簡(jiǎn)介：INFECTIONANDIMMUNITYOFVIRUS,病毒感染與免疫,一、病毒的感染,病毒侵入機(jī)體，在易感細(xì)胞內(nèi)增殖，與機(jī)體發(fā)生相互作用的過(guò)程。,病毒感染（VIRALINFECTION）,病毒性疾病（VIRALDISEASE）,,,一、病毒的致病作用,病毒的傳播方式病毒感染的類(lèi)型病毒感染的致病機(jī)制,（一）、病毒的傳播方式,1、水平傳播HORIZONTALTRANSMISSION病毒在人群個(gè)體之間的傳播通過(guò)黏膜表面呼吸道、消化道、泌尿生殖道、眼通過(guò)皮膚傳播媒介昆蟲(chóng)叮咬皮膚醫(yī)源性傳播經(jīng)輸血、注射、拔牙、手術(shù)等,（一）、病毒的傳播方式,2、垂直傳播VERTICALTRANSMISSION病毒由親代傳播給子代經(jīng)胎盤(pán)傳播經(jīng)產(chǎn)道傳播經(jīng)哺乳傳播,（二）、病毒感染的臨床類(lèi)型,病毒攜帶者,1、隱性感染病毒進(jìn)入機(jī)體后不引起臨床癥狀，對(duì)組織和細(xì)胞的損傷不明顯。病毒仍可在體內(nèi)增殖并向外播散機(jī)體可獲得免疫力而終止感染。相關(guān)因素病毒毒力弱、機(jī)體防御能力強(qiáng)、病毒的種類(lèi)、病毒的性質(zhì)。,2、顯性感染有的病毒如天花病毒、麻疹病毒等進(jìn)入機(jī)體，到達(dá)靶細(xì)胞后大量增殖，使細(xì)胞和組織損傷，機(jī)體出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。,1）急性病毒感染ACUTEVIRALINFECTION,病毒侵入機(jī)體后，在靶細(xì)胞內(nèi)繁殖，經(jīng)數(shù)日至數(shù)周的時(shí)間后突然發(fā)病。在潛伏期內(nèi)1病毒增殖到一定水平，由靶細(xì)胞的損傷和死亡而導(dǎo)致組織器官的損傷和功能障礙，出現(xiàn)臨床癥狀；2宿主啟動(dòng)特異性和非特異性免疫因素清除病毒，經(jīng)過(guò)一定的時(shí)間進(jìn)入恢復(fù)期。,1）急性病毒感染,特點(diǎn)潛伏期短，發(fā)病急病程數(shù)日至數(shù)周恢復(fù)后體內(nèi)不再有病毒并常獲得特異性免疫特異性抗體可作為受過(guò)感染的證據(jù)流行性感冒病毒、腮腺炎病毒,2）持續(xù)性病毒感染PERSISTENTVIRALINFECTION,病毒可在機(jī)體內(nèi)持續(xù)存在數(shù)月數(shù)年數(shù)十年。可出現(xiàn)癥狀，也可不出現(xiàn)癥狀而長(zhǎng)期帶病毒，成為重要的傳染源。,慢性感染（CHRONICINFECTION）潛伏感染LATENTINFECTION慢發(fā)病毒感染SLOWVIRUSINFECTION或稱(chēng)遲發(fā)病毒感染DELAYEDVIRALINFECTION,2）持續(xù)性病毒感染,病毒和機(jī)體兩方面的因素1機(jī)體免疫功能低下，無(wú)力完全清除病毒2病毒存在于受保護(hù)的部位或發(fā)生突變3某些病毒的抗原性弱，難以產(chǎn)生免疫應(yīng)答4某些病毒在感染過(guò)程中形成DIP，干擾病毒的增殖而改變病毒的感染過(guò)程5病毒基因整合到宿主基因組中，長(zhǎng)期共存,,A慢性感染,顯性或隱性感染后，病毒未完全清除病毒持續(xù)存在于血液或組織中并不斷排出體外病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月至數(shù)十年癥狀輕微或無(wú)癥狀乙型肝炎病毒（HBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）,B潛伏感染,經(jīng)急性或隱性感染后，病毒基因組存在于一定組織或細(xì)胞內(nèi)，但并不產(chǎn)生有感染性的病毒體。在某些條件下病毒被激活而急性發(fā)作，病毒僅在臨床出現(xiàn)間歇性急性發(fā)作時(shí)才被檢出。在非發(fā)作期，常規(guī)方法不能分離出病毒。水痘帶狀皰疹病毒（VZV）單純皰疹病毒I型（HSV1）,C慢發(fā)病毒感染,潛伏期發(fā)作期死亡潛伏期長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月、數(shù)年甚至數(shù)十年；無(wú)癥狀；分離不出病毒。一旦發(fā)病病情進(jìn)行性加重，最終患者死亡。,3、病毒攜帶者部分隱性感染者一直不產(chǎn)生對(duì)該病毒的免疫力，無(wú)癥狀，帶病毒可在體內(nèi)繁殖并向外播散,,（三）、病毒的致病機(jī)制,病毒能否引起感染取決于病毒致病性和宿主免疫力兩個(gè)方面。病毒對(duì)宿主細(xì)胞的致病作用免疫病理作用病毒的免疫逃逸,（一）、病毒對(duì)宿主細(xì)胞的致病作用,1、殺細(xì)胞性感染多見(jiàn)于無(wú)包膜病毒2、穩(wěn)定狀態(tài)感染多見(jiàn)于有包膜病毒3、整合感染多見(jiàn)于腫瘤病毒4、細(xì)胞凋亡5、細(xì)胞的增生和轉(zhuǎn)化,病毒在宿主易感細(xì)胞內(nèi)增殖造成細(xì)胞破壞與死亡的感染。體外培養(yǎng)細(xì)胞感染殺細(xì)胞病毒，光鏡下可見(jiàn)細(xì)胞形態(tài)的改變稱(chēng)病毒的細(xì)胞病變效應(yīng)（CPE）,1、殺細(xì)胞效應(yīng)CYTOCIDALEFFECT,機(jī)制病毒的早期蛋白影響宿主細(xì)胞代謝病毒蛋白的毒性作用引起細(xì)胞溶酶體膜破裂損傷細(xì)胞器,2、穩(wěn)定狀態(tài)感染STEADYSTATEINFECTION,一些不具有殺細(xì)胞效應(yīng)的包膜病毒所引起的感染。病毒以出芽方式釋放，其過(guò)程緩慢、病變輕微，細(xì)胞暫時(shí)還不會(huì)出現(xiàn)裂解和死亡，但宿主細(xì)胞可發(fā)生變化，出現(xiàn)細(xì)胞融合及細(xì)胞表面產(chǎn)生新的抗原等。,感染細(xì)胞與未感染細(xì)胞融合，形成多核巨細(xì)胞,有利于病毒在細(xì)胞間擴(kuò)散。,病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖，細(xì)胞膜出現(xiàn)由病毒基因編碼的新抗原，導(dǎo)致細(xì)胞膜表面抗原的改變。,3、細(xì)胞凋亡（CELLAPOPTOSIS）,由細(xì)胞基因自身指令發(fā)生的一種生物學(xué)過(guò)程有些病毒（腺病毒、人免疫缺陷病毒等）增殖可直接誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，也可通過(guò)病毒基因組編碼的蛋白質(zhì)間接作用下誘發(fā)細(xì)胞凋亡,鼓泡、核濃縮、染色體降解等,4、包涵體的形成,某些受病毒感染的細(xì)胞，用普通光學(xué)顯微鏡可看到有與正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和著色不同的圓形、橢圓形或不規(guī)則團(tuán)塊結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為包涵體（INCLUSIONBODY）。包涵體的本質(zhì)有些是病毒顆粒的聚集體有些是病毒增殖留下的痕跡病毒感染引起的細(xì)胞反應(yīng)物,5、病毒基因組的整合和細(xì)胞轉(zhuǎn)化,某些DNA病毒的全部或部分核酸，或RNA病毒基因組經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄后產(chǎn)生的DNA，結(jié)合至細(xì)胞染色體中，稱(chēng)為整合；整合作用可使細(xì)胞遺傳性狀發(fā)生改變，即轉(zhuǎn)化（TRANSFORMATION）。轉(zhuǎn)化的細(xì)胞生長(zhǎng)、分裂失控，細(xì)胞可發(fā)生惡性變。,1、體液免疫的病理作用（II、III型超敏反應(yīng)）2、細(xì)胞免疫的病理作用（IV型超敏反應(yīng)）3、免疫抑制4、炎性細(xì)胞因子的病理作用（代謝紊亂、休克等）,（二）、免疫病理作用,有包膜病毒侵入細(xì)胞后，誘發(fā)細(xì)胞表面出現(xiàn)新抗原，這種抗原與特異性抗體結(jié)合后，在補(bǔ)體參與下引起細(xì)胞的破壞?？袢《尽⒘鞲胁《?、HSV,1、體液免疫病理作用,體液免疫病理作用1Ⅱ型超敏反應(yīng)細(xì)胞表面的病毒抗原與特異性抗體結(jié)合，在補(bǔ)體參與下引起細(xì)胞的破壞。2Ⅲ型超敏反應(yīng)病毒抗原與抗體復(fù)合物在血液中循環(huán),在一定部位沉積,激活補(bǔ)體,吸引中性粒細(xì)胞,引起局部組織損傷。,在某些病毒感染的恢復(fù)上起著重要作用。但特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞CTL可同時(shí)損傷受病毒感染而出現(xiàn)膜新抗原的靶細(xì)胞。病毒蛋白亦可因與宿主細(xì)胞的某些蛋白間存在共同抗原性而導(dǎo)致自身免疫應(yīng)答。,2、細(xì)胞免疫病理作用,病毒感染早期所致細(xì)胞損傷主要是病毒引起；感染后期由免疫復(fù)合物、補(bǔ)體活化、ADCC作用、CD4T細(xì)胞介導(dǎo)的復(fù)雜反應(yīng)引起機(jī)體局部組織器官的嚴(yán)重?fù)p傷和炎癥。,適應(yīng)性抗病毒免疫,1、體液免疫中和作用細(xì)胞毒作用促進(jìn)作用2、細(xì)胞免疫細(xì)胞毒作用DTH炎癥反應(yīng),病毒通過(guò)變異或編碼抑制免疫應(yīng)答的蛋白質(zhì)實(shí)現(xiàn)免疫逃逸,3、病毒的免疫逃逸,HBV抑制IFN轉(zhuǎn)錄麻疹病毒誘生的IFNΒ抑制樹(shù)突狀細(xì)胞,許多病毒感染可引起暫時(shí)性免疫抑制。如麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、CMV等感染急性期和恢復(fù)期患者外周血淋巴細(xì)胞對(duì)特異性抗原和有絲分裂原PHA/CONA的反應(yīng)減弱。同時(shí)對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)也出現(xiàn)轉(zhuǎn)陰的情況。,（三）、病毒感染引起的免疫抑制,二、抗病毒免疫,,非特異性免疫NONSPECIFICIMMUNITY特異性免疫SPECIFICIMMUNITY,（一）、非特異性免疫,先天不感受性取決于細(xì)胞膜上有無(wú)受體屏障作用解剖學(xué)、生物化學(xué)、血腦、胎盤(pán)細(xì)胞作用吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞干擾素及其作用,（一）、非特異性免疫,細(xì)胞作用巨噬細(xì)胞MΦ對(duì)阻止病毒感染和促使病毒感染的恢復(fù)具有重要作用。含有大量MΦ的器官、如肝、脾、骨髓及淋巴組織在阻止病毒在體內(nèi)擴(kuò)散方面具有重要作用。,（一）、非特異性免疫,細(xì)胞作用NK細(xì)胞1）殺傷過(guò)程不受MHC限制，也不依賴(lài)抗體2）對(duì)靶細(xì)胞無(wú)特異性3）殺傷作用出現(xiàn)早；4H4）部分細(xì)胞因子可激活中性粒細(xì)胞能吞噬病毒，但不能將其殺滅，病毒在其中還能增殖，反而將病毒帶至全身引起擴(kuò)散。,（一）、非特異性免疫,干擾素（INTERFERON，IFN）由病毒或其他IFN誘生劑誘使人或動(dòng)物細(xì)胞產(chǎn)生的一類(lèi)具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調(diào)節(jié)作用的糖蛋白。,1IFN的性質(zhì)干擾素分子量小4℃可保存較長(zhǎng)時(shí)間，20℃可長(zhǎng)期保存活性，56℃可滅活可被蛋白酶破壞,2種類(lèi)抗原性,3抗病毒作用的特點(diǎn)A廣譜抗病毒B抑制病毒而不是殺病毒C抗病毒作用具有種屬特異性D間接抗病毒,4IFN誘生劑INDUCER,病毒、細(xì)菌內(nèi)毒素、原蟲(chóng)、POLYIC,IFN的作用機(jī)理,IFN不能直接滅活病毒，而是通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞合成抗病毒蛋白ANTIVIRALPROTEIN,AVP發(fā)揮抗病毒效應(yīng)（抑制病毒復(fù)制）。干擾素與敏感細(xì)胞表面的干擾素受體結(jié)合觸發(fā)信號(hào)傳遞等一系列的生物化學(xué)過(guò)程－－－激活細(xì)胞內(nèi)基因合成多種抗病毒蛋白（AVP）－－－抑制病毒蛋白的合成。,,早期蛋白,病毒核酸,干擾素的抗病毒作用機(jī)制,,,,,,,,,,晚期蛋白,宿主細(xì)胞核酸,,,,,,,,,,,,,,,,,干擾素,（二）、特異性抗病毒免疫,體液免疫受病毒感染后，機(jī)體即可產(chǎn)生特異性抗體，按其作用可分為中和抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體及血凝抑制抗體等。中和抗體主要是IGG、IGM和IGA。中和抗體能消除病毒的感染性，是唯一具有保護(hù)作用的抗體。CFAB、HIAB一般沒(méi)有保護(hù)作用，可用于血清學(xué)診斷。,中和抗體NEUTRALIZINGANTIBODY,作用機(jī)理中和抗體是針對(duì)病毒表面抗原的抗體。與病毒表面的抗原決定簇結(jié)合，使病毒失去吸附和穿入的能力，但不能直接滅活病毒。更不能對(duì)已進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的病毒發(fā)揮作用。中和抗體的抗病毒作用，主要是預(yù)防感染的發(fā)生及蔓延。,（二）、特異性抗病毒免疫,細(xì)胞免疫病毒是細(xì)胞內(nèi)寄生，應(yīng)依賴(lài)細(xì)胞免疫清除細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）、CD4TH1細(xì)胞,（三）、抗病毒免疫應(yīng)答的形成和持續(xù)時(shí)間,抗病毒免疫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短在各種病毒之間差異很大。能引起持久免疫的病毒有水痘、天花、乙型腦炎、腮腺炎、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎病毒等。,（三）、抗病毒免疫應(yīng)答的形成和持續(xù)時(shí)間,僅引起短暫免疫的病毒有流感病毒、鼻病毒等。流感病毒感染不產(chǎn)生牢固免疫的另一原因是易發(fā)生變異，而鼻病毒則因血清型別多已有100多個(gè)血清型，通過(guò)感染所建立起的免疫，對(duì)其他型病毒無(wú)免疫作用。,麻疹病毒和鼻病毒免疫特征比較,

簡(jiǎn)介：病毒性肝炎,第三軍醫(yī)大學(xué)感染病學(xué)教研室西南醫(yī)院感染病專(zhuān)科分院,WHOUNDERSTANDSVIRALHEPATITIS,WHOUNDERSTANDSTHEWHOLEMEDICINE,概述,病毒性肝炎（VIRALHEPATITIS）由多種肝炎病毒引起的一組傳染病以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹髦饕ㄟ^(guò)口或體液而傳播主要表現(xiàn)疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常部分病例黃疸，無(wú)癥狀感染常見(jiàn)甲型肝炎和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎乙、丙、丁型肝炎慢性肝炎→肝硬化→重型肝炎/肝細(xì)胞癌,,,,VIRALHEPATITISHISTORICALPERSPECTIVE,,,,,,,,,,,,,,,A,“INFECTIOUS”,“SERUM”,VIRALHEPATITIS,ENTERICALLYTRANSMITTED,PARENTERALLYTRANSMITTED,F,G,OTHER,,E,NANB,,B,,D,,C,,,,病原學(xué)甲型肝炎病毒（HAV）,人嗜肝RNA病毒（HEPARNAVIRUS）科直徑27～32NM，無(wú)包膜，球形單股RNA，75KB實(shí)驗(yàn)動(dòng)物狨猴、黑猩猩體外培養(yǎng)人、猴細(xì)胞株肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁從糞便中排出抗HAVIGM起病后3～6月抗HAVIGG多年,,,,HEPATITISAVIRUS,圖糞便中HAV顆粒,圖HAV基因組三大部分及聚合蛋白結(jié)構(gòu),,病原學(xué)HBV一般情況,嗜肝DNA病毒（HEPADNAVIRUS）科動(dòng)物肝炎病毒土拔鼠肝炎病毒（WHV）、地松鼠肝炎病毒（GSHV）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV）易感動(dòng)物黑猩猩對(duì)外界抵抗力很強(qiáng),病原學(xué)HBV結(jié)構(gòu),HBV顆粒形式小球形顆粒，直徑約22NM，由HBSAG組成柱狀顆粒，直徑約22NM，長(zhǎng)度約1001000NM，由小球形顆粒組成大球形顆粒（DANE顆粒），完整的病毒體，直徑42NM包膜乙型肝炎表面抗原（HBSAG）,厚7NM核心直徑28NM，含環(huán)狀雙股DNA、HBCAG、HBEAG、HBVDNA和HBVDNAP,圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式,,,圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式,圖血液中HBV顆粒電鏡圖,,,圖血液中HBV顆粒電鏡圖,圖HBSAG的發(fā)現(xiàn)者BLUMBERG教授,圖血液中HBV顆粒電鏡圖,,中表面抗原,核殼體,DNA多聚酶,被膜,基因組DNA,小表面抗原,RNA引物,,,,,,,,大表面抗原,,HBV模式圖,圖HBV結(jié)構(gòu)模式圖,,,圖HBV電鏡模式圖,圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖,圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖,圖HBVHBSAG結(jié)構(gòu)圖,圖HBV基因與HBSAG結(jié)構(gòu)圖,病原學(xué)HBVDNA及其編碼抗原,約32KB，環(huán)狀部分雙股DNA4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)（S、C、P、X區(qū)）S區(qū)前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、HBSAGC區(qū)編碼HBCAG前C區(qū)編碼HBEAGP區(qū)編碼DNAPX區(qū)編碼HBXAG→反式激活病毒和細(xì)胞轉(zhuǎn)錄傳染性標(biāo)志HBEAG、HBVDNA、DNAP、前S1蛋白、前S2蛋白（后2項(xiàng)已趨于否定）,HBV標(biāo)志物的俗稱(chēng),“大三陽(yáng)”HBSAG、HBEAG、抗HBC（）“小三陽(yáng)”HBSAG、抗HBE、抗HBC（）“大小三陽(yáng)”HBSAG、HBEAG、抗HBE、抗HBC（）“小二陽(yáng)”HBSAG、抗HBC（）,HBEAG半定量與HBSAG定量,,,半定量樣本吸光度與臨界值比值（S/CO）臨界值指數(shù)（COI）定量HBSAG/抗HBS分別用IU和MIUHBEAG半定量保羅埃利赫研究所（PAULEHRLICHINSTITUTE，PEI）提供的HBEAG參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，稱(chēng)PEIUHBSAG亞型AD1000PEIU/ML2360IU/MLAY1000PEIU/ML3210IU/ML,病原學(xué)HBSAG亞型,HBSAG亞型為血清型10個(gè)，主要為ADR、ADW、AYR、AYW等定量保羅埃利赫研究所（PAULEHRLICHINSTITUTE，PEI）提供的HBSAG參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線(xiàn)，稱(chēng)PEIUAD（1000PEIU/ML2360IU/ML）AY（1000PEIU/ML3210IU/ML）傳染源與續(xù)發(fā)病例之間具有共同的亞型交叉免疫不完全,,HBV基因型（AH）地理分布,A型北歐、西歐、美國(guó)B型東南亞C型遠(yuǎn)東D型地中海區(qū)、中東、印度E型南美、中美、印度G型美國(guó)、法國(guó)H型墨西哥、南美我國(guó)北方以C型為主，南方以B型為主,HBV基因型（AH）臨床重要性,CONJEEVARAMHS,ETALJHEPATOLOGY2003,38S90ZHOUXIA，WANGYM，ONPUBLICATION,重要性遠(yuǎn)超過(guò)HBSAG血清型自發(fā)HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換B型多于C型肝病活動(dòng)及肝硬化C型多于B型，常見(jiàn)混合型（BC型）對(duì)IFN應(yīng)答B(yǎng)型優(yōu)于C型對(duì)NAS應(yīng)答新近發(fā)現(xiàn)對(duì)LAMB型優(yōu)于C型,病原學(xué)HBVDNA復(fù)制過(guò)程,正股（短鏈）在DDDP作用下先延伸成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（COVALENTLYCLOSEDCIRCULARDNA,CCCDNA）以此為模板在宿主肝細(xì)胞酶的作用下轉(zhuǎn)錄成復(fù)制中間體（前基因組RNA）以此為模板在病毒RDDP作用下逆轉(zhuǎn)錄成第一股子代DNA前基因組RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA為模板合成第二股子代DNA雙股DNA部分環(huán)化,圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期,SHBSAGHBSAGMHBSAGHBSAG前S2LHBSAGHBSAG前S2前S1,病原學(xué)HBV基因組的變異,MRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對(duì)酶HBVDNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異HBSAG亞型轉(zhuǎn)變及血清HBSAG陰性CHBP區(qū)變異HBV復(fù)制停止，YMDD變異X區(qū)變異HBXAG合成障礙前C區(qū)變異HBEAG陰性／抗HBE陽(yáng)性CHB,病原學(xué)丙型肝炎病毒（HCV）,又稱(chēng)輸血后或體液傳播型NANB病毒1989年命名為HCV黃病毒（FLAVIVIRUS）科HCV屬直徑55NM，球形顆粒，有包膜核心部分直徑33NM，含95KB單股正鏈RNA基因組基因型和亞型（根據(jù)核苷酸序列同源程度分）SIMMONDS分型（1～6型）中國(guó)1A、1B、2A、6（香港）易感動(dòng)物黑猩猩、樹(shù)鼩（尚未確定）,病原學(xué)HCV結(jié)構(gòu),3非編碼區(qū)、5非編碼區(qū)和一個(gè)ORFORF結(jié)構(gòu)基因（核心蛋白和包膜蛋白）非結(jié)構(gòu)基因NS1、NS2、NS3、NS4、NS4B、NS5和NS5B蛋白變異E區(qū)高變異區(qū)（HVR1、HVR2）準(zhǔn)種（QUASISPECIES）存在于同一宿主，相互關(guān)聯(lián)而各不相同的病毒,HCV基因組和聚蛋白表達(dá),LAUERGM,WALKERBDNENGLJMED20013454152,圖HCV基因組和聚蛋白表達(dá),圖HCV病毒電鏡及模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)合,小泡融合及病毒體釋放,RNA復(fù)制,鏈,鏈,翻譯和多聚蛋白加工,脫殼,膜融合,病毒體裝配及成熟,胞飲作用,DAVISGLETALSEMINLIVERDIS199919（SUPPL1）103112,HCV生命周期,,,,,,,,LDLR/CD81,病原學(xué)丁型肝炎病毒（HDV）,呈球形，直徑35～37NM，單股環(huán)狀閉合RNA，168KB缺陷病毒，必需有HBSAG的存在才能復(fù)制定位于肝細(xì)胞核內(nèi)在血液中由HBSAG所包被HDVMHDAG、抗HDIGM、抗HDIGG和HDVRNA易感動(dòng)物黑猩猩、樹(shù)鼩（）,,,,,,,HEPATITISD（DELTA）VIRUS,,,,,,HBSAG,RNA,DANTIGEN,,,圖HDV病毒電鏡,圖HDV復(fù)制時(shí)在細(xì)胞內(nèi)的3種HDVRNA形式,病原學(xué)戊型肝炎病毒（HEV）,腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年命名為HEV萼狀病毒（CALICIVIRUS）科呈球狀，無(wú)包膜，直徑32～34NM單股正鏈RNA，全長(zhǎng)75KB，分結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)，有3個(gè)ORF2個(gè)亞型緬甸和中國(guó)，墨西哥肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁排出動(dòng)物模型多種猴類(lèi)初代獼猴肝細(xì)胞培養(yǎng)HEV獲得成功,,,,,,,,HEPATITISEVIRUS,圖HEV基因組結(jié)構(gòu)圖,流行病學(xué)傳染源（甲型肝炎和戊型肝炎）,傳染源患者和亞臨床感染者未見(jiàn)慢性患者和病毒攜帶者HEV攜帶者多見(jiàn)于兒童（）傳染期起病前2周和起病后1周,,,GEOGRAPHICDISTRIBUTIONOFHAVINFECTION,,,,,,ANTIHAVPREVALENCE,HIGH,INTERMEDIATE,LOW,VERYLOW,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,GLOBALDISTRIBUTIONOFCHRONICHBVINFECTION,350MILLIONCHRONICCARRIERSWORLDWIDENINTHLEADINGCAUSEOFDEATHNEARLY75OFHBVCHRONICCARRIERSAREASIAN,流行病學(xué)傳染源（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）,傳染性貫穿于整個(gè)攜帶期間傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)丁型肝炎以西南地區(qū)感染率較高慢性HBV/HBSAG攜帶者（HBSAG陽(yáng)性≥6個(gè)月，前者DNA陽(yáng)性）HBSAG無(wú)癥狀攜帶者HBSAG健康攜帶者經(jīng)肝活檢證實(shí)無(wú)病變,WHOWKLYEPIDEMIOLREC2000751819,HCV感染世界流行情況,10NODATAAVAILABLE,,,,,,,GEOGRAPHICDISTRIBUTIONOFHDVINFECTION,HDVPREVALENCE,HIGH,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,INTERMEDIATE,LOW,VERYLOW,NODATA,TAIWAN,PACIFICISLANDS,,,,,,,GEOGRAPHICDISTRIBUTIONOFHEPATITISE,OUTBREAKSORCONFIRMEDINFECTIONIN25OFSPORADICNONABCHEPATITIS,流行病學(xué)傳播途徑（甲型肝炎和戊型肝炎）,糞口傳播為主日常生活接觸甲型肝炎水生貝類(lèi)如毛蚶等戊型肝炎飲用水污染甲型肝炎輸血傳播偶見(jiàn),圖肯定、懷疑及潛在的HEV傳播途徑,流行病學(xué)傳播途徑（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）,體液傳播（輸血傳播）生活上的密切接觸母嬰傳播（垂直傳播和水平傳播）性接觸（唾液、精液和陰道分泌物）