簡(jiǎn)介:醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與要求,目錄,1,概念,病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,概念,2,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整文字文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。,用筆門(mén)(急)診病歷藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆;住院病歷藍(lán)黑墨水、碳素墨水。復(fù)寫(xiě)藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。過(guò)敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、取消醫(yī)囑紅筆,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,時(shí)間病歷中日期和時(shí)間的書(shū)寫(xiě),使用阿拉伯?dāng)?shù)字。一般具體到年、月、日、時(shí);急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等具體到分鐘。記錄方式有兩種如2019年4月1日下午2點(diǎn),20,19-4-1,1400/2019412PM,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,修改保持原記錄清楚、可辨,不得涂改(包括采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡)本人書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。上級(jí)有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。用紅筆雙橫線劃在錯(cuò)字上,注明修改日期,并在修改處簽名。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,權(quán)限實(shí)習(xí)期、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)住院病歷俗稱大病歷,并經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。執(zhí)業(yè)醫(yī)師入院記錄、首次(病程)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄,搶救記錄、出院記錄、死亡記錄術(shù)者或一助手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)記錄,必須有手術(shù)者簽名。,病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,3,門(mén)診病歷,門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,1、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成?;颊呙看尉驮\均應(yīng)書(shū)寫(xiě)門(mén)診記錄。3、門(mén)診手冊(cè)封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。4、初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。,門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,,5、復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。隨診、復(fù)診、取藥的門(mén)診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。6、診斷證明、病假證明、須向患者或家屬交待的病情及有關(guān)注意事項(xiàng)均應(yīng)記錄在病歷上。7、搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。,4,急診病歷,書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容除與門(mén)診病歷相同外,還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)就診時(shí)間、每項(xiàng)診療處理時(shí)間記錄到分鐘。體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志等有關(guān)生命體征。危重疑難的病例應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)神志不清的病人應(yīng)注明病情陳述者、對(duì)病情的了解程度及與患者的關(guān)系。,急診病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求,5,住院病歷,住院病案首頁(yè)入院記錄手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單醫(yī)囑單輔助檢查報(bào)告單護(hù)理記錄、體溫單醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等出院記錄,住院病歷客觀性病歷資料,病程記錄搶救記錄疑難病例討論記錄會(huì)診單上級(jí)醫(yī)師查房記錄死亡病例討論記錄,住院病歷主觀性病歷資料,首次病程記錄由主治醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成入院記錄、轉(zhuǎn)入記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄24小時(shí)內(nèi)完成主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成因搶救急?;颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后即刻書(shū)寫(xiě)術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即刻完成階段小結(jié)一個(gè)月一次,住院病歷時(shí)限,住院病歷,住院病歷,概念指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。分類入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄一般資料姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。,住院病歷入院記錄,主訴患者就診的主要癥狀或體征持續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)明扼要,具有高度概括性,一般不超過(guò)20個(gè)字。一般用癥狀學(xué)名詞。無(wú)臨床癥狀健康檢查中,也可將異常檢查、檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。如“查體發(fā)現(xiàn)肝大X天”。時(shí)間盡量準(zhǔn)確。,住院病歷入院記錄,現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。,住院病歷入院記錄,既往史包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物(食物)過(guò)敏史;各系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史居住地、生活習(xí)慣、不良嗜好、職業(yè)工作條件、冶游史?;橛坊橐鰻顩r、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。月經(jīng)史女性患者初潮年齡、行經(jīng)周期、經(jīng)量、痛經(jīng)、生育史等。家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況,有無(wú)家族遺傳傾向疾病等。體格檢查按系統(tǒng)順序、查體順序書(shū)寫(xiě),記錄陽(yáng)性體征和有鑒別意義的陰性體征。專科檢查輔助檢查寫(xiě)明檢查日期。如在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱。,住院病歷入院記錄,初步診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次分明。主要疾病寫(xiě)在前面,次要疾病依次寫(xiě)在后面本科疾病寫(xiě)在前面,他科疾病寫(xiě)在后面在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病稱為并發(fā)癥,列于主病之后與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病稱為伴發(fā)病,排列在最后,住院病歷入院記錄,初步診斷對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者,隨著住院期間病情的明朗化,在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷的內(nèi)容,并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫(xiě)病案首頁(yè)上的確診時(shí)間、入院診斷、出院診斷等。住院志上不再要求有“修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷”等。,住院病歷入院記錄,再次或多次入院記錄特點(diǎn)是,現(xiàn)病史中首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)起始時(shí)間,然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě),上級(jí)醫(yī)師審閱修改簽名。如已寫(xiě)了入院記錄者,可在入院記錄后寫(xiě)出出院原因及出院醫(yī)囑。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,住院病歷入院記錄,住院病歷,(1)患者的病情變化情況;(一般情況、癥狀、體征等)(2)重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義;(3)上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn);(4)所采取的診療措施及效果;(理由、不良反應(yīng)、操作者)(5)醫(yī)囑更改及理由;(6)向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。,住院病歷病程記錄,要求新入院、術(shù)后需連續(xù)記錄三天急重癥隨時(shí)書(shū)寫(xiě)出院前一天、手術(shù)前一天,應(yīng)有病程記錄分類首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄,住院病歷病程記錄,主治醫(yī)師查房記錄病情需要隨時(shí)查房病危、病重者每天至少一次Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理者每天至少一次術(shù)后3天內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄病情需要隨時(shí)查房一般病例至少每周一次,住院病歷病程記錄,疑難病例討論記錄對(duì)確診困難或療效不滿意病例討論。由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容。各級(jí)醫(yī)師的發(fā)言由專人詳細(xì)記錄在病歷附頁(yè)紙上,報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略,主持人審閱簽名。