簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力護(hù)理查房,,,DISEASESOFNEUROMUSCULARJUNCTION,,,,,,,疾病相關(guān)知識(shí),病史介紹,護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理措施,討論,主要內(nèi)容,疾病相關(guān)知識(shí),,,,,什么是重癥肌無(wú)力,神經(jīng)肌肉接頭處NEUROMUSCULARJUNCTION定位發(fā)生傳遞障礙的TRANSMISSIONDISFUNCTION獲得性ACQUIRED自身免疫病AUTOIMMUNEDISEASE定性,,,神經(jīng)肌肉接頭處,,,,1自身免疫多數(shù)人認(rèn)為重癥肌無(wú)力是ACHR介導(dǎo)的補(bǔ)體參與的、細(xì)胞免疫依賴(lài)的自身免疫性疾病。2胸腺異常MG患者常見(jiàn)胸腺異常（約90），約15的患者伴發(fā)胸腺瘤，約70患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。胸腺“肌樣上皮細(xì)胞”表面存在ACHR，在病毒感染和特定的遺傳素質(zhì)下，自身免疫耐受機(jī)制受到損害，產(chǎn)生抗自身ACHR抗體，并經(jīng)分子模擬和交叉免疫反應(yīng)，引起神經(jīng)肌肉接頭損害而導(dǎo)致重癥肌無(wú)力的發(fā)生。3遺傳因素在特定的遺傳素質(zhì)下，長(zhǎng)期慢病毒感染可使胸腺的上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，這些新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌上ACHR抗體的抗原性之間有交叉，可使自身耐受機(jī)制被破壞，導(dǎo)致抗自身的ACHR抗體產(chǎn)生。,發(fā)病原因與機(jī)制,,,,正常,MG,重癥肌無(wú)力示意圖,眼肌型（1520％）病變限于眼外肌，表現(xiàn)為上瞼下垂、復(fù)視。對(duì)藥物治療的敏感性較差，但預(yù)后好。,ⅡA輕度全身型（30％）從眼外肌開(kāi)始逐漸波及四肢和延髓支配肌肉呼吸肌常不受累，生活能自理，無(wú)危象。ⅡB中度全身型25％四肢肌群中度受累，常伴眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及構(gòu)音困難。藥物治療反應(yīng)一般，生活自理有一定困難，無(wú)危象。,重度激進(jìn)型（15％）發(fā)病急，多于6個(gè)月內(nèi)達(dá)高峰，常出現(xiàn)延髓支配肌肉癱瘓和肌無(wú)力危象，死亡率高。,遲發(fā)重癥型（10％）潛隱性起病，緩慢進(jìn)展，多在起病半年至兩年內(nèi)由ⅡA、ⅡB型發(fā)展而來(lái)，有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹。常合并胸腺瘤，預(yù)后差,臨床分型,1首發(fā)癥狀眼外肌無(wú)力,上瞼下垂PTOSIS斜視復(fù)視DIPLOPIA眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累,MG典型臨床特點(diǎn)肌無(wú)力呈斑片狀分布,臨床表現(xiàn),皺紋減少,表情困難,閉眼示齒無(wú)力,連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷,轉(zhuǎn)頸、抬頭困難,2臨床特征,90的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,頸肌受累,飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞鼻音,,,,,,1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白,治療,病情介紹,,,姓名胡愛(ài)群年齡Y49性別女住院號(hào)P572516,現(xiàn)病史病人2014年8月于我院神經(jīng)內(nèi)科確診“重癥肌無(wú)力”對(duì)癥治療后肌力恢復(fù)正常，予出院。出院后右側(cè)上瞼下垂程度同前。2月患者患“感冒”，后出現(xiàn)雙上肢偶發(fā)無(wú)力，休息后可恢復(fù)。此次患者為行胸腺手術(shù)入院。2015年310在全麻下行胸腔鏡輔助右側(cè)開(kāi)胸胸腺擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中出血1500ML，輸紅細(xì)胞懸液75U，輸血漿800ML,術(shù)后入我科監(jiān)護(hù)。既往史2年前曾在外院診斷為重癥肌無(wú)力，未曾規(guī)范治。,,體格檢查T(mén)375，P117/分,BP120/79MMHG,雙側(cè)瞳孔等圓，對(duì)光反射靈敏，雙眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)震顫。雙側(cè)額紋正常對(duì)稱(chēng)右側(cè)眼裂變小，雙眼疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)。頸無(wú)張力，四肢肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射正常，雙下肢病理征陰性。治療計(jì)劃入科后予加強(qiáng)心率、血壓等生命體征監(jiān)護(hù)，密切注意引流管引流情況，予頭孢地嗪那針［適］2000MG接瓶Q12H抗感染、止血、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。,護(hù)理問(wèn)題及措施,問(wèn)題一氣體交換受損（與呼吸肌無(wú)力有關(guān)）,1、保持呼吸道通暢。2、病情觀察，動(dòng)態(tài)觀察病人的呼吸狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病人的異常情況。3、環(huán)境與休息，提供安靜舒適空氣潔凈的環(huán)境，溫濕度適宜。,問(wèn)題二呼吸模式的改變（與氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)）,1、妥善固定，每班檢查氣管插管的位置。2、做好機(jī)械通氣護(hù)理，避免呼吸機(jī)管道扭曲阻塞，及時(shí)傾倒冷凝水。每周更換消毒管道和濕化罐2次,氣管插管的氣囊壓力保持在20CMH2O以上。3、給予半臥位，床頭抬高3040°避免誤吸，預(yù)防VAP。4、密切觀察呼吸機(jī)模式及參數(shù)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整。5、適當(dāng)約束，防止計(jì)劃外拔管。,問(wèn)題三清理呼吸道低效（與呼吸道分泌物過(guò)多、機(jī)械通氣肌無(wú)力有關(guān)）,1、定時(shí)翻身拍背與體位引流以利于痰液松動(dòng)易排出。2、密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及口唇、甲床、皮膚顏色，充分給氧。3、按需吸痰，隨時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，密切觀察痰液的量、色、性狀；堅(jiān)持無(wú)菌操作原則。4、根據(jù)痰液性質(zhì)選擇合適的氣道濕化液，加強(qiáng)氣道濕化及時(shí)判斷濕化效果。,問(wèn)題四皮膚完整性受損有發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）,1、予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓。2、每2小時(shí)給病人翻身一次，注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦破皮膚。3、保持床單清潔干燥平整無(wú)渣屑，尿墊污染時(shí)及時(shí)更換。4、出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。,問(wèn)題五焦慮恐懼（與ICU特殊的病房環(huán)境及對(duì)自身疾病的擔(dān)憂有關(guān)）,1、介紹ICU的環(huán)境，減輕患者的陌生感。2、注重交流溝通，護(hù)理人員要了解患者的手勢(shì)、口型、表情、切記不能只監(jiān)護(hù)儀器而忽視對(duì)患者的體驗(yàn)。3、做好心理疏導(dǎo)，介紹成功案例，鼓勵(lì)患者。4、維護(hù)患者尊嚴(yán)，更衣、換藥、交班時(shí)注意遮擋，按摩握手等可以給病人安慰，增加感情。,討論,1該患者的呼吸機(jī)模式是什么其意義和作用是什么2機(jī)械通氣的護(hù)理,,謝謝,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力,MYASTHENIAGRAVIS,MG,1,重癥肌無(wú)力是重點(diǎn)累及神經(jīng)－肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。,定義,2,臨床特點(diǎn),,臨床上，活動(dòng)后加重、休息后減輕、晨輕暮重的骨骼肌無(wú)力。電生理上，低頻重復(fù)電刺激RNS波幅遞減、微小終板電位電位降低，單纖維肌電圖。SFEMG上顫抖JITTER增寬。藥理學(xué)上，膽堿酯酶抑制劑治療有效。免疫學(xué)上，血清乙酰膽堿受體抗體增高。免疫病理學(xué)上，神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜的皺褶減少、變平坦，乙酰膽堿受體減少。,3,流行病學(xué),患病率50－125/百萬(wàn)發(fā)病率2－8/10萬(wàn)發(fā)病年齡及性別一個(gè)高峰是11－40歲的女性另一高峰為51－70歲的男性,4,發(fā)病機(jī)制一,一、自身免疫病的必備條件1．特異性免疫應(yīng)答有自身免疫攻擊的特異靶，并有其特異的體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答。2．特異性抗原能純化靶上的特異性抗原并搞清其分子結(jié)構(gòu)等。3．被動(dòng)轉(zhuǎn)移能用相應(yīng)的抗體或免疫活性細(xì)胞作疾病的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。4．主動(dòng)免疫用特異性抗原主動(dòng)免疫實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可致實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物模型。5．免疫防、治免疫措施能防、治此類(lèi)疾病。,5,,發(fā)病機(jī)制二,二、MG是一種自身免疫性疾病1、自身免疫攻擊的靶是神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的ACHR，并有其相應(yīng)的ACHRAB和被ACHR致敏的Ｔ細(xì)胞及ACHRAB的Ｂ細(xì)胞。2、已經(jīng)從MG患者骨骼肌中提取和純化出ACHR；其分子結(jié)構(gòu)、氨基酸序列等均已搞清；并已開(kāi)始用基因工程的方法進(jìn)行人工合成。3、用ACHRAB或特異性免疫活性細(xì)胞可作被動(dòng)轉(zhuǎn)移，包括由MG患者向?qū)嶒?yàn)動(dòng)物或?qū)嶒?yàn)動(dòng)物相互間。4、用ACHR主動(dòng)免疫動(dòng)物可致EAMG。5、采用相應(yīng)免疫措施可以防、治疾病。,6,發(fā)病機(jī)制三,三、ACHRAB在MG發(fā)病機(jī)制中起主要作用80－90MG患者有ACHRAB增高。MG母親血中ACHRAB可通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒致胎兒發(fā)病。用MG患者血清，或ACHR可致EAMG。MG患者神經(jīng)肌肉接頭處病變區(qū)有IGG和C3免疫復(fù)合物的沉積。,7,發(fā)病機(jī)制四,四、免疫發(fā)病機(jī)制存在細(xì)胞免疫依賴(lài)性MG患者骨骼肌的組織學(xué)檢查有“淋巴溢”?？俆、TH細(xì)胞、記憶性T細(xì)胞明顯增高，NK細(xì)胞明顯降低。SIL2R高于正常。MG患者胸腺中不僅有Ｔ細(xì)胞，也有Ｂ細(xì)胞，生發(fā)中心的外層為Ｔ細(xì)胞。ACHR反應(yīng)性Ｔ細(xì)胞可致EAMG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。,8,發(fā)病機(jī)制五,五、免疫發(fā)病機(jī)制有補(bǔ)體參與MG活動(dòng)期血清中補(bǔ)體含量減少，且其程度與臨床肌無(wú)力的嚴(yán)重度一致。突觸后膜區(qū)可見(jiàn)乙酰膽堿受體抗體和補(bǔ)體形成的免疫復(fù)合物沉積。MG患者血清注入補(bǔ)體不足的嚙齒動(dòng)物，則被動(dòng)轉(zhuǎn)移不能成功。,9,發(fā)病機(jī)制六,六、重癥肌無(wú)力是一種泛化的自身免疫病尚有針對(duì)其它靶的抗體如抗骨骼肌抗體?？砂榘l(fā)其他自身免疫性疾病如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。個(gè)別重癥肌無(wú)力患者有錐體束征，且伴錐體束征重癥肌無(wú)力患者有鞘內(nèi)合成乙酰膽堿受體抗體。,10,發(fā)病機(jī)制七,七、免疫學(xué)異常的病因尚不清楚。遺傳可能作為其內(nèi)因。外因多數(shù)認(rèn)為與胸腺的慢性病毒感染有關(guān)。,11,發(fā)病機(jī)制八,八、自身免疫啟動(dòng)的機(jī)制了解甚少，但一般接受分子模擬學(xué)說(shuō)。胸腺慢性持續(xù)性病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣細(xì)胞，肌樣細(xì)胞表面新抗原決定簇的抗原性與骨骼肌細(xì)胞上ACHR的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的抗體也抗骨骼肌上的ACHR，于是啟動(dòng)自身免疫。,12,診斷要點(diǎn)1、活動(dòng)后加重、休息后減輕晨輕暮重的骨骼肌無(wú)力。2、疲勞試驗(yàn)及藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。3、電生理檢查低頻重復(fù)電刺激波幅衰減；單纖維肌電圖（SFEMG）抖顫JITTER明顯增寬。4、血清乙酰膽堿受體抗體滴度增高。5、神經(jīng)－肌肉接頭處活檢，可見(jiàn)突觸后膜皺褶減少、變平坦和其上乙酰膽堿受體數(shù)目減少。6、胸腺的影像學(xué)檢查MG病人可伴胸腺病變，如胸腺腫瘤或胸腺增生等。,13,,輔助檢查一,1、乙酰膽堿受體抗體（ACHRAB）檢出率為8595，約1015全身型MG患者測(cè)不出。2、縱隔CT胸腺增生或胸腺瘤。3、神經(jīng)重復(fù)電刺激RNS正常人低頻重復(fù)電刺激小于5HZ，其波幅或面積衰減不應(yīng)超過(guò)515，高頻重復(fù)電刺激大于10HZ時(shí)其衰減不應(yīng)超過(guò)30。檢測(cè)的陽(yáng)性率因MG型別不同而異Ⅰ型為172，ⅡA型851，ⅡB型100。服用膽堿酯酶抑制劑者，最好于停藥35小時(shí)后作此項(xiàng)檢查。4、單纖維肌電圖SFEMG正常人顫抖為1520ΜS，若超過(guò)55ΜS為顫抖增寬。檢測(cè)的陽(yáng)性率為9194。服用膽堿酯酶抑制劑者檢查前無(wú)需停藥。,14,輔助檢查二,5、騰喜龍實(shí)驗(yàn)適應(yīng)于各類(lèi)肌無(wú)力危象的鑒別診斷。1實(shí)驗(yàn)方法騰喜龍（每安瓿含10MG），先靜脈注射2MG；若無(wú)不良反應(yīng)，則于30秒內(nèi)將剩余8MG注入。2結(jié)果判斷若為肌無(wú)力危象，則呼吸機(jī)無(wú)力于05－1分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，4－5分鐘后又復(fù)無(wú)力。若為膽堿能危象，則會(huì)有暫時(shí)性加重伴肌束震顫。若為反拗性危象，則無(wú)反應(yīng)。,15,輔助檢查三,6、甲基硫酸新斯的明實(shí)驗(yàn)1試驗(yàn)用藥肌肉注射甲基硫酸新斯的明10－15MG，兒童劑量酌減10－12歲2/3成人量；7－9歲1/2；3－6歲1/3；3歲1/4。為消除其M－膽堿系副作用，可同時(shí)注射阿托品05－10MG。2記錄方法按患者受累肌群作多項(xiàng)觀察。每項(xiàng)指標(biāo)在用及用藥后每10分鐘測(cè)定一次，每10分鐘記錄一次該時(shí)與用藥前數(shù)據(jù)的差值。試驗(yàn)結(jié)束后，每項(xiàng)求出注射后6次記錄值的均值。其中外展內(nèi)收露白MM、瞼裂大小MM、上瞼疲勞試驗(yàn)秒、上肢疲勞試驗(yàn)秒、下肢疲勞試驗(yàn)秒左右側(cè)分別記分。,16,輔助檢查四,3觀測(cè)指標(biāo)上瞼疲勞試驗(yàn)秒瞼裂大小MM外展內(nèi)收露白MM上肢疲勞試驗(yàn)秒下肢疲勞試驗(yàn)秒復(fù)視記分4判定界值指標(biāo)陰性可疑陽(yáng)性陽(yáng)性上瞼疲勞試驗(yàn)S114?114?228平視瞼裂MM12?12?23外展、內(nèi)收露白MM12?12?23上肢疲勞試驗(yàn)S137?137?275下肢疲勞試驗(yàn)S160?160?320復(fù)視評(píng)分07?07?14,17,輔助檢查五,5藥理學(xué)試驗(yàn)的注意事項(xiàng)餐后2小時(shí)行此試驗(yàn)。有支氣管哮喘和心律紊亂者慎用。服用膽堿酯酶抑制劑者，應(yīng)在服藥2小時(shí)后行此實(shí)驗(yàn)。晚期、嚴(yán)重病例，可因神經(jīng)－肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體破壞過(guò)重而致實(shí)驗(yàn)結(jié)果陰性。,18,臨床分型,Ⅰ型（眼肌型）單純眼外肌受累，但無(wú)其他肌群受累之臨床和電生理所見(jiàn)。Ⅱ型（全身型）有一組以上肌群受累，主要累及四肢，藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。ⅡA型（輕度全身型）一般無(wú)咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。ⅡB型（中度全身型）一般有咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。Ⅲ型（重度激進(jìn)型）多于6月內(nèi)出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹。Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）起病6月以后出現(xiàn)呼吸麻痹者屬此型。Ⅴ型肌萎縮型起病6月內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者。,19,臨床評(píng)分法一,既能包括常見(jiàn)受累肌群的肌無(wú)力情況，又能反映受累肌群的肌無(wú)力嚴(yán)重程度。臨床絕對(duì)評(píng)分法將肌群分為７組，每組肌群均按其肌無(wú)力嚴(yán)重程度分為５等４分制記分，０為正常，４為肌無(wú)力最重、完全不能動(dòng)。,20,1、上瞼無(wú)力計(jì)分病人平視正前方，觀察上瞼遮擋角膜的水平，以時(shí)鐘位記錄，左、右眼分別計(jì)分，共8分。______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)記分____________________________０11－1點(diǎn)１10－2點(diǎn)２9－3點(diǎn)３8－4點(diǎn)４7－5點(diǎn)______________________________,21,2、上瞼疲勞實(shí)驗(yàn)令病人持續(xù)睜眼向上方注視，記錄誘發(fā)出眼瞼下垂的時(shí)間（秒）。眼瞼下垂以上瞼遮擋角膜9－3點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，左、右眼分別計(jì)分，共8分。,______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)（秒）記分____________________________０＞60１31－60２16－30３6－15４≤5______________________________,22,3、眼球水平活動(dòng)受限計(jì)分病人向左、右側(cè)注視，記錄外展、內(nèi)收露白的毫米數(shù)相加，左、右眼分別計(jì)分，共8分。,______________________________絕對(duì)內(nèi)收露白＋外展露白MM記分____________________________０≤2，無(wú)復(fù)視１≤4,有復(fù)視２＞4,≤8,有復(fù)視３＞8,≤12，有復(fù)視４＞12,有復(fù)視______________________________,23,4、上肢疲勞實(shí)驗(yàn)兩臂側(cè)平舉，記錄誘發(fā)出上肢疲勞的時(shí)間（秒），左、右側(cè)分別計(jì)分，共8分。,______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)（秒）記分____________________________０＞120１61－120２31－60３11－30４0－10____________________________,24,5、下肢疲勞實(shí)驗(yàn)病人取仰臥位,雙下肢同時(shí)屈髖、屈膝各90°。記錄誘發(fā)出下肢疲勞的時(shí)間（秒），左、右側(cè)分別計(jì)分，共8分。,______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)（秒）記分____________________________０＞120１61－120２31－60３11－30４0－10______________________________,25,6、面肌無(wú)力的計(jì)分，共4分。,___________________________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)記分_________________________________________０正常１閉目力差，埋睫征不全２閉目力差，能勉強(qiáng)閉上眼裂，埋睫征消失３閉目不能，鼓腮漏氣４噘嘴不能，面具樣面容___________________________________________,26,7、咀嚼、吞咽功能的計(jì)分，共8分。,____________________________________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)記分__________________________________________________0能正常進(jìn)食2進(jìn)普食后疲勞，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，但不影響每次進(jìn)食量4進(jìn)普食后疲勞，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，已影響每次進(jìn)食量6不能進(jìn)普食，只能進(jìn)半流質(zhì)8不能進(jìn)普食，只能通過(guò)鼻飼管進(jìn)食___________________________________________________,27,8、呼吸肌功能的評(píng)分，共8分。