簡介：20114,第三部分醫(yī)學(xué)倫理原則,曹永福山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心山東大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究所,醫(yī)德基本原則,1981年，全國第一屆醫(yī)德研討會在上海提出醫(yī)德基本原則救死扶傷、防病治病，實行社會主義醫(yī)學(xué)人道主義，全心全意為人民健康服務(wù)。醫(yī)德手段救死扶傷、防病治病醫(yī)德價值目標(biāo)為人民健康服務(wù)根本醫(yī)德要求全心全意（最高）實行社會主義醫(yī)學(xué)人道主義（基本）,國際生命倫理原則,1尊重原則（RESPECT）自主（AUTONOMY）知情同意（INFORMEDCONSENT）隱私（PRIVACY）保密2有利原則BENEFICENCE；3不傷害原則NONMALEFICENCE4公正原則JUSTICE。,一、善良總原則,要求醫(yī)藥行為應(yīng)該既有利于維護服務(wù)對象利益，又有利于維護醫(yī)藥界利益。1不沖突不損害一方地增加利益總量。2沖突最大利益凈余額原則。1）醫(yī)藥界之間、服務(wù)對象之間的利益發(fā)生了沖突時最大多數(shù)人的最大幸福。2）服務(wù)對象的利益與醫(yī)藥界的利益發(fā)生沖突時服務(wù)對象利益至上。,二、有利原則,對病人本人有利1診斷力求準(zhǔn)確2治療力求有效3綜合考慮和權(quán)衡利與害壽命延長、痛苦減輕、生命質(zhì)量提高、盡快診治、減少費用對病人相關(guān)者有利及對社會公益有利社會保障能力，家庭的承受能力，社會公共利益，人類的長遠利益,三、無傷原則,要求首先考慮到對服務(wù)對象的傷害和最大限度地降低對服務(wù)對象的傷害。1不應(yīng)有意實施傷害。2在考慮診療措施有利于病人之前，應(yīng)該首先想到對病人的可能傷害問題。3由于在診療行為中無法避免對病人造成的傷害，應(yīng)該設(shè)法降低這種傷害至最小程度。4對傷害和受益進行權(quán)衡與比較，只有傷害在可以被接受的范圍內(nèi)才是合乎倫理的。,四、人道原則,基于人具有最高價值，要求尊重、同情、關(guān)心、救助病人。尊重病人的權(quán)利1973年病人權(quán)利法案1981年里斯本宣言1997年病人的權(quán)利與義務(wù),病人的權(quán)利,醫(yī)藥界承諾對病人的權(quán)利予以尊重。主要包括生命健康權(quán)；人格尊嚴(yán)權(quán)；公平醫(yī)療權(quán)；知情同意權(quán)；隱私權(quán)；監(jiān)督醫(yī)療權(quán)；醫(yī)療資料獲取權(quán)；損害求償權(quán)；社會責(zé)任免除權(quán)等。,五、重生原則,要求醫(yī)藥界珍重服務(wù)對象的生命。應(yīng)該視人的生命具有最高道德價值，認為人的生命是神圣不可侵犯、至高無上、極其重要的。是生命神圣論的理論內(nèi)容。醫(yī)術(shù)和醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的倫理基礎(chǔ)有利于人類的生產(chǎn)和發(fā)展,六、自主原則,要求醫(yī)藥界在醫(yī)藥行為中尊重服務(wù)對象的自由決定的權(quán)利。具體包括1自主通過知情同意實現(xiàn)2允許病人知情不同意，即病人有權(quán)拒絕3特殊情況下可以行使醫(yī)生的干涉權(quán)4可以拒絕病人的非分選擇,七、保密原則,要求醫(yī)藥界在工作中不泄露可能造成不良后果的信息。1對社會對他人保密的信息病人的隱私法律法規(guī)等有關(guān)規(guī)定2對病人保密的信息包括某些不良病情及不良預(yù)后胎兒性別醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)信息,八、公正原則,要求醫(yī)藥界公平合理地分配衛(wèi)生資源。1完全平等原則“人人享有初級衛(wèi)生保健”2合理差等原則生命質(zhì)量、需求的迫切程度、社會價值、先來后到、支付能力、家庭角色、科學(xué)價值,謝謝,后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,THEUSERCANDEMONSTRATEONAPROJECTORORCOMPUTER,ORPRINTTHEPRESENTATIONANDMAKEITINTOAFILMTOBEUSEDINAWIDERFIELD,

簡介：腹膜透析基礎(chǔ),中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科季迎,腹膜為生物性半透膜通過彌散和對流原理,溶質(zhì)可跨腹膜雙向轉(zhuǎn)運滲透超濾清除水分定時\規(guī)律灌入PDS,并引流廢液可有效清除體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多水分，糾正酸堿失衡維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,腹膜透析,腹膜透析,自二十世紀(jì)60年代開始，腹透成為終末期腎臟疾病重要替代治療方法之一利用腹膜作為透析膜，清除血液中的代謝廢物和水全球現(xiàn)有170多萬透析患者，其中11接受腹透治療,腹膜透析,腹膜透析概況,OTHERCOUNTRIES17萬,CHINA2萬,2009年全球腹膜透析人數(shù)分布,2005年以來接受腹膜透析的病人每年以510速度增長,,ESRD人數(shù)220270萬接受透析者年增長1012PD墨西哥95，香港78，北美3045，歐洲2540，中國10APD美國占PD2030，占全球15,,5,政府對腹透的支持,549文件,政府對腹透的支持,4/3/2024,6,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好腹膜透析有關(guān)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕549號一、開展腹膜透析是提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作的重要內(nèi)容之一。二各省級衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療質(zhì)量考核和醫(yī)院評審、評價等指標(biāo)時，腹膜透析液費用不計入藥品收入，按照醫(yī)用耗材收入進行統(tǒng)計。,,,,6月17日中華腎臟病分會全國首批31家腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)示范中心授牌，衛(wèi)生部長陳竺院士到會作了重要講話。,,7月13日中華腎臟病分會主委陳香美院士率領(lǐng)31家腹膜透析示范中心主任來到長沙參加衛(wèi)生部腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程全國首站長沙站的巡講。,腹膜為漿膜，覆蓋在內(nèi)臟和腹壁表面（90VS10），形成潛在腔隙腹腔腹膜解剖表面積與體表面積相似，12㎡，腹膜有效面積小于其解剖面積腹膜毛細血管豐富，臟層腹膜由腸系膜上下動脈供血，經(jīng)門靜脈回流；壁層腹壁動靜脈,腹膜透析,腹膜解剖與生理,NOLPH等認為溶質(zhì)跨腹膜轉(zhuǎn)運屏障R1R6毛細血管不流動液體層，毛細血管內(nèi)皮細胞05UM、基膜0205UM、腹膜間質(zhì)01100UM、腹膜間皮細胞09UM和腹腔內(nèi)部流動液體層其中毛細血管內(nèi)皮細胞和間質(zhì)尤為重要由于CAP在腹膜分不存在差異，溶質(zhì)彌散距離為影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的重要因素,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運屏障,PD時參與溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的毛細血管表面積僅占總面積的01溶質(zhì)轉(zhuǎn)運受“血流限制”和“膜限制”其中“膜限制”更為重要三通道模型,腹膜透析,腹膜毛細血管,跨細胞通道直徑小于10NM，AQP，水可通過小通道直徑小于46NM，內(nèi)皮細胞上間隙，占孔道總面積9093，小分子可通過，限制血漿蛋白大通道直徑大于20NM，內(nèi)皮細胞間隙，大分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的主要途徑,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運三通道模型,彌散與對流增加超濾有助于增加中大分子溶質(zhì)清楚影響彌散的因素溶質(zhì)濃度梯度、腹膜內(nèi)在通透性以及溶質(zhì)分子大小腹膜內(nèi)在通透性腹膜有效面積以及腹膜對不同溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運差異溶質(zhì)分子大小尿素、鉀、氯、鈉、磷、肌酐、尿酸等,腹膜透析,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式,增加溶質(zhì)濃度梯度縮短透析液留腹時間增加透析液交換量增加腹膜有效面積增加透析液容量,使用血管活性物質(zhì)預(yù)防腹膜纖維化,腹膜透析,促進溶質(zhì)彌散轉(zhuǎn)運的方法,小通道是其物質(zhì)基礎(chǔ),與透析液滲透壓有關(guān),滲透超濾HD壓力超濾）腹膜透析凈超濾超濾量重吸收量淋巴重吸收與時間無關(guān)（1015ML/MIN）腹內(nèi)壓升高則重吸收增加,腹膜透析,腹膜透析超濾,透析初超濾速度最快，15ML/MIN葡萄糖彌散入血（透析液葡萄糖濃度降低）以及超濾液稀釋，透析液葡萄糖濃度降低，超濾能力下降透析開始后3小時內(nèi)腹腔內(nèi)容量持續(xù)增加超濾速度等于恒定液體重吸收速度（15ML），則腹腔內(nèi)容量達到最大，此后容量逐漸降低，8小時腹腔內(nèi)容量僅2L，凈超濾為負（反超濾）,腹膜透析,2L425PDS超濾,無須特殊設(shè)備，操作簡單，可居家進行對殘余腎功能保護較好血流動力學(xué)較小中分子清除效果較好傳染性疾病發(fā)生率低生存率與血液透析相似甚至優(yōu)于HD,腹膜透析,PD特點,適應(yīng)證,2010年操作規(guī)范腎性適應(yīng)證AKI和ESRD非腎性適應(yīng)證急性重癥胰腺炎慢性充血性心力衰竭肝硬化腹水并ESRD嚴(yán)重低溫癥、中毒,腹膜透析,下列情況優(yōu)先選擇PD,老年人、嬰幼兒和兒童患者心血管疾病或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者血管條件不佳或反復(fù)造瘺失敗者凝血功能障礙伴有出血傾向或活動性出血者殘余腎功能較好者活動不便或需要白天工作、上學(xué)者交通不便或偏遠地區(qū),腹膜透析,病人選擇,透析模式PD和HD（大多數(shù)患者兩者均可選擇）2010年規(guī)范確定禁忌證無絕對禁忌證證（既往手術(shù)并非禁忌證）一般考慮醫(yī)保政策、病人生理和心理、當(dāng)?shù)匮笚l件、交通、是否有合適操作者,腹膜透析,病人選擇老年ESRD是否選擇PD,存在區(qū)域差異PD和HD生存率、技術(shù)失敗率、QOL相似透析90天內(nèi)死亡率較高主張早期透析（根據(jù)EGFR而非血肌酐判斷腎功能）合并心肌病變、冠心病或AECOPD，特別是糖尿病、高血壓、代謝性疾病累及心臟營養(yǎng)不良、腹壁薄弱、腹部多次手術(shù)、認知功能障礙、視力和聽力缺陷、肢體運動障礙,腹膜透析,病人選擇,糖尿病ESRD是否選擇PD糖尿病高發(fā)病率趨勢2007年DM246億（糖耐量異常308億），2025年38億418億）。糖尿病為ESRD主要病因之一,腹膜透析,病人選擇問題,糖尿病ESRD特征老年人多見多合并高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、肥胖等心血管疾病傳統(tǒng)危險因素PD時存在心血管疾病的非傳統(tǒng)危險因素尿毒癥相關(guān)，如貧血、高半胱氨酸血癥、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等；透析相關(guān)透析液加劇代謝異常、細胞外容量高負荷、RRF減退、腹膜轉(zhuǎn)運特性改變、鈣磷代謝失衡等高心血管發(fā)病率和死亡率，預(yù)后不良,腹膜透析,糖尿病腹膜透析特殊考慮,早期轉(zhuǎn)診血肌酐大于150ΜMOL/L年齡和性別對患者預(yù)后不同影響,腹膜透析,,,早期出現(xiàn)癥狀,伴其他系統(tǒng)病變,病情進行性發(fā)展,早期透析,,,,伴合并癥且CR＞441ΜMOL/L,無合并癥者CR＞553ΜMOL/L,合并HFGFR2030ML/MIN,腹膜透析,糖尿病ESRD透析時機,,病人選擇兒童患者是否適宜PD,無需建立血管通路血流動力學(xué)影響小優(yōu)勢不影響學(xué)習(xí)缺點通路感染率以及腹疝發(fā)生率較高,腹膜透析,,腹膜透析絕對禁忌證,慢性或反復(fù)發(fā)作腹膜炎腹腔廣泛粘連腫瘤腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移存在精神問題,腹膜透析,腹膜透析相對禁忌證,腹腔內(nèi)手術(shù)3天內(nèi)腹腔內(nèi)有局限性炎性病灶腸梗阻、未修補腹疝或椎間盤病變腹腔內(nèi)血管病變?nèi)焉锿砥?、腹腔?nèi)巨大腫瘤或多囊腎,腹膜透析,腹膜透析相對禁忌證,嚴(yán)重肺部病變嚴(yán)重營養(yǎng)不良硬化性腹膜炎過度肥胖,腹膜透析,退出PD指證,透析不充分退出或PDHD腹膜衰竭難治性腹膜炎或隧道感染真菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎血糖難于控制的糖尿病患者改行血液透析或腎移植者,腹膜透析,,謝謝,

簡介：,肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)20新時代EGFRTKIS的精進,肺癌從單病種組織分型分子分型,LIT,ETALJCLINONCOL2013MAR10318103949,肺癌進入精準(zhǔn)治療時代根據(jù)分子分型決定治療方案,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,EFGR激活突變,ALK易位,吉非替尼厄洛替尼,阿法替尼,克唑替尼ALECTINIB,EGFRWT/ALK非鱗癌,EGFRWT/ALK鱗癌,4–6個周期含鉑雙藥,4–6個周期含鉑雙藥,/?貝伐珠單抗/維持治療派姆單抗,PDL1≥50,按EGFR、ALK、組織學(xué)和PDL1分層,,肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的變遷,,,EGFR突變的發(fā)現(xiàn)和驗證開啟了晚期NSCLC精準(zhǔn)治療的時代,1FUKUOKAM,ETALJCLINONCOL2003JUN1521122237462KRISMG,ETALJAMA2003OCT22290162149583THATCHERN,ETALLANCET2005OCT29NOV436694961527374SHEPHERDFA,ETALNENGLJMED2005JUL143532123325KIMES,ETALLANCET2008NOV2237296521809186GIACCONEG,ETALJCLINONCOL2004MAR1225777847HERBSTRS,ETALJCLINONCOL2004MAR1225785948GATZEMEIERU,ETALJCLINONCOL2007APR2025121545529HERBSTRS,ETALJCLINONCOL2005SEP123255892910CAPPUZZOF,ETALLANCETONCOL2010JUN1165219,11MOKTS,ETALNENGLJMED2009SEP3361109475712MAEMONDOM,ETALNENGLJMED2010JUN24362252380813MITSUDOMIT,ETALLANCETONCOL2010FEB112121814ZHOUC,ETALLANCETONCOL2011AUG1287354215ROSELLR,ETALLANCETONCOL2012MAR1332394616WUYL,ETALANNONCOL2015SEP2691883917SEQUISTLV,ETALJCLINONCOL2013SEP20312733273418WUYL,ETALLANCETONCOL2014FEB1522132219SHIYK,ETALANNONCOL2017MDX359,HTTPS//DOIORG/101093/ANNONC/MDX359,誕生IDEAL研究EGFRTKI得以問世,FUKUOKAM,ETALJCLINONCOL2003JUN152112223746,非日本亞組N106,,104,“磨難”到“轉(zhuǎn)機”ISEL研究引出“優(yōu)勢人群”的故事,中位隨訪7個月范圍315；58死亡,,,,COX回歸分析,“優(yōu)勢人群”亞裔、腺癌、不吸煙、女性,THATCHERN,ETALLANCET2005OCT29NOV43669496152737,IPASS研究開啟肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)10時代,MOKTS,ETALNENGLJMED2009SEP33611094757,IPASS研究結(jié)果得到了另外兩項研究的印證,NEJ002研究1,WJTOG3405研究2,0,時間月,9,無進展生存概率,,,,,,,,,,,,18,27,HR03295CI02360438P0001,時間月,HR048995CI03360710P00001,1MAEMONDOM,ETALNENGLJMED2010JUN2436225238082MITSUDOMIT,ETALLANCETONCOL2010FEB1121218,0,10,20,30,40,1LEEDHPHARMACOLTHER2017JUN1741212SHIYK,ETAL2016ASCOABSTRACT90413SHIYK,ETALANNONCOL2017MDX359,HTTPS//DOIORG/101093/ANNONC/MDX3594PATILVM,ETALESMOOPEN2017APR2721E000168,經(jīng)典奠定，EGFRTKI的地位已不容質(zhì)疑,肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的變遷,,,晚期NSCLC,EGFR突變,EGFRTKI耐藥后,腦轉(zhuǎn)移患者,Q能否進一步提高一線治療PFS，延緩進展,肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的創(chuàng)新,,晚期NSCLC,EGFR突變,EGFRTKI耐藥后,腦轉(zhuǎn)移患者,Q能否進一步提高一線治療PFS，延緩進展,肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的創(chuàng)新,,一線TKI治療的優(yōu)化選擇TKI聯(lián)合化療突變?nèi)巳海?SUGAWARAS,ETALANNONCOL2015MAY26588894CHENGY,ETALJCLINONCOL2016SEP203427325866,雙藥同步VS續(xù)貫,單藥同步Y(jié)ESVSNO,NEJ009研究設(shè)計,預(yù)設(shè)了研究中臨時分析以評估安全性和研究是否值得繼續(xù)﹡EGFR敏感突變包括18外顯子G719X、C、S突變，19外顯子缺失突變，21外顯子L858R或L861Q突變。排除T790M突變,INOUEA,ETAL2014ASCOABSTRACTTPS8131,進一步提高一線療效突變患者–EGFRTKI抗血管JO22567研究,E厄洛替尼；B貝伐珠單抗SETOT,ETALLANCETONCOL2014OCT1511123644,SETO,LANCETONCOL,2015,STAHEL,ESMO2015ROSELL,LANCETRESPMED2017,需要OS結(jié)果驗證,1CROSSDA,ETALCANCERDISCOV201441046–10612GRIESINGERF,ETALWCLC2013ABSTRACTP2060353SUNJM,ETALLUNGCANCER201382294–2984MILLERVA,ETALLANCETONCOL201213528–5385KATAKAMIN,ETALJCLINONCOL2013313335–3341,二、三代EGFRTKI的研發(fā)為提高療效而來,LUXLUNG7比較阿法替尼與吉非替尼一線治療EGFR突變NSCLC,PFS,PASARES,ESMO2016ANNONCOL2017,ARCHER1050比較達克替尼與吉非替尼一線治療晚期EGFR突變NSCLC,MOK,ASCO2017,排除CNS轉(zhuǎn)移,LUX7VSARCHER1050療效與劑量調(diào)整,PARKK,ETALLANCETONCOL2016MAY17557789MOKT,ETAL2017ASCOABSTRACTLBA9007,LUX7VSARCHER1050安全性,PARKK,ETALLANCETONCOL2016MAY17557789MOKT,ETAL2017ASCOABSTRACTLBA9007,一線治療選擇需要綜合考慮療效及安全性，二代TKI安全性上的劣勢極大的限制其成為一線新標(biāo)準(zhǔn),晚期NSCLC,EGFR突變,EGFRTKI耐藥后,腦轉(zhuǎn)移患者,Q能否進一步提高一線治療PFS，延緩進展,肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的創(chuàng)新,,BRAIN研究設(shè)計NCT01724801,YANGJJ,ETALLANCETRESPIRMED2017JUL19PIIS221326001730262X,BRAIN研究主要結(jié)果,YANGJJ,ETALLANCETRESPIRMED2017JUL19PIIS221326001730262X,晚期NSCLC,EGFR突變,EGFRTKI耐藥后,腦轉(zhuǎn)移患者,Q能否進一步提高一線治療PFS，延緩進展,肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的創(chuàng)新,,TKIS獲得性耐藥的多種原因,CAMIDGENATREVCLINONCOL2014,奧希替尼治療EGFR抑制劑耐藥的NSCLC,J?NNE,NEJM2015,RR61,RR21,AURA3確立奧希替尼T790M突變患者標(biāo)準(zhǔn)治療地位,MOKTS,ETALNENGLJMED2017FEB163767629640,AURA3全球III期臨床研究約1/3的患者伴有腦轉(zhuǎn)移,MOKTS,ETALNENGLJMED2017FEB163767629640,泰瑞沙有效控制新病灶，尤其腦轉(zhuǎn)移灶,不同部位的新病灶,MOKTS,ETALNENGLJMED2017FEB163767629640,肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的變遷,,,易瑞沙列名國家乙類醫(yī)保，是患者用得起的進口TKI,化療藥價格來自2017年北京市掛網(wǎng)招標(biāo)價HTTP//210738976/SERVICESELECT/GETSERVICESELECTLIST,1國家社保網(wǎng)站HTTP//WWWMOHRSSGOVCN/GKML/XXGK/201702/W020170227624585159025PDF,ADJUVANT探索EGFRTKI在早期肺癌輔助治療的應(yīng)用,ECOGPS,東部腫瘤協(xié)作組體力狀態(tài)DFS，無病生存FACTL,癌癥治療功能評估–肺HRQOL,健康相關(guān)生活質(zhì)量LCSS,肺癌癥狀量表TOI,試驗轉(zhuǎn)歸指數(shù)WUYL,ETAL2017ASDCOABSTRACT8500,ADJUVANTDFSITT人群,WUYL,ETAL2017ASDCOABSTRACT8500,ADJUVANT不良事件≥10安全性人群242111119,10時代開創(chuàng)經(jīng)典EFGRTKI的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展引領(lǐng)著肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)之路10時代持續(xù)創(chuàng)新EGFR通路創(chuàng)新不止，不斷優(yōu)化EGF突變患者的生存聯(lián)合治療，進一步提高一線治療療效EGFRTKI成為無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者新標(biāo)準(zhǔn)治療奧希替尼逆轉(zhuǎn)T790M耐藥20時代開創(chuàng)未來肺癌精準(zhǔn)治療進入20時代，TKI成為M患者全程管理中不可或缺的部分EGFRTKI進入醫(yī)保，得以幫助更多患者EGFRTKI拓展應(yīng)用于早期肺癌領(lǐng)域奧希替尼有望成為新時代EGFRM患者一線新標(biāo)準(zhǔn),總結(jié)肺癌精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)20時代,,謝謝,

