簡介:院內多學科會診MULTIDISCIPLINARYTEAM,1,,橫紋肌溶解癥RHABDOMYOLYSIS,2,病情摘要,患者XXX,青年男性,29歲主訴主因“惡心、嘔吐5天,加重伴尿少3天”于2016年8月15日入院。現(xiàn)病史5天前劇烈活動俯臥撐)后出現(xiàn)肌肉酸痛及醬油色尿,尿量進行性減少,并有惡心嘔吐,嘔吐物為胃內容物,無腹痛腹瀉,無發(fā)熱。入院當日尿量50ML。,3,查體,T374℃,BP147/92MMHG,神志清,精神一般,顏面無水腫,無皮膚黃染,無肝掌、蜘蛛痣,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率80次/分,律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,雙腎區(qū)無叩痛,雙下肢無水腫。,4,門診血常規(guī),,5,門診肝功生化,,6,門診尿沉渣,,7,入院后急查心肌酶,,8,肌鈣、肌紅蛋白,,9,凝血四項,,10,血氣分析,,11,肝膽脾胰雙腎彩超,肝膽脾胰未見異常。雙腎形態(tài)大小正常,表面光滑,實質回聲增強,集合系統(tǒng)未見分離。,12,初步診斷,1橫紋肌溶解癥,13,初步診療,入院當天2016年8月15日因病重由感染疾病科轉重癥監(jiān)護室進一步治療,行股靜脈置管后持續(xù)CRRT治療3天,并予異甘草酸鎂、前列地爾保肝、改善微循環(huán),甲潑尼龍40MG抗炎、抑制免疫反應,并予補液及調整電解質紊亂、酸堿平衡等對癥治療。,14,常規(guī)診療,患者2016年8月18日病情好轉后轉腎內科進一步診治1低鹽低脂低磷低嘌呤優(yōu)質高蛋白(12G/KGD)飲食,記出入量;2自2016年8月19日始每周血液透析及血液透析濾過12小時,超濾量0205L,截止9月1日共血液凈化6次;3予還原性谷胱甘肽抗氧化、清除自由基,前列地爾保腎、改善微循環(huán),左卡尼汀營養(yǎng)心肌、防止肌肉痙攣等對癥治療,繼續(xù)予調整電解質紊亂、酸堿平衡等對癥治療。,15,患者入院后尿量變化,16,BUN變化,17,CREA變化,18,CK、CKMB、MYO,19,ALT、AST變化,20,復查尿沉渣,,,21,療效,患者惡心嘔吐逐漸減輕,飲食逐漸改善,尿量逐漸增加,尿色恢復正常,肝腎功及心肌酶各項指標逐漸降低至正常;2016年8月26日出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱,查血常規(guī)WBC1828109/L,NEUT占737,CT027NG/ML,考慮并發(fā)上呼吸道感染,予頭孢他啶抗炎對癥治療。住院28天,治愈出院。,22,需要討論問題,1、什么是橫紋肌溶解癥2、哪些病因可引起橫紋肌溶解癥3可引起哪些病理生理改變4、有哪些臨床表現(xiàn)5、如何診斷6、如何治療7、遇到疑難、少見病種我們如何診斷,23,橫紋肌溶解癥定義,橫紋肌溶解癥RHABDOMYOLYSIS,RM是指一系列影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷,細胞膜完整性改變,細胞內容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質等)漏出引起的急性腎功能衰竭及一系列代謝紊亂。