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簡介：科目名稱計算機(jī)學(xué)科綜合專業(yè)第1頁共8頁中國科學(xué)院中國科學(xué)院大學(xué)大學(xué)2012015年招收攻讀碩士學(xué)位研究生入學(xué)統(tǒng)一考試試題年招收攻讀碩士學(xué)位研究生入學(xué)統(tǒng)一考試試題科目名稱科目名稱計算機(jī)學(xué)科綜合計算機(jī)學(xué)科綜合專業(yè)專業(yè)考生須知考生須知1本試卷滿分為150分，全部考試時間總計180分鐘。2所有答案必須寫在答題紙上，寫在試題紙上或草稿紙上一律無效。一、單項選擇題第1～40小題，每小題2分，共80分。下列每題給出的四個選項中，只有一個選項最符合試題要求。1下列數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)中，（）是非線性數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。A棧B隊列C二叉樹D堆2在非空雙向循環(huán)鏈表中Q所指的結(jié)點后插入一個由P所指的鏈結(jié)點的過程依次為RLINKP0個分支結(jié)點的滿二叉樹的深度是（）?？颇棵Q計算機(jī)學(xué)科綜合專業(yè)第3頁共8頁A內(nèi)存B磁盤控制器CCACHED磁盤15位示圖可用于（）。A實現(xiàn)文件的保護(hù)和保密B文件目錄的查找C磁盤空間的管理D主存空間的共享16虛擬設(shè)備是通過（）技術(shù)實現(xiàn)的。A并行B通道CSPOOLINGD虛擬存儲17（）不是操作系統(tǒng)的功能。ACPU管理B存儲管理C網(wǎng)絡(luò)管理D數(shù)據(jù)管理18下面敘述中，錯誤的是（）。A操作系統(tǒng)既能進(jìn)行多任務(wù)處理，又能進(jìn)行多重處理B多重處理是多任務(wù)處理的子集C多任務(wù)是指同一時間內(nèi)在同一系統(tǒng)中同時運行多個進(jìn)程D一個CPU的計算機(jī)上也可以進(jìn)行多重處理19（）優(yōu)先級是在創(chuàng)建進(jìn)程時確定的，確定之后在整個進(jìn)程運行期間不再改變。A動態(tài)B先來先服務(wù)C短作業(yè)D靜態(tài)20在分時操作系統(tǒng)中，進(jìn)程調(diào)度經(jīng)常采用（）算法。A時間片輪轉(zhuǎn)B最高優(yōu)先級C先來先服務(wù)D隨機(jī)21死鎖產(chǎn)生的四個必要條件是互斥、（）、環(huán)路等待和不剝奪。A釋放和阻塞B請求和阻塞C請求和保持D請求和釋放22公用電話交換網(wǎng)PSTN采用了（）交換方式。A分組B報文C信元D電路23在連續(xù)ARQ協(xié)議中，當(dāng)滑動窗口序號位數(shù)為N，則發(fā)送窗口最大尺寸為。

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簡介：大學(xué)管理學(xué)科工商管理類財務(wù)會計專業(yè)歸并后教學(xué)計劃進(jìn)程表課程類別序號課程名稱學(xué)分課內(nèi)學(xué)時課程課程課程考試學(xué)期第一學(xué)期第二學(xué)期第三學(xué)期第四學(xué)期第五學(xué)期第六學(xué)期課程性質(zhì)開課單位備注必修1開放教育入學(xué)指南必修2鄧小平理論概論必修3政治經(jīng)濟(jì)學(xué)A必修4經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)基礎(chǔ)必修5基礎(chǔ)會計必修6英語Ⅰ12必修7統(tǒng)計學(xué)原理A必修8中級財務(wù)會計必修9成本會計必修10電算化會計必修11管理會計必修12審計學(xué)原理限選1西方經(jīng)濟(jì)學(xué)限選2財務(wù)管理限選3經(jīng)濟(jì)法概論選修1計算機(jī)文化基礎(chǔ)選修2工商企業(yè)經(jīng)營管理選修3管理學(xué)基礎(chǔ)選修4國際貿(mào)易原理選修5國家稅收選修6金融市場選修7經(jīng)濟(jì)應(yīng)用文寫作選修8企業(yè)信息管理選修9現(xiàn)代金融業(yè)務(wù)選修10預(yù)算會計選修11市場營銷學(xué)選修12西方財務(wù)會計選修13企業(yè)統(tǒng)計選修14社會經(jīng)濟(jì)調(diào)查方法與實務(wù)注實踐1社會調(diào)查實踐2畢業(yè)作業(yè)（會專）必修學(xué)分要求限選學(xué)分要求選修學(xué)分要求實踐環(huán)節(jié)學(xué)分要求最低畢業(yè)總學(xué)分大學(xué)管理學(xué)科工商管理類財務(wù)會計專業(yè)歸并后教學(xué)計劃進(jìn)程表課程類別序號課程名稱學(xué)分課內(nèi)學(xué)時課程課程課程考試學(xué)期第一學(xué)期第二學(xué)期第三學(xué)期第四學(xué)期第五學(xué)期第六學(xué)期課程性質(zhì)開課單位備注必修1開放教育入學(xué)指南必修2鄧小平理論概論必修3政治經(jīng)濟(jì)學(xué)A必修4經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)基礎(chǔ)必修5基礎(chǔ)會計必修6英語Ⅰ12必修7統(tǒng)計學(xué)原理A必修8中級財務(wù)會計必修9成本會計必修10電算化會計必修11管理會計必修12審計學(xué)原理限選1西方經(jīng)濟(jì)學(xué)限選2財務(wù)管理限選3經(jīng)濟(jì)法概論選修1計算機(jī)文化基礎(chǔ)選修2工商企業(yè)經(jīng)營管理選修3管理學(xué)基礎(chǔ)選修4國際貿(mào)易原理選修5國家稅收選修6金融市場選修7經(jīng)濟(jì)應(yīng)用文寫作選修8企業(yè)信息管理選修9現(xiàn)代金融業(yè)務(wù)選修10預(yù)算會計選修11市場營銷學(xué)選修12西方財務(wù)會計選修13企業(yè)統(tǒng)計選修14社會經(jīng)濟(jì)調(diào)查方法與實務(wù)注實踐1社會調(diào)查實踐2畢業(yè)作業(yè)（會專）必修學(xué)分要求限選學(xué)分要求選修學(xué)分要求實踐環(huán)節(jié)學(xué)分要求最低畢業(yè)總學(xué)分

簡介：教師學(xué)科結(jié)構(gòu)情況統(tǒng)計表學(xué)院蓋章填表人填表時間學(xué)院負(fù)責(zé)人簽字學(xué)科門類經(jīng)濟(jì)學(xué)管理學(xué)理學(xué)法學(xué)文學(xué)政治學(xué)年度教師總數(shù)人數(shù)所占比例人數(shù)所占比例人數(shù)所占比例人數(shù)所占比例人數(shù)所占比例人數(shù)所占比例備注表中所列學(xué)科是范例，請?zhí)顚憣W(xué)院涉及的相應(yīng)學(xué)科。

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簡介：課程名稱,授課老師,,,,2015安徽教師統(tǒng)一招聘考試培訓(xùn)課程,體育學(xué)科專業(yè)知識,第二部分專業(yè)技能知識,（一）田徑1．了解田徑運動的定義、內(nèi)容和功能。2．掌握田徑場地器材的基本知識。3．掌握跑、跳、投的技術(shù)原理、動作要領(lǐng)及教與學(xué)策略。4掌握田徑運動常用訓(xùn)練方法及課余運動訓(xùn)練的基本要求。5．掌握田徑競賽規(guī)則和裁判方法，并能結(jié)合實際組織、編排校田徑運動會。,二球類（籃球排球足球乒乓球）1．了解籃球、排球、足球、乒乓球運動的基本知識、健身價值及教學(xué)中應(yīng)注意的問題。2．掌握籃球、排球、足球、乒乓球運動的基本技術(shù)、動作要領(lǐng)、練習(xí)方法和教學(xué)方法。3．掌握籃球、排球、足球、乒乓球運動的基本戰(zhàn)術(shù)和訓(xùn)練方法及課余運動隊訓(xùn)練的要求。4．掌握籃球、排球、足球、乒乓球運動的競賽規(guī)則和裁判法，并能合理的組織、編排學(xué)校球類競賽活動。5．能利用各種球創(chuàng)編球操與游戲。,三體操類徒手體操健美操技巧單杠雙杠支撐跳躍1．了解體操運動的分類及體操類運動對促進(jìn)身心健康的作用。2．掌握各項體操運動的技術(shù)原理、動作要領(lǐng)、練習(xí)方法和教學(xué)方法。3．了解體操運動中保護(hù)與幫助的意義，掌握常用方法。4．了解體操組織競賽與編排、競賽規(guī)則和裁判方法。5．了解體操運動項目的場地要求，掌握安全防范措施。6．掌握體操基本動作的組合與編排。7了解團(tuán)體操的創(chuàng)編原則與方法。,謝謝大家,相關(guān)視頻與文件可在官網(wǎng)下載，百度搜索師出教育學(xué)院，進(jìn)入即可下載。,

簡介：6金魚,三年級科學(xué)上,,,這個池塘中生活著哪些水生生物,這些水生生物數(shù)量最多的是什么,,,要求1、喜歡安靜，不喜歡吵鬧,小聲討論。2、按照從頭到腳的順序認(rèn)真、仔細(xì)觀察，不打擾、不傷害金魚。3、觀察完畢，喜歡別人給他們畫像。,,,,,,,,,,,金魚是人工培育的，品種很多，是常見的家養(yǎng)動物。,紅白琉金,熊貓龍晴,紅壽星,紅水泡眼,紅白朝天眼,,,觀察金魚的吃食,金魚是一種雜食性魚類,植物性飼料有水草、植物種子、麩皮、面包渣、米飯粒等動物性飼料有浮游動物、昆蟲幼體、魚蝦碎肉、動物內(nèi)臟等,,喂食金魚的注意事項安靜、不要去抓金魚、輕輕放入魚食23粒，不要喂得太多。喂食金魚時的觀察要求1觀察金魚是怎樣把食物吃下去的2魚缸里有金魚糞便嗎它們的糞便從哪里排出來的，是什么樣,,,用紅水觀察金魚的呼吸,,觀察金魚呼吸的實驗方案用滴管吸紅水，把滴管輕輕的伸入水中金魚嘴前，輕輕擠出幾滴，看會不會被金魚吸進(jìn)去。思考你看到了什么現(xiàn)象這個現(xiàn)象說明什么實驗注意事項1不要吵鬧，保持安靜。2動作要輕，慢慢的將滴管伸到金魚嘴前，滴管不要碰到魚嘴。3滴的紅水不要太多。4觀察到現(xiàn)象馬上停止實驗坐好。,,,用紅水觀察金魚的呼吸,魚用鰓呼吸,,鰓,,,,,觀察金魚的呼吸金魚呼吸時，水流過金魚的鰓部，魚鰓就能利用水中的氧氣進(jìn)行呼吸。,

簡介：急危重癥護(hù)理學(xué),石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校馮卿,,,腳手架倒塌,交通事故,校車事故,桂林景區(qū)滾石砸游客（319）G,第一章緒論急危重癥護(hù)理學(xué)的概念,挽救病人生命、提高搶救成功率、促進(jìn)病人康復(fù)、減少傷殘率、提高生命質(zhì)量為目的，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)、護(hù)理學(xué)專業(yè)理論為基礎(chǔ)。是一門研究各類急性病、急性創(chuàng)傷、慢性病急性發(fā)作及危重患者的搶救與護(hù)理的跨學(xué)科的綜合性應(yīng)用學(xué)科。,一、急危重癥護(hù)理學(xué)的起源與發(fā)展,起源，可追溯到19世紀(jì)南丁格爾的年代。18541856年俄、英、法、土耳其在克里米亞交戰(zhàn)時期，前線戰(zhàn)傷的英國士兵死亡率高達(dá)42以上，南丁格爾率領(lǐng)38名護(hù)士前往戰(zhàn)地救護(hù)，使死亡率下降到22，這充分說明了急危重癥護(hù)理工作在搶救危重傷病員中的重要作用,我國的急危重癥護(hù)理事業(yè)也經(jīng)歷了從簡單到逐步完善形成新學(xué)科的發(fā)展過程。20世紀(jì)80年代，北京上海等地正式成立了急救中心，各醫(yī)院也先后建立了急診科和ICU，促進(jìn)了急診醫(yī)學(xué)與急診護(hù)理學(xué)的發(fā)展，開始了急危重癥護(hù)理學(xué)發(fā)展的新階段。此后，國家教育部將急危重癥護(hù)理學(xué)確定為護(hù)理學(xué)科的必修課程，中華護(hù)理學(xué)會及護(hù)理教育中心每年舉辦急救護(hù)理學(xué)習(xí)班，為開展急危重癥護(hù)理工作及急危重癥護(hù)理教育培訓(xùn)人才，特別是急危重癥理論著眼于人的整體生理、心理、病理、社會、精神要求，將現(xiàn)代急危重癥護(hù)理觀、急危重癥護(hù)理技術(shù)由醫(yī)院內(nèi)延伸到現(xiàn)場、擴(kuò)展到社會，更是一大進(jìn)步。,,1986年11月，我國通過了中華人民共和國急救醫(yī)療法。從此，急救工作加快發(fā)展，設(shè)立全國統(tǒng)一呼叫號碼“120”。,二、急危重癥護(hù)理學(xué)的范疇,1院前急救2急救科搶救{分流}3重癥監(jiān)護(hù)房的救護(hù)4災(zāi)難救護(hù)5急危重癥護(hù)理的人才培訓(xùn)、管理和科學(xué)研究工作,三、急危重癥護(hù)理學(xué)的學(xué)科特點與要求,1培養(yǎng)良好的職業(yè)道德急重快爭分奪秒搶救生命2良好的管理協(xié)調(diào)能力準(zhǔn)確及時遵醫(yī)囑使用搶救器械和藥品是醫(yī)護(hù)間，醫(yī)患間，及對外的協(xié)調(diào)者3掌握扎實的理論知識各專科疾病知識理論聯(lián)系實踐分析解決問題,,,,4熟悉各種急救技術(shù)環(huán)甲膜穿刺術(shù)氣管插管氣管切開簡易氣囊止血、包扎、固定、搬運,,5具備健康的體魄和良好的心理素質(zhì)充沛的精力，強(qiáng)健的體魄,,協(xié)和女超人于鶯,夜班，太平無事，半夜一點，搶救室門開，一老頭一路小跑進(jìn)來，邊跑邊喊我要死了，我要死了然后一頭栽倒在搶救床上，呼吸心跳停止，三分鐘后搶救成功。心電圖提示大面積心梗。,第二節(jié)急救醫(yī)療服務(wù)體系,指綜合院前急救、院內(nèi)急診科救護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)室救護(hù)和各專科的生命綠色通道為一體的急救網(wǎng)絡(luò)確保用最短的時間把最有效的醫(yī)療服務(wù)提供給急危重癥患者,,,總結(jié)目前，我國二級以上的醫(yī)院均設(shè)有急診室，地市級城市均有急救中心，綜合的醫(yī)院都建立有重癥監(jiān)護(hù)病房，并配備一定的專業(yè)隊伍,急診醫(yī)療服務(wù)體系的管理包括,1、完善的通訊指揮系統(tǒng)2、有監(jiān)測和急救裝置的運輸工具3、加強(qiáng)急救專業(yè)人員培訓(xùn)4、普及社會急救（預(yù)警行為學(xué)會自救和救別人）5完善衛(wèi)生法律法規(guī)6組建布局合理的急救網(wǎng)絡(luò)（促進(jìn)EMSS更加完善）,第二章院前急救,第一節(jié)院前急救概念,院前急救的概念,指對急、重、危傷病員在進(jìn)入醫(yī)院以前所進(jìn)行的醫(yī)療救護(hù)，包括傷病現(xiàn)場的醫(yī)療救護(hù)、運送及途中監(jiān)護(hù)等環(huán)節(jié)。