簡介：,惡性骨腫瘤影像診斷,LOREMIPSUMDOLOR,,惡性骨母細(xì)胞瘤,罕見，低度惡性，原發(fā)或由良性骨母細(xì)胞瘤多次手術(shù)后復(fù)發(fā)而來臨床疼痛較良性骨母細(xì)胞瘤明顯，可有軟組織腫塊、關(guān)節(jié)功能障礙，脊髓壓迫癥狀病理有成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞性多核巨細(xì)胞、未成熟的腫瘤性成骨，可見廣泛性出血及囊變X線表現(xiàn),,惡性骨母細(xì)胞瘤X線表現(xiàn),①骨質(zhì)破壞早期類似骨巨細(xì)胞瘤；漸大片溶骨性破壞，其內(nèi)可呈囊狀或多格樣，與正常骨分界較清②腫瘤鈣化破壞區(qū)內(nèi)可有斑點狀或片狀鈣化，但鈣化較良性者模糊。③軟組織腫塊形成，嚴(yán)重者可侵犯鄰近骨組織④一般無骨膜反應(yīng),骨肉瘤,最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤臨床表現(xiàn)實驗室檢查堿性磷酸酶增高病理腫瘤性成骨細(xì)胞，腫瘤性骨樣組織，腫瘤骨，三者比例不一致X線表現(xiàn)不同（溶骨型、混合型、成骨型）X線表現(xiàn)骨肉瘤的早期診斷骨肉瘤的鑒別診斷骨肉瘤的亞型,,,,,,,骨肉瘤的臨床表現(xiàn),好發(fā)于青春期（1130歲），四肢長骨為最好發(fā)部位，尤以股骨下端、脛骨上端最多見病程長短不一，一般在兩個月以內(nèi)。癥狀體征分①早期常無癥狀、可有局部非常輕微的隱痛②中期典型，疼痛（尤以夜間為甚）、腫脹、功能障礙、局部皮溫增高③晚期疼痛不能緩解，腫瘤極度增大，表面靜脈擴(kuò)張，惡病質(zhì)，轉(zhuǎn)移癥狀，病理骨折,,,,骨肉瘤的X線表現(xiàn)1,1骨質(zhì)破壞彌漫性浸潤性，邊不清2軟骨破壞骺板、骨骺軟骨、關(guān)節(jié)軟骨早期可暫時阻止腫瘤蔓延，但惡性度高或晚期可被破壞，表現(xiàn)為臨時鈣化帶改變、累及關(guān)節(jié)3腫瘤骨形成①象牙質(zhì)樣腫瘤骨；②棉絮狀腫瘤骨，多見于腫瘤中心部的髓腔、松質(zhì)骨、軟組織塊內(nèi)；③針狀腫瘤骨4腫瘤軟骨環(huán)形或半環(huán)形鈣化,,骨肉瘤的X線表現(xiàn)2,5骨膜增生和增生骨膜的再破壞①骨膜增生形態(tài)各異；②骨膜增生中斷，代表被腫瘤破壞，可形成典型骨膜三角6殘留骨其內(nèi)可見骨小梁結(jié)構(gòu)7病理骨折610，可見大量瘤性骨痂形成，較少見到新生骨8軟組織改變邊清或模糊，其內(nèi)可有各種形態(tài)的腫瘤骨或腫瘤軟骨9血管造影表現(xiàn)血管增粗扭曲，腫瘤血管湖，瘤性動靜脈瘺，血管中斷，腫瘤著色,股骨骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移,,左肱骨骨肉瘤右肋骨轉(zhuǎn)移,,半年后,骨肉瘤生長迅速,第一次,,骨肉瘤跨關(guān)節(jié),,骨肉瘤位于骨內(nèi),,左上頜骨成骨肉瘤,,GDDTPA,GDDTPA,,骨肉瘤的早期診斷,①線樣透光區(qū)腫瘤沿哈氏管進(jìn)行浸潤破壞②篩孔樣透光區(qū)腫瘤沿伏克曼氏管浸潤破壞③局部骨骼無肯定破壞而有線樣骨膜反應(yīng)；局限性小破壞區(qū)④一側(cè)骨皮質(zhì)局限性骨質(zhì)疏松或輕微破壞變?、菀粋?cè)性長短不等、密度較淡的線樣骨膜反應(yīng)發(fā)生再破壞⑥松質(zhì)骨出現(xiàn)局限性棉絮樣骨密度增高影等,,,骨肉瘤的鑒別診斷,1骨髓炎①骨破壞②破骨與成骨③骨膜反應(yīng)④軟組織改變⑤短期隨訪2疲勞骨折慢性勞損史,追蹤短期多無變化3軟骨肉瘤環(huán)形、半環(huán)形鈣化4纖維肉瘤好發(fā)于骨干，無鈣化及骨膜反應(yīng)5尤文氏瘤有發(fā)熱及白細(xì)胞增多等癥狀，無瘤骨，對放療敏感6成骨性轉(zhuǎn)移年齡較大，常多發(fā)，與正常骨分界清楚,,,骨肉瘤的亞型,1皮質(zhì)旁骨肉瘤/骨旁骨肉瘤2毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤3多發(fā)性骨肉瘤4繼發(fā)性骨肉瘤5放射誘發(fā)骨肉瘤6家族性骨肉瘤7先天性骨肉瘤8骨外骨肉瘤或熱衷者骨肉瘤為原發(fā)或繼發(fā)于骨化肌炎及畸胎瘤,,,,,,皮質(zhì)旁骨肉瘤/骨旁骨肉瘤,來自骨膜、骨皮質(zhì)附近結(jié)締組織或骨皮質(zhì)表面的成骨性結(jié)締組織腫瘤附于骨表面或骨皮質(zhì)，可有蒂與骨相連發(fā)病年齡較大，常見于股骨下端腘窩，脛肱骨次之。病程長，癥狀輕X線分硬化、發(fā)團(tuán)、骨塊、混合四型,,,,毛細(xì)血管擴(kuò)張型骨肉瘤,多見于男性，1020歲青少年，多發(fā)于股骨下端及肱骨近端臨床表現(xiàn)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙病理巨大囊性病變、僅間隔內(nèi)有惡性細(xì)胞X線主要表現(xiàn)溶骨性破壞、軟組織腫脹及骨膜三角、無硬化，要與動脈瘤樣骨囊腫將鑒別。,,,繼發(fā)性骨肉瘤,可繼發(fā)于畸形性骨炎、骨纖維異常增殖癥、成骨不全、骨梗死、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤等。,,,,惡性軟骨母細(xì)胞瘤,又稱成軟骨細(xì)胞肉瘤、軟骨母細(xì)胞肉瘤、惡性成軟骨細(xì)胞瘤病理低度惡性但易復(fù)發(fā)。由幼稚的軟骨母細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成，可出血壞死。臨床非常罕見，預(yù)后較軟骨肉瘤好。進(jìn)行性疼痛、腫脹，夜間為甚。X線好發(fā)于長骨骨骺板，其他骨亦可見。早期骨質(zhì)疏松，繼之變不清、不規(guī)則之骨質(zhì)破壞，顯示破壞骨骺、骨干。內(nèi)可見條狀、網(wǎng)狀鈣化。大量密度淡且不規(guī)則之骨膜反應(yīng)。可有軟組織腫塊。,,軟骨肉瘤,分中心型和周圍型，這兩型又有原發(fā)和繼發(fā)骨軟骨瘤、畸形性骨炎、骨纖維異常增殖癥、軟骨粘液樣纖維瘤之分病理腫瘤性軟骨細(xì)胞、鈣化、骨化臨床發(fā)病率僅次于骨肉瘤，病程較長，原發(fā)者小于30歲，繼發(fā)者大于40歲，局部腫塊X線中心型、周圍型（見后）鑒別骨肉瘤、巨細(xì)胞瘤、骨感染,,軟骨肉瘤X線表現(xiàn),中心型長骨干骺端骨髓腔內(nèi)大囊狀透光區(qū)，內(nèi)見鈣化，骨膜反應(yīng)，骨膜三角，軟組織腫塊扁骨不規(guī)則囊狀膨脹性骨質(zhì)破壞，點環(huán)狀鈣化，針樣瘤骨，軟組織腫塊，可有骨膜反應(yīng)周圍型多數(shù)為軟骨類腫瘤惡變，少數(shù)為原發(fā)（又稱皮質(zhì)旁軟骨肉瘤）,腭骨軟骨肉瘤,＋C,＋C,,,皮質(zhì)旁軟骨肉瘤,病理起源于骨表面的成軟骨細(xì)胞臨床30歲以下，局部持續(xù)疼痛和硬性腫塊X線長骨干骺部和干骺骨干交界處骨皮質(zhì)外軟組織腫塊，內(nèi)可有各種鈣化和瘤骨，鄰近骨膜反應(yīng)、骨皮質(zhì)侵蝕鑒別皮質(zhì)旁骨肉瘤,,其它類型軟骨肉瘤,軟組織軟骨肉瘤去分化軟骨肉瘤間葉性軟骨肉瘤透明細(xì)胞軟骨肉瘤先天性軟骨肉瘤繼發(fā)性軟骨肉瘤內(nèi)生軟骨瘤、骨軟骨瘤、OLLIER’S病、MAFFUCCI’S綜合征等,內(nèi)生軟骨肉瘤惡變,,,骨纖維肉瘤1,病理成纖維性結(jié)締組織肉瘤，腫瘤細(xì)胞成纖維細(xì)胞為主產(chǎn)生縱橫交錯的膠原纖維束。臨床男多于女，21～40歲多發(fā)，四肢長骨干骺端尤脛骨股骨多見，病程較緩慢，局部疼痛腫脹。多為單發(fā)，多發(fā)罕見。X線囊狀、斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞為主，可有絮狀瘤骨、鈣化斑點和條狀殘留骨，軟組織塊較小，骨膜反應(yīng)一般不能顯示，常見病理骨折。血管造影血管增多、不規(guī)則、粗細(xì)不均，腫瘤染色，靜脈早顯，分化差區(qū)血管豐富，壞死及血腫區(qū)無血管。鄰近血管受壓甚至阻塞。,,,,,骨纖維肉瘤2,鑒別溶骨性骨肉瘤、軟骨肉瘤、惡性巨細(xì)胞瘤、單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤、滑膜肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫繼發(fā)性纖維肉瘤繼發(fā)于骨纖維異常增殖癥、骨巨細(xì)胞瘤、畸形性骨炎、慢性骨髓炎、內(nèi)生軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨梗死、外傷、造釉細(xì)胞瘤等,,骨膜纖維肉瘤,病理起源于骨外膜，病理同骨纖維肉瘤臨床較骨纖維肉瘤少見，男多于女，青壯年多見，局部腫塊，疼痛輕且出現(xiàn)晚X線皮質(zhì)旁軟組織腫塊，骨質(zhì)可正常、局部粗糙或光滑壓跡、蟲蝕狀骨質(zhì)破壞甚至達(dá)骨髓腔，可有骨膜反應(yīng)鑒別皮質(zhì)旁軟骨肉瘤、皮質(zhì)旁骨肉瘤、骨外尤文肉瘤,肺轉(zhuǎn)移,,,骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤,又稱纖維組織細(xì)胞肉瘤、黃色纖維瘤、纖維性組織細(xì)胞瘤、幼年性黃色肉芽腫病理雙向生長腫瘤性成纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞共存，花瓣狀或輪輻狀排列的梭形細(xì)胞，多核巨細(xì)胞，炎性細(xì)胞淋巴為主臨床較少見，男多于女，30～50歲，好發(fā)股骨和脛骨。輕微疼痛＋腫塊。X線多位于干骺端或骨骺，邊不清之溶骨性骨質(zhì)破壞，但邊界相對較規(guī)整，其附近軟組織腫塊較大，骨膜反應(yīng)少見。鑒別骨纖維肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤、骨髓瘤等。,MRIT1WI,,,骨血管肉瘤,又稱脈管肉瘤/惡性骨血管瘤/惡性血管內(nèi)皮瘤/血管內(nèi)皮肉瘤病理海綿樣血管腔隙＋不典型內(nèi)皮細(xì)胞臨床罕見，男多于女，骨盆最多，病程慢，局部疼痛＋腫脹，可血管搏動、壓痛。X線不同形態(tài)的骨質(zhì)破壞，放射狀骨針，明顯的軟組織腫塊。肺肝腦骨的早期溶骨性轉(zhuǎn)移。血管造影大量不規(guī)則迂曲腫瘤血管、動靜脈瘺、靜脈早顯、新生雜亂血管、腫瘤血管湖等。鑒別骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、尤文肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等。,,神經(jīng)纖維肉瘤,又稱惡性神經(jīng)鞘瘤病理來源于神經(jīng)纖維瘤多數(shù)或神經(jīng)鞘瘤，與纖維肉瘤類似臨床極罕見，疼痛＋腫脹X線與骨纖維肉瘤相似溶骨性骨質(zhì)破壞，破壞骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊，易病理骨折，一般無骨膜反應(yīng)。,,骨脂肪肉瘤,病理起源于骨髓脂肪組織，浸潤性生長包膜不完整，分粘液瘤型、脂肪瘤型、低分化型、未分化型臨床極罕見，男多，股骨脛骨多見。進(jìn)行性疼痛＋腫塊，AKP升高，可肺骨轉(zhuǎn)移X線長骨干骺端偏心性骨質(zhì)破壞、浸潤性擴(kuò)展，邊不清，破壞區(qū)密度類似軟組織、分化好者可更低，一般無骨膜反應(yīng)，可見軟組織腫塊，偶可骨性包殼、病理骨折鑒別骨肉瘤,腰四右側(cè)椎體及椎弓根,,,,骨髓瘤,漿細(xì)胞病的一種，又稱漿細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞性骨髓瘤、漿細(xì)胞肉瘤、骨髓瘤病、彌漫性骨髓瘤病、播散性骨髓瘤病分多發(fā)和單發(fā)，多發(fā)常見，單發(fā)少見通常所說的骨髓瘤，是指多發(fā)性骨髓瘤,,多發(fā)性骨髓瘤1,病理起源于骨髓未分化的網(wǎng)織細(xì)胞，瘤細(xì)胞有向漿細(xì)胞分化的特性，而致巨細(xì)胞異常增生，分漿細(xì)胞型小細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞型大細(xì)胞。臨床常見的骨惡性腫瘤，僅次于骨肉瘤。男多于女，40～60歲多見，好發(fā)于含紅骨髓的骨骼。無癥狀期1～5年，可有血沉加快、尿蛋白、血清M球蛋白。癥狀體征疼痛、貧血、軟組織腫塊、骨外骨髓瘤、慢性腎衰、易感染、粘滯性過高綜合征M球蛋白實驗室全血減少、尿本周蛋白、高球蛋白血癥M型多見、骨髓象見漿細(xì)胞系增生性反應(yīng)具有診斷性意義。,,多發(fā)性骨髓瘤2,X線復(fù)雜，一般分為四型Ⅰ骨質(zhì)無明顯變化10％，一般病灶＜45MM，局限于骨髓內(nèi)，MRI可發(fā)現(xiàn)。Ⅱ骨質(zhì)疏松骨密度普遍減低，脊椎可呈魚脊骨狀。Ⅲ骨質(zhì)破壞局限性骨質(zhì)破壞穿鑿樣，廣泛性骨質(zhì)破壞顱骨、脊椎、骨盆、長骨、肋骨、鎖骨、頜骨。Ⅳ硬化型單純骨質(zhì)硬化或囊狀破壞區(qū)周圍彌漫性骨質(zhì)硬化。,,多發(fā)性骨髓瘤3,血管造影供血動脈增粗、病理血管、腫瘤染色、動靜脈瘺等早期診斷①中老年不明原因較難定位的骨痛；②不明原因的貧血和血沉加快；③不明原因的反復(fù)感染；④血清異常蛋白及尿本周蛋白；⑤X線上不明原因的骨質(zhì)疏松。鑒別老年性骨質(zhì)疏松、甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨巨細(xì)胞瘤；硬化型與成骨性骨轉(zhuǎn)移、石骨癥、畸形的骨炎等鑒別。,,多發(fā)性骨髓瘤（硬化型）1,,多發(fā)性骨髓瘤（硬化型）2,,,單發(fā)骨髓瘤1,診斷應(yīng)慎重也可能為多發(fā)骨髓瘤的一部分病理除單發(fā)外，同多發(fā)性骨髓瘤臨床非常少見。胸、股、脛骨為多，局部疼痛＋腫塊，可病理骨折，全身癥狀不明顯，實驗室一般無異常X線單囊或多房狀溶骨性骨質(zhì)破壞，少數(shù)呈硬化型。脊椎可壓扁，肋骨易骨折形成軟組織腫塊，長骨多房者類似骨巨細(xì)胞瘤。鑒別骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨囊腫、局限性骨膿腫,,單發(fā)骨髓瘤2,診斷標(biāo)準(zhǔn)①單骨、單病灶，活檢證實為骨髓瘤；②全身癥狀、體征不明顯；③尿無本周蛋白；④除病變局部外，其余多部位多次骨髓檢查陰性；⑤全身其余骨骼無異常X線表現(xiàn)；⑥長期＞3年觀察病變無擴(kuò)散。,,,尤文肉瘤,又稱尤文瘤、骨內(nèi)皮細(xì)胞瘤、圓形細(xì)胞肉瘤、骨髓網(wǎng)織肉瘤病理來自骨髓未成熟網(wǎng)狀細(xì)胞臨床10～25歲好發(fā)，類似于骨感染的全身癥狀，局部疼痛、腫塊。轉(zhuǎn)移早且廣泛X線廣泛的蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)蔥皮樣，軟組織腫塊早鑒別急性骨髓炎、轉(zhuǎn)移性成神經(jīng)細(xì)胞瘤、應(yīng)力性骨折、骨干結(jié)核、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤、骨肉瘤、何杰金氏病、骨嗜酸性肉芽腫特例骨外尤文肉瘤,四個月后,,右恥骨尤文瘤顱骨轉(zhuǎn)移,,尤文肉瘤與骨髓炎鑒別,,,骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤,病理起源于骨髓網(wǎng)織細(xì)胞的略有變異的惡性淋巴性腫瘤，網(wǎng)織纖維＋腫瘤細(xì)胞增生明顯的未成熟瘤細(xì)胞、產(chǎn)生網(wǎng)狀纖維的瘤細(xì)胞、吞噬細(xì)胞臨床很少見，男多于女，20～45歲好發(fā)，四肢長骨干骺端多見，病程緩慢數(shù)月，局部疼痛，全身癥狀較輕。X線長骨者蟲蝕狀或斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，以髓腔破壞為主，可侵犯骨皮質(zhì)不對稱，多無骨膜反應(yīng)，有軟組織塊及病理骨折。累及關(guān)節(jié)可有關(guān)節(jié)積液。早期多無轉(zhuǎn)移。特例多發(fā)性/繼發(fā)性骨網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤鑒別尤文肉瘤、何杰金氏病、淋巴肉瘤、骨纖維肉瘤、骨肉瘤、骨髓瘤、骨髓炎,,,,,白血病1,病理大量未成熟和形態(tài)各異的白細(xì)胞廣泛無控制性增生，可累及骨骼，以中幼、晚幼為主，紅細(xì)胞系減少。分急性、慢性，淋巴細(xì)胞性、非淋巴細(xì)胞性粒細(xì)胞性、單核細(xì)胞性臨床常見病，骨浸潤多發(fā)生于兒童，急性白血病50～70％累及骨，慢性者40％。男多于女，常多骨受累，以長骨多見急性白血病起病急，病程短，進(jìn)行性貧血、皮膚粘膜出血，可發(fā)熱脹痛慢性白血病發(fā)病緩慢，慢性衰竭表現(xiàn)，晚期可有骨脹痛。血象、血生化尿酸↑、染色體慢性PH1陽性骨髓象具確診價值,,白血病2,影像MRI早于X線且更敏感。X線★兒童顱骨溶骨性破壞＋軟組織塊。長骨局限性骨質(zhì)疏松，干骺端透亮帶，溶骨性破壞，薄層/蔥皮狀/骨針狀骨膜反應(yīng)；晚期骨硬化，可病理骨折。脊椎普遍骨質(zhì)疏松，椎體楔形或雙凹形，椎間隙不窄?！锍扇斯歉淖冚^兒童晚、輕、少。多見于脊椎骨盆等扁骨，輕度骨質(zhì)疏松，溶骨性破壞，少數(shù)晚期廣泛硬化，骨膜反應(yīng)少，肋骨易病理骨折。鑒別壞血病、骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤,,白血病3特例綠色瘤,病理分粒細(xì)胞型多數(shù)和淋巴細(xì)胞型，主要累及骨膜、硬腦膜、韌帶組織，剖面呈碧綠色、在空氣或陽光下迅速消失，不成熟粒/淋巴細(xì)胞＋網(wǎng)狀基質(zhì)臨床很少見，好發(fā)于青少年。急性白血病型同急性白血?。荒[瘤型顱面部青色如出血樣腫塊，突眼等。X線眼眶/顳骨/鼻竇/肋骨/胸骨/脊椎/骨盆等膨脹性破壞或半圓形骨質(zhì)缺損，可軟組織塊，可放射狀瘤骨，顱骨常多發(fā)，長骨可類似白血病表現(xiàn)。,骨惡性淋巴瘤1,分類,少見，男多于女，無高峰年齡段，股骨最多,,,惡性淋巴瘤何杰金氏病,國外多見，國內(nèi)少見，2～4年后累及骨骼病理成組淋巴結(jié)腫大，各型細(xì)胞比例不同分四型見前臨床30歲左右成年人多見，男多于女，多起自某處累及骨，脊柱之下胸椎、上腰椎多見。分副肉芽腫期、肉芽腫期、肉瘤期。X線①溶骨型最多見，以溶骨性破壞為主，多為骨外病灶累及，無骨膜反應(yīng)；②成骨型少見，高密度均勻增高，常有骨膜反應(yīng)；③混合型同時存在成骨與溶骨。除椎體壓縮外，一般無病理骨折。鑒別骨轉(zhuǎn)移瘤,T9B細(xì)胞淋巴瘤,,上頜骨惡性淋巴瘤,,,惡性淋巴瘤非何杰金氏病,骨原發(fā)罕見，多為骨外侵犯病理①低度惡性有小淋巴細(xì)胞性、濾泡性、混合性；②中度惡性有大細(xì)胞為主的濾泡性、彌漫性小裂細(xì)胞性、彌漫性混合型小及大細(xì)胞性、大細(xì)胞彌漫性；③高度惡性有大細(xì)胞免疫母細(xì)胞性、淋巴母細(xì)胞性、小無裂細(xì)胞性。臨床中年人脊柱骨盆股骨好發(fā)，乏力發(fā)熱淋巴結(jié)大，局部疼痛腫脹。X線骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞常夾雜成骨性改變，可有骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊；15％以硬化為主。鑒別骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、多發(fā)骨淋巴管瘤、血管瘤病、白血病等,骶骨,平片,MRIT1WI,,,惡性組織細(xì)胞病,來自組織細(xì)胞，異常細(xì)胞種類繁多、形態(tài)各異，可吞噬大量血細(xì)胞、血小板特征。臨床起病急、病程短，迅速全身衰竭。X線骨質(zhì)疏松、局限性破壞、可有層狀骨膜反應(yīng)和軟組織塊，胸部肺紋理增粗紊亂網(wǎng)狀。,,滑膜肉瘤,病理起源于滑膜、滑囊、腱鞘，部分有或假包膜，分梭形細(xì)胞為主型、上皮細(xì)胞為主型和混合型。臨床平均年齡30歲，四肢長骨好發(fā)，軟組織腫脹、壓痛，皮溫升高，血管怒張。X線大關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹或腫塊，內(nèi)可有斑點或斑片狀鈣化，侵犯骨致溶骨性破壞或壓迫性萎縮。鑒別纖維肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，脊椎結(jié)核。,,,,脊索瘤,病理來源于殘留或迷離的胚胎性脊索組織，為局部低度惡性腫瘤，有包膜或假包膜，可出血壞死囊變。轉(zhuǎn)移少見。臨床骶尾部多見，蝶枕部次之。30～60歲多見。因部位不同而異。X線脊柱兩端的膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，可有軟組織腫塊，內(nèi)可有鈣化或骨片。鑒別蝶枕部顱咽管瘤、鼻咽癌、垂體瘤；骶尾部軟骨肉瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤,,,,骨惡性間葉瘤,又稱惡性間葉細(xì)胞瘤、間葉肉瘤、惡性間充質(zhì)瘤，極罕見。病理腫瘤內(nèi)有多種類型的分化和不同的組織結(jié)構(gòu)，如脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。臨床無特征性，表現(xiàn)復(fù)雜。X線進(jìn)展迅速的骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹，破壞區(qū)內(nèi)可有殘留骨、瘤骨、鈣化，多無骨膜反應(yīng)。,,長骨造釉細(xì)胞瘤,低度惡性，上皮包含性來源很少見，病程緩慢，多以年計。脛骨最多。局部腫脹，間隙疼痛。X線單囊或多囊狀、偏心性、膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)消失為特征性表現(xiàn)，一般無骨膜反應(yīng)，可轉(zhuǎn)移鑒別非骨化性纖維瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、轉(zhuǎn)移瘤等,,骨平滑肌肉瘤,極罕見溶骨性骨質(zhì)破壞，邊不清，多無骨膜反應(yīng)，軟組織塊，瘤內(nèi)可見骨梗死為其特征破壞區(qū)內(nèi)有硬化環(huán)之囊狀透亮區(qū)。,,骨橫紋肌肉瘤,非常罕見X線無特征性。溶骨性骨質(zhì)破壞，層狀或放射狀骨膜反應(yīng)，可有骨硬化和軟組織塊。,,骨化學(xué)感受器瘤,罕見，低度惡性溶骨性骨質(zhì)破壞，周圍大多骨硬化特征，骨膨脹，長骨無骨膜反應(yīng)，可有軟組織腫塊。,,骨轉(zhuǎn)移瘤,腫瘤來源任何惡性腫瘤。前列腺癌、甲狀腺癌、乳癌、腎癌、肺癌最多見。轉(zhuǎn)移途徑直接侵犯、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移可單發(fā)或多發(fā)X線溶骨型、成骨型、混合型,右肩鱗癌直接侵犯右鎖骨并左肺轉(zhuǎn)移,,乳腺癌,肺癌右股骨轉(zhuǎn)移早期,,脊椎轉(zhuǎn)移瘤,,謝謝大家,,

簡介：傳染病,前言,縱觀人類歷史數(shù)千年的文明史，傳染病對人類歷史的發(fā)展進(jìn)程產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。傳染病是由各種病原體引起的能在人與人、動物與動物或者人與動物之間相互傳播的一類疾病。病原體中大部分是微生物，小部分為寄生蟲，寄生蟲引起者又稱寄生蟲病。有些傳染病，防疫部門必須及時掌握其發(fā)病情況，及時采取對策，因此發(fā)現(xiàn)后應(yīng)按規(guī)定時間及時向當(dāng)?shù)胤酪卟糠謭蟾?，稱為法定傳染病。中國目前的法定傳染病有甲、乙、丙3類，一共38種。,傳染病描述,傳染病實例,公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案具體制定情況,1,4,3,2,5,我國公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案體系建設(shè)現(xiàn)狀,傳染病具體應(yīng)對措施及建議,內(nèi)容概要,傳染病實例,艾滋病的定義,1、艾滋病,目前無治愈藥物和有效疫苗，但已有較好治療方法。,艾滋病醫(yī)學(xué)全稱“獲得性免疫缺陷綜合征”（AIDS獲得性后天得到的，而不是遺傳的免疫缺陷人體的免疫系統(tǒng)嚴(yán)重受損綜合征患者多個系統(tǒng)受到損害,采取積極措施，可以預(yù)防和控制艾滋病流行。,是危害大、病死率高的嚴(yán)重傳染病。,,20121201,,世界艾滋病日,WORLDAIDSDAY,艾滋病復(fù)制速度快，主要破壞具有免疫功能的CD4T淋巴細(xì)胞。,艾滋病病毒（HIV）特征,主要存活于HIV感染者及病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液中。,變異能力特強。,HIV對外界環(huán)境的抵抗力較弱，離開人體常溫可存活數(shù)小時到數(shù)天。100℃20分鐘可完全滅活、干燥以及常用消毒藥品均可殺滅。,變異能力特強。,HIV對外界環(huán)境的抵抗力較弱，離開人體常溫可存活數(shù)小時到數(shù)天。100℃20分鐘可完全滅活、干燥以及常用消毒藥品均可殺滅。,艾滋病病毒感染者,感染了艾滋病病毒HIV但沒有出現(xiàn)癥狀的人稱為艾滋病病毒感染者。,可在沒有癥狀或只有輕微疾病情況下生活和工作多年，他們在外表上和正常人一樣，沒有任何區(qū)別。,可以把病毒傳給他人，作為傳染源的意義更大。,如果不作血液中艾滋病病毒抗體檢測，誰也不知道自己是否是感染者。,艾滋病病人,當(dāng)艾滋病病毒感染者的抵抗力遭受到艾滋病病毒嚴(yán)重破壞、不能維持最低的抗病能力時，便出現(xiàn)很難治愈的感染、腫瘤等多種病癥，這時就稱為艾滋病病人。,當(dāng)艾滋病病毒感染者發(fā)展為艾滋病病人后，自然病程下一般會在半年至兩年內(nèi)死亡。,艾滋病的傳播途徑,性傳播異性性行為、同性性行為及雙性性行為,血液傳播共用注射器靜脈吸毒、輸入含艾滋病病毒的血液及制品等,母嬰傳播通過胎盤、分娩、哺乳,日常生活和工作接觸不會感染艾滋病,共同工作、勞動共用辦公用品、學(xué)習(xí)用具、農(nóng)具等,蚊蟲叮咬、咳嗽、打噴嚏,一般生活接觸共同進(jìn)餐、擁抱、握手、禮節(jié)性接吻，游泳；共用馬桶、浴盆、衣服、被褥、鈔票等,,第一個艾滋病患者,1981年1月的一天，在美國加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)中心一間地下辦公室里，剛進(jìn)屋的研究員對大伙說“有個奇怪的病人。”這句話引起了33歲免疫學(xué)助理教授戈特利布的注意。病人的名字是邁克爾，是個31歲的高大帥氣的男模，為了公開同性戀身份搬到洛杉磯，因不明原因的高燒和體重減輕住院。檢查發(fā)現(xiàn)他的免疫系統(tǒng)非常糟糕，就像是一個剛經(jīng)歷了一輪殘酷化療的癌癥患者。而問題是,他并沒有患癌癥,也沒在化療,甚至在此之前,一直很健康。戈特利布所在的免疫小組每天都去看邁克爾。五天后，在沒有被確診的情況下，邁爾克出了院。但一周后,他又因高燒重回醫(yī)院。這次的病因為卡氏肺囊蟲肺炎，這是一種極罕見的肺炎，通常會出現(xiàn)在器官移植者或是有免疫缺陷的兒童身上。這個神秘病例在醫(yī)學(xué)圈很快散播開來，同行們都知道戈特利布在關(guān)注這個病人，于是陸續(xù)有人告知戈特利布助教，還有4個類似的病人。這么短的時間內(nèi)，洛杉磯就出現(xiàn)了5個相似的病例,這使得美國當(dāng)局警覺到出現(xiàn)了一種新的病毒能夠破壞免疫系統(tǒng)，使人體輕易受到隨機(jī)性的疾病侵襲。一九八二年（七月）愛滋病正式命名后天免疫不全癥。一九八三年（五月）法國巴斯德研究中心科學(xué)家分離出一種能夠穿透白血球細(xì)胞而引發(fā)愛滋病的病毒，稱之為惡性淋巴腺病毒（簡稱LAV）。一九八六年，愛滋病毒正式名稱為人體免疫不全病毒（簡稱HIV）。