辨證臟腑辨證辨臟腑兼病證候

1、,第六節(jié) 臟腑兼證辨證,第九章臟腑辨證,目的要求1 掌握臟腑兼證病變的常見癥狀，臟腑兼證常見證的概念、臨床表現2 了解臟腑之間的發(fā)病關系 授課方式 理論講授、病案討論課 時 4 學時,,,,,,,,,,,,,概 念 兩個或兩個以上的臟腑證候同時或相繼出現 ---- 臟腑兼證依 據 臟腑間生理上相互資生、制約 特 點 1 兼證

2、易發(fā)生在具有表里、生克、乘侮關 系的臟器 2 以臟與臟兼證為主,,,,,,,,,,,,,臟腑兼病辨證,脾腎陽虛,脾肺氣虛,,心脾兩虛(氣血兩虛),肝胃不和肝郁脾虛,脾(胃),肺腎氣虛肺腎陰虛,,脾肺氣虛,心肺氣虛,肝火犯肺,肺,肺腎氣虛肺腎陰虛,心肺氣虛,肝火犯肺,肺,,脾腎陽虛,心腎不交心腎陽虛,肝腎陰虛,腎,心腎不交心腎陽虛,心脾兩虛(氣血兩虛),,心肝血虛,心,肝腎陰虛,肝胃不和肝郁脾虛,心肝血虛

3、,肝膽濕熱,肝,腎,脾(胃),心,肝,,,,,,,,,,,,,,,,一、心腎不交證,【基本概念】 心腎不交證是指心腎水火既濟失調，心腎陰虛陽亢所表現的證候?！静∫颉烤貌√搫冢渴也还?jié)，耗傷腎陰思慮太過，情志憂郁化火,【臨床表現】 心煩不寐，驚悸多夢， 頭暈耳鳴，健忘， 腰膝痠軟，遺精， 五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗， 舌紅少苔或無苔，

4、脈細數。 或伴見腰部下肢痠困發(fā)冷，脈細弱。,腎水虧虛，心火偏亢，心神被擾 ——心煩不寐，驚悸多夢腎陰不足，腦髓失養(yǎng)——頭暈耳鳴，健忘腰為腎府，失腎水滋養(yǎng)——腰膝痠軟虛火內熾，擾動精室——遺精。五心煩熱，口干咽燥，潮熱盜汗， 舌紅少苔或無苔，脈細數——水虧火亢之征,【證候分析】,【辨證要點】以心悸失眠、腰膝痠軟、遺精、夢交與

5、陰虛見癥為辨證要點。,林某，男，36歲，遺精日久，每周2－3次，并伴見頭暈耳鳴，心煩少寐，驚悸多夢，口燥咽干，經常盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數。,分析：心腎陰虛，虛火上擾心神，見心煩少寐，驚悸多夢；腎陰不足，骨髓不充，腦髓失養(yǎng)，見腰膝酸軟，頭暈耳鳴；虛火內熾，擾動精室，見遺精；口燥咽干，盜汗，舌紅少苔，脈細數，為陰虛火旺之象。,二、心腎陽虛證,【基本概念】 心腎陽虛證是指心腎陽氣虛衰，溫煦失職所表現的證候?！静∫颉啃年柼撍?/p>

6、，久病及腎腎陽虧虛，氣化無權，水氣凌心,【臨床表現】 心悸怔忡， 肢體浮腫，小便不利， 畏寒肢冷， 神疲乏力，朦朧欲睡， 唇甲青紫， 舌淡暗或青紫，苔白滑， 脈沉微細。,心為君火，心陽為氣血運行、津液流注的動力，腎藏命火，腎陽為一身陽氣之本，能氣化水液。心腎陽虛，心脈失養(yǎng)——心悸怔忡陽虛運血無力，血行瘀滯——唇、甲、舌青紫

7、心神失養(yǎng)——神疲乏力，朦朧欲睡腎陽虛衰，膀胱氣化失司，水液內?！”悴焕簽E肌膚——肢體浮腫不能溫煦肌膚——畏寒肢冷舌淡暗或青紫，苔白滑，脈弱 ——陽虛陰盛，血瘀水停之象,【證候分析】,【辨證要點】以心悸怔忡、浮腫與虛寒見癥為辨證要點。,三、心肺氣虛證,【基本概念】 心肺氣虛證是指由于心肺兩臟氣虛，機能活動減退所表現的證候。【病因】久病咳喘，

