簡介：第四課時病毒性肝炎（VIRALHEPATITIS）,,,,,肝炎,是肝臟受到損害，出現(xiàn)肝功能異常的肝臟炎癥性疾病的統(tǒng)稱。肝炎導(dǎo)致肝臟功能不同程度的損害，并出現(xiàn)以消化道為主的一系列癥狀，病人常常表現(xiàn)為沒有食欲、厭油膩食物、惡心、嘔吐、周身無力、腹脹、腹瀉及尿黃等，有時可伴有皮膚、鞏膜發(fā)黃。,,一、概念病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。目前按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等五型肝炎病毒。甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞口途徑傳播；乙型、丙型、丁型多呈慢性傳染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。,病毒種類HEPATITISAVIRUSHAV甲型肝炎HEPATITISBVIRUSHBV乙型肝炎HEPATITISCVIRUSHCV丙型肝炎HEPATITISDVIRUSHDV丁型肝炎HEPATITISEVIRUSHEV戊型肝炎,,二、傳播途徑1糞口傳播見于甲型、戊型。2血液、體液傳播見于乙型、丙型、丁型。血液、唾液、汗液、精液、陰道分泌物、乳汁均含有病毒輸血、血制品、手術(shù)、針刺、共用剃刀和牙刷、血液透析、器官移植，密切生活接觸、修腳，扎耳環(huán)孔，性接觸等，均可感染病毒。3母嬰傳播宮內(nèi)感染，圍生期感染，分娩后傳播。嬰兒因破損的皮膚或粘膜接觸母血、羊水或陰道分泌物而傳染。經(jīng)精子、卵子傳播未證實。,甲型肝炎病毒,HAV是一種RNA病毒，屬微小核糖核酸病毒科，是直徑約27NM的球形顆粒，由32個殼微粒組成對稱20面體核衣殼，內(nèi)含線型單股RNA。HAV具有4個主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1與VP3為構(gòu)成病毒殼蛋白的主要抗原多肽，誘生中和抗體。HAV在體外抵抗力較強，在20℃條件下保存數(shù)年，其傳染性不變，能耐受56℃30MIN的溫度及PH3的酸度。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,乙型肝炎病毒,HBV在體外抵抗力很強，紫外線照射，加熱60℃4H及一般濃度的化學(xué)消毒劑如苯酚等均不能使之滅活，在干燥或冰凍環(huán)境下能生存數(shù)月到數(shù)年，加熱60℃持續(xù)10H，煮沸100℃20MIN，高壓蒸汽122℃10MIN或過氧乙酸0575MIN以上則可以滅活。黑猩猩及恒河猴是對HBV易感的實驗動物。,,,,,,,,,,,,,丙型肝炎病毒,HCV是一種具有脂質(zhì)外殼的RNA病毒，直徑5060NM，其基因組為10KB單鏈RNA分子。HCV的基因編碼區(qū)可分為結(jié)構(gòu)區(qū)與非結(jié)構(gòu)區(qū)兩部分，其非結(jié)構(gòu)區(qū)易發(fā)生變異。HCV與HBV及HDV無同源性，可能是黃病毒屬中分化出來的一種新病毒。本病毒經(jīng)加熱100℃10MIN或60℃10H或甲醛1100037℃96H可滅活。HCV感染者血中的HCV濃度極低，抗體反應(yīng)弱而晚，血清抗HCV在感染后平均18周轉(zhuǎn)陽，至肝功能恢復(fù)正常時消退，而慢性患者抗HCV可持續(xù)多年。,丙型肝炎病毒,,,,,,,,,,,,,,,,,小結(jié)肝炎病毒的傳播,甲型肝炎病毒引起甲型肝炎，這種肝炎的傳染源主要是病人。其病毒通常由病人糞便排出體外，通過被污染的手、水、食物、食具等傳染，嚴(yán)重時會引起甲型肝炎流行。如1988年1月，上海市出現(xiàn)了較大規(guī)模的流行性甲型肝炎，主要原因是人們食用了被甲肝病毒污染的毛蚶。乙型和丙型肝炎主要通過注射、輸血等方式傳播。,,為防止甲型肝炎的發(fā)生和流行，應(yīng)重視保護(hù)水源，管理好糞便，加強飲食衛(wèi)生管理，講究個人衛(wèi)生，病人排泄物、食具、床單衣物等應(yīng)認(rèn)真消毒。為防止乙型和丙型肝炎的傳播，在輸血時應(yīng)嚴(yán)格篩除乙型和丙型肝炎抗原陽性獻(xiàn)血者，血液和血液制品應(yīng)防止乙型和丙型肝炎抗原的污染，注射品及針頭在使用之前應(yīng)嚴(yán)格消毒。,,四、診斷1病史2體格檢查3輔助檢查CT,B超等4血液生化檢查,,5病毒學(xué)檢查1ELISA法檢測抗HAVIGM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法2乙肝病毒感染的診斷血清學(xué)檢測HBV血清學(xué)標(biāo)志兩對半）HBVDNA定性和定量檢測,五、乙肝兩對半及其意義,乙肝兩對半又稱乙肝五項，是國內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒HBV感染檢測血清標(biāo)志物。乙型肝炎病毒免疫學(xué)標(biāo)記一共3對，即表面抗原HBSAG和表面抗體抗HBS或HBSAB、E抗原HBEAG和E抗體抗HBE或HBEAB、核心抗原HBCAG和核心抗體抗HBC或HBCAB檢查意義在于檢查是否感染乙肝及感染的具體情況，區(qū)分大三陽、小三陽。HBSAGANTIHBSHBEAGANTIHBEANTIHBC,乙肝病毒（HBV）結(jié)構(gòu)示意圖,乙肝表面抗原HBSAG,也就是人們俗稱的澳抗；乙肝病毒的核心抗原HBCAGHBV的另一個主要的抗原E抗原游離態(tài)的核衣殼,HBSAGHBCAGHBEAGHBVDNA,,,,,,,,一般“大三陽”多伴有HBVDNA陽性，此時HBV復(fù)制活躍，具有較強的傳染性。,大三陽,,小三陽表示病毒停止復(fù)制或復(fù)制水平低，若加上HBVDNA陰性則基本不具傳染性或傳染可能性小。但如為HBVDNA陽性，則有復(fù)制和傳染性,,,HBSAG,HBEAG,HBSAB,HBEAB,HBCAB,,HBSAG,HBEAG,HBSAB,HBEAB,HBCAB,,HBSAG,HBEAG,HBSAB,HBEAB,HBCAB,,接種乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢復(fù)期對乙肝已有免疫力,,,HBSAG,HBEAG,HBSAB,HBEAB,HBCAB,,既往感染單獨抗HBC陽性不是傳染性的指標(biāo),HBSAG,HBEAG,HBSAB,HBEAB,HBCAB,,但需注意隱匿性慢性乙肝（HBVDNA陽性）,,,HBSAG,HBEAG,HBSAB,HBEAB,HBCAB,,未感染乙肝但為易感者,五、治療,急性病毒性肝炎的治療,治療原則由于急性病毒性肝炎治療主要是靠病人自身的機體與病毒作斗爭。因此對急性病毒性肝炎治療方面，需要利用飲食、休息、及恰當(dāng)?shù)闹委煷胧﹣肀M量使肝細(xì)胞少受損傷，防止病情遷延，禁止濫用藥物。1一般治療休息、營養(yǎng)。2對癥治療選用1～2種藥物降黃疸,降酶。3抗病毒治療是否需要尚無完全定論。,慢性肝炎的主要治療措施,抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療抗炎保肝降酶治療抗纖維化治療對癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。,慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo),最大限度地長期抑制或消除HBV；減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化；延緩和阻止疾病進(jìn)展；減少和防止肝臟失代償、肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生；改善生活質(zhì)量和延長存活時間；盡管目前的治療手段只能達(dá)成長期抑制病毒復(fù)制，但臨床結(jié)局仍優(yōu)于不治療。,,對肝功能正常的所謂無癥狀乙肝病毒攜帶者通常沒有反應(yīng),故國內(nèi)外均不主張對攜帶者進(jìn)行抗病毒治療。,,六、預(yù)防一、控制傳染源甲肝、戊肝消化道隔離乙肝～丁肝血液/體液隔離重點人員管理餐飲、幼托所工作人員二、切斷傳播途徑,,三、保護(hù)易感人群1甲肝的預(yù)防被動免疫人丙種球蛋白主動免疫減毒疫苗、滅活疫苗基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床2乙肝的預(yù)防被動免疫人乙肝高效價免疫球蛋白主動免疫基因工程蛋白疫苗已推廣基因疫苗在研究中,,3丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段,免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定。,乙型肝炎疫苗預(yù)防,我國于1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理（新生兒，免費接種對象主要是新生兒其次為嬰幼兒和高危人群全程接種共3針，按照0、1、6個月程序，新生兒接種越早越好（出生后24H內(nèi)）母嬰傳播阻斷乙型肝炎免疫球蛋白HBIG聯(lián)合加強的乙肝疫苗,,七、問題1乙肝病人能否結(jié)婚可以結(jié)婚,但是我國的婚前體檢規(guī)定，雙方必須化驗有無乙型肝炎肝臟功能是否正常如果發(fā)現(xiàn)一方已經(jīng)感染病毒，另一方?jīng)]有感染時，則必須為陰性的一方注射疫苗。如果雙方都已經(jīng)感染，而且進(jìn)一步化驗發(fā)現(xiàn)病毒處于活躍期，則應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行治療，待到肝臟功能恢復(fù)正常，肝炎癥狀得到改善或完全消失后，再考慮結(jié)婚。,,2乙肝病人能否生育可以生育男性乙型肝炎患者，如果肝功能正常且穩(wěn)定，妻子又有保護(hù)性抗體抗HBS，是可以生育的。女性無癥狀乙型肝炎表面抗原攜帶者，其新生兒出生時呈表面抗原陽性者占57，可能是經(jīng)胎盤傳播的。如在妊娠后期患病，胎兒及新生兒的肝炎表面抗原的陽性率為2030。要注意以下處理,,懷孕期處理從孕婦孕28周以后開始的，根據(jù)孕婦的不同情況，使用抗病毒藥物，肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG）新生兒處理HBV慢性感染母親的新生兒出生后立即注射HBIG100200IU,3天后接種乙肝疫苗10微克,出生后1個月重復(fù)注射一次6個月時再注射乙肝疫苗,保護(hù)率可達(dá)95以上,,哺乳問題100個乙肝母親當(dāng)中，大概有30多人母乳里有乙肝病毒。乙肝患者母乳喂養(yǎng)的時候，一定要有條件第一，母親的乳頭不能有破口第二孩子的口腔里不能有潰瘍第三，就是孩子的消化功能應(yīng)該是正常的。,肝炎病毒常用的家庭消毒方法,肝炎病毒常用的家庭消毒方法1、物理消毒法2、藥物消毒法,1、物理消毒法,1）高壓蒸汽消毒法通常采用98066千帕壓力與121126℃溫度1015分鐘，可殺滅各型肝炎病毒；采用蒸籠蒸煮或家用高壓鍋，待冒氣蓋閥后20MIN，即可達(dá)到消毒效果2）煮沸消毒法在100℃的溫度下煮1分鐘，就能使乙、丙、丁、戊型及甲型肝炎病毒失去活力和傳染性；煮沸1520MIN以上，可將各型肝炎病毒殺滅。本法適合于食具、護(hù)理用具及棉織品的消毒。至于塑料制品、合成纖維及皮毛制品則不適合。新潔爾滅、洗必泰不能肯定，度米芬、來蘇、石炭酸、米醋、熏醋對乙型肝炎病毒無作用。此外，肝炎患者的剩飯剩最好也要煮沸消毒后再棄去。3）陽光曝灑法凡不能蒸煮的物品，則宜采用本法，一般曝曬6小時以上。4）焚燒法患者污染并丟棄的雜物、一次性醫(yī)護(hù)用品、垃圾（包括月經(jīng)紙、手紙）等均應(yīng)焚燒掉，以達(dá)徹底消毒之目的。,2、藥物消毒法,1）廁所、馬桶、垃圾可用3的漂白粉或2氯酸鈉上清液噴酒消毒，便具應(yīng)浸泡1小時；患者的嘔吐物及排泄物應(yīng)用120雙量的漂白粉充分拌勻后入置2小時。2）房屋地面、門、窗、家具、玩具、運送工具等，可用0205的過氧乙酸過醋酸噴霧或淋洗消毒；并按0751克/立方米噴霧后密閉30分鐘熏蒸。可作為居室和暴露物品表面及空氣的消毒。3）患者家屬及接觸者的雙手可用02過氧乙酸液浸泡2分鐘，或用肥皂、流水沖洗數(shù)遍。4）衣服、被褥、書籍、報紙、體驗單、病歷、人民幣等均可用100毫升/立方米的甲醛密閉熏蒸1224小時。至于市售優(yōu)安凈（洗消凈）、食具333、84肝炎洗消液等，都是含氯消毒劑，可按說明書使用。,,,謝謝大家,

簡介：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院王愛霞,病毒性肝炎,病毒性肝炎,病毒性肝炎目前可分甲、乙、丙、丁、戊、庚以及TTV七種，除了乙肝、TTV為DNA病毒外，其余均為RNA病毒。丁肝是一種缺陷病毒必須借助乙肝的HBSAG作外殼才能復(fù)制故臨床常見HBV和HDV混合感染。,病毒性肝炎的歷史,肝炎過去分傳染性肝炎和同種血清性肝炎，前者是通過胃腸道傳播，后者是經(jīng)血傳播。1963年BLUMBERG將受血者血清和澳大利亞土著人的血清進(jìn)行電泳時發(fā)現(xiàn)一條沉淀線乃確定土著人血中有抗原稱之謂HBSAG乙肝抗原。1973年FEINSTONE從病人糞便證實其顆粒和恢復(fù)期病人血清發(fā)生凝集，該顆粒為甲肝病毒。1974年GOLDFIELD又報告一種NANB肝炎，隨著輸血后肝炎的進(jìn)展，明確這是丙肝。1980年新德里出現(xiàn)水源暴發(fā)性肝炎流行，1988年我國新疆也有類似肝炎現(xiàn)定為戊肝,一甲型病毒性肝炎,1973年FEINSTONE從病人糞便中發(fā)現(xiàn)甲肝病毒顆粒。傳播途徑糞至口的傳播，污染的水或食物均可傳染，生活上密切接觸亦可傳染。潛伏期1050天，平均30天。臨床表現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、厭油食、惡心和肝脾腫大兒童較成人多見。實驗室檢查血像正常，ALTBIL升高，抗HAVIGM診斷根據(jù)流行病史，癥狀、體征和實驗室檢查。治療無特效藥，主要是對癥治療。預(yù)防注意個人和飲食衛(wèi)生；切斷傳播途徑，餐具消毒，食品監(jiān)督，防止水源污染；注射丙種球蛋白和甲肝疫苗。,二乙型病毒性肝炎,病原學(xué)HBVDNA,電鏡下有三種形態(tài)大球是DANE顆粒，小球和管型為HBSAG乙肝五項包括HBSAG、抗HBS、HBEAG、抗HBE、抗HBC流行病學(xué)發(fā)展中國家如東南亞一帶，非洲等多見北美西歐少見。傳播途徑血及血制品，性接觸，母嬰垂直傳播。潛伏期210周，平均60天。臨床表現(xiàn)按起病分急性和慢性，按病情分普通、重癥和暴發(fā)型。臨床癥狀有發(fā)熱、乏力、納差、惡心、嘔吐等；體征有黃疸、肝脾腫大。,實驗室檢查ALT、BIL、A/G、ALP、GGT、HBVM、HBVDNA、PTA、蛋白電泳、肝穿病理改變和組織化學(xué)檢查。診斷根據(jù)病史、體檢和實驗室結(jié)果綜合判斷。預(yù)后經(jīng)隨診15年，10進(jìn)展至慢性肝炎，少數(shù)可進(jìn)入肝硬化甚至肝癌。治療至今尚無特效藥，僅有的新藥也僅僅是抑制病毒的復(fù)制，整合在肝細(xì)胞核內(nèi)的HBVDNA將是終身存在不能除去，因此HBSAG者，至今無法使之轉(zhuǎn)陰?？笻BC和抗HBE只能說明感染過乙肝，對機體無保護(hù)能力，抗HBS的出現(xiàn)才說明有抵抗力。,治療是采用綜合性的措施，加強營養(yǎng)高蛋白，低糖低脂肪；適當(dāng)增加活動；如有乙肝活動ALT升高，則須休息。藥物方面可用拉米夫定、阿糖腺苷、阿昔洛韋、干擾素、胸腺肽等。其他保肝和降酶的藥有強力寧，聯(lián)苯雙酯，肝得健，茵梔黃等預(yù)防可用乙肝疫苗，目前已不用血源性疫苗改用基因工程制備的疫苗，安全性可提高。最新報道的是復(fù)肝一號由HBSAG抗HBS以60UG38UG的比例組成在10名正常人體內(nèi)實驗，效果很好，即將進(jìn)入I期臨床試驗。,三丙型病毒性肝炎,病原學(xué)是HCVRNA屬黃病毒科流行病歐美等國人群HCV的感染率是0315，我國人群HCV感染率在1，輸血后丙肝的發(fā)病率在13左右，近年來丙肝感染有上升趨向而乙肝有下降。傳播途徑主要是輸血及血制品，在散發(fā)的丙肝患者中4050，無輸血或血制品史。體液、精液、尿及陰道分泌，用PCR法均可測到HCVRNA，因此密切接觸的傳播要重視，母嬰傳播已被證實。潛伏期226周，平均8周。臨床表現(xiàn)起病緩慢癥狀輕不易察覺，常以單項ALT為突出表現(xiàn)，癥狀和慢性乙肝相仿。如和乙肝重疊感染臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重。,實驗室檢查ALT升高，BIL正?；蛏愿?，抗HCV,HCVRNA。肝穿病理變化診斷根據(jù)病史、體檢和實驗室檢查。受血者常在輸血后4560天抗HCV（），但在抗體陽轉(zhuǎn)前HCVRNA已陽性。預(yù)后目前認(rèn)為丙肝容易轉(zhuǎn)為慢性，亦能發(fā)展為肝硬化肝癌。治療可用干擾素300萬U3次/周X12周，約3040有效。預(yù)防可用丙肝疫苗注射來預(yù)防，但目前生產(chǎn)的量還供不應(yīng)求。,四丁型病毒性肝炎,丁肝病毒為一有缺陷的RNA病毒,過去稱謂?因子，1977年意大利RIZZETTO從乙肝病毒攜帶著的肝組織切片中發(fā)現(xiàn)，1983年正式命名為丁型病毒性肝炎。因該病毒有缺陷復(fù)制時須借助乙肝病毒的HBSAG為其外殼。常先有乙肝病毒感染再有丁肝病毒感染，可以是同時或重疊感染。流行病、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、和治療均同乙肝。診斷有賴于檢查出丁肝抗體IGM或從肝組織中找到抗原HDVRNA用PCR原位雜交（）。,五戊型病毒性肝炎,病原學(xué)1983年蘇聯(lián)學(xué)者BALAYAN和1984年KANE等從非甲非乙型肝炎患者的糞便中發(fā)現(xiàn)另一病毒乃稱為戊肝病毒。分離的病毒和不同地區(qū)戊肝患者的血清有凝集反應(yīng)，證明是同一型的病毒。至今戊肝病毒體外培養(yǎng)未成功。流行病學(xué)流行地區(qū)很廣，東南亞、非洲、印度、緬甸和泰國等。我國新疆、遼寧、吉林、內(nèi)蒙古均發(fā)現(xiàn)有病人。19861988年新疆南部發(fā)生一次持續(xù)20個月的流行，涉及23個城鎮(zhèn)12萬人。雨和洪水季節(jié)較多見。傳播途徑主要以糞口傳染，和甲肝相似，在發(fā)病前100可由糞便中分離出HEV發(fā)病后下降。易感人群為青壯年及孕婦，比甲肝發(fā)病年齡大1549歲占773，兒童發(fā)病少。,潛伏期1060天，平均40天。臨床表現(xiàn)很像甲肝，但黃疸期比甲肝長，癥狀重。孕婦在妊娠晚期常出現(xiàn)重癥肝炎，肝衰竭死亡率很高。無慢性戊肝亦無慢性攜帶著。和甲肝相比甲肝病死率0102，戊肝病死率14。實驗室檢查ALTBIL升高、PTA下降、糞便中找到HEV用免疫電鏡、抗HEVJGM診斷根據(jù)病史（特別是流行病史）體檢和化驗治療同甲肝預(yù)防注意飲食衛(wèi)生，防止糞便污染水源，可考慮在流行區(qū)對老年人注射丙種球蛋白。,六、庚型病毒性肝炎,病原學(xué)庚型肝炎病毒HGV是單股RNA病毒，和HCV相似同屬黃病毒科，只是HGV缺乏核心蛋白和外殼層的多變區(qū)（HYPERVARIABLEREGION）。致病性關(guān)于HGV的致病性，目前尚有爭議，有人認(rèn)為HGV不致病，其理由是1HGV是一種缺陷病毒；2兩只黑猩猩感染HGV后隨訪6年零3個月，其血清HGVRNA雖陽性，但未出現(xiàn)肝炎的臨床表現(xiàn)，ALT正常，肝組織未見異常。3美國供血員HGV感染和血清ALT無關(guān)；4乙肝或丙肝病毒合并感染HGV后并不加重病情5黑猩猩感染HGV后，ALT高峰早于HGVRNA提示可能存在另一種未確定的肝炎病毒,,流行病學(xué)HGV其逆轉(zhuǎn)錄酶用PCR法在人郡中可以測到約12，血透患者31，血友病患者198，IVDU中245，這些主要通過非胃腸道傳播的。在妓女中HGVRNA趨向也很高，因此也可能通過性傳播有跡象表明可能有母嬰傳播。臨床表現(xiàn)庚肝和丙肝的危險因素相同，丙肝感染者中庚肝感染亦多，二者合并感染可使臨床表現(xiàn)加重，其癥狀與其他肝炎病毒感染相似，有乏力、納差、惡心、嘔吐和黃疸、肝脾腫大等。,實驗室檢查抗HGV可有酶聯(lián)免疫法檢測，需要在感染HGV后21天方可檢出，而用逆轉(zhuǎn)錄套式聚合酶鏈反應(yīng)法RTNPCR第7天就可從血中檢到HGVRNA，不論用人工合成多肽作為抗原，或基因重組蛋白作為抗原檢測血中抗HGV與RTNPCR的符合率不一致，抗HGV抗體檢出率較低，有待檢測方法的改進(jìn)。,七、輸血后傳播肝炎TTV1995年，NISHIZAWA從一名非甲庚型輸血后肝炎患者的2份血中，分離出一種新型病毒TTV是單鏈DNA病毒。流行病學(xué)TTV研究剛開始，資料較少，日本OKAMOTO等報道，非甲庚型慢性肝病TTVDNA陽性率為4641/90，非甲庚型暴發(fā)性肝炎479/19，慢性肝炎為47，肝硬化為48，肝細(xì)胞癌為39，血友病68，血透患者46，IVDU40，明顯高于獻(xiàn)血員12。在英國正常人中TTVDNA陽性占10，暴發(fā)型肝炎患者血清中亦可測到。,臨床表現(xiàn)TTV的癥狀與其他肝炎病毒感染相似，有乏力、納差、惡心、嘔吐和黃疸、肝脾大等。實驗室檢查TTV剛開始進(jìn)行研究，據(jù)日本方面報道，從病人血清中可檢測到TTVDNA，糞便中亦可找到TTV抗原。,病毒性肝炎的治療1對針治療至今對病毒性肝炎尚無特效藥,治療主要是對針,因有自限性不用藥物經(jīng)一段時間的休息,適當(dāng)內(nèi)增強營養(yǎng),常常會逐漸恢復(fù)可以輸液口服一些保肝藥,如肝太樂,復(fù)方維生素B,維生素C食欲差可輸液2抗病毒治療如拉米夫定100MG1/日,不能隨意仃藥有使肝炎加重缺點是久用后,會出現(xiàn)YMDD變異拉米夫定對之無效恩提卡韋0105MG/日,是逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑,正在作臨床試驗3A干擾素對丙型肝炎有3040有效,對乙肝效果不太肯定,用法300萬UIMQODX3個月,如有好轉(zhuǎn)可再用一療程,4降酶藥聯(lián)本雙酯5粒3/日,仃藥后ALT容易有反跳肝炎6號1丸2/日,是我院自制的含五味子等,降酶緩慢,亦有反跳但輕5降膽紅質(zhì)藥茵梔黃口服液10ML3/日,亦有靜脈輸液的茵梔黃可用1020ML加在5葡萄糖液內(nèi)靜滴6其他有肝得健,肝利欣,強力寧等,預(yù)防1注意飲食衛(wèi)生,加強飲食行業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督2嚴(yán)格掌握輸血和篩選獻(xiàn)血員,可輸可不輸者不輸3阻斷母嬰傳播,嬰兒出生后立即注射HBIG和乙肝疫苗4對輸血者進(jìn)行隨診及時發(fā)現(xiàn)乙肝,丙肝或其他肝炎5防止醫(yī)源性傳播,綜合醫(yī)院要建立肝炎門診及病房6普及肝炎的衛(wèi)生宣教,

