圍術期低體溫

1、圍術期低體溫,一、體溫及其調節(jié)體核溫度,相對穩(wěn)定各部位之間差異小代謝水平不同→內臟器官溫度略有差異體內傳遞熱量的重要媒介→循環(huán)血液,各個內臟器官溫度差異 肝臟溫度最高38℃左右 腦溫接近38℃ 腎、胰腺及十二指腸溫度略低 直腸溫度更低,體表溫度,不穩(wěn)定各部位之間差異大低于體核溫度由表及里，存在明顯溫度梯度隨晝夜、年齡、性別等因素變化變化幅度不超過1℃,產熱與散熱,產熱：寒戰(zhàn)產熱

2、 非寒戰(zhàn)產熱（代謝產熱） →維持體溫散熱：輻射、傳導、對流和蒸發(fā)等→熱 量傳出體外→維持體溫穩(wěn)定主要產熱器官→肝臟和骨骼肌主要散熱部位：皮膚 一小部分熱量: 呼出氣、尿、糞等排泄物,自主性體溫調節(jié),體溫調節(jié)整合中樞：視前區(qū)-丘腦下部體溫自身調節(jié)系統(tǒng)→增減皮膚的血流量、發(fā)汗、寒戰(zhàn)→體核溫度維持在特定的目標值（37℃）上下0.2℃的穩(wěn)定水平,二、術中低體溫發(fā)生

3、的原因,1、室溫的影響 2、麻醉及麻醉用藥的影響 3、各種操作過程的影響,1、室溫的影響,室溫過高＞32℃ 全麻手術超過3小時 體溫升至38℃者可達75-85%室溫過低＜21℃ 手術時間稍長（>2h） 體溫往往低于36℃小兒更為明顯,2、麻醉及麻醉用藥的影響,麻醉劑以劑量依從方式抑制體溫的調節(jié)所有的揮發(fā)性麻醉藥、靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及腰麻、硬膜外麻醉都可以使體溫調節(jié)整合中樞的體溫調節(jié)

4、閾值增加 0.2- 4℃損害體溫調節(jié)反應,2、麻醉及麻醉用藥的影響,肌松藥使骨骼肌麻痹，喪失肌張力增加的產熱作用,2、麻醉及麻醉用藥的影響,麻醉誘導后，身體熱量的重新分配，體內熱量從中心轉移到外周，使體核溫度顯著降低，比純粹的熱量丟失對體核溫度的影響更大麻醉后1小時，熱量的喪失超過了代謝產熱,2、麻醉及麻醉用藥的影響,外周血管收縮反應受損→機體不能隨環(huán)境的溫度變化來調節(jié)體溫麻醉術后3~4小時，體核溫度通常會停止降低，形成新的溫度平

5、臺,3、各種操作過程的影響,病人裸露皮膚面積大用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮膚大手術時胸腹腔暴露時間長靜脈輸注大量低溫液體快速輸注大量冷藏庫血使用冷液體沖洗體腔機械通氣時吸入氣體的溫度和濕度未經適當調整等,三、圍術期低體溫對機體的影響,1、對代謝的影響 2、對全麻后清醒期的影響 3、對循環(huán)系統(tǒng)的影響 4、對凝血的影響 5、低溫與傷口感染,1、低溫對代謝的影響,人體代謝率符合Van’t Hoff定律 溫度每升高1

6、0℃，代謝率升高1倍 降低10℃，代謝率降低一半,1、低溫對代謝的影響,腦的功能受抑制最明顯腦組織溫度下降→腦細胞對缺氧的敏感性下降體溫比正常時下降1℃~4℃ ,對缺血和缺氧的腦組織具有巨大的保護作用,1、低溫對代謝的影響,肝臟耗氧量中等程度降低時，其代謝明顯下降，藥物在肝臟的代謝速度減慢，例如：嗎啡的作用可延長20倍隨溫度下降，心率、呼吸相應減慢，平均動脈壓也降低,1、低溫對代謝的影響,低溫使氧合血紅蛋白解離曲線左移，組