8、耗傷心肺之氣年高體弱勞倦耗氣,【臨床表現】心悸咳喘，胸悶氣短，動則尤甚，痰液清稀，面色淡白，頭暈神疲，語聲低怯，自汗乏力，舌淡苔白，脈沉弱或結代。,心主血脈，肺主呼吸，皆賴宗氣所推動，以協(xié)調兩臟的功能。心氣虛，鼓動無力——心悸肺氣虛，肅降無權，氣機上逆——咳喘 氣機不暢——胸悶動則氣耗——活動后諸癥加劇不能輸布精微，水液停聚——痰液清稀,【證候

9、分析】,宗氣不足——語聲低怯衛(wèi)外不固——自汗氣虛全身機能活動減弱，運血無力不能充養(yǎng)——面色淡白，頭暈神疲，舌淡苔白血運無力或心脈之氣不續(xù) ——脈見沉弱或結代,【辨證要點】以心悸咳喘、胸悶氣短與氣虛見癥為辨證要點。,四、心脾氣血兩虛證,【基本概念 心脾兩虛證是指心血不足，脾氣虧虛所表現的證候?！静∫颉?久病失養(yǎng)

10、 思慮過度 飲食不節(jié) 慢性失血,【臨床表現】心悸怔忡，眩暈耳鳴，失眠多夢，食欲不振，腹脹便溏，面色萎黃，神疲乏力，或見皮下出血，婦女月經量少色淡，淋漓不盡，舌淡嫩，脈細弱。,心主血藏神，脾主運化為氣血生化之源，又主統(tǒng)血。心血不足，心失所養(yǎng)，神不守舍 ——心悸怔忡，眩暈耳鳴，失眠多夢脾氣虛弱，健運失職——食欲不振

11、，腹脹便溏氣血不足——面色萎黃，神疲乏力脾虛無力攝血，血溢脈外 ——皮下出血，月經淋漓不盡血源不足——月經量少色淡舌淡嫩，脈細弱為氣血虧虛,【證候分析】,【辨證要點】以心悸失眠、食少腹脹便溏、出血與氣血虧虛見癥為辨證要點。,某男，５０歲。心悸，易于飯后發(fā)生，胸悶氣短，面色淡白，頭暈，出冷汗。往往因疲勞或情緒激動時誘發(fā)心悸。下肢輕度浮腫，晨起吐少量痰，大便溏瀉，脈右沉滑，左弱，均有結代

12、，舌淡苔薄白。請作辨證診斷，并進行病機分析。,分析：心位胸中，心氣不足，胸中宗氣運轉無力，則心悸，胸悶氣短；不能運血上榮，故面色淡白，氣虛不能衛(wèi)外而自汗，勞則氣耗，故諸癥加重。浮腫，有痰，便溏為脾虛濕勝，舌脈均為上證之征。,五、心肝血虛證,【基本概念】 心肝血虛證是指心肝兩臟血虛功能活動減退所表現的證候。【病因】久病體虛思慮勞神，暗耗心血失血過多脾虛生血化源不足,【臨床表現】心悸健忘，失眠多夢，頭暈目眩，面白無華

13、，兩目干澀，視物模糊，爪甲不榮，肢體麻木，甚震顫拘攣，婦女月經量少色淡，甚則閉經，舌淡苔白，脈細。,心主血，肝藏血，主疏泄調節(jié)血量， 若心血不足，則肝無所藏，肝血不足， 則無以調節(jié)血液進入脈道心血虛，心失所養(yǎng)，心神不寧 ——心悸健忘，失眠多夢肝主筋，其華在爪，肝血虛，爪甲、筋脈失養(yǎng) ——爪甲不榮，肢體麻木，甚震顫拘攣目得

14、血而能視，肝血不足，目失濡養(yǎng) ——兩目干澀，視物模糊女子以血為本，心肝血虛，沖任失養(yǎng)，經血乏源 ——月經量少色淡，甚則閉經血虛不上榮——頭暈目眩，面白無華舌淡苔白，脈細為血虛之征,,【證候分析】,【辨證要點】以神志、目、筋、爪甲失養(yǎng)與血虛見癥為辨證要點。,張某，女，36歲。主述月經提前，經期延長，月經量多色淡三年。自衛(wèi)96年6月流產后，每次月經均

15、提前7~8天，行經十余日，量多色淡，同時皮膚經常出現紫斑。前后經中西藥治療，未見明顯效果。癥見精神不振，面色萎黃，身體消瘦，皮膚枯澀，自覺頭暈眼花，心跳氣短，失眠多夢，食欲減退，食后腹脹，時有便溏，肢體常覺麻木。舌淡苔薄白，脈細弱。,病因：流產失血過多。病位：屬里，血分，心脾肝三臟。病性：屬虛，血虛、氣虛。病情：流產，失血過多，氣隨血耗，脾失濡養(yǎng)，功能減退，生化減少，統(tǒng)血無力，血不養(yǎng)心養(yǎng)肝，氣不攝血，又加重出血。病勢：血耗氣損為

