簡介：肝性腦病護理查房,病史匯報,相關知識,護理計劃,健康教育,,病史匯報,床號34床姓名張德海性別男年齡52歲住院號97561職業(yè)農民入院時間2016年12月4日0840生命體征T362℃，P106次/分，R21次/分BP108/60MMHG,,現(xiàn)病史,,患者因反復腹脹1年余，加重伴意識障礙1天入院,,患者既往有長期嗜烈酒約300G/天25年至今未接戒,12月4日擬診斷肝性腦病入住我科,入院體檢,一般情況神志模糊，精神差，輪椅推入病房呈意識障礙狀態(tài)，呼之能應，患者于前一日飲食后出現(xiàn)反應遲鈍，對光反射存在，可引出撲翼樣震顫。全身情況鞏膜黃染陽性，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛。輔助檢查急診血象檢查血常規(guī)示血紅蛋白90G/L、紅細胞2251012/L、平均血紅蛋白量426PG；肝功能示總膽紅素8566UMOL/L、直接膽紅素5531UMOL/L、間接膽紅2035UMOL/L；電解質NA13300MMOL/L，K22MMOL/L血糖、值正常。相關診療計劃感染科護理常規(guī)，一級護理，病重，給予護肝，抗纖維化，利尿，醒腦對癥處理用藥治療還原谷胱甘肽，門冬氨酸鳥氨酸，復方氨基酸＋精氨酸氯化鉀，呋塞米入院診斷肝性腦病，酒精性肝硬化（失代償期），慢性肝衰竭,病情動態(tài),,,,意識模糊,予以降氨治療,12月41135清醒,,,,腹脹,利尿,緩解,MMOL/L,相關知識肝性腦病,一、定義肝性腦病過去稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。二、臨床表現(xiàn)慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷。肝功能損害嚴重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。三、并發(fā)癥感染、肝腎綜合征、腦水腫。,二、病因,大部分肝硬化占70小部分重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎更少見原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴重膽道感染,,暴發(fā)性肝功衰竭,三、誘因,上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、尿毒癥外科手術、感染,四、發(fā)病機制,至今尚未完全明了病理生理基礎是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,,,四、發(fā)病機制五個學說,氨中毒學說假性神經(jīng)遞質學說血漿氨基酸失衡學說Υ氨基丁酸學說,,,重點,五、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)由輕到重,性格行為輕微改變,,精神錯亂行為異常,,昏睡,,昏迷,六、輔助檢查,1、血氨靜脈（4070微克/DL）動脈（靜脈的052倍）慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢）3、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）4、心理智能測驗定向力、計算力,七、診斷依據(jù),1、嚴重肝病和/或廣泛門體側支循環(huán)2、精神錯亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變,八、治療原則,1、消除誘因如使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物時，使用不當，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質和酸堿平衡失調。2、減少腸內毒物的生成和吸收（1）飲食開始數(shù)日內禁食蛋白質。神志清楚后可進食少量植物蛋白，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。（2）灌腸或導瀉消除腸內積食、積血或其他含氨物質，可,八、治療原則,用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服乳果糖和25硫酸鎂。（3）抑制細菌生長遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂4、肝移植對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉的慢性肝病，肝移植是一種公認有效的治療方法。5、其他對癥治療糾正水、電解質和酸堿平衡失調，保護腦細胞功能、保持呼吸道通暢、防治腦水腫、防止出血與休克和腹膜或腎臟透析治療。,護理計劃,護理問題意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關。護理目標患者神志清醒。護理措施1、嚴密觀察病情變化，密切注意肝性腦病的早期征象，及時發(fā)現(xiàn)和處理前驅癥狀，如有無情緒反常、意識狀態(tài)、性格、行為的改變，有無撲翼樣震顫、言語不清等。2、控制感染，加強支持治療和護理，合理應用抗菌藥。3、嚴密觀察生命體征和電解質酸堿平衡。特別是使用利尿劑的患者需定期測定電解質，并及時補充糾正。避免大量放腹水。4、保持大便通暢。禁用肥皂水灌腸。避免使用含氨藥物，催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒的藥物。,護理問題有受傷的危險與意識改變有關護理目標患者沒有受傷。護理措施1、消除房內一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子等以防傷人。2、確?；颊吣茈S手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。3、協(xié)助患者床上使用便器。4、專人陪護，恢復期，要特別警惕病人單獨下床活動。,護理問題營養(yǎng)失調低于機體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。護理目標患者營養(yǎng)合適，皮膚有彈性。護理措施1、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。2、對病人的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測，發(fā)病開始數(shù)日內禁蛋白質飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質飲食，每20G，以后每35天增加10G，但短期內不能超過4050G/D，以植物蛋白為好。,護理問題知識缺乏缺乏預防肝性腦病的有關知識。護理目標患者了解疾病相關知識，正確對待疾病。護理措施1、為患者提供健康指導，了解病情及治療，有效促進患者配合醫(yī)務人員的治療和護理。2、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護理預防感染并發(fā)癥，指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。,健康教育,認識和避免誘因合理飲食勞逸結合，保持良好心態(tài)按時和遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪注重肝性腦病的早期征象，早期就診,健康教育,疾病知識指導向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識，指導其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求病人自覺避免誘發(fā)因素。飲食指導以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則，切忌暴飲暴食及進食生冷、硬、粗糙刺激性食物，肝性腦病前期時，應禁食高蛋白食物。適當運動，輕體力活動，以不勞累為宜，可慢走或打太極等，外出時注意保暖。用藥指導指導病人按醫(yī)囑規(guī)定的計量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應，不濫用對肝臟損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，并定期隨訪復診。照顧者指導使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病的時候能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到診治。家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,謝謝,

簡介：,1,肝臟疾病影像診斷,,2,肝臟影像學檢查的目的,①確定肝內占位性病變并提出定位，定性診斷。②鑒別右上腹腫塊的來源，以及與周圍鄰近組織、器官的關系。③了解肝的結構和其他病變，如門靜脈高壓的原因及程度。,,3,檢查技術,X線檢查透視和平片，診斷價值有限。,,4,主要觀察,借助氣體、腹部脂肪觀察肝下緣、肝角肝臟體積增大形狀異常肝內鈣化積氣膿腔定位,,5,血管造影,肝動脈造影門靜脈造影肝靜脈造影經(jīng)皮穿刺門靜脈造影血管造影無絕對禁忌證，對碘過敏、骨髓病、肝腎衰竭、極度虛弱的病人不宜采用。,,6,主要應用,發(fā)現(xiàn)和診斷小腫瘤或了解占位病變的性質及其具體范圍血管性病變的診斷外傷的評估介入放射學治療,,7,肝血管造影的正常表現(xiàn),肝動脈為例，呈樹枝狀（動脈期），分布均勻，走行自然，管徑由粗變細，比例勻稱。,,8,血管造影的異常表現(xiàn)血管侵蝕邊緣不整，粗細不均，狹窄閉塞。腫瘤新生血管腫瘤供血血管粗細不均，長短不一，迂曲紊亂的局部血管增多。腫瘤染色在毛細血管相表現(xiàn)為腫瘤內部密度增高。惡性腫瘤密度可濃淡不均，邊界不清，良性多為均勻，邊界也清晰。造影劑潴留腫瘤內壞死或V擴張，造影劑外溢，可延長時間停留其中，顯示為不規(guī)則血管湖，血管性或惡性腫瘤常見。動靜脈短路動脈期可見靜脈顯影，惡性腫瘤多見，良性少見。,,9,血管造影的異常表現(xiàn)血管移位肝內占位性病變，壓迫周圍血管分離，拉直或弧狀變形，呈“抱球”征，良性多見。血管擴張血管型腫瘤的營養(yǎng)血管，較正常擴張明顯。充盈缺損肝占位病變，由于正常肝實質密度升高而形成占位區(qū)缺損，多見良性病變，少血管病變，如囊腫。血管腔內閉塞門脈、肝V、大血管突然閉塞，多為血栓或瘤栓。側枝血管形成循環(huán)障礙，門脈高壓或栓塞術后都可，表現(xiàn)為多血管出現(xiàn)。,,10,,11,肝臟疾病影像診斷,第二講平昌縣人民醫(yī)院CT室馮黎明20160713,,12,CT檢查,（一）CT平掃（PLAINCT）檢查前準備掃描方法仰臥位，必要時側臥或俯臥位（防止胃內氣體干擾）范圍全肝，肝臟上緣到肝角下緣參數(shù)常規(guī)層厚10MM，間隔10MM，連續(xù)掃描，可疑部位可薄層（5MM，3MM）肝CT值4060HU窗位4555HU窗寬100200HU,,13,CT增強掃描,目的增大病變與正常組織對比，擴大二者的密度差，使病變顯示更清晰及觀察病變的血供情況，可獲得動脈期，門脈期和平衡期的CT圖像。造影劑離子或非離子型的碘劑常用的造影劑增強方法靜脈滴注法靜脈快速注入法,,14,①肝葉，肝段的劃分②CT對肝臟大小的估計1CM層厚不超過15層③肝臟的密度比脾臟高④肝動脈和門靜脈雙重供血前者25％，后者75％，致肝臟三期表現(xiàn)不同,,15,,16,CT掃描正常表現(xiàn),密度均勻的實質形，輪廓光滑、整齊，CT值4060HU，膽管CT值1030HU。位于肝門附近的靜脈、膽管、肝動脈因粗大易顯示，造影增強后，肝內外血管顯示清楚，肝門和肝裂（韌帶裂）由于較多纖維組織及脂肪，顯示為低密度。,,17,,18,,19,,20,,21,,22,MRI檢查（核磁共振檢查）,MRI檢查無創(chuàng)，獲得冠、橫、矢狀三個方向圖像，病變可做立體定位，本身可顯示門脈及肝V分支，組織對比度強，可清楚了解大小、形態(tài)、輪廓、內部結構，可通過信號變化、病變本身特征，診斷良惡性病變。MRI空間分辨率力差，受呼吸影響，宜產(chǎn)生偽影，對腹腔內增大淋巴結顯示不如CT,,23,常用掃描序列,1．自旋回波序列（SE）（SPINE）T1采用短TR（重復時間），短TE（回波時間），T2采用長TR，較長TE。2．短自轉時間反轉恢原序列（STIR）脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信號。3．梯度回波（GRE），快速小角度激發(fā)成像TR、TE時間短，成像時間可為十幾秒數(shù)十秒，采集時病人屏氣，可減少呼吸運動偽影。,,24,正常表現(xiàn),T1加權、T2加權均為中等信號，與脾信號相似T1WI肝信號高于脾，T2WI肝信號低于脾對肝靜脈、門脈顯示率達90100無信號血管影，對肝動脈顯示不清擴張膽管T1與靜脈血管不易區(qū)分，T2呈高信號膽囊含濃縮膽汁，T1、T2均為高信號進食或飲酒后，膽汁排空，為低信號,,25,,26,肝臟疾病影像診斷,第三講平昌縣人民醫(yī)院CT室馮黎明20160803,,27,異常征象,肝臟增大或縮小普遍增大肝炎、淤血、膽汁淤積普遍縮小肝硬化肝增大征象肝角低于髂嵴或增大，鈍圓；右腎向下、向后壓移位；右膈升高；結腸肝曲，橫結腸壓下移；胃小彎側壓跡，胃向左后移位。,,28,,肝臟萎縮右腎上升高于左腎胃前庭向上、左移位十二指腸球高于右側第12肋骨,,29,,肝臟形態(tài)異常多為先天性發(fā)育畸形后天引起的變化主要是肝硬化所致肝萎縮和代償性肥大。,,30,肝臟形態(tài)異常,常見的有①肝局限性性膨出②對稱肝（SYMMETRICLIVER）肝位于兩則膈下呈“V”字型，胃向右居于中線，常伴有右位心和脾；③RIEDEL氏葉右葉的一種變異，多見女性，正常右葉下緣逐漸變小，而RIEDEL氏葉右肝角處局部呈球樣增大；④良惡性腫瘤較大占位均可引起形態(tài)改變。,,31,肝臟密度異常,肝內膽管積氣最常見原因膽管與消化道相通，常見外科術后，ODDI括約肌切開術，由于膽汁推壓，多位于肝門附近，X片可見粗大分支的含氣膽管；門脈積氣常見腸系膜壞死，小兒壞死性小腸；肝實質積氣產(chǎn)氣桿菌引起的肝膿腫,,32,肝臟密度異常,彌漫性肝密度增高原發(fā)或繼發(fā)性血色素沉著癥；肝內局限性鈣化單發(fā)或多發(fā)，多見結核性肉芽腫，粟粒性或結節(jié)狀缺影，大小不一。寄生蟲鈣化肝包蟲最多見，壁鈣化呈蛋殼樣或環(huán)形。腫瘤性鈣化血管瘤為放射條索狀。肝內膽管陽性結石影。門脈血栓或肝動脈瘤環(huán)狀鈣化。,,33,CT掃描異常征象,低密度改變造影增強改變高密度改變淋巴結腫大腹水,,34,CT掃描異常征象,低密度病變肝臟絕大多數(shù)病變，多為平掃時是低密度，少數(shù)為等密度，多為單或多發(fā)的低密度灶，CT值介于水和正常肝組織之間良性邊界清楚整齊惡性模糊不清低密度中可有更低密度病灶，多為壞死或膿腫的液性成分低密度灶也可出現(xiàn)高密度，CT值不同，可以區(qū)分出血或鈣化,,35,膽道擴張為分支狀低密度影肝臟彌漫性密度減低，多為脂類沉積所致。脂肪由于每克肝組織中增加1MG甘油三酯，CT值可下降16HU正常肝臟CT值比脾高612HU，同脾密度做比較，是出現(xiàn)肝彌漫性密度減低的常用方法。,,36,,37,CT掃描異常征象造影增強改變多血管型腫瘤（成人HCC，F(xiàn)NH）明顯增強效應血管性疾?。ê＞d狀血管瘤，動靜脈瘺），大部分表現(xiàn)結節(jié)狀，高密度增強少血管型腫瘤（膽管CA，兒童型肝CA），始終為低密度無血管結構（囊腫、膿腫），無增強效應,,38,CT掃描異常征象高密度改變原發(fā)或繼發(fā)血色素沉著癥、肝包蟲、結核性肉芽腫、海綿狀血管瘤。淋巴結腫大非正常結構的結節(jié)影或塊狀影，呈軟組織密度。腹水環(huán)繞肝周圍的低密度帶狀影，CT值高于或近似水。,,39,MR異常表現(xiàn),異常征象輪廓大小、形態(tài)改變與CT相同信號強度異常分五級等信號病變信號與肝信號相同明顯低信號信號與肝內血管相同稍低信號信號位于肝與血管之間明顯高信號信號與脂肪相同稍高信號信號介于脂肪與肝之間。,,40,局限性信號改變實質性腫瘤（細胞內水分增加），T1、T2弛豫時間長，T1WI顯示為稍低信號，T2WI稍高信號含液性腫塊（囊腫）弛豫時間更長，T1WI表現(xiàn)為極低信號，T2WI表現(xiàn)為極高信號如果在T1WI腫瘤內出現(xiàn)高信號區(qū)，提示出血或脂肪變性如果在T1WI腫塊內為低信號，而T2WI加權有較周圍腫塊更高的信號，表示腫瘤內有液化或壞死。,,41,異常征象普遍性信號改變肝臟普遍性信號增強，考慮脂肪肝鐵質含量增多，信號減低，血色素沉著癥。腹腔淋巴結轉移增大的團塊狀結構T1WI為稍低信號T2WI為稍高信號腹水為T1WI低信號，T2WI高信號。,,42,肝臟疾病影像診斷,第四講平昌縣人民醫(yī)院CT室馮黎明20160824,,43,肝膿腫,【臨床與病理】為肝組織局限性化膿性炎癥。臨床常見的肝膿腫有細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，膿腫可單發(fā)或多發(fā)，臨床癥狀主要有發(fā)熱，肝腫大和肝區(qū)疼痛。,,44,【影像學表現(xiàn)】1X線2CT檢查①平掃膿腔為圓形低密度區(qū)，為膿液成分時，密度稍高于水，CT值約為20～40HU。膿腫壁為膿腔周圍一環(huán)形帶，其密度高于膿腔而低與正常肝。②增強掃描呈“三環(huán)”表現(xiàn)，膿腔不強化，膿腫壁呈環(huán)形強化，輪廓光滑，厚度均勻，外周可顯示低密度水腫帶。③若腔內有氣體和（或）液面則可確診。,,45,,46,,47,3MRI檢查膿腔T1WI呈均勻或不均勻低信號，T2WI極高信號膿壁T1WI高于膿腔而低于肝實質，呈稍高信號影，稱暈環(huán)征周圍水腫T2WI明顯高信號增強為環(huán)形強化,,48,,49,肝海綿狀血管瘤,【臨床與病理】肝海綿狀血管瘤為常見的肝臟良性腫瘤，多無癥狀，瘤體大小不一，可單發(fā)或多發(fā)，病理上，瘤體由擴張異常的血竇組成，血竇并纖維組織不完全間隔形成海綿狀結構，并充滿血液。,,50,,【影像學表現(xiàn)】1肝動脈造影①實質期瘤體內出現(xiàn)“血湖”呈爆米花狀染色，可持續(xù)20～30秒，具有出現(xiàn)早、消失晚的特點；②無腫瘤血管和動脈短路。,,51,,52,2CT檢查①平掃表現(xiàn)為類圓形低密度區(qū)，境界清楚，密度均勻。較大的血管瘤，其中心部分常呈更低密度區(qū)。②增強掃描血管瘤邊緣出現(xiàn)結節(jié)狀強化，與肝內血管的密度相近。③延遲掃描可見增強的范圍逐漸向中心擴展，密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被對比劑“填滿”，與正常肝密度相同。④對比劑在血管瘤內“快進慢出”的特點是與肝癌鑒別的重要征象。⑤較大的血管瘤，其中心可始終保持低密度。,,53,,54,,55,,56,,3MRI檢查MRI在T1WI上表現(xiàn)為均勻性稍低信號，在T2WI上隨回波時間（TE）延長，血管瘤的信號強度遞增，直至達到甚至超過膽囊信號，在重T2WI上其信號強度更高，稱之為“燈泡征”。增強邊緣出現(xiàn)結狀強化，范圍逐漸向中心擴展。,,57,,58,肝臟疾病影像診斷,第五講平昌縣人民醫(yī)院CT室馮黎明20160914,,59,原發(fā)性肝癌,【臨床與病理】肝細胞肝癌多在慢性肝炎和肝硬化基礎上發(fā)生，AFP陽性。大體病理上分為巨塊型（Ф≥5CM）、結節(jié)型1CM≤Ф≤5CM和彌漫型Ф≦1CM。小肝癌Ф小于3CM的單發(fā)結節(jié)，或2個結節(jié)直徑之和不超過3CM肝動脈供血,,60,【影像學表現(xiàn)】1肝動脈造影平片無診斷價值肝血管造影肝動脈造影可發(fā)現(xiàn)直徑小至2CM的肝癌。肝癌的血管造影主要表現(xiàn)為⑴供血動脈增粗；⑵出現(xiàn)腫瘤血管；⑶占位征象；⑷血管浸潤；⑸腫瘤染色和充盈缺損；⑹靜脈早顯；⑺門靜脈血管改變門靜脈壓迫推移、狹窄或門靜脈因癌栓形成而造成閉塞。,,61,,62,,63,,64,2CT檢查①腫瘤病灶A、平掃表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的低密度病灶，可單發(fā)或多發(fā)。瘤內如合并壞死和囊變則密度更低，如伴有出血，則呈高密度改變。B、螺旋CT雙期增強掃描示多數(shù)肝癌為富血供性腫瘤，且為肝動脈供血，而正常肝臟75由門靜脈供血，故在螺旋CT增強掃描的動脈期病灶可表現(xiàn)為明顯、不均勻強化，此時正常肝組織尚未強化，病灶密度高于正常肝。在門靜脈期病灶內對比劑迅速下降，正常肝開始強化，至門靜脈晚期及肝實質期病灶密度又低于正常肝。對比劑呈“快進快出”的特點。②伴發(fā)改變A癌瘤處肝體積增大；B門靜脈內瘤栓形成；C鄰近器官受壓或浸潤；D肝門、腹膜后淋巴結腫大；E脾增大或腹水等肝硬化表現(xiàn)。,,65,,66,,67,,68,,69,,70,,71,,72,,73,,,,74,,,,75,,76,3MRI檢查①原發(fā)性肝癌在T1WI上呈稍低信號，邊界常不清楚。在T2WI上信號稍高于正常肝組織。②增強后肝癌實質部分信號增強，邊界更為清楚，其中壞死區(qū)無強化。③MR門靜脈造影可清楚顯示有無靜脈癌栓形成。,,77,,78,,79,肝臟疾病影像診斷,第六講平昌縣人民醫(yī)院CT室馮黎明20161012,,80,轉移性肝癌,【臨床與病理】全身各組織器官的惡性腫瘤約有30～50可轉移到肝，形成轉移肝癌，以消化道和胰腺腫瘤多見。判斷轉移來源需結合臨床病史。,,81,【影像學表現(xiàn)】1CT表現(xiàn)①平掃表現(xiàn)為大小不等的多發(fā)類圓形低密度灶，邊緣光整或不光整，可有壞死，但出血或鈣化較少見。②增強多數(shù)病灶有不同程度的不均勻強化，但密度通常低與正常肝，其典型表現(xiàn)是病灶中心為低密度灶，邊緣呈環(huán)狀強化，最外緣密度又低與正常肝，呈“牛眼征”。③少數(shù)血供豐富的腫瘤在動脈期呈顯著強化，密度高與正常肝，延遲掃描為低密度灶。,,82,,83,,84,2MRI檢查多發(fā)或單發(fā)，邊緣清楚的瘤灶T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，中央更高信號，為環(huán)靶征,,85,,86,肝囊腫,【臨床與病理】肝囊腫系膽管發(fā)育異常形成的小膽管叢，逐漸擴大融合形成的肝囊性病變，可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)性肝囊腫常與腎、胰、脾等其他器官的多囊性病變同時存在。,,87,【影像學表現(xiàn)】1CT檢查CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的圓形低密度區(qū)，邊界銳利光滑，CT值與水接近。增強掃描囊腫無強化，囊壁薄而不能顯示。2MRI檢查MRI上T1WI上呈明顯低信號，T2WI上呈明顯高信號。增強后囊腫信號不增強。肝囊腫在T2WI上與血管瘤信號強度非常相似，難以區(qū)別，此時應仔細觀察T1WI圖像，肝囊腫信號強度明顯低于血管瘤。在MRCP上，肝囊腫顯示為明顯高信號，而血管瘤則無任何信號顯示。,,88,,89,,90,,91,肝硬化,【臨床與病理】肝硬化多由病毒性肝炎引起，某些毒物中毒，營養(yǎng)缺乏，膽道阻塞和血吸蟲病也是造成肝硬化的原因。肝硬化早期，肝體積多增大，質地稍硬；晚期肝體積縮小，質地硬，表面呈結節(jié)狀，可伴有門靜脈高壓。,,92,【影像學表現(xiàn)】1X線檢查肝硬化并發(fā)門靜脈高壓，食管吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)食管中下段和胃底靜脈曲張。2CT及MRI檢查早期肝硬化患者CT及MRI表現(xiàn)可為正常。中晚期表現(xiàn)為①肝縮??；②肝輪廓呈結節(jié)狀凹凸不平；③肝葉比例失常，常是尾葉與左葉較大而右葉較??；④肝門及肝裂增寬；⑤脾增大；⑥可伴有腹水。,,93,,94,,95,,96,,97,,98,,99,,100,

