簡介:三類指標(biāo)解讀必查部分一、二部分、病歷書寫質(zhì)量,魏健,提綱,一、必查部分一醫(yī)院服務(wù)管理二、必查部分二患者安全目標(biāo)三、必查部分三病歷書寫質(zhì)量四、浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版解讀,一、必查部分一醫(yī)院服務(wù)管理,一、醫(yī)院服務(wù)管理,共7個部分,28項評審內(nèi)容(一)預(yù)約診療服務(wù)14項,共4項(二)優(yōu)化門診流程59項,共4項(三)完善急診服務(wù)913項,共5項(四)改進(jìn)住院流程1417項,共4項(五)醫(yī)保服務(wù)管理1820項,共3項(六)維護(hù)患者權(quán)益2124項,共4項(七)加強(qiáng)投訴管理2528項,共4項,(一)預(yù)約診療服務(wù),1預(yù)約診療形式2預(yù)約制度及流程3出診管理4轉(zhuǎn)診預(yù)約,1預(yù)約診療形式,全面預(yù)約診療服務(wù)專家門診、??崎T診和普通門診均實行實行分時段的預(yù)約診療服務(wù)2種以上預(yù)約形式(二類指標(biāo)部分改革與創(chuàng)新)對號源實行有效管理實名預(yù)約特殊人群安排預(yù)約信息管理現(xiàn)場對預(yù)約方式、效果進(jìn)行考核,2預(yù)約制度及流程,制度齊全,流程合理明確預(yù)約管理部門專人和相應(yīng)設(shè)施(電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務(wù)臺、窗口等)工作制度(包括預(yù)約流程和規(guī)范服務(wù)語言)公開信息(包括預(yù)約方式、開診科室、專家介紹、預(yù)約時間、查詢)統(tǒng)計預(yù)約就診比例詢問醫(yī)患雙方知曉程度計算機(jī)管理平臺(記錄、分析、完善、改進(jìn)),3出診管理,規(guī)范醫(yī)生,減少雙方失約醫(yī)師出診規(guī)定(可操作性、考核措施、實例)醫(yī)生是否爽約出診時間變動公告(時間、方式)停診(如何安排替診、怎樣與病人溝通)預(yù)約患者管理(如何聯(lián)系),4轉(zhuǎn)診預(yù)約,與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診(協(xié)議、流程及改進(jìn)措施)轉(zhuǎn)診實例轉(zhuǎn)診患者信息(病情資料)信息管理(管理措施、改進(jìn)),(二)優(yōu)化門診流程,5門診布局結(jié)構(gòu)和流程6公開出診信息7合理調(diào)配醫(yī)療資源8便民服務(wù),5門診布局和流程,優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程門診布局合理(整潔,標(biāo)識清楚,重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求)就診流程合理(窗口設(shè)置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng))分層掛號收費(fèi)秩序良好(侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠)縮短患者等候時間(措施)便民措施(自助掛號、打印化驗單、查詢系統(tǒng)等),6公開出診信息,公開出診信息,提供咨詢服務(wù)多種形式公開醫(yī)療信息(顯示屏、墻報專欄、觸摸屏,關(guān)鍵是及時更新)醫(yī)務(wù)人員按時開診(工作時段,抽查)接受病人詢問(導(dǎo)醫(yī)、咨詢)指導(dǎo)患者就診(進(jìn)入下一環(huán)節(jié))出診情況分析和改進(jìn)(有目標(biāo)、內(nèi)容、措施),7醫(yī)療資源調(diào)配,根據(jù)門診患者流量,合理調(diào)配醫(yī)療資源門診流量監(jiān)測(實時、動態(tài))調(diào)配醫(yī)療資源方案(能組織落實,有實施記錄)協(xié)調(diào)機(jī)制(門診與醫(yī)技等科室)退號管理(方法、流程),8便民服務(wù),落實各項便民服務(wù)措施開放節(jié)假日及雙休日門診(信息公開、排班、工作日志)減少就醫(yī)和付費(fèi)環(huán)節(jié)(一卡通、流程、進(jìn)度、設(shè)施、措施),(三)完善急診服務(wù),9合理配置急診人力資源10加強(qiáng)急診分診11落實首診負(fù)責(zé)制12急診分區(qū)救治13“綠色通道”暢通,9急診人力資源,合理配置急診人力資源,保證搶救能力急診24小時開放實行分??萍痹\(內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢(規(guī)定時間)突發(fā)事件處置方案(人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案、實施、改進(jìn)),10急診分診,加強(qiáng)急診分診,及時救治急危重癥患者流程合理,標(biāo)志燈光醒目,搶救車道通暢急診分診制度(是否落實)保證危重病人救治(普通急診分流,特別是晚上、節(jié)假日如何安排急診優(yōu)先(付費(fèi)、檢驗、影像、取藥),11首診負(fù)責(zé)制,急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度(現(xiàn)場詢問、查看流程)與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機(jī)制(車輛、人員、急救設(shè)備)急診轉(zhuǎn)接服務(wù)(現(xiàn)場模擬、院際)轉(zhuǎn)送急危重癥患者(交接、連貫搶救能力)急救過程開展質(zhì)量評價(病人登記、過程、結(jié)果、評價、改進(jìn)),12急診分區(qū)救治,實施急診分區(qū)救治分置急診醫(yī)療區(qū)域、生命支持區(qū)域(就診、搶救、EICU)及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結(jié)果(方式),13“綠色通道”,建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度,流程順暢重點病種的搶救綠色通道(創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等搶救程序)協(xié)調(diào)危重患者診療過程(住院、手術(shù)快捷通道,評價協(xié)調(diào)能力)危重患者先救治后結(jié)算機(jī)制(制度、記錄),(四)改進(jìn)住院流程,14完善出入院服務(wù)15提供個性化服務(wù)16加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接17出院患者健康教育和隨訪,14完善出入院服務(wù),完善出入院服務(wù)流程制定患者住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過程中的服務(wù)流程(明確告知、詢問患者)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)(變更)對服務(wù)流程的檢查與評估(職能部門,檢查記錄及改進(jìn)措施),15提供個性化服務(wù),提供出入院手續(xù)多種服務(wù)方式根據(jù)病情合理安排入院時間(登記與接待)通知預(yù)約患者住院(主動,電話)方便辦理入院、出院手續(xù)(分時段辦理)急危重癥患者入院(24小時隨到隨辦)簡化轉(zhuǎn)科、出院等程序(轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