ICD10M62852歸類于肌肉特指疾患,24,橫紋肌溶解癥病因,1創(chuàng)傷性任何原因造成的大面積肌肉損傷或缺血,均可導致橫紋肌溶解,包括直接和間接損傷。2非創(chuàng)傷性盡管橫紋肌溶解最早是在創(chuàng)傷患者中發(fā)現(xiàn),但是目前非創(chuàng)傷因素造成的橫紋肌溶解至少是創(chuàng)傷性橫紋肌溶解的5倍以上。,25,橫紋肌溶解癥病因,(1)過度勞累如軍事訓練、舉重、馬拉松長跑之后。(2)肌肉缺血由于休克、哮喘、溺水等造成的全身廣泛肌肉缺血;局部包扎過緊等造成局部肌肉缺血;外科手術時間過長及脊髓損傷造成的機體制動時間過長;另外,由于肝素誘導的血栓、跳水導致的氣體栓塞、脈管炎造成的動脈和靜脈的阻塞。3過度的高溫和低溫凍傷或者過熱可造成橫紋肌溶解。,26,橫紋肌溶解癥病因,4電解質和滲透壓的改變及代謝性疾病電解質紊亂低鉀、低磷、嚴重水腫、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺機能減退等代謝性疾病均可導致橫紋肌溶解,報道不多,但可致命。5遺傳和自身免疫性疾病,包括肌肉萎縮、多肌炎、皮肌炎、棕櫚酰肉毒堿轉移酶缺乏及呼吸鏈酶缺乏造成的橫紋肌溶解。,27,橫紋肌溶解癥病因,6藥物和酒精部分他汀類降脂藥物洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀;如果他汀類藥物與其他藥物(紅霉素、阿齊霉素、伊曲康唑、華法令、雙香豆素、地高辛、吉非貝齊、環(huán)孢素、氯唑沙宗等)合用時發(fā)生橫紋肌溶解的機會增加,酗酒也是導致橫紋肌溶解的原因之一。7感染感染是造成橫紋肌溶解的原因之一,流感病毒是引起橫紋肌溶解的最常見的病毒,單純皰疹病毒、EB病毒、柯薩奇病毒及愛滋病病毒感染也可引起RM。,28,橫紋肌溶解癥病理生理,缺血損傷和ATP耗竭、肌漿網(wǎng)鈣調節(jié)受損、低鉀、組織氧化應激。其中肌紅蛋白對于腎臟的直接損傷是導致急性腎衰竭的最直接原因。當出現(xiàn)橫紋肌溶解所致急性腎衰病理為急性腎小管壞死;發(fā)生機制①腎小管堵塞;②小管氧化物損傷;③腎缺血(包括血管收縮及低血容量)。,29,橫紋肌溶解癥臨床表現(xiàn),1肌肉的疼痛、壓痛、腫脹及無力等肌肉受累的情況;2發(fā)熱、全身乏力、白細胞和(或)中性粒細胞比例升高等炎癥反應的表現(xiàn);3尿外觀呈濃茶色或醬油色尿;4大約30會出現(xiàn)急性腎衰竭,當急性腎衰竭病情較重時,可見少尿、無尿及其他氮質血癥表現(xiàn);5血小板減少或DIC。,30,橫紋肌溶解癥檢查,1血液檢查(1)肌酸激酶CK及其同工酶是診斷RM最重要也是最敏感的指標,血清CK水平在肌肉損傷后2~12H開始升高,1~3D達高峰,3~5D后逐漸下降。CK水平并不直接反映病情的嚴重程度;(2)血肌紅蛋白測定肌損傷后肌細胞壞死,肌紅蛋白釋放入血造成肌紅蛋白血癥;(3)2033腎功能的變化肌肉損害釋放的大量肌酸在血液中轉變?yōu)榧◆蔙M時肌酐的增高多大于尿素的增高,還可出現(xiàn)高尿酸血癥等。