簡介：豬細(xì)小病毒病,萬佳大講堂第期林峰,病原,MARY和MAHNEL于1966年進(jìn)行豬瘟病毒組織培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)的。細(xì)小病毒科細(xì)小病毒屬，外觀圓形或六角形2028納米,病原,國際病毒分類委員會已將細(xì)小病毒亞科細(xì)分為五個屬依賴病毒屬（DEPENDOVIRUS），博卡病毒屬（BOCAVIRUS），紅病毒屬（ERYTHROVIRUS），細(xì)小病毒屬（PARVOVIRUS），阿留申病毒屬（AMDOVIRUS）抵抗力對熱有強大的抵抗力，當(dāng)56℃30分鐘加熱處理時，無論病毒的傳染性還是凝集紅細(xì)胞的能力，都無明顯改變。在70℃經(jīng)2小時加熱處理后，其感染力雖有所下降，但并不喪失。但80℃經(jīng)5分鐘加熱即可使其失去活性。,流行病學(xué),1）傳染源帶毒豬2）傳播途徑本病可經(jīng)胎盤垂直感染和交配感染，公豬、育肥豬、母豬主要通過被污染的食物、環(huán)境，經(jīng)呼吸道、消化道感染。3）易感動物豬是豬細(xì)小病毒唯一宿主，不同年齡、性別和品種的家豬、野豬均可感染，常見于初產(chǎn)母豬。4）流行特點一般呈地方流行性或散發(fā)。本病的發(fā)生與季節(jié)關(guān)系密切，多發(fā)生在每年4～10月份或母豬產(chǎn)仔和交配后的一段時間。一旦PPV傳入陰性豬場，于3個月內(nèi)幾乎100％的豬只都會受到感染，在本病發(fā)生后，豬場可能連續(xù)幾年不斷地出現(xiàn)母豬繁殖失敗。母豬懷孕期感染后，其胚胎死亡率可達(dá)80％100％。,致病機理,妊娠母一旦感染PPV，可產(chǎn)生病毒血癥引起繁殖障礙，病毒經(jīng)血液穿過胎盤感染胎，產(chǎn)出大量的死胎、木乃伊胎及弱仔，母本身無明顯癥狀。如果妊娠期低于35天時胚胎感染PPV，其胚胎、胚豬死亡率可高達(dá)80～100,唯一可見的外表癥狀是母豬的腹圍減小。PPV感染如果發(fā)生在妊娠30～55天，胚胎死亡并且木乃伊化,懷孕中期或后期死亡時，羊水等液體又被吸收，外觀顯示的唯一癥狀是母豬的腹鬧縮小妊娠70天時胎的免疫系統(tǒng)已經(jīng)開始形成，因此它能抵御外來病毒保護(hù)自己。初次感染PPV時，PPV從進(jìn)入子宮到感染胚胎需要花費10～14天的時間，一旦進(jìn)入子宮，PPV從一個胚胎擴散到另一個胚胎的速度非常慢，導(dǎo)致在一窩小中出現(xiàn)大小不一的木乃伊胎。,臨床表現(xiàn),豬細(xì)小病毒感染的主要癥狀表現(xiàn)為母源性繁殖障礙,而且臨床上的表現(xiàn)還取決于病毒感染母豬的妊娠階段母豬妊娠30D內(nèi)感染，主要導(dǎo)致胎兒死亡、重吸收；母豬返情，出現(xiàn)不規(guī)律的發(fā)情，或?qū)遗洳辉?。在母豬妊娠3050D內(nèi)感染，主要表現(xiàn)為胎兒木乃伊化；妊娠5060D內(nèi)感染，主要發(fā)生流產(chǎn)、產(chǎn)死胎；母豬妊娠70D后感染，一般不引起病害，個別感染母豬產(chǎn)弱仔，這主要是由于懷孕中后期的胎兒的免疫系統(tǒng)逐步完善，感染后可以產(chǎn)生保護(hù)性免疫應(yīng)答病毒感染對種公豬的生產(chǎn)性能沒有影響,死胎及木乃伊胎,,豬細(xì)小病毒病產(chǎn)出的木乃伊胎兒,,豬細(xì)小病毒病子宮中的木乃伊胎兒,,死產(chǎn)胎兒體腔積液兒澎大，胎盤部分鈣化,,胎盤部分鈣化,,,胎衣彌散暗紅色淤血部與灰白帶狀鈣化灶對比下明顯可見,,流行的新特點和新情況,1流行范圍廣從1986年至今，我國學(xué)者對全國很多省市進(jìn)行了PPV的流行病學(xué)調(diào)查和研究。結(jié)果表明，在全國各地均有PPV的流行。已有文獻(xiàn)報道的包括四川、山東、河南、河北、廣西、江西、云南和黑龍江等。2出現(xiàn)了多個臨床表現(xiàn)型早期研究發(fā)現(xiàn)，由PPV引起的疾病主要是初孕母繁殖障礙，但是隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，PPV還能引起仔豬的腸炎性腹瀉。3季節(jié)性越來越不明顯許多病具有明顯的季節(jié)性，如溫和傳染性胃腸炎多發(fā)于春季、乙型腦炎多發(fā)于夏秋季節(jié)，PPV感染無明顯的季節(jié)性，一年四季均可發(fā)生，春秋兩季及母配種后更易感染，應(yīng)該引起足夠的重視。,4持續(xù)感染PPV病的傳染源非常廣泛?？梢允歉腥玖薖PV的母豬，感染形式為PPV通過胎盤傳給胎兒形成垂直傳播；也可以是被感染的種公，在交配過程中通過精液將病毒傳染給母豬；另外由感染PPV的母產(chǎn)出的活的帶毒弱仔也是一個主要的傳染源。PPV具備了既可以垂直傳播、又可以水平傳播，而且傳染源廣泛的特點，使被感染群呈現(xiàn)出持續(xù)感染的特點，且持續(xù)時間很久。污染的舍是PPV主要儲藏所，鼠的傳播也是不可忽視的因素。,你們干什么呢讓我也瞅瞅,⒈鼠類繁殖速度很快，一對成年鼠一年后會有15萬只后代，可謂十世同堂，俗語說“一公加一母，三年二百五”。春秋季是老鼠繁殖生育的旺季。⒉鼠是貪吃的動物，老鼠每天吃掉的食物相當(dāng)于自身體重的十分之一到五分之一，被它糟蹋和弄臟的更多。粗略估算三者的比例是吃一份，糟蹋兩份，弄臟四份，加上連吃帶搬危害更大。⒊老鼠雖然是色盲，但聽覺很敏銳，嗅覺和味覺也都比較發(fā)達(dá)。4、老鼠善于攀登，可從15米高處跳下而毫發(fā)無損。老鼠善于游泳，可潛水30－80秒和在水中漂浮70小時。老鼠可在攝氏零下24度的食品冷庫內(nèi)生存繁殖，也可在零上40度條件下生活。5、老鼠一生中牙齒可長至13公分，所以需要不停的啃咬硬物，尤其在不饑餓狀態(tài)更要啃咬比較硬的家具和門窗、墻壁，一是為了開辟通道，二是為了磨牙。其咬肌發(fā)達(dá)，咬嚼力可達(dá)每公分260公斤，頻率每分鐘90次，破壞力相當(dāng)大。,老鼠的繁殖和生活習(xí)性（選講內(nèi)容）,可惡的老鼠（選講）,老鼠可以傳播57種疾病，其中細(xì)菌性疾病14種，病毒性疾病31種，立克次氏體病5種，寄生蟲病7種。在我國有78種老鼠可傳播疾病。常見的鼠傳疾病有豬瘟、口蹄疫、偽狂犬、細(xì)小病毒、萎鼻、弓形蟲、鼠疫、鉤端螺旋體病、地方性斑疹傷寒、流行性出血熱、弓漿蟲病、野兔熱（土拉菌?。?、蜱傳回歸熱、羌蟲病、森林腦炎、吸血蟲病、鼠咬熱和腸道傳染病等近30多種疫病?！?一定要消滅老鼠,救命,哪兒跑,5免疫抑制與混合感染病毒感染豬體后，主要在肺泡巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，損害巨噬細(xì)胞的吞噬功能和淋巴細(xì)胞的母細(xì)胞分化能力，導(dǎo)致豬的免疫抑制?？梢耘c其他很多病毒混合感染，據(jù)報道PPV和PCV2是PMWS（斷奶仔多系統(tǒng)衰竭綜合征）的病因，說明了PPV和PCV2混合感染發(fā)生的普遍性。另外，PPV與瘟病毒（CSFV）、偽狂犬病病毒（PRV）、圓環(huán)病毒2型（PCV2）和繁殖與呼吸綜合征病毒（PRRSV）的混合感染十分嚴(yán)重，是豬呼吸綜合征原兇之一。,豬細(xì)小病毒的危害,繁殖障礙母豬流產(chǎn)、死產(chǎn)、延產(chǎn)、木乃伊胎、屢配不孕、產(chǎn)仔間隔延長。母豬的淘汰率增高。公豬精液傳毒造成其它母豬初始感染，成為最危險的傳染源。無豬可養(yǎng)流產(chǎn)、死產(chǎn)、弱產(chǎn)、木乃伊胎，使仔豬的成活率大幅下降，造成空舍空欄，無豬可養(yǎng)。免疫抑制PPV和PCVPRRSVPRVCSFVPRDV等可共同造成豬只免疫系統(tǒng)廣泛損害，在MHAPPHPPM等細(xì)菌的參與下，引起十分嚴(yán)重的呼吸道綜合癥。,選講內(nèi)容博卡病毒（BOCAVIRUS）,自2010年4月至今，我國的廣東、福建、廣西、江西、湖北、河北和山東規(guī)?；i場陸陸續(xù)續(xù)發(fā)生嚴(yán)重腹瀉2011年春節(jié)前后在安徽省部分規(guī)模化豬場，爆發(fā)仔豬惡性腹瀉。產(chǎn)房哺乳仔豬多在出生2～3天后出現(xiàn)劇烈的腹瀉，呈黃綠色、淡綠色或灰白色水樣糞便，部分仔豬有嘔吐癥狀，迅速脫水消瘦，病豬迅速脫水、精神沉郁、被毛粗亂，少吃或不吃、脫水消瘦，一般于5～7日內(nèi)死亡，10日齡以內(nèi)的仔豬死亡率高達(dá)50～80，隨日齡的增加死亡率降低。病死豬尸體消瘦、脫水、胃粘膜充血，有時有出血點，小腸粘膜充血腸壁變薄無彈性，內(nèi)含水樣稀便，腸系膜淋巴結(jié)腫脹。,傳統(tǒng)方法效果慎微的防治措施（1）藥物當(dāng)出現(xiàn)發(fā)病時，小豬灌服諾氟沙星、磺胺脒、利高、磺胺氯達(dá)嗪鈉等，肌注慶大、氟苯尼考、頭孢、痢菌凈、諾氟沙星、青霉素、阿托品等，效果不好。（2）疫苗全群種豬普免豬傳染性胃腸炎、流行性腹瀉、輪狀病毒三聯(lián)活疫苗，發(fā)病后全群種豬馬上再普免一次，然后產(chǎn)前三周再免。小豬用三聯(lián)苗和雞新城疫（中等毒力）活疫苗零免，無效。（3）返飼將發(fā)病豬的糞便飼喂母豬，讓其同期感染產(chǎn)生抗體，效果不好。（4）消毒全場用過氧乙酸、百毒殺、消毒靈、安碘等消毒，效果不佳。,博卡病毒的防控,FEEDBACK母豬返飼１、將流產(chǎn)胎兒、死胎、胎衣切碎，加水，給后備母豬飲用,也可直接將死胎、胎衣放在后備母豬舍中２、產(chǎn)前六周母豬實行仔豬糞便返飼。采集乳豬糞便和病豬腸胃內(nèi)容物，研爛加水20升左右，浸泡30分鐘，加水溶性阿莫西林適量，如果有條件時可使用4～6層紗布過濾，再拌入適當(dāng)飼料，攪拌均勻，對產(chǎn)前6周以內(nèi)的母豬飼喂，每天一次，連續(xù)飼喂3天；間隔3周后再重復(fù)一次。３、一般是1頭乳豬腸內(nèi)容物可返飼10～20頭母豬，如果采集腹瀉糞便，需要注意新鮮無腐敗。在實行返飼期間返飼母豬飼料中適當(dāng)進(jìn)行藥物保健。,鑒別診斷,偽狂犬病藍(lán)耳病豬瘟布病霉菌毒素,,,,有誰和我像咱們比比看,偽狂犬病,母豬在產(chǎn)死胎的同時，也能產(chǎn)出一些活仔，但體弱仔多在13天內(nèi)死亡，死前表現(xiàn)嘔吐、腹瀉，運動失調(diào)等神經(jīng)癥狀。新生仔豬第1天表現(xiàn)正常，從第2天開始發(fā)病，3～5天內(nèi)是死亡高峰期，有的整窩死光。同時，發(fā)病仔豬表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)癥狀、昏睡、嗚叫、嘔吐、拉稀，一旦發(fā)病，1～2日內(nèi)死亡。15日齡以內(nèi)的仔豬感染本病者，病情極嚴(yán)重，發(fā)病死亡率可達(dá)100，極少康復(fù)。斷奶仔豬感染偽狂犬病毒，發(fā)病率在20～40左右，死亡率在10～20左右，主要表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀、拉稀、嘔吐等。,藍(lán)耳病,臨產(chǎn)母豬的發(fā)病多出現(xiàn)在妊娠后期即懷孕的80～110天；突出表現(xiàn)為流產(chǎn)，高達(dá)30～60，其中死產(chǎn)可占整個產(chǎn)仔豬數(shù)的35，每胎的死產(chǎn)可達(dá)0－100，木乃伊占25，產(chǎn)后一周的仔豬可成窩發(fā)病，突出表現(xiàn)是呼吸道癥狀。兩耳發(fā)紺、腹側(cè)、臀部和外陰部呈青紫色，眼結(jié)膜腫脹、眼屎增多，仔豬扎堆，有的仔豬出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，常因繼發(fā)性疾病（關(guān)節(jié)炎、腦膜炎）可能發(fā)生較高比例的死亡，病死率可達(dá)80～100；,繁殖障礙型豬瘟,妊娠母豬感染豬瘟后，可垂直感染胎兒10日內(nèi)感染，常導(dǎo)致胚胎死亡吸收，母豬返情或少仔。15－65日感染，可導(dǎo)致畸形胎、無毛胎、水腫、積水、皮下水腫、胸水、腹水、肺發(fā)育不全、斑點肝、不對稱小頭、小腦不全、象鼻豬、小耳、小眼、前肢關(guān)節(jié)彎曲、身體末梢壞死等；懷孕22天仔豬震顫、共濟失調(diào)、腿部外翻、吮乳不能。部分豬數(shù)日內(nèi)死亡。90天感染，胎兒死亡率最高。產(chǎn)前7天感染，不影響胎兒存活但可導(dǎo)致胎兒活力減弱或發(fā)病死亡。存活仔豬對豬瘟產(chǎn)生特異性免疫耐受，一生都有高濃度的病毒血癥，常在斷奶時發(fā)生遲發(fā)型仔豬非典型豬瘟。,豬布氏桿菌病,感染豬大部分呈隱性經(jīng)過，少數(shù)豬呈現(xiàn)典型癥狀，表現(xiàn)為流產(chǎn)，不孕，睪丸炎，后肢麻痹及跛行，短暫發(fā)熱或無熱。很少發(fā)生死亡。流產(chǎn)可發(fā)生于任何孕期，由于豬的各個胎兒的胎衣互不相連，胎衣和胎兒受侵害的程度及時期并不相同，因此，流產(chǎn)胎兒可能只有一部分死亡，而且死亡時間也不同。懷孕后期流產(chǎn)時，所產(chǎn)的仔豬可能有完全健康者，也有虛弱者和不同時期死亡者，而且陰道常流出粘性紅色分泌物，經(jīng)8～10天雖可自愈，但排菌時間30天以上。公豬發(fā)生睪丸炎時，呈一側(cè)性或兩側(cè)性睪丸腫脹、硬固，萎縮，失去配種能力。,玉米赤霉烯酮導(dǎo)致母豬流產(chǎn),母豬產(chǎn)弱仔弱仔死亡率高,未斷奶仔豬陰門紅腫,霉菌毒素,細(xì)小病毒的防控,１、疫苗的免疫接種；２、母豬的孕產(chǎn)期凈化；３、綜合性防控。,免疫接種,1、弱毒活疫苗及使用注意事項2、滅活疫苗及使用注意事項,,弱毒疫苗1、PPV弱毒疫苗免疫原性好，免疫后產(chǎn)生抗體快，維持時間長，NADL2實驗室經(jīng)50代以上傳代細(xì)胞培養(yǎng)適應(yīng)株、HT株日本、低溫細(xì)胞傳代54代育成株、HTSKCHT株經(jīng)紫外線照射后再傳代育成株和N株中國廣西、自然弱毒株。2、疫苗注射可選在配種前幾周進(jìn)行，以使懷孕母豬于易感期保持堅強的免疫力。,3、豬自然感染PPV或人工接種活苗后，16天可出現(xiàn)病毒血癥；12周后隨糞便排出病毒，污染環(huán)境；69天后出現(xiàn)HI抗體；21天內(nèi)抗體效價可達(dá)115000，且能持續(xù)數(shù)年。免疫力會維持一生。與接種豬密切接觸的健康豬也呈現(xiàn)同樣高的抗體滴度。4、盡管已有多株弱毒疫苗在臨床上應(yīng)用，但是由于豬細(xì)小病毒強毒株的大量存在，擔(dān)心病毒重組及弱毒返強，使弱毒苗的應(yīng)用受到一定限制。,滅活疫苗1、用于滅活疫苗培養(yǎng)的病毒，用Β丙內(nèi)酯、福爾馬林、乙酰乙烯亞胺AEI以及二乙烯亞胺BEI滅活，加入佐劑如氫氧化鋁膠可制成滅活疫苗。疫苗在4℃保存6個月不降低免疫原性。滅活疫苗安全，滅活疫苗產(chǎn)生抗體慢，不能誘導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，抗體水平相對活疫苗較低，需重復(fù)接種，使用劑量大，費用較高。我國現(xiàn)行使用的基本都是豬細(xì)小病毒CP99株2、初產(chǎn)母豬低水平的母源抗體常常干擾滅活疫苗接種的效果，為避開體內(nèi)已存在的抗體的干擾，可以通過用滅活油乳劑苗兩次注射。配種前34周注射兩次（間隔21天），注射疫苗后可使豬產(chǎn)生HI抗體，至少持續(xù)4個月。第2針注射后在7天內(nèi)產(chǎn)生強烈的回憶反應(yīng)。3、經(jīng)產(chǎn)母豬在每次配種前免疫一次。,4、滅活疫苗安全，但人們對其產(chǎn)生免疫反應(yīng)的效果有爭議，主要問題是初產(chǎn)母豬體內(nèi)的母源抗體水平5、仔豬哺乳后2～3D即可在血液中檢測到母源抗體，并于8～14D達(dá)到高峰，母源抗體可持續(xù)20～24周，因此PPV疫苗的免疫接種時間應(yīng)選擇在20周左右，待母源抗體消失后接種疫苗。,參考免疫程序后備母豬一般是2次，分別在配種前間隔3周免疫2次經(jīng)產(chǎn)母豬前三胎母豬，斷奶后配種前免疫1次。公豬67月齡23周接種2次，以后每年接種1次懷孕母豬不宜使用,細(xì)小病毒的孕期凈化,母豬凈化母豬懷孕20天、70天、90－100天時，用百毒健1000G拌料1000斤，連喂57天，可以凈化母豬由PPVPRRSVPRVPCVJEV霉菌等引起的繁殖障礙性疾病。,綜合防控,1、引種從細(xì)小病毒陰性場引種。２、疫苗接種初產(chǎn)母豬前三胎必須接種。３、配種禁止用細(xì)小病毒陽性公豬配種。4、消滅老鼠。5、妥善處理流產(chǎn)等母豬排泄物，加強豬場污染的器械、場所、環(huán)境消毒工作，選用敏感的消毒劑5漂白粉、2氫氧化鈉等。,希望這些對您有所幫助,

簡介：,流行性感冒,INFLUENZA,歷史上的流感流行事件,1918年西班牙流感H1N1在19181919年曾經(jīng)造成全世界約10億人感染，2500萬到4000萬人死亡（當(dāng)時世界人口約17億人）；其全球平均致死率約為255，和一般流感的01比較起來較為致命。其名字的由來并不是因為此流感從西班牙爆發(fā)；而是因為當(dāng)時西班牙有約8百萬人感染了此病，甚至連西班牙國王也感染了此病，所以被稱為西班牙型流行性感冒。死亡人數(shù)最多的是印度1918年–1919年約1250萬人1957年亞洲流感H2N21968年香港流感H3N21977年俄羅斯流感H1N12009年墨西哥流感H1N12014年中國大陸H7N9,流行性感冒爆發(fā)以及大流行,流感爆發(fā)在一個局部地區(qū)或集體單位中，短時間內(nèi)突然有很多相同的流感病人出現(xiàn)，這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。流感大流行流感迅速蔓延可跨越一省、一國或一洲，其發(fā)病率水平超過該地區(qū)的流行水平，稱流感大流行。,流感病毒基本結(jié)構(gòu),流感病毒屬正粘液病毒科，呈球形，直徑80～120NM，核酸為單股RNA其病毒顆粒結(jié)構(gòu)由外向內(nèi)分為三層外層兩種表面抗原；中層基質(zhì)蛋白（M）；內(nèi)層核衣殼，由病毒基因組和核糖蛋白（NP）組成,流感病毒分型及致病特性,根據(jù)核糖蛋白抗原（NP）不同，分為甲、乙、丙三種甲型（A型）最常見，可廣泛流行及人畜共患，病毒因不定時的基因突變而衍生新品種。根據(jù)HA及NA的變異性又分為（H1H16,N1N9）乙型（B型）也會流行，癥狀較A型輕，無再分亞型。丙型（C型）主要以散發(fā)病例出現(xiàn)；無再分亞型,致病較弱。甲型流感病毒于1933年分離成功，乙型流感病毒于1940年獲得，丙型流感病毒直到1949年才成功分離抵抗力對熱敏感（56℃數(shù)分鐘失活），冷凍干燥后可長期保存，不耐酸一般抗生素對流感病毒無效,典型特征（最常見）潛伏期1～3天，最短僅數(shù)小時。以發(fā)熱、全身中毒癥狀為主。高熱39～40℃，持續(xù)47D；伴畏寒或寒戰(zhàn)、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、全身不適及納差等。中毒癥狀的嚴(yán)重程度與體溫高低有關(guān)?；颊呙骖a潮紅、眼結(jié)膜輕度充血、咽部充血，肺部聽診多為正常。退熱后全身癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但病后感軟弱倦怠，往往2周后才能完全康復(fù)。輕型流感癥狀輕，發(fā)熱不高，病程23天。類似普通感冒而易被忽視。呼吸道癥狀并不顯著。,,臨床特征,1、呼吸系統(tǒng)細(xì)菌性氣管炎、細(xì)菌性支氣管炎、肺炎。2、REYE綜合征是甲型和乙型流感的肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病年齡為1216歲，退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常?？赡芘c服用阿斯匹林有關(guān)。3、其它中毒性休克、中毒性心肌炎。,流感并發(fā)癥,治療,臥床休息、給與高熱量，高維生素易消化的流食或半流食，密切觀察病情變化,一般治療,無特效治療，以對癥和支持治療為主,抗病毒治療,對癥治療,退熱物理降溫為主，藥物降溫為輔。兒童避免用阿司匹林，易誘發(fā)雷耶綜合征,金剛烷胺M2離子通道蛋白抑制劑，阻止病毒穿入細(xì)胞和脫衣殼，僅對甲型流感病毒起效。200MG/D，療程57D。扎那米韋可選擇性抑制流感病毒表面的神經(jīng)氨酸酶，從而阻斷流感病毒從感染細(xì)胞中釋放，對甲乙流感病毒均有效。,預(yù)防,藥物預(yù)防用于易感人群可能感染而未發(fā)病者，金剛烷胺100MG/口服，2次/日，1014天；對甲型流感有一定預(yù)防作用，對乙型流感無效。疫苗預(yù)防滅活疫苗效果較好，接種對象為老人、兒童、嚴(yán)重慢性病患者、免疫力低下及可能密切接觸患者的人員；接種時間為每年1011月中旬，每年接種1次，2周可產(chǎn)生有效抗體。減毒活疫苗（基因重配技術(shù)）采用噴鼻法接種WHO推薦流感疫苗包含A/CALIFORNIA/7/2009H1N1PDM09、A/VICTORIA/361/2011H3N2、B/WISCONSIN/1/2010樣毒株。,流感嗜血桿菌,流感嗜血桿菌結(jié)構(gòu),1初分離G短小桿菌；2球桿或長桿，兩端鈍圓；3多有菌毛，無芽胞，無鞭毛，不能運動4正常菌群無莢膜，毒株（黏液型菌株）培養(yǎng)后有莢膜。,流感嗜血桿菌分型及特點,莢膜菌株根據(jù)莢膜多糖的不同，分為A、B、C、D、E、F六型，其中B型致病力最強。無莢膜菌株稱為非典型流感嗜血桿菌，侵襲力雖較B型弱，但常定值于黏膜表面，和中耳、鼻竇等處病變有關(guān)。,流行病學(xué)特征,人是流感嗜血桿菌的唯一宿主，兒童帶菌率往往高于成人。新生兒出生后幾周至23歲對該菌易感，至5歲左右發(fā)病率降低，故流感嗜血桿菌感染以418月兒童發(fā)病率最高，5歲以上發(fā)病較少。70兒童會出現(xiàn)中耳炎，其中3040會復(fù)發(fā)流感嗜血桿菌通過空氣飛沫或直接接觸分泌物傳播，有呼吸道流感嗜血桿菌感染病例的家庭接觸者，帶菌率常較高，并可導(dǎo)致家庭內(nèi)傳播。,臨床表現(xiàn),1肺炎成年患者多為已有慢性呼吸系統(tǒng)疾患者（COPD患者），表現(xiàn)為支氣管肺炎、節(jié)段性肺炎，甚至大葉性肺炎。半數(shù)胸膜受累，但發(fā)生膿胸者少見。大部分為有莢膜的B型菌引起，但亦有部分患者為無莢膜菌引起。預(yù)后取決于患者原來的健康狀況，病死率可達(dá)30以上。2腦膜炎嬰幼兒的化膿性腦膜炎60以上由本菌引起，過去成年人發(fā)病率低，為1～3，但近年來發(fā)病率亦在上升。成年人多有原發(fā)病灶，如鼻旁竇炎、肺炎、會厭炎等，特別易發(fā)生于頭部創(chuàng)傷或有腦脊液漏者，致病菌多為B型菌。臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查均與其他化膿性腦膜炎相似。病死率成人為10～20。3其他闌尾炎，膽道感染，蜂窩織炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，鼻旁竇炎，會厭炎及中耳炎（兒童）等,治療及耐藥問題,氨芐西林和青霉素是感染治療的首選藥，但近年來耐藥菌株明顯增多，產(chǎn)生Β內(nèi)酰胺酶是耐藥的主要原因。對腦膜炎患者則應(yīng)選用能透過血腦屏障，在腦脊液中能達(dá)到有效治療濃度的藥物，如頭孢噻肟、頭孢曲松等。治療應(yīng)持續(xù)至體溫正常，臨床癥狀、體征或?qū)嶒炇抑笜?biāo)正常后35日，通常療程需710日。,疫苗預(yù)防,對流感嗜血桿菌感染最有效的預(yù)防措施是肌內(nèi)注射流感嗜血桿菌偶聯(lián)疫苗。目前應(yīng)用PRP（多核糖基核糖醇磷酸酯）與白喉類毒素共價結(jié)合的菌苗（PRPD），有較強的免疫原性，18個月以上兒童可作為常規(guī)免疫接種。1989疫苗正式上市，B型發(fā)病率降低非莢膜細(xì)菌發(fā)病率發(fā)病率上升,流感病毒細(xì)菌共感染,流感病毒合并細(xì)菌性肺炎的流行特征,社區(qū)獲得性肺炎可伴隨流感病毒的感染，約20的肺炎患者有感染流感病毒的跡象。流感與細(xì)菌混合感染導(dǎo)致的病死率并不清楚。流感病毒與細(xì)菌混合感染使原來年輕健康的患者及伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者病情更加復(fù)雜化,共感染主要致病菌及診斷,流感病毒合并細(xì)菌感染的致病菌主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌及金黃色葡萄球菌診斷臨床診斷流感樣（體溫大于38℃、咳嗽、肌痛、全身乏力、頭痛），伴有下呼吸道感染癥狀、肺炎癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸急促）或出現(xiàn)膿毒癥的病例，可臨床判斷混合感染實驗室診斷流感病毒檢測免疫熒光或免疫酶染法檢測抗原PCR測定流感RNA血清ELISA檢測細(xì)菌檢測血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺炎鏈球菌尿抗原檢測等,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),ATS診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)PAO2/FIO2≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥BUN≥20MG/DL；⑥白細(xì)胞減少WBC40109/L；⑦血小板減少（血小板100109/L）；⑧低體溫T36℃；⑨低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎,重癥肺炎疾病進(jìn)展特點,重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。,重癥肺炎治療及預(yù)后,判斷病情對治療極為重要。符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)的，需要在ICU病房監(jiān)護(hù)下治療。主要治療包括1抗生素治療首先應(yīng)選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。常用Β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。2呼吸支持3營養(yǎng)支持4加強痰液引流5免疫調(diào)節(jié)6防治多器官系統(tǒng)功能衰竭。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預(yù)防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭。重癥肺炎預(yù)后較差，死亡率居高不下，其重視程度應(yīng)等同于心肌梗死、腦卒中。,

簡介：,復(fù)習(xí)提問1、發(fā)酵現(xiàn)象、發(fā)酵原理2、酒曲的成分3、在糯米飯中間挖一個凹坑的原因4、操作過程中，切忌油膩的原因5、防止食品腐敗的主要原理6、細(xì)菌與污水處理,第五章病毒,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、識別病毒，描述病毒的主要特征。2、關(guān)注病毒與生物圈中其它生物的關(guān)系，特別是與人類的關(guān)系。,,閱讀教材P8990上半部分完成下列問題1、病毒的發(fā)現(xiàn)2、首次證明的病毒及形態(tài)3、舉例說明病毒的種類,一、病毒的發(fā)現(xiàn),伊萬諾夫斯基，俄羅斯著名科學(xué)家19世紀(jì)末發(fā)現(xiàn)煙草花葉病,,,20世紀(jì)初，科學(xué)家首次用電子顯微鏡觀察到煙草花葉病毒是一種桿狀顆粒。,二、病毒的種類,根據(jù)寄主細(xì)胞的不同主要分成三類,,動物病毒（球狀）,植物病毒（桿狀）,細(xì)菌病毒（蝌蚪狀噬菌體,流感病毒,,煙草花葉病毒,大腸桿菌噬菌體,,閱讀教材P9091頁完成下列問題1、病毒的結(jié)構(gòu)是怎樣2、為什么病毒屬于生物3、舉例說明病毒的有害和有利,三、病毒的結(jié)構(gòu)和生活以下是三種病毒結(jié)構(gòu)模式圖，請你說出病毒的結(jié)構(gòu)具有什么特點,病毒結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的外殼和內(nèi)部遺傳物質(zhì),,,比較看看病毒是無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的,,寄生在其他生物的活細(xì)胞里?？孔约旱倪z傳物質(zhì)中的遺傳信息，利用細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)，制造出新的病毒，這是他的繁殖方式。病毒在寄主細(xì)胞內(nèi)的生命活動主要表現(xiàn)為繁殖新個體。,2．病毒的結(jié)構(gòu)是由什么組成的（）A．細(xì)胞壁、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核B．細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞核C．纖維索外殼和由遺傳物質(zhì)構(gòu)成的核心D蛋白質(zhì)外殼和由遺傳物質(zhì)構(gòu)成的核心3．病毒這一類生物與其他生物的主要區(qū)別是病毒A．不能獨立生活B．沒有葉綠體，不能制造有機物C．沒有細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核D．十分微小，不具備細(xì)胞結(jié)構(gòu),1．以下生物，除哪一種外都是由細(xì)胞構(gòu)成的（）A．草履蟲B．煙草花葉病毒C．海帶D．向日葵,B,D,D,四、病毒與人類的關(guān)系,有害方面,請舉例說出由病毒引起的疾病,流感、艾滋病、肝炎、手足口病、天花、脊髓灰質(zhì)炎、口蹄疫、雞瘟、禽流感等煙草花葉病,有益方面,（1）利用病毒防病治病,疫苗無毒或減毒的病毒,（2）利用病毒防治害蟲（我國研制成的棉鈴蟲、松毛蟲、菜青蟲等病毒殺蟲劑）,用于基因工程,（3）,2燒傷病人容易感染綠膿桿菌，引起化膿性感染。由于綠膿桿菌對許多抗生素和化學(xué)藥品具有較強的抵抗力，所以感染不容易控制，患者常常繼發(fā)敗血病。用已學(xué)過的知識回答下列問題（1）綠膿桿菌屬于哪一類生物（）A細(xì)菌B真菌C病毒D霉菌（2）用什么辦法治療化膿性感染效果好為什么,用綠膿桿菌噬菌體效果好。因為綠膿桿菌噬菌體可以消滅綠膿桿菌，并且對人體沒有危害。,A,小結(jié),一、病毒,1、特征,2、形態(tài),3、結(jié)構(gòu),4、生活,二、病毒的種類,1、動物病毒2、植物病毒3、細(xì)菌病毒,三、病毒與人類的關(guān)系,1、有害方面動植物病原體,2、有益方面制疫苗{減毒病毒}，防治有害生物。用于基因工程,小，用納米計量，在電子顯微鏡下才可見,桿狀、球狀、蝌蚪狀,由蛋白質(zhì)外殼內(nèi)部遺傳物質(zhì),寄生在生物體的活細(xì)胞內(nèi)，離開活細(xì)胞，以結(jié)晶體形式存在。,5、生殖,利用細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)，靠自己遺傳物質(zhì)攜帶的遺傳信息，制造出新病毒。,

