簡(jiǎn)介:重癥肺炎的護(hù)理查房,RICU,內(nèi)容程序,,概念肺部感染是慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張感染等肺部感染性疾病的總稱主要是指下呼吸道的感染。,肺炎的分類解剖分類?病因分類?患病環(huán)境分類,肺炎的解剖學(xué)分類???大葉性肺炎累及單個(gè)、多個(gè)肺葉或整個(gè)肺段。小葉性肺炎累及細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管和肺泡。間質(zhì)性肺炎支氣管壁、支氣管周圍間質(zhì)及肺泡壁。,病因分類?1.細(xì)菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等?2.非典型病原體所致的肺炎如軍團(tuán)菌肺炎等。?3.病毒性肺炎如腺病毒肺炎等。?4.真菌性肺炎如白色念珠菌肺炎等。?5.其他病原體所致的肺炎如立克次體肺炎等。?6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎等,患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病原菌肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌;,醫(yī)院獲得性肺炎(醫(yī)院內(nèi)肺炎)是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48H后發(fā)生的肺炎,或原有感染但在住院期間發(fā)生新的感染或出院后48H內(nèi)發(fā)生(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)。好發(fā)人群ICU、長(zhǎng)期臥床、氣管切開(kāi)、留置導(dǎo)管者等感染途徑口咽部吸入為主、血源性播散等,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)許多國(guó)家制訂了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),雖不同但都注重肺部病變的范圍、器官的灌注和氧合狀態(tài)。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)①意識(shí)障礙;②R>30次/分;③PA02<60MMHG,PA02/FI02<300,需行機(jī)械通氣治療;④BP<90/60MMHG;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50;⑥尿量<20ML/H,或<80ML/4H或急性腎衰需要透析治療。,病因、發(fā)病機(jī)制和病理,正常的呼吸道免疫防御機(jī)制下降1病原體因素2宿主因素傳播途徑空氣吸入,血行傳播,臨近感染部位蔓延,上呼吸道定值菌的誤吸所處環(huán)境社區(qū),醫(yī)療機(jī)構(gòu),,臨床癥狀變化較大,取決于致病菌和縮主的狀態(tài)。?常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰,或原有癥狀加重,并出現(xiàn)膿性或血性痰,伴或不伴有胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難,甚至呼吸窘迫,早期體征不明顯,嚴(yán)重者可有呼吸頻率增快、發(fā)紺,肺實(shí)變時(shí)可有實(shí)變的體征。?有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),病史概述現(xiàn)病史,患者,胡繼元,男性,83歲,因左側(cè)肢體無(wú)力半月,意識(shí)障礙10天入院。76入院體查T(mén)369℃,P80次/分,R20次/分BP150/90MMHG,神志呈嗜睡,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2MM。79轉(zhuǎn)入我科,患者昏睡狀態(tài),心電監(jiān)護(hù)示HR76次/分,R28次/分,BP110/58MMHG,SO290,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕啰音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏睡,問(wèn)之無(wú)對(duì)答,雙瞳孔等大等圓,直徑2MM,對(duì)光反射存在,血?dú)馐綪H740,PACO244MMHG,PAO262MMHG,SPO291,HCO3273MMOL/L,K40MMOL/L,NA136MMOL/L。,既往史,既往有“高血壓病”史,最高210/110MMHG,有“心肌梗死”病史,發(fā)病后活動(dòng)耐力尚可,否認(rèn)“2型糖尿病、肝炎、結(jié)核”史,否認(rèn)手術(shù)、外傷、過(guò)敏、輸血史。,轉(zhuǎn)入診斷,,診療計(jì)劃1完善三大常規(guī),肝腎功能,血?dú)猓蹬囵B(yǎng)藥敏等相關(guān)檢查。2轉(zhuǎn)入后予美羅培南抗感染,血必凈清除炎癥介質(zhì),痰熱清化痰,甘露醇、甘油果糖降顱壓,能全力氨基酸、果糖粉營(yíng)養(yǎng)支持治療3經(jīng)氣管切開(kāi)處外接呼吸機(jī)輔助通氣模式及參數(shù)為SIMVPSVPEEPF14次/MINPI12CMH2OPS12CMH2OPEEP4CMH2OFIO235。