,住院病歷病程記錄,交(接)班記錄患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,由交班和接班的住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成。接班記錄由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。危重病人床頭交接并巡視。,住院病歷病程記錄,轉(zhuǎn)科記錄患者住院期間出現(xiàn)他科病情,而本科疾病和治療已告一段落,或他科疾病比本科疾病更為緊急,需要轉(zhuǎn)科診療。轉(zhuǎn)科要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收。除特殊情況外,轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成;轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容入院日期、轉(zhuǎn)出(入)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。,住院病歷病程記錄,階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長(zhǎng),所作病情及診療情況的總結(jié)。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě),每月1次。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。重點(diǎn)記錄本階段小結(jié)前患者的演變、診療過(guò)程,目前治療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,住院病歷病程記錄,搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)錄,并加以注明。內(nèi)容包括病情變化、搶救時(shí)間與措施(搶救時(shí)間具體到分鐘)、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。如搶救失敗,患者死亡,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求,并記錄其對(duì)尸檢的態(tài)度和意見(jiàn)。對(duì)死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪?zhēng)議者,醫(yī)方必須向患方明確提出在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行尸檢的要求,簽署尸檢同意書(shū)或拒絕尸檢申請(qǐng)書(shū)。拒絕尸檢又不簽字者,由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員等情況在病歷中予以記錄(注意記錄第三方證人)。,住院病歷病程記錄,會(huì)診記錄概念患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄由申請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě),簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄由會(huì)診醫(yī)師會(huì)診完成后即刻書(shū)寫(xiě),包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成;急會(huì)診注明急癥,時(shí)間記錄到分鐘,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。會(huì)診當(dāng)天要有病程記錄,及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),記錄所采納的會(huì)診意見(jiàn)。,住院病歷病程記錄,出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,住院病歷病程記錄,死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容討論日期、支持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者簽名等。,住院病歷病程記錄,住院病歷,術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)(術(shù)前、中、后)等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)。一般應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成;如屬急癥手術(shù),應(yīng)于術(shù)前及時(shí)完成;因病情危急確實(shí)急于手術(shù)者可免寫(xiě)術(shù)前小結(jié),但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來(lái)。,住院病歷手術(shù)相關(guān)記錄,術(shù)前討論記錄患者病情較重或手術(shù)難度較大(中等以上)的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄。由科主任或副主任醫(yī)師主持,手術(shù)前完成。討論主要內(nèi)容擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施。重點(diǎn)討論目前醫(yī)療水平的限制,以及各種治療方案或手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn),最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。記錄內(nèi)容術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)要有審批報(bào)告單。,住院病歷手術(shù)相關(guān)記錄,麻醉記錄主要記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施。麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě),完成時(shí)間同患者離開(kāi)手術(shù)室時(shí)間。麻醉助手書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄單單獨(dú)一頁(yè)。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外,凡實(shí)行其他麻醉者都必須填寫(xiě)麻醉記錄單。,住院病歷手術(shù)相關(guān)記錄,手術(shù)記錄指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí),必須有手術(shù)者簽名。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。如術(shù)中改變?cè)中g(shù)方式,需闡明理由,并征求近親屬的意見(jiàn)簽字后執(zhí)行。術(shù)中使用的特殊物品說(shuō)明書(shū)。,住院病歷手術(shù)相關(guān)記錄,術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄若不是同一人書(shū)寫(xiě)時(shí),要注意所寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)一致,意見(jiàn)不一時(shí)及時(shí)溝通。,住院病歷手術(shù)相關(guān)記錄,住院病歷,醫(yī)囑單指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。分類長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)要求①內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)②醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚③每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘④一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,住院病歷相關(guān)記錄單,住院病歷,中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中明確規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答其咨詢”。知情是指患者對(duì)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開(kāi)支等真實(shí)情況的了解、被告知的權(quán)利。同意指患者在知情的情況下有選擇接受或拒絕的權(quán)利(自主醫(yī)療權(quán))。知情并不等于同意,同意必須以知情為前提。知情同意貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。,住院病歷知情同意書(shū),手術(shù)、麻醉輸血特殊檢查、特殊治療醫(yī)?;颊呤褂米再M(fèi)藥品及材料使用貴重藥品及用品急診或病情危重,處于搶救狀態(tài)情況下,患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院尸檢轉(zhuǎn)診,住院病歷知情同意書(shū),6,醫(yī)療文書(shū)相關(guān)法律法規(guī),中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施,簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件,必須親自診查、調(diào)查,并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū),不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中,違反本法規(guī)定,有下列行為之一的,由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng);情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū);構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任(四)未經(jīng)親自診查、調(diào)查,簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的;(五)隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料的;,中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法,第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的,應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明,并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條患者有損害,因下列情形之一的,推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求,書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的,醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封,封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管;需要檢驗(yàn)的,應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn);雙方無(wú)法共同指定時(shí),由衛(wèi)生行政部門(mén)指定。,謝謝,
下載積分: 4 賞幣
上傳時(shí)間:2024-01-06
頁(yè)數(shù): 56
大?。?0.3(MB)
子文件數(shù):