簡介：江陰百意中醫(yī)醫(yī)院股份有限公司,（834612）,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,發(fā)展歷程,2012年7月，投資50000萬元設立百意有限公司2012年8月，新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構2013年7月，江陰市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構2015年6月，有限公司整體變更為股份公司2015年12月，公司掛牌,醫(yī)院概況,,主要從事中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的綜合性醫(yī)療服務，主要包括中醫(yī)內科、西醫(yī)內科、中醫(yī)腫瘤科、中醫(yī)骨科、針灸推拿科等。公司的中醫(yī)骨科引進津門“蘇氏骨科”第七代傳人蘇玉增作為科室的領頭人，蘇氏正骨法、藥熨療法和四藥療法治療骨科疾病別具一格，不開刀、不手術，根治骨科疾病效果好，在江陰地區(qū)頗受歡迎；公司的針灸推拿科作為公司的優(yōu)勢科室，隔姜灸、中藥熏蒸、和針刀療法等療法，治療疾病的范圍廣，特別是對神經(jīng)科疾病和中風后的康復治療成效很好；腫瘤科以國家級名醫(yī)、腫瘤專家劉魯明作為技術后盾，以中西醫(yī)結合的方式治療癌癥，以中醫(yī)湯藥防癌、養(yǎng)癌、治癌，效果頗佳，在江陰地區(qū)有一定的知名度。,基本信息,2015年12月4日掛牌,股權結構,沈敏持有公司4000的股份，又是江陰市百意生物科技有限公司的控股股東，持股80。該公司從事生物制品、生物醫(yī)藥技術領域內的研究、開發(fā)及技術轉讓，利用自有資金對外投資（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。沈敏與持股6的自然人股東丁蕾、丁盛分別為母女關系、母子關系。,沈敏女，1971年9月出生，初中學歷。1986年7月初中畢業(yè)，1986年8月至1989年5月，待業(yè)在家。1989年6月至1991年8月江陰拆船廠派上海造船廠學習；1991年8月至2005年6月工商個體戶；2005年7月至今任江陰市要塞東盛大酒店總經(jīng)理；2009年7月至今任江陰市長江捌號大酒店有限公司總經(jīng)理；2011年7月至今任江陰市百意生物科技有限公司法定代表人、總經(jīng)理；2014年8月至今任江陰百意樂齡服務中心法定代表人；2012年6月至2015年5月，任有限公司執(zhí)行董事，2015年6月至今任股份公司董事長。,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,行業(yè)發(fā)展狀況,自2009年起，我國全面推行新醫(yī)改，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生，積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展2010年國家部門通過了關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知，支持社會資本舉辦營利性醫(yī)療機構，調整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本，將非公立醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍，對提供的醫(yī)療服務實行自主定價，免征營業(yè)稅。由于經(jīng)濟發(fā)展穩(wěn)速、居民可支配收入增加、醫(yī)療保險制度不斷完善等原因，我醫(yī)院行業(yè)迎來快速成長期。2013年國務院出臺促進健康服務業(yè)發(fā)展意見。提出到2020年，要基本建立覆蓋全生命周期的健康服務業(yè)體系，屆時健康服務業(yè)總規(guī)模達到8萬億元以上，而作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學的中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，基于“治未病”的理念，在健康服務領域有比較優(yōu)勢，有理由在這個大蛋糕上分得較大份額。,2015,2010,2014,2011,2012,2013,民營醫(yī)院、公立醫(yī)院數(shù)量增速對比圖,行業(yè)狀況,公立醫(yī)院、民營醫(yī)院對比分析,20102015年中國民營醫(yī)院數(shù)量及增速,20102015年中國公立醫(yī)院數(shù)量及增速,20102015年中國民營醫(yī)院診療人次及增速,20102015年中國公立醫(yī)院診療人次及增速,受政策推動，社會資本進入民營醫(yī)院的熱情高漲，民營醫(yī)院的數(shù)量和總診療人次數(shù)都得到了快速發(fā)展，增速已經(jīng)超過公立醫(yī)院。20102015年，我國的民營醫(yī)院數(shù)量從6644家增加到14518家，年均復合增長率156。目前民營醫(yī)院總數(shù)超過公立醫(yī)院，占比全國醫(yī)院總數(shù)527。從總診療人數(shù)來看，2010年2015年，我國的民營醫(yī)院的總診療人次數(shù)從17億次增加到37億次，增長速度明顯高于公立醫(yī)院，增速幅度接近公立醫(yī)院的2倍,對比分析,,2015年我國民營醫(yī)院與公立醫(yī)院各項衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務指標對比,,,如圖所示2015年我國民營醫(yī)院床位數(shù)量、衛(wèi)生技術人員數(shù)量、診療人次數(shù)和入院人數(shù)在醫(yī)院總數(shù)中占比均小于20。另外，民營醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療人次、醫(yī)師日均擔負住院床日、病床使用率和出院者平均住院日均顯著小于公立醫(yī)院，說明民營醫(yī)院在市場中所占規(guī)模及擁有的影響力仍有較大的提升空間。,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,,主營業(yè)務,,,,,,,公司西醫(yī)內科診療服務主要包括高血壓診療服務及其它普內科診療服務，。西醫(yī)內科資深專家孫士奇，其它普內科診療服務主要針對呼吸內科、消化內科及心內科等內科疾病。,中醫(yī)內科診療,西醫(yī)內科診療,住院診療服務,公司的主營業(yè)務是以中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的綜合性醫(yī)療服務，主要包括中醫(yī)內科、西醫(yī)內科、中醫(yī)腫瘤科、中醫(yī)骨科、針灸推拿科等。,公司中醫(yī)內科遵循中醫(yī)基礎理論，從中醫(yī)學對理療方藥的認識出發(fā)，將傳統(tǒng)中醫(yī)辯證原則與現(xiàn)代醫(yī)學檢測手段有機融合，擅長以中藥湯調養(yǎng)患者身體，療法周期長但副作用小、根治疾病。,醫(yī)院環(huán)境,全院綜合病例討論在全院范圍內實現(xiàn)了多學科合作，固定每周一次的全院綜合病例大討論是三博醫(yī)療的一大特色，吸引了北京市及周邊醫(yī)院同行前來參與。,,專家學術團體任職,中國藥文化研究會專家委員、婦科專家,在高血壓病及其腦血管病方面造詣頗深，在蘇錫常地區(qū)深受廣大患者信賴。,中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合腫瘤專家委員會主任、上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院國際整合腫瘤中心主任,國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學流派傳承人、南京黃煌經(jīng)方研究中心龍砂醫(yī)派辦公室主任,“抽風濕療法”第九代傳承人，其發(fā)表的“抽風濕療法”論文曾在臺灣、俄羅斯、美國獲獎。,國家中醫(yī)藥管理局全國名中醫(yī)傳承工作室專家、南京中醫(yī)藥大學附屬省中西醫(yī)結合醫(yī)院原消化科主任,王德明主任,蔡明輝主任,徐紅霞主任,黃波主任,劉魯明教授,孫士奇副主任,公司優(yōu)勢,,,,,,專門從臺灣聘請有多年私立醫(yī)院管理經(jīng)驗的楊珮宜女士擔任業(yè)務副院長，借鑒臺灣私立醫(yī)院的成功經(jīng)驗。,管理優(yōu)勢,服務優(yōu)勢,通過開設流動衛(wèi)生服務站、中醫(yī)免費上門體檢和門診一站式服務、未病中心治未病服務等方式滿足患者多樣化的服務需求。,聘用一批診療經(jīng)驗豐富名醫(yī)，如“蘇氏骨科傳人蘇玉增、高血壓專家孫士奇、國家級腫瘤專家劉魯明、中醫(yī)內科專家王德明等，并以名老中醫(yī)為核心，實現(xiàn)以老帶新的良性發(fā)展。,百強縣首位江陰市第一家也是唯一一家民營中醫(yī)醫(yī)院，司兼具民營醫(yī)院和中醫(yī)兩大概念。,中醫(yī)人才及技術優(yōu)勢,政策支持,人才隊伍,,,,,,,以王一泉、孫士奇、蘇玉增王占友、江育清陳振棣、黃文嘉等專家為核心,醫(yī)教科3982,護理科2335,藥劑科796,初級職稱醫(yī)師24人,住院醫(yī)師21人,,高級職稱醫(yī)師11名,醫(yī)院現(xiàn)有職工151人，中高級職稱衛(wèi)技人員45名，衛(wèi)技人員98人，護理人員54名，,,后勤科1947,中級職稱醫(yī)師9名,,管理及財務13,2012年6月，中華醫(yī)藥科學院、南京新中醫(yī)學研究院決定在公司設立中華醫(yī)藥科學院、南京新中醫(yī)學研究院附屬教學醫(yī)院，發(fā)展針刀等中醫(yī)特色治療技術。2013年11，公司與無錫同仁（國際）康復醫(yī)院簽訂協(xié)議，規(guī)定無錫同仁（國際）康復醫(yī)院全面支持與促進公司住院部康復醫(yī)學科建設，加強科研合作和人才培養(yǎng)工。,醫(yī)術交流,財務透視,30,92,118,5,672,278,10,10,醫(yī)保收入,非醫(yī)（農）保收入,農保收入,4865,1994,1136,480,377,發(fā)展規(guī)劃,2016年分別與江陰市周莊鎮(zhèn)（350張床位）、祝塘鎮(zhèn)（182張床位）養(yǎng)老服務中心，打造“醫(yī)養(yǎng)結合”，推行“中醫(yī)健康養(yǎng)老模式”，為公司的持續(xù)經(jīng)營奠定了良好的基礎，對公司未來的經(jīng)營業(yè)績提升產(chǎn)生積極的影響,醫(yī)養(yǎng)結合,20052015年中國65歲及以上人口變化趨勢圖,20052015年中國總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比情況,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,對標企業(yè),江陰地區(qū)醫(yī)療機構眾多，公立醫(yī)院多為綜合型醫(yī)院，而江陰市人民醫(yī)院和江陰市中醫(yī)院是江陰地區(qū)最大的兩家公立醫(yī)院，在江陰地區(qū)醫(yī)院行業(yè)中占據(jù)主導地位；江陰地區(qū)的民營醫(yī)院多為?？漆t(yī)院，百意中醫(yī)醫(yī)院是江陰地區(qū)為數(shù)不多的民營綜合型醫(yī)院，憑借中醫(yī)內科、中醫(yī)腫瘤科、針灸推拿科等特色專科有一定的競爭優(yōu)勢，在江陰醫(yī)院行業(yè)占據(jù)一定地位，。,企業(yè)名稱大承醫(yī)療833263OC轉讓方式協(xié)議創(chuàng)新層停牌總股本5300萬流通股3100萬總市值864億杭州萬承志堂高銀街中醫(yī)門診部有限公司公司成立于2011年，主要提供中醫(yī)中藥、醫(yī)療、醫(yī)美等產(chǎn)業(yè)為支撐。通過開設中醫(yī)門診、綜合性醫(yī)院、醫(yī)療美容及健康養(yǎng)生服務機構為客戶提供醫(yī)療及健康管理服務獲取收入，公司還通過在各門診開設零售點、新媒體購物等其他渠道銷售養(yǎng)生保健產(chǎn)品。公司經(jīng)營地域主要在杭州、上海、南京等地區(qū)。,對標企業(yè),351,339,119,191,百意中醫(yī)（833263）,大承醫(yī)療（834612）,對標企業(yè),目錄,,民營醫(yī)療機構的社會公信力風險,,,,公司通過租賃方式取得經(jīng)營場所，存在經(jīng)營穩(wěn)定性風險,行業(yè)競爭風險,風險提示,目錄,,,,三、主營業(yè)務,四、對標分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,投資建議,一、在老齡化及新醫(yī)改等因素推動下，截止2014年底，全市60歲及以上老年人2781萬，占總人口的226，老年人口以每年38的速度增長，全市擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構573個，其中醫(yī)院、衛(wèi)生院44家，社區(qū)衛(wèi)生服務中心7家，開放床位11689張，千名老人擁有床位403張，市場空間巨大，這都將導致醫(yī)療健康服務消費的增長。二、江陰市眾多養(yǎng)老機構的老人大多以“帶病生存”的為主，患病老人又以慢病為主，“養(yǎng)而缺醫(yī)“已成為養(yǎng)老機構普遍的”短板“。在治療、預防、養(yǎng)生、保健、康復中通過藥物療法及飲食、運動、針灸等非藥物療法，可增強老年人體質，明顯改善老年病患者的癥狀及體征，對老年病的防治可發(fā)揮積極作用。三、江陰市為全國百強縣，2015年，居民人均收入及消費較高，對醫(yī)療服務的消費能力較強，對中醫(yī)中的養(yǎng)生、保健、未病預防等理念接受程度較高。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入51萬元，增長8；農村居民人均可支配收入26萬元，增長85，城鎮(zhèn)居民人均消費性支出27萬元，增長8。農村居民人均消費性支出17萬元，增長92，企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金待遇，人均養(yǎng)老金標準1895元/月，平均增資195元/月，全市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員達14萬人，當年城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險總支出34億元。總結由于公司處于快速成長期，繼續(xù)壯大自己，擴大市場，目前需要資金供給，充實人才及技術設備，可與之提供相應的融資方案定增、或被收購意向。,謝謝,

簡介：白血病發(fā)熱患者的護理,,,概述（自己添加的內容）,發(fā)熱是機體對于各種致病因子做出的一種病理生理反應，是急性白血病患者常見的癥狀之一。因此我們工作會經(jīng)常遇到患者發(fā)熱的情況。當面對患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，我們需要了解發(fā)熱的病理機制、掌握相關知識及處理方式；從而積極采取正確的降溫措施，以促進患者康復。,發(fā)熱病人的觀察和護理,,發(fā)熱的定義,1,,發(fā)熱程度的判斷,2,,發(fā)熱的熱型,3,,發(fā)熱病人的護理,4,發(fā)熱的定義,在致熱原的作用下，體溫調節(jié)中樞的調定點上移，使產(chǎn)熱增加散熱減少，導致體溫超過正常范圍。,口溫363372℃370℃腋溫360370℃365℃,發(fā)熱的原因,感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,腫瘤熱也稱為癌性發(fā)熱。腫瘤熱一般無規(guī)律性，惡性淋巴瘤、急性白血病患者在發(fā)病早期就有發(fā)熱癥狀。其臨床表現(xiàn)1．發(fā)熱一般以低熱為主。呈間歇式持續(xù)狀態(tài)。時間長短不一。2．病人一般無明顯消化不良、食欲減退癥狀消化系統(tǒng)腫瘤除外。3．患者常伴有頭暈、乏力、體重減輕、盜汗等臨床表現(xiàn)。4．腫瘤熱在應用有效的抗腫瘤藥治療或手術切除后，可自行消退。5．腫瘤熱患者應用抗感染治療無效，應用非甾體消炎藥（這類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等，該類藥物具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用）（此段來自于發(fā)熱病人的護理PPT）,發(fā)熱程度的判斷,臨床分度﹙以口溫為標準﹚,低熱373380℃以下（有些是375380）中度發(fā)熱381390℃高熱391410℃超高熱410℃以上,,熱型,1、稽留熱體溫持續(xù)在3940℃左右，數(shù)天或數(shù)周，24H波動范圍不超過1℃。,多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。,熱型,2、弛張熱,體溫在39℃以上，但波動幅度大，24H體溫差在2℃以上，最低體溫仍高于正常水平。,常見于敗血癥、風濕熱等。,熱型,3、間歇熱,體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后突然下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復發(fā)作。,常見于瘧疾。,熱型,4、不規(guī)則熱,體溫在24H中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。,常見于結核病、小葉性肺炎。,發(fā)熱的臨床過程及表現(xiàn),發(fā)熱的臨床過程分期護理（此處參考發(fā)熱病人的護理PPT）,體溫上升此期應注意給病人保暖，加蓋被子，同時給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動產(chǎn)生的熱量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短畏寒、顫抖的時間。高熱持續(xù)期此時應給病人退熱,補充水分,并密切觀察體溫變化。退熱期應更換汗?jié)竦囊路⒈粏?、適當減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。,發(fā)熱的護理,病情觀察降溫措施補充營養(yǎng)和水分加強基礎護理促進病人舒適心理護理,病情觀察,一般4次∕日體溫高熱者每1次∕4H，待體溫恢復正常3D后，改為12次∕日同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化觀察發(fā)熱的熱型、伴隨癥狀、治療效果嚴密觀察病情變化細致觀察病情變化，認真測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好詳細記錄，結合臨床表現(xiàn)，分析發(fā)熱原因，為診斷及治療和護理提供依據(jù)。每２Ｈ測量體溫１次，根據(jù)發(fā)熱程度隨時測量并準確描繪體溫曲線，注意體溫升降有無規(guī)律性及熱型變化，是否伴有寒戰(zhàn)、嘔吐、頭痛等癥狀，觀察患者皮膚有無出血點、皮疹、紫癜等情況。（此段小文字摘抄于急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF）,,,,,,化學降溫,降低體溫,降低體溫,,,物理降溫（太過概述）,局部冷療冷敷全身冷療溫水或乙醇擦浴,,,行降溫措施30MIN后應測量體溫并記錄,,降溫措施急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,首選物理降溫，如冰袋、冰帽、溫水擦浴、濕敷、降溫貼等。（此段大致取急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF，紅色字體取發(fā)熱病人的護理PPT）將冰袋置于患者頭部、腋窩及腹股溝部，但不能置于心前區(qū)。冰袋要用干毛巾包裹后使用，使用３０ＭＩＮ后測體溫并記錄，當體溫降至３９℃（又說38度）以下，即停止使用。冰帽適用于高熱患者體溫在３９℃或以上，防止患者頭痛及保護腦細胞。行溫水擦浴時用棉花墊或紗布等柔軟物品，用力不可過大，以防皮下出血，白血病患者應盡量不用酒精擦浴，以免皮下出血。（擦浴水溫為2737℃，冷水擦浴水溫4℃。還可根據(jù)病人體溫，配制較病人體溫低2℃左右的水進行擦浴。這樣可以防止因水溫過低引起病人皮膚毛細血管收縮，誘發(fā)病人發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)。同時可在較短的時間內對體表散熱起到促成作用。）