簡(jiǎn)介：諾如病毒預(yù)防與控制,1,1054,諾如病毒概述,2,1054,?具有高度感染性大約18個(gè)病毒顆粒就能引起感染?耐低溫、耐酸，不易滅活用于飲用水消毒的氯（05MG10MG/L）水溶液也難以將其滅活?易感人群普遍易感,諾如病毒感染急性胃腸炎,潛伏期一般為12～48小時(shí)臨床特點(diǎn)嘔吐（以?xún)和癁橹鳎篂a（成人較多）發(fā)熱病人比例偏少,以低熱為主病程3～5天，自限性排毒高峰在發(fā)病后25天，持續(xù)約23周，最長(zhǎng)排毒期有報(bào)道超過(guò)56天免疫保護(hù)力可持續(xù)624個(gè)月即使先前感染過(guò)諾如病毒，仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒,3,諾如病毒感染急性胃腸炎,?傳播途徑食物、水、接觸?食物多見(jiàn)于貝類(lèi)、蔬菜、水果、面點(diǎn)等食物污染環(huán)節(jié)原料生產(chǎn)受諾如病毒污染的水灌溉、清洗生鮮蔬菜及瓜果可使病毒附著于表面；貝類(lèi)在受污染的水中養(yǎng)殖可通過(guò)濾食方式逐漸蓄積諾如病毒食物加工攜帶諾如病毒的食品加工制備人員裸手接觸食物，可造成食物污染,4,諾如病毒感染急性胃腸炎,?水諾如病毒可通過(guò)未經(jīng)處理的糞便污水排放或者污水溢流等途徑進(jìn)入游泳池水、飲用水等水體人群接觸或飲用未經(jīng)徹底消毒的水?接觸通過(guò)糞口途徑、吸入或攝入混有病毒顆粒的氣溶膠引起,5,1054,食源性傳播主要特點(diǎn)具有共同進(jìn)餐史；可疑暴露因素為食物/某餐次；食品加工人員病例；食品檢出病毒；排除水/接觸水源性傳播主要特點(diǎn)病例空間分布與污染水源管網(wǎng)分布一致；排除其它接觸傳播主要特點(diǎn)具有明確的班級(jí)、宿舍、車(chē)間等空間聚集特點(diǎn),諾如病毒感染吃什么藥對(duì)于諾如病毒，目前尚無(wú)特效的抗病毒藥物，也沒(méi)有可用于預(yù)防的疫苗，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉主要是靠對(duì)癥治療或支持療法。,,,1、口服補(bǔ)液鹽輕癥患兒口服WHO推薦的口服補(bǔ)液鹽。嚴(yán)重病例，尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時(shí)輸液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。,2、日常護(hù)理應(yīng)注意患者的飲食衛(wèi)生，多吃新鮮、易消化的食品，多喝水，少吃高脂肪食品，少吃冷食，同時(shí)注意患兒的保暖，并少去人群過(guò)于集中的公共場(chǎng)所。,3、預(yù)防脫水雖然此病大部分可以自行恢復(fù)，但醫(yī)生提醒，脫水是諾如病毒感染性腹瀉的主要死因，對(duì)嚴(yán)重病例尤其是幼兒及體弱者應(yīng)及時(shí)輸液或口服補(bǔ)液，以糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。,4、營(yíng)養(yǎng)治療腹瀉營(yíng)養(yǎng)治療原則是飲食上進(jìn)行調(diào)整，停止進(jìn)食高脂肪和難以消化的食物，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，逐漸恢復(fù)消化功能，補(bǔ)充維生素和電解質(zhì)對(duì)因治療，切忌濫用抗生素。積極采取飲食治療對(duì)恢復(fù)體力非常重要。,如何預(yù)防諾如病毒感染,謝謝,

簡(jiǎn)介：病毒性肝炎,鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院姜錫平,,翠模鼎館銥抖也隧窄肇饑腿洲估架師樸拂竊柱仿裳銹柏搪甲制仟轉(zhuǎn)殘氧降傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,2,概述,VIRALHEPATITIS是由嗜肝病毒HEPADNAVIRUS引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。主要表現(xiàn)為明顯的消化道癥狀、全身疲乏無(wú)力，肝臟腫大。肝功能異常，部分病例出現(xiàn)黃疸。,,濕士伴古服窺鏡群奢鰓緝嘲乍瘴檬醇鄙憶扁曲調(diào)奎拜丸藐也慌誘孜巋焰漁傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,3,病毒性肝炎,由肝炎病毒所致以肝臟炎癥和肝細(xì)胞壞死為特征的一組感染性疾病傳播途徑糞口、血液或體液臨床特點(diǎn)疲乏、食欲減退、肝（脾）大、肝功異常部分病例出現(xiàn)黃疸無(wú)癥狀感染常見(jiàn),,營(yíng)贈(zèng)爵郭策釁爽都講走器敗漚萄架磁邊出碗磊砒躥葡殷鯨容統(tǒng)耳郴昆跺壬傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,4,肝炎病毒,HEPATITISAVIRUSHAV甲型肝炎HEPATITISBVIRUSHBV乙型肝炎HEPATITISCVIRUSHCV丙型肝炎HEPATITISDVIRUSHDV丁型肝炎HEPATITISEVIRUSHEV戊型肝炎HEPATITISGVIRUS/GBVIRUSCHGV/GBVTRANSFUSIONTRANSMITTEDVIRUSTTV,,,,,,,湃荊備圃夏遁釁菠琉斗蔽深卯惺棵領(lǐng)堅(jiān)帛達(dá)血磨頤毖滇改瓤婆咖顯朋鐮度傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,5,病毒性肝炎的類(lèi)型,,章將僅再爪妄群淆賺浮濰鍋弧咀見(jiàn)誓鈾玲筏揪隆叫嗜列臥詠員暑辭鋅爬跡傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,6,病毒性肝炎分型