,在非洲最寧靜的國家馬拉維的經(jīng)濟(jì)中心布蘭太爾，有一個坐落于貧民區(qū)的簡陋的提特翰黛茲福利中心，在我照相機(jī)閃光燈的照耀下，那些被收留的艾滋病孤兒發(fā)出震耳欲聾的歡呼這可能是他們第一次見到照相機(jī)和白色的閃光。這些孩子中有一些本身就感染了艾滋病毒，但是我根本無法為他們提供藥物和治療，實際上，連食物都有隨時中斷的可能。這個福利中心的創(chuàng)始人桑比先生痛苦地對我說，提特翰黛茲福利中心照顧著1879個因艾滋病而失去父母的孤兒。他們雖然也在忍受著饑餓的煎熬，但他們依然是幸運的，畢竟有著像桑比先生這樣的默默無聞的普通人在為他們的食物奔走。在馬拉維1700萬人口中有近1/5的艾滋病孤兒，他們中的大多數(shù)在街頭流浪，沒有人知道他們的名字，更不知道他們何時將被饑餓拋尸荒野，或是為了活下去而成為盜賊。這通常就是很多非洲街童無法逃脫的兩種命運。,艾滋病兒童,治愈第一人,艾滋病一直被科學(xué)家認(rèn)為是絕癥，然而如今卻有一名艾滋病人被治好了，而且是徹底根治了。這位美國舊金山的50歲白人男子，曾經(jīng)被艾滋病糾纏了整整10年。去年在德國的一所醫(yī)院接受治療，在經(jīng)過骨髓治療后，一個由德國三所大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究人員組成的七人小組在著名科學(xué)雜志血液上發(fā)表在線論文稱，“我們的研究結(jié)果證明這個病人的艾滋病被治愈了”。據(jù)紐約時報報道，舊金山市立總醫(yī)院艾滋病診所近日稱，蒂莫西布朗體內(nèi)再無檢測到HIV病毒的記錄。這應(yīng)該是一個激動人心的結(jié)果自艾滋病病毒1981年被發(fā)現(xiàn)以來，世界上還從未有任何一位病人被治愈。研究人員推測，布朗之所以病情得到控制，是因為在他的兩個CCR5基因中有一個具有遺傳性的突變，這促進(jìn)了基因療法的功效。但是布朗的經(jīng)歷促使科學(xué)家們在修改患者的基因密碼上更加努力，目的是使患者細(xì)胞如CCR5突變型基因天生就對艾滋病病毒免疫。這個努力已經(jīng)在布朗身上實驗成功?，F(xiàn)在桑加莫生物科技公司已經(jīng)開始這樣做了，正在開展一項從艾滋病病毒感染者身上采集細(xì)胞，嘗試用這種基因治療法來治療這些患者們，然后再重新輸回到病人體內(nèi)。這種治療法通過引誘血細(xì)胞生產(chǎn)出鋅指核酸酶，這種酶可專門針對CCR5基因，破壞其功能。輸入患者體內(nèi)，一個月之后，患者將根據(jù)實驗，不再服用抗病毒藥物3個月。如預(yù)期一樣，病毒數(shù)量不再增長，且開始下降，在實驗最后階段，降至潛伏期一樣無法檢測出病毒來?；颊叩拿庖呒?xì)胞也開始增長。,一，艾滋病病毒應(yīng)急預(yù)案。1、健全組織領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生艾滋病（包括HIV感染者）病例時，相應(yīng)部門可根據(jù)疫情控制的需要，成立疫情處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。2、加強疫情報告1）核實疫情、判定疫情性質(zhì)2）開展流行病學(xué)調(diào)查和監(jiān)測二，艾滋病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案為保障醫(yī)院相關(guān)工作人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，我國很多醫(yī)院也制定了有關(guān)應(yīng)急預(yù)案。,我國艾滋病應(yīng)急預(yù)案,（一）暴露后的應(yīng)急處理用肥皂和水清洗玷污的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。如果有傷口，應(yīng)該輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或者生理鹽水清洗。受傷部位的消毒傷口用消毒液（如70酒精，0205過氧乙酸，05碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。（二）預(yù)防性用藥預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時；超過24小時的，也應(yīng)當(dāng)實施預(yù)防性用藥。（三）組織管理1，組建職業(yè)暴露應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，負(fù)責(zé)院內(nèi)職業(yè)暴露危險性評估和應(yīng)急處理的指導(dǎo)，協(xié)調(diào)有關(guān)科室處理艾滋病病毒暴露后的預(yù)防用藥。2，負(fù)責(zé)暴露者和被暴露著就診時的消毒處理，進(jìn)行初步的危險性評估。同時在一個小時內(nèi)分別向衛(wèi)生局和疾病預(yù)防控制中心報告。3，職業(yè)暴露防護(hù)用藥不得擅自用于非職業(yè)原因暴露的事件。,（1）多渠道、多方式開展預(yù)防艾滋病的大眾宣傳教育活動，擴(kuò)大民眾獲取艾滋病知識的渠道，及時公布各地疫情，提供預(yù)防艾滋病的衛(wèi)生服務(wù)能力。各報刊、電視、廣播等大眾傳媒機(jī)構(gòu)加大宣傳力度，讓群眾自覺筑起抵御艾滋病的城墻；衛(wèi)生、公安、工商等部門將經(jīng)營性娛樂服務(wù)場所作為宣傳教育工作的重點，經(jīng)營者進(jìn)行開業(yè)前艾滋病性病防治知識培訓(xùn)及考核，從業(yè)人員定期進(jìn)行艾滋病性病防治知識的教育培訓(xùn)，定期對高危人群進(jìn)行健康教育；教育部門在學(xué)校要從小對青少年進(jìn)行宣傳和教育，全面普及艾滋病知識，減少人群中的危險行為。同時對廣大婦女、青少年，開展廣泛深入細(xì)致的宣傳教育工作。這種健康教育和行為干預(yù)是預(yù)防艾滋病最有效的“疫苗”和“藥物”。（2）加大艾滋病的預(yù)防投入。各級政府要加大對艾滋病的預(yù)防投入，在資金、人力、物力等方面繼續(xù)加大投入力度，每年必須撥?？钣糜诎滩〉姆乐喂ぷ?，承擔(dān)建立規(guī)范初篩實驗室和對部分高危人群的強制檢測費用，并對投入資金進(jìn)行統(tǒng)籌使用。同時加強對資金使用的監(jiān)督、評估，確保資金的合理、高效利用。在以政府投入為主的情況下，應(yīng)鼓勵社會各方面參與到艾滋病防治工作中來，積極吸納社會捐助，使艾滋病防病人員、紅絲帶志愿者和相關(guān)部門的工作具有強大的經(jīng)濟(jì)后盾，使防治艾滋病的工作得以長期有效進(jìn)行。,應(yīng)對艾滋的對策及建議,（3）積極做好切斷病源工作。第一，阻斷血液傳播，繼續(xù)加強血漿、輸血等管理，打擊血霸。第二，高度重視性傳播艾滋病問題，加強社會管理，依法打擊賣淫嫖娼；加大禁毒、戒毒工作力度，依法從重從快嚴(yán)厲打擊毒品犯罪活動。同時，開展高危人群艾滋病監(jiān)控和管理，使艾滋病快速擴(kuò)散勢頭得到有效控制。（4）加強政府領(lǐng)導(dǎo)和多部門協(xié)作。按國家制訂的艾滋病防控體系建設(shè)的要求，在我省各市、縣建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)管理制度和實施細(xì)則，多部門合作，職責(zé)分明。衛(wèi)生部門要承擔(dān)起經(jīng)常性的協(xié)調(diào)工作，定期召開協(xié)調(diào)會議，定期通報情況，使防治工作常規(guī)化、一體化。（5）建立完整的艾滋病初篩監(jiān)測體系。統(tǒng)一檢測試劑，規(guī)范檢驗程序，明確檢測對象，建立有效、規(guī)范化的艾滋病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，真實反映疫情，控制傳染、減少無癥狀感染者的傳播機(jī)會。同時設(shè)立艾滋病定點診療機(jī)構(gòu)，使艾滋病患者有病可治，從而達(dá)到社會的重視和關(guān)愛。,2、非典型性肺炎,SARS就是傳染性非典型肺炎，全稱嚴(yán)重急性呼吸綜合癥（SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROMES）主要癥狀發(fā)熱、干咳、胸悶嚴(yán)重者出現(xiàn)快速進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)衰竭SARS是一種新的呼吸道傳染病傳染性極強,我國廣東醫(yī)生根據(jù)其臨床上有發(fā)燒、咳嗽、肺部有陰影等肺炎共性癥狀，但與由肺炎鏈球菌等細(xì)菌引起的肺炎相比，癥狀不夠典型，病原體尚未完全明確，而且有傳染性強、使用抗菌藥物治療無效等特征，于1月22日首次使用“非典型肺炎”來命名它。,圖病毒在侵入人體的過程,SARS首次命名的緣由,來源于野生動物,天鵝,中華梅花鹿,西藏野生羚羊,SARS的來源,2近距離的空氣飛沫傳播,1人與人的近距離接觸,3接觸病人的呼吸道分泌物和密切接觸等,另一種可能性,SARS可以透過空氣被更廣泛的傳播,一些可能性,SARS的傳播方式,高危人群接觸病人的醫(yī)護(hù)人員病人的家屬到過疫區(qū)的人。,易感染SARS的人群,衛(wèi)生部門公布目前SARS累計病例達(dá)2781例，死亡111例。全球范圍內(nèi)可能SARS病例的死亡率為4％。,SARS病例死亡率,特點,（1）明顯的傳染性（2）起病急，經(jīng)過14天左右發(fā)展到高峰期，以后逐漸緩解。（3）抗菌藥物無效（4）早期肺部的體征不明顯,時代雜志封面,黃杏初，中國首例報告SARS病人（即中國大陸地區(qū)俗稱的“非典病人”）,也是全球首例。,SARS,第一個非典病例,醫(yī)護(hù)人員中的非典感染人數(shù)累計達(dá)1000名左右，醫(yī)護(hù)人員的患者人數(shù)約占非典患者總數(shù)的20。據(jù)事后統(tǒng)計，非典死亡人數(shù)中1／3是戰(zhàn)斗在第一線的醫(yī)護(hù)人員。,非典中的醫(yī)護(hù)人員感染,為了有效預(yù)防和控制傳染性非典型肺炎的發(fā)生與流行，保障人民群眾的身體健康和生命安全，維護(hù)社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，依法、科學(xué)、規(guī)范、有序地開展非典防治工作，制定預(yù)案。一，工作原則預(yù)防為主，防治結(jié)合。政府負(fù)責(zé)，屬地管理。以專為主，專群結(jié)合。積極準(zhǔn)備，快速反應(yīng)。尊重科學(xué)，依法防治。注重效益，降低成本。,我國非典應(yīng)急預(yù)案,二，疫情監(jiān)測和控制1疫情監(jiān)測2疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的疫情監(jiān)測3醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疫情監(jiān)測4實驗室監(jiān)測5對重點場所、重點人群的疫情監(jiān)測三，疫情控制（1）社會綜合防控（2）流行病學(xué)調(diào)查及處理（3）消毒措施（4）醫(yī)療救治（5）衛(wèi)生監(jiān)督,（1）建立疫病防治通報機(jī)制。（2）開展經(jīng)驗交流與合作研究。（3）加快衛(wèi)生領(lǐng)域合作進(jìn)程。（4）努力減低疫情負(fù)面影響。（5）建立臨床與防疫緊密結(jié)合的應(yīng)急工作模式。及時收治所有確診和疑似病人，努力切斷傳播途徑，注意防治工作中的盲點、盲區(qū)。為積極做好醫(yī)療救治工作，堅持分散接診、集中收治的原則（6）做好醫(yī)院的醫(yī)療準(zhǔn)備工作。規(guī)范臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，注重醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，及時表彰先進(jìn)人物。（7）此外還完善疫情報告分析機(jī)制。,對策及建議,3、病毒性肝炎,傳播途徑,甲型肝炎（HEPATITISA）乙型肝炎（HEPATITISA）丙型肝炎（HEPATITISA）丁型肝炎（HEPATITISA）戊型肝炎（HEPATITISA）,分類,定義,由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的傳染病,糞、口、血液或體液,流行病學(xué),甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎,感染率80957632不詳181,傳染源病人病人及病毒攜帶者病人,,,,,傳播途徑糞口血液/母嬰血液血液糞口,好發(fā)年齡兒童成人/兒童成人成人青壯年,流行性散發(fā)/流行散發(fā)散發(fā)散發(fā)流行/散發(fā),季節(jié)性秋冬季無無無雨季/洪水,病毒性肝炎占我國傳染病報告病例三成以上,衛(wèi)生部副部長王隴德在新聞發(fā)布會上介紹說，病毒性肝炎的廣泛傳播和流行，對廣大人民群眾身體健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)專家估計，我國有大約1．2億人口長期攜帶乙肝病毒，現(xiàn)有慢性病毒性肝炎患者2000萬；估計丙型肝炎病毒感染人數(shù)為3800萬，其中約50％攜帶病毒。王隴德表示，今后，病毒性肝炎防治工作將堅持以加強乙肝疫苗納入計劃免疫工作為重點，以免疫新生兒為主要措施的防治策略，采取綜合防治措施，控制病毒性肝炎的流行與傳播。,一名46歲的日本女性于2003年2月23日被確診為乙型病毒性肝炎。據(jù)悉，該女患者在日本某醫(yī)學(xué)實驗室接受了肝功能生化檢測，病人甲型和丙型病毒性肝炎抗體都呈陰性。后因相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步嚴(yán)重超標(biāo)，實驗室為該患者加做了乙型病毒性肝炎抗體檢測，結(jié)果呈陽性。據(jù)醫(yī)學(xué)專家介紹，乙型肝炎病毒廣泛流行于世界各國，主要侵犯兒童及青壯年，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)化為肝硬化或肝癌。乙肝病毒主要通過血液或血制品、母嬰圍產(chǎn)期傳播和性接觸等途徑傳播，但不會經(jīng)呼吸道傳播。專家還提醒，春季為肝炎高發(fā)季節(jié)。因此，市民近日應(yīng)該更注意飲食的衛(wèi)生，多參加體育運動提高機(jī)體免疫力，若有黃疸、發(fā)熱，伴有乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)痛等癥狀，應(yīng)當(dāng)及早到醫(yī)院就診。而乙型病毒性肝炎無一定的流行期，一年四季均可發(fā)病，因此更要注意。,春季肝炎頻發(fā),應(yīng)急組織指揮體系及職責(zé)根據(jù)疫情控制需要，可設(shè)立監(jiān)測與疫情處理、醫(yī)療救治、新聞宣傳、社區(qū)防控、檢查督導(dǎo)、物資保障等專業(yè)組。監(jiān)測與疫情處理組由疾控處牽頭，醫(yī)療救治組由醫(yī)政中醫(yī)處牽頭，新聞宣傳由局辦公室牽頭，社區(qū)防控由基婦處和局愛衛(wèi)辦牽頭，檢查督導(dǎo)組由衛(wèi)監(jiān)處和監(jiān)察室牽頭，物資保障組由規(guī)財處牽頭。監(jiān)測、預(yù)警與報告1監(jiān)測（1）常態(tài)監(jiān)測（2）應(yīng)急監(jiān)測,我國應(yīng)急預(yù)案,2預(yù)警市及縣（市）、區(qū)衛(wèi)生行政部門應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報告的甲肝疫情監(jiān)測信息，按照疫情分級標(biāo)準(zhǔn)和專家咨詢委員會的建議，及時向當(dāng)?shù)卣岢鱿鄳?yīng)級別的預(yù)警建議，并由當(dāng)?shù)卣蛏鐣骖A(yù)警。3報告任何單位和個人都有權(quán)向市及縣（市）區(qū)衛(wèi)生行政部門和政府及其有關(guān)部門報告甲肝疫情，也有權(quán)向上級政府部門舉報不履行或者不按照規(guī)定履行甲肝應(yīng)急處理職責(zé)的部門、單位及個人。后期評估甲肝疫情結(jié)束后，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)組織有關(guān)人員對防控工作進(jìn)行評估，總結(jié)防控工作取得的成績、經(jīng)驗及工作中存在的問題，以指導(dǎo)今后的應(yīng)急處理工作。評估報告上報本級政府和上級衛(wèi)生行政部門。,防止病毒性肝炎感染要貫徹預(yù)防為主的方針，加強領(lǐng)導(dǎo)，深入宣傳，發(fā)動群眾，搞好愛國衛(wèi)生運動，采取綜臺防治措施。甲型肝炎和戊型肝炎，以切斷糞口途徑為主，乙型肝炎接種乙肝疫苗為主，丙型肝炎及丁型肝炎以切斷腸道外，如經(jīng)血傳播等途徑為主，要盡早發(fā)觀、早診斷、早隔離、早報告、早治療及早處理疫點，以防止流行，提高療效。要做好易感人群的保護(hù)，減少疾病發(fā)生病毒性肝炎的預(yù)防還要做到以下幾點（1）管理傳染源（2）切斷傳播途徑（3）易感人群的保護(hù)（4）喝茶養(yǎng)肝護(hù)肝,對策及建議,禽流感（AVIANINFLUENZA，AI是由禽流感病毒（AVIANINFLUENZAVIRUS，AIV引起的一種急性傳染病。通俗地說，就是禽類的病毒性流行性感冒，是由A型流感病毒引起禽類的一種從呼吸系統(tǒng)到嚴(yán)重全身敗血癥等多種癥狀的傳染病，禽類感染后死亡率很高。,4、禽流感,流行病學(xué),傳染源病禽和表面健康攜帶流感病毒的禽類傳播途徑空氣飛沫水源糞－水－口途徑密切接觸者尚無定論垂直傳播從感染的火雞所下的蛋中分離出病毒人機(jī)械傳播少數(shù)報道個別AIV能直接感染人或其它哺乳類動物，尚未發(fā)現(xiàn)人或其它哺乳類動物能直接感染禽。蚊蟲傳播尚未獲得確鑿證據(jù)，但可能性存在,發(fā)病季節(jié)禽流感一年四季均可發(fā)生，但多爆發(fā)于冬、春季節(jié)高致病性禽流感潛伏期短、傳播快、發(fā)病急、發(fā)病率高、死亡率高低致病性禽流感潛伏期長，傳播慢，病程長，發(fā)病率和死亡率低,流行特征,1997年5月，中國香港地區(qū)的一個養(yǎng)雞場出現(xiàn)了這一區(qū)域首例禽流感病例。在隨后的幾個月里，禽流感病毒迅速蔓延，大批感染了該病毒的家雞死亡。經(jīng)專家認(rèn)定，導(dǎo)致香港特區(qū)家禽大規(guī)模死亡的罪魁禍?zhǔn)渍荋5N1型禽流感病毒。然而，令專家們難以置信的是，這種歷來只威脅家禽生命的病毒，出現(xiàn)了新的變異并能夠傳染給哺乳動物甚至是人類。1997年8月，香港一名3歲的男童因感染禽流感而死亡。這也是全球首宗人類感染H5N1的個案。在隨后的幾個月中，共有18個人感染禽流感病毒，其中6人死亡。為了阻止H5N1禽流感病毒進(jìn)一步向人類傳播，香港特區(qū)政府宰殺了130萬只家雞。這也是目前被認(rèn)為是世界上最嚴(yán)重的一次禽流感爆發(fā)。,最嚴(yán)重的爆發(fā),一，工作原則政府領(lǐng)導(dǎo)，部門配合；依法防控，科學(xué)應(yīng)對；預(yù)防為主，防治結(jié)合；群防群控，分級負(fù)責(zé)。二，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)（1）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)職責(zé)2醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)3衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)職責(zé)三，應(yīng)急處置1如果本地尚未發(fā)現(xiàn)動物和人禽流感疫情密切關(guān)注國內(nèi)外動物禽流感及人禽流感疫情動態(tài),做好疫情預(yù)測預(yù)警，開展疫情風(fēng)險評估；做好各項技術(shù)及物資準(zhǔn)備；開展常規(guī)疫情、流感/人禽流感、不明原因肺炎病例、不明原因死亡病例的監(jiān)測；醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展不明原因肺炎的篩查工作；開展人禽流感知識的健康教育，提高公眾防控人禽流感知識水平；配合有關(guān)部門開展動物禽流感疫情監(jiān)測工作，防止疫區(qū)受染動物以及產(chǎn)品的輸入。,我國應(yīng)急預(yù)案,2，如果本地有動物禽流感疫情，但尚未發(fā)現(xiàn)人禽流感病例與農(nóng)業(yè)部門緊密協(xié)作，立即開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、密切接觸者追蹤和樣品采集工作；啟動人禽流感應(yīng)急監(jiān)測方案，疫區(qū)實行人禽流感疫情零報告制度；做好密切接觸者的醫(yī)學(xué)觀察；按照職責(zé)分工，做好疫點內(nèi)人居住和聚集場所的消毒處理工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好病人接診、救治、醫(yī)院內(nèi)感染控制等準(zhǔn)備工作；做好疫情調(diào)查處理等人員的個人防護(hù)。3如果本地出現(xiàn)散發(fā)或聚集性人禽流感病例啟動人禽流感應(yīng)急監(jiān)測，實行人禽流感病例零報告制度；按照人禽流感病例流行病學(xué)調(diào)查方案迅速開展流行病學(xué)調(diào)查工作，查明病例之間的相互關(guān)聯(lián)，判定是否發(fā)生人傳人現(xiàn)象；按照密切接觸者判定標(biāo)準(zhǔn)和處理原則，確定密切接觸者，并做好醫(yī)學(xué)觀察；按照職責(zé)分工，做好疫點內(nèi)人居住和聚集場所的消毒處理工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好人禽流感病例隔離、救治和醫(yī)院內(nèi)感染控制工作，并協(xié)助疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查和病例的主動搜索、標(biāo)本采集等工作；做好疫情調(diào)查處理、醫(yī)療救治、實驗室檢測等醫(yī)務(wù)人員的個人防護(hù)；及時向本地區(qū)有關(guān)部門和鄰近省區(qū)、市人民政府衛(wèi)生行政部門通報有關(guān)情況；進(jìn)一步加強健康教育,提高公眾衛(wèi)生意識和個人防護(hù)意識,減少發(fā)生人禽流感的危險性,做好公眾心理疏導(dǎo)工作，避免出現(xiàn)社會恐慌；如經(jīng)調(diào)查證實發(fā)現(xiàn)人傳人病例，要根據(jù)疫情控制的需要，劃定疫點和疫區(qū)范圍，報請當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)，采取學(xué)校停課、部分行業(yè)停業(yè)等防控措施。,（1）在養(yǎng)禽業(yè)發(fā)達(dá)國家，對爆發(fā)高致病性禽流感的養(yǎng)禽場和疫點，多采取迅速封鎖疫點、在政府補償?shù)那疤嵯铝⒓磽錃⒏腥厩萑夯蛞伤魄萑旱恼?。?）政府主管部門要盡快地了解疫情，并立即向周邊地區(qū)和國家通報疫情，盡快在疫點周圍建立隔離區(qū)嚴(yán)格限制禽類及其相關(guān)產(chǎn)品的流動。（3）做加強禽類疾病的監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)發(fā)生病死禽現(xiàn)象，應(yīng)該立即報告當(dāng)?shù)貏游锓酪卟块T，并要按照動物防疫部門的規(guī)定對病死禽進(jìn)行無害化處理。（4）保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免接觸禽及其排泄物、分泌物。若要接觸，在接觸禽、蛋及糞便后要及時用皂液洗手，并徹底沖洗干凈。注意飲食衛(wèi)生，不生食禽肉和蛋類，要徹底煮熟、加工。宰殺和處理病死禽的相關(guān)人員要做好個人防護(hù)工作。（5）加強對密切接觸禽類人員的監(jiān)測。（6）增強自己的抵抗力。保持充足的睡眠和休息、均衡的飲食、適量的運動，以及良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，并加強室內(nèi)空氣流通。,對策及建議,預(yù)防禽流感,注意個人衛(wèi)生在接觸禽鳥后，應(yīng)馬上以液和清水徹底清洗雙手。,注意個人衛(wèi)生,增強個人抵抗力均衡飲食適量運動切勿吸煙注意空氣流通充足的睡眠和休息,預(yù)防禽流感,保持雙手清潔，經(jīng)常用枧液洗手，特別是在進(jìn)食或觸摸口鼻或眼睛前。當(dāng)咳嗽或打噴嚏時，應(yīng)用紙巾掩蓋口鼻，及徹底清潔雙手。如出現(xiàn)感冒征狀便要看醫(yī)生，留在家中休息，并戴上口罩。,注意個人衛(wèi)生,預(yù)防禽流感,預(yù)防禽流感,注意食物衛(wèi)生禽鳥和禽鳥蛋要徹底煮熟方可進(jìn)食。,預(yù)防禽流感,雞只必須徹底煮熟。雞只中心部分須在攝氏70度持續(xù)烹煮至少2分鐘。,注意食物衛(wèi)生,預(yù)防禽流感,注意食物衛(wèi)生避免食用生雞蛋雞蛋要徹底煮熟，直至蛋黃及蛋白都變得堅實。,預(yù)防禽流感,注意食物衛(wèi)生沾有污漬的雞蛋應(yīng)清洗和抹干后才放入雪柜貯存。,不應(yīng)光顧無牌食店及生熟欠佳的店鋪,預(yù)防禽流感,預(yù)防禽流感,注意環(huán)境衛(wèi)生加強清理禽鳥糞便,清理禽鳥糞便時，應(yīng)戴上口罩及手套。接觸禽鳥糞便后，應(yīng)徹底清洗雙手。,,不要隨便喂飼野鳥,甲型H1N1流感是由甲型流感病毒引起的豬或人的一種急性、人畜共患呼吸道傳染性疾病。這種病在豬中經(jīng)常發(fā)生，很少導(dǎo)致豬的死亡（豬的病死率為1～4）。人類很少感染豬流感病毒，但也發(fā)現(xiàn)一些人類感染豬流感的病例，大多數(shù)是與病豬有過直接接觸的人。,5、甲型H1N1流感,發(fā)熱、咳嗽、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛、咽痛和流鼻涕，有時會嘔吐和腹瀉。與普通流感相似。須通過實驗室比對確定。,人類感染甲型H1N1流感的最明顯癥狀,發(fā)熱,咳嗽,頭痛,嘔吐,?傳播途徑主要為呼吸道傳播，也可通過接觸感染的豬或其糞便、周圍污染的環(huán)境或氣溶膠等途徑傳播。人間傳播與流感類似，通常是通過感染者咳嗽或打噴嚏等。,目前，在墨西哥爆發(fā)的豬流感已經(jīng)肆虐全球，很多國家采取了種種辦法以阻止其蔓延。在墨西哥因豬流感死亡的人數(shù)超過150名，近2000名為疑似病例；在美國，確診豬流感病例上升到65例，歐洲、新西蘭和以色列、加拿大也出現(xiàn)了確認(rèn)病例。墨西哥疫情嚴(yán)重目前，除墨西哥外，其他地方還沒有死亡的確診病例，入院接受治療的人也不多，美國疾病控制中心的執(zhí)行主任理查德貝瑟表示，在美國或者其他國家，情況還比較溫和。但是，墨西哥是另外一番景象，其流感暴發(fā)的嚴(yán)重程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他國家和地區(qū)。隨著越來越多墨西哥病人的血液樣本在實驗室完成檢測，疑似病例和死亡人數(shù)很可能還會上升。而目前，在墨西哥能夠進(jìn)行豬流感檢測的實驗室不多，這也會讓病例的確診數(shù)目滯后。為防止病毒的傳染和擴(kuò)散，首都墨西哥城關(guān)閉了所有餐廳、酒吧、影院、體育場和部分政府辦公大樓，所有學(xué)校也停課至5月6日，一切公共活動都被取消。政府向公眾免費提供口罩，航空公司也要求所有乘客在安檢時戴上口罩，許多國家的機(jī)場對來自墨西哥的乘客采取了隔離措施。古巴延遲了所有飛往墨西哥的航班,在墨西哥爆發(fā)的豬流感肆虐全球,一，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（1）負(fù)責(zé)甲型H1N1流感疫情的監(jiān)測，做好疫情信息收集、報告與分析工作，為預(yù)警提供依據(jù)。（2）制定流行病學(xué)調(diào)查計劃和疫情控制技術(shù)方案；開展對甲型H1N1流感病人、疑似病人及其密切接觸者的追蹤調(diào)查；對人群發(fā)病情況