無效時按醫(yī)囑行藥物（如解熱鎮(zhèn)痛類藥、糖皮質激素類藥等）降溫。應用抗生素時，注意合理用藥及配伍禁忌，用藥中、用藥后觀察藥物的不良反應，做好詳細記錄及交接班,出血護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,①密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜、口腔黏膜、牙齦、四肢關節(jié)有無出血及血腫。②發(fā)熱伴鼻出血，若出血量少可鼻部冷敷、棉球蘸０．１％腎上腺素填塞止血。若出血量多可用紗條填塞壓迫止血，同時配合輸入止血藥物，必要時按醫(yī)囑輸入血小板及新鮮血。③發(fā)熱伴消化道出血，出血量大時，按醫(yī)囑立即輸血，同時囑患者禁食；少量出血，可進溫涼的流質或半流質食物，密切觀察血壓、脈搏及面色情況。④發(fā)熱伴顱內出血，立即給予吸氧，密切觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的變化，有無惡心、嘔吐等顱內壓升高的表現(xiàn)，并做好一切搶救準備。,飲食及生活護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,發(fā)熱患者體內消耗熱量增加，食欲下降，攝入量減少，故應注意補充水分，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的流質或半流質食物。鼓勵患者進食進水，多食水果和蔬菜，禁食油膩食物。對不能進食者，應按醫(yī)囑給予靜脈補液或盡早鼻飼，詳細記錄出入液量，保持水電解質平衡?；颊吆畱?zhàn)時給予保暖或進熱水。熱退時由于大量出汗，需及時更換衣服及床單，使患者舒適，預防受涼。發(fā)熱時由于唾液分泌減少，易發(fā)生口腔感染及潰瘍，應指導患者進食前后及睡前用生理鹽水或漱口水漱口，生活不能自理的患者應做好口腔護理，２次／Ｄ。有潰瘍時涂甲紫或潰瘍軟膏，口唇干裂時涂液狀石蠟保護。因高熱多汗，患者皮膚抵抗力下降，護士應每１～２Ｈ協(xié)助患者翻身１次，保持床鋪平整、干燥、清潔，防止皮膚受壓發(fā)生壓瘡。,床單元及病房管理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,盡量將發(fā)熱患者安置１～２人間的病室，室溫１８～２２℃，相對濕度以６０％為宜。病室每日紫外線照射１Ｈ，抹布、拖布含氯消毒液浸泡后專用。每天開窗通風不少于２次，保持室內空氣新鮮清潔。減少陪人及探視，保持安靜，避免不必要的刺激,心理護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,急性白血病由于病程長、并發(fā)癥多、預后差等，患者一旦知道病情，會由此產(chǎn)生強烈的恐懼、懷疑、憂慮、悲觀、失望等情緒，加之發(fā)熱致全身不適，情緒波動較大，對治療失去信心。針對這種情況，護士應充分發(fā)揮心理護理的作用，給予恰當?shù)慕忉尯桶参浚嗯惆榛颊?，緩解其緊張情緒和不信任感，爭取患者和家屬的理解和配合。護士在進行各項操作及治療前，應耐心向患者及家屬做好解釋工作，態(tài)度和藹、誠懇，讓患者感受到關懷和溫暖，勸導家屬不要讓焦急情緒影響到患者，增加其思想負擔，爭取家屬的理解和支持，共同做好患者的心理護理，取得患者的信任和合作。同時加強醫(yī)、護、患三者之間的溝通和交流。,視頻觀看物理降溫法,補充營養(yǎng)和水分,維持水電解質平衡，鼓勵病人多飲水，每日25003000ML進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食,,,高熱者絕對臥床休息，低熱者減少活動適當休息,,,,高熱躁動不安、譫妄者防墜床、舌咬傷,,,晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口,,,隨時擦汗、及時更換衣服被單，保持清潔干燥，長期高熱臥床者預防壓瘡,加強基礎護理促進病人舒適,休息,口腔護理,皮膚護理,安全護理,心理護理,盡量解除高熱帶來的不適耐心回答病人的各種疑問，關心病人多巡視病人，滿足病人合理的需要,,,,,,,,,,,,護理知識要牢固，操作程序要正確。,,作為護理人員要著裝整齊，語氣溫和，耐心對待病人。,與病人溝通避免使用過多醫(yī)學術語。,護理操作技術要熟練。,,,,,,謝謝,,,

簡介：河南科技大學第一附屬醫(yī)院,整骨醫(yī)學簡介及髂骨結構性整骨,1,目錄,一、整骨醫(yī)學簡介二、骶髂關節(jié)解剖及生物力學三、髂骨的DYSFUNCTION四、髂骨的調整五、聯(lián)合治療,2,,一、整骨醫(yī)學簡介,3,（一）整骨醫(yī)學的由來,整骨醫(yī)學由美國ANDREWTAYLORSTILL創(chuàng)立，有130多年的歷史，是一個哲學體系、是一門科學、也是一種藝術。,哲學觀念人體的結構和功能無論在保持健康還是發(fā)生疾病中都是相互影響的。,4,（二）整骨醫(yī)學是多學科的融合,整骨醫(yī)學的科學包括化學、生理學、生物學等學科與保持健康、治愈疾病及緩解疾病相關的科學。,整骨醫(yī)學的藝術體現(xiàn)在哲學思想和科學知識在整骨醫(yī)學實踐中的應用,5,整骨手法治療,整骨手法治療（OSTEOPATHICMANIPULATIVETREATMENT，OMT是指整骨醫(yī)生用手來診斷、治療、預防疾病和損傷的過程。,6,整骨醫(yī)學的哲學思想,人體是一個整體人體擁有自我調節(jié)、自我修復和維持健康的機制結構和功能是密切相關并相互影響的治療的合理性建立在對人體整體觀、自我調節(jié)機制以及結構和功能相互影響的理解的基礎之上,7,整骨與運動,“LIFEISMOVING”“生命在于運動”活動性的缺失首先會造成功能障礙整骨治療的研究對象即為機體不同層面組織的活動度性的改變通過檢查機體不同層面組織的活動性,整骨治療師能夠推斷出功能障礙及其病灶，并通過手法操作對其進行調整。整骨技術針對的功能障礙主要表現(xiàn)為活動度的缺失，以便使其達到最大活動范圍。,8,整骨的基本要素,整體觀看上去沒有聯(lián)系的兩個不同系統(tǒng)間卻存在著直接關系雙手使用雙手進行診斷和治療運動為運動而設計,運動會影響血管形狀和神經(jīng)分布自身身體能夠自我修復,但如果用雙手幫助調整，身體則恢復更快,9,整骨的基本步驟,10,,二、骶髂關節(jié)解剖及生物力學,11,,（一）骶髂關節(jié)解剖,骶髂關節(jié)由骶骨與髂骨的耳狀關節(jié)面相對而構成；關節(jié)囊緊張，并有堅強的韌帶進一步加強其穩(wěn)固性，運動范圍極小，主要是支持體重和緩沖從下肢或骨盆傳來的沖擊和震動；在結構上屬滑膜關節(jié)，從運動方式上可看做屈戌關節(jié)或滑車關節(jié)。,12,（二）運動學,承上啟下的作用兩種運動骶骨相對于髂骨（從上至下，脊柱為杠桿）髂骨相對于骶骨（從下往上，下肢為杠桿）,13,（二）運動學運動軸,14,（二）運動學髂骨的運動,15,（二）運動學髂骨的運動,16,,（二）運動學髂骨的運動,17,（二）運動學力學平衡,18,,（二）運動學力學平衡,19,（二）運動學肌肉穩(wěn)定,20,,三、髂骨的DYSFUNCTION,21,,（一）DYSFUNCTION的概念,整骨醫(yī)學中的功能障礙（DYSFUNCTION）是指最大運動幅度的方向。,前髂,后髂,上滑,常見的三種功能障礙,22,（二）DYSFUNCTION前髂,SI前關節(jié)囊緊張SI后關節(jié)囊松弛骶結節(jié)韌帶和骶棘韌帶緊張腿變長髂肌或腰方肌緊張臀大?。牟浚┧沙?恥骨支降低PSIP升高ASIS降低坐骨結節(jié)升高SI關節(jié)間隙變窄,23,（二）DYSFUNCTION前髂,24,（二）DYSFUNCTION后髂,SI前關節(jié)囊松弛SI后關節(jié)囊緊張骶結節(jié)韌帶和骶棘韌帶松弛腿變短髂肌或腰方肌松弛,臀大?。牟浚┚o張恥骨支升高PSIP降低ASIS升高坐骨結節(jié)降低SI關節(jié)間隙打開,25,（二）DYSFUNCTION后髂,26,,（二）DYSFUNCTION后髂,雙下肢不等長距下關節(jié)過度旋前踝關節(jié)內翻損傷,鏈式反應導致繼發(fā)障礙,27,,（二）DYSFUNCTION上滑,腿變短腰方肌緊張恥骨支升高PSIP升高ASIS升高坐骨結節(jié)升高,28,,（三）整骨測試,骨性標志定位立位前屈測試坐位前屈測試STORK測試DOWNING測試,29,,（三）整骨測試立位前屈測試,30,,（三）整骨測試坐位前屈測試,31,（三）整骨測試STORK測試,32,（三）整骨測試DOWNING測試,33,（三）整骨測試DOWNING測試,34,（三）整骨測試技術路線,病史評估治療再次評估隨訪,35,,四、髂骨的調整,36,,調整技術鎖定關鍵點,矯正技術開始前，必須先鎖定關鍵點，目的是在關節(jié)的上下兩端形成兩個杠桿，使調整的力能準確作用與要治療的關節(jié)。,37,,調整技術前髂的MET技術,,,,38,鎖定關鍵點達到運動的障礙點病人抵住治療師大腿做伸髖等長收縮3秒放松3秒重復3～4次,,調整技術后髂的MET技術,鎖定關鍵點達到運動的障礙點病人抵住治療師大腿做屈髖等長收縮3秒放松3秒重復3～4次,39,,調整技術前髂的THRUST技術（HVLA）,鎖定關鍵點讓患者吸氣在患者呼氣的同時慢慢向前上方增加壓力，達到運動的障礙點在呼氣末端做THRUST,,芝加哥技術,40,,調整技術后髂的THRUST技術（HVLA）,鎖定關鍵點讓患者吸氣在患者呼氣的同時慢慢向前方壓髂后上棘，達到運動的障礙點在呼氣末端做THRUST,41,,調整技術髂骨上滑的THRUST技術（HVLA）,,42,,五、聯(lián)合治療,43,智能脈沖槍的應用,44,ICB矯形鞋墊的應用,雙下肢不等長,距下關節(jié)過度旋前,,45,康復訓練,46,,THANKYOUFORYOURATTENTION,,感謝聆聽,47,

簡介：急性冠脈綜合征的概念及護理,1定義2臨床分型3發(fā)病機制4臨床表現(xiàn)5治療方法6護理措施,,急性冠脈綜合征ACS的定義,是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征,急性冠脈綜合征（ACS）的分類,ST段抬高的ACS即ST段抬高急性心梗（STEAMI）非ST段抬高的ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）,ACS的發(fā)病機制,冠脈粥樣硬化病變基礎上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）,ACS的發(fā)病機制,激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡紅細胞而產(chǎn)生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。,ACS的共同病理特征,冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,主要臨床表現(xiàn)心絞痛進行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時后）UAP分層低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時ST↓﹤1MM，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正常．,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,中危組Ａ、１個月內出現(xiàn)靜息心絞痛，但２４小時內無發(fā)作Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１MM，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高．,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,高危組Ａ、４８小時內反復發(fā)作靜息性心絞痛；Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１MM，時間﹥２０分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可２０分鐘；嚴重的可出現(xiàn)第３音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡﹥７５歲。,ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn),ＮＳＴＡＭＩ與ＵＡＰ臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴重，ＳＴ壓低或Ｔ波改變更為明顯，持續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標記物及心酶升高明顯?？捎行墓δ懿蝗瑖乐匦穆墒С?，低血壓甚至休克，高齡者預后較差。,ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn),ＮＳＴＡＭＩ高?；颊甙ǚ磸挽o息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學不穩(wěn)定，高齡，既往有心?；颍校茫杉埃茫粒拢鞘泛喜⑻悄虿≌?。,ＳＴＥＡＭＩ的臨床表現(xiàn),突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。心肌損傷標記物升高。心電圖典型表現(xiàn)超級期Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高；充分發(fā)展期ＱＲＳ－Ｔ呈三相曲線，出現(xiàn)病理Ｑ波。,急性冠脈綜合征干預策略,ＳＴ段抬高的ＡＣＳ盡快，充分，持續(xù)開通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。開通血管的方法溶栓藥物ＰＣＩ急診ＣＡＢＧ,ＡＣＳ的綜合治療,抗血栓治療溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療抗缺血治療調脂治療介入治療二級預防,ＡＣＳ的溶栓治療,用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時內）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時內溶栓治療每提前１小時，死亡率降低１％）。,ＡＣＳ的溶栓治療,對于發(fā)病時間﹥１２小時以上的ＡＭＩ，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進行溶栓治療。,ＡＣＳ的抗凝治療,普通肝素（先靜注５０００Ｕ，繼以８００－１０００Ｕ／小時，４８－７２H）（也有用37天）低分子肝素達肝素，法安明，依諾肝素（克賽），法拉西肝素（速避凝）等。,ＡＣＳ的抗凝治療,藥效較易控制，不需要監(jiān)測ＡＰＴＴ易用于院外患者療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。目前已成為ＡＣＳ患者抗凝的首選藥物。,ＡＣＳ的抗血小板治療,抗血小板治療是ＡＣＳ治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林ＡＤＰ受體拮抗劑抵克力得和氯吡格雷,ＡＣＳ的抗血小板治療,血小板抑制劑血小板ＧＰⅡB/ⅢA受體拮抗劑（如替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）,ＡＣＳ的抗缺血治療,硝酸脂類Β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低１０－１５％，已作為心絞痛的常規(guī)用藥。鈣拮抗劑主要用于不能耐受硝酸脂和Β阻斷劑或療效不佳時。,ＡＣＳ的抗缺血治療,ＡＣＥＩ作用機制包括擴張血管、抑制ＲＡＳ系統(tǒng)、改善心室重構及心功能，明顯降低心梗死亡率和再梗率。是目前ＡＣＳ治療和二級預防的重要措施之一。建議ＡＣＳ患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應用。,ＡＣＳ的血脂干預,他汀類藥物無論血清膽固醇高低均應盡早強化降脂治療，首選他訂類。ＡＣＳ應用他汀類藥物主要是其非調脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血癥狀，而調脂作用屬于次要地位。,ＡＣＳ的介入治療,ＳＴＥＡＭＩ直接ＰＣＩ強適應癥１、ＳＴ抬高ＡＭＩ。２、懷疑新出現(xiàn)ＬＢＢＢ的ＡＭＩ。３、發(fā)病３小時內。４、１２或１２小時以上缺血癥狀持續(xù)存在。,ＡＣＳ的介入治療,５、ＡＭＩ并心源性休克或嚴重心衰，一旦血流動力學穩(wěn)定盡早ＰＣＩ。對于臨床上血流動力學不穩(wěn)定的ＡＣＳ患者和／或無條件進行心導管檢查時應使用輔助治療。ＩＡＢＰ可暫時緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學。,PCI術出血的預防,①PCI術前應根據(jù)性別、年齡、腎小球濾過率、既往出血病史等具體評估每例患者的出血風險②遵循指南合理應用抗栓藥物③避免采用沒有試驗依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療④采用橈動脈入路股動脈入路術后盡量使用血管縫合器。,ＡＣＳ的護理要點,１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者應絕對臥床休息．２、即予心電監(jiān)護，做好除顫準備．３、對擬診ＡＭＩ胸痛者應遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林１６２－３２５MG（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危險分層１０分鐘內完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢，ＥＣＧ、心酶、肌鈣蛋白檢測等。,ＡＣＳ的護理要點,５、血氧飽和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合醫(yī)生盡早進行血運重建－開通閉塞冠脈，恢復心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護瀕危的心肌細胞，縮小梗死范圍．（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為ＳＴＥＡＭＩ在３０分鐘內溶栓，９０分鐘內行ＰＣＩ．以上目標時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間，越早獲益更大．,ＡＣＳ的護理要點,７、嚴密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)）如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診ＡＭＩ，應連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是ＳＴ段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。８、注意藥物的副作用和不良反應９、心理護理10、飲食護理11、使用主動脈內球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護理。,ＡＣＳ的護理要點,12、PCI術后的觀察及護理13、健康教育１）用藥指導抗血小板治療、ＡＣＥ的使用、Β－受體阻滯劑、調脂治療、糖尿病治療等。,ＡＣＳ的護理要點,２）改變生活方式的指導體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。３）病情觀察與識別，應急處理等。,健康指導,冠心病患者護理小結,1一般護理住院期間限制患者活動，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負荷；要告知患者進食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進食不宜過飽，應少食多餐，多吃富含維生素C的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進食。2感染的護理感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一，因此應注意無菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。,冠心病患者護理小結,3病情觀察及護理本病病情變化快，護理人員應密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時告訴護士或醫(yī)生。要注意觀察生命體征，及時了解化驗和特殊檢查結果。對病情危重或不穩(wěn)定、癥狀進展迅速者，應給予特別護理或送入監(jiān)護病房，以免發(fā)生意外時措手不及。4心絞痛的護理心絞痛發(fā)作時按醫(yī)囑給予迅速止痛，呼吸困難者給予吸氧，排便困難,冠心病患者護理小結,者通便，因緊張、煩躁難以入睡者，適當給予鎮(zhèn)靜劑。5心理護理囑患者避免情緒激動，不可過于勞累，指導患者正確使用硝酸甘油氣霧劑，自測脈律，以及早發(fā)現(xiàn)心律失常，及采取治療措施。并注意對患者進行心理護理和指導，對患者多做解釋工作。,,