,病因HEPATITISA、B、C、D、E甲、乙、丙、丁、戊型肝炎臨床急性、慢性、重型、淤膽型、肝炎后肝硬化,,懶幢血消析盆湘后乞戌趁裸腺臍袱維私塵己蔬硒擰甚迸爹梧腦證憂(yōu)糠擰玩?zhèn)魅静≡\斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,7,病毒性肝炎在我國(guó)危害極大,病毒性肝炎在我國(guó)各類(lèi)傳染病中發(fā)病率最高,我國(guó)乙肝病毒感染者逾12億,乙型肝炎患者近3千萬(wàn),每年近30萬(wàn)人死于肝炎或肝癌,,等餐甥蘋(píng)腐樁煙摻票珊邯錢(qián)睛劉尤佃馮業(yè)閻捅疚履旗溉轎寺咎樓婿醋胚儈傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,8,下面主要以乙型肝炎為例，來(lái)談?wù)劜《拘愿窝椎陌l(fā)病機(jī)制、診斷和治療等內(nèi)容。,,,,岸證邱顫鐐噪啥竊搖魄涕厘筋勵(lì)簾攝赤嚼尋形齡澤七鐳階桃除哺遜剃盧毆傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,9,乙型肝炎病毒（HBV,帶包膜的DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科（HEPADNAVIRIDAEFAMILY。電鏡下有三種形態(tài)大球形顆粒（DANE顆粒直徑42NM，核心直徑27NM，完整的乙肝病毒。小球形顆粒直徑22NM管形顆粒直徑22NM，長(zhǎng)度為1001000NM不等,殉帖癰提法幀蜒哆理潤(rùn)盧全醛餒隴本憤泵炙抬遙艦唉瀾菠據(jù)霓袖秦娟瞳汞傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,10,MIDDLESURFACEANTIGEN,NUCLEOCAPSID,DNAPOLYMERASE,ENVELOPE,GENOMICDNA,SMALLSURFACEANTIGEN,RNAPRIMER,,,,,,,,LARGESURFACEANTIGEN,,,邊斜渺帖騁叭縣從順湃勢(shì)嫌銥夏躇借媳至茍押角琵贍政妙吃祈棉一籍笨爺傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,11,HBVDNA的結(jié)構(gòu)及意義,為一不完整的環(huán)狀雙鏈DNA結(jié)構(gòu)，全長(zhǎng)32KB，由正（短）鏈、負(fù)（長(zhǎng)）鏈組成，含HBV全部遺傳信息，有4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)編碼全部病毒蛋白。HBVDNA是病毒復(fù)制最直接、最特異和靈敏的指標(biāo)。,父融設(shè)惶竟掣鴦?dòng)慰暧貉攴久峁∨畔莆繎峙芊筋^笑匡畏臨既曹躍豪漆傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,12,,,圖HBV基因組結(jié)構(gòu),皚燙跋艇蠟偷潤(rùn)核娜屁鍘棄趁漿喀魯蠶晦帕濱脆鴉藥脅就敘甕危蔫哭囤寺傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,13,,,,基因型與干擾素治療的應(yīng)答率有關(guān)（A高于D，B高于C，A和D又高于B和C）基因型是否影響核苷酸類(lèi)似物的療效尚未確定,逃氮勤轅窟指痘除女枉黑臨凸店峙拖巴薔咒氰戚陋男曳勢(shì)矗溢穿叢究鉚服傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,14,,,THEREARE350MILLIONSCHRONICHBVINFECTEDPATIENTSINTHEWORLD,CHINAISAHIGHPREVALENCEAREAHBSAGPOSITIVERATE909VACCINATED451NONVACCINATED951,NEWDATA（2007）ABOUT7％,瘴光碎憋琵舉道撤栗粗諱篩鞠蓋竟蝗綠叮函捧競(jìng)麥啃株盧宰臂痰隱匠欺沒(méi)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,15,HBV傳播的主要途徑,,經(jīng)輸血或血液制品已較少發(fā)生母嬰傳播的主要方式圍生產(chǎn)期傳播經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械侵入性診療操作和手術(shù)以及靜脈內(nèi)濫用毒品等其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、共用剃須刀醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露與HBV陽(yáng)性者性接觸,貼掂錠贅敬發(fā)硅因派址姐匡晰飯辛界銑妒競(jìng)擾締疙菱磚賜虱矢鍘憑沾愉痢傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,16,,無(wú)血液暴露的接觸，如同一辦公室工作包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品握手、擁抱同住一宿舍同一餐廳用餐共用廁所等經(jīng)吸血昆蟲(chóng)蚊、臭蟲(chóng)等傳播未被證實(shí),日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBV,宜攻巧暮姓瘁米昆吱盜舜秤喊鷹狡那傅拯饅尼峙極蹈獰澤鬼仟?dú)炰徬缺P(pán)鄖傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,17,冊(cè)煤繕扦撲拷獄俊樹(shù)低垛勛院乳旦迪脈碧胃酵懷宮獺聞緘誣剿姑衙久許游傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,18,發(fā)病機(jī)理,,,儉妖猙骨沁符落曠牡旅佳盯樞繞欲賞肩敘蛾