院前急救室急診醫(yī)療服務(wù)體系的首要環(huán)節(jié),院前急救的重要性,現(xiàn)代急救的新概念改變了過去傳統(tǒng)的急救醫(yī)療模式，即實施急救的場所要走出醫(yī)院的“圍墻”，如在家庭、社區(qū)或其他院外公共場所的第一現(xiàn)場進(jìn)行救護(hù)，使傷病者在發(fā)生危機(jī)情況的第一時間能得到及時的救治。雖然院外急救是短暫的、應(yīng)急的，但及時有效的現(xiàn)場救護(hù)，快速、安全地轉(zhuǎn)送病人，可以為挽回病人生命贏得寶貴的搶救時機(jī)，為在院內(nèi)作進(jìn)一步救治打下基礎(chǔ)。,第一節(jié)概述,一、院前急救的特點及原則二、院前急救的現(xiàn)狀和發(fā)展三、院前急救的工作模式,院前急救的特點,1突發(fā)性隨機(jī)性較強(qiáng)2緊迫性行動急、心情急當(dāng)患者發(fā)出呼救時，必須充分體現(xiàn)“時間就是生命”的緊急處理（立即出車，立即搶救）；多數(shù)患者或家屬心理上焦慮和恐懼，心情急迫（即使對無生命危險的急診病人給也不例外）,,3流動性大區(qū)域不固定（如超出了行政醫(yī)療區(qū)域分管范圍，可就近請求援助）4急救條件差人員，設(shè)備，環(huán)境，病史不詳?shù)?病種復(fù)雜多樣呼救病人設(shè)計各科，且是未經(jīng)篩選的急癥和危重癥患者迅速篩選、診斷、處理掌握全科知識和技能,,,6對癥治療為主院前急救因無充足時間和良好的條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能對癥治療為主。7體力強(qiáng)度大,院前急救的原則,1先排險后施救是指在實施現(xiàn)場救護(hù)前應(yīng)先進(jìn)行環(huán)境評估，必要時，排險后再實施救護(hù)。如因觸電導(dǎo)致的意外事故現(xiàn)場，應(yīng)先切斷電源排險后再進(jìn)行救護(hù)；如為有害氣體造成的中毒現(xiàn)場，應(yīng)先將病人脫離險區(qū)再進(jìn)行救護(hù)，以保證救護(hù)者與傷病員的安全。先重傷后輕傷是指優(yōu)先搶救危重者，后搶救較輕者。但當(dāng)大批傷員出現(xiàn)時，在有限的時間、人力、物力情況下，應(yīng)在遵循“先重后輕”原則的同時，重點搶救有可能存活的傷病員。2先救命后治病，先救治后運送是指對垂危重傷病員，先進(jìn)行現(xiàn)場初步的緊急處理后，才可以在醫(yī)療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。3急救與呼救并重是指有多人在現(xiàn)場的情況下，救護(hù)與呼救同時進(jìn)行，以盡快得到外援。只有一人的情況下應(yīng)先施救，后在短時間內(nèi)進(jìn)行電話呼救。,4爭分奪秒，就地取材木板，布條5保留離斷肢體和器官斷肢再植6緊密銜接、前后一致是指防止前后重復(fù)、遺漏和其他差錯，確?，F(xiàn)場急救措施完善，并正規(guī)填寫規(guī)定的醫(yī)療文本，使前后醫(yī)療急救有文字依據(jù)，并妥善保管，做好交接工作。7轉(zhuǎn)送與監(jiān)護(hù)急救相結(jié)合是指在轉(zhuǎn)運途中要密切觀察監(jiān)護(hù)傷病員的病情，必要時進(jìn)行相應(yīng)的急救處理，如除顫、氣管插管、面罩球囊加壓通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)等，以使傷病員安全到達(dá)目的地。,院外急救的原則,二、院前急救的工作模式（中國）,中國模式目前還處于發(fā)展成熟中，具有救治與運送相結(jié)合的特點。強(qiáng)調(diào)以醫(yī)院為中心，以該院的急診科為職能核心。,補(bǔ)充急救半徑,定義急救單元所執(zhí)行院外急救服務(wù)區(qū)域的半徑，代表院外急救服務(wù)范圍的最長直線輻射距離。城區(qū)急救半徑的要求5KM,,補(bǔ)充反應(yīng)時間,定義急救中心調(diào)度室接到呼救電話到急救車到達(dá)現(xiàn)場所需時間。要求市區(qū)15分鐘內(nèi)、郊區(qū)30分鐘內(nèi),補(bǔ)充院前急救服務(wù)系統(tǒng)的管理,●具備良好的系統(tǒng)通訊網(wǎng)?！裱b備齊全和完好的運輸工具●配備較高技術(shù)水平的專業(yè)人員,第二節(jié)院前急救護(hù)理,一、現(xiàn)場評估與呼救二、現(xiàn)場救護(hù)三、轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護(hù),一、現(xiàn)場評估,現(xiàn)場評估原因、環(huán)境危重病情意識、氣道、呼吸、循環(huán),二、現(xiàn)場救護(hù),（一）緊急呼救呼救人及病人的姓名、電話，地點，病情，災(zāi)害事故的嚴(yán)重程度、受傷人數(shù)等。（二）擺好體位1、無意識、無呼吸、無心跳者，應(yīng)將其置于復(fù)蘇體位即仰臥位。2、神志不清有呼吸和循環(huán)者，應(yīng)將其置于恢復(fù)體位即側(cè)臥位。3、意識、呼吸與心跳存在者，根據(jù)受傷、病變部位不同應(yīng)擺好正確體位（教材）總的原則是不要隨意移動病人，以免造成再次損傷（三）檢傷與分類1、檢傷①②③2、分類分類卡3、現(xiàn)場救護(hù)要點（以下）,維持呼吸功能清理口腔分泌物，取出義齒，氣管插管等維持循環(huán)功能CPR維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能運動，T對癥救護(hù)措施災(zāi)害、意外事故的現(xiàn)場救護(hù)各種創(chuàng)作的現(xiàn)場救護(hù)對于猝死、創(chuàng)傷、燒傷及骨折病人，要掌握松解或去除病人衣、褲、鞋、頭盔的護(hù)理技巧。對疑有脊椎損傷者應(yīng)立即予以制動。,現(xiàn)場救護(hù)要點,注意對危重病人，應(yīng)先做初步處理病情稍趨穩(wěn)定再轉(zhuǎn)運。,三、轉(zhuǎn)運與途中監(jiān)護(hù),（一）搬運方法,1擔(dān)架搬運2徒手搬運,（二）轉(zhuǎn)運工具,擔(dān)架汽車輪船，汽艇飛機(jī),根據(jù)不同的運輸工具和傷情擺好傷病員體位。擔(dān)架行進(jìn)途中，病員頭在后，下肢在前。脊椎受傷者，應(yīng)保持脊椎軸線穩(wěn)定。救護(hù)車在拐彎、上下坡、停車調(diào)頭中要防顛簸。途中要加強(qiáng)生命支持性措施。用先進(jìn)的監(jiān)測、治療手段加強(qiáng)生命維護(hù)。途中一旦出現(xiàn)窒息、呼吸停止等緊急情況，應(yīng)停止搬運，立即進(jìn)行急救處理。做好搶救、面容、監(jiān)護(hù)等記錄和傷病員的交接工作。,（三）轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護(hù),第三節(jié)災(zāi)難救護(hù),概述1災(zāi)發(fā)災(zāi)難現(xiàn)場的特點2災(zāi)難救護(hù)原則及程序院前救護(hù)1呼救2檢傷分類3現(xiàn)場急救4轉(zhuǎn)運,小結(jié),急危重癥護(hù)理學(xué)的概念急危重癥護(hù)理學(xué)的范疇急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成院外急救的概念及原則院外急救護(hù)理的內(nèi)容現(xiàn)場評估包括評估哪幾方面,在搬運患者時，患者的體位該如何擺放,頸部骨折頸椎骨折時，最重要的是不要隨便搬動病人。頸椎外傷傷員的搬運。在搬運頸椎損傷的傷員時，要有專人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動。嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動頭部。用軟物在其頸部的兩側(cè)加以固定。保持平臥位。,在轉(zhuǎn)運途中對患者要做好那刺耳監(jiān)測和護(hù)理,1保持氣道通暢2加強(qiáng)進(jìn)一步生命支持如輸液、吸氧、吸痰等并保持管道通暢；3觀察生命體征的變化、意識、出血、面色等，一旦出現(xiàn)窒息應(yīng)停止搬運，立即進(jìn)行急救處理,,謝謝,

簡介：ICU,,ICU概述,1970年，美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會SOCIETYOFCRITICALCAREMEDICINE。加強(qiáng)醫(yī)療單位INTENSIVECAREUNIT,ICU是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場所。我國ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會。,ICU發(fā)展史,ICU始于對呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。50年代初，英國建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房RICU。美國1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。,ICU的分類,綜合性ICUGENERALICU、?？艻CUSICU外科ICUSURGICALICUCCU，冠心病ICUCORONARYHEARTDISEASECAREUNITRCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICURESPIRATORYDISEASECAREUNITECU，急診ICUEMERGENCYCAREUNITPICU，兒科ICUPEDIATRICICU心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房CPICU心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房CSICU神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房NSICU危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房UICU嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房IICU,ICU設(shè)置及儀器設(shè)備,500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的12，發(fā)達(dá)國家達(dá)510一個ICU812張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于15CM。床頭留60CM空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳。溫度24±15℃，相對濕度50％60％。,中心ICU病房,ICU設(shè)備,監(jiān)測設(shè)備多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學(xué)監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、心電圖機(jī)。監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。治療設(shè)備呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合ECMO裝。,監(jiān)護(hù)儀,心功能監(jiān)測系統(tǒng),心電圖機(jī),便攜式血氣電解質(zhì)腎功檢驗儀,,鐵肺重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試,呼吸機(jī),除顫器,自體2000型血液回收系統(tǒng),新一代便攜式“自體3000P型血液回收機(jī)”,制氧機(jī),血氧飽和儀,ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求,ICU主任ICU主治醫(yī)師12名ICU住院醫(yī)師24名ICU醫(yī)生與病人之比為121。ICU護(hù)士長12名ICU護(hù)士與床位為341，ICU護(hù)士與病人為23L。ICU護(hù)士要求具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。,ICU護(hù)士的能力,有效地獲取知識的能力敏銳精細(xì)的觀察力運用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅突出應(yīng)變能力非語言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。,ICU基本功能,有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動力監(jiān)測能力有緊急心臟臨時起搏能力有對檢驗結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對各臟器功能長時間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力,ICU收治對象,創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測,ICU的管理及守則,急救裝備和措施應(yīng)常備不懈監(jiān)測參數(shù)定時觀察、記錄、儲存、提取、分析、綜合和判斷報警信號就是呼救，必須立即檢查用機(jī)械通氣時，護(hù)士絕不能離開現(xiàn)場應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時，要密觀滴速并及時調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房23次嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和隔離制度腎透、氣管切開、明顯感染、免疫抑制病人，須住單間。護(hù)士應(yīng)穿有色工作服適當(dāng)?shù)目諝鈨艋CU工作人員，要經(jīng)常做鼻拭子培養(yǎng)洗手盆每周應(yīng)用氫氧化鈉球975％及福爾馬林處理兩次。各種鮮花不應(yīng)拿入清潔區(qū)，病人只能通過玻璃窗觀賞。