理,出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時間去住院處辦理),16加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接,加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接,提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程(詢問醫(yī)務(wù)人員)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知(理由,注意事項、存在的風(fēng)險,查病歷記錄)轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系(病情,時機(jī),床位,保障措施)轉(zhuǎn)診時的交接(病情和病歷資料)對交接制度與流程的檢查與評估(職能部門,流程,整改),17出院患者隨訪,加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理健康教育相關(guān)制度(具體措施,詢問)出院患者隨訪、預(yù)約管理(登記資料)醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施(詢問)出院患者隨訪率(經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)),(五)醫(yī)保服務(wù)管理,18醫(yī)療保險管理制度19公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)20保障醫(yī)保人員權(quán)益,18醫(yī)療保險管理制度,有醫(yī)療保險管理制度,嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理設(shè)立醫(yī)療保險管理部門完善醫(yī)療保險管理體系(協(xié)調(diào)、管理科室,記錄)制定和執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)制度對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施定期抽查住院病歷,重點對檢查、用藥、收費(fèi)進(jìn)行評估,19公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),公示醫(yī)療保險支付項目公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療保險支付項目和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療收費(fèi),新開展項目需批準(zhǔn)后才能收費(fèi)(抽查門診、住院收費(fèi)項目)患者能方便獲得醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)賬單(查詢、打?。┕菊畠r格舉報電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話聘請社會監(jiān)督員,20保障醫(yī)保人員權(quán)益,保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險規(guī)定(抽查詢問)杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢(部門,方式)自費(fèi)診療項目事先征得患者知情同意(查費(fèi)用清單并核對病歷)提供適宜的醫(yī)療保險服務(wù)項目(抽查病歷),(六)維護(hù)患者權(quán)益,21履行告知義務(wù)22醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)23實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定24保護(hù)患者的隱私權(quán),21履行告知義務(wù),履行告知義務(wù),尊重患者選擇權(quán)制定維護(hù)患者知情權(quán)利的制度患者有知情權(quán)利,有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利(抽查內(nèi)外科各2份病歷)必須由患者的主管醫(yī)師或進(jìn)行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)告知義務(wù)(抽查內(nèi)外科各2份病歷)大中型手術(shù)、全麻由主治以上擔(dān)任(抽查外科病歷2份)特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進(jìn)行,緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行有監(jiān)督機(jī)制保障告知義務(wù)的落實(滿意度調(diào)查,改進(jìn)措施),22醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)(90)有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務(wù)對患者提出的意見應(yīng)予確認(rèn),并記錄于病歷中保護(hù)患者的隱私權(quán),23實驗性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定,開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定,并履行審核程序開展以人體為對象的臨床研究、調(diào)查和試驗應(yīng)符合法律法規(guī)的要求有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險處置預(yù)案,并有第一責(zé)任人簽字確認(rèn)(研究方案,處置預(yù)案)倫理委員會審核并投票批準(zhǔn)有管理制度和監(jiān)督機(jī)制(監(jiān)管記錄)受試者簽署知情同意文本,24保護(hù)患者的隱私權(quán),保護(hù)患者隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣和宗教信仰醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知曉并遵守保護(hù)患者隱私的相關(guān)規(guī)定定期培訓(xùn)教育制定保護(hù)患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實施(如飲食、生活習(xí)慣等),(七)加強(qiáng)投訴管理,25明確投訴部門及流程26公布投訴地點及聯(lián)系方式27投訴管理與整改28建立健全投訴檔案,25明確投訴部門及流程,明確投訴接待部門及處理流程明確投訴管理部門(科室,人員)制定投訴管理制度、處理流程和重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案(可操作性)建立醫(yī)療安全預(yù)警制度(差錯、隱患處置)協(xié)調(diào)職能部門、各臨床、后勤科室,處理流程順暢(不推諉),26公布投訴地點及聯(lián)系方式,公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴電話(尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