簡(jiǎn)介：第25章呼吸道病毒,,呼吸道感染病毒,主要以呼吸道為侵入門戶，在呼吸道黏膜上皮細(xì)胞中增殖，引起呼吸道局部感染或呼吸道以外組織器官病變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90以上的急性呼吸道感染由該類病毒引起。,呼吸道病毒的分類,呼吸道病毒包括正粘病毒科流感病毒副粘病毒科麻疹病毒、腮腺炎病毒副流感病毒、呼吸道合胞病毒其他病毒科腺病毒、風(fēng)疹病毒、鼻病毒、冠狀病毒,正粘病毒（ORTHOMYXOVIRIDAE）對(duì)人或某些動(dòng)物細(xì)胞表面的粘蛋白有親和性，有包膜，具有分節(jié)段RNA基因組的一類病毒。,只有流行性感冒病毒一個(gè)種，包括人流感病毒和動(dòng)物流感病毒。,第一節(jié)正黏病毒,流行性感冒病毒正黏病毒科（ORTHOMYXOVIRUS）19181919年期間的大流行全球有2000萬(wàn)人死于流感,1918FLUEMERGENCYHOSPITAL,THISWASANEMERGENCYHOSPITALSETUPATCAMPFUNSTON,KANSAS,DURINGTHE1918INFLUENZAEPIDEMIC,,1997年８月，美國(guó)病理學(xué)家約翰哈里賓從第一次世界大戰(zhàn)期間死亡的冷凍尸體中成功地分離出一種流感病毒。經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)，證實(shí)這種病毒正是那次世界流感大流行的典型病毒。,流感和感冒的區(qū)別,普通感冒鼻病毒、冠狀病毒等流行性感冒流感病毒流感的危險(xiǎn)之處嚴(yán)重的并發(fā)癥高死亡率強(qiáng)烈的傳染性,常見(jiàn)癥狀,發(fā)熱UPTO40℃、畏寒全身中毒癥狀頭痛肌肉酸痛乏力厭食局部癥狀咽痛咳嗽鼻塞,,,一、生物學(xué)性狀,1形態(tài)與結(jié)構(gòu),,球形或者橢圓形，80～120NM，有包膜新分離病毒部分呈絲狀包膜上有放射狀突起糖蛋白，血凝素（HEMAGGLUTININ，HA）和神經(jīng)氨酸酶（NEURAMINIDASE，NA）,基因型SSRNA，分節(jié)段甲、乙型8個(gè)節(jié)段丙型7個(gè)節(jié)段,流感病毒的結(jié)構(gòu),,核衣殼,SSRNA78個(gè)節(jié)段,核蛋白（NP）型特異性,RNA多聚酶（PA、PB1、PB2）,,基質(zhì)蛋白M蛋白保護(hù)核心，維持外形,型特異性,包膜,脂質(zhì)雙層刺突,血凝素HA,神經(jīng)氨酸酶NA,,,內(nèi)外,,,核糖核蛋白R(shí)NP,,分亞型依據(jù),流感病毒的結(jié)構(gòu),核衣殼病毒分節(jié)段的RNA，RNA多聚酶，核蛋白（NP）螺旋對(duì)稱。基質(zhì)蛋白（M蛋白）覆蓋在核衣殼外面，具有型特異性。外膜來(lái)自宿主細(xì)胞的脂質(zhì)雙層膜。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,4,3,5,6,7,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PB2,PB1,RNP,,,RNA,,,,,M2,,M1,,NA,,HA,分節(jié)段的（）SSRNA,,PA,,,RNA多聚酶,核糖核蛋白（RNP）,,,流感病毒的核衣殼,流感病毒的表面結(jié)構(gòu),血凝素HA神經(jīng)氨酸酶（NA）,血凝素（HA,HEMAGGLUTININ由三條糖蛋白肽鏈連接的三聚體A吸附宿主細(xì)胞能與宿主細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，病毒感染的關(guān)鍵B凝聚紅細(xì)胞能與雞、豚鼠等多種動(dòng)物RBC表面受體結(jié)合引起紅細(xì)胞凝集血凝、血凝抑制C有免疫原性，抗體有中和作用，是主要的保護(hù)性抗體D分亞型的依據(jù)E易變異形成流感大流行,HEMAGGLUTINATION,,,神經(jīng)氨酸酶NA,NEURAMINIDASE四聚體，具有酶活性，1與成熟病毒的釋放有關(guān)酶解宿主細(xì)胞膜上的N乙酰神經(jīng)氨酸唾液酸，破壞病毒受體。2促進(jìn)病毒擴(kuò)散3具抗原性NA－－機(jī)體－－抗體無(wú)中和活性4易變異，引起流感大流行5分亞型的依據(jù),2流感病毒的分型,HA、NANP和M蛋白甲－－－－亞型流感病毒－－－－－三型乙丙禽流感病毒H1～H16、N1～N9人流感病毒H1～H3、N1～N22003－2004禽流感大流行日本、韓國(guó)、東南亞等感染人死亡命名型別/分離地點(diǎn)/毒株序號(hào)/分離年代/HA與NA亞型號(hào)A/HONGKONG/1/68H3N2乙型、丙型至今未發(fā)現(xiàn)亞型,,流感病毒的抗原變異,抗原性漂移（ANTIGENICDRIFT）因HA或NA的點(diǎn)突變?cè)斐?，變異幅度小，屬量變，引起局部中、小型流行，亞型?nèi)變異?？乖赞D(zhuǎn)變（ANTIGENICSHIFT）因HA或NA的基因組重排導(dǎo)致新亞型的出現(xiàn)，變異幅度大，屬質(zhì)變，引起世界性的暴發(fā)流行,甲型最易HA和NA的變異,3流感病毒的其他生物學(xué)特性,31培養(yǎng)特性,雞胚,初次分離,羊膜腔,傳代,尿囊腔,用血凝證實(shí)增殖（定性）用血凝抑制（定型）,,,,,細(xì)胞培養(yǎng),猴腎、狗腎細(xì)胞,,無(wú)CPE，血凝證實(shí),32抵抗力,1、弱、不耐熱、56℃30MIN殺滅（70℃長(zhǎng)期保存）2、對(duì)干燥、紫外線、乙醚、甲醛、乳酸敏感3、70℃可長(zhǎng)期保存,致病性,傳染源病人、隱性感染者、受染動(dòng)物,致病機(jī)理病毒不入血，局部細(xì)胞變性壞死,病毒呼吸道毒素樣物質(zhì)進(jìn)入血液,全身中毒癥狀,局部粘膜上皮炎癥,,,傳播途徑病毒飛沫，呼吸道傳播,鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等,頭痛、發(fā)熱、乏力等繼發(fā)細(xì)菌感染，可死亡,流感的并發(fā)癥肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒、老人、慢性病患者原發(fā)性病毒性肺炎繼發(fā)細(xì)菌性肺炎,,,,禽流感病毒與人流感,HA1～16NA1～9,H1～H3N1～N2,,SAΑ26GAL類唾液酸受體,SAΑ23GAL類唾液酸受體,免疫性,對(duì)同型病毒有12年免疫力,免疫物質(zhì)為SIGA及抗HA中和抗體（IGG、IGM）,標(biāo)本類型咽嗽液、鼻咽拭檢測(cè)方法病毒分離雞胚接種、細(xì)胞培養(yǎng)血清學(xué)診斷血凝抑制試驗(yàn)病毒核酸測(cè)定PCR,微生物學(xué)檢查,流感的防治,一般預(yù)防接種疫苗流感病毒滅活疫苗、裂解疫苗、亞單位疫苗（血凝素）藥物治療鹽酸金剛烷胺、板蘭根、大青葉對(duì)癥治療預(yù)防繼發(fā)性感染,第二節(jié)副粘病毒,與正粘病毒一樣，核衣殼呈螺旋對(duì)稱，有包膜的單負(fù)鏈RNA病毒，同時(shí)又有自己的特點(diǎn)病毒體積大120－250NMSSRNA，不分節(jié)段，抗原性穩(wěn)定包膜刺突蛋白不同HN蛋白－具HA與NA活性－副流感病毒與病毒吸附有關(guān)HA蛋白－具HA活性、無(wú)NA活性－麻疹病毒無(wú)HA與NA活性－呼吸道合胞病毒與多核巨細(xì)胞形成有關(guān)F蛋白細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與病毒胞膜融合包括麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、尼派病毒、人偏肺病毒等,,一麻疹病毒（MEASLESVIRUS）,生物學(xué)性狀致病性與免疫性防治原則,麻疹（MEASLES）,兒童急性呼吸道傳染病冬春季發(fā)病率最高人是唯一自然儲(chǔ)存宿主臨床表現(xiàn)高熱、皮疹、口腔粘膜斑、呼吸道卡他發(fā)病率100％，常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。隨著麻疹疫苗的廣泛使用，發(fā)病率下降,生物學(xué)性狀,形態(tài)為球形，120250NM核酸類型SSRNA，不分節(jié)段包膜刺突HA蛋白HA活性，無(wú)NA活性F蛋白溶血，形成多核巨細(xì)胞只有一個(gè)血清型，抗原單一穩(wěn)定，但存在基因漂移受染細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生多核巨細(xì)胞、嗜酸性包涵體（核、漿內(nèi)）,麻疹病毒的傳播,傳染源－－急性期患者出疹前6天和出疹后3天都有傳染性傳播途徑－－飛沫或玩具傳播,麻疹病毒的致病性,呼吸道上皮周圍淋巴結(jié)內(nèi)增殖,入血第一次病毒血癥）,侵入淋巴組織和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),增殖后再次入血（第二次病毒血癥）,發(fā)熱、畏光、流涕、咳嗽皮膚、粘膜皮疹、KOPLIK氏斑中樞神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)感染－SSPE,,,,,,病人,飛沫,玩具、用具,靶細(xì)胞CD46（除RBC外）,（CD46為病毒受體）,所致疾病麻疹,潛伏期912天前驅(qū)期體溫略高、卡它癥狀（鼻、眼），35天發(fā)疹期體溫突然升高，口頰KOPLIK，隨后全身紅色丘疹，從耳后開始，2－3天遍及全身恢復(fù)期體溫下降，皮疹消退，癥狀消失（全程1014天）急性病毒感染的遲發(fā)并發(fā)癥亞急性硬化性全腦炎（SSPE）缺陷病毒,柯氏斑,,麻疹的并發(fā)癥,細(xì)菌感染支氣管炎、肺炎、中耳炎、肺結(jié)核免疫缺陷患者麻疹巨細(xì)胞肺炎死亡率高神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓炎1/1000麻疹患者，有后遺癥發(fā)病機(jī)制Ⅳ型超敏反應(yīng)亞急性硬化性全腦炎SSPE）M基因變異的缺陷麻疹病毒,亞急性硬化性全腦炎（SSPE）,感染麻疹病毒（兒童期）麻疹病毒潛伏腦組織中亞急性發(fā)作發(fā)病初期學(xué)習(xí)下降，性格異常數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)智力障礙，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)癡呆去大腦強(qiáng)直死亡,,,,,潛伏期為2～17年,麻疹感染（包括減毒活疫苗）能導(dǎo)致暫時(shí)性免疫抑制（主要是細(xì)胞免疫）病后免疫力牢固抗HA、抗F抗體中和抗體細(xì)胞免疫麻疹患者恢復(fù)主要因素母親抗體可保護(hù)新生兒,免疫性,麻疹的防治,一、人工主動(dòng)免疫疫苗麻疹減毒活疫苗我國(guó)接種年齡為8個(gè)月，1年后及7歲時(shí)再次免疫M(jìn)MR三聯(lián)疫苗腮腺炎病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒二、人工被動(dòng)免疫緊急被動(dòng)免疫丙種球蛋白或胎盤球蛋白三、治療控制高熱，保持室內(nèi)濕度，及時(shí)補(bǔ)液注意飲食營(yíng)養(yǎng)注意并發(fā)癥,二腮腺炎病毒（MUMPSVIRUS）,球形，刺突血凝素（HA）及神經(jīng)氨酸酶（NA）F蛋白細(xì)胞融合多核巨細(xì)胞只有一個(gè)血清型人是唯一自然儲(chǔ)存宿主致病性傳染源病人和病毒攜帶者傳播途徑飛沫、間接接觸,所致疾病流行性腮腺炎,潛伏期725D前驅(qū)期發(fā)熱、食欲減退及軟弱無(wú)力發(fā)病期腮腺腫大，疼痛并發(fā)癥青春期后可并發(fā)睪丸炎，男性不育癥最主要原因卵巢炎無(wú)菌性腦炎獲得性耳聾免疫力牢固,致病機(jī)制,病毒,呼吸道上皮細(xì)胞、局部淋巴組織中增殖,入血,病毒血癥,唾液腺炎癥,睪丸、卵巢、胰腺、腦組織炎癥,,,,,,防治1防及時(shí)隔離；人工主動(dòng)免疫M(jìn)MR（麻疹流行性腮腺炎風(fēng)疹病毒三聯(lián)疫苗）,2治對(duì)癥頭痛和腮腺脹痛可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥重癥或并發(fā)腦膜腦炎可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,第三節(jié)冠狀病毒,冠狀病毒科,冠狀病毒屬,普通冠狀病毒229E、OC43普通感冒SARS冠狀病毒SARSCOVSARS,,,一、冠狀病毒球形，＋SSRNA，不分節(jié)段，核衣殼呈螺旋對(duì)稱，有包膜，刺突放射排列呈冠狀（日冕狀），包膜上有刺突糖蛋白（S）及包膜蛋白（E）抵抗力弱，對(duì)理化因素敏感原代細(xì)胞培養(yǎng)連續(xù)傳代后有CPE（人胚腎或肺）引起普通感冒和咽喉炎，成人腹瀉或胃腸炎,SARS冠狀病毒,,基因組,SSRNAVIRUS,球形，有包膜，日冕狀包膜刺突,二SARS冠狀病毒,SARS冠狀病毒,,培養(yǎng)特性,VERO細(xì)胞和FRHK4細(xì)胞,UNINFECTEDCELLS,INFECTEDCELLS,SARS冠狀病毒,,抵抗力,符合一般病毒的特性156℃30MIN可殺滅2對(duì)脂溶劑和射線敏感3對(duì)一般消毒劑、酸敏感丙酮、10％甲醛、10％次氯酸鈉、75％乙醇等,致病性與免疫性,傳染源SARS患者傳播途徑飛沫，糞口途徑密切接觸（接觸患者呼吸道分泌物）病毒侵犯的部位呼吸系統(tǒng)是SARS入侵的門戶和靶器官,所致疾病嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME，SARS）也稱傳染性非典型肺炎潛伏期210天發(fā)病期初期發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、呼吸道感染癥狀、X片肺部陰影極期呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10左右（有基礎(chǔ)病4050）恢復(fù)期抗體產(chǎn)生，癥狀減輕、消失,免疫力抗體中和作用抗S蛋白細(xì)胞免疫CTL同時(shí)有免疫病理?yè)p傷,微生物學(xué)檢查與防治,病毒分離與鑒定（BSL3實(shí)驗(yàn)室）、核酸、血清學(xué)檢查（測(cè)抗體）防治嚴(yán)格隔離病人監(jiān)測(cè)疫情尚無(wú)特異性的疫苗目前暫無(wú)特效藥治療,第四節(jié)其他呼吸道病毒,為風(fēng)疹的病原體球形，20面體對(duì)稱，單正鏈RNA，有包膜只有1個(gè)血清型人是唯一的自然宿主,1風(fēng)疹病毒,致病性,水平感染呼吸道傳播，兒童易感，多隱性感染，局部增殖后入血表現(xiàn)低熱、耳后、枕下淋巴結(jié)腫大，全身麻疹樣出疹，病情輕，無(wú)并發(fā)癥，免疫力牢固垂直感染孕期20周內(nèi)的先天感染流產(chǎn)、死胎先天性風(fēng)疹綜合征（CRS）,先心病白內(nèi)障三大主癥耳聾,,,風(fēng)疹患兒的皮疹,風(fēng)疹患者耳后淋巴結(jié)腫大,預(yù)防與免疫,自然感染后可獲持久免疫力母親抗體可保護(hù)胎兒對(duì)孕婦感染風(fēng)疹病毒進(jìn)行早期診斷接種風(fēng)疹減毒活疫苗育齡婦女及學(xué)齡兒童三聯(lián)疫苗（MMR）,二腺病毒,一、生物學(xué)性狀球形無(wú)包膜DNA病毒，20面體252殼粒，有纖突及頂球型別多分A～G7組，42個(gè)血清型細(xì)胞培養(yǎng)出現(xiàn)明顯CPE,二、致病性與免疫性,傳播途徑呼吸道、消化道、眼結(jié)膜、泌尿道所致疾病臨床表現(xiàn)多樣化一種血清型可引起不同疾病不同血清型可引起同一種疾病,呼吸道（3、7、11、14、21型）嬰幼兒肺炎和上呼吸道感染，3和7型腺病毒肺炎的主要病原3、7、14型咽結(jié)膜熱眼部（8、19、31型）流行性角膜炎（游泳、浴池）胃腸道（40、41型）兒童病毒性胃腸炎病后對(duì)同型免疫力持久，目前尚無(wú)有效藥物預(yù)防型別多，疫苗使用受阻。,所致疾病,呼吸道病毒小結(jié),為有包膜病毒，有刺突，除腺病毒、鼻病毒SSRNA除風(fēng)疹病毒、冠狀病毒、鼻病毒為正鏈，腺病毒為雙鏈DNA）往往伴有并發(fā)癥疫苗預(yù)防有效MMR三聯(lián)疫苗,問(wèn)題,流感病毒有哪些型別分型和分亞型的依據(jù)是什么甲型流感病毒為什么易引起世界性大流性麻疹病毒引起什么疾病如何預(yù)防簡(jiǎn)述風(fēng)疹病毒與優(yōu)生優(yōu)育的關(guān)系普通冠狀病毒與SARS冠狀病毒有何異同,

簡(jiǎn)介：第二章幼兒認(rèn)知的發(fā)展,幼師班,第一節(jié),嬰幼兒感知覺(jué)的發(fā)展,感覺(jué),如果你將一只蘋果放在7個(gè)月大小的嬰兒面前，他一定會(huì)伸手去抓。蘋果的紅色，在他的眼中引起視覺(jué)；蘋果的香氣刺激他的鼻子，引起他的嗅覺(jué)，抓到蘋果后，蘋果光滑的表皮、蘋果的溫度引起他皮膚的觸摸覺(jué)和溫覺(jué)，蘋果的重量引起他的本體覺(jué)；咬在嘴里的甜汁會(huì)引起他的溫覺(jué),所以引起視覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)等,人腦對(duì)直接作用于感覺(jué)器官的客觀事物個(gè)別屬性的反映稱之感覺(jué)。感覺(jué)是人認(rèn)識(shí)過(guò)程的最初階段。感覺(jué)是關(guān)于客觀事物最原始的心理信息，是認(rèn)識(shí)世界的第一步，是關(guān)于世界一切知識(shí)的最初源泉,你仔細(xì)觀察，還會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)嬰兒在伸手抓蘋果時(shí)，如何蘋果太大，他就用一只手抓，如果一只手抓不了，他就會(huì)伸出兩只手抓，可見(jiàn)并不只是感受到紅色、香味等的單一刺激，而是對(duì)蘋果的整體有反映。,這就是知覺(jué),知覺(jué)人對(duì)事物的各個(gè)屬性、各個(gè)部分以及它們之間關(guān)系的綜合的、整體的直接反映。是個(gè)體組織、選擇并解釋感覺(jué)的過(guò)程。它與感覺(jué)一樣，都是刺激物直接作用于感覺(jué)器官而產(chǎn)生的。,一、嬰幼兒的感知覺(jué),膚覺(jué)是一組復(fù)合的感覺(jué)，包括觸覺(jué)、溫覺(jué)、痛覺(jué)等,觸覺(jué),嬰兒出生時(shí)已經(jīng)具備了超出成人想象的發(fā)達(dá)的觸覺(jué)。嬰兒的唇、手掌、腳掌、前額、眼皮都非常敏感。由于具備了撫觸條件，良好的觸摸對(duì)嬰兒的情感發(fā)展起了重要的作用。觸覺(jué)是嬰兒探索這個(gè)世界的重要手段。,溫覺(jué)是皮膚對(duì)外界溫度的感覺(jué),新生兒的痛覺(jué)也很敏感,前庭覺(jué),人的內(nèi)耳里有一個(gè)半規(guī)管得器官，里面存有淋巴液。當(dāng)我們的身體加速運(yùn)動(dòng)時(shí)，淋巴液的晃動(dòng)引起對(duì)身體平衡和運(yùn)動(dòng)覺(jué)。叫前庭覺(jué)。新生兒饑餓啼哭時(shí)，母親就會(huì)把他抱成一個(gè)特定的姿態(tài)開始喂奶。反復(fù)姿勢(shì)，只要孩子到母親的懷里就找奶吃了。,嗅覺(jué)、味覺(jué),嗅覺(jué)是鼻腔里的嗅細(xì)胞對(duì)散發(fā)在空氣中的氣體刺激引起的反映。剛出生不就的孩子是否有嗅覺(jué)呢有的，剛出生2030分得新生兒對(duì)香水有反映，用類似洋蔥的氣味刺激熟睡的新生兒鼻孔周圍，也能引起他們的眼皮緊閉、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部等騷動(dòng)不安，甚至蘇醒過(guò)來(lái),新生兒已能區(qū)分好幾種氣味，并產(chǎn)生各種反應(yīng)改變面部表情、不規(guī)則的深呼吸、脈搏加強(qiáng)、打噴嚏、頭躲開、四肢和全身不安寧地動(dòng)。出生一周的嬰兒已能辨別母親的氣味和其他人的氣味。出生不到12小時(shí)的新生兒對(duì)草莓和香蕉的味道表示滿意，對(duì)臭魚和臭雞蛋的味道表示拒絕，這表明區(qū)別味道的能力有可能是天生的。,新生兒“認(rèn)識(shí)”母親的氣味嗎實(shí)驗(yàn)?zāi)赣H用過(guò)的毛巾其他人用過(guò)的毛巾人工喂養(yǎng)的嬰兒母乳喂養(yǎng)的嬰兒,味覺(jué),嬰兒生來(lái)就具有能讓其看護(hù)者知曉其味覺(jué)偏好的能力。漠不關(guān)心嬰兒出生時(shí)對(duì)咸味的反應(yīng)與水的反應(yīng)相比加以拒絕味覺(jué)在嬰兒和兒童期最發(fā)達(dá)，以后逐漸衰退。新生兒明顯“偏愛(ài)”甜食。,嬰兒對(duì)味覺(jué)上的差異比較敏感，遇到與習(xí)慣的滋味有區(qū)別的食物立即能辨別出來(lái)，第3個(gè)月的嬰兒對(duì)各種主要味覺(jué)物質(zhì)的溶液能精確分化，再過(guò)一段時(shí)間，多數(shù)嬰兒也可以分化不同程度的甜或咸。,聽(tīng)覺(jué)的發(fā)展,1有幾種觀點(diǎn)2一百年前，普萊爾提出“一切幼兒剛剛生下時(shí)都耳聾”。因?yàn)槌錾蟮膸讉€(gè)小時(shí)內(nèi)，內(nèi)耳中的液體妨礙了嬰兒聽(tīng)覺(jué)能力的準(zhǔn)確測(cè)量。31983年廖德愛(ài)、黃華建研究結(jié)論，出生第一天嬰兒已有聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)。新生兒的聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)時(shí)極其充分的，能聲音定位、區(qū)別不同強(qiáng)度和時(shí)間的聲音等。嬰兒對(duì)聲音的反應(yīng)至少有三種不同的方式感受撫慰、警覺(jué)、痛苦的反應(yīng)。,聽(tīng)覺(jué)的產(chǎn)生,嬰兒在出生前已開始有聽(tīng)覺(jué)。最清晰地傳遞到胎兒的聲音是母親的言語(yǔ)聲。用塑料玩具狗發(fā)出的“唧唧”聲為刺激，對(duì)42名出生24小時(shí)內(nèi)的新生兒測(cè)試一次刺激引起反應(yīng)19名（452）兩次刺激引起反應(yīng)16名（381）三次刺激引起反應(yīng)5名（119）,聽(tīng)覺(jué)偏愛(ài),對(duì)出生3天嬰兒的研究嬰兒各自的母親朗讀孩子故事并錄音，作為測(cè)驗(yàn)的聲音材料。嬰兒用一定的頻率吸吮奶頭，就聽(tīng)到自己母親朗讀的聲音，反之則變?yōu)樗说穆曇?。結(jié)果85％嬰兒會(huì)按產(chǎn)生母親聲音的頻率吸吮。,嬰兒對(duì)說(shuō)話聲音敏感，對(duì)于沉悶、憤怒、硬冷的語(yǔ)調(diào)與輕松、愉悅、溫柔的語(yǔ)調(diào)，又有不同的反應(yīng)，人們與兒童說(shuō)話時(shí)不自覺(jué)提高了嗓音，經(jīng)常性出現(xiàn)兒化語(yǔ)，話語(yǔ)結(jié)尾也往往升調(diào)，是因?yàn)閮和矚g這種聲調(diào)的說(shuō)話方式。嬰兒在聽(tīng)成人講話時(shí)，能使身體運(yùn)動(dòng)與講話的聲音模式同步。,45到7歲兒童的聽(tīng)覺(jué)閾限值比成人高27DB13歲以前兒童聽(tīng)覺(jué)敏度在所有頻率上都很低，67DB，經(jīng)過(guò)發(fā)展，聽(tīng)覺(jué)閾限也會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而下降。1419歲之間，這段時(shí)間兒童聽(tīng)力最好。,個(gè)體聽(tīng)覺(jué)的發(fā)展規(guī)律,個(gè)體聽(tīng)覺(jué)的發(fā)展規(guī)律6－12月聲音敏度平均增加5－7分貝；6月成人，敏度約增加25分貝；嬰兒對(duì)高頻的聲音（10000赫茲以上，成人2020000HZ）的敏度與成人相差無(wú)幾，注意發(fā)展低頻范圍的敏銳度。兒童的聽(tīng)覺(jué)能力在12、13歲以前一直在增長(zhǎng)，成年后聽(tīng)覺(jué)能力逐漸降低，主要是高頻部分聽(tīng)力喪失。