安靜舒適的環(huán)境,重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理,［血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理］［呼吸功能的監(jiān)測］［其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測］,［血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理］,無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測NIBP有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管適應(yīng)癥各科危重患者。創(chuàng)傷、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、較大而復(fù)雜手術(shù)。HEMODYNAMICMONITORING,心率HEARTRATE,HR,正常值60100次/分心率監(jiān)測臨床意義判斷心輸出量COCO＝每搏輸出量SVHR50＜HR＜160求算休克指數(shù)＝HR/SBP正常05，指數(shù)為1表示失血2030，指數(shù)大于1表示失血3050估計心肌耗氧MVO2MVO2與HR成正比，HR與收縮壓SBP的乘積RPP反映心肌耗氧。RPP＝HRSBP，正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加,動脈壓ARTERIALBLOODPRESSSURE,BP,影響血壓的因素心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。測量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測袖帶測壓、自動無創(chuàng)測壓NIBP無創(chuàng)傷可重復(fù)；操作簡便容易掌握；適應(yīng)癥廣；自動化監(jiān)測；袖帶測平均動脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。動脈穿刺插管直接測壓平均動脈壓MEANARTERIALPRESSSURE,MAP是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8133KPA。MAPDBP＋1/3SBP－DBP＝COSVR。,中心靜脈壓CENTRALVENOUSPRESSURE,CVP,CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。是評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為512CMH2O。CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。適應(yīng)癥各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。,,,CVP注意事項,注意事項判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點對第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。影響因素病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。,漂浮導(dǎo)管應(yīng)用,1970年發(fā)明SWANGANZ多腔25肺動脈導(dǎo)管。SWANGANZ導(dǎo)管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。成人有5F、6F、7F、75F，全長110CM，每10CM有黑色環(huán)形標(biāo)記。兒童有4F和5F，全長60CM。四腔SWANGANZ導(dǎo)管端孔為主腔開口用于監(jiān)測肺動脈壓和采集血標(biāo)本。距管端30CM處有一側(cè)孔,用于監(jiān)測右房壓、CVP、CO和輸液。熱敏計位于距管端4CM處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計算機(jī)相連。端孔12MM處有一氣囊與尾端的注射器相連可注入氣體12515ML。,SWANGANZ原理,心室舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。心室舒張末壓LVDEP肺動脈舒張壓PADP肺小動脈楔壓PAWP肺毛細(xì)血管楔壓PCWP。臨床意義估價左右心室功能區(qū)別心源性和非心源性肺水腫指導(dǎo)治療選擇最佳PEEP確定漂浮導(dǎo)管位置,,肺動脈楔壓PULMONARYAORTICWEDGEPRESSURE,PAWP正常值為0816KPA?？膳卸ㄗ笮氖夜δ埽从逞萘渴欠癯渥?。＞24KPA左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜24KPA急性肺損傷、ARDS。肺毛細(xì)血管楔壓PCWP正常值067187KPA。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜08KPA體循環(huán)血容量不足；＞24KPA即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4KPA肺水腫。平均肺動脈壓MEANPULMONARYARTERIALPRESSSURE,MPAP正常值14720KPA。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈瓣狹窄。,SWAN－GANZ導(dǎo)管適應(yīng)證,ARDS左心衰循環(huán)功能不穩(wěn)定急性心肌梗塞區(qū)分心源性和非心源性肺水腫心血管手術(shù)肺栓塞嚴(yán)重創(chuàng)傷，各類休克，嗜鉻細(xì)胞瘤等。,SWANGANZ導(dǎo)管的置入,臨床大多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入，術(shù)者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內(nèi)側(cè)，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點食指與中指之間與額平面呈30～45度角進(jìn)針，待穿刺針進(jìn)入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導(dǎo)鋼絲撥出穿刺針。以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴(kuò)張器將外鞘管置入頸內(nèi)靜脈中，置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進(jìn)入心腔。,床邊盲目置管,就是通過導(dǎo)管在某一心臟內(nèi)的壓力波形來間接判斷其位置所在，需同步心電圖監(jiān)測。波形變化依次為右房，右室，肺動脈和肺毛壓。,漂浮導(dǎo)管測得右房、右室、肺動脈及肺毛細(xì)血管楔壓,SWANGANZ導(dǎo)管并發(fā)癥,心律失常氣囊破裂肺梗塞肺動脈破裂和出血導(dǎo)管打結(jié)血栓形成心包填塞感染,SWANGANZ導(dǎo)管注意,置入導(dǎo)管時操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時調(diào)整位置氣囊應(yīng)緩慢充氣，測完后盡量放空氣囊成人用10ML室溫鹽水，小兒用015ML/KG室溫鹽水宜在呼吸周期的間隙進(jìn)行呼氣終末測定前停止快速靜脈輸液注意觀察熱稀釋曲線的形態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)肺動脈基礎(chǔ)溫度的波動或心內(nèi)、外分流的存在。,心輸出量CARDIACOUTPUT,CO,正常值48L/MIN。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)SWANGANZ導(dǎo)管熱稀釋法測定心排血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計算出心排出量。,心功能曲線,HEMODYNAMICMONITORING,每搏排出量STROKEVOLUME,SV指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時為6090ML。SV與心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷有關(guān)。心臟指數(shù)CI正常值2842L/MINM2。CI＜25提示心衰；CI＜18為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)SYSTEMVASCULARRESISTANCEINDEX,SVRI體循環(huán)阻力SVR表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為17602600DYNESEC/CM5M2。肺循環(huán)阻力指數(shù)PULMONARYVASCULARRESISTANCEINDEX,PVRI肺循環(huán)阻力PVR是監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45225DYNESEC/CM5M2。,HEMODYNAMICMONITORING,左心室做功指數(shù)LEFTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX,LVSWI是左心室收縮功能的反映。正常值為4468G/MM2。右心室做功指數(shù)RIGHTVENTRICULARSTROKEWORKINDEX,RVSWI是右心室收縮功能的反映。正常值為48G/MM2。氧輸出DEFERENTOXYGEN,DO2指單位時間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2＝CI動脈血氧含量CAO2正常值520720ML/MINM2。氧耗量VO2指機(jī)體實際的氧消耗量。正常值1001800ML/MINM2。氧攝取率O2EXT是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為2232。,心電圖ELECTROCARDIOGRAM,ECG,應(yīng)用范圍心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭,ECG臨床意義,及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能,DP20型手持式心電圖分析儀三導(dǎo)聯(lián)）,ECG監(jiān)測的方法,心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動態(tài)心電監(jiān)測HOLTER遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇,血流動力學(xué)監(jiān)測靜脈置管的護(hù)理,心理護(hù)理防止感染嚴(yán)格無菌操作。導(dǎo)管進(jìn)皮點每天消毒，更換無菌敷料。保持管腔通暢各連接處緊密固定，防止出血和漏氣。CVP導(dǎo)管每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動脈漂浮導(dǎo)管嚴(yán)防空氣進(jìn)入，經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護(hù)理局部加壓固定敷料覆蓋，必要時小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無滲血有肢體腫脹。,［呼吸功能的監(jiān)測］,床旁觀察既簡單又實用。一般觀察意識狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運動，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡易測定法屏氣試驗吹氣試驗胸圍差測定法。,呼吸運動的觀察,呼吸頻率RR正常成人RR為1018次/分每分鐘肺泡通氣量MV潮氣量VT－死腔量VDRR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點頭式呼吸、潮式呼吸,呼吸功能測定,肺容量測定潮氣量TIDALVOLUME,VT補(bǔ)吸氣量INSPIRATORYRESERVEVOLUME,IRV深吸氣量INSPIRATORYCAPACITY,IC補(bǔ)呼氣量EXPIRATORYRESERVEVOLUME,ERV殘氣量RESIDUALVOLUME,RV功能殘氣量FUNCTIONALRESIDUALCAPACITY,FRC肺活量VITALCAPACITY,VC肺總量TOTALLUNGCAPACITY,TLC,潮氣量TIDALVOLUME,VT,指平靜呼或吸的氣體量。成人約400500ML57ML/KG。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT↑中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。,肺活量VITALCAPACITY,VC,指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計測定。正常值3070ML/KG。＜15ML/KG為氣管插管或呼吸機(jī)指征。＞15ML/KG為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。,,肺通氣量VA通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量FUNCTIONALRESIDUALCAPACITY,FRC是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。,通氣功能測定,每分通氣量MINUTEVENTILATION,MV正常值男66L/MIN，女42L/MIN每分鐘肺泡通氣量ALVEOLARVENTILATION,VAVAVT－VDRR，正常值70ML/S最大通氣量MAXIMALVENTILATIONVOLUME,MVV單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性825L。時間肺活量TVC也稱用力呼氣量FEV或用力肺活量FVC死腔通氣量VOLMNEOFDEADSPACE,VDVD/VT正常值02035。VD/VT增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。,脈搏血氧飽和度SPO2第5生命體征,是通過脈搏血氧監(jiān)測儀POM利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SPO2。SPO2監(jiān)測的影響因素正常值96100。正鐵血紅蛋白METHB與碳氧血紅蛋白COHB愈高其SPO2測值愈低。體溫因素低體溫致SPO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良當(dāng)SB呼酸AB50MMHG、PH＜73，合并不同程度的低氧血癥者。,機(jī)械通氣模式,控制通氣CMV輔助/控制通氣A/CMV間歇指令通氣IMV、同步間歇指令通氣SIMV壓力支持通氣PSV呼氣末正壓通氣PEEP呼吸機(jī)的撤離臨床綜合判斷、撤機(jī)生理參數(shù)、撤機(jī)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸方式；監(jiān)測心率、血壓、有無出汗、紫紺、呼吸窘迫。,機(jī)械通氣的護(hù)理要點,嚴(yán)密觀察病情神志、呼吸狀態(tài)。血氣分析每051小時作一次。監(jiān)測氣道峰值壓PAP增高見于呼吸道分泌物過多、氣管插管或呼吸機(jī)管道阻塞/扭曲、氣管插管斜面貼壁、滑出或滑向一側(cè)支氣管。下降漏氣。觀察呼吸機(jī)是否與病人呼吸同步，及時查找原因并處理,觀察呼吸機(jī)是否同步,不同步原因有通氣不當(dāng)、呼吸道分泌物過多、氣管插管移位、疼痛、嚴(yán)重缺氧/CO2潴留、血氣胸或肺不張、胃潴留或尿潴留。處理解釋。鎮(zhèn)靜、肌松。及時排除貯水杯蒸餾水。加溫濕化。監(jiān)測濕化溫度，保持濕化器適當(dāng)蒸餾水。氣管導(dǎo)管氣囊每46小時放氣，以防氣管粘膜受壓、缺血、壞死。,