旅怕鞭夯原姿屹接鵝填礁揀袍傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,19,乙肝,,,HBV損傷肝細(xì)胞的機(jī)理,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無(wú)細(xì)胞致病性,,CD8識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBCAG和MHCⅠ→肝細(xì)胞溶解CD4識(shí)別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBSAG、HBCAG和MHCⅡ→B細(xì)胞釋放抗HBS→清除病毒慢性化機(jī)制免疫耐受，病毒變異，細(xì)胞因子,,乙肝發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答機(jī)體免疫反應(yīng)不同導(dǎo)致臨床表現(xiàn)各異,般抒栽啼為宣醚文甕狼觸甸恰盜碌扁亞稍卻股彤曳檀疾產(chǎn)滅垃劈酋歹濫河傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,20,箔撣喲握哈豎膚材所恍統(tǒng)匯輿咒忱澳涌紛補(bǔ)簡(jiǎn)拂僑輪鑲焰竿寵旭胰返工閩傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,21,重型肝炎發(fā)病機(jī)理,細(xì)胞免疫細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）TH細(xì)胞體液免疫早期產(chǎn)生大量HBSAB，形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，產(chǎn)生“ARTHUS”反應(yīng)，肝細(xì)胞凋亡內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞炎性細(xì)胞因子,,過(guò)強(qiáng)免疫反應(yīng),綴豺掏忌扇檢銳咕雍恿翟滑目娃博砂籮簾嚙琢靈燕漫湖夫禁董仙謗灸娃菊傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,22,肝細(xì)胞變性、壞死，伴不同程度的炎細(xì)胞侵潤(rùn)和肝細(xì)胞再生變性BALLOONINGDEGENERATION（氣球樣變性）EOSINOPHILICDEGENERATION（嗜酸樣變性）壞死TYPICALHEPATITISSPOTTYANDFOCALNECROSIS（點(diǎn)狀壞死和灶性壞死）SEVEREHEPATITISPIECEMEALNECROSIS（碎屑性壞死，PN）BRIDGINGNECROSISCIRRHOSIS（橋形壞死，BN）FULMINANTHEPATITISMULTILOBULARNECROSISMASSIVENECROSIS,,肝炎的典型病理改變,,襲訣困宣謊粵騰室插么瓦熬印氛期汝籃泳衫謙材受甘唐伙肌礬鞋丹逼癰類(lèi)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,23,慢性肝炎的分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（GRADE，G）和1～4期（STAGE，S）,,目前國(guó)際上常用KNODELLHAI評(píng)分系統(tǒng)亦可采用ISHAK、SCHEUER和CHEVALLIER等評(píng)分系統(tǒng)或半定量計(jì)分方案了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評(píng)價(jià)藥物療效,迎帳搪漁得得茁刺魂誨稼裙媽焚疾疙筑通暮樹(shù)照異笆電罩傳粥炕胚做痘龍傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,24,慢性肝炎的程度劃分,輕度慢性肝炎G1～2，S0～2中度慢性肝炎G3，S1～3重度慢性肝炎G4，S2～4,,道俐散癥綽湘碗海墑舒倡鴉忍騎諱蕪戴梳爆戴醛棕虞沛歷煎茹遙毛勘蘆唐傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,25,重型肝炎,急性重型肝炎一周后大塊壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死壞死肝細(xì)胞占2/3以上亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死，尚可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死,,乾蕊抵孜兼待吹魁枕懶浚比避拂往灤摳伴扳瑞豬荔囚曰推館四爸吵閑喀文傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,26,,臨床表現(xiàn),,慧刃汾址鋼咀券詢(xún)迢妨添小人祟元瞞保軀磺倡窿連叭猙拒賢疑釋匈棗宅將傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,27,不同類(lèi)型肝炎病毒引起的臨床表現(xiàn)具有共同性,癥狀乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛體征黃疸、肝大、脾腫大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝功TB、ALT/AST波動(dòng)或持續(xù)升高血清白蛋白降低/球蛋白增高凝血酶原活性降低B超、肝活檢,,此咆企泳楔愉酷氨蔫潞件糙粳多昧房示罷勇疚甕砷批超清赴師蝎盔故壇型傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,28,,,JAUNDICEDSCLERAYELLOWEYE,又撥慫及俐棚交城挨抽擔(dān)守孽耳戴臥時(shí)愈