,應(yīng)用兒童聽(tīng)覺(jué)障礙,新生兒出生68星期不能對(duì)聲音做出反應(yīng)；1歲左右不會(huì)學(xué)說(shuō)話；小學(xué)階段難以掌握語(yǔ)詞，尤其在復(fù)述的時(shí)候音準(zhǔn)度差；經(jīng)常發(fā)生中耳感染，頭部和耳部受傷；患有顎裂、唐氏宗合癥。,聾兒和正常兒童的智力比較,鮑永清運(yùn)用希內(nèi)學(xué)習(xí)能力量表（HNTLA）對(duì)5歲聾兒（耳聾的標(biāo)準(zhǔn)是雙耳中好耳的聽(tīng)力損失﹥40DBHL）與正常兒童的智力狀況進(jìn)行了比較。結(jié)果學(xué)前兒童聾兒比正常兒童的智力略低，沒(méi)有顯著差異。隨年齡增長(zhǎng)，顯著差異。在智力結(jié)構(gòu)方面，聾兒與正常兒童在知覺(jué)能力方面發(fā)展較好，但記憶力和抽象思維能力方面較弱。,嬰幼兒視覺(jué)發(fā)展,視覺(jué)集中個(gè)體視覺(jué)可能在4～5個(gè)月胎兒期內(nèi)已經(jīng)發(fā)生。新生兒視覺(jué)調(diào)節(jié)機(jī)能較差，視覺(jué)的焦點(diǎn)很難隨客體遠(yuǎn)近的變化而變化。2英尺8英寸2個(gè)月4個(gè)月新生兒已能用眼睛追隨視刺激。,光的察覺(jué),新生兒出生后便能立即覺(jué)察眼前的亮光，還能區(qū)分不能明度的光，只是敏感性遠(yuǎn)低于成人。新生兒能察覺(jué)移動(dòng)的燈光。,視敏度,指眼睛區(qū)分對(duì)象形狀大小和微小細(xì)節(jié)的能力半歲1歲達(dá)到成人的視力范圍10歲兒童眼球晶狀體曲光度的變化幅度最大，調(diào)節(jié)能力最強(qiáng)。,立體覺(jué),大量研究證明，嬰兒至少在6個(gè)月以前就具有了立體覺(jué)，更有學(xué)者認(rèn)為35個(gè)月嬰兒就有明顯的立體覺(jué)了,顏色視覺(jué),有研究表明，80出生8分鐘到13天的新生兒能分辨紅與灰。到3M，能辨別出三原色，6M的彩色知覺(jué)已接近成人水平。嬰兒有顏色偏愛(ài)嗎15Y后，顏色識(shí)別能力進(jìn)一步發(fā)展。,配對(duì)、指認(rèn)、命名,近視眼,我國(guó)小學(xué)生的近視發(fā)病率為２３％，中學(xué)生為５５％，大學(xué)生為７６％。我國(guó)青少年近視的發(fā)病人數(shù)居世界首位，近視的發(fā)病率僅次于日本，占世界第二位。浙江省小學(xué)生近視發(fā)生率403％。,我們?cè)趺幢Ｗo(hù)明亮的眼睛呢,首先，每天用眼時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。其次，要養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣。莫近距離看書、寫字；不在開動(dòng)的車上看書；不在光線暗的環(huán)境中看書；不歪頭或躺著看書。再次，認(rèn)真做眼保健操。不以正確的手法按摩準(zhǔn)確的穴位，眼保健操起不到應(yīng)有的效果，反而有害。要注意檢查教室的采光、照明情況，墻壁要定期粉刷，黑板定期清洗或刷黑。,視覺(jué)有以下功能,空間知覺(jué)知覺(jué)物體（包括圖片、文字、符號(hào)）的位置與周圍事物的空間關(guān)系。,差異辨別,把一個(gè)對(duì)象與另一個(gè)對(duì)象的區(qū)別找出來(lái)。,背景辨別,把一個(gè)對(duì)象從其背景中區(qū)別出來(lái)，如檢查色盲的數(shù)字圖,視覺(jué)填充,當(dāng)對(duì)象不完整時(shí)能正確識(shí)別。,對(duì)象再認(rèn),以前見(jiàn)過(guò)的玩具或到過(guò)的地方再次出現(xiàn)是，能認(rèn)得出來(lái)。,形狀知覺(jué),形狀知覺(jué)幼兒的形狀知覺(jué)發(fā)展很快，一般在小班時(shí)就能辨認(rèn)圓形、方形和三角形；中班時(shí)能把兩個(gè)三角形拼成一個(gè)大的三角形，把兩個(gè)半圓拼成一個(gè)圓形；大班時(shí)還能認(rèn)識(shí)橢圓形、菱形、五角形、六角形和圓柱形，并把長(zhǎng)方形折成正方形，把正方形折成三角形。研究表明，幼兒掌握形狀的次序有易到難依次是正方形三角形長(zhǎng)方形半圓形梯形菱形平行四邊形。四歲是兒童形狀知覺(jué)最敏感時(shí)期。,大小知覺(jué)有研究證明，兒童從2歲半到3歲判別平面圖形的能力急劇發(fā)展。嬰兒已具有物體形狀和大小知覺(jué)的恒常性。,深度知覺(jué)就是對(duì)遠(yuǎn)近、深淺的知覺(jué)。早在20世紀(jì)60年代就發(fā)明了一種叫做視覺(jué)懸崖VISUALCLIFF的實(shí)驗(yàn)設(shè)備。吉布森（GIBSON）和瓦爾克WALK設(shè)計(jì)了一個(gè)十分有名的“視崖”實(shí)驗(yàn)。結(jié)果表明，嬰兒早已有了深度知覺(jué)，但不能斷定是先天的，可能是在六個(gè)月之間學(xué)會(huì)的。,“視崖”實(shí)驗(yàn),“視崖”實(shí)驗(yàn),當(dāng)嬰兒到能爬行時(shí)（一般為7個(gè)月左右），表現(xiàn)出逃避深側(cè)的傾向（36人中27人爬過(guò)淺灘，只有3人爬過(guò)懸崖）。將2個(gè)月的嬰兒置于視崖深側(cè)時(shí)，他們的心率比處于淺側(cè)時(shí)的心率為低，說(shuō)明他們能夠從知覺(jué)上區(qū)分這種差異。他們只是注意到懸崖，而不是害怕。,方位知覺(jué),前后上下左右什么順序左右概念的發(fā)展階段57歲能比較固定的辨認(rèn)自己的左右方位79歲初步的、具體的掌握左右方位的相對(duì)性911歲能比較靈活的、概括的掌握左右概念,多通道感知,感知覺(jué)并不是相互孤立的活動(dòng)，而是相互影響、相互作用的過(guò)程。信息組合,應(yīng)用,感覺(jué)通道與學(xué)習(xí)方式面對(duì)個(gè)體內(nèi)外刺激，人們表現(xiàn)出對(duì)不同感知通道的偏愛(ài)，從而表現(xiàn)出不同的學(xué)習(xí)方式。,視覺(jué)型學(xué)習(xí)者主要通過(guò)視覺(jué)刺激面而學(xué)習(xí)。喜歡通過(guò)圖片、表格、影像等手段獲取信息。聽(tīng)覺(jué)型學(xué)習(xí)者主要通過(guò)接受聽(tīng)覺(jué)刺激而學(xué)習(xí)，喜歡他人講授動(dòng)覺(jué)型學(xué)習(xí)者面對(duì)信息刺激往往作出動(dòng)作反應(yīng)，如記筆記、勾勾畫畫等。,感知方式的年齡變化,嬰幼兒多傾向于運(yùn)動(dòng)觸模式小學(xué)低中階段視覺(jué)技巧發(fā)展速度小學(xué)高年級(jí)聽(tīng)覺(jué)技巧日趨成熟,自我效能感,指?jìng)€(gè)體對(duì)自己是否有能力為完成某一行為所進(jìn)行的推測(cè)與判斷。自我效能理論認(rèn)為，即使人的行為沒(méi)有對(duì)自己產(chǎn)生強(qiáng)化，但由于人對(duì)行為結(jié)果所能帶來(lái)的功效產(chǎn)生期望，可能會(huì)主動(dòng)性的進(jìn)行那一活動(dòng)。,自我效能的功能,美國(guó)心理學(xué)家，社會(huì)學(xué)習(xí)理論的創(chuàng)始人班杜拉等人的研究還指出，自我效能感具有下述功能1、決定人們對(duì)活動(dòng)的選擇及對(duì)該活動(dòng)的堅(jiān)持性2、影響人們?cè)诶щy面前的態(tài)度3、影響新行為的獲得和習(xí)得行為的變現(xiàn)4、影響活動(dòng)時(shí)的情緒,茱莉安德魯斯,她曾獲奧斯卡金像獎(jiǎng)、英國(guó)電影學(xué)院獎(jiǎng)、艾美獎(jiǎng)、金球獎(jiǎng)、格萊美獎(jiǎng)、美國(guó)演員工會(huì)獎(jiǎng)、全美民選獎(jiǎng)和世界戲劇獎(jiǎng)。她在音樂(lè)劇窈窕淑女的演出令她的知名度急升，音樂(lè)之聲電影是她的代表作。,在她出版的自傳家一書中提到了她在12歲那年到米高梅試鏡的經(jīng)歷。對(duì)她的結(jié)論是，“她不夠上鏡”。,JK羅琳,那本關(guān)于一個(gè)少年魔法師的小說(shuō)哈利波特與魔法石在被倫敦一家小型出版社接納之前，曾經(jīng)遭到12家出版社的拒絕。,曾經(jīng)拒絕與披頭士樂(lè)對(duì)簽約，原因是“我們不喜歡他們的聲音”華特迪士尼曾經(jīng)被一家報(bào)紙的編輯以“缺乏想象力”為由解雇”“飛人”邁克爾喬丹上高中時(shí)曾被?；@球?qū)苤T外。,是什么讓有些人能夠走出失敗、并最終獲得成功，而有些人卻在挫折面前認(rèn)了輸心理學(xué)家稱之為“自我效能”這是一些人具備的一種堅(jiān)定不移的信念、相信自己具備取得成功的要素。,實(shí)際上，如果成功來(lái)得太容易，一些人就永遠(yuǎn)也不會(huì)掌握從批評(píng)中學(xué)習(xí)如何應(yīng)對(duì)失敗，從失敗中吸取經(jīng)驗(yàn)，而不是任由失敗帶來(lái)受挫感。班杜拉教授常常在他的電子郵件中附有這樣的簽名“愿效能的力量與你相隨”（邁克爾喬丹曾說(shuō)過(guò)，“我曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)無(wú)數(shù)次失敗。而是正是我成功的原因”）,不同自我效能情況的對(duì)比,感覺(jué)剝奪,所謂感覺(jué)剝奪指的是有機(jī)體與外界環(huán)境刺激處于高度隔絕的特殊狀態(tài)。有機(jī)體處于這種狀態(tài)，外界的聲音刺激、光刺激、觸覺(jué)刺激都被排除。幾天后，有機(jī)體發(fā)生某些病理心理現(xiàn)象。,感覺(jué)剝奪實(shí)驗(yàn),1954年，加拿大麥克吉爾大學(xué)的心理學(xué)家首先進(jìn)行了“感覺(jué)剝奪”實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)中給被試者戴上半透明的護(hù)目鏡，使其難以產(chǎn)生視覺(jué)；用空氣調(diào)節(jié)器發(fā)出的單調(diào)聲音限制其聽(tīng)覺(jué)；手臂戴上紙筒套袖和手套，腿腳用夾板固定，限制其觸覺(jué)。被試單獨(dú)呆在實(shí)驗(yàn)室里，幾個(gè)小時(shí)后開始感到恐慌，進(jìn)而產(chǎn)生幻覺(jué)在實(shí)驗(yàn)室連續(xù)呆了三四天后，被試者會(huì)產(chǎn)生許多病理心理現(xiàn)象出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)；注意力渙散，思維遲鈍；緊張、焦慮、恐懼等，實(shí)驗(yàn)后需數(shù)日方能恢復(fù)正常,感覺(jué)剝奪的應(yīng)用,自理能力剝奪一切包辦情感剝奪用金錢替代感情，過(guò)分溺愛(ài)剝奪正常情感，比如感恩、孝敬、尊重。,感覺(jué)轟炸,感覺(jué)轟炸是指向被試對(duì)象提供過(guò)多、過(guò)強(qiáng)、過(guò)雜、過(guò)長(zhǎng)得感覺(jué)刺激，造成被試的感覺(jué)疲勞和抑制的不良情形。P51頁(yè),感覺(jué)轟炸的應(yīng)用,神童開發(fā)，天才少年培養(yǎng)，行行色色的早教訓(xùn)練結(jié)果失去學(xué)習(xí)興趣，害怕學(xué)習(xí)，危害身心,練習(xí)題,手的觸摸對(duì)兒童心理發(fā)展有什么重要意義,答案,有報(bào)道稱母親與孩子的肌膚接觸會(huì)增加孩子的智商，讓孩子更有歸屬感，安全感，對(duì)孩子的后天性格的形成有很大影響。,嬰兒聽(tīng)覺(jué)辨別能力反映在哪些方面,嬰兒聽(tīng)覺(jué)出生就能聽(tīng)到，但能否感覺(jué)聽(tīng)出與測(cè)試方法、聲音給予的大小、距離、孩子的狀態(tài)等都有關(guān)系，一般小嬰兒需要專業(yè)人員測(cè)試。家長(zhǎng)需要觀察的一般是，只要大的聲響能引起孩子的反應(yīng)如驚跳、皺眉、眨眼，媽媽呼喚孩子孩子能轉(zhuǎn)頭看媽媽就可以。,為什么要對(duì)兒童的感官保持適度的刺激,兒童處在生命發(fā)育的早期，他們的感官需要一定數(shù)量和質(zhì)量的刺激。這些不同程度和性質(zhì)的刺激既是兒童感官生理發(fā)育成熟的外在條件，也是其思維發(fā)展的原始材料積累。視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)的成熟水平和敏銳程度密切關(guān)系到人的思維能力高低。在兒童時(shí)期接受良好的感官訓(xùn)練是日后智力發(fā)展的基礎(chǔ)，若能融視、聽(tīng)、動(dòng)覺(jué)于一體，在較短的時(shí)間內(nèi)以濃縮的方式給兒童的感官以有效的刺激，會(huì)對(duì)兒童的智力開發(fā)有很大幫助。,幼兒記憶的發(fā)展,國(guó)際名模呂燕,過(guò)節(jié)你吃月餅了嗎,記憶是一個(gè)人對(duì)自身經(jīng)驗(yàn)的信息保存、加工和提取的心理過(guò)程。其中，信息的保存和加工就是“識(shí)記”，信息的提取包括“再認(rèn)”和“回憶”。,識(shí)記,再認(rèn),回憶,再認(rèn),呂燕是怎么樣的面孔,回憶,艾賓浩斯遺忘曲線,是由德國(guó)心理學(xué)家艾賓浩斯研究發(fā)現(xiàn)的，人體大腦對(duì)新事物遺忘的循序漸進(jìn)的直觀描述。人們可以從遺忘曲線中掌握遺忘規(guī)律并加以利用，從而提升自我記憶能力。,這條曲線告訴人們，在學(xué)習(xí)中的遺忘是有規(guī)律的，遺忘的進(jìn)程不是均衡的，不是固定的一天丟掉幾個(gè)，轉(zhuǎn)天又丟幾個(gè)的，而是在記憶的最初階段遺忘的速度很快，后來(lái)就逐漸減慢了，到了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)候后，幾乎就不再遺忘了，這就是遺忘的發(fā)展規(guī)律，即“先快后慢“的原則。,艾賓浩斯還在關(guān)于記憶的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，不同性質(zhì)材料的不同遺忘曲線，不過(guò)他們大體上都是一致的。,記憶的方法,一般記住后，在5分鐘后重復(fù)一遍，20分鐘后再重復(fù)一遍，1小時(shí)后，12小時(shí)后，1天后，2天后，5天后，8天后，14天后就會(huì)記得很牢。,嬰兒的記憶,大約第二周開始，當(dāng)母親或其他人把孩子抱在懷里。新生兒就作出吃奶的反應(yīng)，似乎對(duì)這種姿勢(shì)有熟悉之感。,兒童在更早些時(shí)候就有了記憶的表現(xiàn)，艾馬斯（EIMAS，F(xiàn)．D）的研究指出新生兒出生后兩三天能在30分鐘內(nèi)學(xué)會(huì)對(duì)一種聲音（如沙沙聲）連續(xù)兩次向左轉(zhuǎn)頭45度，以得到糖水；對(duì)另一種聲音（如嗡嗡聲）連續(xù)兩次向右轉(zhuǎn)頭45度，以得到其它飲料，半小時(shí)以后把要求改為對(duì)沙沙聲向右轉(zhuǎn)頭兩次，對(duì)嗡嗡聲向左轉(zhuǎn)頭兩次，這種逆轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)也只需要30分鐘左右的時(shí)間，像這樣對(duì)不同聲音始而左左右右，繼而右右左左的順序反應(yīng)，已經(jīng)表明新生兒有一定的記憶能力。,研究證明,不論用何種方法或指標(biāo)進(jìn)行研究，都可以肯定，新生兒期已經(jīng)出現(xiàn)了記憶。嬰兒語(yǔ)言的獲得對(duì)于記憶的發(fā)展至關(guān)重要,自傳體記憶,嬰兒對(duì)發(fā)生在自己身上的具體事件的記憶。兒童自傳體記憶的水平與語(yǔ)言發(fā)展水平有密切聯(lián)系。,幼兒的記憶,（一）識(shí)記1無(wú)意識(shí)記與有意識(shí)記2機(jī)械識(shí)記與意義識(shí)記,無(wú)意識(shí)記,無(wú)意識(shí)記是沒(méi)有自覺(jué)的識(shí)記目的、不需特定的識(shí)記方法、不需特殊的意志努力的識(shí)記。P57頁(yè)無(wú)意識(shí)記是幼兒的主要記憶形式。無(wú)意識(shí)記的本質(zhì)是一種理解性的記憶。幼兒的情緒狀態(tài)是影響無(wú)意識(shí)記的關(guān)鍵因素。,有意識(shí)記,有意識(shí)記是具有自覺(jué)的識(shí)記目的，需要一定的識(shí)記方法、需要意志努力的識(shí)記。幼兒有意識(shí)記的效果，受活動(dòng)動(dòng)機(jī)和活動(dòng)性質(zhì)制約。游戲的方式比學(xué)習(xí)的方式效果要好。,可以看出，年幼的兒童更傾向于無(wú)意識(shí)記，隨著年齡的增大，有意識(shí)的能力逐步加強(qiáng)。,機(jī)械識(shí)記與意義識(shí)記,按識(shí)記的方式分類機(jī)械識(shí)記是在不理解內(nèi)容的條件下主要利用復(fù)述完成的識(shí)記；P60頁(yè)意義識(shí)記則是在理解材料的內(nèi)容后，依靠已有經(jīng)驗(yàn)的聯(lián)系形成的識(shí)記。P60頁(yè)幼兒運(yùn)用機(jī)械識(shí)記多，但記憶的效果還是意義識(shí)記好。,

簡(jiǎn)介：尿道下裂初級(jí)認(rèn)知課程,杭州復(fù)旦兒童醫(yī)院,尿道下裂概述,尿道下裂是一種男性尿道開口位置異常的先天缺陷，尿道口可分布在正常尿道口至?xí)幉康倪B線上，多數(shù)病人可伴有陰莖向腹側(cè)彎曲。尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中的常見(jiàn)畸形，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率可高達(dá)125～250出生男嬰中有1個(gè)尿道下裂。,尿道下裂病因,在尿道下裂中，陰莖筋膜和皮膚在孕期8～14周發(fā)育過(guò)程中未能在陰莖腹側(cè)正常發(fā)育，尿道溝融合不全時(shí)可形成尿道下裂，同時(shí)尿道海綿體也發(fā)育不全，在尿道下裂的遠(yuǎn)端形成索狀，可導(dǎo)致陰莖彎曲。多數(shù)的尿道下裂病例沒(méi)有明確的病因，大部分學(xué)者認(rèn)為有多個(gè)因素參與尿道下裂的形成。有少數(shù)病例可能是由于單基因突變引起，而文獻(xiàn)中報(bào)道的多數(shù)病例與產(chǎn)婦高齡、內(nèi)分泌水平、促排卵藥、抗癲癇藥、低體重兒、先兆子癇以及其他環(huán)境因素相關(guān)。,尿道下裂臨床表現(xiàn),（一）尿道下裂可有以下表現(xiàn)1異位尿道口尿道口可出現(xiàn)在正常尿道口近端至?xí)幉磕虻赖娜魏尾课弧?陰莖下彎即陰莖向腹側(cè)彎曲，不能正常排尿和性生活。導(dǎo)致陰莖下彎的原因有陰莖腹側(cè)發(fā)育不全及組織軸向短縮。3包皮的異常分布陰莖頭腹側(cè)包皮因未能在中線融合，故呈V形缺損，包皮系帶缺如，全部包皮轉(zhuǎn)至陰莖頭背側(cè)呈帽狀堆積。4排尿時(shí)尿流濺射。,尿道下裂的臨床表現(xiàn),（二）尿道下裂依尿道口解剖位置可分為4型1陰莖頭型尿道口位于冠狀溝的腹側(cè)，多呈裂隙狀，一般僅伴有輕度陰莖彎曲，多不影響性生活及生育；2陰莖型尿道口位于陰莖腹側(cè)從冠狀溝到陰囊陰莖交接處之間，伴有陰莖彎曲；3陰囊型尿道口位于陰囊部，常伴有陰囊分裂，陰莖彎曲嚴(yán)重；4會(huì)陰型尿道外口位于會(huì)陰部，陰囊分裂，發(fā)育不全，陰莖短小而彎曲，常誤診為女性。由于陰莖彎曲糾正后，尿道外口會(huì)由不同程度的向會(huì)陰回縮，故近年來(lái)按陰莖下彎矯正后尿道口的退縮位置來(lái)分型的方法被很多醫(yī)師接受。嚴(yán)重的尿道下裂患兒常有其他伴隨畸形，包括隱睪、腹股溝疝、鞘膜積液、前列腺囊、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖扭轉(zhuǎn)、小陰莖、重復(fù)尿道等，少數(shù)患者可合并肛門直腸畸形。,,尿道下裂的檢查,尿道下裂是外生殖器畸形，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和體格檢查很容易確診。確診尿道下裂后需進(jìn)一步檢查有無(wú)伴發(fā)畸形，嚴(yán)重的尿道下裂需行進(jìn)一步泌尿系檢查，如排泄膀胱尿道造影，以除外其他泌尿系畸形。當(dāng)尿道下裂合并雙側(cè)隱睪時(shí)要注意有無(wú)性別異常。檢查方法包括1體格檢查觀察患者的體形、身體發(fā)育、第二性征，外生殖器檢查有無(wú)陰道，觸摸雙側(cè)睪丸表面質(zhì)地、體積。2腹部超聲。3染色體檢查。4尿17酮類固醇測(cè)定。5腹腔鏡檢查及性腺活檢。,由于尿道下裂已致尿道口位置異常，陰莖彎曲，不能正常排尿和性生活者，均需手術(shù)治療。手術(shù)治療是為了恢復(fù)陰莖的排尿和性交功能。（一）手術(shù)目標(biāo)1陰莖下彎完全矯正；2尿道口位于陰莖頭正位；3排尿時(shí)形成向前的正常尿流；4陰莖外觀接近正常，成年后能進(jìn)行正常的性生活。,尿道下裂的治療,尿道下裂的治療手術(shù)時(shí)機(jī),（二）手術(shù)時(shí)機(jī)從心理發(fā)育角度考慮，有兩個(gè)適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)。16～15個(gè)月，好處包括患兒在此年齡段尚無(wú)性別意識(shí)，也并不能意識(shí)到手術(shù)是一種創(chuàng)傷；從此年齡段開始治療，在患兒入學(xué)前即可以結(jié)束治療；陰莖短小并發(fā)癥可通過(guò)藥物治療；此年齡段愈合較快。23～4歲。,目前，多依據(jù)尿道下裂的嚴(yán)重程度及有無(wú)合并陰莖下彎來(lái)選擇手術(shù)方法。尿道下裂的修復(fù)方法很多，可分為一期修復(fù)法和分期修復(fù)法，能夠一次手術(shù)修復(fù)的病例多選擇一次修復(fù)法，當(dāng)尿道下裂較嚴(yán)重或伴有畸形和陰莖下彎或一次手術(shù)無(wú)法修復(fù)的病例，可選用分期修復(fù)法。一期修復(fù)法包括尿道延伸一期修復(fù)尿道下裂法，陰囊縱隔血管叢軸型皮瓣重建尿道法，陰莖背側(cè)皮管重建尿道法，包皮皮瓣轉(zhuǎn)移重建尿道法。分期修復(fù)法第一期手術(shù)為矯正陰莖彎曲畸形，第二期手術(shù)為尿道重建術(shù)，主要按重建尿道的材料來(lái)源分為埋藏皮條重建尿道法，局部皮瓣重建尿道法，皮片移植重建尿道法，膀胱黏膜片移植重建尿道法，口腔黏膜片移植重建尿道法。尿道下裂手術(shù)方法很多，至今仍無(wú)一種理想的適用于各種類型尿道下裂的手術(shù)，應(yīng)結(jié)合患者年齡、病變類型及自己對(duì)術(shù)式的理解和經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇手術(shù)方法。無(wú)論采用何種方法，手術(shù)后并發(fā)癥仍有可能發(fā)生，最常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥是尿道瘺（5～15）和尿道瘢痕增生狹窄，其他還有陰莖下彎復(fù)發(fā)、尿道狹窄、尿道憩室等。,現(xiàn)階段,針對(duì)尿道下裂，目前無(wú)明確預(yù)防的方法及藥物。孕婦應(yīng)在圍產(chǎn)期進(jìn)行科學(xué)的圍產(chǎn)保健和規(guī)律的產(chǎn)前檢查，有助于該疾病的早期發(fā)現(xiàn)。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，有助于患者的順利康復(fù)。,尿道下裂的預(yù)防,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：寨卡病毒病ZIKAVIRUSDISEASE診療方案（2016版）解讀,,寨卡病毒病,ZIKA病毒最早于1947年從烏干達(dá)的寨卡叢林中的獼猴中分離。