簡介：登革熱早期診斷及重癥病例識別,張復(fù)春主任醫(yī)師廣州市第八人民醫(yī)院副院長廣東省登革熱醫(yī)療救治專家組副組長,廣東省登革熱疫情,截止2014928日零時全省共有20個地級市報告臨床診斷和確診病例10743例，死亡4例，病死率4/萬。累計病例較去年同期上升1555。其中廣州累計報告9055例，死亡3例；佛山累計報告1124例，死亡1例。,廣東省登革熱病例住院情況,截止2014928日零時全省累計住院5033例，現(xiàn)癥住院1421例，累計重癥128例。其中廣州累計住院3869例，現(xiàn)癥住院1026例，累計重癥123例；佛山累計住院731例，現(xiàn)住院215例，累計重癥3例。,歷年廣東登革熱病例病毒型別,1978DENV41979DENV1,319801982DENV31985DENV1,219861988DENV21990DENV41991DENV1,41992DENV21993DENV2,4,1995DENV11999DENV120012002DENV12003DENV12006DENV12009DENV32010DENV2,42012DENV1,2,3,42013DENV1,32014DENV1,2,流行病學(xué),（一）傳染源患者及隱性感染者（二）傳播途徑白紋伊蚊、埃及伊蚊等（三）易感人群人群普遍易感人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。,主要傳播媒介,埃及伊蚊AEDESAEGYPTI白蚊伊蚊AEDESALBOPICTUS,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。,（一）急性發(fā)熱期,急性起病，首發(fā)高熱，畏寒，24H內(nèi)體溫可達(dá)40℃。可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。皮疹于病程第3～6天出現(xiàn)充血性疹或點狀出血疹。典型皮疹為針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向如皮下出血、瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。,（二）極期,極期出現(xiàn)在疾病的第3～8天。部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征，往往提示極期的開始。可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。具有極期的少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱。,（二）極期,在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液、腹水和休克等。甚至發(fā)生多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。部分病例發(fā)生皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等嚴(yán)重出血。,（三）恢復(fù)期,極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，僅有急性發(fā)熱期和恢復(fù)期。,,,,,012345678910,,,,,,,,40,發(fā)病天數(shù),體溫,,臨床表現(xiàn),,,,出血,,休克,,器官損害,血漿滲漏,實驗室檢查,,白細(xì)胞,血小板,,紅細(xì)胞壓積,血清學(xué)和病毒學(xué),,,IGM/IGG,病毒血癥期,,發(fā)熱期,極期,恢復(fù)期,,病程,,,,38,,36,,熱退期,雙峰熱,,重癥病例的高危人群,1老人或嬰幼兒；2伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者；3二次感染患者；4肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5孕婦。,重癥病例的臨床預(yù)警指征,1退熱后病情惡化；2腹部劇痛；3持續(xù)嘔吐；4血漿滲漏表現(xiàn)；5嗜睡，煩躁；6明顯出血傾向；7肝腫大2CM；8少尿。,重癥病例的實驗室預(yù)警指征,1血小板快速下降（低于5萬）；2血細(xì)胞比容（HCT）升高（20。,實驗室檢查,1血常規(guī)WBC減少，早期開始下降，第4～5天降至最低點，以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例PLT減少，最低可降至5X109/L以下。2尿常規(guī)可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3生化檢查ALT/AST輕中度升高，少數(shù)總膽紅素升高，血清白蛋白降低。乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。,影像學(xué)檢查,CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。,病原學(xué)及血清學(xué)檢測,急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革抗原NS1檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。急性期IGM陽性，或IGM/IGG陰轉(zhuǎn)陽可臨床診斷恢復(fù)期IGG較急性期升高4倍以上可確診；有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。,登革熱患者實驗室診斷時機(jī),,,,,,,,,,,,012345678910,,,IGM,IGG（初次感染）,發(fā)病天數(shù),,,,抗原NS1檢測,,病毒培養(yǎng)或核酸檢測,,IGG（二次感染）,診斷,流行病學(xué)資料居住或來自疫區(qū)，蚊叮咬史；臨床表現(xiàn)發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實驗室檢查白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測陽性NS1及病毒核酸、IGM/G抗體等排除其他診斷,診斷分類,疑似診斷流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等臨床診斷疑似病例IGM抗體陽性。實驗室確診疑似或臨床診斷患者加上以下之一急性期登革病毒NS1，病毒核酸檢測陽性，或恢復(fù)期IGG抗體４倍以上升高等。,重癥登革熱的診斷,登革熱患者有下列情況之一者1嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2休克；3重要臟器功能障礙或衰竭肝臟損傷（ALT和/或AST1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。,治療原則及措施,治療原則早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。治療措施支持及對癥治療?？剐菘酥委煵l(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療,登革熱的臨床處理方案,第一步綜合評估1病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過去史和家族史2體格檢查全身體檢和意識狀態(tài)評估3實驗室檢查血常規(guī)和特異性檢查第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評估第三步處理1傳染病疫情報告2根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診,一般治療及對癥治療,一般治療1臥床休息，清淡飲食；2防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；對癥治療1退熱物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2補(bǔ)液口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3鎮(zhèn)靜止痛可給與安定、顱痛定等處理。門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。,重癥登革熱的治療,1重癥病例的早期識別及綜合救治是降低病死率的關(guān)鍵2動態(tài)監(jiān)測神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、ＨＣＴ、血小板及電解質(zhì)等。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。3補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于晶體液，嚴(yán)重者應(yīng)及時補(bǔ)充白蛋白等膠體液。,2014年廣州八院79例重癥登革熱特點,年齡1687歲，60歲以上占59，80歲以上者占比20；平均年齡58歲男36例，女性43例（占54）；有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者占比70；休克占62；腦病及心衰等器官損害占比超過75，病情進(jìn)展快血小板顯著降低，低于2109/L占30。病毒血清型I型和Ⅱ型，I型為主占80以上,重癥登革熱病例分析,病例一患者張某，女，43歲，農(nóng)民工，既往體健。因“反復(fù)發(fā)熱6天，陰道出血1天”于201494入院。入院時神志清，陰道出血、肝功能明顯損傷，血小板低下，PLT1710E9/L。入院后12小時出現(xiàn)休克表現(xiàn)，意識喪失、無尿、全身明顯瘀斑，血壓60/30MMHG，考慮低血容量性休克，轉(zhuǎn)ICU治療。轉(zhuǎn)入后在24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭、腎功能衰竭、持續(xù)昏迷、DIC、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等6個器官或系統(tǒng)功能衰竭及嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂。給予CRRT、氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、容量復(fù)蘇、抗感染、輸注血制品等治療措施，患者于2014913神志轉(zhuǎn)清（昏迷8天），拔除氣管插管。,病例一實驗室檢測結(jié)果,201498WBC327210E9/L,HB55G/L,PLT1710E9/L。98BNP6840PG/ML，CK3405U/L,AST10387U/L,LDH9621U/L。肌紅蛋白519NG/ML，肌鈣蛋白0248NG/ML。心電圖竇性心動過速，T波倒置。腎功能201495至今無尿，持續(xù)CRRT治療。,診斷及轉(zhuǎn)歸,肝功能2014912總膽紅素800UMOL/L。凝血功能201498PT57秒PTA1153APTT120秒D二聚體20000。CT2014910顱內(nèi)未見明顯異常，雙肺多發(fā)感染，少量胸腔積液，雙下葉膨脹不全，腹膜炎，大量腹水。診斷重癥登革熱并多臟器功能衰竭（呼吸、循環(huán)、腎臟、肝臟、DIC、中樞）、乳酸酸中毒目前情況患者仍存在肝、腎（2個器官）功能衰竭。,,病例分析二,李某，男，70歲，廣州市越秀區(qū)。反復(fù)發(fā)熱4天入院。20140902下午1530出現(xiàn)胸悶氣促、心慌、端坐呼吸，聽診雙肺可聞及密集細(xì)濕羅音，查血壓210/120MMHG，考慮急性左心衰，予鎮(zhèn)靜利尿、抗心衰處理后，癥狀好轉(zhuǎn)。診斷重癥登革熱。目前檢驗BNP6736PG/ML血小板46109/L，登革熱IGM陽性。,病例分析三,鄭某，女，66歲，廣州人癥狀嚴(yán)重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭入院。體征T386℃，R40次/分，HR140次/分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。實驗室檢查WBC92109/L，PLT12109/L；TBILL212UMOL/L，ALB27G/L，AST1830U/L，CR387UMOL/L，肌酐清除率15，BNP及肌鈣蛋白陽性；登革病毒核酸陽性（REALTIMEPCRI型,病例分析四,李某，男，40歲。廣東中山人。癥狀急起發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革熱。體征T378℃，腎區(qū)叩擊痛實驗室檢查WBC19，PLT71；BUN151MOL/L，CR392UMOL/L,尿蛋白3。入院2天病情加重，無尿，CR升至703UMOL/L，轉(zhuǎn)ICU行CRRT治療。