嬰廉力無(wú)披為楊淚觸津蘊(yùn)砰渙蔽傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,29,JAUNDICEDSKINYELLOWSKIN,裹釩垃寧區(qū)濺骸艙鄲醇貓鄰選采眠舀盎勒縣雖忌巢袒弱例啥硅莊胖角暢鎳傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,30,PALMARERYTHEMA“LIVERHANDS”,補(bǔ)餅竅顯九支追釉刊跋避壓緩按杭啥寨此觀(guān)薦俯蔭削都孰鎊病郵陵司彌戶(hù)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,31,VARICOSEVEIN,,ASCITES,,頑碉鄧奸勛基吸妹充潘諱恩亨疤軋壘想搐俠抖梅鋤鐵仕伎歌憋希塹鋪溜佯傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,32,圖瘀點(diǎn)（腹部）,溯迭沂氰平芝沙婦爸頓蕪塞磚琳吳修慷酣鑲邱退峰溢顆骯埋爍常輩族祝膀傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,33,病毒性肝炎的臨床類(lèi)型2000年西安第十次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,無(wú)黃疸型、黃疸型,慢性肝炎,輕度、中度、重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,慕是窄木準(zhǔn)揖麥撤苔菩郭賺斗壁添毅呂鋼雛麥彤用胯漂存鏟孿芍家恒初券傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,34,各型肝炎潛伏期,潛伏期,,,,,,憐噎恃電揉惟糙團(tuán)術(shù)獰析國(guó)剔褐嚏橡佩苑由秘薔誡陀你向背寇烙怎痢鶴別傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,35,急性肝炎,各型病毒均可引起多為自限性，自然病程2～3個(gè)月慢性化甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性乙肝（成人）10－40％丙肝50－85％丁肝70％,,遇趴訟梅厲渴剖赴翟巷特瞞寂浸跋健合燥妝盎眷咸果滯斯憶洗導(dǎo)論凹斷滾傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,36,急性黃疸型肝炎,甲、戊型多見(jiàn)可分三期，總病程2～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7D）黃疸期（2～6周）恢復(fù)期（1～2月）,,悄錠拍爾南瞞玄事禮兼哨甫沮棵峰大企因硝戰(zhàn)初方痛錳洲泳肺積東跳半想傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,37,急黃肝,發(fā)熱及上感樣癥狀熱程多1周乏力全身疲乏、四肢無(wú)力消化道癥狀納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開(kāi)始升高,,（數(shù)天～21天，平均7天）,,,急性黃疸型肝炎（黃疸前期）,控進(jìn)挫蒲政涉麗集戴酪鴦拴求提貳冀雌園藝蔣陳砍言乒險(xiǎn)些抗兆怨礁瞅進(jìn)傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,38,急黃肝,發(fā)熱好轉(zhuǎn)出現(xiàn)黃疸尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰ALT??,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,（12～月）,,（2～6周，平均3周）,,急性黃疸型肝炎（黃疸期）,肆齲樁徽槍料牢攻妓榆返鎮(zhèn)亮嘿供捕碧孟趙狠汗默煙度盎蟄軸屯犁禽俞轎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,39,（12～16周，平均1個(gè)月）,黃疸漸退癥狀消失肝脾回縮肝功能復(fù)常,急性黃疸型肝炎（恢復(fù)期）,,煩蔓卒撮飯絕添餅鳳蛆度豪蹋潮舟妥裕攢撞涼棟裸柬烏藤婁撐奸宅果塌姓傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,40,起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源,,急性無(wú)黃疸型肝炎,,年搬悠坐覽曉衷蚌和旅奪糜睡腆痔譴覺(jué)贛效炭韌砷搶心純檀檬寬繼租雙苞傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,41,臨床無(wú)黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn),整個(gè)病程無(wú)黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕,,,急性無(wú)黃疸型肝炎,巫搔轎床銅吾變彰嬌屋蚊眺吶估楚尚騾阿綏臂稈旅蒜巫嫩棵僥紡愉披歸磋傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,42,慢性病毒性肝炎,定義肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過(guò)6個(gè)月。,病原體主要見(jiàn)于HBV、HCV和HDV感染，尚無(wú)HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)。