簡介：肝性腦病護理查房,病史匯報,相關(guān)知識,護理計劃,健康教育,,病史匯報,床號34床姓名張德海性別男年齡52歲住院號97561職業(yè)農(nóng)民入院時間2016年12月4日0840生命體征T362℃，P106次/分，R21次/分BP108/60MMHG,,現(xiàn)病史,,患者因反復(fù)腹脹1年余，加重伴意識障礙1天入院,,患者既往有長期嗜烈酒約300G/天25年至今未接戒,12月4日擬診斷肝性腦病入住我科,入院體檢,一般情況神志模糊，精神差，輪椅推入病房呈意識障礙狀態(tài)，呼之能應(yīng)，患者于前一日飲食后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，對光反射存在，可引出撲翼樣震顫。全身情況鞏膜黃染陽性，未見肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛。輔助檢查急診血象檢查血常規(guī)示血紅蛋白90G/L、紅細胞2251012/L、平均血紅蛋白量426PG；肝功能示總膽紅素8566UMOL/L、直接膽紅素5531UMOL/L、間接膽紅2035UMOL/L；電解質(zhì)NA13300MMOL/L，K22MMOL/L血糖、值正常。相關(guān)診療計劃感染科護理常規(guī)，一級護理，病重，給予護肝，抗纖維化，利尿，醒腦對癥處理用藥治療還原谷胱甘肽，門冬氨酸鳥氨酸，復(fù)方氨基酸＋精氨酸氯化鉀，呋塞米入院診斷肝性腦病，酒精性肝硬化（失代償期），慢性肝衰竭,病情動態(tài),,,,意識模糊,予以降氨治療,12月41135清醒,,,,腹脹,利尿,緩解,MMOL/L,相關(guān)知識肝性腦病,一、定義肝性腦病過去稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要的臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。二、臨床表現(xiàn)慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病有明顯黃疸、出血傾向和肝臭。三、并發(fā)癥感染、肝腎綜合征、腦水腫。,二、病因,大部分肝硬化占70小部分重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎更少見原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴(yán)重膽道感染,,暴發(fā)性肝功衰竭,三、誘因,上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘、尿毒癥外科手術(shù)、感染,四、發(fā)病機制,至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂。,,,四、發(fā)病機制五個學(xué)說,氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Υ氨基丁酸學(xué)說,,,重點,五、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)由輕到重,性格行為輕微改變,,精神錯亂行為異常,,昏睡,,昏迷,六、輔助檢查,1、血氨靜脈（4070微克/DL）動脈（靜脈的052倍）慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢）3、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）4、心理智能測驗定向力、計算力,七、診斷依據(jù),1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變,八、治療原則,1、消除誘因如使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等類藥物時，使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，直至昏迷。必須及時控制感染和上消化道出血，避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水。注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）飲食開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。神志清楚后可進食少量植物蛋白，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。（2）灌腸或?qū)a消除腸內(nèi)積食、積血或其他含氨物質(zhì)，可,八、治療原則,用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服乳果糖和25硫酸鎂。（3）抑制細菌生長遵醫(yī)囑給予抗生素治療。3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂4、肝移植對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認有效的治療方法。5、其他對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，保護腦細胞功能、保持呼吸道通暢、防治腦水腫、防止出血與休克和腹膜或腎臟透析治療。,護理計劃,護理問題意識障礙與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。護理目標(biāo)患者神志清醒。護理措施1、嚴(yán)密觀察病情變化，密切注意肝性腦病的早期征象，及時發(fā)現(xiàn)和處理前驅(qū)癥狀，如有無情緒反常、意識狀態(tài)、性格、行為的改變，有無撲翼樣震顫、言語不清等。2、控制感染，加強支持治療和護理，合理應(yīng)用抗菌藥。3、嚴(yán)密觀察生命體征和電解質(zhì)酸堿平衡。特別是使用利尿劑的患者需定期測定電解質(zhì)，并及時補充糾正。避免大量放腹水。4、保持大便通暢。禁用肥皂水灌腸。避免使用含氨藥物，催眠藥、麻醉藥及對肝臟有毒的藥物。,護理問題有受傷的危險與意識改變有關(guān)護理目標(biāo)患者沒有受傷。護理措施1、消除房內(nèi)一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子、剪子等以防傷人。2、確保患者能隨手觸到呼叫器，床兩邊拉起床欄防跌倒。3、協(xié)助患者床上使用便器。4、專人陪護，恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨下床活動。,護理問題營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。護理目標(biāo)患者營養(yǎng)合適，皮膚有彈性。護理措施1、遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)。2、對病人的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測，發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20G，以后每35天增加10G，但短期內(nèi)不能超過4050G/D，以植物蛋白為好。,護理問題知識缺乏缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。護理目標(biāo)患者了解疾病相關(guān)知識，正確對待疾病。護理措施1、為患者提供健康指導(dǎo)，了解病情及治療，有效促進患者配合醫(yī)務(wù)人員的治療和護理。2、取得家屬配合一起完成病人的日常生活護理預(yù)防感染并發(fā)癥，指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。,健康教育,認識和避免誘因合理飲食勞逸結(jié)合，保持良好心態(tài)按時和遵醫(yī)囑服藥，定期隨訪注重肝性腦病的早期征象，早期就診,健康教育,疾病知識指導(dǎo)向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，指導(dǎo)其認識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求病人自覺避免誘發(fā)因素。飲食指導(dǎo)以低鹽、低蛋白、高維生素、適量脂肪為原則，切忌暴飲暴食及進食生冷、硬、粗糙刺激性食物，肝性腦病前期時，應(yīng)禁食高蛋白食物。適當(dāng)運動，輕體力活動，以不勞累為宜，可慢走或打太極等，外出時注意保暖。用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的計量、用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，不濫用對肝臟損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，并定期隨訪復(fù)診。照顧者指導(dǎo)使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病的時候能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到診治。家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,謝謝,

簡介：神經(jīng)內(nèi)科,1五大癥狀2十大病因,,1癱,3,癱瘓PARALYSIS,癱瘓是隨意運動功能的減低或喪失上運動神經(jīng)元性癱瘓分類下運動神經(jīng)元性癱瘓肌源性癱瘓,4,運動傳導(dǎo)徑路,5,一、痙攣性癱瘓SPASTICPARALYSIS,6,上運動神經(jīng)元性癱瘓PARALYSISOFUPPERMOTORNEURON中樞性癱瘓CENTRALPARALYSIS硬癱,7,,PARALYSISOFUPPERMOTORNEURON,★指大腦額葉中央前回運動區(qū)的大錐體細胞及其軸突形成的下行錐體束包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束病變所致的癱瘓,8,,上運動神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c,（一）癱瘓分布特點（二）臨床表現(xiàn)特點（三）肌電圖檢查特點,9,,（一）癱瘓分布特點,?單癱?偏癱?截癱?四肢癱瘓,,10,,單癱MONOPLEGIA,指一個肢體的癱瘓★常由于皮質(zhì)運動區(qū)的局灶損害而造成,11,,偏癱HEMIPLEGIA,一側(cè)肢體的癱瘓★常由一側(cè)錐體束的損害造成,12,,截癱PARAPLEGIA,指雙下肢的痙攣性癱瘓★常由胸段脊髓中下行的雙側(cè)錐體束損害造成,13,,四肢癱,指四個肢體的癱瘓★由于腦及脊髓內(nèi)支配四肢的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害造成,,14,,（二）臨床特點★,1肌張力增高，呈折刀樣或痙攣性2肌腱反射增強3錐體束征陽性BABINSKISIGN4無肌肉萎縮及肌束震顫,,15,,（三）肌電圖檢查表現(xiàn)特點,正常,16,二、弛緩性癱瘓FLACCIDPARALYSIS,17,,下運動神經(jīng)元性癱瘓PARALYSISOFLOWERMOTORNEURONE周圍性癱瘓PERIPHERICPARALYSIS軟癱SOFTPARALYSIS,18,PARALYSISOFLOWERMOTORNEURONE,?指脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其所發(fā)出的軸突損害時引起的癱瘓?！?下運動神經(jīng)元接受上運動神經(jīng)元、錐體外系及小腦系統(tǒng)各方面?zhèn)鱽淼臎_動,并將各方面的沖動組合起來，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)至運動終板，引起肌肉收縮。,19,,下運動神經(jīng)元性癱瘓?zhí)攸c,（一）癱瘓分布特點（二）癱瘓的臨床特點（三）肌電圖檢查特點,,20,,（一）癱瘓分布特點,癱瘓呈節(jié)段性分布或周圍性分布★癱瘓與節(jié)段性神經(jīng)支配或周圍神經(jīng)支配相一致★,,21,,（二）癱瘓的臨床特點★,1肌張力降低2腱反射減弱或消失3錐體束征陰性4早期出現(xiàn)肌肉萎縮，可伴有肌束震顫,,22,,（三）肌電圖檢查特點,神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢出現(xiàn)失神經(jīng)電位,,23,,★上、下運動神經(jīng)元性癱瘓的臨床鑒別要點,24,三、癱瘓的定位診斷,25,★,（一）上運動神經(jīng)元性癱瘓,1皮質(zhì)運動區(qū)2皮質(zhì)下白質(zhì)3內(nèi)囊INTERNALCAPSULE4腦干BRAINSTEM5脊髓SPINALCORD,,26,,1皮質(zhì)運動區(qū),●病灶對側(cè)單癱★?病灶對側(cè)局部抽搐★,27,,2皮質(zhì)下白質(zhì),對側(cè)單癱★對側(cè)不均等性偏癱★,,,28,,3內(nèi)囊,29,,?一側(cè)內(nèi)囊損害時，引起對側(cè)“三偏綜合征”即病變對側(cè)偏癱－－錐體束受累病變對側(cè)偏身感覺障礙－－丘腦輻射受累病變對側(cè)同向性偏盲－－視輻射受累,★,,30,4腦干,?一側(cè)腦干損害時，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合征即病變水平同側(cè)腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱瘓病變水平以下對側(cè)肢體和腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元性癱瘓,★,31,,4腦干,,WEBERSYNDROME中腦大腦腳病變病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓對側(cè)偏癱,32,,雙側(cè)腦干損害，產(chǎn)生病變平面雙側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱，病變平面以下腦神經(jīng)及四肢中樞性癱瘓,4腦干,,33,,5脊髓SPINALCORD,半切損害橫貫性損害,34,,半切損害,35,,半切損害★,病變水平以下同側(cè)深感覺障礙同側(cè)上運動神經(jīng)元性癱瘓對側(cè)淺感覺障礙,36,,橫貫性損害★,病變水平以下肢體癱瘓各種感覺缺失自主神經(jīng)功能障礙,37,,高頸髓C1～C4橫貫性損害部位頸膨大C5～T2胸髓T3～T12腰膨大L1～S2,,,,,,脊髓不同平面損害時出現(xiàn)的肢體癱瘓是不同,38,,高頸髓－－四肢上運動神經(jīng)元性癱瘓雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害雙上肢下運動神經(jīng)元性癱瘓頸膨大雙側(cè)脊髓前角細胞損害雙下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害胸髓－－雙下肢上運動神經(jīng)元癱雙側(cè)皮質(zhì)脊髓損害腰膨大－－雙下肢下運動神經(jīng)元癱雙側(cè)脊髓前角細胞損害,,,39,★,二下運動神經(jīng)元性癱瘓,1脊髓前角細胞2前根3神經(jīng)叢4周圍神經(jīng),40,1脊髓前角細胞,癱瘓呈節(jié)段型分布無感覺障礙及疼痛,代表性疾病是什么,41,急性發(fā)病脊髓灰質(zhì)炎代表性疾病慢性起病進行性脊肌萎縮癥,,,42,2前根,癱瘓呈節(jié)段型分布伴有根性疼痛常見于脊髓外腫瘤,,43,3神經(jīng)叢,?常引起一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)的癱瘓同時伴有感覺障礙及植物神經(jīng)功能障礙?多見于非特異性炎癥，如臂叢神經(jīng)炎，典型表現(xiàn)為肩部和上肢劇烈疼痛，并出現(xiàn)上肢肌無力、反射減弱或消失、感覺過敏或感覺異常、感覺減退等,,44,,4周圍神經(jīng),該神經(jīng)支配的肌肉癱瘓和皮區(qū)的感覺障礙單神經(jīng)損害，如橈神經(jīng)麻痹。多發(fā)性神經(jīng)損害，如多發(fā)性神經(jīng)病。,45,,橈神經(jīng)損害時，其所支配的肱三頭肌、肱橈肌、橈側(cè)腕伸肌、指總伸肌、小指固有伸肌、旋后肌、拇長展肌、示指固有肌麻痹，使不能伸肘、伸腕及伸指，出現(xiàn)腕下垂。因橈神經(jīng)是混合神經(jīng)，故同時伴有如圖所示的感覺障礙分布。,46,多發(fā)性神經(jīng)病，也叫末梢神經(jīng)炎，典型表現(xiàn)是四肢對稱性軟癱及末梢型感覺障礙。,,2痛,,疼痛是全球普遍存在的一種疾病癥狀。疼痛按照病理生理學(xué)分類，可分為神經(jīng)病理性疼痛、傷害感受性疼痛和混合性疼痛三類。慢性疼痛的處理是神經(jīng)科工作中的常見問題。,,疼痛病理學(xué)分類,,神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛,神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存,肌體組織損傷所致的疼痛肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟2,神經(jīng)病理性疼痛,傷害感受性疼痛,混合性疼痛,如周圍性帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN糖尿病性周圍神經(jīng)痛DPN三叉神經(jīng)痛術(shù)后神經(jīng)病變創(chuàng)傷后神經(jīng)病變坐骨神經(jīng)痛中樞性卒中后神經(jīng)痛,如腰背神經(jīng)根病所致疼痛癌痛腕管綜合征,,,,如感染所致疼痛骨折后肢體疼痛骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)痛術(shù)后內(nèi)臟痛,1ROBERTHDWORKIN,ETALTHECLINICALJOURNALOFPAIN200218343–3492THEMERCKMANUALSTYPESOFPAINAUGUST2007,,神經(jīng)病理性疼痛患病率高，亟待解決,50歲以上感染帶狀皰疹的患者，在皰疹治愈3個月后，50會發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛24糖尿病患者患有糖尿病性周圍神經(jīng)痛高達20行乳房切除術(shù)的患者患術(shù)后神經(jīng)痛1/3的腫瘤患者患有神經(jīng)病理性疼痛伴或不伴有傷害感受性疼痛7的腰背痛為神經(jīng)病理性疼痛,RAYMONDLROSALES,ETALSCHOOLOFNEUROPATHICPAINAPRACTICALGUIDEFORCLINICIANSINTHEMANAGEMENTOFNEUROPATHICPAIN2008,12,疼痛對患者的影響,焦慮和睡眠障礙是最常見伴隨癥狀,焦慮癥或抑郁癥,惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,睡眠障礙,疼痛,RAYMONDLROSALES,ETALSCHOOLOFNEUROPATHICPAINAPRACTICALGUIDEFORCLINICIANSINTHEMANAGEMENTOFNEUROPATHICPAIN2008,12,三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病復(fù)雜性區(qū)域痛綜合征嵌壓性神經(jīng)?。ㄈ缤蠊芫C合征）HIV感覺神經(jīng)病,醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛）腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)營養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根?。i、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛,周圍性神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛常見類型,卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛,中樞性神經(jīng)病理性疼痛,脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病,神經(jīng)病理性疼痛常見類型,神經(jīng)病理性疼痛的治療進展,對傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物作用的重新評價傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛不僅無效而且不安全,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦一線用藥三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）如阿米替林和去甲替林對各種不同疼痛均有效，尤其對神經(jīng)病理性疼痛具有廣泛的鎮(zhèn)痛作用在中。但因為三環(huán)類抗抑郁藥具有抗膽堿能的性質(zhì)所以可能具有一些副作用，需要做出防治措施，。,新一類抗抑郁藥物5?羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）較三環(huán)類抗抑郁藥更易耐受且不良反應(yīng)少。研究證實洛西汀與文拉法辛在治療痛性多發(fā)性神經(jīng)病時是有效的，但是其他藥物證據(jù)不足。,鈣離子通道Α2Δ配體拮抗劑普瑞巴林同位于初級傳入傷害性感受器末端的鈣離子通道結(jié)合，引起神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少。這兩個藥物療效顯著、副作用較少、耐受性好已經(jīng)逐漸成為首選。但是用藥劑量要根據(jù)腎功能而定。,局部應(yīng)用利多卡因利多卡因通過非特異性阻斷疼痛異位外周傳入纖維鈉通道減輕疼痛，不會引起皮膚麻木。利多卡因局部使用沒有相關(guān)的全身性吸收，風(fēng)險較小，只有局部的副作用，如紅斑或皮疹。對于局灶性外周神經(jīng)性疼痛，利多卡因是合適的選擇。雖然大多數(shù)臨床試驗中的病人合并觸摸痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但利多卡因的確可以緩解無觸摸痛患者的疼痛。,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦二線用藥阿片類鎮(zhèn)痛藥物曲馬多,治療神經(jīng)病理性疼痛藥物推薦三線用藥抗癲癇藥物卡馬西平奧卡西平拉莫三嗪抗抑郁藥物西酞普蘭和帕羅西汀在治療中具有一定作用，氟西汀卻沒有作用美西律和辣椒素,1NICECLINICALGUIDELINE96DEVELOPBYTHECENTERCLINICALPRACTICEATNICE2NATTAL,ELATEUROPEANJOURNALOFNEUROLOGY200613115311693ROBERTHDWORKIN,ELATPAIN20071322372514MOULINDEL,ELATPAINRESMANAG20071211321,頭痛,,1偏頭痛2緊張型頭痛3叢集性頭痛和其它三叉自主神經(jīng)性頭痛4其它原發(fā)性頭痛5歸因于頭顱和/或頸部外傷的頭痛6歸因于顱內(nèi)或頸部血管疾患的頭痛7歸因于顱內(nèi)非血管性疾患的頭痛8歸因于某物質(zhì)或該物質(zhì)戒斷的頭痛9歸因于感染的頭痛10歸因于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的頭痛11歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒口腔或其它頭面部結(jié)構(gòu)疾患的頭面痛12歸因于精神疾患的頭痛13顱神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面痛14其它類頭痛、顱神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性面痛,,,原發(fā)性,繼發(fā)性,IHS國際頭痛疾病分類（第二版）ICHD－Ⅱ2004,偏頭痛是致殘性疾病,WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病,舉例患者12歲起病，預(yù)期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學(xué)習(xí)，相當(dāng)于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為67年；如終身發(fā)作，則DALY為88年。一般AD患者的病程也就8年,WHOGLOBALBURDENOFDISEASE2000STUDY,偏頭痛（MIGRAINE）,病名混亂仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念，如血管性頭痛神經(jīng)性頭痛血管神經(jīng)性頭痛,偏頭痛（MIGRAINE）,偏頭痛是一種常見的慢性反復(fù)發(fā)作的頭部疼痛疾患，常為搏動性，可為鈍痛；多為單側(cè)也可為雙側(cè)；常伴惡心嘔吐；少數(shù)有先兆人群患病率約為5～10偏頭痛多在青春期或兒童期1030歲起病,中年期（4050歲）達患病高峰女性比男性多見2315080患者有家族史（遺傳因素相關(guān)）,,,11無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),A至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BDB頭痛發(fā)作持續(xù)472小時（未治療或治療不成功）C頭痛至少具備以下特點中的2條1單側(cè)2搏動性3疼痛程度為中度或重度4日常體力活動可以加劇或造成避免體力活動（如散步或爬樓梯）D在頭痛期間至少具備以下中的一條1惡心和/或嘔吐2畏光和畏聲E不歸因于其它疾患,,,偏頭痛的先兆,定義頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀機制皮層擴散性抑制CSD臨床表現(xiàn)主要是視覺,體感,運動或言語的異常。視覺多見,為模糊,暗點,閃光,亮點、亮線等感覺異常為面手分布持續(xù)時間520分鐘,不超過60分鐘,,,偏頭痛發(fā)作的誘因,85患者訴有誘因環(huán)境因素天氣、冷風(fēng)、太陽、噪雜環(huán)境、不流通空氣飲食因素酒、含咖啡因食物（巧克力）、含酪胺食物（奶酪）、味精、硝酸鹽食物、藥物生理因素情緒改變、壓力、精神緊張、勞累、睡眠不足、月經(jīng)期,,,偏頭痛防治的基本原則,確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段按摩,理療,生物反饋,認知行為治療和針灸等藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療,,偏頭痛急性期治療,目的緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能藥物非特異性治療NSAIDS（阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛）巴比妥類阿片類；用于預(yù)防的藥特異性治療麥角類（二氫麥角胺、麥角胺咖啡因）曲坦類（舒馬曲普坦、佐米曲普坦）選用方法分層法階梯法使用時機盡早止吐和促進胃動力藥（異丙嗪、胃復(fù)安）使用頻率不宜多,避免藥物濫用,,偏頭痛急性期治療,各類曲坦類藥物均有很好的研究證據(jù),,2008底年，由默克公司原研，目前臨床試驗證明效果最佳的曲普坦類藥物歐立停（苯甲酸利扎曲普坦片）經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)由湖北華源世紀(jì)藥業(yè)生產(chǎn)在中國境內(nèi)上市，彌補了國內(nèi)偏頭痛治療曲普坦類藥物的市場空白，2009年經(jīng)專家推薦入選國家醫(yī)保目錄，2011年被中華醫(yī)學(xué)會頒布的中國偏頭痛診斷治療指南推薦為“治療偏頭痛一線用藥首選”，被國內(nèi)患者普遍接受，展現(xiàn)出無限的市場潛力。