簡介：人民醫(yī)院醫(yī)學裝備三級管理制度第一章第一章總則第一條為了加強和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)學裝備管理，促進醫(yī)學裝備合理配置、安全與有效利用，充分發(fā)揮使用效益，保障醫(yī)學裝備質(zhì)量與安全，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，特制定本制度。第二條醫(yī)學裝備管理辦法管理應(yīng)當遵循統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負責、責權(quán)一致的原則，建立醫(yī)院醫(yī)學裝備三級管理制度。第二章第二章三級管理第三條實行分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。第四條由分管院領(lǐng)導(dǎo)直接負責，并配備一定數(shù)量專業(yè)技術(shù)人員。分管院領(lǐng)導(dǎo)對全院醫(yī)學裝備資金進行預(yù)算管理、統(tǒng)籌安排。第五條設(shè)備科是全院醫(yī)學裝備管理的職能部門，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，參加醫(yī)學裝備管理全過程，設(shè)備科具體職責如下1在醫(yī)療設(shè)備管理委員會管理下負責全院醫(yī)療設(shè)備及耗材采購、供應(yīng)、管理、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、報廢工作。2根據(jù)各科預(yù)購設(shè)備申報情況，編制醫(yī)院年度設(shè)備需求計劃并上報院長審批。1建立使用責任制，指定專人管理，嚴格使登記，做好一級保養(yǎng)，保持儀器設(shè)備處于良好狀態(tài)，隨時開始使用。2新進儀器設(shè)備在使用組織科室有關(guān)人員進行操作管理、使用和培訓(xùn)，經(jīng)考核合格，方可獨立操作。3對于不可隨意挪動、搬動的儀器設(shè)備。儀器設(shè)備操作使用過程中，操作人員不得擅自離開，發(fā)生儀器運轉(zhuǎn)異常時，應(yīng)及時通知設(shè)備科責任工程師，查找原因，及時排除故障，嚴禁帶故障和超負荷使用。4儀器設(shè)備（包括主機、附件、使用說明書）須保持完整，破損的零部件不得隨意丟棄。5儀器設(shè)備使用結(jié)束，由設(shè)備操作人員檢查收存，關(guān)機放置。如發(fā)現(xiàn)設(shè)備損壞，應(yīng)及時報告責任工程師，查明原因明確責任。6對于臨床使用部門需要申請試用的產(chǎn)品，需要到設(shè)備科和醫(yī)務(wù)科辦理試用手續(xù)。第三章第三章其他第七條本制度自發(fā)布之日起施行。第八條本制度由設(shè)備科負責解釋。

簡介：1附表5醫(yī)學類學院本科教學狀態(tài)評估指標和等級標準一級指標二級指標分值主要觀測點等級標準備注AC1教學管理與質(zhì)量監(jiān)控（15分）11教學管理（6分）3教學管理隊伍及工作效率人員配備齊全到位，素質(zhì)和工作效率高，服務(wù)意識強，嚴格執(zhí)行學校的各項教學管理規(guī)章制度和本院相關(guān)規(guī)定，措施有力，成效顯著。每學年黨政領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會議專門研究本科教學工作不少于3次人員配備齊全到位，素質(zhì)和工作效率較高，服務(wù)意識較強，能執(zhí)行學校的各項教學管理規(guī)章制度和本院相關(guān)規(guī)定，有措施和成效。每學年黨政領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會議專門研究本科教學工作不少于1次由學院提供有關(guān)會議和活動的原始記錄2人才培養(yǎng)方案制定與執(zhí)行人才培養(yǎng)方案制定科學合理，每學年調(diào)整次數(shù)不超過1次能嚴格按人才培養(yǎng)方案組織教學，每學年調(diào)整次數(shù)不超過3次對培養(yǎng)方案的調(diào)整指評估當年對培養(yǎng)方案中的課程設(shè)置、實踐環(huán)節(jié)、學時學分的調(diào)整1教學檔案學生學業(yè)成績成果歸檔程序執(zhí)行嚴格，分類管理規(guī)范，文檔內(nèi)容充實學生學業(yè)成績成果歸檔程序執(zhí)行較嚴格，分類管理較規(guī)范，文檔內(nèi)容一般教學檔案具體包括人才培養(yǎng)方案、教學大綱、實驗大綱、實習實訓(xùn)大綱及其指導(dǎo)書、考試試卷、課程設(shè)計、畢業(yè)論文（設(shè)計）等12質(zhì)量監(jiān)控（5分）2教學督導(dǎo)工作學院教學督導(dǎo)工作組織健全，督導(dǎo)專家每人每學期督導(dǎo)活動不少于30次；領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員每人每學期聽課和查課次數(shù)不少于3次有學院教學督導(dǎo)小組，督導(dǎo)專家每人每學期督導(dǎo)活動不少于10次；領(lǐng)導(dǎo)干部和管理人員每人每學期聽課和查課次數(shù)不少于1次督導(dǎo)活動指聽課、教學檢查、參加教研室活動、專題調(diào)研等。由學院提供有關(guān)督導(dǎo)活動及聽課的原始記錄3一級指標二級指標分值主要觀測點等級標準備注AC2師資隊伍（15分）21師資結(jié)構(gòu)（6分）1整體結(jié)構(gòu)狀態(tài)與發(fā)展趨勢結(jié)構(gòu)合理（專任教師中具有博士學位≥50），發(fā)展趨勢好，有省級以上教學團隊結(jié)構(gòu)基本合理（專任教師中具有博士學位≥35）師資指在編的具有教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員。師資結(jié)構(gòu)指教師的職稱、學歷、年齡、學緣等情況。附屬醫(yī)院師資結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)采集為具有醫(yī)師職稱系列全部人員的15比例核算5教授、副教授上課教授、副教授每學年均能為本科生授課；專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)主干課由高級職稱教師授課的比例≥95教授、副教授至少兩學年內(nèi)曾為本科生授課；專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)主干課由高級職稱教師授課的比例為75?專業(yè)基礎(chǔ)課和專業(yè)主干課是指本科培養(yǎng)方案中開設(shè)的主要專業(yè)課程，不包括體育、外語、計算機基礎(chǔ)等公共基礎(chǔ)課22教學水平（6分）4課堂教學質(zhì)量考評校教學質(zhì)量督導(dǎo)專家和學生對教師教學質(zhì)量評價優(yōu)良率≥95校教學質(zhì)量督導(dǎo)專家和學生對教師教學質(zhì)量評價優(yōu)良率7080由本科生院提供有關(guān)數(shù)據(jù)2教師所獲得的教學獎勵10以上的教師獲得校級以上教學獎勵5以上的教師獲得校級以上教學獎勵教師所獲得的教學獎勵含當年取得的校級以上教學名師、青年教師“三十佳”、師德先進個人、校級以上教學獎勵、教學質(zhì)量優(yōu)秀獎、教學成果等23教師發(fā)展與提高（3分）3教師培養(yǎng)教師培訓(xùn)、進修和交流有計劃，人數(shù)較多，在優(yōu)化教師結(jié)構(gòu)和提高教學水平方面成效顯著；有合理的青年教師培養(yǎng)規(guī)劃，對青年教師能傳、幫、帶，并制定了有關(guān)激勵措施，對調(diào)動教師教學工作積極性有明顯成效教師培訓(xùn)、進修和交流有計劃，人數(shù)一般，在優(yōu)化教師結(jié)構(gòu)和提高教學水平方面成效一般；有青年教師培養(yǎng)規(guī)劃，對青年教師有傳、幫、帶，并制定了有關(guān)激勵措施，對調(diào)動教師教學工作積極性成效一般培訓(xùn)交流均指三個月以上的培訓(xùn)和交流，由學院提供注重青年教師教學能力培養(yǎng)及有效調(diào)動教師教學工作積極性的有關(guān)數(shù)據(jù)及典型材料

簡介：XX市免費婚前醫(yī)學檢查和免費孕前優(yōu)生檢測實施方案為進一步提高出生人口素質(zhì)，預(yù)防遺傳性疾病和性傳播性疾病等傳染病的發(fā)生，根據(jù)中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國婚姻法和中華人民共和國人口與計劃生育法等法律法規(guī)要求，市人民政府決定從XXXX年XX月份開始在全市范圍內(nèi)開展免費婚前醫(yī)學檢查和免費孕前優(yōu)生檢測服務(wù)（以下簡稱“兩免”）工作。結(jié)合我市實際，特制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想以向公民提供免費和優(yōu)質(zhì)的婚前檢查和孕前優(yōu)生服務(wù)，在全社會大力倡導(dǎo)為家庭負責、為后代負責、為社會負責的良好風尚，使接受“兩免”服務(wù)成為結(jié)婚當事人的自覺行為，切實把好優(yōu)生優(yōu)育關(guān)，提高出生人口素質(zhì)，促進社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建社會主義和諧社會。二、服務(wù)原則1倡導(dǎo)與自愿的原則。政府各相關(guān)部門要加大婚檢重要性的宣傳力度，積極倡導(dǎo)科學婚育理念，引導(dǎo)申請結(jié)婚登記的當事人自愿參加婚檢，以避免各種影響結(jié)婚和生育的危險因素，有效降低出生缺陷的發(fā)生。2免費與優(yōu)質(zhì)的原則。符合“兩免”政策條件的對象，女雙方。2免費孕前優(yōu)生檢測服務(wù)對象在我市登記結(jié)婚且符合法定生育條件的婦女。（二）服務(wù)項目1婚前醫(yī)學檢查服務(wù)項目主要是詢問病史、體格檢查、常規(guī)輔助檢查（包括胸部透視血常規(guī)、尿常規(guī)、梅毒淋病篩查血轉(zhuǎn)氨酶和乙肝表面抗原檢測、女性陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查），增加HIV抗體檢測。2孕前優(yōu)生檢測項目主要是TCH感染檢測，包括弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒和單純皰疹病毒檢測。（三）服務(wù)機構(gòu)1免費婚前醫(yī)學檢查服務(wù)工作由市婦幼保健院承擔。2孕前優(yōu)生檢測服務(wù)工作由市婦幼保健院和市計劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站共同承擔。（四）服務(wù)流程1準備結(jié)婚登記的男女當事人持身份證及戶口簿到婚姻登記大廳進行婚檢咨詢并領(lǐng)取免費“婚檢券”，憑券到指定單位接受婚檢服務(wù)。定點婚檢機構(gòu)對受檢人員進行審核登記按規(guī)范程序開展婚前醫(yī)學檢查服務(wù)并根據(jù)婚前醫(yī)學檢查結(jié)果向婚檢當事人提出醫(yī)學意見出具婚前醫(yī)學檢查證明。2鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村居（社區(qū)）衛(wèi)計專干要全面掌握轄區(qū)登記結(jié)婚對象，及時向符合條件對象發(fā)放“優(yōu)生券”。免

簡介：XXXX人民醫(yī)院醫(yī)學模擬教學中心教具外借使用人民醫(yī)院醫(yī)學模擬教學中心教具外借使用登記表登記表培訓(xùn)時間培訓(xùn)時間培訓(xùn)老師培訓(xùn)老師教具名稱教具名稱負責老師負責老師培訓(xùn)對象培訓(xùn)對象負責老師電話負責老師電話培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容科室姓名科室姓名科室姓名XXXX人民醫(yī)院醫(yī)學模擬教學中心教具外借使用人民醫(yī)院醫(yī)學模擬教學中心教具外借使用登記表登記表培訓(xùn)時間培訓(xùn)時間培訓(xùn)老師培訓(xùn)老師教具名稱教具名稱負責老師負責老師培訓(xùn)對象培訓(xùn)對象負責老師電話負責老師電話培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容科室姓名科室姓名科室姓名

簡介：XXXX醫(yī)學院畢業(yè)生自我鑒定四年大學時光匆匆如白駒過隙，如今回首，是對過去地審視和總結(jié)，亦是對未來的憧憬和期望。即將踏出校門的我，滿心期盼大千世界的挑戰(zhàn)和磨練。深知性命相托的重要，從踏入大學門檻的那天起，在良師的精心指導(dǎo)下，自己奮力拚搏、自強不息，逐漸成為了一個能適應(yīng)社會要求的新時代大學生，并為做一個知識型的社會主義建設(shè)者打下堅實的基矗工欲善其事，必先利其器。在求學期間，學而知不足是我學習、工作取得進步的動力。在英語學習上，我堅持閱讀英文報刊，提高自己的科普知識和閱讀潛力。實習后我對專業(yè)的理論知識與發(fā)展方向相結(jié)合有了更進一步的認識，奉獻我的一生。將是我的職業(yè)準則。我能堅定不移地堅持四項基本原則，熱愛祖國、熱愛黨和人民，堅決擁護社會主義制度，關(guān)心國內(nèi)外大事。同時我不斷提高自己的綜合素質(zhì)與潛力，認真學習，團結(jié)同學，用心參加各種活動，使我的實踐潛力和社會交往潛力都有了極大的提高，獲得老師和同學的認可優(yōu)秀的班群眾，增強了我的職責感可親的同學，讓我懂得怎樣與人合作老師的教誨，為我的成功指明了方向。一切都是充實的大學生活給予我的，它讓我更懂得了怎樣學習，生活，做人。大學讓我成熟、自立、自信。我將把我的一身獻給神圣的醫(yī)學事業(yè)在未來的崗位上實現(xiàn)我的人生價值及社會價值。識，還要去圖書館查閱一些相關(guān)的資料和知識，自己各方面的知識得到了提高，我的各方面潛力也相應(yīng)地得到了發(fā)展在臨床課的學習中，我對內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科，兒科等專業(yè)課的學習更加努力，重點掌握了疾病的診斷和治療，對一些常見病的特點，診斷，鑒別及治療原則等更為重視，為以后的臨床實踐打下了堅實的基礎(chǔ)，但從中也明白了還有許多疾病我們?nèi)祟愂菬o法克服的，對它還是不了解的，所以，我更加明白自己肩上職責，還要在以后的工作中刻苦努力，注重理論與實踐的結(jié)合，為祖國的醫(yī)學事業(yè)做出突出的貢獻，為人類的醫(yī)學事業(yè)做出更大進步。

簡介：任度，為醫(yī)院今后可持續(xù)性發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)?！啊耙?guī)范了服務(wù)程序，簡化了服務(wù)流程“醫(yī)院通過實施“一站式”服務(wù)，門診護理人員認真落實醫(yī)院管理年各項標準，不斷完善各項規(guī)章、制度，規(guī)范服務(wù)程序，簡化服務(wù)流程，徹底解決人民群眾看病難、看病貴的具體舉措。通過實施，成效是顯著的，使本院門診患者就診人次以兩位數(shù)的速度遞增?！案纳屏嘶颊呔歪t(yī)環(huán)境“通過實施“一站式”服務(wù)，醫(yī)院門診各就診室外增設(shè)了候診廳、休息區(qū)，掛號、劃價室，開通提前掛號和增設(shè)電話預(yù)約掛號等，提供了許多人性化服務(wù)設(shè)施，張貼溫馨提示、每層懸掛就診科室和專業(yè)類別及流程圖，從而改善了患者就醫(yī)環(huán)境，增強了患者對醫(yī)院滿意程度?！盎颊叩脤嵒荩t(yī)院獲發(fā)展“實施“一站式”服務(wù)，門診護理人員的工作時間和勞動強度增加了，但患者獲得了實惠?；颊邷p少了排隊、來回奔跑的次數(shù)和時間，增加了就診時間，為患者獲得更安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供基礎(chǔ)。同時本院通過電子處方提升了門診患者處方、病歷、檢驗報告的存儲時間，為患者翻閱和免費提供所需既往門診處方、病歷和各種檢驗報告提供了方便?！啊耙徽臼健狈?wù)有待改進和提高“目前本院實施的“一站式”服務(wù)，還存在一些不完善的地方，有待改進和提高?；颊卟⒉荒芡ā耙徽臼健狈?wù)解決所有問題，只是減少了排隊、來回奔跑的次數(shù)和時間，離理想的“一站式”服務(wù)還存在較大的差距。（收稿日期卷第期“采取的對策““做尿液分析的尿標本不新鮮或是用加了防腐劑的標本做尿液分析，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)不應(yīng)有的異常。在某些情況下應(yīng)向患者詢問是否服用大量，ABCDE133，B，AB

