簡(jiǎn)介:中國(guó)重癥肌無力診斷和治療專家共識(shí)解讀,中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志2011年5期中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組,定義,重癥肌無力是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與,主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。,定義,病因自身免疫被動(dòng)免疫(暫時(shí)性新生兒重癥肌無力)遺傳性(先天性肌無力綜合征)藥源性(D青霉胺等),定義,平均發(fā)病率約為740/百萬人/年(女性714,男性766)患病率約為1/5,000。,定義,40歲之前,女性發(fā)病高于男性(男女為37)4050歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)50歲之后,男性發(fā)病率略高于女性(男女為32),臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn),某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動(dòng)性和易疲勞性的肌無力癥狀晨輕暮重,持續(xù)活動(dòng)后加重、休息后可緩解,臨床表現(xiàn)和分類臨床表現(xiàn),眼外肌無力所致非對(duì)稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是最為常見的首發(fā)癥狀,瞳孔大小正常面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容咀嚼肌受累可致咀嚼困難咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無力癥狀,以近端為著呼吸肌無力可致呼吸困難、發(fā)紺等,少見的癥狀、體征,1962年BCUMER等發(fā)現(xiàn)MG患者血清中存在抗心肌抗體伴心肌損害者都是病情較重的患者一般無心臟不適的癥狀,隨MG癥狀的好轉(zhuǎn)而心臟損害的表現(xiàn)好轉(zhuǎn)有心跳驟停而猝死的病例MG的心臟損害主要表現(xiàn)①心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩,竇速、房早、室早、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等,可見左心室肥厚、心房肥大,T波低平、倒置、ST段壓低或抬高等②心肌酶譜增高,主要為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、羥丁酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶等,少見的癥狀、體征,MG患者腦電圖異常12患者有錐體束征認(rèn)知功能和記憶功能損害者甚至可高達(dá)70可有視、聽、體感誘發(fā)電位不同程度異常,以視覺誘發(fā)電位的異常率最高達(dá)68表明MG患者可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,少見的癥狀、體征,波動(dòng)性視物模糊、瞳孔一側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大以吞咽困難為唯一癥狀味覺減退伴尿潴留伴周圍神經(jīng)病變伴手足血管舒縮功能和皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙伴胃輕癱、血壓不穩(wěn)定伴耳鳴和聽力下降,臨床表現(xiàn)和分類改良OSSERMAN分型,Ⅰ型眼肌型ⅡA型輕度全身型ⅡB型中度全身型Ⅲ型重度激進(jìn)型Ⅳ型遲發(fā)重度型Ⅴ型肌萎縮型,輔助檢查,藥理實(shí)驗(yàn)甲基硫酸新斯的明試驗(yàn)電生理檢查①低頻重復(fù)電刺激(RNS)②單纖維肌電圖(SFEMG),輔助檢查,血清學(xué)檢查①乙酰膽堿受體(ACHR)抗體②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶(抗MUSK)抗體③抗橫紋肌抗體抗TITIN抗體抗RYR抗體等,輔助檢查,胸腺影像學(xué)檢查約15左右伴有胸腺瘤,,MG合并胸腺瘤發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià),納入評(píng)價(jià)MG合并胸腺瘤發(fā)生率的人口學(xué)研究、連續(xù)住院記錄研究、手術(shù)記錄研究檢索MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)(1960年2010年)納入49篇英文文獻(xiàn)METADISC14軟件、隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合成I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性Χ2評(píng)價(jià)組間異質(zhì)性隨機(jī)效應(yīng)模型探討合并胸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR值)性別、MGFA臨床分級(jí)、ACHR抗體檢測(cè)結(jié)果、發(fā)病年齡,方法,自身免疫性疾病–胸腺瘤–ACHR抗體–治療–病程預(yù)后,MG合并胸腺瘤的發(fā)生率,結(jié)果21MG合并胸腺瘤發(fā)生率21遠(yuǎn)高于普通人群發(fā)生率32/1,000,0001,,DEJONGWKETALEURJCANCER2008JAN44112330,各類研究胸腺瘤的發(fā)生率,自身免疫性疾病–胸腺瘤–ACHR抗體–治療–病程預(yù)后,人口學(xué)研究,連續(xù)住院記錄研究,手術(shù)記錄研究,,,,,25024026,結(jié)果22MG合并胸腺瘤發(fā)生率在手術(shù)記錄研究顯著高于其他研究,提示發(fā)生率因?yàn)榧{入手術(shù)記錄研究比重較大,結(jié)果可能稍被高估,MG合并胸腺瘤特定亞型的發(fā)生率,自身免疫性疾病–胸腺瘤–ACHR抗體–治療–病程預(yù)后,結(jié)果23MG合并胸腺瘤以非侵襲性多見P檢索MