簡(jiǎn)介：朊病毒及其檢測(cè),小組成員石勇軍費(fèi)鵬閆凱王培培嚴(yán)姍辛儒岱關(guān)亞飛崔金紅,CONTENTS,,五、朊病毒的檢測(cè),,1,,引言,傳染性海綿狀腦病TRANSMISSIBLESPONGIFORMENCEPHALOPATHY,TSE是一類致死性的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。在哺乳動(dòng)物中常見(jiàn)瘋牛病、羊瘙癢癥、貓海綿狀腦病以及傳染性水貂腦軟化病等；在人身上則發(fā)現(xiàn)了庫(kù)魯病、致死性家族失眠癥、克雅氏病以及格斯特曼綜合癥等。患病的人和動(dòng)物，大腦皮層的神經(jīng)元細(xì)胞會(huì)發(fā)生進(jìn)行性空泡化,星形膠質(zhì)細(xì)胞不斷增生,造成灰質(zhì)變薄而白質(zhì)相對(duì)明顯,最后變成海綿狀態(tài)。,（左）病羊神經(jīng)組織的海綿狀損傷。（右）病人大腦組織切片，海綿狀病變及周圍的沉淀斑,,2,,朊病毒的發(fā)現(xiàn),,3,,朊病毒引起的人類疾病,,4,,朊病毒引起的人類疾病,,,5,,疾病來(lái)源,,,6,,致病特點(diǎn),PRPCPRPSC,Α螺旋,Β折疊,,二者是異構(gòu)體,由同一染色體基因PRNP編碼，其氨基酸序列完全一致,根本差別在于它們構(gòu)象上的差異，PRPC分子中含42的Α螺旋，Β折疊僅為3，而PRPSC的Β折疊高達(dá)43，Α螺旋為30。故一般認(rèn)為，PRPSC是由于PRPC發(fā)生蛋白質(zhì)錯(cuò)誤折疊，一些Α螺旋變構(gòu)為Β折疊，三維構(gòu)象發(fā)生變化而產(chǎn)生的，同時(shí)帶來(lái)一系列理化性質(zhì)的變化。,,4,,PRPC向PRPSC的轉(zhuǎn)化,（PRPSC的累積）,（PRP轉(zhuǎn)化為PRPSC,PRP與PRPSC之間反應(yīng),（PRPC內(nèi)生）,模型一該模型是假定一個(gè)單一的PRPSC分子與一個(gè)單一的PRPC分子結(jié)合并催化其轉(zhuǎn)化成PRPSC。這兩個(gè)PRPSC分子,可以繼續(xù)轉(zhuǎn)換成PRPC。,伸長(zhǎng),（構(gòu)象變化,破碎成多個(gè)部分,（感染）,模型二假設(shè)PRPSC只是纖維，捆綁PRPCFIBRIL，然后將其轉(zhuǎn)化成PRPSC，形成更長(zhǎng)的纖維，這一現(xiàn)象可在染病毒致病中觀察到。,PRPC的功能,,1,,維持神經(jīng)系統(tǒng)功能,在所有細(xì)胞類型中,以神經(jīng)元表達(dá)PRPC水平最高，且PRPC高度富集于突觸處終板處也有富集，這提示PRPC對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的重要性。PRPC除實(shí)驗(yàn)表明，PRPC缺失雖不引起肉眼可見(jiàn)的行為和發(fā)育障礙，但在整體動(dòng)物水平來(lái)看可導(dǎo)致與晝夜節(jié)律有關(guān)的行為異常。在神經(jīng)系統(tǒng)水平，PRPC缺失可導(dǎo)致電生理參數(shù)方面的改變。,有證據(jù)表明，在出現(xiàn)進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥狀PRPC缺失小鼠中，發(fā)現(xiàn)腦部嚴(yán)重萎縮，蒲肯野細(xì)胞異常，因PRPC缺失可能引起蒲肯野細(xì)胞過(guò)度興奮而導(dǎo)致小鼠死亡。PRPC缺陷鼠還表現(xiàn)出對(duì)外源性銅和過(guò)氧化氫等應(yīng)激誘導(dǎo)劑應(yīng)答方面的改變。在細(xì)胞水平，PRPC缺陷鼠的神經(jīng)元在培養(yǎng)時(shí)存活能力下降，且對(duì)銅和阿拉伯糖胞苷ARAC等所導(dǎo)致的氧化損傷和毒性的敏感性增加；星形膠質(zhì)細(xì)胞在攝取谷氨酸方面有異常；小膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)興奮物質(zhì)的反應(yīng)性下降；在突觸形成中有結(jié)構(gòu)改變。由此可見(jiàn)，PRPC可能在一定程度上參與神經(jīng)系統(tǒng)功能的維持。,,2,,參與神經(jīng)組織的CU2代謝,PRPC作為腦組織中膜在銅結(jié)合蛋自參與神經(jīng)組織中CU2的穩(wěn)態(tài)平衡調(diào)節(jié)，當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)镻RPSC就失去結(jié)合CU2的能力，造成神經(jīng)組織中CU2含量異常，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。CU2對(duì)不同神經(jīng)細(xì)胞PRPC的影響也不相同。,,3,,抗氧化,PRPC通過(guò)與銅原子形成復(fù)合物而發(fā)揮抗氧化活性。PRPC借其八肽重復(fù)區(qū)最多可結(jié)合4個(gè)銅原子。結(jié)合后形成的復(fù)合物具有抗氧化活性，從而保護(hù)細(xì)胞免受氧化損傷。,,4,,參與淋巴細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),PRPC可高水平地在人T、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞中表達(dá)，不同細(xì)胞中表達(dá)PRPC的糖基組成、糖鏈形狀及蛋自酶解的敏感性都有差異。T細(xì)胞的活化伴隨著其表而PRPC的表達(dá)上調(diào)，且PRPC在記憶T細(xì)胞比初始T細(xì)胞的表達(dá)水平高。,,5,,細(xì)胞凋亡,在PRP敲除小鼠神經(jīng)元中，多種凋亡相關(guān)蛋自顯著增加，線粒體CA2含量改變、細(xì)胞色素C釋放，都表明PRP參與細(xì)胞凋亡調(diào)控過(guò)程。體外試驗(yàn)也顯示PRPC能夠保護(hù)人的神經(jīng)元免受BAX誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，而缺失八肽序列或C端帶有突變的PRP均不具有該活性。,,6,,核酸代謝,GABUS等根據(jù)小鼠中瘟癢病的感染過(guò)程會(huì)因鼠自血病病毒（MULV）的復(fù)制而加速，以及人類PRP功能上類似于NCP7，可輔助反轉(zhuǎn)錄酶合成前病毒DNA等現(xiàn)象，提出PRP可能參與了體內(nèi)核酸代謝過(guò)程。,,,,致病機(jī)理,,1,,阮病毒學(xué)說(shuō),PRPC是一種膜蛋白，其C端含有23個(gè)氨基酸組糖基磷酸肌醇GPI錨受體結(jié)合位點(diǎn)，因此可通過(guò)糖基肌醇磷酸脂GLYCOIRMITOLPHOSPHOHPTDS聯(lián)在膜上，定位于細(xì)胞膜的穴樣內(nèi)陷類結(jié)構(gòu)域（CLDS），在神經(jīng)元，當(dāng)膜漿膜上的PRPC變成為PRPSC后，PRPSC脫落并聚集在神經(jīng)元的溶酶體。當(dāng)達(dá)到數(shù)量，就可使神經(jīng)元細(xì)胞破裂，形成神經(jīng)組織的空泡化，并使星型膠質(zhì)細(xì)胞增生，,,2,,“YEASTPRIONS”學(xué)說(shuō),,,3,,蛋白的氧化反應(yīng)學(xué)說(shuō),楊池明提出了瘋牛病蛋白長(zhǎng)壽命自由基即為瘋牛病中的亞病毒的理論設(shè)想，他認(rèn)為真正的瘋牛病蛋白亞病毒可能是由蛋白的氧化反應(yīng)所形成的瘋牛病蛋白自由基。應(yīng)用此理論能夠解釋瘋牛病的一些病理現(xiàn)象。,,朊病毒的檢測(cè),取組織標(biāo)本,10個(gè)稀釋濃度,直到死亡或盲傳幾代,飼養(yǎng)24H,補(bǔ)接,,1,,動(dòng)物的接種傳遞實(shí)驗(yàn),取標(biāo)本,1前處理,2檢測(cè),NC硝酸纖維素膜,前處理品,免疫學(xué)檢測(cè),取出NC膜,57ΜM薄片,收集在NC上,2MM厚切片,切片,55℃水浴,,2,,組織印記法,勻漿,離心,處理,顯色,最后酶標(biāo)儀讀板,將腦組織置于8的ZWITTERGENT312和05十二烷基肌氨酸鈉中,加入特異性一抗加入酶標(biāo)二抗最后加入底物,用膠原酶、DNASEI（脫氧核糖核酸酶I），蛋白酶K處理,收集富含PRPSC沉淀，將所得沉淀溶于34MOL/L硫氰酸胍，包被酶標(biāo)版,,3,,酶聯(lián)免疫吸附法,人工合成的PRPSC特異性肽鏈標(biāo)記熒光,一定量的特異性抗體、羊腦提取物,標(biāo)記的肽鏈與抗體結(jié)合后，遷移率發(fā)生改變,未與抗體結(jié)合的肽鏈，遷移率不變,當(dāng)腦提取物中存在微量的PRPSC時(shí),當(dāng)腦提取物中不存在微量的PRPSC時(shí),電泳,,,,4,,毛細(xì)管凝膠電泳免疫測(cè)定法,,,,如何對(duì)非結(jié)晶型的朊病毒蛋白進(jìn)行分子結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確分析，能否尋找一種方法，可以獲得朊病毒蛋白的準(zhǔn)確的高級(jí)結(jié)構(gòu)。,朊病毒的致病原因是PRPSC的過(guò)度增殖還是由于PRPC正常功能的缺失。,體外試驗(yàn)產(chǎn)生PRPSC到底有無(wú)感染性，PRPSC的增殖是否需要其他輔助因子（如RNA）的參與。,科學(xué)家已經(jīng)做了大量的關(guān)于朊病毒的研究工作，在許多方面取得了重要的進(jìn)展，諸如PRPC與PRPSC的結(jié)構(gòu)、PRPC到PRPSC的轉(zhuǎn)化、PRPSC的增殖過(guò)程。但尚有許多難題有待我們?nèi)ソ鉀Q,1,

簡(jiǎn)介：第二十四章人類皰疹病毒（HHV）,是一群中等大小，結(jié)構(gòu)相似，有包膜的DNA病毒Α皰疹病毒HHV1HSV1HHV2HSV2HHV3水痘帶狀皰疹病毒Β皰疹病毒HHV5CMVHHV6嬰兒急疹HHV7Γ皰疹病毒HHV4EB病毒HHV8KAPOS肉瘤相關(guān)病毒,皰疹病毒共同特點(diǎn),1球形，DSDNA，20面體，有包膜2多數(shù)在細(xì)胞培養(yǎng)中有CPE，核內(nèi)嗜酸性包涵體，多核巨細(xì)胞3多種感染類型顯性感染潛伏感染整合感染垂直感染,第一節(jié)單純皰疹病毒（HSV）,分兩型HSV1HSV2傳染源病人、攜帶者（病毒存在皰疹病灶及唾液中）傳播途徑直接接觸、性接觸、飛沫原發(fā)感染HSV1齒齦炎、唇皰疹、口腔潰瘍、角結(jié)膜炎（6月2歲）HSV2成人外生殖器皰疹（80，由HSV2引起）潛伏感染神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)細(xì)胞為其潛伏場(chǎng)所HSV1三叉神經(jīng)節(jié)，頸上神經(jīng)節(jié)HSV2骶神經(jīng)節(jié),所支配皮膚粘膜皰疹（復(fù)發(fā)）,,先天性感染及新生兒感染垂直感染畸形、智力低下、流產(chǎn)等新生兒皰疹（產(chǎn)道）頭皮等處，并可累及內(nèi)臟（肺、肝、腦）死亡50HSV2與宮頸癌（相關(guān)）患生殖器皰疹，宮頸癌高發(fā)宮頸癌患者抗HSV2（）脫落細(xì)胞涂片HSV2抗原（）兩種病好發(fā)部位相同癌細(xì)胞中有HSV2基因片段動(dòng)物試驗(yàn)可誘發(fā)腫瘤,先天感染,微生物學(xué)檢查,檢查病毒分離（細(xì)胞培養(yǎng)CPE）快速診斷（電鏡、免疫熒光、核酸測(cè)定）血清學(xué)診斷測(cè)抗體防治無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（ACV）治療有效01皰疹凈治療皰疹性角膜炎孕婦有HSVII感染應(yīng)剖腹產(chǎn),第二節(jié)水痘帶狀皰疹病毒,原發(fā)感染水痘（兒童好發(fā)）傳染源水痘患者（上呼吸道分泌物、水皰液）帶狀皰疹患者（水痘液）傳播途徑飛沫、接觸致病機(jī)制病毒在局部淋巴組織增殖→病毒血癥→全身臨床表現(xiàn)潛伏期2W發(fā)熱、全身皮膚丘疹、水皰（膿皰疹），向心性，病情輕，偶有并發(fā)癥重癥免疫缺陷，成人，孕婦,潛伏感染帶狀皰疹（曾患水痘）,病毒,潛伏,脊髓后根神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié),激活,所支配皮膚皰疹,呈帶狀，身體一側(cè)，多在胸、腹、面部、疼痛,,,,第三節(jié)人巨細(xì)胞病毒（HCMV））,感染的細(xì)胞腫大，并有巨大的核內(nèi)包涵體而故名細(xì)胞培養(yǎng)中增殖緩慢（1個(gè)月可見(jiàn)CPE）細(xì)胞腫大變圓，核變大，形成巨大細(xì)胞核內(nèi)有外周有“暈”的大型嗜酸性包涵體“貓頭鷹眼”原發(fā)感染2歲以下常隱性感染（成人6090有抗體）潛伏感染唾液腺、乳腺、腎臟、白細(xì)胞及其它腺體，與其它皰疹病毒不同之處始終排毒（以上分泌物中）傳染途徑接觸、性接觸、輸血、器官轉(zhuǎn)移等,感染類型先天性感染圍產(chǎn)期感染兒童及成人感染輸血感染免疫功能低下者感染與腫瘤關(guān)系（宮頸癌、前列腺癌、結(jié)腸癌、KAPOSI肉瘤）,三微生物學(xué)檢查,1形態(tài)學(xué)檢查多核巨細(xì)胞包涵體2病毒分離培養(yǎng)3免疫學(xué)檢測(cè)抗原檢測(cè)，抗體檢測(cè)ELISA查IGM抗體，宮內(nèi)感染4分子生物學(xué)檢測(cè)（1）核酸雜交（2）PCR,第四節(jié)EB病毒（EBV）,1964年，由EPSTEIN和BARR研究非洲兒童淋巴瘤病發(fā)現(xiàn)該病毒，故用兩人名字字頭命名。為一種嗜B淋巴細(xì)胞的皰疹病毒，結(jié)構(gòu)與其它皰疹病毒相似不能用常規(guī)方法培養(yǎng),EBV的感染形式,,在病毒不同存在狀態(tài)，表達(dá)不同抗原潛伏感染EBV核抗原（EBNA）潛伏感染膜蛋白（LMP）增殖性感染EBV早期抗原（EA）EBV衣殼抗原（VCA）EBV膜抗原（MEMBRANEANTIGEN，MA）,傳染源病人、隱性感染者、抗體（）排毒者傳播途徑唾液感染（接吻、呼吸道）相關(guān)疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥非洲兒童惡性淋巴瘤鼻咽癌,微生物學(xué)檢查1分離培養(yǎng)困難2EBVDNA（PCR雜交）或檢測(cè)EBNA（IF）3EBV特異性抗體抗VCAIGG抗EAIGA,第五節(jié)其它,HHV6幼兒急疹（6月2歲，熱退疹出）HHV7HHV8與KAPOSI肉瘤（KS）有關(guān)，主要見(jiàn)于AIDS患者,HBV乙型肝炎病毒,,,一、傳播途徑,1血液、血制品傳播2垂直傳播3性傳播,HBV與原發(fā)性肝癌的關(guān)系1HBV患者及攜帶者肝癌發(fā)生率比未感染人群高217倍2肝癌患者HBV感染標(biāo)志比自然人群高3HBVDNA與肝癌細(xì)胞DNA分子雜交（）4土撥鼠試驗(yàn)出生即感染肝炎病毒3年100肝癌未感染者無(wú)一只發(fā)生5HBXAG與肝癌發(fā)生有關(guān),HBV生物學(xué)性狀,,,,DANE顆粒,小球形顆粒,管形顆粒,DANE顆粒,★具有感染性的HBV顆粒球形,雙層衣殼。外衣殼包膜脂質(zhì)雙層蛋白質(zhì)HBSAG等內(nèi)衣殼HBCAG內(nèi)部DNA環(huán)狀雙鏈、DNA多聚酶,,,,HBV生物學(xué)性狀,過(guò)剩的衣殼蛋白裝配而成，無(wú)感染性，只有HBSAG,小球形顆粒串聯(lián)而成,S區(qū)S基因PRES12基因HBSAGPRES12C區(qū)C基因PREC基因HBCAGPREC蛋白經(jīng)切割HBEAGP區(qū)編碼DNA多聚酶（逆轉(zhuǎn)錄酶功能）X區(qū)編碼X蛋白（HBXAG）激活原癌基因，與肝癌發(fā)生發(fā)展有關(guān),三、HBV抗原抗體組成,HBSAGHBSABHBCAGHBCABHBEAGHBEAB,,,,大三陽(yáng),HBSAGHBSABHBCAGHBCABHBEAGHBEAB,,,,小三陽(yáng),HBSAGHBSABHBCAGHBCABHBEAGHBEAB,,,,微生物學(xué)檢驗(yàn),（一）標(biāo)本采集免疫學(xué)標(biāo)本5天內(nèi)檢測(cè)，28℃保存；5天后，20或70℃核酸檢測(cè)標(biāo)本6H內(nèi)處理，24H內(nèi)檢測(cè)，70℃保存（二）免疫學(xué)檢測(cè)（三）分子生物學(xué)檢測(cè),

簡(jiǎn)介：伴有乙肝的腫瘤患者抗病毒治療,貴州人民醫(yī)院林城醫(yī)院,慢性乙肝的病理生理學(xué)進(jìn)程（CASCADE）HBV復(fù)制的意義,ADAPTEDFROMHTTP//WWWFDAGOV/OHRMS/DOCKETS/AC/05/SLIDES/9ACCESSEDMAY25TH2005,治療流程,慢性乙型肝炎,代償性肝病,失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者等,HBEAG陽(yáng)性,HBEAG陰性,ALT?2ULNHBVDNA?1?105,ALT?2ULNHBVDNA??104,ALT1LOG,乙肝治療的線路圖范例,不改變治療方案且可延長(zhǎng)隨訪間隔,開(kāi)始治療,,,,,,加強(qiáng)隨訪/考慮調(diào)整治療方案,聯(lián)合用藥或換藥,并縮短隨訪間隔,,,隨機(jī)、開(kāi)放、多中心IIIB期研究顯示24周從阿德福韋酯轉(zhuǎn)換至替比夫定的患者可見(jiàn)到快速明顯的病毒抑制且1年的病毒學(xué)反彈為零,,A,替比夫定600MG/DAYN45,,基線,24周,初步分析,52周,最終分析,B,阿德福韋酯10MG/DAYN44,C,替比夫定600MG/DAY,,阿德福韋酯10MG/DAYN46,,C,1年病毒學(xué)反彈替比夫定4阿德福韋酯2阿德福韋酯轉(zhuǎn)換組0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,43,30,30,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,,,ADEFOVIR,,,ADEFOVIRTOTELBIVUDINE,,,TELBIVUDINE,長(zhǎng)期性的原因,1、如何能徹底治愈只有清除CCCDNA2、如何清除CCCDNA1）徹底抑制病毒復(fù)制，等待CCCDNA和/或受染肝細(xì)胞耗竭，據(jù)推算至少需要14年?；虻却龣C(jī)體特異性免疫的恢復(fù)（個(gè)體差異很大）2）提高機(jī)體的特異性免疫,目前在試驗(yàn)階段，只能作為輔助治療。,長(zhǎng)期治療有沒(méi)有壞處,1、很多疾病需要長(zhǎng)期（甚至終生）治療。如糖尿病，高血壓等，慢性乙肝2、兩個(gè)問(wèn)題需要解決1）會(huì)不會(huì)有嚴(yán)重不良反應(yīng)核苷類似物是相當(dāng)安全的。干擾素也可較長(zhǎng)期應(yīng)用2）病毒會(huì)不會(huì)變異而耐藥一些新的核苷類似物出現(xiàn)，也基本解決。,104周常見(jiàn)不良事件發(fā)生率,5以上發(fā)生率的不良事件,如何長(zhǎng)期應(yīng)用,核苷類似物長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用，耐藥再加藥或換藥干擾素達(dá)到低標(biāo)準(zhǔn)后，逐漸減量，長(zhǎng)期小量維持；或間歇36月（每月復(fù)查）后進(jìn)行36月抗復(fù)發(fā)治療，逐漸延長(zhǎng)間歇期，縮短治療期。（均需要探索）,停止治療后如何監(jiān)測(cè),對(duì)于應(yīng)答者，監(jiān)測(cè)ALT和HBV標(biāo)志包括HBVDNA，前3個(gè)月每月1次以發(fā)現(xiàn)早期反跳，以后每3個(gè)月（肝硬化病人和HBEAG/HBVDNA仍然陽(yáng)性者）到6個(gè)月1次對(duì)于無(wú)應(yīng)答者需要進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)延遲應(yīng)答，以及計(jì)劃下一步治療,何時(shí)停止口服治療,核苷類抗病毒藥物替比夫定、恩替卡韋,拉米夫定,或阿德福韋推薦的療程為最少“15年”HBEAG陽(yáng)性病人，間隔6個(gè)月以上，2次均為HBEAG轉(zhuǎn)換，HBVDNA陰性,LIVERINTERNATIONAL200525472489,免疫抑制病人接受免疫抑制治療或化療前，應(yīng)篩查HBSAG如果HBSAG陽(yáng)性，推薦在治療前6周至治療后應(yīng)用替比夫定、恩替卡韋、拉米夫定或阿德福韋。,免疫抑制病人如何處理,應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者,預(yù)防化療和免疫抑制劑治療中HBV再活動(dòng),0/16,0/16,9/29,6/29,P005,P002,45例患者接受化療，分為2組，年齡、性別、類固醇以及化療兩組具有可比性,因其他疾病接受化療、免疫抑制劑特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素治療的HBSAG陽(yáng)性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服核苷類似物（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定），化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定停藥時(shí)間。對(duì)耐藥者，改用其他核苷酸類似物。核苷酸類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意。,應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者,抗炎保肝治療,肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的重要因素，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞、延緩肝纖維化的發(fā)展。易善復(fù)、甘草酸制劑等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善生化學(xué)指標(biāo)。,肝功能損傷,,肝細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的耐受性下降,解毒功能受損,膜結(jié)合的酶脂代謝酶和解毒酶活性下降,代謝功能受損,肝細(xì)胞中ALT/AST溢出,各種病因均導(dǎo)致肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞,,胞膜破裂磷脂丟失,脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)破壞,,,,,,,血液中ALT/AST升高,劉建軍等。醫(yī)學(xué)綜述2001；7（2）107－8,,恢復(fù)細(xì)胞膜完整結(jié)構(gòu),恢復(fù)肝臟功能,修復(fù)受損肝臟細(xì)胞,,,易善復(fù)PPC補(bǔ)充丟失磷脂,易善復(fù)修復(fù)肝細(xì)胞膜，有效恢復(fù)肝功能,易善復(fù)修復(fù)肝細(xì)胞膜，有效恢復(fù)肝功能,藥物、病毒、酒精等損傷因子以及其他危險(xiǎn)因素（高脂飲食、糖代謝紊亂）引起的肝細(xì)胞脂肪變性是導(dǎo)致肝損害的主要原因肝損傷表現(xiàn)為肝細(xì)胞膜的損傷，膜磷脂丟失易善復(fù)人體必需磷脂，肝細(xì)胞膜、亞細(xì)胞膜的基本骨架修復(fù)肝細(xì)胞膜，重建肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)從根本上遏制ALT/AST溢出，降低血清ALT/AST不反彈有效促進(jìn)肝功能恢復(fù)恢復(fù)肝細(xì)胞內(nèi)酶的活性，改善代謝功能加強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)有害物質(zhì)的耐受性提高解毒功能,謝謝,