簡介：,糖尿病的治療用藥,,,糖尿病已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)嚴重的公共健康問題，估計全球約有132億人。2010年達24億。我國現(xiàn)有2000萬～3000萬人。其中Ⅱ型占90～95。糖耐量減退者3000～4000萬?！疤悄虿　币辉~來源于英文“DIABETESMELLITUS”，在希臘語中“DIABETES”意味著極度的口渴以及多尿；而“MELLITUS”在拉丁語中則表示蜂蜜，因此顧名思義，“糖尿病”即患者的尿中有過多的糖份。黃帝內(nèi)經(jīng)中，古人就已經(jīng)對糖尿病的癥狀予以了描述并且將其形象地稱為“消渴癥“。高血糖則會進一步引起極度口渴、多尿、視力下降、易疲勞以及其它癥狀。,第一節(jié)糖尿病的分類及治療原則糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙所導(dǎo)致的，以慢性血糖升高為特點的一組代謝性疾病。多因素誘發(fā)。診斷標準1糖尿病隨機血糖111MMOL/L，F(xiàn)PG＞70MMOL/L或2HPG＞111MMOL/L；2正常FPG＜61MMOL/L1；3糖耐量異常IGTFPG＜70MMOL/L和2HPG78MMOL/L和或＜111MMOL/L；4空腹糖耐量低減IFGFPG＞61MMOL/L和＜70MMOL/L；臨床表現(xiàn)高血糖、糖尿、多飲、多尿及多食，慢性并發(fā)癥心血管、腎；視網(wǎng)膜和神經(jīng)系統(tǒng)的病變，急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷。,一、糖尿病類型Ⅰ型糖尿?、蛐吞悄虿』颊呷焉锾悄虿√禺愋吞悄虿?★Ⅰ型糖尿病,Ⅰ型糖尿病IDDM為兒童及青少年最常見的內(nèi)分泌疾病，一旦發(fā)病需終生注射胰島素．其急慢性并發(fā)癥是兒童及其成年后致死和致殘的主要原因。不同國家Ⅰ型糖尿病的患病率有較大的不同，Ⅰ型糖尿病大約占總糖尿病患者的5至10，大多數(shù)糖尿病患者為Ⅱ型糖尿病。,危險因素家族史Ⅰ型糖尿病家族史。人種白種人。盡管Ⅰ型糖尿病發(fā)生在各個種族中，但是，其更容易發(fā)生在白種人中。年齡小于20歲。半數(shù)Ⅰ型糖尿病患者發(fā)病時年齡小于20歲。,病因遺傳Ⅰ型糖尿病不完全是由遺傳引起的。但有遺傳傾向。遺傳在Ⅰ型糖尿病發(fā)病中有可能起到了一定的作用。研究表明，Ⅰ型糖尿病家族史可以使疾病發(fā)生的危險因素升高，近十余年來，研究人員發(fā)現(xiàn)一系列基因有可能使Ⅰ型糖尿病發(fā)病的危險性升高，但是卻未能發(fā)現(xiàn)單一基因可以導(dǎo)致Ⅰ型糖尿病發(fā)病。,自身免疫抗胰島細胞胞漿抗體ICCA抗胰島B細胞表面抗體（ICSA）抗胰島素自身抗體IAA谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）,病毒流行性腮腺炎病毒、風疹病毒、巨細胞病毒、肝炎病毒等。臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些青少年在病毒感染后很快會發(fā)生Ⅰ型糖尿病，在某些病毒流行期后，總會有Ⅰ型糖尿病發(fā)病率的顯著升高。這些病毒所含有的蛋白質(zhì)與Β細胞上的蛋白質(zhì)相似，免疫系統(tǒng)對Β進行攻擊，殺死了正常的Β細胞，使得人體喪失了產(chǎn)生分泌胰島素的能力，從而引起Ⅰ型糖尿病發(fā)生。,化學物質(zhì)及藥品如四氧嘧啶、鏈脲菌素等牛奶研究發(fā)現(xiàn)嬰兒喝過多的牛奶，有可能使發(fā)生Ⅰ型糖尿病的危險性升高。牛奶中的某些蛋白質(zhì)與在Β細胞上發(fā)現(xiàn)的某些蛋白質(zhì)有非常相似的地方，從而導(dǎo)致被攻擊。目前學術(shù)界還存在有許多的爭論。最近的一些研究并沒有發(fā)現(xiàn)在嬰兒中，喝牛奶與Ⅰ型糖尿病發(fā)病危險性升高之間存在有任何相關(guān)。盡管這種可能性僅是一種非常小的機率，但是畢竟有研究發(fā)現(xiàn)牛奶有可能增加了發(fā)生Ⅰ型糖尿病的危險性，因此這就進一步強調(diào)了母乳喂養(yǎng)的重要性。,★Ⅱ型糖尿病90～95為Ⅱ型糖尿病。胰島素抵抗胰腺代償分泌使血糖水平維持在較為正常的范圍內(nèi)。失代償后，胰島素分泌模式開始出現(xiàn)異常，進餐后更加明顯，使葡萄糖在血液中蓄積，血糖水平超出正常范圍，引起Ⅱ型糖尿病。體重增加、體育活動減少，Ⅱ型糖尿病中的這種情況會進行性加重。胰島素分泌缺陷及胰島素抵抗是引起Ⅱ型糖尿病發(fā)病的兩個不可缺少的原因。,胰島素抵抗指在較高的胰島素濃度下，胰島素執(zhí)行其生物作用的能力下降。在存在有胰島素抵抗的個體中，為了代償胰島素生物作用的缺陷，胰島素分泌異常地升高；在發(fā)生胰島素抵抗時，只有較高水平的胰島素才能恰當?shù)卮碳て咸烟窍蚣∪饧爸窘M織中進行轉(zhuǎn)運，并且抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生。但是，在這些個體中，血漿葡萄糖水平將不可避免地升高，最終將會引起糖尿病的發(fā)生。胰島素抵抗經(jīng)常伴隨著較多的其它異常，包括肥胖、高血壓、高血脂及高尿酸血癥，此外胰島素抵抗還多伴隨著久坐的生活方式。分子生物學上的異常可導(dǎo)致胰島素抵抗的產(chǎn)生。如胰島素受體表達的降低；信號傳導(dǎo)途徑的異常。胰島素受體基因的突變也將會導(dǎo)致胰島素抵抗，但是發(fā)生此類情況的患者數(shù)量有限。,危險因素遺傳與Ⅰ型糖尿病一樣，Ⅱ型糖尿病有較為明顯的家族史年齡大多數(shù)Ⅱ型糖尿病于30歲以后發(fā)病。在半數(shù)新診斷的Ⅱ型糖尿病患者中，發(fā)病時年齡為55歲以上。種族與白種人及亞洲人比較，Ⅱ型糖尿病更容易在土著美洲人、非洲美洲人及西班牙人群中發(fā)生。超重、肥胖及久坐的生活方式隨著體重的增加及缺乏體育運動，胰島素抵抗會進行性加重，進而導(dǎo)致胰島素分泌缺陷和Ⅱ型糖尿病的發(fā)生。,既往有妊娠糖尿病的婦女既往的妊娠糖尿病增加了將來發(fā)生2型糖尿病的危險性。曾經(jīng)分娩過巨大胎兒的婦女分娩胎兒體重大于4KG,此類婦女發(fā)生妊娠糖尿病的危險性增高。使用某些藥物可以引起Ⅱ型糖尿病的藥物包括噻嗪類利尿劑、類固醇類藥物等。高血壓患者使用Β受體阻斷劑與未服用任何藥物者比較患糖尿病上升28。吸煙吸煙指數(shù)在130以上的男性是130以下的137倍，女性為192倍。,病因遺傳因素事實上Ⅱ型糖尿病的遺傳性強于Ⅰ型糖尿病，研究認為單一的基因變化不可以引起Ⅱ型糖尿病的發(fā)生。肥胖是較為重要的危險因素，是引起胰島素抵抗最常見的原因。與瘦者相比，肥胖者基礎(chǔ)及24小時胰島素分泌速率顯著升高3～4倍。與正常人相比，某些肥胖者胰島素分泌量升高了5～8倍，每24小時胰島素分泌量為500U。肥胖也存在著遺傳易感性。脂肪組織主要堆積在腹部易感性高。在中國，一半的Ⅱ型糖尿病患者為肥胖者，西方國家80為肥胖者。肥胖引起胰島素抵抗的原因現(xiàn)在還不十分清楚。在Ⅱ型糖尿病治療時，飲食及運動是非常重要的要素，因為這樣可以減輕體重、增加肌肉組織，這將使身體更為有效地利用胰島素，以降低血糖水平，有利于病情控制。,★妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指，在既往無糖尿病史的婦女中，于妊娠期間發(fā)生了糖尿病。在美國，每年有135萬例新發(fā)生的妊娠糖尿病。作為典型的妊娠糖尿病，當婦女完成分娩后，糖尿病就會自行好轉(zhuǎn)。但研究發(fā)現(xiàn)，在分娩后的15年內(nèi)，40的妊娠糖尿病患者將發(fā)展成為Ⅱ型糖尿病。所有懷孕婦女在妊娠第24周及第28周時，需要進行檢查以除外妊娠糖尿病。,危險因素遺傳妊娠糖尿病發(fā)病同樣有家族性。肥胖肥胖可以導(dǎo)致胰島素抵抗。種族與白種人及亞洲人比較，美洲西班牙人、土著美洲人以及非洲美洲人發(fā)生妊娠糖尿病的危險性大大升高，因為這些種族人群更容易發(fā)生肥胖。,病因激素孕婦會產(chǎn)生多種嬰兒生長發(fā)育必需的激素，這些激素有可能影響母體對胰島素的敏感性，而使母親發(fā)生胰島素抵抗。所有的懷孕婦女都會有不同程度的胰島素抵抗，胰島素抵抗導(dǎo)致妊娠糖尿病的發(fā)生通常將會是在妊娠的第24周左右。故這個時期需要對妊娠婦女進行檢查的原因遺傳因為妊娠糖尿病及Ⅱ型糖尿病均會發(fā)生胰島素抵抗，因此研究人員認為此兩種疾病有相同的遺傳背景。,★其他類型糖尿病雖然這些不同類型的糖尿病多多少少有一些差別，但是它們有一個共同的特點，這就是人體利用葡萄糖的能力缺失或者下降，從而導(dǎo)致血糖的升高。長期的高血糖可以引起人體多種組織損傷，導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的形成。這些糖尿病并發(fā)癥有,心臟病、中風以及血管病變這些統(tǒng)稱為心血管病變。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，心血管病變是引起人群死亡的首要原因。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心血管病變的危險性顯著升高。腎臟病變糖尿病腎病是引起腎衰的最為重要的原因。眼病在全世界范圍內(nèi)，于新發(fā)生的失明病歷中，糖尿病是主要的誘因。神經(jīng)系統(tǒng)病變此病變將影響糖尿病患者感覺疼痛的能力，并且可以導(dǎo)致足部及下肢的嚴重的感染。,糖尿病引起的并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。所有的糖尿病并發(fā)癥可以通過嚴格血糖控制，從最大程度上進行預(yù)防。如果糖尿病患者能將自己的血糖水平控制在接近正常的血糖范圍內(nèi)，則糖尿病并發(fā)癥就不會出現(xiàn)，或者出現(xiàn)得比較晚并且程度也較輕。嚴格血糖控制”并不是一件輕而易舉的事情，但是只要糖尿病患者能夠充分了解疾病所帶來的危害，認真掌握“嚴格血糖控制”的要領(lǐng)，花費一些時間和精力，這一切都是可以做到的。目前還沒有完全認識到糖尿病的病因，但遺傳及環(huán)境因素聯(lián)合在一起有可能是引發(fā)糖尿病的原因，如病毒感染、不良飲食習慣以及久坐的生活方式等。,二、糖尿病的藥物治療糖尿病是慢性病，應(yīng)采用綜合治療原則，飲食控制、藥物治療和體育鍛煉是治療糖尿病的主要手段。治療的目的就是使患者的血糖控制在正常水平或接近正常范圍，糾正代謝紊亂，防止或減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。I型糖尿病患者發(fā)病突然，年齡多在30歲以下，常發(fā)生酮癥，依賴胰島素治療；Ⅱ型糖尿病患者發(fā)病緩慢，年齡多在30歲以上，臨床癥狀不明顯，少見酮癥發(fā)生，約有20％～30％病人需要胰島素治療，并同時控制飲食、體育鍛煉和應(yīng)用口服降血糖藥物。,㈠、胰島素胰島素INSULIN由Β細胞分泌分子量56000，酸性蛋白質(zhì)51個氨基酸，由A、B二條多肽組成，其間通過兩個二硫鍵以共價相聯(lián)。藥用胰島素由豬、牛胰腺提取，1965年我國科學家首先合成了結(jié)晶牛胰島素，目前可通過重組DNA技術(shù)利用大腸桿菌合成人的胰島素。,藥理作用●對代謝的影響1糖代謝降低血糖促進葡萄糖對細胞膜的主動轉(zhuǎn)運加速葡萄糖的氧化和酵解促進葡萄糖的利用促進糖原合成抑制糖原分解和異生2脂肪代謝抑制脂肪分解增加脂肪酸轉(zhuǎn)運促進脂肪的合成并抑制其分解減少游離脂肪酸和酮體的生成3蛋白質(zhì)代謝增加氨基酸轉(zhuǎn)運，促進蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解?！翊偌毎L作用與胰島素樣生長因子INSULINLIKEGROWTHFACTOR，IGFIGFL受體結(jié)合IGFL和IGF2，促細胞生長。,作用機理胰島素與胰島素受體結(jié)合而發(fā)揮作用，已知胰島素受體為細胞表面的糖蛋白，是由2個Α亞單位125000和2個Β亞單位90000所組成，當胰島素與其受體Α亞單位結(jié)合后，Β亞基自身磷酸化，激活酪氨酸蛋白激酶TPK，迅速引起胞內(nèi)其他蛋白的酪氨酸殘基磷酸化。從而啟動了磷酸化連鎖反應(yīng)。胰島素受體激酶被激活后通過第二信使如磷脂肌醇系統(tǒng)等產(chǎn)生細胞效應(yīng)。,藥動學口服無效被消化酶破壞皮下注射，吸收快、代謝快，T1/2為9MIN，但作用可以維持數(shù)小時。肝和腎代謝，組織中的胰島素經(jīng)胰島素酶和谷胱甘肽胰島素脫氨酶滅活。,臨床應(yīng)用1胰島素依賴型糖尿?、裥?非胰島素依賴型Ⅱ型糖尿病經(jīng)飲食控制和久服口服降血糖藥無效，或各種急性或嚴重的并發(fā)癥，如酮癥酸中毒，非酮性高血糖高滲性昏迷，嚴重的心、肝、腎、腦及眼的并發(fā)癥。3繼發(fā)性糖尿病，如垂體性糖尿病胰島素的制劑很多，其溶解度主要取決于它的物理狀態(tài)，鋅含量和緩沖液的性質(zhì)，根據(jù)其作用的時間分為短效、中效和長效類。,不良反應(yīng)1低血糖反應(yīng)常見，為胰島素過量所致癥狀饑餓感、頭暈、出汗、心跳、煩躁、驚煩甚至昏迷。為了防止低血糖癥的嚴重后果，應(yīng)隨時準備糖食，嚴重者可靜脈注射葡萄糖。2．過敏反應(yīng)發(fā)生率低，一般反應(yīng)輕微而短暫。蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫、紫癜，偶可引起休克，使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素以及脫敏療法，嚴重反應(yīng)者應(yīng)中斷胰島素治療。雜質(zhì)所致，近幾年來應(yīng)用高純度制劑或人用胰島素，很少發(fā)生上述反應(yīng)。,3．胰島素耐受性INSULINRESISTANCE糖尿病患者應(yīng)用超過常用量的胰島素后沒有出現(xiàn)明顯的低血糖反應(yīng)，即發(fā)生胰島素耐受，通?；颊呙咳找葝u素用量超過200IU的情況稱為胰島素耐受現(xiàn)象。急性耐受性常因感染、創(chuàng)傷、手術(shù)或酮癥酸中毒等并發(fā)癥而引起。慢性耐受性與胰島素抗體的產(chǎn)生有關(guān)，該抗體與胰島素結(jié)合形成復(fù)合物影響胰島素的生物活性，減弱了胰島素的降血糖作用；生長激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺和胰高血糖素分泌過多時，可引起組織對胰島素反應(yīng)不敏感，也與慢性耐受性有關(guān)。,4其他局部皮下脂肪萎縮注射部位出現(xiàn)凹陷或硬結(jié)，這可能與胰島素制劑中有雜質(zhì)有關(guān)，當停止該部位的注射后緩慢自然恢復(fù)。處理措施包括勤更換注射部位，更換高純度胰島素，也可以局部理療。浮腫初用胰島素者出現(xiàn)浮腫，這是由于水鈉潴留所致。輕癥者在數(shù)日內(nèi)可自行消退，浮腫較重者可用利尿藥治療。,藥物劑量和用法糖尿病患者表現(xiàn)的癥狀差異大，對胰島素制劑的反應(yīng)亦有很大差異，因此，個體化用藥是十分重要的。胰島素依賴型糖尿病患者，在一般情況下，胰島素的需要量為0607U／KGD。一般24G糖給與注射1IU胰島素，輕型病例，每日給胰島素20IU以下，重型病例40IU以上,中型病例，在20IU40IU之間，對糖尿病昏迷，可將100IU胰島素與葡萄糖50100G一同靜脈注射?；颊叩囊葝u素用量受病情輕重，病人的運動量，飲食的熱量和成分等因素的影響，其劑量應(yīng)按每日尿糖總量或血糖超過正常標準的總量，來調(diào)整胰島素的用量，,胰島素給藥方法的改進1將胰島素經(jīng)鼻腔植入小片給藥，緩慢釋放胰島素，可維持幾天或幾周藥效。2關(guān)閉環(huán)系統(tǒng)CLOSEDLOOPSYSTEMS小型胰島素釋放裝置，可以根據(jù)體內(nèi)血糖水平調(diào)節(jié)給藥的劑量和速度。包括葡萄糖傳感器微型計算機泵胰島素貯存庫，優(yōu)點理想地完全摹擬人體內(nèi)胰島B細胞的工作程序，迅速控制高血糖使之恢復(fù)到正?；蚪咏＃曳€(wěn)定性較好，血糖很少波動，這是一般的皮下注射治療所不能實硯的。此外，使用這一裝置還可迅速糾正血脂代謝索亂，這也是一般皮下注射療法所不能達到的。3開放環(huán)系統(tǒng)OPENLOOPSYSTEMS此系統(tǒng)是根據(jù)血糖的監(jiān)測來調(diào)節(jié)傳統(tǒng)劑量，采用皮下注射給藥方法，能很好地控制血糖水平。4口服胰島素傳統(tǒng)方法又創(chuàng)傷、不能模仿生理性胰島素分泌?？诜奖銦o痛苦。問題失活；吸收。解決方法保護層或保護性酶抑制劑；吸收促進劑或粘膜表面活化劑劑型膠囊、膠丸、微囊。也又凝膠、片劑、乳液等。缺點劑量、消化道粘膜的毒副作用。,3其他EXUBERA，已完成III期臨床試驗。對299例DM患者應(yīng)用的結(jié)果顯示，達到并超過了注射胰島素的最佳水平血糖濃度與注射胰島素組相比，平均下降了7％，目前正等待FDA審查通過?？诜葝u素胰島素口服易被胃腸道酶破壞而失效，近年來美國研究人員對胰島素結(jié)構(gòu)作了修飾，使之能抗降解破壞并能被腸道吸收進入血液，應(yīng)用大劑量時，可達到與注射胰島素相當?shù)慕堤亲饔谩?㈡、口服降血糖藥胰島素是廣泛用于治療糖尿病的良藥，但必須注射給藥，這對于需要長期用藥患者來說，非常不便，人工合成口服降血糖藥口服有效，使用方便。,1磺酰脲類磺酰脲類藥物作用于胰島Β細胞膜上磺酰脲受體而促進胰島素釋放第一代甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，醋磺己脲，妥拉磺酰脲其作用弱，維持時間短。第二代格列本脲優(yōu)降糖，格列吡嗪美吡達，格列齊特達美康其作用較第一代強，降糖作用維持時間達24H。但這種長時間的降糖作用極有可能導(dǎo)致低血糖。,第三代格列美脲、格列喹酮克服了前兩代的缺點，其作用強，起效快，作用維持時間較第二代藥物短810H，導(dǎo)致低血糖的可能性減小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲強400倍，較格列本脲強2倍，且無抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小時血糖，與此同時可降低空腹胰島素水平，且低血糖的發(fā)生率很低。格列美脲還有胰外作用，通過脂肪和骨骼肌細胞的葡萄糖運載體4的轉(zhuǎn)位作用，提高外周組織對胰島轟的敏感性。格列美脲的最大特點在于其特異性地作用于胰島細胞KATP通道而幾乎不與心血管系統(tǒng)的KATP通道作用。,藥理作用降低正常人血糖和糖尿病患者的血糖胰腺至少保留30％正常功能嚴重的糖尿病患者和完全切除胰腺的糖尿病人，或胰島素分泌能力嚴重衰竭的糖尿病人無效，,作用機制直接刺激胰島Β細胞釋放胰島素機制與胰島Β細胞膜上特異性受體結(jié)合（140KD亞單位結(jié)構(gòu)格列美脲與65KD亞單位結(jié)合），抑制ATP敏感的K通道，開放電壓依賴性CA2通道，胞內(nèi)CA2濃度增加，胰島素釋放。長期應(yīng)用增加胰島素受體的數(shù)量/受體的結(jié)合力。從而增加了周圍組織對胰島素的敏感性和胰島素的作用。降低血清高血糖素的水平,藥動學口服吸收快速、完全，生物利用度100％藥后約L小時起效，TMAX23H代謝肝臟代謝排泄原型及代謝產(chǎn)物約60％經(jīng)腎臟排泄，40％經(jīng)肝臟排泄，腎功能損害時經(jīng)肝排泄增多。T1/2單劑5H左右，多劑量9H，2436小時在體內(nèi)完全清除，,臨床應(yīng)用非胰島素依賴型糖尿病，單用飲食控制無效的輕、中度型病例，對胰島素耐受的病例，可以和胰島素合用，減少胰島素的用量，一般應(yīng)在餐前05H服藥。不宜用于I型糖尿病患者。,不良反應(yīng)毒性較低，較為安全，胃腸反應(yīng)有胃腸不適、惡心、食欲不振，腹痛和腹瀉，大劑量應(yīng)用L～2月內(nèi)可出現(xiàn)肝損害和膽汁郁積性黃；過敏反應(yīng)皮疹，藥熱，皮膚紅斑等；低血糖反應(yīng)常因藥物過量所致，尤以氯磺丙脲和格列本脲為多見，老人和肝腎功能不良者較易發(fā)生；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如嗜睡、眩暈、共濟失調(diào)。血液系統(tǒng)，粒細胞減少等。,藥物相互作用磺酰脲類藥物有較高的血漿蛋白結(jié)合率，因此與保泰松、水楊酸鈉、吲哚美辛、青霉素、雙香豆素等會發(fā)生血漿蛋白競爭結(jié)合，使游離藥物濃度上升而引起低血糖反應(yīng)。此外，糖皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿藥、口服避孕藥和氯丙嗪可降低磺酰脲類藥物的降血糖作用。,2雙胍類甲福明甲雙胍、苯乙雙胍苯乙福明。藥理作用及機制對糖尿病病人有降糖作用，正常人無降糖作用。機制增加外周組織對葡萄糖的攝取抑制肝糖原異生抑制胃腸道吸收葡萄糖增加胰島素與受體的結(jié)合能力降低血漿高血糖素水平,臨床應(yīng)用適用于肥胖和單用飲食控制無效者，可以與胰島素合用，治療I型糖尿病患者；對胰島素耐受的病人，如不宜用磺酰脲類，可用雙胍類，也可和第二代磺酰脲類合用治療對胰島素耐受的患者。不良反應(yīng)及注意事項厭食、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉，金屬味。乳酸血癥，苯乙雙胍發(fā)生率多。嚴重肝腎功能不全，嚴重心臟血管疾病及重度感染的病者，不宜用雙胍類藥物。,㈢、糖尿病的其他用藥1Α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖拜糖平放線菌培養(yǎng)液分離而得的復(fù)雜低聚糖。藥理作用降低空腹血糖和減輕尿糖降低甘油三酯和減輕體重使全天血糖平穩(wěn)、緩慢的維持在一定水平改善糖化血紅蛋白濃度，使其不升高甚至降低，減少低血糖反應(yīng)的發(fā)生率預(yù)防DM合并癥的發(fā)生和發(fā)展,作用機制可逆性地抑制小腸粘膜的Α葡萄糖苷酶活性，降低消化復(fù)雜多糖和蔗糖速度，延緩葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；應(yīng)用可單用或與其他降血糖藥合用治療糖尿?。