,______________________________絕對(duì)記分標(biāo)準(zhǔn)記分____________________________0正常2輕微活動(dòng)時(shí)氣短4平地行走時(shí)氣短6靜坐時(shí)氣短8需用人工輔助呼吸機(jī)______________________________,28,相對(duì)評(píng)分法相對(duì)評(píng)分（治療前總分－治療后總分）/治療前總分,29,1、首選胸腺摘除，必要時(shí)，術(shù)后予以皮質(zhì)類(lèi)固醇沖擊及加用其它免疫抑制劑治療。2、次選病情嚴(yán)重不能手術(shù)時(shí)，可予血漿交換配合皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，逐漸過(guò)渡到單用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，等病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量，再酌情減量，于2－4年內(nèi)緩慢減量至停。3、三選不能做胸腺摘除的重癥肌無(wú)力病人，給予皮質(zhì)類(lèi)固醇沖擊治療，同時(shí)加用依木蘭或環(huán)胞菌素A，以減少和減輕由于皮質(zhì)類(lèi)固醇減量所引起的“反跳現(xiàn)象”。4、四選不能做胸腺摘除，又不能進(jìn)行皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的患者考慮用依木蘭或環(huán)磷酰胺治療。5、五選不能用上述治療的患者可選用大劑量免疫球蛋白治療，該治療也可和上述治療合用。,治療方案,30,免疫治療方法簡(jiǎn)介,一、腎上腺皮質(zhì)激素治療一適應(yīng)癥1、單純眼型重癥肌無(wú)力患者。2、病情惡化又不適于或拒絕做胸腺摘除的重癥肌無(wú)力患者。3、胸腺摘除術(shù)后的重癥肌無(wú)力患者。二沖擊治療方法甲基強(qiáng)地松龍1000MG，靜點(diǎn)，3天→500MG2天→200MG，2天→地塞米松20MG，7－10天→強(qiáng)地松100MG，每日一次→隔日減量一次，每次減10MG，直到60MG/D→隔日減量一次，每次減5MG，直到40MG/D→每2周減量一次，每次減隔日5MG，直到40MG，隔日一次→每2周減量一次，每次減隔日5MG，直到完全停藥。,31,三注意事項(xiàng)1、治療開(kāi)始時(shí)，約48％患者可能出現(xiàn)病情加重。此種加重多發(fā)生于治療開(kāi)始后第1－17（平均19）天，持續(xù)1－20（平均42）天。加重者中約86％重到需用呼吸機(jī)輔助呼吸的程度。2、在腎上腺皮質(zhì)激素沖擊治療開(kāi)始時(shí)加用依木蘭或環(huán)胞菌素A。3、在治療期間，為防止引起或加重應(yīng)激性潰瘍之可能，應(yīng)加用雷尼替丁150MG，每日二次。4、應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。5、若有感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等疾病，應(yīng)慎用或禁用。,32,二、血漿交換一適應(yīng)癥1、重癥肌無(wú)力各型危象。2、病情較重患者胸腺摘除的術(shù)前準(zhǔn)備。3、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇需要迅速減量者。二方法第一周，每次交換量為2000ML，置換三次，如有可能，以后每周一次。為盡量減少新輸進(jìn)去的血漿被交換出來(lái)，故每次交換開(kāi)始時(shí)給予706代血漿500ML靜脈點(diǎn)滴，然后給予血漿1400－1600ML靜脈點(diǎn)滴。三交換時(shí)注意事項(xiàng)1、交換期間，操作者應(yīng)全程床旁監(jiān)護(hù)。2、可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，致血容量不足或心力衰竭，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。3、應(yīng)事先準(zhǔn)備好必要的急救用品和器材等。,33,四可能的副作用1、鈣的丟失2、過(guò)敏反應(yīng)3、感染4、心血管并發(fā)癥5、血液系統(tǒng)并發(fā)癥6、免疫球蛋白減少,34,三、硫唑嘌呤（依木蘭）1、與腎上腺皮質(zhì)激素沖擊同時(shí)應(yīng)用，可長(zhǎng)期服用（長(zhǎng)者有用到11年）。2、服藥前應(yīng)查血白細(xì)胞，正常者方可應(yīng)用。成人50MG，每日二次，兒童酌情減量（2MG/KG/D）。3、用藥第一周內(nèi)，隔日查血常規(guī)一次，正常者方可繼續(xù)應(yīng)用。第2－4周每周查一次，第2月開(kāi)始，每月查一次。只有正常者方可繼續(xù)應(yīng)用。4、為防血象抑制，可加用利血生（10MG，TID）和鯊肝醇（50MG，TID）。5、當(dāng)血WBC35109/L時(shí)，減量。當(dāng)血WBC30109/L時(shí)，停藥。6、起效時(shí)間4－26周。總有效率92％，緩解率40％。,35,四、大劑量免疫球蛋白丙種球蛋白04G/KG/D，靜滴，每日一次，5天為一療程。五、環(huán)胞菌素A1、可用于骨髓抑制的患者，用藥前要檢查腎功能。2、腎功能正常者，環(huán)胞菌素A3－8MG/KG/D，分兩次口服，持續(xù)用藥3－6月。3、定期復(fù)查腎功能和環(huán)胞菌素A血液濃度，使其血濃度保持在正常范圍內(nèi)（200－400NG/ML，單克隆法測(cè)定），如肌酐增高1倍以上則減量。腎功能損傷均為可逆性，多數(shù)于停藥后可自行好轉(zhuǎn)。4、其它副作用包括惡心、厭食、腹瀉、嗜睡、多毛征、震顫、齒齦增生等。,36,六、環(huán)磷酰胺1、用藥前應(yīng)檢查血白細(xì)胞和血小板，正常時(shí)方可使用。2、成人1000MG靜滴，每5天一次，或200MG靜滴每周2－3次；或口服50MG，每日二次，直到總量達(dá)到10G。以后口服50MG，每日一次，直至總量20G。繼以口服50MG，隔日一次，直至總量30G。而后停藥。3、兒童3－5MG/KG/D（不超過(guò)100MG/D），分二次，好轉(zhuǎn)后減量。維持劑量2MG/KG/D（不超過(guò)50MG/D）。4、副作用有血白細(xì)胞和血小板減少、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎。,37,七、其它治療目前正在實(shí)驗(yàn)階段，目的是減低外周血中乙酰膽堿受體抗體或產(chǎn)生細(xì)胞1、乙酰膽堿受體抗體吸附柱2、抗獨(dú)特型抗體,38,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力,1,1672英國(guó)物理學(xué)家THOMASWILLIS描述這樣一群人具有”肌疲勞現(xiàn)象”。,1895正式命名為MYASTHENIAGRAVIS。嚴(yán)重的肌無(wú)力1901年，德國(guó)神經(jīng)病學(xué)家HERMANNOPPENHEIM首次提出MG與胸腺異常相關(guān)。,1934年MARYWALKER提出使用膽堿酯酶抑制劑溴吡斯的明治療MG。1937年BLALOCK首次提出切除胸腺治療MG。,1960年SIMPSONANDNASTUCK提出MG為自身免疫性疾病。,概述,2,概述,臨床特征,部分全身骨骼肌易疲勞,呈波動(dòng)性肌無(wú)力特點(diǎn)活動(dòng)后加重,休息后減輕,晨輕暮重,3,流行病學(xué)資料,發(fā)病率為2040/10萬(wàn)，我國(guó)患此病的人數(shù)約為70萬(wàn)。MG可發(fā)生于任何年齡。25％病人于21歲前起病。發(fā)病高峰，女為20～30歲，男為50～70歲。在40歲以下患者中，女性發(fā)病率高，男女比例為73，50歲以上患者中，男性比例增高，男女比例約為3230重癥型，累及呼吸肌,概述,4,概述,神經(jīng)肌肉接頭處NEUROMUSCULARJUNCTION定位發(fā)生傳遞障礙的TRANSMISSIONDISFUNCTION獲得性ACQUIRED自身免疫病AUTOIMMUNEDISEASE定性,神經(jīng)肌肉接頭,,5,MG重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。,,概述,6,MG是T細(xì)胞依賴(lài)的、抗乙酰膽堿受體、抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴(lài)性、補(bǔ)體參與的的一種自身免疫性疾病。,,概述,7,一、MG是橫紋肌突觸后膜NACHR參與的自體免疫性疾病抗乙酰膽堿受體抗體NACHRAB的作用下,乙酰膽堿受體的數(shù)量減少,敏感性下降。5060年代胸腺素增高抑制乙酰膽堿合成。60年代以來(lái)提出自體免疫學(xué)說(shuō)。73年建立電鰻魚(yú)實(shí)驗(yàn)將純化的電鰻魚(yú)的煙堿型乙酰膽堿受體NACHR免疫動(dòng)物建立重癥肌無(wú)力模型,并以此測(cè)出重癥肌無(wú)力病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體。,MG病因研究,8,,MG病因研究,9,二、重癥肌無(wú)力是T細(xì)胞依賴(lài)的自體免疫疾病重癥肌無(wú)力患者周?chē)写嬖诟叨葍?yōu)勢(shì)的NACHR特異性T淋巴細(xì)胞。研究發(fā)現(xiàn)ACHR抗體的產(chǎn)生由于胸腺組織中自身反應(yīng)性T細(xì)胞的異?；罨驮鲋常M(jìn)一步激活B淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生抗體。80重癥肌無(wú)力病人伴有胸腺異常。3375胸腺瘤病例有重癥肌無(wú)力現(xiàn)象,MG病因研究,10,,MG病因研究,11,三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過(guò)程起重要作用,MG患者親屬的發(fā)病危險(xiǎn)度為2～4,顯著高于普通人群的患病率。提示遺傳因素在MG的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。,A目前認(rèn)為人類(lèi)白細(xì)胞共同抗原HLAⅠ類(lèi)及HLAⅡ類(lèi)基因位點(diǎn)對(duì)易感性起主要作用1972年P(guān)IRSKANEN等最初發(fā)現(xiàn)HLAⅠ類(lèi)等位基因B8和A1與MG有關(guān)。目前的研究表明HLAA1B8DR3是MG的主要遺傳表型,遺傳因素的影響在伴發(fā)胸腺瘤的患者中更為明顯。有研究報(bào)道過(guò),中國(guó)MG的發(fā)病可能有關(guān)的Ⅱ類(lèi)等位基因有HLADRB10901/1301/0401這三個(gè)基因。,B編碼乙酰膽堿受體Α亞單位的CHRNA1基因與MG編碼ACHRΑ亞單位的是CHRNA1基因,它影響MG遺傳易感性,MG病因研究,12,三、遺傳基因在自體免疫發(fā)生過(guò)程起重要作用,C編碼膽堿酯酶的基因與MGDORI等提出通過(guò)抑制ACHE基因表達(dá)的MRNA治療神經(jīng)肌肉疾病,MONARSEN的藥物，一種ACHE靶位的抗過(guò)敏原,可以選擇性破壞ACHEMRNA。發(fā)現(xiàn)給大鼠口服MONARSEN,提高了肌肉活動(dòng)電壓、速度和時(shí)間。,D編碼骨骼肌特異性的酪氨酸激酶（MUSK與MGCHEVESSIER等報(bào)道過(guò)一例罕見(jiàn)的先天型MG。該病例研究分析是由于編譯突觸后膜的MUSK變異而引起的MG。,MG病因研究,13,用ACHR刺激MG病人周?chē)馨图?xì)胞的淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，結(jié)果提示MG病人體內(nèi)有針對(duì)ACHR的特異性細(xì)胞免疫。MG病人周?chē)馨图?xì)胞亞群有變化，用提純的特殊淋巴細(xì)胞亞群，可行MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。說(shuō)明細(xì)胞免疫確參與MG的發(fā)病機(jī)理。MG病人血中總補(bǔ)體量減少與MG病情惡化有關(guān)；MG病人與EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上有補(bǔ)體沉積。這些提示補(bǔ)體與MG有關(guān)。若把ACHRAB輸入補(bǔ)體耗盡了的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則不能致EAMG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這提示補(bǔ)體也參與MG的發(fā)病機(jī)理。,四、細(xì)胞免疫、補(bǔ)體參與MG發(fā)病過(guò)程,MG病因研究,14,近幾年關(guān)于MG病因研究無(wú)明顯突破，處于平臺(tái)期，基礎(chǔ)研究重點(diǎn)放在自身抗體、免疫耐受研究上。,有關(guān)MG體內(nèi)ACHRAB是如何產(chǎn)生的及其產(chǎn)生除胸腺外是否還存在其他部位,ACHRAB陰性患者，MG發(fā)生的病因如何其他相關(guān)抗體參與MG的病理生理過(guò)程如何MUSK、RYANODINE受體如何參與MG的發(fā)病過(guò)程,四、病因研究尚待解決的問(wèn)題,MG病因研究,15,,,,正常,MG,發(fā)病機(jī)制,16,發(fā)病機(jī)制,17,1首發(fā)癥狀眼外肌無(wú)力,上瞼下垂PTOSIS斜視復(fù)視DIPLOPIA眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累,MG典型臨床特點(diǎn)肌無(wú)力呈斑片狀分布,臨床表現(xiàn),18,皺紋減少,表情困難,閉眼示齒無(wú)力,連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中斷,轉(zhuǎn)頸、抬頭困難,2臨床特征,90的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,頸肌受累,飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞鼻音,,,,,臨床表現(xiàn),19,肢體無(wú)力,上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌、膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難偶有心肌受累，可突然死亡呼吸肌麻痹繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn),平滑肌膀胱括約肌一般不受累,臨床表現(xiàn),20,奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英鈉,鋰鹽,四環(huán)素氨基糖甙類(lèi)抗生素可加重癥狀,感染\妊娠\月經(jīng)前常,精神創(chuàng)傷,過(guò)度疲勞,避免使用的藥物,病情加重原因誘因,臨床表現(xiàn),21,臨床表現(xiàn),受累肌易疲勞持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無(wú)力加重,短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn),3臨床檢查,疲勞試驗(yàn)持續(xù)向上凝視2MIN,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善,受累肌無(wú)力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布,進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺(jué)正常,通常無(wú)反射改變,,22,患者急驟發(fā)生延髓肌呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力,以致不能維持換氣功能,稱(chēng)為危象是MG常見(jiàn)的致死原因,4危象CRISIS,肺部感染手術(shù)胸腺切除術(shù)可誘發(fā)危象,情緒波動(dòng)系統(tǒng)性疾病可加重癥狀,臨床表現(xiàn),23,膽堿能危象CHOLINERGICCRISIS,肌無(wú)力危象MYASTHENICCRISIS,反拗危象IRRITABILLITICCRISIS,4危象CRISIS,臨床表現(xiàn),24,Ⅰ型單純眼肌型，始終眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。Ⅱ型輕、中度全身型，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。ⅡA型四肢受累較輕，無(wú)球部受累；ⅡB四肢受累較重，有球部受累。Ⅲ型急性進(jìn)展型，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無(wú)力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。Ⅳ型晚發(fā)重度全身型，病程長(zhǎng)于半年，常由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來(lái)。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。Ⅴ型肌萎縮型，即在起病半年內(nèi)即開(kāi)始肌萎縮。少年型以單純眼肌型多見(jiàn)先天型嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈,,⑴成人型,⑵兒童型,,MG臨床分型,25,可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤40歲以上患者常見(jiàn),1胸部X線CT平掃,輔助檢查,胸部CT縱隔窗,,胸腺瘤,,26,約90的全身型MG患者3HZ或5HZ重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)神經(jīng)肌肉傳遞障礙眼肌型陽(yáng)性率低,故正常不能排除診斷,2電生理檢查,低頻波幅遞減5HZ,右面神經(jīng),,輔助檢查,27,3ACHRAB測(cè)定,8590的全身型,5060單純眼肌型MG患者ACHRAB滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行,輔助檢查,28,1診斷,根據(jù)病變主要侵犯骨骼肌癥狀的波動(dòng)性晨輕暮重特點(diǎn)服用抗膽堿酯酶藥物有效等通?？纱_診,診斷,29,可疑病例可通過(guò)下述檢查確診,重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無(wú)力明顯加重,ACHRAB滴度測(cè)定,,,診斷,ACHRAB增高敏感性88,特異性99但正常不能排除診斷,疲勞試驗(yàn)JOLLY試驗(yàn),診斷,30,疲勞試驗(yàn)JOLLY試驗(yàn),重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無(wú)力明顯加重,診斷,31,新斯的明12MG肌注,20MIN肌力改善約持續(xù)2H,為,①新斯的明NEOSTIGMINE試驗(yàn),注射前,注射后,阿托品04MG肌注可拮抗流涎增多、腹瀉惡心等毒蕈堿樣反應(yīng),抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn),診斷,32,騰喜龍10MG注射用水稀釋至1ML,IV注射2MG,如可耐受30S內(nèi)IV注射8MG30S內(nèi)肌力改善,持續(xù)約5MIN為,抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn),②騰喜龍TENSILON試驗(yàn),診斷,33,MG輔助檢查,,A新斯的明實(shí)驗(yàn)1試驗(yàn)用藥肌肉注射甲基硫酸新斯的明10－15MG，兒童劑量酌減。為消除其M－膽堿系副作用，可同時(shí)注射阿托品05－10MG。2記錄方法按患者受累肌群作多項(xiàng)觀察。每項(xiàng)指標(biāo)在用及用藥后每10分鐘測(cè)定一次，每10分鐘記錄一次該時(shí)與用藥前數(shù)據(jù)的差值。試驗(yàn)結(jié)束后，每項(xiàng)求出注射后6次記錄值的均值。陽(yáng)性率眼肌型MG80，全身型MG為95。假陽(yáng)性可見(jiàn)于腦干腫瘤。B騰喜龍實(shí)驗(yàn)1實(shí)驗(yàn)方法騰喜龍（每安瓿含10MG），先靜脈注射2MG；若無(wú)不良反應(yīng)，則于30秒內(nèi)將剩余8MG注入。2結(jié)果判斷若為肌無(wú)力危象，則呼吸機(jī)無(wú)力于05－1分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，4－5分鐘后又復(fù)無(wú)力。若為膽堿能危象，則會(huì)有暫時(shí)性加重伴肌束震顫。若為反拗性危象，則無(wú)反應(yīng)。,34,用低頻≤5HZ高頻10HZ以上重復(fù)刺激尺神經(jīng)、腋神經(jīng)面神經(jīng)如動(dòng)作電位波幅遞減10以上為,MG率約80應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥24H后檢查,否則可假陰性,神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查,診斷,35,1MG與LAMBERTEATON肌無(wú)力綜合征鑒別要點(diǎn),鑒別診斷,LAMBERTEATON肌無(wú)力綜合征（LAMBERTEATONMYASTHENICSYNDROME，LEMS）又稱(chēng)肌無(wú)力綜合征，是一種累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜的自身免疫性疾病。致病的自身抗體直接抑制了神經(jīng)末梢突觸前的壓力門(mén)控鈣通道（VGCC）從而導(dǎo)致了LEMS肌無(wú)力癥狀。半數(shù)LEMS患者與腫瘤相關(guān)，,36,明確的病史新斯的明騰喜龍也可改善癥狀,2肉毒桿菌有機(jī)磷中毒\蛇咬傷引起NMJ傳遞障礙,鑒別診斷,3其他肌無(wú)力,肌萎縮側(cè)索硬化進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良延髓麻痹、甲亢神經(jīng)癥引起,37,膽堿酯酶抑制劑新斯的明、吡啶斯的明、酶抑寧等。以吡啶斯的明最常用，副作用較小。3060MG/次，35次/日，溴化新斯的明1590MG/次，35次/日。對(duì)心率過(guò)慢，心律不齊，機(jī)械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。副反應(yīng)包括常見(jiàn)的有腹瀉、惡心、嘔吐、胃痙攣、汗及唾液增多等。較少見(jiàn)的有尿頻、縮瞳、肌張力增高等。接受大劑量治療的重癥肌無(wú)力病人，常出現(xiàn)精神異常。