4告病危,監(jiān)測(cè)生命體征Q1H,記24小時(shí)出入量。,治療要點(diǎn),保持呼吸道通暢,吸痰,震動(dòng)排痰,翻身扣背,,20140707血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)1026109/L,中性粒細(xì)胞794。提示感染;生化常規(guī)1丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82U/L,提示肝細(xì)胞受損;C反應(yīng)蛋白11330MG/L,提示病人處于感染急性期。因無(wú)法進(jìn)食,大小便失禁,予以留置導(dǎo)尿管胃管0710痰培養(yǎng)藥敏鮑曼不動(dòng)桿菌,予接觸隔離0710日予留取右鎖骨下靜脈置管,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)液,并監(jiān)測(cè)CVP。0716予拔除,留取殘端送培養(yǎng)0716予足泵治療,防止血栓形成0717行右側(cè)貴要靜脈PICC置管,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,主要護(hù)理問(wèn)題,1清理呼吸道無(wú)效與肺部感染所致痰液增多,不能自主咳痰有關(guān)2氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)3體溫異常發(fā)熱與肺部感染有關(guān)4皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床,壓瘡有關(guān)5潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓,清理呼吸道無(wú)效與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效,不能咳嗽有關(guān),護(hù)理目標(biāo)患者意識(shí)改變,能咳出痰液1)環(huán)境維持合適的室溫(1820℃)和濕度(50%60%)以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能,注意通風(fēng)。2飲食的護(hù)理給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食,每天飲水1500ML以上,足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù),利于痰液的稀釋和排出。3)震動(dòng)排痰,翻身扣背4)機(jī)械吸痰每次吸引的時(shí)間少于15S兩次抽吸的時(shí)間大于3MIN吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔,在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度,避免吸痰引起的低氧血癥,嚴(yán)格無(wú)菌操作,避免呼吸道交叉感染氣管切開(kāi)的護(hù)理PPTX5)用藥的護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物,靜滴口服、霧化吸入,掌握療效和不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)7月18患者神志清楚,痰液可經(jīng)氣切處噴出,氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān),護(hù)理目標(biāo)病人住院期間能維持正常氣體交換,疾病未加重護(hù)理措施1保持室內(nèi)溫度、濕度適宜2予氣切處持續(xù)低流量吸氧,氧流量12L/MIN。3嚴(yán)密觀察病人的生命體征4定時(shí)翻身拍背,促進(jìn)有效排痰5遵醫(yī)囑用藥,觀察用藥后反應(yīng)。6監(jiān)測(cè)血?dú)?,及時(shí)掌握病人情況。評(píng)價(jià)7月18日患者疾病未加重,生命體征平穩(wěn)。,體溫升高與感染有關(guān),護(hù)理目標(biāo)患者的體溫維持在正常范圍1)降溫可采用物理降溫或藥物降溫的方法。2休息休息可減少能量的消耗,有利于機(jī)體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。3飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。給病人多喂水,每日2500-3000ML,以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分,并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4保持清潔與舒適①加強(qiáng)口腔護(hù)理,應(yīng)保持口腔清潔②加強(qiáng)皮膚護(hù)理,退熱期往往大量出汗,應(yīng)隨時(shí)擦干汗液,更換衣服和床單,防止受涼,保持皮膚的清潔干燥,對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者,要注意防止壓瘡的發(fā)生。