á裥蛦斡脽o效）尤適用于肥胖型糖尿病患者尚有伏格列波糖（倍欣）、米格列醇不良反應(yīng)體內(nèi)幾乎不吸收耐受性好、安全性高胃腸脹氣，偶有腹痛、腹瀉，低血糖發(fā)生率低。,2．醛糖還原酶抑制藥托瑞司他TO1RESTATE糖尿病發(fā)病中，葡萄糖經(jīng)醛糖還原酶催化轉(zhuǎn)變?yōu)樯嚼娲歼^程加速，使紅細胞、晶體、外周神經(jīng)和腎等組織中山梨醇含量增加，是糖尿病并發(fā)癥發(fā)病機制的主要環(huán)節(jié)，本藥主要用于治療糖尿病并發(fā)的外周神經(jīng)性疾病、不良反應(yīng)較輕，常見有頭暈、關(guān)節(jié)痛、腹痛、腹瀉等，肝腎功能不全、孕婦、授乳期婦女及休克者不用。,3．胰島素增敏劑噻唑烷二酮THIAZALIDINEDIONE類如曲格列酮96年FDA批準在美上市，2000年停止使用，羅格列酮，比格列酮。藥理作用增加脂肪及肌肉組織對葡萄糖的攝取和氧化；增加糖原和脂質(zhì)合成；減少肝糖原輸出及糖原分解；增強對肝組織、脂肪組織和肌肉組織對胰島素的敏感性；保護Β細胞及改善胰島素應(yīng)答的作用，改善胰島素抵抗狀態(tài)；糾正糖、脂代謝紊亂降低糖化血紅蛋白HBAIC水平,不刺激胰島素分泌，但作用依賴于胰島素，若胰島素嚴重缺乏則不能奏效。最突出的特點是能改善Β細胞功能和胰島素抵抗。降低血糖但不引起低血糖?？墒共秃笠葝u素、C肽和胰島素原下降。機制直接與過氧化物酶增殖體受體PEROXISOMEPROLIFERATORACTIVATEDRECEPTORΓ,PPARΓ結(jié)合并激活而產(chǎn)生作用。PPARΓ存在于肝臟、脂肪組織和骨骼肌中，該藥能增加末梢組織對糖的攝取和處理作用，并抑制肝糖異生從而降低血糖。。,應(yīng)用主要應(yīng)用于對胰島素抵抗的Ⅱ型糖尿病患者?？蓡斡没蚺c胰島素、雙胍類或優(yōu)降糖協(xié)同使用。單用效果也很理想。吡格列酮還可改善血脂代謝，使甘油三酪TG明顯降低和高密度脂蛋白HDL明顯升高，延緩DM合并癥的進程。,4餐時血糖調(diào)節(jié)劑問題磺脲類無論病人血糖濃度如何，持續(xù)刺激Β細胞的作用，導(dǎo)致低血糖，低血糖癥是磺脲類降糖藥最常見的副作用。按時進餐和加餐可以減少，但依從性差。二甲雙胍耐受性胃腸道副作用，20～30，腎損害病人禁用。曲格列酮需要適當?shù)囊葝u素水平作為藥物起效的先決條件，除非通過補充或同時使用刺激胰島素分泌的藥物以獲得足夠的胰島素，否則曲格列酮可能在25～55的病人中無效，曲格列酮還有肝損害作用，因此在治療前和治療的頭六個月應(yīng)該監(jiān)測血清肝酶。,瑞格列奈（諾和龍）為氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，是一種全新的治療Ⅱ型糖尿病的餐時血糖調(diào)節(jié)劑，起效快、作用時間短，限制餐后血糖升高，可以靈活、方便地餐時服用。,藥理作用類似磺酰脲類，通過關(guān)閉ATP鉀通道促進胰腺Β細胞分泌內(nèi)源性胰島素。與磺酰脲類的不同①它在Β細胞膜上兩個受體結(jié)合位點的親和力和磺酰脲相比明顯不同。②不直接刺激Β細胞的胰島素胞吐作用。只在3～10MMOL/L的葡萄糖濃度時才顯著增加胰島素的釋放。而磺脲類則不同。③保護小鼠胰島素的生物合成可以恢復(fù)DNP造成的小鼠胰島素釋放損傷。而磺脲類不同。,臨床應(yīng)用適用于通過飲食、運動及其它藥物控制不佳的Ⅱ型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及腎功能不良者。應(yīng)用原則是“進餐服用，不進餐不服藥”納格列奈作用快持續(xù)時間短。,不良反應(yīng)耐受良好，少數(shù)有頭昏、頭痛，上感，乏力、震顫。食欲增加等。血脂代謝無不良影響。。低血糖和磺脲類相比發(fā)生低血糖的危險性減少超過50，尤其是當病人自由地采取靈活/正常的飲食模式時，這個優(yōu)勢更加突出。為了減少低血糖發(fā)生的危險性，服用磺脲類的病人必須定時進餐，并需在兩餐之間加餐，這樣做必然限制了病人的生活習慣和生活質(zhì)量的追求，而且在限制熱量、要求病人減肥的同時，又勸其在餐間加餐似乎也不合邏輯。,4其他⑴胰島素降解抑制劑氯喹、羥基氯喹。抑制胰島素酶活性及抑制胰島素細胞外途徑降解，改善胰島素抵抗，降低高血糖及高胰島素血癥。報道15000U/D，經(jīng)氯喹治療后降低為700U/D。⑵釩1985年發(fā)現(xiàn)降糖作用。主要有釩酸鹽、釩氧化物及有機釩體內(nèi)、外有胰島素樣作用降血糖和血脂。降血壓口服硫酸氧釩50MG,BID,34W,可改善胰島素耐藥性對Ⅰ、Ⅱ型糖尿病均適用。已經(jīng)進入Ⅰ期臨床。,（3）鉻人體必需的微量元素，三價鉻對人體有益，六價鉻是有毒的。人體對無機鉻的吸收利用率不到1％，有機鉻可達10％一25％。鉻對調(diào)節(jié)體內(nèi)糖代謝、維持體內(nèi)正常的葡萄糖耐量起重要作用，通過以鉻為主要成分的“葡萄糖耐量因子GTF“改善外周組織對胰島素的利用。補充足夠的鉻可減緩糖尿病病程，有利于Ⅱ型糖尿病思者的血糖控制。鉻每日推薦攝入量為50200微克，鉻還未正式作為降糖藥物進入臨床。,5抗氧化劑煙酞胺NA、N乙酞L半胱氨酸NAC、維生素C和維生素E。氧自由基FR和一氧化氮NO通過干擾線粒體呼吸鏈功能和損壞DNA而使胰島細胞抗體出現(xiàn)在體循環(huán)中，這些抗體可在明顯的IDDM之前8年被控測到。NA降低FR和NO而干擾免疫介導(dǎo)的Β細胞損害；增加細胞內(nèi)NAD的儲備因此可增加細胞內(nèi)的能量供應(yīng)。動物實驗和臨床證實，NA可預(yù)防和延遲糖尿病的發(fā)生。,NAC和維生素C、維生素ENAC能夠保護高血糖激發(fā)的胰島素分泌功能、中度降低血糖水平。維生素C和維生素E單獨用時無此作用，與NAC合用時有療效。組織學分析顯示，抗氧化劑治療組患者的胰腺Β細胞體積明顯大于未治療組。機制抗氧化劑抑制了高血糖狀態(tài)下由氧化物質(zhì)造成的Β細胞凋亡、而沒有改變Β細胞的增殖。因此認為抗氧化劑在IDDM的治療中有重要作用。,三、其他治療措施1藥物控制體重食欲抑制劑可影響CA類及5HT等遞質(zhì)在下丘腦的合成、釋放和攝取，抑制食欲，減少食物的攝人量，從而減輕體重。①．影響中樞5HT類的藥物，如芬氟拉明、右芬氟拉明、氟西汀等。芬氟拉明促進5HT的釋放，并抑制其再攝取，通過下丘腦飽食中樞的作用，使食欲減退；且能促進肌肉等組織攝取及利用葡萄糖，增加外周組織對胰島素的敏感性；還能抑制腸道內(nèi)脂肪的吸收，并能降低血清中總膽固醇及甘油三酯的含量

簡介：醫(yī)學心理學緒論與主要理論重慶醫(yī)科大學精神病學教研室蒙華慶,主要內(nèi)容,?醫(yī)學心理學概述?醫(yī)學模式和醫(yī)學心理學?醫(yī)學心理學的相關(guān)學科?醫(yī)學心理學的主要理論,第一節(jié)醫(yī)學心理學概述,一、心理學相關(guān)的概念,,普通心理學,,醫(yī)學心理學,普通心理學是研究心理活動規(guī)律的科學，它研究的是人類的心理現(xiàn)象及其活動規(guī)律的一門科學。,醫(yī)學心理學是醫(yī)學與心理學相結(jié)合的一門交叉學科，它是研究心理現(xiàn)象在人體健康與疾病及其相互轉(zhuǎn)化過程中的作用規(guī)律的一門科學。,二、醫(yī)學心理學的學科性質(zhì)（1）,醫(yī)學心理學是一門自然科學和社會科學相結(jié)合，理論與實踐相結(jié)合的邊緣性、交叉性、應(yīng)用性學科。,二、醫(yī)學心理學的學科性質(zhì)（2）,1、醫(yī)學基礎(chǔ)課程2、臨床應(yīng)用課程,三、醫(yī)學心理學的歷史與現(xiàn)狀（1）,（一）幾個重要時期神靈主義時期驅(qū)鬼神和特異功能治療疾病。自然哲學時期我國古代醫(yī)學中“形神合一”“七情致病”、西方以希波克拉底為代表提出的“體液學說”科學心理學時期1879年，WUNDTW在德國創(chuàng)立了世界第一個心理學實驗室，到20世紀50年代以后醫(yī)學心理學作為一門新興學科初步形成。,三、醫(yī)學心理學的歷史與現(xiàn)狀（2）,（二）、醫(yī)學心理學思想的起源形神統(tǒng)一我國古代樸素唯物主義西方樸素唯物主義醫(yī)學思想希波克拉底機械唯物論羅馬的GALEN,他持心身分離的觀點，為生物醫(yī)學思想的開端。,三、醫(yī)學心理學的歷史與現(xiàn)狀（3）,（三）、西方醫(yī)學心理學的形成過程1852年醫(yī)學心理學開端的標志德國心理學家洛采（HLOTZE）的專著醫(yī)學心理學；1879年科學心理學開端的標志馮特在德國萊比錫大學建立世界上第一個心理實驗室。1890年美國心理學家CATTELJM首先提出心理測驗的概念1896年美國臨床心理學家魏特曼（LWITMER）在賓夕法尼亞大學建立了第一個臨床心理診所，并于1907年提出“臨床心理學”的概念。（四）我國醫(yī)學心理學的形成與發(fā)展我國于1979年以后醫(yī)學心理學納入醫(yī)學教育。,四、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學心理學的發(fā)展,所謂醫(yī)學模式，是指醫(yī)學的一種主導(dǎo)思想，它是某一時代的各種醫(yī)學思想的集中反映，包括疾病觀、健康觀等。,（一）人類歷史上經(jīng)歷的四種醫(yī)學模式,1、神靈主義的醫(yī)學模式2、自然哲學醫(yī)學模式3、生物醫(yī)學模式4、生物心理社會醫(yī)學模式,（二）健康新概念,1、傳統(tǒng)的健康概念2、健康新概念簡明不列顛百科全書定義健康是使個體能長時期地適應(yīng)環(huán)境的身體、情緒、精神及社交方面的能力。3、世界衛(wèi)生組織健康乃是一種在身體上、心理上和社會上的完滿狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織預(yù)言心理衛(wèi)生將是21世紀人類健康的主題心理疾病將成為21世紀的全球流行病,（三）生物醫(yī)學模式的貢獻,“魏爾嘯”的細胞病理學“巴士德”的病原微生物的發(fā)現(xiàn)近代的細胞與分子水平的研究器官移植和人工臟器的應(yīng)用等這些理論和發(fā)明從解剖、生理、病理、生化等方面探究疾病的原因和治療方法，為我們在認識、治療、預(yù)防疾病方面作出了巨大貢獻。也為醫(yī)學的發(fā)展作出了不可磨滅的貢獻,（四）生物醫(yī)學模式的局限性,1、人的心身分離2、人與環(huán)境分離3、忽視心理、社會因素在健康和病中的作用，病人在醫(yī)生眼里成了一架等待修理的機器，“見病不見人”為一種普遍的現(xiàn)象。,（四）生物醫(yī)學模式的局限性,4、看問題的絕對論疾病一定有生物學的基礎(chǔ)，都可以在軀體上找到相應(yīng)的病變。5、思維的機械論軀體沒病，就是健康人6、分析和解決問題的片面性集中于局部、忽視整體集中于疾病、忽視病人,（五）生物心理社會模式（1）,1977年，美國精神病學和內(nèi)科學教授GENGEL提出新的醫(yī)學模式對生物醫(yī)學模式挑戰(zhàn)，他認為醫(yī)學模式應(yīng)包括病人和疾病、也應(yīng)包括病人生活的環(huán)境。生物醫(yī)學模式需要向綜合的生物心理社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變。,生物心理社會模式（2）,近幾十年來，理化因素、生物因素引起的疾病，死亡率已經(jīng)明顯降低，傳染病、寄生蟲病、營養(yǎng)缺乏已經(jīng)不再是人類健康的主要威脅（如肺結(jié)核、血吸蟲病）。高血壓、冠心病、潰瘍病、癌癥、慢性疼痛、神經(jīng)癥、精神病發(fā)病率明顯增加。這些疾病簡單用解剖學、組織學、生理學、病理學、微生物學等方面已不足以完全闡明其病因和機制,生物心理社會醫(yī)學模式（3）,主要特征1、重視心理社會因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中的重要作用2、關(guān)注與心理社會因素有關(guān)的疾病日益增多的趨勢．3、從生物心理社會全方位服務(wù)于病人，,,社會心理因素,生物因素,,,第三節(jié)醫(yī)學心理學的內(nèi)容和任務(wù),1、研究心理因素在健康和疾病相互轉(zhuǎn)化中的作用2、研究疾病過程帶來的心理行為變化及干預(yù)措施3、研究人的心理與生理、精神與軀體相互作用的機制4、研究不同的人格素質(zhì)在健康和疾病及其轉(zhuǎn)化中的作用5、研究如何將心理學的知識和技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學的各個方面6、研究社會文化因素對人的心理與生理的影響,醫(yī)學心理學的相關(guān)研究領(lǐng)域,臨床心理學CLINICALPSYCHOLOGY變態(tài)心理學ABNORMALPSYCHOLOGY心身醫(yī)學PSYCHOSOMATICMEDICINE健康心理學HEALTHPSYCHOLOGY神經(jīng)心理學NEUROPSYCHOLOGY護理心理學NURSINGPSYCHOLOGY,醫(yī)學心理學的主要學派,,一、精神分析（心理動力學派）,精神分析療法的概述,△精神分析學說（PSYCHOANALYSIS）代表人物是佛洛伊德SFREUD。故又稱“佛洛伊德主義”。△精神分析理論產(chǎn)生于19世紀末期，在20世紀上半葉發(fā)展壯大，50年代隨著新行為主義和人本主義思潮的興起而逐漸衰退，但現(xiàn)在仍然具有重要影響。其功不可磨。△在西方學術(shù)界有人把佛洛伊德與馬克思、愛因斯坦并稱為“影響了20世紀現(xiàn)代思想的三個猶太人，”,△這是一門建立在無意識分析基礎(chǔ)上的嶄新的心理科學。△旨在使當事人的人格發(fā)生變化，并產(chǎn)生一種解決問題的志向?！骷夹g(shù)核心是將當事人潛意識中的東西挖掘出來，使之意識化（洞察）?！鹘?jīng)典精神分析療法＋新的精神分析療法精神動力學療法，估計70余鐘。,精神分析基礎(chǔ)理論,意識解剖理論人格結(jié)構(gòu)理論性本能理論夢的理論心理防御機制理論,意識（CONSCIOUSNESS）前意識PRECONSCIOUSNESS無意識UNCONSCIOUSNESS,,,,,,,,,冰山的比喻，是對佛洛伊德“人的內(nèi)心世界構(gòu)造理論”的形象解釋,潛意識理論,,意識是可以直接感知到的有關(guān)的心理部分，好比冰山露在海洋面上的小小山尖。無意識又叫作潛意識，有兩個含義指人們對自己的一些行為的真正原因和動機不能意識到。指人們在清醒的意識下面還有潛在的心理活動在進行著。包含了各種為人類社會倫理道德、宗教法律所不能容許的、原始的、動物性的本能沖動以及與本能有關(guān)的欲望。它也是過去經(jīng)驗的大儲藏庫。欲望與沖動并不安分守紀地呆在那里，而是積極活動不斷尋找出路、追求滿足。,前意識介于意識和潛意識之間，包含的內(nèi)容是可召回到意識部分中去的即其中的經(jīng)驗經(jīng)過回憶是可以記起來的，變成意識。,,,人格結(jié)構(gòu)理論,自我超我本我人格構(gòu)成與意識劃分示意圖,,,無意識,前意識,意識,是非原則判斷好壞,現(xiàn)實原則判斷防衛(wèi),享樂原則情感欲望本能,,,,本我本我即生物我和所有動物一樣，于生俱來，包含各種本能行為、欲望、沖動、需要等，會支配人的行動。它是人格中最原始，最模糊而不易把握的部分。本我不知善惡、價值和道德，遵循“快樂原則”，如饑餓進食即,自我,自我即心理我，是一個人能夠認識到的我它把本我和超我兩者很好地結(jié)合起來，向上符合超我的要求，向下吸收本我的性力并處理本我的欲望和沖突，對外與現(xiàn)實適應(yīng)，對內(nèi)保持情緒平衡。自我代表理性和審慎，遵循“現(xiàn)實原則”。如具體情況，具體分析，具體處理，事實求是，行動有其必要性和可行性。,超我,由于人具有社會屬性，受道德、法律制約，要求人按社會的規(guī)范而行動，遵循“理想原則”。超我為人格中的監(jiān)察批判機構(gòu)，主要功能是控制，監(jiān)督人的行為以保證正常的人際關(guān)系。,人格結(jié)構(gòu)理論模式圖,評語心理健康是指本我、自我和超我都得到均衡發(fā)展。本我強的人社會不接受，道德敗壞的人社會譴責，違反法律的人社會不容你，甚至“砍頭”除去。如豬八戒不討他人喜歡、討人厭惡。張軍違反法律被判死刑。社會歡迎超我的人，注重培養(yǎng)超我，如“大公無私”、“斗私批修”、“雷鋒精神”等。但片面發(fā)展超我，自我發(fā)展不好，容易出問題，不能適應(yīng)現(xiàn)實社會，有可能被社會淘汰，或不能保護自己，如唐僧。本我支配個人行動，超我保持社會和諧，自我維持個體生存。,性本能理論,佛洛伊德重視兒童經(jīng)歷對后期生活的影響。根據(jù)兒童性的發(fā)展劃分了兒童的心理性欲發(fā)展階段，并對不同發(fā)展階段的發(fā)展任務(wù)和發(fā)展障礙作了說明。,、子宮內(nèi)期。二、嬰兒期又叫自戀期（NARCISSISTICPERIOD）或自淫期（AUTOEROTIC）。Ａ、口腔期（從出生到１15歲）。嬰兒通過唇、口的吸吮、咬、吃等獲得生理滿足以及心理上的愉快。口腔是嬰兒快感的主要來源。只有追求欲望滿足的本我，自我和超我尚未形成。此期的發(fā)展任務(wù)是通過建立良好的母子關(guān)系來幫助嬰兒形成安全感和信任感。如此關(guān)系不健全，會出現(xiàn)口腔期不良人格。吸入性人格；表現(xiàn)為自私、貪婪、固執(zhí)。攻擊性人格表現(xiàn)為傲慢、拒斥、愛罵人。抽煙、飲酒、嚼口香糖的快感都是口唇快感的延伸。,Ｂ、肛欲期（從１5歲3歲）。這一階段嬰兒的快感區(qū)主要在肛門部位，排便或玩弄糞便是主要的快感行為。由于開始接受排便訓(xùn)練，嬰兒經(jīng)歷本能欲望與外界限制的沖突，第一次學習控制自己的欲望。故對自我和超我的形成與發(fā)展具有關(guān)鍵性的作用。此期的發(fā)展任務(wù)是學習認識負面情感，開始自治自律。形成自足自立的性格。如未順利通過，形成肛門型人格，表現(xiàn)吝嗇，任性和固執(zhí)。,三、俄底帕斯期OEDIPALPERIOD亦稱生殖器期或童年早期（從4歲到６歲）。此時，兒童開始關(guān)注自身和他人的性器官，注意到兩性之間的差別。出現(xiàn)性幻想、手淫和性游戲，逐漸形成性角色的認同。依戀父母中的異性一方，“戀母情結(jié)”或“戀父情結(jié)”。男孩因戀母而懼怕父親報復(fù)、閹割，即是“閹割焦慮”。女孩發(fā)現(xiàn)自己缺乏陰莖而責備母親，“陰莖嫉妒”，此是自卑感的原型。此期對兒童性和社會適應(yīng)的發(fā)展與成熟具有重要的作用。如這一階段的沖突不能正常解決，是日后患神經(jīng)癥的主要根源，也可出現(xiàn)性罪惡、同性戀等性問題。,俄底帕斯期性發(fā)展特征,親子異性相吸三角關(guān)系權(quán)力斗爭向競爭者認同融入社會,俄底帕斯期性發(fā)展的三角關(guān)系理論,,兒女,爸爸,媽媽,四、潛伏期（LATENTPERIOD）或童年中期（從7歲到１１歲）。性的發(fā)展呈現(xiàn)一種停滯不前或安靜狀態(tài)，性力和攻擊性沖動升華為學習、游戲、運動等。此期的發(fā)展任務(wù)是開始社會化，形成社會興趣和情感。五、少年期（從１１歲到１３－１４歲）。六、青春期又稱他戀期（從１３歲到１９歲）。興趣逐漸轉(zhuǎn)向異性，兒童的性沖動復(fù)活，性開始成熟。其特征是異性愛的傾向占優(yōu)勢。這一階段的發(fā)展任務(wù)是擺脫父母的影響，獲得獨立，與異性發(fā)展親密的關(guān)系。七、成人期或相對成熟期（從１９歲到老年）。八、老年期（６５歲以上）。,凡是從上述某一時期向較早期之無意識的轉(zhuǎn)變，均屬退化?