,抗膽堿酯酶藥,治療,38,1抗膽堿酯酶藥,溴吡斯的明PYRIDOSTIGMINEBROMIDE60MG,4次/D根據(jù)癥狀確定個(gè)體化劑量吞咽困難可餐前30MIN服藥晨起無(wú)力可起床前服長(zhǎng)效溴吡斯的明80MG,少數(shù)患者可用新斯的明12MG,肌肉注射,可改善癥狀,不能影響病程,,治療,39,腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小出汗等,毒蕈堿樣副作用,預(yù)先用阿托品04MG可減輕腸管蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)唾液過(guò)多,,,抗膽堿酯酶藥副作用,治療,40,抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用,用藥早期肌無(wú)力可能加劇,應(yīng)住院治療,劑量療程個(gè)體化,CUSHING綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等,副作用,,病因治療,2皮質(zhì)類(lèi)固醇,,治療,41,①大劑量潑尼松開(kāi)始6080MG/DPO,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量隔日515MG/D,隔日用藥可減輕副作用,1個(gè)月癥狀改善,數(shù)月療效達(dá)高峰,②甲基潑尼松龍沖擊療法1G/D,連用35D,13個(gè)療程,用于反復(fù)發(fā)生危象大劑量潑尼松不緩解,,,2皮質(zhì)類(lèi)固醇,治療,42,①硫唑嘌呤AZATHIOPRINE23MG/KGD,自1MG/KGD開(kāi)始,嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇療效不持續(xù)患者,骨髓抑制,易感染應(yīng)定期檢查血象肝、腎功能,白細(xì)胞3?109/L停用,3免疫抑制劑,病因治療,,治療,43,②驍悉嗎替麥考酚酯MYCOPHENOLATEMOFETIL1G,PO,2次/D,通常遲至數(shù)月起效,選擇性抑制TB淋巴細(xì)胞增生,3免疫抑制劑,副作用輕微腹瀉,惡心,腹痛,發(fā)熱,白細(xì)胞減少水腫等,,治療,44,療效持續(xù)數(shù)日數(shù)月,安全,費(fèi)用昂貴,暫時(shí)改善病情急驟惡化肌無(wú)力危象患者癥狀,胸腺切除術(shù)前處理,避免改善術(shù)后呼吸危象,4血漿置換,病因治療,,治療,45,劑量04G/KGD,IV滴注,連用35D用于各種類(lèi)型危象,較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用頭痛,感冒樣癥狀,12D可緩解,5免疫球蛋白,病因治療,,治療,46,60歲MG患者全身型MG包括老年患者眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復(fù)視約80無(wú)胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解,6胸腺切除,病因治療,,癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除,可改善緩解癥狀,療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn),治療,47,抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)包括胸腺切除術(shù)后?？砂l(fā)生呼吸肌無(wú)力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象,肌無(wú)力危象,最常見(jiàn)（約1MG患者出現(xiàn)）騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí),維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù),,7危象的處理,治療,48,出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛或瞳孔縮小,膽堿能危象,立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法,,7危象的處理,抗膽堿酯酶藥過(guò)量所致騰喜龍無(wú)效或加重,治療,49,騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng),反拗危象,停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持或改用其他療法,,7危象的處理,抗膽堿酯酶藥不敏感所致,治療,指由于對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感而出現(xiàn)的嚴(yán)重的呼吸困難，,50,氣管切開(kāi)無(wú)菌操作護(hù)理霧化吸入,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢,呼吸肌麻痹,立即氣管切開(kāi)人工呼吸器輔助呼吸,防止并發(fā)癥肺不張,肺感染等是搶救成功關(guān)鍵,,,,7危象的處理,治療,51,大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥,預(yù)后,52,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力,（MYASTHENIAGRAVIS）,1,2,病例資料,一般情況陳ⅩⅩ，女，48歲住院日期201591至2015918主訴波動(dòng)性雙眼瞼下垂7月，加重伴抬頭困難1月。既往體健。,3,病例資料,神經(jīng)系統(tǒng)查體神清，雙眼瞼下垂，雙眼球內(nèi)收困難，轉(zhuǎn)頸、抬頭、聳肩無(wú)力，右上肢近端肌力4級(jí)，余查體大致正常。,4,輔助檢查,20150830肌電圖肌源性損害；重頻試驗(yàn)低頻重復(fù)刺激結(jié)果陽(yáng)性。201591胸部CT前縱隔內(nèi)軟組織密度影，考慮胸腺退化不良。201591彩超雙葉甲狀腺?gòu)浡圆∽?、?shí)性結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。201591腹部彩超、心電圖大致正常。201591疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。,5,輔助檢查,（201592）FT3、FT4升高，TSH下降，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體升高。梅毒抗體陽(yáng)性，滴度14?？购丝贵w譜、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺球蛋白抗體均陰性。類(lèi)風(fēng)濕因子、CRP、血沉、血常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白、腫瘤標(biāo)志物均正常。,6,診斷,重癥肌無(wú)力（IIB型）,7,診斷分析,定位診斷骨骼肌、神經(jīng)肌肉接頭依據(jù)1、轉(zhuǎn)頸、抬頭困難，聳肩無(wú)力，定位于胸鎖乳突肌及斜方??；2、雙眼上瞼下垂，雙眼內(nèi)收困難，定位于上瞼提肌、內(nèi)直?。?、右上肢近端無(wú)力，肌腱反射及病理征正常，無(wú)感覺(jué)異常，定位于周?chē)窠?jīng)肌肉損害；4、肌電圖示肌源性損害，重頻試驗(yàn)低頻重復(fù)刺激結(jié)果陽(yáng)性。,8,診斷分析,定性診斷自身免疫性疾病依據(jù)1、中年女性，既往體健、亞急性起病、病程較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性加重；2、主要累及骨骼肌，以近端肌無(wú)力、病態(tài)疲勞、肌肉萎縮為主要特點(diǎn)，活動(dòng)后加重，呈晨輕暮重特點(diǎn)；癥狀有波動(dòng)，無(wú)反射、感覺(jué)障礙；3、甲狀腺功能異常，提示自身免疫功能異常；4、功能缺損符合神經(jīng)肌肉接頭病變區(qū)域表現(xiàn)；5、輔助檢查疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，肌電圖肌源性損害；重頻試驗(yàn)低頻重復(fù)刺激結(jié)果陽(yáng)性。,9,治療,抗膽堿酯酶嗅吡斯的明60MG4/日激素甲強(qiáng)龍1G1/日沖擊7天后減量，漸改口服甲亢治療綜合對(duì)癥處理,10,一、概念,11,重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭部位因乙酰膽堿受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。是T細(xì)胞依賴(lài)的、抗乙酰膽堿受體ACETYLCHOLINERECEPTOR,ACHR抗體介導(dǎo)的。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力，經(jīng)休息或用抗膽堿酯酶藥物后可以緩解，也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。,12,二、流行病學(xué)資料,13,MG可發(fā)生于任何年齡。女為男的兩倍。發(fā)病高峰，女為20～30歲，男為50～70歲。25％病人于21歲前起病。其罹病率為2/10萬(wàn)～10/10萬(wàn)。,14,三、發(fā)病機(jī)理,15,發(fā)病機(jī)理,16,17,（一）ACHRAB起重要作用85％MG病人血中有ACHRAB，其AB滴度與臨床病情相關(guān)；新生兒MG出生時(shí)血ACHRAB高，病情重，幾天后AB滴度下降，病情減輕；MG病人血漿交換后，其病情隨ACHRAB滴度下降而好轉(zhuǎn)，若把其血漿，或由其血漿提取的IGG或ACHRAB輸回，則其病情復(fù)惡化；用由電鰻提取所得ACHR主動(dòng)免疫家兔實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性EAMG，其血ACHRAB也高；若把由MG病人或EAMG動(dòng)物血中提取的ACHRAB，輸入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則可致MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這些提示ACHRAB可致MG且與病情相關(guān)。在MG病人，尤其是被動(dòng)轉(zhuǎn)移EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上，用免疫病理學(xué)方法，可檢出ACHRAB。這些提示ACHRAB是通過(guò)NMJ處突觸后膜上ACHR而致MG。,18,ACHRAB的作用機(jī)理與ACHR和ACH結(jié)合部位相結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地直接抑制ACH的結(jié)合；與ACHR上非ACH結(jié)合部位結(jié)合，通過(guò)空間妨礙作用，間接抑制ACH的結(jié)合；通過(guò)AB介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，而破壞ACHR。也有可能抗ACHR周?chē)挥|后膜的AB，通過(guò)激活補(bǔ)體，破壞該部突觸后膜，結(jié)果ACHR脫落。,19,（二）細(xì)胞免疫參與,用ACHR刺激MG病人周?chē)馨图?xì)胞的淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，結(jié)果提示MG病人體內(nèi)有針對(duì)ACHR的特異性細(xì)胞免疫。MG病人周?chē)馨图?xì)胞亞群有變化，用提純的特殊淋巴細(xì)胞亞群，可行MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。說(shuō)明細(xì)胞免疫確參與MG的發(fā)病機(jī)理。,20,（三）補(bǔ)體參與,MG病人血中總補(bǔ)體量減少與MG病情惡化有關(guān)；MG病人與EAMG動(dòng)物NMJ處突觸后膜上有補(bǔ)體沉積。這些提示補(bǔ)體與MG有關(guān)。若把ACHRAB輸入補(bǔ)體耗盡了的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則不能致EAMG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。這提示補(bǔ)體也參與MG的發(fā)病機(jī)理。,21,（四）自身免疫性疾?。ˋUTOINMMUNEDISEASE,AID）,MG病人身上常可測(cè)出其他自身抗體，且多伴其他自身免疫性疾病，如橋本甲狀腺炎、胰島素依賴(lài)性糖尿病、干燥綜合征等；其胸腺多有增生。這些提示MG可能與自身免疫有關(guān)。,22,（五）自身免疫的起動(dòng),具有某些遺傳素質(zhì)易感個(gè)體的胸腺肌樣上皮細(xì)胞感染了某種病毒而成上皮樣細(xì)胞，其表面出現(xiàn)的新的抗原決定簇，刺激機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答（細(xì)胞和體液免疫）。此種上皮樣細(xì)胞表面新的抗原決定簇與ACHR間有交叉免疫性，此種新產(chǎn)生的免疫應(yīng)答也針對(duì)ACHR。于是起了針對(duì)NMJ處突觸后膜上ACHR的自身免疫。,23,四、臨床表現(xiàn),24,1、骨骼肌病態(tài)疲勞易波動(dòng)，晨輕暮重，連續(xù)收縮加重，休息后緩解，受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來(lái)解釋?zhuān)植伎刹粚?duì)稱(chēng)、程度可不同。2、全身骨骼肌均可受累，顱神經(jīng)較脊神經(jīng)更易受累，多見(jiàn)于眼外肌麻痹，甚至眼球固定，但瞳孔括約肌不受累，以近端肌為重，感覺(jué)及腱反射正常。累及呼吸肌出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難，稱(chēng)重癥肌無(wú)力危象，為致死主因，心肌偶可受累。3、膽堿酯酶抑制劑有效。4、起病隱襲，波動(dòng)，緩解復(fù)發(fā)交替，晚期難恢復(fù)，少數(shù)可自然緩解。,25,五、臨床分型,26,OSSERMAN分型,Ⅰ型眼肌型，僅眼外肌受累，兩年內(nèi)其他肌群不受累。Ⅱ型全身型，有一組以上肌群受累ⅡA型輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無(wú)咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理ⅡB型中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活難自理Ⅲ型重度激進(jìn)型，起病急，進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)累及咽喉肌，半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。Ⅳ型遲發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進(jìn)展，兩年內(nèi)逐漸發(fā)展，由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型進(jìn)展，累及呼吸肌。Ⅴ型肌萎縮型，起病半年內(nèi)可出現(xiàn)肌萎縮、無(wú)力。,27,七、實(shí)驗(yàn)室檢查,28,相關(guān)血清抗體檢測(cè)胸腺影像學(xué)發(fā)現(xiàn)胸腺瘤及胸腺增生疲勞試驗(yàn)及抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖其他檢查,29,六、診斷,30,（一）病史及臨床表現(xiàn)。（二）疲勞試驗(yàn)受累骨骼肌活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重。（三）ACHRAB檢測(cè)特異性達(dá)99％，敏感性達(dá)88％。但正常者不能排除。（四）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性新斯的明/騰喜龍（阿托品對(duì)抗）。（五）縱隔的放射學(xué)檢查胸腺CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸腺瘤及胸腺增生。（六）重復(fù)神經(jīng)電刺激停用抗膽堿酯酶藥17小時(shí)后，低頻和高頻（10HZ以上）衰減試驗(yàn)陽(yáng)性，約80％的患者出現(xiàn)低頻刺激陽(yáng)性，與病情輕重相關(guān)。,31,七、鑒別診斷,32,與癌性肌無(wú)力鑒別,鑒別項(xiàng)MGLAMBERTEATON年齡青少年，多50歲性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫性疾病2/3伴癌癥，尤以肺CA患肌分布多有眼外肌受累下肢上肢，近端遠(yuǎn)端顱神經(jīng)支配肌受累顱神經(jīng)支配肌多不受累疲勞試驗(yàn)＋－藥物試驗(yàn)＋可以＋，但多數(shù)－ACHRAB檢測(cè)80％＋－電生理試驗(yàn)低頻、高頻下降10低頻下降100200％胸腺CT腫瘤、增生、退化不良－腱反射開(kāi)始正常，迅速減退/消失開(kāi)始減退/消失小腦功能正常30％存在異常及感覺(jué)異常治療CHEI等鹽酸胍乙啶、手術(shù)等,33,與其它疾病鑒別,多發(fā)性肌炎周期性麻痹進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良肉毒桿菌毒素中毒進(jìn)行性延髓麻痹,34,八、危象及鑒別,35,定義,由于肌無(wú)力致呼吸、吞咽困難、咳嗽無(wú)力而不能維持基本生活及生命體征者,36,肌無(wú)力危象由于膽堿能不足引發(fā)的危象膽堿能危象由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象反拗性危象由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象,分類(lèi),37,,,38,九、治療,39,（一）膽堿酯酶抑制劑,一線藥物，新近診斷的初始治療，可作為單藥長(zhǎng)期治療輕型者，最大劑量480MG/日，分34次口服。,40,（二）免疫抑制劑,糖皮質(zhì)激素一線，可使7080患者癥狀顯著改善，4050肌無(wú)力在410D內(nèi)一過(guò)性加重或出現(xiàn)危象，甲強(qiáng)龍1G3天，05G2天，醋酸潑尼松1MG/（KGD頓服，維持416周減量，每24周減510MG，至20MG后每48周減5MG，至隔日服用最低有效劑量。硫唑嘌呤一線，可與糖皮質(zhì)激素合用，有效減少后者用量，可使7090患者改善。環(huán)孢菌素A和前兩者不耐受或者效果不佳時(shí)用。環(huán)磷酰胺用于對(duì)以上藥無(wú)效的難治MG。嗎替麥考酚酯二線?？谷薈D20單克隆抗體（妥利昔單抗）。,41,（三）靜脈注射丙種球蛋白,主要用于急性進(jìn)展，手術(shù)前準(zhǔn)備，可與大量激素或免疫抑制劑聯(lián)合用，多于用后510D起效，作用持續(xù)2個(gè)月左右。,42,（四）血漿置換,主要用于急性進(jìn)展、肌無(wú)力危象者，胸腺切除前或圍手術(shù)期處理，以及免疫抑制治療初始階段。,43,（五）胸腺摘除治療,疑為胸腺瘤的MG患者應(yīng)盡早行胸腺摘除手術(shù)，早期手術(shù)治療可以降低胸腺腫瘤浸潤(rùn)和擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。胸腺摘除手術(shù)，可使部分MG患者臨床癥狀得到改善，而部分MG患者可能在手術(shù)治療后癥狀加重。一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。,44,（六）胸腺放射治療,此療法適用于胸腺增生、全身無(wú)力、藥物療效不佳、浸潤(rùn)性胸腺瘤不能手術(shù)、未完全切除胸腺瘤或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。分次日量1～2GY，每周5次，一般總量50～60GY，可獲療效。,45,十、危象的處理,46,呼吸肌功能受累導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，危及生命者，應(yīng)積極行人工輔助呼吸，包括正壓呼吸、氣管插管或氣管切開(kāi)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋醒躏柡投群投趸挤謮海⑦M(jìn)一步判斷MG危象的類(lèi)型。,47,肌無(wú)力危象酌情增加膽堿酯酶抑制劑劑量，直到安全劑量范圍內(nèi)肌無(wú)力癥狀改善滿意為止膽堿能危象酌情阿托品拮抗；如未獲得滿意療效考慮激素沖擊；部分患者可同時(shí)用血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊，應(yīng)盡快減少或者停用膽堿酯酶抑制劑，一般57天后再用，從小劑量逐漸加量；同時(shí)給予激素沖擊、血漿交換或靜脈注射免疫球蛋白反拗危象對(duì)抗膽堿酯酶無(wú)反應(yīng)，可停用，后再調(diào)整,48,,謝謝,49,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病,1,一、目的與要求（一）掌握重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)、分型、診斷和危象的處理。（二）熟悉重癥肌無(wú)力的鑒別診斷、輔助檢查和治療原則。（三）了解重癥肌無(wú)力的病因和發(fā)病機(jī)制。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)（OSSERMAN分型）；重癥肌無(wú)力的診斷臨床表現(xiàn)、疲勞試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷（主要講解LAMBERTEATON綜合征）；重癥肌無(wú)力的治療原則藥物治療、胸腺切除和危象的處理（肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗危象）。（二）一般介紹重癥肌無(wú)力的病因、發(fā)病機(jī)制和病理。,2,神經(jīng)－肌肉接頭（NMJ疾病,,突觸前膜肉毒桿菌中毒高鎂血癥氨基糖甙類(lèi)癌性類(lèi)重癥肌無(wú)力突觸間隙ACHE有機(jī)磷中毒突觸后膜重癥肌無(wú)力美洲箭毒,3,重癥肌無(wú)力MYASTHENIAGRAVIS（MG）,定義重癥肌無(wú)力是累及NMJ突觸后膜上ACHR的，主要由ACHRAB介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)性、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。臨床特征部分或全身骨骼肌易疲勞、波動(dòng)性無(wú)力晨輕暮重,4,病因及發(fā)病機(jī)制自身免疫ACHRAB介導(dǎo),ACHR主動(dòng)免疫家兔制成EAMGLINDSTROMEAMG模型血清ACHRAB?，結(jié)合在突觸后膜ACHR上，ACHR數(shù)目減少ACHRAB被動(dòng)轉(zhuǎn)移大鼠，豬，猴，小鼠（MARC，TZARTOS）8090％MG血中有ACHRAB,病情隨ACHRAB?而好轉(zhuǎn),ACHRAB輸回，則其病情復(fù)惡化,5,與胸腺有關(guān)，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌樣細(xì)胞ACHR的構(gòu)型改變。遺傳因素與HLA的某些位點(diǎn)關(guān)聯(lián),病因及發(fā)病機(jī)制,6,7,病理,胸腺70成人型胸腺增生，淋巴濾泡增生、生發(fā)中心增多；20胸腺瘤NMJ最顯著。突觸后膜皺褶變淺或減少，ACHR密度減少、免疫復(fù)合物存在；突觸間隙增寬肌肉肌纖維變化不明顯，非特異性改變，肌纖維小灶壞死；淋巴溢；晚期肌萎縮,8,臨床表現(xiàn)流行病學(xué),發(fā)病率820/10萬(wàn)患病率50/10萬(wàn)性別與年齡數(shù)月～80歲。發(fā)病兩個(gè)高峰（20～40歲，女性多見(jiàn)；4060歲，男性多見(jiàn)，常合并胸腺瘤,胸腺萎縮胸腺瘤半年波動(dòng)較大，24年漸趨穩(wěn)定，5年后約90有效，療效持久。