簡介：痛風(fēng)和高尿酸血癥防治,王老板在40歲體檢時就發(fā)現(xiàn)有糖尿病、高血壓、高尿酸血癥，但是自己并沒有在意，喝酒、應(yīng)酬更是家常便飯。可有一天半夜，他被痛醒了。自己的大腳趾關(guān)節(jié)竟然又紅又腫，無法著地。第二天到醫(yī)院，醫(yī)生診斷他為痛風(fēng)。為痛風(fēng)。吃了藥，3天就好了了，他沒在意。半年后關(guān)節(jié)痛痛又發(fā)生了。,王老板的疾病會怎樣發(fā)展呢,痛風(fēng)的危害,痛風(fēng)發(fā)作關(guān)節(jié)紅腫熱痛如虎咬刀割痛風(fēng)不治高尿酸血癥，痛風(fēng)一發(fā)再發(fā)反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)石，腎臟成為功能不全的痛風(fēng)腎久治不愈關(guān)節(jié)腫大變形、僵硬、致殘，小心腎結(jié)石、尿毒癥、腎衰竭,痛風(fēng)系尿酸鈉從超飽和的細(xì)胞外液沉積至關(guān)節(jié)、滑膜或其他組織和器官引起的臨床綜合征,包括關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石和少見的痛風(fēng)性腎病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)首發(fā)癥狀。血液中UA（PH74，37℃）溶解度為381ΜMOL/L64MG/DL痛風(fēng)誘發(fā)因素濃度、雌激素、溫度、血PH,痛風(fēng)的定義,,痛風(fēng)的臨床過程,,,不良的飲食習(xí)慣攝入高嘌呤食物,腎臟對尿酸鹽排泄減少,血尿酸增高,為什么以前血尿酸不高，現(xiàn)在高了呢,我現(xiàn)在就有血尿酸升高了，那我會發(fā)生痛風(fēng)嗎現(xiàn)在就需要用藥治療嗎,無癥狀高尿酸血癥期,很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會出現(xiàn)血UA水平增高。UA水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險越大血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較UA水平（MMOL/L）痛風(fēng)發(fā)病率（）5407089420–54005037啤酒黃酒白酒,日常生活保健,每日飲水達(dá)25003000ML，可喝咖啡、淡茶等。痛風(fēng)患者在睡前及半夜也應(yīng)飲水。,日常生活保健,避免辣椒、咖喱、生姜、胡椒、芥末。少用油鹽多用蒸煮涼拌等烹調(diào)方式少喝肉湯、高湯、火鍋湯最好用肉食先煮，再行烹調(diào),日常生活保健,適量運動可預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，但劇烈運動會減少尿酸排出，升高尿酸水平。在運動中必須注意補足水分。,日常生活保健,急性發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，應(yīng)臥床休息、抬高患肢并制動。發(fā)作間期和慢性期可配合少量活動及按摩理療,高尿酸血癥與痛風(fēng)的誤區(qū)1,高尿酸血癥不等于痛風(fēng)有高尿酸血癥的患者關(guān)節(jié)痛，不一定就是痛風(fēng)發(fā)作有關(guān)節(jié)痛，但當(dāng)時血尿酸不高，并不表示不是痛風(fēng),血尿酸高就是痛風(fēng)，就需要治療,高尿酸血癥與痛風(fēng)的誤區(qū)2,痛風(fēng)為無菌性炎癥，抗生素對其無效痛風(fēng)發(fā)作可在35天自然緩解,痛風(fēng)發(fā)作時需用青霉素消炎,高尿酸血癥與痛風(fēng)的誤區(qū)3,血尿酸升高，只有20來源于攝入增加，80都來源于生成增多痛風(fēng)患者嚴(yán)格限制飲食后，只能降低最多20尿酸水平，要控制尿酸水平需飲食和藥物共同控制長期嚴(yán)格的限制低嘌呤飲食，容易導(dǎo)致營養(yǎng)失衡,只要控制飲食就能防止痛風(fēng)發(fā)作,高尿酸血癥與痛風(fēng)的誤區(qū)4,豆類的嘌呤含量并不比豬肉高在非急性期可以不用過分限制但在急性痛風(fēng)發(fā)作期應(yīng)該忌口,得了痛風(fēng)，不能吃豆制品,高尿酸血癥與痛風(fēng)的誤區(qū)5,酒中乙醇可以加速嘌呤合成，增加尿酸的產(chǎn)生，減少尿酸排泄啤酒雖然酒精含量不高，卻含有大量嘌呤,啤酒不算酒，喝喝也無妨,高尿酸血癥與痛風(fēng)的誤區(qū)6,痛風(fēng)發(fā)作幾天就過去了但反復(fù)發(fā)作痛風(fēng)的患者，間歇期會越來越短關(guān)節(jié)和腎臟的損害會在一次次復(fù)發(fā)中加重,痛時治，不痛不治,王老板疾病的控制,血尿酸高，半年內(nèi)發(fā)作了2次痛風(fēng),,飲食運動降尿酸藥物規(guī)律服用,,尿酸正常、肝腎功正常、3年痛風(fēng)未再發(fā),小結(jié),高尿酸血癥和痛風(fēng)是全身性疾病，與高血壓、冠心病、腎功能的不全都有密切的聯(lián)系不可“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”,痛風(fēng)的危害,痛風(fēng)發(fā)作關(guān)節(jié)紅腫熱痛如虎咬刀割痛風(fēng)不治高尿酸血癥，痛風(fēng)一發(fā)再發(fā)反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)形成痛風(fēng)石，腎臟成為功能不全的痛風(fēng)腎久治不愈關(guān)節(jié)腫大變形、僵硬、致殘，小心腎結(jié)石、尿毒癥、腎衰竭,THANKYOU,

簡介：糖代謝,,知識回顧糖代謝的概況,葡萄糖,丙酮酸,乳酸,乳酸、氨基酸、甘油,糖原,磷酸核糖NADPHH,淀粉,請思考如果早晨不吃早餐或早餐吃得不好，為什么到第三節(jié)課就會感到頭暈、心慌、四肢無力,第五節(jié)血糖及其調(diào)節(jié),教學(xué)目標(biāo),,,,,,,,,,,,,,,,血糖來源去路,血糖水平的調(diào)節(jié),血糖水平異常,掌握低血糖與高血糖產(chǎn)生的原因以及臨床表現(xiàn)。,熟記,血糖指血液中的葡萄糖。,血糖水平，即血糖濃度。正常血糖濃度3961MMOL/L,一、血糖及血糖水平的概念,血糖的來源血糖的去路,討論,,血糖,二、血糖來源和去路,三、血糖恒定的意義,血糖的來源,,動態(tài)平衡,血糖的去路,意義保證人體各種組織器官的能量供應(yīng)。,四、血糖水平的調(diào)節(jié),血糖水平的相對恒定主要依靠激素的調(diào)節(jié)，也是肝、肌肉、脂肪組織代謝協(xié)調(diào)的結(jié)果。如餐后高血糖的恢復(fù)。,（一）胰島素,①促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉脂肪等組織細(xì)胞；,②加速葡萄糖在肝、肌肉內(nèi)合成糖原。,③促進(jìn)糖的有氧氧化；,④促進(jìn)糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆?⑤抑制肝內(nèi)糖異生。,體內(nèi)唯一降低血糖水平的激素,胰島素的作用機(jī)制,（二）胰高血糖素,促進(jìn)肝糖原分解，抑制肝糖原合成；,促進(jìn)糖異生。,促進(jìn)肝糖原分解；促進(jìn)肌糖元酵解；促進(jìn)糖異生。,促進(jìn)糖異生作用。促進(jìn)肝外組織蛋白質(zhì)分解，生成氨基酸。,（四）腎上腺素,,（三）糖皮質(zhì)激素,胰島素胰高血糖素腎上腺素等之間的作用關(guān)系,五、血糖水平異常,（一）高血糖及糖尿病,1、高血糖的定義,2、腎糖閾的定義,臨床上將空腹血糖濃度高于69MMOL/L稱為高血糖。若超過腎糖閾值（89100MMOL/L）時則出現(xiàn)糖尿。,當(dāng)血糖濃度高于89100MMOL/L時，超過了腎小管的重吸收能力，則可出現(xiàn)糖尿。這一血糖水平稱為腎糖閾。,3高血糖的分類,（1）生理性高血糖膳食性高血糖一次進(jìn)食或靜脈輸入大量葡萄糖時，血糖濃度急劇增高。情感性高血糖精神緊張、恐懼、情緒激動時，交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增加，肝糖原分解增多，血糖升高。,,。,（2）病理性高血糖病理情況下，升高血糖的激素分泌增多或胰島素分泌減少均可導(dǎo)致高血糖，甚至出現(xiàn)糖尿。由于胰島素缺乏或機(jī)體對其產(chǎn)生抵抗而導(dǎo)致的高血糖或糖尿，稱為糖尿病。,4、高血糖、糖尿、糖尿病,持續(xù)性高血糖超過89100MML/L和糖尿，主要見于糖尿病。血糖正常而出現(xiàn)糖尿，見于慢性腎炎、腎病綜合征等引起腎對糖的吸收障礙。,病因,糖尿病及防治,癥狀,防治,胰島B細(xì)胞受損，導(dǎo)致胰島素分泌不足,高血糖、糖尿、多食、多飲、多尿、體重減輕（三多一少）,采用調(diào)節(jié)和控制飲食結(jié)合藥物的方法,不糖、蜂蜜、巧克力、香蕉、西瓜和糕點等食物；少含糖類較多的食物，如馬鈴薯、藕、等，肥肉、油炸食品等也應(yīng)盡量少吃；多含膳食纖維較多的食物，如粗糧和蔬菜等,控制飲食,苦瓜一直是民間調(diào)節(jié)血糖的佳品,二）低血糖,1低血糖的定義,2低血糖的影響,空腹血糖濃度低于30MMOL/L時稱為低血糖。,早期血糖水平過低，會影響腦細(xì)胞的功能，從而出現(xiàn)面色蒼白，頭暈、倦怠無力、心悸、多汗等癥狀?？诜馓撬蚝歉叩氖澄锟苫謴?fù)。晚期低于25MMOL/L引起腦功能障礙，出現(xiàn)驚厥和昏迷（低血糖休克）。需靜注50G溶液。,3低血糖的病因,①饑餓或不能進(jìn)食；②胰島Β細(xì)胞功能亢進(jìn)、胰島Α細(xì)胞功能低下等；③嚴(yán)重肝疾?。ǜ伟?、糖原積累病等）；④腫瘤（胃癌等）胰島素分泌過多或治療時應(yīng)用胰島素過多；⑤內(nèi)分泌功能異常（垂體功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下等）。,小結(jié),人體血糖的相對恒定具有重要意義。食物中的糖是體內(nèi)血糖的主要來源。糖的主要功能是氧化分解功能（主要去路）。血糖水平相對恒定主要受激素的調(diào)節(jié)。糖代謝障礙主要表現(xiàn)為血糖水平的異常高血糖和低血糖。,測評題,一、判斷題血糖是指（）中的葡萄糖。血糖的主要來源是（）。當(dāng)血糖代謝異常時就會出現(xiàn)（）或（）。糖尿病患者伴有“三多一少”癥狀，即（）。二、判斷題正常人在吃甜食過多而引起高血糖時，就會出現(xiàn)尿糖。（）只有糖尿病病人才會出現(xiàn)糖尿。（）,再見,祝您健康,

簡介：顱腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)診斷,,顱內(nèi)占位病變,男，59歲，頭暈3天。CT,DWI,T1、T2,FLAIR、SAGT2,增強T1,增強T1,病理結(jié)果膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,女，49歲，右上肢麻木半月,T2,T1、FLAIR,,SAGT2,,增強,,增強,,病理少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,女，43歲，頭痛一周余。,T1、T2,,FLAIR、CORT2,,增強,,增強,,增強,病理室管膜瘤WHOII級,男，46歲,,T2,,T1、FLAIR,,SAGT2,,增強,,增強,,病理膠質(zhì)肉瘤,女，48歲，頭痛月余。,,CT平掃,,CT增強,,CT增強,,病理膠質(zhì)瘤3級,男，62，頭痛月余伴反應(yīng)遲鈍，記憶力下降,,T2,,T1、FLAIR,,SAGT2,,CORT2,,增強,,增強,,增強,,手術(shù)病理左顳葉星形細(xì)胞瘤3級,女，57歲，頭痛頭暈5天，自述過敏史。,,T2,,T2,,T1,,FLAIR,,FLAIR,,SAGT2,,病理混合型膠質(zhì)瘤（WHOIII級，少突膠質(zhì)細(xì)胞為主）,謝謝,

簡介：男性型禿發(fā)MPHL診治臨床體會,侯顯曾廣州醫(yī)學(xué)院附一院脫發(fā)治療中心2005年6月深圳,診治MPHL,診斷MPHL單憑HAMILTON7級分類模式圖,診治MPHL,治療MPHL只是口服保法止PROPECIA1MGQD,男性型禿發(fā)同義詞,男性雄激素性脫發(fā)MALEANDROGENETICALOPECIA,AGA男性型脫發(fā)MALEPATTERNHAIRLOSS,MPHL男性型禿發(fā)MALEPATTERNALOPECIA,MPA早禿ALOPECIAPREMATURE脂溢性禿發(fā)舊稱ALOPECIASEBORRHEICA,MPHL的診斷、鑒別診斷直接影響療效,NORWOOD/HANILTON分類法模式圖7級分類法,1975年,EBLING/ROENIGK分類法模式圖5級分類法,1982年,典型模式Ⅰ至Ⅲ級,頂部模式Ⅱ至Ⅴ級,前部模式Ⅱ至Ⅴ級,男性型脫發(fā)Ⅵ級,男性型脫發(fā)Ⅶ級,MPHL分類新進(jìn)展一,EBING/ROENIGK五級分類法新模式男性脫發(fā)表現(xiàn)為女性型脫發(fā)的命名男性女性型雄激素性脫發(fā)MAGAFMPHLF,男性女性型禿發(fā)MPHLFⅠ級,,男性女性型禿發(fā)MPHLFⅡ級,,男性女性型禿發(fā)MPHLFⅢ級,MPHL分類新進(jìn)展二,新的模式頂部脫發(fā)雙顳部脫發(fā)前發(fā)際線不后退類似女性慢性休止期脫發(fā),類似女性慢性休止期脫發(fā)的MPHLF,MPHL分類新進(jìn)展三,廣泛深入的臨床實踐從中發(fā)現(xiàn)新的脫發(fā)模式,MPHL診斷、鑒別診斷難點,排除早期彌漫性斑禿（AA）MPHL合并AA（早期未見禿斑）其它原因引起的MPHL樣脫發(fā)要點病史詳細(xì)現(xiàn)病史（體毛脫落）、既往史、家族史體查頭發(fā)及體毛輕拉毛（拔發(fā)）試驗指（趾）甲異常其它系統(tǒng)臟器異常實驗室毛發(fā)結(jié)構(gòu)、蠕形螨、內(nèi)分泌檢查等活檢頭皮病理檢查X線相關(guān)檢查,,復(fù)發(fā)斑禿呈男性型樣禿發(fā)毛發(fā)鼻指（趾）綜合征呈男性型樣禿發(fā),,,毛發(fā)鼻指（趾）綜合征呈男性型樣禿發(fā),MPHL治療的難點,治療難點見效較慢（活動進(jìn)行期）療程比較長（3、6、12、24個月）要持續(xù)治療破解難點參照MPHL診治流程圖處理心理輔導(dǎo)貫穿治療全過程療前、中、后療程≥1年爭取更好美容效果,MPHL,,MPHL,,,,,MPHL,MPHL,保法止治療MPHL預(yù)期療效FINASTERIDE1MGQD連服,36個月脫發(fā)↓個別2個月見效612個月脫發(fā)↓保持原樣級別有新頭發(fā)毳毛→終毛1224個月新發(fā)終毛增多降級123級一般而言,療效與療程成正比,保法止治療MPHL的療效評定,負(fù)責(zé)醫(yī)師按NORWOOD/HAMILTON7級分類法對脫發(fā)綜合評估負(fù)責(zé)醫(yī)師按7級評分法對療效綜合評估療前、中、后服藥者按7級評分法對治療反應(yīng)獨立進(jìn)行綜合評估療前、中、后服藥前、中、后治療結(jié)束在頭部同一位置拍攝照片（定位攝影支架）,2002年3月,,,,,,2002年3月,2003年3月,,,弟,兄,2002/3,2002/6,2003/3,孿生兄弟研究結(jié)果,口服保法止,2002年7月療前,2003年3月療中,2003年12月療后,保法止治療MPHL的療效與療程相關(guān)一,MPHL病人病程較長平均三年132例,1998年發(fā)病年輕化2534歲占5334611/1143,19962000年心理壓力大畢業(yè)、考研、求職、擇偶、成家、立業(yè)睡眠不足失眠常見要有一定的療程,才會顯示相應(yīng)療效,保法止治療MPHL的療效與療程相關(guān)二,MPHL病人心理特征自卑失落緊張擔(dān)憂（特敏感）自暴自棄半信半疑約五成人不信不醫(yī)脫發(fā)病人≠普通病人MPHL病人≠其它脫發(fā)病人心理輔導(dǎo)貫徹治療全過程療前、中、后配合療效講解讓病人接受治療、堅持治療要有愛心耐心,保法止治療MPHL的療效與療程相關(guān)三,保法止FINASTERIDEF的終末排出半衰期48HDHT↓→微小毛囊→正常毛囊恢復(fù)毛囊毛發(fā)正常的生長周期毳毛→終毛終毛生長1CM/月暫時無效≠真的無效一定的療程相應(yīng)的療效,保法止F治療MPHL處方原則及參考方法一,原則3月/次,1月/次3,最好612個月參考方法開放綠色通道簡易門診處方首診后減少排隊設(shè)立便民自費藥房,,,,,保法止F治療MPHL處方原則及參考方法二,優(yōu)點讓病人體會到真正的療效，用藥安全性、人性化服務(wù)減少科室藥物收入比例缺點可能會流失病人，或觀察不到療效減少缺點對策建立MPHL?？撇v（留準(zhǔn)確電話號碼）首診免費照相（療前、中、后）定期做毛發(fā)結(jié)構(gòu)等實驗室檢查（提高復(fù)診率）發(fā)放正確的脫發(fā)治療指南,,謝謝,藥物對精子質(zhì)量有無影響,181例男性，年齡1941歲，隨機(jī)接受FINASTERIDE1MG/D或安慰劑48周，對其中79例精液樣本作了連貫分析，結(jié)果其精子濃度，每次射精精子總數(shù)、活動精子百分比及正常形態(tài)精子百分比等均未見影響。,OVERSTREETETAL,1999,藥物對胎兒生長發(fā)育有無影響,35例服藥6周1MG/D,其中21例60精液樣本中未析出FINASTERIDE精液中藥物的平均濃度為026NG/ML,最高濃度為152NG/ML假設(shè)這一最高濃度在每天5ML精液中被100吸收，那么通過陰道吸收的濃度應(yīng)為76NG/ML而恒河猴動物實驗已證明高于此濃度750倍亦未引起幼猴生長發(fā)育異常。,服用保法止?是否會影響生育,保法止?迄今已在53個國家和地區(qū)上市銷售，約有140萬人處方使用此藥，目前為止，在男方服藥期間受孕的女性所生的嬰兒中，未發(fā)現(xiàn)有與該藥相關(guān)的致畸性。,性激素與毛發(fā)等相關(guān),保列治掰片及其危害一,不推薦掰片無相關(guān)臨床研究無治療MPA適應(yīng)癥處方資料,保列治掰片及其危害二,無科學(xué)評估掰片的穩(wěn)定性生物利用度耐受性療效劑量不準(zhǔn),保列治掰片及其危害三,不良反應(yīng)掰片破壞藥膜外露活性成分非那雄胺接觸孕婦或可能懷孕婦女致畸男胎,,,,,,,,規(guī)范化書寫與舉證責(zé)任倒置宋儒亮律師,127例MPHL患者臨床資料（一）,時間2002年11月－－2003年3月資料來源中山大學(xué)家庭醫(yī)生醫(yī)學(xué)整形美容中心就診年齡最小22歲最大67歲發(fā)病年齡最小18歲最大44歲病程最短1年最長28年,127例MPHL患者臨床資料（二）,陽性家族史92例（7244％）脫發(fā)模式典型模式86例（6771％）前部模式41例（2047％）拔發(fā)試驗陽性26例（2047％）,127例MPHL患者臨床資料（三）,

簡介：牙體牙髓病,齲病四環(huán)素牙楔狀缺損牙本質(zhì)過敏癥牙髓病和根尖周病,齲?。―ENTALCARIES,TOOTHDECAY）,概論定義齲病是牙在以細(xì)菌為主的多種因素影響下發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的疾病。臨床特征牙體硬組織即牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)在顏色、形態(tài)和質(zhì)地等方面均發(fā)生變化。,病因四聯(lián)因素,1細(xì)菌變形鏈球菌，乳桿菌，放線菌。2食物蔗糖等糖類食物3宿主牙和唾液4時間,病因圖解,,臨床表現(xiàn),齲病的好發(fā)部位后牙頜面窩溝齲磨牙頰面溝齲牙頸部齲后牙鄰面齲因阻生牙而致的鄰面齲前牙舌面窩齲前牙鄰面齲,,,,臨床表現(xiàn)齲病的好發(fā)牙齒齲病的牙位分布是左右側(cè)基本對稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。,,,臨床表現(xiàn),（一）按進(jìn)展速度分類1急性齲（ACUTECARIES）又稱濕性齲，多見于兒童或成年人。齲損呈淺棕色，質(zhì)地濕軟。洞底缺乏硬化牙本質(zhì)層。2慢性齲（CHRONICCARIES）又稱干性齲，齲損呈黑褐色，質(zhì)地干硬。病變進(jìn)展較慢通常洞底均有硬化牙本質(zhì)層。3繼發(fā)齲（SECONDARYCARIES）多見于齲病治療過程中齲壞組織未去凈化或修復(fù)體邊緣不密合，形成裂隙以致再次發(fā)生齲壞。,按解剖部位分類1頜面窩溝齲和平滑面齲2根面齲3線形釉質(zhì)齲按病變深度分類淺齲、中齲和深齲,臨床表現(xiàn),齲壞程度,淺齲亦稱釉質(zhì)齲，齲壞局限于釉質(zhì)。初期于平滑面表現(xiàn)為脫礦所致的白堊色斑塊，以后因著色而呈黃褐色，窩溝處則呈浸墨狀彌散，一般無明顯齲洞，僅探診時有粗糙感，后期可出現(xiàn)局限于釉質(zhì)的淺洞，無自覺癥狀，探診也無反應(yīng)。中齲齲壞已達(dá)牙本質(zhì)淺層，臨床檢查有明顯齲洞，可有探痛，對外界刺激（如冷、熱、甜、酸和食物嵌入等）可出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，當(dāng)刺激源去除后疼痛立即消失，無自發(fā)性痛。深齲齲壞已達(dá)牙本質(zhì)深層，一般表現(xiàn)為大而深的齲洞，或入口小而深層有較為廣泛的破壞，對外界刺激反應(yīng)較中齲為重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，無自發(fā)性痛。,,齲病治療的目的在于終止病變過程，阻止其繼續(xù)發(fā)展并恢復(fù)牙齒的固有形態(tài)和功能。由于牙齒結(jié)構(gòu)特殊，雖有再礦化能力，但對實質(zhì)性缺損無自身修復(fù)能力。除少數(shù)情況可用藥物外，均需采用手術(shù)治療。,治療,藥物治療是在磨除齲壞的基礎(chǔ)上，應(yīng)用藥物抑制齲病發(fā)展的方法，適用于恒牙尚未成洞的淺齲，乳前牙的淺、中齲洞。常用藥物包括氨銷酸銀和氟化鈉等。,藥物治療,治療,再礦化療法用人工方法使已經(jīng)脫礦、變軟的釉質(zhì)發(fā)生再礦化，恢復(fù)硬度，使早期釉質(zhì)齲終止或消除的方法。窩溝封閉是窩溝齲的有效預(yù)防方法。主要用于窩溝可疑齲。,充填術(shù),對已形成實質(zhì)性缺損的牙齒，充填術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛且成效較好的方法，其基本過程可分為兩步先去除齲壞組織和失去支持的薄弱牙體組織，并按一定要求將窩洞制成合理的形態(tài)。然后以充填材料填充或其它特定方式恢復(fù)其固有形態(tài)和功能。常用充填材料包括銀汞合金和復(fù)合樹脂等。,充填術(shù)修復(fù)過程（銀汞合金）,去除齲壞組織，建立窩洞外形；制備抗力形和固位形；洞形修整和窩洞清理；窩洞清毒；墊基底；充填銀汞合金；拋光。,窩洞制備基本原則,去凈齲壞組織，防止繼發(fā)齲。制洞作用之一類似清創(chuàng)，須去除齲壞組織，使窩洞建立在健康的牙體組織上，防止繼發(fā)性感染。保護(hù)牙髓，牙髓是有感覺和代謝的活體組織，由于牙本質(zhì)和牙髓關(guān)系密切，在切割牙體組織時，會對牙髓組織產(chǎn)生不同程度的刺激，嚴(yán)重時可導(dǎo)致牙髓充血和炎癥反應(yīng)，因此在操作中應(yīng)注意保護(hù)牙髓，避免和減輕刺激。,制備抗力形和固位形,由于牙齒修復(fù)后需承擔(dān)咀嚼功能，因此充填修復(fù)后應(yīng)達(dá)到兩方面要求，一方面能長期保持修復(fù)物不致松動、脫落，即應(yīng)具有固位形；另一方面修復(fù)物和剩余牙體組織都不致因承受咀嚼力而碎裂，即應(yīng)具有抗力形。二者在窩洞制備時應(yīng)同時兼顧。,四環(huán)素牙（TETRACYCLINESTAINEDTEETH）,定義四環(huán)素牙是指四環(huán)素族藥物引起的著色牙。病因在牙的發(fā)育礦化期服用四環(huán)素族藥物，可被結(jié)合到牙組織內(nèi)，使牙著色。臨床表現(xiàn)初呈黃色，以后逐漸變成棕褐色或深灰色。前牙比后牙著色明顯，乳牙又比恒牙著色明顯。,治療復(fù)合樹脂修復(fù)法烤瓷冠修復(fù)脫色法可試用于不伴有釉質(zhì)缺損者,楔狀缺損,定義楔狀缺損是牙唇、頰側(cè)頸部硬組織發(fā)生緩慢消耗所致的缺損，缺損呈楔形。病因刷牙；牙頸部的結(jié)構(gòu)；酸的作用；牙體材料疲勞；,臨床表現(xiàn),典型楔狀缺損，缺損邊緣整齊，表面堅硬光滑?？蔁o癥狀，也可發(fā)生牙本質(zhì)過敏癥，還可有牙髓病，根尖周病甚至牙根折。好發(fā)于前磨牙，尤為第一前磨牙；年齡越大，楔狀缺損越嚴(yán)重。,治療,改正刷牙方法；有牙本質(zhì)過敏癥狀時，可用脫敏治療；缺損較大者，采用充填治療。,牙本質(zhì)過敏癥,定義牙本質(zhì)過敏癥又稱過敏性牙本質(zhì)，不是一種獨立的疾病，而是多種牙體疾病共有的癥狀，發(fā)病的高峰年齡在40歲左右。是牙齒在受到外界刺激，如溫度（冷、熱），化學(xué)物質(zhì)（酸、甜）以及機(jī)械作用（摩擦、咬硬物）等所引起的酸痛癥狀；特點發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時間短暫；,診斷探診溫度實驗主觀評價治療氟化物75氟化鈉甘油行脫敏治療；修復(fù)治療,牙髓病和根尖周病,牙髓病是指發(fā)生在牙髓組織的疾病。根尖周病是指發(fā)生在牙根尖部及其周圍組織包括牙周膜、牙槽骨及牙骨質(zhì)的各種類型的疾病。,病因,細(xì)菌因素以細(xì)菌為主的混合感染；物理因素機(jī)械性創(chuàng)傷，溫度刺激等；化學(xué)因素多為醫(yī)源性，如充填材料的毒性；窩洞的消毒藥物；免疫因素抗原物質(zhì)。,臨床類型,牙髓炎分為可復(fù)性牙髓炎（REVERSIBLEPULPITIS）不可復(fù)性牙髓炎IRREVERSIBLEPULPITIS；不可復(fù)性牙髓炎又分為急性牙髓炎（ACUTEPULPITIS）慢性牙髓炎CHRONICPULPITIS殘髓炎RESIDUALPULPITIS,可復(fù)性牙髓炎即牙髓充血，是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及診斷刺激痛溫度刺激產(chǎn)生短暫、尖銳痛；無自發(fā)性疼痛，冷刺激時患牙可出現(xiàn)一過性敏感；刺激去除后，疼痛立即消失；,不可復(fù)性牙髓炎,是一類病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥，幾乎沒有恢復(fù)正常的可能，臨床治療只能選擇摘除牙髓以去除病變的方法。有癥狀不可復(fù)性牙髓炎逆行性牙髓炎和殘髓炎；無癥狀不可復(fù)性牙髓炎增生性牙髓炎和牙內(nèi)吸收。,①疼痛常突然發(fā)作，早期呈間歇性，一般約持續(xù)數(shù)分鐘，隨后數(shù)小時間歇期，病員尚可指患牙。隨病情發(fā)展，發(fā)作期延長，間歇期縮短，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，并沿同側(cè)三支神經(jīng)分布區(qū)放散；往往不能明確指出患牙部位。②疼痛往往夜間較劇，臥倒時尤甚。③早期冷、熱刺激均可激發(fā)或加劇疼痛，以冷刺激痛較明顯；后期或化膿時，熱刺激疼痛，冷刺激僅可使疼痛暫時緩解。后期患者常含冷水，或吸冷空氣以減輕疼痛，此種癥狀對診斷有一定幫助。④檢查時?？梢娀佳来┧?，探痛明顯。,急性牙髓炎,慢性牙髓炎,慢性牙髓炎臨床上分為三類慢性閉鎖性牙髓炎，慢性開放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性開放性牙髓炎又叫作慢性潰瘍牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又稱牙髓息肉。慢性牙髓炎診斷依據(jù)①長期刺激性痛，X線照片顯示尖周已有膜腔增寬、硬板破損；②有自發(fā)性痛史；③探診已穿髓、出血、劇痛；④有深齲或深盲袋或嚴(yán)重牙體慢性損傷。,殘髓炎根管治療后殘留的少量根髓發(fā)炎。