并發(fā)急性腎功能衰竭時出現(xiàn)肌酐異常。,31,橫紋肌溶解癥檢查,(4)電解質紊亂在RM早期可有血鉀、血磷進行性增高,血清鈣降低;(5)大約25的橫紋肌溶解病人會發(fā)生肝功能異常,損傷的肌肉釋放的蛋白酶可引起肝臟的炎癥反應。(6)可伴血小板減少及彌散性血管內凝血等血液系統(tǒng)異常。,32,橫紋肌溶解癥檢查,2尿液檢查肌紅蛋白尿是診斷RM的一個重要依據(jù),但尿肌紅蛋白陰性不能排除RM。肌紅蛋白尿時尿離心沉淀沒有紅細胞,而尿潛血陽性。3肌肉檢查(1)骨99TCMDP顯像受累肌肉高攝取。(2)MRI檢查受累肌肉腫脹且T1、T2相均為高信號。(3)肌電圖受累部位肌源性損傷。,33,橫紋肌溶解癥檢查,4心電圖重點檢查高血鉀對心肌的損害。5肌肉活檢并進行組織化學分析對確定病因是非常必要的。對于病因明確、癥狀典型的RM,可根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查作出診斷,不必強求肌肉病理檢查,以免耽誤治療。,34,橫紋肌溶解癥診斷,(1)有典型病史(包括可疑病因、肌肉表現(xiàn)及尿色改變);(2)尿常規(guī)有“血”,但鏡檢無紅細胞或少量紅細胞;(3)血清肌酶高于正常值5倍,通常肌酸激酶(CK)10000U/L,乳酸脫氫酶等也升高,但無明顯心臟疾病或同功酶也升高提示為骨骼肌來源。(4)確診有賴于血或尿的肌紅蛋白的測定。,35,橫紋肌溶解癥鑒別,應注意與其他導致肌無力的疾病鑒別。如非壞死性急性肌病、嚴重疾病性肌病、皮肌炎、周期性麻痹、格林巴綜合征等疾病。,36,橫紋肌溶解癥治療,1穩(wěn)定患者生命體征,注意出入量的監(jiān)測;2去除橫紋肌溶解的誘因;避免加重橫紋肌肌溶解的危險因素。3預防急性腎小管壞死①容量復蘇;②堿化尿液;③應用抗氧化劑(谷胱甘肽、VITE、VITC)保護腎小管細胞;④血液透析或血液濾過若已發(fā)生急性腎衰則可能需要腎替代治療直至腎功能恢復。4其他并發(fā)癥的治療積極糾正水電解質、酸堿紊亂。,37,
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簡介:常見急危重癥的影像學診斷,廊坊市第四院人民醫(yī)院急診科劉中懷,正確選擇各種檢查項目,了解各種檢查方法;適應癥、禁忌癥;優(yōu)缺點;要有初步診斷;安全、準確、簡便、經(jīng)濟。腹部CT檢查應該常規(guī)增強掃描。,選擇,呼吸系統(tǒng)疾病常規(guī)胸片、CT、CT透視引導下穿刺活檢、PET/CT;腹部實質臟器和腹腔內病變超聲、CT或者MRI、MRCP、CTA、DSA、PET/CT頭顱五官不推薦平片;骨關節(jié)平片、MRI、CT、CT透視下穿刺活檢;泌尿系統(tǒng)新技術MR尿路顯影;腸道病變鋇餐、CT三維重建。,淺談影像診斷學習方法,影像診斷的目標影像診斷的原則影像診斷的方法影像診斷的限度,影像診斷的原則,明辨正常分析異常除同存異結合臨床綜合判斷,影像診斷的目標,定位定性定量定期,影像技術的要求,影像應有最大的清晰度及適宜的對比度,無技術性影像失真部位位置符合臨床診斷要求,無人為的偽影。