,26,治療ACHEI,對(duì)癥治療,不宜長(zhǎng)期用,導(dǎo)致NMJACHR破壞適應(yīng)癥膽堿能危象外所有MG患者作用機(jī)制ACH降解減慢副作用N樣作用、M樣作用常用藥物溴吡啶斯的明片30～60MGQ4～6H15～30MIN起效，維持3～4H新斯的明針05～1MG,27,治療腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇,適應(yīng)證各種類(lèi)型MG?作用機(jī)制免疫抑制抑制ACHRAB合成，NMJACHR破壞↓易化作用PREMB易釋放ACH，興奮易于傳遞。再生使終板再生，ACHR數(shù)目↑↑?關(guān)于早期使病情加重481～17（平均19）D開(kāi)始，持續(xù)1～20平均42D。,28,治療傾向于大劑量腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇,?短期內(nèi)可達(dá)滿意療效。?短期內(nèi)可減用乃至停用ACHEI，治療簡(jiǎn)單化?若加重，多于治療初始，警惕性高小劑量也有加重強(qiáng)的松60－80MG/D口服，需小劑量長(zhǎng)期維持大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊（5001000/D，35D僅用于已用氣管插管或呼吸機(jī)者。,29,硫唑嘌呤激素減量過(guò)程中復(fù)發(fā)、激素副作用大需減藥或停藥、單藥使用初始劑量50MG/D，每24W增加50MG，分23次口服每天，目標(biāo)劑量23MG/KG/D監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能環(huán)磷酰胺環(huán)孢素A驍悉他克莫司,治療免疫抑制劑,30,大劑量靜丙急劇惡化、各種危象、圍手術(shù)期04G/KG/D連續(xù)5天血漿交換危象、難治性MG、圍手術(shù)期每次交換量3～4L左右，3～5次為一療程,治療,31,危象的定義指由于疾病的嚴(yán)重發(fā)展、藥物應(yīng)用不當(dāng)、感染、分娩、手術(shù)等諸多因素所致的呼吸肌無(wú)力、麻痹而不能維持正常換氣功能的危急狀態(tài)。區(qū)分危象類(lèi)型肌無(wú)力危象疾病發(fā)展，ACHEI不足、突然停藥膽堿能危象ACHEI過(guò)量，中毒表現(xiàn)反拗危象感染、中毒、電解質(zhì)紊亂，ACHEI失效,治療危象處理,32,呼吸支持確保呼吸道通暢、氣管插管/切開(kāi)、輔助呼吸積極控制感染選用有效，適當(dāng)抗生素大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇降低病死率，縮短危象期大劑量丙種球蛋白、可行血漿置換少用或不用ACHEI藥物嚴(yán)格氣管切開(kāi)和鼻飼護(hù)理,治療危象處理,33,周期性癱瘓,一、目的與要求（一）掌握周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)、類(lèi)型和治療方法。（二）了解周期性癱瘓的病因和發(fā)病機(jī)理。二、教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解低血鉀型周期性癱瘓的臨床表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作、骨骼肌弛緩性麻痹、血清鉀和心電圖改變）及治療方法（發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀、平時(shí)避免誘發(fā)因素、對(duì)因治療）（二）一般介紹周期性癱瘓的病因和發(fā)病機(jī)理,34,周期性癱瘓PERIODICPARALYSIS,定義周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌對(duì)稱(chēng)性，馳緩性癱瘓為特征的一組疾病，與鉀的代謝異常有關(guān)。,,35,分類(lèi),原發(fā)性根據(jù)發(fā)作時(shí)血鉀的濃度低鉀型占絕大多數(shù)，高鉀型正常血鉀型繼發(fā)性甲亢、醛固酮增多、代謝性疾病等原因致低鉀,36,病因和發(fā)病機(jī)制為常染色體顯性遺傳性病我國(guó)以散發(fā)者居多（外顯率低）鈣離子通道病骨骼肌細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子濃度的波動(dòng)有關(guān),低鉀型周期性麻痹（HYPOKALEMICPERIODICPARALISIS,37,年齡及性別20～40歲男性多見(jiàn)常見(jiàn)誘因飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)后、酗酒、寒冷用藥（大量葡萄糖、胰島素、激素等）起病形式急性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)肢體下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性、弛緩性、伴酸脹腦神經(jīng)支配肌肉不受累嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，尿便潴留心律紊亂、血壓下降,臨床表現(xiàn),38,發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日發(fā)作頻率數(shù)周/月1次可每日或數(shù)年1次伴甲亢者頻率高、持續(xù)時(shí)間短發(fā)作間歇期一切正常,臨床表現(xiàn),39,輔助檢查,發(fā)作期血清鉀35MMOL/L，間歇期正常心電圖呈低鉀性改變肌電圖運(yùn)動(dòng)時(shí)限縮短、波幅低，完全癱瘓時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位消失,40,診斷,臨床表現(xiàn)血鉀降低、心電圖表現(xiàn)補(bǔ)鉀緩解散發(fā)性注意與繼發(fā)性低鉀鑒別如甲亢、原醛、腎小管酸中毒、腹瀉、排鉀利尿劑等,41,治療,急性發(fā)作以口服補(bǔ)鉀為主，10％氯化鉀重癥可同時(shí)靜脈點(diǎn)滴補(bǔ)鉀（10％KCL10～15ML＋500MLNS）去除誘因平時(shí)飲食應(yīng)少量多餐，低鈉飲食，避免飽餐、受凍、飲酒、精神刺激過(guò)度勞累間歇期治療發(fā)作頻繁者補(bǔ)鉀，可口服保鉀利尿劑（安體舒通）對(duì)因治療,42,思考題,1重癥肌無(wú)力的診斷依據(jù)是什么2簡(jiǎn)述重癥肌無(wú)力的OSSERMAN分型。3重癥肌無(wú)力危象有哪幾種處理原則是什么4簡(jiǎn)述低鉀型周期性麻痹的臨床表現(xiàn)和治療。學(xué)習(xí)參考書(shū)亞當(dāng)斯維克多神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué)郭玉璞主編,43,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力護(hù)理常規(guī),重癥肌無(wú)力診療中心,PAGE?1,重癥肌無(wú)力護(hù)理常規(guī),一、疾病概述二、臨床表現(xiàn)三、評(píng)估要點(diǎn)四、一般護(hù)理五、專(zhuān)科護(hù)理六、用藥護(hù)理七、健康指導(dǎo),PAGE?2,一、疾病概述,重癥肌無(wú)力是一種乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的，細(xì)胞免疫依賴(lài)及補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。有神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜是乙酰膽堿受體受損引起。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力，經(jīng)休息或抗膽堿酯酶藥物后可以緩解，也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。,PAGE?3,,在人體，平滑肌分布動(dòng)脈和靜脈血管壁膀胱、子宮、男性和女性生殖道消化道、呼吸道眼睛的睫狀肌和虹膜,PAGE?4,二、臨床表現(xiàn),1、眼肌型眼瞼下垂視力模糊復(fù)視斜視眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活。2、全身型1）講話鼻音重、聲音嘶啞、構(gòu)音不清。2）抬頭無(wú)力、舉臂無(wú)力、走路無(wú)力、難以跑跳。3）下蹲、爬樓、登高困難。4）咀嚼無(wú)力、無(wú)法攪拌食物、食物吞咽困難。5）喝水飲嗆或從鼻孔流出。6）無(wú)力咳嗽，呼吸困難。3、肌無(wú)力危象累及呼吸肌出現(xiàn)咳嗽無(wú)力和呼吸困難，需用呼吸機(jī)輔助通氣稱(chēng)為MG危象，是本病致死的主要原因。,PAGE?5,三、評(píng)估要點(diǎn),1、評(píng)估有無(wú)肌無(wú)力加重，運(yùn)動(dòng)、吞咽、視覺(jué)障礙程度。2、評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸形態(tài)、頻率及呼吸困難的程度及有無(wú)胸悶憋氣，注意血氧飽和度變化，檢測(cè)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。3、評(píng)估患者自理能力，有無(wú)擔(dān)憂、焦慮、自卑異常心理。4、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌無(wú)力危象情況，及時(shí)配合搶救與處理。,PAGE?6,四、一般護(hù)理,1、飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量的飲食。咀嚼無(wú)力和吞咽困難者給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，必要時(shí)鼻飼。慎用寒涼食物。2、生活有規(guī)律，保證充足睡眠，活動(dòng)以省力或不感到疲勞為原則。3、注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。4、便秘者避免灌腸，灌腸可使重癥肌無(wú)力患者突然死亡。,PAGE?7,五、專(zhuān)科護(hù)理,1、自理缺陷與全身肌無(wú)力致運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等障礙有關(guān)。（1）生活護(hù)理指導(dǎo)病人充分休息，活動(dòng)以不感到疲勞為原則。病人重者吞咽無(wú)力者，安排病人在用藥后1530分鐘藥效強(qiáng)時(shí)進(jìn)餐，重癥病人可鼻飼流質(zhì)飲食。給予高維生素、高蛋白、高熱量、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈營(yíng)養(yǎng)。家屬陪伴，注意防跌倒墜床；臥床患者協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡。（2）有效溝通為存在構(gòu)音障礙的病人提供紙、筆、畫(huà)板等交流工具，指導(dǎo)病人采用文字形式或肢體語(yǔ)言表達(dá)自己的需求。,PAGE?8,,2、潛在并發(fā)癥重癥肌無(wú)力危象。（1）病情觀察密切觀察病情，注意呼吸頻率、節(jié)律與深度的改變，觀察有無(wú)呼吸困難加重、發(fā)紺、咳嗽無(wú)力、腹痛、出汗、唾液或喉頭分泌物增多等現(xiàn)象；避免感染、外傷、疲勞或過(guò)度緊張等誘發(fā)肌無(wú)力危象的因素。,PAGE?9,,（2）癥狀護(hù)理鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，抬高床頭，及時(shí)吸痰，清除口腔和鼻腔分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。備好新斯的明、人工呼吸機(jī)等搶救藥品和器材，盡快解除危象，必要時(shí)配合行氣管插管、氣管切開(kāi)和人工輔助呼吸。（3）心理護(hù)理告知患者肌無(wú)力癥狀波動(dòng)是一種正常狀態(tài)，只要逐漸向好的方向發(fā)展就是正常狀態(tài)，切忌急躁；保持積極樂(lè)觀的心疼，盡量做一些有益身心的事情，并調(diào)節(jié)自己情緒。,PAGE?10,,（4）血漿置換治療護(hù)理血漿置換過(guò)程中及結(jié)束后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)血壓下降、過(guò)敏及免疫變態(tài)反應(yīng)、出血傾向等不良反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。,PAGE?11,六、用藥護(hù)理,告知患者常用藥物的服用方法、不良反應(yīng)與用藥注意事項(xiàng)，避免因用藥不當(dāng)而誘發(fā)肌無(wú)力危象和膽堿能危象。（1）抗膽堿酯酶藥物嚴(yán)格掌握用藥劑量和時(shí)間，以防有藥不足或用藥過(guò)量導(dǎo)致的肌無(wú)力危象或膽堿能危象，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、出汗等不良反應(yīng)時(shí)，可用阿托品拮抗。（2）糖皮質(zhì)激素，多從大劑量開(kāi)始。病人在用藥早期（2周內(nèi)）可能出現(xiàn)病情加重，甚至發(fā)生危象，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸變化，并做好氣管切開(kāi)或使用人工呼吸機(jī)的準(zhǔn)備。長(zhǎng)期服藥者，要注意有無(wú)消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥，可采取抗?jié)冎委煛⒀a(bǔ)充鈣劑等，定期檢測(cè)血壓、血糖和電解質(zhì)。,PAGE?12,,（3）免疫抑制劑定期檢查血象，并注意肝、腎功能的變化，若出現(xiàn)血白細(xì)胞減少、血小板減少、出血性膀胱炎等應(yīng)停藥。加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)性隔離，減少醫(yī)源性感染。（4）注意用藥禁忌避免應(yīng)用可能使肌無(wú)力癥狀加重甚至誘發(fā)危象的藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗生素、普魯卡因胺、安奈洛爾、氯丙嗪和各種肌肉松弛劑及鎮(zhèn)靜劑。（5）丙種球蛋白注意輸注速度，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)等。（6）中藥每日一付，分早晚（晨起空腹、晚臨睡前）口服。,PAGE?13,七、健康指導(dǎo),1、疾病知識(shí)指導(dǎo)指導(dǎo)病人建立健康生活方式，避免精神創(chuàng)傷、外傷，保持情緒穩(wěn)定，勿受涼感冒。育齡女性應(yīng)避孕。2、用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)向病人和家屬說(shuō)明本病的臨床過(guò)程和治療要求，介紹所用藥物的名稱(chēng)、劑量、常見(jiàn)不良反應(yīng)等，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服用抗膽堿脂酶藥物，避免漏服、自行停藥或更改藥量，防止因用藥不足或?qū)е挛Ｏ蟀l(fā)生或加重病情。因其他疾病就診時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知患有本病，以避免誤用藥物而加重病情。,PAGE?14,,3、飲食指導(dǎo)應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鉀、鈣的飲食。告知病人，避免攝入干硬、粗糙食物；進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位；進(jìn)餐前充分休息或在服藥后1530分鐘產(chǎn)生藥效時(shí)進(jìn)餐。告知病人如感到咀嚼無(wú)力應(yīng)適當(dāng)休息后再繼續(xù)進(jìn)食。指導(dǎo)病人出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳時(shí)，不能強(qiáng)行服藥和進(jìn)食，以免導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。,PAGE?15,,謝謝,PAGE?16,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力,1,重癥肌無(wú)力定義是抗體介導(dǎo)為主的，神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體損傷為病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病。其特點(diǎn)為肌肉的易疲勞性，此種力弱可以被乙酰膽堿酯酶的抑制劑所改善。,2,重癥肌無(wú)力的研究歷史皇帝內(nèi)經(jīng)開(kāi)始有記載，屬“痿癥”1672年，THOMASWILLIS首次作為獨(dú)立疾病的描述。1877年，WILKS提出本病無(wú)腦干受累，并由ERB（1878）和GOLDFLAM（1893）經(jīng)解剖學(xué)證實(shí)。當(dāng)時(shí)稱(chēng)為ERBGOLDFLAM病。1960年,SIMPSON提出MG的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，損害部位位于突出后膜的乙酰膽堿受體。1973年，PATRICK利用乙酰膽堿受體制成動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性MG，并開(kāi)始測(cè)定乙酰膽堿受體抗體。1973年，DRACHMAN證實(shí)在MG病人突觸后膜功能性乙酰膽堿受體數(shù)目減少。,3,MG流行病學(xué)歐美發(fā)病率5125/10萬(wàn)人，患病率50/10萬(wàn)人。各年齡組均可發(fā)病，40歲以前發(fā)病者，女性顯著多于男性，約31。40歲以后發(fā)病者，男性居多，其中伴有胸腺瘤的比例較高。我國(guó)及日本，兒童發(fā)病率高于歐美，占總數(shù)的1520。很少發(fā)現(xiàn)家族性患者。,4,病因及發(fā)病機(jī)制MG是人類(lèi)疾病中研究的最清楚的自身免疫病，抗原為乙酰膽堿受體ACHR，致病性抗體為乙酰膽堿受體抗體ACHRAB，靶器官為乙酰膽堿受體。神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜內(nèi)含突觸囊泡，每個(gè)囊泡內(nèi)含1萬(wàn)個(gè)ACH分子。突觸間隙2070NM寬，內(nèi)含乙酰膽堿酯酶。突觸后膜乙酰膽堿受體跨膜糖蛋白，5個(gè)亞單位組成，一個(gè)受體能結(jié)合2個(gè)ACH分子。結(jié)合后通道開(kāi)放，引起鈉內(nèi)流和鉀外流。乙酰膽堿受體抗體,5,6,病因及發(fā)病機(jī)制ACHRAB影響ACHR功能的可能機(jī)制1與受體結(jié)合影響慢通道的開(kāi)放時(shí)間。2封閉抗體的作用1088的MG患者血清中發(fā)現(xiàn)有封閉抗體，阻斷ACH與ACHR的結(jié)合，是產(chǎn)生癥狀的因素之一，但非主要因素。3加速了ACHR的降解MG患者ACHR的降解速度明顯高于正常人。4補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解機(jī)制免疫電鏡發(fā)現(xiàn)突觸后膜有C3、C9及免疫復(fù)合物的沉積，破壞了突觸后膜引起ACHR絕對(duì)數(shù)目的減少。,7,病因及發(fā)病機(jī)制為什么產(chǎn)生ACHRAB1胸腺在MG發(fā)病中的作用1520的MG患者伴有胸腺瘤，6580的MG患者伴有胸腺增生。胸腺可能是產(chǎn)生ACHRAB的原發(fā)部位。胸腺是T細(xì)胞成熟的場(chǎng)所，在胸腺中能發(fā)現(xiàn)“肌樣細(xì)胞”，表面有橫紋并有ACHR，推測(cè)在某些個(gè)體由于某種原因啟動(dòng)了針對(duì)ACHR的免疫反應(yīng)。2體液免疫異常。3細(xì)胞免疫的異?？赡艽嬖赥細(xì)胞功能的異常，TS降低，TH增高，TH/TS增加。可溶性IL2受體水平可能增加。4MG患者常合并其它自身免疫病，如甲亢、SLE等。5、終板乙酰膽堿受體的抗原性改變。,8,病因與發(fā)病機(jī)制機(jī)體對(duì)疾病的易感性在MG除了已知的ACHR或ACHR相似分子啟動(dòng)了免疫反應(yīng)外，機(jī)體對(duì)疾病的易感性也在發(fā)病中參與了重要的作用。伴有胸腺瘤的病人，發(fā)病與性別和HLA無(wú)關(guān)非胸腺瘤的MG病人40歲以下發(fā)病，歐美國(guó)家多與HLAA1、B8DRW3有關(guān)，而日本與HLAB12有關(guān)。40歲以上非胸腺瘤病例，男性為B7、A3、DRW2、在日本為A10。,,9,MG病理學(xué)改變1肌肉非特異性損害，可以表現(xiàn)為正常或局灶性壞死、肌肉纖維粗細(xì)不一、玻璃樣變性、結(jié)締組織增生等。50可發(fā)現(xiàn)淋巴溢。2神經(jīng)肌肉接頭處是本質(zhì)性病理改變，表現(xiàn)為神經(jīng)末梢（突觸前膜）變小、突觸間隙增寬、突觸后膜破壞和免疫復(fù)合物沉積、ACHR數(shù)目減少。3胸腺6580的病人存在胸腺增生。10左右的病人伴有胸腺瘤，多為年齡較大的病人。,10,MG臨床表現(xiàn)1起病多隱襲，疲勞、感染、精神創(chuàng)傷可為誘因。2波動(dòng)性力弱力弱的波動(dòng)性與體力活動(dòng)有關(guān)即易疲勞性，表現(xiàn)為每日的晨輕暮重。3力弱的分布骨骼肌受累眼外肌力弱53的患者首發(fā)癥狀為眼外肌力弱，85的病人最終有眼外肌力弱。面部肌肉、舌咽部肌肉受累。肢體肌、頸肌力弱，也很常見(jiàn)。但是，很少有不伴有顱部肌肉無(wú)力的肢體肌無(wú)力。呼吸肌、膈肌、心肌受累。神經(jīng)系統(tǒng)受累、平滑肌受累可能存在,11,MG臨床表現(xiàn)3、病程做為一個(gè)自身免疫病，MG并不是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的疾病。全身型患者，通常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)表現(xiàn)出全身的癥狀。眼肌型患者，如發(fā)病2年內(nèi)癥狀仍局限于眼肌，則很少轉(zhuǎn)化為全身型。自發(fā)性緩解，多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病的前2年內(nèi)，因此，前2年對(duì)癥狀的觀察和治療是十分重要的。4、膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)良好。,12,MG臨床表現(xiàn)5、MG臨床分型OSSERMAN分型I眼肌型（1520），僅有眼外肌受累，無(wú)其它肌肉受累之臨床和電生理所見(jiàn)。II全身型，累及一組以上肌肉，主要累及四肢，藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。IIA輕度全身型（30），四肢肌肉輕度受累，常伴眼外肌受累，一般無(wú)咀嚼、吞咽、構(gòu)音困難。生活自理，藥物反應(yīng)好，預(yù)后好。進(jìn)展緩慢，危象少見(jiàn)。IIB中度全身型，四肢肌肉中度受累，常有眼外肌、咀嚼肌、吞咽、構(gòu)音困難，生活自理困難，藥物效果及預(yù)后一般。IIIIV,13,MG臨床表現(xiàn)5、OSSERMAN分型III型重度激進(jìn)型（15）急性起病，進(jìn)展較快，多數(shù)在起病數(shù)周數(shù)月內(nèi)即出現(xiàn)球麻痹，常伴有眼肌受累，生活不能自理，半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹。藥物效果差，預(yù)后差。