知)明示投訴處理流程(上墻)投訴電話通暢(模擬患者投訴)投訴接待工作場所安裝監(jiān)控設(shè)備,27投訴管理與整改,建立投訴信息上報、處理、反饋機(jī)制,及時分析整改投訴管理部門及時調(diào)查、核實投訴情況,積極處理(記錄)調(diào)查結(jié)果向被投訴部門、科室和當(dāng)事人反饋(原始材料,重大糾紛及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門報告)規(guī)定時限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反饋,妥善解決當(dāng)事人有明確責(zé)任應(yīng)與考評掛鉤,作出適當(dāng)處理(會議記錄,財務(wù)記錄)分析投訴情況,對突出問題提出整改方案(會議記錄),28建立投訴檔案,建立健全投訴檔案有規(guī)范的投訴登記表如實登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況(與會議記錄,獎金單,賠償記錄核對)健全投訴檔案(歸檔材料),二、必查部分二患者安全目標(biāo),二、患者安全目標(biāo),共10個部分,24項評審內(nèi)容(一)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度2932項,共4項(二)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑3334項,共2項(三)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查3537項,共3項(四)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定3839項,共2項(五)規(guī)范特殊藥物管理4041項,共2項(六)臨床“危急值”管理4244項,共3項(七)患者意外事件防范管理4546項,共2項(八)患者壓瘡防范管理4748項,共2項(九)醫(yī)療安全(不良)事件報告管理4950項,共2項(十)鼓勵患者參與醫(yī)療安全5152項,共2項,(一)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,29對就診患者施行唯一標(biāo)識管理30嚴(yán)格執(zhí)行查對制度31健全病人轉(zhuǎn)接登記制度32患者身份的標(biāo)識,29對就診患者施行唯一標(biāo)識管理,對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對住院患者施行唯一標(biāo)識管理患者信息包括醫(yī)???、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等(信息系統(tǒng))條形碼管理(三級醫(yī)院),30嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,核對患者身份有確定患者身份的方法和核對程序在有創(chuàng)診療活動前,讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時使用2種患者身份識別方法,如姓名、出生年月、床號、病歷號等臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,31健全病人轉(zhuǎn)接登記制度,健全病人轉(zhuǎn)接登記制度,完善關(guān)鍵流程建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度(身份識別與登記)檢查重點科室相互轉(zhuǎn)接(急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)(麻醉)、ICU),32患者身份的標(biāo)識,使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識檢查重點科室患者的腕帶使用情況(重癥醫(yī)學(xué)科(ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等)、新生兒科(室),手術(shù)、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙),(二)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,33在常規(guī)診療活動中,應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定(查看,詢問,病歷)相關(guān)職能部門在住院病歷檢查時,對醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評記錄34規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度護(hù)士應(yīng)對口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn),在執(zhí)行時雙人核查;事后及時補(bǔ)記(模擬考核1名護(hù)士),(三)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查,35手術(shù)的標(biāo)識36擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估37手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估,35手術(shù)的標(biāo)識,手術(shù)患者、手術(shù)部位的標(biāo)識對手術(shù)標(biāo)記方法、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時,對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記,36擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估,擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估制定圍手術(shù)期管理的制度與可執(zhí)行的工作流程完成術(shù)前檢查與評估工作后,方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)醫(yī)師均知曉,對執(zhí)行情況有監(jiān)督,37手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估,有手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度及可執(zhí)行的工作流程有切實可行的手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”,正確記錄并簽名(記錄單)準(zhǔn)備切開皮膚前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容,并正確記錄(記錄單),(四)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定,38制定手衛(wèi)生規(guī)范,配置便捷的洗手、消毒設(shè)施制定手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施(抽查)對員工實施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)(記錄)