；谶@一理論，緊張癥者之蜷曲固定姿勢被視為退化至子宮內(nèi)期；吸煙、酗酒被視為退化或固定于口腔期等。,,心理防御機制理論,遇到心理壓力，心理上不平衡，人們尋求解決辦法，采用心理防御機制，常用方法有升華、轉(zhuǎn)移、宣泄等。問題人用消極防御機制，不當?shù)姆椒ㄈ鐝娖认词?、自殺等?夢的理論1,佛洛伊德認為，夢是有價值、有意義的心理現(xiàn)象，是無意識的結(jié)果。夢并不一定表明未來怎樣，但他可能說明以前如何。佛洛伊德認為，夢是人的愿望的滿足，有三種情況一是愿望的直接滿足。如夢見吃東西，反映你肚腹空空如也。二是愿望的反向滿足。如夢見得獎金，而事與愿違。（夢反）。三是愿望的象征滿足。如夢見騎馬，每次跨上去，便被馬摔下來，為追求女孩遭冷遇。,夢的理論2,夢之所以能夠反映無意識的內(nèi)容，原因在于在睡眠時，超我對本我的控制和防衛(wèi)減弱，深藏在無意識里的愿望、恐懼和沖動便以夢象的形式浮出來，但由于監(jiān)察作用并未完全消失，那些要顯露的沖動必須偽裝才能出現(xiàn)。顯夢是指夢者能體驗到，并能回憶起來的夢境的實際情況，。隱夢是指隱藏在顯夢之下的真實含義，夢者自己不知道。,與夢境內(nèi)容有關(guān)的因素有三大類1、睡眠時軀體刺激。如腿被壓而夢到被追逐卻無力難以逃脫。2、日間活動的殘跡。即所謂“日有所思，夜有所夢”。3、無意識的內(nèi)容，過去經(jīng)驗和本能欲望構(gòu)成夢的深層內(nèi)容。,夢的理論3,佛洛伊德認為，夢的工作有以下四種形式壓縮作用。即經(jīng)過剪輯、刪除、融合的顯夢是隱夢的縮寫或節(jié)譯本轉(zhuǎn)移作用。是指夢在形成中，它的原意被其他代替了。顯夢與隱夢的距離加大了，夢的內(nèi)容愈發(fā)變得撲朔迷離。象征描述（戲劇化）。是指在夢中把抽象的概念轉(zhuǎn)換成具體的視覺圖象。即思維的意象化。再修飾（二級加工）。壓縮、轉(zhuǎn)移、象征描述，都是夢的工作對隱夢的加工手段，可以看做是初級加工。做夢者醒后回憶夢中的情境時，仍然要逃避意識的作用。這就是需要再修飾，這是夢的工作最后完成階段。故，釋夢可診斷潛意識的內(nèi)容。,夢的理論4,二、認知學派,由于人們的認知結(jié)構(gòu)不同，人們傾向于以不同的方式接受、評價內(nèi)外的信息，形成不同的信念或信念系統(tǒng)，以致對相同的刺激常常有不同的情感和行為反應(yīng)。這就形成了一個新的理論模式，即認知模式。TOLMANE為代表提出SOR模式代替SR模式。,二、認知學派,認知治療以AELIS的合理情緒療法RATIONALEMOTIVETHERAPY，RET、DHMEICHENBAUM的自我指導(dǎo)訓(xùn)練SELINSTRUCTIONALTRAINING和ATBECK的認知療法最常用。適應(yīng)證主要為抑郁與焦慮障礙。,二、認知學派理論假設(shè),認知是情感和行為的中介，情感障礙和行為障礙與認知曲解密切相關(guān)。面對同樣的生活事件，有的人出現(xiàn)心理障礙，有的人卻不出現(xiàn)，這是因為他們對事件的認知評價、解釋和信念不同的緣故。,二、認知學派ELIS的合理情緒療法,ELLIS認為,情緒障礙是由于非理性信念、絕對性思考和錯誤評價所造成的。其基本核心是所謂ABCDE理論A指剌激性事件ACTIVATINGEVENTSB指個體的信念系統(tǒng)BELIEFSYSTEMC指事件的情緒后果CONSEQUENCE，D為繼續(xù)治療，指用理性思維方式同不合理信念進行強有力抗爭，E即療效。接受理性哲學后所達到的行為效果，,二、認知學派BECK的認知行為治療,BECK認為人們早年經(jīng)驗形成的“功能失調(diào)性認知假設(shè)”決定著人們對事物的評價，成為支配人們行為的規(guī)則，而不為其所察覺，即存在于潛意識界，一旦為某種嚴峻的生活事件所激活，則有大量“負性自動性思維”NEGATIVEAUTOMATICTHOUGHTS在腦中出現(xiàn)，即存在于意識界，隨情境而改變，成為情緒障礙癥狀的一部分。,二、認知學派BECK的認知行為治療,負性自動思維所蘊含的邏輯錯誤可概括為若干類型①非黑即白的絕對性思考②主觀臆斷在沒有確鑿證據(jù)的情況下，武斷地作出消極的結(jié)論③以偏概全或選擇性概括，選擇局部細節(jié)作出總體的結(jié)論④過度引申將一個偶然的事件中取得的信念不恰當?shù)匾暧糜谄渌闆r。⑤夸大對不良事件的意義作出過度估計⑥縮小對積極事件的意義竭力貶低。,二、認知學派BECK的認知行為治療,在抑郁患者中這類負性自動想法可以歸結(jié)為“抑郁認知三聯(lián)征1、對自己的消極評價，認為自己是失敗者、低劣、有缺陷等等2、對以往經(jīng)驗的消極解釋，認為過去的生活充滿了失敗，成功只是僥幸3、對未來的消極預(yù)期，認為未來沒有希望，情況再也不能好轉(zhuǎn)，痛苦將一直延續(xù)。情緒和行為互相加強，形成惡性循環(huán)，遂使問題持續(xù)加重,二、認知學派BECK的認知行為治療,三、行為學派（1）,華生（WATSONJB）是行為學派理論的創(chuàng)始人斯金納（SKINNERBF）是堅定的行為主義理論的代言人,行為學派的理論基礎(chǔ),行為學派的理論基礎(chǔ)是廣義的學習理論PAVLOV（巴弗洛夫）的經(jīng)典條件反射SKINNER（斯金納）的操作條件反射BANDURA（班杜拉）的模仿學習理論行為主義學派將人類行為分為本能行為和后天獲得性行為；后者又分為適應(yīng)行為和適應(yīng)不良行為,經(jīng)典條件反射,行為主義學派華生（6）操作性條件反射,強化的類型正強化給予一個好刺激。當某個行為出現(xiàn)時，即時給予獎勵，使這種行為得到強化。獎勵可以是物質(zhì)獎勵，也可以是精神獎勵。負強化去掉一個壞刺激，為引發(fā)所希望的行為而設(shè)立。當某個行為不出現(xiàn)時，立即停止對其批評或懲罰，使這種行為得到強化。,行為主義學派華生（7）操作性條件反射2,懲罰的類型正懲罰施加一個壞刺激。當某個行為出現(xiàn)時（如不適應(yīng)行為）即給予處罰的方法，使之得到抑制或消除。負懲罰去掉一個好刺激。當某個行為出現(xiàn)時（如不適應(yīng)行為），不再給予原有的獎勵，使之得到抑制或消除。如小孩表現(xiàn)不好，取消其外出玩耍的權(quán)利。,模仿學習理論,人和動物的行為以及心理品質(zhì)的形成完全來自于學習，尤其是早期訓(xùn)練，否認行為的遺傳、否認本能的作用，倡導(dǎo)環(huán)境決定論和教育萬能論。,行為主義學派核心思想,第一，反對把主觀體驗到的知覺和意識作為研究對象而主張把行為作為唯一的研究對象第二，在研究方法上強調(diào)絕對的客觀性的實驗方法，認為用內(nèi)省方法研究意識是看不見、摸不到的、不客觀的、不科學的，只有用客觀記錄行為的方法，才是科學的，認為人的心理只是刺激反應(yīng)（行為）的模式第三，否認先天素質(zhì)的作用，主張環(huán)境決定論和教育萬能論，認為人的行為完全可以通過學習和訓(xùn)練予以絕對控制的，尤其是早期訓(xùn)練,行為主義學派華生（1）,華生主張心理學應(yīng)研究人的行為而不是人的意識。強調(diào)環(huán)境的重要作用。用刺激反應(yīng)來解釋行為即SR模式,,行為主義學派華生（2）,華生有一段名言給我一打健全的嬰兒和我可以培養(yǎng)他們的特定環(huán)境，我可以保證隨機選擇任何一個，不問他們的才能傾向、本能以及其父母的職業(yè)和種族如何，把他培養(yǎng)成我所選定的任何類型的特殊人物，如醫(yī)生、律師、藝術(shù)家、商人或是乞丐、小偷。,行為主義學派意義和缺點,華生的理論對于排斥過去心理學研究中的神秘性和不確定性是有益的。行為主義心理學對促進心理學研究的客觀性起到了重要的作用，但同時也存在著一些極端的認識。人的內(nèi)心活動，包括動機、愿望、認知領(lǐng)悟、思維策略等是看不見、摸不著的，但它們又是心理活動的一些重要方面，忽略對這些方面的研究，就很難真正了解人的心理。華生這種極端的觀點受到了人們的批評。以托爾曼為主要代表的新行為主義學派，對華生的觀點進行了修正和補充。他們保留了以行為作為研究對象的基本特征，重視動機、認知等的重要性。,人本主義概述,人本主義是以現(xiàn)象學和存在主義為基礎(chǔ)，重視研究人的本性、動機、潛能、關(guān)注人的價值與尊嚴，反對行為主義的機械決定論和精神分析的生物還原論。人本主義心理學思想源遠流長，但作為一種心理學思潮，是20世紀五、六十年代才在美國興起。它同行為主義和精神分析相對立，是美國心理學中的“第三勢力”。馬斯洛AMASLOW）是主要發(fā)起人，也是人本主義心理學在五、六十年代的代言人。馬斯洛逝世后，羅杰斯（CRROGERS）是影響最大的代表人物。羅杰斯是著名的心理咨詢家和教育改革家。正是由于他的工作，才使得人本主義心理學更加深入發(fā)展，并直接影響到美國和世界其他各國的教育改革運動。,人本主義基本理論,1、人性的基本特性自我實現(xiàn)的傾向自我實現(xiàn)是指一個人力求變成他能變成的樣子，這是一種無聲的動機和強大的、自發(fā)的內(nèi)在動力，有兩個含義（1）完美人性（人類共性的潛能）的實現(xiàn)（2）個人潛能的實現(xiàn),人本主義基本理論,2、自我論自我是個體把我與非我區(qū)分開來的，并成為自己心身活動的主體時的產(chǎn)物（1）生物的我（2）社會的我（3）概念性自我指一個人對自身心理現(xiàn)象的知覺理解和評價，是個體意識到的自我。人本主義認為，心理學研究的首要任務(wù)在于了解人，揭示人性的本質(zhì)；而要揭示人性，必須從人的存在出發(fā)，以人為本，用整體分析法對人作出完備的描述。,人本主義基本理論,3、病理心理機制當一個人自我實現(xiàn)的內(nèi)驅(qū)力受阻、自我實現(xiàn)的需要得不到滿足時，便可產(chǎn)生心理障礙。而造成自我實現(xiàn)的內(nèi)趨力受阻的原因，羅杰斯認為是由于“理想的自我”同真實的自我不協(xié)調(diào)的結(jié)果；馬斯洛認為是由于個人的基本需要得不到滿足的結(jié)果。,人本主義理論,人本主義心理學認為，人性是善良的或中性的,惡不是人性固有的，它是由人的基本需要受挫引起的，或是由不良的文化環(huán)境造成的。因此，他們是性善論者，對人性持積極樂觀的態(tài)度。,人本主義學派,以馬斯洛（A。MASLOW）羅杰斯（C。ROGERS）為主要代表強調(diào)心理障礙的原因是個體成長受到挫折引起，是缺乏能力認識并滿足自己需要?；颊咧行寞煼ㄊ瞧浯?馬斯洛的需要層次理論,自我實現(xiàn)尊重需要愛和歸屬需要安全需要生理需要,羅杰斯人格理論的貢獻,他的理論在人格心理學的發(fā)展史上占有獨特的地位，為探討個性的本質(zhì)開辟了新的領(lǐng)域，在理論和實踐上都做出了重要的貢獻。羅杰斯從人本主義的觀點出發(fā)，對人的本質(zhì)的看法是積極樂觀的。,羅杰斯人格理論的局限性,過分夸大人的主觀經(jīng)驗的作用，他的理論帶有主觀違心主義的色彩羅杰斯脫離人的社會性來孤立的看待人的本質(zhì)和個性，把個性抽象化，忽視了人的社會實踐活動對個性形成發(fā)展的重要作用羅杰斯的自我理論強調(diào)以自我為中心，過分的夸大自我選擇、自我決定和自我設(shè)計在人格形成中的作用。,五、心理生物（理）學派,一、概念指運用心理學和生物學的基本理論和方向研究心理行為變量和生物學變之間的關(guān)系的一門科學。二、主要研究內(nèi)容1、心理治療的生物學基礎(chǔ)；2、心理因素對生理的影響；3、心身作用的生物學機制,

簡介：第二章細胞的起源與進化,第一節(jié)細胞的起源,目前觀點認為，地球上所有生物的細胞來源于同一祖先，經(jīng)進化產(chǎn)生。細胞起源過程即生命發(fā)生過程。,,一、地球上原始生命的誕生,,由無機小分子演變?yōu)樵加袡C小分子物質(zhì)由有機小分子物質(zhì)形成生物大分子物質(zhì)從生物大分子到多分子體系從多分子體系演變?yōu)樵忌?二、細胞的發(fā)生,,１多聚體的形成多核苷酸的自我復(fù)制和控制蛋白質(zhì)的合成２膜的出現(xiàn)是細胞形成的關(guān)鍵３原始細胞的誕生約35億年前；異養(yǎng)型；具可變形的膜，含有信息和蛋白質(zhì)合成系統(tǒng)。,第二節(jié)細胞的進化,一、病毒非細胞形態(tài)的有機體,由一個核酸分子DNA或RNA與蛋白質(zhì)構(gòu)成的核酸蛋白復(fù)合體．地球上最小最簡單的非細胞形態(tài)的有機體．,SARS,H5N1,HIV,具有細胞的基本形態(tài)結(jié)構(gòu)。能獨立生存，有代謝過程，能以一分為二方式分裂。,二、支原體最小和最簡單的細胞,衣原體與立克次體與支原體的結(jié)構(gòu)和體積近似，但不能在培養(yǎng)基上生長。,肺炎支原體,三、從原核細胞到真核細胞,細胞壁胞壁質(zhì)蛋白多糖細胞核沒有核膜包圍，擬核DNA裸露，沒有組蛋白結(jié)合細胞質(zhì)中含有核糖體和間體，沒有其他細胞器,原核,真核,細胞核有核膜包被細胞質(zhì)中含有結(jié)構(gòu)精細，功能專一的細胞器,原核細胞和真核細胞的比較,四、從原核生物演化為真核生物,分化起源說在漫長的進化過程中，通過內(nèi)在矛盾和自然選擇分化出網(wǎng)膜系統(tǒng)，胞核系統(tǒng)和能量轉(zhuǎn)化系統(tǒng)，并由此形成真核生物．內(nèi)共生起源說真核細胞內(nèi)的許多細胞器不是進化產(chǎn)物，而是突然地由內(nèi)共生結(jié)果產(chǎn)生．,真核細胞內(nèi)的細胞核及各種細胞器是由原核細胞的質(zhì)膜發(fā)生內(nèi)陷而逐漸分隔形成的。,分化起源說,線粒體是由一個原核細胞吞噬了另一個異氧原核細胞形成；葉綠體則由一個原核細胞吞噬了另一個光合原核細胞形成。,內(nèi)共生起源說,THEEND,

簡介：,恐怖活動已對世界和平、經(jīng)濟發(fā)展乃至人類文明構(gòu)成巨大威脅和嚴峻挑戰(zhàn),,2001年9月11日,,,2001年9月11日，美國受到恐怖分子襲擊。不久，發(fā)生郵件炭疽生物恐怖事件，共有5人死于吸入性炭疽，還有數(shù)十人感染了皮膚性炭疽。,生物恐怖與生物武器,,,生物恐怖（BIOLOGICALTERRORISM）恐怖分子或某些激進組織在和平時期，利用生物武器襲擊個人或群體，威脅人民健康和生命安全，引起社會恐懼和動蕩的恐怖活動。,生物恐怖與生物武器,,,生物武器（BIOLOGICALWEAPON）以生物戰(zhàn)劑（烈性病原微生物和細菌毒素等）使人致病造成傷害的武器，是裝填有生物戰(zhàn)劑的彈藥和施放裝置的統(tǒng)稱。,生物恐怖與生物武器,使用方式散布細菌氣溶膠、污染水源和食品、散布帶菌昆蟲。,,,施放裝置炮彈、航彈、集束炸彈；安裝在火箭或?qū)楊^中的分散裝置；安裝在飛機上的各種布灑裝置。,生物恐怖與生物武器,,,生物武器制造技術(shù)簡單，造價低廉，研制隱蔽性強，幾乎可在任何地方研制和生產(chǎn)，難以控制，具有大規(guī)模殺傷效應(yīng)和巨大的心理威懾力，被稱為“窮人的原子彈”。,生物恐怖與生物武器,,,◆面積效應(yīng)大核武器（百萬噸級）30K㎡化學武器（15噸神經(jīng)毒）60K㎡生物武器（10噸）100，000K㎡,生物恐怖與生物武器,,,◆危害時間長在外環(huán)境中存活時間長。例如，霍亂弧菌20℃水中＞40天；炭疽芽胞桿菌陰暗濕潤土壤數(shù)十年?！艟邆魅拘院妥晕以鲋衬芰?生物恐怖與生物武器,,,◆生物專一性只使人、畜、農(nóng)作物致病，不破壞無生命的生產(chǎn)或生活資料。,生物恐怖與生物武器,◆難于防護、便于進行突襲、偵測困難,,,,2003年，在廣東最早發(fā)現(xiàn)嚴重急性呼吸綜合征（SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME，SARS）暴發(fā)流行，患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、干咳，肺部經(jīng)X光透視呈現(xiàn)“白肺”，病死率高達10。,,生物恐怖與生物武器,,,SARS冠狀病毒的發(fā)現(xiàn)和基因測序，排除了生物武器的可能性。,生物恐怖與生物武器,,,目前公認的生物戰(zhàn)劑有30余種，一般需具備三個條件●有很高的毒性，對人員傷亡率高；●有極高的傳染性，常為氣溶狀態(tài)的吸入性傳播，可通過人人傳播；●有較強的對外環(huán)境的抵抗力和適用于多種運輸及投放手段。,生物恐怖與生物武器,,目前，危險性和毒性最大、傳染性最強、最常用的生物戰(zhàn)劑是鼠疫耶氏菌、炭疽芽胞桿菌、天花病毒和肉毒毒素。,◆有強的致命性◆在空氣中穩(wěn)定傳播◆可大規(guī)模生產(chǎn)◆疫苗預(yù)防不普遍,生物恐怖與生物武器,,,基因武器通過基因操作技術(shù)，改造和重構(gòu)微生物或毒素而成的新型生物戰(zhàn)劑（“第一代基因武器”）。以人種基因特征為靶標，研制專門攻擊特定種群的基因武器（種族基因武器或“第二代基因武器”）。,生物恐怖與生物武器,,,生物恐怖與生物武器,,,1364年，韃靼人遠征，圍攻卡法城?？ǚǔ擒娒駣^力抗擊，酣戰(zhàn)數(shù)日未分勝負。,在一個風高月黑之夜，他們弄來幾具死于“”的尸體，穿上韃靼士兵服裝，拋進城內(nèi)。,卡法之戰(zhàn),,,幾天后，卡法城軍民相繼發(fā)病，主要表現(xiàn)為高熱，有的腹股溝或腋窩腫脹隆起如雞蛋，觸之劇痛，潰破流膿；有的劇咳，胸肋疼痛，大咯血痰。多數(shù)病人35D死亡，卡法城尸陳遍地，不攻自破。,卡法之戰(zhàn),,,韃靼士兵大多是患過鼠疫的幸存者，深知鼠疫的厲害，面對苦攻不下的卡法城，決定把大自然賜予他們的鼠疫“慷慨”地轉(zhuǎn)讓給卡法城。,卡法之戰(zhàn),耶爾森菌屬YERSINIA,一類G小桿菌，13個種和亞種。對人致病主要有鼠疫耶氏菌鼠疫小腸結(jié)腸炎耶氏菌小腸炎、結(jié)腸炎、敗血癥等假結(jié)核耶氏菌胃腸炎、腸系膜淋巴肉芽腫,,,鼠疫是由鼠疫耶氏菌引起的自然疫源性的烈性傳染病，通過帶菌鼠蚤叮咬而感染。,卡法之戰(zhàn),,一、生物學特性,1、形態(tài)與染色為兩端鈍圓的粗短桿菌。革蘭染色陰性，菌體兩端染色較深。有莢膜。,,2、培養(yǎng)特性在含血液和組織液的培養(yǎng)基上生長。最適生長溫度為28～30℃，細小粘稠的粗糙型菌落。,一、生物學特性,渾濁沉淀菌膜（呈“鐘乳石”狀下沉）,24H,48H,,,,,3、抵抗力對外界環(huán)境的抵抗力較弱，對紫外線、高溫、干燥及一般消毒劑均敏感。在痰液中可存活36D，在冬季的尸體內(nèi)可存活數(shù)周至數(shù)月，在蚤類和土壤中能存活半年以上。,一、生物學特性,,,二、致病性與免疫性,鼠疫是自然疫源性傳染病，一般先有鼠類的發(fā)病和流行，當大批病鼠死后，失去宿主的鼠蚤轉(zhuǎn)向人群，引起人間鼠疫。,,1、傳染源與傳播途徑,嚙齒類動物是鼠疫的基本傳染源。,患者也是人間鼠疫的重要傳染源，如腺鼠疫患者破潰的膿腫；肺鼠疫患者咯出的痰；敗血型鼠疫患者早期的血液等都具有傳染性。,二、致病性與免疫性,,4種主要抗原F1抗原V/W抗原外膜抗原T抗原,抗原結(jié)構(gòu),,,━━━━━━━━━━━━━━━━F1抗原抗吞噬V和W抗原抗吞噬鼠毒素作用于血管系統(tǒng)引起不可逆的休克和死亡內(nèi)毒素使機體發(fā)熱、休克━━━━━━━━━━━━━━━━,2、致病物質(zhì),二、致病性與免疫性,,,3、所致疾病,鼠疫耶氏菌通過鼠蚤叮咬侵入人體，被吞噬細胞吞噬后，經(jīng)淋巴管到達局部淋巴結(jié)，引起劇烈的出血性炎癥，凝固性壞死，呈現(xiàn)水腫和出血。若病變僅限于淋巴結(jié)，則稱為“腺鼠疫”，為最常見的形式，還有肺鼠疫，敗血癥型鼠疫等。,二、致病性與免疫性,,,,二、致病性與免疫性,,,二、致病性與免疫性,幾天后，卡法城軍民相繼發(fā)病，主要表現(xiàn)為高熱，有的腹股溝或腋窩腫脹隆起如雞蛋，觸之劇痛，潰破流膿；有的劇咳，胸肋疼痛，大咯血痰。