5加強(qiáng)病情觀察觀察體溫,并觀察其熱型及臨床過(guò)程,伴隨癥狀、治療效果等6用藥的護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察療效和不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)7月16日T366℃,未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象,皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床,壓瘡有關(guān),護(hù)理目標(biāo)沒(méi)有壓瘡發(fā)生護(hù)理措施1予臥氣墊床,背部墊軟枕,骨隆突出予軟枕保護(hù),避免局部受壓。2發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)處理。3翻身時(shí)避免拖、拉、拽,防止皮膚擦傷。4保持床單位的平整、清潔、干燥,無(wú)渣、無(wú)屑。5每日擦身2次,保持皮膚清潔、干燥,尤注意會(huì)陰和肛周皮膚。6遵醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理評(píng)價(jià)未出現(xiàn)新的壓瘡,潛在并發(fā)癥下肢靜脈血栓,護(hù)理目標(biāo)沒(méi)有下肢靜脈血栓的發(fā)生1下肢抬高2030度,膝下墊一軟枕,注意下肢保暖,室溫要適宜,鼓勵(lì)患者下肢活動(dòng)2避免下肢輸液3皮下注射低分子肝素鈉4給予足泵應(yīng)用,每日3次護(hù)理評(píng)價(jià)723,沒(méi)有下肢靜脈血栓的發(fā)生,出院指導(dǎo),預(yù)防指導(dǎo)向家屬講解疾病的病因及誘因。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),改善體質(zhì)。避免受涼、淋雨等。皮膚炎癥及傷口感染及時(shí)治療,因長(zhǎng)期臥床、體弱注意經(jīng)常改變體位,翻身、拍背,咳出氣道痰液知識(shí)指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)用藥,了解藥物的作用、用法療程和不良反應(yīng)。學(xué)會(huì)各種管道的簡(jiǎn)單護(hù)理,定期隨訪。出現(xiàn)發(fā)熱,心率增快、痰液增多時(shí)等癥狀時(shí),應(yīng)及時(shí)就診,胃管護(hù)理,1妥善固定2鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎,溶解后在注入。3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。4每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右宜灌注量不宜過(guò)多(以200ML為宜),以免嘔吐。灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí)。5定時(shí)沖管,定時(shí)變換加熱器的位置6加強(qiáng)巡視,做好床邊交接班,將導(dǎo)管置入深度列入交接班內(nèi)容,導(dǎo)尿管護(hù)理,1保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2防止逆行感染。保持尿道口清潔,每日消毒尿道口2次,每周定時(shí)更換集尿袋,每2周更換導(dǎo)尿管1次,無(wú)論何時(shí),引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合,切忌尿液逆流。3多給病人喂水,常更換臥位,觀察尿液是否混濁,沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶,予以膀胱沖洗。,深靜脈置管的護(hù)理,1導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止機(jī)械性堵塞2導(dǎo)管沖洗每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素10ML做正壓封管3穿刺部位護(hù)理穿刺部位應(yīng)每周消毒處理、更換透明貼膜2次。,氣管切開(kāi)的護(hù)理,1氣管切開(kāi)病人一般取半臥位或仰臥位,囑注意休息,飲食流質(zhì)或半流質(zhì)等易消化食物2設(shè)專人護(hù)理,囑清醒病人不能自行拔管,對(duì)不合作的病人適當(dāng)約束肢體,防止自行拔管造成窒息、大出血等意外3因病人不能發(fā)音,給予紙筆讓其書(shū)寫(xiě),便于溝通4保證套管通暢,隨時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物,并觀察分泌物的顏色、性質(zhì)、量及粘稠度,按時(shí)清潔、消毒內(nèi)套管,一般每612小時(shí)一次,分泌物多者12小時(shí)一次,如有浸濕或污染應(yīng)及時(shí)更換,氣管切開(kāi)的護(hù)理,5經(jīng)常觀察細(xì)帶的松緊度,牢固性,松緊度要適中,以容納一指為宜6保持套管清潔及時(shí)更換污染的套管墊7注意觀察病情,皮下有無(wú)氣腫,呼吸困難是否加重,如有病人皮膚發(fā)紺,出冷汗,血壓下降及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生做好搶救工作,認(rèn)真做好護(hù)理記錄8加強(qiáng)口腔護(hù)理9保持室內(nèi)溫度、濕度,一般室內(nèi)保持在20度,適度在60%-80%以利于痰液排除,,,謝謝,
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