,,登革病毒IGM陽性，免疫熒光試驗DENV1陽性彩超示胸腔積液，脾大，脾厚57MM診斷重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。治療ICU監(jiān)護(hù)；CRRT等超濾及對癥治療轉(zhuǎn)歸5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。,死亡病例分析,病例一患者鄭某，男，67歲，退休人員，廣州白云區(qū)。因“發(fā)熱4天，咯血、解血便、呼吸困難半天，暈厥1次”于2014991730入某院呼吸內(nèi)科。平素體質(zhì)良好。今年初曾因體檢發(fā)現(xiàn)“右上肺腫塊”，曾在廣州呼研所治療（具體診斷、治療情況不詳）。有胃潰瘍病史多年，間斷服藥治療（具體治療情況不詳）,,99晨6時咳嗽加劇，并出現(xiàn)反復(fù)咯血，約100ML，到白云區(qū)第一人民醫(yī)院就診，就診過程中出現(xiàn)大汗，隨后暈倒，伴大小便失禁，持續(xù)約4分鐘后意識恢復(fù)，伴呼吸困難，嘔血、解少量暗紅色血便。血壓84/46MMHG，心率88次/分，呼吸稍急促，SPO28692％（低流量吸氧），皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，可聞及中量濕羅音，以右肺明顯，雙肺可聞及散在哮鳴音，肢體無浮腫。病情加重轉(zhuǎn)入ＩＣＵ血常規(guī)白細(xì)胞60109/L，NEUT％846％，血紅蛋白149G/L，HCT0464，血小板28109/L；,,入ICU后經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸（CPAP，PS15CMH2O，PEEP10CMH2O，F(xiàn)IO265％）完善病原檢查，送血清標(biāo)本至CDC深靜脈置管、高通量血濾液體復(fù)蘇、升壓、糾酸抗感染泰能＋萬古霉素抑酸、護(hù)胃、輸新鮮血漿,,910晨患者體溫37838℃，胃管內(nèi)未見血性引流液，氣道內(nèi)仍可吸出較多血性分泌物，血壓在去甲腎上腺素以02UG/MINKG靜脈泵入維持心率93次/分，呼吸25次/分，SPO296％左右無尿，大便150G，為柏油樣黑便肢體發(fā)紺，腹部及腹股溝可見花斑、瘀斑，融合成片，范圍逐步擴(kuò)大。,,910下午開始患者病情持續(xù)加重，生命體征極不平穩(wěn)，需要極大量血管活性藥物泵入維持血壓，反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、低血糖。20140911721心電監(jiān)護(hù)示患者心率突然下降為0，血壓、血氧飽和度測不出，無自主呼吸立即給予胸外心臟按壓，反復(fù)靜脈注射腎上腺素，靜滴碳酸氫鈉。搶救30分鐘，患者心跳呼吸未恢復(fù)，患者死亡。廣州市CDC檢測登革熱IGM抗體陽性，IGG抗體陰性，核酸檢測為登革熱病毒I型,死亡病例分析二,患者梁某，男性，72歲。廣州越秀區(qū)發(fā)熱、血便2天，于2014年9月8日入院。高血壓病史20年，糖尿病史5年余。腎功能不全病史半年。缺血性心臟病史半年余。發(fā)熱2天，體溫385℃，伴全身乏力，解暗紅色大便，量約200G。入院查體T362℃，P80次/分，R20次/分，BP153/75MMHG。神志清，精神差，貧血貌,,入院后予禁食、抑酸、“善寧”、降鉀、糾正酸中毒、糾正貧血、補(bǔ)充血小板等治療?；颊呷杂信虐导t色血便，偶有腹痛。9/9急診胃鏡十二指腸球部多發(fā)潰瘍并出血，予鏡下鈦夾止血治療。10/9晚再次排暗紅色血便78次，帶血塊。血紅蛋白從78G/L降至66G/L，予輸同型RBC2U。血小板從90109/L降至18109/L，予輸同型血小板1U,,考慮仍有活動性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，輸血小板后測血小板30X109/L，體溫372℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血壓108/79MMHG。經(jīng)患者及其家屬同意，11/9上午急診復(fù)查胃鏡。內(nèi)鏡下對十二指腸球部病變再次止血治療。,,考慮仍有活動性出血，量大，有再次急診胃鏡下治療指征，胃鏡檢查結(jié)束后出現(xiàn)血氧飽和度8182，伴胸悶、呼吸急促。返回病房后測血氧飽和度60，P136次/分，R3436次/分，BP136/74MMHG，神志清，呼吸急促，口唇、指端微紺，雙肺底可聞及大量濕性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量血性液，血氧飽和度下降至42，血壓下降至70/46MMHG、心率50次/分。1250血壓測不出，無自主心率。1350宣告臨床死亡。登革熱抗體（2014年9月10日）IGM陽性、IGG陽性,登革熱死亡病例討論,廣州市登革熱臨床救治專家組成員討論綜合意見病例一可確診重癥登革熱。診斷依據(jù)有①有登革熱的診斷依據(jù)，包括來自登革熱流行疫區(qū)，急性發(fā)熱、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、腹痛、皮疹等表現(xiàn)；白細(xì)胞、血小板同時減少，血清登革病毒特異性IGM抗體陽性，核酸檢測登革熱病毒I型。②有重癥登革熱的臨床表現(xiàn)多臟器嚴(yán)重出血、休克及重要臟器功能障礙或衰竭?；颊吣挲g大、存在肺部慢性基礎(chǔ)疾病可能是導(dǎo)致重癥的部分因素。治療積極，方法適當(dāng)，但年齡大、病情進(jìn)展快、多臟器功能衰竭，預(yù)后差，死于重癥登革熱。,登革熱死亡病例討論,廣州市登革熱臨床救治專家組成員討論綜合意見病例二討論綜合意見重癥登革熱（臨床診斷）成立。診斷依據(jù)有①有登革熱的診斷依據(jù)，包括來自登革熱流行疫區(qū)，急性發(fā)熱、出血等表現(xiàn)；白細(xì)胞、血小板同時減少，血清登革病毒特異性IGM和IGG抗體均為陽性。②有重癥登革熱的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重消化道出血、多器官功能衰竭。與重癥化相關(guān)的主要因素包括年齡大、存在多種嚴(yán)重的慢性疾病，且早期檢測到IGG抗體提示二次感染可能等。治療積極，方法適當(dāng)，但年齡大、基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重、病情進(jìn)展快、多臟器功能衰竭，預(yù)后差，死于重癥登革熱。,謝謝,

簡介：ICU交流會,紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)112,,,,ICU交流會,,,,,一、ICU患者的早期移動功能訓(xùn)練及步行方案,長時間的機(jī)械通氣會導(dǎo)致患者功能下降、發(fā)病率和死亡率增加、醫(yī)療費用增加、住院時間延長，而早期進(jìn)行移動與步行訓(xùn)練方案有利于減少這些不良影響。該計劃分4個階段，每個階段都有體位、治療性鍛煉、轉(zhuǎn)移、步行訓(xùn)練，和持續(xù)時間及頻率等的指南。因為機(jī)械通氣的患者有許多限制，早起鍛煉顯得復(fù)雜，有挑戰(zhàn)性。臥床休息和不活動成為這個方案的不利因素，更有證據(jù)表明，在床上進(jìn)行高強(qiáng)度的運動也不能抵消臥床休息的不利影響，因此直立鍛煉成為移動方案的關(guān)注點之一。,HUKAGYV,F,HUKAGYV,U,HUKAGYV,N,HXRYV,H,HXRYV,A,HXRYV,V,HXRYV,E,FOSS，（1972年），描述了一種在急救過程中能夠幫助接受機(jī)械通氣的患者增加通氣的技術(shù)，他還強(qiáng)調(diào)了該種技術(shù)在治療上的益處增加活動耐受力和促進(jìn)患者恢復(fù)。BURBS、JONES（1975年）描述了一種步行裝置，可容納呼吸機(jī)，氧氣和靜脈導(dǎo)管，并有一個附加的板凳當(dāng)病人可以坐下來休息。他們還指出，提供早期下床活動，有利于長期通氣患者的脫機(jī)，并可減少長時間臥床的不利問題的產(chǎn)生。BAILEY（2007年），呼吸衰竭患者，機(jī)械通氣后4天開始進(jìn)行鍛煉。另外，早期功能鍛煉不僅安全可行，而且還能預(yù)防神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的并發(fā)癥。MORRIS（2006年），由ICU運動訓(xùn)練小組進(jìn)行訓(xùn)練計劃，針對ICU內(nèi)的患者和呼吸衰竭接受機(jī)械通氣的住院患者。309位患者在進(jìn)入ICU時被隨機(jī)分配到訓(xùn)練和非訓(xùn)練兩組，訓(xùn)練組由護(hù)士，助理護(hù)士，和物理治療師組成。,物理治療干預(yù)的護(hù)理措施包括體位、健康教育、高度充氣、叩診、震動、抽吸。有效咳嗽、限制和增強(qiáng)呼吸和運動。,,表一,物理,治療,評價,,表一,,表二,ICU患者,早期移動,與步行程序,,表二,,表三,活動干預(yù),,,,表三,,,表四,加護(hù)病房步行再教育指導(dǎo),,,,表三,,,,,二、肢體功能鍛煉強(qiáng)度對外科ICU患者康效果的影響,,葉向紅等研究發(fā)現(xiàn),運用臥床運動治療器加強(qiáng)功能鍛煉在外科危重患者康復(fù)中的作用,1,2,3,,,,研究,方案,方法,結(jié)論,鍛煉過程,4,,觀察指標(biāo),5,,結(jié)果,1,,方法,將外科ICU允許進(jìn)行床上功能鍛煉的危重患者100例隨機(jī)分為2組,,患者急性生理與慢性健康評分表APACHEⅡ評分均≥8分,預(yù)計臥床≥7D,實驗組采用自行設(shè)計的臥床運動治療器,自運動開始5D內(nèi)達(dá)目標(biāo)運動量對照組采用常規(guī)床上鍛煉方法,2,結(jié)論,借助臥床運動治療器促進(jìn)臥床患者進(jìn)行主動功能鍛煉,操作簡便,易于掌握,節(jié)省護(hù)士工作量,有助于促進(jìn)重癥患者的康復(fù)。,,,,,,,,,,,,3完整的鍛煉過程,①雙手下拉彈簧拉力器運動。雙手用力下拉彈簧拉力器，按廣播體操的節(jié)奏做4個8拍。,②雙手拉吊運動。雙手緊拉吊環(huán)，雙上肢用力盡可能使上身離開床面，做4個8拍。,③雙腳蹬拉力器運動。雙下肢固定于彈簧拉力器，一側(cè)伸直，另一側(cè)曲起膝關(guān)節(jié)，雙下肢交替進(jìn)行做蹬腿動作，做4個8拍。,④雙手拉吊環(huán)引體向上運動。雙手拉吊環(huán)，雙下肢曲起，做引體向上運動，盡力使上身和臀部離開床面，做4個8拍。運動治療器高度、寬度可以調(diào)節(jié)，對患者身高沒有限制。,,,,,,,,,,,,3完整的鍛煉過程,,營養(yǎng)免疫指?血清白蛋白?免疫指標(biāo)CD4／CD8的變化,,其他指標(biāo)記錄?2組首次下床時間、機(jī)械通氣時間和住ICUH間；?記錄實驗組達(dá)到目標(biāo)運動量所需天數(shù)；?比較2組患者病死率觀察2組有無深靜脈血栓發(fā)生。,,,機(jī)體組成成分析?肌肉總量?骨骼肌?體脂肪?干水分和四肢水分,,,,,,4觀察指標(biāo),,,,,,,,4觀察指標(biāo),,,,,,,,4觀察指標(biāo),5,結(jié)論,,,1、鍛煉第7天和第14天，實驗組的肌肉總量、骨骼肌均顯著高于對照組，機(jī)體脂肪含量、軀干和四肢水分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,2、鍛煉第L4天，實驗組的血清白蛋白顯著高于對照組，鍛煉第7、L4天，實驗組的CD4／CD8高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,3、實驗組首次下床時間、住ICU時間、病死率均少于對照組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，實驗組未發(fā)生下肢深靜脈血栓，對照組有2例發(fā)生下肢深靜脈血栓。,研究的結(jié)論，ICU患者應(yīng)用臥床運動治療器及早開始功能鍛煉，有助于改善患者機(jī)體健康水平，縮短機(jī)械通氣和入住ICU時間，促進(jìn)患者康復(fù)。,,,,,三、其他相關(guān)文獻(xiàn)查找與總結(jié),I,,,,,,,,,,,,早期標(biāo)準(zhǔn)被動訓(xùn)練,ICU機(jī)械通氣治療患者,的生理反應(yīng),早期康復(fù)訓(xùn)練,對機(jī)械通氣的患者的影響,ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展,I,,,,,,,,,,,,早期標(biāo)準(zhǔn)被動訓(xùn)練,ICU機(jī)械通氣治療患者,的生理反應(yīng),早期康復(fù)訓(xùn)練,對機(jī)械通氣的患者的影響,ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展,據(jù)AMJGRITCARE報道，危重疾病往往會使惠者肌力減弱，留下長期影響。為評估早期標(biāo)準(zhǔn)被動訓(xùn)練會給患者帶來哪些生理上的變化芝加哥大學(xué)的研究者設(shè)計了一項類實驗。研究對象為插管時間在72H內(nèi)的30例ICU患者，使用被動訓(xùn)練機(jī)給予他們20MIN連續(xù)的雙腿被動訓(xùn)練，訓(xùn)練時速率和屈伸程度都是標(biāo)準(zhǔn)化的。在訓(xùn)練前后測量惠者的心率、平均血壓、氧飽和度和細(xì)胞因子水平。使用疼痛行為評分表BEHAVIORALPAINSCALE，BPS來評估患者的舒適程度。研究結(jié)果表明惠者對訓(xùn)練的耐受良好，訓(xùn)練后惠者舒適度提高。細(xì)胞因子水平的變化為早期訓(xùn)練的獲益提供了生理解釋。,I,,,,,,,,,,,,早期標(biāo)準(zhǔn)被動訓(xùn)練,ICU機(jī)械通氣治療患者,的生理反應(yīng),早期康復(fù)訓(xùn)練,對機(jī)械通氣的患者的影響,ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展,重癥醫(yī)學(xué)科收治的機(jī)械通氣的患者經(jīng)常臥床或者制動，但長期臥床或制動可嚴(yán)重危害患者的正常生理功能，誘發(fā)肺不張、褥瘡、誤吸和肺炎等，為了研究機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練對預(yù)后的影響，筆者通過前瞻性隨機(jī)對照比較康復(fù)訓(xùn)練組和對照組患者的體質(zhì)量指數(shù)、首次床旁坐位時間、機(jī)械通氣時間、1CU住院時間、APACHEⅡ評分、最高FIO2、最低PAO2／FIO2和住院病死率等方面來探討最終得出一個結(jié)論機(jī)械通氣患者在重癥醫(yī)學(xué)科住院期間進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練安全有效，可明顯縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院時間和改善患者的預(yù)后。