簡(jiǎn)介：堅(jiān)信,還是輕信證據(jù)主義的困境與出路（發(fā)表于學(xué)術(shù)月刊2010年第5期）,目錄,一、強(qiáng)證據(jù)主義的基石經(jīng)典基礎(chǔ)主義二、強(qiáng)證據(jù)主義的困境苛刻性與自我反駁性三、強(qiáng)證據(jù)主義的現(xiàn)有“出路”擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義四、證據(jù)主義最有前途的出路語(yǔ)境基礎(chǔ)主義,摘要,證據(jù)主義就是我們通常所說(shuō)的強(qiáng)證據(jù)主義，它主張當(dāng)且僅當(dāng)有足夠的證據(jù)支持一個(gè)信念時(shí)，這個(gè)信念才是合理的。強(qiáng)證據(jù)主義預(yù)設(shè)了經(jīng)典基礎(chǔ)主義，而且面臨苛刻性和自我反駁的困境。為了克服這些困境，改革宗知識(shí)論者提倡易信主義。與強(qiáng)證據(jù)主義不同，易信主義是建立在擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義之上的。雖然易信主義可以克服強(qiáng)證據(jù)主義的苛刻性與自我反駁的困境，但是，與強(qiáng)證據(jù)主義一樣，易信主義也面臨來(lái)自語(yǔ)境性的挑戰(zhàn)。由于來(lái)自語(yǔ)境性的挑戰(zhàn)是易信主義無(wú)法戰(zhàn)勝的，因此，易信主義不是強(qiáng)證據(jù)主義的最佳出路。與強(qiáng)證據(jù)主義和易信主義不同，語(yǔ)境證據(jù)主義建立在語(yǔ)境基礎(chǔ)主義之上。因?yàn)檎Z(yǔ)境證據(jù)主義能避免強(qiáng)證據(jù)主義和易信主義的困境，并且最具解釋力、最無(wú)片面性、最有前途，所以它是強(qiáng)證據(jù)主義的最佳出路。,,前言,自18世紀(jì)以來(lái)，強(qiáng)證據(jù)主義在確證論中就一直處于話語(yǔ)霸權(quán)地位，并在反對(duì)迷信、驅(qū)除愚昧、抵抗欺騙中發(fā)揮了重要的作用。雖然如此，強(qiáng)證據(jù)主義卻面臨苛刻性和自我反駁的困境。為了克服這些困境，改革宗知識(shí)論者提倡易信主義。與強(qiáng)證據(jù)主義預(yù)設(shè)了經(jīng)典基礎(chǔ)主義不同，易信主義是建立在擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義之上的。易信主義能克服苛刻性與自我反駁的困境，它因此就是強(qiáng)證據(jù)主義的最佳出路嗎如果易信主義不是最佳出路，那么強(qiáng)證據(jù)主義的最佳出路在哪里呢本文在探究強(qiáng)證據(jù)主義困境的基礎(chǔ)上，介評(píng)現(xiàn)有克服強(qiáng)證據(jù)主義困境的策略，并試圖對(duì)強(qiáng)證據(jù)主義的出路提出自己的回答。,一、強(qiáng)證據(jù)主義的基石經(jīng)典基礎(chǔ)主義,證據(jù)主義是關(guān)于證據(jù)與信念關(guān)系的一種確證理論，它主張，所有的信念都必須接受證據(jù)的檢驗(yàn)；如果一個(gè)信念無(wú)法經(jīng)受證據(jù)的檢驗(yàn)，那么它就是不合理的。由于對(duì)“證據(jù)是什么”“證據(jù)的性質(zhì)有哪些”“證據(jù)是如何支持信念的”等問(wèn)題的回答不同，證據(jù)主義可分為不同的類型。我們通常所說(shuō)的證據(jù)主義就是強(qiáng)證據(jù)主義，它主張當(dāng)且僅當(dāng)有足夠的證據(jù)支持一個(gè)信念時(shí)，這個(gè)信念才是合理的。克利福德的一句名言，對(duì)強(qiáng)證據(jù)主義作出了最深刻地描述。他說(shuō)“無(wú)論何時(shí)，無(wú)論何地，對(duì)任何人來(lái)說(shuō)，基于不充分的證據(jù)而相信什么，總是錯(cuò)誤的?！痹趶?qiáng)證據(jù)主義者看來(lái)，把信念建立在任何不充分的證據(jù)基礎(chǔ)上，都是應(yīng)該受到譴責(zé)的。,強(qiáng)證據(jù)主義預(yù)設(shè)了經(jīng)典基礎(chǔ)主義。經(jīng)典基礎(chǔ)主義可以追溯到18世紀(jì)的啟蒙時(shí)代。經(jīng)典基礎(chǔ)主義者常用房子隱喻為知識(shí)辯護(hù)。一個(gè)穩(wěn)固的房子必須有牢固的地基承載樓層的重量，而且不同的樓層必須與這個(gè)地基有恰當(dāng)?shù)穆?lián)接。與此類似，作為知識(shí)基礎(chǔ)的信念同樣必須是牢固的，而且能支撐所有其它信念的“重量”。因此，很顯然，經(jīng)典基礎(chǔ)主義者把信念分為基礎(chǔ)信念和非基礎(chǔ)信念?；A(chǔ)信念是那些本身就是確定的和可靠的信念，它們的真假不依賴任何其它的信念，非但如此，它們還是其它信念的基礎(chǔ)，是推論的起點(diǎn)。例如，“黑貓是黑色的”就是基礎(chǔ)信念，它是任何理解這句話的人都必定認(rèn)可的、不會(huì)懷疑的信念。在維特根斯坦看來(lái)，基礎(chǔ)信念是不可懷疑的，它們是我們接受知識(shí)、進(jìn)行思考、展開(kāi)行動(dòng)的前提，是構(gòu)成知識(shí)和懷疑的基礎(chǔ)。他說(shuō)，基礎(chǔ)信念是“行動(dòng)的基礎(chǔ)，因而自然也就是思想的基礎(chǔ)”，把基礎(chǔ)信念“看作是絕對(duì)穩(wěn)固的，這是我們進(jìn)行懷疑和探索的方法的一部分”。非基礎(chǔ)信念則是從基礎(chǔ)信念中推導(dǎo)出來(lái)的，它們的可靠性最終依賴于基礎(chǔ)信念和推理規(guī)則。例如，“黑貓會(huì)捉老鼠”這個(gè)非基礎(chǔ)信念，就是“貓都會(huì)捉老鼠”和“黑貓是貓”這兩個(gè)基礎(chǔ)信念，借助三段論推導(dǎo)出來(lái)的。,經(jīng)典基礎(chǔ)主義者認(rèn)為，不是所有信念都有資格作為基礎(chǔ)信念，只有以下三類信念才能作為基礎(chǔ)信念，它們是自明的信念；對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的信念；不可糾正的信念。經(jīng)典基礎(chǔ)主義用以判斷一個(gè)信念是否合理的標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)）是當(dāng)且僅當(dāng)一個(gè)信念是基礎(chǔ)信念（即自明的、對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的或不可糾正的信念），或者這個(gè)信念是從一組基礎(chǔ)信念中推導(dǎo)出來(lái)的，這個(gè)信念才是合理的。哪些信念是自明的、對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的或不可糾正的呢“自明的信念”是“通過(guò)自身被理解的”信念。“自明的信念”是這樣的信念即在你的認(rèn)知功能正常發(fā)揮作用的前提下，一旦你理解它，你就知道它是真的；反過(guò)來(lái)說(shuō)，如果你不知道它是真的，你就不能理解它。在日常生活中，我們所說(shuō)的“一看就知道是真的”，指的就是這種自明性。自明的信念通常包括邏輯的和數(shù)學(xué)的預(yù)設(shè)，以及一些形而上的命題，如“所有的紅玫瑰都是紅的”、“一個(gè)物體不能同時(shí)既全藍(lán)又全紅”、“四邊形有四條邊”、“同義反復(fù)是沒(méi)有解釋力的”、“任何復(fù)雜的理論都需要加以解釋”等。,“對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的信念”即直接產(chǎn)生于感覺(jué)經(jīng)驗(yàn)的信念。這類信念包括“草是綠的”、“天是藍(lán)的”、“蜂蜜是甜的”、“我聽(tīng)到黃鸝在鳴啼”、“我正坐在椅子上”等。然而，事實(shí)上天空像玻璃一樣是無(wú)色的，只不過(guò)折射了海水的藍(lán)光波；我們?nèi)悠穱L的蜂蜜可能是人造的，而非真的蜂蜜；我聽(tīng)到黃鸝在鳴啼，可能只是高超的藝人在模仿黃鸝的叫聲；我只不過(guò)夢(mèng)見(jiàn)自己正坐在椅子上，并因此認(rèn)為自己真的正坐在椅子上，而事實(shí)上我卻躺在床上。“對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的信念”缺乏確定性、必真性，因此有些知識(shí)論者把它們排除在基礎(chǔ)信念之外。,傳統(tǒng)理性主義反對(duì)經(jīng)驗(yàn)主義的基本理由是感覺(jué)是不可靠的；知覺(jué)是會(huì)欺騙我們的；記憶也常常會(huì)出錯(cuò)。為了確?！皩?duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的信念”是不可錯(cuò)的，在此類命題中加上“顯得”或“似乎”可能是有效的方法。例如，人們可能在天空的顏色上出錯(cuò)，因此“天空是藍(lán)的”這類信念不是確定的、必真的。雖然如此，對(duì)人們而言，在天空的顏色顯得怎樣上，他們是不會(huì)出錯(cuò)的，因此“天空顯得是藍(lán)的”是絕對(duì)確定的、必真的。這表明，通過(guò)添加“顯得”或“似乎”等字眼可以確?！皩?duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的信念”是不可錯(cuò)的。然而，必須指出的是，此時(shí)的“天空顯得是藍(lán)的”，已經(jīng)不再是基礎(chǔ)信念，因?yàn)楫?dāng)我們描寫(xiě)天空時(shí)，我們通常會(huì)說(shuō)“天空是藍(lán)的”，而不會(huì)說(shuō)“天空顯得是藍(lán)的”。“天空顯得是藍(lán)的”是在反思后，通過(guò)推理獲得的。,“不可糾正的信念”是第一人稱的信念，這類信念關(guān)于當(dāng)下自我的精神狀態(tài)，它是不可能出錯(cuò)的。這類信念有“我現(xiàn)在腳痛”、“我現(xiàn)在背癢”、“在我看來(lái)，現(xiàn)在的天空是藍(lán)的”、“我前面的墻是白的”，等。經(jīng)典基礎(chǔ)主義認(rèn)為，以上這三類信念是構(gòu)建知識(shí)大廈的初始命題，任何非基礎(chǔ)信念都必須嚴(yán)格地以它們?yōu)榛A(chǔ)。,二、強(qiáng)證據(jù)主義的困境苛刻性與自我反駁性,自18世紀(jì)以來(lái)，強(qiáng)證據(jù)主義就被當(dāng)作反對(duì)迷信、驅(qū)除愚昧、抵抗欺騙的銳利武器。“拿證據(jù)來(lái)”成了解決一切爭(zhēng)議的霸權(quán)話語(yǔ)。人們通常把它看作是天經(jīng)地義的，對(duì)它的合法性毫不懷疑。常言道“物極必反”任何權(quán)威必定會(huì)遭受挑戰(zhàn)，強(qiáng)證據(jù)主義也不例外。反強(qiáng)證據(jù)主義者認(rèn)為，強(qiáng)證據(jù)主義的困境至少有兩個(gè),困境一對(duì)證據(jù)的普遍要求不能滿足我們大部分的認(rèn)知功能，強(qiáng)證據(jù)主義的要求太苛刻了，它把人們通常認(rèn)為是合理的信念排除在合理性之外。無(wú)論是常識(shí)，還是科學(xué)觀或大多數(shù)被認(rèn)為是合理的哲學(xué)觀，都持有他人心靈的信念（如“我的父親很高興”）、先天信念（如“224”）、自我精神狀態(tài)的信念（如“我的左眼上方有點(diǎn)痛”）、歸納的信念（如“太陽(yáng)每天都從東方升起”）、記憶的信念（如“我早餐吃的是蛋卷”）、關(guān)于外物存在的信念（如“我面前有一棵樹(shù)”）、直接感知的信念（如“這棵樹(shù)是綠色的”）、關(guān)于他人的思想與情感的信念（如“當(dāng)你對(duì)徐麗說(shuō)那些話時(shí)，她真的生氣了”）等。然而，從徹底的、科學(xué)的懷疑精神來(lái)看，這些信念都不是完全建立在自明的、顯而易見(jiàn)的或不可糾正的基礎(chǔ)信念上，它們本身也不是絕對(duì)不可錯(cuò)、不能懷疑的基礎(chǔ)信念。在這些信念中，沒(méi)有哪一種信念已經(jīng)受到了充分的辯護(hù)，或者可能被充分的辯護(hù)。這些我們公認(rèn)是合理的信念，如果用經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，就會(huì)被判為是不合理的。對(duì)此，我們可以用他人心靈的信念為例加以說(shuō)明。人的自我意識(shí)感受是以第一人稱的經(jīng)驗(yàn)為中心的。,雖然我們可以看到一個(gè)人的面部表情和肢體動(dòng)作，但是我們不能看到他人的想法或感受。假設(shè)有一個(gè)名叫林瑛的人，她的腿被針刺了一下。我們可以看到林瑛的畏縮動(dòng)作和她面部扭曲的表情，甚至還可能聽(tīng)到她的叫喊聲。雖然我們可以看到林瑛的疼痛表現(xiàn)，但是我們卻不能看到她的疼痛。疼痛的經(jīng)驗(yàn)只屬于個(gè)人，是個(gè)人的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)。對(duì)他心問(wèn)題有所了解的人都知道，從林瑛的疼痛表現(xiàn)，至少可以得出兩個(gè)不同的結(jié)論一個(gè)結(jié)論是，林瑛可能只是一個(gè)構(gòu)造巧妙的機(jī)器人；另一個(gè)結(jié)論是，林瑛可能是一個(gè)與我們一樣的人，有著與我們一樣的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)。這里的問(wèn)題是，你不能絕對(duì)肯定地說(shuō)，僅從林瑛的疼痛表現(xiàn)，就可以斷定她有任何內(nèi)在的疼痛經(jīng)驗(yàn)。換言之，通過(guò)這些表征，你不能說(shuō)你有充分的證據(jù)斷言林瑛是一個(gè)真人。從來(lái)沒(méi)有人能夠提出一個(gè)成功的論證，足以不可糾正地證明他心存在。因此，如果經(jīng)典基礎(chǔ)主義是正確的，那么相信他心存在就是不合理的。,與此相同，如果用經(jīng)典基礎(chǔ)主義的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，那么通常人們認(rèn)為是合理的，而且是生活中所必須的其它信念，如歸納的信念、記憶的信念、關(guān)于外物存在的信念、直接感知的信念等，都是不合理的。經(jīng)典基礎(chǔ)主義過(guò)于苛刻、不合時(shí)宜且過(guò)分挑剔，這使得能夠被稱為是合理的基礎(chǔ)信念十分罕見(jiàn)。正因如此，沃特斯托夫這樣評(píng)價(jià)經(jīng)典基礎(chǔ)主義“在所有的陣線上，基礎(chǔ)主義都己狼狽不堪了。在我看來(lái)，由于它已病入膏肓，除了放棄它以外，我們別無(wú)他法，而且我們還要學(xué)會(huì)在沒(méi)有它的情況下生活下去?！?困境二證據(jù)主義解決不了自身合法的問(wèn)題，它自身沒(méi)有足夠的證據(jù)證明它自己完全真實(shí)，它是自我指稱不一致的。普蘭丁格認(rèn)為，經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)是“未經(jīng)受嚴(yán)格審視的”。他斷言，倘若人們認(rèn)真地思考經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，至少存在“自我指稱的不一致”。換言之，從經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)自己的角度來(lái)看，它本身是不能被合理接受的。這是因?yàn)槭紫?，?jīng)典標(biāo)準(zhǔn)不是自明的，沒(méi)有強(qiáng)大的直觀性支持它，人們無(wú)法一眼看出它是真的。理解了它，卻仍然有不少人不相信它是真的。對(duì)任何命題來(lái)說(shuō)，如果有人理解了它，卻又否定它是真的，那么這個(gè)命題就不可能是自明的。其次，經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)也不是顯而易見(jiàn)的。它本身就不是一個(gè)感知的命題人們看不到、嘗不到、嗅不到、觸不到也聽(tīng)不到它。再次，經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)也不是不可糾正的，因?yàn)樗皇顷P(guān)于人們當(dāng)下精神狀態(tài)的信念。,經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)既不是自明的，對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)也不是顯而易見(jiàn)的，更不是不可糾正的，因此，如果想要合理地持有它，那么它只能從那些最終是自明的、對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的或不可糾正的信念中推導(dǎo)出來(lái)。經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)可以由以上三類基礎(chǔ)信念推論而來(lái)嗎為此，我們可以考慮一組有代表性的證據(jù)，它們是自明的、對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的或不可糾正的。這組證據(jù)即“224”、“黑貓是貓”、“草似乎是綠的”、“在我看來(lái)，天空顯得是藍(lán)的?！奔俣阏J(rèn)為這些命題是自明的、對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的或不可糾正的，那么你可以隨意地?cái)U(kuò)展此清單。這組證據(jù)用來(lái)說(shuō)明我們的問(wèn)題已經(jīng)夠了。經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)可以從這組證據(jù)中推導(dǎo)出來(lái)嗎這組證據(jù)足夠證明經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)嗎很難想象這是可能的。事實(shí)上，這組證據(jù)中的所有命題都與經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)的真假無(wú)關(guān)，它們根本無(wú)法在邏輯上為經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)提供支持。