7、織可利用的氧減少，此時物理溶解的氧量反而增多，組織所產生的酸中毒可使氧合血紅蛋白解離曲線右移，產生代償作用。此外，PCO2的升高亦可使氧離曲線右移，故在低溫下不宜過度通氣。,2、低溫對全麻后清醒期的影響,所有的麻醉藥的代謝和排泄延長，麻醉藥的抑制作用增強，術后麻醉蘇醒延遲全麻恢復過程中，未行有效加溫的病人，寒戰(zhàn)發(fā)生率大約是40%，同時伴有嚴重腎上腺功能增強和不適感,3、低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響,體溫在37 ℃~34 ℃時可引起心率增快及血

8、壓升高。體溫降至34 ℃以下時，深部血管處于收縮狀態(tài)，末梢血管阻力上升，血壓仍高，但心率逐漸減慢。體溫進一步降低，由于心排血量下降，血壓也逐漸下降。此時心率、心排血量及平均動脈壓的下降是與體溫的下降相應的。,3、低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響,低溫可抑制心肌收縮力，抑制竇房結，使心輸出量降低，心搏徐緩、出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速，甚至室顫，成人發(fā)生室顫的臨界溫度在26 ℃。低溫導致血漿兒茶酚胺升高，血管收縮，外周阻力增加和血液粘稠度升高，增加心

9、臟做功，可能導致心肌缺血和心律失常體溫下降時，cvp上升，冠脈血流量下降血管進行性收縮，可掩飾體液不足，當體溫恢復時，由于血管舒張而出現(xiàn)低血壓,4、對凝血的影響,血小板功能減弱；降低凝血物質的活性，抑制凝血功能；明顯增加失血量和對輸血的需求；,5、低溫與傷口感染,減弱中性粒細胞的噬菌能力和氧化殺傷作用低體溫引起血管收縮，減少皮下組織的血氧張力，增加了傷口感染的發(fā)病率；減少膠原在傷口的沉積，從而降低手術切口愈合能力；,術中低體

10、溫（< 36 ℃ ）,大約1/2 病人術中體溫低于36℃1/3 病人術中體溫低于35 ℃,,四、圍術期低溫的預防,麻醉醫(yī)師對圍術期低體溫危害的認識對術中病人體溫的關注維持病人術中的體溫正常是麻醉醫(yī)師的工作內容,防止術中病人低體溫的方法,術中進行體溫監(jiān)測 （鼻咽、食道、直腸、鼓膜）體核溫度應該維持在36℃以上,防止術中病人低體溫的方法,注意保溫，使用溫毯機加溫氣體維持體溫，對四肢加溫比軀干加溫更為有效輸入的液體和血液

11、要加溫（37- 42℃）對機械通氣病人加用保濕加溫過濾器,病例1：術中低溫后心跳停止；病例2：術中低溫后低血壓；病例3：術中低溫后出血增多， 蘇醒延遲；,病例1,術中低溫后心跳停止,,患者張某，男，52歲，身高165cm，體重60kg，ASA III級?；嘉赴┤朐海懈涡晕复蟛壳谐中g?；几哐獕?年，服用降壓零號和倍他樂克，血壓維持在150/90 mmHg。,全身麻醉復合連續(xù)硬膜外阻

12、滯,術前用藥，靜注阿托品0.5 mg；連續(xù)硬膜外阻滯，于T9-10穿刺置入硬膜外腔導管，誘導后注入2%利多卡因4ml，5分鐘后，硬膜外腔持續(xù)注入10ml/h的利多卡因和丁卡因合劑。 全麻誘導為芬太尼0.2mg、維庫溴銨8mg，異丙酚130mg（分3次），經口明視氣管內插管，順利；,術中監(jiān)測,持續(xù)橈動脈測壓；心電圖和脈搏氧飽和度；手術過程順利，出血少，用時2小時45分；,在關閉腹膜時，病人鼓腸，加大異氟醚吸入（3%），靜注維庫溴銨

13、2mg，手術得以繼續(xù)進行，異氟醚減低至0.5%。心電圖出現(xiàn)“異常”波形，心率顯示為“0”。橈動脈血壓自120/？下降至80/？。聽不到心音，立即實施體外心臟按壓。靜注、氣管內腎上腺素1-2mg多次。心電圖示室顫波形，反復除顫達10余次，從200焦耳至350焦耳，除顫后心電為直線，隨即又出現(xiàn)室顫。,實施心臟按壓，維持按壓血壓于80-100/40-60mmHg；純氧通氣使SpO2維持于64-92%；其間分次靜脈注射過阿托品、腎上