16、因，心肝失養(yǎng)及脾氣虛弱隨之而發(fā)，脾不統(tǒng)血，生化減少，反過來又加重血虛，致正氣不足為該病之主要病理。病機：流產出血，沖任受損，脾失濡養(yǎng)，致脾氣虧虛； 脾氣虛，生化減少，統(tǒng)血失職，致氣血兩虛，且加重出血；心主血而肝藏血，血虛則心肝失于濡養(yǎng)。證名：脾不統(tǒng)血，心肝血虛。,六、脾肺氣虛證,【基本概念】 脾肺氣虛證是指由于脾肺兩臟氣虛，機能活動減退所表現的證候?！静∫颉烤貌】却?，肺虛及脾飲食不節(jié)，勞倦傷脾，脾病及肺,【臨床表現】食

17、欲不振，腹脹便溏，久咳不止，氣短而喘，咳痰清稀，面白無華，少氣乏力，聲低懶言，或見面浮肢腫，舌淡苔白滑，脈緩弱。,脾氣虛運化失職——食欲不振，腹脹便溏水濕泛濫——面浮肢腫久咳不止，肺氣受損——咳嗽氣短而喘水津不布，聚濕成痰——咳痰清稀氣虛機能活動減退 ——少氣乏力，聲低懶言肌膚失養(yǎng)——面白無華舌淡苔白滑，脈緩弱為脾肺氣虛之征,【證候分析】,【辨證要點】以腹

18、脹食少便溏、咳喘氣短與氣虛見癥為辨證要點。,某女，41歲。三年前流產后，常自汗出，惡風，兼腹中鳴響，自覺常有冷風入侵體內，飲食欠佳，形瘦乏力，短氣，經行甚少，舌淡苔白，脈弱。請作出辨證診斷，并進行病機分析。,分析：該病于流產之后損傷氣血，故形瘦乏力，經行甚少，舌淡脈弱。肺主皮毛，脾主肌肉，其氣虛則肌表疏松，衛(wèi)陽不固，而自汗出；衛(wèi)外力差，故惡風并常有冷風侵入之感；納差短氣亦為肺脾氣虛之征。,七、肺腎陰虛證,【基本概念】 肺腎陰虛

19、證是指肺腎兩臟陰液虧虛，虛火內擾所表現的證候?！静∫颉烤每葌?，肺陰及腎癆蟲、燥熱耗傷肺陰，病久及腎房勞過度，腎陰及肺,【臨床表現】咳嗽痰少，或痰中帶血，口燥咽干，或聲音嘶啞，腰膝痠軟，形體消瘦，骨蒸潮熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數。,肺腎兩臟陰液相互資生，肺津敷布以滋腎，腎精上滋以養(yǎng)肺，稱為“金水相生”，病理上相互影響而成肺腎陰虛證。,【證候分析】,肺陰不足，清肅失職——咳嗽痰少陰

20、虛內熱，灼傷肺絡——痰中帶血津不上承——口燥咽干虛火熏灼會厭——聲音嘶啞腎陰不足，失于滋養(yǎng)——腰膝痠軟陰津不足，肌肉失養(yǎng)——形體消瘦,【證候分析】,陰虛內蒸——自覺熱自骨髓蒸騰而出， 且午后熱勢明顯，故稱骨蒸潮熱虛火上擾——顴紅，熱擾營陰——盜汗虛火擾動精室，精關不固——遺精，陰虧血少，沖任空虛——女子月經不調舌紅少苔，脈細數——陰虛內熱之象,【證候分析】,【辨證要點】以咳嗽痰少、

21、腰膝痠軟、遺精、月經不調與虛熱見癥為辨證要點。,八、肝火犯肺證,【基本概念】 肝火犯肺證是指肝郁化火，上逆犯肺，肺失清肅所表現的證候?！静∫颉坑襞瓊危瑲庥艋鹦盁崽N結肝經，上犯于肺,【臨床表現】咳嗽陣作，痰黃粘稠，甚則咳血，胸脅灼痛，急躁易怒，頭脹頭暈，面紅目赤，煩熱口苦，舌紅苔薄黃，脈弦數。,肝主升發(fā)，肺主肅降，升降相因， 則氣機條暢，肝脈貫膈上肺；若肝氣升發(fā)太過，氣火上逆， 循經犯肺，使

22、肺失肅降， 便形成“木火刑金”的肝火犯肺證。,【證候分析】,肝火循經犯肺，肺失肅降，氣機上逆 ——咳嗽陣作肝火灼津為痰——痰黃粘稠甚則火灼肺絡，迫血妄行——咳血肝經氣火內郁，失于柔順 ——胸脅灼痛，煩熱，急躁易怒火邪上擾——頭脹頭暈，面紅目赤熱蒸膽氣上溢——口苦舌紅苔薄黃，脈弦數——肝火熾盛之征,【證候分析】,【辨證要點】