,而且，迄今為止，人們?nèi)晕凑业健扒‘?dāng)?shù)幕A(chǔ)信念”來(lái)支持經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)也不能從已有的基礎(chǔ)信念中推導(dǎo)出來(lái)。由此可見(jiàn)，經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)不是自明的、對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的或不可糾正的，也不能從一組基礎(chǔ)信念中推導(dǎo)出來(lái)。因此，經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)本身是不合理的。即使經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)是真的，接受它也是不合理的。這表明經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)是“自我指稱不一致的”。經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)自我指稱不一致表明，經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)在對(duì)內(nèi)和對(duì)外的應(yīng)用上，采取了雙重標(biāo)準(zhǔn)。強(qiáng)證據(jù)主義對(duì)證據(jù)的苛刻要求以及自我指稱的不一致，是其面臨的且必須克服的困境。那么，對(duì)待強(qiáng)證據(jù)主義，必須采用沃特斯托夫拋棄經(jīng)典基礎(chǔ)主義那樣的方法嗎證據(jù)主義真的沒(méi)有前途，沒(méi)有出路了嗎回答是否定的。強(qiáng)證據(jù)主義的苛刻性和自我反駁性，可以通過(guò)弱化強(qiáng)證據(jù)主義，擴(kuò)展基礎(chǔ)信念的范圍來(lái)克服。改革宗知識(shí)論是“近年來(lái)，宗教哲學(xué)最重要的發(fā)展之一”，它就是通過(guò)修正的方法，來(lái)為強(qiáng)證據(jù)主義尋找出路的。,三、強(qiáng)證據(jù)主義的現(xiàn)有“出路”擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義,我們不會(huì)懷疑養(yǎng)育我們多年的父母是有血有肉、有情有愛(ài)的真人。與此類似，我們也不會(huì)懷疑他心存在是恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)信念。與他心存在的信念是恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)信念一樣，其它的信念，如歸納的信念、記憶的信念、關(guān)于外物存在的信念、直接的感知信念等，也是不可懷疑的恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)信念。在我們認(rèn)知的權(quán)力范圍內(nèi)，我們完全可以堅(jiān)持這些信念。也許這些信念缺乏充分的證據(jù)，或者也并非不能懷疑，然而，由于這些信念是我們正常生活賴以維持的基礎(chǔ)，因此我們必須把它們當(dāng)作恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)信念。這表明，經(jīng)典基礎(chǔ)主義必須得到擴(kuò)展，必須加以修正。,按照經(jīng)典基礎(chǔ)主義的標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)信念的數(shù)量屈指可數(shù)。與此相反，改革宗知識(shí)論者克拉克認(rèn)為“事實(shí)上，我們絕大多數(shù)的信念都是基礎(chǔ)的，它們不是從我們持有的其它信念推論而來(lái)，也不靠其它信念來(lái)維持。我們的大部分信念都是感知信念、記憶信念、或者是別人告訴我們的，考慮到這一點(diǎn)，我們對(duì)這種觀點(diǎn)就不會(huì)驚奇了。如果一個(gè)人仔細(xì)查驗(yàn)他的知識(shí)信念的結(jié)構(gòu)，他就會(huì)發(fā)現(xiàn)，由推理而來(lái)的信念，即推論的、非基礎(chǔ)信念，實(shí)在少得可憐?！备母镒谥R(shí)論者把自明的信念、直接的感知信念、記憶的信念、基于見(jiàn)證的信念、他人有心靈或他人存在的信念、基本的邏輯真理、基本的推理原則和基本的數(shù)學(xué)信念、關(guān)于外物和自我存在的信念、根本的道德信念以及有神論的信念等，都看作恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)信念，并以一種寬容的擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義來(lái)代替苛刻的經(jīng)典基礎(chǔ)主義。擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義判斷信念是否合理的標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)），可表述為當(dāng)且僅當(dāng)一個(gè)信念是基礎(chǔ)信念（即自明的、對(duì)感覺(jué)來(lái)說(shuō)是顯而易見(jiàn)的、不可糾正的、記憶的、見(jiàn)證的、同情的、或者神圣感應(yīng)的信念等），或者這個(gè)信念是從一組基礎(chǔ)信念中推導(dǎo)而出的，這個(gè)信念才是合理的。,擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別主要表現(xiàn)在三個(gè)方面首先，基礎(chǔ)信念的數(shù)量不同。擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)接受了經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)的全部基礎(chǔ)信念，并新增了“記憶的”、“見(jiàn)證的”、“同情的”、“神圣感應(yīng)的”等大量的信念為基礎(chǔ)信念。其次，推定原則不同。擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義擁有十分廣泛的基礎(chǔ)信念，這與它堅(jiān)持相當(dāng)寬容的無(wú)罪推定原則相關(guān)。無(wú)罪推定原則主張我們的一切信念在被證明為有罪之前都是無(wú)辜的、合理的。無(wú)罪推定原則的實(shí)質(zhì)是易信原則。易信原則主張如果孫松相信一個(gè)信念，而樂(lè)儀沒(méi)有充分的證據(jù)反對(duì)這個(gè)信念，那么樂(lè)儀也應(yīng)該相信這個(gè)信念。與擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義堅(jiān)持寬容的無(wú)罪推定原則不同，經(jīng)典基礎(chǔ)主義堅(jiān)持相當(dāng)苛刻的有罪推定原則。有罪推定原則認(rèn)為，我們的一切信念在被證明為無(wú)辜之前都是有罪的、不合理的。笛卡兒的“普遍懷疑”、洛克的尋求“清楚明白的觀念”、康德的批判“純粹理性”等方法，都拒絕一切可疑的東西，只認(rèn)可那些建立在充分證據(jù)基礎(chǔ)上的毫無(wú)疑問(wèn)的信念，這些方法都是有罪推定原則的運(yùn)用。,再次，舉證規(guī)則不同。在舉證責(zé)任的分擔(dān)上，經(jīng)典基礎(chǔ)主義主張“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的舉證規(guī)則。例如，如果伍段相信“鐳具有放射性”，那么伍段必須提供充分的證據(jù)支持“鐳具有放射性”。與此不同，擴(kuò)展的基礎(chǔ)主義則主張“誰(shuí)反對(duì)誰(shuí)舉證”的舉證規(guī)則。例如，如果嚴(yán)思反對(duì)伍段的“鐳具有放射性”這個(gè)信念，那么嚴(yán)思必須提供充分的證據(jù)反對(duì)這個(gè)信念。強(qiáng)證據(jù)主義對(duì)信念的苛刻要求會(huì)使人們幾乎無(wú)信念可信，與此不同，易信主義由于擴(kuò)展了基礎(chǔ)信念，不僅賦予了日常生活信念合法的地位，符合了人們?nèi)粘Ｉ畹某ＷR(shí)，滿足了人們?nèi)粘Ｉ畹男枰?，而且還能解釋宗教信念的合理性，滿足人們對(duì)宗教信仰的理性訴求，因而具有更大的合理性。,此外，正因?yàn)閷?duì)基礎(chǔ)信念的擴(kuò)展，擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)就有可能成為基礎(chǔ)信念，或者從更多的基礎(chǔ)信念中推導(dǎo)出來(lái)，從而避免經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)那樣的自我反駁。當(dāng)然，對(duì)擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)的辯護(hù)也可以采用普蘭丁格所批判的歸納論證，或者維特根斯坦辯護(hù)基礎(chǔ)命題的先驗(yàn)方法。此外，還可以指明，在許多不同的研究領(lǐng)域中，我們離不開(kāi)擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)，或者指出擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)可以推廣到各種確證的和非確證的推理案例中，從而為擴(kuò)展標(biāo)準(zhǔn)提供辯護(hù)。以上論述表明，易信主義可以避免強(qiáng)證據(jù)主義的兩個(gè)主要困境。雖然如此，易信主義與強(qiáng)證據(jù)主義一樣，都面臨包括來(lái)自非客觀性和時(shí)間性在內(nèi)的語(yǔ)境性挑戰(zhàn)。,首先，易信主義與強(qiáng)證據(jù)主義一樣，都認(rèn)為人的理性在競(jìng)爭(zhēng)的各種信念中都是中性的，證據(jù)完全是一種非時(shí)間的和非個(gè)人化的命題式證據(jù)。如果它能證明一個(gè)信念是無(wú)效的，那么結(jié)論中的信念對(duì)任何時(shí)空中的每個(gè)人來(lái)說(shuō)都是不合理的。這是一種反直覺(jué)的、非歷史主義的理性觀，它完全忽略了當(dāng)事人的世界觀及信仰體系的作用，完全沒(méi)有看到“什么證據(jù)是可信的”是個(gè)人的、與具體情況相關(guān)的，并認(rèn)為通過(guò)人類的理性就可以向所有人來(lái)證明事情的真相。筆者贊同如下的觀點(diǎn)哲學(xué)家從事他們的哲學(xué)探究都帶著一些“前哲學(xué)承諾”。“地方性知識(shí)”和“個(gè)體知識(shí)”概念和理論的提出，就是對(duì)易信主義和強(qiáng)證據(jù)主義的客觀性和中立性幻想的糾正。今天，很多哲學(xué)家認(rèn)為，根本不存在完全單純的、沒(méi)有預(yù)設(shè)的、中立的理性前提。,其次，來(lái)自被遺忘的證據(jù)的反對(duì)意見(jiàn)認(rèn)為，證據(jù)具有時(shí)間性。這種觀點(diǎn)主張，人們遺忘他們的證據(jù)，這是經(jīng)常發(fā)生的。假設(shè)衛(wèi)道曾有很好的證據(jù)相信“邏輯真理是可錯(cuò)的”，后來(lái)忘記了這些證據(jù)。在這種情況下，按照證據(jù)的非時(shí)間性標(biāo)準(zhǔn)，即使衛(wèi)道在當(dāng)下沒(méi)有擁有更多的證據(jù)，人們?nèi)匀粦?yīng)該認(rèn)為，他相信“邏輯真理是可錯(cuò)的”是合理的。如果衛(wèi)道遺忘的證據(jù)仍然可以成為衛(wèi)道的證據(jù)，那么，衛(wèi)道未來(lái)可能獲得的證據(jù)，以及他人擁有而衛(wèi)道沒(méi)有擁有的證據(jù)，都可以成為衛(wèi)道的證據(jù)。果真如此，則沒(méi)有人不能擁有充分的證據(jù)，沒(méi)有信念不能成為合理的信念。證據(jù)的時(shí)間性，是易信主義與強(qiáng)證據(jù)主義沒(méi)有解決的。,四、證據(jù)主義最有前途的出路語(yǔ)境基礎(chǔ)主義,強(qiáng)證據(jù)主義和易信主義，都是非語(yǔ)境的，都有不可克服的困境，這種困境來(lái)自語(yǔ)境性的挑戰(zhàn)。為了戰(zhàn)勝這些挑戰(zhàn)，筆者擬提出語(yǔ)境證據(jù)主義，并認(rèn)為它是更有前途的確證理論。筆者認(rèn)為，語(yǔ)境證據(jù)主義是這樣一種觀點(diǎn)，它主張，信念的確證取決于特定語(yǔ)境下的證據(jù)。在某一語(yǔ)境中，當(dāng)且僅當(dāng)有證據(jù)支持某個(gè)信念，在這個(gè)語(yǔ)境中這個(gè)信念才是確證的。與強(qiáng)證據(jù)主義和易信主義各有自己建立的基礎(chǔ)一樣，語(yǔ)境證據(jù)主義建立的基礎(chǔ)是語(yǔ)境基礎(chǔ)主義。語(yǔ)境基礎(chǔ)主義判斷一個(gè)信念是否合理的標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱語(yǔ)境標(biāo)準(zhǔn)），可表述為在某個(gè)語(yǔ)境下，當(dāng)且僅當(dāng)某一主體的某個(gè)信念是基礎(chǔ)信念，或者這個(gè)信念是從一組基礎(chǔ)信念中推導(dǎo)出來(lái)的，這個(gè)信念在這個(gè)語(yǔ)境下才是合理的。,這里的“語(yǔ)境”泛指一切影響證據(jù)與信念的確證關(guān)系的條件，包括時(shí)間因素、證據(jù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)、證據(jù)的原則、舉證的規(guī)則、主體的類型等。語(yǔ)境證據(jù)主義最突出的特征是語(yǔ)境性，表現(xiàn)有（1）證據(jù)具有主體性證據(jù)與擁有證據(jù)的主體相關(guān)。在語(yǔ)境標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)主體，這是因?yàn)橐环矫妫魏涡拍疃际翘囟ǖ闹黧w所持有的；另一方面，證明信念合理的證據(jù)，必須為某一主體所擁有。雖然主體可以是有理性的個(gè)人，也可以是社會(huì)的共同體，甚至是全人類，但證據(jù)必須與相應(yīng)的主體相關(guān)，不可張冠李戴。例如，不可把無(wú)神論者的證據(jù)想當(dāng)然地強(qiáng)加給有神論者；反之亦然。,（2）證據(jù)具有時(shí)間性證據(jù)始終是特定的人在特定的時(shí)間里所擁有的證據(jù)。在任何時(shí)候，對(duì)你來(lái)說(shuō)，確證的東西就是當(dāng)時(shí)你的證據(jù)所支持的東西。證據(jù)的時(shí)間性表明，證據(jù)是由特定時(shí)間里的信念構(gòu)成，這些信念包括相信者本人的記憶信念以及其它相關(guān)的、合理的信念。正因?yàn)樽C據(jù)的時(shí)間性，因此，被遺忘的證據(jù)不能當(dāng)成證據(jù)。包含有時(shí)間因素的語(yǔ)境標(biāo)準(zhǔn)可表述為在特定時(shí)間里，當(dāng)且僅當(dāng)某個(gè)主體的某個(gè)信念是基礎(chǔ)信念，或者這個(gè)信念是從基礎(chǔ)信念中推導(dǎo)出來(lái)的，在這個(gè)特定時(shí)間里，這個(gè)信念才是合理的。（3）證據(jù)具有相關(guān)性證據(jù)與信念必須是相關(guān)的，證據(jù)必須能夠真正支持相關(guān)的信念，或者說(shuō)證據(jù)必須能夠成為相關(guān)信念的正當(dāng)理由。,（4）證據(jù)對(duì)信念的支持具有程度性在證據(jù)的使用中，常常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)正反兩方面的證據(jù)。為了正確判斷證據(jù)對(duì)信念的支持，必然對(duì)所有的證據(jù)進(jìn)行權(quán)衡。當(dāng)正反兩方面的證據(jù)在總體上相當(dāng)，認(rèn)知者的總體證據(jù)呈現(xiàn)“中性”狀態(tài)時(shí)，認(rèn)知者最好的態(tài)度是暫時(shí)懸置判斷；當(dāng)正面的證據(jù)超過(guò)反面的證據(jù)，認(rèn)知者對(duì)相關(guān)信念做出肯定的判斷就是正確的，反之，則應(yīng)對(duì)該信念采取否定的態(tài)度。這表明，不論信念是肯定的（如“草是綠的”）、否定的（如“醋不是酸的”），還是懸置判斷的（如“星星成偶數(shù)存在”），它的確證狀況都取決于它的總體證據(jù)。在這里，語(yǔ)境證據(jù)主義對(duì)“支持”的理解是僅當(dāng)張三擁有的證據(jù)，支持甲真比支持與甲相反的乙真更有可能，張三才能確證地相信甲。當(dāng)證據(jù)支持甲為真的可能性大于一半時(shí)，就可以說(shuō)張三的證據(jù)確證了甲；當(dāng)證據(jù)支持乙為真的可能性大于一半時(shí)，就可以說(shuō)張三的證據(jù)確證了乙；當(dāng)證據(jù)支持甲為真的可能性大略為一半時(shí)，則說(shuō)張三的證據(jù)對(duì)甲和乙都沒(méi)有確證。,（5）證據(jù)原則的采用具有領(lǐng)域性。在推定原則上，是采用有罪推定原則，還是采用無(wú)罪推定原則；在舉證規(guī)則上，是采用“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的規(guī)則，還是采用“誰(shuí)反對(duì)誰(shuí)舉證”的規(guī)則，具有領(lǐng)域性。筆者主張，在公共領(lǐng)域或科學(xué)研究領(lǐng)域，應(yīng)采用有罪推定原則和“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的規(guī)則；在私人領(lǐng)域或日常生活領(lǐng)域，則應(yīng)采用無(wú)罪推定原則和“誰(shuí)反對(duì)誰(shuí)舉證”的規(guī)則。在公共領(lǐng)域或科學(xué)研究領(lǐng)域，采用苛刻的有罪推定原則和“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的規(guī)則，通過(guò)對(duì)信念的嚴(yán)格證明，有助于使所有有理性的人都可共同接受，從而獲得普遍同意的信念。即使達(dá)不到普遍同意，也可以要求主張某一信念的主體用證據(jù)證明其主張，其他主體也可以依據(jù)他的證據(jù)的力度來(lái)決定自己是否相信該信念，這有助于達(dá)到最大的共識(shí)，實(shí)現(xiàn)信念的公共化。在私人領(lǐng)域或日常生活領(lǐng)域，采用寬松的無(wú)罪推定原則和“誰(shuí)反對(duì)誰(shuí)舉證”的規(guī)則，可以在理論上解釋人們?cè)谛拍钌线_(dá)不到普遍同意的實(shí)情，承認(rèn)信念的相對(duì)性，為私人信念的相對(duì)獨(dú)立性創(chuàng)造條件，為“和而不同”的和平共處創(chuàng)造條件。,（6）基礎(chǔ)信念的語(yǔ)境性?；A(chǔ)信念的語(yǔ)境性包括主體性、環(huán)境性、流動(dòng)性等。當(dāng)且僅當(dāng)某個(gè)信念對(duì)某一主體來(lái)說(shuō)是基礎(chǔ)的，或者說(shuō)，當(dāng)且僅當(dāng)這個(gè)人接受某個(gè)信念不是建立在其它信念的基礎(chǔ)上，這個(gè)信念在這個(gè)主體的認(rèn)知結(jié)構(gòu)中才是基礎(chǔ)的。這表明，基礎(chǔ)信念具有主體性。有人主張“一個(gè)信念能被稱為恰當(dāng)?shù)幕拘拍?，取決于那一信念被人持有時(shí)的環(huán)境”，并說(shuō)“你的信念的正當(dāng)性關(guān)鍵在于，你是在什么樣的經(jīng)驗(yàn)環(huán)境下相信的?！边@表明，把哪些命題歸為恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)命題，與認(rèn)知環(huán)境相關(guān)。此外，基礎(chǔ)信念還具有流動(dòng)性。維特根斯坦主張，盡管基礎(chǔ)信念的變化緩慢，且依賴一定的環(huán)境，但它們本身是可以變化的。他說(shuō)“思想的河床可以移動(dòng)”，“人們可以想象，某些具有經(jīng)驗(yàn)命題形式的命題變得凝固，成為那些尚未凝固并具有流動(dòng)性的經(jīng)驗(yàn)命題的渠道；而這種關(guān)系是隨著時(shí)間而變化的，因?yàn)榱鲃?dòng)的命題可以變得凝固，而凝固的命題又變得具有流動(dòng)性?！?基礎(chǔ)信念的語(yǔ)境性，可以用有人對(duì)維特根斯坦的基礎(chǔ)主義的評(píng)價(jià)來(lái)描述“維特根斯坦的基礎(chǔ)主義既不是非歷史的，也不是去語(yǔ)境的它是一種與人類相聯(lián)的基礎(chǔ)主義。”基礎(chǔ)信念的流動(dòng)性表明基礎(chǔ)信念是可錯(cuò)的，而非不可錯(cuò)的，這與強(qiáng)基礎(chǔ)主義對(duì)基礎(chǔ)信念的看法不同，強(qiáng)基礎(chǔ)主義認(rèn)為“恰當(dāng)?shù)幕拘拍钍悄切┎豢赡芑驇缀醪豢赡苠e(cuò)的信念?！闭Z(yǔ)境證據(jù)主義對(duì)信念與證據(jù)的確證關(guān)系的看法，可用一句時(shí)髦的話來(lái)概括，那就是具體問(wèn)題具體分析。語(yǔ)境證據(jù)主義建立在對(duì)強(qiáng)基礎(chǔ)主義和易信主義的修正上，是最具解釋力、最無(wú)片面性、最有前途的證據(jù)主義。,