多數(shù)病人35D死亡，卡法城尸陳遍地，不攻自破。,,,4、免疫性,人類對鼠疫耶氏菌沒有天然免疫力，不同種族、性別、年齡的人均可感染。預(yù)防接種只能產(chǎn)生短時期（6～12個月）的免疫力，而自然感染可獲得持久免疫力，再次感染罕見。,二、致病性與免疫性,,鼠疫耶氏菌與假結(jié)核耶氏菌、小腸結(jié)腸炎耶氏菌有共同抗原（V抗原）。在假結(jié)核耶氏菌和小腸結(jié)腸炎耶氏菌流行的地區(qū)沒有鼠疫耶氏菌的流行。,二、致病性與免疫性,,三、微生物學檢查法,鼠疫是烈性傳染病。因此，必須在具有嚴密防護措施的實驗室并按照操作規(guī)程進行診斷。,,,標本按不同病型，取血、痰、淋巴結(jié)穿刺液、糞便或腦脊液。檢測方法直接涂片染色鏡檢，觀察形態(tài)和染色特點。通過分離培養(yǎng)或動物接種檢出鼠疫耶氏菌。細菌純培養(yǎng)物進行噬菌體裂解試驗，陽性者作為確診依據(jù)。免疫熒光抗體試驗用于快速診斷。,三、微生物學檢查法,,,四、防治原則,滅鼠、滅蚤是切斷鼠疫傳播環(huán)節(jié)和消滅鼠疫疫源的根本措施。改造主要宿主動物的生活環(huán)境和生存條件，降低宿主數(shù)量和消滅宿主動物，以達到消滅鼠疫自然疫源地的目的。,,,四、防治原則,加強國境檢疫，建立疫情報告網(wǎng)。一旦發(fā)現(xiàn)患者或可疑患者，應(yīng)立即以“緊急疫情”上報，將其隔離。,鼠疫病死率高，對人類危害極大，歷史上曾記載3次世界范圍的人間鼠疫大流行公元6世紀、14世紀到17世紀、19世紀末20世紀初，死亡人數(shù)過億。,,,我國應(yīng)用鼠疫減毒活菌苗進行預(yù)防接種，多采用皮下、皮內(nèi)接種和皮上劃痕。接種對象主要為疫區(qū)和周圍人群，以及疫區(qū)的醫(yī)務(wù)工作人員。,四、防治原則,,,病人應(yīng)嚴格隔離于特殊的隔離醫(yī)院或病區(qū)。未經(jīng)治療的患者病死率高。早期使用抗生素則可使病死率顯著降低。鏈霉素為首選藥物。,四、防治原則,芽胞桿菌屬（BACILLUS）,●需氧●有芽胞●革蘭陽性大桿菌●多數(shù)為非致病菌（枯草桿菌等）●少數(shù)為致病菌炭疽芽胞桿菌BANTHRACIS蠟樣芽胞桿菌BCEREUS,,炭疽芽胞桿菌,,引起動物和人類炭疽病。牛、羊等草食動物發(fā)病率高。是人類歷史上第一個被發(fā)現(xiàn)的病原菌，俗稱炭疽桿菌。,◆病死率高◆分布廣泛◆多發(fā)于畜牧區(qū)伊朗1945年一百萬頭綿羊死于炭疽病津巴布韋1979～1985年皮膚炭疽患者＞一萬例,,炭疽芽胞桿菌,,一、生物學特性,形態(tài)與染色致病菌中最大的G粗大桿菌，兩端平切、排列呈竹節(jié)狀、有莢膜芽胞在有氧條件下形成，呈橢圓形，位于菌體中央培養(yǎng)灰白色粗糙型菌落，邊緣不整齊卷發(fā)狀菌落有毒株在血平板上產(chǎn)生莢膜，粘液性菌落,一、生物學特性,明膠培養(yǎng)基表面液化速度慢，細菌沿著穿刺線向四周擴散成倒松樹狀串珠試驗00505Μ青霉素培養(yǎng)基培養(yǎng)，形態(tài)發(fā)生變異，形成串珠狀菌體噬菌體裂解試驗Γ型噬菌體，AP163株噬菌體特異性裂解,一、生物學特性,,,G大桿菌（58ΜM115ΜM）●兩端截平●培養(yǎng)基上形成長鏈，竹節(jié)狀●感染組織中單個或短鏈，形成莢膜●有O2條件下形成芽胞、直徑＜菌體寬度,抵抗力很強5石炭酸5天干燥土壤、皮毛中存活數(shù)年至幾十年血塊/動物糞粒中＞40年干燥瓊脂/明膠中存活55年石灰水處理皮革中存活120天對青霉素等敏感。青霉素、阿莫西林、強力霉素、環(huán)丙沙星、氯霉素、萬古霉素有效。,,一、生物學特性,,二、致病物質(zhì)與所致疾病,莢膜抗吞噬，有利于細菌在組織內(nèi)繁殖擴散炭疽毒素致死因子（LETHALFACTOR，LF）毒素水腫因子（EDEMAFACTOR，EF）保護抗原（PROTECTIVEANTIGENPA）結(jié)合亞單位效應(yīng)亞單位PAEFEDEMATOXIN（ET）PALFLETHALTOXIN（LT）,,,,,二、致病物質(zhì)與所致疾病,炭疽毒素●破壞吞噬細胞●誘導(dǎo)細胞因子失調(diào)●損傷微血管內(nèi)皮細胞引起出血、水腫、壞死、休克、呼吸中樞抑制,,二、致病物質(zhì)與所致疾病,炭疽病傳染源患病食草動物及其制品或被污染物◆傳播途徑接觸皮膚炭疽食用腸炭疽吸入肺炭疽可并發(fā)敗血癥，死亡率極高,,皮膚型炭疽◆局部紅色斑丘疹◆漿液性棕黑色血泡◆周圍組織腫脹，水皰◆壞死、潰瘍，血清、血性滲出，黑色焦痂◆不痛、稍癢、不化膿◆附近淋巴腺腫大◆發(fā)熱、頭痛死亡率20％,二、致病物質(zhì)與所致疾病,,胃腸型炭疽◆惡心、嘔吐◆血性腹瀉◆急腹癥◆常并發(fā)敗血癥、休克死亡率25～75,二、致病物質(zhì)與所致疾病,,吸入性炭疽（INHALATIONANTHRAX）炭疽芽胞的氣溶膠（1～5ΜM）肺泡MΦ縱隔淋巴腺中芽孢發(fā)芽、增殖、產(chǎn)毒素、破壞MΦ出血性縱隔炎、出血性淋巴腺炎、敗血癥、休克、DIC死亡率＞80％,二、致病物質(zhì)與所致疾病,,,,三、免疫性,感染后可獲得持久性免疫力,,四、微生物學檢查,采標本注意嚴禁在室外剖檢病體直接涂片鏡檢（莢膜、竹節(jié)狀）分離培養(yǎng)與鑒定（菌落形態(tài)、串珠試驗等）,,五、防治原則,家畜感染的防治和牧場的衛(wèi)生防護嚴格隔離或處死深埋嚴禁現(xiàn)場剖檢取材,死畜剝皮或煮食,必經(jīng)焚毀或深埋2M以下特異性預(yù)防減毒活疫苗疫區(qū)工人、軍人治療以青霉素為主,,五、防治原則,炭疽無細胞苗（PA疫苗）由無莢膜具毒素菌株無細胞濾液制成主要免疫原PA誘生PA抗體，阻斷EF/LF進入細胞免疫次數(shù)6次免疫效果兩針免疫家兔保護率94％三針免疫猴保護率88％,,五、防治原則,暴露后預(yù)防◆抗菌藥物種類和劑量與治療所用相似給藥方式口服阿莫西林500MG◆接種疫苗緊急預(yù)防,,,蠟樣芽胞桿菌,食物中毒含菌量達106/G以上嘔吐型腹瀉型全眼球炎（外傷后）心內(nèi)膜炎、敗血癥和腦膜炎,,,枯草芽胞桿菌實驗室常見的污染菌多粘芽胞桿菌多粘菌素嗜熱脂肪芽胞桿菌國際通用的熱力滅菌效果的質(zhì)控指示菌株,其他需氧芽胞桿菌,謝謝,,,,,,,,,,,,,,,

簡介：第22章移植免疫TRANSPLANTATIONIMMUNOLOGY,移植有關(guān)概念,移植（TRANSPLANTATION）移植物（GRAFTS）供者（DONORS）受者或宿主（RECIPIENTORHOSTS）,,NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1912,ALEXISCARRELFRANCEWORKONVASCULARSUTUREANDTHETRANSPLANTATIONOFBLOODVESSELSANDORGANS,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,20世紀初，器官移植實驗探索,NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1960,PETERBRIANMEDAWAR1/2DISCOVERYOFACQUIREDIMMUNOLOGICALTOLERANCETHEGRAFTREACTIONISANIMMUNITYPHENOMENON1950S,INDUCEDIMMUNOLOGICALTOLERANCETOSKINALLOGRAFTSINMICEBYNEONATALINJECTIONOFALLOGENEICCELLS,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,1945年，MEDAWAR提出移植排斥是免疫反應(yīng),NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1980,GEORGEDSNELL1/3,1/3DISCOVERIESCONCERNINGGENETICALLYDETERMINEDSTRUCTURESONTHECELLSURFACETHATREGULATEIMMUNOLOGICALREACTIONSHGENESHISTOCOMPATIBILITYGENES,H2GENEHUMANTRANSPLANTATIONANTIGENSHLAMHC,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,MHC的發(fā)現(xiàn),NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1990,JOSEPHEMURRAY1/2DISCOVERIESCONCERNINGORGANTRANSPLANTATIONINTHETREATMENTOFHUMANDISEASEIN1954,THEFIRSTSUCCESSFULHUMANKIDNEYTRANSPLANTWASPERFORMEDBETWEENTWINSINBOSTONTRANSPLANTSWEREPOSSIBLEINUNRELATEDPEOPLEIFDRUGSWERETAKENTOSUPPRESSTHEBODYSIMMUNEREACTION,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,1954年，成功地進行第一例腎移植,NOBELPRIZEINPHYSIOLOGYORMEDICINE1988,GERTRUDEBELION1/3,GEORGEHHITCHINGS1/3DISCOVERIESOFIMPORTANTPRINCIPLESFORDRUGTREATMENTIMMUNOSUPPRESSANTDRUGTHEFIRSTCYTOTOXICDRUGSAZATHIOPRINE,GREATEVENTSINHISTORYOFTRANSPLANTATION,免疫抑制劑的發(fā)現(xiàn),HISTORYOFTRANSPLANTATION年代學者主要貢獻1900LANDSTEINER1930確定人紅細胞主要的同種抗原1912CARRELL器官移植1948SNELL和GORER發(fā)現(xiàn)小鼠H2系統(tǒng)及其與組織移植的關(guān)系1953SNELL1980H2系統(tǒng)由K、D兩個位點組成1958DAUSSET1980發(fā)現(xiàn)第一個人類白細胞抗原（MAC）1962VANROOD鑒定出一個新的等位基因系統(tǒng)，即HLAB座位1969AMOS發(fā)現(xiàn)HLAD座位1967BENACERRAF1980和MCDEVITT發(fā)現(xiàn)并證明IR基因存在于MHC中1970SANDBERG鑒定出HLAC座位1975DOHERTY1996小鼠H2D、K抗原對TC殺傷病毒感染細胞的限制作用1978ROSENTHALIR基因產(chǎn)物IA抗原參與MΦT相互作用1978ZINKERNAGEL1996MHC對T細胞發(fā)育分化的影響1987TONEGAWAIG的基因結(jié)構(gòu)1990MURRAY和THOMAS腎移植和骨髓移植諾貝爾獎獲得者，括號內(nèi)為獲獎年代,,,,,角膜心臟肝臟肺臟腎臟胰腺骨髓皮膚,移植物分類,自體移植物（AUTOGRAFTS）移植物來自受者自身同基因移植物（ISOGRAFTS）移植物來自遺傳基因與受者完全相同的供者同種異型移植物（ALLOGRAFTS）移植物來自同種但遺傳基因型有差異的另一個體異種移植物（XENOGRAFTS）移植物來自異種動物,移植排斥免疫應(yīng)答抗原特異性免疫記憶,IMMUNOLOGICALBASISOFGRAFTREJECTION,,移植排斥反應(yīng),特異性免疫應(yīng)答特異性記憶性初次排斥反應(yīng)再次排斥反應(yīng),第一節(jié)同種異型移植排斥的免疫學基礎(chǔ),移植抗原同種異型移植排斥的機制,一、移植抗原TRANSPLANTATIONANTIGENS,概念移植物表達的引起宿主抗移植物免疫應(yīng)答的抗原分類主要組織相容性抗原次要組織相容性抗原其他同種異型抗原,１、主要組織相容性抗原,引起同種異型移植排斥反應(yīng)的主要抗原能引起強烈而迅速的排斥反應(yīng)HLA型別的差異是人類移植排斥反應(yīng)的主要原因,２、次要組織相容性抗原,引起機體較弱排斥反應(yīng)的抗原發(fā)生較慢，強度較輕小鼠HY抗原，Y染色體編碼HA1～HA5等，非Y染色體連鎖,,,３、其他同種異型抗原,人類ABO血型抗原某些組織特異性抗原移植排斥反應(yīng)強度皮膚＞腎＞心＞胰＞肝血管內(nèi)皮細胞（VEC）特異性抗原皮膚的SK抗原,二、同種異型移植排斥的機制,細胞免疫機制體液免疫機制NK細胞的作用,1、細胞免疫機制,同種異型移植排斥反應(yīng)主要是由受者的T細胞介導(dǎo)的、針對移植物表面同種異型抗原的細胞免疫應(yīng)答,1同種異型識別的分子機制,受者T細胞如何識別供者MHC分子為什么有如此多的T細胞能識別同種異型MHC分子110的受者T細胞能識別同種異型MHC分子10５10４的特異性T細胞前體識別一般抗原,,受者T細胞如何識別供者MHC分子直接識別間接識別,直接識別（DIRECTRECOGNITION）,不需要抗原的加工過程，受者T細胞直接識別移植物細胞表面完整的同種異型MHC分子交叉識別CROSSRECOGNITION受者T細胞克隆正常情況識別自身MHC分子外來AG肽復(fù)合物同種異型移植識別供者MHC分子AG肽復(fù)合物分子基礎(chǔ)兩者決定簇可能很相似,（2）CD4＋T細胞和CD8＋T細胞的作用,CD4＋T和CD8＋T均參與，CD4＋T更重要直接識別和間接識別活化的CD4＋T分泌CK激活和招募MΦ直接識別活化的CD8＋T能殺傷移植物細胞間接識別活化的CD8＋T不能殺傷移植物細胞直接識別活化的TH2不能輔助受者B產(chǎn)生抗移植物抗體,而間接識別活化的TH2則能,,,２、體液免疫機制,體液免疫在移植排斥反應(yīng)中起一定作用超急性排斥反應(yīng)中起重要作用（預(yù)存抗體）激活補體調(diào)理作用ADCC,,移植排斥反應(yīng)中起次要作用在某些情況下，抗體反而能保護移植物，防止或延緩排斥反應(yīng)的發(fā)生，這種抗體稱為增強抗體（ENHANCINGANTIBODIES）增強抗體與移植物上的抗原結(jié)合，不激活補體，也不引起細胞毒效應(yīng)，卻可阻斷其他抗體或效應(yīng)T細胞對移植抗原的識別和對移植物的攻擊，因而又稱為封閉抗體（BLOCKINGANTIBODIES）,３、NK細胞的作用,受者NK細胞KIR不能識別同種異型移植物細胞表面的非己MHC抗原，抑制信號傳入受阻，NK細胞被激活活化T細胞分泌IL2、IFNΓ等細胞因子，活化NK細胞,第二節(jié)同種異型移植排斥的分類及效應(yīng)機制,宿主抗移植物反應(yīng)移植物抗宿主反應(yīng),同種異型移植排斥反應(yīng)分類,宿主抗移植物反應(yīng)HOSTVERSUSGRAFTREACTION,HVGR見于一般器官移植移植物抗宿主反應(yīng)GRAFTVERSUSHOSTREACTION,GVHR主要發(fā)生在骨髓移植和其他免疫細胞移植,一、宿主抗移植物反應(yīng),超急性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng),１、超急性排斥反應(yīng)（HYPERACUTEREJECTION）,發(fā)生時間移植器官與受者血管接通后數(shù)分鐘至1～2D內(nèi)發(fā)生病理變化血管內(nèi)凝血缺血、變性和壞死,,發(fā)生機制預(yù)存抗體抗ABO血型抗原的抗體抗HLA抗原的抗體抗VEC抗原的抗體,激活補體系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)供者器官灌流不暢或缺血時間過長等非免疫學機制,HYPERACUTEREJECTIONOFAKIDNEYALLOGRAFTWITHENDOTHELIALDAMAGE,PLATELETANDTHROMBINTHROMBI,ANDEARLYNEUTROPHILINFILTRATIONINAGLOMERULUS,HYPERACUTEREJECTIONOFARENALALLOGRAFTKIDNEYISDEEPREDANDSWOLLEN,HYPERACUTEREJECTIONTHROMBIINGLOMERULUSANDFIBRININARTERYANTIDONORANTIBODIESBINDTODONORENDOTHELIALCELLSANDACTIVATETHECOMPLEMENTCASCADEANDCLOTTINGCASCADE,,,FIBRININARTERY,,THROMBUSINGLOMERULUS,２、急性排斥反應(yīng)（ACUTEREJECTION）,發(fā)生時間移植后數(shù)天至2周左右出現(xiàn)80～90發(fā)生于移植后一個月內(nèi)病理變化急性體液性排斥反應(yīng)血管內(nèi)皮細胞損傷為主要表現(xiàn)的急性血管炎急性細胞性排斥反應(yīng)實質(zhì)細胞的壞死并伴有大量淋巴細胞、MΦ浸潤,,發(fā)生機制移植物血管損傷針對血管內(nèi)皮細胞表面同種異型抗原的IGG抗體補體依賴的細胞毒作用實質(zhì)細胞損害CD4TH1介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)CD8TC直接殺傷表達同種異型抗原的移植物細胞,,,ACUTEREJECTIONOFAKIDNEYWITHINFLAMMATORYCELLSINTHEINTERSTITIUMANDBETWEENEPITHELIALCELLSOFTHETUBULES,３、慢性排斥反應(yīng)（CHRONICREJECTION）,發(fā)生時間移植后數(shù)周、數(shù)月、甚至數(shù)年發(fā)生病理變化間質(zhì)纖維化，移植物內(nèi)血管平滑肌細胞增生，血管硬化,,發(fā)生機制迄今尚不完全清楚急性排斥反應(yīng)細胞壞死的延續(xù)和結(jié)果炎癥性CD4T細胞/MΦ相關(guān)的慢性炎癥非免疫學因素誘發(fā)組織器官的退行性變,,KIDNEYTRANSPLANTATIONGRAFTREJECTION,CHRONICVASCULARREJECTIONCONCENTRICFIBROUSINTIMALTHICKENINGANDLYMPHOCYTICINFILTRATION,二、移植物抗宿主反應(yīng),同種異型骨髓移植時，供者骨髓移植物中的免疫活性細胞識別宿主移植抗原而發(fā)生的排斥反應(yīng)GVHR可以損傷宿主，引起移植物抗宿主?。℅RAFTVERSUSHOSTDISEASE，GVHD）急性GVHD慢性GVHD,GRAFTVERSUSHOSTDISEASE,GRAFTVERSUSHOSTDISEASE,,發(fā)生條件移植物中含有足夠數(shù)量的免疫活性細胞宿主處于免疫無能或免疫功能極度低下的狀態(tài)宿主與移植物之間的組織相容性不同,,發(fā)生情況骨髓移植（主要）胸腺移植脾移植新生兒接受大量輸血多數(shù)情況下由次要組織相容性抗原引發(fā),1、急性GVHD,供受者HLA不相配或未對受者進行預(yù)防性處理時移植后數(shù)天，最遲在術(shù)后2個月內(nèi)即可發(fā)生皮膚、肝臟、腸道等多個靶器官上皮細胞的壞死皮膚瘙癢性斑丘疹、厭食、惡心、腹瀉、血清膽紅素增高等由移植物中成熟T細胞介導(dǎo)，也可能與NK細胞有關(guān),,,ACUTEGRAFTVERSUSHOSTREACTIONWITHVIVIDPALMARERYTHEMA,2、慢性GVHD,一個或多個器官的纖維化和萎縮最終可導(dǎo)致所累及器官的功能喪失,第三節(jié)同種異型移植排斥的防治,,,組織配型免疫抑制劑治療誘導(dǎo)免疫耐受,一、組織配型,1血型抗原配型ABO、RH血型抗原，供受者間的ABO和RH血型必須相同2HLA組織配型HLAA、HLAB相配的位點數(shù)越多越好HLADR相配最為重要,MHCANDGRAFTREJECTION,腎移植10年存活率HLAA,B,DR錯配數(shù)10年存活率062％147％245％340％633％,,,,,LAWSOFTRANSPLANTATION,供受者HLAA和HLAB相配的位點數(shù)越多，移植物存活幾率越高供受者HLADR位點相配更重要，因為HLADR和DQ基因有很強的連鎖不平衡，DR位點相配的個體，通常DQ位點也相配,移植物存活與HLA配型的關(guān)系,二、免疫抑制劑治療IMMUNOSUPPRESSORTHERAPY,硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺抑制淋巴細胞增殖和分化，殺傷活化的T細胞環(huán)孢素A、FK506抑制T細胞活化過程中IL2基因的轉(zhuǎn)錄抗CD3單抗（OKT3）活化補體，調(diào)理作用，溶解T細胞抗炎皮質(zhì)激素抑制TNF、IL1、IL6等炎癥細胞因子分泌,環(huán)孢素A（CYCLOSPORINA）,目前臨床上最常用的免疫抑制劑抑制T細胞活化過程中IL2基因的轉(zhuǎn)錄無骨髓抑制大劑量長期使用有腎毒性,FK506,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用機制與CSA相似免疫抑制作用更強，CSA的100倍毒性較低臨床移植中與CSA合用效果更好,三、誘導(dǎo)免疫耐受INDUCTIONOFIMMUNETOLERANCE,抑制T細胞活化供者可溶性MHC分子CTLA4融合蛋白抗IL2R單抗TH2類細胞因子針對TNFΑ，IL2，IFNΓ的單抗微嵌合狀態(tài)（MICROCHIMERISM）同種實質(zhì)器官移植，互相嵌合狀態(tài)受者體內(nèi)可檢測到供者細胞或遺傳物質(zhì)移植物內(nèi)MΦ等細胞被宿主細胞代替,第四節(jié)異種移植,,,異種移植XENOTRANSPLANTATION不同種供受者之間的組織器官移植解決供體器官短缺的一條很好的潛在途徑豬有可能是人類器官移植異種供者的優(yōu)選物種大量的豬→人異種移植實驗,易產(chǎn)生超急排斥反應(yīng)人體內(nèi)存在針對遠緣動物細胞表面多糖分子的抗體，常引起超急性排斥存在問題“人畜共患病”（違反自然規(guī)律，破壞種間隔離屏障）解決前景器官克隆、多能干細胞定向分化培養(yǎng)解決供體器官短缺的一條很好的潛在途徑,表達人CD46膜輔助因子蛋白、CD55和CD59等敲除A1,3半乳糖苷轉(zhuǎn)移酶基因,“TRANSGENICPIG”,