為輸血傳播的特殊形式吸血昆蟲(chóng)缺乏充足的證據(jù),流行病學(xué)易感性與免疫力,普遍易感甲型肝炎≤6個(gè)月嬰兒不易感不同HCV病毒株之間不存在交叉免疫抗HCV、抗HDIGG并非保護(hù)性抗體,流行病學(xué)流行特征,散發(fā)性發(fā)病甲型肝炎、戊型肝炎暴發(fā)流行甲型肝炎和戊型肝炎1988年上海市毛蚶所致甲型肝炎流行，4個(gè)月，31萬(wàn)例1986～1988年新疆南部地區(qū)兩起戊型肝炎水型流行，18個(gè)月，12萬(wàn)例季節(jié)分布甲型肝炎秋、冬季戊型肝炎雨季或洪水后乙、丙、丁型肝炎季節(jié)分布不明顯,流行病學(xué)流行特征,地理分布甲型肝炎地理分布不明顯乙型肝炎中國(guó)、非洲發(fā)展中國(guó)家丙型肝炎埃及丁型肝炎南美洲、中東、巴爾干半島、地中海、我國(guó)西南地區(qū)戊型肝炎亞洲（南亞次大陸）、非洲發(fā)展中國(guó)家全世界感染HCV17億人感染HBV35億人,發(fā)病機(jī)制甲型肝炎,HAV經(jīng)口進(jìn)人體內(nèi)經(jīng)腸道進(jìn)入血流，引起病毒血癥約1周后到達(dá)肝通過(guò)膽汁排入腸道HAV不引起細(xì)胞病變通過(guò)免疫介導(dǎo)引起肝細(xì)胞損傷免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制乙型肝炎,以免疫反應(yīng)為主，病毒直接損傷為次免疫反應(yīng)中以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主遲發(fā)型超敏反應(yīng)（次要）效應(yīng)細(xì)胞是CD4＋TH細(xì)胞T細(xì)胞毒反應(yīng)（主要）效應(yīng)細(xì)胞是CD8＋T細(xì)胞主要靶抗原肝細(xì)胞膜上的HBCAG、胞膜型HBEAG慢性化機(jī)制免疫耐受是關(guān)鍵因素之一HBEAG的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受,圖HBV感染的免疫應(yīng)答過(guò)程,急性感染及恢復(fù),慢性感染,B細(xì)胞,一過(guò)性,TH細(xì)胞,B細(xì)胞,CTL,抗HBS,細(xì)胞內(nèi)病毒被清除,細(xì)胞因子,,,,,,,細(xì)胞外病毒被清除,極低頻率,TH細(xì)胞,CTL,無(wú)抗HBS,細(xì)胞內(nèi)病毒持續(xù)存在,細(xì)胞外病毒持續(xù)存在,,TH0/TH2細(xì)胞因子,,圖急、慢性HBV感染的免疫應(yīng)答過(guò)程,LEBRAYP,ETALJHEPATOL,2003,39S151,圖HBV感染免疫發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)圖,急、慢性乙型肝炎患者的CTL特點(diǎn),急性乙型肝炎CTL應(yīng)答是強(qiáng)烈多克隆性，針對(duì)多個(gè)抗原位點(diǎn)HLAⅠ類(lèi)分子的識(shí)別位點(diǎn)眾多慢性乙型肝炎病毒抗原特異性的CTL應(yīng)答很弱，呈單特異性或寡特異性受染的肝細(xì)胞HLAⅠ分子的表達(dá)低下急性HBV感染后疾病轉(zhuǎn)歸的決定因素與HBV抗原肽結(jié)合的親和力MHC結(jié)合位點(diǎn)的多態(tài)性T細(xì)胞受體庫(kù)的差異,圖病毒性肝炎的可能轉(zhuǎn)歸取決于TREG細(xì)胞在肝內(nèi)的移行TREG可保護(hù)宿主，免于自身免疫病，并啟動(dòng)細(xì)胞免疫應(yīng)答,A在T效應(yīng)細(xì)胞（CTL）已經(jīng)啟動(dòng)，并造成ALT增高，炎癥反應(yīng)之后，TREG開(kāi)始準(zhǔn)備作出調(diào)整B如果TREG滲入肝過(guò)早，可抑制T效應(yīng)細(xì)胞導(dǎo)致病毒復(fù)制和感染持續(xù)C如果TREG滲入肝過(guò)遲，T效應(yīng)細(xì)胞已產(chǎn)生自我損傷,結(jié)論低病毒復(fù)制可能代表宿主病毒及TREG之間的妥協(xié),NATUREIMMUNOL2008,,,GANEMD,PRINCEAMNENGLJMED2004,3501118,圖急、慢性HBV感染的血清學(xué)變化過(guò)程,,慢性感染（）,有癥狀的感染（）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感染時(shí)的年齡,出生,1～6月,7～12月,1～4年,年齡較大的兒童以及成年人,0,20,40,60,80,100,100,80,60,40,20,0,乙型肝炎感染的結(jié)局感染時(shí)年齡的影響,慢性感染,有癥狀的感染,NATURALHISTORYOFCHRONICHBVINFECTION,,ACUTEINFECTION,CHRONICCARRIER,RESOLUTION,,,30～50YEARS,CHRONICHEPATITIS,STABILISATION,PROGRESSION,DEATH,ADAPTEDFROMFEITELSON,LABINVEST1994,DECOMPENSATEDCIRRHOSIS（DEATH）,HBEAG細(xì)胞核細(xì)胞漿（）（）（）細(xì)胞膜（）HBSAG/前S細(xì)胞膜細(xì)胞漿（）細(xì)胞漿（）（）細(xì)胞膜（）HLA1（）（）（）,,,,,,,病期,免疫耐受,免疫清除,晚期/殘余,再活動(dòng),前C區(qū)變異,HBVDNA,HBEAG（）,抗HBE（）,HBSAG清除,ALT/分級(jí),HCC,肝硬化,,,,,,,,20,40,60,,,,,,,,,年齡,,,,,,,,慢乙型肝炎的自然病程,圖慢性乙型肝炎（CHB）感染自然史,FIGVARIOUSMANIFESTATIONSOFHBVINFECTION,發(fā)病機(jī)制急性自限性肝炎,發(fā)生于抗病毒免疫功能健全的個(gè)體功能健全的TC細(xì)胞攻擊受HBV感染的肝細(xì)胞血中HBV被抗HBS、抗前S等結(jié)合IFN生成較多非細(xì)胞致病性抗病毒機(jī)制HBV清除在前，T細(xì)胞免疫病理在后病毒清除，感染終止,發(fā)病機(jī)制重型肝炎,急性重型肝炎強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反應(yīng)特異性抗體遠(yuǎn)多于特異抗原ARTHUS反應(yīng)亞重型肝炎和慢重型肝炎內(nèi)毒素–細(xì)胞因子軸肝損傷以肝壞死為主急性重型肝炎、亞重型肝炎和部分慢重型肝炎以肝功能失代償為主部分慢重型肝炎,肝性腦病發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí),基本認(rèn)識(shí)腸源性氮質(zhì)所致腦功能障礙氨中毒仍處HE發(fā)病機(jī)制中心地位神經(jīng)毒性脂肪酸、硫醇、酚、錳等研究不多GABA起協(xié)同作用內(nèi)源性鴉片物質(zhì)及星形膠質(zhì)細(xì)胞作用受到重視興奮性遞質(zhì)谷氨酸門(mén)冬氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素抑制性遞質(zhì)GABA、內(nèi)源性BZ、地西泮結(jié)合抑制劑（DBI）、5HT、某些阿片類(lèi),發(fā)病機(jī)制丙型肝炎,HCV引起宿主的免疫反應(yīng)是肝臟損傷的主要原因HCV可能直接引起細(xì)胞病變，也是丙型肝炎肝臟損傷機(jī)制之一巳證實(shí)CD81是丙型肝炎肝細(xì)胞受體HCV的易變異特點(diǎn)使之可逃避宿主免疫導(dǎo)致感染慢性化,圖HCV與宿主免疫應(yīng)答的相互作用,發(fā)病機(jī)制丁型肝炎,通過(guò)類(lèi)似HBV相同機(jī)制感染肝細(xì)胞HDV對(duì)肝細(xì)胞有直接致病性免疫反應(yīng)亦有參與,病理解剖急性肝炎,肝細(xì)胞變性及氣球樣變肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體肝細(xì)胞灶性壞死與再生匯管區(qū)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),病理解剖慢性肝炎,過(guò)去分型慢性遷延性肝炎（CPH）慢性活動(dòng)性肝炎（CAH）碎屑樣壞死現(xiàn)在分型輕度慢肝包括CPH、慢性小葉性肝炎及輕型CAH，碎屑樣壞死中度慢肝相當(dāng)于中型CAH,小葉結(jié)構(gòu)保留重度慢肝相當(dāng)于重型CAH,小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化,CHRONICACTIVEHEPATITIS（MILD）,CHRONICACTIVEHEPATITIS（SEVERE）,CHRONICPERSISTENTHEPATITIS,CHRONICPERSISTENTHEPATITIS,MONONUCLEARCELLS,FIBROSIS,CHRONICHEPATITISREVERSIBLE,CIRRHOSISIRREVERSIBLE,MONONUCLEAR,FIBROSIS,病理解剖重型肝炎,急性重型肝炎大塊壞死（急性肝壞死）亞重型肝炎亞大塊壞死（亞急性肝壞死）慢重型肝炎在慢性肝炎的基礎(chǔ)下出現(xiàn)亞急性重型肝炎的病理改變,表肝衰竭的分型,,,,肝衰竭診治指南,2006,8,PTA＜40；CLFTBIL＜171ΜMOL/L,,,,圖肝硬化的肝內(nèi)血管及結(jié)構(gòu)變化,圖肝纖維化的啟動(dòng)及維持,圖急性重型肝炎所致大塊壞死,圖急性重型肝炎所致大塊壞死,圖急性重型肝炎所致大塊壞死（光鏡下）,圖肝炎肝硬化,圖肝炎肝硬化,病理解剖淤膽型肝炎,輕度急性肝炎變化毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留肝細(xì)胞內(nèi)小點(diǎn)狀色素顆粒,肝性腦病的最新定義及分型,傳統(tǒng)觀點(diǎn)HE系嚴(yán)重型肝炎病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征有關(guān)HE的最新共識(shí)（2001年）將“嚴(yán)重型肝炎病”修正為“嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙”將HE分為三種主要類(lèi)型A型為急性肝衰竭相關(guān)（ALFAHE），不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HEB型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門(mén)體分流，需肝活檢提示肝組織學(xué)正常C型指在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論其臨床表現(xiàn)是否急性,病理生理出血,肝細(xì)胞壞死致由肝合成的多種凝血因子缺乏血小板減少DIC食管靜脈破裂出血,臨床表現(xiàn)潛伏期,甲型肝炎15～45日乙型肝炎30～180日丙型肝炎15～150日戊型肝炎10～70日丁型肝炎30～180日,臨床表現(xiàn)急性甲型肝炎,黃疸前期起病急發(fā)熱乏力象感冒消化癥狀更突出納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色加深本期持續(xù)1～21日，平均5～7日,黃疸期熱退黃疸現(xiàn)，癥狀有所減，肝大有壓痛持續(xù)2～6周恢復(fù)期黃疸消退，癥狀減輕或消失，肝、脾回縮,肝功能恢復(fù)正常持續(xù)2周至4個(gè)月總病程約2～4個(gè)月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FECALHAV,SYMPTOMS,ALT,IGMANTIHAV,TOTALANTIHAV,MONTHSAFTEREXPOSURE,TITER,TYPICALSEROLOGICCOURSE,0,1,2,3,4,5,6,12,24,HEPATITISAVIRUSINFECTION,,滴度,,,,,,,,,,,,接觸病毒后的月份,抗HBE,0,1,2,3,4,5,6,12,24,,,,,,黃疸,ALT,抗HBC,,抗HBS,有癥狀的急性乙型肝炎,,,,,接觸HBV后的時(shí)間（月）,0,1,2,3,4,5,6,12,24,,,,,,,,,ALT,,抗HBS,,抗HBC,,抗HBE,HBSAG,亞臨床型乙型肝炎,,,滴度,臨床表現(xiàn)CHB,輕度病情較輕，癥狀不明顯，生化指標(biāo)僅12項(xiàng)輕度異常中度癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，無(wú)門(mén)脈高壓，白蛋白≤32G/L、膽紅素≥855ΜMOL/L、PTA4060（三項(xiàng)之一）,,,,接觸HBV后的時(shí)間,,滴度,,,,ALT,抗HBC,抗HBE,,癥狀,5,6,,,,,,,,0,1,2,3,4,6,7,,,,,,1,2,3,4,5,,8,9,10,,,,,,,HBSAG,HBEAG,月,年,,圖CHB血清學(xué)演變經(jīng)過(guò),,,,SEROLOGICPATTERNOFACUTEHCVINFECTIONWITHRECOVERY

簡(jiǎn)介：病毒性心肌炎,VIRALMYOCARDITIS,病毒性心肌炎心肌病,了解病毒性心肌炎的病因和發(fā)病機(jī)制了解病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查理解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)掌握病毒性心肌炎常用護(hù)理診斷、措施了解心肌病的病因、發(fā)病機(jī)理掌握擴(kuò)張型、肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)、健康指導(dǎo)理解本病主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù),教學(xué)要求,,,定義心肌本身的炎性病變,病毒性心肌炎,,各種病毒都可引起心肌炎,病毒性心肌炎,,各種病毒都可引起心肌炎,感染營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,,發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，迄今未明,,,,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎,眼觀心臟不大或輕、中度增大心肌質(zhì)軟而弛緩切面微小出血灶,病理,病毒性心肌炎,病理,組織學(xué)特征心肌細(xì)胞溶解間質(zhì)水腫炎細(xì)胞浸潤(rùn)等,癥狀前驅(qū)感染全身癥狀心臟受累,病毒性心肌炎,臨床表現(xiàn),體征視頸靜脈怒張觸肝腫大、水腫叩心臟增大聽(tīng)心率與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過(guò)速心律各種心律失常，室早最常見(jiàn)心音心尖部S1↓，S3、S4，胎心律雜音有時(shí)可聞及,癥狀,病毒性心肌炎,臨床表現(xiàn),血常規(guī)WBC↑心肌酶譜AST、LDH、CK、CKMB升高CTNT、CTNI升高CRP↑ESR↑病毒學(xué)檢查,病毒性心肌炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線(xiàn)檢查心臟可輕、中度增大透視下心臟搏動(dòng)減弱心電圖ST、T改變ST段壓低、T波低平或倒置各種心律失常超聲心動(dòng)圖心肌收縮功能異常心臟擴(kuò)大心肌活檢可確診,病毒性心肌炎,輔助檢查,癥狀、體征感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)檢查心律失?；蛐碾妶D心肌損傷病原學(xué)依據(jù)除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長(zhǎng)期隨訪(fǎng),病毒性心肌炎,診斷,一般治療臥床休息給予易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食對(duì)癥治療如抗心律失常、心衰、心源性休克等抗病毒治療干擾素、板藍(lán)根、大青葉等調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等營(yíng)養(yǎng)心肌1014天促進(jìn)心肌炎癥修復(fù),病毒性心肌炎,治療要點(diǎn)無(wú)特效治療,大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈無(wú)不適不必用藥病程劃分急性期三個(gè)月，可因嚴(yán)重心律失常、急性心衰和心源性休克而死亡恢復(fù)期三個(gè)月至一年慢性期一年以上，可遺留心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常及心電圖異常,病毒性心肌炎,預(yù)后,心肌疾病是指除以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病心肌病伴有心功能障礙的心肌疾病,心肌病,,概述一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，室壁變薄心肌收縮期功能減退,擴(kuò)張型心肌病,,流行病學(xué)發(fā)病率為13～84/10萬(wàn)，上升趨勢(shì)病死率高中年以上多見(jiàn)，男女251病因特發(fā)性家族遺傳性持續(xù)性病毒感染酒精中毒抗腫瘤藥物代謝異常,擴(kuò)張型心肌病,眼觀心腔擴(kuò)張、室壁變薄纖維瘢痕形成附壁血栓冠脈、瓣膜多無(wú)改變,鏡檢心肌細(xì)胞肥大、變性程度不同的纖維化,擴(kuò)張型心肌病,,,擴(kuò)張型心肌病,癥狀充血性心衰左心衰＋右心衰心律失常室早、房早、AVB、房顫等猝死晚期常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死栓塞部分可發(fā)生心、腦、腎等栓塞,臨床表現(xiàn),擴(kuò)張型心肌病,癥狀,體征心界向兩側(cè)擴(kuò)大（普大）心音S1↓，可聞及S3、S4、奔馬律心律各種心律失常雜音二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)SM,臨床表現(xiàn),擴(kuò)張型心肌病,胸部X線(xiàn)檢查普大型肺淤血,心電圖左心室肥大心肌損傷心律失常,超聲心動(dòng)圖一大、二薄、三弱、四小,擴(kuò)張型心肌病,輔助檢查,擴(kuò)張型心肌病,心導(dǎo)管檢查心室造影冠脈造影心內(nèi)膜心肌活檢心臟放射性核素檢查,輔助檢查,本病缺乏特異性診斷指標(biāo)臨床表現(xiàn)心臟增大，心律失常和充血性心衰＋超聲心動(dòng)圖心腔擴(kuò)大、搏動(dòng)減弱－器質(zhì)性心臟病、繼發(fā)性心肌病,擴(kuò)張型心肌病,診斷和鑒別診斷,措施一般治療心衰治療慎用洋地黃抗心律失常起搏器抗凝常規(guī)用藥改善心肌代謝心臟移植可改善預(yù)后,擴(kuò)張型心肌病,治療,原則減輕心臟負(fù)荷、預(yù)防和控制并發(fā)癥,概述心肌非對(duì)稱(chēng)性肥厚，心室腔變小左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降,肥厚型心肌病,流行病全球性，發(fā)病率1/30萬(wàn)～1/10萬(wàn)男女（5191住院率高，猝死率高病因常染色體顯性遺傳肌球蛋白/肌球蛋白連接蛋白C突變分類(lèi)梗阻性/非梗阻性,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病,不均等的心室間隔增厚心尖部肥厚,病理,,,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病,臨床表現(xiàn),癥狀重要臟器血供不足心輸出量下降左房淤血,體征心臟輕度增大胸骨左緣或心尖部吹風(fēng)樣SM,心肌收縮力,左心室容量,回心血量,,肥厚型心肌病,肥厚型心肌病,診斷,不能用已知心臟病來(lái)解釋的心臟肥厚,ECG、超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管檢查,陽(yáng)性家族史,肥厚型心肌病,治療,原則弛緩肥厚的心肌減輕左室流出道狹窄控制室性心律失常,藥物鈣通道阻滯劑Β受體組織劑硝酸甘油洋地黃外科化學(xué)消融術(shù)左室流出道心肌切開(kāi)術(shù),肥厚型心肌病,治療,原則,,,患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸、氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚又出現(xiàn)并咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。體檢頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，第一心音減低和心動(dòng)過(guò)速；心尖區(qū)可聞及Ⅲ～Ⅳ級(jí)收縮期雜音及舒張期奔馬律；兩肺底散在濕羅音；肝腫大、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性；雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)均正常；肝、腎功能正常,心肌病,心電圖提示有竇性心動(dòng)過(guò)速伴不同程度的STT缺血性改變，同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏；X胸片呈普大型心臟，心胸比率066；心臟多普勒檢查示心腔均擴(kuò)大，其中左室擴(kuò)大最明顯，心臟搏動(dòng)明顯減弱；EF（心臟輸出量）在29Q診斷護(hù)理診斷及護(hù)理措施,心肌病,護(hù)理診斷心輸出量減少∕與擴(kuò)張型心肌病心肌收縮力減弱（肥厚型心肌病左室流出道梗阻）有關(guān)預(yù)期結(jié)果維持足夠心輸出量，表現(xiàn)BP、P正常護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)，專(zhuān)人護(hù)理2、吸氧，氧流量2－4L∕MIN3、記24小時(shí)出入量4、低鈉飲食，必要時(shí)限水5、測(cè)生命體征Q1H6、保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑,心肌病,7、嚴(yán)格控制輸液量及滴速，警惕誘發(fā)心衰8、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及副作用，擴(kuò)張型心肌病用洋地黃者因?qū)ρ蟮攸S耐受性差，故應(yīng)警惕發(fā)生中毒，（肥厚型心肌病用Β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑者，應(yīng)注意有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩等副作用）9、嚴(yán)密觀察有無(wú)心輸出量減少導(dǎo)致的心腦供血不足表現(xiàn)，如出現(xiàn)頭暈、黑矇時(shí)立即下蹲或平臥抬腿，防止暈厥而發(fā)生意外10、如有心律失常發(fā)生，立即通知醫(yī)師，并做好搶救配合工作,心肌病,護(hù)理診斷疼痛胸痛∕與肥厚心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足有關(guān)預(yù)期結(jié)果24小時(shí)內(nèi)疼痛減輕或緩解護(hù)理措施1、臥床休息，限制活動(dòng)2、做好心理護(hù)理，解除緊張情緒3、持續(xù)吸氧，氧流量2－4L∕MIN4、遵醫(yī)囑使用Β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑觀察療效及副作用，不宜用硝酸酯類(lèi)藥物5、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、誘因及緩解方式，注意血壓、心率、心律及心電圖變化6、囑病人避免勞累，突然屏氣或站立，提取重物，情緒激動(dòng)，飽餐、寒冷刺激，戒煙酒，防止誘發(fā)心絞痛,心肌病,

