簡介：診斷學(xué),DIAGNOSTICS,第五章胸部,概述歷史胸部疾病的診斷方法問診，體格檢查，實驗室檢查，特殊儀器檢查體格檢查是基本功,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,胸部的骨骼標(biāo)志胸骨上切跡；胸骨柄；胸骨角（分叉；心房上緣；上下縱隔；第5胸椎）腹上角；劍突；肋骨；肋間隙；肩胛骨（肩胛下角）；脊柱棘突；肋脊角。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,胸部體表垂直線標(biāo)志前正中線，鎖骨中線，胸骨線，胸骨旁線，腋前線，腋中線，腋后線，后正中線，肩胛下角線。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩，胸骨上窩，鎖骨上窩，鎖骨下窩，肩胛上區(qū)，肩胛下區(qū)，肩胛間區(qū),第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線左右支氣管的特點右側(cè)粗，短，陡直，三支左側(cè)細(xì)，長，傾斜度大，兩支,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線2肺葉和肺段右肺上葉尖段，后段，前段。中葉外段，內(nèi)段。下葉背段，內(nèi)基底段，前基底段，外基底段，后基底段。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線2肺葉和肺段左肺上葉尖后段，前段，上舌段，下舌段下葉背段，前內(nèi)基段，外基底段，后基底段。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線３肺的界線肺尖，肺上界，肺外側(cè)界，肺內(nèi)側(cè)界，肺下界，葉間肺界。,第一節(jié)胸部的體表標(biāo)志,肺和胸膜的界線４胸膜臟層胸膜斜裂，水平裂壁層胸膜,第二節(jié)胸壁胸廓乳房,胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙,第二節(jié)胸壁胸廓乳房,胸廓正常的胸廓形態(tài)胸廓的病理變化扁平胸，桶狀胸，佝僂病胸，胸廓一側(cè)變形，胸廓局部隆起，脊柱畸形,第三節(jié)肺和胸膜,望診（一）呼吸運動（1）呼吸運動的調(diào)節(jié)通過中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)（高碳酸血癥，低氧血癥，代謝性酸中毒，肺牽張反射，意識）2吸呼運動的類型腹式；胸式。疾病可改變呼吸類型。,望診,（一）呼吸運動（3）呼吸困難吸氣性，呼氣性；呼吸困難的體位因病因而不同端坐呼吸充血性心衰，二尖瓣狹窄，重癥哮喘，肺氣腫，慢支轉(zhuǎn)臥呼吸充血性心衰，神經(jīng)性疾病平臥呼吸肺葉切除后，神經(jīng)性疾病，肝硬化，低血容量,望診,（一）呼吸運動（3）呼吸困難引起呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨癥狀,呼吸困難的常見疾病，特點和伴隨癥狀,哮喘發(fā)作性，兩次發(fā)作間無癥狀，伴隨喘息，胸悶，咳嗽，咳痰,肺炎逐漸起病，勞力性，伴隨咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,肺水腫突發(fā)呼吸困難，伴隨呼吸加快，咳嗽，斷坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難,肺纖維化進(jìn)行性呼吸困難，伴隨呼吸加快，干咳,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,氣胸突然發(fā)作，中重度呼吸困難，伴隨突然胸痛,肺氣腫逐漸起病，重度呼吸困難，疾病進(jìn)展時出現(xiàn)咳嗽,呼吸困難的常見疾病特點和伴隨癥狀,慢性支氣管炎疾病進(jìn)展和感染時發(fā)生，伴隨慢性咳嗽，咳痰,肥胖勞力性,望診,（二）呼吸頻率１２－２０次／分，呼吸脈搏１４１．呼吸過速２．呼吸過緩３．呼吸深度的變化,望診,（二）呼吸頻率３．呼吸深度的變化呼吸淺快見于呼吸肌麻痹，腹水以及肺部疾病呼吸深快見于劇烈運動；情緒激動過度緊張，可以造成呼吸性鹼中毒；KUSSMAUL呼吸（見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒）,望診,（三）呼吸節(jié)律１．潮式呼吸２．間停呼吸又稱比奧呼吸，更為嚴(yán)重，預(yù)后不良發(fā)生１和２的機(jī)制呼吸中樞興奮性降低，多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,望診,（三）呼吸節(jié)律３．抑制性呼吸４．嘆氣樣呼吸,異常呼吸類型的病因和特點,１．呼吸停止呼吸消失見于心臟停搏２．比奧呼吸規(guī)律呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停止又開始呼吸，見于顱內(nèi)壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害（延髓水平）,３．潮式呼吸不規(guī)律呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以至呼吸暫停相交替出現(xiàn)，見于藥物引起呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損害（腦皮質(zhì)水平）４．KUSSMAUL呼吸呼吸深快，見于代謝性酸中毒,觸診,（一）氣管位置（二）淋巴結(jié)檢查（鎖骨上和腋窩）（三）胸廓擴(kuò)張度（四）語音震顫（觸覺震顫）１．發(fā)生機(jī)理２．檢查方法,觸診,（四）語音震顫（觸覺震顫）３．影響語顫強弱的因素發(fā)音強弱和音調(diào)高低，支氣管通暢與否，肺組織的情況，胸膜腔的情況，胸壁的厚薄，支氣管到胸壁的距離遠(yuǎn)近,觸診,（四）觸覺語顫（觸覺震顫）４．病理狀態(tài)下語顫的變化語顫減弱或消失的因素肺氣腫；肺不張；大量胸水或氣胸；胸膜增厚粘連；胸壁皮下氣腫語顫增強的因素炎癥或?qū)嵶?；表淺的肺巨大空洞,觸診,（五）胸膜摩擦感１．發(fā)生機(jī)理２．特點吸，呼兩相均可觸及，吸氣末更明顯，如皮革相互摩擦，前胸下側(cè)壁最易觸及,叩診,（一）叩診方法１．間接叩診法最普遍２．直接叩診法叩診注意事項,叩診,（二）影響叩診音的因素1胸壁增厚2胸壁骨骼大加強共鳴3胸腔積液4肺內(nèi)含氣量，肺泡的張力彈性,叩診,（三）叩診音的分類清音，過清音，鼓音，濁音，實音（四）正常叩診音1正常胸部叩診音清音但有差異。,叩診,（四）正常叩診音2肺界的叩診（1）肺上界（2）肺前界（3）肺下界3肺下界的移動范圍叩診方法；正常68CM；移動度減弱意義4側(cè)臥位的胸部叩診音,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實音，鼓音，過清音濁音或?qū)嵰簦?）肺組織含氣量減少的病變（2）肺內(nèi)形成無氣組織（3）胸膜腔的病變（4）胸壁疾病,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實音，鼓音，過清音2過清音肺張力減弱而含氣量增多如肺氣腫3鼓音空洞，支氣管高度擴(kuò)張，氣胸4空翁音巨大空洞，張力性氣胸,叩診,（五）胸部異常叩診音濁音，實音，鼓音，過清音５濁鼓音中等量胸腔積液的叩診音變化,聽診,聽診的方法（一）正常呼吸音１．氣管呼吸音２．支氣管呼吸音３．支氣管肺泡呼吸音４．肺泡呼吸音,聽診,（二）異常呼吸音1異常肺泡呼吸音（１）減弱或消失呼吸音傳導(dǎo)障礙，進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量減少，肺組織彈性減弱，呼吸運動受限，吸氣受限，呼吸中樞功能障礙，空氣流通障礙,聽診,（二）異常呼吸音1異常肺泡呼吸音（１）減弱或消失原因胸廓活動受限；呼吸肌疾?。恢夤茏枞?；壓迫性肺不張；腹部疾病,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音（２）肺泡呼吸音增強雙側(cè)耗氧增加；缺氧；血液酸度增加一側(cè)一側(cè)肺胸病變引起健側(cè)代償,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音3呼氣延長下呼吸道部分阻塞痙攣狹窄肺組織彈性減弱,聽診,（二）異常呼吸音１．異常肺泡呼吸音4斷續(xù)性呼吸音5粗糙性呼吸音,聽診,（二）異常呼吸音2異常支氣管呼吸音或稱管樣呼吸音（１）肺組織實變大葉性肺炎（２）肺內(nèi)大空腔肺膿腫和空洞性肺結(jié)核（３）壓迫性肺不張胸腔積液,聽診,（二）異常呼吸音3異常支氣管肺泡呼吸音支氣管肺炎，肺結(jié)核，大葉性肺炎初期或胸腔積液上方,聽診,羅音RALE附加音，有干濕羅音1濕羅音MOISTRALE1產(chǎn)生機(jī)理氣流通過有稀薄分泌物的支氣管，氣流通過有液體的空洞2種類小；中；大水泡音和捻發(fā)音,聽診,1濕羅音3特征出現(xiàn)于吸氣時，吸氣末更明顯；中小水泡音同時存在；部位較恒定；咳嗽以后減輕或消失4臨床意義廣泛；肺底；局限濕羅音的不同意義,聽診,2干羅音RHONCHI1產(chǎn)生機(jī)理空氣通過狹窄的支氣管腔，氣流發(fā)生湍流形成2種類高調(diào)和低調(diào)干羅音3特征吸氣和呼氣都能聽到，呼氣時更清楚；部位和強度易變,聽診,2干羅音4臨床意義干羅音遍布全肺野彌漫性支氣管炎，支氣管哮喘，心源性哮喘局部固定的干羅音局部炎癥，腫瘤，疤痕引起支氣管腔狹窄,聽診,語音共振產(chǎn)生機(jī)理和檢查方法及臨床意義與觸覺語顫相同胸膜摩擦音特點；發(fā)生部位；臨床意義,第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的癥狀和體征,,大葉性肺炎,LOBARPNEUMONIA,大葉性肺炎,大葉性分布，病原肺炎鏈球菌病理充血期；（紅色肝變期，灰色肝變期）實變期；消散期癥狀好發(fā)于青壯年，誘因為疲勞受涼，起病急，寒戰(zhàn)高熱胸痛，咳嗽咳鐵銹色痰，呼吸加快,大葉性肺炎,體征望診急性病容，氣急，紫紺，口唇皰疹，患側(cè)呼吸運動減弱觸診語音震顫增強叩診濁音或?qū)嵰袈犜\聽到支氣管呼吸音，語音共振增強，胸膜摩擦音，濕性羅音,慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫,CHRONICBRONCHITISANDCHRONICOBSTRUCTIVEEMPHYSEMA,慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫,癥狀咳，痰，喘體征早期不明顯，后期肺氣腫體征望診桶狀胸，雙側(cè)呼吸運動減弱觸診觸覺語顫減弱叩診過清音聽診肺泡呼吸音減弱，呼氣延長，語音共振減弱，干濕性羅音,支氣管哮喘,BRONCHIALASTHMA,支氣管哮喘,癥狀幼年或青年發(fā)病，大多有誘因，先有過敏性鼻炎癥狀，胸悶，呼氣性呼吸困難體征望診呼氣性呼吸困難，端坐，大汗，紫紺，胸廓飽滿觸診觸覺語顫減弱叩診過清音聽診布滿哮鳴音，呼氣延長,胸腔積液,PLEURALEFFUSION,胸腔積液,癥狀少量胸水氣急不明顯，有干咳胸痛，胸水量增多，胸痛減輕但呼吸困難加重，端坐呼吸，紫紺體征望診胸廓飽滿，呼吸運動減弱觸診氣管移向健側(cè)，語顫減弱叩診濁音或?qū)嵰袈犜\呼吸音減弱，語音共振減弱，積液上方聽到支氣管呼吸音，干性胸膜炎階段，聽到胸膜摩擦音,氣胸,PNEUMOTHORAX,氣胸,癥狀突然胸痛，進(jìn)行性呼吸困難，少量氣胸，癥狀不明顯，張力性氣胸，有生命危險體征望診胸廓飽滿，呼吸運動減弱觸診氣管移向健側(cè)，語顫減弱叩診鼓音聽診呼吸音消失,肺功能檢查,,概述,呼吸的生理功能氣體交換肺的呼吸功能有通氣和換氣兩個環(huán)節(jié)肺功能檢查的內(nèi)容肺容積，通氣和換氣，血流，呼吸動力等,概述,肺功能測定是以呼吸生理為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)計量測試技術(shù)，是現(xiàn)代肺科（內(nèi)科、外科）不可缺少的檢測項目。