簡介：豬2型圓環(huán)病毒相關(guān)疾病及其控制策略曹勝波等寫操繼躍教授講授,豬圓環(huán)病毒（PORCINECIRCOVIRUS,PCV）由TISCHER等1974年在PK15（ATCCCCL）細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時認(rèn)為是一種細(xì)胞污染物，8年后他們發(fā)現(xiàn)，該污染物是一種小的無囊膜的二十面體的單鏈環(huán)狀病毒。圓環(huán)病毒的出現(xiàn)使病毒家族又增加了新的成員。在ICTV（INNTERNATIONALCOMMITTEEONTHETAXONOMYOFVIRUSES）發(fā)表的第6次病毒分類報告中，人們將豬的圓環(huán)病毒（PCV）、雞貧血病毒（CHICKENANAEMIAVIRUS,CAV）、鸚鵡喙羽病毒（PSITTACINEBEAKANDFEATHERDISSEASEVIRUS,PBFDAV）3種病毒設(shè)立一個新科，即圓環(huán)病毒科，下設(shè)一個圓環(huán)病毒屬。,一、病毒理化性質(zhì)豬圓環(huán)病毒粒子為20面體對稱結(jié)構(gòu)，其直徑大小為17NM，是已發(fā)現(xiàn)的動物病毒中最小的一種，病毒粒子在CSC1中的浮密度為137G/M3，含有單股負(fù)鏈環(huán)狀DNA，基因組長17KB，無囊膜，不具凝血活性，對環(huán)境的抵抗力很強，可抵抗PH30的環(huán)境，經(jīng)氯仿作用或56℃作用30分鐘不失活。PCV只在豬原和VERO細(xì)胞培養(yǎng)物中才能完全復(fù)制，并且依賴細(xì)胞周期S期表達(dá)的細(xì)胞蛋白。但在細(xì)胞進(jìn)入S期前用300MM的D氨基葡萄糖鹽酸處理細(xì)胞30分鐘，可以促進(jìn)病毒的復(fù)制。PCV可以在PK15細(xì)胞上增殖但不引起明顯的細(xì)胞病變。對PCV復(fù)制的分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)PCV以滾環(huán)方式進(jìn)行復(fù)制成雙鏈，每條鏈都可以轉(zhuǎn)錄并編碼一些蛋白質(zhì)。,二、流行病學(xué)1．宿主和傳染源豬是PCV的主要宿主，此外也有從牛中檢測到PCV的報道。ALLAN（94）報道在牛、綿羊、雞、火雞、山羊、老鼠、兔子和人的血清中未檢測到PCV1抗體，但TISCHER（95）報道用間接免疫熒光和ELISA相結(jié)合的方法在人、老鼠和牛中檢測到了PCV1抗體，抗體陽性率分別為302、1269和35。因此對于PCV到底是否感染人、老鼠、牛等其它動物還有待于進(jìn)一步研究。,2．傳播方式PCV對豬有較強易感性，可經(jīng)口腔、呼吸道感染不同年齡的豬，其它未接種豬的同居感染率高達(dá)100。豬感染PCV2后，可于512周齡時發(fā)生PMWS，發(fā)病率為515，死亡率可達(dá)50。少數(shù)懷孕母豬感染PCV后，可經(jīng)胎盤垂直感染給仔豬。感染豬可自鼻液、糞便等廢物中排出病毒，引起病毒在不同豬個體之間進(jìn)行傳播。鳥類、嚙齒動物如鼠等帶毒，可能會引起傳播。外觀正常的公豬精液中可檢測到PCV?；烊骸?yīng)激、高密度飼養(yǎng)等因素可誘發(fā)仔豬發(fā)病。,3．流行與分布自PCV發(fā)現(xiàn)以來，PCV1和PCV2已經(jīng)證實為世界性流行和存在的病毒。我國由郎洪武等2001年首次報道了從豬群中分離到了PCV2病毒，周繼勇（2002）對浙江省11個地方進(jìn)行了PCV2感染的血清學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，所有被調(diào)查豬場均有PCV2感染，豬的PCV2感染率為58，成年種豬的感染率高于斷奶豬的感染率；我室用自行研制的ORF2ELISA診斷試劑盒對對湖北、江西、上海、湖南、河南五省的送檢血清進(jìn)行了檢測。PCV2血清總陽性率為528，仔豬陽性率為28，肥豬陽性率為50，母豬陽性率為674，說明PCV2在我國豬群中感染情況已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。,三、PCV2相關(guān)疾病1．?dāng)嗄套胸i多系統(tǒng)衰弱綜合癥（PMWS）本病由CLARK于1996年首次報道，隨后美洲、歐洲和亞洲各國相繼報道了該病。目前PMWS已經(jīng)成為了嚴(yán)重危害養(yǎng)豬業(yè)的一種世界性傳染病，并引起了國際獸醫(yī)界的高度關(guān)注。2003年在韓國召開的第一界亞洲豬病會上，PMWS是會議的重要內(nèi)容之一。,臨床癥狀與病理變化患豬表現(xiàn)為肌肉衰弱無力、下痢、呼吸困難、黃疸、貧血、生長發(fā)育不良，腹股溝淋巴結(jié)腫脹明顯，發(fā)病率為530，死亡率為540不等，康復(fù)豬成為僵豬。剖檢可見淋巴結(jié)腫大、肝硬變、多灶性粘液膿性支氣管炎。肺臟和淋巴結(jié)是最主要的受損傷的器官?？梢鸱闻K衰竭或萎縮導(dǎo)致斑點狀陰影彌散。組織學(xué)上可見肉芽腫性間質(zhì)性肺炎，常伴有巨細(xì)胞的存在，氣管上皮壞死或脫落并演發(fā)為細(xì)支氣管炎。在上皮細(xì)胞的核內(nèi)和嗜菌細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)存在PCV2抗原。在有些感染豬經(jīng)常出現(xiàn)全身性的淋巴結(jié)病，尤其是腹股溝、腸系膜、支氣管以及縱隔淋巴結(jié)表現(xiàn)顯著。,在有些感染豬經(jīng)常出現(xiàn)全身性的淋巴結(jié)病，尤其是腹股溝、腸系膜、支氣管以及縱隔淋巴結(jié)表現(xiàn)顯著，切面呈白色均質(zhì)狀。在淋巴結(jié)中可見B細(xì)胞濾泡減少而T細(xì)胞擴散，導(dǎo)致大量的組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤。疾病的中早期在淋巴組織的B細(xì)胞依賴區(qū)可見嗜堿性胞質(zhì)內(nèi)包含體成束聚集或隨機分布于淋巴結(jié)。在樹突狀細(xì)胞以及單核巨嗜細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)大量的PCV2抗原。此種情況在脾臟和集合淋巴結(jié)也類似。肝臟可見溫和性黃疸以及明顯的小葉間結(jié)締組織萎縮。早期的組織學(xué)損傷包括淋巴組織細(xì)胞浸潤及單個肝細(xì)胞壞疽。在腎臟皮質(zhì)可見彌散性白色斑點并經(jīng)常伴有骨盆周圍水腫，組織學(xué)上在骨盆周圍水腫和增生組織可見多灶性淋巴組織細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤，還可見非膿性血管炎。通常PCV2抗原分布于被感染的管狀上皮細(xì)胞和單核巨嗜細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)。在胰腺中可見通常與淋巴組織細(xì)胞浸潤相關(guān)的腺泡和導(dǎo)管上皮出現(xiàn)多灶性萎縮和再生。在這些腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)可以檢測到PCV2抗原。感染個體間的損傷因病毒毒力、再次感染、感染時期、宿主遺傳以及免疫應(yīng)答的情況不同而存在差異。,2、皮炎和腎病綜合癥（PDNS）此病通常發(fā)生在818周齡的豬。首次報告于1993年，隨后在美國、歐洲和南非、亞洲均有報道。此癥的發(fā)病率為0152，有時候達(dá)到7。皮膚出現(xiàn)紅紫色病變斑塊，在會陰部和四肢最明顯，這些斑塊有時會相互融合。在極少情況下皮膚病變會消失。病豬表現(xiàn)皮下水腫，食欲喪失，有時體溫上升。通常，病豬在3天內(nèi)死亡，有時可以維持23周。病理組織學(xué)變化為出血性壞死性皮炎和動脈炎以及滲出性腎小球性腎炎和間質(zhì)性腎炎，并因而出現(xiàn)胸水和心包積液。,3、間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎主要危害614周齡的豬，發(fā)病率在230之間，死亡率在410之間。眼觀病變?yōu)閺浡蚤g質(zhì)性肺炎，顏色灰紅色。有時可見肺部存在Ⅱ型肺細(xì)胞增生區(qū)和細(xì)支氣管上皮壞死并含壞死細(xì)胞碎片的區(qū)域，肺泡腔內(nèi)有時可見透明蛋白。,4、繁殖障礙研究表明PCV2感染可以造成繁殖障礙，導(dǎo)致母豬返情率增加、產(chǎn)木乃伊胎、流產(chǎn)以及死產(chǎn)和產(chǎn)弱仔等。此外，PCV2還可以引起仔豬的先天性震顫。,五、致病機理PCV2主要侵害機體的免疫系統(tǒng)，單核細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞是PCV2的靶細(xì)胞。感染PCV2后，可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的減少，從而造成機體的免疫抑制。但單獨感染PCV2往往不能引發(fā)嚴(yán)重的損傷，只有當(dāng)單核細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞中的PCV2超過一定量時才會引發(fā)PMWS而致病。在這一過程中，混合感染PRRSV、PPV和PRV可能起著重要作用。因為一方面PRRSV、PPV可以促進(jìn)PCV2在體內(nèi)的增值，加速向PMWS方向轉(zhuǎn)變，另一方面由于PCV2導(dǎo)致的免疫抑制會降低機體對其它病原的免疫能力，從而造成更嚴(yán)重的疾病。,ALLAN等用PCV2與PRRSV混合液接種未吃初乳的仔豬，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于只接種PCV2的仔豬，PRRSV有助于PCV2在豬體內(nèi)的繁殖與分布PPV也有類似PRRSV的作用，促進(jìn)PCV2的繁殖與分布單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可能是這三種病毒的共同靶細(xì)胞。該結(jié)果從理論上解釋了為什么PCV2與PPV或PRRSV協(xié)同感染可以導(dǎo)致仔豬出現(xiàn)嚴(yán)重的PMWS臨床癥狀和病理變化。,在一定條件下，免疫刺激可能也有助于PCV2在豬體內(nèi)的復(fù)制，對PMWS臨床癥狀的形成有促進(jìn)作用。KRAKOWKA等用PCV2接種1日齡無菌豬，在3和7日齡注射KLH（KEYHOLELIMPETHAEMOCYANIN）的弗氏不完全佐劑混合物。結(jié)果顯示只接種PCV2的仔豬無一出現(xiàn)PMWS癥狀但接種過PCV2和KLH弗氏不完全佐劑混合物的仔豬都表現(xiàn)出中等或嚴(yán)重的PMWS癥狀。KYRIAKIS等，同一批來自曾經(jīng)發(fā)生過PMWS豬場的仔豬進(jìn)行試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分別接種過支原體性肺炎疫苗和免疫增強劑的兩組實驗豬群PMWS的發(fā)病率為429和50，明顯高于陰性對照組。,六、診斷該病僅靠臨床癥狀難以確診，因此主要靠實驗室診斷。實驗室診斷方法可分為抗體和抗原檢測法。檢測抗體的方法有間接免疫熒光、免疫組織化學(xué)法、酶聯(lián)免疫吸附試驗和單克隆抗體法等。但由于PCV1和PCV2的同源性較高，存在一定的血清學(xué)交叉反應(yīng)，故上述方法不能達(dá)到鑒別診斷PCV1和PCV2的目的。隨著對PCV分子生物學(xué)研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)PCV1和PCV2的ORF2表達(dá)蛋白之間無交叉反應(yīng)，因此一種利用PCV2ORF2表達(dá)蛋白建立的特異性ELISA方法孕育而生。該方法可以達(dá)到鑒別診斷PCV2的目的，因此可以用于臨床上大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。,目前，我室已經(jīng)成功建立了ORF2ELISA診斷方法并研制了診斷試劑盒。檢測抗原的方法主要有病毒分離鑒定、組織原位雜交和PCR方法等。病毒分離鑒定取患豬的淋巴結(jié)、肺臟經(jīng)勻漿除菌處理后，接種到?jīng)]有污染圓環(huán)病毒的PK15細(xì)胞中傳代擴大培養(yǎng)后做動物回歸試驗或經(jīng)電子顯微鏡直接觀察病毒離子。組織原位雜交用放射性或生物素標(biāo)記的PCV2的特異性探針與患豬組織中的病毒核酸進(jìn)行分子雜交，經(jīng)放射自顯影或特異性染色后即可達(dá)到診斷的目的。該方法特異性和靈敏性很高，而且利用PCV1和PCV2特異性探針也可以達(dá)到鑒別診斷的目的。此外該方法還可以直接顯示病毒在組織細(xì)胞中分布，對研究病毒致病機理有重要意義。,PCR設(shè)計PCV1和PCV2的特異性引物，進(jìn)行PCR擴增，可以從病料中擴增出PCV的特異性DNA片段。該方法是一種高度準(zhǔn)確和靈敏的診斷方法，可用于PCV的臨床常規(guī)檢測。此外，我室還建立了一種多重PCR方法，可以用于同時檢測PCV2，PPV和PRV病毒核酸。,七、控制策略對PCV2綜合防制主要應(yīng)從以下四個方面著手。1．減少斷奶仔豬應(yīng)激避免仔豬過早斷奶，斷奶后更換飼料避免斷奶后并窩并群避免過早或多次注射疫苗；避免高密度飼養(yǎng)。2．強化豬場生物安全即減少后備母豬的購進(jìn)數(shù)量，加強豬舍環(huán)境消毒，實行全進(jìn)全出制度。,3．實施嚴(yán)格的防疫制度對于分娩舍應(yīng)清理糞池和糞溝，徹底沖洗消毒清洗母豬，并進(jìn)行驅(qū)蟲治療；仔豬寄養(yǎng)限在24小時之內(nèi)，并盡量減少寄主和并窩；母豬采用合理的免疫接種程序。對于斷奶仔豬舍應(yīng)采用小欄飼養(yǎng)，欄與欄之間須有實體分隔墻；清理糞池和糞溝，沖洗和消毒；仔豬入欄時降低飼養(yǎng)密度確保良好的通風(fēng)和理想的溫度；不混群。對于生長發(fā)育成豬舍應(yīng)小群飼喂，有實體隔墻；清理糞尿排出系統(tǒng)，沖洗消毒；降低飼養(yǎng)密度飼養(yǎng)；注意通風(fēng)和溫度；欄與欄之間不混群，不同月齡的豬群分開飼養(yǎng)。,4．做好疫病的綜合防制由于豬2型圓環(huán)病毒單獨感染一般不會造成多大危害，而在其它病原的協(xié)同作用下可以導(dǎo)致嚴(yán)重的經(jīng)濟損失，因此，在規(guī)?；i場中做好偽狂犬、細(xì)小病毒、藍(lán)耳病、胸膜肺炎、副豬嗜血桿菌病等疾病的綜合防制，是間接控制圓環(huán)病毒的重要策略之一。,41PMWS控制藥物（預(yù)防）附優(yōu)特樂；42PDNS控制繼發(fā)感染萬特肺靈；控制皮膚感染，抗寄生蟲藥物樂去蟲；皮膚細(xì)菌感染，01高錳酸鉀水沖洗皮膚，青霉素G控制鏈球菌、壞死桿菌引起的皮膚病。43間質(zhì)性肺炎控制感染藥物萬特肺靈。,44繁殖障礙生殖道有惡露的處理，流產(chǎn)后或產(chǎn)后48H內(nèi)注射前列腺素F2Α10MG。01的高錳酸鉀沖洗子宮生理鹽水沖洗子宮青霉素、鏈霉素子宮投藥宮炎清栓劑。帶有發(fā)熱，全身癥狀嚴(yán)重者，青鏈霉素肌注給藥一療程。5、接種疫苗目前世界上還沒有一種商品化的疫苗用于PCV2的免疫預(yù)防。因此，在目前，加強飼養(yǎng)管理、控制病毒傳播是最有效的手段。,

簡介：正確認(rèn)知高血壓,解析高血壓對人體的危害以及防治措施,主講劉玞蘭,診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張壓的平均值在90MMHG120KPA或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，需隨訪觀察。,高血壓是最常見的心血管病,繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于腎、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高血壓，多為暫時的，在原發(fā)的疾病治療好了以后，高血壓就會慢慢消失。按WHO的標(biāo)準(zhǔn)，人體正常血壓為收縮壓≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG，即可診斷為高血壓。正常人的收縮壓隨年齡增加而升高，故高血壓病的發(fā)病率也隨著年齡的上升而升高。,什么是高血壓,高血壓是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和或舒張壓增高。高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病，它有原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類之分。高血壓發(fā)病的原因很多，可分為遺傳和環(huán)境兩個方面。,收縮壓（高壓）是當(dāng)心臟收縮時，從心室攝入的血液對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，這時血壓最大；此時內(nèi)壁的壓力稱為收縮壓，亦稱高壓。,舒張壓（低壓）是心臟舒張末期，血液暫時停止攝入動脈，而已流入動脈的血液靠血管壁的彈力和張力作用，繼續(xù)流動，對血管壁仍有壓力，這時的血壓稱作舒張壓。亦稱低壓。,血壓分類收縮壓與舒張壓,收縮壓是在血液中的壓力讀數(shù)，代表作為心臟收縮和泵血液進(jìn)入動脈中的壓力。通常被認(rèn)為是一個持續(xù)高于140毫米汞柱的收縮壓升高。單純收縮期高血壓被定義為收縮壓140與舒張壓低于90毫米汞柱以上。這種疾病主要影響老年人的特點是通過增加脈沖（寬）壓力增加收縮壓和舒張壓之間的差異。只升高收縮壓而不海拔舒張壓的單純收縮期高血壓，曾經(jīng)被認(rèn)為是無害的，高脈沖壓力，現(xiàn)在被認(rèn)為是一個重要的健康問題和潛在的終末器官損害的前體或指標(biāo)。單純收縮期高血壓的心臟擴大，增加未來的風(fēng)險，心臟發(fā)作（心肌梗死），中風(fēng)（腦損傷）和心臟疾病或中風(fēng)率兩到四次。單純收縮期高血壓患者的臨床研究表明，減少至少20毫米的水平低于160毫米汞柱的收縮壓，降低了這些增加的風(fēng)險。,,,,,什么是單純收縮期高血壓,高血壓值的界定,上表2005年中國高血壓防治指南中血壓水平定義和分類,,,根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，成人收縮壓≥140MMHG或（和）舒張壓≥90MMHG時即可確診為高血壓。收縮壓≤120MMHG稱為理想血壓，收縮壓≤130MMHG稱為正常血壓，介于130和140之間者，稱為臨界高血壓。血壓的單位為千帕，1千帕7501MMHG。所謂低血壓，是指動脈血壓的收縮壓低于12千帕（90毫米汞柱）。不同年齡段、不同性別有不同差異。,高血壓的診斷與界定,鑒別診斷繼發(fā)性高血壓的常見病因包括1、腎實性高血壓；2、腎血管性高血壓；3、原發(fā)性醛固酮增多癥；4、皮質(zhì)醇增多癥；5、主動脈狹窄。其他可以引起繼發(fā)性高血壓的疾病還有甲狀腺疾病，某些心臟疾病，妊娠高血壓綜合征等。,在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱之為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95以上原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病，患者除了可引起高血壓本身有關(guān)的癥狀以外，長期高血壓還可成為多種心腦血管疾病的重要危險因素，并影響重要臟器如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。在確診原發(fā)性高血壓前必須與繼發(fā)性高血壓做鑒別診斷。,高血壓的鑒別診斷,高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。一旦診斷高血壓，必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。原發(fā)性高血壓患者需做有關(guān)實驗室檢查，評估靶器官損害和相關(guān)危險因素。對于偶然血壓超出正常范圍者，宜定期復(fù)查測量以確診。我們給顧客測量血壓主要是測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。必要時還應(yīng)測量平臥位和站立位血壓。,高血壓的診斷不僅與血壓升高水平有關(guān)，而且與其他心血管危險因素存在以及靶器官損害程度等有關(guān)。因此，從指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的角度，現(xiàn)在主張對高血壓患者做心血管危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危，分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管病事件的概率為30。,高血壓的診斷,1，有家族高血壓病史，2，年齡男性55歲、女性65歲3，吸煙，4，總膽固醇572MMOL/L（220MG/DL）5，糖尿病6，早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男177ΜMOL/L,動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄、腦血管疾病、缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血、心臟疾病、心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭、腎臟疾病、糖尿病腎病、腎功能衰竭、血管疾病、夾層動脈瘤、癥狀性動脈疾病、重度高血壓性視網(wǎng)膜病變、出血或滲出、視乳頭水腫、當(dāng)高血壓患者合并存在上述情況時，其危險性則相應(yīng)增加。為便于臨床實際應(yīng)用，1999WHO/ISH高血壓治療指南和我國的新指南中根據(jù)患者血壓水平、危險因素及合并的器官受損情況對高血壓患者的臨床危險性進(jìn)行了量化，將患者分為低、中、高、和極高危險組。,高血壓危險度分級,危險因素及病史,140159/9099,160179/100109,180/110,MMHG,MMHG,MMHG,危險性分層的危險因素,1、血尿常規(guī)。如果出現(xiàn)貧血、血尿、蛋白質(zhì)等，應(yīng)考慮為腎性高血壓，或者高血壓病導(dǎo)致了嚴(yán)重的腎功能損傷。2、血生化。如血鉀、血鈉、肝腎功能、血糖、血脂等。血鉀低有繼發(fā)性高血壓的可能。肝腎功能的檢查有利于醫(yī)生根據(jù)患者的情況選擇降壓藥物，血糖血脂的檢測可以了解有沒有心腦血管疾病的其他危險因素。3、心電圖。有利于了解高血壓病患者有無高血壓病所致的心肌肥厚、心律失常或心肌缺血。進(jìn)一步檢查應(yīng)包括的內(nèi)容1、動態(tài)血壓24小時監(jiān)測。此檢查不僅能真實地反映各時間點的血壓狀況，而且能揭示高血壓患者血壓波動特點及晝夜變化規(guī)律。2、超聲心動圖檢查。該檢查能幫助我們了解心臟結(jié)構(gòu)和功能。,常規(guī)檢查應(yīng)包括的內(nèi)容,1、血壓。兩側(cè)血壓對比核實，取較高側(cè)的數(shù)值。如果兩側(cè)血壓的差值大于20毫米汞柱，較低的一側(cè)有可能是肱動脈以上的大血管特別是鎖骨下動脈發(fā)生了狹窄，狹窄的原因最常見的是動脈粥樣硬化、阻塞。2、身高、體重及腰圍。肥胖、尤其是向心性肥胖是高血壓病的重要危險因素，正如俗話所說，腰帶越長，壽命越短。3、用眼底鏡觀察視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜動脈的變化可以反映高血壓外周小動脈的病變程度，外周小動脈硬化程度越重、心臟的負(fù)荷越重。