簡(jiǎn)介：,巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的診斷與治療進(jìn)展,巨細(xì)胞病毒的發(fā)現(xiàn),1956年SMITH首先從死亡患兒的唾液腺和腎臟中成功分離出一種能使被感染細(xì)胞及細(xì)胞核發(fā)生巨大化的病毒,并在電鏡下找到由許多病毒顆粒組成的核內(nèi)包涵體,1960年正式將該病毒命名為巨細(xì)胞病毒CYOTOMEGALOVIRUSCMV。,巨細(xì)胞病毒的生物學(xué)特點(diǎn),CMV屬皰疹科、雙鏈線(xiàn)狀DNA病毒,具有潛伏－活化的生物學(xué)特性。CMV感染的靶器官與宿主年齡密切相關(guān)。,我國(guó)小兒CMV感染的現(xiàn)狀,新生兒感染狀況新生兒血CMV－IGM陽(yáng)性率約為06～85；尿CMV－DNA陽(yáng)性率為65～273，有個(gè)別報(bào)道高達(dá)444,明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家。,我國(guó)小兒CMV感染的現(xiàn)狀,嬰幼兒及兒童感染狀況不同年齡組CMVIGG陽(yáng)性率如下,巨細(xì)胞病毒感染的危害,巨細(xì)胞病毒CMV是已知病原微生物中最易引起胎兒、新生兒和嬰幼兒急、慢性感染及神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥的病毒之一。重癥先天性CMV感染的新生兒死亡率可達(dá)30,幸存者絕大多數(shù)伴永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。出生時(shí)無(wú)癥狀感染患兒亦有5～17可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥,包括感覺(jué)神經(jīng)性耳聾、智力發(fā)育延遲、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。兒童CMV感染對(duì)優(yōu)生優(yōu)育和兒童健康的重要影響使其成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。,巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理,CMV的細(xì)胞和組織嗜性三大特征廣泛分布的細(xì)胞類(lèi)型如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和或成纖維細(xì)胞是CMV感染的主要靶細(xì)胞外周血循環(huán)中的白細(xì)胞是CMV易感細(xì)胞；特殊的實(shí)質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道的平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞也能被感染。,巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理,CMV與宿主細(xì)胞的相互作用產(chǎn)毒性感染潛伏性感染細(xì)胞轉(zhuǎn)化不全感染,巨細(xì)胞病毒感染的致病機(jī)理,CMV的致病性CMV是一種弱致病因子，對(duì)免疫正常的健康個(gè)體并不具有明顯毒力，卻能產(chǎn)生一些逃逸宿主免疫攻擊的機(jī)制。CMV一旦侵入宿主機(jī)體后,得以在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期存在。,巨細(xì)胞病毒感染的診斷,CMV感染的分類(lèi)CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),CMV感染的分類(lèi),根據(jù)病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況產(chǎn)毒型感染或活動(dòng)性感染－－病毒在宿主體內(nèi)完成復(fù)制，并擴(kuò)散。潛伏型感染或非產(chǎn)毒性感染－－CMV進(jìn)入宿主細(xì)胞后，沒(méi)有子代病毒產(chǎn)生，也不引起宿主細(xì)胞病變，但受感染的細(xì)胞內(nèi)有CMVDNA存在。,CMV感染的分類(lèi),根據(jù)感染的次序分原發(fā)感染－－指初次感染。再發(fā)感染－－指內(nèi)源性潛伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株。,CMV感染的分類(lèi),根據(jù)感染的時(shí)間先天性感染－－母親CMV感染＋子女于出生14天內(nèi)含14天CMV感染。圍生期感染－－母親CMV感染＋子女于出生3～12周內(nèi)CMV感染（出生14天內(nèi)沒(méi)有CMV感染）。生后感染或獲得性感染－－指在出生12周后才發(fā)現(xiàn)CMV感染。,CMV感染的分類(lèi),根據(jù)臨床征象分為癥狀性感染－－出現(xiàn)與CMV感染相關(guān)的癥狀、體征，并排除其他病因。全身性感染、局部性感染。無(wú)癥狀性感染－－可有2種情況1患兒癥狀、體征全無(wú)。2患兒無(wú)癥狀，卻有受損器官的體征和/或?qū)嶒?yàn)室檢查異常。后者又稱(chēng)亞臨床型感染。,CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),病毒學(xué)檢查體液或組織中分離出CMV。組織細(xì)胞中見(jiàn)到巨細(xì)胞包涵體。從組織或細(xì)胞中檢測(cè)到CMV抗原如IEA、EA或PP65等，從外周血白細(xì)胞中查得CMV抗原，均提示產(chǎn)毒性感染。檢出CMVMRNA，表明產(chǎn)毒性感染；檢出CMVDNA特異片段，不能區(qū)分為產(chǎn)毒性或潛伏性感染。,CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),血清學(xué)檢測(cè)－－抗CMVIGG陽(yáng)性結(jié)果表明CMV感染，6個(gè)月內(nèi)嬰兒需除外胎傳抗體；從陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性表明原發(fā)性感染；雙份血清抗體滴度呈≥4倍增高，可以表明產(chǎn)毒性感染；在嚴(yán)重免疫缺陷者，可出現(xiàn)假陰性。,CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù),血清學(xué)檢測(cè)－－抗CMVIGM陽(yáng)性結(jié)果表明活動(dòng)性感染，如同時(shí)抗CMVIGG陰性，則表明為原發(fā)性感染；新生兒和幼小嬰兒產(chǎn)生IGM的能力較弱，可出現(xiàn)假陰性；受患兒體內(nèi)高水平的IGG和類(lèi)風(fēng)濕因子等干擾，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可出現(xiàn)假陽(yáng)性。,CMV肝炎的臨床診斷策略（理論）,活動(dòng)性CMV感染一般只引起終末器官病變,以CMV感染性肺炎和肝炎最多見(jiàn)。患兒除有血或尿病毒培養(yǎng)、PP65抗原血癥、病毒MRNA、血清特異性IGM等活動(dòng)性感染指標(biāo)陽(yáng)性以外,必須具有受染器官病變的相應(yīng)癥狀/體征及該器官組織標(biāo)本中病毒檢測(cè)陽(yáng)性,方可診斷終末器官CMV感染性疾病。,CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）,血或尿病毒培養(yǎng)、PP65抗原血癥、病毒MRNA、血清特異性IGM等活動(dòng)性感染指標(biāo)陽(yáng)性，但呈無(wú)癥狀性感染者，可隨診觀察。,CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）,綜合患兒癥狀/體征及實(shí)驗(yàn)室多項(xiàng)指標(biāo)判斷癥狀/體征/肝酶異常＋CMVIGM陽(yáng)性癥狀/體征/肝酶異常＋CMVPP653～4個(gè)陽(yáng)性細(xì)胞癥狀/體征＋CMVDNA拷貝數(shù)大于5102癥狀/體征＋CMVPP651～2個(gè)陽(yáng)性細(xì)胞＋CMVDNA陽(yáng)性癥狀/體征＋CMVIGG滴度1280以上,更昔洛韋作用機(jī)制,可用于治療各種類(lèi)型CMV感染競(jìng)爭(zhēng)性抑制CMV－DNA多聚酶的合成。直接滲入病毒DNA終止病毒DNA延長(zhǎng)。,更昔洛韋的療程（文獻(xiàn)）,誘導(dǎo)治療5～75MG/KG，Q12H，靜脈滴注，滴注時(shí)間1H,連用14D。維持治療①5MG/KG,QD，靜脈滴注，每周7D，滴注時(shí)間1H，維持2～3個(gè)月。②10MG/KG,QD，靜脈滴注，每周3D，滴注時(shí)間1H，維持2～3個(gè)月。國(guó)外研究認(rèn)為，高劑量的誘導(dǎo)治療結(jié)合長(zhǎng)程的維持治療，療效明顯優(yōu)于低劑量的單個(gè)或多個(gè)療程。,更昔洛韋的療程（我院）,誘導(dǎo)治療5MG/KG，Q12H，靜脈滴注，滴注時(shí)間1H,連用14D。維持治療5MG/KG，QD，靜脈滴注，每周5D，滴注時(shí)間1H，維持4～6周。,更昔洛韋的副作用,主要是骨髓抑制，偶見(jiàn)肝腎功能輕度異常。建議①療程開(kāi)始前，應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)及肝腎功能。②誘導(dǎo)治療期間,每隔2D應(yīng)復(fù)查血常規(guī)每周復(fù)查肝腎功能。療程結(jié)束時(shí)復(fù)查血CMVIGG、IGM和血、尿CMVDNA，觀察療效。③維持治療階段,每周復(fù)查血常規(guī),每2～4周復(fù)查肝腎功能。療程結(jié)束時(shí)復(fù)查血CMVIGG、IGM、血、尿CMVDNA,觀察療效。④外周血中性粒細(xì)胞500/MM3或血小板25000/MM3，應(yīng)停藥觀察，酌情處理。,其他療法,免疫球蛋白IVIG400MG/KGD,靜注,3～5D為一療程,與更昔洛韋聯(lián)合應(yīng)用,可提高療效。支持、對(duì)癥治療從略。,,,謝謝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

簡(jiǎn)介：抗病毒藥,（1）大小病毒是一類(lèi)比細(xì)菌小得多的結(jié)構(gòu)最簡(jiǎn)單的微生物20300NM,大多數(shù)約100NM（2）核殼結(jié)構(gòu)核酸位于病毒粒子的中心，構(gòu)成了它的核心或基因組；蛋白質(zhì)包圍在核心周?chē)?，?gòu)成了病毒粒子的殼體,1、病毒結(jié)構(gòu)特點(diǎn),一、概述,病毒分為DNA病毒和RNA病毒,2病毒生活方式－寄生于活細(xì)胞內(nèi)－依賴(lài)宿主細(xì)胞的代謝系統(tǒng)進(jìn)行增殖復(fù)制,3病毒的復(fù)制過(guò)程,吸附穿入脫殼生物合成裝配釋放,4抗病毒藥物的作用環(huán)節(jié)干擾病毒吸附阻止病毒穿入及脫殼干擾病毒生物合成阻止病毒釋放提高宿主細(xì)胞抗病毒能力,根據(jù)病毒蛋白質(zhì)抗原特性及其基因特性不同，把流感病毒分為甲、乙、丙三型。其中甲型流感危害性最強(qiáng)。,二、抗流感病毒藥物,根據(jù)病毒表面血凝素HA和神經(jīng)氨酸酶（NA）蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性不同，甲型流感又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型（H116），神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型（N19）。,HA血凝素；NA神經(jīng)氨酸酶M2H離子通道蛋白,M2蛋白抑制劑神經(jīng)氨酸酶NA抑制劑血凝素HA受體結(jié)構(gòu)域阻斷劑,抗流感藥物分類(lèi),金剛烷胺和金剛乙胺均可引起明顯的胃腸道不良反應(yīng)；金剛烷胺更易產(chǎn)生中樞神經(jīng)毒副作用。此類(lèi)藥物容易產(chǎn)生耐藥和交叉耐藥。,金剛烷胺,金剛烷胺1966和金剛乙胺1987，只對(duì)甲型流感病毒有預(yù)防和治療作用,耐藥性原因M2蛋白的突變,金剛乙烷,1M2蛋白抑制劑,阻止病毒脫殼，并抑制病毒的早期復(fù)制。,2神經(jīng)氨酸酶抑制劑,奧斯米韋（達(dá)菲）,對(duì)照,扎那米韋,扎那米韋,ZANAMIVIRANDOSELTAMIVIRI,ACTIVEVSINFLUENZAAANDBMECHANISMOFACTIONNEURAMINIDASEINHIBITORSVIRALNEURAMINIDASECATALYZESCLEAVAGEOFTERMINALSIALICACIDRESIDUESATTACHEDTOGLYCOPROTEINSANDGLYCOLIPIDS,APROCESSNECESSARYFORRELEASEOFVIRUSFROMHOSTCELLSURFACESOSELTAMIVIRISANESTERPRODRUGOFGS4071,OSELTAMIVIRCARBOXYLATETRANSITIONSTATEANALOGOFSIALICACIDBINDSTOVIRALNEURAMINIDASE,,,MOSCONA,ANENGLJMED200535313631373,MECHANISMOFACTIONOFNEURAMINIDASEINHIBITORS,水痘（帶狀皰疹病毒）,口腔皰疹（單純皰疹病毒）,三、抗皰疹病毒藥物,代表藥物阿昔洛韋（ACYCLOVIR）（又稱(chēng)無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷）,結(jié)構(gòu)式,藥理作用,在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三磷酸無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，發(fā)揮代謝拮抗作用，干擾病毒核酸合成。,臨床應(yīng)用抗皰疹病毒作用強(qiáng)，用于單純皰疹病毒（HSV）所致的各種感染，是治療HSV腦炎的首選藥物（局部滴眼治療單純皰疹性角膜炎或用霜?jiǎng)┲委煄畎捳睿?治療病毒性乙型肝炎；與齊多夫啶合用對(duì)晚期艾滋病的癥狀有明顯改善,更昔洛韋GANCICLOVIR,88年在英國(guó)上市，第一個(gè)治療人體巨細(xì)胞病毒感染的藥物，高效低毒的抗皰疹病毒藥,阿昔洛韋的L纈氨酸酯，生物利用度達(dá)542，口服活性強(qiáng)34倍。,伐昔洛韋（前藥）,噴昔洛韋,泛昔洛韋（前藥）,同類(lèi)藥物,代表藥物1齊多夫定（又稱(chēng)疊氮胸苷，AZT）,四、抗HIV藥物,1964年齊多夫定（ZIDOVUDINE）作為一個(gè)抗癌藥物首次被合成，后來(lái)被證明具有抗鼠逆轉(zhuǎn)錄酶活性。1972年被用于抑制單純皰疹病毒復(fù)制的研究。1984年發(fā)現(xiàn)其對(duì)人免疫缺陷病毒（HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS，HIV）有抑制作用。1987年被批準(zhǔn)作為第一個(gè)抗艾滋病病毒藥物上市。,作用機(jī)制,齊多夫定屬核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑RTIS，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性的三磷酸核苷衍生物，與天然的三磷酸脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)性與HIV逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，抑制病毒DNA的合成,司坦夫定,去羥肌苷,阿巴卡韋,扎西他濱,其它核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,拉米夫定,代表藥物2沙喹那韋,作用機(jī)制,選擇性抑制HIV蛋白酶，可單用也可與其它藥物合用,多藥連用雞尾酒療法,例如2種核苷類(lèi)藥物1種蛋白酶抑制劑齊多夫定拉米夫定沙喹那韋,干擾素普通干擾素聚乙二醇干擾素Α2APEGIFNΑ2A核苷酸類(lèi)似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定等,拉米夫定,五、抗乙肝病毒藥物,IFN作用于細(xì)胞后，可產(chǎn)生抗病毒蛋白，干擾MRNA信息的傳遞，使病毒核酸合成產(chǎn)生障礙，終止其復(fù)制。,PEG?。蓴_素,,?。蓴_素,延長(zhǎng)作用時(shí)間,阿德福韋酯,恩替卡韋,阿德福韋酯抑制HBVDNA聚合酶的活性，從而抑制HBV的復(fù)制與增殖。,代表藥物利巴韋林（又稱(chēng)病毒唑或三氮唑核苷）,六、廣譜抗病毒藥物,作用機(jī)制在宿主細(xì)胞內(nèi)單磷酸化，雙磷酸化，三磷酸化。利巴韋林單磷酸酯可以抑制單磷酸次黃嘌呤核苷（IMP）脫氫酶，從而抑制了GTP的生物合成。利巴韋林三磷酸酯抑制MRNA的5′末端鳥(niǎo)嘌呤化和末端鳥(niǎo)嘌呤殘基的N7甲基化，并且與GTP和ATP競(jìng)爭(zhēng)抑制RNA聚合酶。,臨床應(yīng)用具廣譜抗病毒性能，對(duì)RNA病毒和DNA病毒都有活性，可用于治療病毒性肝炎、上呼吸道病毒感染（噴霧、滴鼻劑），小兒腺病毒肺炎（靜注），抑制HIV的前期癥狀。,

簡(jiǎn)介：第五章非細(xì)胞生物病毒和亞病毒,1,第一節(jié)病毒第二節(jié)亞病毒第三節(jié)病毒與實(shí)踐,2,一、病毒的發(fā)現(xiàn)和研究歷史二、病毒的特點(diǎn)和定義三、病毒的宿主范圍四、病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)和大小五、病毒的核酸六、四類(lèi)病毒及其繁殖方式,第一節(jié)病毒,3,病毒（VIRUS）是在19世紀(jì)末才被發(fā)現(xiàn)的一類(lèi)微小病原體。,4,一、病毒的發(fā)現(xiàn)和研究歷史,5,6,1886年，AMAYER發(fā)現(xiàn)具有傳染性的煙草花葉病,1892年，DIVANOVSKY煙草花葉病病原體能通過(guò)細(xì)菌濾器一種能通過(guò)細(xì)菌濾器的”細(xì)菌毒素”或極小的細(xì)菌,7,1898年，MWBEIJERINCK對(duì)煙草花葉病病原體的研究結(jié)果,能通過(guò)細(xì)菌濾器；可被乙醇沉淀而不失去其感染性，能在瓊脂凝膠中擴(kuò)散；用培養(yǎng)細(xì)菌的方法不能被培養(yǎng)出來(lái)，推測(cè)只能在植物活細(xì)胞中生活。,8,極大地豐富了現(xiàn)代生物學(xué)（微生物學(xué)、分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)）的理論與技術(shù)；,病毒學(xué)（VIRULOGY）,研究病毒（VIRUS）的本質(zhì)及其與宿主的相互作用的科學(xué)，是微生物學(xué)的重要分支學(xué)科。,有效地控制和消滅人及有益生物的病毒病害；利用病毒對(duì)有害生物、特別是害蟲(chóng)進(jìn)行生物防治；發(fā)展以基因工程為中心的生物高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)；,,9,真病毒（EUVIRUS）,非細(xì)胞生物,至少含有核酸和蛋白質(zhì)兩種組分。,亞病毒（SUBVIRUS）,,,類(lèi)病毒只含具有獨(dú)立侵染性的RNA組分,擬病毒只含不具獨(dú)立侵染性的RNA組分,朊病毒只含單一蛋白質(zhì)組分,,10,二、病毒的特點(diǎn)和定義,1特點(diǎn),1）不具有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，具有一般化學(xué)大分子的特征。,EG一些簡(jiǎn)單的病毒僅由核酸和蛋白質(zhì)外殼（COAT）構(gòu)成，故可把它們視為核蛋白分子。,2）一種病毒的毒粒內(nèi)只含有一種核酸，DNA或者RNA。,朊病毒甚至僅由蛋白質(zhì)構(gòu)成,3）大部分病毒沒(méi)有酶或酶系極不完全，不含催化能量代謝的酶，不能進(jìn)行獨(dú)立的代謝作用。,11,4）嚴(yán)格的活細(xì)胞內(nèi)寄生，沒(méi)有自身的核糖體，沒(méi)有個(gè)體生長(zhǎng)，也不進(jìn)行二均分裂，必須依賴(lài)宿主細(xì)胞進(jìn)行自身的核酸復(fù)制，形成子代。,病毒感染敏感宿主細(xì)胞后，病毒核酸進(jìn)入細(xì)胞，通過(guò)其復(fù)制與表達(dá)產(chǎn)生子代病毒基因組和新的蛋白質(zhì)，然后由這些新合成的病毒組分裝配（ASSEMBLY）成子代毒粒，并以一定方式釋放到細(xì)胞外。病毒的這種特殊繁殖方式稱(chēng)做復(fù)制（REPLICATION）。,5）個(gè)體微小，在電子顯微鏡下才能看見(jiàn)。,6）對(duì)大多數(shù)抗生素不敏感，對(duì)干擾素敏感。,例如利福平可抑制痘病毒復(fù)制,7）在離體條件下，能以無(wú)生命的生物大分子狀態(tài)存在，并可長(zhǎng)期保持其侵染活力。,8）有些病毒的核酸還能整合到宿主的基因組中，并誘發(fā)潛伏性感染。,12,病毒（VIRUS是一類(lèi)由核酸和蛋白質(zhì)等少數(shù)幾種成分組成的超顯微“非細(xì)胞生物”，其本質(zhì)是一種只含DNA或RNA的遺傳因子。,,超顯微的,★什么是病毒,沒(méi)有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的,專(zhuān)性活細(xì)胞內(nèi)寄生,2定義,13,病毒幾乎可以感染所有的細(xì)胞生物，并具有宿主特異性,,,噬菌體（PHAGE）植物病毒（PLANTVIRUSES）動(dòng)物病毒（ANIMALVIRUSES）,三、病毒的宿主范圍,14,四、病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)和大?。ㄒ唬┎《镜拇笮?絕大多數(shù)的病毒都是能通過(guò)細(xì)菌過(guò)濾器的微小顆粒，直徑在20～200NM的范圍內(nèi)，必須在電鏡下觀察。,最大病毒D200NM的牛痘苗病毒（SMALLPOX）；最小病毒之一D28NM的脊髓灰質(zhì)炎病毒（POLIOVIRUS）；,15,病毒是一類(lèi)非細(xì)胞生物，故稱(chēng)之為病毒粒或病毒體（VIRION），有時(shí)也稱(chēng)病毒顆粒或病毒粒子（VIRUSPARTICLE），專(zhuān)指成熟的、結(jié)構(gòu)完整的和有感染性的單個(gè)病毒。,（二）病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu),16,球形顆?；蚍Q(chēng)擬球形顆粒,桿狀顆粒,復(fù)雜形狀顆粒（如蝌蚪狀，卵形）,毒粒的形狀,,17,★病毒長(zhǎng)什么樣子,病毒的基本結(jié)構(gòu),,衣殼（蛋白質(zhì)外殼）,核心（核酸）,,DNADNA病毒如天花病毒、腺病毒等,RNARNA病毒如HIV、脊髓灰質(zhì)炎病毒等,,,只含有其中一種核酸,核衣殼,1典型病毒粒的構(gòu)造,18,對(duì)稱(chēng)體制,螺旋對(duì)稱(chēng),二十面體對(duì)稱(chēng),復(fù)合對(duì)稱(chēng),有包膜,無(wú)包膜,桿狀煙草花葉病毒（TMV）等,絲狀大腸桿菌的F1、FD、M13等,卷曲狀正粘病毒（流感病毒）等,彈狀狂犬病毒，水泡性口膜炎病毒等,無(wú)包膜,有包膜皰疹病毒,大型腺病毒等,小型脊髓灰質(zhì)炎病毒，ΦX174噬菌體等,無(wú)包膜大腸桿菌的T偶數(shù)噬菌體（蝌蚪狀）等,有包膜痘病毒（磚塊狀）,,,,,,,,2病毒粒的對(duì)稱(chēng)體制,19,（1）螺旋對(duì)稱(chēng)的代表煙草花葉病毒,煙草花葉病毒簡(jiǎn)稱(chēng)TMV（TOBACOMOSAICVIRUS），是一種植物病毒，在病毒學(xué)發(fā)展史上有其獨(dú)特的地位。它是發(fā)現(xiàn)最早、研究最深入和了解最清楚的一種病毒。,20,（2）二十面體對(duì)稱(chēng)的代表腺病毒,腺病毒（ADENOVIRUS）是一類(lèi)動(dòng)物病毒，于1953年首次從手術(shù)切除的小兒扁桃體中分離到。,主要侵染呼吸道、眼結(jié)膜和淋巴組織，是急性咽炎、咽結(jié)膜炎、流行性角膜結(jié)膜炎和病毒性肺炎等的病原體。,21,（3）復(fù)合對(duì)稱(chēng)的代表T偶數(shù)噬菌體,ECOLI的T偶數(shù)（EVENTYPE）噬菌體共有3種，即T2、T4和T6。它們是病毒學(xué)和分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)理論研究中的極好材料。,22,病毒粒大量聚集并使宿主細(xì)胞發(fā)生病變時(shí)，就形成了具有一定形態(tài)、構(gòu)造并能用光鏡加以觀察和識(shí)別的特殊“群體”，稱(chēng)之為包涵體（INCLUSIONBODY）。,3病毒的群體形態(tài),（1）包涵體（INCLUSIONBODY）,23,也有在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核內(nèi)都存在的類(lèi)型。,包涵體,多數(shù)位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，具嗜酸性；,少數(shù)位于細(xì)胞核內(nèi)，具嗜堿性；,,24,病毒包涵體的應(yīng)用,①用于病毒病的診斷,②用于生物防治,,25,（2）噬菌斑（PLAQUE）,將少量的噬菌體與大量的宿主細(xì)胞的混合液與45℃左右的瓊脂培養(yǎng)基在培養(yǎng)皿中充分混勻，鋪平后培養(yǎng)10小時(shí)左右，肉眼可見(jiàn)一個(gè)個(gè)透亮不長(zhǎng)菌的小圓斑，即為噬菌斑（PLAQUE），是由噬菌體在菌苔上形成的“負(fù)菌落”。,26,（3）空斑（PLAQUE）,由動(dòng)物病毒在宿主單層細(xì)胞培養(yǎng)物上形成一個(gè)與噬菌斑類(lèi)似的肉眼可見(jiàn)的局部病損區(qū)域，稱(chēng)之為蝕斑或稱(chēng)空斑（PLAQUE）。,DULBECCO和VOGT于1953年發(fā)明了單層動(dòng)物細(xì)胞上的病毒空斑計(jì)數(shù)法，可進(jìn)行有活性的動(dòng)物病毒粒子的計(jì)數(shù)。,27,由植物病毒在植物葉片上形成的局部壞死斑，稱(chēng)之為枯斑（LESION，病斑）。,（4）枯斑（LESION）,28,（三）噬菌體的形態(tài),29,五、病毒的核酸,核酸構(gòu)成了病毒的基因組（GENOME），是病毒粒中最重要的成分，具有遺傳信息的載體和傳遞體的作用。,30,①是DNA還是RNA；②是單鏈（SS，SINGLESTRAND）結(jié)構(gòu)還是雙鏈（DS，DOUBLESTRAND）結(jié)構(gòu)；③呈線(xiàn)狀還是環(huán)狀；④是閉環(huán)還是缺口環(huán)；⑤基因組是單分子、雙分子、三分子還是多分子。⑥核酸的堿基（B，BASE）或堿基對(duì)（BASEPAIR，BP）數(shù)，以及核苷酸序列等。,病毒核酸的類(lèi)型可從以下幾點(diǎn)來(lái)區(qū)分,病毒核酸的種類(lèi)是病毒系統(tǒng)分類(lèi)中最可靠的分子基礎(chǔ),31,六、四類(lèi)病毒及其繁殖方式（一）原核生物的病毒噬菌體1噬菌體的繁殖,噬菌體和一切病毒粒并不存在個(gè)體的生長(zhǎng)過(guò)程，只有其兩種基本成分（核酸和蛋白質(zhì)）的合成和裝配，即,32,病毒感染敏感宿主細(xì)胞后，病毒核酸進(jìn)入細(xì)胞，通過(guò)其復(fù)制與表達(dá)產(chǎn)生子代病毒基因組和新的蛋白質(zhì)，然后由這些新合成的病毒組分裝配（ASSEMBLY）成子代毒粒，并以一定方式釋放到細(xì)胞外。病毒的這種特殊繁殖方式稱(chēng)做復(fù)制（REPLICATION）。,33,病毒的特點(diǎn),嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生物，只能在活細(xì)胞內(nèi)繁殖。,毒粒,,宿主細(xì)胞,,有繁殖性的病毒基因組,,具有感染性的毒粒消失,病毒基因組復(fù)制、表達(dá),,病毒核酸和蛋白質(zhì),裝配形成具有感染性的毒粒,,釋放至細(xì)胞外,,,,,原料；能量；生物合成場(chǎng)所；,,34,噬菌體的繁殖一般分為5個(gè)階段，即①吸附②侵入③增殖（復(fù)制與生物合成）④成熟（裝配）⑤裂解（釋放）,35,凡在短時(shí)間內(nèi)能連續(xù)完成以上5個(gè)階段而實(shí)現(xiàn)其繁殖的噬菌體，稱(chēng)為烈性噬菌體（VIRULENTPHAGE）；反之，進(jìn)入菌體后并不進(jìn)行增殖或引起溶菌的則稱(chēng)之為溫和噬菌體（TEMPERATEPHAGE）。,36,烈性噬菌體所經(jīng)歷的繁殖過(guò)程，稱(chēng)為裂解性周期（LYTICCYCLE）或增殖性周期（PRODUCTIVECYCLE）。,37,烈性噬菌體的繁殖過(guò)程一般分為五個(gè)階段即吸附、侵入、復(fù)制、裝配和釋放。,38,①吸附噬菌體和宿主細(xì)胞上的特異性吸附部位進(jìn)行特異性結(jié)合，噬菌體以尾絲牢固吸附在受體上后，靠刺突“釘”在細(xì)胞表面上。②侵入核酸注入細(xì)胞的過(guò)程。噬菌體尾部所含酶類(lèi)物質(zhì)可使細(xì)胞壁產(chǎn)生一些小孔，然后尾鞘收縮，尾髓刺入細(xì)胞壁，并將核酸注入細(xì)胞內(nèi)，蛋白質(zhì)外殼留在細(xì)胞外。③復(fù)制包括核酸的復(fù)制和蛋白質(zhì)合成。噬菌體核酸進(jìn)入宿主細(xì)胞后，會(huì)控制宿主細(xì)胞的合成系統(tǒng)，然后以噬菌體核酸中的指令合成噬菌體所需的核酸和蛋白質(zhì)。,39,④裝配主要步驟有DNA分子的縮合通過(guò)衣殼包裹DNA而形成頭部尾絲及尾部的其它部件獨(dú)立裝配完成頭部與尾部相結(jié)合最后裝上尾絲，至此，一個(gè)個(gè)成熟的形狀、大小相同的噬菌體裝配完成。,40,⑤釋放方式裂解多以裂解細(xì)胞的方式釋放。分泌噬菌體穿出細(xì)胞，細(xì)胞并不裂解。通常情況下，一個(gè)噬菌體通過(guò)上述五個(gè)過(guò)程能合成100300個(gè)噬菌體。烈性噬菌體的這種生長(zhǎng)繁殖方式也稱(chēng)為一步生長(zhǎng)，,41,吸附,侵入,早期病毒特異性酶的合成,病毒核酸復(fù)制,病毒結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)合成,裝配,釋放,,病毒大分子合成,42,溫和噬菌體侵入相應(yīng)宿主細(xì)胞后，由于前者的基因組整合到后者的基因組上，并隨后者的復(fù)制而進(jìn)行同步復(fù)制，因此，這種溫和噬菌體的侵入并不引起宿主細(xì)胞裂解，此即稱(chēng)溶源性或溶源現(xiàn)象。,2溶源性（LYSOGENY）,43,凡吸附并侵入細(xì)胞后，噬菌體的DNA只整合在宿主的核染色體組上，并可長(zhǎng)期隨宿主DNA的復(fù)制而進(jìn)行同步復(fù)制，因而在一般情況下不進(jìn)行增殖和引起宿主細(xì)胞裂解的噬菌體，稱(chēng)溫和噬菌體（TEMPERATEPHAGE）或溶源噬菌體（LYSOGENICPHAGE）。,（1）溶源噬菌體（LYSOGENICPHAGE）,44,當(dāng)溫和噬菌體侵入其敏感宿主的細(xì)胞后，前者的核酸可整合到后者的核基因組（GENOME，即核染色體）上，這種處于整合態(tài)的噬菌體核酸，稱(chēng)作前噬菌體（PROPHAGE）。,（2）前噬菌體（PROPHAGE）,45,①游離態(tài)指成熟后被釋放并有侵染性的游離噬菌體粒子；②整合態(tài)指已整合在宿主基因組上的前噬菌體（PROPHAGE）狀態(tài)；③營(yíng)養(yǎng)態(tài)指前噬菌體經(jīng)外界理化因子誘導(dǎo)后，脫離宿主核基因組而處于積極復(fù)制、合成和裝配的狀態(tài)。