簡介：常見肺結節(jié)影像,,1,錯構瘤,層厚1MM的CT橫斷面圖像（A）為肺窗，（B）為軟組織窗顯示邊緣平滑、內含脂肪和鈣化的實性結節(jié)（箭頭）符合錯構瘤表現(xiàn)。不建議進一步CT隨訪。,2,肉芽腫,CT圖像顯示邊界清楚的中心鈣化（A）或層狀鈣化（B）結節(jié)，均為典型的肉芽腫表現(xiàn)。不建議進一步CT隨訪。,3,可疑部分實性結節(jié),（A）層厚5MM的CT橫斷面圖像，左肺下葉有純磨玻璃樣結節(jié)（箭頭）。（B）同一水平層厚1MM的CT橫斷面圖像，顯示病變?yōu)橐话橛心倚猿煞郑^）的可疑部分實性結節(jié)。,4,可疑部分實性結節(jié),（A）層厚1MM的CT橫斷面圖像，顯示鄰近肺小裂的結節(jié)狀陰影（箭頭）。（B）冠狀位重建CT圖像，顯示陰影為良性線狀瘢痕或淋巴組織（箭頭）。,5,01,肺內淋巴結,2010年至今,1998年2010年,1992年1997年,可持續(xù)發(fā)展階段,二次創(chuàng)業(yè)階段,創(chuàng)業(yè)階段,CT圖像CT圖像顯示一個三角形實性胸膜下結節(jié)（箭頭），且呈線狀延伸至胸膜表面，為典型的肺內淋巴結表現(xiàn)。顯示一個三角形實性胸膜下結節(jié)（箭頭），且呈線狀延伸至胸膜表面，為典型的肺內淋巴結表現(xiàn)。,6,毛刺狀結節(jié),左肺上葉層厚1MM的CT橫斷面圖像，顯示一個可疑的實性毛刺狀結節(jié)（箭頭）。手術證實為浸潤性腺癌。,7,相隔10個月的囊腫表現(xiàn),請在這里輸入您的主要敘述內容在這里輸入您的主要敘述內容請在這里輸入您的主要敘述內容請在這里輸入您的主要敘述內容請在這里輸入您的主要敘述內容,相隔10個月后進行的層厚1MMCT橫斷面圖像，顯示右肺下葉囊腫壁漸進增厚的高度可疑模式（箭頭）。手術證實為浸潤性腺癌。,8,轉移性結節(jié),CT圖像，顯示繼發(fā)于轉移性甲狀腺癌，以下肺分布為主的多個不同大小實性結節(jié)（箭頭）。,9,相隔2年的結節(jié)漸進表現(xiàn),右肺下葉層厚1MM的CT橫斷面圖像，（A）顯示邊界清楚的6MM大小毛玻璃樣結節(jié)（箭頭）。（B）2年多后獲得的圖像，顯示結節(jié)大小略有增加（箭頭）。與相鄰血管結構關系的輕微變化，證實了這一結果。這種微小進展只能通過層厚1MM的連續(xù)掃描來發(fā)現(xiàn)。此類圖像符合原位腺癌或微浸潤腺癌表現(xiàn)，建議繼續(xù)進行年度隨訪。,10,相隔10～15個月的結節(jié)漸進表現(xiàn),（A）右肺中部層厚1MM的CT橫斷面圖像，顯示一個10MM大小的純磨玻璃樣結節(jié)（箭頭）。（B）同一位置15個月后的CT隨訪圖像，顯示病變的不透明度只有很小增加。（C）取得B圖10個月后，同一位置的CT圖像，顯示結節(jié)已發(fā)展成較大的實性結節(jié)。手術切除證實為1A期浸潤性鱗屑樣為主的腺癌,11,

簡介：常見小兒腦癱頭顱影像學改變,廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院廣東省南海區(qū)婦幼保健院,劉振寰教授,小兒腦癱的定義,腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常。診斷條件1引起腦性癱瘓的腦損傷為非進行性；2引起運動障礙的病變部位在腦部；3癥狀在嬰兒期出現(xiàn)；4有時合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常；5除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發(fā)育遲緩。,2006全國腦癱康復學術會議,小兒腦癱的流行病學,患病率在美國腦癱患兒有55萬，在日本腦癱患病率15‰，丹麥208‰，挪威234‰，我國報告的腦癱患病率為186‰。腦癱是小兒麻痹癥被控制后的主要運動殘疾。,19971998年對黑龍江等六?。▍^(qū)）16歲小兒調查，腦癱患者病率192‰。腦癱患兒男孩略多于女孩。其中低出生體重兒、早產(chǎn)兒、多胎、多產(chǎn)和母親年齡大于40歲以上者，小兒腦癱的患病率顯著增高，城鄉(xiāng)差別不明顯，隨著社會發(fā)展，發(fā)達國家重癥腦癱越來越多，手足徐動型越來越少。,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,錐體系錐體系是大腦皮層下行控制軀體運動的最直接路徑。主要是管理骨骼肌的隨意運動。錐體系主要由中央前回的錐體細胞的軸突所組成。這些纖維下行經(jīng)內囊、大腦腳底、腦橋基底、延髓錐體等結構，其中中途終于腦干者稱為皮質腦干束，繼續(xù)下降進入脊髓者稱為皮質脊髓束。因此錐體系統(tǒng)（錐體系）包括皮質脊髓束和皮層腦干束兩部分。錐體束中位于大腦皮層的中央前回的神經(jīng)元，稱為上運動神經(jīng)元。位于脊髓前角和腦神經(jīng)運動核的神經(jīng)元，稱為下運動神經(jīng)元。,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,錐體系損傷痙攣型腦癱,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,腦室旁白質軟化癥,腦室擴大，側腦室體部及三角區(qū)及外側壁輪廓不規(guī)則；腦室周圍白質數(shù)量減少，主要位于側腦室三角區(qū)周圍；皮質溝深而明顯，向內伸展。,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,腦室旁白質軟化癥、胼胝體發(fā)育不良,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,左側大腦半球腦軟化萎縮并腦室穿通畸形。,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,椎體外系廣義概念包括錐體系以外的所有運動神經(jīng)核和運動神經(jīng)傳導束。狹義概念錐體外系包括基底節(jié)（尾狀核、殼核、蒼白球）和腦腳核（紅核、黑質、丘腦底核LUYS核、網(wǎng)狀結構）兩大部分。功能1調節(jié)肌張力，協(xié)調肌肉運動；2維持和調整體態(tài)姿勢；3擔負半自動的刻板動作及反射性動作（擺臂等協(xié)調動作、表情運動、防御反應、飲食動作等）,錐體外系損傷不隨意運動型腦癱,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,錐體系與椎體外系對比1錐體系指由皮層發(fā)出并經(jīng)延髓錐體抵達對側脊髓前角的皮層脊髓束和抵達腦神經(jīng)運動核的皮層腦干束。錐體系的皮層起源主要是大腦皮層4區(qū)，1020的纖維與脊髓運動神經(jīng)元形成單突觸聯(lián)系。錐體系對軀體運動的調節(jié)作用是發(fā)動隨意運動，調節(jié)精細動作，保持運動的協(xié)調性。2錐體外系是指除錐體系以外的一切調節(jié)軀體運動的下行傳導系。主要作用是調節(jié)肌緊張，配合錐體系協(xié)調隨意運動，維持機體姿勢平衡。,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,蒼白球異常信號,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,小腦※小腦主要結構是小腦兩半球，小腦蚓部以及兩半球白質中的4對神經(jīng)核?！∧X的傳入信息來自大腦皮質、腦干、脊髓和周圍神經(jīng)。小腦半球（新小腦）接受大腦皮質的信息。小腦蚓部（舊小腦）接受來自脊髓和周圍神經(jīng)有關全身肌腱、關節(jié)傳來的本體感覺信息。頂核（古小腦）是軀干前庭結構的延伸，接受來自前庭器官和下橄欖核的沖動。※小腦共濟失調、肌張力低下、震顫是小腦病變的主要體征。※各有關肌肉在動作的速度、幅度、力量、動作方向等方面需密切配合，這種協(xié)調就是小腦的功能。,小腦小腦性共濟失調的定位※小腦半球（新小腦）病變主要影響四肢的精細運動?！∧X蚓部（古小腦及舊小腦）病變主要是身體中軸（軀干和四肢）的共濟失調?！鶑浡孕∧X病變（小腦半球和蚓部同時受損）慢性小腦彌漫性變性時，軀干共濟失調和言語障礙為主要臨床表現(xiàn)，而四肢共濟失調不明顯。※腦干病變腦干病變引起的共濟失調主要見于四肢，而軀干共濟失調較輕。,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型,小腦萎縮（共濟失調）,小腦紋理粗重，體積縮小呈現(xiàn)樹葉狀分枝，小腦上溝位寬，第四腦室擴大，小腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔擴大。,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,巨腦回畸形,外側裂池增寬，無腦溝形成，腦裂消失，兩大腦半球腦皮質均勻增厚，髓質減少，側腦室擴大。,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,皮層萎縮,雙基底節(jié)區(qū)和腦室周圍見點狀鈣化影，三腦室、側腦室增大，可見透明隔間腔。腦萎縮癥，腦干萎縮,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,外部性腦積水,雙側側腦室增寬，雙側顳額頂葉腦溝、腦裂、腦外間隙增寬。,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,灰質異位,雙側腦室稍擴大，側腦室體部前角邊緣見帶狀稍高密度影，其密度同灰質。,腦灰質異位是在胚胎發(fā)育過程中，增殖的神經(jīng)母細胞的不能及時地從腦室周圍移到灰質所致。,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,灰質異位,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質減少胼胝體發(fā)育不良,,大腦半球前縱裂池前部向后伸展明顯靠近第三腦室前壁，側腦室體部脈絡叢軸線間夾角變小，兩側側腦室擴大，前腳分離，呈倒“八”字形或呈新月形,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質損傷腦室旁白質軟化,腦室擴大，側腦室體部及三角區(qū)及外側壁輪廓不規(guī)則；腦室周圍白質數(shù)量減少，主要位于側腦室三角區(qū)周圍；皮質溝深而明顯，向內伸展。,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質髓鞘化延遲,腦白質的髓鞘化始于胚胎的第五或第六個月，大約在2歲內基本完成。腦白質髓鞘化的順序從上向下；從后向前；從中央到周圍，最后為皮層下白質。未髓鞘化的白質表現(xiàn)為T1W低信號，T2W高信號；未髓鞘化的白質為T1W高信號，T2W低信號。觀察腦白質成熟過程中，前68個月T1W觀察白質髓鞘化較T2W好（因為T1W上白質呈高信號，灰白質對比較好；618個月T2W像觀察較好（因為T2W對成熟白質更敏感））。,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,正常腦白質髓鞘化與年齡關系,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質髓鞘化延遲,足月新生兒顱腦,6個月嬰兒顱腦,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質髓鞘化延遲,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質髓鞘化延遲,1歲幼兒顱腦,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質髓鞘化延遲,16個月幼兒顱腦,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質髓鞘化延遲,3歲幼兒顱腦,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質先天發(fā)育異常,腎上腺腦白質營養(yǎng)不良,雙側對稱性頂枕部白質內異常信號，呈T1W低信號，T2W高信號，“蝴蝶樣”外觀,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質先天發(fā)育異常,腎上腺腦白質營養(yǎng)不良,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,白質先天發(fā)育異常,異染性腦白質營養(yǎng)不良,雙側側腦室周圍白質內對稱性病變，T1W像呈稍低信號，T2W像高信號,白質先天發(fā)育異常,異染性腦白質營養(yǎng)不良,白質先天發(fā)育異常,佩梅病,白質先天發(fā)育異常,白質先天發(fā)育異常,佩梅病,白質先天發(fā)育異常,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,T1加權像長T1低信號；T2加權像長T2高信號。,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,側腦室發(fā)育畸形,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,側腦室呈不規(guī)則形改變，略有擴張，整體位置向左半球偏移。腦室旁及半卵圓中心區(qū)腦白質層明顯變??；右側大腦半球可見一明顯裂溝樣改變。中線結構局部扭曲,側腦室發(fā)育畸形,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,腦室穿通畸形,兩側枕頂葉、基底節(jié)區(qū)軟化灶并腦穿通畸形。腦室周圍白質軟化癥并胼胝體發(fā)育不良。,腦室穿通畸形,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,腦積水,（腦積水分流術前）,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,腦積水,（腦積水分流術后）,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,透明隔囊腫,透明隔囊腫,透明隔腔是正常變異，通常無癥狀。若兩側側腦室間的含液結構的兩側壁向兩側彎曲膨隆，不是正常的平行狀態(tài)，且側壁間的距離大于或等于10MM，則可成立透明隔囊腫診斷。,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,二、小兒腦癱CT/MRI檢查,DANDYWALKER綜合征小腦萎縮,小腦蚓部缺如或發(fā)育不全，擴大的第四腦室經(jīng)蚓部的缺損向后擴展，在顱后窩形成囊腫；小腦紋理粗重，體積縮小呈現(xiàn)樹葉狀分枝，,,,一、小兒腦癱的腦損傷/腦發(fā)育畸形類型1大腦錐體系損傷2大腦椎體外系損傷3小腦損傷,二、小兒腦癱的CT/MRI檢查1皮層發(fā)育障礙2髓質發(fā)育障礙3腦室發(fā)育畸形4中線結構發(fā)育畸形5小腦發(fā)育畸形與損傷6腦干損傷、丘腦損傷及發(fā)育障礙,謝謝,

簡介：第六章職業(yè)環(huán)境與健康,衛(wèi)生學教研室趙慧娟,資料,我國是一個職業(yè)病危害嚴重的國家，職業(yè)病危害量大面廣，影響嚴重。據(jù)統(tǒng)計，我國約有50多萬個企業(yè)存在著不同程度的職業(yè)病危害，涉及有毒有害品企業(yè)超過1600萬家，在758億就業(yè)人口中，接觸職業(yè)病危害因素的人數(shù)超過2億人。根據(jù)該數(shù)字，每8個中國人中就有1個人受到職業(yè)病危害。,如果不加以干預，預計到2015年無論是接觸職業(yè)病危害人數(shù)，還是累計職業(yè)病例、死亡人數(shù)及每年新發(fā)病例等，我國均居世界首位。據(jù)估算，我國每年因職業(yè)病危害造成的直接經(jīng)濟損失高達180多億元。職業(yè)病危害已成為我國一個重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。,我國醫(yī)療機構的職業(yè)傷害發(fā)生率不容樂觀，戴青梅等的研究顯示，醫(yī)務人員的職業(yè)傷害發(fā)病率平均為440，明顯高于國外報道。而近些年發(fā)生于醫(yī)院工作場所的暴力事件使得醫(yī)務人員的身心健康受到嚴重沖擊。國內外近幾年的調查研究顯示，醫(yī)務人員在工作場所遭受暴力的發(fā)生率高達50％88。此外，在一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，由于缺乏危機觀念，標準預防意識不強，消毒隔離規(guī)范未得到切實落實，缺乏必要的防護設備，使得大量的醫(yī)務人員成為院內感染的受害者。2005年WHO的調查結果顯示，全世界醫(yī)務人員經(jīng)皮膚接觸感染HCV16萬名，HBV66萬名，HIV1000名，感染率分別為39、7和44。還有一些諸如人禽流感、猴痘等傳染病也極有可能成為21世紀醫(yī)務人員新的職業(yè)傷害。因此，職業(yè)傷害嚴重威脅著醫(yī)務人員的健康，是一個重要的全球性公共衛(wèi)生問題。,職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學OCCUPATIONALHEALTHANDOCCUPATIONALMEDICINE,主要任務是識別、評價、預測和控制不良勞動條件對職業(yè)人群健康的影響。職業(yè)醫(yī)學以個體為主要對象，旨在對受到職業(yè)危害因素損害或潛在健康危險的個體進行早期檢測、診斷、治療和康復處理，提高職業(yè)生命質量。職業(yè)衛(wèi)生以人群和作業(yè)環(huán)境為對象，旨在創(chuàng)造安全、衛(wèi)生和高效的作業(yè)環(huán)境，保護勞動者的健康，促進國民經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。,職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學的目標,促進和保護職業(yè)人群在軀體、精神和社會事業(yè)的完美狀態(tài)。保護工人在就業(yè)期間免遭健康危險因素所產(chǎn)生的各種危害使職業(yè)人群置身于一個與其生理和心理特征相適應的職業(yè)環(huán)境之中達到工作適應于人的生理、心理要求，從而讓每個人都順應于工作。,案例,某紡織廠建成投產(chǎn)5年，近來不斷有職工向地方政府反映該廠的勞動條件較差，工人的因病缺勤率較高，希望有關部門給予關注。該市衛(wèi)生監(jiān)督部門接到舉報后，會同疾病預防控制中心人員進行了現(xiàn)場調查。調查表明該企業(yè)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，建廠前并未報請衛(wèi)生部門進行職業(yè)病危害預評價，建成投產(chǎn)后也未進行職業(yè)病危害控制效果評價，也從未進行過上崗前和在崗期間健康檢查；,該廠的生產(chǎn)車間主要包括清花、梳棉、并條、粗紡、細紗、織布等，除清花車間有一套抽風除塵設備外，其余車間均無技術性防護措施；個人防護用品中只有不定期發(fā)放的普通紗布口罩，通過健康檢查和詢問近年病史，并對資料進行分析，了解到該廠工人存在聽力損害、棉塵病、慢性支氣管炎、下肢靜脈曲張、下背痛、夏季中暑等職業(yè)性損害。,QUESTIONS,該廠存在哪些職業(yè)性有害因素他們分屬哪一類2對工人造成的職業(yè)性損害中哪些屬于法定職業(yè)病哪些屬于工作有關疾病3如果工人懷疑自己患了職業(yè)病該怎么辦4如何有針對性的采取技術性防護措施和個人防護措施,第1節(jié)職業(yè)有害因素與職業(yè)性損害P111,一、職業(yè)性有害因素,OCCUPATIONALHAZARDS凡是在職業(yè)活動過程中存在的可能危害勞動者身心健康的因素?；蚍Q生產(chǎn)性有害因素。,生產(chǎn)過程,勞動過程,生產(chǎn)環(huán)境,有害因素,,,,（一）生產(chǎn)過程中的有害因素,生產(chǎn)過程是按成品工藝要求利用生產(chǎn)設備對原材料進行處理的連續(xù)作業(yè)過程。,1、化學因素,生產(chǎn)性毒物金屬、類金屬及其化合物有機溶劑刺激性和窒息性氣體苯的氨基和硝基化合物高分子化合物生產(chǎn)過程中的毒物農藥,生產(chǎn)性粉塵,2、物理因素,異常氣象條件高氣溫、高氣濕、高氣流、強熱輻射異常氣壓高、低氣壓噪聲振動非電離輻射電離輻射,3、生物因素,致病微生物寄生蟲生物活性物質,（二）勞動過程的有害因素,勞動過程是指勞動者為完成某項生產(chǎn)任務的各種操作的總和。1、勞動組織和作息制度不合理,2、工作強度過大或生產(chǎn)定額不當,3、勞動過程中的精神（心理）過度緊張,4、個別器官或系統(tǒng)過度緊張,5、長時間處于某種不良體位或使用設計不合理的工具設備等。,（三）生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素,生產(chǎn)環(huán)境是指勞動者操作、觀察、管理生產(chǎn)活動所處的外環(huán)境，涉及作業(yè)場所建筑布局、衛(wèi)生防護、安全條件和設施有關的因素。廠房建筑或布局不合理自然環(huán)境因素,二、職業(yè)性損害（一）職業(yè)性有害因素的致病模式,1、作用條件,接觸機會接觸方式呼吸道、皮膚或消化道。接觸時間接觸職業(yè)性有害因素的濃度（強度）接觸時間接觸濃度接觸水平（EXPOSURELEVEL）,接觸頻度，或用平均每天接觸次數(shù)和接觸時間表示。,短時間一次連續(xù)接觸時間和長期累計接觸時間。,2、接觸者個體特征,遺傳因素性別和年齡因素營養(yǎng)因素患病狀況文化水平和生活方式,（二）職業(yè)性有害因素對健康的影響,職業(yè)病（OCCUPATIONALDISEASE）工作有關疾?。╓ORKRELATEDDISEASE）職業(yè)性外傷（OCCUPATIONALINJURY）,1、職業(yè)病,OCCUPATIONALDISEASE職業(yè)性有害因素作用于人體的強度和時間超過一定限度時，機體已不能代償其所造成的一系列功能性和（或）器質性病理改變，從而出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)，并在一定程度上影響勞動能力，這類疾病通稱為職業(yè)病。,（1）職業(yè)病的范圍法定職業(yè)病的范圍,2001年10月中華人民共和國職業(yè)病防治法2002年3月職業(yè)病目錄10大類115種（表61）塵肺（13）、職業(yè)性放射性疾?。?1）、職業(yè)中毒（56）、物理因素所致職業(yè)?。?）、生物因素所致職業(yè)?。?）、職業(yè)性皮膚?。?）、職業(yè)性眼?。?）、職業(yè)性耳鼻喉口腔病（3）、職業(yè)性腫瘤（8）、其他職業(yè)?。?）,（2）職業(yè)病的特點,病因明確。所接觸的病因大多是可以檢測的，具有明確的劑量反應關系。在接觸同一因素的人群中有一定的發(fā)病率。大多數(shù)職業(yè)病如能早期診斷、處理，預后良好。但有些職業(yè)病目前尚無特效療法，只能對癥治療。除職業(yè)性傳染病外，治療患者個體對于控制人群發(fā)病率毫無意義。,（3）職業(yè)病的診斷,依法職業(yè)病防治法診斷機構省級衛(wèi)生行政部門批準的醫(yī)療衛(wèi)生機構。人員3名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。