簡介：THEORIGINATIONANDDEVELOPMENTOFTCM,FENGCHONGLIANTHE2NDPEOPLE’SHOSPITALOFGUANGZHOU,中醫(yī)學的起源與發(fā)展,馮崇廉中國中醫(yī)藥學會廣州分會常務(wù)理事廣州中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會副主廣州市第二人民醫(yī)院主任中醫(yī)師廣州醫(yī)學院碩士研究生導(dǎo)師廣州醫(yī)學院學報編委,,,,,,,,在此處鍵入文本,THANKYOU,

簡介：,人民衛(wèi)生電子音像出版社出版,下篇第二章其他常見病證,中南大學湘雅醫(yī)學院王素娥青島大學醫(yī)學院張玉杰,第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)第二節(jié)閉經(jīng)第三節(jié)崩漏第四節(jié)痛經(jīng)第五節(jié)不孕癥第六節(jié)惡露不盡第七節(jié)缺乳第八節(jié)遺精第九節(jié)疳積第十節(jié)癰第十一節(jié)濕瘡第十二節(jié)腫瘤,,第二章其他病癥,第一節(jié)月經(jīng)不調(diào),返回目錄,,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào),定義,凡是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)等方面發(fā)生異?，F(xiàn)象者，稱為“月經(jīng)不調(diào)”。是婦科常見病。若不及時治療，往往可以因之而不孕。根據(jù)月經(jīng)不調(diào)范圍包括月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少等諸證。本節(jié)主要介紹月經(jīng)先期、月經(jīng)后期及月經(jīng)先后不定期。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào),月經(jīng)先期,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,學習目的,掌握月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)先期的概念。掌握月經(jīng)先期的辨證要點。熟悉月經(jīng)先期各證型的臨床表現(xiàn)。熟悉月經(jīng)先期各證型的病理機制、治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,診斷要點,周期提前7日以上，連續(xù)3個周期以上，偶然一次者不作月經(jīng)先期論。如提前到10余日，伴有陰道出血者，應(yīng)注意與經(jīng)間期出血鑒別。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,,病因病機,因血為熱迫而妄行，或氣虛不能攝血，導(dǎo)致沖任不固，經(jīng)血失于制約,月經(jīng)提前而至。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先期,月經(jīng)后期,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,學習目的,掌握月經(jīng)后期的概念、辨證論治要點。熟悉月經(jīng)后期各證型的病因、病理機制。熟悉月經(jīng)后期各證型的、臨床表現(xiàn)、治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,定義,月經(jīng)周期延后7天以上，甚至35個月一行，經(jīng)期正常，并連續(xù)3個周期以上者，稱月經(jīng)后期。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,,病因病機,本病的病因病機有虛實之分，虛者腎虛精虧，陽虛無以溫煦臟腑，氣血乏源，沖任虧虛；實者肝郁氣滯，寒凝沖任，痰濕阻滯，氣血不暢，沖任受阻，故月經(jīng)后期而至。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)后期,月經(jīng)先后無定期,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,學習目的,掌握月經(jīng)先后無定期的概念、辨證論治要點。熟悉月經(jīng)先后無定期各證型的病因、病理機制。熟悉月經(jīng)先后無定期各證型的臨床表現(xiàn)、治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,診斷要點,以月經(jīng)周期提前或延后1周以上，并連續(xù)出現(xiàn)3個月經(jīng)周期以上者，可診斷為月經(jīng)先后無定期，如僅提前延后三、五天，不作月經(jīng)先后無定期論。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,病因病機,因腎虛、肝郁導(dǎo)致肝腎臟腑功能、沖任氣血失調(diào)，血海蓄溢失常所致。學習時必須抓住本病的病機特點，方能辨證明確。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,返回,第二章其他病癥第一節(jié)月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)先后無定期,,第二節(jié)閉經(jīng),返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),學習目的,掌握閉經(jīng)的概念、辨證要點。熟悉閉經(jīng)各證型的臨床表現(xiàn)、病因病機。了解閉經(jīng)各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,定義,女子年過十八周歲，月經(jīng)尚未初潮，或已行經(jīng)而又中斷3月以上者，稱為閉經(jīng)。前者稱為原發(fā)性閉經(jīng)，后者稱為繼發(fā)性閉經(jīng)。先天性生殖器畸形或后天器質(zhì)性損傷而無月經(jīng)者不在本節(jié)范圍內(nèi)。本病概念與西醫(yī)閉經(jīng)相同。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第二節(jié)閉經(jīng),,第三節(jié)崩漏,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,學習目的,掌握崩漏的概念、辨證要點。熟悉崩漏各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解崩漏各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,定義,婦女不在行經(jīng)期間陰道突然大量出血或淋漓下血不斷者，稱為崩漏。前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”，崩與露出血情況雖不同，但病機相似，且可相互轉(zhuǎn)化，故常并稱為崩漏。西醫(yī)學的生殖器炎癥、某些生殖器腫瘤引起的不規(guī)則陰道出血及無排卵型功能失調(diào)子宮出血可參考本節(jié)辯證治療。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,返回目錄,返回本節(jié)首頁,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第三節(jié)崩漏,第四節(jié)痛經(jīng),返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,學習目的,掌握的痛經(jīng)概念、辨證要點。熟悉痛經(jīng)各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解痛經(jīng)各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,定義,婦女凡在經(jīng)期或行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，稱為通經(jīng)。稱為“經(jīng)行腰痛”。西醫(yī)將痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者是指生殖器無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，多見于青年婦女，又成為功能性痛經(jīng)。而后者是指由慢性盆腔、生殖器的器質(zhì)性病變引起的痛經(jīng)，多見于育齡期婦女。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第四節(jié)痛經(jīng),,第五節(jié)不孕癥,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,學習目的,掌握不孕癥的概念、辨證要點。熟悉不孕癥各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解不孕癥各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,定義,育齡婦女，夫婦同居二年以上，其配偶生殖功能正常，未避孕而未能受孕者，稱不孕癥。其中婚后從未受孕者稱原發(fā)性不孕；婚后曾孕育過，未避孕而又同居二年以上而未再受孕者，稱繼發(fā)性不孕。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,人民衛(wèi)生出版社出版,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第五節(jié)不孕癥,第六節(jié)惡露不盡,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,學習目的,掌握惡露不盡的概念、辨證要點。熟悉惡露不盡各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解惡露不盡各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,定義,一般而言，正常惡露多在產(chǎn)后15～20天干凈，如超過這段時間甚或四、五十天還不能干凈者，則為“惡露不盡”。而影響惡露正常排出的原因，則有虛、瘀、熱三個方面。虛者多為氣虛不攝；瘀者乃血瘀于內(nèi)，血不歸經(jīng)；熱者迫血妄行而致。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第六節(jié)惡露不盡,,第七節(jié)缺乳,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,學習目的,掌握缺乳的概念、辨證要點。熟悉缺乳各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解缺乳各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,定義,產(chǎn)后哺乳期內(nèi)乳汁量少或無乳可下者，稱缺乳。又稱乳汁不足、乳汁不行。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第七節(jié)缺乳,,第八節(jié)遺精,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,學習目的,掌握遺精的概念、辨證要點。熟悉遺精各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解遺精各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,定義,遺精是指不因性交而精液自行泄出的病證。臨床上可因證候的輕重而有夢遺和滑精之分，有夢而遺者，曰“夢遺”；無夢而遺精、甚至清醒時精液自行滑出者，曰“滑精”。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第八節(jié)遺精,,第九節(jié)疳積,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,學習目的,掌握疳積的概念、疳與積的區(qū)別及辨證要點。熟悉疳積各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解疳積各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,定義,疳積，是“疳”和“積”的合稱。疳，是指由于喂養(yǎng)不當或疾后失調(diào)，以致脾胃虛損，運化失健，臟腑失養(yǎng)，氣液耗傷而形成的一種慢性病證。積，指乳食停積。滯而不通，脾胃受損，而引起的一種脾胃病證。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第九節(jié)疳積,,第十節(jié)癰,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,學習目的,掌握癰的概念、辨證要點。熟悉癰各證型臨床表現(xiàn)及病理機制。了解癰各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,定義,癰是由于六淫邪毒侵襲人體體表，或內(nèi)郁濕熱邪毒外騰肌腠，以致營衛(wèi)不和、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血凝滯而成的一種發(fā)生于皮肉之間的急性化膿性疾患。其特點是局部光軟無頭，紅腫脹痛，病變范圍為6～10厘米，起病迅速，易腫、易膿、易潰、易斂，不易損傷筋骨，屬陽證。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十節(jié)癰,,第十一節(jié)濕瘡,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,學習目的,掌握濕瘡的概念、特點、辨證要點。熟悉濕瘡各證型的臨床表現(xiàn)及各證型的病理機制了解濕瘡各證型的治法與方藥加減。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,定義,濕瘡是一種有明顯滲出傾向的過敏性炎癥性皮膚病。通常分為急性、亞急性、慢性三類。其特點是反復(fù)發(fā)作，對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，易成慢性，全身各部均可發(fā)生。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,人民衛(wèi)生出版社出版,,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十一節(jié)濕瘡,,第十二節(jié)腫瘤,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,,定義,腫瘤是細胞增殖和分化異常的一類疾病。腫瘤組織的增生，可破壞正常組織的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致代謝異常與功能障礙，腫瘤的生長變化還與集體的免疫功能有關(guān)。根據(jù)其對人體危害的不同，腫瘤又有良性和惡性之分。,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,,,,,,返回本節(jié)首頁,返回目錄,第二章其他病癥第十二節(jié)腫瘤,謝謝,