,（3）溫和噬菌體的三種存在形式,46,溫和噬菌體的種類(lèi)很多，常見(jiàn)的有ECOLI的Λ、MU1、P1和P2噬菌體等。,47,凡能引起溶源性的噬菌體即稱(chēng)溫和噬菌體，而其宿主就稱(chēng)溶源菌（LYSOGEN或LYSOGENICBACTERIA）。溶源菌是一類(lèi)能與溫和噬菌體長(zhǎng)期共存，一般不會(huì)出現(xiàn)有害影響的宿主細(xì)胞。,（4）溶源菌（LYSOGEN或LYSOGENICBACTERIA）,48,植物病毒大多為SSRNA病毒，基本形態(tài)為桿狀、絲狀和球狀（二十面體），一般無(wú)包膜。,植物病毒對(duì)宿主的專(zhuān)一性通常較差。EGTMV可侵染十余科、百余種草本和木本植物。,（二）植物病毒,49,植物患病毒病后，主要出現(xiàn)三類(lèi)癥狀①因葉綠體被破壞或不能合成新的葉綠素，而引起花葉、黃化或紅化等癥狀；②植株發(fā)生矮化、叢枝或畸形等；③形成枯斑或壞死等癥狀。,50,在人類(lèi)、哺乳動(dòng)物、禽類(lèi)、兩棲類(lèi)、爬行類(lèi)和魚(yú)類(lèi)等各種脊椎動(dòng)物中，廣泛存在著相應(yīng)的病毒。與人類(lèi)健康有關(guān)的病毒超過(guò)300種，與其他脊椎動(dòng)物有關(guān)的病毒超過(guò)900種。,（三）人類(lèi)和脊椎動(dòng)物病毒,51,1常見(jiàn)的病毒病,EG流行性感冒肝炎麻疹腮腺炎脊髓灰質(zhì)炎皰疹流行性乙型腦炎狂犬病艾滋病等,52,2腫瘤,在人類(lèi)的惡性腫瘤中，約有15％20是由于病毒的感染而誘發(fā)的。,1933年理查德畢肖普（RICHARDBISHOPE）發(fā)現(xiàn)了第一個(gè)DNA腫瘤病毒即兔乳頭瘤病毒。,53,SV40是實(shí)驗(yàn)室常用作研究分子病毒學(xué)的重要工具，它是在用猴腎細(xì)胞培養(yǎng)制備脊髓灰質(zhì)炎疫苗時(shí)發(fā)現(xiàn)的。,1960年從猴腎細(xì)胞中找到一種猴空泡病毒40（SV40）。,54,禽、畜等動(dòng)物的病毒病普遍且危害嚴(yán)重。,EG豬瘟、牛瘟、口蹄疫、馬傳染性病毒病、兔的乳頭狀瘤、雞瘟、雞新城疫和勞氏肉瘤等。,55,世界上已證實(shí)的人畜共患病約有200種，其中較重要的有89種，病毒病27種。,人畜共患?。╖OONOSIS）人類(lèi)和脊椎動(dòng)物之間自然傳播的疾病和感染。,EG流行性乙型腦炎、口蹄疫、西部馬腦炎、委內(nèi)瑞拉馬腦炎、狂犬病、禽流感等。,56,禽流感（AVIANINFLUENZA）是由A型流感病毒引起的一種禽類(lèi)感染或疾病綜合癥，極易在禽鳥(niǎo)間散播，可引致家禽大量死亡，對(duì)家禽業(yè)帶來(lái)不可估量的破壞。,1997年，香港發(fā)生全世界第一宗人類(lèi)受H5型禽流感感染病例，原本只影響雞的病毒亦令人類(lèi)患病。受影響的人數(shù)為18人，其中6人死亡。,57,乙肝病毒表面抗原的三維結(jié)構(gòu)模式圖,乙型肝炎病毒,58,狂犬病毒,流感病毒,艾滋病病毒,59,人類(lèi)病毒病中，最嚴(yán)重的是稱(chēng)之為“世紀(jì)瘟疫”或“黃色妖魔”獲得性免疫缺陷綜合癥（ACQUIREDIMMUNEDEFICIENCYSYNDROME，AIDS），即艾滋病。,自艾滋病發(fā)現(xiàn)至今的20年中，已經(jīng)約有5600萬(wàn)人感染，其中1900萬(wàn)人死亡。目前全球感染者達(dá)3600萬(wàn)人，非洲和亞洲尤為嚴(yán)重。,60,61,已知的昆蟲(chóng)病毒有1671種，其中80％以上都是農(nóng)、林業(yè)中常見(jiàn)的鱗翅目害蟲(chóng)的病原體，因此是害蟲(chóng)生物防治中的的巨大資源庫(kù)。,（四）昆蟲(chóng)病毒,62,多數(shù)昆蟲(chóng)病毒可在宿主細(xì)胞內(nèi)形成光鏡下呈多角形的包涵體，稱(chēng)為多角體（POLYHEDRON）。,多角體在細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)形成，成分為堿溶性結(jié)晶蛋白，其內(nèi)包裹著數(shù)目不等的病毒粒。,功能是保護(hù)病毒粒免受外界不良環(huán)境的破環(huán)。,63,包涵體,多角體,64,凡在核酸和蛋白質(zhì)兩種成分中，只含其中一種的分子病原體，稱(chēng)為亞病毒（SUBVIRUS），包括類(lèi)病毒、擬病毒和朊病毒3類(lèi)。,第二節(jié)亞病毒（SUBVIRUS）,65,一、類(lèi)病毒（VIROID）,類(lèi)病毒（VIROID）是一類(lèi)只含RNA一種成分、專(zhuān)性寄生在活細(xì)胞內(nèi)的分子病原體。,目前只在植物體中發(fā)現(xiàn)，所含核酸為裸露的環(huán)狀SSRNA，其二級(jí)結(jié)構(gòu)象一段末端封閉的短DSRNA分子。,66,1971年在美國(guó)工作的瑞士學(xué)者TODIENER在馬鈴薯紡錘形塊莖?。≒OTATOSPINDLETUBERDISEASE，PSTD）中發(fā)現(xiàn)一條比一般病毒分子更小的10S的區(qū)帶，他稱(chēng)它為馬鈴薯紡錘形塊莖病類(lèi)病毒（POTATOSPINDLETUBERVIROID，PSTV），它可使馬鈴薯減產(chǎn)20～70％。,67,類(lèi)病毒的發(fā)現(xiàn)，是生命科學(xué)中的一個(gè)重大事件。,對(duì)生物學(xué)家來(lái)說(shuō)，類(lèi)病毒的發(fā)現(xiàn)為他們探索生命起源提供了一個(gè)新的低層次上的好對(duì)象；,對(duì)分子生物學(xué)家來(lái)說(shuō)，類(lèi)病毒是研究最重要生物大分子的結(jié)構(gòu)與功能的絕好材料；,對(duì)病理學(xué)家來(lái)說(shuō)，類(lèi)病毒的發(fā)現(xiàn)，為他們揭開(kāi)人類(lèi)和動(dòng)、植物的各種傳染性疑難雜癥的病因帶來(lái)了新的希望；,對(duì)哲學(xué)家來(lái)說(shuō)，類(lèi)病毒的發(fā)現(xiàn)，為他們長(zhǎng)期以來(lái)有關(guān)生命本質(zhì)的認(rèn)識(shí)將帶來(lái)革命性的影響。,68,擬病毒（VIRUSOIDS）又稱(chēng)類(lèi)類(lèi)病毒（VIROIDLIKE）、殼內(nèi)類(lèi)病毒或病毒衛(wèi)星（SATELLITE），是指一類(lèi)包裹在真病毒粒中的有缺陷的類(lèi)病毒。,擬病毒極其微小，一般僅由裸露的RNA（300～400個(gè)核苷酸）或DNA所組成。,二、擬病毒（VIRUSOID）,69,被擬病毒“寄生”的真病毒又稱(chēng)輔助病毒（HELPERVIRUS），擬病毒則成了它的“衛(wèi)星”。,擬病毒的復(fù)制必須依賴(lài)輔助病毒的協(xié)助，同時(shí)，擬病毒也可干擾輔助病毒的復(fù)制和減輕其對(duì)宿主的病害，這可用于生物防治中。,70,擬病毒首次于1981年在絨毛煙（NICOTIANAVELUTINA）的斑駁病毒（VELVETTOBACCOMOTTLEVIRUS，VTMOV）中分離到。VTMOV是一種二十面體病毒，其核心中含有大分子線(xiàn)狀SSRNA（RNA1）、環(huán)狀SSRNA（RNA2）和線(xiàn)狀SSRNA（RNA3）,后兩者為擬病毒。實(shí)驗(yàn)證明，只有當(dāng)RNA1（輔助病毒）與RNA2或RNA3（擬病毒）合在一起時(shí)才能感染宿主。,71,①有助于探索核酸的結(jié)構(gòu)與功能。,擬病毒是一種低分子量的侵染性核酸分子，因而易于進(jìn)行細(xì)致的化學(xué)組分和結(jié)構(gòu)分析；通過(guò)擬病毒與類(lèi)病毒的結(jié)構(gòu)與功能的比較，對(duì)核酸的結(jié)構(gòu)與功能可能會(huì)得到更深入的了解。,②有助于探索擬病毒與輔助病毒（RNA1）間的相互關(guān)系。,擬病毒必須依靠輔助病毒的存在才能復(fù)制，而輔助病毒的復(fù)制卻不需要擬病毒的存在。擬病毒的存在可以影響輔助病毒的產(chǎn)量和改變輔助病毒在宿主上的癥狀及反應(yīng)的程度。,③利用擬病毒這類(lèi)低分子RNA來(lái)組建新的弱毒疫苗。,擬病毒又可稱(chēng)類(lèi)類(lèi)病毒，它與普通類(lèi)病毒的差異在于它的侵染對(duì)象不是高等植物或動(dòng)物，而是小小的植物病毒。根據(jù)擬病毒的存在可影響輔助病毒的產(chǎn)量和改變輔助病毒在宿主上的癥狀和反應(yīng)程度的原理，有可能用它來(lái)人工組建具有防病功能的弱化疫苗。,④對(duì)擬病毒的深入研究，也有助于進(jìn)一步探索病毒的本質(zhì)和生命起源等重大生物學(xué)理論問(wèn)題。,擬病毒的研究的意義,72,三、朊病毒（PRION）,朊病毒（PRION，VIRINO）又稱(chēng)“普列昂”或蛋白質(zhì)侵染因子（PRION，是PROTEININFECTION的縮寫(xiě)），是一類(lèi)不含核酸的傳染性蛋白質(zhì)分子，因能引起宿主體內(nèi)現(xiàn)成同類(lèi)蛋白質(zhì)分子發(fā)生與其相似構(gòu)象變化，從而可使宿主致病。,73,HOT,朊病毒由美國(guó)學(xué)者SBPRUSINER于1982年研究羊騷癢病時(shí)發(fā)現(xiàn)的。由于其意義重大，故他于1997年獲得了諾貝爾獎(jiǎng)。,至今已發(fā)現(xiàn)與哺乳動(dòng)物腦部相關(guān)的10余種疾病都是由朊病毒所引起的。這類(lèi)疾病的共同特征是潛伏期長(zhǎng)，對(duì)中樞神經(jīng)的功能有嚴(yán)重影響。,74,LINK1,人的庫(kù)魯?。↘URU）、克雅氏病CREUTZFELDTJAKOBDISEASE,CJD等,羊搔癢癥SCRAPIE,牛海綿狀腦病SPONGIFORMENCEPHALOPATHY,75,朊病毒是一類(lèi)小型蛋白質(zhì)顆粒，約由250個(gè)氨基酸組成，大小僅為最小病毒的1％，而且毒性很強(qiáng)。,76,朊病毒的發(fā)病機(jī)制,正常的蛋白質(zhì)PRPC異常的蛋白質(zhì)PRPSC,存在于宿主細(xì)胞內(nèi)的一些正常形式的細(xì)胞朊蛋白（PRPC）受到致病朊蛋白（PRPSC）的影響而發(fā)生相應(yīng)的構(gòu)象變化，發(fā)生了錯(cuò)誤的折疊后變成了PRPSC，從而使宿主致病。,PRPC和PRPSC均來(lái)源于宿主中同一編碼基因，并具有相同的氨基酸序列，所不同的是二者空間三維結(jié)構(gòu)。,77,病毒與實(shí)踐的關(guān)系極其密切。由病毒引起的宿主病害既可使人類(lèi)健康、畜牧業(yè)、栽培業(yè)和發(fā)酵工業(yè)等帶來(lái)不利的影響，又可利用它們進(jìn)行生物防治；利用病毒進(jìn)行疫苗生產(chǎn)和作遺傳工程中的外源基因載體，直接或間接地為人類(lèi)創(chuàng)造出巨大的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益和生態(tài)效益。,第三節(jié)病毒與實(shí)踐,78,當(dāng)發(fā)酵液受噬菌體嚴(yán)重污染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)①發(fā)酵周期明顯延長(zhǎng)；②碳源消耗緩慢；③發(fā)酵液變清，鏡檢時(shí)，有大量異常菌體出現(xiàn)；④發(fā)酵產(chǎn)物的形成緩慢或根本不形成；⑤用敏感菌作平板檢查時(shí)，出現(xiàn)大量噬菌斑；⑥用電子顯微鏡觀察時(shí)，可見(jiàn)到有無(wú)數(shù)噬菌體粒子存在。,噬菌體對(duì)發(fā)酵工業(yè)的危害很大,輕則延長(zhǎng)發(fā)酵周期、影響產(chǎn)品的產(chǎn)量和質(zhì)量，重則引起倒罐甚至使工廠被迫停產(chǎn),,79,要防治噬菌體的危害，必須確立“防重于治”的觀念。,預(yù)防噬菌體污染的措施主要有（1）決不使用可疑菌種（2）嚴(yán)格保持環(huán)境衛(wèi)生（3）決不丟棄和排放有生產(chǎn)菌種的菌液（4）注意通氣質(zhì)量（5）加強(qiáng)發(fā)酵罐和管道滅菌（6）不斷篩選抗噬菌體菌種，并經(jīng)常輪換生產(chǎn)菌種（7）嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)客制度,80,發(fā)現(xiàn)噬菌體污染時(shí)，要及時(shí)采取合理措施①盡快提取產(chǎn)品②使用藥物抑制某些金屬螯合劑（如草酸鹽、檸檬酸銨）可抑制噬菌體的吸附和侵入；金霉素、四環(huán)素或氯霉素等抗生素或“吐溫60”、“吐溫20”或聚氧乙烯烷基醚等表面活性劑均可抑制噬菌體的增殖或吸附；③及時(shí)改用抗噬菌體生產(chǎn)菌株,81,,本章小結(jié),1病毒是侵害各種生物的分子病原體,真病毒亞病毒,類(lèi)病毒擬病毒朊病毒,,,非細(xì)胞生物,82,2病毒的基本結(jié)構(gòu),,衣殼（蛋白質(zhì)外殼）,核心（核酸）,,DNADNA病毒,RNARNA病毒,,,只含有其中一種核酸,核衣殼,83,3病毒的形態(tài),對(duì)稱(chēng)體制,螺旋對(duì)稱(chēng)二十面體對(duì)稱(chēng)復(fù)合對(duì)稱(chēng),,84,4病毒的繁殖過(guò)程（T偶數(shù)噬菌體為例）,一般分為5個(gè)階段，即①吸附②侵入③增殖（復(fù)制與生物合成）④成熟（裝配）⑤裂解（釋放）,85,5亞病毒的發(fā)現(xiàn)、種類(lèi)和意義,類(lèi)病毒擬病毒朊病毒,亞病毒,,86,,復(fù)習(xí)思考題,1病毒的一般特性是什么2試圖示病毒的典型構(gòu)造。3病毒粒有哪幾種對(duì)稱(chēng)形式每種對(duì)稱(chēng)體制又有幾類(lèi)特殊外形4病毒復(fù)制循環(huán)可分為哪幾個(gè)階段各個(gè)階段的主要過(guò)程如何5什么是一步生長(zhǎng)曲線(xiàn)它可分幾期各期有何特點(diǎn)作業(yè)四1、3、4。,87,

簡(jiǎn)介：非流行性急性病毒性腦炎,,1,流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)病率（估計(jì)值偏低）美國(guó)35～74/10萬(wàn)/每年，HSE最多（16）芬蘭成人14/10萬(wàn)/每年，HSE最多（16）水痘帶狀皰疹病毒腦炎5、腮腺炎病毒腦炎4，流感A病毒腦炎4病死率取決于病毒種類(lèi)與治療，未治療的HSE病死率約6070治療的下降到30，存活者后遺癥（3040）02年統(tǒng)計(jì)NICU內(nèi)5年40例腦炎，經(jīng)治療死亡8例（20）其他兒童、青年最易罹患男性女性,2,重癥急性病毒性腦炎,3,重癥急性病毒性腦炎,4,重癥急性病毒性腦炎,病情重須住NICU監(jiān)測(cè)治療病程長(zhǎng)平均住NICU22±31D,平均住院31±39D病死率高19982002年（5年）40例死亡8例（20）存活者后遺神經(jīng)功能障礙癲癇、明顯智能減退、生活不能自理（18）,5,診斷要點(diǎn)與步驟,臨床表現(xiàn)疑診病毒性腦炎↓影像學(xué)排除腦內(nèi)占位病變↓CSF常規(guī)檢查病毒感染特征↓CSF病毒抗原測(cè)定或抗體定量陽(yáng)性↓CSF病毒培養(yǎng)或腦組織活檢陽(yáng)性（散發(fā)病例與發(fā)熱疾病和中毒的鑒別）,,,,6,臨床表現(xiàn)與診斷,急性起病，或亞急性起病發(fā)熱等感染征象，但非細(xì)菌感染證據(jù)彌散腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)腦膜刺激征（頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直）,,7,影像學(xué)檢查與診斷,提示病變部位，但確定病毒腦炎種類(lèi)幫助不大根據(jù)部位推測(cè)診斷，HVE位于顳葉內(nèi)側(cè)面和額葉底面灰質(zhì)，乙腦位于大腦半球灰質(zhì)，斜方體腦炎（腸道病毒71）位于腦干指導(dǎo)外科治療，迅速發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥腦出血、腦積水、腦疝等MRI比CT敏感用影響學(xué)檢查確定腦炎診斷或?qū)Σ煌X炎進(jìn)行鑒別是不明智的,8,9,10,11,12,13,14,15,16,,17,實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷,一般檢測(cè)，對(duì)診斷幫助不大CSF白細(xì)胞增高（13例，33）10100106/L（9例），100430106/L（4例）單核細(xì)胞優(yōu)勢(shì)（70100）10例中性粒細(xì)胞優(yōu)勢(shì)（62）1例白細(xì)胞未分類(lèi)（﹤20106/L）2例排除細(xì)菌性炎癥CSF紅細(xì)胞增高（5例）1001000106/L（3例），﹥1000106/L（2例）EEG廣泛或局限性異常改變（27/28例，96）特異性檢測(cè)（回顧性）CSF的PCR檢測(cè)敏感，不確定（0例）CSF的IGM\IGG抗體檢測(cè)敏感特異，慢（陽(yáng)性率低）CSF病毒分離準(zhǔn)確，更慢（0例）,18,抗病毒治療,1977阿昔洛韋（ACYCLOVIR，ACV）HSE首選，抑制感染細(xì)胞內(nèi)皰疹病毒DNA聚合酶合成，終止DNA復(fù)制早期用藥，支持診斷即予，不等病毒學(xué)結(jié)果，以免延誤治療。足夠劑量，血漿半衰期短15H63H（平均219H），血漿藥物濃度與藥物劑量成正比，CSF藥物濃度是血漿藥物濃度的50，腦組織中的藥物濃度是血漿藥物濃度的1133成人10MG/KG/次，每8H靜脈滴注1次，連用14D～21D或更長(zhǎng)。與丙磺舒、青霉素或頭孢類(lèi)抗生素合用可提高ACV濃度，此時(shí)應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。40/40例（100）ACV05G/次，Q8，平均10±4/D1985噴昔洛韋（PENCICLOVIR，PCV）法昔洛韋（FAMCICLOVIR，F(xiàn)CV）更昔洛韋（GANCICLOVIR，DHPG）提高了皰疹病毒治療指數(shù),19,抗病毒治療,利巴韋林（RIBAVIRIN）阻止病毒DNA和RNA合成，抑制病毒復(fù)制。多用于沙粒病毒屬感染首次2G30MG/KG；1G15MG/KG，Q64D05G75MG/KGQ86D；IV膦甲酸（FOSCARNET）或膦甲酸鈉（FOSCAVIR）抑制病毒DNA聚合酶的焦磷酸結(jié)合位點(diǎn)，但不影響人體細(xì)胞的DNA多聚酶反應(yīng)差，排泄慢對(duì)阿昔洛韋耐藥60MG/KG/次，Q8；或100MG/KG/次，Q12；1421D,20,其他治療,皮質(zhì)類(lèi)固醇（34/40例，85）地塞米松1020MG，平均10±5D抗癲癇（25/31例，81）口服藥物25例，須加肌注藥物17例，須加靜脈藥物9例靜脈持續(xù)用藥治療癲癇持續(xù)狀態(tài)10/13例（64）?？咕癞惓＃?6/30例，53）口服14例，肌肉或靜脈注射6例吩噻嗪類(lèi)抗精神病類(lèi)藥奮乃靜420MG/D，平均9天（最長(zhǎng)14天）氯丙嗪125MG50MG/次，或氯丙嗪和異丙嗪各2550MG/次苯二氮卓類(lèi)抗焦慮藥安定1020MG/次,21,其他治療,降低顱內(nèi)壓（10/10例，100）甘露醇平均109G±55（75300）G/D，平均用7±5天氣管插管改善通氣（12/40例，30）氣管切開(kāi)（9/12例）呼吸機(jī)治療（7/12）使用3～69天，平均18天,22,

簡(jiǎn)介：第34章逆轉(zhuǎn)錄病毒,逆轉(zhuǎn)錄病毒科一組含有逆轉(zhuǎn)錄酶的RNA病毒，包括7個(gè)屬。對(duì)人致病的主要有慢病毒屬人類(lèi)免疫缺陷病毒HIVΔ逆轉(zhuǎn)錄病毒屬人類(lèi)嗜T細(xì)胞病毒HTLV,逆轉(zhuǎn)錄病毒共同特征,球形，有包膜，有刺突基因組兩條相同SSRNA核心有逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶復(fù)制特征逆轉(zhuǎn)錄、整合,第一節(jié)人類(lèi)免疫缺陷病毒,1983年分離鑒定2008年獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),2008年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),哈拉爾德楚爾豪森弗朗索瓦絲巴爾－西諾西和呂克蒙塔尼,,人類(lèi)免疫缺陷病毒HIV,獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的病原體,【發(fā)現(xiàn)、命名】1981年美國(guó)首次報(bào)道AIDS；1983年法國(guó)巴斯德研究所首次分離到1株逆轉(zhuǎn)錄病毒，稱(chēng)為淋巴結(jié)腫大相關(guān)病毒（LAV）；1984年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）也分離幾株，稱(chēng)為人類(lèi)嗜TC病毒III型（HTLVIII）；1986年國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)將二者統(tǒng)一命名為HIV；,到2000年九月,全世界感染HIV的人超過(guò)千萬(wàn)，東南亞每年多于200,000新的AIDS病例和730萬(wàn)HIV感染者,,第10屆亞太地區(qū)聯(lián)合國(guó)預(yù)防艾滋病和梅毒母嬰傳播高層論壇北京20159（1517）,聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)、世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和聯(lián)合國(guó)人口基金共同舉辦，旨在促進(jìn)亞太地區(qū)各國(guó)在預(yù)防母嬰傳播的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)交流。自1998年來(lái)每?jī)赡赀x擇一個(gè)國(guó)家輪流舉辦。聯(lián)合國(guó)組織高度贊揚(yáng)了中國(guó)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作所取得的成效，并對(duì)中國(guó)政府給予了高度的評(píng)價(jià)。中國(guó)率先提出整合的預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播策略，將艾滋病、梅毒和乙肝的預(yù)防工作納入現(xiàn)有婦幼健康綜合服務(wù)之中，對(duì)全球可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)起到積極的推動(dòng)作用。,非洲撒哈那地區(qū)流行病學(xué)信息每年大約有1百萬(wàn)新的AIDS患者出現(xiàn)，非洲2006年有280萬(wàn)人感染HIV，該地區(qū)現(xiàn)有約2470萬(wàn)人攜帶有HIV。AIDS已導(dǎo)致該地區(qū)的人均預(yù)期壽命降低和兒童死亡率增高，在東部非洲2010年兒童死亡率將會(huì)增加一倍，而成人的預(yù)期壽命已經(jīng)下降兩歲近290萬(wàn)人2005年死于艾滋病，創(chuàng)歷史最高紀(jì)錄，死者多為25歲上下的年輕人。非洲撒哈那地區(qū)國(guó)家報(bào)告的HIV感染率達(dá)到2025,以城市區(qū)域?yàn)樯醪ù呢裟?58成人感染贊比亞5名20歲左右的城市女孩就有一位HIV感染者,【我國(guó)HIV流行情況】2002年底，我國(guó)HIV感染者已達(dá)100余萬(wàn)。2006年10月31日，中國(guó)歷年累計(jì)報(bào)告艾滋病183733例，死亡12464例。2007年10月31日，中國(guó)累計(jì)報(bào)告艾滋病感染者223500余例，病人62838例,死亡20000余例2010年74萬(wàn)感染者2014年高危人群轉(zhuǎn)向?qū)W生流行趨勢(shì)開(kāi)始從吸毒、賣(mài)淫等易感人群向普通人群蔓延。,中國(guó)AIDS病例報(bào)告,201342286例201241929201120456,我國(guó)目前流行情況,,每8秒就有一個(gè)人感染艾滋病毒,全球每天8000人死于艾滋病，其中亞洲感染數(shù)顯著增加。全球2006年新增430萬(wàn)名患者。40為15歲至24歲的年輕人。共用毒品注射針頭和不安全性行為使得HIV感染人數(shù)顯著增加。,2010艾滋病疫情,2009年全球新增艾滋病感染者260萬(wàn)人，180萬(wàn)人死于艾滋病，截止到2009年底，全球共有艾滋病感染者3330萬(wàn)人。全球新增艾滋病感染者比10年前減少了近20％，因艾滋病死亡的人數(shù)也比5年前減少了近20％。全球至少有56個(gè)國(guó)家的新增艾滋病感染者保持穩(wěn)定或是大幅下降。艾滋病最為猖獗的國(guó)家中實(shí)現(xiàn)了新增艾滋病感染者減少25％以上，埃塞俄比亞、南非、贊比亞津巴布韋尼日利亞則保持穩(wěn)定，但東歐和中亞一些國(guó)家的新增艾滋病感染者出現(xiàn)了大幅上升。,2015年“世界艾滋病日”宣傳活動(dòng),2015年12月1日是第28個(gè)“世界艾滋病日”。國(guó)務(wù)院防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室“行動(dòng)起來(lái)，向‘零’艾滋邁進(jìn)”（GETTINGTOZERO），“合力抗艾，共擔(dān)責(zé)任，共享未來(lái)”。活動(dòng)內(nèi)容黨和政府領(lǐng)導(dǎo)同志參加艾滋病防治宣傳活動(dòng)。充分運(yùn)用多種形式開(kāi)展艾滋病防治知識(shí)和政策普及宣傳，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，倡導(dǎo)健康文明的生活方式。調(diào)動(dòng)青年學(xué)生積極性，通過(guò)同伴教育等方法，引導(dǎo)有易感染艾滋病行為的人群主動(dòng)尋求咨詢(xún)檢測(cè)服務(wù)。開(kāi)展針對(duì)易感染艾滋病行為人群和反歧視的宣傳教育活動(dòng)。,一形態(tài)結(jié)構(gòu),球形顆粒,核心RNA,含逆轉(zhuǎn)錄酶衣殼由病毒結(jié)構(gòu)蛋白組成其中GP24有高度特異性,包膜表面含有GP120糖蛋白GP41糖蛋白,一、生物學(xué)特性,HIV模型圖,脂雙層膜,GP120,GP41,包膜糖蛋白,P24衣殼蛋白,P17內(nèi)膜蛋白,P7核衣殼蛋白,逆轉(zhuǎn)錄酶,蛋白酶,整合酶,,,,,,,,,,,,,,,病毒基因組及功能,RNA，910KB含有三個(gè)結(jié)構(gòu)基因GAG，POL，ENV六個(gè)調(diào)節(jié)基因TAT,REV,NEF,VIF,VPR,VPU/VPX,,,,基因組單正鏈RNA，有3個(gè)結(jié)構(gòu)基因以及6個(gè)調(diào)節(jié)基因；兩端有LTR。,GAGPOLENV,HIV增殖需要,逆轉(zhuǎn)錄酶整合酶蛋白酶TRNA引物,HIV基因,HIV沒(méi)有癌基因但一直具有致癌性,HIV基因及其編碼蛋白,病毒復(fù)制,SSRNA,SSRNASSDNA,SSDNASSDNA,SSRNA,,,,病毒的變異,病毒的受體CD4細(xì)胞,,REPLICATION,HIV復(fù)制,逆轉(zhuǎn)錄酶VRNA（模板）→CDNARNADNA雜交體RNA酶H↓水解親代RNADNA合成↓→DSDNADNA↓整合酶C染色體↓轉(zhuǎn)錄RNA←前V↙↘拼接成MRNA修飾成子代VRNA↓↓多聚V蛋白質(zhì)↓PRASE↓裂解核衣殼V結(jié)構(gòu)、非結(jié)構(gòu)蛋白↗↓V體,,,BINDING,PENETRATION,UNCOATING,INTEGRATION,ENVELOPEPROCESSING,ASSEMBLY,EXTRUSION,培養(yǎng)特性,首位感染HIV的來(lái)自剛果金沙薩的男子。