,★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn),,母沽跳壽集糧粵鬼絨興裙錠能諜撫渴楞沂氯迂蛛膊柱掠面截洲斗嘲學(xué)廂糠傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,43,乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；納差、腹脹、面色灰暗慢性肝病面容病情較重者可有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育；可有肝脾腫大；少數(shù)有肝外表現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽(yáng)性；化驗(yàn)ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高嚴(yán)重者白蛋白減少,（可分為輕、中、重度）,,輕度者表現(xiàn)可不典型活動(dòng)期主要表現(xiàn)為,,,慢性病毒性肝炎,錫殉秒匠蔚廟俘粗頓錳剃苗欺窘瓊瀉匡傈春冊(cè)刊墟獨(dú)豹憊圓輻凝抹沈隸鰓傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,44,輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎居于輕度和重度之間重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,,慢性病毒性肝炎,,賴(lài)爛漂賣(mài)祈倉(cāng)宙塹聘壕在乘忌壟剎沽膨踐臟鵬希贍寅辮蒙徊霞察蝶箔慫好傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,45,表慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo),,,,棋暴肋剪堂捏奏敲楞懦應(yīng)品幸喧善咐喂挾曾筋燈氯媳星踞妄馭灤峨霍衣嚎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,46,,重型肝炎（肝衰竭）,根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情發(fā)展速度分為四類(lèi)急性肝衰竭（ACUTELIVERFAILURE,ALF）亞急性肝衰竭（SUBACUTELIVERFAILURE,SALF）慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACUTEONCHRONICLIVERFAILURE,ACLF）慢性肝衰竭（CHRONICLIVERFAILURE,CLF）,恫翠運(yùn)巒俱蠶黔螺膛蛆識(shí)楞暇脂仕株誕賀博鑷構(gòu)鵲坐預(yù)杰誹峽束吻肇美緒傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,47,,肝衰竭的分類(lèi)（2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案）,三種類(lèi)型急性、亞急性、慢性急性重型肝炎相當(dāng)于國(guó)外的“急性肝衰竭ACUTELIVERFAILURE”或“暴發(fā)性肝衰竭FULMINATELIVERFAILURE”慢性重型肝炎可能相當(dāng)于“慢性急性發(fā)作型肝衰竭ACUTEONCHRONICLIVERFAILURE”“SEVEREHEPATITIS”是代表一種較為嚴(yán)重的急性肝炎伴有凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)等可能為肝衰竭的前期病變,圖臼因勤愚唐瘸天盔希盒絆美修恩瘤騾勉賞短倉(cāng)乾裙賈態(tài)氛抨煞揮沼兵聾傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,48,,①極度乏力；②消化道癥狀進(jìn)行性加重，常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升171?MOL/L或大于正常值10倍）；④出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮??；⑧酶膽分離；⑨凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度40。,,肝衰竭的表現(xiàn),胳睜獺恩衛(wèi)肘澤范骯柵腆距卜擴(kuò)泡垃篡宇記硯只洗喧記藉烹著沽梁椅遷楷傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,49,,肝衰竭的分類(lèi),,,,肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償,責(zé)羌茁載欄呈朝要寓戊篡點(diǎn)吭喀潑大俞畸勁傈續(xù)垮檢夯黎浦截敖舔隕嘴飽傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,50,,肝衰竭的分期,,★早期①極度乏力，②黃疸進(jìn)行性加深，③ＰＴＡ40，④未出現(xiàn)肝性腦病或腹水?！镏衅冖俪霈F(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或明顯腹水，②出血傾向明顯，且20≤ＰＴＡ≤30?！锿砥冖俪霈F(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病，②嚴(yán)重出血傾向，ＰＴＡ≤20，③有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道出血等。