14、腺素12mg、CaCl210ml、5%碳酸氫鈉40ml、2%利多卡因15ml，但仍不能消除室顫；,動脈血氣檢查： pH: 7.244、 PaCO2: 45mmHg、 PaO2: 62.5mmHg、 SBE: -7mEq/L；血中電解質：Na: 134.3mEq/L、 K: 4.61mEq/L、 Cl: 106mEq/L、 葡萄糖：257mg%；,注射泵持續(xù)靜脈注射去甲腎上腺素（

15、5mg/50ml, 20ml/h）、腎上腺素（10mg/50ml, 40ml/h）、胺碘酮（300mg/50ml, 10ml/h）、利多卡因（2%, 10ml/h）、硝酸甘油（50mg/50ml, 2ml/h），靜注地塞米松20mg，,測肛溫（30.5度）鼻咽溫（32度）,繼續(xù)不懈地堅持心臟按壓；又一次進行心臟除顫，竇性心律恢復！動脈血壓在180/100mmHg左右；至此自主心搏停止已經達到1小時45分鐘；,以溫毯復溫至

16、肛溫32.8度。自主心跳恢復15分后，病人恢復吞咽，繼之恢復對疼痛刺激的躲避反射；自主心跳恢復后2.5小時，送入ICU病房；病人在ICU曾一度發(fā)生腎功能衰竭，經透析治療后好轉；病人神經系統(tǒng)功能完全恢復，沒有明顯的后遺癥，康復出院。,病例2,術中低溫后低血壓,患者葉某，女，73歲身高160cm 體重65kg ASAⅡ級 診斷 膀胱癌行膀胱切除回腸代膀胱術,全麻復合硬膜外腔阻滯,硬膜外試驗量2%利多卡因4ml；全麻誘導 芬太

17、尼0.1mg、萬可松8mg，異丙酚120mg，氣管內插管；硬膜外腔給予利多卡因、地卡因合劑4ml后，持續(xù)輸注5-8ml/h；異氟烷吸入，間斷給肌松劑維持；,術中監(jiān)測,橈動脈、頸內靜脈置管測壓；誘導前動脈壓180/80mmHg，誘導后維持在110-130/50-70mmHg之間；CVP 11-13mmHg；SpO2 95-97%；血氣正常；,手術進行至3小時，血壓自120/60mmHg降至80/35mmHg， CVP 8-9

18、mmHg，分次給麻黃素共24mg、苯腎300μg無效，血壓降至60/30mmHg，CVP 13mmHg ；,測體溫（鼻咽溫）33.3℃,加用多巴胺10μg/kg/min；多巴酚酊胺4μg/kg/mim；硝酸甘油2-4mg/h；溫毯復溫 ；,體溫開始上升，血壓逐漸回升，升壓藥逐漸減量;體溫升到34.8℃，停用升壓藥，僅用硝酸甘油2mg/h，低血壓歷時近1小時;其間輸液2000ml，輸血850ml；,復查血氣 pH 7.2

19、28；BE –10mmol/L； k+ 2.99mmol/L；Ca2+ 0.85mmol/L 其余正常；血壓維持120-100/55-40 mmHg， CVP 6mmHg，SpO298-100%;輸血補液糾正酸中毒；,術畢體溫35.5℃，保留氣管導管送入ICU；術中輸液7000 ml，輸血1650ml，尿量2100ml；手術歷時10小時；,病例3,術中低體溫后出血增多、蘇醒延遲,患者張某，女，

20、70歲，身高162cm，體重46kg，ASAⅡ級;診斷膀胱腫瘤;行膀胱全切、回腸代膀胱術;,施行全身麻醉,誘導芬太尼0.2mg、維庫溴銨10mg、異丙酚50mg，異氟醚，間斷給予維庫溴銨維持。,橈動脈、頸內靜脈置管測壓；誘導前動脈壓 120/65mmHg；誘導后維持在 130-100/70-60 mmHg；CVP 3-9mmHg；SpO2100%；血氣正常；,手術歷時6小時;術中患者出血多，關腹時手術創(chuàng)面滲血不止，