在喀麥隆鄉(xiāng)村被大猩猩咬傷或者在屠宰大猩猩時(shí)感染了病毒。猩猩們感染，只有病毒血癥及抗體，無(wú)免疫缺陷。,抵抗力,HIV對(duì)外界環(huán)境的抵抗力弱，離開(kāi)人體后，常溫下在血液或分泌物內(nèi)只能生存數(shù)小時(shí)至數(shù)天，在自然條件下則不能存活。高溫、干燥以及常用消毒藥品都可以殺滅這種病毒。,致病性,1傳染源HIV無(wú)癥狀攜帶者、AIDS患者（血液、乳汁、唾液、精液、陰道分泌物等）2主要傳播途徑（1）性傳播；（2）血液傳播輸血，血制品，骨髓/器官移植，共用污染的注射器、針頭的靜脈藥癮者等；（3）母嬰傳播胎盤(pán)、產(chǎn)道；母乳喂養(yǎng)、密切接觸,,人類(lèi)免疫缺陷病毒HIV,流行趨勢(shì)開(kāi)始從吸毒、賣(mài)淫等易感人群向普通人群蔓延。傳播途徑靜脈吸毒共用注射器，占637；性途徑占81；經(jīng)采血（漿）途徑占93；,HIV如何引起AIDS的,舊金山的男同性戀者紐約的靜脈注射毒品者非洲異性戀者血友病患者血友病和吸毒者的配偶血友病和吸毒者的孩子,疾病過(guò)程及臨床表現(xiàn),原發(fā)感染急性期無(wú)癥狀潛伏期AIDS相關(guān)綜合征典型AIDS期,（1）原發(fā)感染急性期發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大、皮膚斑丘疹、粘膜潰瘍等；,臨床表現(xiàn),（2）無(wú)癥狀潛伏期,（3）AIDS相關(guān)綜合征全身持續(xù)淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、全身倦怠、慢性腹瀉等；,（4）典型AIDS機(jī)會(huì)感染、惡性腫瘤、HIV腦病、AIDS癡呆綜合征等,HIVANDAIDS,兩種罕見(jiàn)的疾病在同性戀人群中流行，表現(xiàn)為免疫抑制機(jī)會(huì)性感染還有淋巴結(jié)病HODGKIN’S淋巴瘤,同性戀相關(guān)的免疫缺陷獲得性免疫缺陷綜合征AIDS,細(xì)胞免疫功能低下①淋巴C數(shù)↓；②CD4TC、CD8TC比例倒置；③TC增生反應(yīng)低下；④遲發(fā)型超敏反應(yīng)減弱/消失。體液免疫功能低下①病程早期，BC多克隆激活，引起血清免疫球蛋白增加；②病程晚期，AB免疫應(yīng)答降低。,HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷,表現(xiàn)為,在AIDS患者中念珠菌屬感染是很常見(jiàn)的,象鵝口瘡（上圖），左圖為念珠菌性肺炎，其類(lèi)似于細(xì)菌性支氣管肺炎。,HIVANDAIDS,HIVANDAIDS,卡波氏肉瘤,HIVANDAIDS,卡氏肺囊蟲(chóng)在肺的外部產(chǎn)生隆起性鈣化，形狀象粗糙的腎臟,19795例卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎,,在洛杉磯19671978僅有兩例卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎,都為同性戀者,致病機(jī)理,CD4TC損傷,,,HIV致病特點(diǎn)選擇性的損傷表達(dá)CD4分子，造成以CD4T細(xì)胞缺損、功能障礙為中心的嚴(yán)重免疫缺陷。,,↑,←,↖,受染細(xì)胞與正常的CD4細(xì)胞吸附、融合，成多核巨細(xì)胞,HIV感染誘導(dǎo)CD4細(xì)胞凋亡,受染C膜上的病毒抗原激活CTL的直接殺傷作用；也可與特異性AB結(jié)合誘導(dǎo)ADCC,受染C膜上的病毒抗原與細(xì)胞膜上MHCII分子有共同抗原，產(chǎn)生自身免疫,HIV致CD4細(xì)胞損傷,免疫特點(diǎn),1機(jī)體產(chǎn)生中和AB急性期可中和血中V，但不能清除潛伏V。2機(jī)體的細(xì)胞免疫反應(yīng)（ADCC，CTL，NK）CTL可殺傷感染的C，阻止V擴(kuò)散，但不能清除潛伏V。HIV一旦感染機(jī)體，將終身攜帶。,HIVANDAIDS,輔助受體25長(zhǎng)期幸存者是CCR5或CCR2突變?nèi)笔渌丝赡鼙磉_(dá)高水平的趨化因子許多趨化因子受體,微生物學(xué)檢查,1V分離HIV成分檢測(cè)1）HIV逆轉(zhuǎn)錄酶；2）HIVAG（P24）；3）培養(yǎng)C中有無(wú)VDNA；4）電鏡觀察V顆粒。2血清AB的檢測(cè)EIA篩查試驗(yàn)；WB法、RIP確證試驗(yàn)；,綜合措施,廣泛宣傳教育,普及預(yù)防措施控制傳染源,建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)切斷傳播途徑性、血、母嬰尚未有合適疫苗,防治原則,HIV疫苗,HIV疫苗臨床研究結(jié)果均不理想，只有在建立了與臨床保護(hù)效果有關(guān)的免疫指標(biāo)以后才能加速HIV疫苗的研究。HIV疫苗種類(lèi)減毒活疫苗滅活疫苗蛋白疫苗DNA疫苗病毒載體疫苗DNA病毒載體疫苗聯(lián)合免疫,聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署15年后世界擺脫艾滋病威脅,20151126聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署報(bào)告15年后可以擺脫艾滋病威脅。過(guò)去15年，全球?qū)拱滩〉摹俺煽?jī)非凡”，在未來(lái)15年全面擺脫艾滋病威脅，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，關(guān)鍵在于讓更多患者及時(shí)獲得抗艾滋病病毒治療。截至2014年年底，估計(jì)全球約有3690萬(wàn)人攜帶艾滋病病毒。截至2015年6月，估計(jì)1580萬(wàn)艾滋病病毒攜帶者接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。這一數(shù)字在2010年和2005年分別為750萬(wàn)和220萬(wàn)。新增艾滋病毒感染者人數(shù)與2000年高峰時(shí)相比已減少35，艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)與2004年高峰時(shí)相比下降42。聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署執(zhí)行主任麥克西迪貝每隔5年，接受治療的人數(shù)就會(huì)翻一番，在1996年幾乎沒(méi)人接受艾滋病的治療。,聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署制定消滅艾滋病病毒“快速通道”目標(biāo)，2020年實(shí)現(xiàn)“909090”目標(biāo)90的艾滋病病毒攜帶者自身知情；90知情的攜帶者獲得治療；90接受治療的人體內(nèi)病毒受到抑制。2030年，各項(xiàng)具體目標(biāo)的比例將提高至95。聯(lián)合國(guó)稱(chēng)，未來(lái)5年，全球?yàn)閷?duì)抗艾滋病所需經(jīng)費(fèi)為319億美元?！叭绻闳ミ^(guò)非洲，可以看到，我們已經(jīng)從絕望走向希望?！泵绹?guó)赫芬頓郵報(bào)報(bào)告全球高達(dá)90的新增艾滋病病毒感染者集中在35個(gè)國(guó)家，非洲撒哈拉以南最嚴(yán)重，但他們?cè)诳刂瓢滩∫咔榉矫孢M(jìn)步明顯，2000年至2014年新增病例減少41，艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)自2004年以來(lái)也下降48。東歐與中亞地區(qū)，2000年至2014年間，新增病例卻上升30，中東與北非也增加26。,抗HIV的策略,抗HIV的策略,HIGHLYACTIVEANTIRETROVIRALTHERAPYHAART兩種脫氧核苷類(lèi)似物逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和一種蛋白酶抑制劑NOWALSO兩種脫氧核苷類(lèi)似物逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和一種非核苷,抗病毒治療“雞尾酒療法”一種蛋白酶抑制劑兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑。,抑制HIV復(fù)制的2個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),AZT3TCDDCDDI,HIV感染的CD4T細(xì)胞的動(dòng)力學(xué),細(xì)胞死亡凋亡等,,沒(méi)有感染的激活的T細(xì)胞,ADAPTEDFROMSAAGANDKILBYNATMED5609,1999,細(xì)胞死亡免疫破壞,感染擴(kuò)散,HIV感染的CD4T細(xì)胞的動(dòng)力學(xué),,,,感染的早期110,000晚期140HIV能夠殺傷T細(xì)胞亞群的前體細(xì)胞HIV還沒(méi)有溶解細(xì)胞的病毒攜帶者也能發(fā)展為AIDS,為什么所有的T4細(xì)胞在消失,1穿膜,病毒出芽導(dǎo)致細(xì)胞被破壞,但合胞體不常見(jiàn)多數(shù)T4細(xì)胞不是HIV可以感染HIV陰性細(xì)胞,未感染的CD4細(xì)胞GP120陰性,細(xì)胞融合,CD4細(xì)胞被破壞2合胞體形成,被感染的CD4細(xì)胞GP120陽(yáng)性,為什么所有的T4細(xì)胞在消失,合胞體不具有免疫應(yīng)答功能,,,殺傷CD4細(xì)胞3細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用,為什么所有的T4細(xì)胞在消失,,,,,殺傷CD4細(xì)胞4游離的GP120結(jié)合CD4抗原，使沒(méi)有感染的T4細(xì)胞看著象感染細(xì)胞補(bǔ)體介導(dǎo)溶解可以解釋未感染HIV的T4細(xì)胞的丟失,,,,,,,,,CD8細(xì)胞NOCD4ANTIGEN,巨噬細(xì)胞,CXCR4,T細(xì)胞凋亡,,,,,,,,,,,,,CD8細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,,,,,,,CXCR4,,巨噬細(xì)胞攝取CD8細(xì)胞的凋亡小體,凋亡小體在溶酶體中被消化,人類(lèi)嗜T細(xì)胞病毒,共有兩種型別HTLVIHTLVII,HUMANTCELLLYMPHOTROPICVIRUS,能感染CDT細(xì)胞導(dǎo)致T細(xì)胞白血病,生物學(xué)特性,100NM大小球型顆粒,有包膜，表面含有GP120特異性蛋白與CD4結(jié)合,核心為SSRNA，含逆轉(zhuǎn)錄酶,HTLVI和HTLVII基因組的同源性幾近50,,,,,,致病性,傳播途徑性感染、血源性感染、垂直感染,致病機(jī)理感染CD4T細(xì)胞,所致疾病HTLVIT細(xì)胞白血病,HTLVII慢性CD4淋巴瘤,

簡(jiǎn)介：輪狀病毒腸炎,1,定義概論及流行病學(xué),A,發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查,B,腹瀉病的預(yù)防,C,治療,D,小兒輪狀病毒腸炎基本診療路徑,E,目錄,2,輪狀病毒概論及流行病學(xué),輪狀病毒腸炎是由輪狀病毒所致的急性消化道傳染性病。病原體主要通過(guò)消化道傳播，主要發(fā)生在嬰幼兒，常由A組輪狀病毒引起，發(fā)病高峰在秋季，故名秋季腹瀉。B組輪狀病毒可引起成人腹瀉。,3,流性病學(xué)特點(diǎn),,,可能與溫度及濕度有關(guān),,輪狀病毒（RV）屬RNA病毒，它是全世界兒童感染性腸炎主要致病原，RV腸炎占小兒腹瀉病的40％～60％，引起嬰幼兒腹瀉病中最常見(jiàn)最重要的病原；,秋冬季小兒腹瀉最常見(jiàn)的病原，呈散發(fā)或小流行；經(jīng)糞口傳播，也可經(jīng)呼吸道感染；潛伏期13天；多見(jiàn)624月的嬰幼兒；感染后有大量病毒自大便中排出，最長(zhǎng)可達(dá)6天。,,4,發(fā)病機(jī)制,輪狀病毒–黏膜損傷–乳糖不耐受惡性循環(huán)，可能延長(zhǎng)腹瀉的康復(fù),5,臨床表現(xiàn),,腸外表現(xiàn),輪狀病毒腸炎發(fā)生心肌損害的原因是輪狀病毒直接損害所致,同時(shí)存在氧自由基損傷機(jī)制。輪狀病毒腸炎易引起心肌酶譜升高,但LDH、CK增高無(wú)特異性。CKMB是心肌特異性標(biāo)志物,主要存在于心肌細(xì)胞內(nèi),當(dāng)心肌細(xì)胞損傷或壞死時(shí),便從細(xì)胞中大量逸入循環(huán)血流中,致使血清中含量顯著升高。心肌損害患者主要表現(xiàn)為精神欠佳,無(wú)嚴(yán)重的心肌炎表現(xiàn),預(yù)后佳。重者可引起房性、室性早搏及傳導(dǎo)阻滯的心電圖改變,呼吸系統(tǒng)損害有人報(bào)道輪狀病毒感染有40伴有呼吸道癥狀,且有22只有上呼吸道感染而無(wú)腹瀉。有報(bào)道，在冬春季支氣管炎患兒的支氣管分泌物中發(fā)現(xiàn)了輪狀病毒,并認(rèn)為它是該季節(jié)引起呼吸道感染的重要病原之一,支持輪狀病毒可經(jīng)呼吸道傳播。,心血管系統(tǒng)損害,輪狀病毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)具體發(fā)病機(jī)制及對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理改變尚不清楚，可引起腦炎、腦膜炎、良性驚厥及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。糾酸過(guò)程中出現(xiàn)驚厥,考慮可能與患兒應(yīng)用碳酸氫鈉后,PH增高引起離子鈣下降有關(guān)；驚厥與低鈉等電解質(zhì)紊亂有關(guān)；未發(fā)現(xiàn)有低鈉、低鈣、低血糖,考慮為良性驚厥,驚厥時(shí)主要表現(xiàn)為全身大發(fā)作,持續(xù)時(shí)間約1～3MIN后緩解,引起此種驚厥的原因可能是病毒血癥。輪狀病毒所致的腦炎、良性驚厥一般預(yù)后較好,多數(shù)不需特殊治療,無(wú)明顯的后遺癥,但也有少數(shù)免疫缺陷患者發(fā)生后遺癥和死亡的病例報(bào)道,,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,肝膽及其他腸外損害,表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶增高,無(wú)黃疸、肝臟腫大,有報(bào)道輪狀病毒可引起腸套疊,可能與高胃泌素血癥有關(guān),腹瀉發(fā)病時(shí)胃泌素?zé)o明顯增高,而發(fā)病后的10D內(nèi)明顯增高,此時(shí)期是腹瀉后腸套疊的高發(fā)期。說(shuō)明輪狀病毒有引起腸套疊的可能性。輪狀病毒還可以引起泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)損害,如血小板減少性紫癜、DIC、成人的微血管病溶血性貧血等。,6,腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良腹瀉惡性循環(huán),,,,,,7,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,大便檢鏡偶有少許白細(xì)胞,,血清抗體一般在感染后3周上升,ELISA法檢測(cè)病毒抗原、抗體、或PCR檢測(cè)病毒抗原,病毒分離較難，可用電鏡直接檢測(cè)。,8,腹瀉病的預(yù)防,注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣提倡母乳喂養(yǎng)積極防治營(yíng)養(yǎng)不良合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素接種疫苗目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗,9,治療原則調(diào)整飲食加強(qiáng)護(hù)理合理用藥預(yù)防糾正脫水預(yù)防并發(fā)癥消化道和呼吸道隔離,三,二,一,,,,,,,,飲食療法,液體療法,藥物治療,10,飲食療法,,,,,,繼續(xù)飲食，滿(mǎn)足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗,人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其它代乳品，由米湯、粥、面條等逐漸過(guò)渡到正常飲食,腹瀉停止后逐漸恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐一次，共兩周。,有嚴(yán)重嘔吐可禁食46小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。,繼發(fā)雙塘酶（主要是乳糖酶）暫停乳類(lèi)喂養(yǎng)，改豆代乳品或發(fā)酵奶或去乳糖配方奶粉。減輕腹瀉，縮短病程。,以母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食,11,液體療法糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,1口服補(bǔ)液預(yù)防脫水及糾正輕中度脫水,,,2靜脈補(bǔ)液適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。定量、定性、定速度,,3糾正酸中度、低鉀、低鈣、低鎂,,,,請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本請(qǐng)輸入文本,12,藥物治療,,無(wú)特效抗病毒藥物,部分中藥具有一定作用,,腸粘膜保護(hù)劑,有助于恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定值和侵襲，控制腹瀉。,,補(bǔ)鋅,能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能，與腸道粘液糖蛋白作用可阻止病原微生物的攻擊,,避免用止瀉劑,,微生態(tài)療法,能明顯改善腹瀉的嚴(yán)重性和縮短腹瀉病程,,13,預(yù)后,本病為自限性，多數(shù)預(yù)后良好。嬰幼兒感染者一般較重，病死率高。近年III型口服補(bǔ)液鹽（ORS）的使用顯著降低了因腹瀉所致的死亡。,在過(guò)去20年間腹瀉死亡率下降60,14,小兒輪狀病毒腸炎基本診療路徑,適用對(duì)象第一診斷為輪狀病毒腸炎診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社）,15,診斷依據(jù),1腹瀉，大便為黃稀便、水樣或蛋花湯樣，每天可達(dá)10余次，伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。2有或無(wú)脫水征，腸鳴音活躍。3血常規(guī)白細(xì)胞正常或輕度升高；4大便常規(guī)鏡檢正常，或見(jiàn)少許白細(xì)胞，5大便輪狀病毒檢測(cè)陽(yáng)性可確診。,16,進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,第一診斷必須符合輪狀病毒腸炎。,當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。,17,住院期間檢查項(xiàng)目入院后第12天,,,,,必須檢查的項(xiàng)目,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；血電解質(zhì)大便輪狀病毒檢測(cè)。,根據(jù)患兒病情及醫(yī)院條件可選擇心肌酶譜、肝腎功能、血?dú)夥治?、大便乳糖檢測(cè)、大便培養(yǎng)藥敏等。,18,出院標(biāo)準(zhǔn)住院日47天,,,體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。,無(wú)嘔吐，脫水糾正。,,大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。,,,19,變異及原因分析,存在使腹瀉進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。,,,,患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院費(fèi)用等。,,,,,,20,,,,2017,如果沒(méi)有合理的治療,急性腹瀉可能進(jìn)展為慢性腹瀉，這是許多發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的嬰兒死亡原因,21,謝,謝,22,

簡(jiǎn)介：1,腸道病毒及檢驗(yàn),微生物檢驗(yàn)教研室,2,第三十七章腸道病毒及檢驗(yàn),第一節(jié)概述第二節(jié)脊髓灰質(zhì)炎病毒第三節(jié)柯薩奇病毒與?？刹《镜谒墓?jié)其他腸道病毒,,,,,3,第一節(jié)概述,分類(lèi)（一）小RNA病毒科，腸道病毒屬脊髓灰質(zhì)炎病毒（POLIOVIRUS）13型柯薩奇病毒（COXSACKIEVIRUS）A組122，24型；B組16型人腸道致細(xì)胞病變孤兒病毒或?？刹《荆‥NTERICCYTOPHOGENICHUMANORPHANVIRUS，ECHO）19，1127，2931型新型腸道病毒6871型（二）急性胃腸炎病毒急性胃腸炎病毒輪狀病毒（ROTAVIRUS）、腸道腺病毒（ENTREICADENOVIRUS）、NORWALK病毒,4,生物學(xué)性狀,形態(tài)與結(jié)構(gòu)（腸道病毒屬，下同）球形，核衣殼呈20面體對(duì)稱(chēng)，無(wú)包膜的裸露病毒；核酸單鏈正股RNA衣殼60個(gè)相同顆粒組成，每個(gè)顆粒由VP1VP4結(jié)構(gòu)蛋白組成。VP13暴露于衣殼表面，可與FAB段結(jié)合；VP4在衣殼內(nèi)部，維持構(gòu)型穩(wěn)定。,5,生物學(xué)性狀,培養(yǎng)特性對(duì)原代人胚腎、猴腎敏感，柯薩奇病毒A組對(duì)乳鼠敏感。抵抗力耐酸（PH35）、耐乙醚，對(duì)紫外線(xiàn)、干燥敏感。物理特性在氯化銫中浮力密度為134G/CM3，而鼻病毒為140G/CM3。,6,致病性與免疫性,傳染源患者和無(wú)癥狀攜帶者。致病特點(diǎn)不同型別可引起相同臨床綜合征，同型病毒可引起不同臨床疾病。免疫性感染后機(jī)體對(duì)同型病毒產(chǎn)生中和抗體較早，并能維持?jǐn)?shù)年。,7,標(biāo)本采集與處理糞便、肛拭、咽拭腦脊液、死亡病人中樞神經(jīng)組織等分離培養(yǎng)細(xì)胞培養(yǎng)、乳鼠接種血清學(xué)鑒定NT等分子生物學(xué)鑒定PCR、核酸雜交動(dòng)物試驗(yàn)乳鼠接種分離,微生物學(xué)檢驗(yàn),8,第二節(jié)脊髓灰質(zhì)炎病毒,脊髓灰質(zhì)炎病毒（POLIOVIRUS）是引起脊髓灰質(zhì)炎的病原體。人是其唯一自然宿主，傳染源是患者和無(wú)癥狀隱性感染者，經(jīng)糞口傳播，最終侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，引起肢體肌肉不對(duì)稱(chēng)弛緩性麻痹。,9,特性,球形無(wú)包膜單股正鏈RNA病毒，核衣殼呈二十面體立體對(duì)稱(chēng)。根據(jù)抗原性可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，三型間無(wú)交叉。病毒分離培養(yǎng)以人胚腎、猴腎細(xì)胞最佳，病毒增殖引起嚴(yán)重的CPE。在自然環(huán)境中生命力較強(qiáng)，對(duì)熱、紫外線(xiàn)抵抗力差。病后，對(duì)同型具有牢固的免疫力，主要是SIGA、血清中IGG、IGA、IGM體液免疫發(fā)揮作用。,10,脊髓灰質(zhì)炎病毒,11,致病機(jī)制,糞－口途徑傳播,以上呼吸道，咽喉，腸道為侵入門(mén)戶(hù),先在局部粘膜和淋巴結(jié)中增殖,入血，形成第一次病毒血癥,帶有受體的靶組織,增殖后形成第二次病毒血癥及臨床癥狀,,,,,,,12,預(yù)防,及時(shí)隔離病人，消毒排泄物，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，保護(hù)水源；人工主動(dòng)免疫滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗（IPV，SALK苗）、三次三價(jià)口服脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗（OPV或TOPV，SABIN苗）。,13,項(xiàng)目活疫苗（OPV）死疫苗（IPV）接種方法口服糖丸肌肉注射抗體產(chǎn)生血清抗體、分泌抗體血清抗體間接免疫能通過(guò)接種者糞便排毒免疫更多人群穩(wěn)定性差,不易保存易保存副作用極少數(shù)引起疫苗相關(guān)一般沒(méi)有脊髓灰質(zhì)炎免疫效果更好好,脊髓灰質(zhì)炎死活苗的比較,14,第三節(jié)柯薩奇病毒與埃可病毒,球形無(wú)包膜單股正鏈RNA病毒；根據(jù)對(duì)乳鼠的致病特征分A組（122，24型），B組（16型）A組對(duì)乳鼠敏感，不易在細(xì)胞培養(yǎng)中生長(zhǎng)，能使乳鼠產(chǎn)生廣泛骨骼肌炎及弛緩性麻痹；B組能在多種細(xì)胞內(nèi)增殖，可引起乳鼠骨骼肌灶性壞死、痙攣性麻痹、并伴有腦炎、脂肪組織壞死、心肌炎、肝炎等。A組20、21、24型具有血凝性。,柯薩奇病毒（COXSACKIEVIRUS）,15,?？刹《荆‥NTERICCYTOPATHOGENICHUMANORPHANVIRUSECHO）,ECHO病毒理化性質(zhì)與脊髓灰質(zhì)炎、柯薩奇病毒類(lèi)似，細(xì)胞培養(yǎng)對(duì)猴腎和人胚腎細(xì)胞敏感，根據(jù)中和試驗(yàn)分31型，但個(gè)型間有時(shí)出現(xiàn)異型交叉反應(yīng)。ECHO病毒感染常引起無(wú)菌性腦膜炎，有時(shí)伴有皮疹及其他臨床表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn)柯薩奇病毒埃可病毒無(wú)菌性腦膜炎A2，47，9，10，12，16；B164，6，9，30，E71麻痹疾病A4，7，9；B352，4，11，30，E71皰疹性咽炎A16，810，16，21，22急性上感A2，10，21，24；B254，9，11，19，22流行性胸壁痛B15；A4，6，8；101，6，9，新生兒心肌炎B251，6，9，19間質(zhì)性心肌炎B25和心瓣膜炎心包炎B151，6，9，19手足口病A16（4、5、9、10較少）型別報(bào)道不一不明發(fā)熱B16急性出血性結(jié)膜炎A24E70皮疹A(yù)46，9，10，1626，9，11，16，18，25,,,,17,第四節(jié)其他腸道病毒,新腸道病毒腸道病毒屬）EV681962年從美國(guó)患支氣管炎和肺炎的兒童咽部標(biāo)本分離的。EV691959年從墨西哥一健康兒童的直腸拭子中分離到，能引起人胚腎、人胚肺二倍體細(xì)胞產(chǎn)生CPE，但未發(fā)現(xiàn)與人類(lèi)任何疾病有關(guān)。EV701971年從日本患急性出血性結(jié)膜炎患者的眼結(jié)膜拭中分離到。其生物學(xué)性狀與其他腸道病毒相同，病毒感染后發(fā)病部位在眼結(jié)膜。EV711970年從美國(guó)一嬰兒糞便中，后又從患腦炎和無(wú)菌性腦膜炎患者的糞便和腦組織中分離到同類(lèi)病毒。其所致的疾病多樣化，病例增多。,18,屬呼腸病毒科。急性胃腸炎是一種常見(jiàn)嬰幼兒疾病，其發(fā)病率和死亡率僅次于急性呼吸道感染，1973年BISHOP發(fā)現(xiàn)輪狀病毒后，證實(shí)其是嬰幼兒急性腹瀉和引起嬰幼兒腹瀉死亡的主要病原體。,輪狀病毒（ROTAVIRUS，RV）,19,生物學(xué)性狀,大小不等的球形，具有雙層衣殼，從內(nèi)向外呈放射狀排列。具有雙層衣殼的完整病毒顆粒才具有感染性?；蚪M為雙鏈RNA病毒,分11個(gè)節(jié)段。病毒蛋白VP1VP3位于核心；VP6位于內(nèi)衣殼；VP4、VP7位于外衣殼；其它為非結(jié)構(gòu)蛋白。對(duì)不良環(huán)境抵抗力強(qiáng)。,病毒內(nèi)衣殼,病毒外衣殼,輪狀病毒,21,分群、型,根據(jù)VP6分為AG七個(gè)群，A群分為四個(gè)亞群；根據(jù)VP4、VP7分不同的血清型。A群人類(lèi)致病的主要病原體，對(duì)動(dòng)物也有感染猴子、小牛、小鼠；B組感染人、豬和鼠，曾在中國(guó)造成大面積流行；C組感染豬，偶爾也感染人；D組感染鳥(niǎo)類(lèi)；E組感染豬。,22,致病性及免疫性,晚秋及冬季為主要發(fā)病季節(jié)；糞－口途徑為主要傳播方式，呼吸道也可傳播入侵后在小腸粘膜絨毛細(xì)胞內(nèi)增殖，造成微絨毛萎縮、變短、脫落；VP4為主要致病因子，導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉及水和電解質(zhì)的喪失。主要保護(hù)性抗體為SIGA，對(duì)同型病毒有保護(hù)作用；對(duì)異型也有部分保護(hù)作用，細(xì)胞免疫亦有交叉保護(hù)作用。,23,微生物學(xué)檢查及防治,電鏡檢查、細(xì)胞培養(yǎng)、免疫電鏡、PAGE、PCR?？刂苽魅驹矗瑖?yán)格消毒，經(jīng)常洗手。治療時(shí)注意補(bǔ)液；糾正電解質(zhì)平衡。預(yù)防用猴、牛輪狀病毒，可提供交叉保護(hù)。,24,思考題,腸道病毒包括哪些有何共性,