4、有無頸部血管雜音、頸靜脈怒張或甲狀腺腫大、腹部血管雜音及腫塊、周圍動脈搏動等，以排除繼發(fā)性高血壓。5、心肺檢查以及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等，了解有無高血壓所致的心腦血管并發(fā)癥。,高血壓患者初次體檢應(yīng)能包括的內(nèi)容,,高血壓是最常見的心血管病，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，1998年起，我國腦血管病居城市居民死亡原因的第二位，在農(nóng)村居首位。全國每年死亡超過100萬，存活的患者約500萬～600萬，其中75以上留有不同程度的殘疾，給個人、家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。而腦卒中的主要危險因素是高血壓。同時，血壓升高還是多種疾病的導(dǎo)火索，比如會增加冠心病、心力衰竭及腎臟疾患等疾病的發(fā)病風(fēng)險。由于部分高血壓患者并無明顯的臨床癥狀，高血壓又被稱為人類健康的“無形殺手”，因此提高對高血壓病的認(rèn)識，對早期預(yù)防，及時治療有極其重要的意義。,防治高血壓病的意義,高血壓是以血壓升高為首要特征的全身代謝性疾病和生活方式相關(guān)性的疾病，目前我國1/3的成年人血脂偏高，現(xiàn)有高血壓患者13億，其中有近一半的人并不知曉自己患有高血壓，高血壓的治療率和控制率更低，分別為282和29。南京高血壓研究院通過多種方式綜合預(yù)防和控制，采取健康生活方式，可減少55的高血壓發(fā)病率，減少50血壓病的并發(fā)癥。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，控制高血壓最有效的辦法是防治，對健康人群施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量。所有高血壓患者必須改良生活方式，包括戒煙、限制食鹽、多食綠葉蔬果和脫脂牛奶、減輕體重、減少酒精攝入量、減少飽和脂肪攝入量和脂肪總量、減輕精神壓力、保持心理平衡。,高血壓疾病防治理念,對高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)是最大程度地降低心血管事件的危險性。因此，必須最大程度地對高血壓本身和相關(guān)的、能夠改變的心血管病危險因素進(jìn)行干預(yù)治療。對于所有高血壓患者而言，降低血壓是“硬道理”。所有高血壓患者血壓均應(yīng)降至140/90毫米汞柱以下；對于糖尿病以及“高危和很高?！钡钠渌颊撸X卒中后、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全、蛋白尿等患者，血壓應(yīng)降至130/80毫米汞柱以下。降壓藥是從不離手患者特別是血壓不穩(wěn)定的患者，建議每天測量2～3次血壓，并使用它觀察自己早中晚的血壓變化，避免因血壓突然升高而導(dǎo)致心腦血管意外。教育高血壓患者的“三不”心態(tài)；一是不愿意服藥二是不規(guī)律服藥，不遵醫(yī)囑，一味地根據(jù)廣告和別人的用藥經(jīng)驗服藥；三是不管血壓升高程度，自己憑感覺服藥，感覺不難受不吃藥。建議高血壓患者首先到醫(yī)院查找病因，檢查有無糖尿病、心腎損害或相關(guān)疾病，并按規(guī)律服藥和使用正規(guī)醫(yī)療器械，平穩(wěn)降壓。,高血壓疾病防治理念,1、遺傳因素大約半數(shù)高血壓患者有家族史。2、環(huán)境因素科學(xué)研究表明，環(huán)境中缺乏負(fù)離子也是高血壓發(fā)病的重要機制?？諝庳?fù)離子經(jīng)呼吸道入肺，通過膜交換系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，隨血液循環(huán)到達(dá)全身各組織器官，以直接刺激、神經(jīng)反射以及通過體液方式作用于機體各系統(tǒng)，產(chǎn)生良好的生理效應(yīng)。當(dāng)負(fù)離子進(jìn)入血液后，釋放出電荷，盡管微乎其微，但對于平衡狀態(tài)下的血液電荷卻很敏感。它會直接影響血液中帶電粒子（蛋白質(zhì)、血細(xì)胞）的組成與分布情況，使異常的血液形態(tài)與理化特征正?；?；并通過促進(jìn)機體組織的氧化還原過程，特別是通過加強肝、腦、腎等重要組織的氧化過程，激活多種酶系統(tǒng)，對機體的脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、水及電解質(zhì)代謝起到調(diào)整與優(yōu)化作用。因此，空氣中缺乏負(fù)離子也是導(dǎo)致高血壓產(chǎn)生的一個重要的原因。,高血壓病因不明與發(fā)病有關(guān)的因素有,3其它因素（1）年齡發(fā)病率有隨年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發(fā)病率高。（2）食鹽攝入食鹽多者，高血壓發(fā)病率高，有認(rèn)為食鹽＜2G/日，幾乎不發(fā)生高血壓；34G／日，高血壓發(fā)病率3％，415G／日，發(fā)病率15％，＞20G/日發(fā)病率30％。（3）體重肥胖者發(fā)病率（4）遺傳大約半數(shù)高血壓患者有家族史。（5）環(huán)境與職業(yè)有噪音的工作環(huán)境，過度緊張的腦力勞動均易發(fā)生高血壓，城市中的高壓發(fā)病率高于農(nóng)村。,,,,,,,血液中缺乏負(fù)離子也是導(dǎo)致高血壓的重要原因。血液中的正常紅細(xì)胞、膠體質(zhì)點等帶負(fù)電荷，它們之間相互排斥，保持一定的距離，而病變老化的紅細(xì)胞由于電子被爭奪，帶正電荷，由于正負(fù)相吸、則將紅細(xì)胞凝聚成團(tuán)。負(fù)離子能有效修復(fù)老化的細(xì)胞膜電位，促使其變成正常帶負(fù)電的細(xì)胞，負(fù)負(fù)相斥從而有效降低血液粘稠度，使血沉減慢。同時負(fù)離子能加強血液中膠體質(zhì)點本身負(fù)極性趨勢，使血漿蛋白的膠體穩(wěn)定性增加，保持血液的正常健康狀態(tài)。因此，若血液中的負(fù)離子含量不足，就會導(dǎo)致病變老化的紅細(xì)胞的細(xì)胞膜電位不能被修復(fù)，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。,高血壓病的致病因素,,首先，我們先拋棄任何病理性及并發(fā)癥因素，從物理學(xué)角度來看高血壓，根據(jù)流體力學(xué)的原理及壓縮動力學(xué)原理，我們把心臟和血管及毛細(xì)血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統(tǒng)，就是說人體是一臺機器，心臟和血管就是潤滑系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為高血壓形成原理是血管內(nèi)皮組織代謝不穩(wěn)定、交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)混亂造成血壓的升高。,3、老年性管道硬化及疾病性硬化，管道發(fā)生硬化的話，會造成高壓。4、疾病性毛細(xì)血管堵塞和外傷性毛細(xì)血管堵塞，也是其中的因素之一。5、機體病變性引起的，一部分高血糖患者，是因為消化系統(tǒng)太過亢奮，在腸胃方面有病變，在腸胃機體方面就會形成一定的血液循環(huán)堵塞，也會造成高壓，,1、從肥胖者高血壓說起，太胖脂肪過多，對血管造成一定的擠壓，當(dāng)管道被擠壓以后，動力源需要加大動力才可能使原來的循環(huán)達(dá)到流通，動力源動力加大，管道壓力也會隨之加大，就形成了高壓。2、內(nèi)部血液及其他疾病引起的血栓造成的，血液的新陳代謝，排出不夠徹底，在管道內(nèi)部形成污垢，對管道造成一定的堵塞，會使壓力升高。,6、心臟方面的先天及后天的缺失。7、腦血管疾病引起的。8、血液干涸造成的高壓。以上因素受季節(jié)變化影響，容易發(fā)病,高血壓形成原理,1、頭疼部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時又惡心作嘔，就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號。2、眩暈女性患者出現(xiàn)較多，可能會在突然蹲下或起立時有所感覺。3、耳鳴雙耳耳鳴，持續(xù)時間較長。4、心悸氣短高血壓會導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴大、心肌梗死、心功能不全。這些都是導(dǎo)致心悸氣短的癥狀。5、失眠多為入睡困難、早醒、睡眠不踏實、易做噩夢、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。6、肢體麻木常見手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺異常，甚至半身不遂。,如果心臟泵血能力受限、血管擴張或過多的體液丟失，都可導(dǎo)致血壓下降。這些因素主要是通過腎臟功能和自主神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)系統(tǒng)中自動地調(diào)節(jié)身體許多功能的部分）的變化來調(diào)控。在血壓長期調(diào)節(jié)中要依靠腎臟─體液─壓力調(diào)節(jié)機制。這種機制包括通過調(diào)節(jié)血量所產(chǎn)生的血壓調(diào)節(jié)作用以及由腎素─血管緊張素系統(tǒng)和醛固酮對腎功能的調(diào)節(jié)作用。其中也有負(fù)反饋作用。當(dāng)血壓下降時﹐腎的泌尿量減少,體液得到保存,部分進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)﹐血量因之增加﹐使靜脈回心血量和輸出量都增加﹐從而導(dǎo)致血壓的回升。在血壓過高時腎的泌尿量增加﹐使一般體液和血液都減少﹐靜脈回心血量和心輸出也隨之減少﹐結(jié)果引起血壓的下降。這種調(diào)節(jié)機制在血壓未恢復(fù)正常以前﹐可以長期起有效調(diào)節(jié)血量和血壓的作用。,血壓調(diào)控機制與臨床表現(xiàn),,,高血壓危象和腎性高血壓,腎性高血壓，主要是由于腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。其發(fā)病機理與病理特點一是腎實質(zhì)病的病理特點表現(xiàn)為腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮、腎細(xì)小動脈狹窄，造成了腎臟既有實質(zhì)性損害，也有血液供應(yīng)不足。二是腎動脈壁的中層粘液性肌纖維增生，形成多數(shù)小動脈瘤，使腎小動脈內(nèi)壁呈串珠樣突出，造成腎動脈呈節(jié)段性狹窄。三是非特異性大動脈炎，引起腎臟血流灌注不足。,高血壓危象在高血壓早期和晚期均可發(fā)生，緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因會導(dǎo)致小動脈發(fā)生強烈痙攣，導(dǎo)致血壓急劇上升。高血壓危象發(fā)生時，會出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急以及視力模糊等嚴(yán)重的癥狀。,（一）早期表現(xiàn)早期多無癥狀，偶爾體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級精神功能失調(diào)所致。早期血壓僅暫時升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累。（二）腦部表現(xiàn)頭痛、頭暈常見。多由于情緒激動，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等（三）心臟表現(xiàn)早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。（四）腎臟表現(xiàn)長期高血壓致腎小動脈硬化。腎功能減退時，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。（五）動脈改變。（六）眼底改變。,緩進(jìn)型高血壓,多數(shù)高血壓起病隱匿，病情發(fā)展緩慢。早期通常無任何癥狀，偶有頭痛頭暈、心悸、注意力不集中、記憶力減退、疲乏無力、易煩躁等癥狀；很多患者僅是查體時發(fā)現(xiàn)血壓升高。高血壓可導(dǎo)致腦、心、腎、周圍血管等靶器官損傷。靶器官受損的早期可無癥狀或癥狀不典型，病情逐漸進(jìn)展則會造成器官功能的衰竭。如高血壓引起腦損害后，可造成頭痛頭暈加重，半側(cè)肢體活動失靈等，甚至發(fā)生腦出血。對心臟則表現(xiàn)為心臟逐漸擴大，后期可發(fā)生左心衰竭，出現(xiàn)胸悶、氣急、咳嗽等癥狀。腎臟功能受損時，可出現(xiàn)夜間尿量增多或小便次數(shù)增加，嚴(yán)重時可發(fā)展至腎功能衰竭，出現(xiàn)尿少、無尿、食欲不振、惡心等癥狀。,1冠心病長期的高血壓可促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。冠狀動脈粥樣硬化會阻塞或使血管腔變狹窄，或因冠狀動脈功能性改變而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死而引起冠心病。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。2腦血管病包含腦溢血、腦血栓、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。腦血管意外又稱中風(fēng)，其病勢兇猛，且致死率極高，即使不致死，大多數(shù)也會致殘，是急性腦血管病中最兇猛的一種。高血壓患者血壓越高，中風(fēng)的發(fā)生率也就越高。高血壓患者的腦動脈如果硬化到一定程度時，再加上一時的激動或過度的興奮，如憤怒、突然事故的發(fā)生、劇烈運動等，會使血壓急驟升高，腦血管破裂出血，血液便溢入血管周圍的腦組織，此時，病人會立即昏迷，傾倒在地，所以俗稱中風(fēng)。3、高血壓心臟病高血壓患者的心臟改變主要是左心室肥厚和擴大，心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化。高血壓導(dǎo)致心臟肥厚和擴大，稱為高血壓心臟病。高血壓心臟病是高血壓長期得不到控制的一個必然趨勢，最后或者可能會因心臟肥大、心律失常、心力衰竭而影響生命安全。,高血壓合并并發(fā)癥,4高血壓腦病主要發(fā)生在重癥高血壓患者中。由于過高的血壓超過了腦血流的自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織因血流灌注過多而引起腦水腫。臨床上以腦病的癥狀和體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯亂，嚴(yán)重的甚至?xí)杳院统榇ぁ?慢性腎功能衰竭高血壓對腎臟的損害是一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中高血壓合并腎功能衰竭約占10。高血壓與腎臟損害可以相互影響，形成惡性循環(huán)。一方面，高血壓引起腎臟損傷；另一方面，腎臟損傷會加重高血壓病。一般到高血壓的中、后期，腎小動脈發(fā)生硬化，腎血流量減少，腎濃縮小便的能力降低，此時會出現(xiàn)多尿和夜尿增多現(xiàn)象。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動脈彌慢性病變，導(dǎo)致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發(fā)展成為尿毒癥。,高血壓合并并發(fā)癥,把血壓控制在一定范圍內(nèi)，不但能延緩靶器官的損害，而且能夠降低腦卒中、冠心病和心臟性猝死的發(fā)生率。而經(jīng)常、準(zhǔn)確地了解血壓值及波動情況，是有效控制血壓的基礎(chǔ)。由于血壓的特點有明顯波動性，需要于非同日的多次反復(fù)測量才可判斷血壓升高是否為持續(xù)性。體驗店測血壓1、測量前至少休息5分鐘。測前半小時禁止吸煙，禁飲濃茶或咖啡，小便排空。避免緊張、焦慮、情緒激動或疼痛。2、被測者應(yīng)全身肌肉放松；不應(yīng)將過多或太厚的衣袖推卷上去，擠壓在袖帶之上。肘部應(yīng)置于心臟同一水平上。3、將聽診器胸件置于袖帶下肘窩處肱動脈上,輕按使聽診器和皮膚全面接觸，不能壓得太重。4、測量時快速充氣，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)到使手腕橈動脈脈搏消失，并再升高30毫米水銀柱（MMHG）然后緩慢放氣，使水銀柱以恒定的速度下降（25MMHG/秒）。以聽到第1個響聲時水銀柱凸面高度的刻度數(shù)值作為收縮壓；以聲音消失時的讀數(shù)為舒張壓。兒童、妊娠、嚴(yán)重貧血或主動脈瓣關(guān)閉不全等情況下，聽診聲音不消失，此時改定為以變音為舒張壓。取得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零（0）水平。5、應(yīng)重復(fù)測2次，每次相隔2分鐘。取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次讀數(shù)的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5MMHG，應(yīng)再隔2分鐘，測第3次，然后取3次讀數(shù)的平均值。,定期為顧客測量血壓的意義,5、緩慢起床。早晨醒來，不要急于起床，應(yīng)先在床上仰臥，活動一下四肢和頭頸部，伸一下懶腰，使肢體肌肉和血管平滑肌恢復(fù)適當(dāng)張力，以適應(yīng)起床時的體位變化，避免引起頭暈。然后慢慢坐起，稍微活動幾次上肢，再下床活動，這樣血壓不會有太大波動。6、選擇舒緩的運動方式。高血壓患者不宜劇烈運動，但是選擇舒緩的運動方式堅持鍛煉，有助于高血壓患者控制病情，改善血壓起伏不定的狀況。例如氣功和太極拳。7、正確而適宜的調(diào)養(yǎng)護(hù)理，不但能夠提高和鞏固降壓效果，改善臨床癥狀，控制病情的進(jìn)一步發(fā)展，而且還能預(yù)防高血壓病的發(fā)生，是高血壓防治工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。例如節(jié)制七情、生活規(guī)律、適當(dāng)運動、調(diào)節(jié)飲食，戒煙限酒等。,高血壓病患者的自我預(yù)防與保健,1、中午小睡高血壓病患者在吃過午飯后稍稍活動，應(yīng)小睡半小時至一小時為宜，老年人也可延長半小時。無條件平臥入睡時，可仰坐在沙發(fā)上閉目養(yǎng)神，使全身放松，這樣有利于降壓。2、晚餐宜少；有些中年高血壓病患者對晚餐并不在乎，有時毫無顧忌地大吃大喝，導(dǎo)致胃腸功能負(fù)擔(dān)加重、影響睡眠，不利于血壓下降。晚餐宜吃易消化食物，配些湯類，不要怕夜間多尿而不敢飲水或進(jìn)粥食。進(jìn)水量不足，可使夜間血液稠，促使血栓形成。3、娛樂有節(jié)；睡前娛樂活動要有節(jié)制，這是高血壓病患者必須注意的一點，如下棋、打麻將、打撲克要限制時間，一般以1小時至2小時為宜，要學(xué)習(xí)控制情緒，堅持以娛樂健身為目的，不可計較輸贏，不可過于認(rèn)真或激動，否則會導(dǎo)致血壓升高?？措娨曇矐?yīng)控制好時間，不宜長時間坐在電視屏幕前，也不要看內(nèi)容過于刺激的節(jié)目，否則會影響睡眠。4、睡前泡腳；按時就寢，養(yǎng)成上床前用溫水泡腳的習(xí)慣，然后按摩雙足心，促進(jìn)血液循環(huán)，有利于解除一天的疲乏。盡量少用或不用安眠藥，力爭自然入睡，不養(yǎng)成依賴催眠藥的習(xí)慣。,高血壓病患者的自我預(yù)防與保健,運動類型太極拳太極拳是一項非常好的運動。美國做過一個研究，兩組情況差不多的人員，其中一組進(jìn)行太極拳訓(xùn)練051年后，發(fā)現(xiàn)他們的平衡性和防跌倒能力普遍增強，而另一組沒有參加訓(xùn)練的人則沒有明顯改變慢跑每天跑25分鐘以上，每周至少35次，一般來說，慢跑適用于年輕人、體質(zhì)較好的人。老年人散步已經(jīng)足夠。跑的時候精神要放松，地面要平坦，鞋子要寬松，兩手緊握拳，身體自然放松，跑步的時候呼吸也不能太急促。,高血壓的運動治療,運動訓(xùn)練一向被人們認(rèn)為是防治高血壓非常重要的有效手段。早在1988年，美國高血壓聯(lián)合會議即正式確立了運動療法為高血壓綜合治療的方法之一。,步行其優(yōu)點是非常方便，很適于操作，容易被接納。一般五六十歲的人在良好的條件下，每分鐘行60步，運動2060分鐘，時間不能太短，也不能太長。這樣有助于改善心血管的代謝功能。過去我們要求一天1次，現(xiàn)在提倡年齡偏大、體質(zhì)較弱的老年人，可以將整個運動在一天中分為幾次完成。步行注意姿勢，盡量保持均勻呼吸。慢性高血壓病人在運動中要注意，運動后常常會出汗，汗出多了血液會濃縮，要注意補充相應(yīng)的水分和鹽分。我們常常和老同志講，中國的茶水就是很好的保健品。老年人要多喝水，血脂偏高、胃腸道功能差都會改善。,高血壓的運動治療,1注意環(huán)境氣候變化，保暖防寒，衣服、鞋子要選擇好。2場地、線路也要挑選好，避免與車輛相撞。3運動時不可空腹或過飽。4社區(qū)里如有拔河等運動不要參加，因為不適合老年人。5運動時適當(dāng)交談，不可過度興奮。6運動后如有無力、惡心感，說明運動量過大，需要調(diào)節(jié)。7運動療法需要一段時間后才會見效，所以一定要長期堅持。8完善自我管理，經(jīng)常自測血壓，保持血壓在正常值范圍。,對血壓顯著增高已多年的病人，不宜使血壓下降過快、過多，病人往往因不能適應(yīng)較低或正常水平的血壓而感不適，且有導(dǎo)致腦、心、腎血液供應(yīng)不足而引起腦血管意外、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等可能。發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病時要采用緊急降壓措施。,高血壓病人運動八注意,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓病是由于機體陰陽平衡失調(diào)產(chǎn)生的結(jié)果。陰虛為本，陽亢為標(biāo)，病變與五臟有關(guān)，最主要涉及心、肝、腎，在標(biāo)為肝，在本為腎，臨床表現(xiàn)以肝腎陰虛或肝陽上亢為主要癥狀，以陰損于前，陽亢于后為主要特點，到了病程后期，發(fā)展為陰陽兩虛。所以人體五臟六腑在腳上都有相應(yīng)的投影，腳部是足三陰經(jīng)的起始點，又是足三陽經(jīng)的終止點，踝關(guān)節(jié)以下就有六十多個穴位。調(diào)理臟腑功能，恢復(fù)陰陽平衡，是中醫(yī)中藥治療高血壓的基本原則。,中醫(yī)辨證,,,保持輕微饑餓飲食安排應(yīng)少量多餐，避免過飽，保持體重在正常水平往往讓血壓的控制變得更容易。同時，多種降壓藥都可能帶來對糖代謝、脂代謝的不良影響，餓一餓肚子將是非常有益的。低鹽每天吃鹽量應(yīng)嚴(yán)格控制在25克，減少醬油的食用量，醬油35毫升相當(dāng)于1克鹽。咸（醬）菜、腐乳、咸肉（蛋）、腌制品、蛤貝類、蝦米、皮蛋、以及茼蒿菜、草頭、空心菜等蔬菜含鈉均較高，應(yīng)盡量少吃或不吃。高鉀富鉀食物在食譜中經(jīng)?！奥睹妗安粌H直接有益于血壓的控制，還能避免某些降壓藥的副作用。豆類、冬菇、黑棗、杏仁、核桃、花生、土豆、竹筍、瘦肉、魚、禽肉類，根莖類蔬菜如莧菜、油菜及大蔥等，水果如香蕉、棗、桃、橘子等都富含鉀。,高血壓患者的飲食建議,補鈣鈣不僅能維持骨頭強健有力，軟組織同樣需要它，適當(dāng)?shù)拟}營養(yǎng)能保持血