,概述,可用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)治療、評定治療效果和估計病人的預(yù)后。非典型哮喘、咳嗽變異型哮喘的確診及與COPD的鑒別,肺功能檢測的內(nèi)容,肺通氣靜息通氣量（VE），用力肺活量（FVC），最大通氣量（MVV）肺容量肺活量（VC）、FRC、RV、TLC、殘氣/肺總量（RV/TLC）肺換氣肺一氧化碳彌散量（DLCO）、V/Q等呼吸動力功能測定氣道阻力（RAW），呼吸肌力、CL等,肺容積,肺容積測定主要檢測肺的各功能構(gòu)成組份，其大小直接影響肺的通氣與換氣，過大或過小均可影響肺泡內(nèi)O2和CO2分壓，降低換氣效率。,肺容積LUNGVOLUME,概念安靜狀態(tài)下測定一次呼吸的容積變化組成1潮氣量TIDALVOLUMEVT2補呼氣量EXPIRATORYRESERVEVOLUME,ERV3補吸氣量IRV4深吸氣量INSPIRATORYCAPACITYIC5肺活量VITALCAPACITYVC,肺容積LUNGVOLUME,組成6功能殘氣量FUNCTIONRESIDUALCAPACITYFRC7殘氣量RESIDUALVOLUMERV8肺總量TOTALLUNGCAPACITYTLC,肺容積及其組成,,肺活量,潮氣量補吸氣量補呼氣量VC實/VC預(yù)80VC實/VC預(yù)?80為異常60－79％輕度降低40－59％中度降低40％肺氣腫,肺總量,肺活量殘氣減少的意義肺纖維化，肺炎，肺腫瘤，肺不張，胸水，氣胸增加的意義肺氣腫,通氣功能,通氣功能是常規(guī)肺功能檢測的基本內(nèi)容。由于呼吸肌的驅(qū)動作用，使胸廓擴(kuò)張和收縮，從而改變肺容量的大小而產(chǎn)生通氣。通氣的作用是使新鮮空氣進(jìn)入肺泡，排出經(jīng)過氣體交換的肺泡氣。,常用的肺通氣功能測定項目,靜息通氣量（VE），最大通氣量（MVV或MBC）、用力肺活量時間曲線（FVCT曲線）最大呼氣中段流量,每分鐘靜息通氣量VE,潮氣量頻率升/分10L通氣過度，可以引起呼吸性鹼中毒；80實測值/預(yù)計值95,70PRED，手術(shù)是安全的；69－50％，可以考慮；49－30％，盡量避免；80％PRED正常60－80％PRED輕度損害40－60％PRED中度損害15且絕對值200ML,支氣管舒張試驗判斷標(biāo)準(zhǔn),改善率15％且絕對值200ML為陽性，陽性意義氣道阻塞可逆，支持哮喘診斷15％－24％輕度可逆25％－40％中度可逆40％高度可逆前提FEV1增加大于200ML,數(shù)據(jù)分析法,第一步FVC的解讀1FVC正常排除明顯的限制性通氣功能障礙。2FVC降低阻塞性或限制性均有可能,,第二步FEV1的解讀FEV1正常除早期的阻塞性或限制性疾病外，其它均可排除。FEV1降低阻塞性或限制性均可能，需對FEV1/FVC進(jìn)行分析。如能檢測TLC，則TLC增高阻塞性；TLC降低限制性。,,第三步FEV1/FVC的解讀FEV1/FVC15％，且絕對值200ML氣道阻塞有可逆性,,第六步DLCO的解讀DLCO降低限制性肺疾病的特征性改變。部分慢支、哮喘、心衰也可出現(xiàn)。孤立的DLCO降低提示肺血管疾病的可能性大。DLCO增高部分哮喘、過度肥胖、紅細(xì)胞增多癥。,病例1,,男，71歲，體重88KG，身高175CM,,病例2,,男，30歲，體重68KG，身高186CM,,外科手術(shù)前肺功能檢查,,術(shù)前肺功能檢測指征,患者肺功能不全吸煙最近發(fā)生過呼吸道感染老年肥胖胸廓畸形神經(jīng)肌肉性疾病,手術(shù)胸部或上腹部手術(shù)肺切除麻醉時間延長,術(shù)前風(fēng)險評價,,謝謝,

簡介：肝硬化,華潤武鋼總醫(yī)院消化內(nèi)科鄭亞萍201411,肝臟的血管,肝臟的血管,肝硬化定義,定義一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。臨床特征肝功能減退和門脈高壓，常并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等死亡。,病因,病毒性肝炎酒精膽汁淤積循環(huán)障礙藥物或化學(xué)毒物免疫疾病,寄生蟲感染遺傳和代謝性疾病酮代謝紊亂（肝豆?fàn)詈俗冃裕┭。ㄨF沉積）A1抗胰蛋白酶缺乏癥營養(yǎng)障礙原因不明,病理改變,發(fā)展基本特征肝細(xì)胞壞死、再生、肝纖維化和肝內(nèi)血管增殖、循環(huán)紊亂。典型病理形態(tài)假小葉,臨床表現(xiàn)（代償期）,癥狀無癥狀，或癥狀輕微，勞累誘發(fā)，休息緩解，腹部不適、乏力、食欲下降、消化不良、腹瀉等。體征營養(yǎng)狀態(tài)一般；肝腫大或縮小、質(zhì)地較硬；脾輕、中度大。檢查肝功正?；蜉p度異常。,臨床表現(xiàn)（失代償期）,肝功能減退門靜脈高壓,臨床表現(xiàn)（失代償期）肝功能減退,消化吸收不良營養(yǎng)不良黃疸出血和貧血不規(guī)則低熱低白蛋白血癥,臨床表現(xiàn)（失代償期）肝功能減退,1性激素代謝雌激素↑，雄激素↓→男性女乳；女性不孕、閉經(jīng)；肝掌、蜘蛛痣。,臨床表現(xiàn)（失代償期）肝功能減退,2腎上腺皮質(zhì)功能膽固醇酯↓→腎上腺皮質(zhì)激素↓，促黑素細(xì)胞激素↑→肝病面容肝病面容色素沉著，面色黑黃，晦暗無光,臨床表現(xiàn)（失代償期）肝功能減退,3抗利尿激素腹水4甲狀腺激素TT3、FT3↓；FT4正常或↑，嚴(yán)重者T4↓。甲狀腺激素改變與肝病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。,臨床表現(xiàn)（失代償期）門靜脈高壓,腹水門腔側(cè)支循環(huán)開放脾功能亢進(jìn)及脾大,門靜脈高壓腹水,門靜脈高壓腎血流減少低白蛋白血癥繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多肝淋巴液生成增多,臨床表現(xiàn)（失代償期）門靜脈高壓,腹水門腔側(cè)支循環(huán)開放脾功能亢進(jìn)及脾大,門靜脈高壓門腔側(cè)支循環(huán)開放,門靜脈高壓門腔側(cè)支循環(huán)開放,食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張腹膜后吻合支曲張脾腎分流,1食管胃底靜脈曲張,胃冠狀靜脈食管靜脈、奇靜脈,2腹壁靜脈曲張,臍靜脈、臍旁靜脈腹壁靜脈,3痔靜脈擴(kuò)張,腸系膜下靜脈的直腸上靜脈髂內(nèi)靜脈的直腸中、下靜脈,臨床表現(xiàn)（失代償期）門靜脈高壓,腹水門腔側(cè)支循環(huán)開放脾功能亢進(jìn)及脾大,門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)及脾大,脾功能亢進(jìn)血常規(guī)三系↓白細(xì)胞減少貧血血小板減少易并發(fā)感染出血,臨床表現(xiàn)（失代償期）,肝功能減退消化吸收不良營養(yǎng)不良黃疸出血和貧血內(nèi)分泌失調(diào)不規(guī)則低熱低白蛋白血癥,門靜脈高壓腹水門腔側(cè)支循環(huán)開放脾功能亢進(jìn)及脾大,九大并發(fā)癥,上消化道出血膽石癥感染門靜脈血栓形成或海綿樣變,電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝腎綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌肝性腦病,診斷,有無肝硬化尋找肝功能減退證據(jù)門靜脈高壓證據(jù)尋找病因評估肝功能,診斷具體思路,臨床癥狀及體征實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血清蛋白、血脂、凝血象、甲功全套、乙肝五項、乙肝DNA、丙肝抗體及RNA、血吸蟲抗體、ENA全套、肝纖維化全套、血AFP影像學(xué)檢查腹部彩超、肝脾CT平掃及增強、門靜脈CTV、肝脾MRI胃鏡,CHILDPUGH分級觀測指標(biāo)123肝性腦?。ㄆ冢oIIIIIIIV腹水無少多膽紅素（ΜMOL/L）51白蛋白（G／L）3528356注根據(jù)5項的總分判斷分級A級56分B級79分C級1015分12年存活率1008580604535,鑒別診斷,引起腹水和腹部膨隆的疾病結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎、巨大卵巢囊腫。肝大原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、血吸蟲病、血液病。肝硬化并發(fā)癥上消化道出血（消化性潰瘍、胃癌）、肝性腦?。ǖ脱?、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥）、肝腎綜合征（慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死）、肝肺綜合征（肺部感染、哮喘）,治療,肝硬化不能逆轉(zhuǎn)。（慢性進(jìn)展性疾?。┐鷥斊谘泳徃喂δ苁Т鷥?、預(yù)防肝癌。失代償期改善肝功能、治療并發(fā)癥、延緩或減少對肝移植需求。,保護(hù)或改善肝功能,去除或減輕病因抗病毒、戒酒。慎用肝毒性藥物。維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)。保護(hù)肝細(xì)胞。（熊去氧膽酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓、還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨）,腹水治療,限鹽限水（氯化鈉1220G/D，水〈1000/D）利尿（螺內(nèi)酯呋塞米100MG40MG）TIPS經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)放腹水補充白蛋白（1000ML80G）自發(fā)性腹膜炎（療程2周以上，抗生素，腸道益生菌，控制腹水）注意電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征、肝性腦病,一、上消化道出血（為最常見并發(fā)癥）,食管胃底靜脈曲張破裂出血消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎門靜脈高壓性胃病,食管胃底靜脈曲張破裂出血的防治,一級預(yù)防對因治療PPI或H2受體拮抗劑非選擇性Β受體拮抗劑，5單硝酸異山梨酯內(nèi)鏡結(jié)扎治療套扎治療,二級預(yù)防首次出血后的再出血率60，死亡率33。出血后第6天開始。急性出血期已行TIPS36月超聲隨訪。急性出血期未行TIPS藥物（生長抑素及類似物）內(nèi)鏡介入,內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療（ENDOSCOPEBANDLIGATION,EBL）,套扎器,套扎器,內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療（EIS）,靜脈內(nèi),靜脈旁,胃底靜脈曲張,內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織黏合劑治療,注射組織黏合劑,治療6個月后復(fù)查,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù),出血治療需綜合考慮,貧血加重肝功能損害加重凝血功能、白蛋白。腹水加重電解質(zhì)紊亂加重誘發(fā)肝腎綜合征誘發(fā)肝性腦病,二、膽石癥,膽汁酸減少→膽紅素、膽固醇析出庫普弗細(xì)胞減少→易發(fā)感染→結(jié)石核心脾亢→慢性溶血→膽汁游離膽紅素↑→結(jié)石核心雌激素滅火減少→抵抗縮膽囊素→膽囊排空障礙內(nèi)科保守治療為主，C級應(yīng)盡量避免手術(shù)。