23、以咳嗽或咳血、胸脅灼痛、急躁易怒與實熱見癥為辨證要點。,朱某，女，26歲，去年9月咯血約500毫升，醫(yī)院診斷為支氣管擴張，今年三月再次咳嗽痰中帶血，血色鮮紅迄今已三個月未愈，伴胸痛脅脹，急躁易怒，口干欲飲，舌質紅苔薄黃脈弦細數。請做出證候診斷分析。,分析：胸脅脹痛，急躁易怒，脈弦細數為肝火亢盛之征，肝火灼傷肺絡，迫血妄行故咳嗽痰中帶血。舌紅苔薄黃口干欲飲均為熱象。,九、肝膽濕熱證,【基本概念】肝膽濕熱證是指由于濕熱蘊結肝膽，疏泄功

24、能失職所表現的證候。 由于肝膽位居中焦， 故在三焦辨證中屬中焦病證范疇。,【病因】,感受濕熱之邪，嗜食肥甘，濕熱內生脾胃納運失常，濕濁內生，土壅侮木,【臨床表現】脅肋灼熱脹痛，厭食腹脹，口苦，泛嘔，大便不調，小便短赤，或見寒熱往來，身目發(fā)黃，或陰部瘙癢，或帶下色黃穢臭，舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數。,濕熱內阻肝膽，疏泄失職，氣機不暢 ——脅肋灼熱脹痛；濕熱郁

25、蒸，膽氣上溢——口苦；膽汁不循常道而外溢——身目發(fā)黃；邪居少陽膽經，樞機不利，正邪相爭 ——寒熱往來。,【證候分析】,濕熱郁阻，脾胃升降、納運功能失司 ——厭食腹脹，泛嘔，大便不調。足厥陰肝經繞陰器，若濕熱之邪循經下注 ——陰部瘙癢，女子帶下色黃穢臭，小便短赤。舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數——濕熱內蘊之象。,【證候分析】,【辨證要點

26、】,本證以脅肋脹痛，厭食腹脹，身目發(fā)黃，陰部瘙癢及濕熱內蘊征象為審證要點。,王某，女，35歲。8天前起兩脅疼痛，右側較劇?？滔潞疅嵬鶃恚瑑赡堪l(fā)黃。脅肋疼痛，胸悶惡心，食欲不振，口苦溺赤，大便干結，前額脹痛，舌尖邊紅，苔白膩，中根色黃，脈濡數。請作出辨證診斷，并進行病機分析。,分析：肝膽濕熱蘊蒸，故見寒熱往來，兩目發(fā)黃，口苦尿赤便干。肝膽經氣不利，故脅肋疼痛。肝膽濕熱犯胃，濕重于熱，故胸悶惡心，食欲不振。舌紅苔黃白而膩，脈濡數亦為

27、肝膽濕熱，濕濁較重。,十、肝胃不和證,【基本概念】 肝胃不和證是指肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降所表現的證候?！静∫颉壳橹静凰欤斡舴肝革嬍硞?，胃病及肝,【臨床表現】胃脘、脅肋脹痛或竄痛，噯氣呃逆，吞酸嘈雜，食少納減，情志抑郁，善太息，急躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦或弦數。,肝主疏泄，胃主受納，肝氣條達則胃氣和降， 肝胃不和，氣機不暢——胃脘、脅肋脹痛或竄痛胃氣上逆——噯氣呃逆胃納失健——食欲不振、納減肝

28、失條達柔順之性 ——情志抑郁，善太息，急躁易怒肝胃氣火內郁——吞酸嘈雜舌紅苔薄黃，脈弦或弦數——氣郁化火之象,【證候分析】,【辨證要點】以胃脘、脅肋脹痛或竄痛、噯氣呃逆為辨證要點。,某男，34歲。數日來見食物心中泛泛欲吐，進食少許即行吐出，吐勢較猛，不能參加勞動。噯氣，胃脘不舒，胸悶脅痛，上身煩熱，下肢覺冷，夜不安寢。舌尖紅，苔薄白，脈弦。請作出臟腑辨證診斷，并進行病機分析。,分析：噯氣，

29、胃脘不舒，泛惡，食后嘔吐，吐勢較猛，為胃失和降，胃氣失和降，胃氣上逆；胸悶脅痛，脈弦為肝氣郁滯，綜合上癥為肝氣犯胃，肝胃不和。上身煩熱，下肢覺冷，舌尖紅，苔白為上熱下寒之征。,十一、肝郁脾虛證,【基本概念】 肝郁脾虛證是指肝失疏泄，脾失健運所表現的證候?！静∫颉壳橹静凰?，郁怒傷肝， 肝失條達而橫乘脾土飲食、勞倦傷脾，脾失健運 反侮于肝，肝失疏泄而成,【臨床表現