簡介：新型冠狀病毒感染病例診療方案,,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),世衛(wèi)組織最新發(fā)布信息,英國有關(guān)當(dāng)局已確認(rèn)9月11日從卡塔爾轉(zhuǎn)運到英國的一名49歲卡塔爾籍男性病人感染新型冠狀病毒。出現(xiàn)急性呼吸系統(tǒng)綜合征并伴隨腎功能衰竭。此前曾前往沙特。另一病例是今年早些時候發(fā)現(xiàn)的，患者是一名60歲的沙特籍人士，已死亡。,世界衛(wèi)生組織日前就發(fā)現(xiàn)一位感染新型冠狀病毒（CORONAVIRUS）而導(dǎo)致腎功能衰竭的急性呼吸系統(tǒng)綜合癥患者發(fā)出全球警告。世衛(wèi)組織目前沒有就此事件發(fā)出旅行禁令。世衛(wèi)組織9月28日表示，近期出現(xiàn)的一種新型冠狀病毒“不會輕易人傳人”。,世衛(wèi)組織最新發(fā)布信息,一、病原學(xué),新型冠狀病毒的結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征隨著研究的深入，有待于進(jìn)一步闡述和鑒別。,新型冠狀病毒,一、病原學(xué),在蝙蝠的某些種類中發(fā)現(xiàn)過SARS病毒前體，因此不能排除蝙蝠可能是SARS冠狀病毒的自然宿主，但對新冠狀病毒尚無任何資料佐證。發(fā)現(xiàn)與新型冠狀病毒最接近的蝙蝠冠狀病毒HKU41病毒核苷酸序列也僅有約5060的相似，因此不能直接推斷動物感染源。,SARS冠狀病毒SARSCOV，屬于巢狀病毒目ORDERNIDOVIRALES,冠病毒科FAMILYCORONAVIRIDAE，冠狀病毒屬GENUSCORONAVIRUS。根據(jù)其基因組結(jié)構(gòu)分類，它屬于單鏈正義RNA病毒SENSE,SSRNAVIRUS。,成熟的冠狀病毒顆粒直徑約為60至220NM不等。其形態(tài)學(xué)上最顯著的特征在于，在病毒包膜ENVELOPE外，有明顯的棒狀膜外粒子‘CLUBSHAPED’PEPLOMERS。這一酷似中世紀(jì)歐洲帝王王冠CROWN的結(jié)構(gòu)，正是其”名字”CORONAVIRUS的來源。,SARS冠狀病毒,S蛋白（SPIKEPROTEIN）即伸出包膜的棒球形的糖蛋白，它在病毒與宿主細(xì)胞表面受體結(jié)合及介導(dǎo)病毒包膜和細(xì)胞膜融合并進(jìn)入細(xì)胞的過程中，起關(guān)鍵性作用，也是冠狀病毒主要的抗原蛋白。HE蛋白構(gòu)成包膜的短突起，其可能與冠狀病毒早期吸附有關(guān)，某些COV的HE蛋白可引起紅細(xì)胞凝集及對紅細(xì)胞產(chǎn)生吸附M蛋白則是一種跨膜蛋白，在病毒的包膜形成與出芽BUDDING過程中起重要作用。E蛋白是一種相對較小的蛋白質(zhì)，主要散在分布于病毒包膜上。N蛋白是一種堿性磷蛋白，其中央?yún)^(qū)同基因組RNA結(jié)合，形成卷曲的核衣殼蛋白,冠狀病毒的結(jié)構(gòu)蛋白,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),二、流行病學(xué),目前已經(jīng)報告的兩例病例沒有發(fā)現(xiàn)人間傳播，傳染源不明。因該病以中東國家為首發(fā)地區(qū)，密切監(jiān)測來自該地區(qū)的輸入性病例。截止2012年9月25日，新型冠狀病毒感染地區(qū)和可能發(fā)生感染傳播的地區(qū)包括卡塔爾、沙特阿拉伯兩個國家。,新型冠狀病毒感染病例診療方案分以下幾個方面,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),三、發(fā)病機制和病理,新型冠狀病毒感染的發(fā)病機制可能和SARSCOV感染有相似之處?？梢园l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白（還有HE蛋白）與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。,三、發(fā)病機制和病理,第一群冠狀病毒（HC229E）能特異的與人類氨肽酶N（AMINOPEPTIDASE）結(jié)合。第二群冠狀病毒冠狀病毒（如HCOVNL63和SARSCOV）與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）結(jié)合。還可同時與9O乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。,三、發(fā)病機制和病理,目前還沒有發(fā)現(xiàn)OC43和HKU1有類似的受體。SARS冠狀病毒感染后在多種細(xì)胞因子和化學(xué)趨化因子介導(dǎo)下因一系列級聯(lián)反應(yīng)，發(fā)生“細(xì)胞因子風(fēng)暴”。從目前兩例新冠狀病毒感染病例打的發(fā)展進(jìn)程來看，可能也有類似的級聯(lián)反應(yīng)。其詳細(xì)機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（一）臨床表現(xiàn)1、潛伏期據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為10天左右。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,2、臨床表現(xiàn)突然起病，高熱，體溫可達(dá)3940℃?？捎形泛⒑畱?zhàn)、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力，食欲減退等流感樣全身癥狀。在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進(jìn)展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。目前尚無法確定有無輕癥患者。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（二）影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進(jìn)展迅速。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（三）實驗室檢查1、一般實驗室檢查。（1）外周血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高。（2）血生化檢查肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等可能會升高。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,2、病原學(xué)相關(guān)檢查。主要包括病毒分離、病毒抗原、核算和抗體檢測。病毒分離為實驗室檢測“金標(biāo)準(zhǔn)”，病毒核酸檢測可以用于早期診斷；抗體檢測可以用于回顧性調(diào)查，但對于病例的早期診斷意義不大。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,2、病原學(xué)相關(guān)檢查。目前全球范圍內(nèi)的檢測方法主要是病毒分離和核酸擴增。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，采用多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）檢測以提高檢出率。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（1）病毒核酸檢測以RTPCR（最好采用REALTIMERTPCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在46小時內(nèi)獲得結(jié)果。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（2）病毒分離培養(yǎng)從呼吸道標(biāo)本中分離出新型冠狀病毒，但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進(jìn)行。參照WHO有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程。,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,（3）血清學(xué)診斷檢測新冠狀病毒特異性IGM和IGG抗體水平。動態(tài)檢測的IGG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義，但目前尚無特異性抗原，這一檢測難以在近期內(nèi)實施微量中和實驗。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),五、臨床診斷,WHO于9月25日對這一新型冠狀病毒所致感染的病例分別作出了以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）疑似病例患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。,五、臨床診斷,（一）疑似病例1、臨床表現(xiàn)難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染體溫≥38℃、咳嗽；有胸部影像學(xué)改變、腎功能改變等。2、流行病學(xué)史在新冠狀病毒感染病例報告或流行地區(qū)有旅游或居住史；發(fā)病前10天內(nèi)與疑似或確診發(fā)病患者有密切接觸史。,五、臨床診斷,（二）確診病例滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，且新型冠狀病毒病原學(xué)檢測陽性。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),六、鑒別診斷,主要與其他病毒和細(xì)菌等所致的肺炎、腎功能損害進(jìn)行鑒別，也要與特殊的非感染性疾病（風(fēng)濕免疫?。┻M(jìn)行鑒別。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),七、治療,（一）基本原則1、根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所疑似和確診病例應(yīng)盡早住院治療；如果病情進(jìn)展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護(hù)措施。,七、治療,（一）基本原則2、一般治療與密切監(jiān)測。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。（3）根據(jù)脈氧飽和度的變化，及時給與有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。,七、治療,3、抗病毒治療目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物，因為利巴韋林對SARSCOV無明顯療效，推測對新冠狀病毒的療效難以奏效。其他抗病毒藥物的療效尚待探索。,七、治療,4、抗菌藥物治療避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細(xì)菌感染時應(yīng)用。5、中醫(yī)中藥治療依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”的辯證論治規(guī)律進(jìn)行。（1）外協(xié)閉肺證主癥發(fā)熱或惡寒，咳嗽，喘促，痰白等。治法祛邪宣肺，止咳平喘,七、治療,（2）痰熱壅肺證主癥高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腑脹便秘等。治法清熱化痰，宣肺定喘。（3）正傷邪戀證主癥恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。治法扶正祛邪。推薦方劑補中益氣湯或青嵩鱉甲湯加減。,七、治療,（二）重癥病例的治療建議。對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見衛(wèi)生部重癥流感病例治療措施。在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)/有創(chuàng)通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。,摘要,一、病原學(xué),二、流行病學(xué),三、發(fā)病機制和病理,四、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,五、臨床診斷,六、鑒別診斷,七、治療,八、出院標(biāo)準(zhǔn),八、出院標(biāo)準(zhǔn),體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)。病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。,內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染科安紀(jì)紅,,,謝謝,

簡介：,MEDICALMICROBIOLOGY,DEPARTMENTOFMICROBIOLOGY,HMU,第一篇微生物學(xué)基礎(chǔ),第7章抗感染免疫ANTIMICROBIALIMMUNITY微生物學(xué)教研室馬佳毓,教學(xué)大綱,掌握內(nèi)容干擾素定義、分類、誘生及抗病毒作用機制熟悉內(nèi)容機體的抗菌免疫，包括非特異性免疫及特異性免疫機體抗病毒的非特異性免疫與特異性免疫了解內(nèi)容抗病毒免疫應(yīng)答的形成及持續(xù)時間抗真菌免疫非特異性免疫（屏障作用和正常菌群拮抗作用）,問題,天然免疫與獲得性免疫的區(qū)別什么是干擾素干擾素抗病毒的作用機制抗細(xì)菌感染免疫有哪些特點,,,病原體入侵,人體免疫防御,ALVEOLARMACROPHAGEATTACKINGECOLI,機體防御機制,天然免疫又稱非特異性免疫在種系發(fā)育和進(jìn)化過程中建立獲得性免疫又稱特異性免疫個體出生后在生活過程中產(chǎn)生,機體防御機制,天然免疫特點與生俱來，作用廣泛，發(fā)揮效應(yīng)迅速由屏障結(jié)構(gòu)、非特異性免疫細(xì)胞和免疫分子組成獲得性免疫特點后天獲得，具有針對抗原的專一性，再次接觸相同抗原時能迅速發(fā)生強烈的免疫應(yīng)答分類體液免疫（HUMORALIMMUNITY）細(xì)胞免疫（CELLULARIMMUNITY）,特異性免疫,天然免疫與獲得性免疫的協(xié)同作用,抗感染免疫,抗細(xì)菌免疫抗病毒免疫抗真菌免疫,天然免疫,屏障結(jié)構(gòu)皮膚和粘膜屏障機械阻擋皮膚扁平細(xì)胞粘膜單層柱狀上皮細(xì)胞防御機制分泌殺菌物質(zhì)正常菌群的拮抗,屏障結(jié)構(gòu),血腦屏障軟腦膜脈絡(luò)叢的腦血管壁星狀膠質(zhì)細(xì)胞胎盤屏障基蛻膜、絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞阻擋微生物、大分子物質(zhì),吞噬作用,吞噬細(xì)胞PHAGOCYTE大吞噬細(xì)胞包括血中的單核細(xì)胞和組織中的巨噬細(xì)胞，兩者組成單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)小吞噬細(xì)胞外周血中的中性粒細(xì)胞,炎癥反應(yīng),巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)菌,吞噬作用,吞噬細(xì)胞的吞噬和殺菌過程,吞噬和殺菌過程識別與結(jié)合吞噬消化后果完全吞噬不完全吞噬,,,,,,,,NOFUSION,,,,,,,,,,,,,,LYSOZOME,PHAGOSOME,FUSION,ENTERCYTOPLASM,,,,,,非特異粒細(xì)胞,非特異/特異（單核細(xì)胞）,嗜中、酸、堿性粒細(xì)胞,,未成熟大單核細(xì)胞,成熟,,脾樹突細(xì)胞淋巴結(jié)內(nèi)皮細(xì)胞骨髓破骨細(xì)胞肝枯否細(xì)胞肺泡塵細(xì)胞結(jié)締組織組織細(xì)胞中樞神經(jīng)小膠質(zhì)細(xì)胞,血液、體腔中（單核細(xì)胞）,固定在組織中（巨噬細(xì)胞）,,吞噬性,白細(xì)胞,,非吞噬性淋巴細(xì)胞,,,非特異性免疫分子,補體溶菌酶源于吞噬細(xì)胞存在于血清、唾液、淚液、乳汁等中急性期蛋白,獲得性免疫,病原菌胞外菌胞內(nèi)菌,,粘膜免疫系統(tǒng)的作用抗體的作用阻止細(xì)菌粘附調(diào)理吞噬作用中和細(xì)菌外毒素,抗胞外菌感染免疫,抗體在抗感染中的作用,,CD4T細(xì)胞的作用CD8T細(xì)胞的作用,抗胞內(nèi)菌感染免疫,CTL殺傷靶細(xì)胞舉例,抗細(xì)菌感染免疫特征,抗病毒免疫,天然免疫,干擾素（INTERFERON，IFN）概念由病毒或其他IFN誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)人或動物細(xì)胞產(chǎn)生的一類糖蛋白，它具有抗病毒、抑制腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等多種生物活性IFN的誘生,IFN的誘生和作用示意圖,干擾素IFN,生物學(xué)活性干擾素具有廣譜抗病毒活性作用特點分類IFNΑ、IFNΒ、IFNΓ三種抗病毒作用機制,抗病毒蛋白抑制病毒作用示意圖,NK細(xì)胞,NK細(xì)胞NATURALKILLERCELL，NK存在于人外周血和淋巴組織中的一類淋巴細(xì)胞殺傷病毒感染的靶細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞殺傷作用不受MHC限制，也不依賴于特異性抗體,獲得性免疫,病毒抗原的加工與遞呈MHCⅠ類分子遞呈途徑MHCⅡ類分子遞呈途徑體液免疫抗體對游離病毒的作用抗體對病毒感染細(xì)胞的作用,抗體的抗病毒作用,細(xì)胞免疫CTL的作用TH細(xì)胞的作用免疫病理損傷損傷宿主細(xì)胞超敏反應(yīng)自身免疫病抗體增強病毒致病作用,獲得性免疫,抗真菌免疫,,抗真菌免疫,天然免疫皮膚粘膜屏障體液中抗真菌物質(zhì)中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞獲得性免疫特異性抗體細(xì)胞免疫,通常真菌感染后，機體不能獲得牢固和持久的免疫力,小結(jié),天然免疫與獲得性免疫抗細(xì)菌免疫抗病毒免疫干擾素抗真菌免疫,

簡介：抗病毒藥物的副作用及其處理,吉林市船營區(qū)關(guān)愛醫(yī)院臧立權(quán),主要內(nèi)容,近期的副作用脂肪營養(yǎng)綜合癥核苷類藥物的線粒體毒性,副作用監(jiān)測指標(biāo)實驗室指標(biāo),血常規(guī)肝功能腎功能血淀粉酶血脂血糖血乳酸水平,副作用監(jiān)測指標(biāo)臨床指標(biāo),消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀周圍的和中樞的皮疹骨質(zhì)疏松∕骨密度下降體型改變,胃腸道副反應(yīng),幾乎所有的抗病毒藥物核苷類藥物物，非核苷類藥物，特別是蛋白酶抑制劑，尤為普遍，尤其在治療早期。腹部不適，厭食，腹瀉，惡心嘔吐。還可發(fā)生燒心，腹痛，腹脹，便秘。影響日常的生活外，還遭成脫水、營養(yǎng)不良、隨后體重下降，以及血藥濃度降低，出現(xiàn)耐藥毒株的危險。通常在治療4到6周后緩解。,胃腸道副反應(yīng)應(yīng)對,與餐同服、對癥藥物應(yīng)用、惡心持續(xù)兩個月以上，應(yīng)該考慮治療方案。燕麥麩片治療蛋白酶抑制劑相關(guān)腹瀉有效而且廉價。鈣可緩解蛋白酶抑制劑相關(guān)腹瀉。,肝毒性,NNRTTS經(jīng)常在治療的前12周內(nèi)導(dǎo)致超敏反應(yīng)。核苷類似物導(dǎo)致肝脂肪變性，通常出現(xiàn)在治療6個月以上。PT類藥物在治療過程的任何階段都可發(fā)生肝毒性伴慢性病毒性肝炎患者尤其危險。,抗病毒治療后出現(xiàn)的異常,抗病毒治療后出現(xiàn)肝毒性的處理原則,抗病毒治療過程中肝臟毒性原因,一是HBV的清除，3TC抗病毒治療的成功反應(yīng)，肝臟損傷得到改善；二是在治療過程中HBV復(fù)制活躍，出現(xiàn)耐藥，肝臟疾病進(jìn)展；三是藥物的肝臟毒性，可以加速肝臟的疾病進(jìn)展；四是其他原因，如合并其他肝炎病毒，代謝失調(diào)，乳酸中毒等。,耐藥的發(fā)生,混合感染應(yīng)用含有3TC的方案時，HBV出現(xiàn)耐藥的平均治療17個月，在治療兩年時，50的患者出現(xiàn)耐藥，其耐藥位點主要是M550V,M550I,而且耐藥發(fā)生后HBV變異株的復(fù)制水平緩慢增加，有時可以達(dá)到治療前的水平。而且在不包含3TC的方案里，盡管也使用其他的核苷類藥物，但是沒有發(fā)現(xiàn)對HBV的耐藥情況。一旦發(fā)生耐藥主要表現(xiàn)為HBVDNA的水平升高和中等程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。,耐藥的處理,目前能夠用于治療耐3TC的抗HBV的有阿的福韋（ADV,恩替卡韋（ETC,TDF。AND已經(jīng)用于治療3TC耐藥的HIV∕HBV的混合感染，ADV10MG∕天3TC150MG一天兩次，對HBV起到了很好的抑制作用，對HIV的病毒載量和CD4細(xì)胞的變化無顯著的影響，ETC1MG∕天，與含有3TC的HAART合用同樣也起到了抗HBV的作用，與其他的HAART藥物無相互作用。TDF無論是對HBV的野毒株，還是耐藥株均有很強的活性，而且該藥物已經(jīng)批準(zhǔn)治療HIV。在小規(guī)模的HIV∕HBV的混合感染研究中已經(jīng)顯示出了對HIV∕HBV的活性。但是更進(jìn)一步的研究仍在進(jìn)行中。,使用NVP注意事項,基線CD4T淋巴細(xì)胞≥400MM3的男性，基線CD4T淋巴細(xì)胞計數(shù)≥250MM3的女性，NVP會增加肝毒性的危險，并通常會出現(xiàn)在開始治療后16周以內(nèi)，因此對上訴兩者患者應(yīng)避免使用。女性患者如果即將使用NVP，建議推遲到CD4T淋巴細(xì)胞下降至＜250／MM3再開始治療。對用利福平治療的艾滋病合并結(jié)核病患者應(yīng)避免同時使用NVP。對過去6個月使用過單劑量NVP進(jìn)行母嬰阻斷的婦女，開始新的抗病毒治療是應(yīng)避免使用NVP。,NVP,不良反應(yīng)主要的毒副作用的皮疹，發(fā)生率約為17，有的甚至報告發(fā)生率為34，嚴(yán)重的皮疹發(fā)生率為7，通常為伴有或不伴有瘙癢的斑丘疹，位于軀干，面部和四肢。多數(shù)在服藥后的第一個月發(fā)生，嚴(yán)重者需停藥，有的甚至需要住院治療。停藥的指征是嚴(yán)重的皮疹，皮疹伴有發(fā)熱，水泡，結(jié)膜炎，水腫，關(guān)節(jié)痛。其他的副作用包括發(fā)燒，惡心，頭痛。,NVP,為肝炎，輕重不一。當(dāng)肝功能中度到重度損傷時，應(yīng)停止用藥，肝功能恢復(fù)正常時，可重新用藥。但是如果再次發(fā)生肝炎，永不得再次使用。,EFV注意事項,由于有致畸的危險，EFV在妊娠的前3個月是禁忌，但在妊娠中晚期（13周以后）可以應(yīng)用。所有用EFV抗病毒治療的婦女，必須接受妊娠試驗檢測和服用EFV對妊娠潛在危險的咨詢，必須采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧?腎臟問題,替諾福韋血清肌酐上升，近端腎小管酸中毒，血糖正常尿糖陽性，低磷血癥，血尿酸降低，低血鉀，全氨基酸尿和蛋白尿，發(fā)生在治療數(shù)月后，通常停藥后腎功能恢復(fù)正常。茚地那韋阿扎那韋,多發(fā)性外周神經(jīng)病,遠(yuǎn)端對稱分布的感覺運動障礙，治療數(shù)月后逐漸出現(xiàn)。其他危險因素有維生素B12缺乏，酗酒，糖尿病，營養(yǎng)不良，或者應(yīng)用其他神經(jīng)毒性藥物。,,對于嚴(yán)重的3到4級的外周神經(jīng)炎要停用引起神經(jīng)炎的藥物，并給予大量的維生素B12或神經(jīng)生長激素，有條件的可請神經(jīng)科醫(yī)生會診，協(xié)助診治。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,頭暈，失眠，夢魘甚至可出現(xiàn)情緒波動，抑郁，人格解體，妄想，思維混亂和自殺傾向?；颊邥掷m(xù)回憶夢境及晨起后不振。治療開始最初幾天或幾周出現(xiàn)。如果持續(xù)出現(xiàn)兩到四周。EFV劑量調(diào)整晚上400MG，早上200MG，這樣50的患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不適反應(yīng)減少，如分次服藥后甚至超過6周仍有癥狀，應(yīng)換掉依非韋倫。勞拉西泮可以減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)，氟哌啶醇可用于恐慌發(fā)作和夢魘，以上兩種藥物都禁用于重癥患者。,血液系統(tǒng)改變,HIV感染本身可導(dǎo)致血細(xì)胞減少?？共《舅幬铮ㄌ貏e是齊多夫定）引起骨髓抑制，出現(xiàn)在治療的前3個月。白細(xì)胞減少也可發(fā)生于應(yīng)用茚地那韋，阿巴卡韋和替諾福韋患者。,AZT使用注意事項,AZT僅用于血紅蛋白（HB）高于90G／L的患者；對貧血患者（HB）≤90G／L,或者基線時中性粒細(xì)胞低于075109/L時，可以選擇D4T代替，待上訴狀況轉(zhuǎn)好后，應(yīng)盡快換成AZT。,骨髓抑制的處理,在前3個月要密切監(jiān)測病人血象的變化，對于出現(xiàn)嚴(yán)重貧血（血紅蛋白＜75G／L，或比基礎(chǔ)值減少25以上），粒細(xì)胞細(xì)胞減少（粒細(xì)胞細(xì)胞計數(shù)＜075109／L，或比基礎(chǔ)值減少50以上）的病人，要考慮停藥。待血象恢復(fù)考慮重復(fù)使用。如若再出項血象變化需永久停藥。情況嚴(yán)重的病例要給病人輸血，注射促紅素，補充葉酸鐵劑，注射集落細(xì)胞刺激因子。,出血事件增加,伴有血友病A或B的HIV患者應(yīng)用蛋白酶抑制劑治療后數(shù)周，其關(guān)節(jié)內(nèi)和軟組織自發(fā)出血情況增加。,過敏反應(yīng),所有非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑及核苷類似物，阿巴卡韋和蛋白酶抑制劑，安潑那韋，阿扎那韋，替拉那偉和DARUNAVIR都可發(fā)生。不推薦同時使用阿巴卡韋和NNRTIS,乳酸酸中毒,大約1535應(yīng)用核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIS）患者會出現(xiàn)無癥狀的高乳酸血癥。應(yīng)用司他夫定和去羥肌苷治療發(fā)生乳酸酸中毒最為常見。齊多夫定，阿巴卡韋和拉米夫定治療次之。危險因素有肥胖，女性，妊娠聯(lián)用利巴韋林或羥基脲，肌酐清除率降低，以及低CD4T細(xì)胞。,乳酸酸中毒,臨床癥狀有疲乏，惡心和嘔吐，腹痛，體重下降，腹瀉，這些癥狀并不特意，可能進(jìn)展迅速，更多是逐漸進(jìn)展。血乳酸水平上升，伴或不伴代謝性酸中毒。乳酸水平在3至5MMOL／L之間，推薦警惕地等待并規(guī)律檢測；乳酸水平大于5MMOL／L，應(yīng)立即停用NRTI治療并開始支持治療。乳酸水平大于10MMOL／L，患者死亡率接近80。,乳酸酸中毒,自NRTIS啟用到線粒體毒性發(fā)生平均時間為8個月。A型由于缺氧引起，見于敗血癥，心源性休克，嚴(yán)重貧血等。B型見于長期服用二甲雙胍的糖尿病患者，肝臟損傷，酒精中毒，核苷類似物應(yīng)用和惡性腫瘤患者等。艾滋病患者等NRTIS所致乳酸酸中毒屬于B型。,無血管性壞死,發(fā)生率接近04無血管性壞死的危險因素包括酗酒，高脂血癥，類固醇治療，血液高凝狀態(tài)，血紅蛋白病，創(chuàng)傷，吸煙過多及慢性胰腺炎。最常見的壞死部位是股骨頭，肱骨頭次之，最初主訴為負(fù)重時受累關(guān)節(jié)疼痛，隨時間推移癥狀進(jìn)行性加重，開始時可無癥狀，但隨后可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨痛和活動減少。股骨頭壞死引起臀部和腹股溝疼痛，可放射至膝蓋。,無血管性壞死,如果首次出現(xiàn)臀部疼痛都應(yīng)密切檢。甚至中密度骨或關(guān)節(jié)疼痛的患者也應(yīng)早進(jìn)行MRI檢查，因此比常規(guī)X線檢查敏感得多。早起診斷和治療可緩解患者疼痛，避免造成活動障礙和外科手術(shù)。,骨量減少／骨質(zhì)疏松,骨密度降低，介于1到25標(biāo)準(zhǔn)差（SD）值示骨量減少，25SD以上者是骨質(zhì)疏松骨量減少和骨質(zhì)疏松常常沒有癥狀，骨質(zhì)疏松主要發(fā)生于椎骨，手臂和髖部次之。,脂肪營養(yǎng)不良綜合癥,代謝并發(fā)癥和脂肪重新分布代謝異常是進(jìn)展為心血管疾病重要的潛在危險最顯著的臨床體征是面部（眶周和顳部），四肢，臀部的皮下脂肪消失。研究證明治療的前幾個月四肢脂肪先增加，隨后數(shù)年進(jìn)行性減少，伴隨外周脂肪消失有內(nèi)臟脂肪積聚，內(nèi)臟肥胖是脂肪異常分布的特有現(xiàn)象,脂肪營養(yǎng)不良綜合癥,橫斷面研究，脂肪營養(yǎng)不良綜合癥的患病率估計在30到50之間。常見于聯(lián)用核苷類似物和蛋白酶抑制劑治療的患者，核苷類似物中與脂肪萎縮關(guān)系最為密切的是齊多夫定和司他夫定。,脂肪營養(yǎng)不良綜合癥,代謝的變化包括外周和肝臟的胰島素抵抗，糖耐量受損，2型糖尿病，高甘油三脂血癥，高膽固醇血癥，游離脂肪酸（FFA）升高，以及高密度蛋白降低。胰島素抵抗和葡萄糖耐受不良的患病率為2050。,脂肪營養(yǎng)不良綜合癥,改變生活方式飲食控制；聯(lián)合降脂藥物；規(guī)律運動；戒煙。特殊治療換藥研究血脂雖然沒有正常，但是已經(jīng)證實很多患者血脂（總膽固醇，LDL膽固醇及甘油三酯）和／或胰島素抵抗得到確實的改善。停用蛋白酶抑制劑不能改善脂肪萎縮，但停用胸腺嘧啶核苷類似物司他夫定或齊多夫定通常出現(xiàn)緩慢的恢復(fù)（經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年）。,高脂血癥的治療,在HAART過程中可以小心使用阿伐他?。⊿ORTIS），氟伐他?。≒RAVASIN），但是洛伐他?。∕EVINACOR）和辛伐他?。╖OCOR）因他們對PIS可能有相互作用，故應(yīng)避免使用。纖維酸類似物例如吉非貝齊或非諾貝特對降低甘油三酯特別有效，在嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者（1000MG／DL）應(yīng)考慮應(yīng)用。,脂肪分布異常的治療,二甲雙呱作為治療脂肪營養(yǎng)不良綜合癥的藥物已被評估?？赡軠p少腹內(nèi)脂肪，肌酐大于15MG／DL，轉(zhuǎn)氨酶升高或高乳酸血正的患者應(yīng)避免應(yīng)用二甲雙呱。應(yīng)用重組生長激素每天46MG皮下注射，療程8至12周以上，減少內(nèi)臟脂肪積聚，但同時也減少皮下脂肪。外科手術(shù)（吸脂）治療局部脂肪增多已成功進(jìn)行。,HIV感染患者乳酸升高的支持治療,謝謝,