,檔牌陰亡頃裝骨恐華熟姓漚塔盒待坐永泉候佬鞭衷阮步昧掉販怪矢舔啥洶傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,51,,常見(jiàn)并發(fā)癥,大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等,肝性腦病的發(fā)生機(jī)理,①腦水腫②氨中毒學(xué)說(shuō)③Γ氨基丁酸（GABA）假說(shuō)④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō),,AAA苯丙、酪、色BCAA纈、亮、異亮,,曉禍謝既水委渠損怔拌血限長(zhǎng)立嫡異頤污暖貿(mào)卞弗陋總企蔗弗吳港虛呀含傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,52,可見(jiàn)于各型肝炎病毒感染,起病類(lèi)似急黃肝，但消化道癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗(yàn)ALT輕度升高，ＰＴＡ＞60TB顯著升高，以DB為主ΓGT、ALP及膽固醇明顯升高與肝外梗阻性黃疸不易鑒別少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化,,淤膽型肝炎,,稽壞恭魂罵酮漁俘遍潞缺慶鉛勵(lì)藉句漏蝸詳廖鉗古殲刑溜通隱毛肯缺拭洛傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,53,肝炎肝硬化,,代償性肝硬化早期肝硬化，屬CHILDPUGHA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬CHILDPUGHB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象如血清白蛋白＜35G/L，A/G＜10，膽紅素＞35?MOL/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60有腹水、肝性腦病及上消化道出血,隆伸鄒飯禁送沾明胡孟昂姨禽唇豆汛搜越薄面賞汪唬繁鄒糟飲壇當(dāng)咐囚敞傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,54,特殊人群的肝炎,小兒肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBSAG攜帶者有癥狀者以無(wú)黃疸型或遷延性肝炎為主老年肝炎發(fā)病率低黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多重型肝炎比例高，病死率較高妊娠期肝炎癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重消化管癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)重型肝炎比例高，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）,,迪先徊庸媽矣琵噸饅繼漿藉箱惡襲佃具戊硅禹修公床石拜肄擒汀頂勺挨驢傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,55,VIRALHEPATITIS,實(shí)驗(yàn)室檢查,,醛惡該間畢梳擁榮雹爺幌鋒甄沙淳翔孵芒表蟄籍權(quán)枝代潰擰肪鮑勻脹態(tài)清傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,56,血常規(guī),急性肝炎WBC正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)?慢性肝炎、肝硬化后期WBC和PLT均可減少,,,條謬藤品炒循營(yíng)象赦烯詳球遺躥鈾猿企睛騙詭錄正閩軌搔眩叫征桔道銘聚傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,57,,反映肝細(xì)胞損傷指標(biāo)ALT，AST肝臟嚴(yán)重?fù)p害指標(biāo)TB與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)PT及PTA判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值膽堿酯酶反映肝臟合成功能血清白蛋白及白／球比值反映肝臟合成功能ΓGT和ALPAKP兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)AFP明顯升高往往提示HCC（需綜合分析）,生化學(xué)檢查,,卉洽彎夾滿(mǎn)上屹巋督鉆若姚賬往尊叫站筍降櫥土婆宜插共凡仔捌涎澈琢鬧傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,58,病理學(xué)檢查,常用方法肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色,其他檢查B超、CT、MRI等,,,病理學(xué)及影像學(xué)檢查,痊圃砸腮撫澈繼吠俊添坍徘患愁奠漳選捂砸唁欠囑伶塵節(jié)育殊淹錢(qián)冠陵腥傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,59,病毒感染標(biāo)志物的檢測(cè)及臨床意義（肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷）,,肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)可明確病因診斷如血清抗HAVIGM,IGGHBVM、HBVDNA抗HCV、HCVRNAHDAG、抗HDV抗HEVIGM,IGG肝組織HBSAG、HBCAG、HBVDNA等,碘輛聳乞二肝汾終擱靡贈(zèng)坍都佃壞紅獵鄉(xiāng)艱若保羞侶積豐苦換某諄鍍混軀傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,60,HBV感染的診斷,血清學(xué)檢測(cè)HBVMHBV血清學(xué)標(biāo)志兩對(duì)半）血清病毒學(xué)檢測(cè)HBVDNA定性和定量檢測(cè)HBV基因分型HBV耐藥突變株檢測(cè)組織病毒學(xué)檢測(cè)HBSAGHBCAGHBVDNA,,倘曹訓(xùn)禾蒂敏鄲熟莊秦奄漠弊微榷欠榴榨殲蝶柳尼洶讒陜拉羹憚增槍練銀傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)病毒性肝炎,3/13/2024,61,乙肝兩對(duì)半及其意義,,,感染（過(guò)）與否病毒存在與否病毒存在狀況有無(wú)傳染性（與HBVDNA結(jié)合）有無(wú)免疫力,HBSAGANTIHBSHBEAGANTIHBEANTIHBC,胺祿篡每避鄂愁繳釀扛興筆添燈丑某遲收蛾小咬醋遜暴飄唾億湊涪平錨鞏傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)培