,三、感染,易發(fā)原因腸菌移位細(xì)胞免疫嚴(yán)重受損脾功能亢進(jìn)或全脾切除糖代謝異常,易發(fā)部位自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎膽道感染肺部、腸道、尿路感染,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,癥狀緩慢起病者低熱、腹脹、頑固性腹水進(jìn)展快者腹痛明顯、腹水迅速增長可誘發(fā)肝性腦病、中毒性休克。體征輕重不等的全腹壓痛、腹膜刺激征,腹水檢查外觀渾濁，滲出性，培養(yǎng)出致病菌治療疑診即用抗生素廣譜、足量、足療程（2周以上），肝腎毒性小首選三代頭孢舒巴坦依據(jù)藥敏選擇窄譜敏感抗生素。保持大便通暢，維護(hù)腸道菌群，平時控制腹水,四、門靜脈血栓形成、海綿樣變,部位門脈主干腸系膜上下靜脈脾靜脈脾切除后更易發(fā)生臨床表現(xiàn)緩慢形成者，無明顯癥狀，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。急性發(fā)病者，腹脹加劇、突發(fā)劇烈腹痛、頑固性腹水、腸壞死、消化道出血、肝性腦病、血性腹水。治療抗凝溶栓TIPS門靜脈海綿樣變栓后代償，實為門靜脈海綿狀血管瘤,五、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,原因低鹽飲食、利尿劑、放腹水、腹瀉、繼發(fā)性醛固酮增多低鉀、低鈉、低氯、堿中毒易誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征低鈉血癥治療（重度＜125MMOL/L，預(yù)后差）限水血管加壓素V2受體拮抗劑（托伐普坦）補充3氯化鈉（可能加重腹水、不推薦）,六、肝腎綜合征,內(nèi)臟高動力循環(huán),體循環(huán)血流量↓擴(kuò)血管物質(zhì)滅活減少前列腺素一氧化氮胰高血糖素心房利鈉肽內(nèi)毒素降鈣素基因相關(guān)肽,診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化合并腹水急進(jìn)型少見，CR（2周內(nèi)）↑2倍基線值，或＞226UMOL/L。緩進(jìn)型多見，CR＞133UMOL/L。停利尿劑2天以上，并白蛋白擴(kuò)容（1G/KGD，最大量100G/D），CR＞133UMOL/L排出休克無腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥物治療排除腎實質(zhì)性疾病,肝腎綜合征治療,重在預(yù)防消化道出血一、二級預(yù)防，正確限鹽限水、使用利尿劑、放腹水等。治療補充白蛋白、血管加壓素、血液透析、人工肝、TIPS、肝移植。,七、肝肺綜合征,排除原發(fā)心肺疾病，肝病基礎(chǔ)，肺內(nèi)血管擴(kuò)張（肺CT及肺血管造影），動脈血氧合功能障礙（血氣分析）肝硬化伴呼吸困難、發(fā)紺及杵狀指必備條件PAO2＜10KPA疑診PAO2＜67KPA治療吸氧、高壓氧艙、肝移植。,八、原發(fā)性肝癌,九、肝性腦?。ㄗ畛Ｒ娝劳鲈颍?肝硬化外科治療,分流、斷流、限流術(shù)脾切除術(shù)肝移植,分流術(shù),斷流術(shù),患者教育,休息酒精及藥物進(jìn)食食物鈉、水?dāng)z入避免感染,病因治療，隨訪監(jiān)測肝性腦病不宜駕車及高空作業(yè)避免傳染并發(fā)肝癌時家屬及病患知情及配合。,拓展復(fù)習(xí),肝臟大體解剖肝臟組織學(xué)肝臟生化膽紅素代謝，腸肝循環(huán)，黃疸分類診斷學(xué)，肝大，脾大，腹水（查體及腹水化驗鑒別）,

簡介：第六章高血壓（HYPERTENSION）,第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病,掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括分級）、分類、臨床特點、鑒別診斷、常用降壓藥物分類及用法熟悉本病各臨床類型的診斷和治療要點了解本病的危險因素、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特點,講授目的和要求,1概述2病因及發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷標(biāo)準(zhǔn)7鑒別診斷8治療,主要內(nèi)容,1概述2病因及發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷標(biāo)準(zhǔn)7鑒別診斷8治療,主要內(nèi)容,流行病學(xué)特點,我國高血壓人數(shù)約為2億知曉率、治療率、控制率低合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中,人群特點,1概述2病因及發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷標(biāo)準(zhǔn)7鑒別診斷8治療,主要內(nèi)容,病因,高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因不盡相同遺傳因素主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳環(huán)境因素飲食攝鹽過多主要見于鹽敏感的人群鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入,精神應(yīng)激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高噪聲其他因素體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,病因,高血壓發(fā)病的重要危險因素,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,,,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),,血漿兒茶酚胺濃度升高,,小動脈阻力增加,,高血壓,,各種病因,皮層下神經(jīng)中樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),血漿兒茶酚胺濃度升高,小動脈阻力增加,各種病因,腎性水鈉潴留,,,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度灌注機(jī)體代償,小動脈阻力增加,,,高血壓,腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,,血管緊張素Ⅰ,腎素,血管緊張素Ⅱ,,ACE,,,AT1,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),,,,,,高血壓,心、血管重構(gòu),,,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常,細(xì)胞膜通透性增強,鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,,細(xì)胞內(nèi)NA、CA2升高,,,血管收縮,心、血管重構(gòu),,,,,高血壓,胰島素抵抗,胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,,,,,,高血壓,大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制,病理,小動脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化促進(jìn)動脈粥樣硬化,病理,心臟左心室肥厚擴(kuò)大、心衰腦腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞腎臟腎小球纖維化、萎縮腎小動脈硬化動脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死腎功能衰竭,病理,視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫,1概述2病因及發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷標(biāo)準(zhǔn)7鑒別診斷8治療,主要內(nèi)容,臨床表現(xiàn),癥狀（不一定與血壓水平有關(guān)）大多無明顯癥狀可有頭暈、頭痛、視力模糊疲勞心悸鼻出血等,體征血壓升高A2亢進(jìn)收縮期雜音收縮早期喀喇音頸部或腹部血管雜音,惡性或急進(jìn)性高血壓病情進(jìn)展急驟舒張壓持續(xù)≥130MMHG腎臟損害突出治療不及時多死于腎衰或心衰,高血壓危象（CRISISOFHYPERTENSION）機(jī)制交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升癥狀血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病,并發(fā)癥,高血壓腦病機(jī)制血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫癥狀出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層,1概述2病因及發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷標(biāo)準(zhǔn)7鑒別診斷8治療,主要內(nèi)容,實驗室檢查,常規(guī)項目血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電圖特殊檢查動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性,1概述2病因及發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷標(biāo)準(zhǔn)7鑒別診斷8治療,主要內(nèi)容,在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140MMHG和/或舒張壓≥90MMHG，診斷為高血壓患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90MMHG，也應(yīng)診為高血壓,高血壓定義,確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況,高血壓患者診斷性評估,注當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類,中國高血壓防治指南2010修訂版,血壓水平的定義和分類,心血管的危險因素靶器官損害并存臨床情況,影響高血壓患者預(yù)后的因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因素,注紅色字體為新增或改變；刪去X線診斷LVH,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,影響高血壓患者預(yù)后的因素,中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層,1概述2病因及發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷標(biāo)準(zhǔn)7鑒別診斷8治療,主要內(nèi)容,繼發(fā)性高血壓,由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高,常見病因,腎性高血壓腎實質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變腫瘤、外傷、腦干感染其他妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）,篩查對象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者,病因急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制腎單