30、】胸脅脹滿竄痛，情志抑郁，善太息，或急躁易怒，腹脹納呆，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或便溏不爽，腸鳴矢氣，舌苔白，脈弦或弦緩。,肝主疏泄，有協(xié)調脾的運化功能， 脾主運化，氣機通暢， 有助于肝氣的疏泄。若肝失疏泄，氣機不利， 致脾失健運，稱為“木橫侮土”若脾運失健或脾虛濕蘊， 而致肝失疏泄，或稱“

31、土壅侮木” 故肝脾兩臟發(fā)生病變時，可以相互影響，成為肝郁脾虛證。,【證候分析】,肝失疏泄，經氣郁滯——胸脅脹滿竄痛肝氣不舒——情志抑郁，善太息肝失柔順之性——急躁易怒肝氣橫逆犯脾，脾失健運——納呆腹脹脘腹氣滯——腹痛，泄后氣機得暢——泄后痛減氣滯濕阻——便溏不爽，腸鳴矢氣舌苔白，脈弦或弦緩 ——肝失疏泄，脾失健運之象,【證候分析】,【辨證要點】以胸脅脹滿竄痛、善太息、腹脹納呆

32、便溏為辨證要點。,吳某，男，58歲，既往有肝炎病史，近半年來，肝區(qū)脹痛，竄痛，急躁易怒，疲乏無力，納呆腹脹，腸鳴腹痛欲瀉，瀉后痛減，舌淡苔白，脈弦緩。此為何證？并作簡要病機分析。,分析：肝失疏泄，氣機郁滯，故見胸脅脹滿竄痛；肝失柔和之性故急躁易怒；肝氣橫逆犯脾，脾失健運，故見納呆，腹脹；氣滯濕阻，則腸鳴腹瀉，氣滯不通則腹痛，瀉后氣機得暢，故瀉后痛減；疲乏無力為脾虛之象；苔白脈弦緩，為肝郁脾虛之象。,祖某，男，４３歲?；颊吒雇葱篂a反復發(fā)作

33、已三年，常因情志不暢或精神緊張而發(fā)作，表現為腹痛即瀉，瀉后痛減，日行三四次，伴有胸脅脹悶，情志抑郁，食欲不振，神疲乏力，面色萎黃，舌苔薄白，脈弦。請作出診斷，并進行病機分析。,分析：泄瀉乃脾失運化的癥狀，此患者腹瀉，伴有食欲不振，神疲乏力，面色萎黃，且為多年久病，脾胃氣虛，運化失司可知?；颊咝篂a與情志相關，伴有胞脅脹悶，情志抑郁，脈弦，皆為肝失疏泄的表現。綜觀諸癥，患者為肝失疏泄，木旺乘土，脾失健運之肝脾不調證。,十二、肝腎陰虛證,【基

34、本概念】 肝腎陰虛證是指肝腎兩臟陰液虧虛，虛熱內擾所表現的證候?！静∫颉烤貌∈д{，陰液虧虛情志內傷，陽亢耗陰因房事不節(jié)，腎之陰精耗損溫熱病日久，肝腎陰液被劫,【臨床表現】頭暈目眩，耳鳴健忘，失眠多夢，腰膝痠軟，脅痛，口燥咽干，五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子經少，舌紅少苔，脈細數。,肝腎同源，肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木，盛則同盛，衰則同衰。,【證候分析】,肝

35、腎虧虛，水不涵木，肝陽上亢 ——頭暈目眩陰虛肝脈失養(yǎng)——脅痛腎陰不足——耳鳴健忘腰膝失于滋養(yǎng)——腰膝痠軟,【證候分析】,虛火擾動精室——男子遺精肝腎陰虧，沖任失充——女子經少陰虛則熱，虛熱上擾，心神不安 ——失眠多夢陰虛內熱 ——五心煩熱、顴紅、盜汗、口燥咽干 舌紅少苔，

36、脈細數,【證候分析】,【辨證要點】以頭痛耳鳴、腰膝痠軟、遺精、經少、脅痛與虛熱見癥為辨證要點。,王某，女，39歲?；颊哳^部昏痛，骨節(jié)酸軟，肌肉 SHUN動，小腿抽筋，目脹，耳鳴，腰部酸痛，小便色黃量少，長期失眠，皮膚干燥，色素沉著，易脫發(fā)，口渴，心悸，經事一般超前七八日。由于長期未能治愈，故病續(xù)有發(fā)展?？滔禄颊呒∪馐菹鳎嫔?，上下牙齦及手中紋路均帶黑色，兩手微顫，舌質干而暗晦，脈象沉細。請作出診斷，并進行病機分析。,分析：腎