簡介：1,,,醫(yī)學人文和醫(yī)學人文素質(zhì),,2,,,3,,今年我省醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量重頭戲讓醫(yī)生學會給患者“人文關(guān)懷”本報訊2月28日，南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院人文醫(yī)學專家劉虹教授應(yīng)省衛(wèi)生廳邀請，給來自全省各地的近200名大中型醫(yī)院院長和衛(wèi)生局長們作了“醫(yī)學人文與人文醫(yī)學”專題講座，成為當日召開的全省醫(yī)院工作會議上的一大亮點。教育醫(yī)務(wù)人員學會給患者“人文關(guān)懷”，被確定為今年我省大中型醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的“重頭戲”。省衛(wèi)生廳廳長郭興華等指出，這些年，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)不夠滿意，一個重要的原因是一些醫(yī)院沒有真正把病人放在“中心”位置，一些醫(yī)務(wù)人員“見病不見人”，語言生冷，態(tài)度冷漠，缺少耐心，讓病人感到很傷心。究其原因，與以往我們的醫(yī)學院校不重視人文醫(yī)學教育，導(dǎo)致相當一部分醫(yī)務(wù)人員人文精神缺乏有很大關(guān)系?，F(xiàn)在，醫(yī)學院校已將“人文醫(yī)學”列為必修課，在職醫(yī)務(wù)人員也要補上這一課。,4,,劉虹介紹說，醫(yī)學是人學，具有特殊的屬性世俗的生活可以躲避崇高，遠離人文，醫(yī)學不可以；人類對生命的熱望不允許醫(yī)學隨波逐流、走下圣潔的殿堂；有的職業(yè)可以以利潤為第一要義，以金錢為第一動力，醫(yī)學不可以；人類生命的價值不允許醫(yī)學拋棄責任、混跡于喧囂的市場。醫(yī)學人文精神集中體現(xiàn)在對患者的同情之心、憐憫之心和關(guān)愛之心上，體現(xiàn)在無論何種情況下患者的生命高于一切。醫(yī)學人文關(guān)懷能力是醫(yī)務(wù)人員能力結(jié)構(gòu)中最重要的能力，主要體現(xiàn)在專心、細心、貼心、耐心、誠心關(guān)愛病人上。醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷能力缺失，必然導(dǎo)致職業(yè)冷漠。人文醫(yī)學知識的缺損，甚至會影響從業(yè)人員成為合格的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療質(zhì)量的根本在于醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)根本則在于人文素質(zhì)。劉虹的講座贏得滿堂彩。省衛(wèi)生廳副廳長黃祖瑚表示，醫(yī)務(wù)人員人文精神缺失僅靠“制度約束”不能解決問題，這也是院長們“服務(wù)年年講效果卻不理想”的一個重要原因。黃祖瑚要求，今年全省醫(yī)療機構(gòu)都要花大力氣抓醫(yī)學人文素質(zhì)教育，并將其列為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第一條。（蔣廷玉）,5,,人文所謂人文，原指人類社會的各種文化現(xiàn)象（辭海）?；蛘呖梢院喖s的說，人文應(yīng)該是重視人的文化。包括人性、人的情感；人的修養(yǎng)、教育。拉丁語系中，人文有對理想人性的培育、優(yōu)雅藝術(shù)的教育和訓(xùn)練的含義。,6,,在所有動物中，只有人才追求這種知識，接受這種訓(xùn)練，因此，它被稱之為HUMANITY”。漢語的“人文”一詞同樣有這兩方面的意思。理想的人性，和理想的人。,7,醫(yī)學人文具有豐富的內(nèi)涵,,8,醫(yī)學是人學,醫(yī)學人文屬性是醫(yī)學的本質(zhì)屬性。,醫(yī)學人文屬性,9,,本質(zhì)屬性是一事物與它事物的根本區(qū)別。健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，健康所系，性命相托，醫(yī)學不同于任何其他任何學科，衛(wèi)生行業(yè)不同于其他任何行業(yè)。醫(yī)學不僅是療傷治病的技術(shù)，醫(yī)學是關(guān)愛人的藝術(shù)。,10,醫(yī)學無法遠離世俗生活，醫(yī)生無法不食人間煙火，從醫(yī)作為一種職業(yè)無法抹除謀生手段的烙印。但是,11,,世俗的生活可以躲避崇高，拋棄理想，遠離人文，醫(yī)學不可以人類對生命的熱望不允許醫(yī)學隨波逐流、走下圣潔的殿堂；有的職業(yè)可以以利潤為第一要義，以金錢為第一動力；醫(yī)學不可以人類生命的價值不允許醫(yī)學拋棄責任、混跡于喧囂的市場。,12,黨的十七大報告對醫(yī)學的人文屬性做了綱領(lǐng)性的詮釋,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平。健康是人全面發(fā)展的基礎(chǔ)，關(guān)系千家萬戶幸福。要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。胡錦濤十七大報告努力使全體人民學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居，促進社會和諧。胡錦濤2008年新年賀詞,13,,美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，鐫刻著西方一位醫(yī)生特魯多的銘言SOMETIMESCUREUSUALLYHELPALWAYSCOMFORT這句銘言說明了醫(yī)學做過什么，能做什么和該做什么；這句銘言告訴人們，醫(yī)生的職責不僅僅是治療、治愈，更多的是幫助、安慰；,14,,“治愈”是“有時”的，不是無限的。給病人以援助，是醫(yī)學的經(jīng)常性行為，也是醫(yī)學的繁重任務(wù)，其社會意義大大超過了“治愈”。技術(shù)之外，醫(yī)生常常要用溫情去幫助病人。安慰，是一種人性的傳遞，是在平等基礎(chǔ)上的情感表達。安慰是醫(yī)學的一種責任。,15,素質(zhì)是在人的先天生理基礎(chǔ)上、經(jīng)過后天教育和社會環(huán)境的影響，由知識內(nèi)化而形成的相對穩(wěn)定的心理品質(zhì)。素質(zhì)是教化的結(jié)果，是可以培養(yǎng)、造就和提高的。素質(zhì)是知識內(nèi)化和升華的結(jié)果。素質(zhì)是通過外在形態(tài)（人的言行）來體現(xiàn)的。,醫(yī)學人文素質(zhì),16,,醫(yī)學人文素質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學人文知識內(nèi)化而形成的、執(zhí)業(yè)必須的、特定的心理品質(zhì)。,17,,醫(yī)學人文素質(zhì),文化素質(zhì),18,,提高醫(yī)療質(zhì)量的根本在于提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的根本在于提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學人文素質(zhì),19,醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)之間的關(guān)系,一個文人坐船過河，為了顯擺自己的知識，問船夫“你懂哲學嗎”“不懂?！贝蚧卮?。“哎呀，那你就失去了一半的生命了。那么，你懂歷史嗎”文人接著問。船夫老實地回答不懂?！澳悄憔褪ト种纳?。”文人說。話音剛落，河面起了風浪，船晃得厲害，文人感覺很害怕。,船夫問文人“你懂得游泳嗎”“不懂?！蔽娜梭@慌地回答?！鞍パ?，那你馬上將失去全部的生命了?！贝蛘f。這個故事反映了這樣一種看法，在醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)中，最硬氣的是業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)學是人學，醫(yī)學人文素質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的靈魂．,20,,具有較高醫(yī)學人文素質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者具有醫(yī)學人文精神；具有醫(yī)學人文關(guān)懷能力；具有人文醫(yī)學知識。,21,,醫(yī)學是人學，醫(yī)學人文精神是醫(yī)學的基本精神。,醫(yī)學人文精神,22,,人文精神所謂人文精神就是人類對人文的追求，具體一點說，就是“對人類的存在的思考；對人的價值、人的生存意義的關(guān)注；對人類命運、人類痛苦與解脫的思考與探索。醫(yī)學人文精神集中體現(xiàn)在對患者的同情之心、憐憫之心和關(guān)愛之心上，體現(xiàn)在無論任何情況下,患者的生命高于一切。,23,什么是紅十字精神的精髓十九世紀中葉，在意大利的北部索爾弗里諾，法、意、奧三國軍隊發(fā)生了激戰(zhàn)，戰(zhàn)后戰(zhàn)場上尸體遍野，血染山岡，數(shù)不清的傷員躺倒在地上痛苦的呻吟著無人過問。瑞士人亨利杜南見此情景立即開始了民間傷員救護的宣傳和組織工作，呼吁各國成立救護團體。經(jīng)過他的努力，1863年在瑞士成立了“救護傷兵國際委員會”組織，即紅十字會的前身。,24,紅會的基本原則人道性，公正性，中立性，獨立性，志愿服務(wù)，統(tǒng)一性，普遍性。體現(xiàn)了醫(yī)學人文屬性的深刻內(nèi)涵醫(yī)學不同于任何其他行業(yè)對社會責任如山對患者性命攸關(guān),25,哪里有醫(yī)學之愛，哪里就有人類之愛。希波克拉底,26,,古代“懸壺濟世”的故事說“市中有老翁賣藥，懸一壺于肆頭，及市罷，輒跳入壺中，市人莫之見”。我們可以把那老人的藥理解為他自己的生命，老人正是以自己生命的全部奉獻，用來拯救生靈,,27,,淮南子上說，神農(nóng)“嘗百草之滋味，水泉之甘苦，令民之所辟就，當此之時，一日而遇七十毒?！鄙褶r(nóng)以自己的血肉之軀為代價，用以維系病人的安危,28,“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷智愚，普同一等，皆如至親之想。亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜生命。見彼苦惱，若已有之，深心凄愴，勿避晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫行跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊。”孫思邈千金要方,29,,,孫思邈在偏遠山區(qū)行醫(yī)發(fā)現(xiàn)，窮人易患雀目病他的處方是每日一副鵝肝。為什么用動物肝臟內(nèi)經(jīng)“肝藏血”“肝開竅于目”這是什么這是科學為什么用鵝肝而不是豬肝鴨肝驢肝馬肝或者干脆用“羊肝明目片”友人此地不食鵝肝。窮人隨處可得鵝肝這是什么這是人文能不用的藥不用，能不做的手術(shù)不做,30,今天的醫(yī)者展示醫(yī)學人文精神，當然不必跳入懸壺之中，也不必一日而遇七十毒，而恰如臺灣作家張曉風所說，他們常忙于處理一片惡臭的膿血，常低俯下來察看一個卑微的貧民的病容。,31,醫(yī)學是人學，醫(yī)學人文關(guān)懷能力是醫(yī)務(wù)人員能力結(jié)構(gòu)中最重要的能力。,人文關(guān)懷能力,32,在我們身上，在我們身邊，也有許多展示醫(yī)學人文精神的事跡，顯示出醫(yī)學人文關(guān)懷的能力。兒科醫(yī)生，天涼聽診的時候，只是先把聽診器放在婦產(chǎn)科主任，注意到助手正要對孕婦說,33,醫(yī)院是上演人生悲劇的劇場醫(yī)務(wù)人員不總是有機會演繹妙手回春故事的，卻經(jīng)常親眼目睹生離死別醫(yī)務(wù)人員人文關(guān)懷能力的缺失，必將導(dǎo)致職業(yè)冷漠。,34,,,35,醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷能力，不是抽象的，而是觸手可及的、生動的、可感的，體現(xiàn)在用去愛病人,36,,,訪問香港中文大學威爾斯親王醫(yī)院，有兩件事情給我留下深刻的印象3位護士圍著一位剛剛?cè)ナ赖幕颊哚t(yī)生兩次為患者放置坐椅,37,醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷能力，不是抽象的，而是觸手可及的、生動的、可感的，體現(xiàn)在用去愛病人,專心細心貼心,關(guān)心耐心誠心,38,,耐心世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項調(diào)查顯示，當病人訴說癥狀時，平均19秒鐘就被醫(yī)生打斷了。,39,在病人的生命指征不穩(wěn)定的時侯,你的下屬是否在病人身邊心率120次/分以上收縮壓90MMHG以下白天尿量40ML/小時以下體溫39度以上病人表情淡漠或痛苦,40,病人需要的時侯醫(yī)生護士是否能夠盡快出現(xiàn)在病人身邊,護士30秒內(nèi)醫(yī)生根據(jù)病情經(jīng)常巡視病人每小時，每天,41,醫(yī)生和護士是否幫助行動不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走,42,座便器是否根據(jù)病人的需要加高,,43,醫(yī)生護士進病房之前是否敲門病房是病人的住房病人受尊重的感覺給病人一個反應(yīng)的機會,,44,面對患者發(fā)自內(nèi)心的微笑是一種能力,45,,46,人文醫(yī)學是研究醫(yī)學人文的學科體系,人文醫(yī)學知識,47,人文醫(yī)學是人文社會醫(yī)學的簡稱，包括醫(yī)學社會科學與醫(yī)學人文學科兩大類。,48,49,50,當代醫(yī)學面臨的問題需要人文醫(yī)學,當代醫(yī)學面臨的問題，已經(jīng)超越傳統(tǒng)生物醫(yī)學所覆蓋的范圍；人文醫(yī)學適時而生，成為當代醫(yī)學的一個重要組成部分。,51,,疾病構(gòu)成的變化醫(yī)患關(guān)系的變化醫(yī)療體制的變化,52,,疾病構(gòu)成的變化,53,,54,,醫(yī)患關(guān)系的變化,55,,2001年北京醫(yī)師協(xié)會對北京市400多家醫(yī)院進行過調(diào)查，1998至2001年北京市共發(fā)生毆打醫(yī)護人員事件502起，影響醫(yī)院正常診療秩序事件1567起。,56,,據(jù)湖南省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，從2000年1月至2001年7月，全省發(fā)生醫(yī)療糾紛1110起，發(fā)生圍攻醫(yī)院、毆打醫(yī)護人員事件568起，有398名醫(yī)護人員被打傷，32人致殘，在醫(yī)院陳尸事件179起，醫(yī)護人員受傷132起。,57,,2005年67月份中華醫(yī)院管理學會對全國270家各級醫(yī)院進行了調(diào)查全國三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?00例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛要求賠償?shù)挠?0例左右；三級甲等醫(yī)院一年一般賠償100萬元左右。,58,,據(jù)中華醫(yī)院管理學會最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國有7333％的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員的情況。,59,,2004年7月20日，鼓樓醫(yī)院，一對夫婦因為新生兒突然死亡，在死亡原因和尸檢等方面與醫(yī)院產(chǎn)生矛盾，協(xié)商未果，引發(fā)沖突，院長辦公室遭到?jīng)_砸，急診通道被堵數(shù)小時。沖突事件發(fā)生后，大批民警到醫(yī)院維持秩序，沖突過程中包括民警在內(nèi)的多名人員受傷。,60,,2004年10月20日，南京市婦幼保健院發(fā)生一起大規(guī)模的醫(yī)院沖突事件，三起醫(yī)療糾紛的患者代表一起到醫(yī)院談判，分別帶來數(shù)十人，因談判未果，出現(xiàn)了醫(yī)院被封堵、沖砸事件。患者和尸體被安置在辦公場所，堵塞南京市婦幼保健院通道5個小時之久。江蘇省衛(wèi)生廳、南京市衛(wèi)生局、省市公安部門立即派員趕赴現(xiàn)場。這三起事件分別是9月份一名26歲的產(chǎn)婦在醫(yī)院剖宮產(chǎn)下一對龍鳳胎，后因妊娠期并發(fā)的急性脂肪肝等導(dǎo)致凝血功能障礙，手術(shù)后出現(xiàn)大出血，經(jīng)過10多天搶救，無效死亡；10月13日，一名產(chǎn)婦在該院順產(chǎn)產(chǎn)下一名女嬰，3天后女嬰出現(xiàn)四肢頻繁抖動現(xiàn)象，被診斷為新生兒自發(fā)性顱內(nèi)出血；2003年10月，醫(yī)院接診一名22歲的宮血、貧血女性患者，經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常，一個星期后，患者和家屬要求出院，后患者家屬表示患者在外院被確診為尿毒癥，投訴醫(yī)院延誤治療。南京市衛(wèi)生局副局長王鈾生表示，目前的醫(yī)療糾紛中通過正常途徑解決的不到1／10，90以上的糾紛出現(xiàn)沖突事件。,61,,受害醫(yī)生叫歐陽玲，是中國醫(yī)大盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科門診主任。上門診時被一名婦女用鐵錘襲擊，頭部被鐵錘猛擊數(shù)下，當即鮮血直流。行兇者曾是醫(yī)治的患者。,62,,江西醫(yī)患糾紛釀慘劇惡徒揮刀刺死護士長,療效不理想產(chǎn)生報復(fù)心理病人家屬菜刀殺醫(yī)驚動中南海醫(yī)護人員在搶救華西醫(yī)院李寧教授,63,,深圳一病患家屬因糾紛揚言“鏟平”醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)要求所有醫(yī)生護士必須帶鋼盔上崗,64,全國醫(yī)患糾紛逐年上升（全國省級衛(wèi)生行政部門不完全統(tǒng)計）,年份嚴重擾亂醫(yī)療秩序被打傷醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院財產(chǎn)損失2002年5093起2604人6709萬2004年8093起3735人12412萬元2006年（1～10月）9831起5519人20467萬元,引自2007年6月4日健康報,65,,現(xiàn)代醫(yī)學模式和醫(yī)學目的的變更需要人文醫(yī)學1977年，美國紐約羅切斯特大學教授恩格爾鑒于疾病譜和死因譜的變化，指出了生物醫(yī)學模式的局限以及轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣t(yī)學模式的必要性。1992年由丹尼爾卡拉漢領(lǐng)導(dǎo)的哈斯廷斯中心正式提出了重新考慮醫(yī)學目的的命題，經(jīng)過研究和多次國際會議，1996年形成了醫(yī)學的目的確定新的優(yōu)先戰(zhàn)略的最后報告，確立了指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學健康發(fā)展的四個目的。,66,,67,醫(yī)學的構(gòu)成,68,,當代醫(yī)學的復(fù)雜性需要人文醫(yī)學復(fù)雜性是一部分事物的基本屬性。如航空器、遠程導(dǎo)彈、等等。醫(yī)學比這些公認的復(fù)雜事物復(fù)雜得多,69,,人的一個細胞里面所含的基因有大約2萬多個，由30億對堿基組成。人的大腦皮層就有1000億個細胞。腦的復(fù)雜性巨量的神經(jīng)元1011和突觸聯(lián)接1015外，巨量動態(tài)的對稱破缺多層次的結(jié)構(gòu)復(fù)雜的自適應(yīng)行為遺傳和后天的環(huán)境因素與學習對腦的發(fā)育有極大的影響目前尚無法測定這種巨大的復(fù)雜性醫(yī)學和醫(yī)學思維是人類社會最復(fù)雜的活動之一，如人體的結(jié)構(gòu)與功能，疾病的過程要比其他事物復(fù)雜得多。醫(yī)學所特有的社會問題，心理問題、法律問題和倫理問題比生物醫(yī)學問題更為復(fù)雜。