簡(jiǎn)介：1病毒性肝炎,有A、B、C、D、E型A和E型的傳染途徑（食物和飲水傳染）B、C、D型主要由（體液傳染）如血液、精液、唾液A型肝炎癥狀輕，不會(huì)造成帶原，但有可能造成猛爆性肝炎預(yù)防A型要提倡公筷母匙,2非A非B型肝炎,有C型和E型E型不會(huì)變成慢性肝炎感染C型有的有癥狀有的沒(méi)癥狀，但會(huì)變成慢性肝炎D型只會(huì)發(fā)生在B型肝炎患者身上（覆加感染）B型帶原者中約有10﹪同時(shí)感染D型B和D同時(shí)感染發(fā)生猛爆性肝炎機(jī)會(huì)大,3B型肝炎,臺(tái)灣成人有15﹪20﹪是B肝慢性帶原者1984年7月開(kāi)始注射B肝疫苗檢查有表面抗原表示最近180天內(nèi)感染是慢性帶原者檢查有表面抗體表示產(chǎn)生抗體（保護(hù)性）檢查有核心抗體表示曾經(jīng)感染B肝（非保護(hù)性）有E抗原表示具有高傳染性有E抗體表示傳染性低（非保護(hù)性）,

簡(jiǎn)介：如何預(yù)防諾如病毒,三（1）班主題晨會(huì),“洗好手”六步驟,

簡(jiǎn)介：COMPANYLOGO,諾如病毒防控,,,諾如病毒感染性腹瀉是由諾如病毒屬病毒引起的腹瀉，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點(diǎn)，是引起非細(xì)菌性腹瀉暴發(fā)的主要病因。諾如病毒感染性強(qiáng)，以腸道傳播為主，可通過(guò)污染的水源、食物、物品、空氣等傳播，常在社區(qū)、學(xué)校、餐館、醫(yī)院、托兒所、孤老院及軍隊(duì)等處引起集體暴發(fā)。,一、概述,諾如病毒感染主要引起胃腸炎，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點(diǎn)。胃腸炎的癥狀是惡心、嘔吐、腹瀉等，部分人主訴有頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛。癥狀通常持續(xù)12天。普遍感到病情嚴(yán)重，一日多次劇烈嘔吐。癥狀一般攝入病毒后2448小時(shí)出現(xiàn)，但是暴露后12小時(shí)也可能出現(xiàn)癥狀。沒(méi)有證據(jù)表明感染者能成為長(zhǎng)期病毒攜帶者，但是從發(fā)病到康復(fù)后2周感染者的糞便和嘔吐物中可以檢出病毒。,二、臨床癥狀,三、傳播途徑,諾如病毒主要經(jīng)消化道傳播，傳染性強(qiáng)。感染者糞便和嘔吐物中可以發(fā)現(xiàn)諾如病毒，可以通過(guò)幾種方式感染諾如病毒食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲料；接觸諾如病毒污染的物體或表面，然后手接觸到口；直接接觸到感染者如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具。,,四、治療方法,諾如病毒引起的感染尚無(wú)特殊的治療手段，以對(duì)癥治療為主，病程一般為2～3天，恢復(fù)后無(wú)后遺癥。然而不能喝足夠多水來(lái)補(bǔ)充嘔吐、腹瀉丟失的水分，可能出現(xiàn)脫水，需要特殊的醫(yī)學(xué)觀察的人包括兒童、年老者和不能自理的所有年齡段人。,COMPANYLOGO,五、預(yù)防措施,預(yù)防諾如病毒感染性腹瀉的關(guān)鍵是把好“病從口入”這一關(guān)，要注意飲食和飲水衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。1、保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生。不亂扔垃圾，不隨地大小便，對(duì)病人的嘔吐物及糞便要及時(shí)消毒處理，確保周圍環(huán)境的清潔；被污染衣物應(yīng)該用肥皂水徹底清洗；2、注意飲食衛(wèi)生，以免“病從口入”,COMPANYLOGO,3、注意飲水衛(wèi)生。喝開(kāi)水，不喝生水，不與別人共用水杯。4、講究個(gè)人衛(wèi)生。養(yǎng)成飯前、便后洗手的習(xí)慣。（做到勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤換衣服、勤洗發(fā)、自帶水杯和紙巾、不隨地吐痰，不隨地大小便。）5、提高身體素質(zhì)。平時(shí)積極參加體育鍛煉，注意營(yíng)養(yǎng)均衡，增強(qiáng)體質(zhì)。6、關(guān)注自己的健康狀況。若出現(xiàn)了身體不適（特別是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等），應(yīng)及時(shí)告訴家長(zhǎng)或老師，并前往正規(guī)醫(yī)院診治。,,,,,

簡(jiǎn)介：諾如病毒防治知識(shí),什么是諾如病毒,諾如病毒是一組杯狀病毒科的病毒，以前也稱之為“諾瓦克樣病毒”。諾如病毒感染影響胃和腸道，引起胃腸炎或“胃腸流感”?！拔改c流感”不同于流感病毒引起呼吸道疾病的流感。,感染諾如病毒的癥狀是什么,諾如病毒感染引起胃腸炎，胃腸炎是指胃、小腸和大腸的炎癥。胃腸炎的癥狀是惡心、嘔吐、腹部痙攣性腹瀉。部分人主訴有頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛。癥狀通常持續(xù)12天。普遍感到病情嚴(yán)重，一日多次劇烈嘔吐。癥狀一般攝入病毒后2448小時(shí)出現(xiàn)，但是暴露后12小時(shí)也可能出現(xiàn)癥狀。沒(méi)有證據(jù)表明感染者能成為長(zhǎng)期病毒攜帶者，但是從發(fā)病到康復(fù)后2周感染者的糞便和嘔吐物中可以檢出病毒。,諾如病毒如何傳播,食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲料；接觸諾如病毒污染的物體或表面，然后手接觸到口；直接接觸到感染者如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具。,感染者糞便和嘔吐物中可以發(fā)現(xiàn)諾如病毒，可以通過(guò)幾種方式感染諾如病毒,諾如病毒如何傳播,食物和飲料很容易被諾如病毒污染，因?yàn)椴《竞苄?，而且攝入不到100個(gè)病毒就能使人發(fā)病。食物可以被污染的手、嘔吐物或糞便污染的物體表面直接污染，或者通過(guò)附近嘔吐物細(xì)小飛沫污染。盡管病毒在人體外很難繁殖，但是一旦存在食品或水中，就能引起疾病。有些食品在送至飯店或商店前可能被污染。一些暴發(fā)是由于食用從污染的水中捕獲的牡蠣。其它產(chǎn)品如色拉和冰凍水果也可能在來(lái)源地被污染。,為什么諾如病毒感染對(duì)食品加工者很重要,患諾如病毒性胃腸炎的食品加工者對(duì)其它人更加危險(xiǎn)，因?yàn)槠渌芏嗳耸秤盟麄兗庸さ氖澄锖惋嬃?。因?yàn)椴《竞苄?，患病的食品加工者很容易污染加工的食物。其它食用污染食物的人可能生病，引起暴發(fā)。,諾如病毒性胃腸炎暴發(fā)發(fā)生在飯店、游船、育兒室、醫(yī)院、學(xué)校、宴會(huì)廳、夏令營(yíng)和家庭聚餐，即那些食用由他人加工水、食物的地方。據(jù)估計(jì)半數(shù)的食物相關(guān)的疾病暴發(fā)由諾如病毒引起。,諾如病毒性胃腸炎能治愈嗎,病程自限，一般為2～3天，恢復(fù)后無(wú)后遺癥。然而不能喝足夠多水來(lái)補(bǔ)充嘔吐、腹瀉丟失水分的人可能出現(xiàn)脫水，需要特殊的醫(yī)學(xué)觀察。這些人包括兒童、年老者和不能自理的所有年齡段人。,怎樣預(yù)防諾如病毒性胃腸炎,許多衛(wèi)生部門要求感染諾如病毒的食品加工者康復(fù)23天后開(kāi)始工作。但病毒在病人康復(fù)23天后的大便中仍存在，使用洗手間后洗手和加工食物之前洗手對(duì)預(yù)防病毒擴(kuò)散很重要。,近期感染諾如病毒的食品加工者可以在飯店中從事其它工作，從而避免從事加工食品工作（如收銀員、迎賓員）。,怎樣預(yù)防諾如病毒性胃腸炎,諾如病毒患者經(jīng)常無(wú)預(yù)兆劇烈嘔吐，嘔吐物有感染性。嘔吐物附近任何表面都應(yīng)該被迅速清理和用漂白劑消毒，然后沖洗干凈。諾如病毒污染的食物應(yīng)當(dāng)扔棄。紡織品（包括衣服、毛巾、桌布和餐巾）沾染嘔吐物或糞便時(shí)，應(yīng)迅速高溫清洗。牡蠣等應(yīng)該從正當(dāng)途徑獲得和保留適當(dāng)?shù)淖C明材料。食用生蔬菜前應(yīng)當(dāng)徹底清洗。適當(dāng)處理污水和污染的尿布可以幫助減少諾如病毒傳播和預(yù)防疾病。在家庭式飯店，患病兒童和嬰兒的尿布應(yīng)該遠(yuǎn)離食品加工區(qū)域。,諾如病毒性胃腸炎如何診斷,在特殊情況下，當(dāng)出現(xiàn)胃腸炎暴發(fā)時(shí)，需要鑒別諾如病毒是否是疾病的病因，通過(guò)特殊的檢驗(yàn)，能從感染者糞便標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)諾如病毒。當(dāng)糞便檢查不能查明結(jié)果或者沒(méi)有做時(shí)，也開(kāi)展諾如病毒抗體血清試驗(yàn)。通常采集食品加工者大便標(biāo)本，或血清標(biāo)本來(lái)幫助調(diào)查暴發(fā)原因。,一個(gè)人能多次感染諾如病毒性腹瀉嗎,是的，一個(gè)人一生中能多次感染諾如病毒。原因是諾如病毒類型較多，感染一類型病毒不能預(yù)防其他類型的感染。自然感染后缺乏交叉保護(hù)，這是很難開(kāi)發(fā)諾如病毒疫苗的主要原因。,孩子出現(xiàn)嘔吐或腹瀉癥狀后怎么辦,家長(zhǎng)及時(shí)帶孩子就醫(yī)；居家休息；做好家庭衛(wèi)生。老師開(kāi)窗通風(fēng)，疏散人群；勸說(shuō)就醫(yī)，報(bào)告負(fù)責(zé)衛(wèi)生的老師。衛(wèi)生老師移除嘔吐物或排泄物（消毒濕巾包裹）；高氯消毒污染表面；消毒時(shí)做好個(gè)人防護(hù)；及時(shí)報(bào)告疫情。,平時(shí)怎么預(yù)防,家長(zhǎng)注意飲食和飲水衛(wèi)生，特別是深加工貝殼類水產(chǎn)品（燒熟煮透，生熟分開(kāi)）；定期清潔飲水機(jī)。學(xué)生養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手、勤剪指甲；瓜果蔬菜洗后再吃。學(xué)校做好晨檢、巡檢；開(kāi)展平時(shí)消毒；加強(qiáng)廚房、制水和保潔員健康狀況監(jiān)測(cè)。,諾如病毒不必談之色變,諾如病毒可防可控，即便感染也是“來(lái)得快去得也快”，完全沒(méi)必要感到恐慌。,諾如病毒可防可控不可怕，不必談之色變。,秋冬高發(fā)，密閉場(chǎng)所傳播快,諾如病毒是急性腸胃炎最常見(jiàn)的病原體。它一年四季在全球流行，寒冷季節(jié)高發(fā)。在美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、日本等國(guó)家每年非細(xì)菌性腹瀉爆發(fā)中，60至90由諾如病毒引起。我國(guó)于1995年報(bào)道首例諾如病毒感染。根據(jù)我國(guó)歷年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，秋冬季為我國(guó)諾如病毒感染高發(fā)季節(jié)，且在5歲以下腹瀉兒童中，諾如病毒檢出率為15左右，因此幼兒感染諾如病毒比較普遍。諾如病毒可隨病人的糞便、嘔吐物排出，從潛伏期開(kāi)始排出，至發(fā)病后2至5天達(dá)到高峰。因此，在密閉場(chǎng)所中，諾如病毒傳播速度很快，常常在幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院、游船等場(chǎng)所引起聚集性發(fā)病。諾如病毒的傳染性較強(qiáng)?！昂芏嗉议L(zhǎng)在照顧患兒時(shí)，也要做好自身防護(hù)?！睂＜姨嵝?，男女老少都可能感染諾如病毒。而且病毒基因每隔數(shù)年就會(huì)出現(xiàn)新變異，因此人體可被多次感染。,自限疾病，補(bǔ)水是王道,諾如病毒的病程較短，感染癥狀通常會(huì)在1至3天內(nèi)好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)病人一周內(nèi)完全康復(fù)。此外，其預(yù)后良好，沒(méi)有后遺癥。感染諾如病毒后，潛伏期一般為1至2天，此后發(fā)病，最常見(jiàn)的癥狀是腹瀉和嘔吐，部分患者有惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等癥狀?！爸Z如病毒目前尚無(wú)疫苗可以預(yù)防，也沒(méi)有特效的抗病毒藥物?！彪m然表現(xiàn)嚴(yán)重，但諾如病毒是一種自限性疾病，一般情況下無(wú)需特殊治療，以對(duì)癥或支持治療為主。,自限疾病，補(bǔ)水是王道,頻繁嘔吐或腹瀉，可導(dǎo)致脫水，進(jìn)而造成重癥病例，故諾如病毒感染者中的高齡老人、嬰幼兒及患有基礎(chǔ)性疾病的人需特別關(guān)注，預(yù)防脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。輕度脫水時(shí)，運(yùn)動(dòng)飲料或其他飲品（不含咖啡因或酒精）可起到一定的補(bǔ)水效果，但不能補(bǔ)充重要的營(yíng)養(yǎng)成分和礦物質(zhì)，因此，推薦藥店購(gòu)買口服補(bǔ)水溶液是最有效的治療方法。嚴(yán)重脫水時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行輸液治療。,講究衛(wèi)生，惹不起躲得起,注意個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。建議在飯前便后、加工食物之前、從公共場(chǎng)所返家后都要洗手。,諾如病毒雖無(wú)治療特效藥，但只要注意以下幾點(diǎn)可有效預(yù)防。,講究衛(wèi)生，惹不起躲得起,注意飲食飲水衛(wèi)生，生吃瓜果要洗凈，牡蠣等貝類海產(chǎn)品必須充分加熱煮熟后再吃，要選用衛(wèi)生合格的桶裝水，建議喝開(kāi)水。諾如病毒感染者應(yīng)遠(yuǎn)離廚房或食物加工場(chǎng)所。諾如病毒感染病人患病期至康復(fù)后3天內(nèi)不能加工食物。患者嘔吐物或糞便污染的表面、生活物品、食品加工工具等應(yīng)使用含氯制劑進(jìn)行消毒，如患者在教室、病房或集體宿舍等人員密集場(chǎng)所發(fā)生嘔吐，應(yīng)首先疏散人員，之后戴塑膠手套和口罩后，用抹布蘸取5000MG/L～10000MG/L的含氯消毒液完全覆蓋污染物，小心清除干凈。,謝謝,

簡(jiǎn)介：諾如病毒防控知識(shí)培訓(xùn),20170227,講衛(wèi)生重預(yù)防,一、疾病簡(jiǎn)介二、臨床表現(xiàn)與預(yù)后三、預(yù)防措施四、注意事項(xiàng)五、諾如病毒病人嘔吐物及糞便處置流程,一、疾病簡(jiǎn)介諾如病毒感染性腹瀉是由諾如病毒引起，深圳市暴發(fā)疫情高峰主要集中在十月至次年三月。傳染性強(qiáng)，可通過(guò)被污染的水源、食物傳播，也可通過(guò)接觸被污染物或吸入嘔吐物產(chǎn)生的飛沫傳播。具有發(fā)病急、傳播速度快、波及范圍廣等特點(diǎn)。,二、臨床表現(xiàn)與預(yù)后發(fā)病突然，主要癥狀為惡心嘔吐、腹痛及腹瀉、兒童青少年普遍表現(xiàn)為嘔吐，成人多表現(xiàn)為腹痛。24H內(nèi)腹瀉48次，糞便為稀水或水樣便。病程自限，一般為23D，尚無(wú)特異抗病毒藥物，以對(duì)癥或或支持療法為主，預(yù)后良好。,三、預(yù)防措施1勤洗手；不喝生水；不吃未熟食物；徹底清洗水果和蔬菜；不吃變質(zhì)不潔生冷食物；保持室內(nèi)及壞境的衛(wèi)生；常開(kāi)窗通風(fēng)。2盡量少接觸嘔吐或腹瀉病例，接觸時(shí)要戴口罩、手套等防護(hù)，接觸后及時(shí)洗手。,四、注意事項(xiàng)1堅(jiān)持勤洗手，勤剪指甲；2養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，如有腹瀉、嘔吐等癥狀應(yīng)立即就診。3做好諾如病人吐瀉物及被污染物品的消毒。,五、諾如病毒病人嘔吐物及糞便處置流程如有幼兒在園內(nèi)嘔吐或腹瀉1先用消毒粉將嘔吐物或糞便覆蓋消毒，再用報(bào)紙、垃圾袋遮蓋。2然后組織幼兒有序撤出課室（要保持平靜，不要奔跑）。3由保育員留下清理嘔吐物或糞便。清理者需帶上口罩和手套4嘔吐物需消毒覆蓋（1530MIN），再清理，完畢后，課室的桌椅、地面須用消毒水擦拭一遍，周圍未來(lái)得及覆蓋的食物應(yīng)丟棄，再開(kāi)窗通風(fēng)或紫外線燈消毒1小時(shí)。5排查其他幼兒無(wú)癥狀后方可回班。,,,,,,,,

簡(jiǎn)介：諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和防控指南,市疾病預(yù)防控制中心201737,,,1,主要內(nèi)容,病原學(xué)、臨床和流行病學(xué)特征病例定義、聚集性和暴發(fā)疫情判定標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查要點(diǎn)標(biāo)本采集要求預(yù)防控制措施,2,3,病原學(xué)、臨床和流行病學(xué)特征,4,病毒性胃腸炎病原學(xué),病毒性胃腸炎的主要病原輪狀病毒（ROTAVIRUS,RVA、B、C組杯狀病毒HUMANCALICIVIRUS,HUCV諾如病毒屬（NOROVIRUS,NV札如病毒屬SAPOVIRUS,SN）星狀病毒腸道腺病毒,命名和基因分型,先是稱為小圓結(jié)構(gòu)病毒（SMALLROUNDSTRUCTURALVIRUS,SRSV），后稱為諾瓦克樣病毒（NORWALKLIKEVIRUS,NLV）,直至2002年8月第八屆國(guó)際病毒命名委員會(huì)批準(zhǔn)名稱為諾如病毒無(wú)包膜單股正鏈RNA病毒目前還不能體外培養(yǎng)，無(wú)法進(jìn)行血清型分型鑒定根據(jù)基因特征，被分為6個(gè)基因群（GI‐GVI）GI和GII是引起人類急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群GIV也可感染人，但很少被檢出。GIII、GV和GVI分別感染牛、鼠和狗根據(jù)衣殼蛋白區(qū)系統(tǒng)進(jìn)化分析，GI和GII進(jìn)一步分為9個(gè)和22個(gè)基因型，除GII11、GII18和GII19基因型外，其他可感染人。GIV分為兩個(gè)基因型，GIV1感染人，GIV2感染貓和狗,5,諾如病毒變異速度快，每隔2‐3年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株我國(guó)自2014年冬季以來(lái)，GII17變異株所致的暴發(fā)疫情大幅增加在0℃‐60℃的溫度范圍內(nèi)可存活且能耐受PH27的環(huán)境，室溫下3小時(shí)、20乙醚4℃18小時(shí)、普通飲用水中375‐625MG/L的氯離子濃度（游離氯05‐10MG/L）但使用10MG/L的高濃度氯離子（處理污水采用的氯離子濃度）可滅活諾如病毒，酒精和免沖洗洗手液沒(méi)有滅活效果,6,病毒變異和理化特性,免疫保護(hù)力可持續(xù)6‐24個(gè)月即使先前感染過(guò)諾如病毒，同一個(gè)體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒部分人群即使暴露于大劑量病毒仍不會(huì)感染，可能與先天宿主因素和后天獲得性免疫有關(guān)組織血型抗原（HBGAS）包括H型、ABO血型和LEWIS抗原被認(rèn)為是諾如病毒的可能受體1,2‐巖藻糖轉(zhuǎn)移酶基因突變導(dǎo)致組織血型抗原缺乏表達(dá)者（非分泌型），可能不容易感染諾如病毒,7,免疫保護(hù)與宿主易感性,病毒核酸排出規(guī)律,諾如病毒主要通過(guò)病人的糞便排出，也可通過(guò)嘔吐物排出病人在潛伏期即可排出諾如病毒排毒高峰在發(fā)病后2‐5天，持續(xù)約2‐3周，最長(zhǎng)排毒期有報(bào)道超過(guò)56天，在免疫抑制病人中更長(zhǎng)。