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查(有持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容)39“六步法”洗手的宣教與實施有洗手“六步法”的宣教、圖示(張貼)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手(考核醫(yī)生、護(hù)士各1名)定期抽查(記錄),(五)規(guī)范特殊藥物的管理,40特殊藥品的使用與管理制度41嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范,40特殊藥品的使用與管理制度,建立特殊藥品的使用與管理制度(實地檢查)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理,對放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護(hù)裝置規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示,41嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范,在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時,嚴(yán)格核對程序,并由執(zhí)行者簽名確認(rèn)所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序,并有執(zhí)行者簽字(醫(yī)囑單)有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度,護(hù)士確保服藥到口制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案(查處置記錄)建立藥品安全性監(jiān)測制度,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄(藥物不良反應(yīng)報告單)臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù),(六)臨床“危急值”管理,42建立并實施“危急值”管理制度43對“危急值”報告管理44“危急值”接獲管理,42建立并實施“危急值”管理制度,建立并實施“危急值”管理制度確定“危急值”項目及范圍制定“危急值”管理的相關(guān)制度和程序定期與臨床醫(yī)生進(jìn)行商討,建立“危急值”檢驗項目表(臨床、醫(yī)技科室查看)定期對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估(每年至少一次),43對“危急值”報告管理,對“危急值”報告管理醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內(nèi)容(抽查)醫(yī)技人員能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”,并及時告知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員(模擬考核1名醫(yī)技人員)保存對所有“危急值”處理的記錄,有反饋和改進(jìn)機(jī)制,并有記錄,44“危急值”接獲管理,獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報告,必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話,復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用(模擬考核)接獲“危急值”后,有處理情況的記錄,(七)患者意外事件防范管理,45跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風(fēng)險進(jìn)行評估并記錄(護(hù)理記錄)告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預(yù)防措施(入院注意事項,詢問)有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施對非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)(記錄)46跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程(記錄,詢問)制定處理預(yù)案并有案例記錄(記錄),(八)患者壓瘡防范管理,47壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風(fēng)險進(jìn)行評估并記錄(護(hù)理記錄)規(guī)范地實施防范壓瘡的護(hù)理措施(詢問護(hù)士)針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核(記錄)48壓瘡的報告與處理壓瘡發(fā)生后及時報告護(hù)理部(記錄)按照壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范及時處理(詢問)對發(fā)生壓瘡案例有分析,有壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施(記錄),(九)醫(yī)療安全(不良)事件報告管理,49建立醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報告制度建立醫(yī)療安全(不良)事件非懲罰性報告制度建立主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的途徑重大醫(yī)療事故爭議必須立即報告醫(yī)務(wù)科,醫(yī)院必須在6小時內(nèi)上報衛(wèi)生行政主管部門(記錄)有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)內(nèi)容(培訓(xùn)記錄)有非處罰性不良事件報告記錄(實例)有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全(不良)事件(文件),(九)醫(yī)療安全(不良)事件報告管理,50對報告的醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷有針對性的持續(xù)改進(jìn)利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全工作計劃、具體改進(jìn)措施和記錄對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評估和督查(記錄)全院性醫(yī)療安全教育或法律知識一年2次(衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到90)每季度有全院醫(yī)療安全改進(jìn)措施(記錄),(十)鼓勵患者參與醫(yī)療安全,51制定患者及家屬參與醫(yī)療安全管理的措施制定患者參與醫(yī)療安全活動的有關(guān)規(guī)定為患者及其家屬提供參與醫(yī)療安全活動的知識(記錄)向患者說明提供真實病情和有關(guān)信息的重要性(詢問)52鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全活動鼓勵患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動提供身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