簡(jiǎn)介：淺談細(xì)菌性結(jié)膜炎與病毒性結(jié)膜炎,1,,為何猶抱琵琶半遮面呢,2,,細(xì)菌性結(jié)膜炎感染性病毒性衣原體性、真菌性非感染性變態(tài)反應(yīng)性,,,結(jié)膜炎占結(jié)膜病首位，是眼科的常見(jiàn)病和多發(fā)病。,3,細(xì)菌性結(jié)膜炎,結(jié)膜充血并有膿性或黏液膿性分泌物提示,4,細(xì)菌性結(jié)膜炎,分泌物耳前淋巴結(jié)結(jié)膜反應(yīng)結(jié)膜下出血,膿性，量多無(wú)乳頭或有,5,細(xì)菌性結(jié)膜炎分類(lèi),按發(fā)病快慢,細(xì)菌性結(jié)膜炎分類(lèi),6,病情嚴(yán)重起病急、發(fā)展迅速、結(jié)膜充血水腫伴有大量膿性分泌物。約1540的患者可迅速引起角膜潰瘍，甚至角膜穿孔。,超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,7,多為產(chǎn)道感染雙眼常同時(shí)發(fā)病結(jié)膜充血水腫伴有大量膿性分泌物耳前淋巴結(jié)腫大、壓痛可能并發(fā)關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥,新生兒淋球菌性結(jié)膜炎（俗稱(chēng)膿漏眼）,8,主要通過(guò)生殖器眼接觸傳播感染癥狀同新生兒，但相對(duì)較輕,成人淋球菌性結(jié)膜炎,9,,急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,又稱(chēng)‘急性卡他性結(jié)膜炎’，俗稱(chēng)‘紅眼病’，傳染性強(qiáng)多見(jiàn)于春秋季節(jié)，可散發(fā)感染，也可流行于學(xué)校、工廠等集體生活場(chǎng)所。有自限性，發(fā)病34天時(shí)達(dá)到高潮，以后逐漸減輕。,10,急性細(xì)菌性結(jié)膜炎,11,常伴有眼瞼皮膚炎、慢性淚囊炎、淚小管炎、瞼板腺功能異常等癥狀多樣眼癢、燒灼感、干澀、刺痛、視疲勞等,慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎,12,慢性細(xì)菌性結(jié)膜炎,13,細(xì)菌性結(jié)膜炎的常見(jiàn)病原體,14,結(jié)膜囊沖洗分泌物多時(shí)應(yīng)用很重要，可用生理鹽水沖洗，每日2～3次以上。應(yīng)用抗生素局部用藥、全身用藥或聯(lián)合用藥禁忌包扎及熱敷可配戴太陽(yáng)鏡以減少光線(xiàn)的刺激治療必須及時(shí)、徹底，在癥狀基本消退后，尚應(yīng)繼續(xù)點(diǎn)藥1～2周，以防轉(zhuǎn)成慢性或復(fù)發(fā)。,細(xì)菌性結(jié)膜炎的治療,15,,①革蘭陽(yáng)性菌所致者，可使用5000－10000U/ML青霉素、利福平、氯霉素等眼液，頻繁滴眼，使用紅霉素眼膏等。②革蘭陰性菌所致者，可選用氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物妥布霉素、氧氟沙星眼藥水或眼藥膏。③慢性葡萄球菌性結(jié)膜炎紅霉素眼膏，其他細(xì)菌屬所致者慢性結(jié)膜炎妥布霉素眼水眼膏。,局部抗生素治療,16,（1）超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎①成人大劑量肌注青霉素或頭孢曲松鈉（菌必治）1G/D，連續(xù)5D。青霉素過(guò)敏者可用壯觀霉素（淋必治），2G/D。此外，還可聯(lián)合口服1G阿奇霉素，每日2次，持續(xù)7D；或喹諾酮類(lèi)藥物（環(huán)丙沙星05G或氧氟沙星04G，每日2次，連續(xù)5D）。②新生兒用青霉素G10000萬(wàn)U（KG/D），靜脈滴注，或分4次肌注，共7D。或用頭孢曲松鈉（0125G，肌注）、頭孢塞肟鈉（25MG/KG，靜注或肌注），每8H或12H一次，連續(xù)7D。,全身抗生素治療,17,（2）流感嗜血桿菌感染而致的急性結(jié)膜炎、或伴有咽炎或急性化膿性中耳炎的患者，應(yīng)口服頭孢類(lèi)抗生素或利福平。（3）慢性結(jié)膜炎類(lèi)的難治性病例，或伴有酒糟鼻患者，需口服強(qiáng)力霉素100MG，1－2次/D，持續(xù)數(shù)月。,全身抗生素治療,18,病毒性結(jié)膜炎,分泌物耳前淋巴結(jié)結(jié)膜反應(yīng)結(jié)膜下出血,漿液性或水樣有濾泡或有,19,水樣分泌物濾泡以下瞼及下穹隆為主耳前淋巴結(jié)腫大角膜上皮下浸潤(rùn),,病毒性結(jié)膜炎的典型表現(xiàn),20,病毒性結(jié)膜炎的病毒型,21,傳染性強(qiáng)，發(fā)病急劇刺痛，畏光、流淚，異物感體征眼瞼及結(jié)膜充血水腫,假膜形成瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜出現(xiàn)大量濾泡分泌物呈水樣，量少耳前淋巴結(jié)腫大彌散的斑點(diǎn)狀上皮損害，7～10天后發(fā)展為角膜上皮下浸潤(rùn)，愈后留下圓點(diǎn)狀云翳,,一、流行性結(jié)角膜炎,22,多發(fā)生于兒童流淚、畏光、充血、異物感伴有發(fā)熱、上呼吸道感染、咽炎體征急性濾泡性結(jié)膜炎分泌物呈水樣，量少耳前淋巴結(jié)腫大一過(guò)性淺層點(diǎn)狀角膜炎及上皮下渾濁自限性，10天左右,二、咽結(jié)膜熱,23,暴發(fā)流行的傳染性結(jié)膜炎，又稱(chēng)“阿波羅11號(hào)”結(jié)膜炎。俗稱(chēng)“紅眼病”，成人多見(jiàn)。潛伏期短，24H內(nèi)，自限性流淚、畏光、充血、異物感,結(jié)膜下出血體征急性濾泡性結(jié)膜炎球結(jié)膜下點(diǎn)片狀出血（尤其是上方蔓延至下方）耳前淋巴結(jié)腫大少數(shù)人有前葡萄膜炎、發(fā)熱、肌肉痛不適,三、急性出血性結(jié)膜炎,24,抗病毒藥物干擾素滴眼液、利巴韋林抗生素眼液（合并細(xì)菌感染時(shí)）；局部冷敷和使用血管收縮劑；糖皮質(zhì)激素眼液（假膜形成、角膜上皮浸潤(rùn)時(shí)）,病毒性結(jié)膜炎治療,25,謝謝,26,

簡(jiǎn)介：一例病毒性腦炎患者的病例分析,1,病毒性腦炎病例資料病歷分析小結(jié),主要內(nèi)容,2,一、概念病毒性腦炎是指各種病毒引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥，如果腦膜同時(shí)受累則稱(chēng)為病毒性腦膜腦炎。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。,3,二、分類(lèi)1以節(jié)足動(dòng)物為媒介的病毒性腦炎乙型腦炎，東方馬型腦炎，加州腦炎，森林腦炎等。2不經(jīng)節(jié)足動(dòng)物傳播的病毒性腦炎腸道病毒（包括柯薩奇病毒和?？刹《荆┮鸬哪X炎，皰疹病毒腦炎，腮腺炎病毒腦炎，流行性感冒病毒腦炎等。,4,三、發(fā)病機(jī)制（一）病因約80以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，包括柯薩奇病毒、?？刹《镜?；腮腺炎病毒、單純皰疹病毒以及某些傳染病病毒也是重要的致病原。但臨床上僅約1／4的病例可查出確切的致病病毒。,5,（二）發(fā)病機(jī)制呼吸道病毒局部的初期復(fù)制胃腸道釋放入血病毒血癥發(fā)熱等全身癥狀血腦屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng),,,,,6,（二）發(fā)病機(jī)制病毒性腦炎引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，主要由于①病毒對(duì)神經(jīng)組織的直接侵襲病毒大量繁殖，引起神經(jīng)細(xì)胞變性壞死；②神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的免疫反應(yīng)劇烈的組織反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘病變和血管及血管周?chē)膿p傷，而血管病變又影響腦循環(huán)加重腦組織損傷,7,四、病理腦組織水腫、軟化及壞死，腦膜充血，腦膜及血管周?chē)袉魏?、淋巴和漿細(xì)胞浸潤(rùn)；血管內(nèi)皮細(xì)胞及周?chē)M織壞死；神經(jīng)髓鞘變性以及神經(jīng)元破壞。,8,五、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。,9,（二）神經(jīng)精神癥狀頭痛、嘔吐加劇，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。檢查可發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經(jīng)麻痹，并出現(xiàn)病理性反射。有些患兒以精神改變?yōu)橹?，興奮多語(yǔ)、哭泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂(yōu)郁、表情呆滯，但缺乏明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。,10,（三）伴發(fā)癥狀隨病因不同癥狀也有異，主要表現(xiàn)在腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季，發(fā)病時(shí)多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。腮腺炎病毒腦炎多發(fā)生在冬春季，多發(fā)生于腮腺腫痛后310日內(nèi)。單純皰疹病毒腦炎病情多較重，且發(fā)展迅速，可有偏癱，有時(shí)可見(jiàn)口唇或角膜皰疹,11,六、預(yù)后,病毒性腦炎的病程一般在2周左右。病情較輕時(shí)，其預(yù)后往往良好；如昏迷持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，或有頻繁的驚厥時(shí)，容易留下神經(jīng)精神的后遺癥；危重者呈急進(jìn)性過(guò)程可導(dǎo)致死亡。單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達(dá)30以上。,12,七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1腦脊液檢查多數(shù)壓力增高，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)為10～300106/L，病初可以中性粒細(xì)胞為主，以后以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多數(shù)正常或輕度增高，糖含量正常。腦脊液直接涂片無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)，皰疹病毒腦炎腦脊液中可有紅細(xì)胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。,13,七、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2病毒學(xué)檢查發(fā)病早期應(yīng)收集大便、咽分泌物和腦脊液等作病毒學(xué)檢查。3影像學(xué)檢查頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶等。4腦電圖檢查表現(xiàn)為彌漫性慢波、陣發(fā)性高波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關(guān)系。,14,LOREMIPSUMDOLOR,15,16,主要治療藥物,17,治療過(guò)程,18,520,患者神志清，精神差，頭暈、頭痛明顯減輕，耳鳴較前減輕，聽(tīng)力下降，食納差，大小便正常。,525,速檢腦脊液生化腦脊液蛋白041G/L，氯1164MMOL/L↓，葡萄糖24MMOL/L↓。腦脊液常規(guī)腦脊液呈透明無(wú)色，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，葡萄糖陽(yáng)性，白細(xì)胞10106/L，紅細(xì)胞6106/L。腦脊液檢驗(yàn)結(jié)果提示患者顱內(nèi)感染基本控制。,526,患者神志清，精神可，頭暈明顯基本消失、無(wú)頭痛，走路不穩(wěn)，耳鳴消失，聽(tīng)力下降明顯恢復(fù)，食納可，大小便正常。今日出院,治療過(guò)程,19,根據(jù)神經(jīng)病學(xué)第六版阿昔洛韋可針對(duì)病毒性腦膜炎的單純皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒及水痘帶狀皰疹病毒有抗病毒作用，該藥物可透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中的濃度為血液中的一半；使用阿昔洛韋給予患者病毒性腦炎的治療，選擇藥物合理，阿昔洛韋腎毒性較大，使用過(guò)程可根據(jù)患者腎功給予劑量調(diào)整。此患者入院速查生化顯示BUN77MMOL/L,CREA640UMOL/L（肌酐清除率50）,ALT340U/L↑,AST91U/L↑，尿量未見(jiàn)異常，因此阿昔洛韋給藥頻次不適宜。,抗病毒治療方案分析,20,小結(jié),病毒性腦炎的主要治療措施有抗病毒、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)。PCT和CRP是早期鑒別診斷細(xì)菌性和病毒性腦膜炎的重要指標(biāo),有較高的敏感性和特異性,病毒性腦膜炎患者整個(gè)過(guò)程中PCT、CRP水平變化不明顯,而化膿性腦膜炎患者急性期PCT、CRP水平顯著增高,治療前后PCT、CRP水平變化也非常明顯,兩者比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P001。關(guān)于激素在病毒性腦炎中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)重癥病毒性腦炎大劑量、短療程的使用可能有利于炎癥和腦水腫的消除，從而降低病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。激素可選用氫化可的松每次10MG/KG,每日23次；也可選地塞米松每次0205G/KG，每日23次；或甲潑尼龍每次12MG/KG,每日23次。,1陽(yáng)海紅,陳建設(shè)PCT和CRP檢測(cè)對(duì)細(xì)菌性和病毒性腦膜炎的鑒別診斷J實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)2010,171,1551562于盈，李海軍病毒性腦炎患者糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的臨床意義J浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，15（8）6768,21,THANKS,請(qǐng)各位老師批評(píng)指正,22,

簡(jiǎn)介：第五章認(rèn)知派學(xué)習(xí)理論,1,復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)理論的主要派別,聯(lián)結(jié)派學(xué)習(xí)理論桑代克的“試誤聯(lián)結(jié)”學(xué)習(xí)理論巴甫洛夫與華生的經(jīng)典條件反射學(xué)習(xí)理論斯金納的操作條件反射學(xué)習(xí)理論班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論認(rèn)知派學(xué)習(xí)理論格式塔派的完形學(xué)習(xí)理論托爾曼的符號(hào)學(xué)習(xí)理論布魯納的結(jié)構(gòu)－發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論與教學(xué)思想奧蘇貝爾的接受－同化學(xué)習(xí)理論與教學(xué)思想建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論與教學(xué)思想其他派別的學(xué)習(xí)理論加涅的累積學(xué)習(xí)理論人本主義學(xué)習(xí)理論,2,復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)理論的主要派別,聯(lián)結(jié)派學(xué)習(xí)理論桑代克的“試誤聯(lián)結(jié)”學(xué)習(xí)理論巴甫洛夫與華生的“替代聯(lián)結(jié)”學(xué)習(xí)理論斯金納的“強(qiáng)化聯(lián)結(jié)”學(xué)習(xí)理論班杜拉的“觀察聯(lián)結(jié)”學(xué)習(xí)理論核心觀點(diǎn)學(xué)習(xí)是有機(jī)體在一定條件下形成刺激與反應(yīng)的聯(lián)系從而獲得新經(jīng)驗(yàn)的過(guò)程。三個(gè)共同特點(diǎn)1、簡(jiǎn)化了學(xué)習(xí)過(guò)程內(nèi)部操作過(guò)程，把它只看作S、R發(fā)生聯(lián)系；2、簡(jiǎn)化了學(xué)習(xí)結(jié)果，把學(xué)習(xí)結(jié)果看成若干興奮點(diǎn)形成的通道；3、注重了學(xué)習(xí)的外部條件（外部強(qiáng)化）而忽略?xún)?nèi)部條件（內(nèi)部動(dòng)機(jī)）。,3,預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)理論的主要派別,認(rèn)知派學(xué)習(xí)理論格式塔派的完形學(xué)習(xí)理論托爾曼的符號(hào)學(xué)習(xí)理論布魯納的結(jié)構(gòu)－發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論與教學(xué)思想奧蘇貝爾的接受－同化學(xué)習(xí)理論與教學(xué)思想建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論與教學(xué)思想核心觀點(diǎn)學(xué)習(xí)過(guò)程不是簡(jiǎn)單在強(qiáng)化條件下形成刺激與反應(yīng)的聯(lián)結(jié)，而是有機(jī)體主動(dòng)通過(guò)內(nèi)部信息加工活動(dòng)形成或發(fā)展認(rèn)知結(jié)構(gòu)的過(guò)程。三個(gè)共同特點(diǎn)1、把學(xué)習(xí)過(guò)程看成復(fù)雜的內(nèi)部心理加工過(guò)程；2、認(rèn)為學(xué)習(xí)結(jié)果是形成反映事物整體聯(lián)系與關(guān)系的認(rèn)知結(jié)構(gòu)；3、注重學(xué)習(xí)的內(nèi)部條件，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主動(dòng)性、積極性，注重學(xué)習(xí)者的內(nèi)部動(dòng)機(jī)，注重學(xué)習(xí)的認(rèn)知性條件（過(guò)去經(jīng)驗(yàn)、背景知識(shí)等）。,4,預(yù)習(xí)認(rèn)知派學(xué)習(xí)理論內(nèi)部各流派討論的范圍,5,第一節(jié)格式塔的認(rèn)知－完形學(xué)習(xí)理論第二節(jié)托爾曼的認(rèn)知－符號(hào)學(xué)習(xí)理論第三節(jié)布魯納的認(rèn)知－發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論第四節(jié)奧蘇貝爾的認(rèn)知－同化學(xué)習(xí)理論第五節(jié)建構(gòu)主義的認(rèn)知－建構(gòu)學(xué)習(xí)理論,課程大綱,6,第一節(jié)格式塔的認(rèn)知完形學(xué)習(xí)理論,7,一、人物簡(jiǎn)介,馬克斯韋特海默沃爾夫?qū)吕諑?kù)特考夫卡,8,二、經(jīng)典實(shí)驗(yàn),9,三、基本觀點(diǎn),（一）從學(xué)習(xí)的結(jié)果來(lái)看，學(xué)習(xí)并不是形成刺激反應(yīng)的聯(lián)結(jié)，而是形成了新的完形。（二）從學(xué)習(xí)的過(guò)程來(lái)看，第一，學(xué)習(xí)不是簡(jiǎn)單地形成由此到彼的神經(jīng)路的聯(lián)系活動(dòng)，而是頭腦里主動(dòng)積極地對(duì)情境進(jìn)行組織的過(guò)程，這種組織的方式遵循著知覺(jué)的規(guī)律。第二，學(xué)習(xí)過(guò)程這種知覺(jué)的重新組織，不是漸進(jìn)的嘗試與錯(cuò)誤的過(guò)程，而是突然的頓悟，因此，學(xué)習(xí)不是一種盲目的嘗試，而是由于對(duì)情境頓悟而獲得成功。所謂頓悟（INSIGHT），就是領(lǐng)會(huì)到自己的動(dòng)作和情境、特別是和目的物之間的關(guān)系。（三）從學(xué)習(xí)的條件看，沒(méi)有提出過(guò)多的條件，僅僅提到刺激與反應(yīng)的聯(lián)結(jié)是通過(guò)意識(shí)形成的。,10,四、貢獻(xiàn)與局限,貢獻(xiàn)對(duì)桑代克的理論進(jìn)行了批判，使認(rèn)知派與聯(lián)結(jié)派的區(qū)別明確化，并促進(jìn)了學(xué)習(xí)理論的發(fā)展。提出了頓悟?qū)W習(xí)理論，激發(fā)了隨后一系列研究。強(qiáng)調(diào)整體觀和知覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的組織作用，關(guān)切知覺(jué)和認(rèn)知的過(guò)程。局限把知覺(jué)經(jīng)驗(yàn)組織的作用歸因于腦的先驗(yàn)本能，帶有嚴(yán)重的唯心主義和神秘主義色彩。把試誤學(xué)習(xí)與頓悟?qū)W習(xí)完全對(duì)立起來(lái)，不符合人類(lèi)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)。,11,第二節(jié)托爾曼的認(rèn)知－符號(hào)學(xué)習(xí)理論,12,一、人物簡(jiǎn)介,托爾曼EDWARDCHASETOLMAN,1886～1959，新行為主義的代表,目的行為主義的創(chuàng)始人,力圖客觀了解行為的目的性。對(duì)學(xué)習(xí)心理學(xué)有較大的貢獻(xiàn),提出整體行為模式和中介變量的概念,彌補(bǔ)華生古典行為主義的缺陷。,13,二、符號(hào)學(xué)習(xí)理論的產(chǎn)生,對(duì)行為的觀點(diǎn)分子行為和整體行為,對(duì)整體行為的觀點(diǎn)指向目的性是首要特征,學(xué)習(xí)是有目的的整體行為SOR,中介變量的提出有機(jī)體內(nèi)正在進(jìn)行的東西,,,,14,實(shí)證研究1、位置學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)（針對(duì)聯(lián)結(jié)）2、潛伏學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)（針對(duì)強(qiáng)化）用于證實(shí)白鼠頓悟的實(shí)驗(yàn)迷津潛伏學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn),三、經(jīng)典實(shí)驗(yàn),15,四、基本觀點(diǎn),學(xué)習(xí)實(shí)質(zhì)學(xué)習(xí)不是簡(jiǎn)單的SR的聯(lián)結(jié)，而是SOR的過(guò)程，結(jié)果形成“認(rèn)知地圖”。（O代表有機(jī)體（ORGANISM）的內(nèi)部變化）學(xué)習(xí)結(jié)果不是在強(qiáng)化條件下形成刺激反應(yīng)的聯(lián)結(jié)，而是形成情境的“認(rèn)知地圖”，它是對(duì)局部環(huán)境的綜合表象，是情境整體的領(lǐng)悟。學(xué)習(xí)過(guò)程有機(jī)體在達(dá)到目的的過(guò)程中，根據(jù)預(yù)期進(jìn)行嘗試，不斷對(duì)周?chē)h(huán)境進(jìn)行認(rèn)知，形成“目標(biāo)對(duì)象手段”三者聯(lián)系在一起的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，即形成了整體的認(rèn)知地圖。,16,五、貢獻(xiàn)與局限,貢獻(xiàn)把認(rèn)知觀點(diǎn)引入聯(lián)結(jié)理論，改變了學(xué)習(xí)聯(lián)結(jié)派將學(xué)習(xí)看成是盲目的、機(jī)械的觀點(diǎn)。重視學(xué)習(xí)的中介變量，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的認(rèn)知性和目的性。創(chuàng)造性地設(shè)計(jì)了各種嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)，其研究范式對(duì)現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)的誕生起到了先行作用。潛伏學(xué)習(xí)的發(fā)現(xiàn)，對(duì)教學(xué)實(shí)踐有一定的啟示。局限提出的目的、認(rèn)知、期待等中介變量本身很難精確測(cè)量。沒(méi)有完整的理論體系。忽視了人類(lèi)學(xué)習(xí)與動(dòng)物學(xué)習(xí)的本質(zhì)差異。,17,思考,1名詞解釋完形頓悟認(rèn)知地圖潛伏學(xué)習(xí)2試述格式塔派的完形學(xué)習(xí)理論，它是如何批判聯(lián)結(jié)派學(xué)習(xí)理論的3試述托爾曼的符號(hào)學(xué)習(xí)理論及其對(duì)教學(xué)的啟示。,18,思考,名詞解釋完形格式塔學(xué)派認(rèn)為，環(huán)境是一個(gè)不斷變化的“形”，與之相應(yīng)，有機(jī)體頭腦中存在著與環(huán)境相對(duì)應(yīng)的一個(gè)“同形”，這樣有機(jī)體能與環(huán)境保持平衡。