位大量丟失，水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實質(zhì)性高血壓,腎實質(zhì)性高血壓,腎實質(zhì)性高血壓,治療嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,＜3G/D通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80MMHG以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,治療經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療血運重建、腎移植、腎切除藥物治療不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,腎血管性高血壓,病因及發(fā)病機(jī)理腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥狀、血壓輕、中度升高,原發(fā)性醛固酮增多癥,實驗室低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素升高），超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位治療首選手術(shù)治療腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑,原發(fā)性醛固酮增多癥,發(fā)病機(jī)制間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用Α和Β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細(xì)胞瘤,病因先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡主動脈造影可確定診斷治療血管手術(shù)療法,主動脈縮窄,1概述2病因及發(fā)病機(jī)制3病理4臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷標(biāo)準(zhǔn)7鑒別診斷8治療,主要內(nèi)容,,缺血性卒中/TIA,冠心病心絞痛心肌梗死,下肢動脈梗塞肢體干性壞疽,,,,高血壓患者與無高血壓病史者相比中風(fēng)危險增加4倍冠心病風(fēng)險至少增加13倍心力衰竭危險性增加6倍,2005中國高血壓防治指南,高血壓的危害,腎功能不全,,治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險的差異直接相關(guān),LANCET2003362152745,051015202530,,,,,,卒中,CHD,心衰,總死亡,,,,,23,15,16,14,,,,,－4/3MMHG,N＝20888,,主要CV事件,15,降壓是硬道理微小的血壓差異，顯著的心血管收益,,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù),提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念,每日一次使用能夠控制24H血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo),在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率,中國高血壓防治指南2010修訂版,高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變,高血壓治療的基本原則,抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療定期測量血壓規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物血壓達(dá)到治療目標(biāo)（每日1次能夠控制24小時血壓的降壓藥物）控制可逆性危險因素有效干預(yù)亞臨床靶器官損害和臨床疾病,高血壓的治療目標(biāo),根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個治療目標(biāo),基本目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日23次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)盡可能控制其它的可逆性危險因素有效干預(yù)亞臨床靶器官損害和臨床疾病,高血壓的治療目標(biāo),根據(jù)我國國情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個治療目標(biāo),高血壓患者治療的血壓目標(biāo)值,針對不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值,非藥物治療生活方式干預(yù),非藥物治療生活方式干預(yù),降壓藥物應(yīng)用的基本原則,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24H降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,機(jī)理排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力分類噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥物氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯,降壓藥物利尿劑,適應(yīng)證輕中度高血壓鹽敏感型高血壓肥胖或糖尿病更年期女性和老年人袢利尿劑主要用于腎功不全時,利尿劑,禁忌證噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用,利尿劑,機(jī)理抑制中樞和周圍的RAAS降低心排量分類Β1受體阻滯劑非選擇性Β（Β1與Β2）受體阻滯劑兼有Α受體阻滯作用的Β受體阻滯劑代表藥物倍他樂克、心得安、卡維洛爾,Β－受體阻滯劑,適應(yīng)證各種程度高血壓,尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者運動所誘發(fā)的血壓急劇升高禁忌證急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用,Β－受體阻滯劑,機(jī)理阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)減輕AⅡ和Α受體的縮血管效應(yīng)分類二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥物硝苯地平維拉帕米和地爾硫卓,鈣通道阻滯劑,,適應(yīng)證各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓同時應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入嗜酒合并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌證非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯,鈣通道阻滯劑,機(jī)理抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少分類巰基、羧基、磷?；硭幬锟ㄍ衅绽?、依那普利、福辛普利,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,適應(yīng)證在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者禁忌證高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過3MG者慎用,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,機(jī)理阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)代表藥物氯沙坦、纈沙坦適應(yīng)證、禁忌證同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑,常用降壓藥種類的臨床選擇,常用降壓藥種類的臨床選擇,無合并癥及并發(fā)癥單獨或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物有合并癥及并發(fā)癥選用特定種類的降壓藥物由小劑量開始，逐步遞增劑量2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用,降壓治療方案及原則,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案利尿劑＋Β受體阻滯劑利尿劑＋ACEI/ARB二氫吡啶類鈣拮抗劑＋Β受體阻滯劑鈣拮抗劑＋ACEI/ARB3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥鼓勵患者自我監(jiān)測血壓,腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用冠心病合并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用Β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和Β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)選用長效制劑，減少血壓波動,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,心力衰竭合并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和Β受體阻滯劑，小劑量開始有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、Β受體阻滯劑聯(lián)合治療慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化,糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制,概念使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓治療原則尋找原因，根據(jù)病因治療常見原因血壓測量錯誤血壓測量方法不規(guī)范假性高血壓,頑固性高血壓的治療,治療方案不合理不合理聯(lián)用藥物干擾降壓作用非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）、擬交感胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅素、避孕藥、糖皮質(zhì)激素容量超負(fù)荷水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥,胰島素抵抗肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重繼發(fā)性高血壓腎動脈狹窄、原醛、甲減其他阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙,治療原則迅速降低血壓控制性降壓24小時內(nèi)血壓降低20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100MMHG合理選用降壓藥物選用起效迅速，短時間達(dá)到最大作用，持續(xù)時間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物避免使用的藥物利血平、強力利尿劑,高血壓急癥,硝普鈉直接擴(kuò)張動靜脈，降低前后負(fù)荷，即刻起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微硝酸甘油擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥地爾硫卓拉貝洛爾,降壓藥物選擇與應(yīng)用,腦出血僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130MMHG）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100MMHG腦梗死一般不做降壓處理,幾種常見高血壓急癥的處理原則,急性冠脈綜合征可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服Β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100MMHG急性左心衰硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時應(yīng)靜注袢利尿劑,幾種常見高血壓急癥的處理原則,復(fù)習(xí)思考題,1如何診斷原發(fā)性高血壓2常見的繼發(fā)性高血壓有哪幾種各有什么臨床特點3原發(fā)性高血壓的治療原則是什么常用降壓藥物有哪幾類4高血壓急癥如何處理,THANKYOU,資料可以編輯修改使用學(xué)習(xí)愉快,課件僅供參考哦，實際情況要實際分析哈,感謝您的觀看,