,,利扎曲普坦是美國頭痛聯(lián)盟偏頭痛循證指南（2000）Ⅰ級推薦、歐洲神經(jīng)病協(xié)會聯(lián)盟偏頭痛藥物治療指南Ⅰ級推薦、2011版中國偏頭痛診斷治療指南首選用藥（A級推薦，Ⅰ級證據(jù)），占全球抗偏頭痛藥物165的市場份額。與傳統(tǒng)藥物相比，利扎曲普坦治療偏頭痛療效更快速有效，特別是在用藥兩小時內(nèi)，其頭痛緩解率與消失率高達9455和74。,,偏頭痛預(yù)防性治療,適應(yīng)癥近3月內(nèi),平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經(jīng)性偏頭痛,,偏頭痛預(yù)防性治療,原則排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應(yīng)少的藥物從小劑量開始,逐漸加量48周評估療效堅持36月的療程確立正確的預(yù)防期望,,偏頭痛預(yù)防性治療,偏頭痛預(yù)防性治療的藥物選擇,鈣離子拮抗劑氟桂利嗪證據(jù)多Β受體阻斷劑普萘洛爾證據(jù)多抗癲癇劑丙戊酸和托吡脂證據(jù)多抗抑郁劑阿米替林證據(jù)多5HT拮抗劑苯噻啶其他維生素B2,肉毒素A注射,中藥,ACEI,鎂,緊張型頭痛TENSIONTYPEHEADACHE,緊張型頭痛（TENSIONTYPEHEADACHE）,屬于原發(fā)性頭痛，1988年以前曾稱緊張性頭痛（TENSIONHEADACHE）肌肉收縮性頭痛（MUSCLECONTRACTIONHEADACHE）精神性頭痛、心因性頭痛應(yīng)激性頭痛,緊張型頭痛（TENSIONTYPEHEADACHE）,是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性/緊束樣/緊箍樣或壓迫性頭痛約占頭痛患者的40，高于偏頭痛，是神經(jīng)內(nèi)科門診中最常見的慢性頭痛；隨著生活節(jié)奏的加快，社會壓力的增大，其患病率逐漸升高，在普通人群終生發(fā)病率達30～78％,臨床表現(xiàn),年齡/性別典型病例多在20左右發(fā)病，年齡增長，患病率增加；女＞男（64）部位通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項、枕、頂、顳、額均可；性質(zhì)持續(xù)性鈍痛，緊束感、壓迫感（頭頂重壓）、沉重感、脹滿感，枕頸部發(fā)緊僵硬感程度輕或中度，生活、工作不受影響病程大多較長，可持續(xù)數(shù)十年，常反復(fù)發(fā)作體檢頭痛部位肌肉觸痛、壓痛點，捏壓肌肉覺舒適,臨床表現(xiàn),部位通常為雙側(cè)，可單側(cè)、全頭，頸項、枕、頂、顳、額均可；,診斷標(biāo)準(zhǔn)共同點（HIS,2004）,A符合B～D，至少10次發(fā)作；B頭痛持續(xù)30MIN～7D；（如為慢性數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解）C至少有下列4項中的2項頭痛特征（2/4）1部位雙側(cè)頭痛2性質(zhì)壓迫性或緊箍樣（非搏動性）3程度輕或中度4加重因素日?；顒樱ㄐ凶摺⑴罉翘荩┎粫又谼符合下列2項1無惡心和嘔吐2無畏光、畏聲，或不超過1項E不能歸因于其他疾病,病因與發(fā)病機制,不清緊張周圍性疼痛機制肌肉緊張（職業(yè)因素、姿勢不良）→顱周肌肉/肌筋膜收縮→發(fā)作性緊張型頭痛；心理緊張→應(yīng)急、緊張、抑郁→持續(xù)性頸部及頭皮肌肉收縮中樞性疼痛機制脊髓后角、三叉神經(jīng)核、丘腦、皮質(zhì)功能結(jié)構(gòu)異?！跃o張型頭痛（轉(zhuǎn)為慢性形式后常沒有明顯的心理因素）,,治療,許多治療藥物與偏頭痛相同。急性發(fā)作期對乙酰氨基酚（撲熱息痛05～1G，4H后可重復(fù)用），阿司匹林（03～06G,4H后可重復(fù)用），布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAID），麥角胺或二氫麥角胺；預(yù)防性治療（頻發(fā)性發(fā)作性和慢性）三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林），5羥色胺再攝取抑制劑（舍曲林50MGQD，氟西汀20MGQD晨服，帕羅西汀2040MGD1,西酞普蘭20MG，晨服或晚服），及黛力新、路優(yōu)泰（300MG,TID）等肌松劑巴氯芬10MGBIDTID，妙納50MGTID23W中藥頭痛寧膠囊，羅通定片非藥物療法心理疏導(dǎo),松弛治療,物理治療,生物反饋,針灸,叢集性頭痛CLUSTERHEADACHE,叢集性頭痛,屬原發(fā)性頭痛，罕見表現(xiàn)為一側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點，伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀常在一天內(nèi)固定時間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,臨床表現(xiàn),年齡/性別平均發(fā)病年齡25歲，男＞女（4951）家族史部分患者有5部位一側(cè)眶周、眶上、球后或額顳部（V1分布區(qū)）性質(zhì)尖銳、爆炸樣，非搏動性程度劇痛，極重，焦躁，擊頭，撞墻，十分痛苦,臨床表現(xiàn),發(fā)作頻度成串發(fā)作（群集性），隔日一次～8次/D數(shù)周～數(shù)月（2W3M）發(fā)作時間春OR/＆秋，幾乎于每日同一時間（日周期）（常在晚上睡中疼醒）持續(xù)時間15MIN～3H先兆癥狀無，突然發(fā)生伴隨癥狀同側(cè)顏面部的自主神經(jīng)癥狀（結(jié)膜充血、流淚、等副交感神經(jīng)亢進癥狀；瞳孔縮小、眼瞼下垂等HORNER征）少有惡心、嘔吐,診斷標(biāo)準(zhǔn),A符合BD,至少發(fā)作過5次B重/極重度，單側(cè)眼眶、眶上及/或顳部疼痛，持續(xù)15MIN～3H（若不治療）；C頭痛側(cè)至少伴隨以下癥狀之一①結(jié)膜充血、流淚；②鼻充血堵塞、流涕；③前額及面部出汗；④瞳孔縮小或/和眼瞼下垂⑤眼瞼水腫；⑥躁動不安D發(fā)作頻度隔日一次～8次/D數(shù)周～數(shù)月（2W3M）E不能歸因于其他疾病,分型,治療,急性發(fā)作期吸氧療法首選，70有效，吸入純氧（710ML/MIN,1020MIN）5HT1B/D受體激動劑舒馬曲普坦（英明格）6MGIH/噴鼻吸入佐米曲普坦噴鼻吸入,片25MG,服藥間隔﹥2H,﹤10MG/24H二氫麥角胺IV，（心腦血管病、高血壓禁忌）410利多卡因1ML經(jīng)患側(cè)鼻孔滴入，1/3可獲緩解,治療,預(yù)防性治療維拉帕米異搏定120MGTIDQID，有效率達85鋰制劑開始劑量為300MG/D，在預(yù)期頭痛發(fā)作開始之前數(shù)小時服用；數(shù)日后增至300MGBID（平均劑量），也可減少至150MGBID；一般用量為小劑量300～900MG/D糖皮質(zhì)激素潑尼松2060MG/D，第2W逐漸減量停藥其他托吡酯，丙戊酸，吲哚美辛，褪黑素等,,,鑒別診斷臨床特點,原發(fā)性頭痛的共同特點反復(fù)發(fā)作發(fā)作間期無癥狀臨床綜合征（IHS標(biāo)準(zhǔn)）體格檢查正常無器質(zhì)性原因除外藥物濫用頭痛,鑒別診斷,緊張型頭痛與偏頭痛可轉(zhuǎn)化、共病、重疊、交叉,3麻,引起手腳麻木的原因一般有以下四個方面一是患有糖尿病的人會出現(xiàn)手腳麻木。只要身體任何部位經(jīng)常出現(xiàn)麻木、酸痛、腫脹，就要及時檢查血糖，老年人尤其要注意。二是藥物或化學(xué)制劑引起的麻木。如感冒或拉肚子時，服用了黃連素或痢特靈后，會引起手腳麻木；在含有氫、砷、二硫化碳等環(huán)境中呆時間長了，也會出現(xiàn)手腳麻木。三是神經(jīng)炎引起的麻木。神經(jīng)炎最常見的病癥即手腳麻木、肌肉萎縮、四肢無力。如果拉肚子或感冒達半個月之久，就會引起神經(jīng)炎。四是四肢分散性地出現(xiàn)麻木。四肢不是同時出現(xiàn)麻木，而是分散出現(xiàn)，這種情況就是局部神經(jīng)受到了刺激，如醉酒后的中風(fēng)、昏迷引起對頭部神經(jīng)刺激、老年人拄拐棍對手神經(jīng)的刺激、頸椎病引起的上肢麻木、腰椎肩神經(jīng)刺激導(dǎo)致的腿麻木等。,,手腳麻木不能對癥治療，而是要對病因治療。不管是什么原因引起的手腳麻木，都應(yīng)該首先到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進行檢查，判斷神經(jīng)有無損害，受過何種刺激。若是神經(jīng)方面的問題，還需要作肌電圖檢查，進一步確認神經(jīng)受損程度、范圍、性質(zhì)等。如果是其他原因引起的手腳麻木，則再轉(zhuǎn)到其他相關(guān)科室治療。,4暈,,內(nèi)科醫(yī)生,頭暈,眩暈,DIAGNOSE,頸椎病或頸性頭眩暈,椎基底動脈供血不足VBIORPCI,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,梅尼埃病,中醫(yī)醫(yī)師,腎虛、陽虛、陰虛,“暈”的相關(guān)概念,頭昏頭暈暈厥眩暈失衡頭重腳輕,,頭暈,頭暈DIZZINESS,陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念不伴視物旋轉(zhuǎn)運動錯覺；大多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有；人群中體驗過頭暈的占90以上；廣義地頭暈概念也包括眩暈,眩暈頭暈的分類,非前庭系統(tǒng)非特異性眩暈內(nèi)科系統(tǒng)疾病心血管疾病血壓高低,心率失常等血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病環(huán)境及活動高溫,中暑,久立,過勞等癲癇復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥前狀態(tài)頭外傷后綜合征視覺性眼肌麻痹痛性、重癥肌無力等深感覺障礙亞急性聯(lián)合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性精神性抑郁焦慮狀態(tài),頭暈/眩暈的常見病因及少見病因,眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈BPPV偏頭痛性眩暈或頭暈偏頭痛等位癥精神源性眩暈焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病血壓變化/藥物影響/內(nèi)科疾病椎基底動脈系統(tǒng)TIA40S；可有眼震水平或旋轉(zhuǎn)、少伴惡心嘔吐位置變化到眩暈及眼震之前有12S潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；,良性陣發(fā)性位置性眩暈概述,良性陣發(fā)性位置性眩暈BENIGNPAROXYSMALPOSITIONALVERTIGO,BPPV,是指在某一特定頭位時誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈DIX和HALLPIKE于1952年首先描述了BPPV的特征,良性陣發(fā)性位置性眩暈的特征,是周圍性眩暈中最常見的病因，約占30的病例，多見于中年人癥狀可因頭位改變而突然出現(xiàn)，通常在患耳向下的側(cè)臥位時最明顯短暫發(fā)作（數(shù)秒至數(shù)分鐘）的嚴(yán)重眩暈為特征，可伴惡心、嘔吐，無聽力喪失變位眼震試驗陽性本病多為自限性疾病，大多于數(shù)天或數(shù)月后漸愈是為良性，三個月以上為頑固性,病因,大多數(shù)BPPV病例無原因可循，可為特發(fā)性最常見的明確病因是頭部外傷，耳石病迷路發(fā)生老年性改變或退行性改變時，橢圓囊斑變性，耳石膜脫落進入半規(guī)管誘發(fā)眩暈耳部疾病病毒性迷路炎、慢性化膿性中耳炎、梅尼埃病緩解期、外淋巴瘺內(nèi)耳供血不足動脈硬化、高血壓致內(nèi)耳供血不足，囊斑膠質(zhì)膜變薄，耳石脫落，進入半規(guī)管,手法復(fù)位治療的基本原理,通過一系列的頭位變換，借助重力作用使耳石顆粒下沉移位，逐步將進入半規(guī)管的耳石顆粒順序移出半規(guī)管納回橢圓囊中，從而消除耳石顆粒對壺腹嵴的作用，達到治療的目的,EPLEY管石復(fù)位法,,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,偏頭痛性眩暈表現(xiàn)可有先兆眩暈可為，視癥狀，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜。持續(xù)1小時內(nèi)數(shù)十秒至數(shù)小時，一般經(jīng)過休息后或睡眠次日好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變。女男451,年齡2050歲,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神狀態(tài)評估。,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,椎基底動脈TIA或VBI椎基底動脈供血不足患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24H,多數(shù)在1小時內(nèi)，有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。,,血流速度快VBI,TCD,,頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎,,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)的理論假設(shè),骨質(zhì)增生頸椎病,,,頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎KRADAMS,MWYUNG,MLYEA

簡介：神經(jīng)內(nèi)科臨床常用藥物簡介,,甘露醇,【適應(yīng)癥】（1）組織脫水藥。（2）降低眼內(nèi)壓。（3）滲透性利尿藥。（4）作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當(dāng)伴有低蛋白血癥時。（5）解毒（6）作為沖劑，應(yīng)用于經(jīng)尿道內(nèi)作前列腺切除術(shù)。（7）術(shù)前腸道準(zhǔn)備。,【不良反應(yīng)】,（1）水和電解質(zhì)紊亂是為常見。（2）寒戰(zhàn)、發(fā)熱。（3）排尿困難。（4）血栓性靜脈炎。（5）甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。（6）過敏引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克。（7）頭暈、視力模糊。（8）高滲引起口渴。（9）滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇腎?。?，主要見于大劑量快速靜脈滴注時。其機理尚未完全闡明，可能與甘露醇引起腎小管液滲透壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細胞損傷，常見于老年腎血流量減少及低鈉、脫水患者。,【注意事項】,（1）除作腸道準(zhǔn)備用，均應(yīng)靜脈內(nèi)給藥。（2）甘露醇遇冷易結(jié)晶。當(dāng)甘露醇濃度高于15時，應(yīng)使用有過濾器的輸液器。（3）根據(jù)病情選擇合適的濃度。（4）使用低濃度和含氯化鈉溶液的甘露醇能降低過度脫水和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生機會。（5）用于治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時，應(yīng)合用碳酸氫鈉以堿化尿液。,,（6）下列情況慎用①明顯心肺功能損害者；②高鉀血癥或低鈉血癥；③低血容量；④嚴(yán)重腎功能衰竭而排泄減少使本藥在體內(nèi)積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負荷，誘發(fā)或加重心力衰竭；⑤對甘露醇不能耐受者。（7）給大劑量甘露醇不出現(xiàn)利尿反應(yīng)，故應(yīng)警惕血高滲發(fā)生。（8）隨訪檢查①血壓；②腎功能；③血電解質(zhì)濃度；④尿量。（9）選擇合適的靜脈、部位、輸液器（10）速度（11）外滲處理,降顱壓及脫水、利尿藥物,甘油果糖（10％GLYCEROSTERIL）★藥理作用1高滲性脫水；2將甘油代謝生成的能量加以利用；改善代謝，對體內(nèi)電解質(zhì)平衡無不良影響。,,★用途脫水降顱壓★用法靜滴，成人每次200－500ML，每日1－2次，200ML需25－3小時點完?！镒⒁馐马楈o滴過快可發(fā)生溶血及血紅蛋白尿,,★用法靜滴250－500ML，20－40ML/MIN,于15－30分鐘內(nèi)滴完（用于抗休克時）。對于CVD患者應(yīng)緩慢滴注，每日一次，7－14天為一療程。★注意事項可見過敏性皮疹或哮喘發(fā)作，偶見發(fā)熱反應(yīng)。充血性心力衰竭和有出血性疾病者禁用。,抗血小板聚集藥物,ASPRIN氯比格雷此類藥物均為口服藥，常見的不良反應(yīng)為消化道癥狀及皮疹，飯后服用可減少其發(fā)生。針劑奧扎格雷納（泉迪）用于治療急性血栓性腦梗塞和腦梗塞所伴隨的運動障礙,抗凝及溶栓藥物,低分子肝素鈣（速避凝）★藥理作用為肝素的一種皮下注射液。具有抗凝血作用及抗血栓作用。★用途用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病或血栓形成。★用法與用量深部皮下注射，04MLQD或者Q12H,,注意事項1皮下注射應(yīng)深入皮下脂肪層。注射部位應(yīng)不斷更換。注射時不要動針頭，注射時不宜揉搓。2注射后可在注射部位引起局部小血腫，數(shù)天后可自行消失。3與含磷酸鹽緩沖液的藥物有配伍禁忌。,,不良反應(yīng)1、血液有時會嗜酸性粒細胞升高，血紅蛋白減少2、肝臟GOT、GPT升高3、腎臟時有BUN升高，出現(xiàn)蛋白尿4、消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲不振5、精神神經(jīng)癥狀時有頭暈、頭痛、頭重6、注射部位皮下出血、出血延遲、血管痛。,腦血管擴張藥物,鈣離子拮抗劑尼莫地平、尼莫通★藥理作用為第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑。用于預(yù)防腦血管痙攣。近年研究表明有保護神經(jīng)元的作用?！镉猛居糜陬A(yù)防和治療SAH所致的腦血管痙攣、偏頭痛、缺血性腦血管病、老年性癡呆等。,,,,★用法與用量1用于腦血管痙攣、缺血性腦血管病，靜滴10MG每日，避光。2用于偏頭痛，口服40MG/次，TID★注意事項靜注時可能發(fā)生血壓輕度下降，心率加快，顏面潮紅，靜脈炎及轉(zhuǎn)氨酶增高等副作用。,神經(jīng)細胞活化劑及營養(yǎng)藥物,神經(jīng)細胞活化劑1吡拉西坦（腦復(fù)康）藥理作用直接作用于大腦皮質(zhì)，具有激活、保護和修復(fù)神經(jīng)細胞的功能。用途用于衰老引起的記憶力障礙、腦血管意外、一氧化碳中毒性腦病、癡呆等。,,2其他藥物如胞二磷膽堿、都可喜、喜得鎮(zhèn)等口服藥物。3膽堿酯酶抑制劑安理申用于治療輕、中度阿茨海默型癡呆4神經(jīng)營養(yǎng)藥物腦活素,抗癲癇藥物,卡馬西平丙戊酸鈉、德巴金（片劑、注射液）苯妥英鈉,丙戊酸鈉（德巴金）,適應(yīng)癥主要用于單純或復(fù)雜失神發(fā)作，肌陣攣發(fā)作，大發(fā)作的單藥或合并用藥治療規(guī)格02G/片05G/片用法用量成人常用量，每日按體重15MG/KG或每日06－12G分2－3次口服，開始時按5－10MG/KG1周后遞增至能控制發(fā)作為止，當(dāng)每日用量超過250MG時應(yīng)當(dāng)分次服用，以減少胃腸刺激，每日最大量為體重不超過30MG/KG或每日9－12片,,不良反應(yīng)1、常見腹瀉、消化不良、惡心嘔吐2、較少見脫發(fā)、便秘、倦睡、共濟失調(diào)、煩躁3、肝損害，服用2個月要檢查肝功能4、偶有過敏、聽力下降和可逆性聽力損壞,抗帕金森藥物,苯海索（安坦）為中樞紋狀體膽堿能受體阻斷劑。主要副作用為口干、便秘、尿儲留、瞳孔散大、視力模糊。青光眼病人禁用。左旋多巴制劑美多巴、息寧金剛烷胺,其他藥物,金爾倫（鹽酸納洛酮注射液）★藥理作用阿片受體拮抗劑★用途阿片類藥物過量中毒；安定類藥物中毒及急性酒精中毒；腦血管病、腦外傷、腦炎等疾病所致的昏迷。,激素,作用抗炎、抗免疫、抗過敏、抗毒、抗休克和調(diào)整血液系統(tǒng)等藥理作用。不良反應(yīng)及預(yù)防1切勿自行減量或停藥。在撤藥時，采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。2服藥期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖（導(dǎo)致血糖增高），以便及時發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病。服激素期間可致血壓升高。,,3為減少對胃腸道的刺激，避免消化道潰瘍發(fā)生，請在飯后服用，醫(yī)生常規(guī)會加用保護胃粘膜藥物，此類藥物在餐前或餐后嚼服。如果大便顏色變黑，及時告訴醫(yī)護人員。4在大劑量激素應(yīng)用期間會產(chǎn)生精神癥狀（欣快感、激動、不安），可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用適量鎮(zhèn)靜劑。,,5老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時，不妨補充鈣劑和維生素D，多食富含鉀的水果（香蕉、澄汁等），以防止骨質(zhì)疏松及低血鉀的發(fā)生。6長期服用激素會產(chǎn)生醫(yī)源性庫欣綜合癥（滿月臉、水牛背、向心性肥胖）。在疾病控制后，停藥后癥狀會逐漸緩解。7保持皮膚及口腔清潔，避免痤瘡及口腔霉菌感染發(fā)生；注意保暖預(yù)防感冒。,前列地爾,適應(yīng)證1、治療慢性動脈閉塞癥（血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥等）引起的四肢潰瘍及微小血管循環(huán)障礙引起的四肢靜息疼痛，改善心腦血管循環(huán)障礙。2、臟器移植術(shù)后抗栓治療，用以移植后血管內(nèi)的血栓形成。3、動脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，用以緩解低氧血癥，保持導(dǎo)管血流以等待時機手術(shù)治療。4、用于慢性肝炎的輔助治療。,,不良反應(yīng)1、休克2、注射部位有時出現(xiàn)血管疼、血管炎、發(fā)紅，偶見發(fā)硬，瘙癢等。3、循環(huán)系統(tǒng)有時出現(xiàn)加重心衰，肺水腫，胸部發(fā)緊感，血壓下降等癥狀，一旦出現(xiàn)立即停藥。另外，偶見臉面潮紅、心悸。4、消化系統(tǒng)有時出現(xiàn)腹腹脹，偶見腹痛、食欲不振、嘔吐、便秘、轉(zhuǎn)氨酶升高等。5、精神和神經(jīng)系統(tǒng)有時頭暈、頭痛、發(fā)熱、疲勞感，偶見發(fā)麻。6、血液系統(tǒng)偶見嗜酸細胞增多、白細胞減少。7、其他偶見視力下降、口腔腫脹感、脫發(fā)、四肢疼痛、浮腫、蕁麻疹。,甲鈷胺、維生素B1注射液,適應(yīng)證周圍神經(jīng)病甲鈷胺用于維生素B12引起的巨紅細胞性貧血的治療維生素B1用于維生素B1缺乏所致的腳氣病,馬來酸桂哌齊特,適應(yīng)證1、腦血管疾病腦動脈硬化，一過性腦缺血發(fā)作，腦血栓形成，腦栓塞、腦出血后遺癥和腦外傷后遺癥。2、心血管疾病冠心病、心絞痛，如用于治療心肌梗塞，應(yīng)配合有關(guān)藥物綜合治療。3、外周血管疾病下肢動脈粥樣硬化，血管閉塞性脈管炎，動脈炎、雷諾氏病等。,血栓通,適應(yīng)證活血去瘀，通脈活絡(luò)，用于中風(fēng)偏癱，淤血阻絡(luò)證；動脈粥樣硬化、腦栓塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞見淤血阻絡(luò)證者。,丹紅、舒血寧,丹紅適應(yīng)證活血化瘀，通脈活絡(luò)，用于淤血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，證見胸痛、胸悶、心悸，口眼歪斜，肢體麻木，活動不利等癥，冠心病、心絞痛、心肌梗死、淤血型肺心病、缺血性腦病、腦血栓。舒血寧適應(yīng)證擴張血管，改善微循環(huán)，用于缺血性心腦血管病，冠心病，心絞痛，腦栓塞，腦血管痙攣。,,,