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)(1960年2010年)納入27篇英文文獻(xiàn)擬定自身免疫性疾病譜提取數(shù)據(jù)(34種疾?。?3METADISC14軟件、隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合成I2評(píng)價(jià)異質(zhì)性Χ2評(píng)價(jià)組間異質(zhì)性隨機(jī)效應(yīng)模型探討合并自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR值)性別、MGFA臨床分級(jí)、ACHR抗體檢測(cè)結(jié)果,MG合并自身免疫性疾病發(fā)生率的系統(tǒng)評(píng)價(jià),方法,ZHIFENGMAO,LONGXIUYANG,XUEANMO,FREQUENCYOFAUTOIMMUNEDISEASESINMYASTHENIAGRAVISASYSTEMATICREVIEWNEUROEPIDEMIOLOGYINTERNATIONALJOURNALOFNEUROSCIENCE,2011,121121129,MG合并自身免疫性疾病的發(fā)生率,人口學(xué)研究,連續(xù)病例系列研究,所有研究,住院記錄研究,13(95CI1214),普通人群自身免疫性疾病發(fā)生率(59)1,2,結(jié)果11MG合并自身免疫性疾病發(fā)生率似乎高于普通人群發(fā)生率,,,,,COOPERGSETALAUTOIMMUNREV200321191252COOPERGSETALJAUTOIMMUN200933197207,MG合并各種自身免疫性疾病的發(fā)生率,結(jié)果12MG合并自身免疫性疾病中以自身免疫性甲狀腺疾?。℅RAVE病6;HASHIMOTO病3)最常見;其次是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3;占2的是脫發(fā)、多發(fā)性硬化、牛皮癬、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1型糖尿病,,,P00003,P0004,MG合并自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素分析,結(jié)論13女性及血清ACHR抗體陽性MG患者更易合并自身免疫性疾病,特殊人群的MG患者藥物選擇ACHR抗體陰性MG患者,一般而言,乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無力患者,特別是抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶(抗MUSK)抗體陽性者,膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑及胸腺摘除療效較差,目前尚無特殊治療方法,血漿交換可短期緩解肌無力癥狀,自身免疫性疾病–胸腺瘤–ACHR抗體–治療–病程預(yù)后,,納入MG治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或META分析/未評(píng)價(jià)過的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)檢索MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)(1960年2010年)納入9篇英文文獻(xiàn)證據(jù)評(píng)價(jià)牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)GRADE證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),四、重癥肌無力的循證治療,方法,MG各種治療證據(jù)等級(jí)(GRADE),糖皮質(zhì)激素,硫唑嘌呤,環(huán)孢素,霉酚酸酯,他克莫司,環(huán)磷酰胺,胸腺切除術(shù),血漿置換,丙種球蛋白,,弱,強(qiáng),結(jié)果41MG多數(shù)治療尚缺乏足夠高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)治療MG有效的證據(jù)級(jí)別普遍不高有限的證據(jù)顯示,免疫抑制劑(激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司)、血漿置換、丙種球蛋白治療MG有效胸腺切除術(shù)治療MG有效證據(jù)級(jí)別較低(尚無RCT),,禁用慎用藥物,激素類藥物慎用糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素可暫時(shí)加重MG癥狀,使用時(shí)須密切觀察,必要時(shí)需相應(yīng)調(diào)節(jié)膽堿酯酶抑制劑的劑量禁用的抗感染藥物鏈霉素、雙氫鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、桿菌肽、多粘菌素、四環(huán)素、氨芐青霉素、紅霉素等,藥物治療中的注意事項(xiàng),禁用的心血管藥物包括利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、異搏定等禁用的抗癲癇藥物包括苯妥英鈉、乙琥胺等。禁用的抗精神病藥物包括氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等。禁用的麻醉藥物包括嗎啡、度冷丁等。其他禁用的藥物包括青霉胺、氯喹等,其他注意事項(xiàng),禁用肥皂水灌腸注意休息、保暖避免勞累、受涼、感冒、情緒波動(dòng)等,預(yù)后,眼肌型MG患者中1020可以自愈,2030始終局限于眼外肌,而在其余的5070中,絕大多數(shù)(85)可能在起病3年內(nèi)逐漸累及延髓和肢體肌肉,發(fā)展成為全身型重癥肌無力三分之二的患者在發(fā)病1年內(nèi)疾病嚴(yán)重程度達(dá)到高峰20的患者在發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)MG危象,,謝謝,
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上傳時(shí)間:2024-01-06
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