簡介：醫(yī)學(xué)生溝通能力對緩解醫(yī)患關(guān)系的重要性醫(yī)學(xué)生溝通能力對緩解醫(yī)患關(guān)系的重要性摘要近年來，醫(yī)患糾紛呈不斷上升的趨勢，醫(yī)患關(guān)系緊張成為我國醫(yī)療行業(yè)面對的主要困境之一。現(xiàn)在大部分的醫(yī)患糾紛并不是醫(yī)療技術(shù)水平、質(zhì)量方面的理由引起的，而是因為醫(yī)療服務(wù)不到位、醫(yī)患的及時溝通不夠引起的。因此，如何提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生建立穩(wěn)定和諧的醫(yī)患關(guān)系，已經(jīng)成為我國目前醫(yī)學(xué)教育的一項嚴(yán)峻而又刻不容緩的重要課題。本文將圍繞通過增強醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，從而提高醫(yī)學(xué)生的整體綜合素質(zhì)展開探討。關(guān)鍵詞醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力一、醫(yī)患溝通交流的現(xiàn)狀有個故事，說神州九號與天宮一號成功對接，蛟龍?zhí)枬撍鞒晒ο聺?000米，實現(xiàn)了“可上九天攬月，可下五洋捉鱉”的宏偉藍(lán)圖。在歡騰的人群中，記者采訪市民神州九號的發(fā)射成功說明了什么市民回答說說明我國解決貪腐問題、教育問題、住房問題、醫(yī)療問題、食品安全問題比登天還難這個回答耐人尋味。目前眾多社會因素的綜合反映是醫(yī)患關(guān)系緊張，“醫(yī)鬧”在全國各地屢有發(fā)生，而且愈演愈烈，在很多情況下不但影響了正常的醫(yī)療秩序，而且嚴(yán)重威脅了醫(yī)務(wù)人員的人身安全，間接地使患者的診療受到影響。很多患者一開始就是帶著對醫(yī)生戒備與不信任的情緒走進(jìn)醫(yī)院，這就使得醫(yī)患溝通更加困難。目前公眾熱議的“毛錢治好10萬元的”事件就是一個典型例子。2011年8月19日患兒陳志強到深圳市兒童醫(yī)院因腹脹就診9診斷先天性巨結(jié)腸9醫(yī)生建議手術(shù)治療9約需治療費用10萬元。但家長拒絕。8月25日患兒在廣州市兒童醫(yī)院接受8毛錢的開塞露導(dǎo)瀉治療后腹脹好轉(zhuǎn)，從而“發(fā)了8毛錢治好10萬元病”的爭議。最終。患兒于9月19日在武漢市同濟(jì)醫(yī)院小兒外科因先天性巨結(jié)腸接受手術(shù)治療。在這種情況下，作為一個醫(yī)生應(yīng)該如何向患者及其家屬交代解釋病情、如何使家屬和患者信服醫(yī)生的治療，是每個醫(yī)生都要面對的問題。處在溝通艱難的情況下，需要醫(yī)生有更高的溝通能力，應(yīng)該把醫(yī)生溝通能力與醫(yī)學(xué)技術(shù)擺到同等重要的位置去認(rèn)識。這就要求從醫(yī)學(xué)生開始培養(yǎng)溝通技能，把溝通技能這門課作為一門醫(yī)學(xué)生的必修課，要使醫(yī)學(xué)生勇于溝通實踐、積極溝通、學(xué)會溝通技巧、提高溝通能力。二、醫(yī)學(xué)生溝通教育的必要性在我國醫(yī)療改革的特殊時期，許多醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患雙方溝通不夠，導(dǎo)致不信任感增強引發(fā)的。通過溝通可以讓醫(yī)患之間突破固有的思維定勢作用，讓醫(yī)患雙方可以了解彼此的心理需求，增強信任感。同時，醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和社會科學(xué)相結(jié)合的學(xué)科，而且醫(yī)學(xué)的主要研究對象是“人”，醫(yī)療工作的有效開展，不僅要專業(yè)知識深厚、職業(yè)道德高尚，而且要有高度的社會責(zé)任感、高積極傾聽患者的訴說，在相互融合中完成交流溝通，診療任務(wù)才能順利完成。醫(yī)學(xué)生要以自己的真誠、耐心、理解、同情進(jìn)入患者的內(nèi)心世界，準(zhǔn)確了解病情，達(dá)到正確診療的目的。在與患者及其家屬語言交流過程中要做到語言因人、因病、因事、因情、因時、因地而異，訓(xùn)練自己掌控事態(tài)發(fā)展的能力。4把高尚的醫(yī)德和精湛的技術(shù)融合在一起醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確掌握病情，絕無疏忽大意，用自己的行動贏得患者的信任。要做到這一點就要有高度的責(zé)任心，對工作兢兢業(yè)業(yè)，這是一種無言的溝通，也是最有效的溝通。5了解并尊重患者應(yīng)充分了解患者的價值觀、情感、態(tài)度和文化背景，理解他們對事件的看法和采取的行動、了解他們內(nèi)心真實的感受，要從內(nèi)心表現(xiàn)出愿意與患者接觸、愿意幫助他們。不要因為患者的不合理要求或不合理的診療方法選擇而嘲笑他們，認(rèn)為其素質(zhì)低。人的世界觀由其生活軌跡所決定，而尊重患者的選擇是醫(yī)生應(yīng)該做的。6病情告知時應(yīng)注意方式在病情告知之前，醫(yī)生應(yīng)充分了解患者及其家屬對疾病治療的期望值，要根據(jù)他們的期望調(diào)整語音和講話方式。在告知病情過程中，不要只顧及自己講，把大量的專業(yè)詞匯拋給對方，使其摸不著頭腦。要注意交代的病情是否得到家屬或患者的理解和認(rèn)可、他們是否接受這樣的結(jié)果、接受的程度如何、他們是否還有很多疑問。要從患者及其家屬的面部表情、姿勢、眼神了解他們的真實信息，在這個過程中醫(yī)生不但要控制自己的情緒還要懂得控制對方的情緒，讓對方充分表露觀點。如果患者或家屬明確表示不能接受醫(yī)生交代的結(jié)果，那么醫(yī)生要策略地選取另外的時間向他們講明病情，或請上級有威望的醫(yī)生幫助解釋病情，千萬不能強求對方及時接受事實，更不能刻意改變對方的觀點，壓抑對方的情緒?？傊?，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，引導(dǎo)他們樹立“以人為本”的服務(wù)理念，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，使之成長為符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求的臨床醫(yī)師，是我國未來醫(yī)療服務(wù)工作得以順利開展的重要保障。李丹口腔143班2015622

簡介：關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知息登記管理工作的通知篇一轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知蘇米圖不具備打印條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單回執(zhí)填表人烏寧其聯(lián)系電話15847716133備注1、上一年度出具數(shù)量是指XX年度出具死亡醫(yī)學(xué)證明數(shù)量；2、預(yù)定數(shù)量是指XXXX年末預(yù)定死亡醫(yī)學(xué)證明數(shù)量篇二XX1216安陸市規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作安陸市規(guī)范人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作近期，安陸市采取多項措施，認(rèn)真貫徹落實省衛(wèi)計委、公安廳、民政廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范湖北省人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知文件精神，加強了部門分工協(xié)作，統(tǒng)一了流程，實現(xiàn)了信息共享。精心安排部署。接到省通知后，該市迅速召開了死亡證明規(guī)范管理協(xié)調(diào)會，并將由安陸市衛(wèi)計局、公安局、民政局聯(lián)合制定的關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范安陸市人口死亡醫(yī)學(xué)證明和信息登記管理工作的通知下發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、派出所、民政辦等單位，要求按通知內(nèi)容抓好落實。人口管理的一項基礎(chǔ)性工作；2是制訂社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)化、評價居民健康水平、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要依據(jù)；三、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書管理辦法四、居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書開具管理規(guī)定五、如何正確填寫居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書（一）填寫要求居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書（以下簡稱死亡證）要求四聯(lián)填寫齊全，字跡清楚，內(nèi)容準(zhǔn)確，不得勾畫涂改，用鋼筆、碳素筆填寫，簽名并加蓋公章后生效。如已注明分類項目，在應(yīng)選項目序號上打“√”。死亡證上所有項都為單選項，不允許出現(xiàn)二個或二個以上選項。死亡證每一項都要詳實填寫，不允許填寫“同上”或“同前”字樣。盡量使用漢字書寫，減少英文特別是英文縮寫的使用。（二）具體內(nèi)容填寫一、楣欄1所有的醫(yī)學(xué)證第一行都填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在的市、區(qū)、街道