各種標號正確無誤,影像觀察的步驟,正確的閱片習慣和影像觀察習慣主要影像和次要影像并重從外到內,從上到下從右至左觀察普通X線特殊檢查片X線造影片及其它影像診斷技術片,異常影像的觀察,部位和位置數(shù)目和分布多發(fā)轉移多結核、骨肉瘤、骨巨細胞瘤等大小和范圍形狀和邊緣斑片影、結節(jié)影或者塊影銳利、光滑良性密度和結構骨鄰近組織和器官的改變診斷、治療器官的變化疾病的動態(tài)變化,客觀的分析判斷,將所見的影像綜合分析盡量用一種疾病去解釋若解釋不通時采用兩種或多種疾病去解釋,結合臨床作出診斷,疾病的早期可以沒有陽性的發(fā)現(xiàn)。多數(shù)情況下影像學表現(xiàn)沒有特征性。異病同影同病異影性別年齡體型職業(yè)史和接觸史居住史既往史和現(xiàn)病史體征化驗及其它特殊檢查和病程及治療經(jīng)過等方面去分析判斷X線表現(xiàn)X線印象與臨床表現(xiàn)和臨床診斷意見不相符時需慎重作出診斷在正常范圍內,至少有1520存在著發(fā)育變異,更何況性別年齡呼吸體重體位循環(huán)。。。對影像表現(xiàn)都可能有影響務須動態(tài)觀察和分析。,X線診斷和影像診斷技術的應用限度,X線檢查方面的限度病變的密度和部位的限度發(fā)病時間按與年齡方面的限制機械性能與造影方面的限制影像診斷技術方面的應用和限制各有利弊取長補短綜合判斷,X線閱片的方法和步驟,準備工作觀片燈合格的照片核對照片上的各種標記號碼要求準確無誤確定投照位置方向順序排列正確擺放照片醫(yī)生對病人的投照位置分析影像學檢查的技術條件。了解能否達到診斷的要求。按正常標準觀察按部就班系統(tǒng)觀察不遺漏不受引誘發(fā)現(xiàn)病理影像詳細觀察認識正常是辨別異常的基礎熟悉相關的解剖于各種發(fā)育的變異進一步比較觀察疑難病例討論,內科急癥,肺血栓栓塞癥腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死自發(fā)性氣胸急性胰腺炎夾層主動脈瘤,肺栓塞,癥狀呼吸困難胸痛咯血驚恐咳嗽暈厥體征發(fā)熱呼吸急促心率增加紫紺低氧血癥低蛋白血癥,肺栓塞,肺紋理稀疏纖細,肺透過度增加。并發(fā)肺梗死可見肺內楔形的陰影,肺栓塞,肺動脈內偏心性或者類圓形充盈缺損位于管腔中央出現(xiàn)軌道征和管腔閉塞,肺栓塞,附壁性環(huán)形充盈缺損,致管腔不同程度的狹窄,肺栓塞,間接征象包括主動脈增寬,局限性肺紋理稀疏肺梗塞和胸腔積液,肺栓塞,CT90診斷明確肺動脈造影最可靠的檢查方法明確診斷顯示病變部位,范圍,程度,肺循環(huán)的功能狀態(tài),肺動脈造影嚴格掌握適應癥,肺動脈段以上大分支的腔內充盈缺損,呈半圓形或邊緣不規(guī)則的曼弧形,亦可騎跨在肺動脈分支處成鈍圓形或者位于肺動脈管腔的中央,造成管腔不規(guī)則狹窄大分支的閉塞斷端呈杯口狀或束袋狀。