,I,,,,,,,,,,,,早期標(biāo)準(zhǔn)被動訓(xùn)練,ICU機(jī)械通氣治療患者,的生理反應(yīng),早期康復(fù)訓(xùn)練,對機(jī)械通氣的患者的影響,ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展,重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重患者的醫(yī)療單元，是對囚創(chuàng)傷或疾病而導(dǎo)致危及生命或處于危險狀態(tài)，并且有一種或多個器官衰竭的患者，進(jìn)行多學(xué)科，多功能監(jiān)護(hù)醫(yī)療的領(lǐng)域。近些年來ICU在全世界醫(yī)療體系中得到迅速發(fā)展，其救治不再局限于專科病患，更多患者由于其復(fù)雜綜合病癥涉及多個學(xué)科。，康復(fù)醫(yī)學(xué)可以參與的工作范嗣及內(nèi)容也正在不斷開拓。文章分為兩大部分進(jìn)行闡述第一大部分是介紹“開展康復(fù)宣教，爭取臨床治療支持”ICU的康復(fù)治療目標(biāo)應(yīng)定為防止并發(fā)癥和殘疾的產(chǎn)生，因此在病理生理狀態(tài)下從事康復(fù)預(yù)防性干預(yù)是必要的和可行的，對于已經(jīng)產(chǎn)生的殘疾情況要求康復(fù)治療人員盡可能地采用效果顯著和有效的康復(fù)治療手段；第二大部分主要介紹“ICU的康復(fù)治療開展”危重病患者的康復(fù)治療受到很多因素的影響，既要從創(chuàng)傷角度又要兼顧患者的全身生理狀況來評估其康復(fù)治療的價值。該部分將其分為九個小部分進(jìn)行說明，分別是ICU的康復(fù)治療目標(biāo)，ICU的康復(fù)治療時機(jī)，確保治療安全、預(yù)防感染，體位相關(guān)訓(xùn)練等。,,,,,,,,ICU康復(fù)醫(yī)學(xué)治療進(jìn)展,綜上所述，隨著現(xiàn)代疾病診療多學(xué)科交叉合作觀念的逐步深入，越來越多的ICU醫(yī)生認(rèn)識到在ICU中開展康復(fù)治療的重要性。通過對醫(yī)護(hù)人員、家屬進(jìn)行相關(guān)康復(fù)宣教培訓(xùn)，可以為ICU患者提供更加個體化、人性化的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，全面滿足家屬的各種合理需求，共同促進(jìn)患者的康復(fù)。,

簡介：1,,危重癥患者的營養(yǎng)支持,莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科鄭建清,2,概念,補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)SUPPLEMENTALPARENTERALNUTRITION，SPN,腸外營養(yǎng)PARENTERALNUTRITION，PN,腸內(nèi)營養(yǎng)ENTERALNUTRITION，EN,3,,,重癥營養(yǎng)重癥患者基礎(chǔ)治療,,,作用機(jī)制,,臨床獲益,,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),維護(hù)腸屏障功能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)代謝支持和代謝調(diào)理,早期EN顯著降低病死率,顯著降低感染發(fā)生率24小時內(nèi)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低病死率顯著降低感染發(fā)生率有減少住院時間的趨勢,EN減少患者住院花費,,營養(yǎng)治療已經(jīng)成為重癥治療的重要組成部分，在重癥患者的救治中發(fā)揮重要作用,DOIGGS,HEIGHESPT,SIMPSONF,SWEETMANEAANDDAVIESARENTERALNUTRITIONWITHIN24HOFICUADMISSIONSIGNIFICANTLYREDUCESMORTALITYAMETAANALYSISOFRCTSINTENSIVECAREMEDICINE2009DEC35ISSUE1220182027DOIGGS,CHEVROUSEVERACHANDSIMPSONFEARLYENTERALNUTRITIONINCRITICALILLNESSAFULLECONOMICANALYSISUSINGUSCOSTSCLINICOECONOMICSANDOUTCOMESRESEARCH20135429436,4,刺激胃酸及蛋白酶分泌,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性“四屏障學(xué)說”,5,IFTHEGUTWORKS,USEITFIRST只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)支持的治療原則,6,營養(yǎng)時機(jī),7,2016SCCM，ASPEN指南,,,,,,營養(yǎng)時機(jī),,,腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī),根據(jù)專家共識，我們建議對收入ICU且預(yù)計攝食不足的患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估（如營養(yǎng)風(fēng)險評分NRS2002，NUTRIC評分）。高營養(yǎng)風(fēng)險患者的識別，最可能使其從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益。,營養(yǎng)風(fēng)險較低及基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS2002≤3或NUTRIC評分≤5）的患者即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周不需要特別給予營養(yǎng)治療。,,高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如NRS2002≥5或不考慮IL6情況下NUTRIC評分≥5）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，盡早腸內(nèi)營養(yǎng),8,營養(yǎng)評估工具介紹NRS2002,FORINTERNALUSE,8,營養(yǎng)風(fēng)險評分（NRS2002）是由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會2003年發(fā)表，并被ESPEN推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評估的首選工具；2005年中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會將NRS2002推薦為中國住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具；唯一基于128個隨機(jī)對照研究作為循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)篩查工具；簡單易行3個項目、快速5分鐘,1趙冬青，等現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)201440647352杜小亮腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)20101753093123CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識。臨床腫瘤學(xué)雜志，2012,1715973,,9,NRS2002主要評估內(nèi)容,NRS2002主要由三個部分構(gòu)成營養(yǎng)狀況評分（03分）疾病嚴(yán)重程度評分（03分）年齡調(diào)整評分若病人≥70歲，加1分）三部分評分之和為總評分；總評分為07分,1杜小亮腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2010175309312,10,營養(yǎng)評估工具介紹NUTRIC評分,FORINTERNALUSE,10,1HEYLANDDK,ETALCRITICALCARE2011156R268,NUTRIC評分用于評價危重癥患者出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險，且此風(fēng)險可經(jīng)營養(yǎng)支持改善,11,,營養(yǎng)支持時機(jī)血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn),12,營養(yǎng)支持時機(jī)胃腸功能評估,,,,13,急性胃腸功能分級,14,急性胃腸功能分級,15,急性胃腸功能分級,16,急性胃腸功能分級,17,營養(yǎng)支持時機(jī)胃腸功能評估,,,,,,,18,患者評估和營養(yǎng)途徑,,19,誤吸風(fēng)險評估,高誤吸風(fēng)險定義為神志障礙、胃儲留、連續(xù)鎮(zhèn)靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫(yī)生判斷有誤吸風(fēng)險的狀況。,20,腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑經(jīng)胃OR經(jīng)腸,,21,評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,22,腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分表,23,如果EN不能達(dá)標(biāo)，何時添加SPN,24,營養(yǎng)劑量,25,標(biāo)準(zhǔn)劑量,,,,,,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,26,標(biāo)準(zhǔn)劑量,,,,,,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,,如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時，建議應(yīng)用間接能量測定間接測熱法，INDIRECTCALORIMETRY，IC確定能量需求。,,根據(jù)專家共識，當(dāng)沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式25–30KCAL/KG/DAY確定能量需求。,27,標(biāo)準(zhǔn)劑量,,,,,,蛋白質(zhì)需要量,2016SCCM，ASPEN指南,,建議充分的（大劑量）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計為12–20G/KG/天,,基于專家共識，建議開放腹腔患者按照1530G／每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充。,,接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大劑量可達(dá)25G/KG/天。,,建議燒傷患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1520G/KG/天；膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1220G/KG/天。,28,滋養(yǎng)型喂養(yǎng),2016SCCM，ASPEN指南,,,,,,滋養(yǎng)型喂養(yǎng),,根據(jù)專家共識，我們建議在全身性感染早期給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)策略（定義為1020KCAL/H或不超過500KCAL/DAY）,,對于急性呼吸窘迫綜合征ARDS/急性肺損傷ALI患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時間≥72小時的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營養(yǎng),29,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,30,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的定義,以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及粘膜功能完整的處方藥品及非處方醫(yī)用食品。,,用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等。,31,按氮源–整蛋白型（INTACTPROTEIN）配方–短肽型（SHORTPEPTIDE）配方–氨基酸型（AMINOPROTEIN）配方按對象–標(biāo)準(zhǔn)型（STANDARD）配方疾病適用型DISEASESPECIFIC配方,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,32,人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過程,整蛋白蛋白質(zhì),,,,蛋白質(zhì)在正常人體中的吸收形式主要為短肽67，其次為游離氨基酸33，而非僅僅游離氨基酸。,整蛋白是無法從小腸直接吸收，需在胃腸經(jīng)蛋白消化酶水解成小分子短肽及游離氨基酸后方可經(jīng)腸壁粘膜細(xì)胞吸收至肝靜脈。當(dāng)消化功能障礙時，整蛋白制劑的吸收就成了問題,33,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,,整蛋白制劑,短肽類制劑,氨基酸制劑,疾病專用型,氮源為完整的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好低渣，滲透壓較低適用于消化吸收功能正常或接近正常的病人例能全力，能全素，瑞能，安素等,34,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,,整蛋白制劑,短肽類制劑,氨基酸制劑,疾病專用型,氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽脂肪來源為中鏈甘油三酯和長鏈甘油三酯。