結果職業(yè)病診斷證明書。診斷依據(jù)病人的職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史前提現(xiàn)場危害調查和評價臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結果,（4）職業(yè)病處理（Ⅰ）,第五十條職業(yè)病病人依法享受國家規(guī)定的職業(yè)病待遇。用人單位應當按照國家有關規(guī)定，安排職業(yè)病病人進行治療、康復和定期檢查。用人單位對不適宜繼續(xù)從事原工作的職業(yè)病病人，應當調離原崗位，并妥善安置。用人單位對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，應當給予適當崗位津貼。第五十一條職業(yè)病病人的診療、康復費用，傷殘以及喪失勞動能力的職業(yè)病病人的社會保障，按照國家有關工傷社會保險的規(guī)定執(zhí)行。,職業(yè)病處理（Ⅱ）,第五十二條職業(yè)病病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋嗬?，有權向用人單位提出賠償要求。第五十三條勞動者被診斷患有職業(yè)病，但用人單位沒有依法參加工傷社會保險的，其醫(yī)療和生活保障由最后的用人單位承擔；最后的用人單位有證據(jù)證明該職業(yè)病是先前用人單位的職業(yè)病危害造成的，由先前的用人單位承擔。第五十四條職業(yè)病病人變動工作單位，其依法享有的待遇不變。用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，應當對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者進行健康檢查，并按照國家有關規(guī)定妥善安置職業(yè)病病人。,（5）職業(yè)病的報告,用人單位,醫(yī)療衛(wèi)生機構,衛(wèi)生行政部門,,,,勞動保障行政部門,上級衛(wèi)生行政部門,,辦公場所大量使用空調產(chǎn)生的“空調病”；電腦長時間使用產(chǎn)生的使人感覺視力疲勞的“電腦病”；辦公室人員長時間工作誘發(fā)的腰肌勞損癥這類在職業(yè)活動中引發(fā)的影響勞動者健康的疾病是職業(yè)病嗎,2、工作有關疾病,WORKRELATEDDISEASE又稱職業(yè)性多發(fā)病，指職業(yè)因素并非是所患疾病唯一直接的病因，而只是降低了機體的一般抵抗力，表現(xiàn)為特定職業(yè)人群中該病的患病率升高、潛伏的疾病發(fā)作或（和）現(xiàn)患疾病的病情加重等，這些疾病統(tǒng)稱為工作有關疾病。,（1）工作有關疾病的特點,工作有關疾病多為多病因的常見疾病，職業(yè)性有害因素是該病發(fā)病的諸多因素之一，但不是唯一直接的因素。職業(yè)性有害因素促使?jié)撛诩膊”┞痘蛘卟∏榧又亍Ｍㄟ^控制職業(yè)性有害因素和改善作業(yè)環(huán)境，可減少工作有關疾病的發(fā)生，但不可能杜絕。工作有關疾病不屬我國現(xiàn)行的法定職業(yè)病范圍，但它對職業(yè)人群健康的影響也不容忽視。,（2）常見的與工作有關疾病,肺部疾病慢性支氣管炎、肺氣腫等。骨骼及軟組織損傷如腰背疼痛、肩頸疼痛等。心血管疾病如接觸二氧化硫、一氧化碳等化學物質導致冠心病的發(fā)病率和病死率增高。生殖功能紊亂如接觸鉛、汞及二硫化碳可導致早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率增高。消化道疾患，如高溫作業(yè)可導致消化不良及潰瘍病的發(fā)生率增高。,有些作用輕微的職業(yè)性有害因素，雖然有時不至于引起病理損害，但可引起機體產(chǎn)生一些代償性或適應性變化，如胼胝、皮膚色素增加等，這些改變尚在生理范圍之內，故可視為機體的一種代償性或適應性變化，常稱之為職業(yè)特征（OCCUPATIONALSTIGMA）。,3、工傷,OCCUPATIONALINJURY又稱工傷，是勞動者在勞動過程中，由于外部因素直接作用，而引起機體組織的突發(fā)性意外損傷。,,導致工傷的原因,生產(chǎn)設備本身存在缺陷防護設備缺乏或不全勞動組織不合理或生產(chǎn)管理不善個人因素操作環(huán)境因素企業(yè)領導不重視安全生產(chǎn)勞動者缺乏必須的安全生產(chǎn)知識,三、職業(yè)性有害因素的預防與控制,（一）全球的策略WHO“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”戰(zhàn)略（二）基本原則“三級預防”原則“安全第一、預防為主”原則（三）防制措施1法律措施2組織措施3技術措施4衛(wèi)生保健措施,（一）全球的策略人人享有職業(yè)衛(wèi)生,WHO和ILO對職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出了5項原則1、健康保護與預防原則2、工作適應原則3、健康促進原則4、治療與康復原則5、初級衛(wèi)生保健原則,,人人享有職業(yè)衛(wèi)生,（二）基本原則,三級預防的原則第一級預防病因預防第二級預防發(fā)病預防第三級預防康復處理安全第一、預防為主的原則企業(yè)負責、政府監(jiān)察、行業(yè)管理、群眾監(jiān)督,（三）防制措施,1、法律措施職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國安全生產(chǎn)法職業(yè)衛(wèi)生標準和職業(yè)病診斷標準職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督預防性衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督,預防性衛(wèi)生監(jiān)督屬于預測和控制職業(yè)危害的前瞻性監(jiān)督。指涉及所有生產(chǎn)設施的新建、改建、擴建，以及技術改造和技術引進項目，要求職業(yè)衛(wèi)生防護設施與主體工程同時設計、同時施工、同時驗收、同時投產(chǎn)，并應符合國家衛(wèi)生標準。經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督包括對工作場所職業(yè)性有害因素和作業(yè)者接觸水平的監(jiān)測、監(jiān)督，對健康監(jiān)護制度、安全操作規(guī)程、個人防護用品使用，以及安全衛(wèi)生設備維護、檢修等情況的常規(guī)監(jiān)督。,2、組織措施,領導重視“企業(yè)經(jīng)濟效益與職工安全衛(wèi)生同步發(fā)展”“人人享有職業(yè)安全與衛(wèi)生”加強專業(yè)人員培訓職工的健康教育建立健全合理的職業(yè)衛(wèi)生制度,3、技術措施,改革工藝過程，消除或減少職業(yè)性有害因素對從業(yè)人員的危害。生產(chǎn)過程盡可能機械化、自動化、密閉化，減少工人直接接觸毒物、粉塵及各種有害因素的機會加強工作場所的通風排毒除塵，限制職業(yè)有害因素的擴散。廠房建設和生產(chǎn)過程的合理設置。改進生產(chǎn)技術。,4、衛(wèi)生保健措施,（1）開展職業(yè)衛(wèi)生技術服務1）職業(yè)病危害的預評價2）工作場所職業(yè)病危害因素的檢測與評價3）職業(yè)健康監(jiān)護（OCCUPATIONALHEALTHSURVEILLANCE）以預防為目的，對接觸職業(yè)性有害因素人員的健康狀況進行系統(tǒng)的檢查和分析，從而發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要措施。包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理等內容。,職業(yè)健康監(jiān)護（Ⅰ）,職業(yè)健康檢查A、上崗前健康檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥，留取健康基礎資料B、在崗期間健康檢查及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)損害的早期征象，并為工作場所的防護措施效果評價提供資料。C、離崗時健康檢查了解工人健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)損害，提供連續(xù)觀察資料。D、應急健康檢查了解生產(chǎn)事故后工人是否受到職業(yè)性有害因素的損害。,職業(yè)健康監(jiān)護（Ⅱ）,健康監(jiān)護檔案的建立和管理職業(yè)健康監(jiān)護檔案內容勞動者職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史相應作業(yè)場所職業(yè)病危害因素的監(jiān)測結果職業(yè)健康檢查結果和處理情況職業(yè)診療等勞動者健康資料,（2）合理使用個體防護用品個體防護用品有防毒防塵面具、防護服裝及防護油膏等。,（3）合理供應保健食品和飲料,第2節(jié)生產(chǎn)性毒物和職業(yè)中毒P119,概念,生產(chǎn)性毒物在生產(chǎn)過程中存在可能對人體產(chǎn)生有害影響的化學物質為生產(chǎn)性毒物，或稱職業(yè)性毒物。職業(yè)中毒勞動者在從事生產(chǎn)勞動過程中，由于接觸生產(chǎn)性毒物而發(fā)生的中毒。,生產(chǎn)性毒物的來源、形態(tài)、吸收途徑,來源生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)形態(tài)氣體常溫常壓下呈氣態(tài)存在的物質。蒸氣固體升華、液體蒸發(fā)或揮發(fā)。霧懸浮在空氣中的液體微粒。煙懸浮在空氣中的直徑01ΜM的固體微粒。粉塵長時間懸浮于空氣中的直徑在0110ΜM的固體微粒。吸收途徑主要是經(jīng)呼吸道吸收，其次是皮膚，消化道吸收意義不大。,,氣溶膠,生產(chǎn)性毒物的毒性及分級,毒性是化學物具有的造成生物體損害效應的能力。毒性大小常以引起某種毒效應所需要的劑量表示，毒性參數(shù)有LD50和LC50，劑量越小，毒性越大。根據(jù)LD50對化學物的急性毒性分級劇毒、高毒、中等毒、低毒。,職業(yè)中毒的分類,發(fā)病潛伏期急性中毒亞急性中毒慢性中毒毒作用表現(xiàn)局部作用全身中毒表現(xiàn),一、鉛中毒,案例某船廠焊割車間于2001年3月8日承接800噸舊貨船夾層解體任務，組織10名工人進行切割解體施工，為了能保持部分材料的使用價值，施工人員需下到若干個僅80厘米高、55厘米寬和300厘米長的夾層艙進行切割作業(yè)，工人無任何防護措施。當工程進展到第8天時，有人開始出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，隨后幾天，出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)陸續(xù)增加，特別是腹痛難忍，到多家醫(yī)院就診，對癥治療無效，遂于4月19日23日期間到職業(yè)病防治所就診。,QUESTIONS,1、如果患者所患疾病與職業(yè)有關，可能的病因是什么2、對患者的診斷應具備哪些資料3、可以進行哪些實驗室檢查協(xié)助診斷4、確診為某種職業(yè)病后應如何治療5、該種職業(yè)病如何預防,灰藍色重金屬，熔點3274℃，沸點1525℃，加熱到400℃以上時即有大量鉛蒸氣逸出，在空氣中氧化冷凝成氧化亞鉛煙塵。,（一）理化特性,鉛的化合物顏色多樣一氧化鉛（黃色粉末或橘黃色結晶）；四氧化三鉛（鮮紅色）；二氧化鉛（棕色）；堿式碳（硫）酸鉛（白色）；硫化鉛（黑褐色）硫酸鉛（白色）；鉻酸鉛（黃色）；砷酸鉛（粉紅色）；硝（硅酸）酸鉛（白色）溶解性金屬鉛不溶于水，可溶于硝酸和熱濃硫酸。鉛的化合物在水中的溶解度不同，如醋酸鉛、氯化鉛、鉛白易溶于水。,工業(yè)鉛礦開采及冶煉；蓄電池生產(chǎn)和含鉛染料的生產(chǎn)；制造含鉛耐腐蝕化工設備、管道、構件；放射性防護材料制造；印刷業(yè)中熔鉛、鑄字、澆版等工作；含鉛焊錫、電子顯像管及電子陶瓷的制作；制造子彈。生活含鉛器皿、濫用含鉛偏方治病、誤食含鉛食品（皮蛋）、環(huán)境污染。,（二）接觸機會,吸收,鉛,呼吸道,,PBO入血,肺泡彌散作用吞噬細胞的吞噬作用,3050,消化道,肝,,膽汁,腸,糞便,（710）,皮膚,,,,,,,（三）毒理,分布,代謝,排泄,主要途徑腎臟2080?G/天次要途徑糞便、膽汁、乳汁、汗液、月經(jīng),中毒機制,對全身各系統(tǒng)和器官均有毒性作用，但中毒機制尚未完全闡明。鉛在體內可與含硫、氮、氧基團的物質結合，尤其是與巰基的親和力比較大。,（1）血液系統(tǒng)卟啉代謝障礙，影響血紅素合成。其它小細胞低色素性貧血，骨髓內幼紅細胞代償性增生，血液點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多,鉛對血紅素合成酶影響的示意圖,溶血急性中毒時溶血明顯。機制可能是A、鉛抑制紅細胞膜上的酶活性，紅細胞內鉀離子外逸，紅細胞崩解。B、鉛與紅細胞膜上的磷酸鹽形成難溶的磷酸鉛，使紅細胞脆性增加，易破碎。,（2）對神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要影響大腦皮層興奮和抑制的平衡及直接損傷周圍神經(jīng)。中樞ALA與GABA產(chǎn)生競爭性抑制作用，從而引起神經(jīng)行為學改變。血紅素合成減少導致腦中的細胞色素C濃度降低，影響氧化磷酸化過程，干擾神經(jīng)細胞代謝。周圍周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變，損害機制尚不十分清楚。,（3）血管痙攣鉛抑制平滑肌堿性磷酸酶和ATP酶活性，使（全身末梢小動脈）平滑肌痙攣。,1、急性中毒多由消化道攝入引起臨床表現(xiàn)面色蒼白、口內金屬味、惡心、嘔吐、腹脹、腹絞痛、中毒性肝病、中毒性腦病,1）神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)病,鉛中毒性腦病,,,2、慢性中毒生產(chǎn)中多見,神經(jīng)衰弱綜合征,頭痛、肌肉關節(jié)酸痛、全身無力、睡眠障礙、食欲不振等。,感覺型肢端麻木，手套、襪套樣感覺障礙。運動型伸肌無力、握力下降、重者“腕下垂”。,表情淡漠、精神異常、運動失調，嚴重者可出現(xiàn)昏迷、驚厥、嘔吐，成癲癇樣發(fā)作。,鉛垂腕,鉛腦病,2）消化系統(tǒng)常見癥狀口內金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛、腹瀉與便秘交替。鉛線口腔齒齦邊緣可出現(xiàn)藍灰色著色帶，此為硫化鉛顆粒沉積。鉛絞痛（LEADCOLIC）慢性中毒急性發(fā)作的典型癥狀。突然發(fā)作的臍周持續(xù)性絞痛。發(fā)作時患者體位屈曲，面色蒼白，出冷汗，常有嘔吐，檢查時腹軟、喜按，無固定的壓痛點，腸鳴音減弱。,3）血液和造血系統(tǒng)正（?。┘毎蜕匦载氀?，鐵劑治療無效。外周血中點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多4）其它癥狀腎臟慢性間質性腎炎、FANCONI綜合征，重者尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、管型女性月經(jīng)不調、流產(chǎn)、早產(chǎn)男性精子活動度減低和畸形率升高。嬰兒母源性鉛中毒,診斷依據(jù)①職業(yè)史②臨床癥狀及實驗室檢查③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調查診斷分級觀察對象輕度中毒中度中毒重度中毒,職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級及處理原則,1、驅鉛治療①依地酸二鈉鈣（CANA2EDTA）②二巰基丁二酸鈉③二巰基丁二酸（DMSA）2、對癥治療鉛絞痛是可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品來緩解疼痛。3、一般治療適當休息，合理營養(yǎng)，補充維生素B和C等。,水果蔬菜中的維生素C和一些營養(yǎng)素，也可以阻止鉛吸收或者降低鉛毒性。吃富含維生素豐富的食品，如棗、黑棗和海帶等海產(chǎn)品，一些葉類蔬菜、胡蘿卜等蔬菜也都可以輔助把鉛排出。牛奶、豆?jié){中所含的蛋白質就可與鉛結合形成不溶物，所含的鈣可阻止鉛的吸收。,胡蘿卜牛奶胡蘿卜50克，煮熟后取出壓爛，調入牛奶200毫升中服食。金菇蝦皮餃金針菇100克（煮熟去湯），蝦皮50克（溫水略洗），瘦豬肉200克。將上述三物共剁成泥，加調味品制成餡，包成餃子（或餛飩）煮食，可分數(shù)次食用。蒜泥海帶粥大米50克，海帶15克，切碎，大蒜兩瓣搗爛。大米、海帶加適量水先煮，待成粥后再加入蒜泥和調味品，稍煮片刻即成，可分數(shù)次食用。金梅飲金錢草10克，烏梅10克，甘草10克，煎湯去渣，約300毫升分3次飲服。甘草綠豆湯甘草10克，綠豆50克，煮湯，使綠豆酥爛，不加糖，喝湯吃綠豆。,五道食物讓你排鉛,1、降低鉛濃度（1）加強改革工藝（2）加強通風（3）控制熔鉛溫度，減少鉛蒸氣逸出。（4）以無毒或低毒物代替鉛車間空氣中鉛的最高容許濃度為鉛煙003毫克/立方米，鉛塵005毫克/立方米,（七）預防,2、加強個人防護和衛(wèi)生操作制度鉛作業(yè)工人應該穿工作服，帶濾過式防塵、防煙口罩。嚴禁在車間內吸煙、進食；飯前洗手，下班后淋浴。堅持車間內濕式清掃制度，定期監(jiān)測車間空氣中鉛濃度和設備檢修。定期對工人進行體檢，有鉛吸收的工人應早期進行驅鉛治療。妊娠及哺乳期女工應暫時調離鉛作業(yè)。,禁忌癥神經(jīng)系統(tǒng)器質性疾病明顯的肝、腎疾病明顯貧血心血管器質性疾病,二、汞中毒,案例,2009年，某寺廟修繕，制造鎦金瓦，31名作業(yè)工人中10人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、乏力和不同程度眼、舌、手三顫癥，部分人員牙齦腫脹疼痛、流涎，經(jīng)當?shù)貙I(yè)機構診斷為急性汞中毒。調查發(fā)現(xiàn)用人單位采用傳統(tǒng)工藝，沒有隔離汞污染工序，勞動者處在高濃度汞環(huán)境中作業(yè)，未佩戴任何呼吸防護用品。,承德的小布達拉宮,汞（MERCURY），俗稱水銀，銀白色液態(tài)金屬。比重1359，熔點387℃，沸點357℃，蒸氣比重為69。在常溫下即能蒸發(fā)，汞蒸氣易沉積在空氣的下方。在自然界中以硫化汞的形式存在。不溶于水和有機溶劑，易溶于硝酸，能溶于脂肪?？膳c金銀等貴金屬形成汞齊。汞的表面張力大，濺落地面后即形成很多小汞珠，且可被泥土、地面縫隙、衣物等吸附，增加蒸發(fā)表面積并且持續(xù)污染空氣。,（一）理化性質,工業(yè)汞礦開采及冶煉。含汞儀器、儀表和電氣器材的制造或維修?；瘜W工業(yè)中用汞做陰極電解食鹽生產(chǎn)燒堿和氯氣。冶金工業(yè)用汞齊法提煉金銀?？谇会t(yī)學中用銀汞合金填充齲齒。軍工生產(chǎn)中，雷汞為發(fā)爆劑。生活含汞偏方熏蒸吸入汞或用其涂抹皮膚。,（二）接觸機會,（三）毒理,吸收,分布,,排泄,主要途徑尿（70）次要途徑唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)半衰期60天,,1、急性中毒短期吸入高濃度汞蒸氣（≥1MG/M）口服汞鹽重者可在數(shù)小時內發(fā)病若濃度稍低，潛伏期可長達14周者為亞急性中毒。,3,,（1）全身癥狀頭痛、頭暈、乏力、全身酸痛、寒戰(zhàn)、中等程度發(fā)熱（3839℃）等表現(xiàn)。（2）呼吸系統(tǒng)主要有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)；嚴重者可聞及兩肺出現(xiàn)不同程度的干、濕性羅音，X線胸片顯示廣泛性不規(guī)則或點片狀陰影，提示化學性支氣管肺炎或肺水腫。（3）消化系統(tǒng)口腔炎表現(xiàn)。開始表現(xiàn)為流涎（帶腥臭味）、唾液腺腫大，繼而出現(xiàn)牙齦紅腫、潰瘍、化膿、牙齒松動甚至脫落。同時可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；少數(shù)病例可有肝功能異常、肝腫大。,（4）泌尿系統(tǒng)經(jīng)過24天的潛伏期后出現(xiàn)急性腎小管壞死，早期表現(xiàn)為尿成分異常，嚴重者可進展為急性腎功能衰竭。（5）皮膚表現(xiàn)多在中毒13天后出現(xiàn)，常為散在出血性紅色斑丘疹，以四肢和頭面部為多，嚴重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。（6）口服汞鹽中毒，常表現(xiàn)為急性腐蝕性胃腸炎、急性汞毒性腎炎和急性口腔炎，甚至腎衰竭。,2、慢性中毒多見（1）腦衰弱綜合征（易興奮癥）早期類神經(jīng)癥，如頭暈、乏力、失眠、多夢、健忘、食欲減退等，可伴有多汗、心悸、皮膚劃痕試驗陽性、性欲減退等自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。發(fā)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制功能紊亂引起的情緒障礙和性格改變，如易興奮、激動、煩躁、焦慮、害羞、膽怯、孤僻、記憶力減退和情緒波動。,（2）汞毒性震顫細微震顫（手指、舌、眼）→粗大的意向性震顫，可伴有頭部震顫和運動失調。后期可出現(xiàn)幻覺和癡呆。（3）口腔牙齦炎黏膜糜爛、牙齦腫脹、牙齒松動，有時可見汞線。（4）腎臟及其他損害腎臟近曲小管功能障礙，可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎小球免疫性損傷。女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。,,河南12農民被騙黑作坊打工煉汞醫(yī)生稱全都汞中毒2010319,2009年11月，北京市民張某在西單一餐館吃飯，飲用易拉罐裝雪碧后被確診為汞中毒。2010年1月17日下午，通州警方接到北京市通州區(qū)第二中學一名初二學生家長報警，稱自己的孩子在飲用易拉罐裝雪碧飲料后發(fā)生汞中毒。據(jù)了解，雪碧是他的家長從住處附近的超市購買的。,診斷依據(jù)①職業(yè)史②臨床癥狀體征及實驗室檢查③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調查1、觀察對象尿汞超過正常，無明顯中毒癥狀。2、慢性中毒分輕、中、重三級。分級標準及處理原則見下表。,職業(yè)性慢性汞中毒診斷分級及處理原則,3、急性中毒（1）輕度中毒短期內接觸大量汞蒸氣，尿汞增高。可出現(xiàn)發(fā)熱，頭暈，震顫等全身癥狀。并具備下列表現(xiàn)之一者口腔牙齦炎及胃腸炎；急性支氣管炎（2）中度中毒在輕度中毒基礎上，具備以下表現(xiàn)之一者間質性肺炎；腎病綜合征（3）重度中毒具備下列表現(xiàn)之一者急性腎功能衰竭；癲癇樣發(fā)作；精神障礙。,關于尿汞含量,急性汞中毒接觸幾天后可增高，但排除峰值在接觸1個月后出現(xiàn)慢性汞中毒波動較大，影響因素多，多與體內負荷不吻合，應多次測定比較或通過驅汞試驗幫助判斷。尿汞正常參考值001MG/L（005ΜMOL/L）,脫離現(xiàn)場，驅汞及對癥治療驅汞治療①肌注二巰基丙磺酸鈉②靜注二巰基丁二酸鈉口服汞鹽者不應洗胃，應盡快灌服蛋清、牛奶或豆?jié){，使汞與蛋白質結合，保護胃壁。,改革工藝及生產(chǎn)設備