肺動脈的分支缺支粗細不勻走形不規(guī)則肺實質期局限性顯像缺損或和肺動脈分支充盈和排空延遲,腦出血,3月16號晚文安史各莊病人昏迷一小時余CT證實大面積腦出血神經(jīng)內科神經(jīng)外科會診后家屬放棄搶救回家,丘腦出血,左側肢體活動障礙3小時右丘腦區(qū)顯示密度均勻邊界規(guī)則的高密度影兩側基底節(jié)區(qū)顯示斑點狀密度減低影第三腦室左移中線結構無移位,丘腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔,丘腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔收入神經(jīng)內科行腦室外引流術女七十六歲,外囊出血,男48歲左側肢體癱瘓口角歪斜右外囊區(qū)可見腎形高密度出血影邊緣可見低密度環(huán)顯示水腫20天后復查變成低密度,蛛網(wǎng)膜下腔出血,突發(fā)的頭痛大多伴有腦血管畸形或者顱內的動脈瘤,腦梗死腦梗塞,右側大腦半球梗塞,腦梗死腦梗塞,大面積腦梗塞,腦梗塞,左側大腦半球梗塞男69歲突發(fā)肢體乏力跌倒伴言語不清8天右顳葉及鄰近頂葉額葉可見不均勻低密度影。左側腦室受壓,中線右移。,自發(fā)性氣胸一),外帶肺透過度增強且無肺紋理通過并有肺組織壓縮邊緣,自發(fā)性氣胸二),肺組織壓縮約90%,自發(fā)性氣胸(三),肺組織完全壓縮,急性胰腺炎(一),檢查手段B超CTMRIERCPX線平片血尿淀粉酶血脂肪酶電解質,急性胰腺炎(二),B超胰腺增大彌漫性或局限性邊界不清內部回聲減低水腫型出血壞死型胰腺腫大明顯邊緣模糊不清,回聲強弱不均勻暗區(qū),急性胰腺炎(三),突發(fā)的上腹部劇痛并可出現(xiàn)休克,疼痛多向腰背部放射,伴有惡心嘔吐發(fā)熱等多有暴飲暴食膽系疾病史,急性胰腺炎(四),平片可見上腹部腸曲擴張因腸系膜水腫造成的位于橫結腸間距增大,肺底炎癥浸潤和胸腔積液等改變,急性胰腺炎(五),局部或者彌漫性腫大水腫型密度稍減低邊緣不清楚出血壞死型密度不均勻胰腺腫大更明顯,急性胰腺炎(六),局部或者彌漫性腫大水腫型密度稍減低邊緣不清楚出血壞死型密度不均勻胰腺腫大更明顯,夾層主動脈瘤升主動脈迂曲,慢性夾層主動脈瘤縱隔或主動脈影明顯增寬搏動減弱或消失主動脈壁鈣化內移。破入心包或主動脈瓣關閉不全心影增大破入胸腔胸腔積液,夾層主動脈瘤(一),雙腔征真腔小造影劑充盈快假腔大造影劑充盈慢內膜片鈣化內膜內移假腔內血栓主動脈夾層血液外滲縱隔血腫心包胸腔積液,夾層主動脈瘤(二),癥狀劇烈胸背痛,撕裂刀割樣疼痛可向頸腹部放射常有心率快呼吸困難惡心嘔吐暈厥肢體血壓和脈搏不對稱,夾層主動脈瘤(三),心底部雜音和急性心包填塞癥的出現(xiàn)為主動脈關閉不全及夾層破入心包的表現(xiàn),夾層主動脈瘤(四),嚴重的發(fā)生休克充血性心力衰竭猝死腦血管意外和截癱,夾層主動脈瘤(五),胸主動脈腹主動脈全長,急性左心衰,間質肺水腫克氏A線肺上葉長56CM寬051MM斜行線狀影克氏B線肋膈角區(qū)長23CM寬13MM水平線克氏C線肺下野成網(wǎng)格狀常見于重癥肺靜脈高壓多伴積液肺泡肺水腫蝶翼征兩肺大片影聚集在肺門區(qū)的形成,外科急癥,骨折四肢脊柱頭顱骨盆胸部顱腦損傷腦震蕩腦挫裂傷腦干傷硬膜外硬膜下血腫外傷性血氣胸胃十二指腸急性穿孔(空腔臟器)急性膽道結石急性腸梗阻泌尿系結石消化道金屬異物呼吸道異物,骨折(四肢),股骨頸骨折,骨折(四肢),髖關節(jié)中心性脫