諾如病毒感染劑量為18‐2800個(gè)病毒粒子,8,臨床特征,（一）潛伏期通常12‐48小時(shí)（二）輕癥病例臨床表現(xiàn)以輕癥為主常見(jiàn)癥狀是腹瀉和嘔吐其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等病程通常較短，癥狀持續(xù)時(shí)間平均為2‐3天但高齡人群和伴有基礎(chǔ)性疾病患者恢復(fù)較慢,9,（三）重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會(huì)發(fā)展成重癥，甚至死亡重癥或死亡病例通常發(fā)生于高齡老人和低齡兒童新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其他年齡組兒童同樣的癥狀和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥健康人感染諾如病毒后偶爾也會(huì)發(fā)展為重癥,10,臨床特征,流行病學(xué)特征,（一）疾病負(fù)擔(dān)WHO估計(jì)全球每年因諾如病毒感染死亡的人數(shù)約35萬(wàn)人美國(guó)每年約有1900‐2100萬(wàn)諾如病毒胃腸炎病例，570‐800人死亡英國(guó)隊(duì)列研究顯示，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/1000人年，就診率為21/1000人年，相當(dāng)于每年300萬(wàn)病例和13萬(wàn)次全科醫(yī)生就診我國(guó)至今尚未有關(guān)于諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)報(bào)道。2012年以來(lái)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示諾如病毒已成為我國(guó)其他感染性腹瀉病暴發(fā)的優(yōu)勢(shì)病原體（60‐96）2015年1月1日‐11月15日通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理系統(tǒng)已報(bào)告88起，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在中、小學(xué)校,11,傳播途徑,人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播一起暴發(fā)中可能存在多種傳播途徑，如食物暴露引起的點(diǎn)源暴發(fā)常會(huì)導(dǎo)致在一個(gè)機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與人之間傳播傳染病控制手冊(cè)（CCDM）認(rèn)為最可能的傳播方式還是糞口途徑人傳人糞口途徑（包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠）間接接觸被排泄物污染的環(huán)境食源性傳播污染環(huán)節(jié)感染的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物食物生產(chǎn)、運(yùn)輸和分發(fā)過(guò)程中被含諾如病毒的人類排泄物或其它污染牡蠣等貝類海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引起暴發(fā)的常見(jiàn)食品經(jīng)水傳播桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源污染,12,季節(jié)性,諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱為“冬季嘔吐病”根據(jù)2013年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球527的病例和412的暴發(fā)發(fā)生在冬季（北半球是12月‐次年2月，南半球是6‐8月）789的病例和710的暴發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)（北半球是10月‐次年3月，南半球是4‐9月）,13,14,病例定義、聚集性和暴發(fā)疫情判定標(biāo)準(zhǔn),疑似病例即急性胃腸炎病例，定義為24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排便≥3次且有性狀改變（呈稀水樣便），和/或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔吐≥2次者。臨床診斷病例在諾如病毒感染引起的聚集性或暴發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。實(shí)驗(yàn)室診斷病例疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或ELISA抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。,15,聚集性疫情和暴發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn),聚集性疫情3天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場(chǎng)所，發(fā)生5例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例暴發(fā)7天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場(chǎng)所，發(fā)生20例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。如不具備諾如病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，若符合以下卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)（KAPLANCRITERIA）的4項(xiàng)特征，可判定為疑似諾如病毒感染聚集性疫情或暴發(fā)①一半以上患者出現(xiàn)嘔吐癥狀；②平均潛伏期24‐48小時(shí)；③平均病程12‐60小時(shí)；④排除細(xì)菌、寄生蟲(chóng)及其他病原感染。卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別諾如病毒暴發(fā)的靈敏度為68，特異度99。,16,17,現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查要點(diǎn),基本情況,調(diào)查涉疫社區(qū)或單位的基本信息位置、面積、自然村、人數(shù)、涉疫單位名稱、成立時(shí)間、性質(zhì)、地點(diǎn)、班級(jí)和宿舍分布等近期該地區(qū)天氣情況，其它可能影響疫情的特殊情況（如群體性活動(dòng)、水電故障）等,18,病例搜索和個(gè)案調(diào)查,（1）病例搜索制定病例定義可將“自某年某月某日開(kāi)始，在某范圍內(nèi)，有腹瀉或嘔吐癥狀者”作為主動(dòng)搜索病例，制作病例一覽表搜索方式缺課/缺勤登記表、學(xué)校/單位醫(yī)務(wù)室門診日志、組織學(xué)生/職工主動(dòng)上報(bào)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療記錄等方式搜索病例，并仔細(xì)核實(shí)（2）個(gè)案調(diào)查50例選取重點(diǎn)病例首發(fā)首發(fā)病例/指示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病廚工和教職工等，調(diào)查病例數(shù)不少于50例（3）病例采樣采集病例發(fā)病3天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標(biāo)本,最好采集糞便病例20例，至少采集20例,19,食品衛(wèi)生,食堂供餐方式、食堂的數(shù)量和名稱、食堂環(huán)境衛(wèi)生狀況、近一周各食堂每餐食譜及用餐人數(shù)、餐用具消毒與分發(fā)。,廚工廚工健康與考勤情況、廚工個(gè)人衛(wèi)生。調(diào)查調(diào)查內(nèi)容主要包括疫情發(fā)生前廚工從事的具體工作崗位，近1個(gè)月身體狀況、采樣檢測(cè)結(jié)果等采樣盡量采集接觸直接入口食品崗位的廚工以及近期出現(xiàn)過(guò)胃腸不適癥狀的廚工樣本量至少采集（調(diào)查）30例廚工標(biāo)本，廚工人數(shù)30人，全部采樣,20,水衛(wèi)生,生活水/飲水衛(wèi)生學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，消毒記錄，維修記錄，管網(wǎng)分布區(qū)域/桶裝水供應(yīng)區(qū)域類似病例發(fā)病情況等二次供水二次供水的方法、清洗消毒方式與頻次、病例分布與二次供水分布的關(guān)系等,21,環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人防護(hù),環(huán)境衛(wèi)生公共場(chǎng)所及周邊環(huán)境通風(fēng)和清潔衛(wèi)生消毒情況，洗手設(shè)施等配備及使用情況；場(chǎng)所被病例糞便、嘔吐物污染個(gè)人防護(hù)護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中是否使用基本防護(hù)用品清潔人員處理排泄物過(guò)程中是否有防護(hù)；潔物品是否及時(shí)消毒等,22,23,標(biāo)本采集要求,糞便、嘔吐物糞便可用便盒，嘔吐物可注入滅菌容器內(nèi)肛拭子標(biāo)本插入肛門45CM（幼兒23CM）處，輕輕旋轉(zhuǎn)擦取直腸表面帶便粘液，置于含病毒保存液的采樣管中保存液物體表面拭子包括外環(huán)境、炊具、各種可能通過(guò)接觸傳播病毒的物體表面對(duì)食物進(jìn)行諾如病毒檢測(cè)陽(yáng)性率較低，如非可疑食物樣品不建議采集送檢,標(biāo)本采集的最優(yōu)時(shí)間在發(fā)病后4872小時(shí)內(nèi)，各采集3G/3ML左右。,24,25,預(yù)防控制措施,防控要點(diǎn),日常防控（預(yù)防）要求扎實(shí)、堅(jiān)持,疫情處置（控制）要求快速、全面,,病例管理,,消毒,健康教育,食品安全管理,水安全管理,防控措施,目前，針對(duì)諾如病毒尚無(wú)特異的抗病毒藥和疫苗,26,病例管理,病例在其急性期至癥狀完全消失后72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行隔離輕癥患者居家或在疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)就地隔離癥狀重者送醫(yī)療機(jī)構(gòu)按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好感染控制，防止院內(nèi)傳播2隱性感染者建議自諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行居家隔離3從事食品操作崗位的病例及隱性感染者諾如病毒排毒時(shí)間較長(zhǎng)，盡管病例癥狀消失72小時(shí)后，或隱性感染者自核酸檢測(cè)陽(yáng)性算起72小時(shí)后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風(fēng)險(xiǎn)。為慎重起見(jiàn)，建議對(duì)食品從業(yè)人員采取更為嚴(yán)格的病例管理策略，需連續(xù)2天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測(cè)陰性后方可上崗,27,手衛(wèi)生,應(yīng)按照消毒技術(shù)規(guī)范2002年版中的6步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動(dòng)水至少洗20秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標(biāo)準(zhǔn)洗手程序各集體單位或機(jī)構(gòu)應(yīng)配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施（肥皂、水龍頭等），要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。,28,環(huán)境消毒的總體原則,具體消毒方法見(jiàn)諾如病毒防控指南（2015年版）附件61建立日常環(huán)境清潔消毒制度2化學(xué)消毒劑是主要方法之一，最常用的是含氯消毒劑3聚集性或暴發(fā)疫情中，重點(diǎn)對(duì)患者嘔吐物、排泄物等污染物污染的環(huán)境物體表面、生活用品、食品加工工具、生活飲用水等進(jìn)行消毒4患者盡量使用專用廁所或者專用便器患者嘔吐物含有大量病毒，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)很容易造成傳播，當(dāng)病人在教室、病房或集體宿舍等人群密集場(chǎng)所發(fā)生嘔吐，應(yīng)立即向相對(duì)清潔的方向疏散人員，并按附件6的方法對(duì)嘔吐物進(jìn)行消毒處理5實(shí)施消毒和清潔前，需先疏散無(wú)關(guān)人員在消毒和清潔過(guò)程應(yīng)盡量避免產(chǎn)生氣溶膠或揚(yáng)塵環(huán)境清潔消毒人員應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施佩戴個(gè)人防護(hù)用品，注意手衛(wèi)生，同時(shí)根據(jù)化學(xué)消毒劑的性質(zhì)做好化學(xué)品的有關(guān)防護(hù),29,食品衛(wèi)生,保持制定防控預(yù)案，開(kāi)展健康宣教良好環(huán)境衛(wèi)生，從業(yè)人員養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣做好食堂餐用具的清潔、消毒存放保證食物徹底煮熟煮透和避免交叉污染加工場(chǎng)所按原料、半成品、成品的順序予以布局設(shè)肉（水產(chǎn)品）和蔬菜洗滌間（區(qū)域）設(shè)有操作臺(tái)，加工肉類（包括水產(chǎn)品）洗滌池與蔬菜分開(kāi)使用，并有明顯標(biāo)志食堂應(yīng)配備洗手、更衣、消毒間,30,疫情發(fā)生后食品衛(wèi)生管理,加強(qiáng)對(duì)廚工等食品從業(yè)人員健康管理嘔吐、腹瀉患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報(bào)告，立即調(diào)離崗位并隔離治療對(duì)食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場(chǎng)所環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)食品的烹調(diào)加工控制，保證食物徹底煮熟和避免交叉污染，對(duì)已被污染或可疑污染的食品、食品原材料做銷毀或無(wú)害化處理諾如病毒感染流行期取消高風(fēng)險(xiǎn)菜式供應(yīng)必要時(shí)可采取暫停食堂供餐服務(wù)的臨時(shí)控制措施,31,水衛(wèi)生,直飲水/飲水機(jī)有有效的食品衛(wèi)生許可證或涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件落實(shí)專人進(jìn)行直飲水的日常檢測(cè)、維護(hù)工作（水龍頭的消毒，直飲水及的衛(wèi)生清潔）定期對(duì)飲水機(jī)進(jìn)行清洗、消毒（一個(gè)學(xué)期兩次），并做好清洗消毒記錄二次供水對(duì)儲(chǔ)水池、水箱等設(shè)施，定期（如春、秋兩季開(kāi)學(xué)時(shí)）進(jìn)行全面清洗、消毒，并有清洗記錄和清洗后專職機(jī)構(gòu)出具的水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告單，防止二次污染，保證水質(zhì)符合衛(wèi)生要求,32,發(fā)生疫情后水安全管理,控制措施暫停使用被污染的水源充分排放污染的飲用水，通過(guò)適當(dāng)增加投氯量等方式進(jìn)行消毒桶裝水、直飲水出現(xiàn)污染的，暫停使用，并立即對(duì)桶裝水機(jī)、直飲水機(jī)進(jìn)行消毒處理經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)合格后方可啟用相關(guān)飲用水預(yù)防措施加強(qiáng)二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，禁止私自使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的井水、河水等作為生活用水購(gòu)買商品化飲用水須查驗(yàn)供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書(shū)農(nóng)村地區(qū)加強(qiáng)人畜糞便、病例吐瀉物管理，避免污染水源,33,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)需根據(jù)疫情的規(guī)模和傳播危險(xiǎn)因素、控制措施落實(shí)情況等，實(shí)時(shí)開(kāi)展疫情發(fā)展趨勢(shì)研判和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出針對(duì)性的控制措施建議健康教育公共區(qū)域配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，配備洗手液/肥皂開(kāi)展勤洗手、不喝生水、不帶病上課/上班等諾如病毒感染性腹瀉防控知識(shí)健康宣傳養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開(kāi)、避免交叉污染等健康生活習(xí)慣,34,35,

簡(jiǎn)介：諾如病毒的預(yù)防控制,防病知識(shí)小講座,諾如病毒是什么,諾如病毒是一種引起非細(xì)菌性急性胃腸炎的病毒。諾如病毒感染起病急、傳播快、涉及范圍廣。諾如病毒感染又被稱為“胃腸性流感”。,諾如病毒的發(fā)現(xiàn),諾瓦克病毒是1968年美國(guó)諾瓦克市暴發(fā)的一次急性腹瀉的患者糞便中分離的病原。2002年8月，被國(guó)際病毒命名委員會(huì)批準(zhǔn)命名為“諾如病毒”。1995年我國(guó)報(bào)道第1例諾如病毒感染。,諾如病毒的背景,美國(guó)每年非細(xì)菌性腹瀉暴發(fā)中，6090是由諾如病毒引起。在中國(guó)5歲以下腹瀉兒童中，諾如病毒檢出率為15左右。我國(guó)成年人諾如病毒既往感染率高達(dá)90。,諾如病毒流行季節(jié)和范圍,全年均可發(fā)病，全世界范圍內(nèi)均有流行。寒冷季節(jié)高發(fā)，暴發(fā)期是每年11月至次年3月。,諾如病毒流行的特點(diǎn),容易在集體機(jī)構(gòu)暴發(fā)在人群密集的地方容易暴發(fā)。如幼兒園、學(xué)校、醫(yī)院、軍隊(duì)等處。高致病性、傳染性極強(qiáng)只需要10100個(gè)病毒就可能導(dǎo)致感染性胃腸炎。,人體容易感染諾如病毒的原因,諾如病毒極易變異，容易造成反復(fù)感染。諾如病毒的致病劑量很低，10100個(gè)左右就能致病。,諾如病毒的特點(diǎn),諾如病毒對(duì)環(huán)境的抵抗力較強(qiáng)，不易滅活。具有耐熱、耐凍、耐酸等特性。60度加熱30分鐘仍具有傳染性。對(duì)酒精等常用消毒劑不敏感。諾如病毒對(duì)氯敏感，100㎎/L的氯可滅活。,諾如病毒感染的潛伏期,潛伏期多在1248小時(shí)。,傳播方式,傳染源傳播途徑易感者糞－口途徑是其主要傳播方式。1、傳染源患者、隱性感染者或健康攜帶者。2、傳播途徑1）水、食物，消化道傳染。2）手人人或人物人，接觸傳染。3）空氣氣溶膠（嘔吐物和糞便），空氣傳播。3、所有人普遍易感。生活在集體環(huán)境中的人屬于高危人群。,,,諾如病毒高危食品,生食貝類、水產(chǎn)品，草莓等伏地生長(zhǎng)的水果、蔬菜。水果沙拉，三明治、飲水、冰塊、蛋糕等直接食用品，都是諾如病毒喜歡的藏身之處。,臨床表現(xiàn),癥狀發(fā)病突然，惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多,一天內(nèi)48次。糞便為稀水便或水樣便，無(wú)粘液膿血。原發(fā)感染者的嘔吐多于續(xù)發(fā)感染者。有些病人僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀。,病程長(zhǎng)短,病程在13天。發(fā)病前至康復(fù)后2周，均可在糞便中檢到諾如病毒。患病期和康復(fù)后三天內(nèi)是傳染性最強(qiáng)的時(shí)期。,諾如病毒感染的診斷,在一次腹瀉流行中符合以下標(biāo)準(zhǔn)者一、可初步診斷為諾如病毒感染（1）50以上發(fā)生嘔吐；（2）病程12～60小時(shí)；（3）糞便、血常規(guī)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)；二、確診除上述條件外，在糞便標(biāo)本或嘔吐物中檢測(cè)出諾如病毒。,治療與預(yù)后,目前尚無(wú)特效的抗病毒藥物和疫苗。對(duì)癥或支持治療為主，一般不需使用抗菌素。是一種自限性疾病，預(yù)后良好。一般可于13天內(nèi)自行康復(fù)，無(wú)需特殊治療。,學(xué)校預(yù)防控制措施,學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)因病缺課和晨檢管理，必要時(shí)增加午檢。盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診治。督促學(xué)生做好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手。尤其在如廁后和進(jìn)食前。定期清洗消毒飲水機(jī)。水要燒開(kāi)后飲用。水果和蔬菜食用前應(yīng)認(rèn)真清洗，食物應(yīng)燒熟煮透。,學(xué)校預(yù)防控制措施,發(fā)生首例嘔吐癥狀病人就應(yīng)積極采取防控措施。健康學(xué)生暫時(shí)離開(kāi)污染環(huán)境，開(kāi)窗通風(fēng)，對(duì)嘔吐物直接用漂白粉等含氯制劑消毒10G20G/L，污染的物品廢棄或清洗消毒。通知患病學(xué)生家長(zhǎng)及時(shí)帶其就醫(yī)。及時(shí)隔離病人是預(yù)防本病的重要措施。加強(qiáng)公共用具用品（餐飲具、抹布、鍵盤等）、教室環(huán)境（桌面、地面、欄桿扶手等）、廁所的消毒，多開(kāi)窗通風(fēng)，在入校前和放學(xué)后（無(wú)人情況下）紫外線滅菌燈60分鐘。,學(xué)校預(yù)防控制措施,發(fā)生疫情時(shí)，病人、疑似病人須癥狀消失后3天才能入校。食品、飲用水供應(yīng)人員，要至少隔離至癥狀消失后3天。疫情班級(jí)暫停使用公共教室。,疫情報(bào)告,有以下情況之一者，學(xué)校要立即向園區(qū)教育局報(bào)告，并同時(shí)報(bào)告園區(qū)疾病防治中心。1、同一班級(jí)1天內(nèi)有3例患者；2、3天內(nèi)有5例以上相似癥狀患者。報(bào)告電話,謝謝收看,