1952年確認(rèn)人類感染；1954年首例病例報(bào)告，并分離到病毒。4年后東南亞散發(fā)。2007年第一次在密克羅尼西亞的雅普島發(fā)生寨卡病毒疫情暴發(fā)流行。截至2016年1月，在非洲、亞洲、美洲和一些太平洋島嶼至少45個(gè)國(guó)家有寨卡病毒傳播的證據(jù)。以巴西疫情最為嚴(yán)重。,寨卡病毒病,由寨卡病毒引起的一種自限性急性傳染病。主要通過(guò)埃及伊蚊叮咬傳播。臨床特征主要為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎，極少出現(xiàn)死亡。孕婦感染寨卡病毒后可能導(dǎo)致胎兒小頭畸形甚至死亡。格林巴利綜合征（吉蘭巴雷綜合征）可能與寨卡病毒感染有關(guān)。,病原學(xué),黃病毒科；黃病毒屬，單股正鏈RNA病毒，直徑4070NM；10794個(gè)核苷酸，編碼3419個(gè)氨基酸?；蛐头侵扌?、亞洲型，本次美洲流行的為亞洲型。常用消毒方法可滅活。,流行病學(xué),傳染源患者、隱性感染者和寨卡病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物是可能的傳染源傳播途徑最主要的途徑伊蚊叮咬。傳播媒介主要為埃及伊蚊，白紋伊蚊、非洲伊蚊和黃頭伊蚊也可傳播該病毒。母嬰傳播，包括宮內(nèi)感染和分娩時(shí)感染。罕見(jiàn)血源傳播和性傳播。人群易感性普遍易感。曾感染過(guò)寨卡病毒的人可能對(duì)再次感染具有免疫力。,,,埃及伊紋,白紋伊紋,胸部背側(cè)有一對(duì)彎曲的白線，中間有兩條縱形白線,胸部背面有一條白線,腳上都有黑白相間的條紋稱為花斑蚊,,,流行病學(xué),非洲、美洲、亞洲可能有45個(gè)國(guó)家有寨卡病毒傳播。我國(guó)有與傳播寨卡病毒有關(guān)的伊蚊種類主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省、廣東省雷州半島以及云南省的西雙版納州、德宏州、臨滄市等地區(qū)；白紋伊蚊則廣泛分布于我國(guó)河北、山西、陜西以南廣大區(qū)域。,臨床表現(xiàn),潛伏期現(xiàn)有資料顯示為312天。僅20出現(xiàn)癥狀，癥狀較輕。主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多為中低熱）、皮疹（多為斑丘疹）?？砂橛蟹腔撔越Y(jié)膜炎肌肉和關(guān)節(jié)痛（主要是手、足等小關(guān)節(jié)）、全身乏力以及頭痛。少數(shù)病例可有腹痛、惡心、腹瀉、粘膜潰瘍、皮膚瘙癢等。持續(xù)27天緩解，預(yù)后良好，死亡病例罕見(jiàn)。,1954年首次病例報(bào)告,1男性，24歲；發(fā)病第2天。主訴發(fā)熱、頭痛、眼眶痛，關(guān)節(jié)痛，食欲好。就診時(shí)體溫38℃，有黃疸，血中可見(jiàn)微絲蚴，但未見(jiàn)瘧原蟲；血紅蛋白10G/DL凝血時(shí)間正常，尿蛋白；第5天，尿蛋白3；第4、5天尿中可見(jiàn)有尿色素。6周后康復(fù)。2女性，10歲；主訴頭痛、發(fā)熱，發(fā)病第5天就診體溫382C，黃疸。血中發(fā)現(xiàn)大量瘧原蟲，血色素9G/DL凝血時(shí)間正常。尿中無(wú)蛋白。6周后康復(fù)。,MARKRDUFFY,DVM,MPH,TAIHOCHEN,MD,,臨床表現(xiàn),小兒感染病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、眼部和聽(tīng)力等改變。孕婦感染寨卡病毒可能導(dǎo)致新生兒小頭畸形甚至死亡。有與寨卡病毒感染相關(guān)的吉蘭巴雷綜合征病例的報(bào)道。,巴西衛(wèi)生部2016年1月12日通報(bào)，可能與寨卡病毒感染有關(guān)的小頭畸形病例356例。,小頭畸形,巴西35例小頭畸形的新生兒的頭顱CT及頭顱超聲提示存在彌漫的腦組織鈣化，主要發(fā)生在側(cè)腦室旁，薄壁組織旁和丘腦區(qū)域、基底節(jié)區(qū)域。皮質(zhì)和皮質(zhì)下萎縮造成的腦室萎縮也很常見(jiàn)。小部分嬰兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，提示周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查。血常規(guī)部分病例可有白細(xì)胞和血小板減少。病原學(xué)檢查。核酸檢測(cè)RTPCR等核酸擴(kuò)增方法，檢測(cè)寨卡病毒RNA。陽(yáng)性窗約37天。病毒抗原檢測(cè)免疫組化法檢測(cè)寨卡病毒抗原。病毒分離培養(yǎng)將標(biāo)本接種于蚊源細(xì)胞（C6/36）或哺乳動(dòng)物細(xì)胞（VERO）等方法進(jìn)行分離培養(yǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查。寨卡病毒IGM檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫熒光法等進(jìn)行檢測(cè)。寨卡病毒中和抗體檢測(cè)采用空斑減少中和試驗(yàn)PRNT檢測(cè)血液中和抗體。應(yīng)盡量采集急性期和恢復(fù)期雙份血清開展檢測(cè)。寨卡病毒抗體與登革病毒、黃熱病毒和西尼羅病毒等有較強(qiáng)的交叉反應(yīng)，易于產(chǎn)生假陽(yáng)性，在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。,診斷,疑似病例流行病學(xué)史發(fā)病前12天內(nèi)在寨卡病毒感染病例報(bào)告或流行地區(qū)旅行或居住。臨床表現(xiàn)難以用其他原因解釋的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎等。臨床診斷病例疑似病例且寨卡病毒IGM抗體檢測(cè)陽(yáng)性。,診斷,確診病例疑似病例或臨床診斷病例，符合以下之一者寨卡病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。分離出寨卡病毒?；謴?fù)期血清寨卡病毒中和抗體滴度較急性期呈4倍以上升高或陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，同時(shí)排除登革熱病毒、黃熱病病毒感染。,鑒別診斷,需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷1主要與登革熱和基孔肯雅熱進(jìn)行鑒別診斷。2其他與微小病毒、風(fēng)疹、麻疹、腸道病毒、立克次體病等相鑒別。,鑒別診斷（登革熱）,1779年首次報(bào)道該病。命名為關(guān)節(jié)熱和骨折熱，1869年由英國(guó)倫敦皇家內(nèi)科學(xué)會(huì)命名為登革熱。1943年發(fā)現(xiàn)登革病毒。黃病毒科，黃病毒屬，分Ⅰ～Ⅳ型。主要通過(guò)白紋伊蚊或埃及伊蚊叮咬后傳播。約有一半世界人口面臨登革熱的危險(xiǎn)。全球每年可能有5000萬(wàn)至1億登革熱感染病例。在非洲、美洲、東地中海、東南亞和西太平洋100多個(gè)國(guó)家呈地方性流行。2013年云南地區(qū)暴發(fā)流行。2014年廣東地區(qū)爆發(fā)流行。,鑒別診斷（登革熱）,潛伏期5～8D。發(fā)熱100，起病急，先寒戰(zhàn)，隨之體溫迅速升高，24小時(shí)內(nèi)可達(dá)40℃。一般持續(xù)5～7D，然后驟降至正常，熱型多不規(guī)則，部分病例于第3～5D體溫降至正常，1日后又再升高，稱為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩、熱度也較低。全身毒血癥狀頭痛、腰痛，尤其骨、關(guān)節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴(yán)重者影響活動(dòng)，但外觀無(wú)紅腫。消化道癥狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。脈搏早期加快，后期變緩。嚴(yán)重者疲乏無(wú)力呈衰竭狀態(tài)。,鑒別診斷（登革熱）,皮疹病程3～6日出現(xiàn)，為斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，重者為出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、軀干和頭面部，多有癢感，疹退后無(wú)脫屑及色素沉著。出血25～50病例有不同程度出血，如牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿等。其他多有淺表淋巴結(jié)腫大。約1/4病例有肝臟腫大及ALT升高，個(gè)別病例可出現(xiàn)黃疸，束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。,,,鑒別診斷（基孔肯雅熱）,1952年在坦桑尼亞首次發(fā)現(xiàn)?；卓涎挪《疽?，經(jīng)伊蚊吸血傳播的一種急性自然疫源性疫病，主要流行季節(jié)為夏、秋季，主要流行地區(qū)為非洲和東南亞。該病潛伏期為212天，臨床癥狀主要為發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹和輕度出血，病死率約為009。2005年底留尼旺島基孔肯雅熱爆發(fā)流行，全島70萬(wàn)居民，1/3人發(fā)病。2006年印度8個(gè)省151個(gè)縣基孔肯雅熱爆發(fā)，8個(gè)月間疑似病例數(shù)超過(guò)125萬(wàn)，有一些地區(qū)報(bào)告的患病率高達(dá)45。2010年9月廣東東莞市萬(wàn)江新村社區(qū)發(fā)生聚集性基孔肯雅熱疫情，發(fā)現(xiàn)91例疑似病例。,鑒別診斷（基孔肯雅熱）,披膜病毒科甲病毒屬。急性期患者、隱性感染者和感染病毒的非人靈長(zhǎng)類是本病的主要傳染源。埃及伊蚊和白紋伊蚊是本病的主要傳播媒介。流行地區(qū)主要分布于非洲、南亞和東南亞地區(qū)。潛伏期為212天，通常為37天。,鑒別診斷（基孔肯雅熱）,臨床表現(xiàn)發(fā)熱，可達(dá)39℃，持續(xù)3～5天。皮疹。80％患者在發(fā)病后2～5天，軀干、四肢的伸展側(cè)、手掌和足底出現(xiàn)皮疹，為斑疹、丘疹或紫癜。關(guān)節(jié)疼痛，可伴有全身性肌痛。關(guān)節(jié)痛多為游走性，隨運(yùn)動(dòng)加劇，晨間較重。主要累及小關(guān)節(jié)，結(jié)膜炎結(jié)膜充血和輕度畏光。極少數(shù)患者可出現(xiàn)腦膜腦炎、肝功能損傷、心肌炎及皮膚粘膜出血。,治療,寨卡病毒病通常相對(duì)溫和，不需要做出特別處理，以對(duì)癥治療為主。高熱不退患者可服用解熱鎮(zhèn)痛藥。在登革熱被排除之前盡量避免給予阿司匹林等非甾體類抗炎藥物治療。發(fā)病第一周內(nèi)，實(shí)施有效的防蚊隔離措施。對(duì)感染寨卡病毒的孕婦，建議每34周監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。,治療,高熱不退患者可服用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙?；樱扇擞梅?50500MG/次、每日34次，兒童用法為1015MG/KG/次，可間隔46小時(shí)1次，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)4次。伴有關(guān)節(jié)痛患者可使用布洛芬，成人用法為200400MG/次，46小時(shí)1次，兒童510MG/KG/次，每日3次。伴有結(jié)膜炎時(shí)可使用重組人干擾素滴眼液，12滴/次，每日4次。,預(yù)防,目前尚無(wú)疫苗進(jìn)行預(yù)防。防止蚊蟲叮咬，充分滅蚊并減少蚊蟲與人的接觸機(jī)會(huì)。建議準(zhǔn)備妊娠及妊娠期女性謹(jǐn)慎前往寨卡病毒流行地區(qū)。,謝謝,

簡(jiǎn)介：寨卡病毒病概述,南通市疾病預(yù)防控制中心急性傳染病防制科,提綱,寨卡病毒病簡(jiǎn)介寨卡病毒病原學(xué)寨卡病毒病流行病學(xué)寨卡病毒病疫情概況寨卡病毒病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估寨卡病毒病臨床表現(xiàn)寨卡病毒病防范,寨卡病毒病簡(jiǎn)介,寨卡病毒病是由寨卡病毒（ZIKAVIRUS）引起的急性傳染病ZIKA，烏干達(dá)語(yǔ)，“雜草”的意思1947年，科學(xué)家在位于烏干達(dá)首都60公里外的寨卡叢林中進(jìn)行黃熱病的研究，在叢林中捕捉恒河猴，研究人員從其中一只出現(xiàn)發(fā)熱癥狀的猴體內(nèi)分離到一種新的病毒，將其命名為ZIKA病毒。,寨卡病毒病簡(jiǎn)介,1948年，科學(xué)家從烏干達(dá)的非洲伊蚊體內(nèi)也分離到了寨卡病毒1952年在烏干達(dá)和坦桑尼亞的人體中分離出寨卡病毒,寨卡病毒病原學(xué),黃病毒科黃病毒屬同屬的病毒登革病毒、乙腦病毒、黃熱病毒等呈球形，直徑約為4070NM，有包膜單股正鏈RNA病毒,寨卡病毒病原學(xué),不耐酸、不耐熱，60℃30分鐘可滅活，70％乙醇、05％次氯酸鈉、脂溶劑、過(guò)氧乙酸等消毒劑及紫外照射均可滅活注參考黃病毒屬病毒,寨卡病毒病流行病學(xué),傳染源（可能）患者、無(wú)癥狀感染者感染寨卡病毒的非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物,寨卡病毒病流行病學(xué),傳播媒介埃及伊蚊為寨卡病毒主要傳播媒介白紋伊蚊、非洲伊蚊、黃頭伊蚊等多種伊蚊屬蚊蟲也可能傳播該病毒,寨卡病毒病流行病學(xué),傳播途徑蚊媒傳播是寨卡病毒的主要傳播途徑。蚊媒叮咬寨卡病毒感染者而被感染，其后再通過(guò)叮咬的方式將病毒傳染給他人,寨卡病毒病流行病學(xué),傳播途徑人與人之間的傳播母嬰傳播包括宮內(nèi)感染和分娩時(shí)感染性傳播男性患者感染其女性性伴血液傳播已有報(bào)道,寨卡病毒病流行病學(xué),人群易感性人群對(duì)寨卡病毒普遍易感曾感染過(guò)寨卡病毒的人可能對(duì)再次感染具有免疫力,寨卡病毒病流行病學(xué),目前主要流行于拉丁美洲及加勒比、非洲、東南亞和太平洋島國(guó)等國(guó)家和地區(qū),寨卡病毒病流行病學(xué),寨卡病毒病發(fā)病季節(jié)與當(dāng)?shù)氐拿浇橐廖眉竟?jié)消長(zhǎng)有關(guān)，疫情高峰多出現(xiàn)在夏秋季。在熱帶和亞熱帶地區(qū)，寨卡病毒病一年四季均可發(fā)病。,寨卡病毒病疫情概況,1968年，尼日利亞發(fā)現(xiàn)了人類感染寨卡病毒的病例，此后該病毒逐漸擴(kuò)散。至2007年，被證實(shí)的人類感染病例僅14例，主要在非洲、東南亞和太平洋的島國(guó)中發(fā)生。,寨卡病毒病疫情概況,2007年，西太平洋島國(guó)密克羅尼西亞僅有11萬(wàn)人口的雅浦島，就有185例患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、皮疹、結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)痛的癥狀，其中49例被實(shí)驗(yàn)室證實(shí)為寨卡病毒感染，成為有史以來(lái)最大的一次寨卡病毒人類感染暴發(fā)事件。,寨卡病毒病疫情概況,2007～2013年，泰國(guó)、柬埔寨、印度尼西亞和幾個(gè)太平洋國(guó)家常有一些旅行者散發(fā)病例，但沒(méi)有大流行的疫情。,寨卡病毒病疫情概況,2013年至2014年，法屬波利尼西亞發(fā)生了寨卡病毒的爆發(fā)流行，估計(jì)當(dāng)?shù)?1的居民被感染，從此，寨卡病毒開始在非洲和亞洲以外的多國(guó)流行，造成多起人類感染流行的疫情。,寨卡病毒病疫情概況,2015年初，寨卡病毒開始登陸美洲大陸，疫情主要發(fā)生在中、南美洲，巴西、哥倫比亞等國(guó)都發(fā)生了疫情,寨卡病毒病疫情概況,寨卡病毒主要在蚊蟲數(shù)量較多的熱帶地區(qū)傳播，根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，自2007年起至2016年4月21日，已有59個(gè)國(guó)家或地區(qū)報(bào)告寨卡病毒病的傳播流行，廣泛分布于非洲、美洲、東南亞和西太平洋地區(qū)，除蚊叮咬傳播外，尚有8個(gè)國(guó)家出現(xiàn)人傳人的證據(jù)。,寨卡病毒病疫情概況,病毒的地理分布正在逐漸擴(kuò)大，世界衛(wèi)生組織把寨卡病毒的傳播描寫為“爆炸性傳播”,寨卡病毒病疫情概況,我國(guó)內(nèi)地疫情概況2016年2月9日，我國(guó)江西省確診內(nèi)地首例寨卡病毒病輸入性病例此后，廣東省、浙江省、北京市、河北省等地陸續(xù)有輸入性病例報(bào)告,寨卡病毒病疫情概況,由于寨卡病毒的傳播正在蔓延，流行地區(qū)可能隨著時(shí)間推移發(fā)生改變，我國(guó)有關(guān)部門將更新旅行建議，請(qǐng)密切關(guān)注。,寨卡病毒病臨床表現(xiàn),潛伏期目前該病的潛伏期尚不清楚，有限資料提示可能為312天人感染寨卡病毒后，僅20出現(xiàn)癥狀，且癥狀較輕,寨卡病毒病臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為皮疹（多為斑丘疹）、發(fā)熱（多為中低度發(fā)熱）,寨卡病毒病臨床表現(xiàn),可伴有非化膿性結(jié)膜炎、肌肉和關(guān)節(jié)痛、全身乏力以及頭痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛、惡心、腹瀉、黏膜潰瘍、皮膚瘙癢等,寨卡病毒病臨床表現(xiàn),孕婦感染寨卡病毒可能導(dǎo)致胎盤功能不全、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎死宮內(nèi)和新生兒小頭畸形等。,,寨卡病毒病臨床表現(xiàn),目前尚無(wú)疫苗和特異性抗病毒藥物治療原則休息補(bǔ)液對(duì)癥癥狀持續(xù)27天緩解，預(yù)后良好，重癥與死亡病例罕見(jiàn)。,寨卡病毒病防范,個(gè)人防范盡量避免前往發(fā)生該病流行的地區(qū)或推遲旅行計(jì)劃，尤其是孕婦或有懷孕計(jì)劃的女性如必須前往疫區(qū)，請(qǐng)做好防護(hù)措施防止蚊蟲叮咬，如穿長(zhǎng)袖衣褲、使用蚊蟲驅(qū)避劑、蚊帳、蚊香等,寨卡病毒病防范,個(gè)人防范入境時(shí)如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、結(jié)膜炎、肌肉關(guān)節(jié)痛等相關(guān)癥狀，請(qǐng)主動(dòng)告知機(jī)場(chǎng)/港口檢疫人員回國(guó)后14天內(nèi)，如出現(xiàn)上述相關(guān)癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并主動(dòng)告知醫(yī)生近期旅行史建議從流行地區(qū)歸國(guó)的人員，特別是孕婦及其伴侶應(yīng)采取安全的性行為，堅(jiān)持正確使用安全套,寨卡病毒病防范,醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范開展醫(yī)務(wù)人員診療知識(shí)培訓(xùn)，提高疾病診斷與識(shí)別能力及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告疑似寨卡病毒感染病例病例隔離治療，做好病例住院期間防蚊、醫(yī)院及其周邊環(huán)境滅蚊工作協(xié)助開展寨卡病毒病病例流行病學(xué)調(diào)查和病例采樣,寨卡病毒病可防可控不可怕,臨床癥狀溫和，屬于自限性疾病，重癥病例和死亡病例罕見(jiàn)傳播途徑易于控制，最主要防控措施是防蚊滅蚊我國(guó)目前僅有輸入性病例，未出現(xiàn)本地傳播,什么是寨卡病毒病,寨卡病毒病是由寨卡病毒引起的蚊媒傳染病。,寨卡病毒病如何傳播,全球疫情形勢(shì)如何,病毒的地理分布正在逐漸擴(kuò)大，世界衛(wèi)生組織把寨卡病毒的傳播描寫為“爆炸性傳播”,一般有什么癥狀,并發(fā)癥可能有哪些,怎么治療,目前尚無(wú)疫苗和特異性抗病毒藥物治療原則休息補(bǔ)液對(duì)癥,如何預(yù)防,最佳保護(hù)方式就是防止蚊子叮咬,旅行建議,感謝聆聽(tīng),

簡(jiǎn)介：第二十五章呼吸道病毒,呼吸道病毒是指一大類能侵犯呼吸道引起呼吸道局部病變或僅以呼吸道為入侵門戶，主要引起呼吸道外組織器官病變的病毒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90以上的急性呼吸道感染由該類病毒引起。,呼吸道病毒的分類,呼吸道病毒包括正粘病毒科流感病毒√副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒麻疹病毒√、腮腺炎病毒√其他病毒科腺病毒、風(fēng)疹病毒√、鼻病毒冠狀病毒√、呼腸病毒,流行性感冒病毒,流行性感冒病毒，簡(jiǎn)稱流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和動(dòng)物流感甲型流感病毒是反復(fù)流行最為頻繁和引起流感全球流行的重要病原體。19181919流感大流行，2000萬(wàn)人死亡1933年分離出流行性感冒病毒,,普通感冒是由普通感冒病毒引起的，200多個(gè)種類，且病毒不斷變異一年四季發(fā)病。普通感冒癥狀較輕。流感，是由流感病毒引起，易大流行，發(fā)病較急，寒戰(zhàn)、高熱，＞39℃。病人全身癥狀很重,常合并肺炎。,流感病毒的生物學(xué)性狀,流感病毒呈球形或絲狀，球形直徑80120NM，新分離株絲狀多于球形有包膜，單鏈分片段的RNA病毒。,,流感病毒的電鏡照片,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,4,3,5,6,7,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PB2,PB1,RNP,,,RNA,,,,,M2,,M1,,NA,,HA,分節(jié)段的（）SSRNA,,PA,,,RNA多聚酶,核糖核蛋白（RNP）,,流感病毒的結(jié)構(gòu),,核心,分節(jié)段的（）SSRNA,核蛋白（NP）,RNA多聚酶,基質(zhì)蛋白M蛋白,具型特異性,包膜,刺突,血凝素（HA）,神經(jīng)氨酸酶（NA）,M1,M2,,,流感病毒的內(nèi)部結(jié)構(gòu),核衣殼病毒分片段的RNA，結(jié)合有核蛋白（NP）以及與復(fù)制和轉(zhuǎn)錄有關(guān)的三種依賴RNA的RNA多聚酶蛋白。呈螺旋對(duì)稱?；|(zhì)蛋白（M蛋白）覆蓋在核衣殼外面，M蛋白抗原性穩(wěn)定，也具有型特異性。M1增加包膜厚度M2輔助HA2釋放核衣殼外膜來(lái)自宿主細(xì)胞的脂質(zhì)雙層膜。,流感病毒的表面結(jié)構(gòu),血凝素（HA）呈柱狀，為三聚體，HA1與細(xì)胞受體相結(jié)合部位；HA2促進(jìn)核衣殼釋放。HA的功能A凝集紅細(xì)胞（人、雞等）；B吸附易感細(xì)胞與感染有關(guān)；C刺激血凝抑制抗體的產(chǎn)生，可中和病毒。,神經(jīng)氨酸酶（NA）呈蘑茹狀，為四聚體NA的功能促進(jìn)病毒釋放；有利于病毒擴(kuò)散；有抗原性，相應(yīng)抗體能抑制酶的水解作用HA、NA抗原性易變異，是劃分甲型流感病毒亞型的依據(jù)。,流感病毒的分型與抗原變異,分型據(jù)RNP和M蛋白抗原性分甲、乙、丙三型甲型、乙型RNA分8節(jié)段，丙型分7節(jié)段甲型根據(jù)HA和NA抗原性不同，再區(qū)分為若干亞型（H1H15、N1N9）乙型、丙型至今未發(fā)現(xiàn)亞型命名型別/分離地點(diǎn)/毒株序號(hào)/分離年代HA與NA亞型號(hào)如（A/HONGKONG/1/68H3N2,流感病毒的抗原變異,抗原漂移因HA或NA的點(diǎn)突變?cè)斐?，變異幅度小，屬量變，引起局部中、小型流行。