主要特點是稍加消化即可完全吸收，無殘渣。缺點是口感較差，滲透壓較高，濃度過高易引起腹瀉，部分病人用后腹脹。主要用于腸道吸收功能較差的病人例百普力等,35,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,,整蛋白制劑,短肽類制劑,氨基酸制劑,疾病專用型,氮源為左旋氨基酸主要特點是無需消化即可直接吸收，成分明確，無殘渣。缺點是口感較差，滲透壓高，濃度過高或輸注速度過快易導(dǎo)致腹瀉刺激腸功能代償?shù)淖饔幂^弱。主要用于腸功能嚴(yán)重障礙、不能耐受整蛋白和短肽類EN制劑的病人（短腸綜合征）。例維沃,36,常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點,,整蛋白制劑,短肽類制劑,氨基酸制劑,疾病專用型,糖尿病或應(yīng)激性高血糖（如康全力，瑞代）,脂肪代謝障礙（如康全甘）,富含MCT肝功能障礙膽汁缺乏不能有效乳化脂肪。胰腺功能障礙脂肪酶缺乏，脂肪消化不全。乳糜漏MCT直接吸收入血，減少乳糜生成。,腫瘤專用型（如瑞能）,高能量密度型適用于液體受限的患者（如瑞高）,免疫增強(qiáng)型添加了精氨酸、核糖核酸和Ω3脂肪酸等物質(zhì)。（如茚沛）,37,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,制劑選擇需考慮的因素,,制劑成分與患者所需成分是否匹配,,,患者營養(yǎng)攝入途徑,,患者疾病所致營養(yǎng)代謝途徑是否異常,38,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,制劑選擇需考慮的因素,,制劑成分與患者所需成分是否匹配,,,患者營養(yǎng)攝入途徑,,患者疾病所致營養(yǎng)代謝途徑是否異常,39,2016SCCM，ASPEN指南,,,,,,制劑選擇,,,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇,根據(jù)專家共識，建議ICU患者開始EN時選擇標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專屬配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。,建議在持續(xù)性腹瀉、懷疑吸收不良、對纖維制劑無反應(yīng)的患者使用短肽制劑；,,對于中重度急性胰腺炎,應(yīng)采取措施提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性把整蛋白制劑換為含短肽和MCT（中鏈甘油三酯）的制劑，或者幾乎無脂肪的制劑。,40,對于胃腸功能不全的患者,,,,,,制劑選擇,,,什么是序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)治療,首先提供短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受困難時，可加用部分腸外營養(yǎng)支持）,逐步過渡到胃腸功能完整后提供多種膳食纖維（尤其含可溶性膳食纖維）的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)。,中國卒中患者營養(yǎng)管理專家共識2006,41,各類營養(yǎng)制劑成分及膳食纖維比較,42,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受性的處理,43,腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的處理,44,腹瀉的處理1,45,腹瀉的處理2,46,腹痛的處理,47,嘔吐、腹脹的處理,確認(rèn)床頭抬高3045°予以促胃動力藥物（如胃復(fù)安或紅霉素）,排除腸梗阻、并予以四次促動藥后仍無效考慮幽門后喂養(yǎng)并且停用促動力藥物,嘔吐、腹脹,48,營養(yǎng)底物的計算,49,（一）能量需要量（二）糖、脂肪需要量（三）蛋白質(zhì)需要量（四）其他底物需要量,營養(yǎng)底物的計算,50,標(biāo)準(zhǔn)劑量,,,,,,熱卡需要量,2016SCCM，ASPEN指南,,如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時，建議應(yīng)用間接能量測定間接測熱法，INDIRECTCALORIMETRY，IC確定能量需求。,,根據(jù)專家共識，當(dāng)沒有IC時，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式25–30KCAL/KG/DAY確定能量需求。,51,,,能量需要量,,幾個數(shù)據(jù)能量單位換算1CAL＝4184J；1J＝0239CAL；營養(yǎng)素產(chǎn)生能量1克碳水化合物產(chǎn)生能量為40KCAL（167KJ）1克脂肪90KCAL（367KJ）1克蛋白質(zhì)40KCAL（167KJ）,52,,,能量需要量,,兩個要點人體能量的需要應(yīng)以非蛋白熱量來計算，氨基酸（蛋白質(zhì)）不作為能源物質(zhì)。重癥病人的熱量供給原則允許性低熱卡,53,雙能源系統(tǒng)的概念葡萄糖脂肪乳葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能；更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解；減少肝臟脂肪浸潤；,糖、脂肪需要量,54,糖脂比輕癥患者糖脂比73～64。重癥急性應(yīng)激期患者糖脂比55,糖、脂肪需要量,55,蛋白質(zhì)需要量,,,,,,蛋白質(zhì)需要量,2016SCCM，ASPEN指南,,建議充分的（大劑量）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計為12–20G/KG/天,,基于專家共識，建議開放腹腔患者按照1530G／每升滲液丟失量額外增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充。,,接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白質(zhì)補(bǔ)充，最大劑量可達(dá)25G/KG/天。,,建議燒傷患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充量為1520G/KG/天；膿毒癥患者蛋白質(zhì)供給量為1220G/KG/天。,56,非蛋白質(zhì)熱卡KCAL與氮量G的比例一般保持在1001501。蛋白質(zhì)與氮的換算6251,蛋白質(zhì)需要量,57,臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟,步驟一根據(jù)患者體重、疾病狀態(tài)計算每日所需非蛋白熱卡。步驟二根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的糖脂比，計算每日所需糖和脂肪需要量。步驟三根據(jù)患者的疾病狀態(tài)相應(yīng)的熱氮比，計算每日所需的氮量及蛋白質(zhì)需要量。,58,舉例男，60歲，60KG，肺部感染機(jī)械通氣,急性期。,熱卡計算25KCAL/KG/D25601500KCAL/D,59,計算糖、脂肪需要量糖需要量1500÷2÷41875G脂肪需要量1500÷2÷9833G計算蛋白需要量1500÷1006259375G氮需要量1500÷10015G,舉例男，60歲，60KG，肺部感染機(jī)械通氣,急性期。,60,,,,,,,,,,其他底物需要量,61,,其他底物需要量,62,,,,其他底物需要量,63,,,感謝聆聽,

簡介：PPT模板下載WWW1PPTCOM/MOBAN/行業(yè)PPT模板WWW1PPTCOM/HANGYE/節(jié)日PPT模板WWW1PPTCOM/JIERI/PPT素材下載WWW1PPTCOM/SUCAI/PPT背景圖片WWW1PPTCOM/BEIJING/PPT圖表下載WWW1PPTCOM/TUBIAO/優(yōu)秀PPT下載WWW1PPTCOM/XIAZAI/PPT教程WWW1PPTCOM/POWERPOINT/WORD教程WWW1PPTCOM/WORD/EXCEL教程WWW1PPTCOM/EXCEL/資料下載WWW1PPTCOM/ZILIAO/PPT課件下載WWW1PPTCOM/KEJIAN/范文下載WWW1PPTCOM/FANWEN/試卷下載WWW1PPTCOM/SHITI/教案下載WWW1PPTCOM/JIAOAN/,信息技術(shù)與英語學(xué)科的融合,現(xiàn)狀分析,傳統(tǒng)視野下受應(yīng)試教育觀念的影響，初中英語教學(xué)方式單一，學(xué)生被動學(xué)習(xí)，個性受到壓抑等頑疾未能從根本上得到有效醫(yī)治。教學(xué)過程中過于強(qiáng)調(diào)接受學(xué)習(xí)、死記硬背、機(jī)械訓(xùn)練的狀況普遍存在。教學(xué)過程中，以教師為中心，學(xué)生處于被動接受老師灌輸?shù)牡匚?，學(xué)生自主性、獨立性、能動性和創(chuàng)造性被扼殺，嚴(yán)重阻礙了學(xué)生的發(fā)展。信息技術(shù)視野下信息技術(shù)與教學(xué)的融合屬于走秀。在信息技術(shù)與英語學(xué)科的整合中，出現(xiàn)“為了整合而整合”，“為了分組而分組”的現(xiàn)象，沒有找到有效整合點。教師的“主導(dǎo)”和學(xué)生的“主體”作用沒有真正發(fā)揮。師生間缺乏有效評價和資源共享利用。,信息技術(shù)與初中英語教學(xué)的融合,信息技術(shù)與聽說訓(xùn)練的融合信息技術(shù)與閱讀訓(xùn)練的融合信息技術(shù)與寫作訓(xùn)練的融合信息技術(shù)與詞匯教學(xué)的融合,信息技術(shù)與聽說訓(xùn)練的融合,存在問題語言交際環(huán)境缺乏聽說訓(xùn)練形式單一學(xué)生的個體差異傳統(tǒng)教學(xué)（應(yīng)試教育）的影響文化背景知識缺乏學(xué)生缺乏興趣,視頻分段、重復(fù)功能,基于STARC平臺的英語聽說教學(xué)設(shè)計,1導(dǎo)入情境雙板教學(xué)同時呈現(xiàn)主題內(nèi)容（文字）與影像資料，創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境PAD交互用于師生間圍繞主題，搜索和分享網(wǎng)絡(luò)資源，發(fā)散思維WEB文檔教學(xué)利用在線字典等網(wǎng)絡(luò)資源，幫助學(xué)生認(rèn)識新單詞，并豐富文化背景知識,導(dǎo)入情境聽說訓(xùn)練課后分享,2聽說訓(xùn)練視頻文件設(shè)置分段教師可利用分段功能，重復(fù)播放重難點部分，并可讓學(xué)生跟讀隨手寫應(yīng)用于聽力文本材料或視頻播放過程中，教師隨時標(biāo)注重讀、連讀等音節(jié)局部白板便于教師隨時補(bǔ)充聽力訓(xùn)練中的重要信息,添加附加文檔展示聽力訓(xùn)練中，某一指定位置的關(guān)聯(lián)資源，如視頻、圖片等。CLICKER交互用于聽力訓(xùn)練中，老師即時獲取學(xué)生答案，了解學(xué)生的理解程度及難點添加即時通訊工具用于課堂語音交流，對學(xué)生發(fā)音進(jìn)行糾正3課后分享創(chuàng)建班級云空間共享學(xué)生上傳的錄音、表演等影像資料。,存在問題課堂以教師為中心，全程灌輸，不給學(xué)生自主學(xué)習(xí)的機(jī)會。過多用中文翻譯課文，沒有培養(yǎng)英語思維。教學(xué)方法單一。忽視學(xué)生閱讀興趣和習(xí)慣的培養(yǎng)，尤其是體驗、參與、創(chuàng)新、探索等習(xí)慣的培養(yǎng)。不重視學(xué)生的課外閱讀。教學(xué)脫離文化背景。,信息技術(shù)與閱讀訓(xùn)練的融合,雙板呈現(xiàn)、雙軌教學(xué),基于STARC平臺的閱讀教學(xué)設(shè)計,背景介紹WEB文檔教學(xué)利用網(wǎng)絡(luò)資源，播放圖片或視頻，導(dǎo)入對文本背景的介紹；利用在線字典，進(jìn)行對文本中生詞的講解和擴(kuò)展。雙板教學(xué)同時呈現(xiàn)文檔和視頻，視聽結(jié)合，拉近學(xué)生對文本的距離感。,背景介紹新課呈現(xiàn)操作鞏固小組討論文化提升,2文本分析PPT文檔教學(xué)N1功能前后關(guān)聯(lián)形成上下文本的連接、對比，造成信息滯留。任意關(guān)聯(lián)任意調(diào)取PPT，對前后知識點進(jìn)行回顧、對比、分析。頁面鎖定根據(jù)教學(xué)需要，鎖定任意一頁PPT，與主板PPT進(jìn)行對照關(guān)聯(lián)講解。PPT文檔教學(xué)隨手寫功能用于文本分析中重難點句型的講解，及段落思路分析。,局部白板功能用于補(bǔ)充注解、學(xué)生練習(xí)，并可作數(shù)字化保存，方便教師課后的教學(xué)反思。課堂交互小組交互學(xué)生分組對文本主題進(jìn)行討論。CLICKER交互用統(tǒng)計圖幫助教師分析閱讀難點。3文化提升WEB文檔教學(xué)添加網(wǎng)絡(luò)資源，作為課外閱讀的資料，對學(xué)生的知識進(jìn)行擴(kuò)展。,信息技術(shù)與寫作訓(xùn)練的融合,交互學(xué)習(xí),存在問題以結(jié)果為導(dǎo)向，過于重視語言的準(zhǔn)確性，評價單一，缺乏對寫作技巧、策略、情感態(tài)度等的評價。學(xué)生缺乏寫作熱情，面對寫作題目，不知從何下手。學(xué)生不能對語言活學(xué)活用。傳統(tǒng)的寫作素材單一。,基于STARC平臺的寫作教學(xué)設(shè)計,準(zhǔn)備寫作修改評價分享,準(zhǔn)備雙板教學(xué)在呈現(xiàn)話題的同時，播放相關(guān)文字、影像資料，將學(xué)生帶入寫作情境中。小組交互圍繞主題集思廣益，拓寬思路。通過交互平臺將討論結(jié)果發(fā)給老師，交換觀點，并擬定提綱寫作PAD交互學(xué)生將寫好的文章通過PAD發(fā)給老師。,3修改局部電子白板老師隨機(jī)抽取學(xué)生作文，當(dāng)做范文和學(xué)生一起進(jìn)行修改和評價。N1功能老師可挑選兩篇文章（來自兩個學(xué)生，或同一學(xué)生修改前后）呈現(xiàn)在雙板上，進(jìn)行對比分析。分享創(chuàng)建云空間將學(xué)生修改好的文章上傳至班級云空間，共學(xué)生間的分享。,信息技術(shù)與詞匯教學(xué)的融合,融合思路單詞與圖片的結(jié)合單詞與音頻的結(jié)合利用歌謠、游戲等增強(qiáng)詞匯學(xué)習(xí)的趣味性創(chuàng)設(shè)情境，突出詞匯教學(xué)的人文性,放映結(jié)束，謝謝觀看,