簡(jiǎn)介：,,,目錄,疫情概況,疾病特點(diǎn),存在問(wèn)題,如何防控,,3起諾如疫情,2014年11月從化市南洋理工職業(yè)學(xué)院諾如病毒感染性急性胃腸炎暴發(fā)事件疫情持續(xù)26日累計(jì)病例679例因遲報(bào)疫情、防控措施落實(shí)不力造成疫情遷延引起省市區(qū)各級(jí)政府重視各界媒體高度關(guān)注,,,,目錄,疫情概況,疾病特點(diǎn),存在問(wèn)題,如何防控,,,,,,,目錄,疫情概況,疾病特點(diǎn),存在問(wèn)題,如何防控,,,1、晨檢落實(shí)不到位缺勤學(xué)生缺乏跟蹤未做好登記,2、病例隔離時(shí)限不足未有返校證明病例癥狀消失后即返校,,,3、消毒不規(guī)范消毒粉過(guò)期、濃度不足消毒藥物不敏感消毒操作不規(guī)范,4、洗手設(shè)施不足洗手液缺少洗手池不足,,,5、食品和飲水缺乏管理食堂工作人員患病未就診，未離崗操作過(guò)程不規(guī)范不戴帽子、口罩不洗手,,如何防控,日常管理,疫情管理,疫情管理,疫情報(bào)告標(biāo)準(zhǔn),,,正確填寫(xiě)一覽表，每日上報(bào),

簡(jiǎn)介：諾如病毒感染性腹瀉預(yù)防與控制,近期上級(jí)文件及技術(shù)指引,近期上級(jí)文件及技術(shù)指引,諾如病毒概述,4,1137,?具有高度感染性大約18個(gè)病毒顆粒就能引起感染?耐低溫、耐酸，不易滅活用于飲用水消毒的氯（05MG10MG/L）水溶液也難以將其滅活?易感人群普遍易感,諾如病毒感染急性胃腸炎,潛伏期一般為12～48小時(shí)（個(gè)別72小時(shí)）臨床特點(diǎn)嘔吐（以兒童為主），腹瀉（成人較多）發(fā)熱病人比例偏少,以低熱為主病程3～5天，自限性排毒高峰在發(fā)病后25天，持續(xù)約23周，最長(zhǎng)排毒期有報(bào)道超過(guò)56天免疫保護(hù)力可持續(xù)624個(gè)月即使先前感染過(guò)諾如病毒，仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒,5,諾如病毒感染急性胃腸炎,?傳播途徑食物、水、接觸?食物多見(jiàn)于貝類、蔬菜、水果、面點(diǎn)等食物污染環(huán)節(jié)原料生產(chǎn)受諾如病毒污染的水灌溉、清洗生鮮蔬菜及瓜果可使病毒附著于表面；貝類在受污染的水中養(yǎng)殖可通過(guò)濾食方式逐漸蓄積諾如病毒食物加工攜帶諾如病毒的食品加工制備人員裸手接觸食物，可造成食物污染,6,諾如病毒感染急性胃腸炎,?水諾如病毒可通過(guò)未經(jīng)處理的糞便污水排放或者污水溢流等途徑進(jìn)入游泳池水、飲用水等水體人群接觸或飲用未經(jīng)徹底消毒的水?接觸通過(guò)糞口途徑、吸入或攝入混有病毒顆粒的氣溶膠引起,7,1137,食源性傳播主要特點(diǎn)具有共同進(jìn)餐史；可疑暴露因素為食物/某餐次；食品加工人員病例；食品檢出病毒；排除水/接觸水源性傳播主要特點(diǎn)病例空間分布與污染水源管網(wǎng)分布一致；排除其它接觸傳播主要特點(diǎn)具有明確的班級(jí)、宿舍、車間等空間聚集特點(diǎn),1疑似病例排便≥3次/日，伴有性狀改變（呈稀便、水樣便等）；排便3次，但伴有大便性狀改變和嘔吐癥狀；以嘔吐≥2次為主要癥狀者。2臨床診斷病例疑似病例符合下列之一者即為臨床診斷病例潛伏期1248小時(shí)；大便常規(guī)可見(jiàn)鏡檢WBC15且未見(jiàn)RBC；排除常見(jiàn)致病菌、寄生蟲(chóng)及其它病原感染。3實(shí)驗(yàn)室確診病例疑似病例/臨床診斷病例的糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本經(jīng)諾如病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或抗原檢測(cè)陽(yáng)性者。,病例定義,疫情判定,聚集性疫情定義1周內(nèi)，同一學(xué)校、幼兒園、養(yǎng)老院、自然村、社區(qū)、工廠、建筑工地等集體單位中發(fā)生10例及以上諾如病毒感染性腹瀉病例（包括臨床診斷病例或?qū)嶒?yàn)室確診病例）暴發(fā)疫情報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)1周內(nèi)，同一學(xué)校、幼兒園、養(yǎng)老院、自然村、社區(qū)、工廠、建筑工地等集體單位中發(fā)生20例及以上諾如病毒感染性腹瀉病例（包括臨床診斷病例或?qū)嶒?yàn)室確診病例）,防控要點(diǎn),11,日常防控（預(yù)防）要求扎實(shí)、堅(jiān)持,疫情處置（控制）要求快速、全面,,病例管理,,消毒,健康教育,食品安全管理,水安全管理,防控措施,病例管理,12,督促涉疫單位建立傳染病防控制度晨檢落實(shí)晨檢制度，發(fā)現(xiàn)有嘔吐、腹瀉等流胃腸道的學(xué)生和幼兒，立即電話通知其家長(zhǎng)領(lǐng)返回家，盡早到醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診治療。因病缺勤健全因病缺勤及病因登記追蹤制度（包括班級(jí)、姓名、聯(lián)系方式、宿舍、癥狀、去向等）發(fā)現(xiàn)腹瀉、嘔吐異常增多要及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)和教育行政部門。門診日志完善門診日志或腸道疾病日志（姓名、班級(jí)、聯(lián)系方式、初步診斷）要做好學(xué)生的健康篩查工作,病例管理,13,落實(shí)健康監(jiān)測(cè)與病例報(bào)告管理制度要求涉疫單位主動(dòng)進(jìn)行病例搜索，做好病例登記，實(shí)行零報(bào)告和日?qǐng)?bào)告制度,病例及疫情調(diào)查處置中發(fā)現(xiàn)的隱性感染者均應(yīng)暫停上課/上崗原則上隔離期為癥狀完全消失后72小時(shí)從事食品操作崗位的病例及隱性感染者須連續(xù)2次糞便/肛拭子諾如病毒核酸檢測(cè)陰性后方可解除隔離輕癥患者可居家隔離治療，癥狀消失后持醫(yī)生健康證明返?；驈?fù)崗癥狀重者需送醫(yī)院按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療寄宿涉疫單位須劃分出足夠的獨(dú)立區(qū)域?qū)Σ±半[性感染者進(jìn)行隔離治療必要時(shí)配備醫(yī)生每日巡診，同時(shí)做好隔離區(qū)清潔消毒工作,病例管理,消毒,15,做好全面消毒及時(shí)妥善處理病人的吐瀉物和各種被污染的物品和場(chǎng)所病人排泄物、嘔吐物可用干漂白粉（加入量為排泄物的1/3）攪拌均勻，放置1～2小時(shí)后倒入廁所內(nèi)居室、地面、家具、器皿可用有效氯為1000MG/L的含氯消毒劑拖掃或擦拭消毒作用30分鐘清理病人嘔吐物及糞便時(shí)須戴上口罩和手套，事后須再洗手配制含有效氯1000MG/L的含氯消毒液，可用84消毒液按原液與清水按130的比例或1公斤水加泡騰片3片污染物品還可選用煮沸和紫外線殺菌燈等方式進(jìn)行消毒。乙醇、乙醚、來(lái)蘇爾等消毒劑對(duì)諾如病毒不敏感,食品衛(wèi)生,16,?制定防控預(yù)案，開(kāi)展健康宣教；?保持良好環(huán)境衛(wèi)生，從業(yè)人員養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣；?做好食堂餐用具的清潔、消毒存放；?高風(fēng)險(xiǎn)食品的烹調(diào)加工控制，保證食物徹底煮熟煮透和避免交叉污染；?加工場(chǎng)所按原料、半成品、成品的順序予以布局；?設(shè)肉（水產(chǎn)品）和蔬菜洗滌間（區(qū)域）設(shè)有操作臺(tái)，加工肉類（包括水產(chǎn)品）洗滌池與蔬菜分開(kāi)使用，并有明顯標(biāo)志。?食堂應(yīng)配備洗手、更衣、消毒間,疫情發(fā)生后食品衛(wèi)生管理,加強(qiáng)對(duì)廚工等食品從業(yè)人員健康管理嘔吐、腹瀉患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報(bào)告，立即調(diào)離崗位并隔離治療對(duì)食堂餐用具、設(shè)施設(shè)備、生產(chǎn)加工場(chǎng)所環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)食品的烹調(diào)加工控制，保證食物徹底煮熟和避免交叉污染，對(duì)已被污染或可疑污染的食品、食品原材料做銷毀或無(wú)害化處理諾如病毒感染流行期取消高風(fēng)險(xiǎn)菜式供應(yīng)必要時(shí)可采取暫停食堂供餐服務(wù)的臨時(shí)控制措施,水衛(wèi)生,18,（一）直飲水/飲水機(jī)有有效的食品衛(wèi)生許可證或涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件落實(shí)專人進(jìn)行直飲水的日常檢測(cè)、維護(hù)工作（水龍頭的消毒，直飲水及的衛(wèi)生清潔）定期對(duì)飲水機(jī)進(jìn)行清洗、消毒（一個(gè)學(xué)期兩次），并做好清洗消毒記錄（二）二次供水對(duì)儲(chǔ)水池、水箱等設(shè)施，定期（如春、秋兩季開(kāi)學(xué)時(shí)）進(jìn)行全面清洗、消毒，并有清洗記錄和清洗后專職機(jī)構(gòu)出具的水質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告單，防止二次污染，保證水質(zhì)符合衛(wèi)生要求。,發(fā)生疫情后水安全管理,控制措施暫停使用被污染的水源充分排放污染的飲用水，通過(guò)適當(dāng)增加投氯量等方式進(jìn)行消毒桶裝水、直飲水出現(xiàn)污染的，暫停使用，并立即對(duì)桶裝水機(jī)、直飲水機(jī)進(jìn)行消毒處理經(jīng)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)合格后方可啟用相關(guān)飲用水預(yù)防措施加強(qiáng)二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，禁止私自使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的井水、河水等作為生活用水購(gòu)買商品化飲用水須查驗(yàn)供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書(shū)農(nóng)村地區(qū)加強(qiáng)人畜糞便、病例吐瀉物管理，避免污染水源,健康教育,涉疫單位在食堂、教學(xué)樓、宿舍等區(qū)域配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，配備洗手液/肥皂在學(xué)生、員工中開(kāi)展勤洗手、不喝生水、不帶病上課/上班等諾如病毒感染性腹瀉防控知識(shí)健康宣傳疫情流行季節(jié)開(kāi)展諾如病毒感染防控知識(shí)宣傳養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開(kāi)、避免交叉污染等健康生活習(xí)慣,各類樣品采樣要求,糞便、嘔吐物糞便可用便盒，嘔吐物可注入滅菌容器內(nèi)肛拭子標(biāo)本插入肛門45CM（幼兒23CM）處，輕輕旋轉(zhuǎn)擦取直腸表面帶便粘液，置于含病毒保存液的采樣管中保存液物體表面拭子包括外環(huán)境、炊具、各種可能通過(guò)接觸傳播病毒的物體表面對(duì)食物進(jìn)行諾如病毒檢測(cè)陽(yáng)性率較低，如非可疑食物樣品不建議采集送檢,標(biāo)本采集的最優(yōu)時(shí)間在發(fā)病后4872小時(shí)內(nèi)，各采集3G/3ML左右。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)根據(jù)疫情的規(guī)模和傳播危險(xiǎn)因素、控制措施落實(shí)情況等，實(shí)時(shí)開(kāi)展疫情發(fā)展趨勢(shì)研判和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必要時(shí)可提出停課/工等控制措施建議提請(qǐng)上級(jí)部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)調(diào)查處置工作,疫情發(fā)生單位負(fù)責(zé)控制措施落實(shí)主體職責(zé)教育部門負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)控制措施的技術(shù)指導(dǎo)、效果評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)及食品藥品安全監(jiān)管部門等機(jī)構(gòu)按照法律法規(guī)實(shí)施相關(guān)控制措施監(jiān)管,近期學(xué)校諾如病毒防控注意事項(xiàng),?做好學(xué)生晨、午檢工作。掌握學(xué)生的出勤和健康狀況。落實(shí)教師、食堂從業(yè)人員、保潔人員每日晨檢制度。?一旦發(fā)現(xiàn)有惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉人員，要及時(shí)隔離，送醫(yī)院就診。?發(fā)現(xiàn)腹瀉病例異常增多的情況（3天5例，一周10例），要及時(shí)上報(bào)轄區(qū)疾病控制中心。,一、做好監(jiān)測(cè)和信息報(bào)告工作,?病例報(bào)告首先應(yīng)按照屬地管理原則報(bào)轄區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu),?班主任老師要掌握因病缺勤學(xué)生的患病情況和可能病因，如有異常要及時(shí)報(bào)告校醫(yī)或保健老師，?校醫(yī)或保健老師接報(bào)后要及時(shí)追查學(xué)生的患病情況和可能病因，并將追查結(jié)果記錄在因病缺勤登記本上。?對(duì)于追查到的嘔吐、腹瀉病例應(yīng)及時(shí)健康告知前往醫(yī)院治療,二、做好病因追查、登記工作,?避免帶病上課，一旦出現(xiàn)疫情，暫停公共課程，取消群體聚集性活動(dòng)，尤其是混班活動(dòng)?輕癥病例可采取自我隔離，癥狀消失后持醫(yī)生健康證明返?；蚍祶?。?寄宿學(xué)校必須劃分足夠的獨(dú)立區(qū)域?qū)Σ±M(jìn)行隔離治療，必要時(shí)配備醫(yī)生進(jìn)行巡診，做好隔離區(qū)清潔工作,三、落實(shí)好病例隔離管理工作,?嚴(yán)格把住食品進(jìn)貨關(guān)，不采購(gòu)不明來(lái)歷的食品，不提供生食食品，水果要清洗后使用。?提倡喝開(kāi)水，不喝生水、冷水和來(lái)源不明的飲品?近期建議減少海產(chǎn)品的供應(yīng)?每半月對(duì)飲水機(jī)進(jìn)行清洗消毒，消毒人員必須具備健康合格證?學(xué)校落實(shí)專人管理飲用水，加強(qiáng)學(xué)校自備水管理水源保護(hù)與消毒，確保飲用水安全。?集體供餐單位近期教育學(xué)生避免在外就食?一旦發(fā)生疫情，學(xué)生使用過(guò)的餐具采用先消毒再清洗。正確掌握消毒劑濃度和過(guò)期現(xiàn)象。?各學(xué)校近期需加強(qiáng)食堂進(jìn)貨明細(xì)、每日供餐情況登記。一旦發(fā)生疫情，方便溯源調(diào)查。,四、加強(qiáng)食堂、食品和飲用水衛(wèi)生管理,?做好教學(xué)生活環(huán)境（包括食堂、教室、宿舍、廁所、課桌、椅、門把手及樓梯扶手等物體表面等場(chǎng)所）消毒工作，并做好消毒臺(tái)賬記錄。?一旦出現(xiàn)腹瀉、嘔吐癥狀病人，盡快采取消毒措施，對(duì)病人排泄物、嘔吐物及其容器、餐飲具、食物、污水及廁所要徹底清理與消毒，并對(duì)疫點(diǎn)室內(nèi)地面、墻壁、家具表面、衣服、家用物品、紙張、書(shū)報(bào)與垃圾等進(jìn)行嚴(yán)格消毒。?做好滅蠅工作。?環(huán)境處理人員尤其是對(duì)病人嘔吐物、排泄物進(jìn)行消毒處理人員須做好個(gè)人防護(hù)，注意應(yīng)佩戴口罩,五、做好環(huán)境衛(wèi)生管理,?加強(qiáng)預(yù)防諾如病毒感染性腹瀉知識(shí)的宣傳，提倡健康的飲食、飲水和個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，餐前便后應(yīng)洗手；?要重點(diǎn)教育學(xué)生不生吃海水產(chǎn)品、蔬菜等食物，進(jìn)食海水產(chǎn)品前應(yīng)徹底煮熟?要組織學(xué)生，教職工開(kāi)展相關(guān)防控知識(shí)的健康教育和培訓(xùn)，要利用健康教育課、晨會(huì)課、宣傳欄、家長(zhǎng)短信、告家長(zhǎng)書(shū)等多種形式開(kāi)展健康教育，,六、落實(shí)好健康教育,?學(xué)校應(yīng)完善洗手設(shè)施，配備足夠的洗手設(shè)備和洗手液。?一旦發(fā)生疫情，學(xué)生須洗手后才能進(jìn)入教室、食堂等公共場(chǎng)所?注意校車的及時(shí)清潔處理?大型公用器械加強(qiáng)及時(shí)清理?加強(qiáng)媒體溝通，正確引導(dǎo)輿論導(dǎo)向,七、其他,近期疫情處理存在問(wèn)題,一環(huán)境消毒問(wèn)題1無(wú)配制消毒液專用容器；2配制濃度不準(zhǔn)確；3清潔工無(wú)適當(dāng)防護(hù)措施；4嘔吐物處置不當(dāng)。二病例管理問(wèn)題隔離時(shí)間不足三健康教育問(wèn)題校園宣傳欄無(wú)及時(shí)制作有關(guān)防病知識(shí)板報(bào)。,謝謝,