等信息鼓勵患者主動獲取安全用藥知識(詢問),三、必查部分三病歷書寫質(zhì)量,三、病歷書寫質(zhì)量檢查方法,現(xiàn)場檢查抽查9月份以后入院的歸檔住院病歷20份,評分(60分)抽6個臨床???,每科2份;死亡2份;ICU2份;內(nèi)外科疑難病歷4份按浙江省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)(2010版)檢查每份病歷一個得分點即3分,共60分90份以上計3分,8589分計2分,8084計1分,80分以下計0分,四、浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版解讀,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版,有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容首頁過敏史不準(zhǔn)確扣1分主訴要求能導(dǎo)出第一診斷,否則扣1分現(xiàn)病史對主要癥狀的描述要求更全面、細(xì)致,與伴隨癥狀的相互關(guān)系,院內(nèi)、外的詳細(xì)診治情況,患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號個人史更具體,出生居留地,生活習(xí)慣(煙、酒,特殊職業(yè)毒、粉、放射)輔助檢查(單列)入院前,相關(guān)檢查結(jié)果,時間順序,外院注明醫(yī)院,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版,有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容診斷初步診斷病史中有相應(yīng)依據(jù),修正、補(bǔ)充診斷簽名和時間,同時病程錄有診斷依據(jù)簽名完成時限(單列,無分值,實行倒扣)入院記錄24小時完成,非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫的以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時間為準(zhǔn)。資質(zhì)不合要求扣10分,不按時完成扣10分上級醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房48小時未完成扣5分;冒簽扣5分;危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄,扣10分;疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄,扣10分。疑難病例討論記錄包括5項內(nèi)容,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版,有改變或特別強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容病程記錄針對性觀察采取措施;檢查記錄處理措施效果觀察;重要醫(yī)囑更改理由;記錄重要事項告知;搶救記錄包括記錄時間、搶救時間、病情變化、搶救措施、搶救人員與職稱、與醫(yī)囑一致;出院前上級醫(yī)師同意記錄;手術(shù)難度大、多科、新開展手術(shù)無討論記錄超扣5分。缺搶救記錄一次或不及時,超扣10分并可累計。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版,知情同意自費(fèi)項目;選擇或放棄搶救措施;特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案;放化療、大劑量(甲基強(qiáng)的松龍≥500MG/天)或療程>5天的激素治療、72H病情等知情告知書缺1次扣10分;病危者無病危通知書扣10分,無患方簽名的視作缺失;自動出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。有創(chuàng)診療記錄(單列)操作完成即刻記錄內(nèi)容包括(至少7項)操作名稱、時間、步驟、結(jié)果、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項是否說明、操作醫(yī)師簽字未按時記錄,缺患者知情選擇同意書或記錄,扣10分/次。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版,圍手術(shù)期記錄(單列)術(shù)前小結(jié),術(shù)前討論記錄(重癥、疑難),手術(shù)知情同意書(診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、200元以上材料使用,改變術(shù)式)手術(shù)安全核查記錄三方簽字缺手術(shù)記錄、必要的術(shù)中談話記錄,各扣10分。術(shù)后首次病程錄未按時記錄或缺、無術(shù)后談話,扣10分。無手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估各扣10分。無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點記錄各扣10分,麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。輸血、血制品使用(單列)知情同意書輸血前檢查(急診手術(shù)前留標(biāo)本)當(dāng)天病程錄有記錄,內(nèi)容輸血指征、種類、量、有無輸血反應(yīng)未按時記錄、缺知情同意書或記錄,扣10分,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版,會診記錄(單列)急會診10分鐘到場,即刻完成記錄,未按時扣10分病程錄會診意見執(zhí)行情況住院期間輔助檢查(單列)住院48小時有血尿常規(guī)輸血前九項檢查報告手術(shù)前完成常規(guī)檢查九項化驗單黏貼整齊,無遺漏對診斷與治有重要價值的檢查(CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等)缺1次報告單,扣5分。醫(yī)囑單(單列)開停時間,內(nèi)容清楚、完整、規(guī)范、禁止非醫(yī)囑內(nèi)容手工或電子簽名,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版,診治合理性準(zhǔn)確性診療措施如嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范,嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定,發(fā)現(xiàn)1次超扣15分。如過程欠合理,調(diào)整欠及時酌情扣25分。書寫要求(超扣)不得異時重抄、重新打印,或者附原始記錄一處粘貼、涂改扣2分,重要部位超扣510分,可累計超扣。發(fā)現(xiàn)不真實記錄、報告,一處超扣15分,可累計超扣。病歷內(nèi)容缺失或誤歸入,一頁扣10分??截悓?dǎo)致的嚴(yán)重錯誤,1處扣10分。,浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表2010版,備注本表適用于各級綜合醫(yī)院另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認(rèn)對病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處,而本檢查表未能涉及的,可說明理由直接扣分,
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