臨床表現(xiàn)自發(fā)性鈍痛、放射性痛、溫度刺激痛，咬合不適感。診斷有牙髓治療史；有牙髓炎癥表現(xiàn)；溫度刺激痛以及扣診痛。逆行性牙髓炎來源于患牙牙周病所致的深牙周袋。,牙髓壞死（PULPNECROSIS）,常由各型牙髓炎發(fā)展而來，也可因創(chuàng)傷、溫度、化學(xué)刺激等因素引起。臨床表現(xiàn)一般無自覺癥狀；可存在牙體硬組織疾患；牙冠變色；牙髓活力測驗無反應(yīng)。X線片顯示牙根尖周影象無明顯異常。診斷無自覺癥狀，牙冠變色、牙髓活力測驗結(jié)果和X線片的表現(xiàn)。,牙髓鈣化PULPCALCIFICATION,兩種形式，一種是結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石，另一種是彌漫性鈣化。臨床表現(xiàn)及診斷一般無自覺癥狀，牙髓活力測驗為遲鈍或敏感。X線檢查結(jié)果可作為重要的診斷依據(jù)。,急性根尖周炎,是從根尖部牙周膜出現(xiàn)漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應(yīng)過程。分為漿液期和化膿期；化膿期即急性化膿性根尖周炎；有根尖膿腫期，骨膜下膿腫和黏膜下膿腫。,排膿途徑,,根尖部膿液的排膿途徑,積聚在根尖部的膿液常沿阻力小的部位排出，排膿途徑有（1）膿液經(jīng)根尖孔進(jìn)入髓腔，若打通根管排膿通道，是比較理想的引流方式。（2）膿液經(jīng)牙周間隙引流。這種方式引流阻力較大，而且對牙周組織損壞太大。（3）膿液經(jīng)骨髓擴(kuò)散，甚至穿破頜骨骨密質(zhì)板，形成骨膜下膿腫，由于骨膜與骨面剝離疼痛極為劇烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下膿腫。破潰后形成齦竇道或皮膚竇道，轉(zhuǎn)為慢性尖周炎,臨床表現(xiàn)及診斷,咬合痛，自發(fā)性、持續(xù)性鈍痛；患牙可見牙體硬組織疾患，有時可見牙周袋；牙冠變色，牙髓活力測驗無反應(yīng)；伴有叩痛；患牙I度松動。診斷咬合疼痛癥狀；對叩診和捫診的反應(yīng)；對牙髓活力測驗的反應(yīng)；牙髓病史或外傷史。,慢性根尖周炎,是指根管內(nèi)由于長期有感染及病原刺激存在，根尖周圍組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎性肉芽組織形成和牙槽骨破壞。病變類型包括根尖周肉芽腫、慢性根尖周膿腫、根尖周囊腫和根尖周致密性骨炎。,臨床表現(xiàn),一般無明顯的自覺癥狀，有的有咀嚼不適感；患牙有牙髓病史、反復(fù)腫痛史或牙髓治療史；患牙可查見牙體硬組織疾患；牙冠變色，牙髓活力測驗無反應(yīng)；叩診有不適感或無反應(yīng)；有瘺型可查見瘺管開放；X線表現(xiàn),牙周膿腫與牙槽膿腫的區(qū)別,,治療方法,急性期的應(yīng)急處理1開髓引流2切開排膿3安撫治療4調(diào)頜5消炎止痛6針刺止痛,開髓術(shù)窩洞制備的原則,開髓術(shù)窩洞制備的形狀、大小和方向應(yīng)與牙髓腔解剖形狀相同既要將髓室頂揭除干凈，又不能過大破壞健康牙體組織，要保留髓壁、髓室底和各根管口的自然形態(tài)形成用根管治療器械經(jīng)開髓窩洞進(jìn)入根管口達(dá)到根尖的直線通路,基本步驟,1、術(shù)前X線片髓腔形態(tài)，根管長度、數(shù)目2、去除所有齲壞組織3、形成開髓洞形用裂鉆磨除開髓窩洞的釉質(zhì)和牙本質(zhì)，達(dá)牙本質(zhì)深層4、穿通髓腔，揭凈髓室頂在最高的髓角處穿透髓室頂，瞬間“落空感”，換球鉆“提拉”式動作揭凈髓室頂。,5、修整開髓洞型用探針雙彎小鉤檢查髓角部位的髓室頂是否去凈，用裂鉆修整洞形，保證根管器械能直線進(jìn)入根管6、探針檢查根管口的分布探及根管口時有“嵌入感”7、擴(kuò)銼探查根管，檢查是否可以直線進(jìn)入根管,基本步驟,上頜前牙,圓三角形，舌面窩的中央，近遠(yuǎn)中邊緣嵴之間頂在舌隆突處，兩邊分別與近遠(yuǎn)中邊緣嵴平行尖牙近似橢圓形,舌面窩的中央下鉆，與舌面垂直達(dá)釉牙本質(zhì)界鉆與牙長軸平行，向深層鉆入明顯“落空感”根據(jù)髓腔大小揭凈髓室頂,,上頜前牙,注意事項,鉆到釉牙本質(zhì)界時立即改變鉆針方向，否則形成唇側(cè)臺階或出現(xiàn)頸部側(cè)穿開髓口的洞形不宜過小，以免近遠(yuǎn)中髓角的暴露不充分，而遺留牙髓,下頜前牙,橢圓形，位于舌面窩中央舌面窩的中央下鉆，與舌面垂直達(dá)釉牙本質(zhì)界鉆與牙長軸平行，向深層鉆入,明顯“落空感”揭去髓頂，修整洞形,下頜前牙,下頜前磨牙,橢圓形，頰三角嵴中下部咬合面近中頰尖下鉆，鉆針與牙體長軸一致穿通髓腔，揭去髓頂，修整洞形,上頜前磨牙,長橢圓形，外形與頸部橫斷面處的髓室外形相似頰舌頸徑為頰舌三角嵴中點之間的距離，近遠(yuǎn)中徑為咬合面近遠(yuǎn)中的1/3咬合面中央下鉆，向頰舌向擴(kuò)展頰角或舌角開髓,注意事項,將髓角誤認(rèn)為根管口鉆針與牙體長軸不一致，近遠(yuǎn)中側(cè)穿過大破壞牙體組織,下頜磨牙,鈍圓長方形，咬合面近遠(yuǎn)中徑偏頰側(cè)近中邊稍長，頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝中央窩下鉆，向近遠(yuǎn)中、頰舌向擴(kuò)展,,穿通近中或遠(yuǎn)中髓角揭去髓室頂，檢查，修整洞形,上頜磨牙,鈍圓三角形，頂在腭側(cè)，底在頰側(cè)，遠(yuǎn)中邊在斜嵴近中，與斜嵴平行，近中邊與近中嵴平行中央窩下鉆，頰舌向擴(kuò)展，形成開髓洞形，在近中尖處開髓，揭髓頂，檢查，修整洞形,注意事項,髓室頂揭除完全，不能之去除髓角處的髓室頂開髓點正確，避免底穿，或過大破壞健康牙體組織鉆針方向與牙體長軸一致,常用的治療方法,蓋髓術(shù)用具有使牙髓病變恢復(fù)效應(yīng)的制劑覆蓋在近髓的牙本質(zhì)上或已穿露的牙髓創(chuàng)面上，以保護(hù)牙髓，使其病變消除。分為直接蓋髓術(shù)覆蓋已穿露的牙髓創(chuàng)面；間接蓋髓術(shù)覆蓋未露髓，近髓的牙本質(zhì)上；適應(yīng)癥1年輕恒牙；2穿髓孔不超過05MM；3在穿髓前齲已去盡；,,牙髓切斷術(shù)除去已有部分病變的冠髓，保留健康根髓的治療方法；適應(yīng)癥磨牙和前磨牙；單根管牙；,根管治療術(shù),用機(jī)械的或化學(xué)的方法徹底清除髓腔內(nèi)感染物質(zhì)，用根管充填劑嚴(yán)密封閉空的根管，防止發(fā)生根尖周再次感染，促進(jìn)根尖周病變的愈合。適應(yīng)癥1晚期牙髓炎；2牙髓壞死；3各種類型的根尖周炎；4牙髓牙周綜合癥；操作步驟1根管預(yù)備；2根管消毒；3根管充填；,,謝謝,,

簡介：讀片討論會,1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,2,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,2,高天潤，男，52歲。2月前出現(xiàn)左上肢活動不靈，伴麻木感，1周前出現(xiàn)言語含糊，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步治療遂來我院，行頭顱MR平掃及增強檢查。MR434015。,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,3,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,3,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,4,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,4,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,5,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,5,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,6,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,6,,,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,7,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,7,,,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,8,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,8,,,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,9,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,9,,,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,10,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,10,,,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,11,游戲規(guī)則每人最多三個診斷，按發(fā)生幾率排序。1、病變定位。2、病灶特征。3、定性診斷。4、鑒別診斷。,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,12,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,12,全麻下行左頂開顱，顱內(nèi)占位全切除術(shù)。由中央前回前部腦溝進(jìn)入進(jìn)入約2CM，見灰白色魚肉樣腫瘤，質(zhì)地韌，供血豐富，邊界不清。取部分腫瘤組織送病理檢查，顯微鏡下全部切除腫瘤。,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,13,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,13,病理診斷彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤（病理號21009）。術(shù)后恢復(fù)順利，放療一月，痊愈出院。,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,14,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,14,概述,原發(fā)淋巴瘤一種少見的顱內(nèi)腫瘤，約占全部顱內(nèi)腫瘤的1％左右。指僅局限于腦內(nèi)的非霍奇金淋巴瘤，以B細(xì)胞型為主，T細(xì)胞型罕見。可發(fā)生于顱內(nèi)任何區(qū)域，好發(fā)于鄰近蛛網(wǎng)膜下腔的腦表面、中線兩旁的深部腦實質(zhì)及腦室周圍。病灶囊變范圍較小，鈣化罕見。腫瘤增強時實質(zhì)部分從周邊開始向中央呈均一明顯的強化，囊變部分不強化。病灶經(jīng)強化后邊界更清楚。,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,15,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,15,影像學(xué)特征,大部分淋巴瘤CT平掃表現(xiàn)為等,高密度,MRI呈T1WI等低,T2WI等稍低信號,DWI高信號，類似部分腦膜瘤信號，腫瘤密度及信號多較均勻,少有囊變,壞死,增強病灶大部分呈實性團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀均勻強化,累及胼胝體者可呈蝴蝶狀,發(fā)生在大腦半球的患者多靠近蛛網(wǎng)膜下腔,典型的MR征象尖角征、臍凹征、分葉征、半月征、蝶翼征、握拳征、硬環(huán)征、衛(wèi)星灶等。,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,16,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,16,圖1右枕葉不規(guī)則團(tuán)塊狀強化病灶，有切跡及棘狀突起。（尖角征）圖2右豆?fàn)詈藞F(tuán)塊狀強化病灶，臍凹征象明顯。（臍凹征）,典型征象,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,17,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,17,圖3右小腦半球不規(guī)則團(tuán)塊狀強化病灶，緊貼小腦幕生長，有分葉，硬膜明顯強化。（分葉征）圖4左額葉半圓形強化病灶，邊緣強化更明顯，缺口指向硬膜面。（半月征）,典型征象,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,18,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,18,圖5胼胝體壓部病灶呈蝶翼狀明顯強化，邊緣強化更明顯。（蝶翼征）圖6右頂葉病變呈握拳樣強化。（握拳征）,典型征象,,6,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,19,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,19,典型征象,6,圖7右基底節(jié)病灶部分囊變,周圍強化明顯,呈硬環(huán)征。（硬環(huán)征）圖8左頂葉病灶上方小圓形強化病灶，似與主病灶相連。（衛(wèi)星灶）,7,8,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,20,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,20,最主要征象,2024/4/1,淋巴瘤的強化部分在DWI上通常為高信號原理細(xì)胞密度高，細(xì)胞外間隙小。,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,21,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,21,,,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,22,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,22,鑒別診斷,膠質(zhì)瘤為顱內(nèi)最常見的腫瘤,低級別膠質(zhì)瘤不強化，DWI低信號；高級別常出現(xiàn)壞死、囊變、出血,增強多為花環(huán)狀強化,環(huán)壁厚薄不均DWI上信號雖然也高,但以不均勻性中高信號多見，囊變壞死區(qū)低信號。腦轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于皮髓交界處,常多發(fā),同時具有小病灶大水腫的特點較大病灶常壞死囊變,增強后可呈結(jié)節(jié)狀及環(huán)形強化,DWI上多呈等或稍低信號,多有原發(fā)惡性腫瘤病史。,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,23,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,23,鑒別診斷,腦膜瘤為腦外腫瘤,可見白質(zhì)擠壓征等腦外征象,邊界清楚,較大的腦膜瘤平掃可見血管流空征象,強化明顯，兩者強化信號相似,DWI呈等或稍高信號,惡性腦膜瘤DWI可呈高信號，但多數(shù)信號不均。脫髓鞘病變女性多見,病灶多位于側(cè)腦室周圍,深部白質(zhì)區(qū),呈長T1長T2信號,急性期病灶可完全明顯強化,DWI可以是一致性高信號，因此，多發(fā)的淋巴瘤需與此病鑒別，但多發(fā)淋巴瘤多發(fā)生在有免疫缺陷的病人中，根據(jù)臨床病史可以鑒別。,2024/4/1,2024/4/1,深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院影像科,24,

簡介：I博士學(xué)位論文博士學(xué)位論文遺傳性非綜合征耳聾DFNA52候選基因的生物信息學(xué)分析與突變檢測及兜甲蛋白角化病的研究作者姓名潘瓊學(xué)科專業(yè)遺傳學(xué)學(xué)院（系、所）中國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)國家重點實驗室指導(dǎo)教師夏家輝院士中南大學(xué)2007年12月博士學(xué)位論文中文摘要IV第一部分遺傳性非綜合征耳聾DFNA52候選基因的生物信息學(xué)分析與突變檢測中中文摘要耳聾DEAFNESS是各種不同程度聽力損失HEARINGLOSS的總稱。聽力損失是最常見的感覺障礙。在世界范圍內(nèi)每1000名新生兒中就有1名先天性耳聾患兒50患兒的耳聾與遺傳因素有關(guān)。在遺傳性耳聾中，約70為非綜合征型耳聾NONSYNDROMICHEARINGLOSSNSHL。NSHL具有高度的遺傳異質(zhì)性，到目前為止，已定位了100多個疾病相關(guān)基因位點，其中40個疾病相關(guān)基因已被克隆。本實驗室收集到一個湖南懷化的遺傳了5代的常染色體顯性遺傳的非綜合征耳聾家系。通過全基因組掃描將該家系致病基因定位于5Q311Q32，兩點連鎖分析在D5S2017得到最大LOD值689，精細(xì)定位及單體型分析提示該病基因位于D5S2056和D5S638之間88CM的區(qū)域。定位于5Q31的兩個耳聾基因DIAPH1OMIM602121和POU4F3OMIM602121經(jīng)突變檢測未發(fā)現(xiàn)突變。提示本研究發(fā)現(xiàn)了一個新的常染色體顯性遺傳進(jìn)行性感覺神經(jīng)性耳聾位點DFNA52。DFNA52的定位區(qū)間與DFNA54和DFNB60定位區(qū)間有重疊，很有可能在5Q31另有一個或多個非綜合征型耳聾基因。已有研究顯示導(dǎo)致常染色體顯性遺傳的非綜合癥型耳聾的基因是不同的，許多基因參與了聽覺形成過程，很難根據(jù)一個基因的已知

簡介：國外的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與家庭醫(yī)學(xué)學(xué)院崔樹起201248,全科醫(yī)學(xué)人力資源培養(yǎng)的核心是畢業(yè)后教育全科醫(yī)學(xué)?？平逃≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn),世界家庭醫(yī)生組織對家庭醫(yī)生的能力要求,WORLDORGANIZATIONOFFAMILYDOCTORS,WONCA樹,態(tài)度科學(xué)基礎(chǔ)知識醫(yī)患背景,（WONCAEUROPE）,6種核心能力與對應(yīng)體現(xiàn)的12種全科醫(yī)學(xué)特點,美國家庭醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,美國基層醫(yī)生占醫(yī)生總?cè)藬?shù)的比重,美國家庭醫(yī)學(xué)概況,美國的家庭醫(yī)生每日接診2030位病人。獨立開業(yè)，或小組行醫(yī)；一般按服務(wù)項目收費（FEEFORSERVICE）。多數(shù)家庭醫(yī)生不承擔(dān)守門人職責(zé)“GATEKEEPERS”。60的家庭醫(yī)生提供醫(yī)院服務(wù)。20的家庭醫(yī)生提供產(chǎn)科服務(wù)。很少家庭出診（HOMEVISIT）。居民滿意度高低不等，居民選擇醫(yī)療服務(wù)和高技術(shù)服務(wù)的自主性大。,表全美醫(yī)學(xué)院校臨床見習(xí)期各科平均教學(xué)周數(shù),在校醫(yī)學(xué)生家庭醫(yī)學(xué)本科教育,國外醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)縱向整合教育模式,醫(yī)學(xué)知識融匯學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識、臨床技能、社會科學(xué)教學(xué)方式主動學(xué)習(xí)教學(xué)地點醫(yī)院、社區(qū)畢業(yè)后教育住院醫(yī)生培訓(xùn),VITALVERTICALINTEGRATIONINTEACHINGANDLEARNINGINGENERALPRACTICEMODEL,美國家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的課程設(shè)置及其要求,PATIENTCARE病人照顧能力MEDICALKNOWLEDGE醫(yī)學(xué)知識PRACTICEBASEDLEARNINGANDIMPROVEMENT基于臨床實踐不斷學(xué)習(xí)與改進(jìn)的能力INTERPERSONALANDCOMMUNICATIONSKILLS人際交流技能PROFESSIONALISM敬業(yè)精神SYSTEMSBASEDPRACTICE基于醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的實踐,THEACCREDITATIONCOUNCILFORGRADUATEMEDICALEDUCATIONACGME,美國醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會規(guī)定的6項基本能力要求,醫(yī)學(xué)評估體系（MILLER，1990）,表現(xiàn),能力,實際工作,多選題,口試,OSCE,學(xué)檔（PORTFOLIO）,知識,RECORDREVIEW臨床記錄資料的評審CHARTSTIMULATEDRECALL病歷誘導(dǎo)回顧（口試）CHECKLIST檢核表法（如是非題）GLOBALRATING總體分級評分法（如按5等級，10級打分）SP/OSCE（OBJECTIVESTRUCTUREDCLINICALEXAMINATION）標(biāo)準(zhǔn)化病人和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試SIMULATIONSADAPTEDFROMCARRACCIO2002,加拿大的家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生培訓(xùn)的基本學(xué)制是2年，但根據(jù)繼續(xù)深造的需要,許多大學(xué)還延伸開設(shè)可供選修的第三年培訓(xùn)項目或一年期的家庭醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)（FELLOWSHIP）。這些培訓(xùn)計劃的培訓(xùn)主題有很大的不同。有些是針對住院醫(yī)師個人的興趣和需求，為提升其相應(yīng)的技能“量身定制”的培訓(xùn)。得到廣泛認(rèn)可的三個?？婆嘤?xùn)項目是急診醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)、麻醉學(xué)?？婆嘤?xùn)和姑息醫(yī)療?？婆嘤?xùn)。大多數(shù)家庭醫(yī)學(xué)的?？婆嘤?xùn)時程是1年，但也有些是2年，或更加靈活安排甚至不到1年。,加拿大多倫多大學(xué)家庭與社區(qū)醫(yī)學(xué)系YVESTALBOT教授介紹他們的住院醫(yī)師培訓(xùn)的教學(xué)時數(shù)安排如下第一學(xué)年；家庭醫(yī)學(xué)3個月，內(nèi)科學(xué)2個月，婦產(chǎn)科學(xué)2個月，兒科學(xué)2個月，急診醫(yī)學(xué)2個月，選修1個月。第二學(xué)年家庭醫(yī)學(xué)3個月，內(nèi)科學(xué)1個月，精神病學(xué)1個月，外科學(xué)1個月，肌肉骨關(guān)節(jié)醫(yī)學(xué)1個月，老年醫(yī)學(xué)1個月，選修2個月（如姑息照顧）。家庭醫(yī)學(xué)輪轉(zhuǎn)的6個月均在家庭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與場所進(jìn)行，每周至少半天的家庭醫(yī)學(xué)教學(xué)安排貫穿于整個2年的教學(xué)計劃中。,TWOYEARSTOTAL共兩年FAMILYMEDICINECONTINUOUSBLOCKS家庭醫(yī)學(xué)持續(xù)性模塊RANGESFROM10–13MONTHSTOTAL總長1013個月ROTATIONALBLOCKSHOSPITALBASED輪崗模塊（醫(yī)院進(jìn)行）CCU/ICU,INTERNALMEDICINE,ER,SURGERY,PEDIATRICSCCU/ICU，急診室，內(nèi)科，外科，兒科INTEGRATEDEXPERIENCESDURINGFAMILYMEDICINE整合經(jīng)驗（家庭醫(yī)學(xué)）MATERNITYCARE,HOSPITALCARE,PALLIATIVECARE,CAREOFTHEELDERLY,MENTALHEALTH產(chǎn)婦護(hù)理，醫(yī)院護(hù)理，緩和/臨終醫(yī)療，老人護(hù)理，心理健康,阿爾伯塔大學(xué)（UNIVERSITYOFALBERTA）家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn),RURALBASEDRESIDENCYPROGRAM農(nóng)村住院醫(yī)生培訓(xùn)項目SPEND2FULLYEARSINRURALANDREGIONALCENTRES在農(nóng)村或地區(qū)中心工作2整年URBANPROGRAM–MANDATORYRURALROTATIONS城市住院醫(yī)生培訓(xùn)項目強制在農(nóng)村輪崗培訓(xùn)MINIMUMREQUIREMENT2MONTHSRURAL/REMOTE最少要求在農(nóng)村/偏遠(yuǎn)地區(qū)工作2個月UPTO5MONTHSORMOREPOSSIBLE最多可至5個月或更長,RURALFAMILYMEDICINETRAINING農(nóng)村家庭醫(yī)學(xué)培訓(xùn),2YEARROTATINGACADEMICCURRICULUM2年輪崗的學(xué)術(shù)型家庭醫(yī)學(xué)課程（即教學(xué)能力的訓(xùn)練）MONTHLYACADEMICDAYS每月學(xué)術(shù)日CASEBASEDSMALLGROUP,ETHICS,JOURNALDISCUSSIONANDEXAMPREPARATION基于案例的小組，醫(yī)德，期刊討論以及考試準(zhǔn)備LARGEGROUPLECTURES大組講座ORGANIZEDBYRESIDENTSANDFACULTY由住院醫(yī)師和教員組織PRACTICEMANAGEMENT診所管理PROCEDURALSKILLS臨床操作技能訓(xùn)練,ACADEMICCURRICULUM學(xué)術(shù)課程,TWODAYEVIDENCEBASEDMEDICINEWORKSHOP兩天的循證醫(yī)學(xué)研討會MONTHLYCRITICALAPPRAISALOFPAPERS每月對學(xué)術(shù)文章的批判性評價JOURNALCLUB期刊俱樂部PRACTICEQUALITYIMPROVEMENTPROJECT行醫(yī)質(zhì)量提升項目REGULARLITERATUREUPDATES定期文獻(xiàn)更新,循證醫(yī)學(xué)教學(xué),COMMUNICATIONSKILLS溝通技能COACHINGANDFEEDBACK指導(dǎo)和反饋SMALLGROUPWORKSHOPS小組討論會STANDARDIZEDPATIENTINTERVIEWS標(biāo)準(zhǔn)化的病人訪談BREAKINGBADNEWS,DIFFICULTPATIENTS壞消息，困難的患者BIOETHICS,PROFESSIONALISM,REFLECTIVEPRACTICEANDBOUNDARYISSUES生命倫理道德，專業(yè)性，反思性實踐和醫(yī)生/病人界限問題,BEHAVIOURALMEDICINE行為醫(yī)學(xué),MONTHLYPRACTICEEXAMQUESTIONS月度考試科目練習(xí)PRACTICESIMULATEDOFFICEORALEXAMS模擬練習(xí)口語考試BENCHMARKING/INTRAININGEXAM基準(zhǔn)/在培訓(xùn)中的考試AMERICANFAMILYPRACTICEBOARDEXAM美國家庭醫(yī)療?？