簡介：第29章肝炎病毒,1．掌握HBV的形態(tài)結(jié)構(gòu)，HBV的抗原抗體系統(tǒng)及其在臨床診斷中的意義，掌握五型肝炎病毒的傳播途徑2．熟悉HAV的形態(tài)結(jié)構(gòu)，抵抗力，致病性與免疫性；HCV，HDV和HEV的致病性；熟悉五型肝炎病毒的防治原則3．了解肝炎病毒的核酸類型與基因結(jié)構(gòu),肝炎病毒（HEPATITISVIRUSES，HV）是指以侵害肝臟為主引起病毒性肝炎的一組病原體。目前公認(rèn)的肝炎病毒至少有5種，即甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。近年還發(fā)現(xiàn)一些與人類肝炎相關(guān)的病毒，如GB病毒C/庚型肝炎病毒（GBVC/HGV）和輸血傳播性病毒（TTV）病毒，但由于致病性不清，均未被最后確定和命名。此外，還有一些病毒如黃熱病毒、CMV、EBV、風(fēng)疹病毒等雖也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范圍之內(nèi)。,,根據(jù)傳播途徑的不同分類糞口途徑甲型和戊型肝炎季節(jié)性，可引起暴發(fā)或流行，無慢性肝炎腸道外傳播即輸血注射及母嬰傳播乙、丙和丁型肝炎，多為散發(fā)，無季節(jié)性，有慢性化傾向，部分病例可發(fā)展成肝硬化和肝細(xì)胞癌HCC,病毒性肝炎現(xiàn)狀,肝炎在我國是常見病，多發(fā)病，目前中國慢性乙肝患者3000萬人，乙肝表面抗原攜帶者9300萬人。世界各國乙肝、丙肝等病毒性肝炎患者接近5億，占全球人口的1/12。中國是乙肝病毒感染人數(shù)最多的國家，每年近30萬人因此死于肝臟相關(guān)疾病，如肝硬化、肝癌。,據(jù)衛(wèi)生部2003～2005年全國法定報告?zhèn)魅静∫咔楦窝卓偘l(fā)病率和死亡率有不同程度發(fā)病率仍位于法定報告?zhèn)魅静〉牡谝?、二位，死亡率位于第三位，其中甲肝發(fā)病率乙肝發(fā)病率丙肝發(fā)病率戊肝發(fā)病率呈波動狀態(tài)甲、乙肝疫苗接種面積防制力度,,,,,,,,,,,第一節(jié)甲型肝炎病毒,甲型肝炎病毒（HEPATITISAVIRUS，HAV）首先是FEINSTONE于1973年應(yīng)用免疫電鏡技術(shù)在急性期肝炎患者糞便中發(fā)現(xiàn)的。1982年國際病毒命名委員會將其分類為小RNA病毒科腸道病毒屬72型。近年又被單列為腸道病毒科的嗜肝RNA病毒屬（HEPARNAVIRUS）。,世界各地HAV流行狀況,,HAV引起的甲型肝炎是急性肝炎，主要經(jīng)過糞－口途徑傳播，可造成暴發(fā)或散發(fā)流行，潛伏期短，發(fā)病較急，一般不轉(zhuǎn)為慢性，亦無慢性攜帶者，預(yù)后良好。,1、形態(tài)與結(jié)構(gòu),一、生物學(xué)性狀,球形顆粒，無包膜衣殼20面體立體對稱，由VP1～VP4等4種多肽組成，其中VP1是主要的衣殼蛋白?；蚪M線狀SSRNA，穩(wěn)定性高。,2、血清型,至今，世界各地HAV只發(fā)現(xiàn)一個血清型。,3、易感動物和細(xì)胞培養(yǎng)動物模型黑猩猩、狨猴及獼猴等靈長類動物易感，且可傳代。細(xì)胞培養(yǎng)HAV生長緩慢，接種后約需4周才可檢出抗原HAV可用非洲綠猴腎細(xì)胞、人胚腎細(xì)胞、傳代猴腎細(xì)胞VERO、BSC1、FRHK4、FRHK6、人胚肺2倍體成纖維細(xì)胞和人肝癌細(xì)胞株P(guān)LC／PRF／5等。,4、抵抗力,,較一般腸道病毒抵抗力強在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水產(chǎn)品中存活數(shù)天至數(shù)月。HAV易通過食物和水在人群中傳播,溫度60℃1H仍可存活10～12H部分滅活100℃1MIN完全滅活4℃其抗原性和組織培養(yǎng)活性可保持1年20℃可存活多年并保持傳染性,化學(xué)消毒劑3福爾馬林5MIN均可滅活70乙醇3MIN部分滅活不耐受冷凍干燥，對紫外線敏感,,鑒于HAV有相當(dāng)大的抵抗力，因此對肝炎患者及其排泄物處理應(yīng)特別小心。,1、傳染源與傳播途徑傳染源多為患者和隱性感染者?；颊邼摲诤笃诩凹毙云诘难汉图S便均有傳染性。傳播途徑主要通過糞口途徑傳播經(jīng)食物傳播經(jīng)食用受污染的貝殼類水產(chǎn)品經(jīng)產(chǎn)、供、銷環(huán)節(jié)污染的食物經(jīng)水傳播衛(wèi)生條件差的國家和地區(qū)特點發(fā)病者多飲用同一水源，病例分布與供水范圍一致日常生活接觸傳播,二、致病性與免疫性,致病機制HAV主要侵犯兒童和青年，且多為隱性感染HAV口小腸淋巴結(jié)內(nèi)增殖血（病毒血癥）肝細(xì)胞內(nèi)增殖致?。ǔ霈F(xiàn)臨床癥狀）。,2、致病性與免疫性,,,,,,免疫性感染后可產(chǎn)生持久免疫力。早期IGM；同時，從糞便中檢出SIGA抗體?；謴?fù)期IGG，并可持續(xù)多年；特異細(xì)胞免疫應(yīng)答。,一病毒檢測潛伏期末期和急性期早期，取糞便用免疫電鏡檢測HAV顆粒；用放射免疫RIA或酶免疫EIA法檢測HAV的抗原。二血清學(xué)檢查檢測抗HAV常用RIA和EIA法。檢測抗HAVIGM有助于早期診斷；測抗HAVIGG有助于流行病學(xué)調(diào)查；測糞便中抗HAVIGA也有助于診斷。三病毒核酸檢測應(yīng)用CDNARNA分子雜交技術(shù)及PCR技術(shù)檢測HAV的RNA，方法特異、敏感。,三、微生物學(xué)檢查法,HAV感染后以隱性感染和無黃疽型病例占多數(shù)。預(yù)防一般性預(yù)防搞好衛(wèi)生。特異性預(yù)防我國使用減毒甲型肝炎活疫苗H2株和L1株；國外已生產(chǎn)滅活疫苗，HAV基因工程疫苗正在研制中。治療甲型肝炎為自限性疾病，經(jīng)治療可痊愈，不轉(zhuǎn)慢性亦不留后遺癥。,四、防治原則,第二節(jié)乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HEPATITISBVIRUS，HBV）屬嗜肝DNA病毒科（HEPADNAVIRIDAE）。HBV是乙型肝炎病原體，主要經(jīng)輸血、注射、性行為和母嬰傳播。起病徐緩，部分患者可轉(zhuǎn)為慢性，少數(shù)還可導(dǎo)致肝硬化和肝癌。,①小球形顆粒，直徑22NM，HBSAG；②管形顆粒，直徑22NM，長度在50～700NM之間，HBSAG；③大球形顆粒，即DANE顆粒，直徑42NM。,一、生物學(xué)性狀,形態(tài)與結(jié)構(gòu),完整的HBV顆粒亦稱DANE顆粒，具有雙層核衣殼結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外分為分為三部分核心DNA和DNA多聚酶。內(nèi)衣殼為HBCAG，在酶和去垢劑作用下可暴露HBEAG。外殼（包膜）厚7NM。脂質(zhì)雙層含有HBSAG、PRES1和PRES2蛋白質(zhì),,2、HBV基因結(jié)構(gòu)HBVDNA是由長鏈L負(fù)鏈和短鏈S正鏈組成的不完全雙鏈環(huán)狀DNACCCDNA，短鏈的長度相當(dāng)于長鏈的50～85。HBVDNA長鏈載有病毒蛋白質(zhì)的全部密碼，有4個開放讀碼框架ORF，分別稱為S、C、P和X區(qū)，能編碼全部已知的HBV蛋白。,HBV基因結(jié)構(gòu)S區(qū)基因包括S基因、PRES1與PRES2基因，分別編碼HBSAG、PRES1和PRES2AG。C區(qū)基因編碼HBCAG，還有一個PREC區(qū)可能在病毒核心和外殼的附著及結(jié)合中起作用。P區(qū)基因最長，編碼HBVDNA多聚酶、逆轉(zhuǎn)錄酶以及RNA酶H活性。X區(qū)基因編碼X蛋白，可反式激活一些細(xì)胞的癌基因及病毒的基因等，可能與肝癌的發(fā)生有關(guān)。,3、抗原組成,HBSAG是機體受HBV感染的主要標(biāo)志之一。具有抗原性，能刺激機體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，即抗HBS。根據(jù)HBSAG抗原性差異，HBV可分為ADR、ADW、AYR、AYW等4種血清型。血清型分布有明顯的地區(qū)差異，并與種族有關(guān)。如歐美主要是ADR型，為A基因型；我國以ADR、AYW為多見。,,PRES1和PRES2PRES2具有多聚人血清白蛋白（PHSA的受體，能與PHSA結(jié)合。肝細(xì)胞表面也具有PHSAR，因此PRES2能吸附到肝細(xì)胞上。其抗原性比HBSAG更強。PRES1有較強的免疫原性，刺激機體產(chǎn)生的抗體分為IGM和IGG兩種，IGM出現(xiàn)早，可作為HBV早期感染的指標(biāo)?？筆RES1和抗PRES2通過阻斷HBV與肝細(xì)胞的結(jié)合而起抗病毒作用。,HBCAGHBCAG主要定位于感染細(xì)胞核內(nèi)，不易從患者血清中檢出。但HBCAG也可在肝細(xì)胞膜表面表達(dá)，宿主CTL作用的主要靶抗原。HBCAG抗原很強，能刺激機體產(chǎn)生抗HBC，但無中和作用。檢出高效價抗HBC，特別是抗HBCIGM則表示HBV在肝內(nèi)處于復(fù)制狀態(tài)。,,HBEAGHBEAG可作為HBV復(fù)制及血清具有傳染性的標(biāo)志。急性乙型肝炎進(jìn)入恢復(fù)期時HBEAG消失，抗HBE陽性；但抗HBE亦見于攜帶者及慢性乙型肝炎血清中。,4、易感動物和細(xì)胞培養(yǎng)黑猩猩對HBV易感，接種后可發(fā)生與人類相似的急慢性感染。體外細(xì)胞培養(yǎng)尚未成功。近年來應(yīng)用基因克隆技術(shù)，可使HBV基因轉(zhuǎn)移給小鼠或轉(zhuǎn)染細(xì)胞株。將病毒DNA導(dǎo)入肝癌細(xì)胞后，病毒可復(fù)制并在細(xì)胞中表達(dá)HBSAG、HBCAG和HBEAG。有此細(xì)胞株可持續(xù)地產(chǎn)生DANE顆粒。這些細(xì)胞培養(yǎng)可用于抗HBV藥物的篩選、疫苗制備及HBV致病機制研究等。,6、抵抗力HBV對理化因素的抵抗力相當(dāng)強對低溫、干燥、紫外線、醚、氯仿、酚等均有抵抗性。高壓滅菌121℃15MIN、05過氧乙酸、5次氯酸鈉、3漂白粉液、02新潔爾滅等均可使HBV失活。但應(yīng)指出，HBV的感染性與HBSAG的抗原活性并非一致。如100℃10MIN或PH24處理6H均可使HBV失去感染性，但仍保持HBSAG的抗原活性。,1、傳染源急性、慢性乙肝患者及HBSAG無癥狀攜帶者均為傳染源，特別是無癥狀的HBSAG攜帶者做為傳染源危害性更大。,二、致病性和免疫性,1血液、血制品傳播有少數(shù)HBSAG陰性、而HBVDNA陽性的血液仍可引起感染。2醫(yī)源性傳播通過注射、手術(shù)、采血、拔牙、內(nèi)窺鏡檢查、預(yù)防接種、針刺、紋身、各種醫(yī)療器具、甚至工作人員的手，均可傳播乙型肝炎。3母嬰傳播主要是在圍產(chǎn)期，分娩時新生兒經(jīng)產(chǎn)道接觸或吸吞入含HBV的母血、羊水、或分泌物所致，少數(shù)可由于宮內(nèi)感染＜10，也可通過母乳、體液或密切接觸而傳播。4接觸傳播日常生活中如共用牙刷、洗澡刷子、剃須刀等可引起HBV感染。性接觸亦可傳播HBV，因此，在西方國家將乙肝列為性傳播疾病STD之一。尿液、鼻液、汗液和糞口傳播的可能性很小。,2、傳播途徑,3、致病機制乙型肝炎的臨床表現(xiàn)呈多樣性，可表現(xiàn)為無癥狀病毒攜帶者、急性肝炎、慢性肝炎及重癥肝炎等。HBV的致病機制，除了HBV對肝細(xì)胞直接損害外，還可通過宿主的免疫應(yīng)答引起肝細(xì)胞的病理改變的臨床表現(xiàn)。,,病毒致機體免疫應(yīng)答下降；病毒發(fā)生變異；免疫復(fù)合物引起的損傷；細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)；自身免疫反應(yīng)；,4、免疫性體液免疫抗HBS中和體液中HBV，使其失去感染性?？筆RES2封閉病毒與肝細(xì)胞表面的多聚人血清白蛋白（PHSA）受體，阻止病毒吸附于肝細(xì)胞。抗HBE可通過與肝細(xì)胞表面HBEAG結(jié)合后，通過補體介導(dǎo)而參與破壞病毒感染的肝細(xì)胞?？笻BC反映HBV新近感染及正在體內(nèi)進(jìn)行增殖，對機體無保護(hù)作用。細(xì)胞免疫主要依靠CTL。CTL對HBV感染的肝細(xì)胞靶細(xì)胞有直接殺傷作用。,5、HBV與原發(fā)性肝癌HBV感染與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有密切關(guān)系，其依據(jù)是①經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查表明，乙型肝炎患者及HBSAG攜帶者的原發(fā)性肝癌發(fā)生率明顯高于未感染人群（危險性高217倍）；②用與HBV分子生物學(xué)相似的土撥鼠肝炎病毒W(wǎng)HV可誘發(fā)土撥鼠原發(fā)性肝癌。而未感染鼠則無一只發(fā)生肝癌；③用HBVDNA探針與肝癌組織進(jìn)行SOUTHERN印跡核酸雜交時，獲得陽性結(jié)果，說明肝癌細(xì)胞染色體上整合有HBVDNA。,最常用的是采用血清學(xué)方法檢測患者血清中HBV抗原、抗體，并根據(jù)這些標(biāo)志進(jìn)行分析判斷。近年來，臨床上也常采用PCR技術(shù)對乙型肝炎進(jìn)行輔助診斷。,三、微生物學(xué)檢查法,檢測HBV抗原、抗體檢測的項目主要是HBSAG和抗HBS、HBEAG和抗HBE、以及抗HBC（俗稱的‘兩對半’），必要時也可檢測PHSA、PRES1和PRES2的抗原和抗體。上述各項檢查組成一套乙型肝炎病毒抗原抗體檢測系統(tǒng)HBV血清標(biāo)志。,HBSAG最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一是HBV感染的基本標(biāo)志HBSAG陽性見于乙肝的潛伏期、急性期慢性乙肝病毒攜帶與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌注意HBSAG陰性并不能完全排除HBV感染,抗HBS特異性中和抗體、保護(hù)性抗體抗HBS陽性可見于乙型肝炎恢復(fù)期，在HBSAG消失后間隔一定時間抗HBS出現(xiàn)隱性感染的健康人，自身產(chǎn)生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效價免疫球蛋白HBIG后，產(chǎn)生的主動或被動免疫,HBCAG不能從血清中直接檢出DANE顆粒經(jīng)去垢劑處理HBCAG釋放檢測抗HBC非中和抗體、分IGM和IGG主要見于慢性感染和既往感染抗HBCIGM通常在出現(xiàn)癥狀時即可檢出，一般持續(xù)約6個月，提示HBV復(fù)制，是急性感染的重要指標(biāo)，也是慢性活動性肝炎的重要標(biāo)志抗HBCIGG在抗HBCIGM下降及消失后出現(xiàn)，可伴隨感染者終生存在,HBEAG與HBSAG平行出現(xiàn)，較HBSAG消失早意義體內(nèi)HBV復(fù)制、傳染性強的標(biāo)志急性乙型肝炎的輔助診斷判斷預(yù)后的指標(biāo)HBEAG轉(zhuǎn)陰，表示HBV復(fù)制減少或終止，預(yù)后好；若HBEAG持續(xù)陽性，則預(yù)后不良，易轉(zhuǎn)為慢性抗HBEHBEAG消失后出現(xiàn)，無癥狀HBV攜帶者及非活動期慢性肝炎患者表示HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止，傳染性減弱或消失,第二節(jié)乙型肝炎,HBV抗原抗體系統(tǒng)檢測臨床意義,4、血清HBVDNA檢測核酸分子雜交及PCR技術(shù)檢測HBVDNA可用于乙型肝炎的診斷及流行病學(xué)調(diào)查。常用斑點雜交法將特異的HBVDNA探針與患者血清進(jìn)行雜交檢測血清中HBVDNA，方法敏感、特異，能測出011PG核酸。用PCR技術(shù)檢測患者血清中HBVDNA,在臨床上也已用于輔助診斷，特別是定量PCR能測出DNA拷貝數(shù)量，可做為藥物療效的考核指標(biāo)。,采取切斷傳播途徑為主的綜合性措施對乙肝患者及攜帶者的血液、分泌物和用具等要嚴(yán)格消毒滅菌；嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員，防止血液傳播；提倡使用一次性注射器及輸液器；凡手術(shù)操作，使用接觸過血液的醫(yī)療器械等也必須嚴(yán)格消毒，要防止病人與醫(yī)務(wù)人員間的相互傳播；對高危人群要進(jìn)行特異性預(yù)防。,四、防治原則,主動免疫接種乙型肝炎疫苗是最有效的預(yù)防措施。乙型肝炎疫苗是純化的HBSAG，不含HBVDNA，具有良好免疫原性，而無感染性。應(yīng)用的疫苗有兩種，即HBSAG血源疫苗和HBV基因重組疫苗。另有HBSAG多肽疫苗或HBVDNA疫苗均在研究之中。被動免疫乙肝免疫球蛋白（HBIG）是由含有高效價抗HBS人血清提純而成，可用于緊急預(yù)防。,目前治療乙型肝炎尚無特效藥物和方法。除了干擾素有一定效果外，據(jù)報道某些核苷類似物如無環(huán)鳥苷，多聚酶抑制劑及某些逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（如拉米夫定）對HBV有效，如與免疫調(diào)節(jié)藥物并用治療乙型肝炎效果會更好。,防治原則,第三節(jié)丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HEPATITISCVIRUS，HCV）引起丙型肝炎。HCV主要經(jīng)血或血制品傳播，目前占輸血后肝炎的80～90。在我國丙型肝炎流行率為21。其臨床和流行病學(xué)特點類似乙型肝炎，但癥狀較輕，演變?yōu)槁哉叨嘁姡糠只颊呖砂l(fā)展為肝硬化或肝癌。,,一、生物學(xué)性狀,,HCV屬于黃病毒科（FLAVIVIRIDAE）丙型肝炎病毒屬。其生物學(xué)性狀及基因結(jié)構(gòu)與黃病毒相似。HCV呈球形，其直徑約為30NM～60NM，外有脂蛋白包膜。,,核酸為SSRNA。5′端UTR核酸序列保守性強，病毒株間差異小，可用于診斷。包膜蛋白區(qū)和非結(jié)構(gòu)蛋白1區(qū)基因易變異，包膜蛋白抗原性變異，不被抗體識別，病毒持續(xù)存在，易發(fā)展成慢性；,至今HCV的細(xì)胞培養(yǎng)尚未成功。黑猩猩是HCV唯一易感動物。HCV對氯仿、乙醚等有機溶劑敏感，紫外線照射、100℃5MIN、20次氯酸、福爾馬林1∶1000均可使HCV失活。,HCV主要通過輸血或血制品、注射、性接觸和母嬰傳播。潛伏期為2～26W，平均74W，但由輸血或血制品引起的丙型肝炎潛伏期較短，大多數(shù)在輸血后5～12W發(fā)病。大多數(shù)患者不出現(xiàn)癥狀或癥狀較輕，多為無黃疽型，50的患者演變?yōu)槁愿窝?，部分發(fā)展為肝硬變，甚至原發(fā)性肝癌。關(guān)于HCV感染的慢性化機制，目前認(rèn)為HCV并不直接引起肝細(xì)胞損害，而主要是通過免疫病理損傷和細(xì)胞凋亡導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞。,二、致病性和免疫性,HCV感染后抗HCVIGM出現(xiàn)較早，持續(xù)時間短；抗HCVIGG出現(xiàn)較遲。這些抗體在抗HCV感染中有何實際意義，是否具有保護(hù)作用，目前尚不十分清楚。,預(yù)防主要通過檢測抗HCV或HCVRNA篩選獻(xiàn)血員來降低輸血后丙型肝炎的發(fā)病率。其他預(yù)防措施同HBV。目前還無特異性防治對策，一般治療原則與乙型肝炎相同。,三、防治原則,第四節(jié)丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HEPATITISDVIRUS，HDV），曾稱Δ肝炎病毒（HEPATITISΔVIRUS），是丁型肝炎的病原體。通過黑猩猩實驗感染證明它是一種缺陷病毒，必須在HBV或其它嗜肝DNA病毒輔助下才能復(fù)制，因此其致病必須同時有HBV感染，病情較單純感染HBV的患者嚴(yán)重。,,,,,,,,,,,,HBS抗原,RNA,D抗原,,,丁型肝炎病毒?,HDV為直徑35NM～37NM的球形顆粒，核心含有環(huán)狀SSRNA和HDV抗原Δ抗原。HDV表面為HBV包膜，主要含有HBSAG。HDV不能獨立復(fù)制，須在HBV或其他嗜肝DNA病毒輔助下才能增殖。HDVRNA可編碼HDVAG，刺激機體產(chǎn)生抗體。HDV僅有一血清型，敏感動物是黑猩猩、土撥鼠和北京鴨等。,一、生物學(xué)性狀,傳播方式與HBV基本相同，主要經(jīng)輸血或注射傳播。與HBV相比，HDV母嬰垂直傳播少見，而性傳播相對重要。,二、致病性和免疫性,,由于HDV是缺陷病毒，而且其衣殼為HBSAG，從而決定了HDV只能感染HBSAG陽性者，其感染有兩種形式共同感染COINFECTION與HBV同時感染；重疊感染SUPERINFECTION在慢性乙型肝炎或HBSAG攜帶者的基礎(chǔ)上再感染HDV。HDV致病作用主要是病毒對肝細(xì)胞的直接損傷，而機體免疫應(yīng)答對丁型肝炎發(fā)病無明顯影響。,HDV感染后產(chǎn)生抗HDVIGM，抗HDVIGG。丁型肝炎發(fā)展為慢性時，抗HDVIGM和IGG常呈持續(xù)高效價，可做為慢性丁型肝炎診斷指標(biāo)?？笻DV不能清除病毒，其作用還有待研究。,第五節(jié)戊型肝炎病毒1989年在美國夏威夷召開的國際肝癌會上，將腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒正式命名為戊型肝炎病毒（HEPATITISEVIRUS,HEV），是戊型肝炎（HEPATITISE，HE）的病原體。戊型肝炎主要經(jīng)糞－口途徑傳播常引起大流行，其臨床和流行病學(xué)特點類似甲型肝炎。,,HEV呈球形，無包膜，表面呈現(xiàn)鋸齒狀，類似杯狀病毒。到目前為止，世界各地分離到的病毒只有一個血清型。HEV直徑27～38NM，20面體立體對稱，核酸為線形SSRNA，易感染動物是獼猴，也可感染非洲綠猴、恒河猴、貓猴和黑猩猩等靈長類動物，口服或靜注含有HEV病原材料均可使之感染。,一、生物學(xué)性狀,主要通過糞口途徑傳播，飲水被病毒污染可造成水源性暴發(fā)流行，也可通過密切接觸、食物污染等方式傳播?；颊叨嘁娪?0～40歲成年人，潛伏期為2～9W，多數(shù)患者于病后6W即好轉(zhuǎn)或痊愈。少數(shù)患者可表現(xiàn)為重癥肝炎，甚至可導(dǎo)致死亡。HEV致病機制尚不明了，可能是病毒本身作用及機體免疫應(yīng)答造成肝細(xì)胞損傷。病后有一定免疫力。,二、致病性和免疫性,第六節(jié)新近發(fā)現(xiàn)的肝炎相關(guān)病毒目前，除公認(rèn)的甲、乙、丙、丁和戊型肝炎外，尚存在可經(jīng)腸道外傳播而引起的急、慢性肝炎，統(tǒng)稱為非甲～戊型肝炎。其中研究較多的是庚型肝炎病毒（HGV）和輸血傳染性病毒（TTV）。它們對肝臟和肝外的致病性至今尚不能確定，特別是TTV的感染未發(fā)現(xiàn)對人體有致病性。從其分離的來源考慮，將GBVC/HGV和TTV統(tǒng)稱為新近發(fā)現(xiàn)的肝炎相關(guān)病毒（HEPATITISRELATEDVIRUSES）。,一、庚型肝炎病毒（HGV）1995年，美國科學(xué)家先后從輸血后非甲～戊型肝炎病人血清中獲得的兩株肝炎相關(guān)病毒核苷酸序列，分別命名為GB病毒C和庚型肝炎病毒（HEPATITISGVIRUS,HGV）。后來發(fā)現(xiàn)二者是同一種病毒的不同分離株。由于至今尚未正式命名，故有HGV、GBVC及GBVC/HGV之稱。,傳染源主要是庚型肝炎病毒感染者或病毒攜帶者。靈長類動物雖可感染該病毒，但其自然感染情況及其作為傳染源的意義尚不清楚。傳播途徑經(jīng)血或腸道外傳播。受血者、靜脈內(nèi)毒癮者、接觸血液的醫(yī)務(wù)人員等感染率高。此外，也可經(jīng)母嬰傳播、性傳播。HGV多為持續(xù)感染。由于傳播途徑相同，HGV常與HBV、HCV等重疊感染，但該病毒并不加重乙型和丙型肝炎的臨床癥狀和肝臟酶學(xué)的變化，有研究表明合并HGV感染的HCV感染者中，有些病人的HCV感染消失，ALT恢復(fù)正常，而HGV感染持續(xù)存在。因此，對HGV的致病性尚需進(jìn)一步研究。HGV對干擾素敏感，故對HGV的治療，特別對HCV和HGV合并感染的病例可使用干擾素IFN治療。臨床證明用病毒唑治療庚型肝炎效果不佳。,二、輸血傳染性病毒（TTV）1997年日本學(xué)者NISHIZAWA等應(yīng)用代表性差異分析法（REPRESENTATIONALDIFFERENCEANALYSIS,RDA）技術(shù)從一名輸血后非甲～庚型肝炎病人（TT）中克隆到一個DNA片段，而且發(fā)現(xiàn)該DNA類似于病毒的基因組。并按病人姓氏縮寫命名為TT病毒（TTVIRUS,TTV），恰與經(jīng)血傳播病毒TRANSFUSIONTRANSMITTEDVIRUS,TTV巧合。,TTV主要通過輸血或血制品傳播，但也可通過糞口途徑、唾液飛沫、精液和乳汁等多途徑傳播。在一些動物血清中亦發(fā)現(xiàn)了TTVDNA的存在，但其是否具有傳染源的意義尚不清楚。TTV在人群中感染率高，據(jù)報道歐美等發(fā)達(dá)國家正常獻(xiàn)血員血清中TTVDNA檢出率約33～76，在非甲－庚型肝病慢性肝炎檢出率為46％。TTV常與HCV重疊感染。TTV感染一般表現(xiàn)為無癥狀攜帶者，至今尚未發(fā)現(xiàn)TTV有引起肝炎或其他疾病的能力。因此，TTV是否有嗜肝性和致病性尚不明確，正在研究之中。,我國病毒性肝炎主要流行病學(xué)特點的比較,