有機(jī)體周?chē)h(huán)境發(fā)生變化時(shí)，有機(jī)體頭腦中的形就會(huì)出現(xiàn)缺口，在這種情況下，有機(jī)體就會(huì)重新組織知覺(jué)，通過(guò)這種組織作用，彌補(bǔ)缺口，產(chǎn)生與這個(gè)新情境一致的新的形。頓悟指學(xué)習(xí)者領(lǐng)會(huì)到自己的動(dòng)作和情境，特別是和目的物之間的關(guān)系，它是通過(guò)學(xué)習(xí)者重新組織有關(guān)事物的形式而實(shí)現(xiàn)的。認(rèn)知地圖指在動(dòng)物學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)中，動(dòng)物為了達(dá)到目標(biāo)，首先要對(duì)環(huán)境進(jìn)行熟悉，環(huán)境中的達(dá)到目標(biāo)的路徑在頭腦中留下的圖像如地圖一般，這種地圖就叫認(rèn)知地圖，它是“目標(biāo)－對(duì)象－手段”三者聯(lián)系在一起的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。潛伏學(xué)習(xí)指在學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)習(xí)者當(dāng)時(shí)沒(méi)有表現(xiàn)出積極的反應(yīng)，但以后受到強(qiáng)化的影響，立即引起積極的學(xué)習(xí)行為，這種受強(qiáng)化以前的學(xué)習(xí)稱(chēng)為潛伏學(xué)習(xí)。,19,第三節(jié)布魯納的認(rèn)知－發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)理論,20,一、人物簡(jiǎn)介,布魯納（1915－），美國(guó)教育學(xué)家和心理學(xué)家。布魯納在眾多領(lǐng)域進(jìn)行了富有成效的研究，是一位在西方心理學(xué)界和教育界都享有聲譽(yù)的學(xué)者，他在1959年任美國(guó)科學(xué)院科學(xué)教育委員會(huì)主席，主持了著名的伍茲霍爾中小學(xué)課程改革會(huì)議；1960年任總統(tǒng)教育顧問(wèn)；1952年當(dāng)選為社會(huì)心理學(xué)研究會(huì)理事長(zhǎng)；1965年當(dāng)選為美國(guó)心理學(xué)會(huì)主席。1962年獲美國(guó)心理學(xué)會(huì)頒發(fā)的杰出科學(xué)貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。,21,二、理論背景,1957年10月4日，蘇聯(lián)先于美國(guó)發(fā)射了人造地球衛(wèi)星，使美國(guó)朝野震驚，擔(dān)心自己在科學(xué)技術(shù)方面落后于蘇聯(lián)。他們認(rèn)為，美國(guó)之所以在發(fā)射衛(wèi)星上落后于蘇聯(lián)，主要是美國(guó)的教育存在問(wèn)題，未能培養(yǎng)出大批高水平的科學(xué)技術(shù)人才。為了與蘇聯(lián)抗衡，他們決心改革教育，特別是中小學(xué)數(shù)學(xué)與自然科學(xué)教育。1959年，美國(guó)全國(guó)科學(xué)院召集一批數(shù)理學(xué)科的著名專(zhuān)家和一些心理學(xué)家在伍茲霍爾開(kāi)會(huì)，討論中小學(xué)數(shù)理學(xué)科教育改革問(wèn)題。布魯納擔(dān)任會(huì)議主席。會(huì)議結(jié)束時(shí)，他就所討論的問(wèn)題作了總結(jié)。會(huì)后，該總結(jié)以“教育過(guò)程”為書(shū)名出版。,22,三、學(xué)習(xí)理論基本觀點(diǎn),（一）學(xué)習(xí)的結(jié)果形成學(xué)科知識(shí)的類(lèi)目編碼系統(tǒng)。,23,三、學(xué)習(xí)理論基本觀點(diǎn),（二）學(xué)習(xí)的過(guò)程是主動(dòng)積極地進(jìn)行類(lèi)目化信息加工活動(dòng)的過(guò)程。類(lèi)目化活動(dòng)就是將新知識(shí)形成新的類(lèi)目，并將新類(lèi)目納入原有的類(lèi)目編碼系統(tǒng)中去。（三）如何促進(jìn)學(xué)習(xí)A、知識(shí)的呈現(xiàn)方式類(lèi)目化過(guò)程應(yīng)該是自下而上，從具體到一般，從低層到高層。應(yīng)該向?qū)W生提供較、較低層次的類(lèi)目或事物，讓他們?nèi)ァ鞍l(fā)現(xiàn)”新的類(lèi)目與類(lèi)目關(guān)系。B、學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)布魯納認(rèn)為，要使學(xué)生真正能愈來(lái)愈自覺(jué)地、持久地學(xué)習(xí)，必須使學(xué)生得到“內(nèi)在獎(jiǎng)勵(lì)”。所謂“內(nèi)在獎(jiǎng)勵(lì)”，就是要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和好奇心，使學(xué)習(xí)本身對(duì)學(xué)生產(chǎn)生“誘惑力”，使學(xué)生能通過(guò)完成學(xué)習(xí)任務(wù)本身獲得滿(mǎn)足和愉快。,24,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),（一）強(qiáng)調(diào)以學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)作為教材，強(qiáng)調(diào)基本結(jié)構(gòu)的早期獲得。,布魯納說(shuō)“我們不論教什么學(xué)科，務(wù)必使學(xué)生理解該學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)?！笔裁词恰敖Y(jié)構(gòu)”結(jié)構(gòu)就是事物之間的關(guān)系，就是基本原理、基本觀念。掌握學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)，就是掌握事物之間的相互關(guān)系，掌握學(xué)科的基本原理、基本觀念。為什么要強(qiáng)調(diào)掌握學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)呢布魯納認(rèn)為，只有掌握了學(xué)科的基本結(jié)構(gòu)即基本原理，才能更深刻地理解這門(mén)學(xué)科；只有把具體的事物放到知識(shí)的結(jié)構(gòu)里去，才容易記憶和便于運(yùn)用；掌握了基本結(jié)構(gòu)，才能舉一反三，有助于理解其他類(lèi)似的事物。例如，學(xué)生在學(xué)習(xí)代數(shù)時(shí)，如果掌握了交換律、分配律和結(jié)合律這三個(gè)基本法則所體現(xiàn)的思想，那么他就能認(rèn)識(shí)到，他以后所要解的“新”方程并不是什么“新”東西，其實(shí)都是這三個(gè)基本法則里學(xué)過(guò)的東西。,25,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),（二）強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)，讓學(xué)生利用教材或教師提供的條件自己獨(dú)立思考，自行發(fā)現(xiàn)知識(shí)，掌握原理和規(guī)律。,布魯納和數(shù)學(xué)家迪因斯ZPDIENES合作設(shè)計(jì)了一個(gè)發(fā)現(xiàn)教學(xué)法的經(jīng)典例子。教學(xué)任務(wù)是引導(dǎo)兒童發(fā)現(xiàn)二次方程式的因式分解的規(guī)律。實(shí)驗(yàn)教學(xué)步驟首先讓兒童熟悉表示數(shù)量的積木塊，即迪因斯積木塊。兒童可以玩弄這些積木，以獲得知覺(jué)經(jīng)驗(yàn)。,,,,,,,,,,,26,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),然后，告訴他們，大正方形是正方形，它的邊長(zhǎng)不知道，可以用X表示，小正方形的邊長(zhǎng)為1，長(zhǎng)方形的長(zhǎng)邊邊長(zhǎng)為X，短邊邊長(zhǎng)為1。讓學(xué)生用這些積木拼成一個(gè)比大正方形積木更大的正方形積木塊，并要求兒童記下每個(gè)大正方形所需各種積木塊的數(shù)量，兒童會(huì)搭出一系列正方形并進(jìn)行記錄。,,,,,,第三，學(xué)生會(huì)描述上圖為“這個(gè)新拼正方形面積是一個(gè)大正方形的面積（X2）加上兩個(gè)長(zhǎng)方形面積（1?X1?X），再加上一個(gè)小正方形面積（12）。,27,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),,,,,,第四，學(xué)生會(huì)描述新圖為“這個(gè)更大的正方形面積是一個(gè)大正方形的面積（X2）加上四個(gè)長(zhǎng)方形面積（1?X1?X1?X1?X），再加上四個(gè)小正方形面積（12121212）。,,,,,,,,,,28,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),第五，這時(shí)可以告訴學(xué)生有另一種表示新拼正方形面積的方法，即（X1）X1。學(xué)生很快會(huì)列出X22X1（X1）X1X24X4（X2）X2X26X9（X3）X3X28X16（X4）X4學(xué)生在發(fā)現(xiàn)規(guī)則后不需動(dòng)手，只需要視覺(jué)表象就能列出方程式。最后當(dāng)學(xué)生熟練掌握規(guī)則后，僅用符號(hào)就可以運(yùn)算，在此基礎(chǔ)上很容易進(jìn)一步推出A22ABB2AB2,29,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),發(fā)現(xiàn)法學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)①能提高學(xué)生的智慧技能，因?yàn)榻虒W(xué)中為學(xué)生提供了便于他們用于解決問(wèn)題的信息。②有助于培養(yǎng)學(xué)生的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，因?yàn)橥ㄟ^(guò)發(fā)現(xiàn)可以帶來(lái)滿(mǎn)意和內(nèi)在獎(jiǎng)勵(lì)。③有利于學(xué)生獲得解決問(wèn)題的技能，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)過(guò)程就是解決問(wèn)題的過(guò)程發(fā)現(xiàn)的技巧。④有利于知識(shí)的記憶保持和提取，因?yàn)閷W(xué)生需要以有意義的方式組織知識(shí)。,30,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),發(fā)現(xiàn)法學(xué)習(xí)的局限①夸大了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，忽視了知識(shí)學(xué)習(xí)活動(dòng)的特殊性。②“任何科目都可以按某種正確的方式教給任何年齡的任何兒童”是不可能的。③發(fā)現(xiàn)法運(yùn)用范圍有限。極少數(shù)學(xué)生；自然科學(xué)的某些知識(shí)；一般教師很難掌握。④發(fā)現(xiàn)法耗時(shí)過(guò)多，不經(jīng)濟(jì)。⑤發(fā)現(xiàn)法適合用于小學(xué)和中學(xué)低年級(jí)學(xué)生，因?yàn)樗麄冎饕愿拍钚纬煞绞将@得概念。,31,五、貢獻(xiàn)與局限,貢獻(xiàn)①注重將認(rèn)知發(fā)展和學(xué)習(xí)的理論成果的實(shí)際應(yīng)用，為教育改革提供了有力的基礎(chǔ)。②強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的獨(dú)立思考與內(nèi)在動(dòng)機(jī)、強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的認(rèn)知過(guò)程與認(rèn)知結(jié)構(gòu)的形成，比聯(lián)結(jié)派更能說(shuō)明人類(lèi)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)。局限①夸大了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，忽視了知識(shí)學(xué)習(xí)活動(dòng)的特殊性。②“任何科目任何兒童”是不可能的。③發(fā)現(xiàn)法運(yùn)用范圍有限。④發(fā)現(xiàn)法耗時(shí)過(guò)多，不經(jīng)濟(jì)。⑤發(fā)現(xiàn)法適合用于小學(xué)和中學(xué)低年級(jí)學(xué)生,32,第四節(jié)奧蘇貝爾的認(rèn)知－同化學(xué)習(xí)理論,33,一、人物簡(jiǎn)介,奧蘇貝爾（1918），美國(guó)當(dāng)代著名的認(rèn)知派教育心理學(xué)家。奧蘇貝爾在教育心理學(xué)中最重要的一個(gè)貢獻(xiàn)，是他對(duì)有意義學(xué)習(xí)的描述。在他看來(lái)，學(xué)生的學(xué)習(xí)如果有價(jià)值的話(huà)，應(yīng)該盡可能地有意義。,34,二、理論背景,奧蘇貝爾針對(duì)布魯納“發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)”的偏頗提出認(rèn)知－接受學(xué)習(xí)理論。他認(rèn)為布魯納的理論過(guò)分強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)式、跳躍式學(xué)習(xí)，輕視知識(shí)的系統(tǒng)性、循序漸進(jìn)性，而忽視系統(tǒng)知識(shí)的傳授，而造成學(xué)生基礎(chǔ)薄弱、教育質(zhì)量滑坡的不良后果。他主張?jiān)毁H為“舊教育傳統(tǒng)的殘余”的接受學(xué)習(xí)法，提倡循序漸進(jìn)，使學(xué)生按照有意義接受的方式獲得系統(tǒng)的知識(shí)，形成良好的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。奧蘇貝爾有句名言“如果我不得不把教育心理學(xué)的所有內(nèi)容簡(jiǎn)約成一條原理的話(huà)，我會(huì)說(shuō)影響學(xué)習(xí)的最重要的因素是學(xué)生已知的內(nèi)容。弄清了一點(diǎn)后，進(jìn)行相應(yīng)的教學(xué)?！笨梢哉f(shuō)，這一條原理是奧蘇貝爾整個(gè)理論體系的核心，他所論述的所有理論都是圍繞這條原理展開(kāi)的。,35,三、學(xué)習(xí)理論基本觀點(diǎn),（一）學(xué)習(xí)的結(jié)果形成學(xué)科的認(rèn)知結(jié)構(gòu)。認(rèn)知結(jié)構(gòu)就是按層次的形式組織起來(lái)的諸多類(lèi)屬者，類(lèi)屬者即概念或觀念，眾多的類(lèi)屬者按照層次組織起來(lái)就是認(rèn)知結(jié)構(gòu)。（二）學(xué)習(xí)的過(guò)程是學(xué)習(xí)者利用原來(lái)認(rèn)知結(jié)構(gòu)的已有觀念，與新知識(shí)建立實(shí)質(zhì)的、非人為的聯(lián)系，從而將新知識(shí)納入原有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)中去的同化過(guò)程。（三）如何促進(jìn)學(xué)習(xí)同化過(guò)程應(yīng)該是自上而下進(jìn)行，注重原有知識(shí)結(jié)構(gòu)的可利用性、清晰性與鞏固性。,36,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),（一）強(qiáng)調(diào)教材要從一般到具體（二）強(qiáng)調(diào)先行組織者的教學(xué)模式先行組織者是指在教新的學(xué)習(xí)材料之前，先給學(xué)生一種引導(dǎo)性材料，它要比新知識(shí)更抽象、概括和綜合，并且能清楚地反映認(rèn)知結(jié)構(gòu)中原有觀念與新學(xué)習(xí)任務(wù)的聯(lián)系。,37,教學(xué)內(nèi)容平行四邊形概念學(xué)習(xí)者四年級(jí)（10歲左右）程序1、提出先行組織者。教師同學(xué)們，我們準(zhǔn)備學(xué)習(xí)“平行四邊形”概念。我們過(guò)去已經(jīng)學(xué)過(guò)了“多邊形”概念，當(dāng)多邊形的邊數(shù)是4的時(shí)候，則是四邊形。今天所學(xué)的“平行四邊形”與四邊形什么關(guān)系2、呈現(xiàn)新知識(shí)結(jié)論。板書(shū)平行四邊形定義“兩組對(duì)邊平行的四邊形”，并作圖。3、找出同化新知識(shí)的原有觀念。教師請(qǐng)一位學(xué)生作出一個(gè)一般的四邊形。,奧蘇貝爾“先行組織者”接受法教學(xué)課例,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),38,奧蘇貝爾“先行組織者”接受法教學(xué)課例,4、分析新知識(shí)與起固定作用的原有觀念的聯(lián)系與區(qū)別。（精確分化，融會(huì)貫通）（1）教師要求學(xué)生分析平行四邊形與四邊形相同之處都是四條邊組成的閉合圖形；重點(diǎn)要求找出兩者的不同點(diǎn)平行四邊形兩組對(duì)邊相互平行。（2）教師提出當(dāng)四邊形具有兩組對(duì)邊平行的性質(zhì)時(shí)，它才是平行四邊形，因此，四邊形與平行四邊形是上下位關(guān)系，平行四邊形是四邊形的一種。當(dāng)不符合平行四邊形特定規(guī)定的四邊形，暫稱(chēng)為其他的四邊形。5、將平行四邊形知識(shí)放進(jìn)知識(shí)系統(tǒng)。,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),39,我國(guó)小學(xué)數(shù)學(xué)教材關(guān)于平行四邊形的教學(xué),第5冊(cè)長(zhǎng)方形、正方形和平行四邊形（P95）,下面的圖形是什么形它們各有幾條邊，幾個(gè)角每個(gè)角是什么角用三角板比比看。,1,長(zhǎng)方形和正方形都是四條線(xiàn)段圍成的圖形，它們都是四邊形。它們的每個(gè)角都是直角。長(zhǎng)方形和正方形有什么不同用尺子量量看。長(zhǎng)方形的對(duì)邊是相等的。正方形的四條邊都相等。,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),40,我國(guó)小學(xué)數(shù)學(xué)教材關(guān)于平行四邊形的教學(xué),第5冊(cè)長(zhǎng)方形、正方形和平行四邊形（P95）,在我們周?chē)€經(jīng)?？吹较旅孢@樣一些圖形。它們是正方形嗎是長(zhǎng)方形嗎編織圖案樓梯扶手籬笆,這些圖形也是四條邊圍成的圖形。我們把這樣的圖形叫做平行四邊形。,觀察右面方格紙上的平行四邊形。它的邊有什么特點(diǎn)角有什么特點(diǎn),四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),41,我國(guó)小學(xué)數(shù)學(xué)教材關(guān)于平行四邊形的教學(xué),第8冊(cè)平行四邊形和梯形（P142）,觀察下面的圖形。,這些圖形都是由四條線(xiàn)段圍成的。由四條線(xiàn)段圍成的圖形叫四邊形。我們學(xué)過(guò)的長(zhǎng)方形、正方形和平行四邊形都是四邊形。,我們學(xué)過(guò)平行四邊形，你能說(shuō)出周?chē)男┪矬w的面是平行四邊形嗎,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),42,我國(guó)小學(xué)數(shù)學(xué)教材關(guān)于平行四邊形的教學(xué),第8冊(cè)平行四邊形和梯形（P142）,用兩個(gè)三角板檢查一下平行四邊形的每組對(duì)邊，你發(fā)現(xiàn)平行四邊形有什么特點(diǎn)嗎,兩組對(duì)邊分別平行的四邊形叫做平行四邊形。,四、教學(xué)理論基本觀點(diǎn),43,貢獻(xiàn)立足教學(xué)實(shí)際，將認(rèn)知心理學(xué)與教學(xué)相結(jié)合，提出有意義學(xué)習(xí)理論。倡導(dǎo)逐步分化的演繹教學(xué)，提出先行組織者的教學(xué)策略。局限偏重知識(shí)掌握，忽視能力培養(yǎng)。教學(xué)思想不符合程序性知識(shí)的掌握。沒(méi)有給發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)應(yīng)有的重視。,五、貢獻(xiàn)與不足,44,第五節(jié)建構(gòu)主義的認(rèn)知－建構(gòu)學(xué)習(xí)理論,45,一、理論背景,哲學(xué)根源康德世界的本來(lái)面目是人們無(wú)法知道的，人所知道的只是自己的經(jīng)驗(yàn)。庫(kù)恩科學(xué)只是解釋世界的一種范式，知識(shí)是個(gè)人的理解。后結(jié)構(gòu)主義強(qiáng)調(diào)非理性。心理學(xué)根源皮亞杰學(xué)習(xí)是一種自我建構(gòu)，思維發(fā)生過(guò)程是主客體相互作用的過(guò)程中獲得經(jīng)驗(yàn)，圖式不斷協(xié)調(diào)、建構(gòu)的過(guò)程。維果斯基學(xué)習(xí)是一種“社會(huì)建構(gòu)”，強(qiáng)調(diào)認(rèn)知過(guò)程中學(xué)習(xí)者所處的歷史文化背景的作用。技術(shù)根源多媒體計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的發(fā)展。,46,學(xué)習(xí)的結(jié)果傳統(tǒng)認(rèn)知派學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，認(rèn)知結(jié)構(gòu)是按概括水平高低層次排列的高度結(jié)構(gòu)化的知識(shí)。建構(gòu)主義認(rèn)為，知識(shí)結(jié)構(gòu)不是層次結(jié)構(gòu)，而是圍繞關(guān)鍵概念而建構(gòu)起來(lái)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的知識(shí)，既包括結(jié)構(gòu)性知識(shí)，也包括非結(jié)構(gòu)性知識(shí)。學(xué)習(xí)的過(guò)程信息加工活動(dòng)過(guò)程。傳統(tǒng)的認(rèn)知主義理論強(qiáng)調(diào)在學(xué)習(xí)相同知識(shí)的過(guò)程中，學(xué)習(xí)者所進(jìn)行的信息加工活動(dòng)應(yīng)該是相同的。而建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)者在學(xué)習(xí)過(guò)程所進(jìn)行的信息加工活動(dòng)是獨(dú)特的、非一致的。學(xué)生從不同背景、角度出發(fā)，在教師和他人的協(xié)助下，通過(guò)獨(dú)特的信息加工活動(dòng)，建構(gòu)自己關(guān)于知識(shí)的意義。如何促進(jìn)學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體作用，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自我探索，強(qiáng)調(diào)同學(xué)間協(xié)作學(xué)習(xí)，主張教學(xué)要以師徒傳授的方式進(jìn)行。,二、建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的基本觀點(diǎn)及其與認(rèn)知主義的主要分歧,47,三、建構(gòu)主義教學(xué)理論的基本觀點(diǎn),基本思路注重以學(xué)生為中心進(jìn)行教學(xué)。注重在實(shí)際情境中進(jìn)行教學(xué)。注重協(xié)作學(xué)習(xí)，提倡師徒式傳授。注重提供充分的資源，讓學(xué)生自我探索。,48,,主要模式隨機(jī)通達(dá)教學(xué)設(shè)計(jì)支架式教學(xué)設(shè)計(jì)拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)自上而下教學(xué)設(shè)計(jì),四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,49,支架式教學(xué)設(shè)計(jì)支架式教學(xué)思想來(lái)源于前蘇聯(lián)著名心理學(xué)家維果斯基的“最鄰近發(fā)展區(qū)”理論。維果斯基認(rèn)為，在兒童智力活動(dòng)中，對(duì)于所要解決的問(wèn)題和原有能力之間可能存在差異，通過(guò)教學(xué)，兒童在教師幫助下可以消除這種差異，這個(gè)差異就是“最鄰近發(fā)展區(qū)”。強(qiáng)調(diào)通過(guò)教師的幫助（支架）將學(xué)習(xí)的任務(wù)逐漸由教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生自己，最后撤去支架，使學(xué)生達(dá)到獨(dú)立學(xué)習(xí)。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,50,支架式教學(xué)設(shè)計(jì),,教學(xué)目標(biāo),,教學(xué)支架逐漸撤掉,學(xué)生的操作活動(dòng)逐漸增加,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,51,支架式教學(xué)設(shè)計(jì)課例認(rèn)識(shí)兩棲動(dòng)物步驟1、搭腳手架建立概念框架－什么是兩棲動(dòng)物2、進(jìn)入情境將學(xué)生引入一定的問(wèn)題情境－我們見(jiàn)過(guò)的兩棲動(dòng)物有哪些它們與其他動(dòng)物有什么不同3、獨(dú)立探索對(duì)兩棲動(dòng)物的體溫、皮膚、毛發(fā)；生殖；幼體的生活、成體的生活等進(jìn)行探索。,4、協(xié)作學(xué)習(xí)除了青蛙和蟾蜍，還有拿山椒魚(yú)、大鯢（也就是娃娃魚(yú)）、虎螈、蠑螈、鰻螈等，但烏龜、鱷魚(yú)不是，它們屬于爬行類(lèi)。5、效果評(píng)價(jià),四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,52,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)也稱(chēng)情境性教學(xué)設(shè)計(jì)，“實(shí)例式教學(xué)”或“基于問(wèn)題的教學(xué)”設(shè)計(jì)等。建構(gòu)主義認(rèn)為，教學(xué)應(yīng)使學(xué)習(xí)在與現(xiàn)實(shí)情境相類(lèi)似的情境中發(fā)生，以解決學(xué)生在現(xiàn)實(shí)生活中遇到的問(wèn)題為目標(biāo)，教學(xué)過(guò)程與現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題解決過(guò)程相類(lèi)似。