簡介：江陰百意中醫(yī)醫(yī)院股份有限公司,（834612）,目錄,,,,三、主營業(yè)務(wù),四、對標(biāo)分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,發(fā)展歷程,2012年7月，投資50000萬元設(shè)立百意有限公司2012年8月，新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)2013年7月，江陰市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)2015年6月，有限公司整體變更為股份公司2015年12月，公司掛牌,醫(yī)院概況,,主要從事中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的綜合性醫(yī)療服務(wù)，主要包括中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)腫瘤科、中醫(yī)骨科、針灸推拿科等。公司的中醫(yī)骨科引進津門“蘇氏骨科”第七代傳人蘇玉增作為科室的領(lǐng)頭人，蘇氏正骨法、藥熨療法和四藥療法治療骨科疾病別具一格，不開刀、不手術(shù)，根治骨科疾病效果好，在江陰地區(qū)頗受歡迎；公司的針灸推拿科作為公司的優(yōu)勢科室，隔姜灸、中藥熏蒸、和針刀療法等療法，治療疾病的范圍廣，特別是對神經(jīng)科疾病和中風(fēng)后的康復(fù)治療成效很好；腫瘤科以國家級名醫(yī)、腫瘤專家劉魯明作為技術(shù)后盾，以中西醫(yī)結(jié)合的方式治療癌癥，以中醫(yī)湯藥防癌、養(yǎng)癌、治癌，效果頗佳，在江陰地區(qū)有一定的知名度。,基本信息,2015年12月4日掛牌,股權(quán)結(jié)構(gòu),沈敏持有公司4000的股份，又是江陰市百意生物科技有限公司的控股股東，持股80。該公司從事生物制品、生物醫(yī)藥技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的研究、開發(fā)及技術(shù)轉(zhuǎn)讓，利用自有資金對外投資（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。沈敏與持股6的自然人股東丁蕾、丁盛分別為母女關(guān)系、母子關(guān)系。,沈敏女，1971年9月出生，初中學(xué)歷。1986年7月初中畢業(yè)，1986年8月至1989年5月，待業(yè)在家。1989年6月至1991年8月江陰拆船廠派上海造船廠學(xué)習(xí)；1991年8月至2005年6月工商個體戶；2005年7月至今任江陰市要塞東盛大酒店總經(jīng)理；2009年7月至今任江陰市長江捌號大酒店有限公司總經(jīng)理；2011年7月至今任江陰市百意生物科技有限公司法定代表人、總經(jīng)理；2014年8月至今任江陰百意樂齡服務(wù)中心法定代表人；2012年6月至2015年5月，任有限公司執(zhí)行董事，2015年6月至今任股份公司董事長。,目錄,,,,三、主營業(yè)務(wù),四、對標(biāo)分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r,自2009年起，我國全面推行新醫(yī)改，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生，積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展2010年國家部門通過了關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知，支持社會資本舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)，調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本，將非公立醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，對提供的醫(yī)療服務(wù)實行自主定價，免征營業(yè)稅。由于經(jīng)濟發(fā)展穩(wěn)速、居民可支配收入增加、醫(yī)療保險制度不斷完善等原因，我醫(yī)院行業(yè)迎來快速成長期。2013年國務(wù)院出臺促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展意見。提出到2020年，要基本建立覆蓋全生命周期的健康服務(wù)業(yè)體系，屆時健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達到8萬億元以上，而作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，基于“治未病”的理念，在健康服務(wù)領(lǐng)域有比較優(yōu)勢，有理由在這個大蛋糕上分得較大份額。,2015,2010,2014,2011,2012,2013,民營醫(yī)院、公立醫(yī)院數(shù)量增速對比圖,行業(yè)狀況,公立醫(yī)院、民營醫(yī)院對比分析,20102015年中國民營醫(yī)院數(shù)量及增速,20102015年中國公立醫(yī)院數(shù)量及增速,20102015年中國民營醫(yī)院診療人次及增速,20102015年中國公立醫(yī)院診療人次及增速,受政策推動，社會資本進入民營醫(yī)院的熱情高漲，民營醫(yī)院的數(shù)量和總診療人次數(shù)都得到了快速發(fā)展，增速已經(jīng)超過公立醫(yī)院。20102015年，我國的民營醫(yī)院數(shù)量從6644家增加到14518家，年均復(fù)合增長率156。目前民營醫(yī)院總數(shù)超過公立醫(yī)院，占比全國醫(yī)院總數(shù)527。從總診療人數(shù)來看，2010年2015年，我國的民營醫(yī)院的總診療人次數(shù)從17億次增加到37億次，增長速度明顯高于公立醫(yī)院，增速幅度接近公立醫(yī)院的2倍,對比分析,,2015年我國民營醫(yī)院與公立醫(yī)院各項衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)對比,,,如圖所示2015年我國民營醫(yī)院床位數(shù)量、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量、診療人次數(shù)和入院人數(shù)在醫(yī)院總數(shù)中占比均小于20。另外，民營醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負住院床日、病床使用率和出院者平均住院日均顯著小于公立醫(yī)院，說明民營醫(yī)院在市場中所占規(guī)模及擁有的影響力仍有較大的提升空間。,目錄,,,,三、主營業(yè)務(wù),四、對標(biāo)分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,,主營業(yè)務(wù),,,,,,,公司西醫(yī)內(nèi)科診療服務(wù)主要包括高血壓診療服務(wù)及其它普內(nèi)科診療服務(wù)，。西醫(yī)內(nèi)科資深專家孫士奇，其它普內(nèi)科診療服務(wù)主要針對呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科及心內(nèi)科等內(nèi)科疾病。,中醫(yī)內(nèi)科診療,西醫(yī)內(nèi)科診療,住院診療服務(wù),公司的主營業(yè)務(wù)是以中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的綜合性醫(yī)療服務(wù)，主要包括中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)腫瘤科、中醫(yī)骨科、針灸推拿科等。,公司中醫(yī)內(nèi)科遵循中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從中醫(yī)學(xué)對理療方藥的認識出發(fā)，將傳統(tǒng)中醫(yī)辯證原則與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段有機融合，擅長以中藥湯調(diào)養(yǎng)患者身體，療法周期長但副作用小、根治疾病。,醫(yī)院環(huán)境,全院綜合病例討論在全院范圍內(nèi)實現(xiàn)了多學(xué)科合作，固定每周一次的全院綜合病例大討論是三博醫(yī)療的一大特色，吸引了北京市及周邊醫(yī)院同行前來參與。,,專家學(xué)術(shù)團體任職,中國藥文化研究會專家委員、婦科專家,在高血壓病及其腦血管病方面造詣頗深，在蘇錫常地區(qū)深受廣大患者信賴。,中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合腫瘤專家委員會主任、上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院國際整合腫瘤中心主任,國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承人、南京黃煌經(jīng)方研究中心龍砂醫(yī)派辦公室主任,“抽風(fēng)濕療法”第九代傳承人，其發(fā)表的“抽風(fēng)濕療法”論文曾在臺灣、俄羅斯、美國獲獎。,國家中醫(yī)藥管理局全國名中醫(yī)傳承工作室專家、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院原消化科主任,王德明主任,蔡明輝主任,徐紅霞主任,黃波主任,劉魯明教授,孫士奇副主任,公司優(yōu)勢,,,,,,專門從臺灣聘請有多年私立醫(yī)院管理經(jīng)驗的楊珮宜女士擔(dān)任業(yè)務(wù)副院長，借鑒臺灣私立醫(yī)院的成功經(jīng)驗。,管理優(yōu)勢,服務(wù)優(yōu)勢,通過開設(shè)流動衛(wèi)生服務(wù)站、中醫(yī)免費上門體檢和門診一站式服務(wù)、未病中心治未病服務(wù)等方式滿足患者多樣化的服務(wù)需求。,聘用一批診療經(jīng)驗豐富名醫(yī)，如“蘇氏骨科傳人蘇玉增、高血壓專家孫士奇、國家級腫瘤專家劉魯明、中醫(yī)內(nèi)科專家王德明等，并以名老中醫(yī)為核心，實現(xiàn)以老帶新的良性發(fā)展。,百強縣首位江陰市第一家也是唯一一家民營中醫(yī)醫(yī)院，司兼具民營醫(yī)院和中醫(yī)兩大概念。,中醫(yī)人才及技術(shù)優(yōu)勢,政策支持,人才隊伍,,,,,,,以王一泉、孫士奇、蘇玉增王占友、江育清陳振棣、黃文嘉等專家為核心,醫(yī)教科3982,護理科2335,藥劑科796,初級職稱醫(yī)師24人,住院醫(yī)師21人,,高級職稱醫(yī)師11名,醫(yī)院現(xiàn)有職工151人，中高級職稱衛(wèi)技人員45名，衛(wèi)技人員98人，護理人員54名，,,后勤科1947,中級職稱醫(yī)師9名,,管理及財務(wù)13,2012年6月，中華醫(yī)藥科學(xué)院、南京新中醫(yī)學(xué)研究院決定在公司設(shè)立中華醫(yī)藥科學(xué)院、南京新中醫(yī)學(xué)研究院附屬教學(xué)醫(yī)院，發(fā)展針刀等中醫(yī)特色治療技術(shù)。2013年11，公司與無錫同仁（國際）康復(fù)醫(yī)院簽訂協(xié)議，規(guī)定無錫同仁（國際）康復(fù)醫(yī)院全面支持與促進公司住院部康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)，加強科研合作和人才培養(yǎng)工。,醫(yī)術(shù)交流,財務(wù)透視,30,92,118,5,672,278,10,10,醫(yī)保收入,非醫(yī)（農(nóng)）保收入,農(nóng)保收入,4865,1994,1136,480,377,發(fā)展規(guī)劃,2016年分別與江陰市周莊鎮(zhèn)（350張床位）、祝塘鎮(zhèn)（182張床位）養(yǎng)老服務(wù)中心，打造“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，推行“中醫(yī)健康養(yǎng)老模式”，為公司的持續(xù)經(jīng)營奠定了良好的基礎(chǔ)，對公司未來的經(jīng)營業(yè)績提升產(chǎn)生積極的影響,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,20052015年中國65歲及以上人口變化趨勢圖,20052015年中國總撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比、老年撫養(yǎng)比情況,目錄,,,,三、主營業(yè)務(wù),四、對標(biāo)分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,對標(biāo)企業(yè),江陰地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)眾多，公立醫(yī)院多為綜合型醫(yī)院，而江陰市人民醫(yī)院和江陰市中醫(yī)院是江陰地區(qū)最大的兩家公立醫(yī)院，在江陰地區(qū)醫(yī)院行業(yè)中占據(jù)主導(dǎo)地位；江陰地區(qū)的民營醫(yī)院多為專科醫(yī)院，百意中醫(yī)醫(yī)院是江陰地區(qū)為數(shù)不多的民營綜合型醫(yī)院，憑借中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)腫瘤科、針灸推拿科等特色?？朴幸欢ǖ母偁巸?yōu)勢，在江陰醫(yī)院行業(yè)占據(jù)一定地位，。,企業(yè)名稱大承醫(yī)療833263OC轉(zhuǎn)讓方式協(xié)議創(chuàng)新層停牌總股本5300萬流通股3100萬總市值864億杭州萬承志堂高銀街中醫(yī)門診部有限公司公司成立于2011年，主要提供中醫(yī)中藥、醫(yī)療、醫(yī)美等產(chǎn)業(yè)為支撐。通過開設(shè)中醫(yī)門診、綜合性醫(yī)院、醫(yī)療美容及健康養(yǎng)生服務(wù)機構(gòu)為客戶提供醫(yī)療及健康管理服務(wù)獲取收入，公司還通過在各門診開設(shè)零售點、新媒體購物等其他渠道銷售養(yǎng)生保健產(chǎn)品。公司經(jīng)營地域主要在杭州、上海、南京等地區(qū)。,對標(biāo)企業(yè),351,339,119,191,百意中醫(yī)（833263）,大承醫(yī)療（834612）,對標(biāo)企業(yè),目錄,,民營醫(yī)療機構(gòu)的社會公信力風(fēng)險,,,,公司通過租賃方式取得經(jīng)營場所，存在經(jīng)營穩(wěn)定性風(fēng)險,行業(yè)競爭風(fēng)險,風(fēng)險提示,目錄,,,,三、主營業(yè)務(wù),四、對標(biāo)分析,,,一、公司簡介,二、行業(yè)分析,五、投資建議,,投資建議,一、在老齡化及新醫(yī)改等因素推動下，截止2014年底，全市60歲及以上老年人2781萬，占總?cè)丝诘?26，老年人口以每年38的速度增長，全市擁有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)573個，其中醫(yī)院、衛(wèi)生院44家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7家，開放床位11689張，千名老人擁有床位403張，市場空間巨大，這都將導(dǎo)致醫(yī)療健康服務(wù)消費的增長。二、江陰市眾多養(yǎng)老機構(gòu)的老人大多以“帶病生存”的為主，患病老人又以慢病為主，“養(yǎng)而缺醫(yī)“已成為養(yǎng)老機構(gòu)普遍的”短板“。在治療、預(yù)防、養(yǎng)生、保健、康復(fù)中通過藥物療法及飲食、運動、針灸等非藥物療法，可增強老年人體質(zhì)，明顯改善老年病患者的癥狀及體征，對老年病的防治可發(fā)揮積極作用。三、江陰市為全國百強縣，2015年，居民人均收入及消費較高，對醫(yī)療服務(wù)的消費能力較強，對中醫(yī)中的養(yǎng)生、保健、未病預(yù)防等理念接受程度較高。城鎮(zhèn)居民人均可支配收入51萬元，增長8；農(nóng)村居民人均可支配收入26萬元，增長85，城鎮(zhèn)居民人均消費性支出27萬元，增長8。農(nóng)村居民人均消費性支出17萬元，增長92，企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金待遇，人均養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)1895元/月，平均增資195元/月，全市城鎮(zhèn)企業(yè)退休人員達14萬人，當(dāng)年城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險總支出34億元?？偨Y(jié)由于公司處于快速成長期，繼續(xù)壯大自己，擴大市場，目前需要資金供給，充實人才及技術(shù)設(shè)備，可與之提供相應(yīng)的融資方案定增、或被收購意向。,謝謝,

簡介：白血病發(fā)熱患者的護理,,,概述（自己添加的內(nèi)容）,發(fā)熱是機體對于各種致病因子做出的一種病理生理反應(yīng)，是急性白血病患者常見的癥狀之一。因此我們工作會經(jīng)常遇到患者發(fā)熱的情況。當(dāng)面對患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，我們需要了解發(fā)熱的病理機制、掌握相關(guān)知識及處理方式；從而積極采取正確的降溫措施，以促進患者康復(fù)。,發(fā)熱病人的觀察和護理,,發(fā)熱的定義,1,,發(fā)熱程度的判斷,2,,發(fā)熱的熱型,3,,發(fā)熱病人的護理,4,發(fā)熱的定義,在致熱原的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，使產(chǎn)熱增加散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。,口溫363372℃370℃腋溫360370℃365℃,發(fā)熱的原因,感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,腫瘤熱也稱為癌性發(fā)熱。腫瘤熱一般無規(guī)律性，惡性淋巴瘤、急性白血病患者在發(fā)病早期就有發(fā)熱癥狀。其臨床表現(xiàn)1．發(fā)熱一般以低熱為主。呈間歇式持續(xù)狀態(tài)。時間長短不一。2．病人一般無明顯消化不良、食欲減退癥狀消化系統(tǒng)腫瘤除外。3．患者常伴有頭暈、乏力、體重減輕、盜汗等臨床表現(xiàn)。4．腫瘤熱在應(yīng)用有效的抗腫瘤藥治療或手術(shù)切除后，可自行消退。5．腫瘤熱患者應(yīng)用抗感染治療無效，應(yīng)用非甾體消炎藥（這類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等，該類藥物具有抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等作用）（此段來自于發(fā)熱病人的護理PPT）,發(fā)熱程度的判斷,臨床分度﹙以口溫為標(biāo)準(zhǔn)﹚,低熱373380℃以下（有些是375380）中度發(fā)熱381390℃高熱391410℃超高熱410℃以上,,熱型,1、稽留熱體溫持續(xù)在3940℃左右，數(shù)天或數(shù)周，24H波動范圍不超過1℃。,多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。,熱型,2、弛張熱,體溫在39℃以上，但波動幅度大，24H體溫差在2℃以上，最低體溫仍高于正常水平。,常見于敗血癥、風(fēng)濕熱等。,熱型,3、間歇熱,體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后突然下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作。,常見于瘧疾。,熱型,4、不規(guī)則熱,體溫在24H中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。,常見于結(jié)核病、小葉性肺炎。,發(fā)熱的臨床過程及表現(xiàn),發(fā)熱的臨床過程分期護理（此處參考發(fā)熱病人的護理PPT）,體溫上升此期應(yīng)注意給病人保暖，加蓋被子，同時給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動產(chǎn)生的熱量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短畏寒、顫抖的時間。高熱持續(xù)期此時應(yīng)給病人退熱,補充水分,并密切觀察體溫變化。退熱期應(yīng)更換汗?jié)竦囊路?、被單、適當(dāng)減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。,發(fā)熱的護理,病情觀察降溫措施補充營養(yǎng)和水分加強基礎(chǔ)護理促進病人舒適心理護理,病情觀察,一般4次∕日體溫高熱者每1次∕4H，待體溫恢復(fù)正常3D后，改為12次∕日同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化觀察發(fā)熱的熱型、伴隨癥狀、治療效果嚴(yán)密觀察病情變化細致觀察病情變化，認真測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好詳細記錄，結(jié)合臨床表現(xiàn)，分析發(fā)熱原因，為診斷及治療和護理提供依據(jù)。每２Ｈ測量體溫１次，根據(jù)發(fā)熱程度隨時測量并準(zhǔn)確描繪體溫曲線，注意體溫升降有無規(guī)律性及熱型變化，是否伴有寒戰(zhàn)、嘔吐、頭痛等癥狀，觀察患者皮膚有無出血點、皮疹、紫癜等情況。（此段小文字摘抄于急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF）,,,,,,化學(xué)降溫,降低體溫,降低體溫,,,物理降溫（太過概述）,局部冷療冷敷全身冷療溫水或乙醇擦浴,,,行降溫措施30MIN后應(yīng)測量體溫并記錄,,降溫措施急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,首選物理降溫，如冰袋、冰帽、溫水擦浴、濕敷、降溫貼等。（此段大致取急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF，紅色字體取發(fā)熱病人的護理PPT）將冰袋置于患者頭部、腋窩及腹股溝部，但不能置于心前區(qū)。冰袋要用干毛巾包裹后使用，使用３０ＭＩＮ后測體溫并記錄，當(dāng)體溫降至３９℃（又說38度）以下，即停止使用。冰帽適用于高熱患者體溫在３９℃或以上，防止患者頭痛及保護腦細胞。行溫水擦浴時用棉花墊或紗布等柔軟物品，用力不可過大，以防皮下出血，白血病患者應(yīng)盡量不用酒精擦浴，以免皮下出血。（擦浴水溫為2737℃，冷水擦浴水溫4℃。還可根據(jù)病人體溫，配制較病人體溫低2℃左右的水進行擦浴。這樣可以防止因水溫過低引起病人皮膚毛細血管收縮，誘發(fā)病人發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)。同時可在較短的時間內(nèi)對體表散熱起到促成作用。）無效時按醫(yī)囑行藥物（如解熱鎮(zhèn)痛類藥、糖皮質(zhì)激素類藥等）降溫。應(yīng)用抗生素時，注意合理用藥及配伍禁忌，用藥中、用藥后觀察藥物的不良反應(yīng)，做好詳細記錄及交接班,出血護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,①密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜、口腔黏膜、牙齦、四肢關(guān)節(jié)有無出血及血腫。②發(fā)熱伴鼻出血，若出血量少可鼻部冷敷、棉球蘸０．１％腎上腺素填塞止血。若出血量多可用紗條填塞壓迫止血，同時配合輸入止血藥物，必要時按醫(yī)囑輸入血小板及新鮮血。③發(fā)熱伴消化道出血，出血量大時，按醫(yī)囑立即輸血，同時囑患者禁食；少量出血，可進溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，密切觀察血壓、脈搏及面色情況。④發(fā)熱伴顱內(nèi)出血，立即給予吸氧，密切觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的變化，有無惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，并做好一切搶救準(zhǔn)備。,飲食及生活護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,發(fā)熱患者體內(nèi)消耗熱量增加，食欲下降，攝入量減少，故應(yīng)注意補充水分，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵患者進食進水，多食水果和蔬菜，禁食油膩食物。對不能進食者，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈補液或盡早鼻飼，詳細記錄出入液量，保持水電解質(zhì)平衡?；颊吆畱?zhàn)時給予保暖或進熱水。熱退時由于大量出汗，需及時更換衣服及床單，使患者舒適，預(yù)防受涼。發(fā)熱時由于唾液分泌減少，易發(fā)生口腔感染及潰瘍，應(yīng)指導(dǎo)患者進食前后及睡前用生理鹽水或漱口水漱口，生活不能自理的患者應(yīng)做好口腔護理，２次／Ｄ。有潰瘍時涂甲紫或潰瘍軟膏，口唇干裂時涂液狀石蠟保護。因高熱多汗，患者皮膚抵抗力下降，護士應(yīng)每１～２Ｈ協(xié)助患者翻身１次，保持床鋪平整、干燥、清潔，防止皮膚受壓發(fā)生壓瘡。,床單元及病房管理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,盡量將發(fā)熱患者安置１～２人間的病室，室溫１８～２２℃，相對濕度以６０％為宜。病室每日紫外線照射１Ｈ，抹布、拖布含氯消毒液浸泡后專用。每天開窗通風(fēng)不少于２次，保持室內(nèi)空氣新鮮清潔。減少陪人及探視，保持安靜，避免不必要的刺激,心理護理急性白血病患者發(fā)熱原因分析及對策PDF,急性白血病由于病程長、并發(fā)癥多、預(yù)后差等，患者一旦知道病情，會由此產(chǎn)生強烈的恐懼、懷疑、憂慮、悲觀、失望等情緒，加之發(fā)熱致全身不適，情緒波動較大，對治療失去信心。針對這種情況，護士應(yīng)充分發(fā)揮心理護理的作用，給予恰當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?，多陪伴患者，緩解其緊張情緒和不信任感，爭取患者和家屬的理解和配合。護士在進行各項操作及治療前，應(yīng)耐心向患者及家屬做好解釋工作，態(tài)度和藹、誠懇，讓患者感受到關(guān)懷和溫暖，勸導(dǎo)家屬不要讓焦急情緒影響到患者，增加其思想負擔(dān)，爭取家屬的理解和支持，共同做好患者的心理護理，取得患者的信任和合作。同時加強醫(yī)、護、患三者之間的溝通和交流。,視頻觀看物理降溫法,補充營養(yǎng)和水分,維持水電解質(zhì)平衡，鼓勵病人多飲水，每日25003000ML進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,,,高熱者絕對臥床休息，低熱者減少活動適當(dāng)休息,,,,高熱躁動不安、譫妄者防墜床、舌咬傷,,,晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口,,,隨時擦汗、及時更換衣服被單，保持清潔干燥，長期高熱臥床者預(yù)防壓瘡,加強基礎(chǔ)護理促進病人舒適,休息,口腔護理,皮膚護理,安全護理,心理護理,盡量解除高熱帶來的不適耐心回答病人的各種疑問，關(guān)心病人多巡視病人，滿足病人合理的需要,,,,,,,,,,,,護理知識要牢固，操作程序要正確。,,作為護理人員要著裝整齊，語氣溫和，耐心對待病人。,與病人溝通避免使用過多醫(yī)學(xué)術(shù)語。,護理操作技術(shù)要熟練。,,,,,,謝謝,,,