簡介：慢性乙肝抗病毒治療,同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科熊伍軍,主要內(nèi)容,認(rèn)識乙肝病毒乙肝的危害抗乙肝病毒治療指征抗乙肝病毒治療藥物及選擇,病原學(xué),HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖,電鏡下HBV顆粒,乙肝病毒發(fā)現(xiàn)歷史,澳抗美國科學(xué)家BLUMBERG于1964年從澳大利亞土著人血中發(fā)現(xiàn)一種特殊的抗原，叫做澳大利亞抗原肝炎相關(guān)抗原澳抗是一個與肝炎相關(guān)的抗原，英文縮寫是HAA兩對半肝炎相關(guān)抗原進(jìn)一步區(qū)分為乙型肝炎表面抗原（簡稱表抗或?qū)懽鱄BSAG）、表面抗體、核心抗體、E抗原與E抗體,乙肝病毒感染呈世界性流行,全球約20億人受到感染，其中35億為乙肝病毒慢性感染，每年約100萬人死于乙肝病毒感染引起的嚴(yán)重肝病,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,不同地區(qū)乙肝病毒感染流行強度差異很大,中國屬高流行區(qū)、乙肝表面抗原（HBSAG）陽性率909，慢性乙肝病人3000萬人。,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,著名畫家、導(dǎo)演陳逸飛,肝硬化、上消化道大出血搶救未成功,著名電影電視名星付彪,肝癌二次肝移植術(shù)無果,乙型肝炎主要傳播方式,經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和粘膜及性接觸傳播。但日常工作和生活等無血液暴露的接觸無傳染性。,慢性乙肝感染的自然史,,急性感染,慢性攜帶者,痊愈,,,30–50年,慢性肝炎,病情穩(wěn)定,病情進(jìn)展,肝硬化,代償性肝硬化,,,肝癌,死亡,ADAPTEDFROMFEITELSON,LABINVEST1994,失代償性肝硬化死亡,發(fā)生肝硬化高危因素,病毒高載量HBEAG持續(xù)陽性谷丙轉(zhuǎn)氨酶高或反復(fù)波動嗜酒合并丙肝HCV、丁肝（HDV）、艾滋病毒（HIV）感染,乙肝或HBSAG陽性史超過6個月，現(xiàn)HBSAG和/或HBVDNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染,臨床診斷,慢性乙型肝炎,隱匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,攜帶者,慢性HBV攜帶耐受,非活動性HBSAG攜帶,HBEAG,HBEAG,,慢性HBV感染,,,,,,代償期,失代償期,HBSAG，HBVNDA,,根據(jù)肝功能損害程度分為輕度/中度/重度,,分為活動期/靜止期,,ALT正常,,,治療目標(biāo),理想目標(biāo)清除或永久性抑制乙肝病毒臨床治療目標(biāo)■短期保持HBVDNA陰性和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT的正常中止或減少肝臟的壞死炎癥,預(yù)防肝臟纖維化和/或肝臟失代償?shù)陌l(fā)生■長期避免ALT的再活動及導(dǎo)致的肝臟失代償防止肝硬化和/或肝細(xì)胞肝癌（HCC）的發(fā)生，最終延長生存期,①HBEAGHBVDNA≥105拷貝/ML；HBEAG者HBVDNA≥104拷貝/ML②ALT≥2ULN；如IFN治療，ALT≤10ULN，TBIL＜2ULN③ALT＜2ULN但肝組織學(xué)KNODELLHAI≥4或≥G2炎癥壞死具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,,Α干擾素核苷類似物拉米夫定阿德福韋和恩替卡韋其他核苷類似物胸腺肽Α1和其他免疫調(diào)節(jié)劑傳統(tǒng)中藥和其它草藥,當(dāng)前治療,慢性HBV攜帶者和非活動性HBSAG攜帶者慢性HBV攜帶者如肝組織學(xué)KNODELLHAI≥4或≥G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療；如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療非活動性HBSAG攜帶者一般不需治療,抗病毒治療的推薦意見,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,HBEAG陽性慢性乙型肝炎患者對于HBVDNA≥1105拷貝/ML，ALT≥2ULN者，或ALT＜2ULN但肝組織學(xué)顯示KNODELLHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？蛇x用IFN?應(yīng)ALT＜10ULN或核苷酸類似物治療對HBVDNA陽性但低于1105拷貝/ML者，經(jīng)監(jiān)測病情3個月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療,抗病毒治療的推薦意見,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,HBEAG陽性慢性乙型肝炎患者普通IFN?5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為6個月。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長，應(yīng)注意劑量及療程的個體化；如治療6個月無應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物PEGIFN?2A180?G，每周1次，皮下注射，療程1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定,抗病毒治療的推薦意見,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,HBEAG陽性慢性乙型肝炎患者拉米夫定100MG，每日1次口服。治療1年時如HBVDNA檢測不到PCR法或低于檢測下限，ALT復(fù)常，HBEAG轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗HBE者，建議繼續(xù)用藥，直至HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測2次每次至少間隔6個月仍保持不變者可以停藥阿德福韋酯10MG，每日1次口服。療程參照LAM恩替卡韋05MG，每日1次口服。療程參照LAM,抗病毒治療的推薦意見,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,HBEAG陰性慢性乙型肝炎患者對于HBVDNA≥1104拷貝/ML，ALT≥2ULN者，或ALT＜2ULN但肝組織學(xué)顯示KNODELLHAI≥4，或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。治療至檢測不出HBVDNAPCR法，ALT復(fù)常。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長，至少為1年,抗病毒治療的推薦意見,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,HBEAG陰性慢性乙型肝炎患者普通IFN?5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年P(guān)EGIFN?2A180?G，每周1次，皮下注射，療程至少1年阿德福韋酯10MG，每日1次口服。療程至少1年拉米夫定100MG，每日1次口服。療程至少1年恩替卡韋05MG對拉米夫定耐藥患者為1MG，每日1次口服。,抗病毒治療的推薦意見,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,代償期乙型肝炎肝硬化患者HBEAG陽性者治療指征為HBVDNA≥105拷貝/ML，HBEAG陰性者為HBVDNA≥104拷貝/ML，ALT正?；蛏?。目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC拉米夫定100MG，每日1次口服。無固定療程阿德福韋酯10MG，每日1次口服。無固定療程干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開始,抗病毒治療的推薦意見,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,失代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指征為HBVDNA陽性，ALT正常或升高干擾素治療肝硬化可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬禁忌證,抗病毒治療的推薦意見,慢性乙型肝炎防治指南，2005年12月10日制定,應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素治療的HBSAG陽性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100MG，化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時間對拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷酸類似物。,抗病毒治療的推薦意見,抗病毒治療的藥物選擇和流程,ALT≥2ULNHBVDNA≥1105拷貝/ML,ALT2ULN,ALT≥2ULNHBVDNA≥1104拷貝/ML,普通IFN?或PEGIFN?2A或拉米夫定或阿德福韋酯或恩替卡韋,觀察ALT升高或肝活檢有中重度炎癥者可考慮治療,普通IFN?或PEGIFN?2A或拉米夫定或阿德福韋酯或恩替卡韋,HBEAG陽性,HBEAG陰性,代償性肝病,,,,,,,,,,失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但對拉米夫定耐藥患者可用其他已批準(zhǔn)的核苷酸類似物,,,,,,慢性乙型肝炎,核苷酸類似物替比夫定TELBIVUDINE，LDT，LDC，LDA克拉夫定CLEVUDINE，LFMAU替諾福韋TENOFOVIR，TDF恩曲他濱ENTRICITABINE，F(xiàn)TC瑞莫福韋REMOFOVIR治療性乙肝疫苗合成肽疫苗、基因核酸疫苗、抗病毒多肽疫苗,介紹在研的慢性乙型肝炎治療藥物,EASL指南建議的治療終點,理想的治療終點HBEAG陽性及HBEAG陰性患者持續(xù)的HBSAG消失伴/不伴HBSAG血清轉(zhuǎn)換,標(biāo)志炎癥完全緩解,長期預(yù)后改善滿意的治療終點HBEAG陽性患者持續(xù)的HBEAG血清轉(zhuǎn)換,能改善預(yù)后其次期望的治療終點HBEAG陽性及HBEAG陰性患者NRTI治療維持的HBVDNA檢測不到或IFN治療后持續(xù)的HBVDNA檢測不到,EASLCLINICALPRACTICEGUIDELINESMANAGEMENTOFCHRONICHEPATITISBJOURNALOFHEPATOLOGY,指南提示若要達(dá)到治療目標(biāo),HBVDNA抑制和HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換對患者非常重要,乙型肝炎疫苗預(yù)防自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費乙肝疫苗接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個月程序新生兒要求在出生后24HR內(nèi)接種。單用疫苗阻斷母嬰傳播保護(hù)率878，聯(lián)合HBIG保護(hù)率9597接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年,預(yù)防,傳播途徑預(yù)防大力推廣安全注射包括針刺的針具，對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格防止醫(yī)源性傳播理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品進(jìn)行正確性教育對HBSAG陽性孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會,預(yù)防,意外暴露HBV后預(yù)防血清學(xué)檢測立即檢測HBSAG、抗HBS、ALT等，并在3和6個月內(nèi)復(fù)查主動和被動免疫如已接種過乙肝疫苗，且已知抗HBS≥10MIU/ML者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗HBS＜10MIU/ML或抗HBS水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200400IU，并同時在不同部位接種第1針乙肝疫苗20?G，于1和6個月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20?G,預(yù)防,對患者和攜帶者的管理對慢性HBV攜帶者及HBSAG攜帶者，除不能獻(xiàn)血和國家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)如服兵役等以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強隨訪乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中HBVDNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關(guān),預(yù)防,歡迎指正,

簡介：慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療,安吉縣人民醫(yī)院許建忠,1HBEAG陽性患者,HBVDNA≥105拷貝/ML（104IU/ML）；HBEAG陰性患者,HBVDNA≥104拷貝/ML（103IU/ML）2ALT≥2ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10ULN，TB40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療III。2對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如KNODELLHAI≥4，或≥G2，或≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（II）。3動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)證,代償期肝硬化?HBEAG陽性患者BVDNA≥104拷貝/ML（103IU/ML），HBEAG陰性患者HBVDNA≥103拷貝/ML（102IU/ML），ALT正?；蛏?；失代償期肝硬化?只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細(xì)胞癌患者。處于特殊年齡或生理階段患者老年患者、兒童患者與妊娠患者。合并其他疾病狀態(tài)的患者合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物治療的患者。,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療,HBV相關(guān)失代償肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝細(xì)胞癌患者的治療,HBV相關(guān)失代償肝硬化患者,定義CHILDPUGH分級B/C級肝硬化患者抗病毒指征HBVDNA高于檢測下限治療療程較長，終生治療藥物核苷（酸）類似物L(fēng)AM、ADV、LDT與ETV不建議應(yīng)用IFN普通IFN與PEGIFN需要注意的問題耐藥、監(jiān)測腎功能、肌酸激酶與乳酸酸中毒情況,HBV相關(guān)肝衰竭患者的治療,核苷（酸）類似物用于急性、亞急性肝衰竭患者指征HBSAG陽性或HBVDNA陽性抗病毒治療應(yīng)持續(xù)至HBSAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換建議應(yīng)用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）類似物核苷（酸）類似物用于慢加急性、慢性肝衰竭HBVDNA陽性即可考慮抗病毒治療需肝移植患者HBSAG或HBVDNA陽性建議應(yīng)用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）類似物,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志,2010,4192101,HBV相關(guān)肝移植患者的治療,,肝移植后抗HBV治療建議HBIG聯(lián)合NA的治療目前NA證據(jù)來自于LAM、ADV接受抗HBC陽性的個體供肝,肝移植前抗HBV治療減少HBV復(fù)發(fā)減少HBIG用量,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,,,在所有列為移植對象并已檢測到HBVDNA的HBV相關(guān)性患者應(yīng)在肝移植前開始核苷（酸）類似物治療II,,這可以挽救需要肝臟移植的患者并將減少移植后復(fù)發(fā)II,APASL指南肝移植前治療建議,LIAWYF,ETALHEPATOLOGYINT20082263283,,,拉米夫定加低劑量免疫球蛋白400800U,肌注/天，共1周,隨后每月用400800U長期維持可安全有效地預(yù)防HBV再感染II可以考慮拉米夫定阿德福韋酯預(yù)防性治療II肝移植后至少12個月后，用阿德福韋酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有成本效益的預(yù)防II肝移植后至少12個月后，只有“低?！被颊卟拍芸紤]換成拉米夫定單藥治療I,APASL指南肝移植后治療建議,,LIAWYF,ETALHEPATOLOGYINT20082263283,原發(fā)性肝癌患者抗病毒治療,HBV相關(guān)HCC患者抗病毒治療應(yīng)綜合患者ALT、HBVDNA、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案抗病毒治療首選為IFN不能耐受患者選擇NA,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,,小結(jié)1,,,,HBV相關(guān)肝移植患者聯(lián)合HBIGNA，抗HBC陽性供肝同樣需治療,HBV相關(guān)肝衰竭患者HBVDNA陽性建議選用抑制HBV作用迅速的NA,HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者建議IFN治療，顯著降低病死率與復(fù)發(fā)率,建議,,,,,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,HBV相關(guān)失代償肝硬化HBVDNA陽性建議核苷類似物，注意監(jiān)測,處于特殊年齡或生理階段患者老年患者、兒童患者與妊娠患者的治療,老年慢性乙型肝炎患者,01,02,03,年齡不應(yīng)作為慢性乙型肝炎抗病毒治療的禁忌證,預(yù)期的生存情況、治療后可能的肝功能改善情況、肝功能代償情況、對于可能的不良反應(yīng)的耐受情況、合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病情況,監(jiān)測患者治療應(yīng)答情況、治療不良反應(yīng)，還應(yīng)注意監(jiān)測患者血糖、腎臟功能、肝細(xì)胞癌的發(fā)生,綜合評估患者病情,兒童患者的治療,,IFNΑ推薦劑量每周3次每次6MIU/M2體表面積最大可達(dá)每次10MIU/M2體表面積,LAM推薦劑量3MG/（KGD）最大劑量為100MG/D,ADV治療年齡1217歲兒童患者的推薦劑量與用法與成年患者相同,FDA推薦治療普通IFN?。?17歲）LAM（217歲）ADV（1217歲）,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,IFN治療兒童肝炎患者,張鴻飛臨床肝膽病雜志2004,,兒童患者LAM,入選標(biāo)準(zhǔn)1HBSAG陽性6個月2HBEAG（），抗HBE（）3ALT13ULN4HBVDNA07MEQ/ML療效指標(biāo)1主要療效指標(biāo)病毒學(xué)應(yīng)答HBVDNA低于檢測下限并HBEAG（）2次要療效指標(biāo)HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBVDNA低于檢測下限，ALT復(fù)常,JONASMM,ETALNENGLJMED2002,LAM治療兒童患者能有效抑制病毒但耐藥率高,JONASMM,ETALNENGLJMED2002,治療1～3年LAM耐藥率分別為19、49與64,表2拉米夫定的療效,CL表示可信區(qū)間，P值采用卡方檢驗計算A病毒學(xué)應(yīng)答定義為血清中BEAG和HBVDNA消失,兒童患者ADV,1入組AGE218HBSAG（），HBEAG（），HBVDNA5LOG,ALT15ULN,肌酐清除率80ML/MIN2設(shè)計安慰劑對照27歲03MG/KG/D712歲025MG/KG/D雙盲治療48周1218歲10MG/D3療效指標(biāo)主要療效指標(biāo)HBVDNA3LOG并ALT復(fù)常次要療效指標(biāo)HBVDNALLD,ALT復(fù)常，HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換,MAUREENMJ,ETALHEPATOLOGY2008,,妊娠患者的抗病毒治療,應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療在孕前6個月完成抗病毒治療意外妊娠患者的抗病毒治療IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠L(fēng)AM患者充分溝通下，繼續(xù)應(yīng)用LDT患者充分溝通下，繼續(xù)應(yīng)用ADV、ETV換用LAM或LDT,TRANTT,ETALCLEVECLINJMED,2009,妊娠患者,,妊娠患者,妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療1對于ALT輕度升高的妊娠期患者可密切觀察或暫給予保肝對癥治療，待分娩后再進(jìn)行抗病毒治療。2對肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分協(xié)商并簽署知情同意后，可考慮應(yīng)用抗病毒治療。對于此類患者可考慮應(yīng)用LAM進(jìn)行抗病毒治療。,妊娠患者HBV感染的垂直傳播阻斷,1妊娠患者血清HBVDNA載量是關(guān)鍵。