（HA或NA氨基酸變異率小于1）抗原轉(zhuǎn)換因HA或NA的大幅度變異造成，屬質(zhì)變，導(dǎo)致新亞型的出現(xiàn)，引起世界性的暴發(fā)流行（HA氨基酸變異率2025）,所致疾病“流行性感冒”常見(jiàn)癥狀畏寒、發(fā)熱UPTO39℃肌肉酸痛出汗、咳嗽、鼻塞、咽痛頭痛、厭食、乏力,微生物學(xué)檢查,病毒分離取患者咽漱液或鼻咽拭，接種雞胚或培養(yǎng)細(xì)胞血清學(xué)診斷血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、酶免疫測(cè)定抗原檢測(cè)直接從病人呼吸道分泌物、脫落細(xì)胞中檢測(cè)抗原分型鑒定核酸雜交、PCR、序列分析,流感的防治,藥物治療鹽酸金剛烷氨、干擾素滴鼻素、板蘭根、大青葉接種疫苗流感病毒滅活疫苗病毒表面抗原疫苗減毒活疫苗√,第二節(jié)麻疹病毒生物學(xué)性狀病毒呈球形或絲狀，直徑約120250NM，核心為SSRNA病毒，不分節(jié)段。包膜表面有兩種刺突血凝素（HA）能凝集猴紅細(xì)胞，并能與宿主細(xì)胞受體結(jié)合。血溶素（HL）具有溶血和使細(xì)胞發(fā)生融合形成多核巨細(xì)胞。均為中和抗原。抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清型,致病性與免疫性人是本病毒唯一自然宿主。傳染源為急性期患者，出疹前后45D傳染性最強(qiáng)，隱性感染很少見(jiàn)。主要通過(guò)飛沫傳播。CD46是本病毒受體，因此凡表面有CD46的組織細(xì)胞均成為麻疹病毒感染的靶細(xì)胞。,麻疹病毒的致病機(jī)理,入侵（CD46為病毒受體）,呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖,,入血（第一次病毒血癥）,侵入淋巴組織和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),增殖后再次入血（第二次病毒血癥）,多種組織、器官受累，表現(xiàn)為細(xì)胞融合成多核巨細(xì)胞，核內(nèi)形成嗜酸性包涵體等,,,,,,柯氏斑,,麻疹本身可自愈，但常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡約有百萬(wàn)分之一麻疹患者在恢復(fù)后多年（平均7年），出現(xiàn)亞急性硬化性全腦炎（SUBAEUTESELEROSINGPANENCEPHALITIS,SSPE）。屬于麻疹病毒急性感染后的遲發(fā)并發(fā)癥。表現(xiàn)為漸進(jìn)性大腦衰退，12年內(nèi)死亡。麻疹病后可獲得持久免疫力，包括細(xì)胞免疫和體液免疫。,麻疹的預(yù)防,雞胚細(xì)胞麻疹病毒減毒活疫苗我國(guó)接種年齡為8個(gè)月7歲時(shí)再次免疫孕婦不宜接種疫苗緊急被動(dòng)免疫用丙種球蛋白或胎盤球蛋白,第三節(jié)冠狀病毒冠狀病毒球形，直徑80160NM，單正股RNA，不分節(jié)段，核衣殼螺旋對(duì)稱。包膜上有排列間隔較寬的突起，使病毒外形如日冕，故名人體分離到的冠狀病毒至少可分為三個(gè)血清型,冠狀病毒引起普通感冒和咽喉炎、腹瀉和胃腸炎。主要經(jīng)飛沫傳播，冬春季為流行高峰。病程一般67D,病后免疫力不強(qiáng)，可發(fā)生再感染。由于多為自限性疾病，以往對(duì)其流行病學(xué)不十分重視。,SARS冠狀病毒一種新的冠狀病毒SARS冠狀病毒SARS的病原體一種新的嚴(yán)重急性呼吸道綜合征（SEVEREACUTERESPIRATORYSYNDROME，SARS），又稱傳染性非典型肺炎。生物學(xué)性狀從基因進(jìn)化樹可以看出，SARS冠狀病毒與人冠狀病毒相差很遠(yuǎn)，是一種新的冠狀病毒種。,自2002年11月16日我國(guó)廣東佛山市首報(bào)病例后，我國(guó)乃至世界迅速形成流行態(tài)勢(shì)。截至2003年8月7日止，全世界有32個(gè)國(guó)家和地區(qū)有疫情，發(fā)病人數(shù)達(dá)8465人，死亡919人。我國(guó)內(nèi)地發(fā)病人數(shù)為5327人，死亡349人，死亡率為67。2003年4月16日WHO正式宣布SARS的病原體是一種新的冠狀病毒，、稱為SARS冠狀病毒。,（1）形態(tài)結(jié)構(gòu)病毒直徑60220NM，包膜表面有突起，形如花冠。①核心為螺旋狀的單正股RNA及衣殼組成的核殼體。②包膜上有S和M兩種糖蛋白，S蛋白是刺突糖蛋白，是病毒主要抗原，可與細(xì)胞受體結(jié)合，使細(xì)胞發(fā)生融合。M蛋白為跨膜蛋白，參與包膜形成。（2）抵抗力對(duì)乙醚、熱力、酸敏感?？捎?205過(guò)氧乙酸或氯制劑消毒。,2．致病性傳染源SARS患者SARS冠狀病毒以近距離飛沫傳播為主，本病有家庭和醫(yī)院明顯集聚現(xiàn)象。人群普遍易感，冬春季是主要流行季節(jié)。潛伏期為210D，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，伴有頭痛乏力、關(guān)節(jié)痛，干咳、胸悶氣短等。肺部X線有明顯病理變化，雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)陰影。出現(xiàn)呼吸窘迫等，死亡率較高。,3、防治原則隔離治療、切斷傳播途徑和提高機(jī)體免疫力、并及時(shí)上報(bào)疫情。用于SARS特異性預(yù)防的疫苗正在研制中。對(duì)患者采用輸氧、適量激素、抗病毒的中西藥聯(lián)合治療方法。,第四節(jié)腮腺炎病毒,是流行性腮腺炎的病原體。球形，直徑100200NM，核酸為單負(fù)股RNA，編碼7種蛋白質(zhì)。包膜刺突有HA和NA糖蛋白等。只有一個(gè)血清型，常用雞胚羊膜腔或猴腎細(xì)胞分離培養(yǎng)病毒。,傳播方式,腮腺炎病毒是流行性腮腺炎的病原體，只有一個(gè)血清型，人是其唯一宿主病毒通過(guò)飛沫或直接接觸傳播咳嗽、噴嚏甚至說(shuō)話都可傳播病毒學(xué)齡兒童為易感人群出現(xiàn)癥狀前23天及癥狀消失后9天仍有傳染性,致病性,潛伏期23周在上皮細(xì)胞和局部淋巴結(jié)內(nèi)增殖入血，病毒隨血侵入腮腺及其它器官主要癥狀為腮腺腫大睪丸炎、卵巢炎及病毒性腦炎病后可獲牢固的免疫力,預(yù)防原則,及時(shí)隔離患者，防止傳播預(yù)防可接種MMR三聯(lián)疫苗（麻、風(fēng)、腮）,第五節(jié)風(fēng)疹病毒,單正鏈RNA，有包膜包膜刺突有血凝性核衣殼為二十面立體對(duì)稱只有一個(gè)血清型人是其唯一自然宿主,致病性,兒童是主要易感者呼吸道傳播局部淋巴節(jié)增殖后經(jīng)病毒血癥散播全身可垂直傳播導(dǎo)致胎兒先天性感染據(jù)統(tǒng)計(jì)妊娠1月內(nèi)感染風(fēng)疹病毒致畸率為1158；2月內(nèi)1136；3月內(nèi)715；4月內(nèi)7以下；56月內(nèi)有先天性耳聾患兒出生。,預(yù)防及免疫,自然感染后可獲持久免疫力母親抗體可保護(hù)胎兒接種風(fēng)疹減毒活疫苗三聯(lián)疫苗（MMR）,

簡(jiǎn)介：,人類免疫缺陷病毒HIV,1簡(jiǎn)介,人類免疫缺陷病毒（HIV），俗稱艾滋病（AIDS）病毒，誘發(fā)人類獲得性免疫缺陷綜合征。該病毒在分類上屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科（RETROVIRIDAE）慢病毒屬中的靈長(zhǎng)類免疫缺陷病毒亞屬。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人免疫缺損病毒主要有HIVI和HIVII。HIVI是從歐洲和美洲分離的毒株，與猴艾滋病毒只有約45的相似性，它的致病能力很強(qiáng)，是引起全球艾滋病流行的主要病原。HIVII與猴艾滋病毒的相似性高達(dá)75，其毒性較弱，引起艾滋病的病程較長(zhǎng)，癥狀較輕，主要局限在西部非洲。因此目前有關(guān)HIV的研究主要是針對(duì)HIVI進(jìn)行的。,2HIV病毒顆粒的形態(tài)結(jié)構(gòu)及傳播,HIVI病毒粒子是一種直徑約為100NM的球狀病毒，粒子外包被著又兩層脂質(zhì)組成的脂膜，這種結(jié)合有許多糖蛋白分子（主要是GP41和GP120）的脂質(zhì)源于宿主細(xì)胞的外膜。蛋白質(zhì)P24和P18組成其核心，內(nèi)有RNA鏈，鏈上附著有反轉(zhuǎn)錄酶，其功能是催化病毒RNA的反轉(zhuǎn)錄。,內(nèi)膜蛋白,外殼蛋白,轉(zhuǎn)錄酶,外膜蛋白,2HIV病毒顆粒的形態(tài)結(jié)構(gòu)及傳播,HIV依靠血液、血液制品、以及人體分泌液（如精液、乳液、眼淚）等傳播。HIV主要感染T4淋巴細(xì)胞，也可以感染其他類型如B淋巴細(xì)胞和單形核細(xì)胞等。HIV感染后可引起明顯病變，形成多核巨細(xì)胞，并導(dǎo)致細(xì)胞死亡。HIV病毒可以通過(guò)所感染的細(xì)胞擴(kuò)散到全身，已經(jīng)在淋巴細(xì)胞、腦、胸腺、脾等組織發(fā)現(xiàn)了該病毒。不同毒株在試管內(nèi)感染細(xì)胞的能力差別很大，說(shuō)明自然界廣泛存在突變株。迄今為止，尚缺乏感染艾滋病的動(dòng)物模型。猩猩感染HIV后，會(huì)產(chǎn)生抗體和暫時(shí)性T細(xì)胞比例失調(diào)，但并不發(fā)展成艾滋病的臨床病癥。,3HIV基因組及其編碼的蛋白,HIV的基因組由兩條單鏈正鏈RNA組成，每個(gè)RNA基因約為97KB。HIV的主要基因結(jié)構(gòu)和組織形式與其他反轉(zhuǎn)錄病毒相同，均由5’末端LTR、結(jié)構(gòu)蛋白編碼區(qū)（GAG）、蛋白酶編碼區(qū)（PRO）、具有多種酶活性的蛋白編碼區(qū)（POL）、外膜蛋白（ENV）和3’末端LTR組成。為了最大限度的利用有限的基因，HIVI基因編碼區(qū)有很多重疊，尤其是在基因組的3’端。HIV基因組中的部分基因如TAT和REV是不連續(xù)的，被插入的內(nèi)含子分隔成兩個(gè)外顯子。,,,長(zhǎng)末端重復(fù)序列,結(jié)構(gòu)蛋白編碼區(qū),,具有多種酶活性的蛋白編碼區(qū),,外膜蛋白,,,3HIV基因組及其編碼的蛋白,GAG基因編碼了由P55前體蛋白切割形成的內(nèi)膜蛋白MA（P17）、外殼蛋白CA（P24）和核衣殼蛋白NC（P15）等四個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白（P15進(jìn)一步被切割為P6和P7）。HIVI至少有4個(gè)功能性的剪接供體位點(diǎn)和6個(gè)受體位點(diǎn)。,,,,3HIV基因組及其編碼的蛋白,※HIVI感染小神經(jīng)質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞過(guò)程中信號(hào)傳導(dǎo)及與其受體CD4和輔助受體相互作用的示意圖。,,3HIV基因組及其編碼的蛋白,3HIV基因組及其編碼的蛋白,,外殼蛋白CA,內(nèi)膜蛋白MA,外膜蛋白,跨膜蛋白,GP120有24個(gè)糖基化位點(diǎn)，糖基化是GP120與CD4受體結(jié)合所必需的。已經(jīng)通過(guò)重組和突變實(shí)驗(yàn)定位了GP120蛋白的多個(gè)功能區(qū)如下主要抗原決定簇T細(xì)胞決定簇CD4受體結(jié)合區(qū),4HIV的復(fù)制,復(fù)制過(guò)程如下原病毒整合到宿主染色體上，無(wú)癥狀。原病毒利用宿主細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄和合成系統(tǒng)轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生病毒MRNA，其中一部分編碼病毒蛋白，與基因組RNA組裝成新的病毒顆粒，從宿主細(xì)胞中釋放出來(lái)侵染其它健康細(xì)胞。宿主細(xì)胞瓦解死亡。,5HIV基因表達(dá)調(diào)控LTR序列,LTR序列位于HIV基因組兩端，其序列是高度保守的。LTR5’端含有HIV基因調(diào)控所必需的多個(gè)特定調(diào)控區(qū)（真核類增強(qiáng)子和啟動(dòng)子單位），現(xiàn)已根據(jù)各區(qū)調(diào)控功能的異同分為調(diào)控單位、核心單位和反式激活效應(yīng)元件單位，并在LTR中發(fā)現(xiàn)了許多細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子的結(jié)合位點(diǎn)。,5HIV基因表達(dá)調(diào)控參與復(fù)制的調(diào)控蛋白,TAT蛋白,REV蛋白,NEF蛋白,VPR蛋白,VPU蛋白,VIF蛋白,5HIV基因表達(dá)調(diào)控參與復(fù)制的調(diào)控蛋白,該蛋白是一個(gè)轉(zhuǎn)錄激活因子，在HIV各類型中高度保守，是病毒復(fù)制必需的。,,TAT蛋白,REV蛋白,該蛋白是一個(gè)反式激活因子，調(diào)控RNA的剪切和運(yùn)輸，與RRE結(jié)合增加ENV的翻譯。對(duì)許多調(diào)控蛋白編碼基因有負(fù)調(diào)控作用，而對(duì)結(jié)構(gòu)蛋白基因有正調(diào)控作用。,5HIV基因表達(dá)調(diào)控參與復(fù)制的調(diào)控蛋白,NEF蛋白,一般認(rèn)為NEF蛋白是一個(gè)負(fù)調(diào)控因子和磷酸化蛋白，不是HIV復(fù)制必需的，但可抑制由HIVLTR特異性轉(zhuǎn)錄的HIVI前病毒基因的表達(dá)。NEF的存在可以提高和維持HIV在體內(nèi)的含量，并在HIV病理過(guò)程中起作用。,VPR蛋白,VPU蛋白,VIF蛋白,該蛋白又稱為病毒R蛋白，不是HIV復(fù)制必需的，存在于病毒顆粒中。VPR在病毒早期侵染中有作用。,這個(gè)蛋白是HIVI特有的，人們目前推測(cè)VPU蛋白可能促進(jìn)HIVI病毒粒子的組裝、成熟和釋放。,這個(gè)蛋白是病毒感染性因子，是HIVI侵染所必需的，也是病毒在巨噬細(xì)胞擴(kuò)散所必需的。,5HIV基因表達(dá)調(diào)控參與復(fù)制的調(diào)控蛋白,HIV的基因組不到10KB，起調(diào)控作用的序列不超過(guò)基因組總長(zhǎng)度的1/10，但是它的調(diào)控是十分復(fù)雜的，參與調(diào)控的病毒自主編碼的調(diào)控因子包括TAT、REV、VIF、VPR、VPU及NEF等，還有宿主細(xì)胞調(diào)控因子參與。這些因子與因子之間的相互作用保持了HIV基因表達(dá)的動(dòng)態(tài)平衡。,6HIV的感染及致病機(jī)理,6HIV的感染及致病機(jī)理,產(chǎn)毒性HIV感染的最終結(jié)果是產(chǎn)生大量病毒顆粒，造成細(xì)胞感染死亡。這是反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒亞科病毒的特征。HIV還可以通過(guò)以下途徑導(dǎo)致免疫功能的下降HIV粒子表面的GP120蛋白脫落，與正常細(xì)胞膜上的CD4受體結(jié)合，使該細(xì)胞被免疫系統(tǒng)誤認(rèn)為病毒感染細(xì)胞而遭殺滅。因T細(xì)胞CD4受體被GP120封閉，影響了其免疫輔助功能。HIV的GP120蛋白可以刺激機(jī)體產(chǎn)生抗CD4結(jié)合部位的特異性抗體，阻斷T細(xì)胞的功能。帶有病毒包膜蛋白的細(xì)胞可與其他細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞而喪失功能。,7艾滋病的治療和預(yù)防,迄今為止，仍無(wú)任何藥物可以完全抑制HIV在感染者體內(nèi)的增殖并徹底治愈艾滋病。,目前的抗HIV病毒藥物主要有一下幾類,7艾滋病的治療和預(yù)防,核苷酸型和非核苷酸型反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的作用機(jī)制分析（A）核苷酸型反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，由于它在結(jié)構(gòu)上與脫氧核苷酸的相似性，摻入后使病毒DNA的合成不能進(jìn)行。（B）非核苷酸型反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，與反轉(zhuǎn)錄酶相結(jié)合，通過(guò)限制該酶的移動(dòng)性而影響他的活性。,8參考文獻(xiàn),1朱玉賢，李毅，鄭曉峰，郭紅衛(wèi)現(xiàn)代分子生物學(xué)（第4版）M北京高等教育出版社2HTTP//BAIKEBAIDUCOM/VIEW/2313468HTM正鏈RNA3HTTP//BAIKEBAIDUCOM/ITEM/人類免疫缺陷病毒FROMTITLEHIVFROMID667585TYPESYN人類免疫缺陷病毒,9問(wèn)題,1、（填空題）HIV基因組中GAG基因編碼了由P55前體蛋白切割形成的內(nèi)膜蛋白MA（P17）、外殼蛋白CA（P24）和核衣殼蛋白NC（P15）等四個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白（P15進(jìn)一步被切割為P6和P7）。,2、（簡(jiǎn)答題）簡(jiǎn)要說(shuō)出核苷酸型和非核苷酸型反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑的作用機(jī)制。答（A）核苷酸型反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，由于它在結(jié)構(gòu)上與脫氧核苷酸的相似性，摻入后使病毒DNA的合成不能進(jìn)行。（B）非核苷酸型反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，與反轉(zhuǎn)錄酶相結(jié)合，通過(guò)限制該酶的移動(dòng)性而影響他的活性。,,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：人體免疫系統(tǒng),,什么是“免疫”,拉丁文“IMMUNITAS”,免除個(gè)人勞役或?qū)?guó)家的義務(wù),免疫“IMMUNITY”,機(jī)體對(duì)抗原性異物的反應(yīng),金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社2008P1刁連東主編實(shí)用疫苗學(xué)上?？茖W(xué)技術(shù)出版社2015P51,免于疾患，保護(hù)機(jī)體,,免疫防御IMMUNEDEFENSE,,,免疫監(jiān)視（IMMUNESURVEILLANCE）,免疫自身穩(wěn)定（IMMUNEHOMEOSTASIS）,免疫系統(tǒng)功能,防止外界病原體入侵及清除已入侵病原體（如細(xì)菌、病毒等）及其他有害物質(zhì),發(fā)現(xiàn)和清除體內(nèi)出現(xiàn)的“非己”成分，如基因突變的腫瘤細(xì)胞、被感染的細(xì)胞,通過(guò)免疫耐受和免疫調(diào)節(jié)達(dá)到免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定,金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社200812,,,,,,,,免疫器官,免疫細(xì)胞,免疫分子,中樞免疫器官胸腺骨髓外周免疫器官淋巴結(jié)粘膜相關(guān)淋巴組織皮膚相關(guān)淋巴組織,固有免疫組成細(xì)胞吞噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞NK細(xì)胞其他適應(yīng)性免疫應(yīng)答細(xì)胞T細(xì)胞B細(xì)胞,免疫球蛋白（抗體）細(xì)胞因子補(bǔ)體TCRBCR粘附分子CD分子,人體免疫系統(tǒng)組成,人體免疫系統(tǒng)（IMMUNESYSTEM）由三部分組成,金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20081148,免疫器官,金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20081148,免疫細(xì)胞,淋巴細(xì)胞B細(xì)胞（BLYMPHOCYTE）產(chǎn)生抗體；介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答；提呈抗原,T細(xì)胞（TLYMPHOCYTE）介導(dǎo)細(xì)胞免疫；輔助體液免疫,吞噬細(xì)胞（PHAGOCYTES）能夠吞噬、溶解和清除病原菌，如樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并可以作為抗原提呈細(xì)胞（ANTIGENPRESENTINGCELL，APC），加工、處理抗原并將抗原信息提呈給T細(xì)胞。,淋巴細(xì)胞,NK細(xì)胞（NATURALKILLERCELLS）識(shí)別和殺傷異常細(xì)胞,金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20081148,抗體,抗體（ANTIBODY，AB），亦稱免疫球蛋白（IMMUNOGLOBULIN，IG），主要存在于血清等體液中，通過(guò)與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合，發(fā)揮體液免疫功能。,抗體基本結(jié)構(gòu)示意圖,抗體的分類,金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20081148,抗原,抗原（ANTIGEN，AG）能與T細(xì)胞、B細(xì)胞結(jié)合，使其增殖、分化，產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細(xì)胞，并與之結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮免疫效應(yīng)的物質(zhì)。,金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20081148,抗體,抗原,淋巴細(xì)胞,機(jī)體的三道防線,第一道防線皮膚、粘膜、呼吸道纖毛的阻擋作用,第二道防線機(jī)體的固有免疫（INNATEIMMUNITY），又稱先天性免疫，與生俱來(lái)，可以吞噬、溶解、清除病原體。特點(diǎn)反應(yīng)迅速、非特異性、無(wú)記憶性,,,第三道防線機(jī)體的適應(yīng)性免疫ADAPTIVEIMMUNITY，包括細(xì)胞免疫和體液免疫特點(diǎn)延時(shí)性免疫應(yīng)答的產(chǎn)生需要數(shù)天或數(shù)周時(shí)間特異性對(duì)特定的疾病產(chǎn)生特定的免疫應(yīng)答記憶性對(duì)特異性抗原有記憶能力，再次遇到相同抗原可快速應(yīng)答,金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20081148,,適應(yīng)性免疫,適應(yīng)性免疫細(xì)胞免疫體液免疫,抗原,抗原提呈細(xì)胞處理抗原后提成給T細(xì)胞,T細(xì)胞增殖分化,效應(yīng)T細(xì)胞,記憶T細(xì)胞,殺傷被感染的細(xì)胞,抗原,抗原提呈細(xì)胞提呈抗原,T細(xì)胞提呈抗原,B細(xì)胞增殖分化,記憶B細(xì)胞,漿細(xì)胞,分泌抗體，中和抗原，發(fā)揮免疫效應(yīng),記憶細(xì)胞是指對(duì)特異性抗原有記憶能力，壽命較長(zhǎng)的淋巴細(xì)胞，當(dāng)再次遇到相同抗原后，可迅速活化、增殖，產(chǎn)生更快、更強(qiáng)、更有效的再次免疫應(yīng)答，發(fā)揮免疫效應(yīng),金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20081148,初次抗原刺激,再次抗原刺激,體液免疫應(yīng)答一般規(guī)律,特定抗原初次刺激機(jī)體所引發(fā)的應(yīng)答稱為初次應(yīng)答（PRIMARYRESPONSE）；初次應(yīng)答中形成的記憶細(xì)胞再次接觸相同抗原刺激后可迅速產(chǎn)生高效、持久的應(yīng)答，即再次應(yīng)答（SECONDARYRESPONSE）。再次應(yīng)答特點(diǎn)潛伏期短，大約為初次應(yīng)答潛伏期的一半；抗體濃度增加快；抗體維持時(shí)間長(zhǎng)；所需抗原劑量??；再次應(yīng)答抗體以IGG為主，而初次應(yīng)答抗體以IGM為主,金伯泉主編醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（第5版）人民衛(wèi)生出版社20081148,病毒,什么是病毒,病毒（VIRUS）是一類比較原始的、有生命特征的、能夠自我復(fù)制和嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的非細(xì)胞生物，也就是說(shuō)，病毒只能寄生于宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖。,病毒形態(tài),存在多種形態(tài)，如二十面體對(duì)稱型，如乳頭瘤病毒螺旋對(duì)稱型，如狂犬病毒復(fù)合對(duì)稱型，如噬菌體,狂犬病毒,乳頭瘤病毒,劉克洲主編人類病毒性疾?。ǖ?版）人民衛(wèi)生出版社201020364,病毒基本結(jié)構(gòu),病毒基本結(jié)構(gòu)蛋白衣殼核酸核衣殼蛋白衣殼由衣殼蛋白組成，起到保護(hù)病毒基因的作用，也是病毒的主要抗原物質(zhì)核酸病毒僅含有一種核酸，DNA或RNA,劉克洲主編人類病毒性疾病（第2版）人民衛(wèi)生出版社201020364,病毒復(fù)制,吸附,穿入,脫殼,受體,病毒基因,基因復(fù)制,釋放,裝配,復(fù)制出的基因,合成蛋白質(zhì),劉克洲主編人類病毒性疾?。ǖ?版）人民衛(wèi)生出版社201020364,謝謝,