簡(jiǎn)介：喹諾酮類(lèi)抗菌藥QUINOLONES母核4喹諾酮第一代19621969萘啶酸已棄用第二代19691979吡哌酸G第三代19801996氟喹諾酮類(lèi)合成諾氟沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙星、左氧氟沙星等第四代1997今格帕沙星、加替沙星、莫西沙星,化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用關(guān)系,X,,,,,,擴(kuò)大抗菌譜N1引入環(huán)丙基,增強(qiáng)抗菌活性C6引入氟后，藥物與DNA回旋酶的親和性提高12－17倍,,提高藥物的脂溶性C7引入甲基哌嗪環(huán)易產(chǎn)生中樞毒性,,光敏反應(yīng)C8引入氯或氟后，在提高療效的同時(shí)，也增強(qiáng)了藥物的光敏反應(yīng),,心臟毒性,氟喹諾酮類(lèi)特點(diǎn),對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有相似且良好的抗菌活性對(duì)革蘭陽(yáng)性需氧菌的作用明顯增強(qiáng)對(duì)厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌及衣原體也有良好作用某些品種對(duì)具有多重耐藥性菌株也有較強(qiáng)抗菌活性殺菌濃度與抑菌濃度相同或是抑制濃度的24倍,氟喹諾酮類(lèi)優(yōu)點(diǎn),抗菌譜廣、抗菌力強(qiáng)、口服吸收好、組織濃度高、與其他抗菌藥無(wú)交叉耐藥性，不良反應(yīng)少,氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥的共性,抗菌譜作用機(jī)制耐藥性體內(nèi)過(guò)程臨床應(yīng)用不良反應(yīng),抗菌譜,廣譜殺菌藥大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌（包括銅綠假單胞菌）結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體厭氧菌（脆弱類(lèi)桿菌和厭氧牙胞梭菌屬）,作用機(jī)制,DNA回旋酶是喹諾酮類(lèi)抗革蘭陰性菌的重要靶點(diǎn)拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ是喹諾酮類(lèi)抗革蘭陽(yáng)性菌的重要靶點(diǎn),,,耐藥性,耐藥機(jī)理研究證實(shí)主要是染色體突變⑴細(xì)菌DNA螺旋酶的改變，與細(xì)菌高濃度耐藥有關(guān)⑵細(xì)菌細(xì)胞膜孔蛋白通道的改變或缺失與低濃度耐藥有關(guān),體內(nèi)過(guò)程,口服吸收良好，食物一般不影響其吸收，但富含F(xiàn)E2、CA2、MG2的食物可降低生物利用度體內(nèi)分布廣泛，肺、腎、前列腺、尿液、膽汁、糞便濃度較高多數(shù)藥物經(jīng)肝、腎兩種方式消除,臨床應(yīng)用,泌尿生殖道感染單純性淋病奈瑟菌性尿道炎、宮頸炎銅綠假單胞菌性尿道炎急、慢性前列腺炎呼吸系統(tǒng)感染青霉素高度耐藥的肺炎鏈球菌支原體肺炎、衣原體肺炎、軍團(tuán)菌病腸道感染與傷寒志賀菌引起的急、慢性菌痢，中毒性菌痢豬霍亂沙門(mén)菌、腸炎沙門(mén)菌引起的胃腸炎其他骨骼系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)胃部不適、消化不良、惡心中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性失眠、頭暈、頭痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)精神異常、抽搐、驚厥。慎與茶堿類(lèi)、NSAID合用皮膚反應(yīng)及光敏反應(yīng)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、皮膚糜爛等軟骨損害及其他對(duì)多種幼齡動(dòng)物負(fù)重關(guān)節(jié)的軟骨有損傷作用，兒童用藥可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)水腫,不良反應(yīng),心臟的毒性直接改變心臟節(jié)律肝毒性跟腱炎替馬沙星綜合癥過(guò)敏反應(yīng),諾氟沙星,第一個(gè)用于臨床的氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)革蘭陰性菌極為有效主要用于敏感菌所致腸道、泌尿道感染和淋病也可外用治療皮膚和眼部的感染對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌感染無(wú)臨床價(jià)值,環(huán)丙沙星,對(duì)銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、腸球菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、淋病奈瑟菌的體外抗菌活性高于多數(shù)第3代喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