37、主骨，在色為黑，開竅于耳，其華在發(fā)，發(fā)為血之余，腰為腎之府，故腎陰不足可見骨節(jié)酸軟，面、牙齦及手中紋路均帶黑色，耳鳴，發(fā)落，腰酸痛等癥。肝主筋，藏魂，在竅為目，肝經上至巔頂，故肝之陰血不足出現轉筋，失眠，目脹，頭部昏痛等癥。血不養(yǎng)心則心悸，血不營于肌肉四肢，則肌肉 動。陰虛津少則口渴皮膚干燥，陰虛生內熱，故小水黃少，經期提前。熱灼肌肉則瘦削不堪，舌干暗晦，脈沉細弱，為氣血不足，氣血澀滯。,十三、脾腎陽虛證,【基本概念】 脾腎陽虛證

38、是指由于脾腎兩臟陽虛，溫化失職所表現的證候?！静∫颉科?、腎久病耗氣傷陽，或久泄久痢，或水邪久踞， 以致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾陽久虛不能充養(yǎng)腎陽，終則脾腎陽氣俱傷而成。,【臨床表現】形寒肢冷，面色白，腰膝或下腹冷痛，久瀉久痢，或五更泄瀉，或完谷不化，糞質清稀，或面浮肢腫，小便不利，甚則腹脹如鼓，舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力。,脾主運化，腎司二便。 脾腎陽虛，運化、吸收水谷精微 及排泄二便功能

39、失職 ——久泄久痢不止久瀉久痢，脾虛及腎，命火衰微， 脾陽更弱，互為因果，日久不愈寅卯之交，陰氣極盛，陽氣未復 ——黎明前泄瀉，稱為“五更泄”脾腎陽氣衰微，不能溫化水谷 ——瀉下清冷水液，中夾未消化谷物,,【證候分析】,腎陽虛不能溫養(yǎng)——腰膝或下腹冷痛陽氣虛衰，無以溫化水濕， 水濕泛濫肌膚——面浮肢腫膀胱氣化失司——

40、小便不利，土不制水，反受其克，則腹脹如鼓脾腎陽氣虧虛，機體失于溫煦 ——形寒肢冷，面色 白舌淡胖苔白滑，脈沉遲無力 ——陽虛水寒內盛之象,【證候分析】,【辨證要點】以腰腹冷痛、久瀉久痢、浮腫與虛寒見癥為辨證要點。,朱某，男，65歲?；颊甙肽陙砻咳涨宄勘馗篂a一次，便意急迫大便溏爛，而且便后頭暈乏力，肛門重墜。伴有食欲不振，腰酸腿軟，

41、頭暈目眩，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細弱。請作出診斷，并進行病機分析。,分析：黎明即瀉為脾腎陽虛，命門火衰，清氣下陷所致。便后頭暈乏力，肛門重墜，為氣虛下陷之征。食欲不振為脾虛之象。腰酸腿軟，頭暈目眩，畏寒肢冷，為腎陽不足的表現。舌淡苔白，脈細弱亦為虛寒證之舌脈。綜上所見，此證為脾腎陽虛，運化失司之五更泄瀉。,小 結,臟腑之間的關系臟腑辨證之間的共同點和聯系臟腑兼證的發(fā)生機制及其臨床表現臟腑兼證證候之間的鑒別,復習思考題,心腎不交的

42、臨床表現如何？心肝血虛證的臨床表現如何？與心血虛證的臨床鑒別如何？脾腎陽虛證的臨床表現如何？與心腎陽虛證有和異同？肺腎陰虛證的臨床表現如何？與肝腎陰虛證的臨床鑒別如何？心肺氣虛證與肺腎氣虛證如何進行臨床鑒別？,第十二章 病歷書寫與要求,病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中所形成的所有資料的總和。主要有門診病歷和住院病歷。 1、病歷的內容和要求 2、中醫(yī)病歷書寫格式,中醫(yī)病歷沿革

43、 最早記錄：殷商時代的甲骨文。 最早的醫(yī)案記錄：漢代名醫(yī)淳于意的“診籍”，25案，包括姓名、身份、病史、癥狀、診法及療效等。 第一部病案專著：宋代許叔微《傷寒九十論》。 病案最豐的時期：明、清兩代， 近代亦有不少醫(yī)案。 新中國有關中醫(yī)病歷書寫大事記： 1953年衛(wèi)生部將診籍、醫(yī)案、病歷等定名為病案；