簡介：教育部臨床能力認(rèn)證系列叢書教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南第2版主編陳_副主編朱正綱肖海鵬何慶南遲寶榮賈建國A灸怎蟓_取社編委以姓氏筆畫為序王仲王仲（清華大學(xué)北京清華長庚醫(yī)院）王穎王穎（北京大學(xué)第一醫(yī)院）王子蓮?fù)踝由彛ㄖ猩酱髮W(xué)附屬第一醫(yī)院）王建六王建六（北京大學(xué)人民醫(yī)院）王紹武王紹武（大連醫(yī)科大學(xué)）王深明王深明（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）方小玲方小玲（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）馮琪馮琪（北京大學(xué)第一醫(yī)院）朱正綱朱正綱（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院向陽向陽（北京協(xié)和醫(yī)院）劉閨男劉閨男（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）劉培劉培淑（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）齊建光齊建光（北京大學(xué)第一醫(yī)院）孫長怡孫長怡（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）杜鵑杜鵑（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）李廣平李廣平（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）李海潮李海潮（北哀大學(xué)第一醫(yī)院）肖海鵬肖海鵬（中LU大學(xué)附屬第一醫(yī)院）吳燕吳燕（北京大學(xué)人民醫(yī)院）吳麗萍吳麗萍（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院）吳劍宏吳劍宏（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）邱貴興邱貴興（北京協(xié)和醫(yī)院）何慶南何慶南（中南大學(xué)）鄒揚鄒揚（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院）遲寶榮寶榮（吉林大學(xué)）張大華張大華（北京大學(xué)第一醫(yī)院）張曉蕊張曉蕊（北京大學(xué)人民醫(yī)院）陳紅陳紅（北京大學(xué)人民醫(yī)院）陳勅陳勅（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）陳慧陳慧（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院）陳永紅陳永紅（北京大學(xué)第一醫(yī)院）陳仲強陳仲強（北京大學(xué)第三醫(yī)院）陳江天陳江天（北京大學(xué)人民醫(yī)院）陳建軍陳建軍（北京大學(xué)第一醫(yī)院）陳曉理陳曉理（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院）林梅林梅（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）周暉周暉（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）鄭樹森鄭樹森（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）郝洪升洪升（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）侯紅瑛侯紅瑛（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院）姜冠潮姜冠潮（北京大學(xué)人民醫(yī)院）姚強姚強（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院）賈建國賈建國（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）徐勇徐勇（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）黃曉波黃曉波（北京大學(xué)人民醫(yī)院）崔滿華崔滿華（吉林大學(xué)第二醫(yī)院）鹿群鹿群（北京大學(xué)人民醫(yī)院）蔣雨平蔣雨平（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）曾超美曾超美（北京大學(xué)人民醫(yī)院）熊盛道熊盛道（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）樊潔樊潔（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）魏來魏來（北京大學(xué)人民醫(yī)院）魏嘉平魏嘉平（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）3

簡介：病情觀察與危重病人的搶救配合及護(hù)理病情觀察與危重病人的搶救配合及護(hù)理二一、一、A1型題型題每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。1通氣量過度時，病人的臨床表現(xiàn)是A抽搐B皮膚潮紅C淺靜脈充盈消失D動脈搏動消失E血壓測不到正確答案A2下列哪種藥物中毒不宜選用高錳酸鉀洗胃A安眠藥B敵百蟲C磷化鋅D敵敵畏E1605、1059樂果正確答案E3中毒物質(zhì)不明時，應(yīng)選用的洗胃液是A植物油B溫開水C2～4碳酸氫鈉D3鹽水E115000高錳酸鉀正確答案B4不屬于血管擴(kuò)張藥的是A酚妥拉明B硝酸甘油C氨茶堿D多巴胺E硝普鈉正確答案D5使用人工呼吸器時應(yīng)調(diào)節(jié)A呼吸頻率16～20次分，潮氣量300～500MLB呼吸頻率10～16次分，潮氣量400～600MLC呼吸頻率16～20次分，潮氣量500～600MLD呼吸頻率12～20次分，潮氣量600～800MLE呼吸頻率8～12次分，潮氣量600～800ML正確答案D6屬于與安全有關(guān)的護(hù)理診斷名稱是A焦慮B尿潴留C有皮膚完整性受損的危險D氣體交換受損E完全性尿失禁正確答案C7每次吸痰時間不宜超過15秒的最主要原因是A避免痰液阻塞導(dǎo)管B1鹽水C5醋酸D2～4碳酸氫鈉E05～1硫酸銅2電動吸引洗胃壓力應(yīng)保持在A70MMHGB80MMHGC90MMHGD100MMHGE110MMHG3洗胃過程中若有血性液體流出，應(yīng)采取的護(hù)理措施是A立即停止操作并通知醫(yī)生B減低洗胃吸引壓力C更換洗胃液，重新灌洗D灌入止血劑，以止血E灌入蛋清水，保護(hù)胃黏膜正確答案1E；2D；3A（4～6題共用題干）患者王某，男，65歲，因肺心病收住院治療，護(hù)士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)病人口唇紫紺，并伴有明顯三凹征，血氣分析結(jié)果顯示PAO246KPA，SAO250。4根據(jù)病人癥狀及血氣分析結(jié)果，判斷其缺氧程度為A極輕度B輕度C中度D重度E過重度5給予病人用氧指征，一般應(yīng)以動脈血氧分壓低于A106KPAB96KPAC86KPAD76KPAE66KPA6護(hù)士為病人提供的用氧方式是A低流量、高濃度持續(xù)給氧B低流量、高濃度間斷給氧C低流量、低濃度持續(xù)給氧D低流量、低濃度間斷給氧E高流量、高濃度間斷給氧正確答案4D；5E；6C（7～9題共用題干）女性患者，46歲，服磷化鋅中毒，處于昏迷狀態(tài)，需立即洗胃。7適宜的洗胃液是A115000～120000高錳酸鉀B1鹽水C2～4碳酸氫鈉D5醋酸

簡介：1上海交通大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院醫(yī)學(xué)院分院上海交通大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院醫(yī)學(xué)院分院醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程練習(xí)分冊醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程練習(xí)分冊專業(yè)護(hù)理學(xué)層次專升本編撰人陳燕審核人顧鳴敏編撰時間2014年1月第一章第一章遺傳學(xué)與醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與醫(yī)學(xué)一、單選題每題1分解題說明每個考題下面都有ABCDE五個備選答案。解題時只許從中選出一個你認(rèn)為最合適的答案，將此答案的編號字母圈出。1關(guān)于先天性疾病、家族性疾病和遺傳性疾病，下列哪種說法是正確的A先天性疾病一定是遺傳性疾病B家族性疾病都是遺傳性疾病C大多數(shù)遺傳性疾病為先天性疾病，且往往表現(xiàn)為家族性疾病D遺傳性疾病一定是先天性疾病，但不一定是家族性疾病E遺傳性疾病一定是家族性疾病，但不一定是先天性疾病2所謂遺傳病是指因遺傳因素而罹患的疾病。那么，下列疾病中哪一個屬于遺傳病的范疇。A夜盲癥B乙型肝炎C因服用反應(yīng)停引起的短指畸形D白化癥E中暑3在近、現(xiàn)代遺傳學(xué)發(fā)展史上，下列哪一項事件標(biāo)志著分子遺傳學(xué)時代的開始A孟德爾遺傳定律的提出B摩爾根連鎖與交換律的提出C人類基因組計劃的啟動D聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)的建立EDNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)二、填空題（每格1分）1人類遺傳性疾病可分為五大類，即，，，，。2嬰兒出生時即顯示癥狀的疾病稱為性疾??；一個家族有多個成員患同一種疾病稱為性疾病；因遺傳因素而罹患的疾病稱為性疾病。3所謂健康，即是受人體控制的代謝方式與人體的保持平衡。第五章第五章人類染色體和染色體病人類染色體和染色體病38一對年輕夫婦因不能生育前去遺傳咨詢門診就診。經(jīng)檢查丈夫身高180CM，胡須稀疏，喉結(jié)不顯，女性體態(tài)，有乳腺發(fā)育，陰莖短小，睪丸如黃豆大小。妻子未見異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)，你認(rèn)為該對夫婦中丈夫最可能患有何癥A脆性X染色體智力障礙綜合征BPRADERWILLI綜合征C睪丸女性化綜合征D腎上腺皮質(zhì)增生癥E先天性睪丸發(fā)育不全綜合征9一個20歲男青年因乳房腫脹前來外科就診體檢發(fā)現(xiàn)該男青年喉節(jié)不明顯腋毛、陰毛稀少，睪丸和陰莖均小于正常。你認(rèn)為該男青年可能患有何癥A睪丸女性化綜合征B先天性睪丸發(fā)育不全綜合征CXYY綜合征D真二性畸形EDOWN綜合征10一個男孩略有智力落后，核型分析發(fā)現(xiàn)他的染色體總數(shù)46包括一條環(huán)形第一號染色體，如何正確書寫他的核型符號A46XYR1B46XYR1C46XYR1D46XYR1E46XYR111正常女性間期細(xì)胞核中的X小體來源于A有活性的X染色體B失活的X染色體CX長臂等臂染色體D長臂缺失的X染色體E易位X染色體12我院附屬新華醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房曾接生了一名男嬰該嬰下頜小低位耳手呈特殊握法第3指和第4指緊帖手掌第2指和第5指相交心臟雜音，腳底呈搖籃腳出生一周后死亡。你認(rèn)為該男嬰死于何種遺傳病A4P綜合征B5P綜合征CDOWN綜合征DEDWARDS綜合征EKLINEFELTER綜合征13我校仁濟(jì)醫(yī)院兒科最近收治一名患有先天心臟病的男孩體檢發(fā)現(xiàn)該患兒滿月臉眼距增寬，內(nèi)眥贅皮哭聲似貓叫。其核型的正確寫法是A46XY4PB46XY4PC46XY5PD46XY5PE46XY5P14一個女性患者，染色體數(shù)46包括一個正常的X染色體和一個X染色體長臂的等臂染色體，如何正確地書寫她的核型符號A46XXIXQB46XIXQC46XIXQD46XIXQE46XIXQ15一個1521易位型DOWN綜合征男性患者染色體總數(shù)46如何正確書寫他的核型符號A46XYT15Q21QB46XYT15P21QC46XYT15P21QD46XY15T15Q21QE46XY1521T15P21PT15Q21Q