IV型遲發(fā)重癥型（10）隱襲起病，進(jìn)展慢，多數(shù)在2年內(nèi)由I、IIA、IIB型發(fā)展到球麻痹和呼吸肌麻痹。與III型的鑒別是起病半年后出現(xiàn)呼吸肌麻痹。藥物效果差，預(yù)后差。V型肌肉萎縮型指重癥肌無(wú)力患者起病半年內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮者，因長(zhǎng)期肌肉無(wú)力出現(xiàn)廢用性、繼發(fā)性肌肉萎縮者不屬此型。,14,MG臨床表現(xiàn)6、MG的其它分型暫時(shí)性新生兒MGMG母親所生的新生兒出現(xiàn)MG癥狀，多在生后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)日到數(shù)周，隨抗體滴度降低癥狀逐漸改善，血漿置換可用于呼吸功能不全的患兒。先天性MG綜合癥由非MG母親所生的孩子患有MG，多有家族史。病因有ACHR基因突變等。抗體水平不高，血漿置換無(wú)效，與獲得性自身免疫性MG治療不同。藥源性MG用青霉胺治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)較多，治療肝豆者出現(xiàn)較少，病人血中可測(cè)出抗體，停藥后隨癥狀好轉(zhuǎn)抗體滴度也下降。?干擾素應(yīng)用后也有報(bào)道發(fā)生MG。,15,MG的輔助檢查1、血ACHRAB全身型陽(yáng)性率8590單純眼肌型陽(yáng)性率5060某些疾病，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、多發(fā)肌炎、線粒體疾病也可以測(cè)到，需加以注意。2、血肌纖蛋白抗體見(jiàn)于85的胸腺瘤患者3、其它自身抗體抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體也較正常人多見(jiàn)。4、電生理檢查低頻（3HZ、5HZ）重復(fù)電刺激，90MG患者出現(xiàn)衰減反應(yīng)，微小終板電位降低，單纖維肌電圖顯示JITTER增寬或阻滯。5、胸腺檢查胸片或縱隔CT。,16,MG的診斷1、活動(dòng)后加重，休息后減輕的骨骼肌無(wú)力2、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)騰喜龍?jiān)囼?yàn)3、疲勞試驗(yàn)受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后出現(xiàn)肌肉無(wú)力。4、ACHRAB滴度增高。5、神經(jīng)重復(fù)頻率電刺激檢查低頻遞減10以上為陽(yáng)性。6、免疫病理檢查臨床較少應(yīng)用。7、排除其它疾病。,17,MG的鑒別診斷（一）LAMBERTEATON綜合征1、病因和發(fā)病機(jī)制本病為獲得性自身免疫病，自身抗體針對(duì)突觸前膜的鈣離子通道。2/3病人伴發(fā)腫瘤，尤以小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)，后者能表達(dá)鈣離子通道蛋白而產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。2、臨床表現(xiàn)男性多于女性，70男性、25女性合并惡性腫瘤，80為小細(xì)胞肺癌，也可以合并乳腺和消化道的腫瘤。40歲以下合并腫瘤少見(jiàn)。本病可以出現(xiàn)在腫瘤前數(shù)月至數(shù)年。亞急性起病，表現(xiàn)為四肢和軀干肌肉力弱和易疲勞，表現(xiàn)為短暫活動(dòng)后肌力增強(qiáng)，持續(xù)收縮數(shù)分鐘后肌肉無(wú)力加重。顱神經(jīng)支配肌肉受累少見(jiàn)。80有植物神經(jīng)受累表現(xiàn)如口干、汗少、體位性低血壓?？珊喜⒅?chē)窠?jīng)損害，表現(xiàn)為腱反射減低。,18,MG的鑒別診斷（一）LAMBERTEATON綜合征3、藥物試驗(yàn)可呈陽(yáng)性反應(yīng)。4、神經(jīng)重頻電刺激表現(xiàn)為低頻刺激（10HZ以下）時(shí)波幅遞減，高頻刺激10HZ以上波幅遞增，可達(dá)200以上。單纖維肌電圖表現(xiàn)為JITTER延長(zhǎng)。此點(diǎn)具有診斷意義。5、血清ACHRAB陰性。,19,MG的鑒別診斷（二）其它類(lèi)型肌無(wú)力1、伴有口咽、肢體肌肉無(wú)力的疾病，如進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化、甲亢引起的肌肉無(wú)力等。2、伴有眼外肌麻痹的疾病如眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良、眼外肌肌炎、線粒體肌肉病。3、其它累及神經(jīng)肌肉接頭處的疾病如肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、蛇毒引起的神經(jīng)肌肉傳遞障礙。,20,MG的治療1、抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制通過(guò)使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用M（毒菌堿）膽堿作用純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過(guò)程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力，過(guò)量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。,21,MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1015MG/次作用時(shí)間3060分鐘。吡啶斯的明口服，60MG/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為28小時(shí)，所以投藥時(shí)間為68小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無(wú)力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問(wèn)題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。,22,MG的治療膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過(guò)程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長(zhǎng)往往需增加劑量直至用大劑量也無(wú)效。所以不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來(lái)，若36個(gè)月無(wú)效，則考慮加用激素治療。,23,MG的治療2、胸腺摘除適應(yīng)癥全身型MG、無(wú)手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無(wú)效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會(huì)上認(rèn)為胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無(wú)力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。,24,MG的治療2、胸腺摘除療效術(shù)后半年內(nèi)病情波動(dòng)較大，24年趨于穩(wěn)定，5年后仍然90有效。病程短、病情輕的、胸腺增生的年輕女病人療效較好。胸腺瘤患者療效稍差。胸腺摘除術(shù)后MG可能原因有手術(shù)誘發(fā)潛在的MG手術(shù)前MG癥狀不明顯而漏診，術(shù)后癥狀加重。,25,MG的治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥單純眼肌型MG病人；膽堿酯酶抑制劑療效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用機(jī)制免疫抑制和終板再生。早期使病情加重治療早期，48的病人病情加重，其中86需輔助呼吸。加重開(kāi)始于治療后117天，持續(xù)120天。此種治療需要在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)進(jìn)行。加重機(jī)理直接阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞；增加血清中乙酰膽堿受體抗體滴度。早期加重與其后的療效無(wú)關(guān)。,26,MG的治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素療效8090的患者有效，高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無(wú)關(guān)。平均1/260天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無(wú)效。用法小劑量遞增療法已經(jīng)不用大劑量遞減療法強(qiáng)的松6080MG/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀?lèi)夯淖钚┝?，一般為隔?040MG/日。沖擊療法適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無(wú)效的病例。,27,MG的治療3、腎上腺糖皮質(zhì)激素療程非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主者，療程為24年。副作用高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。4、免疫抑制劑適應(yīng)癥激素治療效果不好的病人常用藥物環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。,28,MG的治療5、血漿置換適應(yīng)癥危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理通過(guò)置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在610天后癥狀重現(xiàn)。用法每次約2500ML，連用平均5次。6、靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥各種類(lèi)型的危象機(jī)理外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效注射后1015天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。,29,MG的治療MG危象的處理1、定義MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無(wú)力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)2、危象的分型肌無(wú)力危象最常見(jiàn)，因抗膽堿酯酶藥物劑量不足引起。騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。膽堿能危象抗膽堿酯酶藥物過(guò)量所致，出現(xiàn)M膽堿能副作用。騰喜龍靜注2MG出現(xiàn)癥狀加重，可給予阿托品對(duì)抗。反拗型危象抗膽堿酯酶藥物不敏感所致。3、危象的治療立即建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸，停用膽堿能藥物，穩(wěn)定后根據(jù)騰喜龍?jiān)囼?yàn)決定是否再應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑。,30,三種肌無(wú)力危象的鑒別MG慎用及禁用的藥物凡是能阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞和抑制呼吸的藥物，均應(yīng)慎用。如奎寧、嗎啡、氨基糖甙類(lèi)抗生素、多黏菌素、安定、巴比妥等藥物。,31,周期性癱瘓（PERIODICPARALYSIS）,32,周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病，屬于離子通道病（IONCHANNELDISEASE）的范疇，是因?yàn)榧〖?xì)胞膜上的離子通道病變所致。發(fā)病時(shí)多伴有血清鉀的改變，臨床上主要分為3種類(lèi)型低鉀型、高鉀型、正常鉀型。其中以低鉀型最為多見(jiàn)。離子通道病氯離子通道病如先天性肌強(qiáng)直鈉離子通道病如高鉀型、正常鉀型周期性癱瘓鈣離子通道病低鉀型周期性癱瘓,33,低鉀型周期性癱瘓病因與發(fā)病機(jī)制本病為常染色體顯性遺傳病，又稱(chēng)為家族性低鉀型周期性癱瘓，家族性發(fā)病者中男性女性為３－４１。病變位于染色體１Ｑ３１－３２，該基因編碼骨骼肌膜上鈣通道的?亞單位，該單位位于骨骼肌的橫管系統(tǒng)。鈣通道的功能障礙如何與低鉀誘發(fā)的肌無(wú)力發(fā)作相關(guān)目前仍不知道。我國(guó)以散發(fā)多見(jiàn)。,34,病理改變主要為肌漿網(wǎng)的空泡化。肌原纖維被圓形或卵圓形的空泡分隔，空泡內(nèi)含透明的液體和少數(shù)糖原顆粒。電鏡下可見(jiàn)空泡由肌漿網(wǎng)終末池和橫管的擴(kuò)張形成。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)受累。晚期可有肌纖維變性。臨床表現(xiàn)1、任何年齡均可起病，以青少年期居多，男性多于女性，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作次數(shù)減少。2、起病的誘因多為飽餐、酗酒、過(guò)度勞累、寒冷、感染等。,35,3、發(fā)作前可以有饑餓或口渴感、心悸、出汗、腹瀉、緊張、疲勞感等，但并非總是出現(xiàn)。4、發(fā)作一般出現(xiàn)在下半夜或凌晨，表現(xiàn)為四肢弛緩性癱瘓（肌張力減低、腱反射減弱或消失）。肌無(wú)力多自雙下肢對(duì)稱(chēng)開(kāi)始發(fā)展至雙上肢，近端重于遠(yuǎn)端，眼肌、面肌、舌肌、口咽部肌肉、括約肌很少受累。嚴(yán)重病例可以累及呼吸肌致死。部分病例可以有心率緩慢、室早、血壓增高。,,36,5、發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般624小時(shí)，或12天，最長(zhǎng)達(dá)1周。最晚癱瘓的肌肉最早恢復(fù)。部分患者肌力恢復(fù)時(shí)伴有多尿、多汗和受累肌肉的酸痛。6、發(fā)作頻率不等，每日1次數(shù)年1次。發(fā)作間期正常。7、不典型病例可以自單肢或某一肌群開(kāi)始，表現(xiàn)為日?；顒?dòng)中的短暫無(wú)力。8、甲亢性周期性癱瘓中國(guó)及日本的男性多見(jiàn)，與甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。家族性低鉀型周期性麻痹合并甲亢并不影響其發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。臨床表現(xiàn)出心率失常者略多。甲亢的治療可減少發(fā)作。,37,實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清鉀降低，但鉀的水平與發(fā)作嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，少數(shù)病人鉀水平正常以后無(wú)力也持續(xù)一段時(shí)間。發(fā)作期尿鉀排泄不變或輕度增高。2、ECGU波出現(xiàn)，PR、QT間期延長(zhǎng)，ST段下降。3、肌電圖動(dòng)作電位波幅降低或消失，刺激周?chē)窠?jīng)或自主收縮也不能出現(xiàn)。,38,診斷典型的發(fā)作、發(fā)作時(shí)血清鉀降低、補(bǔ)鉀后癥狀緩解即可診斷。有家族史者診斷更容易。鑒別診斷1、繼發(fā)性周期性癱瘓，其它疾病引起鉀代謝紊亂，以低鉀型多見(jiàn)。如甲亢、原發(fā)性醛固酮增多癥、應(yīng)用激素、應(yīng)用利尿劑、腎病、鉀的出入失衡。2、格林巴利綜合征周?chē)窠?jīng)脫鞘性疾病，病前有感染史，表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，腰穿可見(jiàn)蛋白細(xì)胞分離，血清鉀正常。,39,3、癔病性癱瘓發(fā)作有情緒誘因，表演色彩強(qiáng)烈，血清鉀正常，暗示治療可好轉(zhuǎn)。4、鋇中毒又稱(chēng)“痹病”，急性鋇中毒表現(xiàn)為四肢癱瘓、眼瞼下垂、發(fā)音、吞咽困難。多有鋇接觸史，血清鉀正常。治療1、發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀，10KCL或10枸櫞酸鉀2050ML頓服，24小時(shí)內(nèi)分次口服總量約10克。而后可每日服3060ML,直至好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重病例建議靜脈補(bǔ)鉀。2、預(yù)防；少食多餐，限制高碳水化合物和鈉鹽，避免誘因。發(fā)作頻繁者可口服鉀、乙酰唑胺或氨體舒通。,40,高鉀型周期性癱瘓（HYPERKALEMICPERIODICPARALYSIS）,41,是鈉通道病，1951年TYLER首先描述。為常染色體顯性遺傳，病變基因位于17號(hào)染色體。較為少見(jiàn)，基本限于北歐國(guó)家。臨床表現(xiàn)1、發(fā)病在10歲左右，男女發(fā)病均等。發(fā)病誘因?yàn)楹?、饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng)、攝入鉀過(guò)多。2、多在早餐前或晚間發(fā)病，弛緩性肌無(wú)力從雙下肢開(kāi)始逐步累及軀干肌、上肢，嚴(yán)重者累及眼肌、頸肌。呼吸肌多不受累。發(fā)作持續(xù)1560分鐘，輕度的活動(dòng)可加快無(wú)力的恢復(fù)。,42,3、部分患者發(fā)作時(shí)伴有肌肉強(qiáng)直或痛性痙攣，或在肌電圖上出現(xiàn)強(qiáng)直電位。肢體放入冷水中易出現(xiàn)肌肉僵硬，又稱(chēng)為肌強(qiáng)直性周期性癱瘓。4、發(fā)作頻率每日每年數(shù)次。青春期或成人期后發(fā)作減少或停止。輔助檢查1、發(fā)作期血清鉀增高，尿排鉀增多。血鈉可降低。2、ECG高大T波。3、EMG肌強(qiáng)直型可見(jiàn)強(qiáng)直放電。,43,診斷與鑒別診斷高發(fā)病地區(qū)、陽(yáng)性家族史、好發(fā)年齡、典型發(fā)作、血清鉀增高可診斷。應(yīng)與繼發(fā)性高血鉀鑒別。治療1、發(fā)作短暫，輕癥無(wú)須治療2、嚴(yán)重病例可先IV鈣12克，無(wú)效可用葡萄糖胰島素或IV速尿排鉀。3、預(yù)防發(fā)作高碳水化合物飲食，小量運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期口服排鉀利尿劑。乙酰唑胺可預(yù)防肌強(qiáng)直發(fā)作但增加寒冷誘發(fā)的肌無(wú)力發(fā)作。慢心律對(duì)二者均有效。,44,正常血鉀型周期性癱瘓（NORMALKALEMICPERIODICPARALYSIS）,45,又稱(chēng)鈉反應(yīng)性正常血鉀型周期性癱瘓。屬鈉通道病。遺傳方式可能為常染色體顯性遺傳，致病基因位點(diǎn)與高鉀型周期性麻痹相同。本型十分罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與高鉀型十分相似，只是發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多在10天以上。本病患者極度嗜鹽，限制鈉鹽攝入或補(bǔ)鉀可誘發(fā)。發(fā)作時(shí)血清鉀正常，靜脈應(yīng)用大量生理鹽水可使癱瘓恢復(fù)。,46,ANDERSON綜合征三聯(lián)征1、鉀敏感性周期性癱瘓2、室性心率失常3、發(fā)育畸形如身材矮小、小下顎、舟狀頭等。發(fā)作時(shí)可以有高、低或正常血鉀，心電圖可見(jiàn)長(zhǎng)QT間期。致病基因位點(diǎn)未知，是鈣通道或鈉通道病未知。,47,

簡(jiǎn)介：神經(jīng)肌肉接頭疾病,,神經(jīng)肌接頭疾病概述,神經(jīng)肌肉接頭NMJ，突觸疾病指一組NMJ處傳遞功能障礙所引起的疾病。神經(jīng)肌肉接頭（突觸）包括突觸前膜、突觸后膜和突觸間隙。運(yùn)動(dòng)單位一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的肌纖維范圍。,神經(jīng)肌接頭病分類(lèi),突觸前病變有機(jī)磷中毒抑制膽堿酯酶活力LAMBEREATON綜合征、氨基甙類(lèi)抗生素使ACH合成釋放減少肉毒桿菌中毒和高鎂血癥阻止CA2進(jìn)入末梢突觸后病變美洲箭毒素與ACHR結(jié)合重癥肌無(wú)力ACHR自身抗體的產(chǎn)生,是ACHRAB介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)及補(bǔ)體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。,重癥肌無(wú)力概念,患者HLA基因型（B8、DR3、DQB1頻率較高。體內(nèi)產(chǎn)生ACHR抗體，在補(bǔ)體的參與下和ACHR發(fā)生免疫應(yīng)答，破壞大量ACHR，使突觸后膜傳遞障礙。胸腺中“肌樣細(xì)胞”載有ACHR，在特定的遺傳素質(zhì)個(gè)體中，病毒或其它非特異性因子感染后，導(dǎo)致ACHR構(gòu)型變化，刺激機(jī)體產(chǎn)生ACHR抗體。許多患者合并有其他自身免疫病，如甲亢、甲狀腺炎、SLE、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和天皰瘡等。,重癥肌無(wú)力病因與發(fā)病機(jī)制,重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn),特征性表現(xiàn)波動(dòng)性肌無(wú)力病態(tài)疲勞晨輕暮重?zé)o力肌肉不按神經(jīng)分布,重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn),女多于男，約32。任何年齡均可發(fā)病，40歲前女性多40歲后男性多，部分合并胸腺肥大和胸腺瘤。誘因感染、精神創(chuàng)傷、過(guò)勞、妊娠、分娩隱襲起病，肌肉病態(tài)疲勞；首發(fā)癥狀為眼外肌無(wú)力。其他骨骼肌也可受累。病情波動(dòng)性，“晨輕暮重”。MG危象侵犯呼吸肌出現(xiàn)呼吸困難。肢體無(wú)力一般不單獨(dú)出現(xiàn)，通常上肢和近端較重。部分病例合并甲亢等其他自身免疫病。,重癥肌無(wú)力亞型,依據(jù)發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、ACHRAB陽(yáng)性、HLA相關(guān)及治療反應(yīng)具有HLAA1、A8、B8、B12、DW3女性，20～30歲，胸腺增生，ACHRAB?，胸腺摘除效果好。具有HLAA2、A3男性，40～50歲，胸腺瘤，ACHRAB?，皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療。,重癥肌無(wú)力OSSERMAN分型,I眼肌型15％～20％、良性、對(duì)藥物治療敏感性差。IIA輕度全身型30％、眼肌、四肢、延髓支配肌肉，無(wú)危象，藥物敏感。IIB中度全身型25％、骨骼肌、延髓部肌肉嚴(yán)重受累，無(wú)危象，藥物敏感性差。III重癥激進(jìn)型15％，發(fā)病急，進(jìn)展迅速（WM達(dá)高峰），危象，胸腺瘤高發(fā)，藥物不敏感，死亡率高。IV遲發(fā)重癥型2年內(nèi)由IIA、IIB進(jìn)展而來(lái)。