莆瘑T會考試,CERTIFICATIONEXAMPREPARATION資格考試準(zhǔn)備,LONGCONTINUOUSBLOCKSOFFAMILYMEDICINE家庭醫(yī)學(xué)的長期持續(xù)性培訓(xùn)模塊“CONTINUITYCLINICS”THROUGHOUTTHE2YEARS貫穿這2整年的持續(xù)性的診所門診服務(wù)ESTABLISHPATIENTPANELS建立病人小組PATIENTSCANBOOKFOLLOWUPWITHRESIDENTS病人可與住院醫(yī)師預(yù)約跟進(jìn)治療INCREASINGRESPONSIBILITYOFCARE逐步加強醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任,持續(xù)性服務(wù),MOSTCLINICALEXPERIENCEISWITHFAMILYMEDICINETEACHERSINFMSETTINGS大部分臨床經(jīng)驗是在家庭醫(yī)學(xué)環(huán)境,與家庭醫(yī)學(xué)的教師一起COMMUNITYBASEDCLINICS社區(qū)診所COMMUNITYHOSPITALS社區(qū)醫(yī)院RURALCOMMUNITIES農(nóng)村社區(qū)OURFACULTYMEMBERSPLANANDIMPLEMENTTHEPROGRAM由本系的教師進(jìn)行規(guī)劃并執(zhí)行培訓(xùn)項目EXPERIENCESARERELEVANTTOFAMILYMEDICINE積累的臨床經(jīng)驗均要與家庭醫(yī)學(xué)相關(guān),CENTREDINFAMILYMEDICINE以家庭醫(yī)學(xué)為中心,COMPETENCYBASEDSYSTEM基于能力的評價系統(tǒng)ELECTRONICPORTFOLIO電子培訓(xùn)記錄DAILYFEEDBACKONPERFORMANCE每日的績效反饋ROTATIONEVALUATIONS輪崗培訓(xùn)的評估REGULARPROGRESSREPORTS定期進(jìn)展報告PROGRAMDURATIONISFLEXIBLE項目培訓(xùn)期靈活,ASSESSMENT評價,陳述病人狀況的基本要求,1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個主訴均按下述問題分別敘述（1）在身體的哪個部位（2）性質(zhì)如何（急性、慢性、惡心、良性疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強度、損傷程度如何（4）何時開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的（5）什么情況下發(fā)生/誘因（6）哪些因素可以加劇或緩解病情（7）伴隨癥狀4．以前是否有類似的主訴，如有請回答（1）當(dāng)時做過哪些檢查（2）當(dāng)時告知病人是什么原因（3）當(dāng)時是如何治療的,加拿大MCMASTER大學(xué)參見循證醫(yī)學(xué)實踐和教學(xué)詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006,5．對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實際意義的、可能會影響到主訴評價或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的（1）想法；（認(rèn)為自己患了何?。?）關(guān)心；（擔(dān)心什么）（3）期望。（想象自身將會發(fā)生什么）10．就診時的情況（1）急性和/或慢性疾?。?）主訴的嚴(yán)重程度（3）需要何種幫助11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗的結(jié)果。（為了確證或排除某個診斷，如何根據(jù)可靠性、真實性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗）,13．用一句話簡練地概括問題是什么14．你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么15．你還懷疑可能有其他診斷嗎（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗來確證主要假設(shè)或排除備選診斷17．你估計病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）18．你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療20．若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計劃21．為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況（如，病因?qū)W方面如何確定疾病的病因或危險因素及醫(yī)源性損害預(yù)防方面如何通過確定和改變危險因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾?。?澳大利亞全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,一、學(xué)校全科醫(yī)學(xué)教育,澳大利亞有11所醫(yī)學(xué)院校，擔(dān)負(fù)全國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的任務(wù)，每年招生約1200人。大部分學(xué)生來源于優(yōu)秀的高中畢業(yè)生，少數(shù)來自其他大學(xué)攻讀第二學(xué)位。學(xué)制6年，主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識，此階段部不分專業(yè)，完成6年醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，考試合格后進(jìn)入醫(yī)院見習(xí)1年方可畢業(yè)。學(xué)生們在畢業(yè)之前，需要參加時間不等（68周）的城市和鄉(xiāng)村全科醫(yī)學(xué)實習(xí)，因此，在澳大利亞，所有的醫(yī)生包括專科醫(yī)生，在學(xué)校期間都具有了一定的全科醫(yī)學(xué)知識，了解全科醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容和全科醫(yī)療的主要特點。,二、全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,皇家澳大利亞全科醫(yī)師學(xué)院THEROYALAUSTRALIANCOLLEGEOFGENERALPRACTITIONERS，簡稱RACGP是澳大利亞全科醫(yī)生培訓(xùn)和管理的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，是目前政府認(rèn)可的唯一全科醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。它的任務(wù)是培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)生。它創(chuàng)立于1973年，1974年首次招生，迄今有27年的全國性培訓(xùn)歷史。該學(xué)院注重對學(xué)員的強化訓(xùn)練，采用一對一指導(dǎo)方式，強調(diào)在社區(qū)中培訓(xùn),訓(xùn)練場所通常設(shè)在私人開設(shè)的全科醫(yī)生診所。政府對RACGP的培訓(xùn)直接提供資助。,申請全科醫(yī)師培訓(xùn)資格的條件學(xué)生首先要完成56年的醫(yī)學(xué)本科教育。畢業(yè)后，學(xué)生們要以實習(xí)生身份在公立醫(yī)院帶薪工作12年，之后，如果要想?yún)⒓尤漆t(yī)生培訓(xùn)，可以向RACGP提出申請，被納人RACGP培訓(xùn)計劃的學(xué)生才有可能成為注冊全科醫(yī)生。在RACGP之下，澳大利亞共有22個區(qū)域性的培訓(xùn)劃11中心，主要負(fù)責(zé)選擇、評估、認(rèn)證全科醫(yī)師實習(xí)醫(yī)院，同時負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)師實習(xí)的醫(yī)院和診所的選擇和配對，同時也肩負(fù)著對各實習(xí)點全科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量管理。,全科醫(yī)生培訓(xùn)是3年全日制培訓(xùn)，按照RACGP培訓(xùn)大綱進(jìn)行訓(xùn)練，教學(xué)以醫(yī)院和社區(qū)為背景。其核心課程安排科室輪轉(zhuǎn)及時間與美國、加拿大等國相似。第1年是醫(yī)院內(nèi)培訓(xùn)，要符合RACGP認(rèn)可的不同崗位輪轉(zhuǎn)的最低實習(xí)要求。第2年的培訓(xùn)包括（1）6個月的基本訓(xùn)練（2）6個月的高級訓(xùn)練,澳洲病人就診問題的診斷模式THEDIAGNOSTICMODELFORAPRESENTINGPROBLEM,JOHNMURTAGH五步診斷法1什么是最可能的診斷WHATISTHEPROBABILITYDIAGNOSIS2哪些是不能漏診的重要疾病WHATSERIOUSDISORDERSMUSTNOTBEMISSED3哪些是經(jīng)常被漏診的疾病WHATCONDITIONSAREOFTENMISSEDTHEPITFALLS，盲點4這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾?。ㄈ缫钟舭Y、糖尿病、貧血、藥物引起的問題、甲狀腺疾病、泌尿系感染、脊柱問題）COULDTHISPATIENTHAVEONEOFTHE‘MASQUERADES’INMEDICALPRACTICE（MASQUERADES，偽裝，故意的或非故意的）5該病人就診是否還有另外一層原因ISTHISPATIENTTRYINGTOTELLMESOMETHINGELSE,澳大利亞MONASH大學(xué)JOHNMURTAGH‘SGENERALPRACTICE，2007,舉例打嗝癥狀鑒別診斷,（1）按發(fā)生概率考慮最可能的診斷是食物與酒精飲品過量心理作用/功能的術(shù)后反應(yīng)胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾病腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的膈下膿腫心肌梗死/心包炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，腦血管意外慢性腎功能衰竭,（3）易漏診的疾?。≒ITFALL）酗酒吸煙吞氣癥胃腸道疾病食管炎、消化性潰瘍、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大罕見突然的溫度變化、頸部囊腫和血管異常（4）有否能偽裝其他病情的疾?。∕ASQUERADESCHECK）藥物引起的問題脊椎功能障礙（5）還需考慮其他問題病人的情感因素,斯堪的納維亞各國全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育（瑞典、挪威、丹麥、冰島）,THESCANDINAVIANMODEL,全科醫(yī)師按合同管理1500位病人。多以2–6人集體行醫(yī)。實行守門人制，嚴(yán)格限制?？漆t(yī)生的利用?；旌细顿M機(jī)制按人頭預(yù)付制（CAPITATION）,按服務(wù)項目收費，病人共擔(dān)費用（COPAYMENTS）由地方或地區(qū)統(tǒng)一管理，投入有保障。,THESCANDINAVIANMODEL,全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育46年，多數(shù)時間在門診機(jī)構(gòu)培訓(xùn)。繼續(xù)職業(yè)發(fā)展CPDCONTINUINGPROFESSIONALDEVELOPMENT要求嚴(yán)格，包括PRACTICEBASEDDISCUSSIONGROUPS。所有國家的全部醫(yī)學(xué)院校都有全科醫(yī)學(xué)系（GPDEPTS）。科學(xué)研究居中等水平。居民滿意度高,古巴全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,古巴2006年衛(wèi)生總費用占當(dāng)年GDP的77％；人均衛(wèi)生費用362美元，個人支出占84，政府支出916（WHO）。2003年古巴每千人擁有6名醫(yī)生，其中29人是家庭醫(yī)生；每千人擁有7L名護(hù)士。2007年古巴總?cè)丝?1268萬；60歲以上人口占16；期望壽命78歲美國；2007年5歲以下兒童死亡率‰中國26，古巴6，美國7中國2006年衛(wèi)生總費用占當(dāng)年GDP的46，人均94美元；個人支出占593，政府407；美國衛(wèi)生總費用占當(dāng)年GDP的153％；人均衛(wèi)生費用6719美元，個人支出占549，政府支出451；英國衛(wèi)生總費用占當(dāng)年GDP的82％；人均衛(wèi)生費用3332美元，個人支出占127，政府支出873（WHO）,古巴的全科醫(yī)學(xué)模式特點,提供綜合性服務(wù)。一名全科醫(yī)師照顧600800名居民。轉(zhuǎn)診病人不是去醫(yī)院，而是去多科門診部（POLYCLINICS）。在居民區(qū)個體獨立開業(yè)（配有護(hù)士），方便居民。由政府發(fā)工資，政府免費提供單元公寓。重視產(chǎn)前照顧和兒童保健。全部全科醫(yī)師都承擔(dān)許多家庭出診服務(wù)。,在古巴，全部醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后都要接受1年的臨床輪轉(zhuǎn)和2年的畢業(yè)后教育成為全科醫(yī)生后才有機(jī)會轉(zhuǎn)作?？漆t(yī)生。全部醫(yī)學(xué)院（20所）都設(shè)置了全科醫(yī)學(xué)系。古巴的全科醫(yī)療服務(wù)中大力開展另類醫(yī)學(xué)服務(wù)，特別是中藥和針刺治療很普及，舉世聞名。很少開展科學(xué)研究工作，但強調(diào)承擔(dān)國際任務(wù)。公眾滿意度高。,日本全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育,THEJAPANESEMODEL,全科醫(yī)師服務(wù)類型不盡相同,常被稱做個人醫(yī)生（PERSONALDOCTORORKAKARITSUKEI）,多接受過亞?？婆嘤?xùn)（SUBSPECIALTYTRAINED）獨立開業(yè)OLDER或在社區(qū)醫(yī)院開辦的診所YOUNGER其他學(xué)校診所、職業(yè)病醫(yī)生每日接診3080位病人未建立首診制，病人可以到各級醫(yī)院就診。多開展超聲波、內(nèi)鏡檢查，經(jīng)常家庭出診和護(hù)理院（NURSINGHOME）出診服務(wù)不提供婦產(chǎn)科服務(wù)按服務(wù)項目收費,THEJAPANESEMODEL,超過50醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了全科醫(yī)學(xué)系，但依然缺少師資，全科醫(yī)療服務(wù)模式有待建設(shè)。全科醫(yī)療門診帶教經(jīng)驗不足。近來國家規(guī)定全部醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須完成2年臨床輪轉(zhuǎn)（ROTATINGINTERNSHIP）才能做醫(yī)生，其中至少有3個月的“COMMUNITYMEDICINE”。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育46年。尚未得到政府的認(rèn)定CERTIFICATION。,從需要出發(fā)，將個人發(fā)展目標(biāo)與學(xué)科梯隊發(fā)展目標(biāo)協(xié)調(diào)一致，追求團(tuán)隊的持續(xù)專業(yè)/職業(yè)發(fā)展■世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會已將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME,CONTINUINGMEDICALEDUCATION）→更名為持續(xù)專業(yè)發(fā)展CPD,CONTINUINGPROFESSIONALDEVELOPMENT■持續(xù)專業(yè)/職業(yè)發(fā)展（CPD）是不斷的學(xué)習(xí)和個人及團(tuán)隊的自我改善﹐以增強及表現(xiàn)良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)﹐改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平，以滿足病人的需要?！鋈漆t(yī)生再注冊制度,全科醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與持續(xù)專業(yè)發(fā)展,世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WORLDFEDERATIONFORMEDICALEDUCATION，WFME）的繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的國際標(biāo)準(zhǔn)定義CPD包括醫(yī)生為了保持、更新、發(fā)展和強化應(yīng)對病人所需要的知識、技能和態(tài)度，所從事的正式或非正式的全部學(xué)習(xí)活動。醫(yī)生是自主的和獨立的，也就是說，他們以病人的最大利益為行為準(zhǔn)則，而不受外界的不適當(dāng)?shù)挠绊?。參加CPD是一種職業(yè)義務(wù)，也是提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的先決條件。,2003年3月在丹麥哥本哈根召開的“醫(yī)學(xué)教育的全球標(biāo)準(zhǔn)為了更好的保健服務(wù)”的世界大會上，正式頒布,CME是指醫(yī)學(xué)實踐的知識和技能領(lǐng)域內(nèi)的繼續(xù)教育；而CPD是一個更為廣泛的概念，講的是醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)該具有的多方面能力的繼續(xù)發(fā)展，包含著高質(zhì)量醫(yī)務(wù)工作所需要的更廣泛的專業(yè)范圍例如醫(yī)學(xué)的、管理的、社會的和人的學(xué)科。CPD是更全面的術(shù)語，而傳統(tǒng)的CME只是它的一個組成部分。原先的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育CME一詞已被繼續(xù)職業(yè)發(fā)展所取代，CPD既反映了醫(yī)學(xué)教育這一階段較廣的范圍，又表示開展CPD的責(zé)任在于行業(yè)和醫(yī)生個人。為了實施對病人最高質(zhì)量的治療，CPD的內(nèi)容必須旨在提高責(zé)任與能力臨床技能和理論知識、組織工作建設(shè)隊伍和領(lǐng)導(dǎo)作用、交流、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、教學(xué)、研究和行政管理。,2024/4/1,,,,PERSONALSOCIALSKILLS,CME,NONCOMPETENCE,CPD,2024/4/1,ASK,86,STARTWITHTHISTEMPLATE制訂個人發(fā)展計劃PERSONALDEVELOPMENTPLANPDPINRELATIONTOAPPRAISALANDREVALIDATION,,CPD的基本特征,現(xiàn)有的最好的證據(jù)表明，有效的CPD應(yīng)該具有三個特征①所進(jìn)行的特定的CPD有明確的需求或理由；②學(xué)習(xí)是根據(jù)該明確的需求或理由進(jìn)行的；③為加強應(yīng)完成的學(xué)習(xí)制定追蹤的規(guī)定。,澳洲皇家全科醫(yī)師學(xué)院繼續(xù)職業(yè)發(fā)展學(xué)分構(gòu)成,澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)院CPD學(xué)分計算，要求三年內(nèi)達(dá)到130學(xué)分,全球范圍一百年來的第三輪醫(yī)學(xué)教育改革,JULIOFRENK,LINCOLNCHEN,ZULFIQARABHUTTA,ETAL國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報告新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)在相互依存的世界，為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育THELANCET,VOLUME376,ISSUE9756,PAGES19231958,4DECEMBER2010,

簡介：192946,1,頜面骨炎癥的影像診斷,陳光祥講師瀘州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像系DEPARTMENTOFMEDICALIMAGEOLOY,LUZHOUMEDICALCOLLEGE,,,1,192946,2,內(nèi)容提要,概述牙源性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎嬰幼兒頜骨骨髓炎下頜骨彌散性硬化性骨髓炎特異性頜面骨骨髓炎頜骨放射性骨壞死頜骨化學(xué)性壞死,192946,3,概論INTRODUCTION,頜面骨炎癥是指微生物、物理或化學(xué)等因素所引起的頜面骨炎癥過程的總稱，包括了骨髓、骨質(zhì)及骨膜等整個骨組織的炎癥。,192946,4,頜面骨炎癥的分類,化膿性化膿菌（金葡菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎雙球菌等）特異性性結(jié)核菌、放線菌等，罕見。物理性放射線、冷凍等化學(xué)性砷、磷等，少見。,192946,5,感染途徑,牙源性系指經(jīng)牙體及牙周組織炎性病變擴(kuò)散所引起。最常見。損傷性血源性,192946,6,臨床表現(xiàn)（共性）,急性期紅、腫、熱、痛、功能障礙，全身反應(yīng)，白細(xì)胞總數(shù)增高。慢性期（長期不愈合）瘺道，伴長期反復(fù)流膿或小塊死骨排出。通常無全身不適等癥狀，但可有顏面畸形和受累器官功能障礙。,192946,7,檢查方法選擇,X線檢查CT超聲磁共振放射性核素,192946,8,常規(guī)X線片檢查,價值對于了解骨髓炎的部位、范圍及進(jìn)展情況等有重要價值。下頜骨側(cè)位片下頜骨炎癥華特位片上頜骨、顴骨炎癥根尖片牙槽突炎癥曲面體層片廣泛病變局限性骨髓炎早期診斷有很大不足（局部鈣質(zhì)丟失達(dá)30％～50％才能作出診斷，約2周后）。,192946,9,CT檢查,較X線檢查更敏感。尚可更清楚地了解軟組織改變。,192946,10,牙源性頜骨骨髓炎ODONTOGENICOSTEOMYELITISOFJAWS,概念指由牙或牙周組織炎性病變所引起的頜骨炎癥。分類牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,192946,11,牙源性中央性頜骨骨髓炎ODONTOGENICCENTRALOSTEOMYELITISOFJAWS,概念是由病源牙首先引起根尖周組織感染，炎癥由頜骨內(nèi)向周圍擴(kuò)散，再累及密質(zhì)骨和骨膜。發(fā)生率很少見。下頜骨中央性骨髓炎遠(yuǎn)較上頜骨多見。病理改變充血、腫脹、膿腫、血運中斷、死骨形成。臨床表現(xiàn)疼痛松動，牙周溢膿，口臭唇麻，淋巴腫大。,192946,12,牙源性中央性頜骨骨髓炎ODONTOGENICCENTRALOSTEOMYELITISOFJAWS,X線表現(xiàn)彌散破壞期骨小梁模糊；骨質(zhì)斑點片狀破壞；骨膜反應(yīng)。病變局限期破壞區(qū)邊界清楚，伴或不伴死骨形成。新骨形成期破壞區(qū)周邊新骨形成。痊愈期破壞區(qū)被修復(fù)，骨外形改變。,192946,13,病例1牙源性中央性頜骨骨髓炎,曲面體層片示下頜骨彌散性骨質(zhì)破壞，邊界不清，左側(cè)較右側(cè)嚴(yán)重，累及密質(zhì)骨，多數(shù)恒牙胚密質(zhì)骨線條狀影像消失，有多數(shù)死骨形成。手術(shù)所見區(qū)可見兩處炎性病灶，左下頜角部有較大塊死骨形成。女，5歲。病史3個月前先后出現(xiàn)兩側(cè)后下牙痛，繼而兩側(cè)面部腫脹，高熱，抗炎治療效果不明顯，發(fā)病10天后行口外切開，放出較多量膿液。1個月前先后有皮瘺及口內(nèi)瘺管形成，有死骨排出。,192946,14,病例2牙源性中央性頜骨骨髓炎,女，64歲主訴左下頜反復(fù)腫痛2年。臨床表現(xiàn)左后磨牙部位可見白色死骨，不活動，局部黏膜色正常，擠壓有膿性分泌物溢出，無觸痛。影像學(xué)表現(xiàn)曲面體層片局部示骨質(zhì)破壞，大塊死骨形成，大部分已分離，向牙槽嵴側(cè)移動，死骨下方密度減低，骨破壞灶外圍骨質(zhì)明顯增生硬化,192946,15,病例3牙源性中央性頜骨骨髓炎,主訴左下頜骨腫脹流膿4個月。臨床表現(xiàn)頜骨腫脹，牙槽突有死骨外露，頰側(cè)有瘺管，溢膿，松動，浮起。左下頜骨側(cè)位片1示體部廣泛性骨質(zhì)破壞并累及下頜緣密質(zhì)骨，病變已局限，邊界較清楚，骨破壞區(qū)內(nèi)有大量的大小不同的死骨形成。2示刮治術(shù)后10天，大部分死骨已摘除，但升支體部尚有死骨遺留，骨缺損較多，下頜緣密質(zhì)骨硬化。病變前界欠清楚；（3示刮治術(shù)后13個月復(fù)查時，升支體尚有少量死骨遺留，骨修復(fù)改建，有骨缺損，病理骨折后錯位愈合，升支有變形,192946,16,右下頜骨牙源性中央性骨髓炎,男性，65歲。右面部腫痛3月余，以往有右下后牙疼痛史。CT冠狀面軟組織窗A和骨窗B示右下頜骨下頜支內(nèi)側(cè)骨松質(zhì)和骨密質(zhì)溶解破壞，鄰近軟組織腫脹，其內(nèi)可見氣體影。,192946,17,左下頜骨牙源性中央性骨髓炎,女性，26歲。左下牙反復(fù)疼痛半年，近1月常伴面部腫痛。CT橫斷面骨窗A和B和CT冠狀面骨窗C示左下頜支較對側(cè)腫大，骨質(zhì)有不規(guī)則溶解破壞和增生表現(xiàn)，邊界不清。,192946,18,右下頜骨牙源性中央性骨髓炎,女性，75歲。右下后牙區(qū)腫痛1周，有壓痛。右下頜骨后前位A和右下頜骨側(cè)位B示右下頜骨磨牙區(qū)牙槽側(cè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，骨吸收和骨硬化增生同時可見，局部可見游離的致密團(tuán)塊影死骨形成。,192946,19,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎ODONTOGENICPERIPHERIALOSTEOMYELITISOFJAWS,概念是由病源牙首先引起頜周間隙感染，炎癥侵犯骨膜、密質(zhì)骨乃至骨髓的炎癥過程。發(fā)生率很少見。病理改變感染主要起源于下頜第三磨牙冠周炎。充血、腫脹、膿腫、骨質(zhì)破壞、骨膜下成骨。臨床表現(xiàn)多見于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要為腮腺咬肌區(qū)或頜周腫脹，開口受限。