簡介：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,整骨醫(yī)學(xué)簡介及髂骨結(jié)構(gòu)性整骨,1,目錄,一、整骨醫(yī)學(xué)簡介二、骶髂關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)三、髂骨的DYSFUNCTION四、髂骨的調(diào)整五、聯(lián)合治療,2,,一、整骨醫(yī)學(xué)簡介,3,（一）整骨醫(yī)學(xué)的由來,整骨醫(yī)學(xué)由美國ANDREWTAYLORSTILL創(chuàng)立，有130多年的歷史，是一個哲學(xué)體系、是一門科學(xué)、也是一種藝術(shù)。,哲學(xué)觀念人體的結(jié)構(gòu)和功能無論在保持健康還是發(fā)生疾病中都是相互影響的。,4,（二）整骨醫(yī)學(xué)是多學(xué)科的融合,整骨醫(yī)學(xué)的科學(xué)包括化學(xué)、生理學(xué)、生物學(xué)等學(xué)科與保持健康、治愈疾病及緩解疾病相關(guān)的科學(xué)。,整骨醫(yī)學(xué)的藝術(shù)體現(xiàn)在哲學(xué)思想和科學(xué)知識在整骨醫(yī)學(xué)實踐中的應(yīng)用,5,整骨手法治療,整骨手法治療（OSTEOPATHICMANIPULATIVETREATMENT，OMT是指整骨醫(yī)生用手來診斷、治療、預(yù)防疾病和損傷的過程。,6,整骨醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想,人體是一個整體人體擁有自我調(diào)節(jié)、自我修復(fù)和維持健康的機制結(jié)構(gòu)和功能是密切相關(guān)并相互影響的治療的合理性建立在對人體整體觀、自我調(diào)節(jié)機制以及結(jié)構(gòu)和功能相互影響的理解的基礎(chǔ)之上,7,整骨與運動,“LIFEISMOVING”“生命在于運動”活動性的缺失首先會造成功能障礙整骨治療的研究對象即為機體不同層面組織的活動度性的改變通過檢查機體不同層面組織的活動性,整骨治療師能夠推斷出功能障礙及其病灶，并通過手法操作對其進行調(diào)整。整骨技術(shù)針對的功能障礙主要表現(xiàn)為活動度的缺失，以便使其達到最大活動范圍。,8,整骨的基本要素,整體觀看上去沒有聯(lián)系的兩個不同系統(tǒng)間卻存在著直接關(guān)系雙手使用雙手進行診斷和治療運動為運動而設(shè)計,運動會影響血管形狀和神經(jīng)分布自身身體能夠自我修復(fù),但如果用雙手幫助調(diào)整，身體則恢復(fù)更快,9,整骨的基本步驟,10,,二、骶髂關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué),11,,（一）骶髂關(guān)節(jié)解剖,骶髂關(guān)節(jié)由骶骨與髂骨的耳狀關(guān)節(jié)面相對而構(gòu)成；關(guān)節(jié)囊緊張，并有堅強的韌帶進一步加強其穩(wěn)固性，運動范圍極小，主要是支持體重和緩沖從下肢或骨盆傳來的沖擊和震動；在結(jié)構(gòu)上屬滑膜關(guān)節(jié)，從運動方式上可看做屈戌關(guān)節(jié)或滑車關(guān)節(jié)。,12,（二）運動學(xué),承上啟下的作用兩種運動骶骨相對于髂骨（從上至下，脊柱為杠桿）髂骨相對于骶骨（從下往上，下肢為杠桿）,13,（二）運動學(xué)運動軸,14,（二）運動學(xué)髂骨的運動,15,（二）運動學(xué)髂骨的運動,16,,（二）運動學(xué)髂骨的運動,17,（二）運動學(xué)力學(xué)平衡,18,,（二）運動學(xué)力學(xué)平衡,19,（二）運動學(xué)肌肉穩(wěn)定,20,,三、髂骨的DYSFUNCTION,21,,（一）DYSFUNCTION的概念,整骨醫(yī)學(xué)中的功能障礙（DYSFUNCTION）是指最大運動幅度的方向。,前髂,后髂,上滑,常見的三種功能障礙,22,（二）DYSFUNCTION前髂,SI前關(guān)節(jié)囊緊張SI后關(guān)節(jié)囊松弛骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶緊張腿變長髂肌或腰方肌緊張臀大肌（髂部）松弛,恥骨支降低PSIP升高ASIS降低坐骨結(jié)節(jié)升高SI關(guān)節(jié)間隙變窄,23,（二）DYSFUNCTION前髂,24,（二）DYSFUNCTION后髂,SI前關(guān)節(jié)囊松弛SI后關(guān)節(jié)囊緊張骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶松弛腿變短髂肌或腰方肌松弛,臀大?。牟浚┚o張恥骨支升高PSIP降低ASIS升高坐骨結(jié)節(jié)降低SI關(guān)節(jié)間隙打開,25,（二）DYSFUNCTION后髂,26,,（二）DYSFUNCTION后髂,雙下肢不等長距下關(guān)節(jié)過度旋前踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷,鏈?zhǔn)椒磻?yīng)導(dǎo)致繼發(fā)障礙,27,,（二）DYSFUNCTION上滑,腿變短腰方肌緊張恥骨支升高PSIP升高ASIS升高坐骨結(jié)節(jié)升高,28,,（三）整骨測試,骨性標(biāo)志定位立位前屈測試坐位前屈測試STORK測試DOWNING測試,29,,（三）整骨測試立位前屈測試,30,,（三）整骨測試坐位前屈測試,31,（三）整骨測試STORK測試,32,（三）整骨測試DOWNING測試,33,（三）整骨測試DOWNING測試,34,（三）整骨測試技術(shù)路線,病史評估治療再次評估隨訪,35,,四、髂骨的調(diào)整,36,,調(diào)整技術(shù)鎖定關(guān)鍵點,矯正技術(shù)開始前，必須先鎖定關(guān)鍵點，目的是在關(guān)節(jié)的上下兩端形成兩個杠桿，使調(diào)整的力能準(zhǔn)確作用與要治療的關(guān)節(jié)。,37,,調(diào)整技術(shù)前髂的MET技術(shù),,,,38,鎖定關(guān)鍵點達到運動的障礙點病人抵住治療師大腿做伸髖等長收縮3秒放松3秒重復(fù)3～4次,,調(diào)整技術(shù)后髂的MET技術(shù),鎖定關(guān)鍵點達到運動的障礙點病人抵住治療師大腿做屈髖等長收縮3秒放松3秒重復(fù)3～4次,39,,調(diào)整技術(shù)前髂的THRUST技術(shù)（HVLA）,鎖定關(guān)鍵點讓患者吸氣在患者呼氣的同時慢慢向前上方增加壓力，達到運動的障礙點在呼氣末端做THRUST,,芝加哥技術(shù),40,,調(diào)整技術(shù)后髂的THRUST技術(shù)（HVLA）,鎖定關(guān)鍵點讓患者吸氣在患者呼氣的同時慢慢向前方壓髂后上棘，達到運動的障礙點在呼氣末端做THRUST,41,,調(diào)整技術(shù)髂骨上滑的THRUST技術(shù)（HVLA）,,42,,五、聯(lián)合治療,43,智能脈沖槍的應(yīng)用,44,ICB矯形鞋墊的應(yīng)用,雙下肢不等長,距下關(guān)節(jié)過度旋前,,45,康復(fù)訓(xùn)練,46,,THANKYOUFORYOURATTENTION,,感謝聆聽,47,

簡介：急性冠脈綜合征的概念及護理,1定義2臨床分型3發(fā)病機制4臨床表現(xiàn)5治療方法6護理措施,,急性冠脈綜合征ACS的定義,是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征,急性冠脈綜合征（ACS）的分類,ST段抬高的ACS即ST段抬高急性心梗（STEAMI）非ST段抬高的ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）,ACS的發(fā)病機制,冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊突然破裂、表面破損或裂紋、斑塊下血腫促發(fā)血小板激活、黏附、釋放活性物質(zhì)→引起冠脈痙攣血小板大量聚集可產(chǎn)生白血栓→血管閉塞（多為不全性血管閉塞，可引起UAP和NSTAMI）,ACS的發(fā)病機制,激活凝血系統(tǒng)、纖維蛋白原形成纖維蛋白、纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細胞而產(chǎn)生紅血栓→血管閉塞（多引起血管完全閉塞而發(fā)生STEAMI）血栓或痙攣可引起冠脈突然明顯狹窄或閉塞，出現(xiàn)一系列心肌缺血缺氧癥狀。,ACS的共同病理特征,冠脈粥樣斑塊破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痙攣導(dǎo)致病變遠端血管完全性或非完全性閉塞，發(fā)生心肌缺血或原有心肌缺血惡化或發(fā)生心肌梗塞死。,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,主要臨床表現(xiàn)心絞痛進行性加重；新近發(fā)生心絞痛；休息或輕勞動時出現(xiàn)心絞痛；梗死后心絞痛（AMI24小時后）UAP分層低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作，發(fā)作時ST↓﹤1MM，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正常．,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,中危組Ａ、１個月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但２４小時內(nèi)無發(fā)作Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１MM，時間﹤２０分鐘，肌鈣蛋白正?；蜉p度升高．,UAP的臨床表現(xiàn)和危險分層,高危組Ａ、４８小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛；Ｂ、梗死后心絞痛，發(fā)作時ＳＴ↓﹥１MM，時間﹥２０分鐘，肌鈣蛋白輕度升高。心絞痛持續(xù)時間可２０分鐘；嚴(yán)重的可出現(xiàn)第３音、新的或加重的奔馬律，左心功能不全，心律失常，低血壓，年齡﹥７５歲。,ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn),ＮＳＴＡＭＩ與ＵＡＰ臨床表現(xiàn)相似，但更為嚴(yán)重，ＳＴ壓低或Ｔ波改變更為明顯，持續(xù)時間更長，可出現(xiàn)束支傳阻，心肌壞死標(biāo)記物及心酶升高明顯?？捎行墓δ懿蝗?，嚴(yán)重心律失常，低血壓甚至休克，高齡者預(yù)后較差。,ＮＳＴＡＭＩ的臨床表現(xiàn),ＮＳＴＡＭＩ高?；颊甙ǚ磸?fù)靜息性胸痛，肌鈣蛋白明顯升高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，高齡，既往有心梗或ＰＣＩ及ＣＡＢＧ史合并糖尿病者。,ＳＴＥＡＭＩ的臨床表現(xiàn),突發(fā)持續(xù)壓榨樣胸痛；持續(xù)時間超過半小時；含服硝酸甘油不能緩解。心肌損傷標(biāo)記物升高。心電圖典型表現(xiàn)超級期Ｔ波高尖，ＳＴ段抬高；充分發(fā)展期ＱＲＳ－Ｔ呈三相曲線，出現(xiàn)病理Ｑ波。,急性冠脈綜合征干預(yù)策略,ＳＴ段抬高的ＡＣＳ盡快，充分，持續(xù)開通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。開通血管的方法溶栓藥物ＰＣＩ急診ＣＡＢＧ,ＡＣＳ的綜合治療,抗血栓治療溶栓治療、抗凝治療、抗血小板治療抗缺血治療調(diào)脂治療介入治療二級預(yù)防,ＡＣＳ的溶栓治療,用于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ早期（６－１２小時內(nèi)）。溶栓開始越早，獲益越明顯。（ＡＭＩ發(fā)病后２－６小時內(nèi)溶栓治療每提前１小時，死亡率降低１％）。,ＡＣＳ的溶栓治療,對于發(fā)病時間﹥１２小時以上的ＡＭＩ，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ＳＴ段抬高，仍可考慮溶栓。無溶栓禁忌癥年齡﹥７５歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療。非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ不主張進行溶栓治療。,ＡＣＳ的抗凝治療,普通肝素（先靜注５０００Ｕ，繼以８００－１０００Ｕ／小時，４８－７２H）（也有用37天）低分子肝素達肝素，法安明，依諾肝素（克賽），法拉西肝素（速避凝）等。,ＡＣＳ的抗凝治療,藥效較易控制，不需要監(jiān)測ＡＰＴＴ易用于院外患者療效可靠、使用方便。（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效。目前已成為ＡＣＳ患者抗凝的首選藥物。,ＡＣＳ的抗血小板治療,抗血小板治療是ＡＣＳ治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林ＡＤＰ受體拮抗劑抵克力得和氯吡格雷,ＡＣＳ的抗血小板治療,血小板抑制劑血小板ＧＰⅡB/ⅢA受體拮抗劑（如替羅飛班、阿昔單抗、依替巴肽等）,ＡＣＳ的抗缺血治療,硝酸脂類Β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低１０－１５％，已作為心絞痛的常規(guī)用藥。鈣拮抗劑主要用于不能耐受硝酸脂和Β阻斷劑或療效不佳時。,ＡＣＳ的抗缺血治療,ＡＣＥＩ作用機制包括擴張血管、抑制ＲＡＳ系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能，明顯降低心梗死亡率和再梗率。是目前ＡＣＳ治療和二級預(yù)防的重要措施之一。建議ＡＣＳ患者盡早使用，宜小劑量開始，長期應(yīng)用。,ＡＣＳ的血脂干預(yù),他汀類藥物無論血清膽固醇高低均應(yīng)盡早強化降脂治療，首選他訂類。ＡＣＳ應(yīng)用他汀類藥物主要是其非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，降低ＡＣＳ病死率和改善心肌缺血癥狀，而調(diào)脂作用屬于次要地位。,ＡＣＳ的介入治療,ＳＴＥＡＭＩ直接ＰＣＩ強適應(yīng)癥１、ＳＴ抬高ＡＭＩ。２、懷疑新出現(xiàn)ＬＢＢＢ的ＡＭＩ。３、發(fā)病３小時內(nèi)。４、１２或１２小時以上缺血癥狀持續(xù)存在。,ＡＣＳ的介入治療,５、ＡＭＩ并心源性休克或嚴(yán)重心衰，一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定盡早ＰＣＩ。對于臨床上血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ＡＣＳ患者和／或無條件進行心導(dǎo)管檢查時應(yīng)使用輔助治療。ＩＡＢＰ可暫時緩解癥狀，穩(wěn)定血流動力學(xué)。,PCI術(shù)出血的預(yù)防,①PCI術(shù)前應(yīng)根據(jù)性別、年齡、腎小球濾過率、既往出血病史等具體評估每例患者的出血風(fēng)險②遵循指南合理應(yīng)用抗栓藥物③避免采用沒有試驗依據(jù)的聯(lián)合抗栓治療④采用橈動脈入路股動脈入路術(shù)后盡量使用血管縫合器。,ＡＣＳ的護理要點,１、休息，ＳＴＥＡＭＩ患者應(yīng)絕對臥床休息．２、即予心電監(jiān)護，做好除顫準(zhǔn)備．３、對擬診ＡＭＩ胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林１６２－３２５MG（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）４、迅速配合醫(yī)生完成各項檢查和危險分層１０分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史，簡單體檢，ＥＣＧ、心酶、肌鈣蛋白檢測等。,ＡＣＳ的護理要點,５、血氧飽和度﹤９０％患者予吸氧．６、配合醫(yī)生盡早進行血運重建－開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護瀕危的心肌細胞，縮小梗死范圍．（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如果心電圖提示為ＳＴＥＡＭＩ在３０分鐘內(nèi)溶栓，９０分鐘內(nèi)行ＰＣＩ．以上目標(biāo)時間不是“理想”時間，而是可以接受的最長時間，越早獲益更大．,ＡＣＳ的護理要點,７、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動態(tài)）如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診ＡＭＩ，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圖特別是ＳＴ段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。８、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)９、心理護理10、飲食護理11、使用主動脈內(nèi)球囊反博與安裝臨時起博器時的觀察及護理。,ＡＣＳ的護理要點,12、PCI術(shù)后的觀察及護理13、健康教育１）用藥指導(dǎo)抗血小板治療、ＡＣＥ的使用、Β－受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等。,ＡＣＳ的護理要點,２）改變生活方式的指導(dǎo)體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。３）病情觀察與識別，應(yīng)急處理等。,健康指導(dǎo),冠心病患者護理小結(jié),1一般護理住院期間限制患者活動，有心衰者囑其半臥位，減輕心臟負荷；要告知患者進食低脂、低鹽、清淡易消化食物，進食不宜過飽，應(yīng)少食多餐，多吃富含維生素C的食物。要通過耐心地解釋使患者自覺按醫(yī)囑進食。2感染的護理感染是重癥冠心病患者突發(fā)心功能不全的常見誘因之一，因此應(yīng)注意無菌操作，防止醫(yī)院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。,冠心病患者護理小結(jié),3病情觀察及護理本病病情變化快，護理人員應(yīng)密切觀察患者自覺癥狀，如有心慌、憋氣、咳嗽、氣促、心前區(qū)疼痛加重等要及時告訴護士或醫(yī)生。要注意觀察生命體征，及時了解化驗和特殊檢查結(jié)果。對病情危重或不穩(wěn)定、癥狀進展迅速者，應(yīng)給予特別護理或送入監(jiān)護病房，以免發(fā)生意外時措手不及。4心絞痛的護理心絞痛發(fā)作時按醫(yī)囑給予迅速止痛，呼吸困難者給予吸氧，排便困難,冠心病患者護理小結(jié),者通便，因緊張、煩躁難以入睡者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。5心理護理囑患者避免情緒激動，不可過于勞累，指導(dǎo)患者正確使用硝酸甘油氣霧劑，自測脈律，以及早發(fā)現(xiàn)心律失常，及采取治療措施。并注意對患者進行心理護理和指導(dǎo)，對患者多做解釋工作。,,

簡介：第六章職業(yè)環(huán)境與健康,衛(wèi)生學(xué)教研室趙慧娟,資料,我國是一個職業(yè)病危害嚴(yán)重的國家，職業(yè)病危害量大面廣，影響嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計，我國約有50多萬個企業(yè)存在著不同程度的職業(yè)病危害，涉及有毒有害品企業(yè)超過1600萬家，在758億就業(yè)人口中，接觸職業(yè)病危害因素的人數(shù)超過2億人。根據(jù)該數(shù)字，每8個中國人中就有1個人受到職業(yè)病危害。,如果不加以干預(yù)，預(yù)計到2015年無論是接觸職業(yè)病危害人數(shù)，還是累計職業(yè)病例、死亡人數(shù)及每年新發(fā)病例等，我國均居世界首位。據(jù)估算，我國每年因職業(yè)病危害造成的直接經(jīng)濟損失高達180多億元。職業(yè)病危害已成為我國一個重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。,我國醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)傷害發(fā)生率不容樂觀，戴青梅等的研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傷害發(fā)病率平均為440，明顯高于國外報道。而近些年發(fā)生于醫(yī)院工作場所的暴力事件使得醫(yī)務(wù)人員的身心健康受到嚴(yán)重沖擊。國內(nèi)外近幾年的調(diào)查研究顯示，醫(yī)務(wù)人員在工作場所遭受暴力的發(fā)生率高達50％88。此外，在一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，由于缺乏危機觀念，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識不強，消毒隔離規(guī)范未得到切實落實，缺乏必要的防護設(shè)備，使得大量的醫(yī)務(wù)人員成為院內(nèi)感染的受害者。2005年WHO的調(diào)查結(jié)果顯示，全世界醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚接觸感染HCV16萬名，HBV66萬名，HIV1000名，感染率分別為39、7和44。還有一些諸如人禽流感、猴痘等傳染病也極有可能成為21世紀(jì)醫(yī)務(wù)人員新的職業(yè)傷害。因此，職業(yè)傷害嚴(yán)重威脅著醫(yī)務(wù)人員的健康，是一個重要的全球性公共衛(wèi)生問題。,職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)OCCUPATIONALHEALTHANDOCCUPATIONALMEDICINE,主要任務(wù)是識別、評價、預(yù)測和控制不良勞動條件對職業(yè)人群健康的影響。職業(yè)醫(yī)學(xué)以個體為主要對象，旨在對受到職業(yè)危害因素損害或潛在健康危險的個體進行早期檢測、診斷、治療和康復(fù)處理，提高職業(yè)生命質(zhì)量。職業(yè)衛(wèi)生以人群和作業(yè)環(huán)境為對象，旨在創(chuàng)造安全、衛(wèi)生和高效的作業(yè)環(huán)境，保護勞動者的健康，促進國民經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。,職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)醫(yī)學(xué)的目標(biāo),促進和保護職業(yè)人群在軀體、精神和社會事業(yè)的完美狀態(tài)。保護工人在就業(yè)期間免遭健康危險因素所產(chǎn)生的各種危害使職業(yè)人群置身于一個與其生理和心理特征相適應(yīng)的職業(yè)環(huán)境之中達到工作適應(yīng)于人的生理、心理要求，從而讓每個人都順應(yīng)于工作。,案例,某紡織廠建成投產(chǎn)5年，近來不斷有職工向地方政府反映該廠的勞動條件較差，工人的因病缺勤率較高，希望有關(guān)部門給予關(guān)注。該市衛(wèi)生監(jiān)督部門接到舉報后，會同疾病預(yù)防控制中心人員進行了現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查表明該企業(yè)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)，建廠前并未報請衛(wèi)生部門進行職業(yè)病危害預(yù)評價，建成投產(chǎn)后也未進行職業(yè)病危害控制效果評價，也從未進行過上崗前和在崗期間健康檢查；,該廠的生產(chǎn)車間主要包括清花、梳棉、并條、粗紡、細紗、織布等，除清花車間有一套抽風(fēng)除塵設(shè)備外，其余車間均無技術(shù)性防護措施；個人防護用品中只有不定期發(fā)放的普通紗布口罩，通過健康檢查和詢問近年病史，并對資料進行分析，了解到該廠工人存在聽力損害、棉塵病、慢性支氣管炎、下肢靜脈曲張、下背痛、夏季中暑等職業(yè)性損害。,QUESTIONS,該廠存在哪些職業(yè)性有害因素他們分屬哪一類2對工人造成的職業(yè)性損害中哪些屬于法定職業(yè)病哪些屬于工作有關(guān)疾病3如果工人懷疑自己患了職業(yè)病該怎么辦4如何有針對性的采取技術(shù)性防護措施和個人防護措施,第1節(jié)職業(yè)有害因素與職業(yè)性損害P111,一、職業(yè)性有害因素,OCCUPATIONALHAZARDS凡是在職業(yè)活動過程中存在的可能危害勞動者身心健康的因素?；蚍Q生產(chǎn)性有害因素。,生產(chǎn)過程,勞動過程,生產(chǎn)環(huán)境,有害因素,,,,（一）生產(chǎn)過程中的有害因素,生產(chǎn)過程是按成品工藝要求利用生產(chǎn)設(shè)備對原材料進行處理的連續(xù)作業(yè)過程。,1、化學(xué)因素,生產(chǎn)性毒物金屬、類金屬及其化合物有機溶劑刺激性和窒息性氣體苯的氨基和硝基化合物高分子化合物生產(chǎn)過程中的毒物農(nóng)藥,生產(chǎn)性粉塵,2、物理因素,異常氣象條件高氣溫、高氣濕、高氣流、強熱輻射異常氣壓高、低氣壓噪聲振動非電離輻射電離輻射,3、生物因素,致病微生物寄生蟲生物活性物質(zhì),（二）勞動過程的有害因素,勞動過程是指勞動者為完成某項生產(chǎn)任務(wù)的各種操作的總和。1、勞動組織和作息制度不合理,2、工作強度過大或生產(chǎn)定額不當(dāng),3、勞動過程中的精神（心理）過度緊張,4、個別器官或系統(tǒng)過度緊張,5、長時間處于某種不良體位或使用設(shè)計不合理的工具設(shè)備等。,（三）生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素,生產(chǎn)環(huán)境是指勞動者操作、觀察、管理生產(chǎn)活動所處的外環(huán)境，涉及作業(yè)場所建筑布局、衛(wèi)生防護、安全條件和設(shè)施有關(guān)的因素。廠房建筑或布局不合理自然環(huán)境因素,二、職業(yè)性損害（一）職業(yè)性有害因素的致病模式,1、作用條件,接觸機會接觸方式呼吸道、皮膚或消化道。接觸時間接觸職業(yè)性有害因素的濃度（強度）接觸時間接觸濃度接觸水平（EXPOSURELEVEL）,接觸頻度，或用平均每天接觸次數(shù)和接觸時間表示。,短時間一次連續(xù)接觸時間和長期累計接觸時間。,2、接觸者個體特征,遺傳因素性別和年齡因素營養(yǎng)因素患病狀況文化水平和生活方式,（二）職業(yè)性有害因素對健康的影響,職業(yè)病（OCCUPATIONALDISEASE）工作有關(guān)疾?。╓ORKRELATEDDISEASE）職業(yè)性外傷（OCCUPATIONALINJURY）,1、職業(yè)病,OCCUPATIONALDISEASE職業(yè)性有害因素作用于人體的強度和時間超過一定限度時，機體已不能代償其所造成的一系列功能性和（或）器質(zhì)性病理改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，并在一定程度上影響勞動能力，這類疾病通稱為職業(yè)病。