位伴髖臼粉碎性骨折,骨折四肢),右肱骨干中段粉碎性骨折,骨折(四肢),斯密氏骨折,骨折(四肢),右腓骨骨折,骨折(四肢),食指近指間關節(jié)脫位,骨折(四肢),右足舟骨骨折右拇指末節(jié)指骨基底部骨折,骨折(四肢),青枝骨折,骨折(四肢),青枝骨折,脫位(四肢),右肘關節(jié)脫位,骨折胸部),肋骨骨折左肺挫傷肺炎左側少量胸腔積液,骨折(胸部),右側69肋骨骨折,骨折(胸部),肋骨骨折骨痂形成,骨折(頭顱),額骨凹陷性骨折腦挫裂傷顱內出血,骨折(頭顱),左眶骨粉碎性骨折,骨折(頭顱),左眶骨粉碎性骨折,骨折(脊柱),第三頸椎骨折,骨折(脊柱),腰椎橫突骨折,骨折脊柱,骶骨骨折,腰椎滑脫,第五腰椎滑脫I°,骨折骨盆),右側恥坐骨骨折,顱腦損傷(腦震蕩,頭顱CT無明顯器質性病變,顱腦損傷(硬膜外血腫),硬膜外血腫顱骨骨折頭外傷當時意識喪失月十分鐘后清醒右顳側雙凸形高密度影邊界清晰,中線結構右移,顱腦損傷(硬膜下血腫),硬膜下血腫左顳側新月形高密度影,范圍相對硬膜外血腫要廣,占位效應要強,復合型顱腦損傷,顱骨骨折硬膜下血腫小腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血,外傷性血氣胸,皮下氣腫少量胸腔積液肋骨骨折,胃十二指腸急性穿孔,右膈下可見游離性氣體右肺結核球,胃十二指腸急性穿孔,雙側膈下新月形密度減低影游離氣體,胃十二指腸急性穿孔,氣腹腸梗阻,急性腸梗阻,梯狀液氣平腸管成彈簧狀擴張可見大跨度腸袢,腸梗阻,梯狀液氣平面腸管積氣,正常腹瀉病人的腹平片,結腸內可見多個梯狀小液氣平面與腸梗阻不同的是沒有大跨度腸袢腸管沒有彈簧狀擴張,膽系結石(一),膽囊結石,膽系結石(二),膽管結石膽囊鈣化,膽系結石(三),膽囊泥沙樣結石膽管陽性結石,膽囊結石四,膽囊結石膽囊炎,泌尿系結石,左側輸尿管結石,泌尿系結石,右輸尿管結石右腎盂積水,泌尿系結石,右腎盂積水右輸尿管結石,泌尿系結石,右腎盂積水右輸尿管結石,呼吸道異物(一),氣管的異物,呼吸道異物(二),氣管縱膈右移左側支氣管異物透視下可見縱隔擺動吸氣居中呼氣向右側健側)移位,消化道金屬異物,胃內金屬異物----硬幣,消化道金屬異物,消化道金屬異物硬幣,眼眶內金屬異物,右眼眶內密度增高影邊緣銳利,眼眶內金屬異物,右眼眶內金屬異物,鼻尖部金屬異物,鼻尖部金屬異物,前臂銳器貫通傷(一),前臂銳器貫通傷,前臂銳氣貫通傷(二),前臂銳氣貫通傷,前臂銳器貫通傷(三),前臂銳器貫通傷,前臂銳器貫通傷(四),前臂銳器貫通傷,腹部臟器外傷性破裂,空腔臟器破裂氣腹實質臟器破裂肝脾破裂出血,腹部臟器外傷性破裂(一),氣腹,腹部臟器外傷性破裂(一),腹部閉合傷肝破裂腹腔大量積液,肝破裂(二),肝破裂腹腔大量積液,肝破裂(三),肝破裂腹腔大量積液,肝破裂(四),肝左葉挫傷破裂腹腔大量積液,腸套疊(一),軟組織包塊影哭鬧果醬樣大便停止排氣排便,腸套疊二),軟組織包塊影哭鬧果醬樣大便停止排氣排便,,,謝謝你的關注,正常頭顱,正常頭顱,正常胸片,正常胸片,正常腹平片,正常腹平片,正常肘關節(jié),正常肘關節(jié),
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