簡介：2019湖北醫(yī)師定期考核人文醫(yī)學(xué)1總分?jǐn)?shù)100分總時間60分鐘考卷類別人文醫(yī)學(xué)考卷專業(yè)人文醫(yī)學(xué)考卷編號1下列屬于乙類傳染病，但是采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施的是1分A艾滋病B人感染高致病性禽流感C流行性出血熱D登革熱E血吸蟲病B【正確答案是】B2關(guān)于生物心理學(xué)，下列說法不正確的是1分A探討的是心理活動的生理基礎(chǔ)和腦機(jī)制B從基因、大腦、神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)尋找行為的原因C探討動物的心理活動規(guī)律D是當(dāng)代心理學(xué)的重要研究取向E損毀法是其重要的研究方法【正確答案是】C3心理咨詢與心理治療的區(qū)別不包括1分A工作的任務(wù)不同B對象和情境不同C性質(zhì)和過程不同D身份與工作方式不同E解決問題的性質(zhì)和內(nèi)容不同【正確答案是】A7醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行特殊治療時1分A可以由經(jīng)治醫(yī)生決定施行B可以由本科在科主任主持下討論決定施行C由醫(yī)院決定施行D可以征求患者意見E必須征得患者同意【正確答案是】E8以（心理年齡實際年齡）100的方式描述智力，這種量化單位被稱為1分A一般能力B特殊能力C比率智商D離差智商E操作智商【正確答案是】C9下列哪一項說法是錯誤的1分A行善原則與人體試驗是相矛盾的B行善原則是指為了病人的利益應(yīng)施加的好處C行善原則要求醫(yī)務(wù)人員不傷害病人，而且要促進(jìn)他們的健康和幸福D行善原則比不傷害原則更加廣泛E行善原則與人體試驗是不矛盾的【正確答案是】A

簡介：腫瘤內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的春風(fēng)腫瘤內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的春風(fēng)2011年8月，來腫瘤內(nèi)一科的第二個月，我們科室被選為全院的第二批優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范單位。在護(hù)長的領(lǐng)導(dǎo)下，通過開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，不斷的學(xué)習(xí)進(jìn)步。剛剛開始的時候，對優(yōu)質(zhì)護(hù)理這個觀念，大家都不是很清楚。感覺除了把基礎(chǔ)護(hù)理更看重了以外，好像沒有什么特殊的。但是，慢慢的，通過護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)，讓我了解到，優(yōu)質(zhì)護(hù)理就是將護(hù)士站前移到病房，將我們護(hù)士真正交還給病人，給護(hù)士更多的時間為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。做責(zé)任護(hù)士幾個月下來，覺得自己除了專業(yè)知識更加了解熟悉以為，更加讓我對護(hù)士這一職業(yè)有了一份屬于自己的歸屬感、成就感。記得有一位老年患者，來我們科室的時候，病情不容樂觀，妻子雖然很著急他的病情，但是卻不知道怎么做才是有效的，只能干著急。作為責(zé)任護(hù)士的我，每天為病人抹身、洗頭、剪指甲、打針等等，慢慢的了解到患者和家屬都對疾病的了解程度不是很好。我在跟患者做基礎(chǔ)護(hù)理的同時，用通俗易懂的語言向患者及家屬講解相關(guān)的疾病護(hù)理知識，讓患者和家屬慢慢的放心下來。值得慶幸的是，在經(jīng)過我們科室全體醫(yī)護(hù)人員的精心別人；護(hù)士的心靈像清泉，愛的透明，不是親人勝似親人；而護(hù)士的微笑，它尤如一壇封存了百年的佳釀，其味柔和，其意深遠(yuǎn)。十里飄香是它廣博無私的愛，恬靜含蓄是它綿綿不絕的美，慢慢的品，細(xì)細(xì)的酌，那真是一段落讓人百感交集的情節(jié)。是呀一個微笑，一句問候，一杯熱水，一張凳子，多么溫馨而又平凡的小事啊但它卻融入了護(hù)理人員對患者的濃濃親情，為患者點燃了生命的火炬

簡介：呼吸內(nèi)科護(hù)士長“十佳護(hù)士”事跡材料梅花香自苦寒來XX市人民醫(yī)院神經(jīng)呼吸內(nèi)科，是全院疑難重癥病人最多的科室，這是集中的大部分是昏迷偏癱、大小便失禁、慢支肺氣腫、呼吸衰竭的患者，是護(hù)理難度大、強度高、技術(shù)要求全面的護(hù)理單元。在這里，XX已經(jīng)默默耕耘了八九年，這里既有鮮花與掌聲，也有痛苦與挫折，但這一切都不能動搖她對護(hù)理事業(yè)的追求與熱愛。2005年，XX在北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修期間，認(rèn)真學(xué)習(xí)協(xié)和人嚴(yán)謹(jǐn)﹑求精、勤奮﹑奉獻(xiàn)的精神，領(lǐng)悟其“勤、慎、警、護(hù)”的護(hù)理理念，通過勤奮與努力，在?？浦R、人文素養(yǎng)、管理能力得到很大的提升。2006年XX擔(dān)任科室護(hù)士長后，秉承了老一輩護(hù)理工作者的嚴(yán)謹(jǐn)求實，一絲不茍的工作作風(fēng)，大膽改革護(hù)理模式在服務(wù)流程、質(zhì)量管理、臨床教學(xué)、人才培養(yǎng)等方面不斷進(jìn)步與發(fā)展，先后獲得了“先進(jìn)科室”“護(hù)理管理先進(jìn)科室”“巾幗建功示范崗”并于2009年被授予“市青年文明號”等稱號。XX在歷年的工作中多次獲得優(yōu)秀護(hù)士、護(hù)士長、先進(jìn)工作者、先進(jìn)中層干部、先進(jìn)帶教老師等榮譽，并在護(hù)理操作競賽中取得了“市護(hù)理操作“一等獎等榮譽，多年來為參加全省全市操作競賽的選手提供技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量把關(guān)、培養(yǎng)了一批批技術(shù)能手、崗位標(biāo)兵。統(tǒng)，對年輕護(hù)士嚴(yán)格要求，認(rèn)真帶教?？剖易o(hù)士在應(yīng)急管理、溝通、人文、?？频确矫嬗辛巳嫣岣?。在年輕護(hù)士的眼中她是一位工作上要求嚴(yán)格，生活上關(guān)心體貼的姐姐，是朋友，是導(dǎo)師，是成長的鼓勵者。培養(yǎng)了一批批優(yōu)秀的護(hù)理人才中有的擔(dān)任了科室護(hù)士長，有護(hù)理業(yè)務(wù)骨干，不少護(hù)士輪科后成為其他科室的骨干，并獲得了廣泛好評。不少護(hù)士離開科室時，抱住護(hù)士長依依不舍，淚流滿面，都說在科室里得到了成長與鍛煉，有老護(hù)士評價她是一位工作及其認(rèn)真，對護(hù)士一視同仁，關(guān)心愛護(hù)的朋友，一項“轉(zhuǎn)型期護(hù)士培養(yǎng)”的研究獲得院三新項目。在實習(xí)同學(xué)的眼里，XX是一位嚴(yán)肅的長輩，科室工作雖然很忙，但獲益匪淺。曾有一位個性鮮明，父母難以管教的同學(xué)評價到護(hù)士長是一位嚴(yán)格要求，管理上很有辦法，令人敬重的老師，每當(dāng)節(jié)日期間，她會受到很多的問候，有已離開醫(yī)院的護(hù)士，已工作了的實習(xí)同學(xué)，這一聲聲問候，正是對她最大的支持與褒獎。在病人眼中，XX是一位善于溝通與理解，時刻為病人著想的朋友。記得有一位老人診斷肺癌后，心情急躁，有一次護(hù)士應(yīng)搶救病人未能及時更換點滴，老人及家屬大發(fā)雷霆。XX知道后立即趕到病床前向老人賠禮道歉，詢問老人的感受，虛心接受老人的指責(zé)與不滿，在多次溝通中化解了老人心中的焦慮，增強了戰(zhàn)勝疾病的信心，并最終能平靜的面對死亡。離院后家屬送來了一面“感謝XX護(hù)理團(tuán)

簡介：1醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科健康義診活動側(cè)記10月29日是第十二個“世界卒中日”。為切實提高百姓對腦卒中防治知識的知曉率，倡導(dǎo)健康生活方式，市一院神經(jīng)內(nèi)科10月28日上午，在院外科大樓開展以“預(yù)防腦卒中，你我同行”健康義診活動。腦卒中（腦中風(fēng)）是一種急性腦血管疾病，是由于血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦或腦部血管突然破裂而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中。腦卒中是由生活方式、環(huán)境、遺傳等多種因素共同導(dǎo)致的疾病?？茖W(xué)研究和大量實踐證明，腦卒中可防可治。早期積極控制腦卒中危險因素，規(guī)范化開展腦卒中診療，可有效降低腦血管病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率。作為全市唯一一家由國家衛(wèi)計委授予“腦卒中危險因素篩查與防治基地”稱號的醫(yī)院，市第一人民醫(yī)院自2013年以來，每年都會組織相關(guān)專家下到基層為廣大百姓免費進(jìn)行腦卒中篩查，開展腦卒中防治宣傳等相關(guān)工作。2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計結(jié)果顯示，心腦血管疾病是中國農(nóng)村和城市居民第一位死因，且發(fā)病率和死亡率逐年上升。中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）顯示，2012年中國居民心腦血管疾病死亡率為271810萬，其中腦卒中死亡率為140310萬。2016中國腦卒中防治報告顯示，我國40歲以上腦卒中患者中，40～64歲的中年人群占3圍滿了人，義診志愿者們分工有序，詳細(xì)為市民講解有關(guān)腦卒中的預(yù)防知識，耐心地接受群眾的咨詢，并對檢查出的病癥提出合理的醫(yī)療建議。在義診現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員還為咨詢的市民免費進(jìn)行了血糖、血壓等相關(guān)檢查，登記填寫了腦卒中高危人群初篩評估簡表。據(jù)統(tǒng)計，共有百余位多位市民接受了此次免費篩查，發(fā)放腦卒中防治及照護(hù)手冊等科普資料百余份?！半S著生活習(xí)慣的改變，原本主要發(fā)病人群為老年人的腦卒中也逐漸年輕化，中年人的卒中風(fēng)險不可忽視。在高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、抽煙、喝酒、尿酸高、少運動等八大因素中，只要占有其中的三項，就可以稱是嚴(yán)重的高危人群了?！辈茔懭A介紹說，“腦卒中發(fā)病前往往有許多先兆，比如突然單眼或雙眼看不清東西，面部或單側(cè)肢體麻木、無力，說話不清楚，劇烈頭痛等癥狀，一般前兆僅持續(xù)幾分鐘，極易被忽視。一旦發(fā)現(xiàn)以上癥狀，必須積極到醫(yī)院求治，不可延誤。并且，近幾年來，腦卒中患者越來越多，我們科室內(nèi)平均每天要新接診腦卒中患者20多位，住院患者有130多名。早些時候很多人對于腦卒中了解不足，出現(xiàn)很多癥狀也不在意，所以這種篩查工作是非常有必要的。一旦懷疑有腦卒中癥狀產(chǎn)生，就應(yīng)立即前往具有卒中單元和溶栓治療的醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)治療，不可待在家中觀察?！?