,（1）職業(yè)病的范圍法定職業(yè)病的范圍,2001年10月中華人民共和國職業(yè)病防治法2002年3月職業(yè)病目錄10大類115種（表61）塵肺（13）、職業(yè)性放射性疾?。?1）、職業(yè)中毒（56）、物理因素所致職業(yè)病（5）、生物因素所致職業(yè)?。?）、職業(yè)性皮膚?。?）、職業(yè)性眼?。?）、職業(yè)性耳鼻喉口腔?。?）、職業(yè)性腫瘤（8）、其他職業(yè)?。?）,（2）職業(yè)病的特點,病因明確。所接觸的病因大多是可以檢測的，具有明確的劑量反應(yīng)關(guān)系。在接觸同一因素的人群中有一定的發(fā)病率。大多數(shù)職業(yè)病如能早期診斷、處理，預(yù)后良好。但有些職業(yè)病目前尚無特效療法，只能對癥治療。除職業(yè)性傳染病外，治療患者個體對于控制人群發(fā)病率毫無意義。,（3）職業(yè)病的診斷,依法職業(yè)病防治法診斷機構(gòu)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。人員3名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。結(jié)果職業(yè)病診斷證明書。診斷依據(jù)病人的職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史前提現(xiàn)場危害調(diào)查和評價臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果,（4）職業(yè)病處理（Ⅰ）,第五十條職業(yè)病病人依法享受國家規(guī)定的職業(yè)病待遇。用人單位應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，安排職業(yè)病病人進行治療、康復(fù)和定期檢查。用人單位對不適宜繼續(xù)從事原工作的職業(yè)病病人，應(yīng)當(dāng)調(diào)離原崗位，并妥善安置。用人單位對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者，應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)崗位津貼。第五十一條職業(yè)病病人的診療、康復(fù)費用，傷殘以及喪失勞動能力的職業(yè)病病人的社會保障，按照國家有關(guān)工傷社會保險的規(guī)定執(zhí)行。,職業(yè)病處理（Ⅱ）,第五十二條職業(yè)病病人除依法享有工傷社會保險外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償?shù)臋?quán)利的，有權(quán)向用人單位提出賠償要求。第五十三條勞動者被診斷患有職業(yè)病，但用人單位沒有依法參加工傷社會保險的，其醫(yī)療和生活保障由最后的用人單位承擔(dān)；最后的用人單位有證據(jù)證明該職業(yè)病是先前用人單位的職業(yè)病危害造成的，由先前的用人單位承擔(dān)。第五十四條職業(yè)病病人變動工作單位，其依法享有的待遇不變。用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，應(yīng)當(dāng)對從事接觸職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動者進行健康檢查，并按照國家有關(guān)規(guī)定妥善安置職業(yè)病病人。,（5）職業(yè)病的報告,用人單位,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),衛(wèi)生行政部門,,,,勞動保障行政部門,上級衛(wèi)生行政部門,,辦公場所大量使用空調(diào)產(chǎn)生的“空調(diào)病”；電腦長時間使用產(chǎn)生的使人感覺視力疲勞的“電腦病”；辦公室人員長時間工作誘發(fā)的腰肌勞損癥這類在職業(yè)活動中引發(fā)的影響勞動者健康的疾病是職業(yè)病嗎,2、工作有關(guān)疾病,WORKRELATEDDISEASE又稱職業(yè)性多發(fā)病，指職業(yè)因素并非是所患疾病唯一直接的病因，而只是降低了機體的一般抵抗力，表現(xiàn)為特定職業(yè)人群中該病的患病率升高、潛伏的疾病發(fā)作或（和）現(xiàn)患疾病的病情加重等，這些疾病統(tǒng)稱為工作有關(guān)疾病。,（1）工作有關(guān)疾病的特點,工作有關(guān)疾病多為多病因的常見疾病，職業(yè)性有害因素是該病發(fā)病的諸多因素之一，但不是唯一直接的因素。職業(yè)性有害因素促使?jié)撛诩膊”┞痘蛘卟∏榧又?。通過控制職業(yè)性有害因素和改善作業(yè)環(huán)境，可減少工作有關(guān)疾病的發(fā)生，但不可能杜絕。工作有關(guān)疾病不屬我國現(xiàn)行的法定職業(yè)病范圍，但它對職業(yè)人群健康的影響也不容忽視。,（2）常見的與工作有關(guān)疾病,肺部疾病慢性支氣管炎、肺氣腫等。骨骼及軟組織損傷如腰背疼痛、肩頸疼痛等。心血管疾病如接觸二氧化硫、一氧化碳等化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致冠心病的發(fā)病率和病死率增高。生殖功能紊亂如接觸鉛、汞及二硫化碳可導(dǎo)致早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率增高。消化道疾患，如高溫作業(yè)可導(dǎo)致消化不良及潰瘍病的發(fā)生率增高。,有些作用輕微的職業(yè)性有害因素，雖然有時不至于引起病理損害，但可引起機體產(chǎn)生一些代償性或適應(yīng)性變化，如胼胝、皮膚色素增加等，這些改變尚在生理范圍之內(nèi)，故可視為機體的一種代償性或適應(yīng)性變化，常稱之為職業(yè)特征（OCCUPATIONALSTIGMA）。,3、工傷,OCCUPATIONALINJURY又稱工傷，是勞動者在勞動過程中，由于外部因素直接作用，而引起機體組織的突發(fā)性意外損傷。,,導(dǎo)致工傷的原因,生產(chǎn)設(shè)備本身存在缺陷防護設(shè)備缺乏或不全勞動組織不合理或生產(chǎn)管理不善個人因素操作環(huán)境因素企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全生產(chǎn)勞動者缺乏必須的安全生產(chǎn)知識,三、職業(yè)性有害因素的預(yù)防與控制,（一）全球的策略WHO“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”戰(zhàn)略（二）基本原則“三級預(yù)防”原則“安全第一、預(yù)防為主”原則（三）防制措施1法律措施2組織措施3技術(shù)措施4衛(wèi)生保健措施,（一）全球的策略人人享有職業(yè)衛(wèi)生,WHO和ILO對職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出了5項原則1、健康保護與預(yù)防原則2、工作適應(yīng)原則3、健康促進原則4、治療與康復(fù)原則5、初級衛(wèi)生保健原則,,人人享有職業(yè)衛(wèi)生,（二）基本原則,三級預(yù)防的原則第一級預(yù)防病因預(yù)防第二級預(yù)防發(fā)病預(yù)防第三級預(yù)防康復(fù)處理安全第一、預(yù)防為主的原則企業(yè)負責(zé)、政府監(jiān)察、行業(yè)管理、群眾監(jiān)督,（三）防制措施,1、法律措施職業(yè)衛(wèi)生法規(guī)中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國安全生產(chǎn)法職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督,預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督屬于預(yù)測和控制職業(yè)危害的前瞻性監(jiān)督。指涉及所有生產(chǎn)設(shè)施的新建、改建、擴建，以及技術(shù)改造和技術(shù)引進項目，要求職業(yè)衛(wèi)生防護設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時驗收、同時投產(chǎn)，并應(yīng)符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督包括對工作場所職業(yè)性有害因素和作業(yè)者接觸水平的監(jiān)測、監(jiān)督，對健康監(jiān)護制度、安全操作規(guī)程、個人防護用品使用，以及安全衛(wèi)生設(shè)備維護、檢修等情況的常規(guī)監(jiān)督。,2、組織措施,領(lǐng)導(dǎo)重視“企業(yè)經(jīng)濟效益與職工安全衛(wèi)生同步發(fā)展”“人人享有職業(yè)安全與衛(wèi)生”加強專業(yè)人員培訓(xùn)職工的健康教育建立健全合理的職業(yè)衛(wèi)生制度,3、技術(shù)措施,改革工藝過程，消除或減少職業(yè)性有害因素對從業(yè)人員的危害。生產(chǎn)過程盡可能機械化、自動化、密閉化，減少工人直接接觸毒物、粉塵及各種有害因素的機會加強工作場所的通風(fēng)排毒除塵，限制職業(yè)有害因素的擴散。廠房建設(shè)和生產(chǎn)過程的合理設(shè)置。改進生產(chǎn)技術(shù)。,4、衛(wèi)生保健措施,（1）開展職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)1）職業(yè)病危害的預(yù)評價2）工作場所職業(yè)病危害因素的檢測與評價3）職業(yè)健康監(jiān)護（OCCUPATIONALHEALTHSURVEILLANCE）以預(yù)防為目的，對接觸職業(yè)性有害因素人員的健康狀況進行系統(tǒng)的檢查和分析，從而發(fā)現(xiàn)早期健康損害的重要措施。包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康監(jiān)護檔案管理等內(nèi)容。,職業(yè)健康監(jiān)護（Ⅰ）,職業(yè)健康檢查A、上崗前健康檢查發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥，留取健康基礎(chǔ)資料B、在崗期間健康檢查及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)損害的早期征象，并為工作場所的防護措施效果評價提供資料。C、離崗時健康檢查了解工人健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理職業(yè)損害，提供連續(xù)觀察資料。D、應(yīng)急健康檢查了解生產(chǎn)事故后工人是否受到職業(yè)性有害因素的損害。,職業(yè)健康監(jiān)護（Ⅱ）,健康監(jiān)護檔案的建立和管理職業(yè)健康監(jiān)護檔案內(nèi)容勞動者職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史相應(yīng)作業(yè)場所職業(yè)病危害因素的監(jiān)測結(jié)果職業(yè)健康檢查結(jié)果和處理情況職業(yè)診療等勞動者健康資料,（2）合理使用個體防護用品個體防護用品有防毒防塵面具、防護服裝及防護油膏等。,（3）合理供應(yīng)保健食品和飲料,第2節(jié)生產(chǎn)性毒物和職業(yè)中毒P119,概念,生產(chǎn)性毒物在生產(chǎn)過程中存在可能對人體產(chǎn)生有害影響的化學(xué)物質(zhì)為生產(chǎn)性毒物，或稱職業(yè)性毒物。職業(yè)中毒勞動者在從事生產(chǎn)勞動過程中，由于接觸生產(chǎn)性毒物而發(fā)生的中毒。,生產(chǎn)性毒物的來源、形態(tài)、吸收途徑,來源生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)形態(tài)氣體常溫常壓下呈氣態(tài)存在的物質(zhì)。蒸氣固體升華、液體蒸發(fā)或揮發(fā)。霧懸浮在空氣中的液體微粒。煙懸浮在空氣中的直徑01ΜM的固體微粒。粉塵長時間懸浮于空氣中的直徑在0110ΜM的固體微粒。吸收途徑主要是經(jīng)呼吸道吸收，其次是皮膚，消化道吸收意義不大。,,氣溶膠,生產(chǎn)性毒物的毒性及分級,毒性是化學(xué)物具有的造成生物體損害效應(yīng)的能力。毒性大小常以引起某種毒效應(yīng)所需要的劑量表示，毒性參數(shù)有LD50和LC50，劑量越小，毒性越大。根據(jù)LD50對化學(xué)物的急性毒性分級劇毒、高毒、中等毒、低毒。,職業(yè)中毒的分類,發(fā)病潛伏期急性中毒亞急性中毒慢性中毒毒作用表現(xiàn)局部作用全身中毒表現(xiàn),一、鉛中毒,案例某船廠焊割車間于2001年3月8日承接800噸舊貨船夾層解體任務(wù)，組織10名工人進行切割解體施工，為了能保持部分材料的使用價值，施工人員需下到若干個僅80厘米高、55厘米寬和300厘米長的夾層艙進行切割作業(yè)，工人無任何防護措施。當(dāng)工程進展到第8天時，有人開始出現(xiàn)胸悶、惡心、嘔吐等癥狀，隨后幾天，出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)陸續(xù)增加，特別是腹痛難忍，到多家醫(yī)院就診，對癥治療無效，遂于4月19日23日期間到職業(yè)病防治所就診。,QUESTIONS,1、如果患者所患疾病與職業(yè)有關(guān)，可能的病因是什么2、對患者的診斷應(yīng)具備哪些資料3、可以進行哪些實驗室檢查協(xié)助診斷4、確診為某種職業(yè)病后應(yīng)如何治療5、該種職業(yè)病如何預(yù)防,灰藍色重金屬，熔點3274℃，沸點1525℃，加熱到400℃以上時即有大量鉛蒸氣逸出，在空氣中氧化冷凝成氧化亞鉛煙塵。,（一）理化特性,鉛的化合物顏色多樣一氧化鉛（黃色粉末或橘黃色結(jié)晶）；四氧化三鉛（鮮紅色）；二氧化鉛（棕色）；堿式碳（硫）酸鉛（白色）；硫化鉛（黑褐色）硫酸鉛（白色）；鉻酸鉛（黃色）；砷酸鉛（粉紅色）；硝（硅酸）酸鉛（白色）溶解性金屬鉛不溶于水，可溶于硝酸和熱濃硫酸。鉛的化合物在水中的溶解度不同，如醋酸鉛、氯化鉛、鉛白易溶于水。,工業(yè)鉛礦開采及冶煉；蓄電池生產(chǎn)和含鉛染料的生產(chǎn)；制造含鉛耐腐蝕化工設(shè)備、管道、構(gòu)件；放射性防護材料制造；印刷業(yè)中熔鉛、鑄字、澆版等工作；含鉛焊錫、電子顯像管及電子陶瓷的制作；制造子彈。生活含鉛器皿、濫用含鉛偏方治病、誤食含鉛食品（皮蛋）、環(huán)境污染。,（二）接觸機會,吸收,鉛,呼吸道,,PBO入血,肺泡彌散作用吞噬細胞的吞噬作用,3050,消化道,肝,,膽汁,腸,糞便,（710）,皮膚,,,,,,,（三）毒理,分布,代謝,排泄,主要途徑腎臟2080?G/天次要途徑糞便、膽汁、乳汁、汗液、月經(jīng),中毒機制,對全身各系統(tǒng)和器官均有毒性作用，但中毒機制尚未完全闡明。鉛在體內(nèi)可與含硫、氮、氧基團的物質(zhì)結(jié)合，尤其是與巰基的親和力比較大。,（1）血液系統(tǒng)卟啉代謝障礙，影響血紅素合成。其它小細胞低色素性貧血，骨髓內(nèi)幼紅細胞代償性增生，血液點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多,鉛對血紅素合成酶影響的示意圖,溶血急性中毒時溶血明顯。機制可能是A、鉛抑制紅細胞膜上的酶活性，紅細胞內(nèi)鉀離子外逸，紅細胞崩解。B、鉛與紅細胞膜上的磷酸鹽形成難溶的磷酸鉛，使紅細胞脆性增加，易破碎。,（2）對神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要影響大腦皮層興奮和抑制的平衡及直接損傷周圍神經(jīng)。中樞ALA與GABA產(chǎn)生競爭性抑制作用，從而引起神經(jīng)行為學(xué)改變。血紅素合成減少導(dǎo)致腦中的細胞色素C濃度降低，影響氧化磷酸化過程，干擾神經(jīng)細胞代謝。周圍周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘病變，損害機制尚不十分清楚。,（3）血管痙攣鉛抑制平滑肌堿性磷酸酶和ATP酶活性，使（全身末梢小動脈）平滑肌痙攣。,1、急性中毒多由消化道攝入引起臨床表現(xiàn)面色蒼白、口內(nèi)金屬味、惡心、嘔吐、腹脹、腹絞痛、中毒性肝病、中毒性腦病,1）神經(jīng)系統(tǒng),周圍神經(jīng)病,鉛中毒性腦病,,,2、慢性中毒生產(chǎn)中多見,神經(jīng)衰弱綜合征,頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、全身無力、睡眠障礙、食欲不振等。,感覺型肢端麻木，手套、襪套樣感覺障礙。運動型伸肌無力、握力下降、重者“腕下垂”。,表情淡漠、精神異常、運動失調(diào)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、驚厥、嘔吐，成癲癇樣發(fā)作。,鉛垂腕,鉛腦病,2）消化系統(tǒng)常見癥狀口內(nèi)金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛、腹瀉與便秘交替。鉛線口腔齒齦邊緣可出現(xiàn)藍灰色著色帶，此為硫化鉛顆粒沉積。鉛絞痛（LEADCOLIC）慢性中毒急性發(fā)作的典型癥狀。突然發(fā)作的臍周持續(xù)性絞痛。發(fā)作時患者體位屈曲，面色蒼白，出冷汗，常有嘔吐，檢查時腹軟、喜按，無固定的壓痛點，腸鳴音減弱。,3）血液和造血系統(tǒng)正（?。┘毎蜕匦载氀?，鐵劑治療無效。外周血中點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多4）其它癥狀腎臟慢性間質(zhì)性腎炎、FANCONI綜合征，重者尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、管型女性月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)、早產(chǎn)男性精子活動度減低和畸形率升高。嬰兒母源性鉛中毒,診斷依據(jù)①職業(yè)史②臨床癥狀及實驗室檢查③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查診斷分級觀察對象輕度中毒中度中毒重度中毒,職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級及處理原則,1、驅(qū)鉛治療①依地酸二鈉鈣（CANA2EDTA）②二巰基丁二酸鈉③二巰基丁二酸（DMSA）2、對癥治療鉛絞痛是可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品來緩解疼痛。3、一般治療適當(dāng)休息，合理營養(yǎng)，補充維生素B和C等。,水果蔬菜中的維生素C和一些營養(yǎng)素，也可以阻止鉛吸收或者降低鉛毒性。吃富含維生素豐富的食品，如棗、黑棗和海帶等海產(chǎn)品，一些葉類蔬菜、胡蘿卜等蔬菜也都可以輔助把鉛排出。牛奶、豆?jié){中所含的蛋白質(zhì)就可與鉛結(jié)合形成不溶物，所含的鈣可阻止鉛的吸收。,胡蘿卜牛奶胡蘿卜50克，煮熟后取出壓爛，調(diào)入牛奶200毫升中服食。金菇蝦皮餃金針菇100克（煮熟去湯），蝦皮50克（溫水略洗），瘦豬肉200克。將上述三物共剁成泥，加調(diào)味品制成餡，包成餃子（或餛飩）煮食，可分?jǐn)?shù)次食用。蒜泥海帶粥大米50克，海帶15克，切碎，大蒜兩瓣搗爛。大米、海帶加適量水先煮，待成粥后再加入蒜泥和調(diào)味品，稍煮片刻即成，可分?jǐn)?shù)次食用。金梅飲金錢草10克，烏梅10克，甘草10克，煎湯去渣，約300毫升分3次飲服。甘草綠豆湯甘草10克，綠豆50克，煮湯，使綠豆酥爛，不加糖，喝湯吃綠豆。,五道食物讓你排鉛,1、降低鉛濃度（1）加強改革工藝（2）加強通風(fēng)（3）控制熔鉛溫度，減少鉛蒸氣逸出。（4）以無毒或低毒物代替鉛車間空氣中鉛的最高容許濃度為鉛煙003毫克/立方米，鉛塵005毫克/立方米,（七）預(yù)防,2、加強個人防護和衛(wèi)生操作制度鉛作業(yè)工人應(yīng)該穿工作服，帶濾過式防塵、防煙口罩。嚴(yán)禁在車間內(nèi)吸煙、進食；飯前洗手，下班后淋浴。堅持車間內(nèi)濕式清掃制度，定期監(jiān)測車間空氣中鉛濃度和設(shè)備檢修。定期對工人進行體檢，有鉛吸收的工人應(yīng)早期進行驅(qū)鉛治療。妊娠及哺乳期女工應(yīng)暫時調(diào)離鉛作業(yè)。,禁忌癥神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病明顯的肝、腎疾病明顯貧血心血管器質(zhì)性疾病,二、汞中毒,案例,2009年，某寺廟修繕，制造鎦金瓦，31名作業(yè)工人中10人出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、乏力和不同程度眼、舌、手三顫癥，部分人員牙齦腫脹疼痛、流涎，經(jīng)當(dāng)?shù)貙I(yè)機構(gòu)診斷為急性汞中毒。調(diào)查發(fā)現(xiàn)用人單位采用傳統(tǒng)工藝，沒有隔離汞污染工序，勞動者處在高濃度汞環(huán)境中作業(yè)，未佩戴任何呼吸防護用品。,承德的小布達拉宮,汞（MERCURY），俗稱水銀，銀白色液態(tài)金屬。比重1359，熔點387℃，沸點357℃，蒸氣比重為69。在常溫下即能蒸發(fā)，汞蒸氣易沉積在空氣的下方。在自然界中以硫化汞的形式存在。不溶于水和有機溶劑，易溶于硝酸，能溶于脂肪?？膳c金銀等貴金屬形成汞齊。汞的表面張力大，濺落地面后即形成很多小汞珠，且可被泥土、地面縫隙、衣物等吸附，增加蒸發(fā)表面積并且持續(xù)污染空氣。,（一）理化性質(zhì),工業(yè)汞礦開采及冶煉。含汞儀器、儀表和電氣器材的制造或維修?；瘜W(xué)工業(yè)中用汞做陰極電解食鹽生產(chǎn)燒堿和氯氣。冶金工業(yè)用汞齊法提煉金銀?？谇会t(yī)學(xué)中用銀汞合金填充齲齒。軍工生產(chǎn)中，雷汞為發(fā)爆劑。生活含汞偏方熏蒸吸入汞或用其涂抹皮膚。,（二）接觸機會,（三）毒理,吸收,分布,,排泄,主要途徑尿（70）次要途徑唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)半衰期60天,,1、急性中毒短期吸入高濃度汞蒸氣（≥1MG/M）口服汞鹽重者可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)病若濃度稍低，潛伏期可長達14周者為亞急性中毒。,3,,（1）全身癥狀頭痛、頭暈、乏力、全身酸痛、寒戰(zhàn)、中等程度發(fā)熱（3839℃）等表現(xiàn)。（2）呼吸系統(tǒng)主要有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)；嚴(yán)重者可聞及兩肺出現(xiàn)不同程度的干、濕性羅音，X線胸片顯示廣泛性不規(guī)則或點片狀陰影，提示化學(xué)性支氣管肺炎或肺水腫。（3）消化系統(tǒng)口腔炎表現(xiàn)。開始表現(xiàn)為流涎（帶腥臭味）、唾液腺腫大，繼而出現(xiàn)牙齦紅腫、潰瘍、化膿、牙齒松動甚至脫落。同時可有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；少數(shù)病例可有肝功能異常、肝腫大。,（4）泌尿系統(tǒng)經(jīng)過24天的潛伏期后出現(xiàn)急性腎小管壞死，早期表現(xiàn)為尿成分異常，嚴(yán)重者可進展為急性腎功能衰竭。（5）皮膚表現(xiàn)多在中毒13天后出現(xiàn)，常為散在出血性紅色斑丘疹，以四肢和頭面部為多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎。（6）口服汞鹽中毒，常表現(xiàn)為急性腐蝕性胃腸炎、急性汞毒性腎炎和急性口腔炎，甚至腎衰竭。,2、慢性中毒多見（1）腦衰弱綜合征（易興奮癥）早期類神經(jīng)癥，如頭暈、乏力、失眠、多夢、健忘、食欲減退等，可伴有多汗、心悸、皮膚劃痕試驗陽性、性欲減退等自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)。發(fā)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制功能紊亂引起的情緒障礙和性格改變，如易興奮、激動、煩躁、焦慮、害羞、膽怯、孤僻、記憶力減退和情緒波動。,（2）汞毒性震顫細微震顫（手指、舌、眼）→粗大的意向性震顫，可伴有頭部震顫和運動失調(diào)。后期可出現(xiàn)幻覺和癡呆。（3）口腔牙齦炎黏膜糜爛、牙齦腫脹、牙齒松動，有時可見汞線。（4）腎臟及其他損害腎臟近曲小管功能障礙，可出現(xiàn)蛋白尿、紅細胞尿，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎小球免疫性損傷。女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。,,河南12農(nóng)民被騙黑作坊打工煉汞醫(yī)生稱全都汞中毒2010319,2009年11月，北京市民張某在西單一餐館吃飯，飲用易拉罐裝雪碧后被確診為汞中毒。2010年1月17日下午，通州警方接到北京市通州區(qū)第二中學(xué)一名初二學(xué)生家長報警，稱自己的孩子在飲用易拉罐裝雪碧飲料后發(fā)生汞中毒。據(jù)了解，雪碧是他的家長從住處附近的超市購買的。,診斷依據(jù)①職業(yè)史②臨床癥狀體征及實驗室檢查③職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場調(diào)查1、觀察對象尿汞超過正常，無明顯中毒癥狀。2、慢性中毒分輕、中、重三級。分級標(biāo)準(zhǔn)及處理原則見下表。,職業(yè)性慢性汞中毒診斷分級及處理原則,3、急性中毒（1）輕度中毒短期內(nèi)接觸大量汞蒸氣，尿汞增高?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，頭暈，震顫等全身癥狀。并具備下列表現(xiàn)之一者口腔牙齦炎及胃腸炎；急性支氣管炎（2）中度中毒在輕度中毒基礎(chǔ)上，具備以下表現(xiàn)之一者間質(zhì)性肺炎；腎病綜合征（3）重度中毒具備下列表現(xiàn)之一者急性腎功能衰竭；癲癇樣發(fā)作；精神障礙。,關(guān)于尿汞含量,急性汞中毒接觸幾天后可增高，但排除峰值在接觸1個月后出現(xiàn)慢性汞中毒波動較大，影響因素多，多與體內(nèi)負荷不吻合，應(yīng)多次測定比較或通過驅(qū)汞試驗幫助判斷。尿汞正常參考值001MG/L（005ΜMOL/L）,脫離現(xiàn)場，驅(qū)汞及對癥治療驅(qū)汞治療①肌注二巰基丙磺酸鈉②靜注二巰基丁二酸鈉口服汞鹽者不應(yīng)洗胃，應(yīng)盡快灌服蛋清、牛奶或豆?jié){，使汞與蛋白質(zhì)結(jié)合，保護胃壁。,改革工藝及生產(chǎn)設(shè)備