2免疫阻斷失敗的患者中約90母親為HBEAG陽性3有效的抗病毒治療可以顯著降低HBV垂直傳播的發(fā)生率主要證據(jù)來源于LAM與LDT,妊娠相關(guān)HBV感染,男性抗病毒治療患者生育下一代問題對于應(yīng)用IFN抗病毒治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個月方可考慮生育下一代。對于應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明核苷（酸）類似物治療對精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育下一代。,小結(jié)2,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,合并其他疾病狀態(tài)的患者,合并HCV感染患者的抗病毒治療,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,要注意避免IFN與LDT的聯(lián)合。,合并HIV感染患者的抗病毒治療,HIV共感染可增加患者HBVDNA載量，降低自發(fā)性HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換，加重肝臟病變、增加肝臟相關(guān)病死率患者抗HBV治療需要結(jié)合患者HAART治療情況如患者需同時抗HBV與HIV治療，則可在其HAART治療方案中兼顧抗HBV藥物TDF、LAM、恩曲他濱如患者暫時不需HAART治療，則其抗HBV治療可選擇ADV、LDT與IFNΑ由于LAM、TDF、ETV單藥治療有誘導(dǎo)HIV耐藥的風(fēng)險，對于此類患者不建議采用LAM、TDF、ETV治療,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,合并腎臟疾病患者的抗病毒治療,慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問題根據(jù)患者肌酐清除率、是否血液透析、腹膜透析情況等來調(diào)整給藥間隔和（或）劑量加強患者腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)監(jiān)測HBV相關(guān)腎小球腎炎抗病毒治療,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,HBV相關(guān)腎小球腎炎的抗病毒治療,,,,治療指征,治療藥物,治療療程,確診的HBVAG患者HBVDNA可檢出患者,LAM證據(jù)最多，但多為病例報道ADV注意患者腎功能LDT與ETV尚無證據(jù)IFN尚無統(tǒng)一意見,尚不確切,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,合并自身免疫性甲狀腺疾病患者的抗病毒治療,未經(jīng)控制的甲狀腺功能異?；颊卟粦?yīng)使用IFNΑ進(jìn)行抗病毒治療既往甲狀腺功能異?；蛑委熐凹谞钕僮陨砜贵w滴度高的患者在應(yīng)用IFNΑ抗病毒治療期間應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的患者必要時應(yīng)停止IFNΑ抗病毒治療,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,接受免疫抑制劑或化療患者,20～50可發(fā)生HBVDNA載量升高，部分患者可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高和血膽紅素水平升高等。對于HBSAG攜帶者在應(yīng)用免疫抑制劑或化療治療前2～4周均應(yīng)用核苷（酸）類似物預(yù)防治療。HBVDNA＜5LOG10拷貝/ML化療結(jié)束后6個月停藥。HBVDNA＞5LOG10拷貝/ML繼續(xù)治療直至達(dá)到一般患者抗病毒治療停藥標(biāo)準(zhǔn)。HBSAG陰性，抗HBC陽性患者密切監(jiān)測患者HBV病毒學(xué)標(biāo)志物以及HBVDNA載量等。,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,小結(jié)3,1合并HCV/HIV感染患者HCV結(jié)合HCVRNA、ALT；HIV結(jié)合HAART治療2合并腎臟疾病CRF患者調(diào)整劑量HBVAG核苷（酸）類似物，LAM3合并甲狀腺疾病禁忌證、監(jiān)測甲功與自身抗體4接收免疫抑制與細(xì)胞毒治療提前應(yīng)用核（酸）苷類似物，停藥標(biāo)準(zhǔn)抗HBC陽性患者注意監(jiān)測,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治療專家共識中華實驗和臨床感染病雜志2010,4192101,干擾素治療無應(yīng)答的處理,經(jīng)規(guī)范普通IFNΑ或PEGIFNΑ治療無應(yīng)答者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。,NA治療無應(yīng)答的處理,對于NA規(guī)范治療后原發(fā)性無應(yīng)答者，即治療至少6個月時血清HBVDNA下降幅度＜2LOG10，應(yīng)改變治療方案繼續(xù)治療（Ⅲ）。,謝謝,

簡介：慢性乙型肝炎抗病毒治療,內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科201704,HBV病原學(xué),1、HBV形態(tài)學(xué)屬嗜肝DNA病毒科,為部分環(huán)狀雙鏈DNA。2、病毒基因型HBV至少有9個基因型（AJ）。我國以B型和C型為主。HBV基因型與疾病進(jìn)展和Α干擾素（IFNΑ）治療應(yīng)答有關(guān)。3、HBEAG陽性患者對IFNΑ治療應(yīng)答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。4、基因型一般不影響核苷酸類似物的療效。5、HBV感染的潛伏期為30160天，平均6090天。,HBV感染的自然史,人感染HBV后，病毒持續(xù)6個月仍未清除者稱為慢性HBV感染。感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90和2530將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有510發(fā)展為慢性感染。我國HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時期感染。,,國人感染HBV起始于圍產(chǎn)或幼齡期,幼齡感染成年感染,,90慢性化10清除病毒急性肝炎16歲,替比夫定LDT,是左旋核苷類似物，用于治療慢性乙型肝炎。有較高的HBEAG血清轉(zhuǎn)換率，耐藥率低于拉米夫定，可用于妊娠中晚期孕婦的抗乙肝病毒治療。國內(nèi)III期臨床試驗的52周結(jié)果及全球多中心研究104周結(jié)果均表明，LDT抗病毒活性優(yōu)于LAM，且耐藥發(fā)生率低于LAM，但總體耐藥率仍然偏高。LDT的總體不良事件發(fā)生率和LAM相似，但治療52周和104周時發(fā)生34級肌酸激酶（CK）升高者為分別75和129，而LAM組分別為31和41。本品和干擾素類合用時可致末梢神經(jīng)病，應(yīng)列為禁忌。,替比夫定,FDA批準(zhǔn)時間2006年治療一年降低HBV幅度，LOG64治療一年E抗原血清轉(zhuǎn)換率22耐藥率2年25潛在副作用上市后不良事件肌病妊娠毒性分級B乳汁中含有藥物是兒科適應(yīng)癥，時間無，≥16歲,替諾福韋酯,是一種與阿德福韋酯相似的單磷酸腺苷類似物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為替諾福韋起效，對HBVDNA聚合酶或反轉(zhuǎn)錄酶有強大抑制作用。除用于治療艾滋病之外，美國FDA已經(jīng)于2008年批準(zhǔn)用于治療慢乙肝。臨床研究顯示替諾福韋酯比阿德福韋酯具有更強更快的抗乙肝病毒作用。TDF治療NAS經(jīng)治患者48周至168周的研究顯示，無論是LAM耐藥、ADV耐藥、ETV耐藥，還是ADV應(yīng)答不佳、LAM和ADV聯(lián)合耐藥的情況下，TDF都表現(xiàn)出較高的病毒學(xué)應(yīng)答，且耐受性良好。經(jīng)過8年TDF相關(guān)治療，未檢測到TDF耐藥。,替諾福韋酯,III期臨床試驗表明，TDF治療48周時，HBEAG陽性CHB患者中HBVDNA轉(zhuǎn)陰（2106IU/ML，在與患者充分溝通、知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第2428周開始給予TDF、LDT或LAM?？捎诋a(chǎn)后停藥，并加強隨訪和監(jiān)測。產(chǎn)后可以母乳喂養(yǎng)。,妊娠相關(guān)情況處理,,育齡期婦女有指征者,治療中妊娠者,妊娠中乙肝發(fā)作者,IFN或NAS,LAM/LDT/TDF,充分告知簽署知情同意,有效避孕,繼續(xù)LAM/LDT/TDF治療,充分告知簽署知情同意,,,,,,男性抗病毒治療患者的生育問題,應(yīng)用干擾素治療的男性患者應(yīng)在停藥6個月方可考慮生育應(yīng)用NAS抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明NAS治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育,兒童患者,兒童的HBV感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。對于進(jìn)展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療，但需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。目前FDA批準(zhǔn)用于兒童患者治療的藥物包括普通IFN?。?17歲）、LAM（217歲）、ADV（1217歲）、ETV（217歲）、和TDF（1217歲）。,

簡介：引起人類疾病的病毒,狂犬病病毒RABIESVIRUS,屬彈狀病毒科RHABDOVIRIDAE狂犬病病毒屬的一種嗜神經(jīng)性病毒。引起狂犬病,一種古老的傳染病,古希臘的雅典和我國古代醫(yī)師晉葛洪和唐代孫思邈對此都有詳盡的敘述。18世紀(jì)狂犬病在歐洲流行猖獗,病死率極高。19世紀(jì)1895年法國著名學(xué)者巴斯德首創(chuàng)用減毒活疫苗預(yù)防接種,以防止本病發(fā)生。1904年NEGRI在狂犬腦中發(fā)現(xiàn)內(nèi)基小體,建議作為診斷指標(biāo)之一。20世紀(jì)60年代病毒的結(jié)構(gòu)和形態(tài)被揭示。,生物學(xué)性狀,形態(tài)似子彈狀核酸SSRNA，編碼5種蛋白衣殼螺旋對稱包膜M2蛋白（內(nèi)層）；G蛋白（外層）；刺突與病毒的感染性、血凝性和毒力等相關(guān)。,狂犬病病毒電鏡照片,,生物學(xué)性狀,基因組不分節(jié)段的單負(fù)鏈RNA,約12KB3’先導(dǎo)序列–N–M1NS–M2M–G–L5’編碼蛋白5種結(jié)構(gòu)蛋白。,狂犬病病毒結(jié)構(gòu)模式圖,NEGRIBODY大腦海馬回錐體細(xì)胞,,血清型只有一個在易感動物胞質(zhì)內(nèi)形成嗜酸性包涵體,稱內(nèi)基小體NEGRIBODY。,抵抗力,對熱、紫外線、日光、干燥的抵抗力弱。加溫50℃1H、60℃5MIN即死。易被強酸、強堿、甲醛、碘、乙酸、乙醚肥皂水及離子型和非離子型去污劑滅活。4℃可保存1周，如置50甘油中于室溫下可保持活性1周。,可用雞胚培養(yǎng),人二倍體細(xì)胞、地鼠腎細(xì)胞、鴨胚細(xì)胞培養(yǎng),疫苗,人工培養(yǎng),致病性和免疫性,以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主，病死率達(dá)100。地理分布廣泛，全球除南極洲和大洋州外均有流行，世界上死于狂犬病的人99在熱帶地區(qū)。我國是狂犬病流行較嚴(yán)重的國家，主要在農(nóng)村。全年均可發(fā)生,以春夏和夏秋季稍多。男多于女,農(nóng)村青少年較多,多與接觸動物有關(guān)。,傳染源病犬8090，少數(shù)來自野生動物。儲存宿主和傳播媒介的動物多達(dá)30余種?？袢∈侨诵蠊不嫉募毙詡魅静?，病毒主要在野生動物如狼、狐貍、臭鼬、蝙蝠和浣熊等及家畜如貓和狗中傳播。多數(shù)動物發(fā)病后死亡，少數(shù)病后成為病毒攜帶者,蝙蝠、鼠類、犬等感染后為無癥狀攜帶者，為重要傳染源。外觀健康家犬平均帶毒率為149。,,提醒大家引起重視,1狂犬病并非必須有野狗咬傷史2狂犬病中88是由豢養(yǎng)寵物引起,最多的是寵物狗,2是由貓引起3生食狗肉,增加了患病機會4沾有狗體液的手去觸摸眼睛和嘴唇可感染病毒。,傳播途徑病毒主要通過咬傷傳播，其次為經(jīng)抓傷、舔傷的粘膜和皮膚侵入。少數(shù)通過對病犬宰殺等感染。人被蝙蝠咬傷或吸入蝙蝠洞內(nèi)的空氣而患狂犬病。易感性自然界所有溫血動物均敏感而易患。人被病犬咬傷后的發(fā)病率為1530，被病狼咬傷后為5060。若及時傷口處理和接種疫苗，發(fā)病率可降至015。,與發(fā)病相關(guān)的因素,發(fā)病機制,狂犬病毒↓咬傷處，13月入侵機體,肌纖維細(xì)胞增殖↓沿神經(jīng)軸索上行至脊神經(jīng)節(jié)增殖↓上行至腦細(xì)胞大量增殖，并迅速擴散到全腦↓沿周圍神經(jīng)離心性擴散,造成非神經(jīng)組織感染唾液腺,淚腺,角膜,鼻粘膜,皮脂腺，心肌,骨骼肌,肺,肝和腎等★不引起病毒血癥,,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為38周臨床分型狂躁型,麻痹型狂躁型臨床分期前驅(qū)期低熱,頭痛,惡心,全身不適等，類似感冒。興奮期極度恐懼,恐水怕風(fēng)。在飲水、見水、流水聲或談及飲水時可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣，稱為“恐水癥”。麻痹期全身遲緩性癱瘓,由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài),因呼吸衰竭死亡。全病程一般不超過6日。,免疫性,細(xì)胞免疫CTL特異性地作用于病毒的蛋白抗原，引起病毒溶解；單核細(xì)胞產(chǎn)生的IFN和IL2具有抑制病毒復(fù)制和抵抗病毒攻擊的作用。中和抗體中和游離狀態(tài)的病毒、阻斷病毒進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)。,人患狂犬病，根據(jù)被動物咬傷史并結(jié)合典型的臨床癥狀可做出診斷。所以，病人進(jìn)行微生物學(xué)診斷的實際意義不大。但人被犬或其他動物咬傷后，檢查動物是否患有狂犬病，對采取防治措施極為重要。,微生物學(xué)檢查,微生物學(xué)檢查及防治,檢查動物隔離觀察710天不發(fā)病,可排除發(fā)病則處死,取海馬回組織涂片檢查抗原和內(nèi)基小體。患者可作PCR檢查RNA。捕殺野犬,管理家犬,注射犬用疫苗。傷口處理20肥皂水,01新潔爾滅或清水反復(fù)沖洗,再用碘酒及70酒精涂擦。,防治原則,疫苗接種滅活疫苗原代地鼠腎細(xì)胞或二倍體細(xì)胞于咬傷后第1、3、7、14、28天各肌注1ML。,被動免疫高效價特異抗血清侵潤性注射及肌注,劑量40IU/KG,配合疫苗使用效果更佳。,引起人類疾病的其它微生物,螺旋體、支原體、衣原體、立克次體,螺旋體（SPIROCHETE,是一類細(xì)長、柔軟、螺旋狀、運動活潑的原核細(xì)胞型微生物?；窘Y(jié)構(gòu)類似細(xì)菌，有細(xì)胞壁、原始核質(zhì)，二分裂法繁殖，對抗生素敏感。種類繁多，廣泛存在于自然界和動物體內(nèi)。,分類,根據(jù)螺旋體大小、螺旋數(shù)目、規(guī)則程度及螺旋間距，將致病性螺旋體分為三屬疏螺旋體屬有310個稀疏、不規(guī)則螺旋回歸熱螺旋體、伯氏疏螺旋體；,密螺旋體屬有814個細(xì)密、規(guī)則的螺旋梅毒螺旋體、雅司螺旋體；,鉤端螺旋體屬螺旋細(xì)密規(guī)則，一端或兩端彎曲呈鉤狀。問號鉤端螺旋體Ⅰ種雙曲鉤端螺旋體Ⅱ種,引起人類疾病的螺旋體的科和屬,革蘭染色為G–，但著色難；常用鍍銀染色法為棕褐色，暗視野顯微鏡觀察，運動活潑，菌體呈C、S或8字型；易培養(yǎng)，KORTHOF柯氏培養(yǎng)基上生長緩慢（12周）；適宜生長溫度為2830℃，需氧或微需氧。,鉤端螺旋體LOPTOSPIRA,抗原分屬、群及型特異性表面抗原多糖蛋白復(fù)合物，具型特異性，是鉤體分型的依據(jù)。內(nèi)部抗原類脂多糖復(fù)合物，具有屬特異性，為鉤體分群的依據(jù)。我國是發(fā)現(xiàn)致病性鉤體血清型最多的國家，至少有19個血清群、74個血清型。,一生物學(xué)性狀,抵抗力,1、濕土中能存半年以上，在水中可生存數(shù)周至數(shù)月。2、耐冷不耐熱，致死點為56℃、10MIN或60℃、1MIN。于－30℃經(jīng)凍融后仍有部分活存，4℃冰箱中放置14日依然生存良好。3、02來蘇、12,000升汞、1石炭酸，在1030MIN內(nèi)可殺死鉤體。4、對青霉素敏感。,強,二致病性與免疫性,引起人和動物的鉤體病，流行范圍最廣的人獸共患病。鼠和豬是主要傳染源和儲存宿主，其它50余種動物中均可檢出。傳播途徑疫水和污染的土壤，次為垂直感染（可致流產(chǎn)），偶經(jīng)哺乳或吸血昆蟲。,鉤端螺旋體病的傳染源及傳播途徑,臨床表現(xiàn),致病物質(zhì)及所致臨床癥狀●內(nèi)毒素脂多糖樣物質(zhì)發(fā)熱、炎癥和壞死等，重者同G–菌內(nèi)毒素血癥類似；●溶血素貧血、出血肺等、肝腫大、黃疸和血尿；●細(xì)胞毒性因子肌肉痙攣、呼吸困難等；特點起病急、高熱、乏力、全身酸痛、眼結(jié)膜充血腓腸肌壓痛和淋巴結(jié)腫大等。,流行病學(xué),鉤體↓感染野生動物、家畜，存在于腎臟↓豬、鼠類尿↓接觸人皮膚、粘膜進(jìn)入體內(nèi)↓菌血癥發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、全身酸痛、頭痛、腓腸肌壓痛↓隨血流侵入肺、肝、腎、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)流感傷寒型、黃疸出血型、肺出血型、腎衰竭型等,致病過程,免疫性,同型免疫力持久，以體液免疫為主，細(xì)胞免疫作用有限。血流中被清除腎臟內(nèi)不易被清除尿中排菌數(shù)周～數(shù)年,發(fā)病10天內(nèi)血液1周后尿液有腦膜炎癥狀者腦脊液有眼部并發(fā)癥者眼房水,標(biāo)本的采集,微生物學(xué)檢查,微生物學(xué)檢查,病原體及其基因檢測直接鏡檢差速離心集菌，暗視野或鍍銀染色鏡檢分離鑒定柯氏培養(yǎng)基，28℃二周鏡檢；或連續(xù)4月無為–動物接種帶菌標(biāo)本→幼齡豚鼠腹腔→暗視野查腹腔液分子生物學(xué)檢測核酸雜交（同位素,生物素標(biāo)記DNA探針），PCR快速、敏感血清學(xué)診斷顯微鏡凝集試驗MAT活鉤體抗原血清抗體→凝集間接凝集試驗活性炭吸附鉤體抗原血清→肉眼凝集,四防治原則,隔離病人早診斷、早治療，首選青霉素。切斷傳播途徑防鼠、滅鼠，加強病畜管理，保護(hù)好水源。保護(hù)易感人群多價全菌死疫苗（接種量大，副作用大），外膜疫苗（接種量小，副作用小）,無細(xì)胞壁，多形態(tài)，可通過除菌濾器，由于支原體能形成有分支的長絲，故稱之為支原體。,支原體,肺炎支原體,形態(tài)特點,（１）無細(xì)胞壁。,能抵抗青霉素等抗生素的攻擊。,（２）最外層為細(xì)胞膜膜中脂質(zhì)來維持滲透壓的穩(wěn)定性。細(xì)胞膜中含有膽固醇。,作用于膽固醇的物質(zhì)能引起支原體細(xì)胞膜的破壞而死亡。（兩性霉素、毛地黃苷）,（３）二分裂繁殖為主，也可見出芽、分枝等方式。,培養(yǎng)特征,●能在無生命培養(yǎng)基中生長繁殖的最小的微生物?！裱搴湍懝檀寂囵B(yǎng)基，“油煎蛋”樣菌落。,“油煎蛋”樣菌落,●可在雞胚絨毛尿囊膜或細(xì)胞中生長,但不引起細(xì)胞病變。,抵抗力,●對滲透壓敏感。●容易被清潔劑和消毒劑滅活，但對醋酸鉈、結(jié)晶紫的抵抗力大于細(xì)菌?！駥η嗝顾氐饶退帲瑢Ω蓴_蛋白質(zhì)合成的藥物敏感。,支原體與細(xì)菌L型的區(qū)別,支原體L型在遺傳上與細(xì)菌無關(guān)與原菌相關(guān)，常可以回復(fù)胞膜含高濃度膽固醇胞膜不含膽固醇在一般培養(yǎng)基中穩(wěn)定大多需高滲培養(yǎng)生長慢，菌落小，菌落稍大液體培養(yǎng)混濁度極低液體培養(yǎng)有一定混濁度,致病性,①從細(xì)胞膜獲得脂質(zhì)與膽固醇作為養(yǎng)料；②產(chǎn)生有毒的代謝產(chǎn)物。,主要病原性支原體,潛伏期2W～3W臨床主要癥狀發(fā)熱（約39℃）、頭痛、持續(xù)性頑固咳嗽、胸痛等。病人帶菌、排菌時間可持續(xù)6W～8W肺外并發(fā)癥（神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及心臟等）發(fā)病率高，嚴(yán)重者可致死。,,解脲脲原體,解脲脲原體不孕癥可通過胎盤感染胎兒,掃描電鏡下，附著許多解脲脲原體的輪狀異常精子形態(tài)（Χ1200）,解脲脲原體感染精子的掃描電鏡圖（Χ1200）,立克次體,球桿狀等多形態(tài)，大小介于細(xì)菌和病毒之間，結(jié)構(gòu)和化學(xué)組成類似G菌，GIEMSA紫紅色，專性活細(xì)胞內(nèi)寄生（動物、雞胚和細(xì)胞培養(yǎng)），二分裂法繁殖以節(jié)肢動物為傳播媒介或儲存宿主。兩種抗原，群特異性（脂多糖、可溶性、耐熱）和型特異性抗原（外膜蛋白、不耐熱）。,致病機制,致病物質(zhì),致病機制,局部（淋巴組織、小血管）,全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞,高熱、頭痛、皮疹,第一次菌血癥,第二次菌血癥,,,,內(nèi)毒素、磷脂酶A,節(jié)肢動物叮咬或糞便,,全身皮疹，肢端壞死,主要致病性立克次體,,控制和消滅中間宿主和儲存宿主，如滅鼠、殺滅媒介節(jié)肢動物和注意個人防護(hù)。,治療氯霉素、四環(huán)素類抗生素對各種立克次體均有效?；前奉愃幬锊荒芤种屏⒖舜误w生長，反而有促進(jìn)其繁殖作用。,預(yù)防,免疫性,以細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔病后可獲得較強免疫力,衣原體,,生物學(xué)特性①革蘭陰性，圓型或橢圓形；能通過細(xì)菌濾器；②嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生缺乏供代謝所需的能量來源；③含有DNA、RNA兩種核酸；④以二分裂方式繁殖，有獨特的發(fā)育周期。原體細(xì)胞外，具高度感染性，無繁殖能力；始體細(xì)胞內(nèi)，可發(fā)育成許多子代原體。,LIFECYCLEOFACHLAMYDIASMALL,DARK,ELEMENTARYBODIESTHEONLYINFECTIOUSSTAGEOFTHECHLAMYDIALLIFECYCLEATTACHTOHOSTCELL1ANDENTERBYPHAGOCYTOSIS2THEELEMENTARYBODIES,ENCLOSEDWITHINMEMBRANEBOUNDVACUOLES,LOSETHEIRTHICKWALLSANDENLARGETOBECOMERETICULATEBODIES3THESEREPRODUCEBYBINARYFISSION,RAPIDLYFILLINGTHECELL4THERETICULATEBODIESCONDENSETOFORMINFECTIOUSELEMENTARYBODIES5,WHICHARETHENRELEASEDBYLYSIS6ANDAREFREETOATTACHTOANEWHOSTCELL,特殊的發(fā)育周期（1）原體（2）網(wǎng)狀體或始體,包涵體易感細(xì)胞內(nèi)含增殖的網(wǎng)狀體和子代原體的空泡。成熟的包涵體含大量的原體。,包涵體結(jié)膜炎,抵抗力,對熱敏感對消毒劑敏感耐低溫有細(xì)胞壁，對多種抗生素敏感。,衣原體↓通過微小損傷進(jìn)入機體↓吸附于易感柱狀粘膜上皮細(xì)胞原體←從包涵體釋放,細(xì)胞破裂時涌出│↑↓形成不同形態(tài)的包涵體細(xì)胞膜圍繞原體內(nèi)陷↑形成空泡吞噬體變成原體↓↑原體在空泡內(nèi)完成其繁殖過程始體──┘,致病性,所致疾病,1沙眼沙眼生物變種A、B、BA、C型，接觸傳播，2包涵體結(jié)膜炎沙眼生物變種DK型，接觸傳播。3泌尿生殖道感染沙眼生物變種DK型，性傳播，是西方國家STDS的主要病原體。4性病淋巴肉芽腫LGV生物變種，性傳播。5呼吸道感染鸚鵡熱衣原體和肺炎衣原體（青少年急性呼吸道感染，肺炎多見）,沙眼,發(fā)展中國家致盲的主要原因,非淋菌性尿道炎,●由淋病奈瑟菌以外的其他病原體引起的尿道炎統(tǒng)稱為非淋菌性尿道炎?！癫≡w有衣原體、支原體、陰道毛滴蟲、皰疹病毒、白色念珠菌和包皮桿菌等?！裆逞垡略w引起的尿道炎占非淋菌性尿道炎的40～50，解脲脲原體引起的占20～30。,淋病與非淋的區(qū)別,,,非淋淋病病原衣原體、支原體淋病奈瑟菌潛伏期長，一般為1～3周短，平均3～5天尿痛程度輕程度重分泌物少多,,微生物學(xué)檢查法,對泌尿生殖道感染泌尿生殖道拭子或?qū)m頸刷片，直接熒光抗體檢測標(biāo)本內(nèi)的衣原體。一般要求原體數(shù)10個。,黃色沙眼衣原體，綠色受感染的細(xì)胞,分離培養(yǎng)接種雞胚卵黃囊或傳代細(xì)胞DNA探針和PCR檢查，其敏感性和特異性更優(yōu)。,包涵體含糖原，被碘液染為棕褐色,對急性沙眼或包涵體結(jié)膜炎患者取眼部分泌物，檢查上皮細(xì)胞內(nèi)有無包涵體。,免疫性,抗體持續(xù)時間短，免疫力不強，易造成持續(xù)感染和反復(fù)感染。,防治原則,注意個人衛(wèi)生，不用公共毛巾、臉盆等。治療可用利福平、四環(huán)素和強力霉素等。,復(fù)習(xí)思考題,1鄰居家的小孩被病狗咬傷后,應(yīng)該如何處理2分別敘述四體的主要生物學(xué)特性及所致疾病。3鉤端螺旋體可引起什么疾病，是如何致病的,