這種教學(xué)要求建立在有感染力的真實(shí)事件或真實(shí)問(wèn)題的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)的內(nèi)容要選擇真實(shí)性的任務(wù)，確定這類(lèi)真實(shí)事件或問(wèn)題被形象地比喻為“拋錨”，因?yàn)橐坏┻@類(lèi)事件或問(wèn)題被確定了，整個(gè)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)進(jìn)程也就被確定了（就像輪船被錨固定一樣）。教學(xué)應(yīng)創(chuàng)設(shè)與真實(shí)任務(wù)類(lèi)似的問(wèn)題情境，呈現(xiàn)真實(shí)性任務(wù)、案例或問(wèn)題給學(xué)生（即“拋錨”），盡可能讓學(xué)生在一個(gè)完整、真實(shí)的問(wèn)題情境中產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需要和興趣，并通過(guò)親身體驗(yàn)和感受，主動(dòng)識(shí)別、探索、發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,53,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（一）讓文件更安全（教育部中小學(xué)信息技術(shù)教育實(shí)驗(yàn)區(qū)順德教研室編寫(xiě)的實(shí)驗(yàn)教材（七年級(jí)信息技術(shù)）第二單元第八課。教學(xué)目的既要求學(xué)生掌握保護(hù)電子文件的方法，更要求學(xué)生了解電子文件安全的重要性。樹(shù)立自覺(jué)遵守合理使用網(wǎng)絡(luò)信息的情感。教學(xué)目標(biāo)知識(shí)與技能目標(biāo)、過(guò)程與方法目標(biāo)、情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)學(xué)生分析學(xué)生的計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)操作和文字錄入能力已有一定功底，每個(gè)學(xué)生都掌握了網(wǎng)絡(luò)交流的方法和技巧，為開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)提供了可能性。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,54,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（一）讓文件更安全教學(xué)過(guò)程1、創(chuàng)設(shè)情境使學(xué)習(xí)能在和現(xiàn)實(shí)情況基本一致或相類(lèi)似的情境中發(fā)生。在課上，我們首先向?qū)W生播放情景動(dòng)畫(huà)【播放動(dòng)畫(huà)情景一】我們的女主人公小紅同學(xué)今天不開(kāi)心到底發(fā)生什么事了呢（學(xué)生猜疑）【播放動(dòng)畫(huà)情景二】原來(lái)小紅的日記被同班的小東同學(xué)偷看，小紅對(duì)日記被偷看一事感到很煩惱，她想啊想如何是好呢正在沉思時(shí)，突然電腦傳來(lái)的QQ聲激起了小紅的靈感辦法有了我懂得了電腦知識(shí)，不如以后我把日記寫(xiě)在電腦中，不是更好嗎于是小紅便試著用ＷORD寫(xiě)日記。（學(xué)生進(jìn)入角色）,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,55,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（一）讓文件更安全教學(xué)過(guò)程1、創(chuàng)設(shè)情境使學(xué)習(xí)能在和現(xiàn)實(shí)情況基本一致或相類(lèi)似的情境中發(fā)生。在課上，我們首先向?qū)W生播放情景動(dòng)畫(huà)【播放動(dòng)畫(huà)情景三】小紅又想，如果別人打開(kāi)我的電腦，不也是可以偷看我的日記我應(yīng)該想個(gè)辦法如何保護(hù)我的電子日記才行，但是如何保護(hù)我的文件呀（設(shè)下疑問(wèn)）2、確定問(wèn)題我們一起來(lái)幫小紅保護(hù)電子文件，看誰(shuí)的方法多（“錨”）。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,56,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（一）讓文件更安全教學(xué)過(guò)程（3）自主學(xué)習(xí)教師引導(dǎo)學(xué)生可以通過(guò)以下幾種方式展開(kāi)學(xué)習(xí)①登錄天空教室的相關(guān)專(zhuān)題網(wǎng)站，進(jìn)行自主探究學(xué)習(xí)；②上網(wǎng)搜索或查閱教材等；③小組成員之間進(jìn)行溝通交流、共享；④可以向老師、同學(xué)求助，也可利用MSN通訊交流。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,57,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（一）讓文件更安全教學(xué)過(guò)程（4）協(xié)作學(xué)習(xí)【小組內(nèi)交流】小組內(nèi)通過(guò)小組長(zhǎng)組織，每位組員向其他3位同學(xué)交流、共享自己的方法，大家提出補(bǔ)充信息。在這個(gè)環(huán)節(jié)里面，小組長(zhǎng)還要擔(dān)任小老師的角色，負(fù)責(zé)檢查本組成員的學(xué)習(xí)情況，對(duì)未能及時(shí)完成任務(wù)的組員進(jìn)行輔導(dǎo)?！居懻撁艽a技巧】部分保護(hù)文檔的方法是加密碼，但是密碼設(shè)置需注意一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，教師引導(dǎo)各小組閱讀密碼設(shè)置的兩個(gè)案例，討論密碼設(shè)置注意的問(wèn)題，如不過(guò)于簡(jiǎn)單等。并讓學(xué)生重新校對(duì)自己設(shè)置的密碼。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,58,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（一）讓文件更安全教學(xué)過(guò)程（4）協(xié)作學(xué)習(xí)【學(xué)生共享演示】讓部分學(xué)生代表上臺(tái)共享演示一種保護(hù)文檔的方法。（5）效果評(píng)價(jià)這是主動(dòng)學(xué)習(xí)的延伸性環(huán)節(jié)。包括學(xué)生個(gè)體的自我評(píng)價(jià)（上機(jī)部分、基礎(chǔ)知識(shí)部分）和學(xué)習(xí)小組對(duì)每個(gè)成員的評(píng)價(jià)。學(xué)生輸入學(xué)號(hào)，登錄評(píng)價(jià)系統(tǒng)。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,59,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（一）讓文件更安全教學(xué)過(guò)程（6）德育滲透教師引導(dǎo)同學(xué)們看兩個(gè)情景故事（一篇關(guān)于小東故意刪除小紅作業(yè)，一篇關(guān)于小東盜用小紅的密碼），并結(jié)合上課前的情景故事，分別從正反兩個(gè)方面，就小東的行為進(jìn)行評(píng)價(jià)或就小紅的做法，提出自己的見(jiàn)解。通過(guò)發(fā)言，鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力。同時(shí)，學(xué)生的情感教育也在這一個(gè)環(huán)節(jié)得到升華。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,60,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（一）讓文件更安全教學(xué)過(guò)程（7）課外擴(kuò)展教師演示黑客非法入侵他人電腦的動(dòng)畫(huà)情景，為課外探究任務(wù)再拋一個(gè)“錨”①什么是黑客和黑客工具②請(qǐng)就如何防止黑客，談?wù)勀愕目捶ㄌ骄繄?bào)告用WORD電子文檔、POWERPOINT幻燈片或者網(wǎng)頁(yè)等形式提交。參考資源網(wǎng)址列表（略）。知識(shí)遷移和課外延伸是網(wǎng)絡(luò)課的一個(gè)特點(diǎn)。教師引導(dǎo)學(xué)生課后擴(kuò)展探究，以拓展學(xué)生的知識(shí)點(diǎn)，構(gòu)建知識(shí)鏈。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,61,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（二）大氣壓的存在步驟1、創(chuàng)設(shè)情境教師在上課開(kāi)始進(jìn)行實(shí)驗(yàn)演示（1）出示玻璃管，將空杯置于管的正下方，然后向管內(nèi)倒水，可看到水從管底流出。（2）左手拿管，并且用食指緊緊堵住玻璃管的下端，仍然向管內(nèi)注入水，至滿(mǎn)。（3）教師問(wèn)為什么水不會(huì)從下面流出學(xué)生答因?yàn)楣艿妆皇种付伦×?。教師肯定學(xué)生的回答，并指出由于管底被手指堵住，所以手指對(duì)管內(nèi)的水產(chǎn)生向上的壓強(qiáng)，支承住了水柱。接著置疑若此時(shí)將管倒拿，使其開(kāi)口端朝下，水會(huì)不會(huì)流出學(xué)生紛紛猜測(cè)，形成懸念。,四、建構(gòu)主義的教學(xué)模式,62,拋錨式教學(xué)設(shè)計(jì)課例（二）大氣壓的存在步驟（4）左手拿管不變，同時(shí)用右手中指抵住玻璃管的上口，然后將管倒置（倒置過(guò)程中，手指不要松開(kāi)）

簡(jiǎn)介：第28章急性胃腸炎病毒ACUTEGASTROENTERITISVIRUSES,輪狀病毒是嬰幼兒急性腹瀉和引起嬰幼兒腹瀉死亡的主要病原體。此外，引起病毒性腹瀉的病原有腸道腺病毒，杯狀病毒科的諾如病毒和星狀病毒科的星狀病毒等。,人類(lèi)急性胃腸炎病毒分類(lèi)及其引起的疾病,第一節(jié)輪狀病毒人類(lèi)輪狀病毒（HUMANROTAVIRUS，HRV）屬于呼腸病毒科，是人類(lèi)、哺乳動(dòng)物和鳥(niǎo)類(lèi)腹瀉的重要病原體。HRV分為A～G7組，A～C組引起人類(lèi)、動(dòng)物腹瀉，D～G組引起動(dòng)物腹瀉，A組是引起嬰幼兒腹瀉的主要病原體。,一、生物學(xué)性狀病毒體呈圓球形，有雙層衣殼，每層衣殼呈二十面體對(duì)稱(chēng)。內(nèi)衣殼的殼微粒沿著病毒體邊緣呈放射狀排列，形同車(chē)輪輻條。具有雙層衣殼的病毒體有傳染性。,病毒核心為DSRNA，由11個(gè)不連續(xù)的節(jié)段組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和5個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。非結(jié)構(gòu)蛋白為病毒酶或調(diào)節(jié)蛋白，在病毒復(fù)制中起主要作用。如NSP4有腸毒素樣的作用，與致病有關(guān)。,,輪狀病毒的VP6位于內(nèi)衣殼，為組和亞組特異性抗原，根據(jù)VP6將HRV分為AG7個(gè)組，A組又可分為4個(gè)亞組。VP7、VP4位于外衣殼為病毒的中和抗原。,二、致病性與免疫性A組最為常見(jiàn)，是引起6個(gè)月～2歲的嬰幼兒嚴(yán)重胃腸炎的主要病原體，傳染源為病人和無(wú)癥狀攜帶者，一般通過(guò)糞口途徑傳播。病毒侵入人體后在小腸黏膜絨毛細(xì)胞內(nèi)增殖，影響了細(xì)胞的運(yùn)輸功能，妨礙鈉和葡萄糖的吸收，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脫水和電解質(zhì)平衡紊亂。感染后，主要起作用的是腸道局部SIGA，且抗體只對(duì)同型病毒具有中和作用。,三、微生物學(xué)檢查方法1檢測(cè)病毒或病毒抗原患者糞便中有大量病毒顆粒，且形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊，用電鏡或免疫電鏡法檢查。2ELISA直接法或間接法檢查病毒抗原。3核酸雜交法、PCR法檢測(cè)病毒核酸。,4分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)聚丙烯酰胺凝膠電泳法根據(jù)A、B、C三組輪狀病毒11個(gè)基因片段的特殊分布圖形進(jìn)行分析判斷，在臨床病因診斷和流行病學(xué)調(diào)查中有重要意義。,四、防治原則主要是控制傳染源，切斷傳播途徑，嚴(yán)格消毒可能污染的物品。目前尚無(wú)特異有效的治療藥物，主要采用補(bǔ)液以糾正電解質(zhì)平衡等支持療法，以減少嬰兒死亡率。,第二節(jié)腸道腺病毒腸道腺病毒（ENTERICADENOVIRUS）40，41和42型，引起嬰兒病毒性腹瀉。為雙鏈DNA病毒，二十面體立體對(duì)稱(chēng)，無(wú)包膜。,第三節(jié)杯狀病毒杯狀病毒科（CALICIVIRIDAE）病毒呈球形，二十面體立體對(duì)稱(chēng)，無(wú)包膜，單正鏈RNA病毒。與人類(lèi)急性胃腸炎相關(guān)的病毒屬主要有兩個(gè)諾如病毒屬（NOROVIRUS）和沙波病毒屬（SAPOVIRUS）。,諾如病毒的原型株為諾沃克病毒NORWALKVIRUS或小圓形結(jié)構(gòu)化病毒SMALLROUNDSTRUCTUREDVIRUS,SRSV。，是世界上引起非細(xì)菌性胃腸炎暴發(fā)流行最重要的病原體。,沙波病毒也稱(chēng)為“經(jīng)典”杯狀病毒“CLASSIC”CALICIVIRUS。病毒表面有典型的杯狀凹陷。引起5歲以下小兒腹瀉，發(fā)病率很低。,沙波病毒模式圖,第四節(jié)星狀病毒星狀病毒呈球形，無(wú)包膜，核酸為單正鏈RNA。電鏡下表面呈五角星或六角星形狀。病毒侵犯十二指腸黏膜細(xì)胞，并在其中大量增殖，造成細(xì)胞死亡。主要引起嬰幼兒腹瀉（占病毒性腹瀉28）。,思考題,1與引起腹瀉常見(jiàn)的病原有哪些2與引起嬰幼兒腹瀉常見(jiàn)的病原是,

簡(jiǎn)介：小兒病毒性腦炎的診斷與治療,江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳勇,1,病毒性腦炎的概念,病毒性腦炎VIRALENCEPHALITIS，VE是由多種病毒引起腦和腦膜病變的總稱(chēng)。通常主要是指病毒侵入腦組織直接產(chǎn)生的腦實(shí)質(zhì)急性炎癥。病毒性腦炎除乙腦、森林腦炎外，多無(wú)季節(jié)性、地域性，具有“散發(fā)性”和病原多元性的特點(diǎn)。,2,病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1急性或亞急性起病,多有發(fā)熱2有腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀及體征3腦脊液檢查2/3以上患兒可呈非化膿性改變,4病毒病因?qū)W檢查是國(guó)內(nèi)診斷的弱項(xiàng),方法主要有腦脊液病毒特異性抗體測(cè)定,腦脊液病毒培養(yǎng)、鑒定5腦電圖檢查當(dāng)大腦皮層廣泛重度損害時(shí),腦電圖示廣泛高電壓Δ波。6除外其它診斷。,,不能僅靠臨床表現(xiàn)及腦電圖診斷病毒性腦炎,因腦電圖陽(yáng)性特異性低、不能做病因?qū)W診斷。,3,病毒性腦炎的診斷,病毒性腦炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)臨床癥狀、體征；病原學(xué)檢查病毒分離、免疫學(xué)方法、分子生物學(xué)方法；輔助檢查腦脊液、腦電圖、頭顱CT/MRI,4,臨床表現(xiàn)與病變的部位和程度有關(guān),約半數(shù)病例有前驅(qū)癥狀急性或亞急性起病腦實(shí)質(zhì)損害癥狀意識(shí)障礙,精神、行為異常,運(yùn)動(dòng)障礙,驚厥發(fā)作等體征錐體束征；錐體外系損害；出現(xiàn)原始反射；顱神經(jīng)障礙；失語(yǔ)；共濟(jì)失調(diào)等,,5,臨床表現(xiàn)與年齡有關(guān),年長(zhǎng)兒常以精神行為異常、意識(shí)障礙起病；嬰幼兒多以發(fā)熱，驚厥起病。,6,臨床表現(xiàn)與病原有關(guān),病毒性腦炎的病原有多種,不同病原有其各自不同的臨床特點(diǎn)。在國(guó)內(nèi),病毒性腦炎的第1位病原是腸道病毒,單純皰疹病毒緊隨其后在重癥腦炎中占首位腸道病毒中又以柯薩奇病毒更多見(jiàn)。而各種蟲(chóng)媒病毒則是危害最大、傳播最廣的病原,如乙腦病毒，西尼羅病毒、各種馬腦炎病毒和加利福尼亞病毒等。,7,腸道病毒腦炎,腸道病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要是腦膜炎,但是有10～20的腦炎是由腸道病毒引起的,主要是柯薩奇A組病毒。多發(fā)生在夏秋季，常侵犯多臟器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至發(fā)生休克；周?chē)蟀准?xì)胞計(jì)數(shù),有報(bào)道高達(dá)50109/L者,個(gè)別腦脊液中白細(xì)胞數(shù)可增至2000106/L；目前對(duì)于腸道病毒腦炎最敏感、特異和快速的病原診斷方法是用RTPCR從腦脊液中擴(kuò)增腸道病毒的核酸基因片段,敏感性和特異性分別為86～100和92～100；,8,急性單純皰疹病毒性腦炎,約占病毒性腦炎的2～19和散發(fā)性壞死腦炎的20～75臨床表現(xiàn)為急性起病,高熱、頭痛、嘔吐、肌陣攣及癲癇發(fā)作,大多伴有意識(shí)障礙,重者迅速進(jìn)入深昏迷。在疾病早期反復(fù)的抽搐發(fā)作以及提示顳葉或額葉病損的局灶性體征都強(qiáng)烈提示病因是單純皰疹病毒。很難從腦脊液中分離到皰疹病毒,目前認(rèn)為對(duì)于皰疹病毒腦炎的病原診斷，最為可靠的方法是用PCR從腦脊液標(biāo)本中檢測(cè)到病毒的基因片段。,9,流行性乙型腦炎,發(fā)生于夏秋季節(jié),具有嚴(yán)格的季節(jié)性；兒童多見(jiàn)；高熱、意識(shí)障礙明顯，重者引起中樞性呼吸衰竭，具有較高的病死率；周?chē)蟀准?xì)胞計(jì)數(shù)多在10～20109/L，腦脊液白細(xì)胞數(shù)可以高達(dá)100～1000106/L；腦脊液特異性IGM抗體多在病程的3～6D陽(yáng)性有助早期診斷。,10,病原學(xué)檢測(cè),病毒分離特異性病毒抗體檢測(cè)病毒核酸檢測(cè),11,病原學(xué)診斷病毒分離,為病原診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但要求實(shí)驗(yàn)室條件苛刻、費(fèi)時(shí),不利于臨床的早期診斷和應(yīng)用，臨床已不多用。目前可進(jìn)行分離的有乙型腦炎病毒、森林腦炎病毒、腸道病毒、麻疹病毒、HSV、流行性腮腺炎病毒、巨細(xì)胞病毒等,還有許多病毒至今無(wú)法分離。,12,病原學(xué)診斷免疫學(xué)方法,免疫學(xué)方法包括酶免疫方法、免疫熒光法等,可以用于病毒鑒定、病毒抗原檢測(cè)、特異性病毒抗體檢測(cè)。但是病毒抗原檢測(cè)的敏感性低。,13,病毒抗體檢測(cè)結(jié)果分析。,①如腦脊液中某種病毒的IGM抗體陽(yáng)性,一般可以確定診斷；②如能證實(shí)腦脊液中某一種病毒特異性免疫球蛋白IG相對(duì)高于血清,也可確定診斷抗體指數(shù)＝腦脊液特異性IG/腦脊液總IG/血清中特異性IG/血清中總IG。如該指數(shù)≥15，則提示該病毒引起的腦炎或腦膜炎③腦脊液中某種病毒的急性期和恢復(fù)期間隔14D以上IGG抗體滴度有4倍或以上升高，一般可以確定診斷對(duì)于單純皰疹病毒腦炎,若血清和腦脊液抗體比值≤20︰1，一般可以診斷。,14,血清及腦脊液病毒特異性抗體的檢測(cè)有以下幾個(gè)問(wèn)題,機(jī)體免疫反應(yīng)需要一段時(shí)間,并且診斷往往需要早期和恢復(fù)期雙分標(biāo)本病毒抗體滴度4倍升高,因此無(wú)法提供早期診斷指導(dǎo)治療,僅可用于回顧診斷；有時(shí)抗體滴度的升高可能是非特異性的,可能是由于感染后的多克隆激活引起；單份血清病毒抗體檢測(cè)不能確定是該病毒的既往感染或是再激活還是非原發(fā)感染。,15,病原學(xué)診斷分子生物學(xué)方法,目前常用的方法有聚合酶鏈反應(yīng)PCR、多重PCR、時(shí)時(shí)PCR及生物學(xué)芯片等。雖然PCR技術(shù)敏感,但假陽(yáng)性率高,標(biāo)本易污染,且迄今為止衛(wèi)生部未同意PCR用于臨床疾病診斷,而僅用于臨床研究。病毒核酸的PCR檢測(cè)是早期快速診斷方法,敏感性高達(dá)98，特異性94。,16,輔助檢查腦脊液,腦脊液檢查為外觀清亮,壓力正常或升高,白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增多,分類(lèi)計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞為主,但在發(fā)病早期48H以?xún)?nèi)可能以中性粒細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)大多正常或輕度增高,糖和氯化物含量正常,少數(shù)患兒腦脊液可完全正常。有研究顯示不同腦脊液變化,特別是腦脊液白細(xì)胞的數(shù)目,與腦炎的臨床表現(xiàn)有一定的相關(guān)性。腦脊液白細(xì)胞數(shù)100106/L時(shí)，腦膜受累的癥狀趨于明顯，腦膜刺激征及頭痛的出現(xiàn)增多P80。病毒唑RIBAVIRINE,RBV具有廣譜抗病毒作用,對(duì)DNA、RNA型多種病毒均有顯著抑制作用。,39,干擾素INTERFERON,IFN可選擇性阻斷病毒MRNA,從而抑制病毒蛋白的合成,但對(duì)病毒無(wú)直接殺滅作用。目前IFN尚無(wú)統(tǒng)一的治療劑量范圍,一般IFNΑ為每次100～300萬(wàn)單位,肌肉注射,連用3～5D為1個(gè)療程。臨床回顧性觀察結(jié)果顯示IFN可縮短發(fā)熱、抽搐、意識(shí)障礙時(shí)間,減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征。但由于IFN可引起發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛、肌痛等流感樣癥狀,需要在注射前肌注地塞米松或口服退熱藥以減輕上述癥狀,除此之外,極個(gè)別情況IFN可引起脫發(fā)、血沉加速、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高及病毒抗體下降等。應(yīng)當(dāng)指出,由于IFN大、小劑量作用機(jī)制不同,且不易通過(guò)血腦屏障,故應(yīng)在疾病早期大劑量使用。,,40,病毒性腦炎的激素治療,關(guān)于激素應(yīng)用問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議；。一方面,實(shí)驗(yàn)證明激素可抑制干擾素和抗體生成易導(dǎo)致病毒感染擴(kuò)散對(duì)機(jī)體不利,并可能引起繼發(fā)性細(xì)菌感染,給治療帶來(lái)困難。故有學(xué)者認(rèn)為激素對(duì)病毒性腦炎有益無(wú)害。一方面,激素可以保護(hù)血腦屏障,降低毛細(xì)血管通透性,拮抗炎癥介質(zhì)和抑制細(xì)胞因子釋放,拮抗氧自由基,保護(hù)細(xì)胞膜和溶酶體,改善腦循環(huán)和供血,保護(hù)鈉泵和鈣泵功能,減少腦脊液分泌。,41,,目前,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)重癥病毒性腦炎如激素使用得當(dāng)能有利于消除炎癥和腦水腫,從而降低腦炎病死率和減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在臨床上出現(xiàn)顱壓增高、反復(fù)驚厥、呼吸衰竭等腦水腫、腦疝征兆危及生命時(shí),使用激素并同時(shí)配合有效抗病毒藥物使用,隨后盡快停用可能是合理的。國(guó)外學(xué)者在單純皰疹腦炎的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn),無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷治療組和無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷加用激素治療組的病毒量沒(méi)有明顯差異,但無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷加用激素治療能明顯改善病情。,42,丙種球蛋白,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外用IVIG治療各種病毒性腦炎或腦脊髓炎的臨床報(bào)道較多并取的較好的療效。有關(guān)IVIG的作用機(jī)制研究較少,確切機(jī)制尚未完全闡明,目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)1恢復(fù)機(jī)體獨(dú)特型抗原體系,中和致病性自身抗體2抑制致病性細(xì)胞因子3抑制補(bǔ)體結(jié)合,阻止膜溶解復(fù)合物形成4FC受體的調(diào)節(jié)與封閉5抗“超抗原”的作用6調(diào)理T細(xì)胞功能和增強(qiáng)抗原識(shí)別7髓鞘再生作用8抗癲癇作用。,43,,病毒性腦炎的治療一般采用IVIG400MG/KGD連用5D的方法。應(yīng)用IVIG治療病毒性腦炎應(yīng)盡量早期、足量、足夠療程使用。,44,神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑對(duì)病毒性腦炎的治療作用,可使用具有神經(jīng)保護(hù)作用的神經(jīng)代謝藥,如腦活素、胞二磷膽堿、腦神經(jīng)生長(zhǎng)素、腦苷肌肽、腦神經(jīng)生長(zhǎng)素、腦多肽等。但上述藥物對(duì)腦損傷的保護(hù)作用尚未完全得到理論證實(shí)。,45,病毒性腦炎的預(yù)后,病毒性腦炎是自限性疾病,輕者2周,重者3～4周病情不再進(jìn)展,臨床暫時(shí)停止進(jìn)展或進(jìn)入恢復(fù)期,抓住急性進(jìn)展期及時(shí)合理治療極其重要,直接關(guān)系到病毒性腦炎預(yù)后。病毒性腦炎可能導(dǎo)致嚴(yán)重腦功能障礙的原因主要表現(xiàn)為病程遷延包括持續(xù)高熱、發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)2周，效果差。意識(shí)障礙程度深、意識(shí)水平低和范圍大等持續(xù)時(shí)間2周。GLASGOW評(píng)分7分者預(yù)后不良,3分者預(yù)后差,多死亡。,46,評(píng)估病毒性腦炎預(yù)后應(yīng)參考以下內(nèi)容,1不同類(lèi)型腦炎預(yù)后不同普通型、精神型、小腦型預(yù)后較好。昏迷型、假性腦瘤型、顱高壓型、頻抽者有人稱(chēng)為癲癇型預(yù)后較差。昏迷時(shí)間長(zhǎng)者易留有智力低下、精神行為異常假性腦瘤型易留有肢體運(yùn)動(dòng)障礙。2不同致病病原對(duì)預(yù)后有一定影響,一般情況下,腸道病毒、呼吸道病毒比單純皰疹病毒1型引起的病毒性腦炎預(yù)后好。后者預(yù)后較差。3頭CT/MRI復(fù)查病后3個(gè)月病變未恢復(fù)者預(yù)后差。4腦電圖有局灶慢波及癇波遲遲不恢復(fù)者可遺留癥狀性癲癇。,,47,謝謝,48,