X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜增生。,192947,20,病例1牙源性邊緣性頜骨骨髓炎以骨質(zhì)增生硬化為主,主訴左下頜角部反復(fù)腫痛2月余。臨床表現(xiàn)左下頜角部豐滿，觸之骨樣隆起，皮膚顏色正常，有壓痛。左升支側(cè)位片1示垂直向阻生，根尖下區(qū)和角部密度略偏高；切線位片2示頰側(cè)密質(zhì)骨外有骨膜成骨，相對應(yīng)密質(zhì)骨有局限性密度減低影像；CT橫斷面片3示左升支外骨膜成骨，密質(zhì)骨局限性破壞。手術(shù)所見密質(zhì)骨增生、局限性破壞并有肉芽組織，下頜角處有小破壞區(qū)，內(nèi)有膿液，搔刮病變組織，如砂石樣。,192947,21,病例2牙源性邊緣性頜骨骨髓炎有層狀骨膜成骨,主訴左下頜腫5月余。曲面體層片局部1示左下頜骨密度彌散性增高，相對應(yīng)下頜緣下有成堆骨膜成骨，表面光整；橫斷片2示頰側(cè)骨板外有層狀骨膜成骨病理診斷左下頜骨慢性炎癥。,192947,22,病例6牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,女，28,主訴左下頜反復(fù)腫痛4個月。病史4個月前左側(cè)后牙區(qū)腫痛，按冠周炎治療腫痛消退，之后又反復(fù)發(fā)作2次。臨床表現(xiàn)左下頜角豐滿，觸之硬，無壓痛，開口2指。頰側(cè)有瘺口。圖示左升支側(cè)位片1示垂直阻生，升支中部范圍較廣骨質(zhì)溶解破壞，邊界較模糊；同一患者下頜骨升支切線位片2示升支外側(cè)密質(zhì)骨連續(xù)性尚好，密質(zhì)骨內(nèi)側(cè)可見密度減低影像。升支密質(zhì)骨外側(cè)可見線狀骨膜成骨,192947,23,右下頜骨牙源性邊緣性骨髓炎,女性，10歲。右下頜骨反復(fù)腫痛半年余，有右下后牙疼痛史。下頜骨后前位A和下頜骨曲面體層攝影B示右下頜體、下頜角及部分下頜支骨松質(zhì)呈斑片狀吸收，骨密質(zhì)模糊，其外可見層狀骨膜反應(yīng)，骨膜下有新骨形成。下頜骨外形膨大。,192947,24,右下頜骨牙源性邊緣性骨髓炎,男性，32歲。右咬肌區(qū)腫脹、疼痛8月余，伴張口受限。8月前感右下后牙區(qū)腫痛，右咬肌區(qū)逐漸腫脹，并出現(xiàn)張口受限，抗炎治療腫脹縮小，3個月前腫脹區(qū)破潰，流膿。臨床檢查于右面部捫及7CM9CM腫塊，邊界不清，無壓痛，右下頜第3磨牙頰向阻生，周圍牙齦充血、糜爛。下頜骨后前位示右下頜支外緣骨密質(zhì)稍顯模糊，其外側(cè)可見線形骨膜反應(yīng)和密度不均勻的新骨形成。,192947,25,指出病變,192947,26,嬰幼兒頜骨骨髓炎JAWSOSTEOMYELITISOFINFANT,概述嬰幼兒頜骨骨髓炎是非牙源性化膿性炎癥。病原菌金葡菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等。感染途徑主要由遠(yuǎn)處化膿性病灶，如臍帶、皮膚癤腫等感染經(jīng)血行播散所致，也可因母親患化膿性乳腺炎，經(jīng)患兒口腔黏膜或顏面皮膚破損處化膿菌進(jìn)入感染。此外，尚可因患兒淚囊炎或鼻淚管的化膿性炎癥侵入上頜骨。臨床特點嬰幼兒頜骨更富有松質(zhì)骨，密質(zhì)骨薄，血供豐富。故一般癥狀輕，易恢復(fù)，預(yù)后好。常就診于兒科。,192947,27,嬰幼兒頜骨骨髓炎JAWSOSTEOMYELITISOFINFANT,臨床表現(xiàn)多發(fā)生與上頜骨。全身癥狀精神不振、嘔吐、腹瀉及低熱等。局部癥狀眶下區(qū)及內(nèi)眥部皮膚紅腫，結(jié)膜充血，眼裂變窄等。影像表現(xiàn)早期X線片檢查通?？床怀龉琴|(zhì)有確切的病理變化，因此，對本病診斷幫助不大。晚期可見頜骨骨質(zhì)破壞、增生及死骨形成。,192947,28,病例1嬰幼兒上頜骨骨髓炎，男，11個月MAXILLARYOSTEOMYELITISOFINFANT，MALE，11M,主訴右眶下反復(fù)腫脹5月余。病史5個多月來右眶下區(qū)反復(fù)腫脹，伴發(fā)熱。曾在外院抽出膿液。臨床表現(xiàn)右眶下區(qū)腫脹、皮膚發(fā)紅，觸之質(zhì)硬、無波動，與周圍組織粘連。華特位片示右眶下緣中、內(nèi)段密質(zhì)骨影像消失，局部密度偏高。,192947,29,病例2嬰幼兒下頜骨骨髓炎，女，1歲4個月MANDBILAROSTEOMYELITISOFINFANT，F(xiàn)EMALE，16M,主訴口底紅腫、疼痛1個月。病史1個月前發(fā)熱，4～5天后雙頜下區(qū)先后出現(xiàn)紅腫，體溫高達(dá)39℃，抗炎治療無效且雙頰、耳后及頸項部均紅腫，高熱不退，切開口底可見較多壞死組織，深部有少量稀薄膿液，5日前發(fā)現(xiàn)患兒右耳孔流膿，全身情況進(jìn)一步惡化。臨床表現(xiàn)右側(cè)頜下區(qū)及頦部可見軟組織缺損，其內(nèi)有較多稀薄膿液，如污水狀，缺損處與口內(nèi)相通，下頜骨暴露。右下頜骨側(cè)位片1示右體部骨質(zhì)廣泛破壞，牙胚密質(zhì)骨線條影像消失，牙胚向前移位；右下頜骨側(cè)位片2顯示同一患者1年后體部有骨缺損,192947,30,嬰幼兒下頜骨骨髓炎,男性，9歲。8月前，因拔除右上乳磨牙而出現(xiàn)發(fā)熱，抗炎治療無效，遂行“左下頜骨骨髓炎清除術(shù)”。術(shù)后2月，出現(xiàn)跛行和右小腿腫痛。下頜曲面體層攝影A、左側(cè)局部B和右側(cè)局部C示兩側(cè)下頜體正常骨小梁結(jié)構(gòu)消失，密度高低不均。下頜骨骨密質(zhì)破壞，局部可見骨膜反應(yīng)。右脛腓骨正位D示右脛骨骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，其骨密質(zhì)邊緣可見層狀骨膜反應(yīng)。,192947,31,下頜骨彌散性硬化性骨髓炎DIFFUSIVESCLEROSINGOSTEOMYELITISOFMANDIBLE,【概述】彌散性硬化性下頜骨骨髓炎常累及頜骨大部分。此種炎癥病因并不明確，一些學(xué)者認(rèn)為可能是牙源性輕度感染所引起。通常有疼痛、腫脹和輕度發(fā)熱。癥狀可間斷性加重或減輕。病變常有很長的遷延過程，有的病例可反反復(fù)復(fù)持續(xù)數(shù)年之久。治療效果往往不滿意。X線表現(xiàn)病變初起頜骨有輕度的密度減低區(qū)和致密區(qū)相混存在。隨著發(fā)作逐漸減少和癥狀逐漸減輕，密度減低區(qū)逐漸縮小而轉(zhuǎn)變?yōu)楣怯不?。此類炎癥有時需與成骨肉瘤及其它病變?nèi)绻抢w維異常增殖癥繼發(fā)感染鑒別。,192947,32,下頜骨彌散性硬化性骨髓炎，男，22歲DIFFUSIVESCLEROSINGOSTEOMYELITISOFMANDIBLE，MALE，22YRS,主訴右頦下腫痛4個月。病史4個月前飲酒后出現(xiàn)頦部腫痛，未治，時腫時消，半月前右下牙痛，1周前頦又腫痛，破潰流膿來診。臨床表現(xiàn)頦部右側(cè)腫脹，皮膚色紅，局部破潰、溢膿。右下頜體外側(cè)可觸及硬結(jié)，局部有粘連。開口2指。深齲，右下齦頰溝紅腫、壓痛。曲面體層片示整個下頜體部彌散性密度增高，有散在局限密度減低區(qū)，右側(cè)單尖牙和前磨牙區(qū)范圍較大。根尖下局限性破壞灶內(nèi)可見小死骨形成。下頜緣密質(zhì)骨增厚。,192947,33,GARRé骨髓炎GARRé’SOSTEOMYELITIS,【概述】是一種少見的、非化膿性骨髓炎。特點是骨膜成骨，不形成膿腫，無骨壞死發(fā)生。最常見的病因是根尖周感染，通常與磨牙的齲齒有關(guān)，也可來自冠周炎或牙濾泡，少數(shù)可為血源性感染好發(fā)于兒童和年輕成人。臨床表現(xiàn)局部腫脹、疼痛及開口受限。X線表現(xiàn)為致密性骨硬化伴骨膜新骨形成。,192947,34,病例1下頜骨GARRé骨髓炎，男，4歲GARRé’SOSTEOMYELITISOFMANDIBLE，MALE，4YRS,主訴左面部反復(fù)腫脹1年余。圖327曲面體層片局部1顯示左升支密度彌散性增高，髁突下及下頜角部有密度局限性減低，邊界模糊。升支后緣略向后突，髁頸變粗，乙狀切跡變淺。角前切跡處密質(zhì)骨增厚，相對應(yīng)部位有線狀骨膜成骨；同一患者CT橫斷面片2示左升支髁頸下層面，升支膨大，內(nèi)部有類圓形密度減低區(qū)影像，邊界清楚手術(shù)所見左下頜升支骨質(zhì)增厚、松脆。下頜角及髁突下方各形成一骨腔，腔內(nèi)有死骨及炎性肉芽組織。病理診斷慢性炎癥。,192947,35,病例2下頜骨GARRé骨髓炎，男，9歲GARRéSOSTEOMYELITISOFMANDIBLE，MALE，9YRS,曲面體層片局部1示低位萌出，相當(dāng)部位頜骨體密度增高，邊界不清；下頜緣處有明顯骨膜成骨，其內(nèi)有局限性密度減低影像；同一患者橫斷片2示頰側(cè)密質(zhì)骨外有分層狀骨膜成骨，骨增生表面光滑。手術(shù)所見骨增生位于頜骨體部。骨質(zhì)較疏松，相當(dāng)根方可見小骨腔，內(nèi)為黏液樣組織及疏松骨質(zhì)。病理診斷結(jié)合臨床符合CARRé骨髓炎。,主訴左頰部包塊3個月。病史3個月前無誘因左面部疼痛，左頰部包塊，抗炎治療有效但反復(fù)發(fā)作。臨床表現(xiàn)左面部膨隆，質(zhì)硬，無壓痛，開口正常，淺齲，低位萌出，相當(dāng)處頰側(cè)膨隆，黏膜色澤正常。,192947,36,特異性頜面骨骨髓炎SPECIFICOSTEOMYELITISOFMAXILLOFACIALBONES,概述是由結(jié)核桿菌、真菌（主要是放線菌）引起的炎癥。頜面骨結(jié)核少見，其中發(fā)生于頜骨及顴骨者相對較多。其感染來源大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)其它部位的結(jié)核病變，結(jié)核菌通過血行感染侵入頜面骨，或口腔黏膜、牙齦的結(jié)核性潰瘍直接侵犯頜骨。前者感染來源較多見?；颊呖沙薀o痛性腫脹，或間有隱痛，逐漸發(fā)展可形成冷膿腫，破潰膿液流出形成經(jīng)久不愈的瘺管，顴部病變可形成瘢痕性瞼外翻。全身癥狀不明顯。X線表現(xiàn)病變部為密度減低區(qū)，無骨質(zhì)增生，可有死骨形成及骨膜新骨沉著，使頜骨變厚。局部潰瘍凹凸不平，向深部擴(kuò)展侵犯骨質(zhì)。X線表現(xiàn)骨質(zhì)破壞無特征性。,192947,37,特異性頜面骨骨髓炎,頜骨放線菌病是由放線菌所引起的慢性化膿性特異性頜骨炎癥。頜骨放線菌病很少見，原發(fā)者更為罕見，頜面損害多為機(jī)體抵抗力降低時，口腔常見的放線菌經(jīng)損傷的黏膜、齲洞、齦袋、拔牙創(chuàng)等途徑感染而引起，少數(shù)是由血源性擴(kuò)散所致。臨床上本病多侵犯軟組織，同時侵犯軟組織和頜骨者少見，僅有頜骨中央性損害者罕見。病變部的軟組織可呈彌散性木板樣硬度浸潤塊，可有不同程度的開口受限。病變進(jìn)展多較緩慢，常有多個瘺道溢膿。X線表現(xiàn)主要是骨質(zhì)破壞和增生、硬化兩種改變同時存在。,192947,38,病例1顴骨結(jié)核，男，15歲TUBERCULOSISOFZYGOMA，MALE15YRS,主訴右顴部腫脹5個月。病史5個月前右顴部腫，無疼痛?？菇Y(jié)核治療，1個月前自行破潰，常有膿液流出。有咳嗽、低熱。1個月來右鎖骨中段部位，膿腫形成。曾在外院胸透診斷為右上肺浸潤型肺結(jié)核，部分硬結(jié)，有陳舊性胸膜炎。臨床表現(xiàn)右顴部2個瘺口，深約2CM，向前上可探及粗糙骨面。圖351華特位片1示右顴骨體及部分顴弓，骨質(zhì)溶解破壞，邊緣較模糊，周圍無骨質(zhì)硬化，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見數(shù)塊密度高的死骨形成；同一患者右鎖骨正位片2見右鎖骨相當(dāng)中外1／3交界部分，鎖骨下部稍膨大，密度偏高，局部可見腫脹軟組織影。右上肺可見斑片狀密度高的影像。手術(shù)所見在右顴部病灶，刮除0．5CM0．5CM死骨一塊，少量干酪樣組織及暗紅肉芽并引流出少量膿血。病理診斷右顴骨結(jié)核。,192947,39,病例2下頜骨結(jié)核，女，71歲TUBERCULOSISOFMANDIBLE，F(xiàn)EMALE，71YRS,主訴右下頜緣包塊4個月。病史4個月前發(fā)現(xiàn)右下頜緣腫，約花生米大，不痛，勞累后腫大，發(fā)病后1個月拔除右下后牙，包塊仍緩慢增長，在門診檢查已有膿腫形成，作切開引流，活檢病理診斷為右下頜骨結(jié)核。圖352右下頜骨側(cè)位片示病變位于下頜體部下頜管下累及下緣密質(zhì)骨，局限性骨質(zhì)溶解破壞，密度不均勻減低，邊界模糊，外圍無骨質(zhì)硬化，病變部骨質(zhì)無膨脹，無骨膜反應(yīng)。手術(shù)所見病灶內(nèi)為暗紅色肉芽組織。病理診斷右下頜骨結(jié)核。,192947,40,病例3頜骨放線菌病，男，69歲ACTINOMYCOSISOFJAW,MALE，69YRS,主訴2個月來拔牙后創(chuàng)口不愈。病史2個月前因右下后牙疼痛，拔除后創(chuàng)口一直不愈，相應(yīng)面部腫脹，經(jīng)抗炎治療形成硬結(jié)始終未消。臨床表現(xiàn)右下頜緣相當(dāng)部位可見2CM2CM1CM硬結(jié)與皮膚粘連。皮膚色暗紅。圖353右下頜骨側(cè)位片示右下頜牙缺失，頜骨體較膨大，密度彌散性增高，邊界不清，拔牙創(chuàng)尚未見骨性愈合5天前拔除，相當(dāng)于下頜管下方近下頜緣有局部性密度不均勻減低影像，邊界不清。手術(shù)所見骨質(zhì)增生，破壞灶有炎性肉芽組織。病理診斷右下頜骨放線菌病。,192947,41,病例4下頜骨放線菌病，男，24歲ACTINOMYCOSISOFMANDIBLE，MALE，24YRS,主訴左下頜骨腫脹1月余。病史1個多月前發(fā)現(xiàn)左頦孔區(qū)下頜骨下緣局部腫起，約黃豆大。逐漸長大，無破潰，無疼痛，無下唇麻木。臨床表現(xiàn)左頦孔區(qū)下頜緣局部腫脹，膚色正常，觸之較硬，無壓痛，界限清楚，與周圍組織粘連，不活動，包塊約3CM3CM。圖354曲面體層片局部示左下頜體部下頜緣骨質(zhì)增厚，邊緣密度偏低。手術(shù)所見下頜骨頰側(cè)骨質(zhì)有破壞，下頜緣骨質(zhì)增厚、粗糙。病理診斷左下頜骨放線菌病。,192947,42,頜骨放射性骨壞死OSTEORADIONECROSISOFJAWS,概述頜骨放射性骨壞死在臨床上隨著口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的普遍應(yīng)用，目前也較常見，發(fā)生率居全身骨骼同類病變首位。頜骨放射性骨壞死的發(fā)生一般認(rèn)為與個體的敏感性、放射線種類、照射方式和被照射部位的局部解剖生物學(xué)特點有關(guān)，特別是與照射劑量關(guān)系更為密切。普遍認(rèn)為可將60GY作為可發(fā)生放射性骨壞死的臨界性劑量指標(biāo)。放射線照射后可數(shù)月至數(shù)年甚至十余年發(fā)病，通常為053年。放射治療后拔牙、手術(shù)、牙髓牙周治療可為發(fā)病誘因。,192947,43,頜骨放射性骨壞死OSTEORADIONECROSISOFJAWS,病因病理關(guān)于放射性骨壞死的病因病理至今仍有爭議。普遍認(rèn)為，放射、創(chuàng)傷和感染是頜骨放射性骨壞死的三大發(fā)病因素。機(jī)制照射區(qū)域小動脈炎致使骨梗死。放射線對骨細(xì)胞直接損害骨細(xì)胞活力減低，易發(fā)生無菌壞死。放射線對骨膜的損害骨膜對放射線高度敏感，成骨細(xì)胞層破壞，喪失沉積新骨能力。單純骨壞死常無臨床癥狀，但局部創(chuàng)傷或繼發(fā)感染，則形成放射性骨髓炎。,192947,44,頜骨放射性骨壞死OSTEORADIONECROSISOFJAWS,臨床表現(xiàn)臨床上放射性骨髓炎主要癥狀是疼痛，下唇麻木，開口受限，口臭，創(chuàng)口不愈，死骨外露，形成經(jīng)久不愈的瘺管，病理骨折及關(guān)系紊亂等。全身情況一般尚好。X線表現(xiàn)呈散在的斑點狀密度減低，邊界不清，病變常從牙槽突開始，范圍逐漸擴(kuò)大，較大死骨形成可發(fā)生病理性骨折，一般沒有骨膜反應(yīng)。放射性齲病較多見。放射性骨髓炎有時需與惡性腫瘤復(fù)發(fā)引起的骨破壞相鑒別。,192947,45,病例1下頜骨放射性骨壞死，男，55歲OSTEORADIONECROSISOFMANDIBLE，MALE，55YRS,曲面體層片示局部左下頜升支及體部范圍較大骨質(zhì)不均勻破壞，升支前緣和磨牙區(qū)牙槽骨破壞較重，邊界不清手術(shù)所見骨壞死范圍向后至髁突廣泛性骨質(zhì)壞死，下頜角部似有病理性骨折，周圍軟組織炎性浸潤，質(zhì)硬。病理診斷左下頜骨放射性骨壞死。,主訴張口困難伴左下頜角部疼痛4月余。病史因舌根惡性淋巴瘤放療80GY后發(fā)生張口困難，左側(cè)下頜角部觸痛，近2個月來開口困難加重，左下頜角持續(xù)性疼痛，夜間加重。臨床表現(xiàn)左下頜角部腫脹，約3CM1CM，觸壓痛，質(zhì)中等硬，局部皮膚顏色基本正常、齲，殘根，左側(cè)磨牙后區(qū)充血、腫脹，頰側(cè)牙槽黏膜有一瘺管口，大量溢膿，開口1指，口臭。,192947,46,病例2下頜骨放射性骨壞死，男，55歲OSTEORADIONECROSISOFMANDIBLE，MALE，55YRS,主訴半年來開口困難、口干。病史因惡性淋巴瘤侵犯鼻咽、扁桃體及雙頸，行60CO放療，總量75GY。放療后逐漸出現(xiàn)舌干、燒灼感，舌紅，繼之右下頜骨腫大且硬，開口受限，咀嚼、吞咽困難。臨床表現(xiàn)舌乳頭消失、舌裂紋，舌緣紅腫明顯。牙齦紅腫、牙松動，齲齒多、開口2指，右下頜升支及體部軟組織腫、硬。曲面體層片局部示缺失，右下頜升支及體部骨質(zhì)破壞，牙槽突及升支前緣較重，骨破壞區(qū)內(nèi)有密度增高影像，局部有死骨形成，無骨膜反應(yīng)。手術(shù)所見半側(cè)下頜骨切除，見右下頜體部頰側(cè)、磨牙后區(qū)及升支外側(cè)密質(zhì)骨不規(guī)則破壞，并有大量瘢痕組織附著于下頜角及體部內(nèi)外側(cè)。病理診斷右下頜骨放射性骨壞死。,192947,47,頜骨化學(xué)性壞死CHEMICALNECROSISOFJAWS,概述頜骨化學(xué)性壞死主要原因是磷、砷、汞等化學(xué)物質(zhì)的中毒。由于對勞動防護(hù)的重視和加強，化學(xué)性物質(zhì)中毒所引起的頜骨壞死已非常少見。臨床上廣泛應(yīng)用三氧化二砷作為牙髓失活劑，該藥對組織作用無自限性，因封藥時間過長，封藥不嚴(yán)密等使用不當(dāng)而造成骨組織壞死偶有發(fā)生，處理起來很困難，臨床醫(yī)生應(yīng)有足夠重視，避免這類并發(fā)癥發(fā)生。砷毒性骨壞死臨床上局部疼痛，牙松動，被波及的局部牙齦紅腫、壞死，牙槽骨暴露。X線片顯示局部密度減低，邊界模糊，可有死骨形成。,192947,48,病例1下頜骨砷毒性骨壞死，男，42歲ARSENICALNECROSISOFMANDIBLE，MALE，42YRS,主訴左下唇麻木20余天。病史20多天前因遠(yuǎn)中深齲有疼痛而開髓封失活劑，次日痛劇不能眠并出現(xiàn)左下唇麻木，逐漸松動加重。臨床表現(xiàn)Ⅲ°松動，局部牙齦輕度紅腫，頰側(cè)牙周袋8MM。根分叉處可探入。左下頜骨側(cè)位片示，遠(yuǎn)中齲，有充填物，根尖下骨密度減低，下頜緣密質(zhì)骨不均勻密度減低，骨質(zhì)破壞邊界不清。手術(shù)所見頰側(cè)，近中死骨已分離，被肉芽組織包繞。遠(yuǎn)中根被死骨及肉芽組織包繞。病理診斷炎癥性肉芽組織。,192947,49,復(fù)習(xí)思考,頜面骨炎癥的感染途徑和常見臨床表現(xiàn)。牙源性中央性頜骨骨髓炎的影像表現(xiàn)。牙源性邊緣性頜骨骨髓炎的影像表現(xiàn)。,下次內(nèi)容頜骨囊腫、良性腫瘤和腫瘤樣病變影像診斷。,

簡介：醫(yī)學(xué)檢驗危急值報告制度及臨床意義,外科二區(qū)馮慧然,201710,一、危急值的概念,“危急值”是指當(dāng)某種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，就意味著患者可能就會有生命危險，處于生命邊緣狀態(tài)。這種提示生命危險狀態(tài)的檢驗結(jié)果才稱作危急值。另外，國家重大傳染病，反映那些需要引起我們足夠重視的患者的檢驗結(jié)果，如H7N9、RHD陰性、HIV抗體陽性等。臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗（檢查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，及時搶救患者，挽救患者生命，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。,“危急值”概念,醫(yī)學(xué)決定水平是指對疾病診斷或治療起關(guān)鍵作用的某一被測成分的濃度，臨床上必須采取相應(yīng)措施的檢測水平。同一個檢測指標(biāo)可分為幾個檔級的醫(yī)學(xué)決定水平。,醫(yī)學(xué)決定水平、參考值,以糖尿病為例，通常健康人參考范圍為3961MMOL/L。當(dāng)空腹血糖≥70MMOL/L，或任何一次血糖≥111MMOL/L時，應(yīng)考慮糖尿病的診斷。但當(dāng)血糖≥222MMOL/L時將產(chǎn)生糖尿病昏迷，這時必須進(jìn)行搶救；同樣血糖≤22MMOL/L，將產(chǎn)生低血糖休克，也必須立即進(jìn)行搶救。這樣222MMOL/L，22MMOL/L即為血糖測定的危急值。70MMOL/L或111MMOL/L為診斷糖尿病的一個閾值，這時臨床必須考慮相應(yīng)的治療措施，但還不是危急值。,參考值依據(jù)健康人群的相關(guān)實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析而得到正常人某一檢測指標(biāo)的分布范圍。是指絕大多數(shù)正常人的某指標(biāo)值范圍。所有檢測項目都有正常參考值和醫(yī)學(xué)決定水平，但不是都有“危急值”，如血脂、抗體、腫瘤標(biāo)志物等。,二、危急值制度的建立、報告、接收及處理流程,（1）發(fā)現(xiàn)危急值，檢測人員立即報告審核者。（2）審核者先根據(jù)審核程序，確認(rèn)當(dāng)日實驗處于正常狀態(tài)（儀器、試劑、質(zhì)控、標(biāo)本）。（3）確認(rèn)出現(xiàn)危急值的標(biāo)本是否合格，有無其他影響因素，排除其他可能影響試驗的所有非正常因素。（4）確認(rèn)該標(biāo)本危急值的可重現(xiàn)性。（5）確認(rèn)危急值是可報告的，在10分鐘內(nèi)電話報告臨床醫(yī)生或值班護(hù)士，并做好電話報告記錄。,危急值報告、接收及處理程序,（6）門診急診患者的檢查報告單，應(yīng)單獨保存，患者或相關(guān)人員在領(lǐng)取報告單時，將結(jié)果的危急狀態(tài)告知領(lǐng)取人，并讓領(lǐng)取人簽名確認(rèn)。（7）對于同一患者，連續(xù)的檢查結(jié)果均達(dá)到危急值時，注意報告每次的異常結(jié)果，引起臨床醫(yī)師的充分重視。（8）危急值的登記危急值登記信息至少應(yīng)包含患者識別信息、危急值項目及危急值、報告時間精確到分鐘、報告實驗室、報告人與接收人全名，接收人須“回讀”危急值。,（9）臨床醫(yī)生或護(hù)士，在收到危急值報告后，本著“誰接收，誰負(fù)責(zé)”的原則，復(fù)述確認(rèn)后登記，報告人與接收人均須完整記錄危急值報告信息。（10）接收人立即通知管床（值班）醫(yī)生，管床（值班）醫(yī)生結(jié)合臨床情況，采取必要的相應(yīng)措施。（11）需要會診討論的，管床（值班）醫(yī)生應(yīng)立即通知上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務(wù)科，確定方案，采取措施。所有處置細(xì)節(jié)應(yīng)記錄在案。（12）如果危急值與臨床表現(xiàn)不符時，必須與臨床實驗室聯(lián)系，臨床實驗室也必須提供咨詢服務(wù)，必要時重新采集標(biāo)本復(fù)查。,供臨床醫(yī)生對病情危急的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外和嚴(yán)重后果的發(fā)生。增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。,危急值制度建立的意義,假性危急值產(chǎn)生的原因,1實驗分析前階段產(chǎn)生假性危急值的因素（1）危急值設(shè)置不當(dāng)因危急值可受患者屬性如年齡、性別、種族、耐受性，甚至地域等影響，由于起初設(shè)置危急值時考慮不全導(dǎo)致假性危急值。,（2）患者準(zhǔn)備不足送檢標(biāo)本的質(zhì)量可分外在的及內(nèi)在的兩個方面。以血標(biāo)本而言，標(biāo)本溶血、脂血及抗凝血有血凝塊等是外在的，是容易發(fā)現(xiàn)的。除此以外，如飲食、藥物甚至患者的狀態(tài)都可以影響檢驗結(jié)果，這是內(nèi)在的原因，其影響是不易發(fā)現(xiàn)的。如患者輸液的靜脈采集血液檢測，結(jié)果可出現(xiàn)高血糖、高血鉀、高鈉及高鈣血癥等假性危急值，同時也有可能出現(xiàn)低鉀、低鈉、低鈣血癥及低血紅蛋白、低白細(xì)胞及低血小板等假性危急值。,（3）標(biāo)本處理不當(dāng)采集血液不順或部位不當(dāng)，導(dǎo)致溶血及血小板破壞，分別使血鉀異常升高及血小板異常下降出現(xiàn)假性危急值。標(biāo)本放置過久未在規(guī)定時間內(nèi)檢測，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子外逸及血糖被紅細(xì)胞利用，分別使血鉀異常升高及血糖異常下降出現(xiàn)假性危急值，也可導(dǎo)致凝血功能檢測結(jié)果明顯異常而出現(xiàn)假性危急值。,不同真空管之間血標(biāo)本一旦混合，比如含抗凝劑的血常規(guī)管的血倒入生化管后測血鉀，使血鉀異常升高導(dǎo)致假性危急值。含促凝劑的生化管的血倒入血常規(guī)管，有時肉眼未見血凝塊，但血小板出現(xiàn)聚集，檢測時未吸取含血小板聚集的部分導(dǎo)致血小板過低或吸取了含血小板聚集的部分導(dǎo)致血小板過高而出現(xiàn)假性危急值。,,三、危急值的臨床意義（參考值、醫(yī)學(xué)決定水平、危急值）,常見的危急值檢驗項目,血細(xì)胞分析包括白細(xì)胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白含量等凝血試驗包括活化部分凝血酶原時間、凝血酶原時間等血氣分析包括酸堿測定、氧分壓、二氧化碳分壓、碳酸氫根等,常見的檢驗項目,生化檢驗如血電解質(zhì)、血葡萄糖、肝腎功能、血淀粉酶等微生物檢驗如血培養(yǎng)、尿中段培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、藥物敏感試驗等,血細(xì)胞分析白細(xì)胞（WBC）計數(shù),“危急值”30X109/L成人參考值（40100）X109/L,,,,化膿性細(xì)菌所致炎癥、急性中毒、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?。妊娠后期及分娩期、疼痛、情緒激動等可有生理性增加。,病毒感染、傷寒、副傷寒、再生障礙性貧血、腫瘤化療后等。,⑴低于05109/L，病人有高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防性治療及預(yù)防感染措施。⑵低于3109/L為白細(xì)胞減少癥，應(yīng)再作其他試驗，如白細(xì)胞分類計數(shù)、觀察外周血涂片等，并應(yīng)詢問用藥史。⑶高于11109/L為白細(xì)胞增多，此時作白細(xì)胞分類計數(shù)有助于分析病因和分型，如果需要應(yīng)查找感染源。⑷高于30109/L，提示可能為白血病，應(yīng)進(jìn)行白細(xì)胞分類，觀察外周血涂片和進(jìn)行骨髓檢查。,白細(xì)胞計數(shù)決定水平臨床意義及措施,血細(xì)胞分析血紅蛋白濃度（HGB）測定,參考值110160G/L臨床意義主要用于鑒定貧血。