簡介：學(xué)術(shù)英語醫(yī)學(xué),ACADEMICENGLISHFORMEDICINE,UNIT1,DOCTORS’LIFEDOCTORSARETHOUGHTASNOBLE,RESPECTABLE,ANDCARING,BUTITISREALLYCOMMONTOREADORHEARABOUTTHECOMPLAINTSOFDOCTORS’BEINGIMPATIENTANDCARELESSWHATARETHECAUSESFORSUCHCOMPLAINTSHOWCANORDINARYINCIDENTSINFLUENCETHEWAYDOCTORSPRACTICEMEDICINETHISUNITEXPLORESDOCTORS’LIFEFROMDIFFERENTPERSPECTIVESSOTHATYOUCANUNDERSTANDTHEMBETTER,,UNIT1DOCTORS’LIFE,UNITCONTENTS,LEADIN,TEXTA,TEXTB,TEXTC,LISTENING,SPEAKING,WRITING,GETREADINGFORUNIT2,,LEADIN,QUESTIONSTOBEANSWEREDBRAINSTORMADDITIONALACTIVITY,UNIT1DOCTORS’LIFE,,LEADIN,QUESTIONSTOBEANSWERED,WHATARETHECAUSESFORCOMPLAINTSOFDOCTORS’BEINGIMPATIENTANDCARELESSWHATKINDOFLIFEDOESADOCTORLEADHOWCANORDINARYINCIDENTSINFLUENCETHEWAYDOCTORSPRACTICEMEDICINE,UNIT1DOCTORS’LIFE,,LEADIN,BRAINSTORM,BRAINSTORMALISTOFWORDSANDEXPRESSIONSRELATEDTOADOCTOR’SLIFEANDPRACTICE,UNIT1DOCTORS’LIFE,,LEADIN,ADDITIONALACTIVITY,WHATDOTHEYMEANFORADOCTORADECENTCAREERANOBLECALLINGRESPECTABLEKNOWLEDGEABLEUNDERGREATPRESSUREUNDERPAIDMISTRUSTEDDANGEROUS,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTA,CRITICALREADINGANDTHINKING–QUESTIONSFORDISCUSSION–TOPICSFORPRESENTATION–USEFULEXPRESSIONS–DIFFICULTSENTENCESLANGUAGEBUILDINGUP–SIGNPOSTLANGUAGE–FORMALENGLISH–VOCABULARYTESTSUGGESTEDANSWERS,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTACRITICALREADINGANDTHINKING,QUESTIONSFORDISCUSSION,HOWDOYOUINTERPRETTHETITLENEURONOVERLOADJUGGLINGPHYSICIAN,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTACRITICALREADINGANDTHINKING,TOPICSFORPRESENTATION,1DOYOUAGREETHATITISSHEERNEURONOVERLOADONTHEDOCTORSIDETHATLEADSTOTHECOMPLAINTTHATDOCTORSDON’TLISTEN,NEURONOVERLOADPATIENTS’HIGHEXPECTATIONSMISTRUSTANDMISUNDERSTANDINGBETWEENTHEPATIENTSANDPHYSICIAN,UNIT1DOCTORS’LIFE,,2DESCRIBEMRSOSORIO’SCONDITION,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,A56YEAROLDWOMANSOMEWHATOVERWEIGHTREASONABLYWELLCONTROLLEDDIABETESANDHYPERTENSIONCHOLESTEROLONTHEHIGHSIDEWITHOUTANYMEDICATIONSFORTHISNOTASMUCHEXERCISEASSHESHOULDTHINNINGOFHERBONESONLASTDEXASCANSTRESSFULBUTGOODABOUTKEEPINGHERAPPOINTMENTSANDGETTINGHERBLOODTESTSGENERALLYHEALTHY,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,INMYPRACTICE/INAMEDICALPRACTICEOVERWEIGHTDIABETESHYPERTENSIONCHOLESTEROLONTHEHIGHSIDEDEXASCANTHINNINGOFHERBONES/LOWERDENSITYSTRESSFULLIFEKEEPHERAPPOINTMENTSBLOODTESTSGENERALLYHEALTHYANAVERAGEPATIENTNOTEXCESSIVELYCOMPLICATED,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,3WHATARETHEGOODANDBADTHINGSABOUTMRSOSORIO’SCONDITIONSTHATRUNTHROUGHTHEAUTHOR’SMIND,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,GOODTHINGSBLOODTESTSDONEGLUCOSEALITTLEBETTERHERBLOODPRESSUREGOODBUTNOTGREATBADTHINGSHERWEIGHTALITTLEUPHERBONESALITTLETHINONTHEDEXA,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,20MINCONSULTATIONGLUCOSESTARTINGASTATINLIVERENZYMESNORMALFIVEFRUITSANDVEGETABLESDIETCHOICES30MINOFWALKINGEACHDAYEXERCISEMORNINGSUGARSCOMPARETOHEREVENINGSUGARSTHENUTRITIONIST/HEREYEDOCTOR/THEPODIATRISTBLOODPRESSUREADDANOTHERBPMEDMOREPILLS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,STARTABISPHOSPHONATEPREVENTOSTEOPOROSISEXPERIENCINGJUSTTHEUSUALSTRESSOFLIFELURKINGDEPRESSIONORANXIETYDISORDERTHEDEPRESSIONQUESTIONNAIREHEALTHMAINTENANCEHERLASTMAMMOGRAMPAPSMEARCOLONOSCOPYATETANUSBOOSTERQUALIFYFORAPNEUMONIAVACCINE,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,4DESCRIBETHESITUATIONWHENMRSORORIOMIGHTSENDTHEAUTHOR’SDELICATELYBALANCEDTHREERINGCIRCUSTUMBLINGDOWN,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,THEAUTHORWASINMODERATESTATEOFPANICJUGGLINGSOMANYTHOUGHTSABOUTMRSOSORIO’SCONDITIONSANDTRYINGTORESOLVETHEMALLBEFORETHECLOCKRANDOWNMRSOSORIOMADEATRIVIALREQUEST,NOTSOIMPORTANTASCOMPAREDTOHERCONDITIONSMRSOSORIOSEEMEDTOCAREONLYABOUTHER“INNOCENTANDCOMPLETELYJUSTIFIEDREQUEST”THEFORMSIGNEDBYHERDOCTORTHEDOCTORTRIEDTOORATLEASTPRETENDTOPAYATTENTIONTOTHEPATIENTSWHILECOMPLETINGDOCUMENTATIONCOMPLAINTSTHATDOCTORSDON’TLISTENMIGHTHAVEOTHERREASONSTHANJUSTDOCTORS’NEURONOVERLOAD,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,THEDIETANDEXERCISEDISCUSSIONNOTMAKINGEYECONTACTWITHMRSOSORIOCOMMUNICATIONSKILLSGETHERLABRESULTSCHECKHERMAMMOGRAMREPORTDOCUMENTTHEPROGRESSOFHERILLNESSESORDERTHETESTSREFILLHERPRESCRIPTIONS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,HERINSURANCECOMPANY/INSURANCEFORM/LOSEMYCOVERAGEDOHERPHYSICALEXAMINATIONHERBACKPAINANYTHINGMORETHANROUTINEMUSCLESTRAINPLACEINTOACCURATEANDTHOROUGHDOCUMENTATIONINTERACTWITHMYPATIENT,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,5COMPAREMULTITASKINGINHUMANBEINGSANDCOMPUTERS,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,MULTITASKINGORIGINATEDINCOMPUTERSCIENCEMICROPROCESSORSINFACTLINEAR,ACTUALLYPERFORMINGONLYONETASKATATIMEMULTITASKINGJUSTASANILLUSIONBOTHINCOMPUTERANDHUMANSATBEST,HUMANJUGGLINGONLYAHANDFULOFTHOUGHTSINTHISMANNERTHEMORETHOUGHTSWEJUGGLE,THELESSWEAREABLETOATTUNEFULLYTOANYGIVENTHOUGHTMULTITASKINGASARECIPEFORDISASTER,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,ANINSURANCECOMPANYFORMORDERHERMAMMOGRAMREFILLONLYFIVEOFHERSIXMEDICINESFULLYEXPLAINTHESIDEEFFECTSOFONEOFHERMEDICATIONS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,6USENUMBERSTOJUSTIFYTHATITISTHEJUGGLINGMINDTHATKEEPSDOCTORSAWAKEATNIGHT,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,7MEDICALISSUESTOCONSIDER5SEPARATETHOUGHTS,ATLEAST,FOREACHISSUE7X535THOUGHTS10PATIENTSTHATAFTERNOON35X103505RESIDENTSUNDERTHEAUTHOR’SSUPERVISION4PATIENTSSEENBYEACHRESIDENTS10THOUGHTS,ATLEAST,GENERATEDBYEACHPATIENTS5X4X10200350200550THOUGHTSTOBEHANDLEDINTOTALIFTHEDOCTORDOESAGOODJOBJUGGLING98OFTHETIME,THATSTILLLEAVESTENTHOUGHTSTHATMIGHTGETLOSTINTHEPROCESS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,MEDICALISSUESTOCONSIDERSUPERVISEFIVERESIDENTSINAWORKINGDAYADISASTROUSOUTCOMEAPOSSIBLELAWSUITMOSTDOCTORSAREREASONABLYCOMPETENT,CARINGINDIVIDUALS,BUTTHEOVERWHELMINGSWIRLOFTHOUGHTSTHATWEMUSTKEEPTRACKOFLEAVESMANYOFUSINAPERPETUALPANICTHATSOMETHINGSERIOUSMIGHTSLIPTHISISWHATKEEPSUSAWAKEATNIGHT,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,7WHATAREPOSSIBLESOLUTIONSTOTHEIMPOSSIBLEHIGHWIREACTOFJUGGLINGCOMPETINGDETAILSANDPANICKINGABOUTSLIPPINGACRITICALONE,TEXTA,TOPICSFORPRESENTATION,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,COMPUTERGENERATEDREMINDERSCASEMANAGERSANCILLARYSERVICESTHESIMPLESTTIME,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,USEFULEXPRESSIONS,ANHOURFOREACHPATIENTASPECTACULARDOCTORSITUATIONINCHINATHECHOICESTHATPRACTICINGPHYSICIANSFACEEVERYDAY,WITHEVERYPATIENTRELYONOURCLINICALJUDGMENTTOPRIORITISETRANSPLANTFIELDADEDICATEDANDCOMPETENTCLINICALPARTNERSUCHASAONEONONENURSEMEDICALBUDGETS,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,1THATONESTRAYREQUESTFROMAPATIENTEVENONETHATISQUITERELEVANTMIGHTSENDTHEDELICATELYBALANCEDTHREERINGCIRCUSTUMBLINGDOWNPARA1如果病人冷不丁提個要求，即使所提要求十分中肯，也會讓我那內(nèi)心脆弱的平衡亂作一團，就像井然有序同時演出三臺節(jié)目的大馬戲場突然崩塌一樣。,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,2I’MPILINGYETANOTHERPILLONTOHERPARA3─我還要再給她另加一種藥,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,SHESCAUGHTONEOFMYNEURONSINMIDFIREPARA4─她讓我如火如荼的思緒戛然而止MYINSTINCTISTOPUTONEHANDUPANDKEEPALLINTERRUPTIONSATBAYPARA4─我的本能反應(yīng)是舉手，阻止她打斷我的思路。,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,WEMERELYZIPBACKANDFORTHBETWEENTHEM,GENERALLYLOSINGACCURACYINTHEPROCESSPARA7─我們?nèi)祟愔皇窃趦蓚€想法之間來回快速轉(zhuǎn)換，通常情況下，在轉(zhuǎn)換的過程中丟失了精準(zhǔn)。THEMORETHOUGHTSWEJUGGLE,THELESSWEAREABLETOATTUNEFULLYTOANYGIVENTHOUGHTPARA8─THEHIGHERUP,THEHEAVIERTHEFALL─THEMORE,THEBETTER,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,MYCHOICESSEEMTOBOILDOWNTOENTERTAININGFEWERTHOUGHTS,ACCEPTINGDECREASEDACCURACYFOREACHTHOUGHT,GIVINGUPONTHOROUGHDOCUMENTATION,ORHAVINGACONSTANTHEADACHEFROMNEURONALOVERLOADPARA10BOILDOWNTO歸結(jié)為ITBOILSDOWNTOAQUESTIONOFETHICS它可歸結(jié)成一個倫理學(xué)問題。,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTA,DIFFICULTSENTENCES,INSOMECASES,HAVINGADEDICATEDANDCOMPETENTCLINICALPARTNERSUCHASAONEONONENURSECANCOMECLOSETOSIMULATINGASECONDBRAIN,BUTMOSTMEDICALBUDGETSDONTALLOWFORSUCHSTAFFINGINDULGENCEPARA12有些情況下，有個專注、出色的臨床搭檔，如一對一的護士，就仿佛有了第二個大腦，不過大多數(shù)醫(yī)療預(yù)算不會如此大方，這樣配備人員。,UNIT1DOCTORS’LIFE,CRITICALREADINGANDTHINKING,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,SIGNPOSTLANGUAGE,ANINNOCENTANDCOMPLETELYJUSTIFIEDREQUEST,BUTPARA5─WHATISTHEFUNCTIONOFTHEPARENTHESES/DASHESINTHESENTENCE─PARENTHETICALSTATEMENTSINSERTINGADDITIONALINFORMATIONWITHOUTCREATINGASEPARATESENTENCEANDAREOFTENDEMONSTRATEDBYPARENTHESESANDDASH,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,FORMALENGLISH,DEGREEOFFORMALITYSHOULDBEDETERMINEDBYTHEAUDIENCETHEEXPECTATIONSOFTHEAUDIENCETHEWRITER’SPURPOSESFOREXAMPLE,THEWRITEROFTEXTAEMPLOYSINFORMALLANGUAGEWHENRECORDINGHERJUGGLINGTHOUGHTS,ANDANOTICEABLESHIFTFROMTHATOFTHERESTOFTHEARTICLEWHEREFORMALSTYLEISCONSISTENTLYMAINTAINEDAJUGGLINGMINDISVIVIDLYPRESENTEDBYINFORMALANDEVENUNGRAMMATICALUSEOFLANGUAGE,SUCHAS“MAYBELEAVETHISUNTILNEXTTIME”,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,FORMALENGLISH,FORMALENGLISH,ITISUSEDINOFFICIAL,LITERARY,ACADEMICWRITING,ORFORMALSOCIALEVENTSITISMORECOMMONLYUSEDINWRITINGTHANSPEECHSENTENCESAREOFTENLONGANDCOMPLEXCONTRACTIONSAREAVOIDED,INFORMALENGLISH,ITISUSEDINEVERYDAYPERSONALCONVERSATIONSORLETTERSTOFRIENDSITISMORECOMMONLYUSEDINEVERYDAYSPEECHTHANINWRITINGSENTENCESAREOFTENSHORTANDSIMPLECONTRACTIONSARECOMMON,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,FORMALENGLISH,FORMALENGLISH,THEPASSIVEVOICEISOFTENUSED,MAKINGITSOUNDIMPERSONALMUCHVOCABULARYDERIVEDFROMFRENCHANDLATINISUSEDCOLLOQUIALTERMS,SLANGSANDMANYPHRASALVERBSAREAVOIDED,INFORMALENGLISH,THEACTIVEVOICEISOFTENUSEDVOCABULARYDERIVEDFROMFRENCHANDLATINISNOTUSEDCOLLOQUIALTERMS,SLANGSANDMANYPHRASALVERBSARECOMMON,UNIT1DOCTORS’LIFE,,TEXTALANGUAGEBUILDINGUP,FORMALENGLISH,FORMALENGLISH,THERESEARCHERSIDENTIFIEDTHEIMPORTANTPROPERTIESDOCTORSHAVEESTABLISHEDANEWMETHODTHISAPPEAREDTORECTIFYTHEPROBLEM,INFORMALENGLISH,THERESEARCHERSFOUNDOUTWHATTHEIMPORTANTTHINGSWEREDOCTORSHAVECOMEUPWITHANEWME

簡介：周圍神經(jīng)病變總論,目錄,解剖與生理病因與病理臨床表現(xiàn)分型與診斷治療措施,解剖與生理,周圍神經(jīng)系統(tǒng)（PERIPHERALNERVESYSTEM）除腦和脊髓之外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，包括,周圍神經(jīng)分類,根據(jù)神經(jīng)纖維直徑的大小可分為A、B、C三型,神經(jīng)纖維和神經(jīng)傳導(dǎo),神經(jīng)纖維有髓纖維朗飛結(jié)無髓纖維,神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)有髓纖維跳躍式傳導(dǎo)無髓纖維連續(xù)依次傳導(dǎo),有髓纖維,無髓纖維,,周圍神經(jīng)病,定義周圍運動、感覺和自主神經(jīng)元的功能障礙和結(jié)構(gòu)改變所導(dǎo)致的一組疾病,,病因,,理化,,壓迫,,免疫,,血供,,中毒,外傷,經(jīng)典的病理改變,節(jié)段性脫髓鞘軸突完好的局灶性髓鞘變性不同長度的髓鞘脫失而兩端仍有髓鞘包繞沃勒變性周圍神經(jīng)纖維軸突損傷后，其遠端的軸突和髓鞘變性軸突變性一種逆行死亡現(xiàn)象,臨床表現(xiàn),體征感覺性共濟失調(diào)和震顫腱反射改變畸形和營養(yǎng)障礙,癥狀運動障礙感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙,運動障礙,刺激性癥狀束顫痙攣痛性痙攣麻痹性癥狀肌力下降無力或癱瘓肌萎縮,感覺障礙,刺激性癥狀異常蟻行感、觸電感過度過敏疼痛是周圍神經(jīng)病的重要癥狀之一麻痹性癥狀感覺下降感覺消失痛溫覺、觸覺、振動覺、位置覺部分或全部消失,自主神經(jīng)功能障礙,出汗減少或無汗無淚無唾液陽痿膀胱和直腸括約肌功能障礙體位性低血壓,體征,感覺性共濟失調(diào)和震顫腱反射改變畸形和營養(yǎng)障礙,手、足和脊柱的畸形營養(yǎng)障礙肌肉萎縮皮膚變緊、變薄皮下組織變厚指趾甲彎曲、起皺毛發(fā)減少,,臨床分型,臨床分型,周圍神經(jīng)病的診斷,肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度血液生化檢查腦脊液常規(guī)及生化檢查神經(jīng)肌肉或神經(jīng)活檢免疫球蛋白及抗神經(jīng)抗體的檢查基因檢測,輔助檢查,,周圍神經(jīng)病的治療,病因治療促進神經(jīng)修復(fù)、再生和功能恢復(fù)對癥處理理療和體療其他,病因治療,免疫因素激素、丙種球蛋白、血漿置換等血管因素前列地爾、己酮可可堿等卡壓因素手術(shù)解除壓迫中毒因素維生素B6（肼類中毒）、解磷定（有機磷中毒）營養(yǎng)障礙及時補充相應(yīng)的營養(yǎng)物質(zhì)，如維生素B族等,促進神經(jīng)修復(fù)、再生和功能恢復(fù),維生素B族在神經(jīng)組織的能量代謝中起重要作用，作用肯定神經(jīng)生長因子血管內(nèi)皮生長因子神經(jīng)節(jié)苷酯,,作用不肯定，結(jié)論存在爭議,促進神經(jīng)修復(fù)、再生和功能恢復(fù),維生素B6與神經(jīng)髓鞘的鞘脂形成有關(guān)維生素B12（氰鈷胺）轉(zhuǎn)變?yōu)榧租挵泛髤⑴c神經(jīng)細胞的生長和修復(fù)VITB1轉(zhuǎn)換成硫胺焦磷酸鹽，在神經(jīng)沖動的傳遞過程中起重要作用VITB2參與組織中線粒體呼吸鏈中的氧化還原反應(yīng),維生素B族,精氨酸殘基的甲基化和MBP關(guān)系,甲硫氨酸,同型半胱氨酸,S腺苷甲硫氨酸ADOMET,精氨酸殘基,S腺苷同型半胱氨酸ADOHCY,三個甲基化的精氨酸殘基衍生物,NGMONOMETHYLARGININENG,N’GDIMETHYLARAGININENG,NGDIMETHYLARGININEMBP甲基受體,,,甲硫氨酸腺苷轉(zhuǎn)移酶,,,,,甲基,蛋白甲基轉(zhuǎn)化酶I,周圍神經(jīng)病的治療,對癥處理神經(jīng)痛抗癲癇藥物卡馬西平、奧卡西平、加巴噴丁、普加巴林、托吡酯、丙戊酸等阿片類藥物某些抗焦慮、三環(huán)類、SSRI類和SNRI類抗抑郁藥，如氯丙咪嗪、阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等神經(jīng)修復(fù)物質(zhì)甲鈷胺等理療和體療,總結(jié),周圍神經(jīng)病是多種病因引起的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病周圍神經(jīng)病可影響患者的運動、感覺和自主神經(jīng)功能周圍神經(jīng)病治療以病因治療和神經(jīng)修復(fù)為主甲鈷胺是機制明確、療效肯定的治療周圍神經(jīng)病藥物,謝謝,