簡(jiǎn)介：病毒性肝炎（上）,學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容提示,熟悉病毒性肝炎的病原學(xué)特點(diǎn)，掌握各型肝炎病毒的相關(guān)抗原、抗體系統(tǒng)及其臨床意義。掌握各型病毒性肝炎的流行病學(xué)特征。掌握病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制，重點(diǎn)掌握重型肝炎的發(fā)病機(jī)制。,概述,定義病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床表現(xiàn)疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常。肝炎病毒種類已確定甲、乙、丙、丁、戊5種；庚與TTV尚在進(jìn)一步研究。病毒特點(diǎn)傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜，流行面廣，發(fā)病率高。預(yù)后少數(shù)發(fā)展為重癥肝炎，部分病毒感染后可發(fā)展為慢肝、肝硬化甚至肝癌，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。,,甲型,,,,,,乙型,丁型,戊型,丙型,其他型G、TTV、,病原學(xué),,表五種主要肝炎病毒,,,,,圖HBV基因組結(jié)構(gòu),圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期,全球HBSAGCARRIER35億，其中中國(guó)12億（975），感染率576全球HCV現(xiàn)癥感染17億，中國(guó)3000多萬(wàn)（32）我國(guó)甲肝流行率80戊肝約17，庚肝42,,,,傳染源,傳播途徑,易感人群,流行病學(xué),,圖乙型肝炎世界流行分布,超過(guò)20億的人口感染過(guò)乙肝病毒當(dāng)前乙肝感染者達(dá)到35億每年超過(guò)100萬(wàn)的人口死于乙肝感染相關(guān)疾病全球52億人口中有3/4生活在乙肝流行區(qū),乙型肝炎全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題,我國(guó)肝炎的現(xiàn)狀,是目前感染率發(fā)病率最高、危害最大的傳染病群體HBV感染率為772，HBSAG攜帶率為975（廣西分別為779和132），每年新發(fā)病260萬(wàn)（230/10萬(wàn)）現(xiàn)患肝炎約2800萬(wàn)，其中60以上為慢性肝炎，3將發(fā)展為肝炎后肝硬化每年因肝病死亡約30萬(wàn)人，其中50死于原發(fā)性肝癌，后者90以上緣于病毒性肝炎目前尚缺乏特效治療方法甲、乙型肝炎可用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種,慢性乙肝感染的自然史,,急性感染,慢性攜帶,痊愈,,,30–50年,慢性肝炎,穩(wěn)定,進(jìn)展,肝硬化,代償性肝硬化,,,肝癌,死亡,ADAPTEDFROMFEITELSON,LABINVEST1994,失代償性肝硬化死亡,SIMMONDS命名系統(tǒng),根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型HCV分為1～6型1、2、3型可再分亞型即為1A、1B、1C、2A、2B、2C、3A、3B、4A、5A、6A。,1994年第二屆國(guó)際HCV及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會(huì)議,,,,1、甲型肝炎（1）HAV大量復(fù)制并從糞便中排出后，肝細(xì)胞損傷才開始出現(xiàn)。提示HAV可能通過(guò)免疫介導(dǎo)，而不是直接引起肝細(xì)胞損傷（2）機(jī)體的免疫介導(dǎo)NK細(xì)胞、CD8T細(xì)胞殺傷肝細(xì)胞（3）與肝細(xì)胞凋亡有關(guān),發(fā)病機(jī)制與病理,2、乙型肝炎（1）急性自限性乙肝宿主抗病毒反應(yīng)適宜，肝細(xì)胞一過(guò)損傷，病毒清除而痊愈（2）慢乙肝免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，無(wú)法徹底清除病毒，肝細(xì)胞持續(xù)損傷遷延不愈（3）重型肝炎宿主免疫應(yīng)答強(qiáng)烈致大量肝細(xì)胞死亡，非特異因素及繼發(fā)因素如內(nèi)毒素血癥，微循環(huán)障礙等加重肝細(xì)胞損傷（4）ASC可能與年齡、遺傳因素有關(guān)，免疫低下，免疫耐受，雖有病毒復(fù)制，卻無(wú)明顯肝細(xì)胞損傷,3、丙型肝炎可能與乙肝相似，由免疫應(yīng)答介導(dǎo)。因HCV的變異能力很強(qiáng)，在HCV感染過(guò)程中，新的突變株不斷出現(xiàn)以逃避宿主的免疫清除作用，可能是血清ALT波浪式升高與慢性化原因之一,病毒感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，激發(fā)免疫反應(yīng)。由于免疫介導(dǎo)破壞感染的肝細(xì)胞，引起細(xì)胞損傷，參與免疫效應(yīng)的有T、K以及其他細(xì)胞因子如IL、IFN、TNF等,重型肝炎,細(xì)胞免疫細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）TH細(xì)胞體液免疫早期產(chǎn)生大量HBSAB，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“ARTHUS”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子,,病理,基本病理特征變性、壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)增生1、急性肝炎（ACUTEVIRALHEPATITIS）輕型肝細(xì)胞腫脹，形如氣球樣，胞漿色淺，胞核濃縮，嗜酸性變，點(diǎn)狀壞死，核細(xì)胞浸潤(rùn)較嚴(yán)重型急肝伴橋狀壞死，絕大多數(shù)預(yù)后好，少數(shù)轉(zhuǎn)慢性,2、慢性肝炎輕度慢性肝炎（G12，S02）（1）肝細(xì)胞變性，點(diǎn)狀灶壞死，嗜酸性小體。（2）匯管區(qū)有/無(wú)炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，輕度碎屑?jí)乃馈＃?）小葉結(jié)構(gòu)完整。,中度慢性肝炎G3,S13（1）匯管區(qū)炎癥明顯，伴中度碎屑樣壞死。（2）小葉內(nèi)炎癥重，伴橋形壞死。（3）纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。重度慢性肝炎G4,S24（1）匯管區(qū)炎癥重或伴重度碎屑?jí)乃馈＃?）橋形壞死范圍廣泛，累及多個(gè)小葉（3）多數(shù)纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化。,表慢性肝炎病變的分級(jí)、分期,根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（GRADE，G）和1～4期（STAGE，S）,3、急重肝肝細(xì)胞重度水腫，終致大塊或亞大塊肝細(xì)胞壞死，肝體積縮小，網(wǎng)狀纖維塌陷，殘余肝細(xì)胞淤膽，呈黃色肝萎縮4、亞重肝肝細(xì)胞新舊亞大塊壞死，肝小葉周邊團(tuán)塊狀肝細(xì)胞再生，小膽管增生和淤膽5、慢重肝在慢肝或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞急性肝壞死的改變。呈現(xiàn)大塊或亞大塊新鮮肝實(shí)質(zhì)壞死,6、淤膽型肝炎,有輕度急性變化，有毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留，出現(xiàn)小點(diǎn)狀色素顆粒重者肝細(xì)胞呈腺管狀排列，KUPFFER細(xì)胞腫脹并吞噬膽色素。匯管區(qū)水腫和小膽管擴(kuò)張,7、肝硬化,活動(dòng)性肝硬化肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑?jí)乃涝偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周圍邊界清楚間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕,（一）、黃疸1膽小管管壁破裂2肝細(xì)胞腫脹壓迫3肝細(xì)胞膜通透性增加4肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合、排泄障礙,病理生理,（二）肝性腦病,發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積（短鏈脂肪酸、硫醇）氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)（羥苯乙醇胺、苯乙醇胺）其他腦水腫、水電解質(zhì)紊亂常見(jiàn)誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等,（三）出血,肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂,（四）肝腎綜合征,功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因有消化道出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等,（五）肝肺綜合征,慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。,（六）腹水,醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多,（七）繼發(fā)感染,機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào),（一）潛伏期（二）臨床分型1急性肝炎急性黃疸型急性無(wú)黃疸型2慢性肝炎輕度、中度、重度急性重型肝炎3重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎4淤膽型肝炎5肝炎后肝硬化,,,臨床表現(xiàn),（三）各型肝炎的臨床特征1、急性黃疸型肝炎典型病例病程的三個(gè)階段（1）黃疸前期上感樣癥狀發(fā)熱頭痛乏力上呼吸道癥狀（57天）胃腸道癥狀惡心嘔吐腹脹腹瀉厭油膩,尿黃、ALT?（2）黃疸期尿黃加深、黃疸出現(xiàn)、癥狀趨于緩解、可有一過(guò)性膚癢、26周糞色變淺、肝大、觸痛、TBILALT?（3）恢復(fù)期癥狀消失，黃疸消退，肝功復(fù)常，肝脾回復(fù)正常34周,急性無(wú)黃疸型似黃疸前期表現(xiàn)，癥狀輕，持續(xù)數(shù)天消失，可有肝腫大，以ALT升高為主,各型特點(diǎn),甲、戊型常有發(fā)熱，戊型易淤膽，孕婦病死率高乙型部分有血清病樣癥狀，皮疹、關(guān)節(jié)痛，大部分完全恢復(fù)丙型病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型表現(xiàn)為COINFECTION、SUPERINFECTION,2、慢性肝炎病程遷延或反復(fù)超過(guò)半年或長(zhǎng)期病毒攜帶者慢性肝病的體征面色晦暗、蜘蛛痣，肝掌，肝脾腫大、中等硬度,慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo),項(xiàng)目輕度中度重度ALTU?正常3倍?正常3倍?正常3倍BILΜMOL/L171?342?342?855?855AG/L?3533?34?32A/G?14?14??10?10PTA?7060?70?60??40CHEU/L?5400?5400??4500?4500,,,,,,,,,,,,,,注A、輕度（相當(dāng)于CPH或輕度CAH）癥狀不明顯，僅有12項(xiàng)生化指標(biāo)輕度異常B、中度相當(dāng)于典型CAHC、重度有明顯癥狀和慢肝體征，未達(dá)到肝硬化標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)門脈高壓征，凡TBIL855?MOL/L、ALB60）ALP、GGT、CHO、TBA均??,5、肝炎后肝硬化（1）有慢性肝病體征（2）有門脈高壓證據(jù)腹壁和/或食道靜脈張、腹水。（3）影像學(xué)改變肝縮小、表面不平，回聲增強(qiáng)、不均、結(jié)節(jié)性，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬。（4）病理證實(shí),圖腹壁靜脈曲張,圖臍疝,腹水,活動(dòng)性肝硬化有黃疸、ALT高、白蛋白低，有慢肝表現(xiàn)靜止性肝硬化無(wú)癥狀、無(wú)黃疸、ALT正常，白蛋白低代償性肝硬化CHILDPUGHA級(jí)PTA60、白蛋白?35G/L、TBIL35ΜMOL/L﹑白蛋白30￣3525￣30?25腹水無(wú)無(wú)/有易控制頑固,,,,,,,,,,,,I級(jí)（基本正常）積分為0分II級(jí)（中等損害）積分為13分III級(jí)（重度損害）積分?4分140例脾胃靜脈分流術(shù)I、II級(jí)手術(shù)死亡率為31、III級(jí)為222。10年的生存率I級(jí)81、II級(jí)548、III級(jí)?5年。,CHILDPUGH肝功能分級(jí)法分級(jí)ABC膽紅素（?MOL）?342342513?513白蛋白G/L?353035?30腹水無(wú)易控制頑固腦病無(wú)輕度重營(yíng)養(yǎng)良好尚可差,,,,,,,,,,,,,,小兒肝炎特點(diǎn),（1）由于小兒免疫力低下，感染肝炎病毒后多不表現(xiàn)癥狀，成為“隱性感染”（2）在感染HBV后則容易成為ASC（3）癥狀較輕，以無(wú)黃疸型或遷延型肝炎為主,,老年型肝炎的特點(diǎn),（1）老年人感染肝炎病毒后，發(fā)病率較其他年齡組低（2）臨床特點(diǎn)黃疸發(fā)生率高，程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)淤膽型肝炎多見(jiàn)和并發(fā)癥較多重癥肝炎比例高，病死率高,,妊娠期肝炎的特點(diǎn),（1）妊娠期負(fù)擔(dān)加重，癥狀重，尤以妊娠后期加重（2）臨床特點(diǎn)消化道癥狀明顯；產(chǎn)后大出血多見(jiàn)；重癥肝炎比例高，病死率高；可對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）；妊娠合并戊肝時(shí)，病死率高達(dá)30以上，妊娠合并乙肝，胎兒受傳染機(jī)會(huì)大,,小結(jié),1病毒性肝炎的定義；2最常見(jiàn)肝炎病毒的類型、乙肝兩對(duì)半臨床意義、乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志3各型肝炎的傳染源與傳播途徑4各型肝炎的臨床特征，尤其是急性黃疸型肝炎的臨床特征；重肝常見(jiàn)并發(fā)癥,第一節(jié)思考問(wèn)題,1、病毒性肝炎的定義2、目前主要有哪些肝炎病毒3、病毒性肝炎的臨床分型4、重型肝炎的臨床表現(xiàn)。5、重型肝炎有哪些并發(fā)癥,參考書目1彭文偉傳染病學(xué)第6版人民衛(wèi)生出版社2李夢(mèng)東實(shí)用傳染病學(xué)第2版人民衛(wèi)生出版社3王季午傳染病學(xué)第3版人民衛(wèi)生出版社,謝謝,

簡(jiǎn)介：一、流行性乙型腦炎病毒（ENCEPHALITISB）,簡(jiǎn)稱乙腦病毒日本腦炎病毒（JAPANESEENCEPHALITISVIRUS）,生物學(xué)性狀,單抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清型、疫苗預(yù)防效果好正鏈RNA二十面立體對(duì)稱有包膜包膜上含糖蛋白E為病毒血凝素和膜蛋白M最易感動(dòng)物為乳鼠在地鼠腎、幼豬腎原代細(xì)胞以及C6/36蚊傳代細(xì)胞中增殖,乙腦病毒的電鏡照片,傳播途徑,傳播媒介三帶喙庫(kù)蚊、白伊蚊、致乏庫(kù)蚊、蠛蠓及尖蠓、蝙蝠（日本和臺(tái)灣）華南地區(qū)6～7月，華北地區(qū)7～8月，東北地區(qū)8～9月，均與蚊密度曲線相一致傳染源和儲(chǔ)存宿主主要傳染源是帶毒的蚊子和家畜蚊動(dòng)物蚊幼豬是乙腦病毒傳播中最重要的中間宿主和擴(kuò)散宿主病毒在蚊體內(nèi)增殖，可終身帶毒,,,致病性與免疫性,帶毒蚊蟲叮咬,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及淋巴節(jié)內(nèi)增殖，少量入血,形成第一次病毒血癥,肝、脾單核巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖,第二次病毒血癥,突破血腦屏障,中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛病變,頓挫感染,,,,,,,,臨床特點(diǎn),輕型體溫通常在38－39℃,患者神志始終清晰，有不同程度嗜睡一般無(wú)抽搐，腦膜刺激不明顯,多在一周內(nèi)恢復(fù)中型體溫常在40℃左右,有意識(shí)障礙如昏睡或淺昏迷，偶有抽搐病程約為10天重型體溫在40℃以上，神志昏迷，持續(xù)性抽搐,可出現(xiàn)呼吸衰竭,恢復(fù)期常有不同程度的精神異常及癱瘓表現(xiàn)暴發(fā)型有高熱或超高熱，深昏迷并有反復(fù)強(qiáng)烈抽搐，可在短期內(nèi)因中樞性呼吸衰竭而死亡（10－40％）幸存者也常有嚴(yán)重后遺癥（5－20％）,免疫性,感染后5～7天出現(xiàn)IGMIGG血凝抑制抗體中和抗體補(bǔ)體結(jié)合抗體（無(wú)保護(hù)作用）免疫力穩(wěn)定持久，隱性感染也可獲免疫力,微生物學(xué)檢查,病毒分離病毒抗原檢測(cè)免疫熒光和ELISA法檢測(cè)血液或腦脊液中乙腦病毒血清學(xué)檢查特異性IGM抗體測(cè)定陽(yáng)性率可達(dá)90％以上血凝抑制試驗(yàn)測(cè)定IGM抗體及IGG抗體，雙份血清效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上可確診，單份血清抗體效價(jià)1100為可疑，1320可作診斷、1640可確診補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)單份血清滴度12為可疑，14為陽(yáng)性，116以上有診斷價(jià)值，雙份血清4倍或以上可確診中和試驗(yàn)效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上可確診。早期為IGM，后期為IGG,防治原則,滅蚊防蚊稻田養(yǎng)魚或?yàn)⑺幍却胧┛刂频咎镂孟x孽生；在畜圈內(nèi)噴灑殺蟲劑滅活疫苗易感人群中（9個(gè)月至10歲以下兒童）接種乙腦疫苗在流行前1個(gè)月開始，第1年接種2次，間隔7～10天，其后2、3、7、13歲時(shí)分別加強(qiáng)1次，保護(hù)率為60－90％流行區(qū)幼豬接種疫苗可控制乙腦的傳播和流行,引起登革熱、登革出血熱、登革休克綜合征該病流行于熱帶、亞熱帶地區(qū)，特別是東南亞、西太平洋及中南美洲我國(guó)于1978年在廣東佛山首次發(fā)現(xiàn)本病，以后在海南島及廣西等地均有發(fā)現(xiàn),二、登革病毒（DENGUEVIRUS）,生物學(xué)性狀,單正鏈RNA的小球形病毒，衣殼為20面體立體對(duì)稱，外層包膜E蛋白是主要包膜蛋白根據(jù)抗原的不同，分為1、2、3、4個(gè)血清型，各型間有交叉反流行環(huán)節(jié)儲(chǔ)存于人和猴，通過(guò)埃及伊蚊和白蚊伊蚊傳播,致病性與免疫性,帶毒蚊蟲叮咬,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增殖,第一次病毒血癥,單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),第二次病毒血癥,感染細(xì)胞釋放激酶等大量免疫復(fù)合物的形成,病理變化,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),普通登革熱潛伏期5～8天，發(fā)熱、骨、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、出血、淋巴結(jié)腫大、等癥狀登革出血熱/登革休克綜合征開始表現(xiàn)為典型登革熱，出血傾向嚴(yán)重，出血量大于100ML，在病程中或退熱后，病情突然加重，伴循環(huán)等衰竭有報(bào)告55例登革出血熱患者，其中51例均為二次感染抗體依賴促病毒感染作用（ADE）,登革出血熱（DENGUEHEMORRHAGICFEVER）,黑斑蚊,皮下出血,胰腺組織切片,微生物學(xué)檢查與防治原則,病毒分離急性期患者血清白紋伊蚊胸內(nèi)（白紋伊蚊細(xì)胞株C6/36）小白鼠腦內(nèi)、猴腎細(xì)胞株血清學(xué)檢查單份血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)效價(jià)超過(guò)132紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)效價(jià)超過(guò)11280者有診斷意義雙份血清恢復(fù)期抗體效價(jià)比急性期高4倍以上者可以確診ELISA法及斑點(diǎn)免疫測(cè)定法檢測(cè)IGM疫苗尚未研制成功,三、森林腦炎病毒,生物學(xué)性狀與乙腦病毒相似蜱是傳播媒介也是儲(chǔ)存宿主蜱叮咬帶病毒的乳制品、氣溶膠感染潛伏期7－14天，病死率約30％，春夏季腦炎在我國(guó)東北和西北林區(qū)曾有流行病后免疫力持久林區(qū)工作者應(yīng)接種疫苗,出血熱病毒,我國(guó)已發(fā)現(xiàn)有漢坦病毒、新疆出血熱病毒、登革病毒漢坦病毒腎綜合征出血熱（HFRS）及漢坦病毒肺綜合癥（HPS）是流行性出出血熱的病原體由鼠類等傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病首先由韓國(guó)李鎬汪等在1978年從該國(guó)疫區(qū)捕獲的黑線姬鼠肺組織中分離出，并根據(jù)分離地點(diǎn)稱為漢坦病毒，屬于布尼雅病毒科的一個(gè)新屬,生物學(xué)性狀,形態(tài)與結(jié)構(gòu)病毒呈圓形，有包膜，包膜上有刺突單負(fù)鏈RNA，有L、M、S三節(jié)段，別分別編碼RNA多聚酶（L）、糖蛋白（G1、G2）和核衣殼蛋白（N）、PH60～64時(shí)可凝集鵝紅細(xì)胞抗原分型可分為14個(gè)不同的型別，其中六個(gè)病毒型與人類關(guān)系密切，我國(guó)流行的是Ⅰ型和Ⅱ型培養(yǎng)特性可在人肺傳代細(xì)胞（A549）等中增殖不引起明顯的細(xì)胞病變?cè)诟腥炯?xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)形成包涵體抵抗力對(duì)酸（PH3）和丙酮、氯仿、乙醚等脂溶劑敏感，60℃加熱1小時(shí)可殺死病毒,致病性與免疫性,流行環(huán)節(jié)疫源地遍及世界五大洲我國(guó)是HFRS疫情最嚴(yán)重的國(guó)家本世紀(jì)30年代首先在黑龍江省孫吳縣發(fā)現(xiàn)此病80年代中期以來(lái)，年發(fā)病人數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，病死率為3～5，有的地區(qū)高達(dá)10分地區(qū)性和季節(jié)性，我國(guó)發(fā)病高峰多在1112月,傳播途徑,黑線姬鼠和褐家鼠是我國(guó)各疫區(qū)HFRS病毒的主要宿主動(dòng)物和傳染源傳播方式呼吸道、消化道、傷口等厲螨和小盾恙螨也是傳播媒介。