簡介：學術英語醫(yī)學,ACADEMICENGLISHFORMEDICINE,UNIT1,DOCTORS’LIFEDOCTORSARETHOUGHTASNOBLE,RESPECTABLE,ANDCARING,BUTITISREALLYCOMMONTOREADORHEARABOUTTHECOMPLAINTSOFDOCTORS’BEINGIMPATIENTANDCARELESSWHATARETHECAUSESFORSUCHCOMPLAINTSHOWCANORDINARYINCIDENTSINFLUENCETHEWAYDOCTORSPRACTICEMEDICINETHISUNITEXPLORESDOCTORS’LIFEFROMDIFFERENTPERSPECTIVESSOTHATYOUCANUNDERSTANDTHEMBETTER,,UNIT1DOCTORS’LIFE,UNITCONTENTS,LEADIN,TEXTA,TEXTB,TEXTC,LISTENING,SPEAKING,WRITING,GETREADINGFORUNIT2,,LEADIN,QUESTIONSTOBEANSWEREDBRAINSTORMADDITIONALACTIVITY,UNIT1DOCTORS’LIFE,,LEADIN,QUESTIONSTOBEANSWERED,WHATARETHECAUSESFORCOMPLAINTSOFDOCTORS’BEINGIMPATIENTANDCARELESSWHATKINDOFLIFEDOESADOCTORLEADHOWCANORDINARYINCIDENTSINFLUENCETHEWAYDOCTORSPRACTICEMEDICINE,UNIT1DOCTORS’LIFE,,LEADIN,BRAINSTORM,BRAINSTORMALISTOFWORDSANDEXPRESSIONSRELATEDTOADOCTOR’SLIFEANDPRACTICE,UNIT1DOCTORS’LIFE,,LEADIN,ADDITIONALACTIVITY,WHATDOTHEYMEANFORADOCTORADECENTCAREERANOBLECALLINGRESPECTABLEKNOWLEDGEABLEUNDERGREATPRESSUREUNDERPAIDMISTRUSTEDDANGEROUS,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTA,CRITICALREADINGANDTHINKING–QUESTIONSFORDISCUSSION–TOPICSFORPRESENTATION–USEFULEXPRESSIONS–DIFFICULTSENTENCESLANGUAGEBUILDINGUP–SIGNPOSTLANGUAGE–FORMALENGLISH–VOCABULARYTESTSUGGESTEDANSWERS,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTACRITICALREADINGANDTHINKING,QUESTIONSFORDISCUSSION,HOWDOYOUINTERPRETTHETITLENEURONOVERLOADJUGGLINGPHYSICIAN,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTACRITICALREADINGANDTHINKING,TOPICSFORPRESENTATION,1DOYOUAGREETHATITISSHEERNEURONOVERLOADONTHEDOCTORSIDETHATLEADSTOTHECOMPLAINTTHATDOCTORSDON’TLISTEN,NEURONOVERLOADPATIENTS’HIGHEXPECTATIONSMISTRUSTANDMISUNDERSTANDINGBETWEENTHEPATIENTSANDPHYSICIAN,UNIT1DOCTORS’LIFE,,2DESCRIBEMRSOSORIO’SCONDITION,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,A56YEAROLDWOMANSOMEWHATOVERWEIGHTREASONABLYWELLCONTROLLEDDIABETESANDHYPERTENSIONCHOLESTEROLONTHEHIGHSIDEWITHOUTANYMEDICATIONSFORTHISNOTASMUCHEXERCISEASSHESHOULDTHINNINGOFHERBONESONLASTDEXASCANSTRESSFULBUTGOODABOUTKEEPINGHERAPPOINTMENTSANDGETTINGHERBLOODTESTSGENERALLYHEALTHY,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,INMYPRACTICE/INAMEDICALPRACTICEOVERWEIGHTDIABETESHYPERTENSIONCHOLESTEROLONTHEHIGHSIDEDEXASCANTHINNINGOFHERBONES/LOWERDENSITYSTRESSFULLIFEKEEPHERAPPOINTMENTSBLOODTESTSGENERALLYHEALTHYANAVERAGEPATIENTNOTEXCESSIVELYCOMPLICATED,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,3WHATARETHEGOODANDBADTHINGSABOUTMRSOSORIO’SCONDITIONSTHATRUNTHROUGHTHEAUTHOR’SMIND,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,GOODTHINGSBLOODTESTSDONEGLUCOSEALITTLEBETTERHERBLOODPRESSUREGOODBUTNOTGREATBADTHINGSHERWEIGHTALITTLEUPHERBONESALITTLETHINONTHEDEXA,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,20MINCONSULTATIONGLUCOSESTARTINGASTATINLIVERENZYMESNORMALFIVEFRUITSANDVEGETABLESDIETCHOICES30MINOFWALKINGEACHDAYEXERCISEMORNINGSUGARSCOMPARETOHEREVENINGSUGARSTHENUTRITIONIST/HEREYEDOCTOR/THEPODIATRISTBLOODPRESSUREADDANOTHERBPMEDMOREPILLS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,STARTABISPHOSPHONATEPREVENTOSTEOPOROSISEXPERIENCINGJUSTTHEUSUALSTRESSOFLIFELURKINGDEPRESSIONORANXIETYDISORDERTHEDEPRESSIONQUESTIONNAIREHEALTHMAINTENANCEHERLASTMAMMOGRAMPAPSMEARCOLONOSCOPYATETANUSBOOSTERQUALIFYFORAPNEUMONIAVACCINE,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,4DESCRIBETHESITUATIONWHENMRSORORIOMIGHTSENDTHEAUTHOR’SDELICATELYBALANCEDTHREERINGCIRCUSTUMBLINGDOWN,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,THEAUTHORWASINMODERATESTATEOFPANICJUGGLINGSOMANYTHOUGHTSABOUTMRSOSORIO’SCONDITIONSANDTRYINGTORESOLVETHEMALLBEFORETHECLOCKRANDOWNMRSOSORIOMADEATRIVIALREQUEST,NOTSOIMPORTANTASCOMPAREDTOHERCONDITIONSMRSOSORIOSEEMEDTOCAREONLYABOUTHER“INNOCENTANDCOMPLETELYJUSTIFIEDREQUEST”THEFORMSIGNEDBYHERDOCTORTHEDOCTORTRIEDTOORATLEASTPRETENDTOPAYATTENTIONTOTHEPATIENTSWHILECOMPLETINGDOCUMENTATIONCOMPLAINTSTHATDOCTORSDON’TLISTENMIGHTHAVEOTHERREASONSTHANJUSTDOCTORS’NEURONOVERLOAD,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,THEDIETANDEXERCISEDISCUSSIONNOTMAKINGEYECONTACTWITHMRSOSORIOCOMMUNICATIONSKILLSGETHERLABRESULTSCHECKHERMAMMOGRAMREPORTDOCUMENTTHEPROGRESSOFHERILLNESSESORDERTHETESTSREFILLHERPRESCRIPTIONS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,HERINSURANCECOMPANY/INSURANCEFORM/LOSEMYCOVERAGEDOHERPHYSICALEXAMINATIONHERBACKPAINANYTHINGMORETHANROUTINEMUSCLESTRAINPLACEINTOACCURATEANDTHOROUGHDOCUMENTATIONINTERACTWITHMYPATIENT,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,5COMPAREMULTITASKINGINHUMANBEINGSANDCOMPUTERS,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,MULTITASKINGORIGINATEDINCOMPUTERSCIENCEMICROPROCESSORSINFACTLINEAR,ACTUALLYPERFORMINGONLYONETASKATATIMEMULTITASKINGJUSTASANILLUSIONBOTHINCOMPUTERANDHUMANSATBEST,HUMANJUGGLINGONLYAHANDFULOFTHOUGHTSINTHISMANNERTHEMORETHOUGHTSWEJUGGLE,THELESSWEAREABLETOATTUNEFULLYTOANYGIVENTHOUGHTMULTITASKINGASARECIPEFORDISASTER,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,ANINSURANCECOMPANYFORMORDERHERMAMMOGRAMREFILLONLYFIVEOFHERSIXMEDICINESFULLYEXPLAINTHESIDEEFFECTSOFONEOFHERMEDICATIONS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,6USENUMBERSTOJUSTIFYTHATITISTHEJUGGLINGMINDTHATKEEPSDOCTORSAWAKEATNIGHT,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,7MEDICALISSUESTOCONSIDER5SEPARATETHOUGHTS,ATLEAST,FOREACHISSUE7X535THOUGHTS10PATIENTSTHATAFTERNOON35X103505RESIDENTSUNDERTHEAUTHOR’SSUPERVISION4PATIENTSSEENBYEACHRESIDENTS10THOUGHTS,ATLEAST,GENERATEDBYEACHPATIENTS5X4X10200350200550THOUGHTSTOBEHANDLEDINTOTALIFTHEDOCTORDOESAGOODJOBJUGGLING98OFTHETIME,THATSTILLLEAVESTENTHOUGHTSTHATMIGHTGETLOSTINTHEPROCESS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,MEDICALISSUESTOCONSIDERSUPERVISEFIVERESIDENTSINAWORKINGDAYADISASTROUSOUTCOMEAPOSSIBLELAWSUITMOSTDOCTORSAREREASONABLYCOMPETENT,CARINGINDIVIDUALS,BUTTHEOVERWHELMINGSWIRLOFTHOUGHTSTHATWEMUSTKEEPTRACKOFLEAVESMANYOFUSINAPERPETUALPANICTHATSOMETHINGSERIOUSMIGHTSLIPTHISISWHATKEEPSUSAWAKEATNIGHT,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,7WHATAREPOSSIBLESOLUTIONSTOTHEIMPOSSIBLEHIGHWIREACTOFJUGGLINGCOMPETINGDETAILSANDPANICKINGABOUTSLIPPINGACRITICALONE,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,COMPUTERGENERATEDREMINDERSCASEMANAGERSANCILLARYSERVICESTHESIMPLESTTIME,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,ANHOURFOREACHPATIENTASPECTACULARDOCTORSITUATIONINCHINATHECHOICESTHATPRACTICINGPHYSICIANSFACEEVERYDAY,WITHEVERYPATIENTRELYONOURCLINICALJUDGMENTTOPRIORITISETRANSPLANTFIELDADEDICATEDANDCOMPETENTCLINICALPARTNERSUCHASAONEONONENURSEMEDICALBUDGETS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,1THATONESTRAYREQUESTFROMAPATIENTEVENONETHATISQUITERELEVANTMIGHTSENDTHEDELICATELYBALANCEDTHREERINGCIRCUSTUMBLINGDOWNPARA1如果病人冷不丁提個要求，即使所提要求十分中肯，也會讓我那內心脆弱的平衡亂作一團，就像井然有序同時演出三臺節(jié)目的大馬戲場突然崩塌一樣。,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,2I’MPILINGYETANOTHERPILLONTOHERPARA3─我還要再給她另加一種藥,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,SHESCAUGHTONEOFMYNEURONSINMIDFIREPARA4─她讓我如火如荼的思緒戛然而止MYINSTINCTISTOPUTONEHANDUPANDKEEPALLINTERRUPTIONSATBAYPARA4─我的本能反應是舉手，阻止她打斷我的思路。,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,WEMERELYZIPBACKANDFORTHBETWEENTHEM,GENERALLYLOSINGACCURACYINTHEPROCESSPARA7─我們人類只是在兩個想法之間來回快速轉換，通常情況下，在轉換的過程中丟失了精準。THEMORETHOUGHTSWEJUGGLE,THELESSWEAREABLETOATTUNEFULLYTOANYGIVENTHOUGHTPARA8─THEHIGHERUP,THEHEAVIERTHEFALL─THEMORE,THEBETTER,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,MYCHOICESSEEMTOBOILDOWNTOENTERTAININGFEWERTHOUGHTS,ACCEPTINGDECREASEDACCURACYFOREACHTHOUGHT,GIVINGUPONTHOROUGHDOCUMENTATION,ORHAVINGACONSTANTHEADACHEFROMNEURONALOVERLOADPARA10BOILDOWNTO歸結為ITBOILSDOWNTOAQUESTIONOFETHICS它可歸結成一個倫理學問題。,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,INSOMECASES,HAVINGADEDICATEDANDCOMPETENTCLINICALPARTNERSUCHASAONEONONENURSECANCOMECLOSETOSIMULATINGASECONDBRAIN,BUTMOSTMEDICALBUDGETSDONTALLOWFORSUCHSTAFFINGINDULGENCEPARA12有些情況下，有個專注、出色的臨床搭檔，如一對一的護士，就仿佛有了第二個大腦，不過大多數(shù)醫(yī)療預算不會如此大方，這樣配備人員。,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,SIGNPOSTLANGUAGE,ANINNOCENTANDCOMPLETELYJUSTIFIEDREQUEST,BUTPARA5─WHATISTHEFUNCTIONOFTHEPARENTHESES/DASHESINTHESENTENCE─PARENTHETICALSTATEMENTSINSERTINGADDITIONALINFORMATIONWITHOUTCREATINGASEPARATESENTENCEANDAREOFTENDEMONSTRATEDBYPARENTHESESANDDASH,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,FORMALENGLISH,DEGREEOFFORMALITYSHOULDBEDETERMINEDBYTHEAUDIENCETHEEXPECTATIONSOFTHEAUDIENCETHEWRITER’SPURPOSESFOREXAMPLE,THEWRITEROFTEXTAEMPLOYSINFORMALLANGUAGEWHENRECORDINGHERJUGGLINGTHOUGHTS,ANDANOTICEABLESHIFTFROMTHATOFTHERESTOFTHEARTICLEWHEREFORMALSTYLEISCONSISTENTLYMAINTAINEDAJUGGLINGMINDISVIVIDLYPRESENTEDBYINFORMALANDEVENUNGRAMMATICALUSEOFLANGUAGE,SUCHAS“MAYBELEAVETHISUNTILNEXTTIME”,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,FORMALENGLISH,FORMALENGLISH,ITISUSEDINOFFICIAL,LITERARY,ACADEMICWRITING,ORFORMALSOCIALEVENTSITISMORECOMMONLYUSEDINWRITINGTHANSPEECHSENTENCESAREOFTENLONGANDCOMPLEXCONTRACTIONSAREAVOIDED,INFORMALENGLISH,ITISUSEDINEVERYDAYPERSONALCONVERSATIONSORLETTERSTOFRIENDSITISMORECOMMONLYUSEDINEVERYDAYSPEECHTHANINWRITINGSENTENCESAREOFTENSHORTANDSIMPLECONTRACTIONSARECOMMON,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,FORMALENGLISH,FORMALENGLISH,THEPASSIVEVOICEISOFTENUSED,MAKINGITSOUNDIMPERSONALMUCHVOCABULARYDERIVEDFROMFRENCHANDLATINISUSEDCOLLOQUIALTERMS,SLANGSANDMANYPHRASALVERBSAREAVOIDED,INFORMALENGLISH,THEACTIVEVOICEISOFTENUSEDVOCABULARYDERIVEDFROMFRENCHANDLATINISNOTUSEDCOLLOQUIALTERMS,SLANGSANDMANYPHRASALVERBSARECOMMON,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,FORMALENGLISH,FORMALENGLISH,THERESEARCHERSIDENTIFIEDTHEIMPORTANTPROPERTIESDOCTORSHAVEESTABLISHEDANEWMETHODTHISAPPEAREDTORECTIFYTHEPROBLEM,INFORMALENGLISH,THERESEARCHERSFOUNDOUTWHATTHEIMPORTANTTHINGSWEREDOCTORSHAVECOMEUPWITHANEWME