簡介：產(chǎn)科危急重癥病人的病情觀察及護(hù)理,,什么是孕產(chǎn)婦危重癥評審由多學(xué)科專業(yè)人員應(yīng)用“孕產(chǎn)婦危重癥評審流程”，對在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治的孕產(chǎn)婦危重癥病歷進(jìn)行全程回顧性分析、評審，直接快速獲得充分、真實的醫(yī)療服務(wù)信息，增強(qiáng)多學(xué)科交流，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平。,,如何提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率這不僅是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需要思考的問題，同時也是衛(wèi)生行政主管部門和政府需要思考的問題。,,根據(jù)聯(lián)合國兒基會和衛(wèi)生部災(zāi)后重建婦幼保健項目要求，四川省建立了孕產(chǎn)婦危重癥評審機(jī)構(gòu)，并將孕產(chǎn)婦危重癥評審工作納入四川省二級婦幼保健機(jī)構(gòu)評的考核內(nèi)容之中醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部1月1次區(qū)縣級評審2月1次市級評審3－4月1次,護(hù)理人員在危重癥評審中的作用,危重癥病人病情復(fù)雜多變，護(hù)士是最早最直接獲得病人第一手資料的人，在觀察和護(hù)理過程中，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，給予快速、準(zhǔn)確、有效的急救措施，對防止和減少并發(fā)癥，提高搶救成功率和降低孕產(chǎn)婦死亡率起到積極促進(jìn)作用。,護(hù)理人員如何執(zhí)行,一、護(hù)理人員基本素質(zhì)要求“五勤”勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄,,二、護(hù)理安全管理要求1、護(hù)理安全管理內(nèi)容常用護(hù)理設(shè)施、器械、儀器的使用管理護(hù)理急救技術(shù)、搶救程序、搶救藥品使用常用藥、毒麻藥品管理,,2、急救的設(shè)施及管理要求急救器械應(yīng)備急救車、氧氣、吸引器、無影燈、心電監(jiān)護(hù)儀、有條件的醫(yī)院可備人工呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、氣管插管用物、輸液泵、推注泵。,,急救治療包導(dǎo)尿包、靜脈切開包、產(chǎn)包器械包、各種引流管及敷料、開口器、舌鉗、各類輸液器、輸血加壓器及注射器等。急救藥品應(yīng)備有抗休克、強(qiáng)心、解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、宮縮劑、止血、抗凝、激素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡、降顱內(nèi)壓的急救藥品。,,3、管理要求1）成立產(chǎn)科危急重癥搶救小組總指揮由產(chǎn)科主任擔(dān)任行動組實施搶救的醫(yī)生和護(hù)士監(jiān)測組醫(yī)生、護(hù)士同時記錄，定時監(jiān)測并向總指揮匯報病情。外勤組由青年及熟悉各程序、環(huán)境、人員的護(hù)士擔(dān)任。注各組人員分工合作、密切配合。,,2）急救小組人員知識技能培訓(xùn)基本理論高危妊娠的基礎(chǔ)理論，重點掌握妊娠及分娩并發(fā)癥、合并癥及新生兒急救的基礎(chǔ)理論。,,基本知識識別高危的知識及搶救知識、搶救藥物的藥理及代謝動力學(xué)等基本知識。,,基本技能識別能力、處理異常分娩的能力、掌握靜脈穿刺技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、各種監(jiān)護(hù)儀技術(shù)和結(jié)果的識別，合理的輸液、輸血技術(shù)，搶救藥物的合理使用、新生兒復(fù)蘇技術(shù)，轉(zhuǎn)運途中的搶救和監(jiān)護(hù)技術(shù)。,,3）一切搶救物品實行四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。各類器械要處于完好、備用狀態(tài)。4）在搶救過程中，護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助留取標(biāo)本，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、做好記錄。,,5）口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，各種急救藥物的空安瓿、輸液瓶、輸血袋等用后集中放置，便于查對和統(tǒng)計。6）按照分級護(hù)理要求，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。7）護(hù)士在搶救中要注意法律法規(guī)。,,呼救同步的行動吸氧建立靜脈通道靜脈采血、合血、備血安放尿管,,搶救小組人員院內(nèi)立即到場（5分鐘）院外立即到場（30分鐘）,,特別提醒在病人情況未平穩(wěn)前不能離開患者,休克病人的觀察及護(hù)理,【病情觀察】根據(jù)引起危重癥的原因及臨床表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)師快速作出診斷并采取相應(yīng)的救護(hù)措施。邊搶救邊診斷邊評估邊決策最后救治方案,,【出血量監(jiān)測】1、稱重法失血量（ML）＝（總量－原敷料量）/105（血液比重）,,2、面積法將血液浸濕的面積按照以下方式計算10CM10CM10ML即1C㎡1ML,,3容積法用專用的接血容器，將收集的血用量杯測量。,,4、休克指數(shù)法休克指數(shù)（SI）＝心率/收縮壓（MMHG）SI05正常無休克SI0510﹤20500750MLSI10203010001500SI15305015002500SI≥2050702500,,輕度失血失血量﹤20﹤1000ML中度失血失血量2040％10002000ML重度失血失血量﹥40％﹥2000ML,,【產(chǎn)后出血211管理】產(chǎn)時出血≥200ML產(chǎn)后2小時出血≥100ML產(chǎn)后2小時到24小時出血﹥100ML應(yīng)及時尋找原因，采取預(yù)防措施,,胎兒娩出后出血胎盤因素立即取出胎盤、檢查胎盤子宮收縮乏力宮縮劑應(yīng)用、按摩產(chǎn)道損傷認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道凝血功能病史、凝血狀況,始終警惕血壓與出血量不成比例的休克羊水栓塞腹腔內(nèi)出血,,休克的早期識別1、正常脈壓差在3040MMHG出血量﹥800ML脈壓差≤20MMHG或收縮壓≤80MMHG或既往血壓高時，收縮壓降低2030MMHG,,2、伴隨的其它癥狀和體征蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）皮膚濕冷呼吸急促（≥30次/分）焦慮、意識模糊或昏迷尿量少﹤25ML/小時，出血量30％（1500ML）,凡是有一個陽性體征都應(yīng)該引起重視，要分析原因、學(xué)會求助,,【觀察重點】密切觀察意識變化注意皮膚、面色及末梢循環(huán)觀察生命體征子宮收縮、傷口、陰道流血情況觀察出入量觀察治療效果及護(hù)理反應(yīng)有無并發(fā)癥發(fā)生,【急救護(hù)理要點】,1、立即建立兩個以上的靜脈通道（用留置針），有條件最好做深靜脈置管，用于迅速補(bǔ)充血容量及藥物的滴入。2、立即合血、備血，盡早快速輸血。3、采取休克體位（患者平臥，抬高下肢2030°），避免不必要的搬動和翻身。,,4、注意保暖，保持呼吸道的通暢，吸氧68L/MIN（最好面罩），必要時使用呼吸機(jī)。5、嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，根據(jù)病情每1530分鐘監(jiān)測1次，準(zhǔn)確及時做好護(hù)理記錄，病情變化及時報告醫(yī)生。,,6、保留開放尿管，嚴(yán)密觀察出入量，準(zhǔn)確估計出血量。7、準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗休克藥物迅速準(zhǔn)確的使用，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。8、協(xié)助醫(yī)師迅速確定出血原因及止血。9、抽取血標(biāo)本監(jiān)測血液生化。,,10、做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、安全護(hù)理及心理護(hù)理。11、做好消毒隔離工作12、運送途中的護(hù)理轉(zhuǎn)運休克病人時應(yīng)隨車備好搶救器械、藥品，汽車運送病人時應(yīng)將足部朝向車頭，頭部位于車尾，以免車開動時的慣性作用使腦缺氧，提醒駕駛員保持行駛平穩(wěn)，減少顛簸，停車時要逐漸減速剎車，不能驟停。,重度子癇前期,【病情判斷】患者血壓≥160/110MMHG,蛋白≥5G/24小時，出現(xiàn)頭疼、眼花、惡心、嘔吐等先兆抽搐癥狀,,【觀察重點】1、每1－2小時1次或按照醫(yī)囑測量血壓，密切注意頭疼、眼花、惡心、胸悶等主訴的變化。2、觀察水腫及尿量變化。3、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意宮縮及宮口擴(kuò)張情況，勤監(jiān)測胎心音。4、注意觀察硫酸鎂的輸入量及速度，有無毒副作用。5、有無并發(fā)癥的發(fā)生。,急救護(hù)理要點,1、專人守護(hù)，臥床休息，加護(hù)欄，防墜床。2、急救車、急救設(shè)備置于病人床旁。3、安靜避光減少刺激單間、控制陪伴、操作集中進(jìn)行。4、開通通道氧管、靜脈、尿管。5、按照醫(yī)囑及時給藥。,,6、根據(jù)病情定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸并做好記錄。7、準(zhǔn)確記錄出入量。（輸硫酸鎂也要求記錄出入量）8、嚴(yán)密監(jiān)測胎心、胎動及宮縮情況，在病情控制的基礎(chǔ)上盡快結(jié)束分娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,子癇,【病情觀察】在重度子癇前期征象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐或伴有昏迷。,,【觀察重點】1、嚴(yán)密觀察抽搐時間、次數(shù)及持續(xù)時間，抽搐時的癥狀體征及抽搐后病人的意識狀態(tài)。2、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及尿量。3、觀察有無舌咬傷和舌后縮堵塞呼吸道，有無假牙及嘔吐物吸入氣管。,,4、按醫(yī)囑及時給予各類藥物。5、正確記錄子癇抽搐時間、次數(shù)、持續(xù)時間及狀況。6、密切觀察血壓、呼吸、脈搏、意識及尿量，正確記錄24小時出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。,7、及時收集和送檢各種標(biāo)本。8、治療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，動作輕柔、注意保暖、少動。9、嚴(yán)密監(jiān)測胎心、宮縮情況，適時終止妊娠（抽搐控制2小時后）對于早發(fā)性子癇前期治療效果好者，可適當(dāng)延長孕周。但必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。10、產(chǎn)后暫停母乳喂養(yǎng)，待病情穩(wěn)定后方可哺乳。,危重癥手術(shù)的護(hù)理,【術(shù)前準(zhǔn)備】心理護(hù)理按照醫(yī)囑及時采集檢驗標(biāo)本送檢，術(shù)前備齊常規(guī)檢查報告根據(jù)病情遵醫(yī)囑建立靜脈通道、及時用藥、吸氧、備血、必要時輸血做好急診手術(shù)的一切準(zhǔn)備工作。監(jiān)測生命體征，密切觀察病情變化，及時準(zhǔn)確記錄。,【術(shù)中護(hù)理】認(rèn)真落實病人安全核查記錄術(shù)中配合醫(yī)生及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真完成手術(shù)及時、準(zhǔn)確、客觀做好手術(shù)中的各種護(hù)理記錄。,【術(shù)后護(hù)理】1、認(rèn)真做好分級護(hù)理2、評估患者的意識及全身情況。3、根據(jù)病情嚴(yán)密觀察生命體征。4、嚴(yán)密觀察腹部切口、子宮收縮及陰道流血情況。5、保持各種管道通暢。6、做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。7、及時、準(zhǔn)確、客觀做好護(hù)理記錄。,評審后需要提醒注意的問題,醫(yī)生和護(hù)生的配合1、“三勤”勤溝通、勤提醒、勤動手。2、“三嚴(yán)格”嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)格時間觀念、嚴(yán)格交接班。3、“三及時”呼救及時、搶救及時、記錄及時。,,護(hù)理存在的問題護(hù)士對危重癥認(rèn)識和評估不足物質(zhì)、設(shè)備、人員準(zhǔn)備不充分搶救技能有待提高危重癥觀察、監(jiān)測、記錄不全、措施不到位交接班不夠仔細(xì)，與醫(yī)生之間的銜接不夠心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理落實不到位,,重視病歷記載避免“證據(jù)死結(jié)”姓名、床號醫(yī)護(hù)記錄不一致出血量、時間病歷修改不規(guī)范頁碼、關(guān)鍵詞語醫(yī)囑執(zhí)行時間不準(zhǔn)確監(jiān)測數(shù)據(jù)生命體征、出入量,,在護(hù)理服務(wù)中“四問”想了沒有說了沒有做了沒有記了沒有,特別提示做你所寫的，寫你所做的,,措施婦產(chǎn)科醫(yī)生知識技能的培訓(xùn)。婦產(chǎn)科護(hù)士知識技能的培訓(xùn)。教會評審方法，組織人員堅持評審每一份危重癥病例。提高識別、處理、監(jiān)測和管理危重癥病人的綜合能力。,,效果各級人員重視程度明顯提高應(yīng)急搶救能力提高較快病歷書寫規(guī)范及完整性明顯好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診意識及安全意識明顯提高。,,用微笑緩解痛苦；用愛心維護(hù)健康；用熱情喚醒靈魂；用專業(yè)挽救生命,,,謝謝,