貧血的分度輕度正常下限90G/L中度6090G/L重度3060G/L極重度70秒,35秒若APTT超過此值，則應(yīng)測定病人的肝臟功能、凝血因子缺陷及循環(huán)抑制物，這些試驗包括血清膽紅素、白蛋白、PT、與正常人血漿混合后的APTT及凝血因子分析。45秒若病人使用肝素治療，APTT仍少于45秒，則應(yīng)適當(dāng)加大肝素劑量。90秒若應(yīng)用肝素治療，已使APTT大于100秒，則應(yīng)將劑量減少，以避免自發(fā)性出血。,APTT決定水平臨床意義及措施,凝血功能試驗PT,參考值913秒臨床意義延長見于凝血因子缺乏ⅡⅤⅦⅩ及纖維蛋白原、DIC、嚴(yán)重肝病、抗凝物質(zhì)增多，縮短見于高凝狀態(tài)、血栓性疾病。,,“危急值”30秒（口服抗凝劑者除外）,145秒測定超值過此時間，且已知有肝病的患者，至少有50的可能性與凝血因子缺乏有關(guān)，應(yīng)測定凝血因子水平，APTT（活化部分凝血活酶時間）等項目。16秒對用進(jìn)行抗凝治療的病人，若測定值低于此值，則說明抗凝不足，應(yīng)加大用藥劑量。對即將進(jìn)行大手術(shù)的病人，若PT測定值大于此值，則應(yīng)考慮更改治療方案。30秒用進(jìn)行抗凝治療的病人，若PT測定值大于此值，提示治療劑量過大，應(yīng)考慮減低劑量。,PT決定水平臨床意義及措施,血氣分析動脈血氧分壓（PAO2）,參考值80100MMHG臨床意義判斷有無缺氧及缺氧的程度。輕度8060MMHG；中度6040MMHG；重度65MMHG或＜20MMHG,低于35MMHG而PH75，提示為呼吸性堿中毒。高于45MMHG此值且PH40MMHG，PO245MMHG，代謝性酸中毒則H2CO335MMHG，代謝性堿中毒則為H2CO326MMOL/L,PH決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測血鉀測定,參考值3555MMOL/L增高腎上腺皮質(zhì)功能減退、急性腎衰少尿期、口服或靜脈輸注鉀過多、輸入大量庫存血等。降低長期低鉀飲食、禁食、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、腎衰多尿期、長期使用利尿劑等。,,“危急值”≤25MMOL/L；≥65MMOL/L,低于30MMOL/L，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療。高于58MMOL/L首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀。若測定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病。高于75MMOL/L任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成的高鉀）,血鉀決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測血鈉測定,參考值135145MMOL/L增高嚴(yán)重脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、原發(fā)性醛固酮增多癥。降低嘔吐、腹瀉、腎功能減退、糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)用利尿劑治療等。,,“危急值”160MMOL/L,等于或低于115MMOL/L此水平可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在110MMOL/L時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至115MMOL/L時，應(yīng)盡快確定其嚴(yán)重程度，并及時進(jìn)行治療。133MMOL/L此值稍低于參考范圍下限，測定值低于此值時，應(yīng)考慮多種可能引起低鈉的原因，并加作輔助試驗，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等。高于150MMOL/L此值參考范圍上限，應(yīng)認(rèn)真考慮多種可能引起高鈉的原因。,血鈉決定水平臨床意義及措施,血清電解質(zhì)檢測血氯測定,參考值98108MMOL/L,,“危急值”125MMOL/L,氯的主要生理功能與鈉相同，維持體內(nèi)的電解質(zhì)、酸堿平衡和滲透壓平衡。血清氯的水平大多數(shù)與血清鈉水平相平行。由于氯離子與碳酸氫根離子的逆反關(guān)系，亦使血清氯的水平有所改變。血清氯降低1低鈉血癥。2不伴有低鈉血癥代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒。血清氯增高1高鈉血癥。2部分的代謝性酸中毒（高氯血癥性酸中毒）重度腹瀉所致的胃腸道碳酸氫根丟失，近端型與遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒等。,低于90MMOL/L，應(yīng)考慮低氯血癥的多種原因。高于120MMOL/L，應(yīng)考慮多種高氯血癥的原因，并同時可作多種輔助診斷試驗如血清NA、K、CA、HCT等。,血氯決定水平臨床意義及措施,生化檢驗血鈣測定,,“危急值”35MMOL/L,參考值21255MMOL/L,低于175MMOL/L，可引起手足抽搐，肌強直等嚴(yán)重情況，故應(yīng)根據(jù)白蛋白濃度情況，立即采取治療措施。大于274MMOL/L，應(yīng)及時確定引起血鈣升高的原因，其中的一個原因是甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，所以要作其他試驗，予以證實或排除。超過337MMOL/L，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應(yīng)及時采取有力的治療措施。,血鈣決定水平臨床意義及措施,生化檢驗血糖（GLU）測定,正常值3961MMOL/L“危急值”成人222MMOL/L；,血糖增高1、糖尿病、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥等；2、應(yīng)激性高血糖如心肌梗死、顱腦外傷等；3、胰腺病變?nèi)缫认傺?、胰腺癌等?、生理性增高劇烈運動、餐后12H等。,血糖降低1、胰島素分泌過多；2、抗胰島素的激素分泌不足3、嚴(yán)重肝臟疾??；4、饑餓等可引起生理性降低。,口服葡萄糖耐量試驗是檢測葡萄糖代謝功能的試驗，主要用于癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。糖化血紅蛋白主要用于評價糖尿病控制程度，反映近12個月的平均血糖水平。,禁食后12小時血糖測定值低于28MMOL/L，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗，以查找原因?？崭寡沁_(dá)到7MMOL/L或超過此值，可考慮糖尿病的診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗。飯后1小時測得此值10MMOL/L或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病。,血糖決定水平臨床意義及措施,正常值0200U/L升高主要見于急性胰腺炎和流行性腮腺炎，急性胰腺炎時血淀粉酶是最敏感的指標(biāo)，發(fā)病后612小時開始升高，24小時達(dá)高峰，48小時開始下降，持續(xù)35天。血淀粉酶超過正常值的3倍即有診斷意義。,生化檢驗血淀粉酶（AMY）測定,,“危急值”600U/L,急性胰腺炎的診斷強調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義,尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常．應(yīng)綜合判斷。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。,血清脂肪酶LPS活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時．血清脂肪酶活性測定有互補作用。同樣．血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。,參考值3580UMOL/L臨床意義增高見于各種原因引起的腎小球濾過功能減退，升高程度與病變嚴(yán)重程度一致。主要見于急性與慢性腎功能不全，及腎前性腎功能不全。,生化檢驗血清肌酐,,“危急值”530UMOL/L,血清肌酐參考值3580UMOL/L腎衰竭代償期133177UMOL/L腎衰竭失代償期177442UMOL/L腎功能衰竭期442707UMOL/L尿毒癥期大于707UMOL/L,心損三項肌酸激酶同工酶（CKMB）⑴簡介①肌酸激酶同工酶別名為血清肌酸激酶同工酶，有四種同功酶形式肌肉型、腦型、雜化型和線粒體型。②肌肉萎縮和心肌梗塞發(fā)生時，人的血清中肌酸激酶水平迅速提高，認(rèn)為在心肌梗塞的診斷中測定肌酸激酶的活性比做心電圖更為可靠。心肌梗死時，肌酸激酶在起病6小時內(nèi)升高，24小時達(dá)高峰，34日內(nèi)恢復(fù)正常。其中肌酸激酶的同工酶CKMB診斷的特異性最高。⑵升高①急性心肌梗死②甲狀腺功能減低癥③腦血管疾病、肺部疾?、苈源贾卸劲菔中g(shù)后恢復(fù)期肌肉痙攣⑥心臟復(fù)蘇后⑦休克⑧破傷風(fēng)⑨骨骼肌損傷⑷正常值陰性⑸危急值陽性,心損三項肌鈣蛋白ICTNI⑴簡介肌鈣蛋白，由T、C、I三亞基構(gòu)成，是肌肉的主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)，肌鈣蛋白I具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白T已成為目前最理想的心肌梗死標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白（CTN）正逐步取代CKMB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。⑵應(yīng)用⑴CTN被認(rèn)為是目前最好的確定急性心肌梗死AMI）的標(biāo)志物⑵血清CTNT可作為急性心肌炎的診斷標(biāo)志物⑶晚期腎臟病病人存在一定程度的心肌損傷⑷各種冠狀動脈疾患導(dǎo)致的心肌損傷⑶注意事項①嚴(yán)重的溶血將影響測定結(jié)果。②患有嚴(yán)重骨骼肌損傷病人會產(chǎn)生假陽⑷正常值陰性⑸危急值陽性,心損三項肌紅蛋白（MYO⑶臨床意義①心肌疾病是診斷急性心肌梗塞的敏感指標(biāo)，胸痛發(fā)作后12小時取血，即可出現(xiàn)升高；嚴(yán)重的充血性心力衰竭和心臟外科手術(shù)病人，由于存在心肌損傷，所以也會升高。②骨骼肌疾病如急性肌損傷、肌營養(yǎng)不良、肌萎縮和多肌炎等。③慢性腎衰竭。④甲狀腺功能減低癥，高醛固酮血癥、腎功能不全、惡性高熱以及劇烈運動后等。⑷正常值陰性⑸危急值陽性,謝謝,參加課程人員簽名,,

簡介：甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺、喉返神經(jīng)的保留和VI區(qū)清掃術(shù),汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸科楊熙鴻2009年12月26日,甲狀腺手術(shù)（手術(shù)放大鏡，254倍，3842CM）,頸前對稱弧形切口或低領(lǐng)式順皮紋切口，56厘米，翻瓣盡量達(dá)甲狀腺上極水平；頸前肌正中線切開，達(dá)甲狀腺包膜，沿外科包膜進(jìn)行解剖（甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)）；瘤體過大時，同時切開頸前肌和胸鎖乳突肌之間間隙，將頸前肌群游離以便向內(nèi)、外牽拉，增加顯露，方便操作；顯露甲狀腺中靜脈并切斷；顯露上極血管，緊貼腺體，將上極血管分支逐一切斷結(jié)扎，上極完全游離，（甲狀腺上極脫帽技術(shù)），沿包膜繼續(xù)向后游離腺葉，將此葉向?qū)?cè)翻起，顯露甲狀腺后包膜和氣管旁溝。,甲狀旁腺,甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長56MM，寬34MM，厚2MM；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開。,甲狀旁腺的保留,上位旁腺上位旁腺位置較恒定，位于上動脈后分支周圍結(jié)締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，?？梢姷脚韵?，沿后包膜精細(xì)銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血管供。如果處理上極血管時不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。VI區(qū)清掃時，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。,甲狀旁腺的保留,下位旁腺位置變化較大，常位于甲狀腺下動脈分支進(jìn)入腺體處的周圍12CM范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆?fàn)?，再沿旁腺與后包膜間隙精細(xì)銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血管供。下動脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動脈主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。VI區(qū)清掃時，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，下動脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血管供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。,甲狀旁腺,,甲狀旁腺,,喉返神經(jīng),形態(tài)13MM，白色，有光澤，在老年人和動脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動脈鑒別；右側(cè)繞鎖骨下動脈，左側(cè)繞主動脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內(nèi)。,喉返神經(jīng)行程的不確定性,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系喉返神經(jīng)解剖變異喉返神經(jīng)的喉外分支甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使神經(jīng)移位,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系,一組對76例尸體解剖發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動脈主干之前、動脈分叉之間、之后左側(cè)分別為1805、4445、3740右側(cè)分別為3804、4913、1126,喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系,一組784側(cè)的喉返神經(jīng)術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)走行于下動脈主干之前、動脈分叉之間、之后左側(cè)分別為49、293、658右側(cè)分別為324、409、267,喉返神經(jīng)解剖變異,喉不返神經(jīng)罕見，國外12，國內(nèi)032063，是解剖畸形，往往伴有鎖骨下動脈變異；喉不返神經(jīng)發(fā)生于右側(cè)為主；左側(cè)極少見，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達(dá)入喉點進(jìn)入喉部而不與甲狀腺下動脈發(fā)生交叉；發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時弧形上行，類似返行；應(yīng)有喉不返神經(jīng)存在的概念，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，在正常位置找不到喉返神經(jīng)時，不要輕易做切斷操作，尤其在右側(cè)，最好從入喉處逆行顯露，注意喉部與頸動脈鞘間的神經(jīng)條索結(jié)構(gòu)，顯露從迷走神經(jīng)頸段直接分出的變異喉返神經(jīng)喉不返神經(jīng)，以避免損傷。,喉返神經(jīng)的喉外分支,國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，555～727的喉返神經(jīng)在甲狀腺附近無分支，有分支占373～445。國內(nèi)有一組報道，90分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上102±74MM范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)主干分出。喉返神經(jīng)支數(shù)單干型占300，2～5支型占700，其中以2支型為多見，占550；而3～5型亦常先分成2支，然后再分成3～5支進(jìn)入喉內(nèi)。,甲狀腺腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)使喉返神經(jīng)移位,甲狀腺腫瘤較大時，手術(shù)中翻起腺葉可致喉返神經(jīng)隨后包膜上移離開氣管食管溝；ZUCKERKANDL腫瘤，使喉返神經(jīng)包埋于腺葉與腫瘤之間，造成喉返神經(jīng)穿入腺體的假象；喉返神經(jīng)旁腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可以將神經(jīng)推移、包埋。,,喉返神經(jīng)入喉點恒定,喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角58MM處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。甲狀軟骨下角是一個比甲狀腺下動脈更可靠而有效的定位標(biāo)志，而且甲狀軟骨與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系是恒定的，即使對于喉返神經(jīng)變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。,喉返神經(jīng)的顯露,喉返神經(jīng)的識別與保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中的關(guān)鍵，找到喉返神經(jīng)而不是回避喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)中不損傷喉返神經(jīng)的最安全方式。1938年由FRANKLAHEY最早提出在甲狀腺手術(shù)中解剖暴露（EXPOSE）RLN1987年SCHWARTZ的使看見（VISUALIZE）2002年DELBRIDGE的遇見（ENCOUNTER）,喉返神經(jīng)的顯露方法,方法一入喉點顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法二下動脈清楚顯露下動脈，在下動脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。方法三氣管側(cè)壁在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。,方法一入喉點,左側(cè)此方法在操作者熟悉局部解剖的情況下，比較容易，但缺點是喉返神經(jīng)常常在入喉前分成23支進(jìn)入喉部，而且有些分支不進(jìn)入正常入喉點，而是進(jìn)入第1、2氣管環(huán)間膜，所以逆行顯露喉返神經(jīng)容易忽略其分支，而誤將其他分支切斷，出現(xiàn)手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)而仍然出現(xiàn)聲帶麻痹的情況。右側(cè)此方法操作顯示出其優(yōu)點，避開了喉返神經(jīng)與下動脈的不恒定解剖關(guān)系，但需注意應(yīng)向下顯露，確認(rèn)其行程和分支情況后再做其他解離操作，避免誤傷分支。,方法二下動脈,左側(cè)左側(cè)喉返神經(jīng)位置恒定，此法操作容易，安全性高。右側(cè)喉返神經(jīng)位置靠外，變化較多，大多數(shù)位于下動脈前面，所以尋找神經(jīng)的位置要靠外，在下動脈外面就要開始鈍性尋找神經(jīng)，常常導(dǎo)致局部出血而又不能盲目鉗夾，影響顯露，常?；〞r間較多，此法在右側(cè)應(yīng)用顯得比較笨拙。,方法三氣管側(cè)壁,左側(cè)喉返神經(jīng)非常貼近氣管側(cè)壁，與氣管平行，沿氣管側(cè)壁稍向外分離即可找到神經(jīng)。右側(cè)喉返神經(jīng)離氣管側(cè)壁較遠(yuǎn)，約15厘米，與氣管呈一定角度斜行。,腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露,被較大良性腫瘤牽拉移位時，喉返神經(jīng)往往被牽拉至氣管側(cè)壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經(jīng)呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細(xì)解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細(xì)解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；,腫瘤影響或再次手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露,VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。,喉返神經(jīng)的保護(hù),顯露甲狀腺段標(biāo)準(zhǔn)腺葉切除術(shù)顯露一段部分腺葉切除術(shù)顯露全程VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)顯露喉返神經(jīng)后，不要做完全游離式的解剖，保留其表面的筋膜和血供，以免影響其術(shù)后功能。如果被腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)緊密粘連，則需在手術(shù)放大鏡下銳性剝離。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。解剖區(qū)域內(nèi)主要有如下結(jié)構(gòu)喉返神經(jīng)、甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),①手術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術(shù)中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標(biāo)之一；②VI區(qū)組織不多而且疏松，清掃過程難以連續(xù)整塊切除；③腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圍繞喉返神經(jīng)，清掃時神經(jīng)附近需用手術(shù)刀銳性解離，避免電刀灼傷神經(jīng)；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),④轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞喉返神經(jīng)并與其融合無法解離時，仍應(yīng)全程顯露神經(jīng)，并綜合考慮判斷保留或切除神經(jīng)的利弊（對側(cè)神經(jīng)完好，則切除；對側(cè)已經(jīng)損傷，這側(cè)雖然無法解離，但仍然有功能，則可考慮殘留腫瘤，保全神經(jīng)，術(shù)后進(jìn)行活性碘治療。）⑤VI區(qū)有腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，下位旁腺常常難以找到、不確定，當(dāng)無法確定保留下來的是下位旁腺還是淋巴結(jié)時，應(yīng)選擇切除，上位旁腺的保留尤其重要。,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑥VI區(qū)清掃時，下動脈需在其主干切斷，下位旁腺即使確定分離出來，也是游離的，切片植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個植入胸鎖乳突肌內(nèi)、整個縫固于椎前筋膜、術(shù)中切記植回。⑦清掃過程中全程顯露喉返神經(jīng)、辨清頸總動脈、氣管、食管、胸腺的位置，是安全、徹底清掃VI區(qū)的關(guān)鍵；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑧VI區(qū)清掃至下界時，下界數(shù)支小靜脈最好結(jié)扎處理，它們是VI區(qū)清掃術(shù)后再出血的好發(fā)部位，而且常常有VII區(qū)淋巴結(jié)連帶牽起清掃，止血應(yīng)以鉗夾結(jié)扎為主，避免血管回縮至縱隔深處出血而難以處理；,VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),⑨清掃氣管前時需注意鎖骨下動脈變異移位、頭臂干動脈的高位分支、高血壓患者高位主動脈弓等變異，以免誤傷大動脈；⑩術(shù)前置入胃管做導(dǎo)引，避免清掃過程切穿食管，有學(xué)者認(rèn)為食管瘺比腫瘤殘留更難處理。,結(jié)束語,手術(shù)放大鏡輔助操作甲狀腺外科包膜解剖技術(shù)甲狀腺上極脫帽技術(shù)甲狀旁腺解剖技術(shù)喉返神經(jīng)的顯露技術(shù)甲狀腺精細(xì)手術(shù)的必備技術(shù)條件，能顯著提高甲狀腺手術(shù)質(zhì)量，增加安全性，減少并發(fā)癥，也是挑戰(zhàn)高難度甲狀腺癌切除術(shù)必須具備的技術(shù)后盾；是進(jìn)行安全徹底的VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的必備前提技術(shù)。,,謝謝,