44、 1982年擬定“中醫(yī)病歷書寫格式和要求”； 1991年國家中醫(yī)藥管理局制定了“中醫(yī)病案書寫規(guī)范（試行）”； 2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布“中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）”，并將病案定名為“病歷”。 2010年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布“中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范.,病歷的意義,1、促進醫(yī)療質量的提高。 病歷是醫(yī)

45、務人員對病人進行診治的科學記錄，不僅能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉歸及診治的全過程，也反映了醫(yī)務人員在診治過程中的思維活動，因此它是保證病人得到正確診治的先決條件之一；是復診、轉診、會診的重要資料；是考察醫(yī)務人員工作質量、工作態(tài)度和業(yè)務水平，以及醫(yī)院管理水平的重要依據。,2、是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)。能促進理論與臨床實踐的聯系，不僅能強化學生專業(yè)理論知識，還有利于培養(yǎng)學生獨立思考和解決實際問題的能力，是學生臨床實習的重要步驟之一。

46、 3、是臨床科研的重要資料。 4、是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責任、醫(yī)療保險等的重要資料和法律依據。 病歷書寫是每一個臨床醫(yī)生必要的基本功，它反映了醫(yī)生的醫(yī)療技術、科學作風和文化修養(yǎng)水平。,病歷書寫的基本要求,1、嚴肅認真，實事求是。記錄收集病情應客觀、真實、準確、及時、完整。 2、突出中醫(yī)特色，使用中醫(yī)術語。體現中醫(yī)整體觀念、辨證論治及理法方藥完整統(tǒng)一的原則。

47、 3、內容完整，語言精煉，語句通順，字跡清楚，文字標點正確，書寫整潔。 4、按病歷書寫規(guī)范及要求逐項詳細記錄。 5、中醫(yī)病證名稱按國家標準如“中醫(yī)臨床診療術語” “中醫(yī)病證分類與代碼”等書寫；西醫(yī)病名及手術記錄參看“國際疾病分類”及有關規(guī)定書寫。 注意一些特殊醫(yī)療活動的責任書的簽訂，注意實施保護性醫(yī)療措施。,中醫(yī)病歷書寫的重點內容,（一）、主訴的確定與正確書寫

48、 主訴：病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時間。 1、主訴的確定 主訴是疾病的主要矛盾所在，具有重要診斷價值。通過診察，仔細分析思考之后方能確定。其意義在于：①提示病情的輕重緩急及其救治原則；②確定詢問或檢查的主次的順序，須圍繞主訴進行；③是確定病種和辨別病位病性的主要依據；④決定現病史與既往史的書寫內容。,2、主訴的書寫要求 突出重點，簡明扼要，高度概括

49、。 ①主訴只能寫癥狀或體征； ②主訴為主要的癥狀或體征1~3個； ③寫明主訴的時間； ④主訴的確切部位、性質、程度應描述清楚； ⑤主訴應以精煉的醫(yī)學術語書寫。,（二）、現病史與既往史的劃分,現病史：患者當前所患疾病的情況，包括疾病的發(fā)生、演變和診治的全過程，以及患者就診時的全部自覺癥狀。 既往史：患者過去的健康狀況與疾

50、病的情況。 二者的時間定界主要是根據主訴所定病證及其時間為準。在某些時候，二者難以區(qū)分。,（三）、現病史書寫要求,1、準確記錄發(fā)病原因、誘因、發(fā)病緩急等，尤其應注意主要癥狀的出現、加重、發(fā)展的時間。 2、入院前在其他醫(yī)院的診治情況的詳細記錄，尤其應注意各種檢查結果，所用藥物的名稱、方法、時間及效果。 3、圍繞主訴，結合“十問歌” 寫清楚現在癥的所有內容。,（四）、“診斷

51、”內容及書寫,內容：中醫(yī)診斷包括病名診斷和證名診斷。 中醫(yī)診斷的書寫： 1、使用中醫(yī)病名與證名，以“中醫(yī)臨床診療術語”為依據。 2、病名與證名為不同的診斷概念，不可混同或合并。 3、有幾種病時，按輕重、急緩、本科他科的順序依次排列。 4、允許不明確的診斷。如“xx待查”“xx？”一但確診，立即糾正。 5、注意證名的規(guī)范

52、及完整性，可有多個病名診斷，但只能有一個證名診斷。,中醫(yī)病歷書寫格式,1、門診病歷格式封面內容姓名： 性別： 年齡： 工作單位： 住址：

53、 藥物過敏史：,,就診時間：年月日時 科別：主訴：同住院病歷。病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷) 西醫(yī)診斷：處理：(1)中醫(yī)診治：記錄治法、方藥、用法等。(2)西醫(yī)治療：記錄具體用藥