簡介：1重癥醫(yī)學(xué)科新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)小結(jié)11月，護(hù)理部通過層層篩選，分別從神經(jīng)內(nèi)科、普外科、老年科、呼吸內(nèi)科、化療科、腎內(nèi)科、泌尿外科等護(hù)理單元抽調(diào)入了8位護(hù)士，充實到重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)理團(tuán)隊。為幫助新護(hù)士盡快適應(yīng)重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理工作，提高護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)，保證護(hù)理安全，重癥醫(yī)學(xué)科于2013年11月18日起對該批新進(jìn)科的8名護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的崗前培訓(xùn)和嚴(yán)格考核。此次培訓(xùn)通過理論授課、技能訓(xùn)練、播放操作視頻等形式對新護(hù)士進(jìn)行全方位、高標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容較為全面，共舉辦8場理論講座和8項重癥?？撇僮骷寄芘嘤?xùn)，涉及重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理概況介紹、護(hù)理風(fēng)險防范、護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)及考核辦法、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理程序、護(hù)士職業(yè)暴露與防范、院感相關(guān)知識、護(hù)理人員職業(yè)道德規(guī)范與護(hù)士禮儀、重癥及急救護(hù)理技能培訓(xùn)、護(hù)理文書書寫規(guī)范等內(nèi)容，與往年相比還增加了病房質(zhì)量控制、出入院、安全轉(zhuǎn)運等重點環(huán)節(jié)控制及新增?？茟?yīng)急預(yù)案處理等課程。培訓(xùn)結(jié)束后分別進(jìn)行了重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)知應(yīng)會理論知識和操作技能的考核培訓(xùn)，其中舒倩倩、丁蓓、徐蕾超等新護(hù)士以認(rèn)真的學(xué)習(xí)態(tài)度和優(yōu)異的考核成績贏得培訓(xùn)老師的一致好評。為期兩周的培訓(xùn)，雖然短暫，但通過此次崗前培訓(xùn)，2新護(hù)士們了解了重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理的概況，明晰了自己的崗位職責(zé)，初步掌握了重癥護(hù)理核心制度，提高了專業(yè)素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平，調(diào)動工作積極性和主動性，為她們更好地進(jìn)入臨床工作打下良好扎實的基礎(chǔ)。

簡介：醫(yī)院心內(nèi)科副主任“醫(yī)德標(biāo)兵”事跡介紹XXX，男，1958年出生，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任XX醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，心內(nèi)科副主任，黨總支委員、黨支部書記?！昂敛焕骸ｉT利人，對工作極端的負(fù)責(zé)任，對人民極端的熱忱，對技術(shù)精益求精”，是毛澤東同志對白求恩精神的科學(xué)概括和客觀評價。XXX同志1981年來到了XX醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科工作。30年來，他始終以白求恩為榜樣，把人民群眾的需要，當(dāng)作高的追求目標(biāo)。他愛崗敬業(yè)，救死扶傷，舍己為人，始終如一地恪守行醫(yī)誓言，無怨無悔地耕耘、奉獻(xiàn)，用無數(shù)個日日夜夜的平凡堅守澆灌“白求恩精神之花”常開不敗。他先后獲得了“XX醫(yī)大二院先進(jìn)個人”、“XX醫(yī)大二院十佳教師”、“XX醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀教師”、XX醫(yī)大二院、XX醫(yī)科大學(xué)、XX省科教工委系統(tǒng)“優(yōu)秀黨員”，“XX省醫(yī)德醫(yī)風(fēng)標(biāo)兵”，“全國醫(yī)德標(biāo)兵”等榮譽稱號。一、修醫(yī)德愛護(hù)病人理解家屬醫(yī)患溝通好XXX同志把向白求恩同志學(xué)習(xí)與修醫(yī)德密切結(jié)合。白求恩同志的事跡家喻戶曉，但真正落實在自身身上卻并非易事，特別是在當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下更是如此，白求恩精神就更加值得提倡，XXX同志身為共產(chǎn)黨員，處處以白求恩同志為榜樣，嚴(yán)格要求自己，熱情的全心全意的為患者服人，注重醫(yī)患溝通，換位思考，真正體諒病人的各種困難，他撰寫了近10萬字的醫(yī)患溝通技巧文章，并為XX省乃至全國許多家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)講座，受到大家好評。他提出真正的溝通技巧是用心溝通，換位思考，關(guān)心病人，理解家屬。多年來他從沒有和病人及家屬發(fā)生過一次矛盾，也沒有出現(xiàn)過一起醫(yī)療糾紛，他也用自己的行動感染著周圍的同事。二、強醫(yī)能鉆研技術(shù)教書育人回歸基本功XXX同志把向白求恩同志學(xué)習(xí)與強醫(yī)能活動密切結(jié)合。他深知，作為一名醫(yī)生只有為患者服務(wù)的熱情是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須要有扎實的臨床基本功和豐富的臨床經(jīng)驗，患者健康所系，生命相托，責(zé)任重大。他始終堅持學(xué)習(xí)，不斷更新知識，總結(jié)臨床經(jīng)驗，先后完成了碩士、博士課程學(xué)習(xí)，由于他在專業(yè)上取得的顯著成績，得到了廣大同行的認(rèn)可。現(xiàn)在他擔(dān)任著中國老年學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合委員會介入專家委員會常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會絡(luò)病分會委員，XX省內(nèi)科學(xué)分會副主任委員，XX省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科醫(yī)師分會候任主任委員，XX省心血管病專業(yè)委員會委員，石家莊市心血管病專業(yè)委員會副主任委員、XX省醫(yī)保協(xié)會專家委員會副主任委員，XX省中西醫(yī)結(jié)合委員會絡(luò)病分會副主任委員，中國膽固醇教育計劃暨衛(wèi)生部“十年百項”冠心病血脂干預(yù)技術(shù)推廣項目授課專家，中

簡介：XXXXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院2018年度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育登記表年度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育登記表姓名姓名出生年月出生年月參加工作時間參加工作時間總學(xué)分總學(xué)分部門部門畢業(yè)院校及時間畢業(yè)院校及時間現(xiàn)從事現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)職稱技術(shù)職稱項目名稱內(nèi)容實際學(xué)時或時間填卡人簽名學(xué)分填表說明一、項目名稱1、國家級省級市級繼教項目（學(xué)術(shù)活動、培訓(xùn)班等）2、單位組織的學(xué)術(shù)報告專題講座臨床病理討論會多科室案例討論會技術(shù)操作示范手術(shù)示范等繼教自管項目3、成人教育、自考、職稱考試4、發(fā)表論文、新技術(shù)引進(jìn)獎、專利5、當(dāng)年科研立項6、有統(tǒng)一書號的醫(yī)學(xué)著作發(fā)表醫(yī)學(xué)譯文、7遠(yuǎn)程教育、醫(yī)學(xué)院校理論授課8、外出進(jìn)修9、衛(wèi)生支農(nóng)、援疆援藏。二、學(xué)分由單位繼教部門折算后填入。三、學(xué)術(shù)活動、培訓(xùn)必須提供相應(yīng)證書。四、個人信息請認(rèn)真填寫，轉(zhuǎn)填到上級部門發(fā)放的登記本上后無法修改。XXXXX人民醫(yī)院人民醫(yī)院2018年度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育登記表年度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育登記表姓名姓名出生年月出生年月參加工作時間參加工作時間總學(xué)分總學(xué)分部門部門畢業(yè)院校及時間畢業(yè)院校及時間現(xiàn)從事現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)職稱技術(shù)職稱項目名稱內(nèi)容實際學(xué)時或時間填卡人簽名學(xué)分填表說明一、項目名稱1、國家級省級市級繼教項目（學(xué)術(shù)活動、培訓(xùn)班等）2、單位組織的學(xué)術(shù)報告專題講座臨床病理討論會多科室案例討論會技術(shù)操作示范手術(shù)示范等繼教自管項目3、成人教育、自考、職稱考試4、發(fā)表論文、新技術(shù)引進(jìn)獎、專利5、當(dāng)年科研立項6、有統(tǒng)一書號的醫(yī)學(xué)著作發(fā)表醫(yī)學(xué)譯文、7遠(yuǎn)程教育、醫(yī)學(xué)院校理論授課8、外出進(jìn)修9、衛(wèi)生支農(nóng)、援疆援藏。二、學(xué)分由單位繼教部門折算后填入。三、學(xué)術(shù)活動、培訓(xùn)必須提供相應(yīng)證書。四、個人信息請認(rèn)真填寫，轉(zhuǎn)填到上級部門發(fā)放的登記本上后無法修改。