簡介：泌尿系統(tǒng)梗阻疾病病人的護理,URINARYOBSTRUCTION,,,,中國醫(yī)科大學(xué)鄭瑾,基本病理改變梗阻以上的尿路擴張。,病理,病理,腎盂壓升高，高于腎小球濾過率尿液形成停止腎內(nèi)安全閥開放腎小球濾過恢復(fù)、尿液進入腎實質(zhì)內(nèi)急性短時間梗阻持續(xù)長時間梗阻腎積水HYDRONEPHROSIS、腎衰繼發(fā)感染菌血癥,,,良性前列腺增生癥,BENIGNPROSTATEHYPERPLASIA,老齡有功能的睪丸,病因,危險因素與年齡密切相關(guān)吸煙、遺傳、飲食、肥胖、飲酒、性生活、社會經(jīng)濟地位、高血壓及糖尿病等。,病因,病理,移行帶圍繞尿道精阜部位的腺體。占5，是前列腺增生的起始部位。前列腺癌多起源于外周帶。,病理,TZ,PZ,BPH引起排尿梗阻的原因平滑肌圍繞膀胱頸含有豐富的Α腎上腺素能受體的平滑肌在膀胱逼尿肌收縮時不松弛。膀胱出口梗阻BOO腺瘤前列腺腺瘤增大，堵塞尿道?！巴饪瓢ぁ?病理,病理,BPH引起排尿梗阻的原因逼尿肌小梁小房,病理,BPH引起排尿梗阻的原因逼尿肌憩室,BPH的主要癥狀之一是排尿困難由梗阻程度和膀胱功能共同決定的。BOOBOO基礎(chǔ)上繼發(fā)膀胱功能異常不穩(wěn)定膀胱USB、逼尿肌收縮受損、低順應(yīng)性膀胱上尿路擴張，腎功能受損,病理,,MCNEAL把BPH的發(fā)生分為三個階段基質(zhì)的結(jié)節(jié)形成前列腺移行區(qū)的普遍增生（70歲以上）結(jié)節(jié)性增生（80歲以上）,病理,BPH三個基本病象BPE良性前列腺增大下尿路癥狀LUTS梗阻OBSTRUCTION,病理,不穩(wěn)定逼尿肌收縮急迫性尿失禁殘余尿充盈性尿失禁,ROUS1985年提出前列腺大小分度I為正常的2倍，2025GII為正常的23倍，2550GIII為正常的34倍，5075GIV為正常的4倍以上，75G,病理,50歲之后出現(xiàn)癥狀尿頻進行性排尿困難排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝、排尿費力、射程縮短、尿線細而無力，終呈滴瀝狀。,臨床表現(xiàn),尿潴留氣候變化、飲酒、勞累等誘因可使前列腺充血、水腫，引起急性尿潴留ACUTEURINARYRETENTIONAUR。其他癥狀合并感染可有膀胱刺激癥狀。血尿，晚期可出現(xiàn)腎功不全。腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等。,臨床表現(xiàn),SYMPTOMSOBSTRUCTIVESYMPTOMSTHEURINARYSTREAMBECOMESSMALLER,HESITANCY,DRIBBLING,INTERMITTENTFLOW,AFEELINGOFINCOMPLETEBLADDEREMPTYINGURINARYRETENTIONIRRITATIVESYMPTOMSFREQUENCYOFURINATION,NOCTURIA,URGENCY,臨床表現(xiàn),COMPLICATIONSURINARYTRACTINFECTIONCALCULIHEMATURIADIVERICULABLADDERDYSFUNCTIONHYDROURETERSHYDRONEPHROSISPYELONEPHRITISRENALFAILURE,臨床表現(xiàn),BPH的自然病程前列腺增生隨年齡的增加而加重，但部分癥狀可無改變，甚至緩解?？偟陌l(fā)展趨勢是由輕微逐漸加重，隨年齡的增加加重速度越快。AUR的危險性隨年齡增加而顯著增加。,臨床表現(xiàn),病史和體檢DIGITALRECTALEXAMINATIONDRE,診斷,其他尿流率檢查,診斷,UROFLOWMETRY,其他BUS,診斷,其他PSA血清前列腺特異抗原04NG/ML,診斷,AXIALCTSECTIONWITHOUTINTRAVENOUSCONTRASTDEMONSTRATESMARKEDENLARGEMENTOFTHEPROSTATEARROWDUETOBENIGNPROSTATICHYPERPLASIA,診斷,膀胱頸攣縮前列腺癌膀胱癌神經(jīng)源性膀胱功能障礙尿道狹窄,鑒別診斷,診斷,等待觀察藥物治療手術(shù)治療其他,治療,藥物治療,第一類是Α受體阻滯劑，代表藥物有桑塔、哈樂HARNAL等，國產(chǎn)的有竹林胺，酚芐明等。其作用可使尿道平滑肌松馳而改善排尿癥狀。第二類是5Α－還原酶抑制劑，它降低了體內(nèi)雄激素雙氫睪酮從而抑制了前列腺增生，合前列腺體積縮小，改善排尿梗阻癥狀，代表藥物為保列治PROSCAR。,藥物治療,第三類藥物是植物類制劑，如舍尼通PROSTAT、前列康、柏泌松等，經(jīng)過長期應(yīng)用證實有些效果。第四類是成纖維細胞生長因子抑制劑，代表藥物為通尿靈。,外科治療,外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥尿潴留（至少有一次拔除尿管后仍不能排尿）由前列腺增大所致的腎功能肉眼血尿由BOO所致的腎功能衰竭因BOO所致的膀胱結(jié)石因BOO所致的反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染膀胱大憩室,外科治療,治療目的改善癥狀減輕梗阻防治遠期并發(fā)癥的發(fā)生,外科治療,非開放性外科治療以經(jīng)尿道前列腺電切（TURPTRANSURETHRALRESECTIONOFTHEPROSTATE）為主，是成熟的治療方法。其它的經(jīng)尿道外科治療方法如激光，微波消融，氣化電切，前列腺尿道支架等。,開放性手術(shù)經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）用于前列腺小于30G的病例。恥骨上前列腺摘除手術(shù)恥骨后前列腺摘除手術(shù)經(jīng)會陰前列腺摘除手術(shù),外科治療,TURP術(shù)前護理,心、肝、腎功能檢查詢問排尿情況膀胱沖洗探尿道24號心理護理,膀胱鏡,生命體征留置尿管選用帶有30ML止血氣囊的22F或24F雙腔或三腔FOLEY尿管。氣囊作用①壓迫前列腺窩，起止血作用，②保留尿管使之不易脫出。三腔尿管便于持續(xù)沖洗，目的在于少量出血可被沖洗出去，并且便于連續(xù)觀察，以了解出血的情況，及時采取必要的措施。,TURP術(shù)后護理,持續(xù)牽引尿管患者取平臥位，用寬膠布將F氏氣囊尿管牽拉固定在病人一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，其肢體應(yīng)保持伸直外展15O，以使氣囊壓迫于膀胱頸部，阻隔前列腺窩創(chuàng)面滲出的血液反流入膀胱。,TURP術(shù)后護理,持續(xù)牽引尿管每2小時檢查一次，止血滿意可放松牽引，將氣囊內(nèi)水放出一部分，患者即較舒適，對尿道的損害也減小，放松后如止血不滿意可再牽引直至解除牽引為止。防止病人坐起或肢體活動時，壓迫氣囊造成氣囊破裂或移位，而失去填塞前列腺囊之作用，導(dǎo)致出血。,TURP術(shù)后護理,,,,,,,,,,,,,,,,,記尿量并發(fā)癥飲食排氣后進食水，指導(dǎo)病人多飲水，每日2000ML以上，以起到內(nèi)沖洗的作用。防止便秘，進易消化含纖維豐富的食物，保持大便通暢，對便秘病人用開塞路通便，忌灌腸。因便秘、用力排便和灌腸可引起前列腺窩繼發(fā)出血。,TURP術(shù)后護理,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護理老年病人的護理⑴評估各系統(tǒng)的功能及狀態(tài)，并及時調(diào)整。多數(shù)病人伴有心血管系統(tǒng)及其他全身疾病。2評估營養(yǎng)狀態(tài)3了解生活習(xí)慣,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護理排尿困難的觀察及護理觀察尿頻及排尿困難的程度，安排離廁所近的病室，同時使病人了解氣候變化，飲酒、勞累等可引起急性尿潴留，出現(xiàn)尿潴留時，及時通知醫(yī)生，給予導(dǎo)尿。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護理血尿的觀察及護理前列腺局部充血及膀胱結(jié)石引起的血尿一般比較輕，前列腺表面血管破裂引起的血尿一般比較重，?；煊写罅垦獕K，有時引起尿潴留，甚至出現(xiàn)生命體征的變化。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護理留置尿管及恥骨上膀胱造瘺管的護理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)術(shù)后經(jīng)過及注意事項。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理一般護理同外科護理常規(guī)膀胱持續(xù)沖洗病人回病房后立即用無菌生理鹽水，通過膀胱造瘺管行膀胱持續(xù)沖洗，以減少出血，防止凝血塊阻塞尿管。沖洗液的溫度以25～30℃為宜，膀胱沖洗時間一般為3～5天。排出液轉(zhuǎn)為淡紅色或淡粉色時，可改為間斷沖洗或停止沖洗。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理,注意⑴準(zhǔn)確記錄灌注液量和排出液量，嚴(yán)防液體潴留在膀胱內(nèi)。⑵排出液量－灌注液量＝尿量。⑶根據(jù)血尿的程度調(diào)整灌注的速度。⑷排液停止，說明尿管有梗阻，立即停止灌注。防止灌注液潴留在膀胱內(nèi)，使膀胱內(nèi)壓增高。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理血尿HEMOURINE原因前列腺窩創(chuàng)緣止血不確實；前列腺窩與膀胱隔離不全致腺窩出血流入膀胱內(nèi)形成血塊，使尿管引流受阻，膀胱膨脹及痙攣，靜脈回流受阻加重出血；氣囊尿管安放位置不當(dāng)，氣囊滑脫或破裂引起出血。膀胱痙攣,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理血尿HEMOURINE固定氣囊尿管的下肢外展15度，并保持伸直、制動，使氣囊壓迫于尿道內(nèi)口；注意觀察氣囊有無破裂；膀胱持續(xù)沖洗保持通暢，并根據(jù)血尿的程度調(diào)整灌注的速度；密切觀察血尿的顏色及有無生命體征的變化；遵醫(yī)囑給予輸血、補液、止血藥等。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理膀胱痙攣術(shù)后患者尿意頻發(fā)，尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，伴盆底及下肢肌陣攣，膀胱痙攣發(fā)作時可致沖洗管一過性受阻，有時因膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)液體反流至沖洗管或從尿管周圍流出。反復(fù)膀胱痙攣及其繼發(fā)產(chǎn)生沖洗管引流不暢可加重出血，并可引起血壓升高。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理膀胱痙攣原因術(shù)前存在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，即不穩(wěn)定膀胱；尿管位置不當(dāng)及其氣囊充盈過大，刺激膀胱三角區(qū)；出血與膀胱痙攣兩者互為因果。膀胱沖洗液刺激,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理膀胱痙攣措施有效止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥或解痙攣藥物、PCA止痛術(shù)中妥善安置尿管位置調(diào)整氣囊尿管的位置及牽拉的強度調(diào)整氣囊內(nèi)的液體量有血塊堵塞行高壓反復(fù)沖洗,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理尿路感染URINARYINFECTION應(yīng)用抗生素嚴(yán)格無菌操作；保持會陰部清潔，每日會陰護理2次；排氣后指導(dǎo)病人每日飲水2000ML以上；嚴(yán)防逆流或使用抗反流式引流袋；注意觀察體溫的變化及有無睪丸及附睪腫脹、疼痛的臨床表現(xiàn)。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理恢復(fù)期猝死預(yù)防便秘避免突然離床活動肢體被動或主動功能鍛煉是預(yù)防猝死的關(guān)鍵措施。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理尿漏URINARYLEAKAGE拔除膀胱造瘺管后，局部可有少許滲尿，無需特殊處置可自愈。切口感染或下尿路梗阻所致的尿漏，需再次留置尿管，在治療切口感染及解除下尿路梗阻的同時，造瘺口局部用凡士林紗布填塞，敷料滲出及時更換，保持留置尿管通暢。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護理尿失禁URINARYINCONTINENCE一般為一過性尿失禁，原因是氣囊牽引后使尿道括約肌麻痹、水腫所致，在做好心理護理的同時，指導(dǎo)病人進行盆底肌群功能鍛煉即縮肛練習(xí)，一般可恢復(fù)。,出院指導(dǎo)飲食原則以清淡、易消化食物為主，囑病人多吃蔬菜水果含纖維豐富的食物，少食辛辣刺激性食物，戒煙、酒，保持大便通暢。便秘、咳嗽或其他增加腹壓的因素都可誘發(fā)再出血。,出院指導(dǎo)多飲水勤排尿以沖洗尿路，告誡病人切忌長時間憋尿，防止膀胱過度充盈影響逼尿肌功能，再度造成尿潴留。適當(dāng)限制性生活。囑病人每天睡前反復(fù)作提肛運動，增強盆底肌肉張力，以盡快恢復(fù)尿道括約肌的功能。,出院指導(dǎo)術(shù)后兩周左右前列腺窩創(chuàng)面的痂皮脫落，此期間可有輕微的血尿。術(shù)后3個月內(nèi)勿做劇烈活動，囑病人盡可能少騎自行車，避免長期坐硬椅子，或久坐潮濕的地方，適度進行體育活動，以利增強機體抵抗力，改善前列腺局部的血液循環(huán)。最初排尿通暢，一個月后又逐漸出現(xiàn)排尿困難是典型的尿道狹窄的表現(xiàn)，應(yīng)進行膀胱鏡檢查明確診斷。,THEOLDERYOUARE,THEGREATERYOURRISKIFYOU’REINYOUR50S,YOUHAVE3TIMESTHERISKOFMENINTHEIR40SIFYOU’REINYOUR70S,YOUHAVE8TIMESTHERISKOFMENINTHEIR40SYOUSHOULDHAVEAYEARLYDRESINCEHYPERPLASIAORCANCERCANOCCURINTHEREMAININGPROSTATICTISSUE,TURP術(shù)后并發(fā)癥出血泌尿系感染TUR綜合癥是術(shù)中灌洗液大量吸收入血使血容量急劇增加所致的稀釋性低鈉血癥和水中毒，病人可在術(shù)后幾小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀，煩躁不安、惡心、嘔吐、抽搐、痙攣、昏睡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫和心衰竭等。此時應(yīng)遵醫(yī)囑減慢輸液速度，給脫水劑、利尿劑，并對癥治療，對癥護理。晚期并發(fā)癥尿道狹窄、尿失禁、復(fù)發(fā)、性功能障礙等,,

簡介：醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué),,,華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院,評審辦陳超,,緒論,1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的定義。什么是統(tǒng)計學(xué)，統(tǒng)計學(xué)能夠做什么2醫(yī)學(xué)統(tǒng)計工作的基本步驟。研究設(shè)計、搜集資料、整理資料、分析資料3醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的若干概念。同質(zhì)與變異、總體與樣本、抽樣與誤差、概率4臨床常用的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法,了解,熟悉,掌握,介紹,1、統(tǒng)計學(xué)STATISTICS是以社會現(xiàn)象總體數(shù)量為對象的方法論學(xué)科，是研究如何有效地收集、整理與分析受隨機影響的數(shù)據(jù)，面對不確定數(shù)據(jù)作出科學(xué)的推斷，從而發(fā)現(xiàn)偶然現(xiàn)象背后規(guī)律性的科學(xué)。2、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)HEALTHSTATISTICS是運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計的原理和方法并結(jié)合醫(yī)學(xué)實踐來研究資料的搜集、整理、分析與推斷的一門方法學(xué)科。,第一節(jié)統(tǒng)計學(xué)的定義及應(yīng)用,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的用途指導(dǎo)人們?nèi)绾螌蒲袉栴}進行嚴(yán)密的設(shè)計、獲取可靠的數(shù)據(jù)、正確的歸納、分析與推理判斷，幫助揭示疾病或現(xiàn)象的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，為預(yù)防疾病、促進健康提供客觀依據(jù)。在衛(wèi)生決策制定、基金申請、藥物開發(fā)、科研論文撰寫與審稿等方面，都需要應(yīng)用到統(tǒng)計學(xué)的知識。,,（一）研究設(shè)計EXPERIMENTDESIGN（二）收集資料COLLECTINGDATA（三）整理資料SORTINGDATA（四）分析資料ANALYZINGDATA,第二節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計工作的基本步驟,6,（一）研究設(shè)計,定義是在保證科學(xué)性、可重復(fù)性和高效性的前提下，為驗證研究假說而制定周密的醫(yī)學(xué)研究計劃。是對資料收集、整理和分析全過程的總設(shè)想和安排。實驗設(shè)計是整個工作中最重要的環(huán)節(jié)。,過程按研究設(shè)計的要求，及時取得準(zhǔn)確、完整的原始數(shù)據(jù)。,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計資料的來源主要有三個方面1）統(tǒng)計報表如傳染病報表、職業(yè)病報表、醫(yī)院工作年報表等，報表應(yīng)做到完整、準(zhǔn)確、及時。2）工作記錄如醫(yī)院的病案首頁，各種化驗單，檢測單，出生、死亡登記卡。3）專項調(diào)查表實驗研究，調(diào)查研究等。,（二）收集資料,1、資料的邏輯檢查2、一致性檢查3、原始數(shù)據(jù)的加工,,原始資料,,分析資料,,（三）整理資料過程按研究設(shè)計的要求，使原始數(shù)據(jù)系統(tǒng)化、條理化，便于進一步計算統(tǒng)計指標(biāo)和進行統(tǒng)計分析。,表1數(shù)據(jù)的EXCEL輸入格式原始記錄,表2數(shù)據(jù)的EXCEL輸入格式數(shù)據(jù)整理,過程按研究設(shè)計的要求，計算有關(guān)指標(biāo)，闡明事物的內(nèi)在關(guān)系和規(guī)律。,（四）分析資料,一、同質(zhì)與變異二、總體與樣本三、抽樣四、誤差五、概率六、參數(shù)與統(tǒng)計量,第三節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的基本概念,同質(zhì)HOMOGENEITY是針對被研究指標(biāo)來講，其影響因素相同。簡單地理解同質(zhì)就是指對研究指標(biāo)影響較大的，可以控制的主要因素應(yīng)盡可能相同。如研究方法相同，觀察時間相等，以及民族、地區(qū)、年齡、性別等客觀條件一致。同質(zhì)基礎(chǔ)上的個體差異稱為變異VARIATION。,一、同質(zhì)HOMOGENEITY與變異（VARIANCE,同質(zhì)與變異的例子,例調(diào)查2014年唐山市7歲男童身高和體重同質(zhì)因素2014年、唐山市、7歲男童變異因素身高和體重各不相同,二、總體（POPULATION）和樣本（SAMPLE）,總體根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)個體所構(gòu)成的全體。,例如研究唐山市區(qū)居民的健康狀況，則所有唐山市區(qū)居民就構(gòu)成一個總體。,樣本從總體中隨機抽取具有代表性的部分個體。,三、抽樣（SAMPLING,抽樣（SAMPLING）從總體中抽取部分個體的過程。抽樣時必須遵循隨機化原則，即總體中每個個體都有相同的機會被抽取為樣本。,醫(yī)學(xué)統(tǒng)計中常用的抽樣方法單純隨機抽樣先對總體中全部觀察單位編號，然后用抽簽、隨機數(shù)字表或計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字等方法從中抽取一部分觀察單位組成樣本。系統(tǒng)抽樣如要在1000名新生中抽取200人，其抽樣間隔為1000/2005，若隨機抽取的第一號為2，則抽取的個體號依次為2、7、12、17、22、27分層抽樣一項研究欲調(diào)查某農(nóng)村婦女下生殖道感染情況，可按鄉(xiāng)鎮(zhèn)分層（好、中、差三層），在各層中再進行隨機抽樣。整群抽樣,四、誤差（ERROR）,誤差,系統(tǒng)誤差,隨機誤差,隨機測量誤差,抽樣誤差,,,泛指觀測值與真實值，以及樣本指標(biāo)與總體指標(biāo)之間的差值。,系統(tǒng)誤差與隨機誤差之間的關(guān)系,五、概率（PROBABILITY）★,描述某一事件發(fā)生的可能性大小的一個量度。概率的范圍在0與1之間。當(dāng)某事件不可能發(fā)生時，概率為0；必然發(fā)生時概率為1。小概率事件在統(tǒng)計學(xué)上，習(xí)慣將P＜005或P＜001稱為小概率事件，表示該事件在一次抽樣（試驗中）發(fā)生的可能性很小，幾乎為零。常以P＜005作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；P＜001作為差異有高度統(tǒng)計意義的界限。,參數(shù)總體的統(tǒng)計指標(biāo)，如總體均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，采用希臘字母分別記為Μ、Σ。固定的常數(shù),統(tǒng)計量樣本的統(tǒng)計指標(biāo)，如樣本均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，采用拉丁字母分別記為。參數(shù)附近波動的隨機變量。,總體參數(shù)是固定的常數(shù)，統(tǒng)計量是在總體參數(shù)附近波動的隨機變量。,六、參數(shù)與統(tǒng)計量PARAMETERANDSTATISTIC,第四節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的資料類型,對每個觀察對象的觀察指標(biāo)用定量方法測定其數(shù)值大小所得的資料，一般有度量衡單位。身高值M165，170158住院天數(shù)（天）15，18，10脈搏數(shù)（次/分）72，66，80,（一）計量資料（定量資料、測量資料）,二項分類資料性別男、女；療效有效、無效各種檢驗結(jié)果陰性、陽性；多項分類資料血型A、B、AB、O；婚姻狀況未婚、已婚、離婚、喪偶。,（二）計數(shù)資料（定性資料）,有些資料具有計數(shù)資料的特性，同時兼有半定量的性質(zhì)。尿蛋白；問卷調(diào)查常對某事情的滿意程度極不滿意有點滿意中度滿意很滿意極滿意。,（三）等級分組資料,,QUANTITATIVEDATA計量資料,,QUALITATIVEDATA計數(shù)資料,一組2040歲成人的血壓值82769410511513018171921136,以12KPA為界限分為正常與異常兩組，分別統(tǒng)計兩組的例數(shù),＜8低血壓8～正常血壓12～輕度高血壓15～中度高血壓17～重度高血壓,,計量資料,,計數(shù)資料,,等級資料,要注意只能由高級向低級轉(zhuǎn)化。,比較差別?2、T、F、Q、LOGRANK、秩和檢驗等聯(lián)系相關(guān)、回歸分析分類回歸分析、判別分析推測回歸分析篩選影響因素回歸分析綜合變量信息主成分分析尋找潛在支配因素因子分析,假設(shè)檢驗方法,,常用的統(tǒng)計學(xué)方法,統(tǒng)計分析常用軟件SPSS可視化便于操作，鼠標(biāo)操作，易入門SASSTATISTICALANALYSISSYSTEM，需編程基礎(chǔ)STATAR方法新、提供源程序、免費,假設(shè)檢驗基本思想,小概率反證法思想。小概率思想是指小概率事件（PT?1PEARSON?2檢驗YATES校正公式N40或T1FISHER確切概率法2配對設(shè)計MCNEMAR?2檢驗,獨立設(shè)計四格表的Χ2檢驗例將23名精神抑郁癥患者隨機分到兩組，分別用兩種藥物治療，結(jié)果見下表，問兩種藥物的治療效果是否不同。,表兩種藥物治療精神抑郁癥的效果,配對設(shè)計四格表的Χ2檢驗例某醫(yī)生現(xiàn)有90份胃腸消化病患者的標(biāo)本，把每份標(biāo)本分成兩份，分別用細菌培養(yǎng)法和快速脲酶試驗診斷患者幽門螺桿菌的感染情況，結(jié)果如表95所示，問兩種方法的檢測結(jié)果有無差別,四、相關(guān)與回歸,直線相關(guān)分析醫(yī)學(xué)研究中存在著許多相互聯(lián)系的現(xiàn)象。如年齡與血壓、藥物劑量與效果等，可以利用相關(guān)與回歸來分析。多變量資料的回歸分析包括多重線性回歸（用于分析一個應(yīng)變量Y與多個自變量X的線性關(guān)系）LOGISTIC回歸（Y為二分類或多分類變量，以分析影響Y的危險因素為主要目的）,,例為了研究有關(guān)糖尿病患者體內(nèi)脂聯(lián)素（Y）水平的影響因素，某醫(yī)師測定了30名患者的體重指數(shù)BMI（KG/M2）、病程DY（年）、瘦素LEP（NG/ML）、空腹血糖FPG（MMOL/L）及脂聯(lián)素ADI（NG/ML）水平，數(shù)據(jù)如表所示。,多重線性回歸,,1培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的態(tài)度2抓住三基，即基本概念，基本原理，基本方法3重視統(tǒng)計應(yīng)用，把實際問題轉(zhuǎn)化為統(tǒng)計問題4熟練掌握統(tǒng)計軟件的使用,如何學(xué)好醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué),48,謝謝大家,