54、、劑量、用法等。(3)進一步的檢查項目。(4)飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。,初診記錄,復診記錄,科別 年 月 日 時 記錄以下內容： (1)前次診療后的病情變化、簡要的辨證分析、補充診斷、更正診斷。 (2)各種診療措施的改變及其原因。 (3)同一醫(yī)師守方超過3次后需要重新謄寫處方。 (4)三次沒有確診或療效不佳者，必須有上級醫(yī)師的會診意見。上級醫(yī)師的診療意見應詳細

55、記錄，并經上級醫(yī)師簽字負責。 醫(yī)師簽名：,急診病歷,科別 年 月 日 時 分 姓名 性別 年齡 職業(yè) 婚況 地址 聯系人

56、 電話 主訴：患者急診就診的主要癥狀及持續(xù)時間。不能用診斷代替主訴。 病史：主癥發(fā)生的時間、病情的發(fā)展變化、診治經過、重要用藥名稱及詳細用法、重要的既往病史、個人史和過敏史等。 體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽性體征和有鑒別意義的陰性體征。舌象、脈象 實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。 診斷： 中醫(yī)診斷：(包括疾病診斷與證候診斷)

57、西醫(yī)診斷： 處理： (1)有關急診檢查項目及結果。 (2)中醫(yī)治療：記錄立法、方藥。 (3)西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。 (4)如有急診搶救，要記錄采用的搶救措施、實施時間、用藥及劑量、使用方法等。 (5)向家屬及時交代病情并記錄家屬的意見，必要時請對方簽字。 (6)飲食起居宜忌、護理原則、隨診要求等。

58、 醫(yī)師簽名：,2、住院病歷相關內容的書寫,1、主述的書寫2、首次病程記錄的書寫,病歷書寫的時限,即時⑴“門診病歷”和“急診病歷”中的各種記錄及“住院病歷”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術記錄”、“轉入記錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”要求即時完成。,病歷書寫的時限,24小時內⑵“住院病歷”、“死亡記錄”要求在24小時內完成。,病歷

59、書寫的時限,事前⑶“交班記錄”、“轉出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。,病歷書寫的時限,1周內⑷“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內完成，必要時及時討論。,病歷書寫的時限,48小時⑸住院病歷要求在出院后48小時內完成歸檔。,病歷書寫的時限,2周內⑹“病歷首頁”實行按科室(或病區(qū))簽署首頁制度，要求在出院后2周內完成。,病歷的閱改,⑴病歷是重要的醫(yī)療文書，不得涂改、挖補或剪貼。錯誤字詞如需改正，可用雙線劃去，將正確字詞標注其

60、旁。,病歷的閱改,⑵住院醫(yī)師負責指導和督促實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫病歷，并負責閱改住院病歷；主治醫(yī)師負責閱改住院記錄，并負責病歷質量；正、副主任醫(yī)師及科室(病區(qū))主任應經常檢查病歷質量。,病歷的閱改,⑶住院病歷在一頁中閱改超過三處，須重新抄寫。⑷住院病歷經各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。,第二節(jié) 其他醫(yī)療文件書寫規(guī)范,處方書寫規(guī)范檢驗報告單書寫規(guī)范醫(yī)學影像檢查申請單書寫規(guī)范綜合物理檢查申請單書寫規(guī)范,處方書寫規(guī)范,1．

61、實習醫(yī)師無處方權，其開寫的處方必須經過帶教醫(yī)師審核同意，并簽字后方能生效。醫(yī)師不得為本人開寫處方。,,2．處方書寫應用字準確，書寫規(guī)范、清楚。處方中各項內容必須逐項認真填寫，對14歲以下兒童和60歲以上的老年人，年齡尤應詳細寫明。處方簽字必須簽醫(yī)師全名。,處方書寫規(guī)范,3．處方必須復寫一式兩份。藥房或醫(yī)護人員不得擅自涂改處方。如有必要修改，須由開處方的醫(yī)師本人修改，并在修改處簽字后方給調配發(fā)藥。處方按月裝訂成冊，保存三年備查。,處方書寫

62、規(guī)范,4．中藥處方原則上每4味占一行，湯劑中凡出現“相反”、“相畏”、組合時，必須由醫(yī)師本人在該味藥名下簽字，否則不予調配。,,5．每次使用的劑量不得超過藥典規(guī)定的劑量。若必須使用超過劑量時，應在劑量后簽名，以示負責。每次開寫的用量一般以3天為宜，7天為限。但對某些慢性病患者或特殊情況者可適當增加。,處方書寫規(guī)范,6．精神類藥品必須單獨開寫處方，處方單獨存放保管。劑量不得超過藥典規(guī)定的劑量，總量不得超過3天。 7．所用藥物的劑量單位，