簡介：周圍神經(jīng)病變總論,目錄,解剖與生理病因與病理臨床表現(xiàn)分型與診斷治療措施,解剖與生理,周圍神經(jīng)系統(tǒng)（PERIPHERALNERVESYSTEM）除腦和脊髓之外的所有神經(jīng)結構，包括,周圍神經(jīng)分類,根據(jù)神經(jīng)纖維直徑的大小可分為A、B、C三型,神經(jīng)纖維和神經(jīng)傳導,神經(jīng)纖維有髓纖維朗飛結無髓纖維,神經(jīng)沖動的傳導有髓纖維跳躍式傳導無髓纖維連續(xù)依次傳導,有髓纖維,無髓纖維,,周圍神經(jīng)病,定義周圍運動、感覺和自主神經(jīng)元的功能障礙和結構改變所導致的一組疾病,,病因,,理化,,壓迫,,免疫,,血供,,中毒,外傷,經(jīng)典的病理改變,節(jié)段性脫髓鞘軸突完好的局灶性髓鞘變性不同長度的髓鞘脫失而兩端仍有髓鞘包繞沃勒變性周圍神經(jīng)纖維軸突損傷后，其遠端的軸突和髓鞘變性軸突變性一種逆行死亡現(xiàn)象,臨床表現(xiàn),體征感覺性共濟失調和震顫腱反射改變畸形和營養(yǎng)障礙,癥狀運動障礙感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙,運動障礙,刺激性癥狀束顫痙攣痛性痙攣麻痹性癥狀肌力下降無力或癱瘓肌萎縮,感覺障礙,刺激性癥狀異常蟻行感、觸電感過度過敏疼痛是周圍神經(jīng)病的重要癥狀之一麻痹性癥狀感覺下降感覺消失痛溫覺、觸覺、振動覺、位置覺部分或全部消失,自主神經(jīng)功能障礙,出汗減少或無汗無淚無唾液陽痿膀胱和直腸括約肌功能障礙體位性低血壓,體征,感覺性共濟失調和震顫腱反射改變畸形和營養(yǎng)障礙,手、足和脊柱的畸形營養(yǎng)障礙肌肉萎縮皮膚變緊、變薄皮下組織變厚指趾甲彎曲、起皺毛發(fā)減少,,臨床分型,臨床分型,周圍神經(jīng)病的診斷,肌電圖和神經(jīng)傳導速度血液生化檢查腦脊液常規(guī)及生化檢查神經(jīng)肌肉或神經(jīng)活檢免疫球蛋白及抗神經(jīng)抗體的檢查基因檢測,輔助檢查,,周圍神經(jīng)病的治療,病因治療促進神經(jīng)修復、再生和功能恢復對癥處理理療和體療其他,病因治療,免疫因素激素、丙種球蛋白、血漿置換等血管因素前列地爾、己酮可可堿等卡壓因素手術解除壓迫中毒因素維生素B6（肼類中毒）、解磷定（有機磷中毒）營養(yǎng)障礙及時補充相應的營養(yǎng)物質，如維生素B族等,促進神經(jīng)修復、再生和功能恢復,維生素B族在神經(jīng)組織的能量代謝中起重要作用，作用肯定神經(jīng)生長因子血管內皮生長因子神經(jīng)節(jié)苷酯,,作用不肯定，結論存在爭議,促進神經(jīng)修復、再生和功能恢復,維生素B6與神經(jīng)髓鞘的鞘脂形成有關維生素B12（氰鈷胺）轉變?yōu)榧租挵泛髤⑴c神經(jīng)細胞的生長和修復VITB1轉換成硫胺焦磷酸鹽，在神經(jīng)沖動的傳遞過程中起重要作用VITB2參與組織中線粒體呼吸鏈中的氧化還原反應,維生素B族,精氨酸殘基的甲基化和MBP關系,甲硫氨酸,同型半胱氨酸,S腺苷甲硫氨酸ADOMET,精氨酸殘基,S腺苷同型半胱氨酸ADOHCY,三個甲基化的精氨酸殘基衍生物,NGMONOMETHYLARGININENG,N’GDIMETHYLARAGININENG,NGDIMETHYLARGININEMBP甲基受體,,,甲硫氨酸腺苷轉移酶,,,,,甲基,蛋白甲基轉化酶I,周圍神經(jīng)病的治療,對癥處理神經(jīng)痛抗癲癇藥物卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁、普加巴林、托吡酯、丙戊酸等阿片類藥物某些抗焦慮、三環(huán)類、SSRI類和SNRI類抗抑郁藥，如氯丙咪嗪、阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等神經(jīng)修復物質甲鈷胺等理療和體療,總結,周圍神經(jīng)病是多種病因引起的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病周圍神經(jīng)病可影響患者的運動、感覺和自主神經(jīng)功能周圍神經(jīng)病治療以病因治療和神經(jīng)修復為主甲鈷胺是機制明確、療效肯定的治療周圍神經(jīng)病藥物,謝謝,

簡介：泌尿系統(tǒng)梗阻疾病病人的護理,URINARYOBSTRUCTION,,,,中國醫(yī)科大學鄭瑾,基本病理改變梗阻以上的尿路擴張。,病理,病理,腎盂壓升高，高于腎小球濾過率尿液形成停止腎內安全閥開放腎小球濾過恢復、尿液進入腎實質內急性短時間梗阻持續(xù)長時間梗阻腎積水HYDRONEPHROSIS、腎衰繼發(fā)感染菌血癥,,,良性前列腺增生癥,BENIGNPROSTATEHYPERPLASIA,老齡有功能的睪丸,病因,危險因素與年齡密切相關吸煙、遺傳、飲食、肥胖、飲酒、性生活、社會經(jīng)濟地位、高血壓及糖尿病等。,病因,病理,移行帶圍繞尿道精阜部位的腺體。占5，是前列腺增生的起始部位。前列腺癌多起源于外周帶。,病理,TZ,PZ,BPH引起排尿梗阻的原因平滑肌圍繞膀胱頸含有豐富的Α腎上腺素能受體的平滑肌在膀胱逼尿肌收縮時不松弛。膀胱出口梗阻BOO腺瘤前列腺腺瘤增大，堵塞尿道?！巴饪瓢ぁ?病理,病理,BPH引起排尿梗阻的原因逼尿肌小梁小房,病理,BPH引起排尿梗阻的原因逼尿肌憩室,BPH的主要癥狀之一是排尿困難由梗阻程度和膀胱功能共同決定的。BOOBOO基礎上繼發(fā)膀胱功能異常不穩(wěn)定膀胱USB、逼尿肌收縮受損、低順應性膀胱上尿路擴張，腎功能受損,病理,,MCNEAL把BPH的發(fā)生分為三個階段基質的結節(jié)形成前列腺移行區(qū)的普遍增生（70歲以上）結節(jié)性增生（80歲以上）,病理,BPH三個基本病象BPE良性前列腺增大下尿路癥狀LUTS梗阻OBSTRUCTION,病理,不穩(wěn)定逼尿肌收縮急迫性尿失禁殘余尿充盈性尿失禁,ROUS1985年提出前列腺大小分度I為正常的2倍，2025GII為正常的23倍，2550GIII為正常的34倍，5075GIV為正常的4倍以上，75G,病理,50歲之后出現(xiàn)癥狀尿頻進行性排尿困難排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝、排尿費力、射程縮短、尿線細而無力，終呈滴瀝狀。,臨床表現(xiàn),尿潴留氣候變化、飲酒、勞累等誘因可使前列腺充血、水腫，引起急性尿潴留ACUTEURINARYRETENTIONAUR。其他癥狀合并感染可有膀胱刺激癥狀。血尿，晚期可出現(xiàn)腎功不全。腹股溝疝、脫肛、內痔等。,臨床表現(xiàn),SYMPTOMSOBSTRUCTIVESYMPTOMSTHEURINARYSTREAMBECOMESSMALLER,HESITANCY,DRIBBLING,INTERMITTENTFLOW,AFEELINGOFINCOMPLETEBLADDEREMPTYINGURINARYRETENTIONIRRITATIVESYMPTOMSFREQUENCYOFURINATION,NOCTURIA,URGENCY,臨床表現(xiàn),COMPLICATIONSURINARYTRACTINFECTIONCALCULIHEMATURIADIVERICULABLADDERDYSFUNCTIONHYDROURETERSHYDRONEPHROSISPYELONEPHRITISRENALFAILURE,臨床表現(xiàn),BPH的自然病程前列腺增生隨年齡的增加而加重，但部分癥狀可無改變，甚至緩解?？偟陌l(fā)展趨勢是由輕微逐漸加重，隨年齡的增加加重速度越快。AUR的危險性隨年齡增加而顯著增加。,臨床表現(xiàn),病史和體檢DIGITALRECTALEXAMINATIONDRE,診斷,其他尿流率檢查,診斷,UROFLOWMETRY,其他BUS,診斷,其他PSA血清前列腺特異抗原04NG/ML,診斷,AXIALCTSECTIONWITHOUTINTRAVENOUSCONTRASTDEMONSTRATESMARKEDENLARGEMENTOFTHEPROSTATEARROWDUETOBENIGNPROSTATICHYPERPLASIA,診斷,膀胱頸攣縮前列腺癌膀胱癌神經(jīng)源性膀胱功能障礙尿道狹窄,鑒別診斷,診斷,等待觀察藥物治療手術治療其他,治療,藥物治療,第一類是Α受體阻滯劑，代表藥物有桑塔、哈樂HARNAL等，國產(chǎn)的有竹林胺，酚芐明等。其作用可使尿道平滑肌松馳而改善排尿癥狀。第二類是5?。€原酶抑制劑，它降低了體內雄激素雙氫睪酮從而抑制了前列腺增生，合前列腺體積縮小，改善排尿梗阻癥狀，代表藥物為保列治PROSCAR。,藥物治療,第三類藥物是植物類制劑，如舍尼通PROSTAT、前列康、柏泌松等，經(jīng)過長期應用證實有些效果。第四類是成纖維細胞生長因子抑制劑，代表藥物為通尿靈。,外科治療,外科手術治療的絕對適應癥尿潴留（至少有一次拔除尿管后仍不能排尿）由前列腺增大所致的腎功能肉眼血尿由BOO所致的腎功能衰竭因BOO所致的膀胱結石因BOO所致的反復泌尿系統(tǒng)感染膀胱大憩室,外科治療,治療目的改善癥狀減輕梗阻防治遠期并發(fā)癥的發(fā)生,外科治療,非開放性外科治療以經(jīng)尿道前列腺電切（TURPTRANSURETHRALRESECTIONOFTHEPROSTATE）為主，是成熟的治療方法。其它的經(jīng)尿道外科治療方法如激光，微波消融，氣化電切，前列腺尿道支架等。,開放性手術經(jīng)尿道前列腺切開術（TUIP）用于前列腺小于30G的病例。恥骨上前列腺摘除手術恥骨后前列腺摘除手術經(jīng)會陰前列腺摘除手術,外科治療,TURP術前護理,心、肝、腎功能檢查詢問排尿情況膀胱沖洗探尿道24號心理護理,膀胱鏡,生命體征留置尿管選用帶有30ML止血氣囊的22F或24F雙腔或三腔FOLEY尿管。氣囊作用①壓迫前列腺窩，起止血作用，②保留尿管使之不易脫出。三腔尿管便于持續(xù)沖洗，目的在于少量出血可被沖洗出去，并且便于連續(xù)觀察，以了解出血的情況，及時采取必要的措施。,TURP術后護理,持續(xù)牽引尿管患者取平臥位，用寬膠布將F氏氣囊尿管牽拉固定在病人一側大腿內側，其肢體應保持伸直外展15O，以使氣囊壓迫于膀胱頸部，阻隔前列腺窩創(chuàng)面滲出的血液反流入膀胱。,TURP術后護理,持續(xù)牽引尿管每2小時檢查一次，止血滿意可放松牽引，將氣囊內水放出一部分，患者即較舒適，對尿道的損害也減小，放松后如止血不滿意可再牽引直至解除牽引為止。防止病人坐起或肢體活動時，壓迫氣囊造成氣囊破裂或移位，而失去填塞前列腺囊之作用，導致出血。,TURP術后護理,,,,,,,,,,,,,,,,,記尿量并發(fā)癥飲食排氣后進食水，指導病人多飲水，每日2000ML以上，以起到內沖洗的作用。防止便秘，進易消化含纖維豐富的食物，保持大便通暢，對便秘病人用開塞路通便，忌灌腸。因便秘、用力排便和灌腸可引起前列腺窩繼發(fā)出血。,TURP術后護理,恥骨上前列腺摘除術,術前觀察及護理老年病人的護理⑴評估各系統(tǒng)的功能及狀態(tài)，并及時調整。多數(shù)病人伴有心血管系統(tǒng)及其他全身疾病。2評估營養(yǎng)狀態(tài)3了解生活習慣,恥骨上前列腺摘除術,術前觀察及護理排尿困難的觀察及護理觀察尿頻及排尿困難的程度，安排離廁所近的病室，同時使病人了解氣候變化，飲酒、勞累等可引起急性尿潴留，出現(xiàn)尿潴留時，及時通知醫(yī)生，給予導尿。,恥骨上前列腺摘除術,術前觀察及護理血尿的觀察及護理前列腺局部充血及膀胱結石引起的血尿一般比較輕，前列腺表面血管破裂引起的血尿一般比較重，?；煊写罅垦獕K，有時引起尿潴留，甚至出現(xiàn)生命體征的變化。,恥骨上前列腺摘除術,術前觀察及護理留置尿管及恥骨上膀胱造瘺管的護理術前準備術前指導術后經(jīng)過及注意事項。,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理一般護理同外科護理常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗病人回病房后立即用無菌生理鹽水，通過膀胱造瘺管行膀胱持續(xù)沖洗，以減少出血，防止凝血塊阻塞尿管。沖洗液的溫度以25～30℃為宜，膀胱沖洗時間一般為3～5天。排出液轉為淡紅色或淡粉色時，可改為間斷沖洗或停止沖洗。,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理,注意⑴準確記錄灌注液量和排出液量，嚴防液體潴留在膀胱內。⑵排出液量－灌注液量＝尿量。⑶根據(jù)血尿的程度調整灌注的速度。⑷排液停止，說明尿管有梗阻，立即停止灌注。防止灌注液潴留在膀胱內，使膀胱內壓增高。,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理血尿HEMOURINE原因前列腺窩創(chuàng)緣止血不確實；前列腺窩與膀胱隔離不全致腺窩出血流入膀胱內形成血塊，使尿管引流受阻，膀胱膨脹及痙攣，靜脈回流受阻加重出血；氣囊尿管安放位置不當，氣囊滑脫或破裂引起出血。膀胱痙攣,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理血尿HEMOURINE固定氣囊尿管的下肢外展15度，并保持伸直、制動，使氣囊壓迫于尿道內口；注意觀察氣囊有無破裂；膀胱持續(xù)沖洗保持通暢，并根據(jù)血尿的程度調整灌注的速度；密切觀察血尿的顏色及有無生命體征的變化；遵醫(yī)囑給予輸血、補液、止血藥等。,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理膀胱痙攣術后患者尿意頻發(fā)，尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，伴盆底及下肢肌陣攣，膀胱痙攣發(fā)作時可致沖洗管一過性受阻，有時因膀胱內壓升高，導致膀胱內液體反流至沖洗管或從尿管周圍流出。反復膀胱痙攣及其繼發(fā)產(chǎn)生沖洗管引流不暢可加重出血，并可引起血壓升高。,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理膀胱痙攣原因術前存在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，即不穩(wěn)定膀胱；尿管位置不當及其氣囊充盈過大，刺激膀胱三角區(qū)；出血與膀胱痙攣兩者互為因果。膀胱沖洗液刺激,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理膀胱痙攣措施有效止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥或解痙攣藥物、PCA止痛術中妥善安置尿管位置調整氣囊尿管的位置及牽拉的強度調整氣囊內的液體量有血塊堵塞行高壓反復沖洗,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理尿路感染URINARYINFECTION應用抗生素嚴格無菌操作；保持會陰部清潔，每日會陰護理2次；排氣后指導病人每日飲水2000ML以上；嚴防逆流或使用抗反流式引流袋；注意觀察體溫的變化及有無睪丸及附睪腫脹、疼痛的臨床表現(xiàn)。,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理恢復期猝死預防便秘避免突然離床活動肢體被動或主動功能鍛煉是預防猝死的關鍵措施。,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理尿漏URINARYLEAKAGE拔除膀胱造瘺管后，局部可有少許滲尿，無需特殊處置可自愈。切口感染或下尿路梗阻所致的尿漏，需再次留置尿管，在治療切口感染及解除下尿路梗阻的同時，造瘺口局部用凡士林紗布填塞，敷料滲出及時更換，保持留置尿管通暢。,恥骨上前列腺摘除術,術后觀察及護理尿失禁URINARYINCONTINENCE一般為一過性尿失禁，原因是氣囊牽引后使尿道括約肌麻痹、水腫所致，在做好心理護理的同時，指導病人進行盆底肌群功能鍛煉即縮肛練習，一般可恢復。,出院指導飲食原則以清淡、易消化食物為主，囑病人多吃蔬菜水果含纖維豐富的食物，少食辛辣刺激性食物，戒煙、酒，保持大便通暢。便秘、咳嗽或其他增加腹壓的因素都可誘發(fā)再出血。,出院指導多飲水勤排尿以沖洗尿路，告誡病人切忌長時間憋尿，防止膀胱過度充盈影響逼尿肌功能，再度造成尿潴留。適當限制性生活。囑病人每天睡前反復作提肛運動，增強盆底肌肉張力，以盡快恢復尿道括約肌的功能。,出院指導術后兩周左右前列腺窩創(chuàng)面的痂皮脫落，此期間可有輕微的血尿。術后3個月內勿做劇烈活動，囑病人盡可能少騎自行車，避免長期坐硬椅子，或久坐潮濕的地方，適度進行體育活動，以利增強機體抵抗力，改善前列腺局部的血液循環(huán)。最初排尿通暢，一個月后又逐漸出現(xiàn)排尿困難是典型的尿道狹窄的表現(xiàn)，應進行膀胱鏡檢查明確診斷。,THEOLDERYOUARE,THEGREATERYOURRISKIFYOU’REINYOUR50S,YOUHAVE3TIMESTHERISKOFMENINTHEIR40SIFYOU’REINYOUR70S,YOUHAVE8TIMESTHERISKOFMENINTHEIR40SYOUSHOULDHAVEAYEARLYDRESINCEHYPERPLASIAORCANCERCANOCCURINTHEREMAININGPROSTATICTISSUE,TURP術后并發(fā)癥出血泌尿系感染TUR綜合癥是術中灌洗液大量吸收入血使血容量急劇增加所致的稀釋性低鈉血癥和水中毒，病人可在術后幾小時內出現(xiàn)癥狀，煩躁不安、惡心、嘔吐、抽搐、痙攣、昏睡，嚴重者可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫和心衰竭等。此時應遵醫(yī)囑減慢輸液速度，給脫水劑、利尿劑，并對癥治療，對癥護理。晚期并發(fā)癥尿道狹窄、尿失禁、復發(fā)、性功能障礙等,,

簡介：醫(yī)學統(tǒng)計學,,,華北理工大學附屬醫(yī)院,評審辦陳超,,緒論,1醫(yī)學統(tǒng)計學的定義。什么是統(tǒng)計學，統(tǒng)計學能夠做什么2醫(yī)學統(tǒng)計工作的基本步驟。研究設計、搜集資料、整理資料、分析資料3醫(yī)學統(tǒng)計學的若干概念。同質與變異、總體與樣本、抽樣與誤差、概率4臨床常用的醫(yī)學統(tǒng)計學方法,了解,熟悉,掌握,介紹,1、統(tǒng)計學STATISTICS是以社會現(xiàn)象總體數(shù)量為對象的方法論學科，是研究如何有效地收集、整理與分析受隨機影響的數(shù)據(jù)，面對不確定數(shù)據(jù)作出科學的推斷，從而發(fā)現(xiàn)偶然現(xiàn)象背后規(guī)律性的科學。2、醫(yī)學統(tǒng)計學HEALTHSTATISTICS是運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計的原理和方法并結合醫(yī)學實踐來研究資料的搜集、整理、分析與推斷的一門方法學科。,第一節(jié)統(tǒng)計學的定義及應用,醫(yī)學統(tǒng)計學的用途指導人們如何對科研問題進行嚴密的設計、獲取可靠的數(shù)據(jù)、正確的歸納、分析與推理判斷，幫助揭示疾病或現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，為預防疾病、促進健康提供客觀依據(jù)。在衛(wèi)生決策制定、基金申請、藥物開發(fā)、科研論文撰寫與審稿等方面，都需要應用到統(tǒng)計學的知識。,,（一）研究設計EXPERIMENTDESIGN（二）收集資料COLLECTINGDATA（三）整理資料SORTINGDATA（四）分析資料ANALYZINGDATA,第二節(jié)醫(yī)學統(tǒng)計工作的基本步驟,6,（一）研究設計,定義是在保證科學性、可重復性和高效性的前提下，為驗證研究假說而制定周密的醫(yī)學研究計劃。是對資料收集、整理和分析全過程的總設想和安排。實驗設計是整個工作中最重要的環(huán)節(jié)。,過程按研究設計的要求，及時取得準確、完整的原始數(shù)據(jù)。,醫(yī)學統(tǒng)計資料的來源主要有三個方面1）統(tǒng)計報表如傳染病報表、職業(yè)病報表、醫(yī)院工作年報表等，報表應做到完整、準確、及時。2）工作記錄如醫(yī)院的病案首頁，各種化驗單，檢測單，出生、死亡登記卡。3）專項調查表實驗研究，調查研究等。,（二）收集資料,1、資料的邏輯檢查2、一致性檢查3、原始數(shù)據(jù)的加工,,原始資料,,分析資料,,（三）整理資料過程按研究設計的要求，使原始數(shù)據(jù)系統(tǒng)化、條理化，便于進一步計算統(tǒng)計指標和進行統(tǒng)計分析。,表1數(shù)據(jù)的EXCEL輸入格式原始記錄,表2數(shù)據(jù)的EXCEL輸入格式數(shù)據(jù)整理,過程按研究設計的要求，計算有關指標，闡明事物的內在關系和規(guī)律。,（四）分析資料,一、同質與變異二、總體與樣本三、抽樣四、誤差五、概率六、參數(shù)與統(tǒng)計量,第三節(jié)醫(yī)學統(tǒng)計學的基本概念,同質HOMOGENEITY是針對被研究指標來講，其影響因素相同。簡單地理解同質就是指對研究指標影響較大的，可以控制的主要因素應盡可能相同。如研究方法相同，觀察時間相等，以及民族、地區(qū)、年齡、性別等客觀條件一致。同質基礎上的個體差異稱為變異VARIATION。,一、同質HOMOGENEITY與變異（VARIANCE,同質與變異的例子,例調查2014年唐山市7歲男童身高和體重同質因素2014年、唐山市、7歲男童變異因素身高和體重各不相同,二、總體（POPULATION）和樣本（SAMPLE）,總體根據(jù)研究目的確定的同質個體所構成的全體。,例如研究唐山市區(qū)居民的健康狀況，則所有唐山市區(qū)居民就構成一個總體。,樣本從總體中隨機抽取具有代表性的部分個體。,三、抽樣（SAMPLING,抽樣（SAMPLING）從總體中抽取部分個體的過程。抽樣時必須遵循隨機化原則，即總體中每個個體都有相同的機會被抽取為樣本。