,腎綜合征出血熱HFRS潛伏期一般為兩周左右，起病急，發(fā)展快典型病例具有三大主癥，即發(fā)熱、出血和腎臟損害病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期發(fā)病機(jī)理很復(fù)雜病毒直接作用、免疫病理?yè)p傷,免疫性,G1和G2糖蛋白刺激產(chǎn)生中和抗體和血凝抑制抗體（起主要作用）N蛋白刺激產(chǎn)生的特異性抗體感染后抗體出現(xiàn)早1～2天即可檢測(cè)出LGM抗體，第7～10天達(dá)高峰3～4天可檢測(cè)出LGG抗體，第14～20天達(dá)高峰細(xì)胞免疫也有重要作用免疫力牢固LGG抗體在體內(nèi)可持續(xù)存在30余年隱性感染產(chǎn)生的免疫力多不能持久,微生物學(xué)檢查,病毒分離病人急性期血液、尸檢組織或感染動(dòng)物的肺、腎等組織均可用于病毒分離VEROE6細(xì)胞分離培養(yǎng)，培養(yǎng)7～14天后，用免疫熒光染色法檢查細(xì)胞內(nèi)是否有病毒抗原，胞漿內(nèi)出現(xiàn)黃綠色顆粒熒光為陽(yáng)性取檢材接種易感動(dòng)物來(lái)分離病毒，常用者為小白鼠乳鼠，通過(guò)腹腔或腦內(nèi)接種細(xì)胞或動(dòng)物分離培養(yǎng)陰性者繼續(xù)盲傳，連續(xù)三代陰性者方能肯定為陰性,血清學(xué)檢查檢測(cè)特異性LGM抗體抗體在發(fā)病后第1～2天即可檢出急性期陽(yáng)性率可達(dá)95以上具有早期診斷價(jià)值檢測(cè)特異性LGG抗體需檢測(cè)雙份血清（間隔至少一周）抗體效價(jià)4倍升高有診斷意義，可用于血清流行病學(xué)調(diào)查檢測(cè)血凝抑制抗體血凝抑制試驗(yàn)輔助診斷和流行病學(xué)調(diào)查,防治原則,滅鼠、防鼠注意個(gè)人防護(hù)HFRS疫苗純化鼠腦滅活疫苗細(xì)胞培養(yǎng)滅活疫苗基因工程疫苗,新疆出血熱病毒,屬布尼亞病毒科內(nèi)羅病毒屬病毒結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)特性、抵抗力與漢坦病毒相似抗原性、致病性及傳播方式與漢坦病毒不同,自然疫源疾病，主要分布于有硬蜱活動(dòng)的荒漠和牧場(chǎng)野生嚙齒動(dòng)物（牛、羊、馬、駱駝等）是儲(chǔ)存宿主傳播媒介為亞洲璃眼蜱，病毒也可經(jīng)卵傳遞發(fā)病有明顯的季節(jié)性，每年4～5月為流行高峰潛伏期7天左右，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、全身疼痛、出血及中毒癥狀病后免疫力牢固,三、埃波拉病毒,單負(fù)鏈RNA病毒，核衣殼螺旋對(duì)稱，有包膜，僅含一種糖蛋白猴群中傳播，從猴中傳入人，病毒侵犯引起廣泛組織壞死，多部位出血傳染性強(qiáng)，治療困難,皰疹病毒,皰疹病毒的生物學(xué)特性,1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)2、培養(yǎng)特性3、感染方式,形態(tài)與結(jié)構(gòu),1、形態(tài)球形、有包膜、核衣殼20面體對(duì)稱2、結(jié)構(gòu)核酸雙鏈DNA、不分節(jié)段衣殼披膜非對(duì)稱性包膜刺突（依不同病毒而異）,培養(yǎng)特性,細(xì)胞培養(yǎng)人二倍體細(xì)胞感染細(xì)胞出現(xiàn)明顯病變，核內(nèi)嗜酸性包涵體，多核巨細(xì)胞,感染方式,1、增殖性感染病毒增殖，宿主細(xì)胞破壞2、潛伏性感染病毒不增殖，受激活后轉(zhuǎn)成增殖性感染,分類特點(diǎn),?皰疹病毒亞科宿主范圍變化大；在細(xì)胞培養(yǎng)中繁殖傳播快，破壞感染細(xì)胞；可在神經(jīng)節(jié)中建立潛伏感染。包括HSV1、HSV2、VZV。?皰疹病毒亞科宿主范圍較窄；病毒復(fù)制周期長(zhǎng)；在細(xì)胞培養(yǎng)中繁殖慢，經(jīng)常形成巨細(xì)胞，易建立攜帶狀態(tài)培養(yǎng)。病毒可在分泌腺、淋巴組織、腎組織內(nèi)潛伏存在。包括HCMV、HHV6、HHV7。?皰疹病毒亞科宿主范圍最窄，局限于自然宿主；在細(xì)胞培養(yǎng)中可引起溶細(xì)胞性感染；病毒在淋巴細(xì)胞中可潛伏存在。包括EBV、HHV8。,人類皰疹病毒的種類與致病性,型別名稱所致疾病HHV1單純皰疹病毒I型齦口炎、唇皰疹、角、結(jié)膜炎、腦炎、甲溝炎HHV2單純皰疹病毒II型生殖器皰疹、新生兒皰疹、宮頸癌HHV3水痘帶狀皰疹病毒水痘、帶狀皰疹、肺炎、腦炎HHV4EB病毒傳染性單核細(xì)胞增多癥、BURKITT淋巴瘤、鼻咽癌HHV5巨細(xì)胞病毒傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞包涵體病、肝炎間質(zhì)性肺炎、視網(wǎng)膜炎、嬰兒畸形HHV6嬰幼兒急疹、間質(zhì)性肺炎、骨髓抑制HHV7不明確HHV8KAPOSI肉瘤猿猴B病毒腦炎,,,,單純皰疹病毒,單純皰疹病毒的生物學(xué)特性,1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)2、培養(yǎng)特性3、抗原結(jié)構(gòu),形態(tài)與結(jié)構(gòu),1、形態(tài)球形、有包膜、核衣殼20面體對(duì)稱2、結(jié)構(gòu)核酸雙鏈DNA、不分節(jié)段，包膜含10種糖蛋白，其中GG具型特異性,培養(yǎng)特性,1、動(dòng)物接種范圍廣（家兔、豚鼠、小鼠、雞胚等）2、細(xì)胞培養(yǎng)多種原代、傳代細(xì)胞感染細(xì)胞出現(xiàn)明顯病變，核內(nèi)嗜酸性包涵體、多核巨細(xì)胞,抗原結(jié)構(gòu),包膜抗原GB、GC、GD、GE、GG、GH、GI、GJ、GL、GM、GG型特異抗原，區(qū)分HSV1、HSV2,1、傳播方式HSV1直接接觸、飛沫傳播HSV2性接觸傳播2、所致疾病HSV1原發(fā)感染、再發(fā)感染、先天感染HSV2原發(fā)感染、再發(fā)感染、先天感染3、免疫性體液免疫阻止血行播散細(xì)胞免疫限制疾病發(fā)展,單純皰疹病毒的致病性與免疫性,水痘帶狀皰疹病毒,水痘帶狀皰疹病毒的生物學(xué)特性,1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)2、培養(yǎng)特性,形態(tài)與結(jié)構(gòu),培養(yǎng)特性,類似單純皰疹病毒,實(shí)驗(yàn)動(dòng)物接種不敏感細(xì)胞培養(yǎng)以人胚纖維母細(xì)胞為主病毒增殖緩慢，病變呈嗜酸性核內(nèi)包涵體，多核巨細(xì)胞,1、傳播方式呼吸道傳播2、所致疾病水痘帶狀皰疹（潛伏感染）3、免疫性可形成一定的保護(hù)性免疫，但不能阻止?jié)摲腥尽?水痘帶狀皰疹病毒的致病性與免疫性,水痘帶狀皰疹病毒的診斷與防治,1、微生物學(xué)檢查標(biāo)本采集皰疹基底部組織涂片鏡檢嗜酸性包涵體2、防治疫苗減毒活疫苗治療抗病毒劑（無(wú)環(huán)鳥苷）、對(duì)癥處理,EB病毒,EB病毒的生物學(xué)特性,1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)2、培養(yǎng)特性3、抗原結(jié)構(gòu),形態(tài)與結(jié)構(gòu),培養(yǎng)特性,類似單純皰疹病毒,依賴建系細(xì)胞傳代,抗原結(jié)構(gòu),核抗原EBNA、EA衣殼抗原VCA膜抗原MA、LMP,1、傳播方式飛沫、輸血2、所致疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥BURKITT淋巴瘤鼻咽癌3、免疫性可產(chǎn)生中和抗體，阻止在再感染。但不能阻止?jié)摲腥尽?EB病毒的致病性與免疫性,EB病毒的診斷與防治,1、微生物學(xué)檢查標(biāo)本采集外周血淋巴細(xì)胞、血清血清學(xué)診斷VCA、EA抗體檢測(cè)病原診斷病毒分離困難，多用核酸測(cè)定2、防治疫苗研制中治療對(duì)癥處理,巨細(xì)胞病毒,巨細(xì)胞病毒的生物學(xué)特性,1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)2、培養(yǎng)特性3、抗原結(jié)構(gòu),形態(tài)與結(jié)構(gòu),培養(yǎng)特性,類似單純皰疹病毒,人成纖維細(xì)胞培養(yǎng)感染細(xì)胞核變大、核內(nèi)存在致密嗜堿性包涵體,抵抗力,對(duì)脂溶劑、酸、紫外線、熱均敏感,1、傳播方式接觸、垂直、輸血2、所致疾病新生兒巨細(xì)胞病輸血性傳染性單核細(xì)胞增多癥多發(fā)性炎癥腫瘤3、免疫性形成抗體，無(wú)保護(hù)性；細(xì)胞免疫對(duì)限制病毒感染起關(guān)鍵作用。,巨細(xì)胞病毒的致病性與免疫性,巨細(xì)胞病毒的診斷與防治,1、微生物學(xué)檢查標(biāo)本采集尿、唾液、生殖道分泌物、血細(xì)胞直接鏡檢典型細(xì)胞病變血清學(xué)診斷抗CMV抗體病原診斷PCR2、防治疫苗已研制成減毒活疫苗治療抗病毒化療,狂犬病毒,第30章,狂犬病毒的生物學(xué)特性,1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)2、培養(yǎng)特性3、抗原結(jié)構(gòu)4、抵抗力,,刺突（糖蛋白）,M蛋白,包膜（脂質(zhì)雙層）,核衣殼（核蛋白R(shí)NA）,多聚酶,形態(tài)與結(jié)構(gòu),1、形態(tài)子彈狀、有包膜、核衣殼螺旋對(duì)稱2、結(jié)構(gòu)核酸單負(fù)鏈DNA、不分節(jié)段，含5個(gè)基因N基因核蛋白NS基因磷蛋白L基因大轉(zhuǎn)錄蛋白（RNA多聚酶）M基因基質(zhì)蛋白MG基因包膜蛋白,培養(yǎng)特性,1、雞胚接種羊膜腔、尿囊2、細(xì)胞培養(yǎng)地鼠腎細(xì)胞感染后神經(jīng)細(xì)胞中形成嗜酸性包涵體（內(nèi)基小體）,抵抗力,1、弱、56。C30MIN滅活2、1甲醛、3煤酚皂溶液15MIN滅活3、20乙醚、75乙醇、3碘酊敏感,狂犬病毒的致病性,1、傳播方式受感染動(dòng)物咬傷2、致病機(jī)制病毒肌纖維細(xì)胞增殖進(jìn)入中樞神經(jīng)增殖沿傳出神經(jīng)唾液腺3、臨床表現(xiàn)神經(jīng)興奮性增高，恐水癥4、免疫性可形成中和性抗體與細(xì)胞免疫,狂犬病毒的診斷與防治,1、微生物學(xué)檢查標(biāo)本采集唾液、瞼、頰皮膚病毒檢測(cè)IFA病毒核酸測(cè)定RTPCR2、防治疫苗滅活疫苗治療被動(dòng)免疫高價(jià)抗血清,

簡(jiǎn)介：兒童重癥病毒性腦炎的診治,江南大學(xué)附屬醫(yī)院兒科劉月影,目錄,定義流行病學(xué)病因分型臨床表現(xiàn)急救處理預(yù)后長(zhǎng)期管理,前言,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是PICU的常見(jiàn)病，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。通常按解剖部位分為腦膜炎、腦炎或腦膜腦炎，按病原學(xué)又分為細(xì)菌性感染如化膿性腦膜炎或腦炎或無(wú)菌性腦膜炎或腦炎如病毒性腦膜炎或腦炎、肺炎支原體腦炎等，兒童病毒性腦炎常因癥狀的非特異性、非典型性及原因的多樣性導(dǎo)致誤診或延誤治療，也是嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最常見(jiàn)的類型，在PICU收治病種中僅次于肺炎，有較高的致死率和致殘率。,流行病學(xué),5歲兒童發(fā)生率為25熱性驚厥發(fā)病年齡高峰在2歲以下，絕大多數(shù)發(fā)生于6個(gè)月至5歲之間大多數(shù)熱性驚厥為單純性熱性驚厥，復(fù)雜性熱性驚厥的發(fā)生率將近20–3010分鐘為短時(shí)程驚厥和長(zhǎng)時(shí)程驚厥的時(shí)間截點(diǎn),將近5的熱性驚厥持續(xù)時(shí)間≥30分鐘季節(jié)性波動(dòng)十一月一月以及六月八月分別與病毒性上呼吸道感染和消化道感染的發(fā)病高峰一致下午6時(shí)至晚間1159甲流與熱性驚厥再發(fā)關(guān)系密切,定義,國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟ILAE定義熱性驚厥為熱性驚厥作為一種驚厥性疾病，其發(fā)生于一個(gè)月以后的兒童，發(fā)病與發(fā)熱相關(guān)，且不是由于中樞感染引起新生兒期有驚厥病史，曾有不明原因的驚厥史,或滿足其他急性癥狀性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒均不能診斷為熱性驚厥,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院NIH定義熱性驚厥為驚厥發(fā)作的年齡通常在3個(gè)月至5歲之間與發(fā)熱有關(guān)沒(méi)有顱內(nèi)感染證據(jù)或明確的病因,病因尚未完全明確,一般認(rèn)為和異常因素和環(huán)境因素共同決定，主要與腦發(fā)育異常、腦發(fā)育未成熟和發(fā)熱有關(guān)遺傳25–40的病例有陽(yáng)性家族史（母系）在同卵雙胞胎中熱性驚厥存在更高的發(fā)病一致率,病毒感染歐美皰疹病毒6、腺病毒最常見(jiàn)，亞洲以流感、RSV多見(jiàn)，細(xì)菌感染只占09兒童發(fā)育遲滯及腦發(fā)育異常,,FETALGROWTHRATESFORCHILDRENWITHANDWITHOUTFEBRILESEIZURES,VISSERAMETALPEDIATRICS2010126E919E925,宮內(nèi)危險(xiǎn)因素,疫苗接種疫苗接種可以誘發(fā)1/3DRAVET綜合征患兒的驚厥發(fā)作，這是一種遺傳性的鈉離子通道突變所引起的疾病AAP和WHO都未建議在熱性驚厥發(fā)生后停止或改變免疫接種程序,即使是那些有潛在基因突變的兒童,代謝異常及缺陷研究報(bào)道稱缺鐵性貧血與單純性熱性驚厥之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系在印度熱性驚厥兒童中發(fā)現(xiàn)鋅離子水平較低熱性驚厥與全身性呼吸性堿中毒有關(guān)，而與感染的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān),熱性驚厥可以分為兩大類單純性熱性驚厥是一種獨(dú)立的、簡(jiǎn)單的、全身性的發(fā)作復(fù)雜性熱性驚厥是一種局灶性的發(fā)作，一次發(fā)熱病程中有兩次或以上驚厥發(fā)作，或者驚厥持續(xù)時(shí)間大于1015分鐘既往有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史。任意一條即可診斷。熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)屬于復(fù)雜性熱性驚厥,FS分型,臨床表現(xiàn),多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，一部分為驚厥為首發(fā)癥狀發(fā)熱時(shí)體溫的高度與驚厥發(fā)作無(wú)關(guān)。發(fā)熱時(shí)體溫上升速率與驚厥發(fā)作有關(guān)，F(xiàn)S多見(jiàn)于體溫快速上升階段。2050的病例以驚厥為首發(fā)癥狀21的FS發(fā)生在發(fā)熱1小時(shí)內(nèi)，57在124小時(shí)內(nèi)，22在發(fā)熱的24小時(shí)后。87的FS驚厥持續(xù)時(shí)間小于10MIN,9大于15MIN,5為FSE,評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于單純性熱性驚厥不存在固定的血清實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的確定應(yīng)取決于發(fā)熱疾病的臨床表現(xiàn),腰椎穿刺AAP指南強(qiáng)烈建議對(duì)于有驚厥、發(fā)熱和腦膜刺激征的患兒實(shí)施腰椎穿刺術(shù)根據(jù)病史或檢查結(jié)果懷疑有腦膜炎或顱內(nèi)感染的患兒同樣推薦實(shí)施腰椎穿刺術(shù)美國(guó)兒科協(xié)會(huì)2011版熱性驚厥指南推薦熱性驚厥的指征腦膜刺激征612個(gè)月的兒童沒(méi)有接種過(guò)流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌疫苗對(duì)于表現(xiàn)為FS前已經(jīng)用過(guò)抗生素的病歷推薦腰穿CFS尤其是FSE,腦電圖腦電圖不能為預(yù)測(cè)單純性熱性驚厥后患兒將來(lái)是否會(huì)發(fā)展成為癲癇提供依據(jù)腦電圖對(duì)于評(píng)價(jià)患兒熱性驚厥后是否持續(xù)存在腦電異常有一定作用,腦電圖記錄時(shí)間和異常腦電圖發(fā)生率,VALUESAREPRESENTEDASNUMBER,KOREANJPEDIATR20135612534539,慢波出現(xiàn)和快頻波減弱很可能與MRI的T2像的急性期海馬損傷有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)可能是熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)急性期損傷的一個(gè)敏感且可以獲得的指標(biāo)。,影像學(xué)檢查單純性熱性驚厥不推薦影像學(xué)檢查如果患兒表現(xiàn)為局灶性復(fù)雜性熱性驚厥和/或熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)完善頭顱MRI檢查以評(píng)估是否存在顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性異常,熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后海馬和顳葉皮層出現(xiàn)異常信號(hào),有研究報(bào)道191例患兒的頭顱MRI評(píng)估熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后海馬的狀態(tài)發(fā)現(xiàn)22例患兒的海馬存在明顯或可疑的T2像信號(hào)異常熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)后存在急性海馬損傷的風(fēng)險(xiǎn)并且大多數(shù)存在海馬發(fā)育異常,急救處理,通?；純核偷结t(yī)院時(shí)驚厥已經(jīng)自然緩解側(cè)臥，松解衣領(lǐng)，腰帶，包好壓舌板防在上下牙之間防止舌咬傷，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。按壓人中、合谷氧氣吸入、及時(shí)退熱盡快使用止驚藥，越快使用藥物越可以使抽搐停止。,急救處理,安定靜推0205MG/KG,速度1MG/MIN,最大量5MG直腸（25歲05MG/KG）咪達(dá)唑侖無(wú)條件靜脈用藥的，可以選擇咪達(dá)唑侖肌肉注射，0102MG/KG,最大量為5MG,或0203MG/KG,滴鼻或滴入口腔黏膜，最大量為75MG10水合氯醛05ML/KG,最大10ML,急救處理,苯巴比妥如抽搐不止可以選擇苯巴比妥20MG/KG,510分鐘緩慢靜推，為減輕呼吸抑制，也可以將負(fù)荷量分成2次，間隔30MIN,該藥在1520分鐘起效，作用維持1224小時(shí)。在驚厥反復(fù)發(fā)作時(shí)用過(guò)安定后可以使用。咪達(dá)唑侖靜脈維持15UG/KG/MIN,抗癲癇藥物還無(wú)效，氣管插管和麻醉,對(duì)患兒的教育和指導(dǎo)急性發(fā)作緩解后，應(yīng)向家長(zhǎng)解釋患兒一般沒(méi)有死亡的危險(xiǎn)，安慰家長(zhǎng)（病因，處理，預(yù)后）因病毒感染無(wú)特效藥物，因此只要的治療是對(duì)癥處理，降溫（布洛芬，對(duì)乙酰氨基酚10MG/KG,物理降溫針對(duì)原發(fā)病必要時(shí)使用抗生素,FS預(yù)后理論上講有以下四種結(jié)局再發(fā)發(fā)展成癲癇智力下降死亡,再發(fā),再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)受患兒的年齡和熱性驚厥類型的影響約1/3熱性驚厥患兒會(huì)有復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括熱性驚厥家族史，首發(fā)年齡小于18個(gè)月（首次發(fā)作＜12月，50復(fù)發(fā)，大于12月，30復(fù)發(fā)）；首次驚厥發(fā)作時(shí)體溫低于385℃（體溫越高越不容易復(fù)發(fā)），；驚厥前發(fā)熱時(shí)間越短越易復(fù)發(fā)；同次發(fā)熱性疾病中反復(fù)發(fā)作；圍生期異常和腦發(fā)育異常。,危險(xiǎn)因素的數(shù)量直接與再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)成比例。有兩個(gè)或以上危險(xiǎn)因素的患兒2年內(nèi)再發(fā)率高于30，有3個(gè)危險(xiǎn)因素的患兒再發(fā)率將翻倍。,癲癇的風(fēng)險(xiǎn),首次發(fā)生FS后，約275的兒童會(huì)發(fā)作為EP,CFS發(fā)展位EP的幾率是1020。為評(píng)估FS和EP的關(guān)系，對(duì)154萬(wàn)人做了為期23年的隨訪，顯示FS發(fā)展為EP幾率69。風(fēng)險(xiǎn)為陽(yáng)性家族史，CFS,首次發(fā)作前有發(fā)育延遲或異常體征。,部分性、長(zhǎng)時(shí)程、反復(fù)發(fā)作的熱性驚厥將來(lái)發(fā)展為癲癇的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)57生長(zhǎng)發(fā)育落后與長(zhǎng)時(shí)程熱性驚厥有關(guān)有長(zhǎng)時(shí)程熱性驚厥病史的患兒更有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常,智力損害的風(fēng)險(xiǎn),目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)SFS導(dǎo)致智力下降，學(xué)業(yè)或成績(jī)不良，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)誘導(dǎo)SFS測(cè)試未發(fā)現(xiàn)明顯的認(rèn)知和行為缺陷。,鑒別診斷,中樞感染神經(jīng)系統(tǒng)疾病和癲癇DRAVET綜合征代謝性疾病和線粒體病,慢性期長(zhǎng)程管理持續(xù)給予預(yù)防性用藥迄今為止，沒(méi)有研究表明應(yīng)用退熱劑可以減少SFS復(fù)發(fā)，退熱劑是隨時(shí)使用（體溫要上升時(shí)）還是常規(guī)（每4小時(shí)一次）并不能降低熱性驚厥的再發(fā)率。國(guó)際上不推薦常規(guī)給予抗癲癇藥物，因其較大的副作用短程（地西泮、苯巴比妥）長(zhǎng)程（抗癲癇藥物）都有效，但不推薦。對(duì)于家長(zhǎng)焦慮，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素多可以建議短期口服地西泮，1MG/KG,分3次/D，至體溫完全正常為止。,,ANNCLINTRANSLNEUROL2014MAR131719,ANNCLINTRANSLNEUROL2014MAR131719,最新研究,基礎(chǔ)研究中用動(dòng)物模型評(píng)價(jià)熱性驚厥后神經(jīng)元損傷，并觀察將來(lái)發(fā)展為癲癇的可能性評(píng)估發(fā)生率、發(fā)病率以及驚厥持續(xù)狀態(tài)（包括熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)）的治療方法,運(yùn)用MRI、腦電圖、發(fā)育/神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、病原學(xué)、遺傳學(xué)、精神病學(xué)評(píng)價(jià)以及家系調(diào)查來(lái)評(píng)價(jià)熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)的遠(yuǎn)期后遺癥通過(guò)雙胎來(lái)研究熱性驚厥的遺傳學(xué)、亞型和亞癥候群等特點(diǎn),謝謝,

