社區(qū)矯正社會工作服務知情同意書、個案接案報告、服務轉介表、個案預估表、服務計劃書、記錄表、評估表

1、附 錄 A（資料性）服務知情同意書（試樣）服務知情同意書（試樣）見表A.1。為最大程度配合司法機關做好社區(qū)矯正對象矯正工作，社區(qū)矯正對象、社會工作者應保護自身合法權益并履行應有職責。一、社會工作者權責明細 一、社會工作者權責明細1.遵紀守法：社會工作者應遵守國家有關法律法規(guī)、職業(yè)道德規(guī)范、相關規(guī)章制度。2.保密原則及保密例外：社會工作者應承諾嚴格遵守職業(yè)道德規(guī)范，不隨便泄漏社區(qū)矯正對象資料，除非出現(xiàn)下列情形：（1）司法機關要求提供涉案社

2、區(qū)矯正對象相關信息；（2）社區(qū)矯正對象對其本人、他人或社會存在預期傷害等危險；（3）社區(qū)矯正對象是未成年人，而社會工作者有理由懷疑存在兒童虐待問題；（4）社區(qū)矯正對象是老年人，而社會工作者有理由懷疑存在虐待問題。3.專業(yè)關系：社會工作者嚴禁一切專業(yè)關系以外的活動，不得接受社區(qū)矯正對象禮物、請客吃飯等。4.社會工作者應為社區(qū)矯正對象提供所需服務，在服務過程中應做到：（1）按約定時間參與會談，不遲到不早退；（2）有義務告知與社區(qū)矯正對象有關

3、的一切服務計劃及行動，并征得其同意；（3）在語言、行為上不得傷害社區(qū)矯正對象，保障其人身、心理安全；（4）聽取社區(qū)矯正對象相關建議，尊重社區(qū)矯正對象；（5）努力達成服務目標，促進社區(qū)矯正對象的正向改變；（6）社會工作者錄音、錄像應征得社區(qū)矯正對象同意。二、社區(qū)矯正對象權責明細 二、社區(qū)矯正對象權責明細1.按約定時間參與會談，不遲到不早退；2.認真完成與社會工作者的約定事項；3.配合社會工作者的工作，尋求積極改變與自我發(fā)展；4.社區(qū)矯正對

4、象有權知道服務計劃和服務方案；5.社區(qū)矯正對象的利益受到社會工作者侵犯時，可向社會工作者所在單位或主管部門進行投訴。三、免責聲明 三、免責聲明1.社區(qū)矯正的服務目標在于幫助社區(qū)矯正對象重新融入社會，提供解除矯正的具體實務依據(jù)，但不保證杜絕社區(qū)矯正對象再犯罪的可能性；2.因不可抗力致使社區(qū)矯正服務實施受阻，本單位不承擔責任，但會積極設法盡快使方案得以實施；3.方案實施過程中嚴格依法保護社區(qū)矯正對象隱私權，對其個人信息保密，但涉及社區(qū)矯正對

5、象有自殺、危害他人、危害社會等法律另有規(guī)定的則不在保密范疇；4.如果社區(qū)矯正對象有重度焦慮、抑郁狀態(tài)或是精神疾病患者，其監(jiān)護人應及時告知社會工作者并進行轉介；5.本聲明未涉及的問題參見國家有關法律法規(guī)，當本聲明與國家法律法規(guī)沖突時，以國家法律法規(guī)為準。社區(qū)矯正對象已經(jīng)詳細閱讀以上內(nèi)容，同意此協(xié)議并簽字?！?頭知會： 口書面協(xié)議： 日期：

6、服務對象（監(jiān)護人）簽字/手?。?社會工作者簽字： 圖 A.1 服務知情同意書（試樣）表 B.1 個案接案報告（試樣） （續(xù)）學歷：□小學及以下 □初中、中專 □高中、職高 □大學及以上： 民族： 戶口類型： □城鎮(zhèn) □農(nóng)村戶籍地址： 省 市 區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)） 居

7、住地址： 省 市 區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)） 聯(lián)系方式 1 緊急聯(lián)系人 關系 聯(lián)系方式 聯(lián)系方式 2 緊急聯(lián)系人 關系 聯(lián)系方式 聯(lián)系方式聯(lián)系方式 3 微信： QQ：

8、 郵箱： 婚姻狀況 □未婚 □已婚 □離異 □喪偶 □其他： 家庭成員基本信息姓名 關系 年齡 工作 聯(lián)系方式 其他配偶父親母親子女家庭狀況其他三、服務對象需求 三、服務對象需求問題表現(xiàn)服務對象訴求、期望（包括服務對象自述、社工觀察了解等）語言、非語言特征服務對象確認 負責社工確認 督導或上級領導審核簽字： 日