,醫(yī)學統(tǒng)計中常用的抽樣方法單純隨機抽樣先對總體中全部觀察單位編號，然后用抽簽、隨機數(shù)字表或計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字等方法從中抽取一部分觀察單位組成樣本。系統(tǒng)抽樣如要在1000名新生中抽取200人，其抽樣間隔為1000/2005，若隨機抽取的第一號為2，則抽取的個體號依次為2、7、12、17、22、27分層抽樣一項研究欲調查某農村婦女下生殖道感染情況，可按鄉(xiāng)鎮(zhèn)分層（好、中、差三層），在各層中再進行隨機抽樣。整群抽樣,四、誤差（ERROR）,誤差,系統(tǒng)誤差,隨機誤差,隨機測量誤差,抽樣誤差,,,泛指觀測值與真實值，以及樣本指標與總體指標之間的差值。,系統(tǒng)誤差與隨機誤差之間的關系,五、概率（PROBABILITY）★,描述某一事件發(fā)生的可能性大小的一個量度。概率的范圍在0與1之間。當某事件不可能發(fā)生時，概率為0；必然發(fā)生時概率為1。小概率事件在統(tǒng)計學上，習慣將P＜005或P＜001稱為小概率事件，表示該事件在一次抽樣（試驗中）發(fā)生的可能性很小，幾乎為零。常以P＜005作為差異有統(tǒng)計學意義；P＜001作為差異有高度統(tǒng)計意義的界限。,參數(shù)總體的統(tǒng)計指標，如總體均數(shù)、標準差，采用希臘字母分別記為Μ、Σ。固定的常數(shù),統(tǒng)計量樣本的統(tǒng)計指標，如樣本均數(shù)、標準差，采用拉丁字母分別記為。參數(shù)附近波動的隨機變量。,總體參數(shù)是固定的常數(shù)，統(tǒng)計量是在總體參數(shù)附近波動的隨機變量。,六、參數(shù)與統(tǒng)計量PARAMETERANDSTATISTIC,第四節(jié)醫(yī)學統(tǒng)計學的資料類型,對每個觀察對象的觀察指標用定量方法測定其數(shù)值大小所得的資料，一般有度量衡單位。身高值M165，170158住院天數(shù)（天）15，18，10脈搏數(shù)（次/分）72，66，80,（一）計量資料（定量資料、測量資料）,二項分類資料性別男、女；療效有效、無效各種檢驗結果陰性、陽性；多項分類資料血型A、B、AB、O；婚姻狀況未婚、已婚、離婚、喪偶。,（二）計數(shù)資料（定性資料）,有些資料具有計數(shù)資料的特性，同時兼有半定量的性質。尿蛋白；問卷調查常對某事情的滿意程度極不滿意有點滿意中度滿意很滿意極滿意。,（三）等級分組資料,,QUANTITATIVEDATA計量資料,,QUALITATIVEDATA計數(shù)資料,一組2040歲成人的血壓值82769410511513018171921136,以12KPA為界限分為正常與異常兩組，分別統(tǒng)計兩組的例數(shù),＜8低血壓8～正常血壓12～輕度高血壓15～中度高血壓17～重度高血壓,,計量資料,,計數(shù)資料,,等級資料,要注意只能由高級向低級轉化。,比較差別?2、T、F、Q、LOGRANK、秩和檢驗等聯(lián)系相關、回歸分析分類回歸分析、判別分析推測回歸分析篩選影響因素回歸分析綜合變量信息主成分分析尋找潛在支配因素因子分析,假設檢驗方法,,常用的統(tǒng)計學方法,統(tǒng)計分析常用軟件SPSS可視化便于操作，鼠標操作，易入門SASSTATISTICALANALYSISSYSTEM，需編程基礎STATAR方法新、提供源程序、免費,假設檢驗基本思想,小概率反證法思想。小概率思想是指小概率事件（PT?1PEARSON?2檢驗YATES校正公式N40或T1FISHER確切概率法2配對設計MCNEMAR?2檢驗,獨立設計四格表的Χ2檢驗例將23名精神抑郁癥患者隨機分到兩組，分別用兩種藥物治療，結果見下表，問兩種藥物的治療效果是否不同。,表兩種藥物治療精神抑郁癥的效果,配對設計四格表的Χ2檢驗例某醫(yī)生現(xiàn)有90份胃腸消化病患者的標本，把每份標本分成兩份，分別用細菌培養(yǎng)法和快速脲酶試驗診斷患者幽門螺桿菌的感染情況，結果如表95所示，問兩種方法的檢測結果有無差別,四、相關與回歸,直線相關分析醫(yī)學研究中存在著許多相互聯(lián)系的現(xiàn)象。如年齡與血壓、藥物劑量與效果等，可以利用相關與回歸來分析。多變量資料的回歸分析包括多重線性回歸（用于分析一個應變量Y與多個自變量X的線性關系）LOGISTIC回歸（Y為二分類或多分類變量，以分析影響Y的危險因素為主要目的）,,例為了研究有關糖尿病患者體內脂聯(lián)素（Y）水平的影響因素，某醫(yī)師測定了30名患者的體重指數(shù)BMI（KG/M2）、病程DY（年）、瘦素LEP（NG/ML）、空腹血糖FPG（MMOL/L）及脂聯(lián)素ADI（NG/ML）水平，數(shù)據(jù)如表所示。,多重線性回歸,,1培養(yǎng)嚴謹、科學的態(tài)度2抓住三基，即基本概念，基本原理，基本方法3重視統(tǒng)計應用，把實際問題轉化為統(tǒng)計問題4熟練掌握統(tǒng)計軟件的使用,如何學好醫(yī)學統(tǒng)計學,48,謝謝大家,

簡介：診斷學,DIAGNOSTICS,第五章胸部,概述歷史胸部疾病的診斷方法問診，體格檢查，實驗室檢查，特殊儀器檢查體格檢查是基本功,第一節(jié)胸部的體表標志,胸部的骨骼標志胸骨上切跡；胸骨柄；胸骨角（分叉；心房上緣；上下縱隔；第5胸椎）腹上角；劍突；肋骨；肋間隙；肩胛骨（肩胛下角）；脊柱棘突；肋脊角。,第一節(jié)胸部的體表標志,胸部體表垂直線標志前正中線，鎖骨中線，胸骨線，胸骨旁線，腋前線，腋中線，腋后線，后正中線，肩胛下角線。,第一節(jié)胸部的體表標志,自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩，胸骨上窩，鎖骨上窩，鎖骨下窩，肩胛上區(qū)，肩胛下區(qū)，肩胛間區(qū),第一節(jié)胸部的體表標志,肺和胸膜的界線左右支氣管的特點右側粗，短，陡直，三支左側細，長，傾斜度大，兩支,第一節(jié)胸部的體表標志,肺和胸膜的界線2肺葉和肺段右肺上葉尖段，后段，前段。中葉外段，內段。下葉背段，內基底段，前基底段，外基底段，后基底段。,第一節(jié)胸部的體表標志,肺和胸膜的界線2肺葉和肺段左肺上葉尖后段，前段，上舌段，下舌段下葉背段，前內基段，外基底段，后基底段。,第一節(jié)胸部的體表標志,肺和胸膜的界線３肺的界線肺尖，肺上界，肺外側界，肺內側界，肺下界，葉間肺界。,第一節(jié)胸部的體表標志,肺和胸膜的界線４胸膜臟層胸膜斜裂，水平裂壁層胸膜,第二節(jié)胸壁胸廓乳房,胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙,第二節(jié)胸壁胸廓乳房,胸廓正常的胸廓形態(tài)胸廓的病理變化扁平胸，桶狀胸，佝僂病胸，胸廓一側變形，胸廓局部隆起，脊柱畸形,第三節(jié)肺和胸膜,望診（一）呼吸運動（1）呼吸運動的調節(jié)通過中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調節(jié)（高碳酸血癥，低氧血癥，代謝性酸中毒，肺牽張反射，意識）2吸呼運動的類型腹式；胸式。疾病可改變呼吸類型。,望診,（一）呼吸運動（3）呼吸困難吸氣性，呼氣性；呼吸困難的體位因病因而不同端坐呼吸充血性心衰，二尖瓣狹窄，重癥哮喘，肺氣腫，慢支轉臥呼吸充血性心衰，神經(jīng)性疾病平臥呼吸肺葉切除后，神經(jīng)性疾病，肝硬化，低血容量,望診,（一）呼吸運動（3）呼吸困難引起呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨癥狀,呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨癥狀,哮喘發(fā)作性，兩次發(fā)作間無癥狀，伴隨喘息，胸悶，咳嗽，咳痰,肺炎逐漸起病，勞力性，伴隨咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,肺水腫突發(fā)呼吸困難，伴隨呼吸加快，咳嗽，斷坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難,肺纖維化進行性呼吸困難，伴隨呼吸加快，干咳,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,氣胸突然發(fā)作，中重度呼吸困難，伴隨突然胸痛,肺氣腫逐漸起病，重度呼吸困難，疾病進展時出現(xiàn)咳嗽,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,慢性支氣管炎疾病進展和感染時發(fā)生，伴隨慢性咳嗽，咳痰,肥胖勞力性,望診,（二）呼吸頻率１２－２０次／分，呼吸脈搏１４１．呼吸過速２．呼吸過緩３．呼吸深度的變化,望診,（二）呼吸頻率３．呼吸深度的變化呼吸淺快見于呼吸肌麻痹，腹水以及肺部疾病呼吸深快見于劇烈運動；情緒激動過度緊張，可以造成呼吸性鹼中毒；KUSSMAUL呼吸（見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒）,望診,（三）呼吸節(jié)律１．潮式呼吸２．間停呼吸又稱比奧呼吸，更為嚴重，預后不良發(fā)生１和２的機制呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,望診,（三）呼吸節(jié)律３．抑制性呼吸４．嘆氣樣呼吸,異常呼吸類型的病因和特點,１．呼吸停止呼吸消失見于心臟停搏２．比奧呼吸規(guī)律呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停止又開始呼吸，見于顱內壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害（延髓水平）,３．潮式呼吸不規(guī)律呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以至呼吸暫停相交替出現(xiàn)，見于藥物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損害（腦皮質水平）４．KUSSMAUL呼吸呼吸深快，見于代謝性酸中毒,觸診,（一）氣管位置（二）淋巴結檢查（鎖骨上和腋窩）（三）胸廓擴張度（四）語音震顫（觸覺震顫）１．發(fā)生機理２．檢查方法,觸診,（四）語音震顫（觸覺震顫）３．影響語顫強弱的因素發(fā)音強弱和音調高低，支氣管通暢與否，肺組織的情況，胸膜腔的情況，胸壁的厚薄，支氣管到胸壁的距離遠近,觸診,（四）觸覺語顫（觸覺震顫）４．病理狀態(tài)下語顫的變化語顫減弱或消失的因素肺氣腫；肺不張；大量胸水或氣胸；胸膜增厚粘連；胸壁皮下氣腫語顫增強的因素炎癥或實變；表淺的肺巨大空洞,觸診,（五）胸膜摩擦感１．發(fā)生機理２．特點吸，呼兩相均可觸及，吸氣末更明顯，如皮革相互摩擦，前胸下側壁最易觸及,叩診,（一）叩診方法１．間接叩診法最普遍２．直接叩診法叩診注意事項,叩診,（二）影響叩診音的因素1胸壁增厚2胸壁骨骼大加強共鳴3胸腔積液4肺內含氣量，肺泡的張力彈性,叩診,（三）叩診音的分類清音，過清音，鼓音，濁音，實音（四）正常叩診音1正常胸部叩診音清音但有差異。,叩診,（四）正常叩診音2肺界的叩診（1）肺上界（2）肺前界（3）肺下界3肺下界的移動范圍叩診方法；正常68CM；移動度減弱意義4側臥位的胸部叩診音,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實音，鼓音，過清音濁音或實音（1）肺組織含氣量減少的病變（2）肺內形成無氣組織（3）胸膜腔的病變（4）胸壁疾病,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實音，鼓音，過清音2過清音肺張力減弱而含氣量增多如肺氣腫3鼓音空洞，支氣管高度擴張，氣胸4空翁音巨大空洞，張力性氣胸,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實音，鼓音，過清音５濁鼓音中等量胸腔積液的叩診音變化,聽診,聽診的方法（一）正常呼吸音１．氣管呼吸音２．支氣管呼吸音３．支氣管肺泡呼吸音４．肺泡呼吸音,聽診,（二）異常呼吸音1異常肺泡呼吸音（１）減弱或消失呼吸音傳導障礙，進入肺泡內的空氣量減少，肺組織彈性減弱，呼吸運動受限，吸氣受限，呼吸中樞功能障礙，空氣流通障礙,聽診,（二）異常呼吸音1異常肺泡呼吸音（１）減弱或消失原因胸廓活動受限；呼吸肌疾??；支氣管阻塞；壓迫性肺不張；腹部疾病,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音（２）肺泡呼吸音增強雙側耗氧增加；缺氧；血液酸度增加一側一側肺胸病變引起健側代償,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音3呼氣延長下呼吸道部分阻塞痙攣狹窄肺組織彈性減弱,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音4斷續(xù)性呼吸音5粗糙性呼吸音,聽診,（二）異常呼吸音2異常支氣管呼吸音或稱管樣呼吸音（１）肺組織實變大葉性肺炎（２）肺內大空腔肺膿腫和空洞性肺結核（３）壓迫性肺不張胸腔積液,聽診,（二）異常呼吸音3異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎，肺結核，大葉性肺炎初期或胸腔積液上方,聽診,羅音RALE附加音，有干濕羅音1濕羅音MOISTRALE1產(chǎn)生機理氣流通過有稀薄分泌物的支氣管，氣流通過有液體的空洞2種類?。恢?；大水泡音和捻發(fā)音,聽診,1濕羅音3特征出現(xiàn)于吸氣時，吸氣末更明顯；中小水泡音同時存在；部位較恒定；咳嗽以后減輕或消失4臨床意義廣泛；肺底；局限濕羅音的不同意義,聽診,2干羅音RHONCHI1產(chǎn)生機理空氣通過狹窄的支氣管腔，氣流發(fā)生湍流形成2種類高調和低調干羅音3特征吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時更清楚；部位和強度易變,聽診,2干羅音4臨床意義干羅音遍布全肺野彌漫性支氣管炎，支氣管哮喘，心源性哮喘局部固定的干羅音局部炎癥，腫瘤，疤痕引起支氣管腔狹窄,聽診,語音共振產(chǎn)生機理和檢查方法及臨床意義與觸覺語顫相同胸膜摩擦音特點；發(fā)生部位；臨床意義,第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征,,大葉性肺炎,LOBARPNEUMONIA,大葉性肺炎,大葉性分布，病原肺炎鏈球菌病理充血期；（紅色肝變期，灰色肝變期）實變期；消散期癥狀好發(fā)于青壯年，誘因為疲勞受涼，起病急，寒戰(zhàn)高熱胸痛，咳嗽咳鐵銹色痰，呼吸加快,大葉性肺炎,體征望診急性病容，氣急，紫紺，口唇皰疹，患側呼吸運動減弱觸診語音震顫增強叩診濁音或實音聽診聽到支氣管呼吸音，語音共振增強，胸膜摩擦音，濕性羅音,慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫,CHRONICBRONCHITISANDCHRONICOBSTRUCTIVEEMPHYSEMA,慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫,癥狀咳，痰，喘體征早期不明顯，后期肺氣腫體征望診桶狀胸，雙側呼吸運動減弱觸診觸覺語顫減弱叩診過清音聽診肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，語音共振減弱，干濕性羅音,支氣管哮喘,BRONCHIALASTHMA,支氣管哮喘,癥狀幼年或青年發(fā)病，大多有誘因，先有過敏性鼻炎癥狀，胸悶，呼氣性呼吸困難體征望診呼氣性呼吸困難，端坐，大汗，紫紺，胸廓飽滿觸診觸覺語顫減弱叩診過清音聽診布滿哮鳴音，呼氣延長,胸腔積液,PLEURALEFFUSION,胸腔積液,癥狀少量胸水氣急不明顯，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛減輕但呼吸困難加重，端坐呼吸，紫紺體征望診胸廓飽滿，呼吸運動減弱觸診氣管移向健側，語顫減弱叩診濁音或實音聽診呼吸音減弱，語音共振減弱，積液上方聽到支氣管呼吸音，干性胸膜炎階段，聽到胸膜摩擦音,氣胸,PNEUMOTHORAX,氣胸,癥狀突然胸痛，進行性呼吸困難，少量氣胸，癥狀不明顯，張力性氣胸，有生命危險體征望診胸廓飽滿，呼吸運動減弱觸診氣管移向健側，語顫減弱叩診鼓音聽診呼吸音消失,肺功能檢查,,概述,呼吸的生理功能氣體交換肺的呼吸功能有通氣和換氣兩個環(huán)節(jié)肺功能檢查的內容肺容積，通氣和換氣，血流，呼吸動力等,概述,肺功能測定是以呼吸生理為基礎的醫(yī)學計量測試技術，是現(xiàn)代肺科（內科、外科）不可缺少的檢測項目。,概述,可用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、指導治療、評定治療效果和估計病人的預后。非典型哮喘、咳嗽變異型哮喘的確診及與COPD的鑒別,肺功能檢測的內容,肺通氣靜息通氣量（VE），用力肺活量（FVC），最大通氣量（MVV）肺容量肺活量（VC）、FRC、RV、TLC、殘氣/肺總量（RV/TLC）肺換氣肺一氧化碳彌散量（DLCO）、V/Q等呼吸動力功能測定氣道阻力（RAW），呼吸肌力、CL等,肺容積,肺容積測定主要檢測肺的各功能構成組份，其大小直接影響肺的通氣與換氣，過大或過小均可影響肺泡內O2和CO2分壓，降低換氣效率。,肺容積LUNGVOLUME,概念安靜狀態(tài)下測定一次呼吸的容積變化組成1潮氣量TIDALVOLUMEVT2補呼氣量EXPIRATORYRESERVEVOLUME,ERV3補吸氣量IRV4深吸氣量INSPIRATORYCAPACITYIC5肺活量VITALCAPACITYVC,肺容積LUNGVOLUME,組成6功能殘氣量FUNCTIONRESIDUALCAPACITYFRC7殘氣量RESIDUALVOLUMERV8肺總量TOTALLUNGCAPACITYTLC,肺容積及其組成,,肺活量,潮氣量補吸氣量補呼氣量VC實/VC預80VC實/VC預?80為異常60－79％輕度降低40－59％中度降低40％肺氣腫,肺總量,肺活量殘氣減少的意義肺纖維化，肺炎，肺腫瘤，肺不張，胸水，氣胸增加的意義肺氣腫,通氣功能,通氣功能是常規(guī)肺功能檢測的基本內容。由于呼吸肌的驅動作用，使胸廓擴張和收縮，從而改變肺容量的大小而產(chǎn)生通氣。通氣的作用是使新鮮空氣進入肺泡，排出經(jīng)過氣體交換的肺泡氣。,常用的肺通氣功能測定項目,靜息通氣量（VE），最大通氣量（MVV或MBC）、用力肺活量時間曲線（FVCT曲線）最大呼氣中段流量,每分鐘靜息通氣量VE,潮氣量頻率升/分10L通氣過度，可以引起呼吸性鹼中毒；80實測值/預計值95,70PRED，手術是安全的；69－50％，可以考慮；49－30％，盡量避免；80％PRED正常60－80％PRED輕度損害40－60％PRED中度損害15且絕對值200ML,支氣管舒張試驗判斷標準,改善率15％且絕對值200ML為陽性，陽性意義氣道阻塞可逆，支持哮喘診斷15％－24％輕度可逆25％－40％中度可逆40％高度可逆前提FEV1增加大于200ML,數(shù)據(jù)分析法,第一步FVC的解讀1FVC正常排除明顯的限制性通氣功能障礙。2FVC降低阻塞性或限制性均有可能,,第二步FEV1的解讀FEV1正常除早期的阻塞性或限制性疾病外，其它均可排除。FEV1降低阻塞性或限制性均可能，需對FEV1/FVC進行分析。如能檢測TLC，則TLC增高阻塞性；TLC降低限制性。,,第三步FEV1/FVC的解讀FEV1/FVC15％，且絕對值200ML氣道阻塞有可逆性,,第六步DLCO的解讀DLCO降低限制性肺疾病的特征性改變。部分慢支、哮喘、心衰也可出現(xiàn)。孤立的DLCO降低提示肺血管疾病的可能性大。DLCO增高部分哮喘、過度肥胖、紅細胞增多癥。,病例1,,男，71歲，體重88KG，身高175CM,,病例2,,男，30歲，體重68KG，身高186CM,,外科手術前肺功能檢查,,術前肺功能檢測指征,患者肺功能不全吸煙最近發(fā)生過呼吸道感染老年肥胖胸廓畸形神經(jīng)肌肉性疾病,手術胸部或上腹部手術肺切除麻醉時間延長,術前風險評價,,謝謝,

簡介：基于影像匹配數(shù)據(jù)構建DEM方法研究摘要本課題針對地形復雜地區(qū)，立體像對匹配獲取的離散數(shù)據(jù)，分別討論粗差檢測與剔除和構建DEM的方法，其內容主要為整體匹配的算法原理；檢測與剔除粗差程序的權函數(shù)及其程序的研究；加權平均法、雙線性多項式法、移動曲面擬合法的各自優(yōu)缺點及使用方法。整體匹配對于正射影像，整體匹配無需矯正即可完成拼接，對于差別不大的左右影像很難發(fā)現(xiàn)拼接縫，不會產(chǎn)生相關系數(shù)法由于對應點匹配誤差產(chǎn)生模糊的現(xiàn)象；對于加入椒鹽噪聲的影像，由于圖像大量出現(xiàn)噪聲，特征點非常容易受干擾，即使人工選點也不容易一次選中，而整體特征匹配根據(jù)整體特征自動完成匹配。另外無論是粗差剔除算法還是內插算法，在應用中都有各自的優(yōu)缺點，在不同地貌的地區(qū)和不同采點方式下有不同的誤差，因此根據(jù)地形情況靈活地選取算法是達到使用目的的最好途徑，針對地形復雜地區(qū)立體相對獲取的原始空間數(shù)據(jù)采用基于點方式的粗差簇檢測算法剔除粗差和移動曲面擬合法構建DEM效果最佳。在眾途徑中由于遙感影像獲取技術正趨向三多（多平臺、多傳感器、多角度）和三高（髙空間分辨率、高光譜分辨率和高時相分辨率），它是空間數(shù)據(jù)采集最有效的手段，具有效率高、勞動強度低等優(yōu)點，其應用有廣闊的前景，適當?shù)牧私馄湔w匹配思想對我們掌握測繪方面的知識會有更高更全面的認識，檢測與剔除粗差的程序的研究，使我們了解到無論什么測量都有誤差，誤差對我們的實際測量有很大的影響。剔除粗差程序給我們提供了一個很好的方法，作為一名測量人員掌握它對我們的實際工作是不可少的。DEM的構建是生成地貌的重要方法，是地形圖的重要內容掌握DEM的構建是我們地形圖制作的基本技能之一。關鍵詞粗差檢測；DEM；整體匹配1緒論11選題的意義通過復雜地區(qū)的研究，有利于了解和掌握整體匹配思想、自動提取粗差程序和構建DEM的方法⑴。整體匹配是攝影測量的主要內容，通過對它的操作可以掌握攝影測量的核心內容和思想；檢測和剔除粗差程序的研究使我們了解了程序運行的方法和意義，剔除粗差的重要性；DEM的構建使我們了解了加權平均法、雙線性多項式法、移動曲面擬合法的各自優(yōu)缺點及使用方法⑵?？傊畬λ鼈兊难芯繉ξ覀儗W習和成長非常重要，特別是我們學生們。法、移動曲面擬合法的各自優(yōu)缺點及使方法，具體問題具體應用。