簡(jiǎn)介：諾如病毒感染性腹瀉預(yù)防和控制,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心王金萍,1,什么是諾如病毒,,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,2,什么是諾如病毒,諾如病毒（NOROVIRUS，NV）,又稱為諾羅病毒、諾沃克病毒，是一種引起非細(xì)菌性急性胃腸炎的病毒。,,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,3,哪些人易感染諾如病毒,寒冷季節(jié)是高發(fā)季節(jié)（集中在10月至次年3月）,,,,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,4,諾如病毒感染后的癥狀,,腹瀉潛伏期多在24～48H，最短12H，最長(zhǎng)72H。主要癥狀惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹瀉。兒童患者嘔吐普遍。成人患者腹瀉為多。24H內(nèi)腹瀉4～8次，稀水便或水樣便，無(wú)粘液膿血有些病人僅表現(xiàn)嘔吐癥狀。,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,5,諾如病毒的治療,,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,6,諾如病毒的傳播途徑1,,一、食源性傳播（污染食物在兩個(gè)階段）,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,7,諾如病毒的傳播途徑,,一、食源性傳播二、人人接觸傳播三、水源性傳播,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,8,諾如病毒的傳播途徑2,,二、人人接觸傳播,,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,9,諾如病毒的傳播途徑3,,三、水源性傳播,,諾如病毒可以通過(guò)未經(jīng)處理的糞便污水或者污水溢流等途經(jīng)進(jìn)行游泳池水、飲用水等水體，人群接觸或飲用未經(jīng)徹底消毒的水后，可引起大規(guī)模諾如病毒胃腸炎暴發(fā)疫情。,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,10,諾如病毒的傳播途徑（小結(jié)）,,1、諾如病毒傳染性強(qiáng)，以糞口途徑傳播為主。2、水源、食物被污染可造成暴發(fā)流行。3、常在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、醫(yī)院及社區(qū)等處暴發(fā)流行4、諾如病毒遺傳高度變異，在同一時(shí)期和同一社區(qū)內(nèi)可能存在遺傳特性不同的毒株流行。5、諾如病毒抗體沒(méi)有顯著的保護(hù)作用，尤其是沒(méi)有長(zhǎng)期免疫保護(hù)作用，極易造成反復(fù)感染。,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,11,如何預(yù)防諾如病毒感染,,一、注意個(gè)人衛(wèi)生肥皂和清水認(rèn)真洗手（上完廁所和幫嬰幼兒更換尿布后，以及每次進(jìn)食、準(zhǔn)備和加工食物前）,二、食物認(rèn)真處理水果和蔬菜食用前應(yīng)認(rèn)真清洗瓜果最好去皮后再食用；貝類海產(chǎn)品一定要煮熟煮透方可食用。,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,12,如何預(yù)防諾如病毒感染,,三、諾如病毒感染者注意事項(xiàng)1、諾如病毒感染者應(yīng)盡量遠(yuǎn)離廚房或食物加工場(chǎng)所。2、諾如病毒感染病人患病期至康復(fù)后3天內(nèi)，不能準(zhǔn)備加工食物或?yàn)槠渌颊吲阕o(hù)。,四、做好清洗消毒工作清洗和消毒可能被污染的生活用品和共用場(chǎng)所。（醫(yī)用酒精（75濃度）或漂白劑（漂白粉），消毒時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)的配比使用。）,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,13,學(xué)校如何開(kāi)展預(yù)防工作,1、學(xué)校開(kāi)展多種形式的健康宣教，普及諾如病毒感染胃腸炎防治知識(shí)。2、學(xué)生及教職工養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，堅(jiān)持勤洗手、勤剪指甲；進(jìn)食或處理食物前，如廁后須用肥皂（或洗手液）及清水徹底洗凈雙手。,一、日常預(yù)防措施,,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,14,3、搞好辦公場(chǎng)所及宿舍環(huán)境衛(wèi)生（1）每周至少清潔地面、門窗和桌面一次。（2）保持廁所清潔衛(wèi)生，配備足夠洗手設(shè)施及肥皂或洗手液等。（3）加強(qiáng)通風(fēng)，保持空氣流通。（4）生活垃圾應(yīng)集中存放并加蓋，定期清理生活垃圾，保持衛(wèi)生。4、做好食品及飲用水供應(yīng)管理，確保其衛(wèi)生安全。5、出現(xiàn)疑似病例若有教職工（尤其是廚工）、或?qū)W生出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不得帶病上班（課）。,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,15,6、要儲(chǔ)備一定數(shù)量的一次性手套、肥皂或洗手液、漂白粉等消毒物品。7、學(xué)校要落實(shí)晨、午檢制度、因病缺勤登記追蹤制度。8、發(fā)現(xiàn)嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎病例異常增多時(shí)（3天超過(guò)5例，或1周超過(guò)10例）立即報(bào)告當(dāng)?shù)丶部貦C(jī)構(gòu)及相關(guān)行政部門。,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,16,二、疫情控制措施,1、隔離治療（1）可安排獨(dú)立的宿舍進(jìn)行隔離，隔離觀察期間，不得外出。（2）直至癥狀消失72小時(shí)或憑醫(yī)院出具相關(guān)證明后方可上班（課）。,學(xué)校出現(xiàn)嘔吐或腹瀉患者異常增多或證實(shí)疫情流行時(shí)，還須實(shí)施,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,17,2、做好隔離場(chǎng)所和污染場(chǎng)所的消毒工作（1）由專人或經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的人員至少每天兩次對(duì)隔離場(chǎng)所的廁所、床鋪、課桌（椅）、門把手等清潔消毒，并配備必要的消毒藥品；（2）清理病人嘔吐物及糞便時(shí)要做好防護(hù)，戴口罩和手套，處理完后要及時(shí)用肥皂、消毒洗手液等清潔和消毒雙手；（3）被患者嘔吐物和糞便污染的被服、地板等物體表面以及清潔用具均用含氯消毒液浸泡清洗。被污染的衣物也可采用煮沸消毒的方法。,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,18,3、學(xué)校學(xué)生、教職工（尤其是廚工）要做好自我防護(hù)和健康監(jiān)測(cè)。如有腹瀉、嘔吐等胃腸癥狀，應(yīng)盡早到醫(yī)院就診，切勿上班（課）。4、在疫情流行期間，停止舉辦各種聚餐和集會(huì)等活動(dòng)。,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,19,謝謝,,遼中區(qū)疾病預(yù)防控制中心,20,

簡(jiǎn)介：第五章認(rèn)知心理障礙,一、感知覺(jué)障礙,1．感覺(jué)過(guò)敏（HYPERESTHESIA）。感覺(jué)閾值的降低，表現(xiàn)為對(duì)平常強(qiáng)度刺激的感受性增強(qiáng)。多見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、癔癥的轉(zhuǎn)換癥狀、更年期綜合癥、感染后的虛弱狀態(tài)、軀體疾病恢復(fù)期等。,感覺(jué)障礙,2．感覺(jué)減退（HYPOESTHESIA）和感覺(jué)缺失。感覺(jué)閾值的升高，表現(xiàn)為對(duì)外界刺激的反應(yīng)性降低，嚴(yán)重時(shí)達(dá)到感覺(jué)缺失（ANESTHESIA）的程度。此癥狀和體征更多見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。感覺(jué)缺失最常見(jiàn)于癔癥的轉(zhuǎn)換癥狀。常出現(xiàn)感覺(jué)減退的情況有抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)、催眠狀態(tài)等。,感覺(jué)障礙,3．感覺(jué)倒錯(cuò)（PARAESTHESIA）。對(duì)外界刺激產(chǎn)生與正常感覺(jué)相反的感覺(jué)。,感覺(jué)障礙,4．內(nèi)感性不適（SENESTOPATHIA）。表現(xiàn)為軀體內(nèi)部（如腸道、關(guān)節(jié)、皮下）的各種難以名狀的難受感（感到某種牽拉、擠壓、撕扯、轉(zhuǎn)動(dòng)、游走、溢出、流動(dòng)、蟲(chóng)爬等特殊感受）。部位游走不定和描述不清晰是其主要特點(diǎn)。該癥狀在綜合醫(yī)院門診也不少見(jiàn)，多伴隨其他軀體不適。在精神科臨床多見(jiàn)于精神分裂癥和抑郁障礙，尤其是疾病早期出現(xiàn)此類癥狀后，一般多繼發(fā)具有臨床診斷意義的其他癥狀。,感覺(jué)障礙,,,（一）感知和識(shí)別能力缺失癥（不識(shí)癥）1、定義患者不能把客觀物體作為整體來(lái)感知，不能識(shí)別物體的性質(zhì)和含義，不能說(shuō)出物體的名稱。2、分類物體不識(shí)癥顏色和字形不識(shí)癥空間不識(shí)癥面孔不識(shí)癥3原因腦器官疾病。,,知覺(jué)障礙障礙,,,臉盲癥測(cè)試圖,（二）感知錯(cuò)幻1、錯(cuò)覺(jué)是一種對(duì)客觀事物歪曲的感知，即把客觀世界存在的某種事物感知為性質(zhì)完全不同的另一種事物。對(duì)于嚴(yán)重心理障礙者，錯(cuò)覺(jué)是常見(jiàn)的癥狀之一，如把小貓看成是猛虎，因而驚恐萬(wàn)狀。正常人可以調(diào)整，糾錯(cuò)，有錯(cuò)覺(jué)意識(shí)精神病人不能調(diào)整與糾錯(cuò)，沒(méi)有錯(cuò)覺(jué)意識(shí)。最常見(jiàn)為視錯(cuò)覺(jué)，依次為聽(tīng)錯(cuò)覺(jué)。,錯(cuò)覺(jué)示例,,,,,,,,這不是錯(cuò)覺(jué),,2、幻覺(jué),（1）定義是一種沒(méi)有現(xiàn)實(shí)刺激物作用于相應(yīng)的感受器官而出現(xiàn)的一種虛幻的感知體驗(yàn)，即外界環(huán)境并不存在某種事物而主體卻堅(jiān)持認(rèn)為感知到該物體的存在。,幻聽(tīng),非言語(yǔ)性幻聽(tīng)言語(yǔ)性幻聽(tīng)①言語(yǔ)命令性幻聽(tīng)。②言語(yǔ)評(píng)論性幻聽(tīng)。③思維鳴響。,患者聽(tīng)到聲音用命令的口吻讓他去干違背意愿的事情，患者猶豫時(shí)，聲音還可能催促和威脅，最終迫使患者完全或部分遵從。該癥狀是暴力和自傷、自殺行為的明顯危險(xiǎn)因素，臨床上要引起高度注意。,表現(xiàn)為聽(tīng)到一個(gè)或幾個(gè)人在議論他，有男有女，內(nèi)容多是諷刺、辱罵，少數(shù)情況下有贊揚(yáng)聲。有時(shí)聲音用第二人稱“你”的口吻和患者進(jìn)行交談，患者可以加入議論中，旁人看來(lái)患者似乎在與看不見(jiàn)的人對(duì)話，表現(xiàn)為自言自語(yǔ)。,其中一類追蹤評(píng)論性幻聽(tīng)比較特殊，臨床也較常見(jiàn)?；颊呗?tīng)到兩個(gè)以上的聲音在一旁將患者稱為“他”來(lái)評(píng)論其一舉一動(dòng)，猶如實(shí)況轉(zhuǎn)播。,患者憑空聽(tīng)到陌生的聲音將自己的思想或內(nèi)心活動(dòng)講述出來(lái)。有的患者憑空聽(tīng)到聲音逐字逐句地復(fù)述他正在看書(shū)的內(nèi)容。思維鳴響是精神分裂癥的特征性癥狀之一。,精神活性物質(zhì)所致精神障礙（如酒中毒性幻覺(jué)癥、苯丙胺依賴）腦外傷性精神障礙、重性抑郁患者也常出現(xiàn)幻聽(tīng)，各有其特點(diǎn)。,幻視,出現(xiàn)生動(dòng)、形象，內(nèi)容豐富，多種多樣，包括人物、動(dòng)物、圖畫(huà)等整套景象或兇惡的怪物，使患者的情感和行為表現(xiàn)為恐懼、逃跑或攻擊。病人對(duì)幻覺(jué)的態(tài)度也不同，有的好像只是一個(gè)旁觀者，有的則是直接參與者，他們所表現(xiàn)的情感反就和行為舉動(dòng)也有所不同。,幻視通常不是孤立出現(xiàn)，多與聽(tīng)幻覺(jué)一起出現(xiàn)。常見(jiàn)于譫妄狀態(tài)。若在意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn)多見(jiàn)于精神分裂癥。如果幻視在臨床相中占主導(dǎo)地位，要高度考慮器質(zhì)性病變或精神活性物質(zhì)的原因。,幻嗅,病人述說(shuō)聞到一股特殊難聞的氣味，多為難聞的氣味如腐爛氣味、血腥氣味、燒焦糊味等?；眯崾够颊邿o(wú)法擺脫而常用手掩鼻?？梢?jiàn)于精神分裂癥，常繼發(fā)妄想性解釋。單一出現(xiàn)幻嗅考慮顳葉癲癇或顳葉器質(zhì)性病變，如顳葉癲癇發(fā)作的病人可聞到燒焦氣味?；眯岢Ｊ秋D葉損害或顳葉癲癇患者的首發(fā)癥狀。,幻味,表現(xiàn)在進(jìn)食或飲水時(shí)嘗到一種討厭的味道，因而拒食、拒飲。較多見(jiàn)于精神分裂癥，多為令人難以忍受的怪味，易繼發(fā)被害妄想。,幻觸,也叫皮膚粘膜幻覺(jué)，表現(xiàn)為病人自覺(jué)皮膚粘膜有蟲(chóng)爬樣、針刺樣、刀割樣、通電樣或麻木樣感覺(jué)。它常是精神分裂癥及腦器質(zhì)性精神病的癥狀之一。和幻觸有關(guān)的臨床情況有其特殊性①蟻爬感伴被害妄想，是可卡因（COCAINE）中毒的特征表現(xiàn)之一；②性交感與性高潮感伴妄想性解釋，多發(fā)生在女性，為生殖器內(nèi)黏膜的幻觸，國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為該癥狀幾乎僅見(jiàn)于精神分裂癥。,內(nèi)臟性幻覺(jué),產(chǎn)生于身體內(nèi)部固定位置的特殊幻覺(jué)，患者能明確描述其性質(zhì)和內(nèi)容。病人感到自己的內(nèi)臟器官有虛幻的異常感覺(jué)，如心臟壓縮感、肺葉扇動(dòng)感、胃內(nèi)有昆蟲(chóng)生長(zhǎng)感、胃游走感等。常與虛無(wú)妄想、疑病妄想同時(shí)呈現(xiàn)。它也常見(jiàn)于精神分裂征、抑郁癥、更年期精神病。,真性幻覺(jué)和假性幻覺(jué),按幻覺(jué)體驗(yàn)的來(lái)源。,真性幻覺(jué),真性幻覺(jué)患者體驗(yàn)到的幻覺(jué)形象鮮明，如同外界客觀事物的形象一樣，存在于外部客觀空間，是通過(guò)感覺(jué)器官獲得的，病人常敘述說(shuō)他親眼看到，親耳聽(tīng)到，常常堅(jiān)信不疑。,假性幻覺(jué),幻覺(jué)形象不夠鮮明產(chǎn)生于患者的主觀空間，如腦內(nèi)，體內(nèi)，幻覺(jué)不是通過(guò)感覺(jué)器官而獲得，不用眼鏡就看到頭腦里有一個(gè)人像。假性幻覺(jué)一般不如真性幻覺(jué)清晰，但比想象的清晰?；颊邔?duì)待假性幻覺(jué)形象的態(tài)度不同于真性幻覺(jué)。,按照幻覺(jué)產(chǎn)生的條件分為機(jī)能性幻覺(jué)、反射性幻覺(jué)、入睡前幻覺(jué)和心因性幻覺(jué)。,,機(jī)能性幻覺(jué),幻覺(jué)與現(xiàn)實(shí)刺激同時(shí)出現(xiàn)，共同存在而又共同消失，但二者并不融合在一起。常見(jiàn)的機(jī)能性幻覺(jué)是幻聽(tīng)。多見(jiàn)于精神分裂癥或心因性精神障礙。,反射性幻覺(jué),反射性幻覺(jué)（REFLEXHALLUCINATION）當(dāng)某一感官受到現(xiàn)實(shí)剌激，產(chǎn)生某種感覺(jué)體驗(yàn)時(shí)，另一感官即出現(xiàn)幻覺(jué)。如聽(tīng)到廣播聲音的同時(shí)就看到播音員的人像站在面前等。主要見(jiàn)于精分，癔癥，也可見(jiàn)于癲癇發(fā)作先兆階段。,入睡前幻覺(jué),此種幻覺(jué)出現(xiàn)在入睡前，病人閉上眼睛就能看見(jiàn)幻覺(jué)形象，多為幻視，如可見(jiàn)到各種動(dòng)物、風(fēng)景或人體的個(gè)別部分等。它與睡夢(mèng)時(shí)的體驗(yàn)相近似。多見(jiàn)于酒精中毒者或譫妄狀態(tài)。,心因性幻覺(jué),在強(qiáng)烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺(jué)?；糜X(jué)內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系。如焦急等待他人時(shí)感覺(jué)聽(tīng)到敲門聲或門外說(shuō)話喪子的母親感覺(jué)聽(tīng)到孩子在耳邊說(shuō)話見(jiàn)于心因性精神病、癔癥等。,（三）感知綜合障礙,感知綜合障礙是由各種感覺(jué)整合成為知覺(jué)過(guò)程中的障礙，表現(xiàn)為對(duì)客觀存在的事物所感知的知覺(jué)形象，從整體上符合實(shí)際，但對(duì)個(gè)別屬性和時(shí)空關(guān)系的反映是錯(cuò)誤的。1視物變形癥2空間知覺(jué)障礙3時(shí)間知覺(jué)障礙4非真實(shí)感,視物變形癥,視物變形癥（METAMORPHOPSIA）看見(jiàn)外界事物的形狀、大小、體積等出現(xiàn)了改變。,空間知覺(jué)障礙,空間知覺(jué)障礙（視物錯(cuò)位癥）患者不能準(zhǔn)確判斷自己和周圍空間的距離。,時(shí)間知覺(jué)障礙,時(shí)間知覺(jué)障礙感覺(jué)到時(shí)間在飛逝，似乎深處于“時(shí)空隧道”之中，外界事物的變化異乎尋常的快?；蛘吒械綍r(shí)間凝固了，外界事物停滯不前。,非真實(shí)感,非真實(shí)感周圍環(huán)境和事物變得不真實(shí)，仿佛隔著一層帷幔，像是一個(gè)舞臺(tái)布景，周圍的房屋，樹(shù)木等像是紙板糊成的，毫無(wú)生氣，周圍的人似乎成了沒(méi)有生命的木偶。見(jiàn)于抑郁癥、神經(jīng)癥和精神分裂癥。,,二、記憶障礙,相關(guān)知識(shí)回顧,記憶（MEMORY）是原先的刺激不復(fù)存在時(shí)所保持的有關(guān)刺激、事件、意象、觀念等信息的心理機(jī)能。感知過(guò)的、思考過(guò)的、體驗(yàn)過(guò)的和行動(dòng)過(guò)的事物都可以成為個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)。是個(gè)體對(duì)其經(jīng)驗(yàn)的識(shí)記、保持、回憶或再認(rèn)。從信息加工的觀點(diǎn)來(lái)看，記憶就是對(duì)信息進(jìn)行的編碼、儲(chǔ)存和提取。,記憶量方面的障礙,記憶增強(qiáng)（HYPERMNESIA）指人處在病理情況下或其他特殊情況下，對(duì)過(guò)去已經(jīng)遺忘了的、久遠(yuǎn)的經(jīng)驗(yàn)或根本記不起來(lái)的事情，都能記得起來(lái)，而且記得很清楚。臨床常見(jiàn)輕躁狂患者聯(lián)想加速，抑郁障礙患者，大腦受損傷的病人，有系統(tǒng)妄想的精神分裂的病人，催眠狀態(tài)下和夢(mèng)境中。,,記憶減退（HYPOMNESIA）是指病人的記憶能力普遍降低的表現(xiàn)，即病人識(shí)記、保持、再認(rèn)和回憶這四個(gè)環(huán)節(jié)的能力比一般常人或比本人發(fā)病之前都有不同程度的減退。最常見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙如癡呆患者，腦動(dòng)脈硬化的人，也可見(jiàn)于正常老年人。也可見(jiàn)于神經(jīng)衰弱的患者。,一般規(guī)律常常表現(xiàn)為由近事記憶減退逐漸發(fā)展到遠(yuǎn)事記憶減退。,,遺忘癥（AMMESIA）對(duì)既往經(jīng)驗(yàn)過(guò)的重大事件或某一段時(shí)間內(nèi)的經(jīng)歷，出現(xiàn)完全性的遺忘，是一種記憶的喪失?！盎貞浀目瞻住被貞浀膯适?。,越是靠近的經(jīng)驗(yàn)遺忘得越徹底，回憶起來(lái)的可能性越少，遺忘過(guò)程往往從新近的擴(kuò)展到較遠(yuǎn)的。,遺忘癥分類,（1）順行性遺忘憶不起病后一段時(shí)間內(nèi)所經(jīng)歷的事，但能憶起久遠(yuǎn)的事。遺忘時(shí)間和疾病同時(shí)開(kāi)始。（2）逆行性遺忘憶不起病前某一時(shí)間的事件。（3）進(jìn)行性遺忘進(jìn)行性遺忘主要見(jiàn)于癡呆?；貞浐驮僬J(rèn)嚴(yán)重障礙，持續(xù)進(jìn)行，日趨嚴(yán)重。先喪失近事回憶，再發(fā)展到遠(yuǎn)事遺忘，并伴日益嚴(yán)重的癡呆和淡漠。（4）心因性遺忘（界限性遺忘）由沉重的創(chuàng)傷性情感體驗(yàn)引起。,記憶減退的兩種特殊形式,再認(rèn)錯(cuò)誤“舊事如新癥”或生疏感病人對(duì)過(guò)去已經(jīng)認(rèn)知過(guò)的事物不能正確地進(jìn)行再認(rèn)?！八圃嘧R(shí)癥”病人對(duì)于過(guò)去并沒(méi)有認(rèn)知過(guò)的事物或情景，卻認(rèn)為是曾經(jīng)認(rèn)知過(guò)的。病人體驗(yàn)新事物時(shí)，有一種似乎早已體驗(yàn)過(guò)的熟悉感。,記憶質(zhì)方面的障礙,記憶錯(cuò)亂錯(cuò)構(gòu)癥（PARAMNESIA）一種記憶錯(cuò)誤，事情發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和情節(jié)上，有回憶的錯(cuò)誤，張冠李戴，唐漢不分?？梢?jiàn)于精神發(fā)育不全、酒精中毒性精神病、腦器質(zhì)性疾病和外傷性癡呆?；颊咴诨貞涀约河H身經(jīng)歷的事件時(shí)，對(duì)地點(diǎn)尤其是時(shí)間的記憶出現(xiàn)錯(cuò)誤或混淆，如將此時(shí)間段內(nèi)發(fā)生的事情回憶成在另外時(shí)間里發(fā)生的。,記憶質(zhì)方面的障礙,虛構(gòu)癥（CONFABULATION）也是一種記憶錯(cuò)誤。