V伴肌萎縮型起病后半年出現(xiàn)肌萎縮。,重癥肌無(wú)力其他分型,青少年型和成人型可有ACHRAB。新生兒型48H內(nèi)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)D～W。先天性MG少見(jiàn)、癥狀、重、有家族史。藥源性見(jiàn)于青霉胺治療后，停藥消失。,重癥肌無(wú)力診斷,疲勞試驗(yàn)（JOLLY試驗(yàn)）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)騰喜龍（TENSILON）試驗(yàn)、新斯的明（NEOSTIGMINE）試驗(yàn)神經(jīng)重復(fù)頻率刺激停用新斯的明24H后進(jìn)行，動(dòng)作電位衰減10以上為陽(yáng)性ACHR抗體滴度測(cè)定特征性意義CT、MRI發(fā)現(xiàn)胸腺瘤,,,,,,,,疲勞實(shí)驗(yàn),重癥肌無(wú)力鑒別診斷,LAMBERTEATON綜合征肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷中毒或蛇咬傷伴有口咽、肢體無(wú)力的其他疾病進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、ALS、神經(jīng)癥或甲亢、其他原因引起的眼肌麻痹、眼瞼痙攣等。,能導(dǎo)致雙側(cè)肢體癱瘓的神經(jīng)科常見(jiàn)疾病,重癥肌無(wú)力周期性麻痹急性脊髓炎格林巴利綜合征腦干病變,LAMBEREATON與MG的鑒別,重癥肌無(wú)力治療,藥物治療抗膽堿酯酶藥物溴化新斯的明、吡啶斯的明（MESTINON）、美斯的明（MYTELASE）激素中至重度，特別40歲，用于術(shù)前、術(shù)后、及與抗膽堿酯酶藥合用。大劑量遞減隔日療法，小劑量遞增隔日療法，大劑量沖擊療法。免疫抑制劑忌用對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞阻滯的藥物,重癥肌無(wú)力治療,胸腺摘除對(duì)胸腺增生效果好。放射治療不適宜作手術(shù)摘除者，鈷60放療。血漿置換法用于危象處理。免疫球蛋白04/KGD，用于各種危象。,MG危象的處理,處理原則氣管切開(kāi)、人工呼吸器輔助呼吸，依據(jù)危象類(lèi)型相應(yīng)處理，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥。1肌無(wú)力危象（MYASTHENICCRISIS）為最常見(jiàn)的危象。2膽堿能危象（CHOLINERGICCRISIS）毒蕈堿樣反應(yīng)。3反拗危象（BRITTIECRISIS）對(duì)抗膽堿酯酶藥物無(wú)效。,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力嚴(yán)重程度評(píng)分,1,定義,重癥肌無(wú)力（MG）累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜乙酰膽堿受體，由乙酰膽堿受體抗體（ACHRAB）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴(lài)、補(bǔ)體參與的自身免疫疾病。定位神經(jīng)肌肉接頭處定性自身免疫病,2,疾病特點(diǎn),部分或全身骨骼肌易疲勞，癥狀呈波動(dòng)性肌無(wú)力特點(diǎn)活動(dòng)后加重，休息和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕晨輕暮重,3,流行病學(xué),任何年齡，出生后數(shù)月至7080歲，2040歲常見(jiàn),兩個(gè)高峰面、咀嚼、咽喉、頸部肌上肢肌、下肢肌呼吸?。ㄆ交　螂桌s肌一般不受累）平滑肌位于中空器官的周壁，多分布于血管、胃腸道、膀胱、支氣管及瞳孔括約肌,5,臨床表現(xiàn),眼肌上瞼下垂、復(fù)視、斜視，眼球運(yùn)動(dòng)受限面肌皺紋減少，表情困難，閉眼及示齒無(wú)力咀嚼肌連續(xù)咀嚼困難，進(jìn)食經(jīng)常中斷延髓肌飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞頸肌轉(zhuǎn)頸、抬頭困難,6,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的肌肉受累四肢肌力蹲起無(wú)力，上樓困難心肌猝死呼吸肌、膈肌咳嗽無(wú)力、呼吸困難、吸入性肺炎而致死,7,臨床分型,OSSERMAN分型Ⅰ型眼肌型ⅡA型輕度全身型ⅡB型中度全身型Ⅲ型重癥急進(jìn)型Ⅳ型遲發(fā)重癥型Ⅴ型肌萎縮型兒童MG尚未見(jiàn)Ⅳ型與Ⅴ型,8,診斷,臨床特征疲勞試驗(yàn)騰喜龍?jiān)囼?yàn)、新斯的明試驗(yàn)肌電圖血清ACHRAB影像學(xué)檢查,9,重癥肌無(wú)力嚴(yán)重程度,MG患者病程長(zhǎng)，受累肌群臨床表現(xiàn)多樣性患者的配合程度、檢查者主觀因素及檢查方法的標(biāo)準(zhǔn)化均影響對(duì)患者嚴(yán)重程度的判斷，從而增加對(duì)MG患者臨床嚴(yán)重程度的客觀評(píng)價(jià)的難度。,10,重癥肌無(wú)力定量評(píng)分（QUANTITATIVEMYASTHENIAGRAVISSCORE,QMGS）重癥肌無(wú)力復(fù)合量表（MYASTHENIAGRAVISCOMPOSITE,MGC）肌無(wú)力肌肉量表（MYASTHENICMUSCLESCALE,MMS）許氏絕對(duì)與相對(duì)評(píng)分法THEABSOLUTEANDRELATIVESCOREOFMG,ARSMG（中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南2015）,常用量表,11,正常人的肌肉持續(xù)性收縮時(shí)也會(huì)出現(xiàn)疲勞，但MG患者常過(guò)早出現(xiàn)疲勞，稱(chēng)為病態(tài)疲勞。依據(jù)提上瞼肌疲勞試驗(yàn)、眼輪匝肌疲勞試驗(yàn)、頸前屈肌肌群疲勞試驗(yàn)、三角肌疲勞試驗(yàn)、髂腰肌疲勞試驗(yàn)等，客觀評(píng)價(jià)各受累肌肉的嚴(yán)重程度。,國(guó)內(nèi)重癥肌無(wú)力嚴(yán)重程度評(píng)分臨床相對(duì)評(píng)分法,12,國(guó)內(nèi)重癥肌無(wú)力嚴(yán)重程度評(píng)分臨床相對(duì)評(píng)分法,眼瞼下垂（8分）上瞼疲勞試驗(yàn)（8分）眼球水平活動(dòng)受限及復(fù)視（8分）面肌無(wú)力的觀察（4分）吞咽、咀嚼功能評(píng)價(jià)（8分）呼吸功能的評(píng)價(jià)（8分）上肢疲勞試驗(yàn)（8分）下肢疲勞試驗(yàn)（8分）左右兩側(cè)分別計(jì)分，面肌無(wú)力不區(qū)分左右，滿分60分得分越高，表明患者肌無(wú)力癥狀越重,13,1上瞼無(wú)力計(jì)分病人平視正前方，觀察上瞼遮擋角膜的水平，以時(shí)鐘位記錄，左右眼分別計(jì)分，共8分,14,2上瞼疲勞試驗(yàn)令病人持續(xù)睜眼向上方凝視，記錄誘發(fā)出眼瞼下垂的時(shí)間（秒）。眼瞼下垂以上眼瞼遮擋角膜93點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，左右眼分別計(jì)分，共8分,15,3眼球水平活動(dòng)受限計(jì)分MM病人向左、右側(cè)注視，記錄外展、內(nèi)收露白的毫米數(shù)，并相加。左右眼分別計(jì)分，共8分,16,4上肢疲勞試驗(yàn)兩臂側(cè)平舉，記錄誘發(fā)出上肢疲勞的時(shí)間（秒）。左右兩側(cè)分別計(jì)分，共8分,17,5下肢疲勞試驗(yàn)病人取仰臥位，雙下肢同時(shí)屈髖、屈膝各90°。記錄誘發(fā)出下肢疲勞的時(shí)間（秒）。左、右側(cè)分別計(jì)分，共8分,18,6面肌無(wú)力的計(jì)分，共4分,19,7咀嚼、吞咽功能的計(jì)分，共8分,20,8呼吸肌功能的評(píng)分，共8分,21,22,23,24,該量表無(wú)呼吸肌相關(guān)評(píng)估內(nèi)容，得分越高，病情越輕,25,抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn),新斯的明試驗(yàn)新斯的明115MG阿托品05MG，1小時(shí)內(nèi)每10分鐘按照所選定量表評(píng)分一次，并記錄注射前后差值。2040分鐘內(nèi)臨床癥狀改善最為明顯。結(jié)果判定相對(duì)計(jì)分60為陽(yáng)性，25為陰性，介于二者之間為可疑臨床相對(duì)計(jì)分（治療前臨床絕對(duì)計(jì)分治療后臨床絕對(duì)計(jì)分）/治療前臨床絕對(duì)計(jì)分100,26,新斯的明試驗(yàn)注意事項(xiàng)1會(huì)使胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，宜在餐后2小時(shí)以后行此試驗(yàn)。2可引起支氣管平滑肌痙攣和心律改變，有支氣管哮喘和心律紊亂者慎用。3服用膽堿酯酶抑制劑者，應(yīng)在服藥后2小時(shí)行此檢查，若結(jié)果可疑，可在3小時(shí)候復(fù)查4試驗(yàn)中應(yīng)觀察影響最大及肌群，呼吸肌，備好搶救藥品。5不能單憑此試驗(yàn)陰性便否定MG的診斷。,27,重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）低頻刺激（3HZ、5HZ），復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅遞減15以上（以第4或第5波與第1波比較）高頻刺激（20HZ以上），復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅遞減30以上（以最后一個(gè)波與第1波比較）最常選用腋神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)和尺神經(jīng)。近端神經(jīng)刺激陽(yáng)性率較高，單純眼肌型患者陽(yáng)性率較低。應(yīng)在停用新斯的明17小時(shí)后進(jìn)行，否則可出現(xiàn)假陰性。,28,總結(jié),目前已有多種工具用于評(píng)價(jià)MG的嚴(yán)重程度，上述4種量表均能可靠有效的評(píng)價(jià)。不同的量表特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)有所差異，許氏絕對(duì)與相對(duì)評(píng)分法（ARSMG）為我國(guó)自主設(shè)計(jì)，更適用于我國(guó)患者群體。臨床上可根據(jù)評(píng)價(jià)內(nèi)容、量表詳略程度及使用目的作出選擇。,29,30,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力危象,1,重癥肌無(wú)力危象,定義重癥肌無(wú)力（MYASTHENIAGRAVIS，MG）患者在某種因素作用下突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，甚至危及生命。需緊急搶救。發(fā)病率約占MG總數(shù)的98267,2,常見(jiàn)誘因,感染月經(jīng)生產(chǎn)勞累,藥物手術(shù)外傷精神刺激,3,分型,（1）肌無(wú)力危象MYATHENICCRISIS（2）膽堿能危象CHOLINERGICCRISIS（3）反拗危象BRITTELCRISIS,4,（1）肌無(wú)力危象,最常見(jiàn)。由疾病本身發(fā)展所致，多由于抗膽堿酯酶藥量不足引起。如注射依酚氯銨或新斯的明后癥狀減輕則可診斷。,5,（2）膽堿能危象,非常少見(jiàn)，由于抗膽堿酯酶藥物過(guò)量引起，患者肌無(wú)力加重，并且出現(xiàn)明顯膽堿酯酶抑制劑的不良反應(yīng)，如肌束顫動(dòng)、毒蕈堿樣反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、唾液增多）。可靜脈注射依酚氯銨2MG，如癥狀加重，則應(yīng)立即停用抗膽堿酯酶藥物，待藥物排除后可重新調(diào)整劑量,6,膽堿能危象搶救配合,膽堿能危象早期，利用新斯的明試驗(yàn)鑒別危象類(lèi)型觀察病情，看有無(wú)毒蕈堿樣反應(yīng)保持呼吸通暢，及時(shí)行氣管插管，接呼吸機(jī)，及時(shí)吸痰建立靜脈通道，暫停膽堿酯酶抑制劑的使用，立即給予阿托品12MG靜脈滴注，根據(jù)病情給予大劑量地塞米松靜注1020MGQD積極控制感染，重癥肌無(wú)力危象患者常可導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥。忌用氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)抗生素。檢測(cè)生命體征，藥物排除后小劑量開(kāi)始使用膽堿酯酶抑制劑。,7,（3）反拗危象,由于對(duì)抗膽堿酯酶藥物不敏感而出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)停止抗膽堿酯酶藥，對(duì)作氣管插管或切開(kāi)的患者可采用大劑量類(lèi)固醇激素治療，帶運(yùn)動(dòng)終板功能恢復(fù)后再重新調(diào)整抗膽堿酯酶藥物劑量。,8,（3）反拗危象,反拗危象的發(fā)生大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與患者的自身免疫缺陷有關(guān),某種誘因下患者體內(nèi)的受體對(duì)原使用的藥物突然無(wú)應(yīng)答,往往要通過(guò)免疫治療,如大劑量的丙種球蛋白、加大劑量的激素、血漿置換、使用免疫抑制劑治療以使機(jī)體重新對(duì)藥物作用產(chǎn)生應(yīng)答,在此期間呼吸機(jī)輔助治療是挽救患者生命的重要手段,9,重癥肌無(wú)力危象的治療,1確保呼吸道通暢，當(dāng)早起處理病情無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)，應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸2停用抗膽堿酯酶藥物以減少氣管內(nèi)的分泌物3選用有效足量和對(duì)神經(jīng)肌肉接頭無(wú)阻滯作用的抗生素積極控制肺部感染（青霉素、頭孢菌素類(lèi)）4靜脈給予皮質(zhì)類(lèi)固醇激素或大劑量丙種球蛋白5必要時(shí)采取血漿置換，每次2000ML每周13次，連用38次。,10,謝謝,,11,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力（MYASTHENIAGRAVIS）,1,,定義重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變部位在神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜，該膜上的抗乙酰膽堿受體ACHR受到損害后，受體數(shù)目減少。臨床主要特征骨骼肌極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息或用膽堿酯酶抑制劑可以緩解。也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。,2,,MG可發(fā)生于任何年齡。但有兩個(gè)發(fā)病年齡高峰，女為20～40歲，男為40～60歲，前者女性多于男性，后者男性多見(jiàn)，10歲以下發(fā)病僅占10。年齡大者易伴有胸腺瘤。,3,病因,一、重癥肌無(wú)力是橫紋肌突觸后膜乙酰膽堿受體被自身抗體攻擊而引起的自身免疫性疾病?？挂阴Ｄ憠A受體抗體NACHRAB的作用下,乙酰膽堿受體的數(shù)量減少,敏感性下降。,4,,二、重癥肌無(wú)力是T細(xì)胞依賴(lài)的自體免疫疾病80重癥肌無(wú)力病人伴有胸腺異常。3375胸腺瘤病例有重癥肌無(wú)力現(xiàn)象重癥肌無(wú)力患者周?chē)写嬖诟叨葍?yōu)勢(shì)的NACHR特異性T淋巴細(xì)胞三、遺傳因素,5,臨床表現(xiàn),首發(fā)癥狀50～60％患者首先眼外肌受累，1981年GROB報(bào)道首發(fā)眼瞼下垂25％，復(fù)視25％。首發(fā)為肢體無(wú)力下肢無(wú)力13％，上肢無(wú)力3％。首發(fā)為延髓肌受累表情呆板、面頰無(wú)力3％，構(gòu)音困難、進(jìn)食嗆咳1％。,6,臨床特點(diǎn),⑴肌無(wú)力一般只累及隨意?、萍o(wú)力癥狀呈波動(dòng)性⑶肌腱反射開(kāi)始正常，反復(fù)叩擊則肌腱反射迅速減弱。⑷經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間，可發(fā)生自行部分緩解，但完全緩解少見(jiàn)⑸呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難為重癥肌無(wú)力危象，是本病致死的直接原因。（6）無(wú)論哪塊肌肉受累或嚴(yán)重程度如何，首次采用抗膽堿酯酶藥物治療都有明顯的效果，這是本病的特點(diǎn)。,7,,按改良OSSERMAN分型5型Ⅰ型眼肌型,病變僅局限于眼外肌,無(wú)其他肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。Ⅱ型全身型,有一組以上肌群受累,包括ⅡA型和ⅡB型兩種,ⅡA型輕度全身型,四肢肌群輕度受累,伴或不伴眼外肌受累,通常無(wú)咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙,生活能自理。ⅡB型中度全身型,四肢肌群中度受累,伴或不伴眼外肌受累,通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難,自理生活困難。,Ⅰ,8,,Ⅲ型重度激進(jìn)型,起病急、進(jìn)展快,發(fā)病數(shù)周或數(shù)個(gè)月內(nèi)累及咽喉肌,半年內(nèi)累及呼吸肌,伴或不伴眼肌受累,生活不能自理。Ⅳ型遲發(fā)重度型,隱襲起病,緩慢進(jìn)展,兩年內(nèi)逐漸由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。Ⅴ型肌萎縮型,起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮。,9,診斷,1臨床特征某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動(dòng)性和易疲勞性,通常以眼外肌最常受累,肌無(wú)力癥狀晨輕暮重,持續(xù)活動(dòng)后加重,經(jīng)休息后緩解。,10,2藥理學(xué)特征成人皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明1015MG,可同時(shí)皮下注射阿托品消除其M膽堿樣不良反應(yīng)兒童可按體質(zhì)量002003MG/KG進(jìn)行皮下注射,最大劑量不超過(guò)1MG。注射前可參照MG臨床絕對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄一次單項(xiàng)肌力情況,注射后每10MIN記錄1次,持續(xù)記錄60MIN。以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù),依照下列公式計(jì)算相對(duì)評(píng)分相對(duì)評(píng)分試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評(píng)分注射后每次錄評(píng)分/試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評(píng)分100。當(dāng)相對(duì)評(píng)分60為陽(yáng)性。。,,11,診斷,3電生理學(xué)特征低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激RNS常規(guī)檢查的神經(jīng)包括面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)和尺神經(jīng)。檢查示波幅遞減10或15以上單纖維肌電圖SFEMG檢查檢測(cè)的“顫抖”增寬伴有或不伴有阻滯。4血清學(xué)特征可檢測(cè)到ACHR抗體。,12,（5）胸腺影像學(xué)檢查約15左右的MG患者同時(shí)伴有胸腺瘤,約60左右MG患者同時(shí)伴有胸腺增生,約2025胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀,縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達(dá)94。,,13,重癥肌無(wú)力的合并癥,1肌無(wú)力危象及其分型肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗性危象概念膽堿酶抑制劑不足過(guò)量不敏感瞳孔大少正常或偏大出汗少多多少不定流涎無(wú)多少腹痛、腹瀉無(wú)明顯無(wú)肌肉抽動(dòng)或跳動(dòng)無(wú)常見(jiàn)無(wú)對(duì)抗膽堿酯酶藥物良好加重不定,2胸腺腫瘤,3甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),4其他神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病,,,14,治療,（1）膽堿酯酶抑制劑治療溴吡斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑,用于改善臨床癥狀,是所有類(lèi)型MG的一線用藥,其使用劑量應(yīng)個(gè)體化,一般可配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療。常用藥物見(jiàn)表,,15,（2）免疫抑制藥物治療（定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)）1、糖皮質(zhì)激素給予口服糖皮質(zhì)激素治療，可使7080患者的癥狀得到緩解或顯著改善。2、硫唑嘌呤單獨(dú)使用雖有免疫抑制作用，但其作用程度不及糖皮質(zhì)激素,與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用較單用糖皮質(zhì)激素效果更好。多于使用后3個(gè)月左右起效。,,16,3靜脈注射用丙種球蛋白主要用于病情急性進(jìn)展的MG患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備以及作為輔助用藥與血漿置換療效相同但不良反應(yīng)更小。（4）血漿置換使用適應(yīng)證與靜脈注射用丙種球蛋白相同長(zhǎng)期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效。需要注意的是在丙種球蛋白使用后3周內(nèi)不進(jìn)行血漿置換。,,17,胸腺摘除手術(shù)治療確診的胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù),可不考慮MG的嚴(yán)重程度,早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不伴有胸腺瘤的MG患者,輕型者OSSERMAN分型ⅠⅡ通常不能從手術(shù)中獲益,而相對(duì)較重患者OSSERMAN分型ⅡBⅣ特別是全身型合并ACHR抗體陽(yáng)性的MG患者臨床癥狀則可能在手術(shù)后得到緩解對(duì)于未成年MG患者是否需要胸腺摘除手術(shù)仍存在爭(zhēng)議,一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。,,18,預(yù)后,眼肌型1020可以自愈,2030始終局限于眼外肌,而在其余的5070中絕大多數(shù)85可能在起病3年內(nèi)逐漸累及延髓和肢體肌肉,發(fā)展成為全身型MG。