簡(jiǎn)介：人類輪狀病毒,HUMANROTAVIRUS，HRV,目錄,一、輪狀病毒（ROTAVIRUS，RV）,1973年由澳大利亞科學(xué)家BISHOP首次發(fā)現(xiàn)，人輪狀病毒是嬰幼兒腹瀉最重要的病毒病原。能引起人感染的RV稱HRV，HRV主要有A組和B組。,感染輪狀病毒是五歲以下嬰幼兒腹瀉的主要病原。（全世界每年有超過(guò)50萬(wàn)5歲以下的兒童因感染輪狀病毒而死亡）以糞便為標(biāo)本，查糞便中的病毒顆粒或病毒抗原疫苗尚在研制中,二、生物學(xué)性狀,病毒顆粒呈球形，為雙鏈RNA病毒，徑約為6080NM。外被雙層衣殼包裹蛋白核心，外殼輻射呈車輪狀。較強(qiáng)抵抗力，在糞便中可存活數(shù)日到數(shù)周，耐乙醚、耐酸堿。55℃加熱30MIN可滅活。,VP1～VP7及五個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。根據(jù)衣殼蛋白組特異性抗原VP6不同，可分為七個(gè)血清型（A～G。兒童感染多為A型。,輪狀病毒,三、致病性,主要經(jīng)糞口途徑傳播。A組輪狀病毒易引起612個(gè)月嬰幼兒急性腸胃炎。臨床表現(xiàn)潛伏期2472H，發(fā)病急，表現(xiàn)為腹瀉，淡黃色水樣便，部分患兒可伴發(fā)熱、呼吸道感染癥狀。B組輪狀病毒引起成人腹瀉，嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)，伴有腹痛、腹脹、嘔吐、脫水、乏力等。呈“三多”癥狀（水分多、次數(shù)多、量多）是秋冬季最常見(jiàn)的病原。,傳染源,腹瀉患兒和無(wú)癥狀的帶病毒者是主要的傳染源。42的RV感染是無(wú)癥狀的。,,易感人群,5歲以下的兒童幾乎人人都遭受過(guò)輪狀病毒的侵染。,傳播途徑,,水源污染可造成成人腹瀉輪狀病毒的爆發(fā)流行,1、糞口傳播腹瀉患兒和無(wú)癥狀的帶病毒者，與兒童的密切接觸進(jìn)行傳播。通過(guò)其污染的水、土壤、食物、玩具、衣物、用具間接傳播。2、呼吸道傳播從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中還證實(shí)，病毒通過(guò)呼吸道也可進(jìn)入動(dòng)物體內(nèi)引起消化道病變。,致病機(jī)制,,,,,,四、輪狀病毒感染性疾病的治療,目前尚無(wú)有效的治療藥物不主張濫用抗生素。主要采用對(duì)癥治療。輪狀病毒疫苗是預(yù)防和控制輪狀病毒性感染唯一有效的手段。目前還沒(méi)有令人滿意的疫苗問(wèn)世,如何應(yīng)對(duì)輪狀病毒感染,,康華生物輪狀病毒抗原檢測(cè)試劑盒,我公司輪狀病毒、腺病毒檢測(cè)試劑盒基于納米膠體金免疫層析原理，采用雙抗體夾心法定性檢測(cè)糞便樣本中的A群輪狀病毒和腸道腺病毒，是針對(duì)少兒健康這一龐大市場(chǎng)推出的系列產(chǎn)品。兩款試劑盒可作為疾病的快速診斷和及時(shí)確定病原體的依據(jù)，有利于臨床上進(jìn)行針對(duì)性的治療，避免抗生素的濫用。,產(chǎn)品具有以下優(yōu)勢(shì)1、結(jié)果快速獨(dú)特膜處理工藝，樣本爬升速度明顯優(yōu)于其它品牌，5分鐘即可判讀結(jié)果。2、組件獨(dú)有人性化設(shè)計(jì)，充分考慮取樣實(shí)際情況，獨(dú)家標(biāo)配勺型大便采集器和吸管，可輕松處理水樣便、稀便等樣本。采便管密封嚴(yán)密，杜絕外泄。3、儲(chǔ)運(yùn)方便室溫儲(chǔ)存（430℃），有效期長(zhǎng)達(dá)24個(gè)月。4、性能優(yōu)異與進(jìn)口乳膠凝集法相比，符合率達(dá)到99以上。5、操作簡(jiǎn)便樣本稀釋后僅需1步操作，無(wú)需任何儀器，適合家庭和各級(jí)醫(yī)療單位使用。注我公司腺病毒抗原檢測(cè)試劑盒特點(diǎn)及試劑盒組成與“輪狀病毒抗原檢測(cè)試劑盒”相同,謝謝,

簡(jiǎn)介：市五醫(yī)院謝德勝主任醫(yī)師,乙肝病毒感染者規(guī)范治療自我管理,第一部分乙肝病毒感染意味著什么,,乙肝病毒感染的危害性乙肝病毒感染渠道乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染乙肝病毒攜帶者≠乙肝患者,乙肝病毒感染的危害性,人體一旦感染乙肝病毒，并形成慢性感染后，病毒很難消除乙肝病毒感染是全球性的難題。1525的乙肝病毒感染者最終將發(fā)展為乙肝病毒有關(guān)的肝硬化、肝癌，自然結(jié)局很嚴(yán)峻。我國(guó)每年因慢性乙肝包括肝硬化、肝癌經(jīng)濟(jì)損失較大，對(duì)個(gè)人和家庭而言負(fù)擔(dān)更是沉重。,,乙肝病毒感染渠道,母嬰傳播,輸血等血液傳播,文身、共用注射器等,性接觸,以下途徑可能會(huì)傳染乙肝病毒,以下途徑不會(huì)傳染乙肝病毒,辦公室共用電腦,一起吃飯,擁抱,握手,,,乙肝不是遺傳病而是傳染病,一項(xiàng)大型調(diào)查發(fā)現(xiàn)808的非?？漆t(yī)生把乙肝看成遺傳病；一半以上（535）的非?？漆t(yī)生不能完全正確回答乙肝的傳播途徑。醫(yī)生尚且認(rèn)為乙肝是遺傳病，普通老百姓就可想而知了。我們要明確，乙肝具有家族聚集性，但不是遺傳病，而是傳染病。,,乙肝病毒感染分急性感染和慢性感染,急性感染感染乙肝病毒后在6個(gè)月內(nèi)將其清除。慢性感染感染乙肝病毒，6個(gè)月后仍未將其清除。感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要原因，而免疫力的強(qiáng)弱是關(guān)鍵原因。肝硬化、肝癌是慢性感染嚴(yán)峻的結(jié)局。每個(gè)感染者都應(yīng)努力阻止或者延緩這一結(jié)局的來(lái)臨。,,90,10,,,急性感染,慢性感染,,,,乙肝病毒攜帶者≠乙肝患者，也不是完全意義上的健康人,A,乙肝病毒攜帶者雖然不是乙肝患者，但也不是完全意義上的健康人，仍應(yīng)加強(qiáng)隨訪。遠(yuǎn)期來(lái)看，乙肝病毒攜帶者和慢性乙肝患者都是肝硬化和肝癌的高危人群。,,乙肝病毒攜帶者,無(wú)臨床癥狀,肝功能正常或基本正常,肝臟有炎癥病變,肝功能明顯異常,慢性乙肝患者,有納差、疲乏、黃疸等臨床癥狀,,,第二部分何時(shí)需要治療規(guī)范治療,,關(guān)于“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”的正誤觀點(diǎn)抗病毒治療的一般適應(yīng)證乙肝假?gòu)V告的慣用伎倆乙肝病毒感染者使用免疫抑制劑前應(yīng)抗病毒治療,體檢出乙肝表面抗原陽(yáng)性怎么辦,乙肝表面抗原陽(yáng)性,查ALT,ALT正常,ALT異常,35歲以下,35歲以上,,每隔3６個(gè)月查一次ALT和HBVDNA。,,每隔3６個(gè)月查ALT和HBVDNA，還要查Ｂ超、甲胎蛋白，必要時(shí)做肝穿刺。,,請(qǐng)去感染科或肝病科查ＨＢＶＤＮＡ等指標(biāo)，咨詢醫(yī)生是否需要抗病毒治療。,年齡稍長(zhǎng)的乙肝病毒表面抗原陽(yáng)性者，應(yīng)重視B超、甲胎蛋白甚至肝穿刺的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的跡象，把握抗病毒治療的時(shí)機(jī)，而不能完全憑借自我感受來(lái)判斷病情。,,,,,,,,,,HBSAGHBSABHBEAGHBEABHBCAB,,,,大三陽(yáng),小三陽(yáng),關(guān)于“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”的正誤觀點(diǎn),,,錯(cuò)誤,,,,,,,,,正確,“大三陽(yáng)”病情重，“小三陽(yáng)”病情輕。,“小三陽(yáng)”沒(méi)有傳染性。,“小三陽(yáng)”沒(méi)什么不適感，“大三陽(yáng)”不適感多一些。,只要是“大三陽(yáng)”就應(yīng)該抗病毒治療。,ＡＬＴ和肝穿刺檢查是判斷病情輕重的重要指標(biāo)，而不是血清標(biāo)志物。,“小三陽(yáng)”者，若ＨＢＶＤＮＡ異常，也有傳染性。,“大三陽(yáng)”者如果ＡＬＴ、ＨＢＶＤＮＡ、肝穿刺檢查都正常，只是攜帶者，暫時(shí)不需要抗病毒治療。,“大三陽(yáng)”與自我感覺(jué)往往沒(méi)太多關(guān)聯(lián)。,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,,抗病毒適應(yīng)證①E抗原陽(yáng)性慢性乙肝，HBVDNA≥10的5次方拷貝/毫升（相當(dāng)于20000IU/ML）；E抗原陰性慢性乙肝，HBVDNA≥10的4次方拷貝/毫升（相當(dāng)于2000IU/ML）②丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥2正常值上限（ULN）；如果用干擾素治療，ALT應(yīng)該≤10ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2ULN；③如ALT＜2ULN，但肝組織學(xué)檢查顯示KNODELLHAI組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。,抗病毒治療條件不是一成不變的,,那些達(dá)不到一般抗病毒治療條件者，如果其HBVDNA持續(xù)陽(yáng)性，并有以下情形之一者，也可考慮給予抗病毒治療。●對(duì)ALT＞ULN且年齡大于40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。●對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡大于40歲者，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果KNODELLHAI組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極抗病毒治療?！駝?dòng)態(tài)觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)（如脾臟增大），建議行肝活檢，必要時(shí)抗病毒治療。,乙肝病毒攜帶者盲目追求表面抗原轉(zhuǎn)陰浪費(fèi)錢財(cái),符合抗病毒治療的慢性乙肝患者，經(jīng)過(guò)藥物治療,乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰率也非常低。所以，無(wú)論是乙肝患者還是乙肝病毒攜帶者都不應(yīng)盲目追求乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。,定期隨訪（ＹＥＳ）,打針吃藥（ＮＯ）,,,乙肝病毒攜帶者,,乙肝假?gòu)V告的慣用伎倆,肝病假?gòu)V告打扮成各種模樣出現(xiàn)在乙肝病毒感染者面前。,狐假虎威的假?gòu)V告,,乙肝病毒感染者是肝硬化、肝癌的高危人群,,乙肝病毒顆粒示意圖,乙肝病毒感染者使用免疫抑制劑前應(yīng)抗病毒治療,,,,,免疫抑制劑停藥,開始使用免疫抑制劑,在使用免疫抑制前進(jìn)行抗病毒治療,12周,抗病毒藥物停藥,使用免疫抑制劑期間,抗病毒治療,,,,,,,,,若是乙肝患者，則停藥以抗病毒治療要求為準(zhǔn),使用免疫抑制劑期間抗病毒治療說(shuō)明,,,,哪些疾病會(huì)用到免疫抑制劑,,抗腫瘤治療,紅斑狼瘡,其他疾病,器官移植后的抗排異反應(yīng),抗風(fēng)濕治療,銀屑病,第三部分保護(hù)自己、保護(hù)家人,,不同年齡，保護(hù)重點(diǎn)不同疫苗接種乙肝病毒感染者就業(yè)事宜,乙肝病毒感染者年齡不同，保護(hù)重點(diǎn)不同,,,,,絕大多數(shù)HBV感染者在年輕時(shí)處于免疫耐受期或者非活動(dòng)期，無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)需抗病毒治療。為了消除乙肝歧視，衛(wèi)生部已經(jīng)明確入學(xué)和就業(yè)不得檢查乙肝“兩對(duì)半”。,入學(xué)就業(yè)階段,戀愛(ài)婚育階段,疫苗可以讓成人和新生兒都獲得顯著的HBV阻斷效果。我國(guó)5歲以下兒童乙肝表面抗原陽(yáng)性率已經(jīng)控制在1以下?；橛A段如果需要抗病毒治療，需要選擇時(shí)機(jī)和藥物。,人到中年,35歲以上感染者，多處于乙肝病毒免疫清除期，要加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)。40歲以上感染者應(yīng)3－6個(gè)月查一次肝功能，3－6個(gè)月查一次B超，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理改變。,母親HBSAG為陽(yáng)性的新生兒乙肝疫苗第1針接種要求,新生兒在出生24小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，最好在12小時(shí)內(nèi)注射。兩針不要在同一部位注射。第2針和第3針?lè)謩e在1個(gè)月后和6個(gè)月后進(jìn)行。目前，國(guó)內(nèi)5歲以下兒童的乙肝表面抗原攜帶率已降至1以下，證實(shí)了疫苗的有效性。,乙肝疫苗,,乙肝免疫球蛋白,,注射疫苗后未產(chǎn)生抗體怎么辦,,不產(chǎn)生抗體與以下原因有關(guān)疫苗的劑量和純度免疫方案注射部位免疫力，如艾滋病導(dǎo)致免疫力低下，或者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，都不易產(chǎn)生抗體隱匿性感染其他,一般來(lái)講，即使HBSAB的滴度下降或測(cè)不出（陰性），也不必加強(qiáng)免疫。因?yàn)闄C(jī)體具有記憶反應(yīng)，如再度接觸到乙肝病毒，能很快產(chǎn)生有效的抗體。只有艾滋病病毒感染者、血液透析病人、癌癥化療病人和骨髓或干細(xì)胞移植病人，才有加強(qiáng)免疫的必要。,,乙肝病毒感染者就業(yè)事宜,國(guó)家人事部、勞動(dòng)部和衛(wèi)生部已經(jīng)聯(lián)合發(fā)通知，明確規(guī)定就業(yè)體檢中不得強(qiáng)制進(jìn)行乙肝檢查。凡因體檢發(fā)現(xiàn)的乙肝表面抗原陽(yáng)性，不能作為不錄取或被辭退的理由。,不過(guò)，為了保護(hù)他人，減少感染，相關(guān)法律也明確指出乙肝病毒感染者不宜從事以下工作幼托機(jī)構(gòu)的保育工作接觸血液的醫(yī)療工種軍人從事理發(fā)或修腳等有潛在皮膚破損的服務(wù)業(yè)工作,,新的法規(guī)說(shuō)明未對(duì)乙肝病毒攜帶者從事食品加工工作做出限制。,第四部分隨訪和保護(hù)肝臟,,乙肝病毒感染者隨訪的意義隨訪的內(nèi)容及頻率乙肝“兩對(duì)半”肝功能檢查HBVDNA檢查B超檢查CT和MRI檢查肝穿刺活檢藥物性肝炎,乙肝病毒感染者隨訪的意義,早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理改變，防止病情惡化。,定期隨訪，對(duì)自己負(fù)責(zé)任,,,乙肝病毒的感染情況并不是一成不變的。,尋找抗病毒時(shí)機(jī),乙肝“兩對(duì)半”,,,E系列,S系列,C系列,HBSAG,HBSAB,HBEAG,HBEAB,HBCAB,HBSAB是由HBSAG刺激人體產(chǎn)生的，它的出現(xiàn)標(biāo)志著病人已具有抵抗乙肝病毒的能力。,HBSAG是感染乙肝病毒的早期診斷指標(biāo)之一，不反映體內(nèi)現(xiàn)在是否還存在乙肝病毒，所以也不反映病人傳染性的強(qiáng)弱和預(yù)后的好壞。,HBEAG陽(yáng)性表示病人傳染性強(qiáng)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，HBEAG陽(yáng)性減弱并轉(zhuǎn)陰。,HBEAB表示乙肝傳染性減弱，但出現(xiàn)HBEAB陽(yáng)性并不說(shuō)明病情已好轉(zhuǎn)，此時(shí)病人仍具有一定的傳染性。,HBCAB是判斷乙肝病毒感染的重要指標(biāo)。,隨訪頻率乙肝病毒感染者只需關(guān)注E系列的變化，不必頻繁監(jiān)測(cè)。,,肝功能檢查,隨訪頻率36個(gè)月。,,HBVDNA檢測(cè),HBVDNA是病毒復(fù)制的直接指標(biāo)。檢測(cè)目的了解乙肝的傳染性。作為是否需要抗病毒治療的重要指標(biāo)。估計(jì)疾病的預(yù)后。對(duì)于正在抗病毒治療的患者，HBVDNA檢測(cè)還可以判斷抗病毒治療的效果以及監(jiān)測(cè)是否發(fā)生耐藥。隨訪頻率36個(gè)月,,何為HBVDNA不可測(cè),HBVDNA不可測(cè)指乙肝病毒基因載量低于300拷貝/毫升。由于實(shí)驗(yàn)室設(shè)備和試劑敏感度有差異,每家醫(yī)院參考值不一樣。有的醫(yī)院的參考指標(biāo)為低于1000拷貝/毫升或者500拷貝/毫升。進(jìn)口試劑敏感度高于國(guó)產(chǎn)試劑。同一醫(yī)院的不同次檢查結(jié)果參考意義大于不同醫(yī)院的對(duì)比結(jié)果。,,B超檢查,乙肝病毒感染者做B超檢查是為了了解肝、脾的形態(tài)學(xué)變化與門靜脈內(nèi)徑寬度及有無(wú)肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、肝臟實(shí)質(zhì)性腫瘤、脾腫大等，以決定治療方案。B超是一種無(wú)創(chuàng)傷性的診斷手段，接受此項(xiàng)檢查恐懼程度比較低，也可以發(fā)現(xiàn)較為嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪頻率36個(gè)月。,,CT和MRI檢查,如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)，為明確性質(zhì)，是肝硬化結(jié)節(jié)，還是肝癌結(jié)節(jié)，應(yīng)行電子計(jì)算機(jī)體層成像（CT）和磁共振（MRI）檢查。CT的特點(diǎn)能反映肝臟病理形態(tài)表現(xiàn)，如病灶大小、形態(tài)、部位、數(shù)目及有無(wú)病灶內(nèi)出血、壞死等。MRI的特點(diǎn)顯示假包膜、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)、肝癌的邊緣和血管的侵犯以及辨別肝癌與肝硬化再生結(jié)節(jié)優(yōu)于CT檢查。,,肝穿刺活檢,肝穿刺通常是使用一種特制的穿刺細(xì)針，穿入肝臟并在肝臟停留約1秒鐘，利用負(fù)壓吸引的原理，吸取少許肝組織，在顯微鏡下直接觀察肝組織的病變情況。,肝穿刺又稱肝活組織檢查，主要適用于慢性肝炎的診斷。醫(yī)生能直接了解病人肝臟病變的嚴(yán)重程度，同時(shí)還可通過(guò)組織化學(xué)方法檢測(cè)肝細(xì)胞中病毒分布及肝組織纖維化情況，指導(dǎo)用藥，預(yù)測(cè)用藥效果及判斷病情發(fā)展趨勢(shì)。如長(zhǎng)期出現(xiàn)原因不明的輕度黃疸，或轉(zhuǎn)氨酶不正常，都必須經(jīng)過(guò)肝穿刺檢查才能明確診斷。40歲以上的感染者，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行肝穿刺活檢，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟組織學(xué)病變。,,藥物性肝炎,,,,如大黃、首烏、黃藥子、黃芩、蒼耳子、野百合、天花粉、馬兜鈴、貫眾、艾葉、芫花等。,抗生素,保健品,其他藥物,一些成分未明的保健品，其中可能添加了一些西藥。,,抗結(jié)核藥物,中草藥,抗精神病藥物、免疫抑制劑、抗甲狀腺藥物、抗腫瘤藥物等,可引發(fā)藥物性肝炎的藥物,乙肝病毒感染者哪些情況下可能患脂肪肝,轉(zhuǎn)氨酶異常的HBSAG陽(yáng)性患者，若HBVDNA1104拷貝/毫升且存在代謝危險(xiǎn)因素（高血壓、超重、血糖異常、甘油三酯高等）時(shí)。慢性乙肝病毒或丙肝病毒攜帶者，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常和肝腫大。肝炎病毒現(xiàn)癥感染者，如近期體重和腰圍增加?？刂坪皿w重，減少罹患脂肪肝的機(jī)會(huì)，避免肝臟遭受雙重打擊。,以下情況應(yīng)警惕患上脂肪肝,,飲酒傷肝,,感謝聆聽(tīng),