,70,,人文醫(yī)學知識的缺損，甚至會影響我們成為一名合格的醫(yī)務(wù)人員,71,,案例（醫(yī)學教育醫(yī)學心理）1993年，美國方面需要從我國輸入護士，與東南某省部門簽訂了和合作意向書。該省選拔了40名優(yōu)秀的護士長參加考試。結(jié)果業(yè)務(wù)合格的僅有9名。試題選譯一位病人約定9點手術(shù)。8點鐘，病人對護士說，不愿手術(shù)了。請問，護士首先應(yīng)該怎樣處理A通知手術(shù)室取消手術(shù)B通知手術(shù)小組取消手術(shù)C通知病人家屬D說服并安排病人手術(shù)E以上都不正確,72,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通1）,一天深夜，病房里的患者都已入睡，一位中年男病人悄悄地溜出病房進了衛(wèi)生間，當他手抓窗框，腳蹬窗臺，想縱身從五樓上跳下去的時候，一雙纖細卻有力的手將他拉了下來。他回頭一看，是值班醫(yī)生小谷。小谷沒有大驚小怪，只是挽起他的胳膊輕輕地說“到我辦公室坐坐好嗎”經(jīng)過耐心的心理疏導(dǎo)，病人的情緒穩(wěn)定了，安靜地入睡了第二天，醫(yī)生、護士們照樣為他精心治療和護理，像什么事情都沒發(fā)生過一樣。經(jīng)過一段時間的治療和護理，他痊愈出院。臨走時，這位中年男子流淚了，他對醫(yī)生們說“你們不僅細心照料我，還維護我的面子和尊嚴，在你們這些年輕人身上我學會了怎樣做人。”,73,,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通2）某知名醫(yī)院被病人投書于媒體，說醫(yī)師對病人不負責、十分冷漠。院方在處理此問題的過程中發(fā)現(xiàn)，病人的投訴中反復(fù)強調(diào)“在整個接診的過程中，醫(yī)生都沒有抬頭看過我一眼，居然把處方開出來了”。院方查看病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師記錄了病人的主訴要點，用藥非常對癥，從診斷病情到處方都是正確的，這說明醫(yī)師是認真負責的。為什么病人要投訴呢醫(yī)生看都不看我一眼，難道看一眼就哪么重要嗎,74,,75,,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通3）一名34歲的男患者，患多發(fā)性神經(jīng)痛伴雙耳失聰，頸肩部劇烈疼痛，情緒極為煩躁，拒絕治療。護士長握著病人的手，寫了一張紙條（因病人耳聾聽不見）給病人，上面寫著對不起，您受苦了，但我們不能替您疼痛，只有及時用藥，才能減輕癥狀恢復(fù)健康，您說呢病人看了以后安靜下來，隨后兩行淚珠滾滾而下。文字在這里，不僅成為一種有效的溝通方式，還附載著對患者的尊重和理解、細心和貼近，給病人一種心靈慰藉。,76,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通4）,沈女士，38歲，工人，因夫妻吵架鬧離婚，致使工作分神，右手在操作車床時不慎被機器扎傷，除皮膚軟組織受傷外，拌有骨折和神經(jīng)、血管、肌腱的損傷。經(jīng)醫(yī)師清創(chuàng)、縫合、固定等處理后，手是保住了，但其功能恢復(fù)程度尚無法斷定，優(yōu)待日后鍛煉康復(fù)。這一突如其來的打擊對沈女士來說如雪上加霜，沈女士將面臨一系列問題傷痛折磨、手功能的喪失和康復(fù)鍛煉、今后的工作安排、事故責任的處理，加上夫妻關(guān)系緊張等等，都使沈女士十分困擾。她心境惡劣，容易激動，經(jīng)常哭泣。,77,案例（醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通4）,患者的父母都已經(jīng)去世，現(xiàn)在是她的婆母在醫(yī)院照顧她?；颊叩恼煞蛏衔鐏砜此臅r候，她賭氣不理。丈夫走后，她卻哭得很傷心。責任護士從患者婆母口中了解到，患者與丈夫爭吵的原因幾乎都是生活小事，雙方脾氣都很暴躁，出口傷人，不留余地。這次爭吵的原因是為了兒子調(diào)皮不聽話，丈夫要打兒子，沈女士護著兒子不讓打，結(jié)果鬧得不可開交。都說要離婚，其實也不是真的要離婚。患者手扎傷了，他丈夫心里挺后悔的，但表面上卻硬頂著不肯服軟。,78,,下面是責任護士為患者換藥的時候雙方的對話。護士沈女士，您好您手上的傷口滲血挺多的，我替你換一下紗布好嗎沈女士唉，隨便吧（護士小心揭開紗布，當揭開里層時，因牽拉而致傷口疼痛加劇,沈女士暴跳如雷,坐起來邊哭邊罵）沈女士你輕點好不好,你沒有同情心嗎你會不會換藥,不痛在你身上,是嗎什么東西沒見過象你這樣的護士去把護士長叫來去把醫(yī)生叫來我怎么會這樣倒霉我現(xiàn)在反正是孤苦伶仃一個人,沒有人會可憐我又哭起來這樣的情況護士應(yīng)該如何進行溝通,79,,溝通設(shè)計與評價A護士你罵什么換藥總會疼的我已經(jīng)夠小心的了你還罵人誰讓你受傷的我從來沒有見過象你這樣難弄的病人脾氣這么差難怪你丈夫受不了你B護士（束手無策）好，好，你不要著急，我馬上去叫護士長和醫(yī)生來處理。（匆匆離去）,80,,C護士哦，我弄痛你了，對不起對不起現(xiàn)在紗布已經(jīng)揭開了，不會再痛了，請你稍微再忍耐一下，馬上就好。（沉著鎮(zhèn)定地繼續(xù)操作，直至完成）沈師傅，我很理解你的不幸和痛苦。不過再怎么說，日子總是要好好過下去的。你的兒子還小，特別需要父母的關(guān)心和照顧。你們夫妻不和，對兒子的成長是很不利的?；颊撸ǔ聊徽Z）護士（坐在床邊凳子上）聽你婆母說，你丈夫為你受傷的事情已經(jīng)很后悔了，只是面子上還抹不開，沒能向你認錯。你受傷以后，你丈夫默默在幫你處理工傷事故，既要堅持上班，還要照顧兒子和做家務(wù)，使你婆母能在醫(yī)院照顧你，也在真不容易了。我想，他向你認錯是遲早的事情，你不用太著急。患者（仍沉默不語，但面色已經(jīng)和緩許多）,81,,護士其實你的丈夫和你婆母都挺關(guān)心你的，這雞湯不是他們特地煲給你喝的的嗎你怎么會是孤苦伶仃、沒人可憐呢你受傷以后，你們單位領(lǐng)導(dǎo)、同事都來看過你，都對你挺關(guān)心的。我想他們對你工傷以后的工作、生活都會很妥善地安排好的，你不用過分擔心。你現(xiàn)在最要緊的是養(yǎng)好傷。你的手著幾天會很痛，一般三天以后就會好受一點。如果你痛得厲害就吃顆止痛藥。過幾天等你傷痛好些再告訴你怎樣進行手功能鍛煉，希望你的手功能可以盡快恢復(fù)?；颊甙Γ仓荒苓@樣了剛才我的態(tài)度不好，請你不要見怪護士沒有關(guān)系，遇到像你這樣的不幸，誰都會難以承受的。我不會怪你請放心，有什么事情，你盡管對我說，幫助患者是我們應(yīng)盡的責任。,82,,案例分析分析患者語言的“表面意思”、“情感流露”和“潛在愿望”表面意思因換藥時疼痛而發(fā)脾氣，罵護士“沒有同情心”。“不會換藥”，“什么東西”等，并拒絕合作，要護士長、醫(yī)生來處理問題。情感流露難以接受手被扎傷的現(xiàn)實和將來可能造成的功能障礙，情感脆弱。父母雙亡，加上夫妻不和，更使她孤獨和無助。通過哭鬧和謾罵，發(fā)泄受傷和家庭不幸?guī)淼谋Ш屯纯?。潛在愿望希望得到醫(yī)護人員同情、關(guān)懷、理解幫助。丈夫來看她時她雖然不理，但丈夫走后哭得傷心，由此可見，她潛在地也希望自己的受傷能夠喚起丈夫的關(guān)愛和體貼，夫妻能夠重歸于好，從而使自己擺脫孤立無援狀態(tài)。,83,案例（生命倫理知情同意）,B先生，男，46歲，是一位孩子的父親。因前列腺腫瘤入院。醫(yī)生建議做前列腺切除術(shù)。手術(shù)之前他被院方告之他現(xiàn)有的健康狀況，手術(shù)的過程和預(yù)后。B先生在手術(shù)同意書上簽了字。但是，在手術(shù)過程中醫(yī)生卻發(fā)現(xiàn)了肉瘤。于是手術(shù)醫(yī)生擴大了手術(shù)清除范圍，為B先生實施了肉瘤切除術(shù)。最終，B先生還是投訴了手術(shù)醫(yī)生，因為他認為手術(shù)對他的身體造成了不良的后果，使他的生育能力受到了影響。,84,案例（生命倫理醫(yī)生的干預(yù)權(quán)）,一患孩異物滑落氣管，情況危急，必須手術(shù)取出。患孩的母親堅決不同意手術(shù)，并將患孩從醫(yī)生手中搶奪過去。問題如果你是醫(yī)生，你怎么處理為什么醫(yī)生是否應(yīng)該堅持手術(shù)如果出現(xiàn)意外，醫(yī)生是否有責任,85,病人家屬拒簽手術(shù)單導(dǎo)致孕婦死亡事件回放,2007年11月21日4點左右，在北京打工的肖志軍帶著已有9個多月身孕的妻子李麗云來到北京朝陽醫(yī)院京西分院，要求治療感冒。醫(yī)生經(jīng)過診斷，發(fā)現(xiàn)肺炎已經(jīng)導(dǎo)致產(chǎn)婦的心肺功能嚴重下降，必須馬上進行剖腹產(chǎn)。起先李麗云不同意手術(shù)，病情加重陷入昏迷后，無法自主表達。此時，肖志軍拒絕簽署手術(shù)單。醫(yī)院已經(jīng)免費讓孕婦住院，但肖仍不同意簽字。并拒絕相告李麗云其他親屬的聯(lián)系方式。醫(yī)院請示主管部門，主管部門答復(fù)，不簽字，不能手術(shù)。醫(yī)生只能動用藥物急救，不敢“違法”進行剖腹產(chǎn)手術(shù)。21日晚上7點20分，22歲的孕婦因為嚴重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。,86,安樂死（衛(wèi)生法學）,,蒲連升大夫，17年前在漢中市傳染病醫(yī)院，他為一個垂危的女患者實施了“安樂死”。但是3個月之后，公安機關(guān)就把他抓了起來，檢察院在公訴書中指認，蒲連升涉嫌故意殺人。漢中市法院宣判蒲連升無罪，檢察機關(guān)不同意這個判決，提出了抗訴，一年之后，漢中市法院終審判決，蒲連升無罪。這就是當時震動全國的第一例“安樂死”案件。,87,,做一流的醫(yī)學需要人文醫(yī)學一流醫(yī)學涉及面寬廣、影響長遠人文醫(yī)學始終是一流的的醫(yī)學的組成部分。以人類基因組計劃的研究目標及內(nèi)容為例。,88,,人類基因組計劃的內(nèi)容包括人類基因組作圖（遺傳圖譜、物理圖譜及序列分析）?；虻蔫b定?；蚪M研究技術(shù)的建立、創(chuàng)新與改進。模式生物基因組的作圖和測序。信息系統(tǒng)的建立、信息的儲存、處理及相應(yīng)軟件的開發(fā)。人類基因組計劃有關(guān)的倫理、法律和社會問題的研究（經(jīng)費2億美圓）。研究人員的培訓(xùn)。技術(shù)轉(zhuǎn)讓及產(chǎn)業(yè)開發(fā)。,89,,醫(yī)學人文信仰是以敬畏生命，尊重生命，關(guān)愛生命，呵護生命，善待生命為信念的醫(yī)學哲學信仰。醫(yī)學人文信仰表現(xiàn)為醫(yī)學是一種崇高慈善的目的，不是手段；為了醫(yī)學而奉獻一切。,醫(yī)學人文信仰,90,,幽門螺旋桿菌的發(fā)現(xiàn),91,,,2005年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎授予澳大利亞科學家巴里馬歇爾和羅賓沃倫，以表彰他們發(fā)現(xiàn)了導(dǎo)致胃炎和胃潰瘍的細菌。,92,,,1979年6月12日,WARREN從一位慢性活動性胃炎患者的胃竇粘膜組織切片上發(fā)現(xiàn)一條奇怪的藍線,銀染可清楚地顯示是無芽胞的彎形小桿菌。電鏡下可見這些桿菌緊緊附著于胃粘膜細胞表面。WARREN在提交的病理報告中,第一次提出這種細菌很可能與胃炎有關(guān)。,93,,這在當時引起了爭議一種觀點認為是標本的污染,因為當時人們深信,胃內(nèi)的特殊環(huán)境不會有細菌生長。1983年，沃倫在柳葉刀雜志上發(fā)表了其工作的短篇報道，文后附上馬歇爾有關(guān)他們共同研究結(jié)果的信稿。,94,,隨后，馬歇爾在布魯塞爾的國際彎曲菌大會上報告了他們的發(fā)現(xiàn)，會后將研究結(jié)果以論著形式向柳葉刀雜志投了稿。但投稿數(shù)月未見回音，因為編輯部的全部編審人員沒有一個同意該論文的觀點。這就意味著論文不能發(fā)表。,95,,對沃倫和馬歇爾的發(fā)現(xiàn)，同事們的表現(xiàn)相當?shù)?。他們讓同事們觀看高倍鏡下的發(fā)現(xiàn)，大家都說看不到。為了證實自己的發(fā)現(xiàn)，沃倫積極改進切片染色的方法，使結(jié)果更加清晰，低倍鏡下就能看到細菌，而且數(shù)量更多，范圍更大。但是，通過顯微鏡看到了這些細菌的醫(yī)生們?nèi)匀粓猿诌@些細菌一定是碰巧出現(xiàn)在那里的，而不可能是引起胃部疾病的原因。,96,,面對當時

簡介：1,1999年5月STAC蘭橋,建立以績效增進為目的綜合考評體系,2,績效考評從定義上理解，所謂績效考評就是組織的各級管理者通過某種手段對其下層的工作完成情況進行定量與定性評價的過程。這個評價過程的完成質(zhì)量不僅僅在于說明各級員工的工作完成情況，更重要的是在于通過這些考評去指導(dǎo)員工進行有計劃的工作改進，以達到組織發(fā)展的要求。,3,績效考評的過程（1）,工作要項是指工作中最重要的部分。在考績時，我們并不是事無巨細地去評估每件事情，而是以工作要項做為考核的基準，而且所有考核的要項都應(yīng)當由主管與部屬事先訂好，在雙方共同接受的前提下，方可在考核中執(zhí)行。,4,績效標準是指部屬完成工作達到可接受的程度。工作要項指出“做什么”，績效標準則說明該“如何做”。這個標準是判定績效的基礎(chǔ)。,績效考評的過程（2）,5,評估它是指衡量與判斷工作完成情況的質(zhì)量和數(shù)量。這部分工作永遠是由主管擔任，可以有部屬參與即考核的“自我評估”。自我評價的結(jié)果一般做參考性使用。,績效考評的過程（3）,6,評估面談指發(fā)生在主管（主考人）與部屬（受考人）之間就評估所做的討論。面談內(nèi)容包括下列各點讓部屬知道主管對他的評估。兩方面同意一個公平的評估的方案。雙方都對評估的結(jié)果形成統(tǒng)一的看法。雙方對工作中應(yīng)改進的部分進行討論。雙方對績效改進計劃形成一致的意見。,績效考評的過程（4）,7,在職輔導(dǎo)經(jīng)過評估面談后，主管與部屬都已各自“歸位”，回到了各自日常的工作崗位。這時，對部屬施以在職輔導(dǎo)就變成主管日常工作的一部分了。這種輔導(dǎo)應(yīng)是更新工作要項與更新績效標準媒介。通過在職輔導(dǎo)，使得員工的工作在考績的基礎(chǔ)上得到有效的運用,績效考評的過程（5）,8,,,兩種不同目的績效考評的區(qū)別,以績效改進為目的的考績,以薪資管理為目的的考績,不同的管理階段產(chǎn)生了兩種不同目的考績模式,9,合理的、以績效增進為目的的考評應(yīng)使員工,有做好一項工作的成就感做得好有人賞識實際完成了工作擔負更多的工作責任在工作中成長,10,以績效增進為目的的考評應(yīng)視考評為促進工作的手段，而不把它看作僅僅只是一個評估獎金多少的依據(jù),1、要注重績效評估與溝通主管要能評估部屬的工作績效，也能把評估的結(jié)果傳達給部屬知道。這種評估與溝通的過程應(yīng)該是經(jīng)常而且繼續(xù)的工作；不應(yīng)拖到年度或季度考核面談時才做；也不應(yīng)該只是完全依賴日常的非正式的監(jiān)督。2、要協(xié)助員工針對自己的不足進行改進考評應(yīng)能衡量出一項工作中所包涵的各部分執(zhí)行的情況，要能指出部屬能力所在，也要能指出何處需要加強。當主管掌握了這些資料而且與部屬取得一致的看法后，接著就要制訂一項績效改進計劃并付諸實行。,11,3、要始終支持員工，建立信賴感建立并維持與員工的相互信賴，是一位成功的主管所必需的。主管不能只顧組織的需要，也要試著并滿足部屬的需求。有許多方式可以建立信賴，其中最直接明了的一種就是贊揚部屬，并在事情做完后肯定其價值。另一種方式就是主管對部屬的興趣、家庭、問題或其他切身的事表示個人的關(guān)心。當然，主管也要對他的部屬在公司未來的前程發(fā)展表示足夠的重視。4、要善于用績效獎勵的辦法來肯定員工的努力獎勵可以用金錢的方式，如獎金、加薪、紅利、獎勵、獎品等，也可用非金錢的方式，如表揚、分派特別的工作，如重責任、授權(quán)、征徇其意見與建議、較好的工作環(huán)境、身份的顯示等。,12,考評過程始終要有適當?shù)目刂萍缺阒鞴軅兌寄芙邮芸伎冇媱潱麄兊纳弦患壒芾碚咭蚕Ｍ苷照聦嵭?，考績作業(yè)還是應(yīng)該視為一件“必須做”的事，嚴格照章實行可以避免一些“該做”的事卻沒有做。考績作業(yè)仍是一項強制性的工作，是一項能提高其主動性的非自愿性工作。因此，為使考績作業(yè)的順利進展，適當?shù)目刂迫匀皇潜夭豢缮?13,主持考核工作的主管也需要接受培訓(xùn)。主管們光是了解與接受仍然不夠，他們還必須具備應(yīng)有的技術(shù)來完成該計劃。,主管應(yīng)具備的技能有如何訂出工作要項在顧問的引導(dǎo)下在實踐中掌握如何評估績效結(jié)合本職工作與新的考評知識，不斷平衡評估標準如何輔導(dǎo)精通本職工作、深刻理解考評目的與方法，善于輔導(dǎo)如何做評估面談如何發(fā)展一個績效的改進計劃,14,,主管應(yīng)把握以下兩點1評估面談的目的在于討論工作績效而不是人格的問題；2是注重未來要做的而不是既往已做的。,面談的指導(dǎo),主管面談的十點方針建立并維持彼此的依賴，那么花幾分鐘作應(yīng)酬式的交談也是值得主管要用積極的字眼清楚地讓部屬明了此次面談要做什么鼓勵部屬說話。面談一定要是雙向的溝通傾聽不打岔。要在傾聽的過程中挖掘?qū)Ψ降南敕?，以及他的感覺，而不只是保持緘默不說話避免對立及沖突。雖然雙方能表示不同見解，但主管應(yīng)避免造成對立及爭辯的場面集中在績效，而不在性格。因為這是績效面談集中在未來而非過去優(yōu)點與缺點并重該結(jié)束時立刻停止以積極的方式結(jié)束面談，要使部屬離開時滿懷積極的意念,15,面談要注意的技巧,1、坦誠相見，把考績表拿給部屬看，不要藏起來。2、就部屬的考績作解釋。3、不要怕承認錯誤，考核只是暫時性的。4、摘述要點。討論完畢之后，再與部屬一起回顧將重要的地方瀏覽一遍。,16,有關(guān)績效考評表的制訂與執(zhí)行內(nèi)容由李彤顧問進行詳細講解,17,引導(dǎo)部屬針對考績內(nèi)容制定績效改進計劃（目標管理）,所謂績效改進計劃就是采取一系列具體行動來改進部屬的績效，它包括做什么誰來做何時做,一個有效的計劃應(yīng)符合下列四點要求1、實際。計劃內(nèi)容應(yīng)與待改進的績效相關(guān)。2、時間性。計劃必須有截止日期。3、具體。應(yīng)做之事必須闡述清楚。4、計劃要獲得認同。主管與部屬雙方都應(yīng)該接受這個計劃并努力實行。,18,19,與ESB（企業(yè)戰(zhàn)略預(yù)算）相結(jié)合的績效考評,1、將公司目標分為四個方面來制訂,,,,財務(wù)投資收益、收益增長率、成本目標,客戶（代理商）銷售領(lǐng)域擴張、服務(wù)目標、售后反應(yīng)速度、客戶滿意度,內(nèi)部管理制度的完善與執(zhí)行狀況、信息與流程的通暢目標,員工員工的發(fā)展、福利計劃、戰(zhàn)略性技能培訓(xùn)計劃,20,與ESB（企業(yè)戰(zhàn)略預(yù)算）相結(jié)合的績效考評,2、將公司目標、部門目標與個人目標牢牢地結(jié)合起來,部門目標,個人目標,財務(wù)客戶管理員工,針對公司四個方面的戰(zhàn)略目標制訂本部門的工作計劃,ESB,,績效改進計劃（目標管理）,21,,公司戰(zhàn)略目標,3、通過綜合考評要項促使員工提高綜合素質(zhì)、完成績效目標,與ESB（企業(yè)戰(zhàn)略預(yù)算）相結(jié)合的績效考評,ESB綜合績效考評表,,部門工作目標,個人績效目標,個人素質(zhì)目標,績效改進計劃（目標管理）,績效計劃表（ESB個人卡）,