約三分之二患者在發(fā)病1年內(nèi)疾病嚴(yán)重程度達(dá)到高峰,20左右的患者在發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)MG危象。加重上呼吸道感染、甲狀腺疾病、懷孕、體溫升高、精神創(chuàng)傷和使用影響神經(jīng)肌肉接頭的藥物等。。,19,預(yù)后,全身型MG患者一般經(jīng)歷三個(gè)階段（活躍期）表現(xiàn)為肌無(wú)力癥狀交替的復(fù)發(fā)和緩解過(guò)程,持續(xù)約7年左右（非活躍期）表現(xiàn)為肌無(wú)力癥狀少有波動(dòng),持續(xù)約10年左右終末期）肌無(wú)力癥狀對(duì)藥物治療不敏感,并伴有肌肉的萎縮。在廣泛使用免疫抑制藥物治療之前,MG的死亡率高達(dá)30,隨著機(jī)械通氣、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)以及免疫治療的發(fā)展,目前死亡率已降至5以下。,20,,謝謝,21,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力,1,流行病學(xué),國(guó)外患病率為4384/1,000,000，文獻(xiàn)報(bào)道最高達(dá)20/100,000，患病率逐年增加，上世紀(jì)90年代的患病率高于50年代4倍年發(fā)病率為1/300,000，文獻(xiàn)報(bào)道最高達(dá)204/100,000既往死亡率為3040，目前大致為34國(guó)內(nèi)19561998武漢同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科診治2385例MG病人19932004上海華山醫(yī)院神經(jīng)科入院診治617例MG病人國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生危象病人的病死率為24,2,,病因和發(fā)病機(jī)制,自身免疫體液免疫抗體與ACHR結(jié)合后加速受體的降解阻斷乙酰膽堿（ACH）與受體的結(jié)合通過(guò)補(bǔ)體激活而破壞ACHR抗體陰性者有30血清中可檢測(cè)到MUSK抗體細(xì)胞免疫補(bǔ)體參與,3,4,,病因和發(fā)病機(jī)制,胸腺異常90的肌無(wú)力病人有胸腺異常，其中約70為胸腺增生，1015為胸腺瘤胸腺瘤和增生胸腺內(nèi)富含ACHR反應(yīng)性T細(xì)胞胸腺肌樣上皮細(xì)胞表面存在ACHR病毒感染和特定的遺傳素質(zhì)分子模擬機(jī)制,5,,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素病人家系中的發(fā)病率比普通人群高1000倍一級(jí)親屬中約有3345在單纖維肌電圖上呈現(xiàn)JITTER增寬，約50的血清ACHR抗體水平輕度增高ACHR亞單位、TCR和細(xì)胞因子基因多態(tài)性組織相容抗原（HLA）基因多態(tài)性,6,臨床表現(xiàn),任何年齡均可罹病，女性略多于男性成年人重癥肌無(wú)力有兩個(gè)發(fā)病高峰第一個(gè)高峰為2030歲，以女性多見(jiàn)，常伴胸腺增生；第二個(gè)高峰為4050歲，男性較為多見(jiàn)，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病我國(guó)肌無(wú)力病人中，14歲以下兒童約占1525左右，高于白種人的報(bào)道,7,臨床表現(xiàn),全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最為多見(jiàn)癥狀波動(dòng)，晨輕暮重，疲勞后加重可從一組肌肉無(wú)力開(kāi)始，在一至數(shù)年內(nèi)逐步累及其它肌群四肢多累及近端肌，部分以遠(yuǎn)端肌無(wú)力為主嚴(yán)重病者可因呼吸肌受累而呼吸困難晚期病人可出現(xiàn)肌萎縮,8,臨床類(lèi)型,OSSERMAN分型Ⅰ型眼肌型ⅡA型輕度全身型ⅡB型中度全身型Ⅲ型重度全身型Ⅳ型重度全身型伴呼吸危象美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)（MGFA）分型,9,臨床類(lèi)型,按受累肌群分類(lèi)眼肌型延髓肌型全身肌型脊髓肌型,10,臨床類(lèi)型,按受累年齡分類(lèi)成年人重癥肌無(wú)力全身肌型局限肌型（眼肌型，延髓肌型，脊髓肌型）兒童重癥肌無(wú)力局限型全身肌型新生兒重癥肌無(wú)力,11,實(shí)驗(yàn)室檢查,7080的MG病人血清抗體陽(yáng)性，我國(guó)兒童型MG病人大多陰性部分抗體陰性成年病人中可測(cè)到MUSK抗體伴胸腺瘤病者可測(cè)到TITIN、RAYNODIN抗體合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者可有T3，T4增高，TSH降低胸腺CT示胸腺增生（6075或胸腺瘤1015肌電圖低頻重復(fù)刺激（3HZ/秒）后，電位衰減10以上，單纖維肌電圖表現(xiàn)為JITTER增寬和阻滯,12,重復(fù)電刺激,正常肌肉重復(fù)電刺激（23HZ）后CMAP波幅無(wú)變化MG最初刺激45下時(shí)CMAP波幅遞減，達(dá)10％以上，輕度收縮肌肉后波幅減低更加明顯全身型MG陽(yáng)性率約為75％，眼肌型MG陽(yáng)性率僅為50％,13,A正常肌肉BMG病人CMG病人，第四個(gè)波幅下降約24DMG病人持續(xù)運(yùn)動(dòng)30S后立即做低頻重復(fù)電刺激，波幅下降不明顯EMG病人運(yùn)動(dòng)4分鐘后做重復(fù)電刺激，波幅下降明顯,14,診斷,臨床診斷典型的受累骨骼肌極易疲勞，經(jīng)休息后緩解晨輕暮重現(xiàn)象疲勞試驗(yàn)（），如落幕現(xiàn)象新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性,15,新斯的明試驗(yàn),記錄病人肌無(wú)力程度,肌注新斯的明051MG,30分鐘后比較肌注前后肌力改變,,,16,MG診斷步驟,病人初診表現(xiàn)為波動(dòng)性肌無(wú)力，易疲勞,疲勞試驗(yàn)（）和或新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性,臨床診斷重癥肌無(wú)力,血清抗體、低頻重復(fù)電刺激,,是,否,17,鑒別診斷,18,治療,所有推薦的治療方案均為經(jīng)驗(yàn)性治療目標(biāo)必須個(gè)體化成功的治療需要嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)和長(zhǎng)期隨訪經(jīng)治療病情改善一段時(shí)間后反復(fù)多認(rèn)為是某種情況的征兆而并非病情進(jìn)展，此時(shí)應(yīng)重新評(píng)價(jià)現(xiàn)行治療和除外有否系統(tǒng)性疾病或胸腺瘤,19,各種治療的起效時(shí)間,20,抗膽堿脂酶藥物,沒(méi)有固定治療劑量不同肌群對(duì)其反應(yīng)不一致用藥方案需采用“滴定法”，以在最小劑量水平獲得最大療效常用藥1新斯的明起效快，多用于診斷試驗(yàn)或急需改善肌無(wú)力癥狀時(shí)，1MG阿托品05MG肌注2吡啶斯的明60120MG34次/日,21,副反應(yīng)的識(shí)別和處理副反應(yīng)腹痛、腹瀉、唾液和粘痰增多、瞳孔縮小、腸鳴音亢進(jìn)處理調(diào)整用藥并短期使用阿托品03MG或普魯本辛15MG,抗膽堿脂酶藥物,22,糖皮質(zhì)激素,癥狀多于應(yīng)用后68周內(nèi)改善，近期發(fā)病和慢性病程者均有較好療效癥狀加重多發(fā)生在用藥后218天內(nèi)，最多持續(xù)1周新近發(fā)病的病例療效較好伴有胸腺瘤的病人在術(shù)前和術(shù)后均對(duì)激素有較好反應(yīng)兒童眼肌型MG不推薦首選激素治療,23,糖皮質(zhì)激素,A遞增法1020MGQD每12周增加10MG至115MG/KG后改為隔日方案繼續(xù)加大劑量至病情改善（最大可予100120MG/隔日）適應(yīng)癥適合門(mén)診病人B遞減法甲強(qiáng)龍5001000MG或地塞米松1020MGQD靜滴連續(xù)710天后改用強(qiáng)的松100MG/隔天口服適應(yīng)癥全身型住院病人；危象，已做氣管切開(kāi)；有呼吸機(jī)準(zhǔn)備；沒(méi)有大劑量激素反指征,24,糖皮質(zhì)激素,減量步驟有關(guān)強(qiáng)的松減量沒(méi)有既成指南，一般在有效后持續(xù)812周后逐步減量減量后的癥狀反復(fù)需12周才能有所反映，因而主張每2周減5MG，當(dāng)減至20MG/隔天后改為每3月減5MG，至10MG/隔天后維持應(yīng)用,25,糖皮質(zhì)激素,常用激素的特性比較激素抗炎作用相當(dāng)劑量潴水鈉藥理半衰期強(qiáng)的松3551＋12－36H甲強(qiáng)龍54012－36H地塞米松30075036－54H,26,糖皮質(zhì)激素,副反應(yīng)的預(yù)防和處理保護(hù)胃粘膜胃笑05TID補(bǔ)鈣葡萄糖酸鈣10TID補(bǔ)鉀氯化鉀片05TID或安體舒通20MGBID增強(qiáng)抵抗力卡介苗葡多糖1支IMBIW5,27,,,,,指征病重但還沒(méi)有危象激素治療反應(yīng)不夠滿意長(zhǎng)期其他免疫抑制劑無(wú)效原理抑制體液免疫反應(yīng)副作用肝損、胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、骨髓抑制用法CTX200MGBIW或QOD,IVGTT,環(huán)磷酰胺,28,,,,,硫唑嘌呤（IMURAN）,指征因患糖尿病、潰瘍病而不能使用激素者激素治療反應(yīng)不夠滿意者急性期后，門(mén)診隨訪時(shí)想減量激素又怕反跳者原理抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)副作用白細(xì)胞減少、肝損、脫發(fā)等劑量50MG150MG，23次分服療程6個(gè)月12個(gè)月,29,其它免疫抑制劑,環(huán)孢霉素親免素結(jié)合劑，選擇性抑制T細(xì)胞免疫反應(yīng)，起初可予50100MG，每天2次，最大劑量為56MG/KG/天，維持血藥濃度至75150NG/ML，用藥期間需監(jiān)測(cè)腎功能和血壓霉酚酸酯選擇性抑制抗原特異性增殖的T、B細(xì)胞克隆每天2G，分2次服用其他FK506、B細(xì)胞表面CD20分子的單抗（利妥昔單抗）以及造血干細(xì)胞移植,30,胸腺切除,指征14歲以上胸腺增生者及胸腺瘤者胸腺切除的近期療效可能并不明顯，最大療效可能在25年后部分年輕患者在發(fā)病早期行手術(shù)可獲最佳療效60歲以上患者不建議手術(shù)，除非是惡性胸腺瘤胸腺增生患者療效較胸腺瘤和胸腺萎縮者佳術(shù)后癥狀不改善者仍應(yīng)用激素及其他免疫抑制劑繼續(xù)治療,31,血漿交換,指征肌無(wú)力急性加重者胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備或擬大劑量激素沖擊者激素療效不滿意慢性病者置換量推薦置換量為23L/次，每周3次，通常置換23次后癥狀明顯改善，56次可達(dá)平臺(tái)期,32,丙種球蛋白,指征同血漿交換劑量400MG/KG,IV隔日一次，5次為一療程，一個(gè)月后可半量重復(fù)一次不良反應(yīng)發(fā)熱、皮膚網(wǎng)狀青斑、煩躁、寒戰(zhàn)、呼吸急促等使用方法靜滴滴前予地塞米松5MG靜推，頭30分鐘內(nèi)滴速控制為001002ML/KG/分鐘（按60KG算，約為10－20滴/分鐘），若病人無(wú)不適，速度可增大到004ML/KG/分鐘（按60KG算，約為40滴/分鐘），若出現(xiàn)副作用，應(yīng)降低輸注速度或停止輸注直到癥狀消失，隨后重新給予未用劑量。,33,胸腺放療,機(jī)制與胸腺摘除相似，近年已少用目前僅推薦用于惡性胸腺瘤術(shù)后病人,34,成人型MG治療策略,35,兒童型MG治療策略,我國(guó)兒童型MG大多表現(xiàn)為眼肌型，由于部分患兒可自發(fā)緩解以及激素可引起發(fā)育遲緩等不良反應(yīng)，使用激素一般較為慎重。主張首先用吡啶斯的明治療，若3月后癥狀無(wú)改善或出現(xiàn)眼球活動(dòng)障礙時(shí)建議激素治療，方案基本同成人眼肌型MG,36,MG的特殊情況,肌無(wú)力危象MG合并妊娠MG與麻醉MG合并甲狀腺功能亢進(jìn),37,神經(jīng)肌病論壇WWWNEUROMUSCOM,38,THANKYOU,39,

簡(jiǎn)介：第十七章神經(jīng)肌肉接頭和肌肉疾病第一節(jié)重癥肌無(wú)力,目的要求,1掌握重癥肌無(wú)力的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2熟悉重癥肌無(wú)力的病理變化、危象的處理。3了解重癥肌無(wú)力的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分型、輔助檢查。,教學(xué)內(nèi)容,1重癥肌無(wú)力的定義。2重癥肌無(wú)力的病理變化。3重癥肌無(wú)力的病因和發(fā)病機(jī)制。4結(jié)合臨床實(shí)例講述重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)及臨床分型。5重癥肌無(wú)力的診斷、鑒別診斷和治療。6重癥肌無(wú)力的輔助檢查。7重癥肌無(wú)力的危象的處理。,教學(xué)方法講授法教學(xué)手段多媒體教學(xué)講課時(shí)數(shù)1學(xué)時(shí),概述,定義重癥肌無(wú)力（MYASTHENIAGRAVIS，MG）是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。病因神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上ACHR（乙酰膽堿受體）受損引起。臨床表現(xiàn)部分或全身骨骼肌無(wú)力和極易疲勞，活動(dòng)后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑（CHEI）治療后癥狀減輕。發(fā)病率（820）/10萬(wàn)，患病率50/10萬(wàn)，南方發(fā)病率高。DU多見(jiàn)于青壯年,病因及發(fā)病機(jī)制與免疫有關(guān)（ACHR）。,電鰻放電器官提純ACHR注入家兔得到ACHR抗體，可與突觸后膜的ACHR結(jié)合。重癥肌無(wú)力患者血清輸入實(shí)驗(yàn)鼠可產(chǎn)生類(lèi)重癥肌無(wú)力癥狀及電生理改變。8090患者血清可檢測(cè)到ACHR抗體，1020患者可檢測(cè)到抗骨骼肌抗體。80患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生，1020有胸腺瘤，胸腺切除后70患者臨床癥狀可得到改變甚至痊愈。合并其他免疫相關(guān)性疾病甲亢、甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、天皰瘡等。,ACHRAB起重要作用,85％MG病人血中有ACHRAB，其AB滴度與臨床病情相關(guān)；新生兒MG出生時(shí)血ACHRAB高，病情重，幾天后AB滴度下降，病情減輕；MG病人血漿交換后，其病情隨ACHRAB滴度下降而好轉(zhuǎn)，若把其血漿，或由其血漿提取的IGG或ACHRAB輸回，則其病情復(fù)惡化；,ACHRAB起重要作用,在MG病人，尤其是被動(dòng)轉(zhuǎn)移EAMG（實(shí)驗(yàn)性自動(dòng)免疫性重癥肌無(wú)力）動(dòng)物NMJ（神經(jīng)肌肉接點(diǎn)）處突觸后膜上，用免疫病理學(xué)方法，可檢出ACHRAB。這些提示ACHRAB是通過(guò)NMJ處突觸后膜上ACHR而致MG。注釋什么是被動(dòng)轉(zhuǎn)移把由MG病人或EAMG動(dòng)物血中提取的ACHRAB，輸入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，則可致MG的被動(dòng)轉(zhuǎn)移。,廢話一大堆,講了這么多就是想告訴大家一個(gè)道理ACHRAB在ＭＧ發(fā)病中起重要作用,ACHRAB的作用機(jī)理,與ACHR和ACH結(jié)合部位相結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性地直接抑制ACH的結(jié)合；（霸占田屋）與ACHR上非ACH結(jié)合部位結(jié)合，通過(guò)空間妨礙作用，間接抑制ACH的結(jié)合；占你茅坑通過(guò)AB介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，而破壞ACHR。（離間計(jì)）也有可能抗ACHR周?chē)挥|后膜的AB，通過(guò)激活補(bǔ)體，破壞該部突觸后膜，結(jié)果ACHR脫落。（挖你墻角）,請(qǐng)問(wèn)你ACHRAB從哪里來(lái),,幾乎所有的MG患者都有胸腺異常，并且增生胸腺中的B細(xì)胞可產(chǎn)生ACHRAB，T細(xì)胞可與ACHR反應(yīng)，故推斷胸腺可能是免疫反應(yīng)的起始部位。,示意圖,不是很清晰的示意圖,病理（稍微重復(fù)一下，不要走開(kāi)）,胸腺80的重癥肌無(wú)力患者胸腺重量增加，淋巴濾泡增生，生發(fā)中心增多；1020合并胸腺瘤。神經(jīng)肌肉接頭突觸間隙加寬，突觸后膜褶皺變淺且數(shù)量減少，免疫電鏡可見(jiàn)突觸后膜崩解，其上ACHR明顯減少并且可見(jiàn)IGGC3ACHR免疫復(fù)合物沉積等。肌纖維肌纖維本身變化不明顯，有時(shí)可見(jiàn)肌纖維凝固、壞死、腫脹。少數(shù)患者肌纖維和小血管周?chē)梢?jiàn)拎包細(xì)胞浸潤(rùn)，稱(chēng)為“淋巴溢”。慢性病變可見(jiàn)肌萎縮。,胸腺瘤,,神經(jīng)肌肉接頭,,肌萎縮,,臨床表現(xiàn),,1任何年齡均可發(fā)?。?兩個(gè)高峰2040歲女多于男32，4060歲男性多見(jiàn)，多合并胸腺瘤；3常見(jiàn)誘因感染、手術(shù)、精神創(chuàng)傷、全身性疾病、過(guò)度疲勞、妊娠。分娩等。,臨床特征,肌無(wú)力一般只累及隨意肌骨骼肌。腦神經(jīng)支配肌肉最先受累。肌無(wú)力癥狀呈波動(dòng)性（晨輕暮重；疲勞、活動(dòng)、發(fā)熱則加重；休息、膽堿脂酶抑制劑可緩解重要特征）。四肢肌肉受累以近端無(wú)力為重。腱反射通常不受影響但可誘發(fā)疲勞。感覺(jué)正常。,臨床特征,大約10重癥肌無(wú)力患者出現(xiàn)肌無(wú)力危象。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間，可發(fā)生自行部分緩解，但完全緩解少見(jiàn)。多數(shù)患者靠藥物維持，少數(shù)可自然緩解。受累骨骼肌分布不能按神經(jīng)支配來(lái)解釋每一病例的肌無(wú)力的分布可不對(duì)稱(chēng)及程度可不相同,再來(lái)看一次,,視頻,成人OSSERMAN分型,Ⅰ眼肌型（1020）僅限于眼外肌受累上瞼下垂、復(fù)視。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。ⅡA輕度全身型（30）眼、面、四肢均可及輕，生活多可自理，咽喉肌累及不明顯；ⅡB中度全身型（25）四肢受累明顯重，較明顯的咽喉肌無(wú)力?？赏茢?成人型,成人OSSERMAN分型,Ⅲ急性重癥型（15）急性起病，發(fā)展迅速，有肌無(wú)力危象，需氣管切開(kāi)，死亡率高。Ⅳ遲發(fā)重癥型（10）病程長(zhǎng)于2年，常由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型等發(fā)展而來(lái)，常合并胸腺瘤，預(yù)后差。Ⅴ肌萎縮型（約1）即在起病半年內(nèi)即開(kāi)始肌萎縮,成人型,兒童分型大約占10,新生兒型MG孕婦的IGG經(jīng)過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)移，肌無(wú)力表現(xiàn)（哭聲低、吸吮無(wú)力、肌張力低、動(dòng)作少）。先天性肌無(wú)力綜合征出生后短期出現(xiàn)持續(xù)性眼外肌麻痹，常有陽(yáng)性家族史，其母無(wú)MG。少年型多10歲以后發(fā)病，多為單純眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢無(wú)力。,新生兒只會(huì)這些。,了解一下還有其他分型。,COMPSTON（康普斯頓）分型Ⅰ型伴有胸腺瘤的MG男女發(fā)病率相當(dāng)Ⅱ型不伴有胸腺瘤且40歲以下的MG女性多見(jiàn)Ⅲ型不伴有胸腺瘤且40歲以上的MG男性多見(jiàn),輔助檢查,血、尿、腦脊液檢查正常。常規(guī)肌電圖檢查疾病正常。神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。,輔助檢查,重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNES）低頻（35HZ）和高頻（10HZ以上）重復(fù)刺激尺N、正中N、副N。90MG患者低頻刺激時(shí)為陽(yáng)性，與病情輕重相關(guān)。為常用的具有確診價(jià)值的檢查方法。注意停用新斯的明17小時(shí)后進(jìn)行，避免假陽(yáng)性；具體方法不用掌握。,輔助檢查,單纖維肌電圖（SFEMG）了解即可。ACHR抗體滴度的檢測(cè)對(duì)MG的診斷具有特征性意義。大多數(shù)（85以上）全身型MG患者ACHR抗體濃度明顯升高，眼肌型可不明顯，且抗體濃度與病情嚴(yán)重程度不成正相關(guān)。胸腺CT、MRI檢查、X線片檢查（胸片）。其他檢查甲狀腺功能,診斷,綜合病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查。重癥肌無(wú)力的診斷往往不是看一眼就能確診的，需要臨床觀察，完善輔助檢查，以及行相關(guān)的臨床試驗(yàn)來(lái)確診。,有助于診斷MG的試驗(yàn),疲勞試驗(yàn)受累骨骼肌活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)1新斯的明試驗(yàn)新斯的明051MG阿托品05MG同時(shí)肌注，觀察20分鐘，癥狀明顯減輕者為陽(yáng)性。2依酚氯銨試驗(yàn)依酚氯銨10MG用滅菌注射用水稀釋至1ML，靜推2MG，觀察20分鐘無(wú)不良反應(yīng)（出汗、唾液增多），再推8MG，1分鐘內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，持續(xù)10分鐘后恢復(fù)原狀。注釋依酚氯銨TENSILON又叫騰喜龍?jiān)囼?yàn)。,鑒別診斷,LAMBERTEATON肌無(wú)力綜合征（伊頓蘭伯特肌無(wú)力綜合征）,鑒別診斷,,度娘上沒(méi)有更清晰的對(duì)比圖了，抱歉。,鑒別診斷,肉毒桿菌中毒中毒史，藥物試驗(yàn)（）；肌營(yíng)養(yǎng)不良癥隱匿起病，逐漸加重，萎縮明顯，藥物試驗(yàn)（），抗膽堿酯酶治療無(wú)效，血清肌酶明顯高；延髓麻痹腦神經(jīng)受損引起，常見(jiàn)延髓梗死、腦干出血等；多發(fā)性肌炎無(wú)晨輕暮重，藥物試驗(yàn)（），抗膽堿酯酶治療無(wú)效血清肌酶明顯高。,治療,1胸腺治療手術(shù)切除胸腺70患者通過(guò)手術(shù)切除可緩解或治愈；胸腺放射治療不適合手術(shù)者，60CO放射。,治療,2藥物治療膽堿酯酶抑制劑小劑量開(kāi)始逐步加量維持治療,藥物治療,1）溴吡斯的明成人每次口服60120MG，34次/日。飯前3040分鐘服用，口服2小時(shí)達(dá)到高峰，作用時(shí)間68小時(shí)，作用溫和、平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。2）溴新斯的明成人每次口服1530MG，34次/日。可在餐前1530分鐘服用，釋放快，3060分鐘達(dá)高峰，作用時(shí)間34小時(shí)，不良反應(yīng)為M樣反應(yīng)，可用阿托品對(duì)抗。