患者對(duì)某段親身經(jīng)歷發(fā)生遺忘，而用完全虛構(gòu)的故事來(lái)填補(bǔ)和代替之。想象性虛構(gòu)帶有幻想性質(zhì)，如老年性癡呆時(shí)見(jiàn)到的多是這種虛構(gòu)癥。此外多見(jiàn)于妄想癡呆綜合癥。睡夢(mèng)性虛構(gòu)臨床最多見(jiàn)。它是和記憶障礙密切聯(lián)系的。內(nèi)容荒謬，變幻不定，豐富多樣化。多見(jiàn)于酒精中毒癥、老年性癡呆以及其他腦器質(zhì)性精神病。,三、思維障礙,,,三、思維障礙,定義是由于某些外來(lái)的或體內(nèi)的不利因素的影響，破壞了人腦正常的活動(dòng)規(guī)律或擾亂了人的思維邏輯進(jìn)程；喪失了正常的正確反映客觀現(xiàn)實(shí)的思維能力，對(duì)現(xiàn)實(shí)進(jìn)行了歪曲的反映。,,,思維特征,連貫性邏輯性實(shí)踐性實(shí)際性目的性具體性,,三、思維障礙的分類,抽象和概括過(guò)程障礙,1、抽象概括水平下降進(jìn)行抽象概括的時(shí)候所依據(jù)的是事物和現(xiàn)象的具體、局部和表面的特點(diǎn)，而不是事物和現(xiàn)象的內(nèi)在的、本質(zhì)的特點(diǎn)。多見(jiàn)于大腦器質(zhì)性損害和智力遲滯的患者。,抽象和概括過(guò)程障礙,2、抽象概括歪曲抽象概括的往往只是事物或現(xiàn)象的偶然或次要的聯(lián)系，而拋棄了本質(zhì)的東西。多見(jiàn)于精神分裂癥患者。詩(shī)人在進(jìn)行創(chuàng)作時(shí)，就有很多抽象概括過(guò)程的歪曲。,聯(lián)想過(guò)程障礙,1、聯(lián)想活動(dòng)量和速度方面的障礙（1）思維奔逸（FLIGHTOFTHOUGHT）意念飄忽、聯(lián)想過(guò)度。思維聯(lián)想速度異常加快，表現(xiàn)為明顯的話多和語(yǔ)速快，口若懸河。嚴(yán)重者除了短暫睡眠外幾乎一刻不停地說(shuō)話，直到聲音嘶啞還不停地用手比劃。此癥狀是躁狂癥的典型表現(xiàn)之一。,,在患者的言語(yǔ)中，上下句之間如果只因詞語(yǔ)的同音或抻韻，而不顧其意義上關(guān)聯(lián)與否，就隨意地連結(jié)起來(lái),只因詞句意義相關(guān)或字義相通而不管上下句之間是否有內(nèi)存邏輯關(guān)系就任意地聯(lián)結(jié)起來(lái),說(shuō)話的主題很容易變動(dòng)，常常一個(gè)問(wèn)題未說(shuō)完，接著就轉(zhuǎn)移到另一個(gè)話題去，主題可以隨著當(dāng)時(shí)周圍環(huán)境中所發(fā)生的變化或出現(xiàn)的新情況而轉(zhuǎn)移,,男，28歲，臨床診斷為躁狂癥。醫(yī)生幾乎無(wú)法打斷他的話，問(wèn)他姓什么，他答“姓王，大王的王，王者之氣，氣沖霄漢直搗黃龍，楊子榮打虎上山，（唱）唱不上去了，老了，夕陽(yáng)無(wú)限好，只是近黃昏?；桀^昏腦，婚姻是愛(ài)情的墳?zāi)?，醫(yī)生你結(jié)婚了吧，我猜你老婆一定很漂亮，就像你的這條領(lǐng)帶一樣，是她送的還是情人送的（伸手摸醫(yī)生的領(lǐng)帶）咦外面什么聲音，我去看看”,,男，成年，農(nóng)民，躁郁癥躁狂狀態(tài)。醫(yī)生問(wèn)“你叫什么名字”“我叫王子民，人民民主，老百姓翻身當(dāng)主人，無(wú)產(chǎn)階級(jí)專政，共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)，建設(shè)社會(huì)主義，到共產(chǎn)主義就按勞取酬，各取所需，這是我們大隊(duì)長(zhǎng)常說(shuō)的?！币?jiàn)進(jìn)來(lái)一解放軍，病人馬上舉手行禮，一面說(shuō)“向解放軍學(xué)習(xí)，向解放軍致敬?！币贿吿げ阶?，一邊唱“雄糾糾，氣昂昂，跨過(guò)鴨綠江”。,（2）思維遲緩（INHIBITIONOFTHOUGHT）抑制性思維。思維聯(lián)想速度異常緩慢，明顯表現(xiàn)為話少、語(yǔ)速慢，語(yǔ)音低沉。嚴(yán)重時(shí)達(dá)到無(wú)言語(yǔ)的程度。有患者描述體驗(yàn)是“腦子生了銹，舌頭像石頭”。與之交談時(shí)，檢查者可以體察到患者努力認(rèn)真回答的意愿，只是反應(yīng)慢。常見(jiàn)于抑郁障礙。,（3）思維貧乏（POVERTYOFTHOUGHT）思想貧乏。思維內(nèi)容空洞貧乏，外在表現(xiàn)話少，但語(yǔ)速并不慢，更重要的特點(diǎn)是患者對(duì)此漠然處之，連體驗(yàn)都很少有，對(duì)任何問(wèn)題都予以類似“不知道”、“沒(méi)什么”、“還可以”等簡(jiǎn)單回答。平時(shí)也不主動(dòng)說(shuō)話，自述“腦子空虛，既無(wú)可想的，也無(wú)可說(shuō)的”。常與情感淡漠、意志缺乏相伴出現(xiàn)，構(gòu)成精分的三項(xiàng)基本癥狀。也可見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙及精神發(fā)育遲滯。,（4）病理性贅述（CIRCUMSTANTIALITY）思維過(guò)程中主題轉(zhuǎn)換黏滯，思維活動(dòng)停滯不前迂回曲折，聯(lián)想枝節(jié)過(guò)多，做不必要的過(guò)分詳盡的累贅的描述，無(wú)法使他講得扼要一點(diǎn)，一定要按他原來(lái)的方式講完。外在表現(xiàn)是明顯的啰唆。多見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙如癲癇所致精神障礙及等。,,男，成年，癲癇并伴有ＭＤ。當(dāng)醫(yī)生詢問(wèn)病人為何跛行時(shí)病人答“我家在襄城襄陽(yáng)的襄樊，在湖北省山區(qū)，那個(gè)地方解放前可苦了。我父母親都死了，還有一個(gè)哥哥在襄樊，山區(qū)交通不便，可是我住在那個(gè)地方生活已經(jīng)習(xí)慣了，也不覺(jué)得不方便。后來(lái)我又去成都了，就是四川省的那個(gè)成都，坐船得好幾天才能到。我是走著去的，剛?cè)サ臅r(shí)候生活很不習(xí)慣，可是也沒(méi)辦法。在四川又參加了修康藏公路，要經(jīng)過(guò)好多出名的地方。有二郎山，你知道么這個(gè)歌子可好聽(tīng)了，頭幾年誰(shuí)不會(huì)唱呢，我給你唱一段。（唱）四川這個(gè)地方和湖北差不多，都是山區(qū)，那年反動(dòng)派就是在解放前把我打了一頓，腿慢慢變成了這個(gè)樣子?！?,當(dāng)醫(yī)生問(wèn)“你們工廠幾點(diǎn)上班時(shí)”，病人答“我每天七點(diǎn)起床，洗臉，漱口，到廠對(duì)面的鍋爐房打水，那里的開(kāi)水很熱，鍋爐房有值班的老頭，六十多歲了，他有一個(gè)孩子，大概是七八歲的樣子，孩子的媽媽常來(lái)，提著一個(gè)籃子，里頭放著吃的東西，我打開(kāi)水時(shí)碰見(jiàn)過(guò)她。洗完臉后才去食堂吃飯，人很多，要排隊(duì)，我每天吃一大碗稀飯、兩個(gè)饅頭、一分錢咸菜，工人常常吃完飯打乒乓球，我不會(huì)打，所以吃完飯就上班了，不到八點(diǎn)就開(kāi)始工作。”,,2、聯(lián)想連貫性方面的障礙（1）思維松馳或思維散漫（LOOSENESSOFTHOUGHT）思維聯(lián)想的連貫性障礙，聯(lián)想松馳，內(nèi)容散漫，敘述不夠中肯，也不很切題，言語(yǔ)交流過(guò)程中顯現(xiàn)出明顯的“接觸性離題”，即談話似乎與當(dāng)前話題有關(guān)，每個(gè)句子的語(yǔ)法和表達(dá)都正確，有時(shí)連續(xù)句子的表達(dá)也能讓人理解，但整段話說(shuō)下來(lái)經(jīng)常偏離剛開(kāi)始交談的話題，讓人不知所云。缺乏一定的邏輯關(guān)系，以致使人感到交談?dòng)欣щy，不明其主題及用意。,,（2）思維破裂（SPLITTINGOFTHOUGHT）破裂性思維，當(dāng)思維松馳表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)發(fā)展成思維破裂，幾乎只有單句或單詞的正確表達(dá)，句子之間沒(méi)有任何內(nèi)在的聯(lián)系，正常人根本聽(tīng)不懂，也無(wú)法理解。,,（3）嚴(yán)重的破裂性思維的語(yǔ)詞雜拌不但主題和語(yǔ)句之間沒(méi)有連慣性和邏輯性，個(gè)別詞句之間也沒(méi)有連慣性。（4）思維不連貫在嚴(yán)重的意識(shí)障礙情況下產(chǎn)生，言語(yǔ)雜亂，語(yǔ)句片斷，毫無(wú)主題可言。多見(jiàn)于感染中毒、顱腦損傷引起的意識(shí)障礙，癲癇性ＭＤ。,,（5）思維中斷沒(méi)有外界影響因素而突然中斷思路與談話，無(wú)法再回憶起剛才的思路，并伴有十分明顯的思維不能自主感。多見(jiàn)于精分。,,（6）思維插入和強(qiáng)制性思維思維插入患者在正常思考過(guò)程中，突然感到一些不屬于自己的思想不能控制地插入進(jìn)來(lái)，不受其意志支配。常繼發(fā)妄想性解釋。強(qiáng)制性思維（思維云集）強(qiáng)制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，則是強(qiáng)制性思維?；颊唧w驗(yàn)到大量雜亂無(wú)章的不屬于自己的思想一齊涌入大腦，患者常主訴“腦子突然亂了，不能控制了。”照例繼發(fā)妄想性解釋。兩種癥狀?？赏蝗怀霈F(xiàn)，又很快消失。可與思維中斷相交替出現(xiàn)。是診斷精分的重要癥狀。也可見(jiàn)于流行性腦炎和顱腦損傷伴發(fā)ＭＤ。,強(qiáng)制性思維強(qiáng)迫思維,強(qiáng)迫思維有時(shí)可以雜亂，甚至內(nèi)容十分荒謬，但患者無(wú)一例外都感到是自己在想，想法都是自己的，即具有“屬我性”，此與強(qiáng)制性思維有本質(zhì)區(qū)別。,思維邏輯進(jìn)程的障礙,1、病理性象征性思維（PATHOLOGICSYMBOLICTHINKING）。病人以一些很普通的概念、語(yǔ)句或動(dòng)作來(lái)表示某些特殊的、除了病人自己外旁人無(wú)法理解的意義。把兩類毫無(wú)邏輯關(guān)系的事物或概念生硬地聯(lián)系起來(lái)，如果患者不解釋，任何人都不知道其動(dòng)作和行為的象征意義；如果他解釋了，任何人都覺(jué)得荒謬。這是患者極端個(gè)人化的思維邏輯過(guò)程。此癥狀具有很高的原發(fā)病理性質(zhì)，幾乎只見(jiàn)于精神分裂癥。,,2、語(yǔ)詞新作（NEOLOGISM）在性質(zhì)上和病理性象征性思維一樣?；颊咦詣?chuàng)文字、語(yǔ)言或圖畫(huà)等，表達(dá)一些多數(shù)人業(yè)已熟悉的概念或意義。病理性和荒謬之處同樣在于所創(chuàng)和所表達(dá)之間的邏輯推理過(guò)程不可理解。多見(jiàn)于精神分裂癥。多見(jiàn)于精分青春型。常與破裂性思維同時(shí)出現(xiàn)。,,3、邏輯倒錯(cuò)性思維（病理性思維）推理過(guò)程十分荒謬，既無(wú)前題，又缺乏邏輯依據(jù)。多見(jiàn)于精分?？梢?jiàn)于偏執(zhí)狂以及某些病態(tài)人格。,,4、詭辨癥病人對(duì)某些問(wèn)題表現(xiàn)貌似合理，實(shí)際是無(wú)效的辯論和探索。以某些瑣事為題，發(fā)表無(wú)實(shí)際意義的、無(wú)具體目的的長(zhǎng)篇辯論或演說(shuō)。采用一些形式上似是而非的邏輯推理，不厭其煩地反復(fù)說(shuō)明最簡(jiǎn)單的問(wèn)題。多見(jiàn)于精分。特點(diǎn)議論內(nèi)容空泛，缺乏現(xiàn)實(shí)意義和確切的根據(jù)，長(zhǎng)篇闊論，侃侃而談，牽強(qiáng)附會(huì)，但語(yǔ)句的文法結(jié)構(gòu)是正確的。,,如患者劉，是某單位副書(shū)記，入院前，他在一次群眾大會(huì)上作了一個(gè)以“工作”為題的講話，足足講了2個(gè)多小時(shí)，幾十頁(yè)講稿中盡是些重重復(fù)復(fù)的空談闊論。其中一段說(shuō)道“什么叫工作通俗地說(shuō)就是做事、勞動(dòng)、作業(yè)、就業(yè)，一句話就是完成任務(wù)。它起源于人類的祖先，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的社會(huì)變革，后來(lái)才叫工作。它可以創(chuàng)造人類物質(zhì)財(cái)富和精神文明，也可以改造人類本身。如果不工作，不但沒(méi)有飯吃，沒(méi)有衣穿，沒(méi)有社會(huì)發(fā)展，還會(huì)變成廢人。就像機(jī)器不運(yùn)轉(zhuǎn)一樣，會(huì)成為一堆廢鐵。不用則廢就是這個(gè)道理。只要懂得這個(gè)道理，你就會(huì)以工作為幸福，為工作的偉大而驕傲，為工作的光榮而拼命奮斗”。,三、思維障礙的分類,妄想,（一）定義妄想是在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的信念、錯(cuò)誤的判斷和推理。表現(xiàn)為病人對(duì)某種虛構(gòu)的不真實(shí)的思想內(nèi)容堅(jiān)信不移，病人的這些思想和信念，在內(nèi)容上是完全缺乏事實(shí)根據(jù)，完全違背思維的邏輯規(guī)律，甚至是極端荒誕無(wú)稽的。,妄想,（二）性質(zhì)①病理性的歪曲信念；②病態(tài)的推理和判斷。,妄想,（三）特征①病態(tài)的堅(jiān)信。不能被說(shuō)服。盡管與事實(shí)不符但不能為事實(shí)所糾正。②自我卷入。妄想都是涉及自我的，均涉及個(gè)體的各種需求和切身利益。③個(gè)人獨(dú)有。這一點(diǎn)尤其具有鑒別意義。,（四）分類,病理起源,原發(fā)性妄想發(fā)生前精神正常；突然出現(xiàn)，很快確信，迅速發(fā)展；與當(dāng)時(shí)處境、心情等沒(méi)有可理解的聯(lián)系。繼發(fā)性妄想常繼發(fā)于各種幻覺(jué)，也可繼發(fā)于心境障礙、意識(shí)障礙、記憶障礙、或智能缺陷導(dǎo)致的判斷推理錯(cuò)誤，以及在精神刺激和暗示等基礎(chǔ)上產(chǎn)生。,原發(fā)性妄想是精神分裂癥的特征性癥狀,（四）分類,1、被害性質(zhì)的妄想,11關(guān)系妄想（DELUSIONOFREFERENCE）援引觀念或牽連觀念病人把周圍環(huán)境中一些實(shí)際與他無(wú)關(guān)的現(xiàn)象，都牽連到自己身上，并錯(cuò)誤的認(rèn)為都是針對(duì)他的，常與被害妄想交織在一起。,,12被害妄想（DELUSIONOFPERSECUTION）病人無(wú)中生有地堅(jiān)信周圍某些人或某些集團(tuán)對(duì)他進(jìn)行不利的活動(dòng)，進(jìn)行打擊、陷害、謀害和破壞。迫害的手段主要有跟蹤、監(jiān)視、下毒等?；颊呤芡氲闹淇沙霈F(xiàn)拒食、逃跑或采取控告、自衛(wèi)、自傷、傷人等行為。,,13物理影響妄想（DELUSIONOFPHYSICALINFLUENCE）又稱被控制感?；颊哂X(jué)得自己的思想、情感和意志行為等都受到外界某種力量的控制，如電波、超聲聲波，或特殊的先進(jìn)的儀器的控制，而不能自主。,,14嫉妒妄想患者無(wú)中生有地堅(jiān)信自己的配偶對(duì)自己不忠實(shí)，另有所愛(ài)。為此患者跟蹤監(jiān)視配偶的日常活動(dòng)或截取拆閱別人寫(xiě)給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，以尋找私通情人的證據(jù)，甚至暴力拷問(wèn)以尋找私通情人的證據(jù)?？梢?jiàn)于精神分裂癥、更年期精神障礙、慢性酒精中毒。,,15被竊妄想（DELUSIONOFBEINGSTOLEN）毫無(wú)根據(jù)地認(rèn)為自己的東西被人偷竊。該癥狀多見(jiàn)于腦器質(zhì)性精神障礙如老年性癡呆，與患者記憶力下降有關(guān)系。,2、夸大色彩的妄想,21夸大妄想（GRANDIOSEDELUSION）內(nèi)容主要涉及非凡的才智、能力和發(fā)明創(chuàng)造，至高無(wú)上的權(quán)利和地位，大量的財(cái)富等。躁狂癥患者的夸大妄想與現(xiàn)實(shí)有一定聯(lián)系，與心境相配合；精神分裂癥的夸大妄想脫離現(xiàn)實(shí)和個(gè)人學(xué)識(shí)水平，具有明顯的不可信或不可理解性；腦器質(zhì)性精神障礙患者的夸大妄想最為荒謬離奇。,,22發(fā)明妄想病人堅(jiān)信自己在某方面已做出了非凡的發(fā)明創(chuàng)造，并取得了無(wú)與倫比的科學(xué)成果，已經(jīng)獲得了諾貝爾獎(jiǎng)金等。,,23鐘情妄想（DELUSIONOFBEINGLOVED）患者堅(jiān)信自己被異性所鐘情，對(duì)方多數(shù)是比自己地位高的名人。,,24非血統(tǒng)妄想（DELUSIONOFNONCONSANGUINITY）患者堅(jiān)信自己不是目前的父母所生，自己的親生父母另有其人，而且多為當(dāng)今名人。有的患者堅(jiān)信自己是歷史著名人物的后裔。不相信任何證明目前親生關(guān)系的證據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為非血統(tǒng)妄想具有原發(fā)妄想性質(zhì)，多見(jiàn)于精神分裂癥。,3、自我貶斥性質(zhì)的妄想,31罪惡妄想（DELUSIONOFGUILT）又稱自責(zé)自罪妄想，患者堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯(cuò)誤或不可寬恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰，認(rèn)為自己罪大惡極死有余辜，以致拒絕吃飯坐以待斃?；颊叨鄬⑽⑿〉倪^(guò)錯(cuò)視為罪惡。,,32疑病妄想（HYPOCHONDRIACALDELUSION）患者堅(jiān)信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正?？衫^發(fā)于感覺(jué)障礙。多見(jiàn)于精神分裂癥、重性抑郁等。,4、其他類型的妄想,41被洞悉妄想（DELUSIONOFBEINGREVEALED）又稱內(nèi)心被揭露感、內(nèi)心被洞悉感或讀心癥?；颊吒械阶约簝?nèi)心的想法或者自己的私密活動(dòng)，自己沒(méi)有說(shuō)出來(lái)而別人都能知道。,,42變獸妄想（DELUSIONOFMETAMORPHOSIS,LYCANTHROPY）病人確信自己變?yōu)槟撤N動(dòng)物，如狗、豬等，并有相應(yīng)的行為異常，如吃草，爬在地上等。,,43特殊意義妄想（DELUSIONOFSPECIALSIGNIFICANCE）可視為關(guān)系妄想的發(fā)展形式，患者認(rèn)為周圍平常的事情不僅與自己有關(guān)系，而且還有特殊含義。此種妄想結(jié)構(gòu)多較抽象和脫離現(xiàn)實(shí)，常見(jiàn)于精神分裂。,,45附體妄想認(rèn)為某種鬼神或精靈依附在自己身上。,（四）分類,結(jié)構(gòu),前者發(fā)展緩慢，結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，內(nèi)容前后相互聯(lián)系，邏輯性很強(qiáng)，逐漸發(fā)展成系統(tǒng)化，且有不斷泛化的趨勢(shì)。病人將周圍的所聞所見(jiàn)與固定的妄想觀念交織在一起，形成一種結(jié)構(gòu)嚴(yán)密的系統(tǒng)性妄想。病人描述起來(lái)頭頭是道，繪聲繪色，外行人甚至對(duì)他的妄想信以為真，這種妄想叫做系統(tǒng)妄想。多見(jiàn)于原發(fā)性妄想。病人一般人格保存較完整。非系統(tǒng)性妄想，支離破碎，雜亂無(wú)章，內(nèi)容零亂多變，前后矛盾，多見(jiàn)繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙，以及其他感知覺(jué)障礙等。,妄想產(chǎn)生的條件,意識(shí)清醒、由于身體內(nèi)外刺激物的作用，產(chǎn)生認(rèn)知異常。意識(shí)障礙、產(chǎn)生帶有恐怖性質(zhì)的感知錯(cuò)幻。情緒障礙思維過(guò)程障礙人格障礙,超價(jià)觀念,由某種強(qiáng)烈情緒加強(qiáng)了的、并在意識(shí)中占主導(dǎo)地位的觀念，一般是以某種事實(shí)作為基礎(chǔ)，由于強(qiáng)烈情緒的存在，病人對(duì)某些事實(shí)作出超過(guò)尋常的評(píng)價(jià)，并堅(jiān)持這種觀念，因而影響其行為。,超價(jià)觀念,超價(jià)觀念更接近于健康人的體驗(yàn)。超價(jià)觀念是一種感情色彩濃厚、固執(zhí)己見(jiàn)、頑固堅(jiān)持的信念。這種觀念具有強(qiáng)烈的感情因素的作用，并且不能通過(guò)相反的觀念被糾正。為了堅(jiān)持自已的觀念，病人忍受著敵意、虧待或損害。,,超價(jià)觀念相對(duì)于典型妄想有如下特點(diǎn)（1）一定現(xiàn)實(shí)性觀念的產(chǎn)生多有一定事實(shí)根據(jù)。（2）一定可理解性就患者的個(gè)性和經(jīng)歷而言，出現(xiàn)此類觀念并不令人感到意外或不可理解，其推理過(guò)程也基本合乎邏輯。（3）隨相應(yīng)的情感反