簡(jiǎn)介：慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療,,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細(xì)胞癌患者；處于特殊年齡或生理階段患者老年患者、兒童患者與妊娠患者；合并其他疾病狀態(tài)的患者合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者；ALT≤2ULN的患者ALT正常且40歲以上患者與高HBVDNA載量且ALT在1～2ULN的患者。,1HBV相關(guān)失代償肝硬化患者,定義CHILDPUGH分級(jí)B/C級(jí)肝硬化患者抗病毒指征HBVDNA高于檢測(cè)下限治療療程較長(zhǎng)，終生治療藥物核苷（酸）類似物L(fēng)AM、ADV、LDT與ETV不建議應(yīng)用IFN普通IFN與PEGIFN需要注意的問(wèn)題耐藥、監(jiān)測(cè)腎功能、肌酸激酶與乳酸酸中毒情況,2原發(fā)性肝癌患者,HBV相關(guān)HCC患者抗病毒治療應(yīng)綜合患者ALT、HBVDNA、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案抗病毒治療首選為IFNIFNΑ既可抗病毒又可以達(dá)到抗腫瘤的效果，可延遲腫瘤復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)患者的中位生存期。不能耐受患者選擇NALAM、ADV、ETV與LDT等核苷（酸）類似物,2原發(fā)性肝癌患者,對(duì)于肝功能穩(wěn)定，接受肝動(dòng)脈灌注化療的患者，為防止化療導(dǎo)致HBVDNA的激活進(jìn)而損傷肝功能，應(yīng)在化療開始前給予核苷（酸）類似物預(yù)防性治療晚期肝癌、門靜脈主要分支栓塞、無(wú)IFNΑ禁忌證的患者，給予動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合IFNΑ治療可使患者受益，延長(zhǎng)患者的生存期,3兒童患者,FDA推薦治療普通IFNΑ（217歲）、LAM（217歲）與ADV（1217歲）IFNΑ推薦劑量為每周3次，每次6MIU/M2體表面積，最大可達(dá)每次10MIU/M2體表面積LAM推薦劑量為3MG/（KGD），最大劑量為100MG/DADV治療年齡1217歲兒童患者的推薦劑量與用法與成年患者相同,4妊娠患者,應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療（在孕前6個(gè)月），處于孕期的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療要考慮抗病毒藥物的妊娠安全性這一難題意外妊娠患者的抗病毒治療抗病毒治療期間意外妊娠的患者，根據(jù)患者所應(yīng)用的抗病毒藥物而采取不同的處理措施IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。LAM患者充分溝通下，繼續(xù)應(yīng)用LDT繼續(xù)抗病毒治療ADV、ETV換用LAM或LDT,4妊娠患者,妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療1對(duì)于ALT輕度升高的妊娠期患者可密切觀察或暫給予保肝對(duì)癥治療，待分娩后再進(jìn)行抗病毒治療。2對(duì)肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分協(xié)商并簽署知情同意后，可考慮應(yīng)用抗病毒治療。對(duì)于此類患者可考慮應(yīng)用LAM進(jìn)行抗病毒治療。,4妊娠患者HBV感染的垂直傳播阻斷,1妊娠患者血清HBVDNA含量是關(guān)鍵2免疫阻斷失敗的患者中約90母親為HBEAG陽(yáng)性3有效的抗病毒治療可以顯著降低HBV垂直傳播的發(fā)生率主要證據(jù)來(lái)源于LAM與LDT4妊娠結(jié)束后的后續(xù)治療監(jiān)測(cè)、停藥,4妊娠相關(guān)HBV感染,男性抗病毒治療患者生育下一代問(wèn)題對(duì)于應(yīng)用IFN抗病毒治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個(gè)月方可考慮生育下一代。對(duì)于應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療的男性患者，目前尚無(wú)證據(jù)表明核苷（酸）類似物治療對(duì)精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育下一代。,5合并HCV/HIV感染患者,合并HCV感染1合并HCV感染可加重患者病情2HCV與HBV感染的相互作用3共感染抗病毒治療時(shí)機(jī)與方案的選擇4注意抗病毒過(guò)程中的監(jiān)測(cè),5合并HCV感染患者,※注意避免IFN與LDT的聯(lián)合。,5接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物患者,HBSAG陽(yáng)性患者，應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療期間或治療后，20～50可發(fā)生HBVDNA載量升高，部分患者可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸等對(duì)于HBSAG攜帶者在應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物治療前2～4周均應(yīng)用核苷（酸）類似物預(yù)防治療。預(yù)防用藥應(yīng)選擇抑制HBVDNA作用迅速的藥物，如LAM、LDT與ETV。因IFNΑ具有骨髓抑制作用，不建議用于此類患者的預(yù)防治療,5接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物患者,如基線HBVDNA＜5LOG10拷貝/ML化療結(jié)束后6個(gè)月停藥。HBVDNA＞5LOG10拷貝/ML繼續(xù)治療直至達(dá)到一般患者抗病毒治療停藥標(biāo)準(zhǔn)HBSAG陰性，抗HBC陽(yáng)性患者密切監(jiān)測(cè)患者HBV病毒學(xué)標(biāo)志物以及HBVDNA載量等,6合并腎臟疾病的治療,慢性乙型肝炎合并腎臟疾病患者的抗病毒治療主要包括兩種情況HBV相關(guān)腎臟損害，主要為HBV相關(guān)腎小球腎炎（HEPATITISBVIRUSASSOCIATEDGLOMERULONEPHRITIS，HBVAG）的抗病毒治療問(wèn)題；合并其他腎病，主要為慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問(wèn)題。,6合并腎臟疾病的治療,抗病毒治療是HBVAG治療的關(guān)鍵多項(xiàng)臨床研究報(bào)道，LAM治療HBVAG，隨著HBVDNA抑制、HBEAG清除，患者腎臟疾病亦可明顯緩解ADV臨床試驗(yàn)表明，該藥物可在部分患者出現(xiàn)血肌酐水平升高，因此應(yīng)慎重選擇ADV用于HBVAG患者治療LDT與ETV尚缺乏相應(yīng)臨床證據(jù)。,6合并腎臟疾病的治療,核苷（酸）類似物治療HBVAG患者的指征為確診的HBVAG患者HBVDNA可檢出患者目前關(guān)于核苷（酸）類似物用于HBVAG患者治療的療程尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)尚無(wú)確切證據(jù)表明普通IFNΑ治療HBVAG的療效，PEGIFN治療HBVAG尚缺乏證據(jù)。,小結(jié),1HBV相關(guān)肝硬化人群HBVDNA陽(yáng)性；不建議IFN；注意耐藥檢測(cè)、腎功能、乳酸酸中毒、CK等監(jiān)測(cè)2HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者建議IFN治療，顯著降低死亡率與復(fù)發(fā)率3兒童患者IFN，可慎用LAMADV，LAM劑量控制，ADV在1217歲4妊娠患者抗病毒過(guò)程中意外妊娠的處理妊娠過(guò)程中肝炎發(fā)作HBV母嬰傳播阻斷男性患者生育下一代的問(wèn)題5合并HCV或HIV感染的治療6應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物患者的治療,謝謝,

簡(jiǎn)介：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的發(fā)病機(jī)制及治療,河北醫(yī)大二院焦素敏,前言,HBVGN是由慢性乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致的免疫復(fù)合物性腎小球疾病。臨床表現(xiàn)輕重不一，腎臟病理表現(xiàn)多樣。,HBV特點(diǎn),HBV是一種DNA病毒，屬于肝炎病毒科，只感染人和靈長(zhǎng)類動(dòng)物，完整的病毒稱為DANE顆粒HBV已發(fā)現(xiàn)AI九個(gè)基因型，在我國(guó)以B、C型為主,HBV抗原分型,HBSAG分子量可達(dá)到35004500KD，無(wú)法穿過(guò)腎小球基底膜HBEAG以兩種形式存在于血液循環(huán)中，一種為30KD的二聚體與血清白蛋白結(jié)合，另一種以四聚體的形式與高親和力的HBEAB結(jié)合HBCAG不存在于血液循環(huán)中，只存在于組織細(xì)胞內(nèi),流行病學(xué),HBV主要經(jīng)血液、母嬰及性傳播，不經(jīng)呼吸道和消化道傳播世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中35億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化等疾病,流行病學(xué),我國(guó)是HBV感染高發(fā)地區(qū)，慢性HBV感染者超過(guò)12億人，約占總?cè)丝诘?8，占世界HBSAG攜帶者人數(shù)的1/3HBVGN發(fā)病率遠(yuǎn)低于HBV感染率，約820的患者有腎臟損害。兒童發(fā)病率高于成人，男性患者約為女性患者的152倍,發(fā)病機(jī)制,一、免疫復(fù)合物的免疫反應(yīng)①單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)異常當(dāng)宿主本身可以產(chǎn)生足夠量的HBSAB時(shí)，抗原和抗體結(jié)合成免疫復(fù)合物后和紅細(xì)胞表面的C3B受體結(jié)合而被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，由于清除系統(tǒng)異常，導(dǎo)致大量含有HBSAG免疫復(fù)合物在腎小球被濾過(guò)，由于其顆粒大不能穿過(guò)基底膜而在內(nèi)皮下沉積,發(fā)病機(jī)制,②T細(xì)胞和B細(xì)胞免疫力缺陷宿主無(wú)法在HBV釋放大量HBEAG到血液中時(shí)，相對(duì)應(yīng)的產(chǎn)生足夠的高親和力HBEAB去中和HBEAG，過(guò)剩的HBEAG由于分子量較小可以穿過(guò)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞孔隙，因其不能穿過(guò)足細(xì)胞裂縫而沉積在上皮下，后續(xù)產(chǎn)生的高親和力HBEAB與沉積的HBEAG形成原位免疫復(fù)合物,發(fā)病機(jī)制,二、直接感染腎臟細(xì)胞免疫組織化學(xué)發(fā)現(xiàn)，除腎小球毛細(xì)血管袢及系膜細(xì)胞外，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)亦存在HBCAG應(yīng)用PCR技術(shù)檢出HBVGN患者腎臟中存在表達(dá)HBV抗原的基因片段；采用原位雜交、原位PCR等方法直接觀察患者腎組織內(nèi)HBVDNA的定位，證實(shí)HBVDNA主要分布于小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)，在胞核、腎小球上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及基質(zhì)等處亦可見(jiàn)陽(yáng)性信號(hào)，且HBVDNA的存在與HBV抗原的存在相吻合,發(fā)病機(jī)制,以RTPCR聯(lián)合原位雜交、反義寡核苷酸C區(qū)探針原位雜交等方法均于患腎中檢出HBVRNA，并證實(shí)其分布與HBV抗原和HBVDNA相似最近HBV復(fù)制中間體閉合環(huán)狀雙鏈DNACCCDNA作為病毒復(fù)制前提和物質(zhì)基礎(chǔ)已在腎臟固有細(xì)胞中檢出,發(fā)病機(jī)制,以上結(jié)果說(shuō)明，HBV可直接以腎臟固有細(xì)胞為宿主細(xì)胞尤其是小管上皮細(xì)胞，進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，并原位表達(dá)其蛋白產(chǎn)物，誘發(fā)腎組織病理?yè)p傷,發(fā)病機(jī)制,三、HBV直接損傷腎臟固有細(xì)胞誘導(dǎo)小管上皮細(xì)胞損傷、凋亡先后用HBVDNA陽(yáng)性血清體外培養(yǎng)人腎小管上皮細(xì)胞，可導(dǎo)致小管上皮細(xì)胞系發(fā)生上皮向間葉的表型轉(zhuǎn)化，并可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡促進(jìn)系膜細(xì)胞增殖HBVX蛋白MRNA分布在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核，具有反式激活作用。將HBX基因轉(zhuǎn)染至MC，噻唑藍(lán)MTT檢測(cè)MC增殖情況，結(jié)果證實(shí)，HBX可促使MC增殖，上調(diào)IL1Β和IL6的表達(dá)，細(xì)胞內(nèi)TNFΑMRNA及上清液TNFΑ表達(dá)均增高，這一作用可能通過(guò)HBX激活ERK1／2及NFKB信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)，而與P38絲裂原活化蛋白激酶P38MAPK信號(hào)通路無(wú)關(guān),發(fā)病機(jī)制,損傷腎小球足細(xì)胞有研究采用激光共聚焦技術(shù)觀察足細(xì)胞NEPHRIN變化，發(fā)現(xiàn)HBVGN患者腎小球內(nèi)NEPHRIN熒光強(qiáng)度較特發(fā)性膜性腎病IMN組明顯減弱，且部分節(jié)段有缺失。推測(cè)這與HBV感染者較IMN者呈現(xiàn)的自身免疫反應(yīng)更強(qiáng)有關(guān)，表現(xiàn)為NEPHRIN合成減少，與其他足細(xì)胞裂孔膜蛋白PODOCIN及CD2AP分離增加，因而從尿液中丟失也增多,發(fā)病機(jī)制,腎組織的促炎反應(yīng)HBX激活炎性因子表達(dá)，促進(jìn)腎臟炎性反應(yīng)的發(fā)生。將HBX基因轉(zhuǎn)染至系膜細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)HBX促進(jìn)系膜細(xì)胞分泌IL1、IL6及TNFΑ，促進(jìn)腎臟炎性反應(yīng)的發(fā)生,發(fā)病機(jī)制,四、基因多態(tài)性研究證明基因HLADQB10603以及HLADQB10303的陽(yáng)性與HBVGN發(fā)病相關(guān)。攜帶HLADQB10603基因者的免疫系統(tǒng)對(duì)HBEAG清除不良,臨床表現(xiàn),①急性HBV感染急性乙肝患者占HBV感染的90，可伴隨一系列臨床癥狀，如皮疹、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變等腎臟受累表現(xiàn)為鏡下血尿、非腎病性蛋白尿，極少出現(xiàn)腎功能不全，多可自發(fā)緩解,臨床表現(xiàn),②慢性HBV感染10HBV感染的患者HBSAG持續(xù)陽(yáng)性大于6個(gè)月，稱為慢性乙型肝炎病毒感染HBVGN，可表現(xiàn)為大量蛋白尿、血尿，可出現(xiàn)高血壓、腎功能損害，可伴有肝損害表現(xiàn),臨床表現(xiàn),PAN，皮膚表現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑、風(fēng)團(tuán)、水皰、紫癜等；系統(tǒng)性癥狀不規(guī)則發(fā)熱，體重減輕、乏力、多汗、關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛等。有些可出現(xiàn)高血壓，可出現(xiàn)多臟器受損害的表現(xiàn)，其中以腎小球腎炎或腎病綜合征最常見(jiàn)，出現(xiàn)蛋白尿、血尿及腎絞痛,HBVGN免疫熒光呈“滿堂亮”，并且在腎內(nèi)顯示HBSAG、HBCAG、HBEAG部分或全部陽(yáng)性,膜性病變，IGG呈團(tuán)塊狀在系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢沉積400,膜性腎病，HBCAG（）（左），HBSAG（）（右）400,光鏡典型改變?yōu)镸N、MPGN，還可見(jiàn)到MSPGN、FSGS、IGAN、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、新月體形成等,膜性，基底膜增厚、系膜增生PASM400,毛細(xì)血管內(nèi)增生型，左PASM100右MASSON400,光鏡,膜性，嗜復(fù)紅蛋白沉積于系膜區(qū)和內(nèi)皮下，白金耳樣結(jié)構(gòu)形成MASSON400,膜增生性，PASMMASSON400,電鏡,A上皮側(cè)高密度電子致密物沉積（）；B基底膜分層，內(nèi)見(jiàn)細(xì)胞及胞質(zhì)成分插入，毛細(xì)血管袢腔內(nèi)見(jiàn)中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)（N）,HBVGN診斷標(biāo)準(zhǔn),1989年北京座談會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)①血清HBV抗原陽(yáng)性②患者膜性腎病或膜增生性腎炎，并除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球疾?、勰I組織切片上找到HBV抗原④其中第點(diǎn)為最基本調(diào)劑，缺此不能診斷南京軍區(qū)總醫(yī)院采用以下的診斷標(biāo)準(zhǔn)①存在HBV感染；②腎臟病理提示免疫復(fù)合物性腎炎（病理形態(tài)學(xué)改變?cè)趦和饕獮槟ば阅I病，成人主要為膜增生性腎小球腎炎），HBV抗原（HBSAG、HBEAG、HBCAG）抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)染色陽(yáng)性；③存在免疫系統(tǒng)清除功能障礙（如兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，成人肝臟病變、肝硬化或脾切除后導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受損等）；④排除其他病因引起的免疫復(fù)合物性腎炎。,治療,治療原則為①降低尿蛋白②防治再發(fā)及又出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白尿③保護(hù)腎功能及延緩腎臟病進(jìn)展,META分析,,HBVGNHEPATITISBVIRUSASSOCIATEDGLOMERULONEPHRITISCRCLINICALRESPONSEVRVIROLOGICRESPONSEUAUNAVAILABLE3TCLAMIVUDINERIFNΑRECOMBINANTΑINTERFERONHBEAGHEPATITISBEANTIGENACEIANGIOTENSIONCONVERTINGENZYMEINHIBITORSARBANGIOTENSINⅡRECEPTORBLOCKERESRDENDSTAGERENALDISEASET/WTIMESPERWEEK,,,,,,,META分析結(jié)論,①抗病毒治療與對(duì)照組及激素治療組相比能有效使血清HBEAG轉(zhuǎn)陰②抗病毒治療與對(duì)照組及激素治療組相比能顯著降低成人患者尿蛋白③激素治療與對(duì)照組相比，在降低蛋白尿方面無(wú)差異④抗病毒治療與激素治療都不能有效降低兒童患者蛋白尿,總結(jié),抗病毒治療是HBVGN的主要治療手段，存在病毒復(fù)制是抗病毒治療適應(yīng)癥免疫抑制劑治療有爭(zhēng)議，因其能延遲中和抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)HBVDNA復(fù)制而加重病情，故需慎用，一般僅用于肝臟損害較輕或無(wú)明顯HBVDNA復(fù)制者兒童患者較成人預(yù)后好，隨著年齡增長(zhǎng)，免疫系統(tǒng)功能逐漸發(fā)育完善，部分患者能自發(fā)緩解,HBVMN的發(fā)病機(jī)制HBEAG為主因，宿主免疫力缺陷為輔因，目前認(rèn)為應(yīng)用干擾素及聯(lián)合使用T細(xì)胞免疫抑制劑有一定療效。臨床上以HBEAG轉(zhuǎn)陰和24H尿蛋白定量為觀察療效指標(biāo)。干擾素使用時(shí)間要足夠長(zhǎng)HBVMPGN的發(fā)病機(jī)制HBSAG為主因，而宿主單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除能力不足為輔因。干擾素對(duì)HBSAG轉(zhuǎn)陰效果不佳，而免疫抑制劑主要作用于T細(xì)胞而非單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，應(yīng)予核酸抑制劑或干擾素聯(lián)合核酸抑制劑有一定療效,兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎診斷治療指南（2010試行）,由于兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎有一定的自發(fā)緩解傾向，輕癥患兒推薦采用利尿消腫、抗凝等一般對(duì)癥治療也有可能獲得緩解B／LIA抗病毒治療是兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的主要治療方法A／I抗病毒治療適合血清HBVDNA≥105拷貝／MLHBEAG陰性者血清HBVDNA≥104拷貝／ML伴血清ALT上升超過(guò)正常上限的2倍患者。存在大量蛋白尿，血清ALT水平在正常上限的2倍內(nèi)，但HBVDNA≥105拷貝／ML也可考慮抗病毒治療,對(duì)兒童乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎推薦采用重組干擾素抗病毒治療A／I。治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是預(yù)測(cè)療效的主要因素A／I。監(jiān)測(cè)和隨訪治療前應(yīng)檢查肝腎功能、血常規(guī)、血糖、甲狀腺功能、尿常規(guī)和尿蛋白定量，血清病毒學(xué)指標(biāo)包括HBVDNA基線水平；開始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每12周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次；血肝腎功能包括ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST等每月檢查1次，正常后3個(gè)月1次；血清病毒學(xué)指標(biāo)包括HBV．DNA和甲狀腺功能每3個(gè)月檢查1次；并定期評(píng)估精神狀態(tài)，直至治療結(jié)束A／I,療劑量和療程兒童推薦劑量每次36MU／M2≤10MU／M2，每周皮下或肌注3次，療程至少3個(gè)月。高劑量、長(zhǎng)時(shí)間12個(gè)月干擾素IFN治療效果好于普通劑量A／I對(duì)不耐受或不愿意干擾素注射治療的兒童HBVGN可采用口服拉米夫定抗病毒治療B／I,對(duì)兒童乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎應(yīng)以抗病毒治療為主，在抗病毒治療同時(shí)應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素治療，不推薦單用糖皮質(zhì)激素治療B／IIB考慮到免疫抑制劑特別是細(xì)胞毒性藥物激活HBV的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)表現(xiàn)為膜性腎病兒童患者不推薦應(yīng)用B／IIB?，F(xiàn)為膜增生性腎小球腎炎的HBVGN可以在抗病毒治療基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑治療，不推薦單用免疫抑制劑治療陋1B／IIB免疫調(diào)節(jié)治療是治療HBVGN的重要方法之一，在抗病毒治療同時(shí)應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽可提高HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換率舊1B／IIA中醫(yī)中藥不作為主要治療手段Ⅲ1B／ⅡA,慢性乙型肝炎防治指南2010年版,,謝,謝,