（與新斯的明試驗(yàn)一致）輔助用藥氯化鉀、麻黃堿。,藥物治療,（2）腎上腺皮質(zhì)激素1）激素沖擊療法適用于危重病例、氣管插管或呼吸機(jī)者。甲潑尼龍1000MGIVGTTQD35天，后地塞米松1020MGIVGTTQD710天。臨床癥狀改善后停用地塞米松，改為潑尼松60100MG隔日頓服。癥狀消失減量515MG長(zhǎng)期維持至少1年以上。也可以開(kāi)始就口服潑尼松6080MG/D，2周后癥狀緩解，數(shù)月后療效高峰，，逐步減量。注意激素治療早期可加重病情，甚至出現(xiàn)危象。,藥物治療,2）小劑量遞增法隔日每晨頓服潑尼松20MG，每周遞增10MG，至隔日每晨頓服6080MG，癥狀改善45日后逐步減量515MG維持?jǐn)?shù)年。長(zhǎng)期應(yīng)用激素應(yīng)注意不良反應(yīng)胃潰瘍出血、血糖升高、庫(kù)欣綜合征、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松等。,藥物治療,（3）免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A（4）禁用和慎用藥物氨基糖苷類(lèi)抗生素；奎寧、奎尼??；嗎啡、安定、苯巴比妥等,治療,3血漿置換,血漿置換,僅適用于危象和難治性MG。,治療,大劑量靜脈注射免疫球蛋白外源性IGG可干擾ACHRAB與ACHR結(jié)合，04G/（KGD）5日一療程。輔助治療。25G市場(chǎng)價(jià)250300元，假如50KG一天20002400元，一個(gè)療程1000012000元。,重點(diǎn)來(lái)了,肌無(wú)力危象,肌無(wú)力危象,定義由于肌無(wú)力致呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活及生命體征者。,危象分類(lèi),鑒別項(xiàng)肌無(wú)力危象膽堿能危象反拗性危象發(fā)生率多少少誘因抗膽堿能藥不足抗膽堿能藥過(guò)量抗膽堿能藥失敏出汗少多不定流涎無(wú)多不定腹痛無(wú)明顯無(wú)肉跳無(wú)明顯無(wú)瞳孔大小正常CHEI反應(yīng)改善加重?zé)o反應(yīng)阿托品無(wú)效/加重改善無(wú)效,危象處理,肌無(wú)力危象是一種危急狀態(tài)，死亡率達(dá)154～50％。不管何種危象，處理原則完全相同⑴保持呼吸道通暢當(dāng)自主呼吸不能維持正常通氣量時(shí)，必須盡早氣管切開(kāi)和人工輔助呼吸。⑵積極控制感染選用有效而足量的抗生素，感染控制的好壞與預(yù)后直接相關(guān)；反之，神經(jīng)功能有否恢復(fù)又是影響感染能否積極控制的重要條件。⑶皮質(zhì)固醇類(lèi)激素（地塞米松、潑尼松、甲基強(qiáng)的松龍）大劑量（DXM10～20MG/D、MP10～20MG/KGD）逐步遞減法，可以大大降低病死率，縮短危象期。在足量抗生素應(yīng)用的前提下，即使存在肺部感染，仍應(yīng)給予激素治療。,危象處理,⑷少用或不用CHEI藥物胸腺切除后出現(xiàn)的危象，可以短期應(yīng)用5％GNS500ML＋新斯的明1MG靜滴（10D/MIN），不可盲目加大劑量或加快滴速，以防心跳驟停。⑸嚴(yán)格氣管切開(kāi)和鼻飼護(hù)理保持呼吸道濕化，嚴(yán)防窒息和呼吸機(jī)故障。,危象處理還想講,其實(shí)就一個(gè)道理就是管理好氣道。,預(yù)后,預(yù)后一般良好，但危象死亡率較高。,,謝謝,郵箱40891034QQCOM電話/微信15386376898,練習(xí)題,1重癥肌無(wú)力最常受累的肌肉是（）A四肢肌B眼外肌C咽喉肌D咀嚼肌E呼吸肌2重癥肌無(wú)力常合并以下哪種疾?。ǎ〢小細(xì)胞肺癌B甲狀腺功能亢進(jìn)C多發(fā)性肌炎D胸腺增生或胸腺瘤E系統(tǒng)性紅斑狼瘡,,3重癥肌無(wú)力下列哪項(xiàng)表述是錯(cuò)誤的（）A是一種獲得性自身免疫性疾病B以部分或全身性骨骼肌疲勞為臨床特征C癥狀晨輕暮重或活動(dòng)后加重、休息后減輕D抗膽堿酯酶藥物治療有效E新斯的明試驗(yàn)陰性,練習(xí)題,4重癥肌無(wú)力的治療包括（）A抗膽堿酯酶藥物B腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇C血漿置換療法D大劑量免疫球蛋白靜脈滴注E胸腺摘除,練習(xí)題,525歲女患雙瞼下垂2年，有時(shí)出現(xiàn)復(fù)視和眼球活動(dòng)受限，晨輕暮重，近幾個(gè)月四肢無(wú)力，2天前感冒發(fā)熱，今日出現(xiàn)呼吸困難。最可能的診斷是（）A動(dòng)眼神經(jīng)麻痹B重癥肌無(wú)力C急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病D多發(fā)性硬化E重癥肌無(wú)力危象,練習(xí)題,6臨床疑診重癥肌無(wú)力可用哪些檢查協(xié)助確診（）A疲勞試驗(yàn)B神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查C騰喜龍?jiān)囼?yàn)D新斯的明試驗(yàn)EACHR抗體測(cè)定,

簡(jiǎn)介：非流行性急性病毒性腦炎,,1,流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)病率（估計(jì)值偏低）美國(guó)35～74/10萬(wàn)/每年，HSE最多（16）芬蘭成人14/10萬(wàn)/每年，HSE最多（16）水痘帶狀皰疹病毒腦炎5、腮腺炎病毒腦炎4，流感A病毒腦炎4病死率取決于病毒種類(lèi)與治療，未治療的HSE病死率約6070治療的下降到30，存活者后遺癥（3040）02年統(tǒng)計(jì)NICU內(nèi)5年40例腦炎，經(jīng)治療死亡8例（20）其他兒童、青年最易罹患男性女性,2,重癥急性病毒性腦炎,3,重癥急性病毒性腦炎,4,重癥急性病毒性腦炎,病情重須住NICU監(jiān)測(cè)治療病程長(zhǎng)平均住NICU22±31D,平均住院31±39D病死率高19982002年（5年）40例死亡8例（20）存活者后遺神經(jīng)功能障礙癲癇、明顯智能減退、生活不能自理（18）,5,診斷要點(diǎn)與步驟,臨床表現(xiàn)疑診病毒性腦炎↓影像學(xué)排除腦內(nèi)占位病變↓CSF常規(guī)檢查病毒感染特征↓CSF病毒抗原測(cè)定或抗體定量陽(yáng)性↓CSF病毒培養(yǎng)或腦組織活檢陽(yáng)性（散發(fā)病例與發(fā)熱疾病和中毒的鑒別）,,,,6,臨床表現(xiàn)與診斷,急性起病，或亞急性起病發(fā)熱等感染征象，但非細(xì)菌感染證據(jù)彌散腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)腦膜刺激征（頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直）,,7,影像學(xué)檢查與診斷,提示病變部位，但確定病毒腦炎種類(lèi)幫助不大根據(jù)部位推測(cè)診斷，HVE位于顳葉內(nèi)側(cè)面和額葉底面灰質(zhì)，乙腦位于大腦半球灰質(zhì)，斜方體腦炎（腸道病毒71）位于腦干指導(dǎo)外科治療，迅速發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥腦出血、腦積水、腦疝等MRI比CT敏感用影響學(xué)檢查確定腦炎診斷或?qū)Σ煌X炎進(jìn)行鑒別是不明智的,8,9,10,11,12,13,14,15,16,,17,實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷,一般檢測(cè)，對(duì)診斷幫助不大CSF白細(xì)胞增高（13例，33）10100106/L（9例），100430106/L（4例）單核細(xì)胞優(yōu)勢(shì)（70100）10例中性粒細(xì)胞優(yōu)勢(shì)（62）1例白細(xì)胞未分類(lèi)（﹤20106/L）2例排除細(xì)菌性炎癥CSF紅細(xì)胞增高（5例）1001000106/L（3例），﹥1000106/L（2例）EEG廣泛或局限性異常改變（27/28例，96）特異性檢測(cè)（回顧性）CSF的PCR檢測(cè)敏感，不確定（0例）CSF的IGM\IGG抗體檢測(cè)敏感特異，慢（陽(yáng)性率低）CSF病毒分離準(zhǔn)確，更慢（0例）,18,抗病毒治療,1977阿昔洛韋（ACYCLOVIR，ACV）HSE首選，抑制感染細(xì)胞內(nèi)皰疹病毒DNA聚合酶合成，終止DNA復(fù)制早期用藥，支持診斷即予，不等病毒學(xué)結(jié)果，以免延誤治療。足夠劑量，血漿半衰期短15H63H（平均219H），血漿藥物濃度與藥物劑量成正比，CSF藥物濃度是血漿藥物濃度的50，腦組織中的藥物濃度是血漿藥物濃度的1133成人10MG/KG/次，每8H靜脈滴注1次，連用14D～21D或更長(zhǎng)。與丙磺舒、青霉素或頭孢類(lèi)抗生素合用可提高ACV濃度，此時(shí)應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。40/40例（100）ACV05G/次，Q8，平均10±4/D1985噴昔洛韋（PENCICLOVIR，PCV）法昔洛韋（FAMCICLOVIR，F(xiàn)CV）更昔洛韋（GANCICLOVIR，DHPG）提高了皰疹病毒治療指數(shù),19,抗病毒治療,利巴韋林（RIBAVIRIN）阻止病毒DNA和RNA合成，抑制病毒復(fù)制。多用于沙粒病毒屬感染首次2G30MG/KG；1G15MG/KG，Q64D05G75MG/KGQ86D；IV膦甲酸（FOSCARNET）或膦甲酸鈉（FOSCAVIR）抑制病毒DNA聚合酶的焦磷酸結(jié)合位點(diǎn)，但不影響人體細(xì)胞的DNA多聚酶反應(yīng)差，排泄慢對(duì)阿昔洛韋耐藥60MG/KG/次，Q8；或100MG/KG/次，Q12；1421D,20,其他治療,皮質(zhì)類(lèi)固醇（34/40例，85）地塞米松1020MG，平均10±5D抗癲癇（25/31例，81）口服藥物25例，須加肌注藥物17例，須加靜脈藥物9例靜脈持續(xù)用藥治療癲癇持續(xù)狀態(tài)10/13例（64）?？咕癞惓＃?6/30例，53）口服14例，肌肉或靜脈注射6例吩噻嗪類(lèi)抗精神病類(lèi)藥奮乃靜420MG/D，平均9天（最長(zhǎng)14天）氯丙嗪125MG50MG/次，或氯丙嗪和異丙嗪各2550MG/次苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥安定1020MG/次,21,其他治療,降低顱內(nèi)壓（10/10例，100）甘露醇平均109G±55（75300）G/D，平均用7±5天氣管插管改善通氣（12/40例，30）氣管切開(kāi)（9/12例）呼吸機(jī)治療（7/12）使用3～69天，平均18天,22,

簡(jiǎn)介：重癥肌無(wú)力與周期性癱瘓區(qū)別,,1,肌肉疾病,通常是指骨骼肌橫紋肌疾病骨骼肌由肌纖維肌細(xì)胞組成肌纖維內(nèi)含肌漿,肌漿內(nèi)有肌原纖維等肌原纖維由含收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白的粗、細(xì)肌絲組成,粗肌絲含肌球蛋白,細(xì)肌絲含肌動(dòng)蛋白,均為收縮蛋白調(diào)節(jié)蛋白包括原肌球蛋白肌鈣蛋白和伴肌動(dòng)蛋白在鈣離子作用下,收縮蛋白與調(diào)節(jié)蛋白完成肌肉收縮和舒張,所需能量來(lái)自ATP,由線粒體氧化代謝提供,2,周期性癱瘓,是以反復(fù)弛緩性肌無(wú)力或麻痹發(fā)作為特點(diǎn)的一組疾病,發(fā)病時(shí)可伴血鉀水平異常臨床分三型,低鉀型最多見(jiàn)、高鉀型、正常血鉀型,3,病因及發(fā)病機(jī)制,低鉀型周期性癱瘓HOPP是常染色體顯性遺傳鈣通道病,可為家族性,部分HOPP病例與甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān),稱(chēng)為甲亢性周期性癱瘓離子通道病是離子通道功能異常導(dǎo)致的疾病,主要侵及神經(jīng)和肌肉系統(tǒng),心臟和腎臟也可受累HOPP是骨骼肌鈣通道病,高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓屬于骨骼肌鈉通道病,4,臨床表現(xiàn),多在2040歲發(fā)病,男性較多,隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作次數(shù)減少多在夜晚或晨性時(shí)發(fā)作,四肢對(duì)稱(chēng)性軟癱,近端較重,肌張力減低,肌反射減弱或消失發(fā)作期可伴心率緩慢室性期前收縮等發(fā)作持續(xù)624小時(shí)或者12天,發(fā)作間期正常,發(fā)作頻率不等,5,臨床表現(xiàn),飽餐尤其過(guò)量碳水化合物酗灑、過(guò)勞和創(chuàng)傷,注射胰島素、皮質(zhì)類(lèi)固醇、大量輸入葡萄糖等可為誘因,6,臨床表現(xiàn),甲亢性周期性癱瘓?jiān)谖覈?guó)多見(jiàn),本病發(fā)作與甲亢的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān),心律失常較多,檢查甲狀腺功能可確診,7,臨床表現(xiàn),散發(fā)性病例發(fā)作期血清鉀一般降至35MMOL/L以下,尿鉀也減少,血鈉可升高ECG可呈低鉀改變EMG電位幅度降低或消失,嚴(yán)重者電刺激無(wú)反應(yīng),8,診斷及鑒別診斷,,9,診斷,概括反復(fù)發(fā)作突發(fā)弛緩性癱瘓病史及體征,血清鉀降低,補(bǔ)鉀治療有效等可確診,10,鑒別診斷,需排除其它疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑和皮質(zhì)類(lèi)固醇等引起的反復(fù)低鉀血癥,以及需與胃腸道疾病引起鉀離子大量喪失、格林巴利綜合征、癔癥性癱瘓等鑒別,11,鑒別診斷,高血鉀型周期性癱瘓HYPP罕見(jiàn),常染色體顯性遺傳,10歲前發(fā)病,發(fā)作持續(xù)時(shí)間短,程度輕,發(fā)作時(shí)血鉀高于正常水平,12,鑒別診斷,正常血鉀型周期性癱瘓常染色體顯性遺傳或遺傳方式未定,罕見(jiàn)多在10歲前發(fā)病,主要表現(xiàn)發(fā)作性肌無(wú)力,發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)10天以上,血清鉀正常,大量生理鹽水靜脈滴注可使癱瘓恢復(fù),13,多發(fā)性肌炎,四肢近端較重,持續(xù)性肌無(wú)力肌痛肌萎縮血清酶血沉血清蛋白肌電圖肌活檢,14,甲狀腺中毒性肌病,四肢近端較重,持續(xù)性肌無(wú)力肌萎縮體重減輕多汗甲狀腺功能肌電圖肌活檢,15,重癥肌無(wú)力,顏面尤其眼肌四肢和軀干肌無(wú)力,反復(fù)運(yùn)動(dòng)加重,易疲勞抗膽堿酯酶劑試驗(yàn)誘發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)肌電圖,16,糖尿病性神經(jīng)病,感覺(jué)障礙持續(xù)性肌無(wú)力尿糖血糖葡萄糖耐量試驗(yàn)肌電圖,17,癲癇,突然的一過(guò)性活動(dòng)停止瞬間的意識(shí)喪失發(fā)作時(shí)間短230秒腦電圖,18,手足搐搦癥,有抽搐性強(qiáng)直性肌痙攣輕癥時(shí)肌無(wú)力和疲勞感血清鈣鎂血液PH,19,發(fā)作性睡病,睡眠發(fā)作與全身無(wú)力,20,癔病性癱瘓,四肢癱瘓,特別是下肢,多為兩側(cè)或一側(cè),21,低血鉀性壞死性肌病,一過(guò)性四肢癱瘓,持續(xù)時(shí)間為78周,血清酶上升血清酶CPK等肌活檢,22,治療,HOPP發(fā)作時(shí)可口服10氯化鉀或10枸櫞酸鉀2050ML,24小時(shí)內(nèi)分次口服,總量為10克,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量重癥病例靜脈滴注10氯化鉀,并口服補(bǔ)鉀,23,治療,預(yù)防可采用高鉀低鈉飲食和口服補(bǔ)鉀,平時(shí)少量多餐,避免過(guò)飽,受寒,酗酒及過(guò)勞等甲亢性周期性癱瘓積極治療甲亢可預(yù)防發(fā)作,24,神經(jīng)肌肉接頭疾病,是一組神經(jīng)肌肉接頭處傳遞功能障礙疾病。運(yùn)動(dòng)單位是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其支配纖維合稱(chēng)。突觸組成突觸前膜（神經(jīng)末梢）、突觸間隙、突觸后膜（肌膜）。,25,神經(jīng)肌肉接頭疾病,電沖動(dòng)→神經(jīng)軸突→突觸前膜→鈣離子內(nèi)流→ACH釋放入突觸間隙→與ACHR結(jié)合（突觸后膜）→肌肉的收縮。障礙時(shí)出現(xiàn)波動(dòng)性肌無(wú)力和易疲勞，活動(dòng)后明顯加重。,26,重癥肌無(wú)力,是ACHRAB介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴(lài)及補(bǔ)體參與的神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病。特點(diǎn)部分性或全身性骨骼肌易疲勞，呈波動(dòng)性肌無(wú)力，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點(diǎn)。,27,病因及病理,ACHR抗原加福氏完全佐劑免疫LEWIS大鼠可制成實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無(wú)力EAMG動(dòng)物模型,28,病因及病理,1015的MG患者合并胸腺瘤,約70胸腺增生胸腺是T細(xì)胞成熟場(chǎng)所,T細(xì)胞可介導(dǎo)自身免疫反應(yīng)胸腺中肌樣細(xì)胞具有橫紋及ACHR,推出在特異性遺傳素質(zhì)個(gè)體,病毒感染胸腺使肌樣細(xì)胞表面ACHR構(gòu)型發(fā)生變化,刺激機(jī)體T細(xì)胞及B細(xì)胞免疫應(yīng)答,產(chǎn)生ACHRABMG患者常合并甲亢,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫病,29,病因及病理,HLAB8,DR3,DQB1基因頻率較高,提示可能與遺傳因素有關(guān),30,病因及病理,肌肉可見(jiàn)小壞死灶和淋巴細(xì)胞聚集,神經(jīng)肌肉接頭NMJ病變明顯,突觸后膜皺褶喪失或減少,突觸間隙加寬,31,臨床表現(xiàn),本病特征表現(xiàn)是部分或全身骨骼肌易疲勞,波動(dòng)性肌無(wú)力,活動(dòng)后加重,休息后減輕女性多40歲前發(fā)病,常有胸腺增生,男性多中年后發(fā)病,易患胸腺瘤,10歲前發(fā)病約占10,誘因?yàn)楦腥?疲勞和妊娠等,32,臨床表現(xiàn),起病隱襲,首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹,常見(jiàn)上瞼下垂及復(fù)視,瞳孔正常常局限某組肌肉受累,延髓肌受累飲水嗆,連續(xù)咀嚼和吞咽困難,頸肌受累抬頭困難,肌無(wú)力上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端,重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹肌無(wú)力危象,可因呼吸衰竭或繼發(fā)感染死亡心肌偶可受累,平滑肌,膀胱括約肌不受累疲勞試驗(yàn)可見(jiàn)受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重,33,臨床表現(xiàn),輔助檢查⑴胸部CT可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤,40歲以上患者常見(jiàn)⑵約80的MG患者出現(xiàn)特異性EMG異常,如尺神經(jīng)小指展肌,腋神經(jīng)三角肌或面神經(jīng)眼輪匝肌低頻神經(jīng)重復(fù)電刺激2～3HZ和5HZ為陽(yáng)性反應(yīng)動(dòng)作電位波幅遞減10以上單纖維肌電圖顯示顫抖增寬或阻滯,34,臨床表現(xiàn),⑶8590的全身型患者ACHRAB陽(yáng)性,AB滴度可與臨床不一致⑷抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)新斯的明試驗(yàn)12MG肌注,20分鐘后肌力改善,持續(xù)2小時(shí)為陽(yáng)性騰喜龍?jiān)囼?yàn)10MG用注射用水稀釋至1ML,先靜脈注射2MG,用15秒靜注3MG,再用15秒靜注5MG30秒內(nèi)肌力改善,持續(xù)數(shù)分鐘為陽(yáng)性⑸疲勞試驗(yàn)受累肌肉重復(fù)活動(dòng)后肌無(wú)力明顯加重,35,OSSERMAN臨床分型,Ⅰ型眼肌型1520,僅眼肌受累ⅡA型輕度全身型30,進(jìn)展緩慢,無(wú)危象,可合并眼肌受累,對(duì)藥物敏感ⅡB型中度全身型25,骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累,無(wú)危象,藥物敏感性欠佳,36,OSSERMAN臨床分型,Ⅲ重癥急進(jìn)型15,癥狀危重,進(jìn)展聲速,數(shù)周至數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰,胸腺瘤高發(fā)可發(fā)生危象,藥效差,常需氣管切開(kāi)或輔助呼吸,死亡率高Ⅳ型遲發(fā)重癥型10,癥狀同Ⅲ型,從Ⅰ類(lèi)發(fā)展為ⅡAⅡB型,經(jīng)過(guò)二年以上的進(jìn)展逐漸發(fā)展而來(lái),37,診斷及鑒別診斷,診斷根據(jù)病變侵犯骨骼肌、癥狀波動(dòng)性及晨輕暮重臨床特點(diǎn),疲勞試驗(yàn)、藥物試驗(yàn)、ACHRAB滴度增高及神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查等鑒別診斷主要與LAMBERTEATON綜合征鑒別,見(jiàn)下表,38,,MGLAMBERTEATON綜合征鑒別病變性質(zhì)及部位自身免疫病，突觸后膜ACHR病變導(dǎo)自身免疫病，累及膽堿能突致NMJ傳遞障礙觸前膜電壓依賴(lài)性鈣通道患者性別女性居多男性居多伴發(fā)疾病其他自身免疫病癌癥，如肺癌臨床特點(diǎn)眼外肌、延髓肌受累，全身骨骼肌波四肢肌無(wú)力為主，下肢癥狀動(dòng)性肌無(wú)力，活動(dòng)后加重、休息后減輕重，腦神經(jīng)支配肌不受累晨輕暮重?；蜉p疲勞試（）短暫用力后肌力增強(qiáng)、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)TENSILON試驗(yàn)（）可呈（），但不明顯低頻、高頻重波幅均降低，低頻更明顯低頻使波幅度降低，高頻可使波復(fù)電刺激幅增高血清ACHRAB增高不增高水平,39,治療,對(duì)癥治療可用抗膽堿酯酶藥吡啶斯的明注意不良反應(yīng)病因治療皮質(zhì)類(lèi)因醇,免疫抑制劑,血漿置換,免疫球蛋白,胸腺切除,40,重癥肌無(wú)力危象,危象是MG患者急驟發(fā)生呼吸肌和延髓肌嚴(yán)重?zé)o力,以致不能維持換氣功能,不及時(shí)搶救可危及生命,是MG常見(jiàn)死因,41,臨床類(lèi)型及鑒別,肌無(wú)力危象最常見(jiàn)發(fā)生率約1,MG病情加重,抗膽堿酯酶藥量不足或各種誘因所致膽堿能危象抗膽堿酯酶藥過(guò)量導(dǎo)致肌無(wú)力加重,出現(xiàn)肌束震顫等反拗現(xiàn)象患者對(duì)抗膽堿酯酶藥不敏感所致鑒別可用TENSILON試驗(yàn),用藥后肌無(wú)力危象改善,膽堿能危象加重,反拗危象無(wú)反應(yīng),42,處置原則,三種危象均須立即停藥,盡快用免疫球蛋白靜脈滴注或血漿置換,待恢復(fù)后重新調(diào)整抗膽堿酯酶劑量或改用其他療法一旦危象影響換氣功能,應(yīng)立即氣管切開(kāi),輔助呼吸、霧化吸入和吸痰,保持呼吸道通暢,預(yù)防及控制感染,直至康復(fù),43,