簡介：醫(yī)學(xué)實驗方法與技術(shù),祝賀任務(wù)期望,課程名稱醫(yī)學(xué)實驗方法與技術(shù)課程性質(zhì)專業(yè)基礎(chǔ)選修課學(xué)時數(shù)30學(xué)分15授課時間上課地點,教學(xué)目的介紹現(xiàn)代生物學(xué)、醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的常用技術(shù)和方法幫助研究生在進(jìn)入實驗室之前對各種常用實驗方法技術(shù)的原理有所了解。教學(xué)內(nèi)容（30學(xué)時，2學(xué)時/周）第一章醫(yī)學(xué)實驗簡介2學(xué)時第二章人類疾病動物模型4學(xué)時第三章組織形態(tài)學(xué)檢測技術(shù)6學(xué)時第四章細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)6學(xué)時第五章生化檢測技術(shù)4學(xué)時第六章分子生物學(xué)技術(shù)6學(xué)時第七章現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)2學(xué)時,教學(xué)目的、內(nèi)容,考核方式考查；成績評定平時成績20，期末考試成績50,課題實驗方法設(shè)計30教材、參考書醫(yī)學(xué)實驗技術(shù)原理與選擇魏于全人民衛(wèi)生出版社201405醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究生常用實驗技術(shù)方法陳曉紅,孫仁山四川大學(xué)出版社200908現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實驗方法汪謙人民衛(wèi)生出版社200904基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗技術(shù)王淳中國醫(yī)藥科技出版社200909HTTP//WWWPROTOCOLONLINEORG/,考核方式、成績評定、教材與參考書,科研與實驗基本概念實驗設(shè)計的要求實驗記錄的要求進(jìn)入實驗室基本要求,第一章醫(yī)學(xué)實驗簡介,第一節(jié)科研與實驗基本概念,什么是科研醫(yī)學(xué)科研什么是醫(yī)學(xué)實驗?zāi)闼赖牡尼t(yī)學(xué)實驗技術(shù)與方法,幾個問題,科研有計劃、有目的的探索和創(chuàng)造的過程運用科學(xué)方法，探索未知現(xiàn)象，揭示客觀規(guī)律，創(chuàng)造新理論、新技術(shù)、開辟知識新應(yīng)用領(lǐng)域的智力性勞動。研究與試驗性發(fā)展活動科技教育與培訓(xùn)活動科學(xué)技術(shù)服務(wù)活動,一、科研（RESEARCH）1概念,1．探索性與創(chuàng)新性2．繼承性和積累性,2科研活動的主要特征,3科研的基本程序,選題過程實驗過程數(shù)據(jù)處理過程,醫(yī)學(xué)科學(xué)研究科學(xué)研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用。探索與醫(yī)學(xué)有關(guān)的、未知或未全知的事物或現(xiàn)象的本質(zhì)和規(guī)律的一種實踐。內(nèi)容醫(yī)學(xué)科研思維，醫(yī)學(xué)科研選題、醫(yī)學(xué)科研設(shè)計與統(tǒng)計分析，動物實驗研究，臨床醫(yī)學(xué)研究，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索與閱讀，醫(yī)學(xué)科技論文寫作等。,4什么是醫(yī)學(xué)科研,醫(yī)學(xué)科學(xué)研究具有一般自然科學(xué)研究的特征，還具有研究對象的特殊性和研究工作的復(fù)雜性。醫(yī)學(xué)科研的對象是人，人具有生物和社會兩重屬性。1．人體的現(xiàn)象和規(guī)律不能籠統(tǒng)地用一般生物學(xué)規(guī)律來解釋；2．人的個體變異性大，實驗單位的一致性較差，觀察結(jié)果的離散程度大；3．一般不允許在人體上直接進(jìn)行試驗；4．宏觀、微觀兩個方向發(fā)展，相互配合。。,5醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的特征,6醫(yī)學(xué)科研的基本程序,選題實驗數(shù)據(jù)處理,1選題過程提出問題文獻(xiàn)查閱假說形成,2實驗過程實驗設(shè)計實驗觀察實施過程數(shù)據(jù)資料積累,3數(shù)據(jù)處理過程數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計分析提出結(jié)論,8醫(yī)學(xué)科研工作的時間分配內(nèi)容占時（）選擇與確立科研課題20搜集科研資料50整理與分析資料20撰寫科研報告10,,9學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科研方法的意義1掌握正確的科研思維方法和研究工作方法2使醫(yī)學(xué)科技工作者早出成果,多出成果3使醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者提高科學(xué)素養(yǎng),恰當(dāng)?shù)匕才叛芯抗ぷ鳌?1定義是根據(jù)一定的研究目的，運用儀器、設(shè)備等物質(zhì)手段，在人工控制的條件下考察對象的一種方法。是科學(xué)研究中獲取科學(xué)事實的基本方法之一。,二、實驗EXPERIMENT,人工干預(yù)（1）可排除自然過程中各種偶然和次要因素。（2）可將易逝、不易出現(xiàn)的難觀察現(xiàn)象在實驗室中再現(xiàn)。（3）可設(shè)置超常或極端條件，使正常條件下不能表現(xiàn)的現(xiàn)象、性質(zhì)暴露出來。實驗可分為定性實驗、定量實驗，對照實驗、析因?qū)嶒灐⒛M實驗等類型。,2實驗的特點,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)實驗。,3醫(yī)學(xué)實驗,4實驗過程,實驗設(shè)計實驗觀察實驗的實施數(shù)據(jù)資料積累,機(jī)能學(xué)實驗、動物模型的建立、形態(tài)研究技術(shù)、細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)、生物化學(xué)指標(biāo)檢測、分子生物學(xué)技術(shù)、靶向藥物研究技術(shù)。。。。。。目錄,5醫(yī)學(xué)實驗方法與技術(shù),4實驗過程,實驗設(shè)計實驗觀察實驗的實施數(shù)據(jù)資料記錄,第二節(jié)醫(yī)學(xué)實驗設(shè)計基本要求,討論實驗藥物X對海馬神經(jīng)干細(xì)胞增殖的影響,一、醫(yī)學(xué)實驗設(shè)計的意義實驗設(shè)計是科研計劃的具體實施方案，1．依據(jù)研究目的，規(guī)定具體的研究任務(wù)和所要采取的技術(shù)路線和方法；2．用較為經(jīng)濟(jì)的人力、物力、財力及時間，最大限度地減少誤差，獲得可靠的結(jié)果。,,醫(yī)學(xué)實驗設(shè)計,專業(yè)設(shè)計,統(tǒng)計設(shè)計樣本含量、樣本代表性、樣本的分組、組間可比性、誤差控制、統(tǒng)計分析方法,理論設(shè)計,技術(shù)設(shè)計,二、醫(yī)學(xué)實驗設(shè)計內(nèi)容,三、實驗設(shè)計的基本要素處理因素受試對象實驗效應(yīng),1、處理因素一般指外加于受試對象，在實驗中需要觀察并闡明其處理效應(yīng)的因素。,（1）處理因素種類1）自然因素包括物理、化學(xué)、生物學(xué)等三方面因素。2社會因素3心理因素,2．實驗設(shè)計時應(yīng)注意1抓主要因素包括單獨作用和交互作用2明確處理因素與非處理因素處理因素某項實驗中所要闡明的因素。非處理因素參與實驗，對實驗結(jié)果有一定影響的其它因素。又稱混雜因素（產(chǎn)生混雜效應(yīng)）或干擾因素（影響實驗結(jié)果）。3處理因素要標(biāo)準(zhǔn)化,藥品名稱、性質(zhì)、成分、作用、作法、生產(chǎn)廠家、藥品批號、出廠日期、保存方法等。檢測方法具體方法、原理及特點、操作常規(guī)。儀器名稱、產(chǎn)地、廠家、型號、規(guī)格性能、精密度、標(biāo)準(zhǔn)、使用及維修常規(guī)。實驗條件明確規(guī)定需要控制的條件。觀察時間規(guī)定具體觀察時間。,2、受試對象指被處理因素作用的對象。,（1．受試對象分類1）動物種類、品系、年齡、性別、體重、窩別、健康狀況、營養(yǎng)狀態(tài)等。2）人分正常人和病人，要有選入標(biāo)準(zhǔn)（INCLUSIONCRITERIA）排除標(biāo)準(zhǔn)（EXCLUSIONCRITERIA）,（2）．受試對象選擇的基本要求1）敏感性容易顯示效應(yīng)2）特異性不易受非處理因素干擾3）穩(wěn)定性減少誤差4）經(jīng)濟(jì)性易得、便宜5）可行性易施加處理及采取標(biāo)本6）相似性對處理的反應(yīng)盡可能與人相似,3、實驗效應(yīng)指處理因素作用于實驗對象的反應(yīng)，這種反應(yīng)通過觀察指標(biāo)顯示出來。,四、實驗設(shè)計的特點1．研究者能人為設(shè)置處理因素2．受試對象接受何種處理因素或水平是經(jīng)隨機(jī)分配而定的，組間均衡性較好3．能使多種實驗因素包括在較少次數(shù)的實驗中，更有效地控制誤差，達(dá)到高效目的。,五實驗設(shè)計的原則對照原則隨機(jī)原則重復(fù)原則,（一）對照原則對照的意義⑴可排除或控制自然變化和非處理因素對觀察結(jié)果的影響⑵可消除或減少實驗誤差TSEST處理因素；E實驗效應(yīng)；S非處理因素；SS的影響結(jié)果,（2對照的其它作用①通過對照可找出綜合因素中的主要有效因素；②驗證實驗方法的可靠性；③修正實驗數(shù)據(jù)；④找出實驗的最適合條件；⑤分析實驗中的問題或差錯的原因。,㈡隨機(jī)原則1．隨機(jī)的意義⑴避免有意無意夸大或縮小組間差別所導(dǎo)致的實驗結(jié)果的偏差⑵各種統(tǒng)計分析方法都建立在隨機(jī)化基礎(chǔ)上，要求實驗設(shè)計遵循隨機(jī)原則2．隨機(jī)的類型⑴隨機(jī)抽樣⑵隨機(jī)分組⑶實驗順序的隨機(jī),3．隨機(jī)化方法⑴隨機(jī)數(shù)字表可用于抽樣及分組隨機(jī)化（2）隨機(jī)排列表適用于分組，排列等的隨機(jī)化。,㈢重復(fù)原則1、重復(fù)的意義重復(fù)是消除非處理因素影響的又一重要手段。重復(fù)程度表現(xiàn)為樣本含量的大小和重復(fù)次數(shù)的多少,第三節(jié)實驗的實施的要求,定義將科研計劃付諸實施的過程，獲得原始數(shù)據(jù)。進(jìn)入實驗室基本要求方法與技術(shù)選擇與實施控制實驗誤差做好實驗記錄,1了解研究目的與內(nèi)容2了解實驗方法與技術(shù)3遵守實驗室規(guī)章制度,一、進(jìn)入實驗室基本要求,1．實驗前準(zhǔn)備工作（1）思想準(zhǔn)備主要包括①實驗開設(shè)時間；②實驗開設(shè)內(nèi)容；③進(jìn)行實驗的地點；④預(yù)習(xí)實驗內(nèi)容；5實驗中可能出現(xiàn)的問題以及解決辦法；6實驗室內(nèi)、外環(huán)境等。（2）物質(zhì)準(zhǔn)備主要包括①實驗用具；②實驗教材或?qū)嶒炛笇?dǎo)等。,一實驗一般規(guī)則,2．實驗中注意事項（1）嚴(yán)格遵守實驗室各項規(guī)定；（2）規(guī)范操作；（3）認(rèn)真記錄；（4注意安全；5注意實驗的每一細(xì)節(jié)，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和實事求是的工作作風(fēng)；（6）加強團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊精神等。,3．實驗后工作（1）清點實驗物品；（2）刷洗實驗物品；（3）整理和清掃實驗室；（4）填寫各種實驗使用紀(jì)錄；（5）關(guān)閉水、電、氣開關(guān)；（6）關(guān)閉門窗；（7）按時完成實驗報告等。,（二）實驗室安全規(guī)則1、基本安全規(guī)程進(jìn)入實驗室所遵循的“十要”和“十不要”2．儀器使用規(guī)程3．化學(xué)試劑使用規(guī)程4．易燃易爆物品使用注意事項5．放射性實驗室的安全防護(hù)規(guī)則（三）實驗室廢物處理（四）實驗室常見事故處理,二、實驗誤差及誤差的控制,1、實驗誤差實驗測量值包括直接和間接測量值與真值客觀存在的準(zhǔn)確值之差。,2、實驗誤差的特點⑴實驗誤差永遠(yuǎn)不等于零。誤差的存在是絕對的。⑵實驗誤差具有隨機(jī)性。即實驗結(jié)果具有不確定性。⑶實驗誤差是未知的。真值是未知的。,3、控制誤差的意義保證實驗結(jié)果的科學(xué)性,5、誤差表現(xiàn)的形式1．生物的差異性生物的個體差異通稱變異，客觀存在，來源于隨機(jī)誤差。2．感官誤差感官誤差、技術(shù)熟練程度誤差。3．條件誤差組間條件保證組間均衡，組內(nèi)條件保持組內(nèi)穩(wěn)定。4．分配誤差分組時不注意分層與隨機(jī)引起。,5．非均勻誤差抽樣不均勻引起。6．順序誤差實驗時不改變順序引起。7過失誤差實驗設(shè)計不當(dāng)、主觀片面、粗心大意引起。8．估計誤差對觀察結(jié)果進(jìn)行分析和評價時發(fā)生的誤差。,6、誤差的控制1．實驗設(shè)計的階段實驗對象的選擇（納入、排除標(biāo)準(zhǔn)）、樣本含量的確定、隨機(jī)化分組與抽樣、分層抽樣、對照的設(shè)定等2．實驗實施階段盲法試驗、實驗標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、技術(shù)人員水平、記錄的完整3．結(jié)果分析階段實驗設(shè)計明確、混雜因素采用分層抽樣、多因素分析,※科研記錄對科研實踐全部過程的客觀、全面、準(zhǔn)確的科學(xué)描述。其特點是客觀真實性（靈魂）、全面完整性（要求）、科學(xué)準(zhǔn)確性（價值）※實驗記錄在科學(xué)研究過程中，應(yīng)用各種方法，獲得真實結(jié)果的直接記錄或統(tǒng)計的各種數(shù)據(jù)、文字、圖表、圖片、照片、聲像等原始資料的直接記錄。它是深入進(jìn)行課題研究的基礎(chǔ)資料。,三、科研與實驗記錄,1便于分析科研過程中的成敗得失2便于進(jìn)行科研工作的歸納和總結(jié)3可以提供科研重復(fù)的依據(jù)和參考4有利于培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)思維5實驗記錄審查合格才能畢業(yè)答辯,（一）科研實驗記錄的重要性,1、科研設(shè)計方案通常放在記錄本最前面。※簡述整個研究，包括研究背景研究進(jìn)展、立題依據(jù)；研究目的希望證明或發(fā)現(xiàn)什么研究方案通過怎樣的過程完成；前期準(zhǔn)備情況標(biāo)本、試劑、技術(shù)方法。另外，標(biāo)本信息應(yīng)包括標(biāo)本的入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、入選數(shù)量、統(tǒng)一代碼與編號等。2、科研實踐記錄部分（重點）※重點記錄科研數(shù)據(jù)獲得過程。3、科研數(shù)據(jù)整理分析過程記錄4、重要參考資料※包括重要的參考文獻(xiàn)和相關(guān)技術(shù)方法的操作手冊、指南等；通常放在記錄本的后部，便于隨時查閱。,（二）科研記錄的正確書寫格式,※不分主次，層次混亂（章節(jié)、段落等）；※重復(fù)記錄多次重復(fù)的操作；※研究內(nèi)容缺少呼應(yīng)論文中提及的N個指標(biāo)或標(biāo)本，而記錄中沒有對這些指標(biāo)或標(biāo)本的具體實驗過程和結(jié)果記錄；※科研記錄采用電子方式原始記錄必須使用紙質(zhì)書寫?！鶎嶒瀳蟾嬷械腻e誤,（三）科研記錄書寫中的錯誤做法,1、基本要求※可溯源性任何專業(yè)人員任何時候都能看得懂，內(nèi)容記錄全面※可重復(fù)性在相同實驗材料及條件下可得到同樣的結(jié)果；※科學(xué)嚴(yán)肅性科研軌跡科學(xué)，記錄嚴(yán)肅認(rèn)真,（四）實驗記錄,※實驗記錄在科學(xué)研究過程中，應(yīng)用實驗、觀察、調(diào)查或資料分析等方法，獲得真實結(jié)果的直接記錄或統(tǒng)計的各種數(shù)據(jù)、文字、圖表、圖片、照片、聲像等原始資料的直接記錄。,1）客觀真實※如實、※及時2）科學(xué)準(zhǔn)確※專業(yè)詞匯※國際標(biāo)準(zhǔn)單位；※圖片、照片客觀準(zhǔn)確3）結(jié)構(gòu)完整※體現(xiàn)內(nèi)在聯(lián)系；※一致4）簡明扼要※不是流水賬，以完整的科研思路為主線；※完全重復(fù)的技術(shù)操作可以先詳后簡；※重點部分用準(zhǔn)確的語言描述清楚5）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范※各部分應(yīng)分層次記錄；不同的標(biāo)號一、（一），11等標(biāo)記清楚；※頁碼應(yīng)該是連貫的，不能重復(fù)、缺頁或跳躍。,2、實驗記錄書寫原則,※必須由實驗者自己記錄，不能讓他人代記；※必須隨實驗隨記錄，不能作回憶性記錄，如有必須注明；※用筆應(yīng)注意其性能使書寫筆跡能長期保存；※記錄用紙應(yīng)有可靠的編頁方式，不能丟棄任何“廢頁”；※實驗記錄是記錄實驗的過程和結(jié)果，每次實驗工作結(jié)束時，應(yīng)有分析性小結(jié)或總結(jié)；※原始記錄必須存檔。,3、實驗記錄的具體要求,※重復(fù)記錄多次重復(fù)的操作；※為了美觀或其他目的修飾圖片和數(shù)據(jù)；※字跡潦草，無法辨認(rèn)；※涂改過多，缺少整潔（表觀上不嚴(yán)謹(jǐn)）；※不按規(guī)范進(jìn)行記錄（遺失重要信息）；※標(biāo)本沒有唯一的統(tǒng)一編號；※保留的圖片不在當(dāng)時做詳細(xì)說明與標(biāo)注；※記錄內(nèi)容不完整有過程無結(jié)果/有結(jié)果無分析討論/有分析討論無研究結(jié)論）；,4、記錄書寫中的錯誤做法,5、具體實驗記錄格式※實驗題目具體到實驗內(nèi)容；※實驗?zāi)康慕鉀Q什么理論、應(yīng)用或技術(shù)上的問題；※實驗背景相關(guān)工作情況、存在的問題和擬解決什么問題；※實驗時間年、月、日、上下午，天氣情況，溫度；※實驗地點具體到某研究室；※實驗人員記錄每一個參與操作的人員；※實驗材料實驗動物種屬、品系、周齡/年齡、雌雄、病患群體；所有實驗動物/個體名稱統(tǒng)一編號，標(biāo)明前期處理過程；主要試劑批號、公司及配制時間；儀器名稱、編號、測量范圍、分度值等；※實驗方案設(shè)計流程圖/主要實驗步驟；※中途觀察記錄觀察實驗的細(xì)節(jié)情況；※實驗結(jié)果切片、照片和標(biāo)本等要妥善保存，原始數(shù)據(jù)及統(tǒng)計分析均要詳細(xì)記錄，并標(biāo)注實驗結(jié)果取得的時間；實驗結(jié)果的記錄應(yīng)該力爭客觀和量化；能用計量指標(biāo)記錄的盡量用計量指標(biāo)；※結(jié)果分析對非預(yù)期結(jié)果要通過與同學(xué)和老師討論、查閱文獻(xiàn)資料、回顧實驗過程等，從設(shè)計、技術(shù)和操作等層面認(rèn)真分析原因；無論成功、失敗或出現(xiàn)異常結(jié)果都要分析可能原因；提出新的可能和假設(shè)以及下一步實驗改進(jìn)措施；※階段性總結(jié)在完成一組實驗后，硬度對科研設(shè)計、技術(shù)方法、結(jié)果的完整性和可靠性等方面進(jìn)行歸納與總結(jié)，得出階段性研究結(jié)論；將數(shù)據(jù)處理成表格、線形或柱狀圖、照片等；重新審視原有科研設(shè)計與技術(shù)路線，為圓滿完成課題研究把握好工作方向，也為最后階段的論文發(fā)表做好準(zhǔn)備；※下一步計劃在對實驗結(jié)果分析的基礎(chǔ)上，排除沒有研究價值或偶然因素引起的結(jié)果；根據(jù)結(jié)果確定重復(fù)或改進(jìn)設(shè)計與方法；※實驗者及導(dǎo)師簽字。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,謝謝,

簡介：1,輸液安全張笑玲,2,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一輸液基本知識二安全輸液相關(guān)因素三靜脈治療工作模式四輸液安全管理,3,將一定量的無菌溶液或藥物在大氣壓和液體靜壓原理的作用下由靜脈輸入體內(nèi)的方法。,2輸液的目的,維持人體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。用于腹瀉、嘔吐、大手術(shù)后。增加血容量，維持血壓，改善循環(huán)。常用于大出血、休克等。輸入藥物，治療疾病。如輸入抗生素、脫水劑、解毒劑等。增加營養(yǎng)。常用于慢性消耗性疾病、胃腸道吸收障礙及不能經(jīng)口進(jìn)食（如昏迷、口腔疾患）,1輸液的定義,,基本知識,4,3溶液分類,葡萄糖溶液5、10GS等滲電解質(zhì)溶液09NS、5GNS、林格氏液堿性溶液5、14NAHCO3高滲溶液2550GS、25甘露醇,右旋糖苷代血漿血液制品,復(fù)方氨基酸溶液脂肪乳,,基本知識,5,周圍靜脈輸液法（包括四肢和頭皮靜脈輸液法）,中心靜脈輸液法中心靜脈導(dǎo)管置管CVC經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管置管PICC植入式靜脈輸液港（PORT）,,基本知識,4靜脈輸液法,6,中心靜脈導(dǎo)管置管CVC,定義CVC是將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈將導(dǎo)管插入到上、下腔靜脈并保留。適應(yīng)癥1中心靜脈測壓2大量、快速擴(kuò)容；32周1個月以內(nèi)輸液治療；4藥物治療如輸入刺激性藥物、PH值與人體相差較大的藥物、高滲性或粘稠性液體、使用血管活性藥物；5外周靜脈穿刺困難；6介入治療通道。,基本知識,,7,經(jīng)外周插管中心靜脈導(dǎo)管置管PICC,定義PICC是經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。適應(yīng)癥1長期輸液治療2反復(fù)輸入血液制品3每日多次采集血樣4藥物治療如輸入刺激性藥物、PH值與人體相差較大的藥物、高滲性或粘稠性液體、使用血管活性藥物；,基本知識,,8,植入式靜脈輸液港PORT,PORT是通過皮下植入的港體連接到上腔靜脈的導(dǎo)管而建立的中心靜脈通道。為腫瘤化療及反復(fù)靜脈治療患者提供了可靠的長期靜脈通道，減少了患者的痛苦，提高了生活質(zhì)量。,基本知識,,9,二輸液安全相關(guān)因素的魚骨圖,生產(chǎn)環(huán)節(jié)（藥物、工具）流通環(huán)節(jié)藥物性質(zhì),,,,,,,,輸液安全相關(guān)因素,病人情況給藥過程,生產(chǎn)工藝,,溫濕度,治療方案,PH值,滲透壓,有無破損,年齡、性別,病情,認(rèn)知能力,合理性,質(zhì)量、微粒,配伍禁忌,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定性,無菌操作,,自身防護(hù),,,正確用藥,,并發(fā)癥,,10,藥物PH値對靜脈的影響,血液PH値735745,過酸過堿均可導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào),影響上皮細(xì)胞吸收水份,血管通透性增加,局部紅腫,血液循環(huán)障礙,組織缺血缺氧,干擾血管內(nèi)膜的正常代謝及功能,從而發(fā)生靜脈炎。當(dāng)血液PH値9強堿性1當(dāng)藥物PH6080時對血管內(nèi)膜影響不大2當(dāng)藥物PH8使內(nèi)膜粗糙后,容易形成血栓。,相關(guān)因素,,11,輸液室常見偏酸或偏堿性藥物,常見酸性藥物PH值環(huán)丙沙星3346氯化鉀4080左氧氟沙星40長春新堿3555頭孢哌酮3055多巴胺2545頭孢呋辛鈉4060多巴酚丁胺25頭孢曲松4565克林霉素3050常見堿性藥物PH值氨芐青霉素100氟脲嘧啶8694阿奇霉素911更昔洛韋110,相關(guān)因素,,12,藥物滲透壓對靜脈的影響,正常血漿滲透壓為240340MOSM/L340MOSM/L高滲溶液如50GS溶液藥物滲透壓越高，對靜脈刺激性越大，根據(jù)液體滲透壓對靜脈血管損傷的危險性可分1高度危險滲透壓600MOSM/L2中度危險滲透壓400600MOSM/L3低度危險滲透壓400MOSM/L高度危險的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎。例如,相關(guān)因素,,13,藥物穩(wěn)定性,藥物制劑穩(wěn)定性是指藥物制劑從制備到使用期間保持穩(wěn)定的程度。而藥物制劑在生產(chǎn)、貯存、使用過程中，會因各種因素的影響發(fā)生分解變質(zhì)，從而導(dǎo)致藥物療效降低或副作用增加，有些藥物甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì)。外觀上表現(xiàn)色澤產(chǎn)生變化、乳劑的分層或破裂、粉劑的結(jié)塊或粗化、微生物的污染和繁殖引起藥物制劑發(fā)霉、腐敗變質(zhì)等。還有外觀看不到的變化。,相關(guān)因素,,14,三靜脈治療工作模式,被動模式轉(zhuǎn)化主動模式,,接診病人,,多因素評估（治療方案、穿刺部位、病人情況等）,,選擇最合適穿刺部位和工具,,實施穿刺,管理與維護(hù),,,效果標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程正確給藥減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥改善應(yīng)用降低成本職業(yè)防護(hù)延長留置,安全輸液,,15,,,,,,,評估,治療方案評估病人情況評估穿刺部位評估輸液目的病程、病情皮膚狀況輸液療程年齡穿刺部位的選擇輸液速度病人活動狀況靜脈的能見度藥物性質(zhì)病人配合程度靜脈彈性PH値皮膚狀況靜脈瓣滲透壓靜脈直徑、長度穿刺難易度,,,,,16,,,,,周圍靜脈穿刺部位,,17,,,18,,,,,頭皮靜脈輸液部位,,,,19,四輸液安全管理,已制定、完善和執(zhí)行各類藥物管理制度藥物查對制度、輸住注藥物安全管理制度、輸注刺激性藥物告知制度、用藥后觀察制度、安全用藥管理制度等等。1正確給藥2及時巡視3藥液滲漏的預(yù)防與處理4職業(yè)防護(hù),20,正確給藥,正確的人正確識別患者①身份雙識別制號碼姓名同名同姓患者區(qū)別問題②開放式詢問“請問,你的姓名”③與病人交流時注意語音、語速，讓病人聽清楚、聽懂你表達(dá)的意思（輸液室呼叫病人使用話筒））正確的藥物認(rèn)真執(zhí)行查對制度。有疑問必須搞清楚。正確的劑量①小兒藥量的計算。不能確定時，請第二人核實，確保劑量的絕對正確。②減少藥液殘留和耗損（小藥瓶、輸液袋、輸液器）③特小劑量的抽取如004MG的6542規(guī)格為1ML含量1MG）如何抽?、苷页龊啽恪⒁?guī)律性的計算方法。例如用量為80MG（008G的氨茶堿規(guī)格為2ML含量025G）可以將所需劑量008G8，其結(jié)果就是所要的毫升數(shù)5NAHCO3加35倍量的生理鹽水14NAHCO3（取所需量）正確的時間正確的方法,21,注意以下幾點,①合理排序（內(nèi)酰胺等時間依賴性藥物和奎諾酮類濃度依賴性抗生素的使用如何安排）②青霉素、頭孢類藥物水溶液穩(wěn)定性差，要現(xiàn)配現(xiàn)用；③注意配伍禁忌（西力欣DXM）、PH值、滲透壓等；掌握常用藥物性能；不熟悉的藥物要查看說明書后方可使用；發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時向藥劑科反映。④交代病人注意事項，觀察用藥后的反應(yīng)。,,22,某患兒,男,3歲,輸液于手背。開始靜脈輸液時，護(hù)士調(diào)節(jié)滴速為30滴/分，輸液半小時后，護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)滴速越來越慢，數(shù)了一下，滴速只有12滴/分。請問1如果你是護(hù)士，你會從哪些角度尋找問題的原因并解決這個問題2你是如何巡視輸液人的,問題,23,從下列幾個方面去考慮,,針頭滑出血管外針頭阻塞針頭緊貼血管壁靜脈痙攣壓力過低輸液袋掛的過底或注射部位放的過高靜脈通路不暢膠布粘連過緊衣袖過緊肢體扭曲靜脈受壓排氣管問題,,24,藥液滲漏的預(yù)防與處理,預(yù)防1注射部位的選擇易滲漏的血管不作優(yōu)先選擇,如顳淺靜脈避開關(guān)節(jié)處避免血管受壓包扎過緊、衣袖過緊等等；對于易滲的藥物及部位、反復(fù)退針及多次穿刺等靜脈受損明顯或自覺穿刺不是很到位的患者，穿刺者應(yīng)心中有數(shù)，多于查看。做好宣教，讓家長看護(hù)好患兒，指導(dǎo)其合適的抱小孩的姿勢、不配合的患兒應(yīng)更應(yīng)注意。2藥液滲漏的處理告知患者注意事項不必過于擔(dān)心不要搓揉24小時內(nèi)不要熱敷如果腫脹越來越大或穿刺部位發(fā)紅、發(fā)黑或發(fā)燙，應(yīng)及時來醫(yī)院查看。局部的處理95濕敷、土豆片帖敷，如滲出面過大，抽出滲液、局部封閉等等。,,