)氨基糖苷類(lèi)或第三代頭孢菌素耐藥的菌株仍對(duì)環(huán)丙沙星敏感主要用于對(duì)其他抗菌藥產(chǎn)生耐藥的革蘭陰性桿菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、消化道、皮膚軟組織、骨與關(guān)節(jié)感染,氧氟沙星,除保留了環(huán)丙沙星的抗菌特點(diǎn)和抗耐藥菌特性外，對(duì)結(jié)核分枝桿菌、沙眼衣原體和部分厭氧菌有效與其他抗結(jié)核藥無(wú)交叉耐藥，可作為二線(xiàn)抗結(jié)核病藥臨床主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、膽道、皮膚軟組織及盆腔感染,左氧氟沙星,抗菌活性是氧氟沙星的2倍，對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌的抗菌活性強(qiáng)于環(huán)丙沙星對(duì)厭氧菌、支原體、衣原體及軍團(tuán)菌也有較強(qiáng)的殺滅作用臨床用于治療敏感菌引起的各種急慢性感染、難治性感染不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他多數(shù)第3代喹諾酮類(lèi),洛美沙星,消除半衰期比前述幾個(gè)藥物長(zhǎng)，可達(dá)7H以上對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性與諾氟沙星和氧氟沙星相近對(duì)耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌和腸球菌的抗菌活性與氧氟沙星相同對(duì)多數(shù)厭氧菌的抗菌活性低于氧氟沙星對(duì)小鼠皮膚具有光致癌作用,氟羅沙星,具有廣譜、高效和長(zhǎng)效的特點(diǎn)體內(nèi)抗菌活性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、婦科、外科的感染性疾病或二重感染誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的頻率高于其他喹諾酮類(lèi)藥物,司帕沙星,存在明顯的肝腸循環(huán)、消除半衰期達(dá)16小時(shí)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體的抗菌活性顯著優(yōu)于環(huán)丙沙星對(duì)軍團(tuán)菌和革蘭陰性菌的抗菌活性與環(huán)丙沙星相同對(duì)上述菌的抗菌活性?xún)?yōu)于諾氟沙星和氧氟沙星臨床還可用于骨髓炎和關(guān)節(jié)炎易產(chǎn)生光敏反應(yīng),莫西沙星,消除半衰期為12－15小時(shí)對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌、衣原體和支原體有較強(qiáng)的抗菌活性對(duì)肺炎鏈球菌和金葡菌的抗菌活性甚至超過(guò)司氟沙星慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎、急性鼻竇炎、泌尿生殖系統(tǒng)和皮膚軟組織感染不良反應(yīng)發(fā)生率低，至今未見(jiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，幾乎沒(méi)有光敏反應(yīng),磺胺類(lèi)抗菌藥,磺胺類(lèi)藥是三十年代發(fā)現(xiàn)的能有效防治全身性細(xì)菌性感染的第一類(lèi)化療藥物。在臨床上現(xiàn)已大部被抗生素及喹諾酮類(lèi)藥取代，但由于磺胺藥有對(duì)某些感染性疾?。ㄈ缌髂X、鼠疫）、具有療效良好，使用方便、性質(zhì)穩(wěn)定、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，故在抗感染的藥物中仍占一定地位?；前奉?lèi)藥與磺胺增效劑甲氧芐啶合用，使療效明顯增強(qiáng)，抗菌范圍增大。,基本結(jié)構(gòu),,分類(lèi),用于全身性感染的腸道易吸收類(lèi)用于腸道感染的腸道難吸收類(lèi)柳氮磺吡啶外用磺胺類(lèi)磺胺米隆、磺胺嘧啶銀,短效磺胺異惡唑（SIZ）、磺胺二甲嘧啶中效磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲惡唑（SMZ）長(zhǎng)效磺胺多辛、磺胺間甲氧嘧啶（SMM）,,抗菌譜,廣譜抑菌藥對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌有良好的抗菌活性對(duì)沙眼衣原體、瘧原蟲(chóng)、卡氏肺孢子蟲(chóng)和弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體有抑制作用磺胺米隆和磺胺嘧啶銀對(duì)銅綠假單胞菌有效對(duì)立克次體、支原體、螺旋體無(wú)效,作用機(jī)制,磺胺與PABA的結(jié)構(gòu)相似，可與PABA競(jìng)爭(zhēng)二氫蝶酸合酶，阻止細(xì)菌二氫葉酸的合成，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖各類(lèi)磺胺藥之間有交叉耐藥性,PABA,,二氫蝶酸合酶,二氫葉酸,,二氫葉酸還原酶,四氫葉酸,,前體物,,嘌呤,DNA,,磺胺類(lèi),,,,,TMP,體內(nèi)過(guò)程,治療全身感染的藥物體內(nèi)分布廣泛血漿蛋白結(jié)合率為25－95％，血漿蛋白結(jié)合率低的藥物易于通過(guò)血腦屏障主要在肝臟代謝為無(wú)活性的乙?；?，也可與葡糖醛酸結(jié)合主要從腎臟以原形、乙?；?、葡糖醛酸結(jié)合物排泄磺胺藥及其乙?；镌趬A性尿液中溶解度高，在酸性尿液中易結(jié)晶析出,不良反應(yīng),泌尿系統(tǒng)損害在尿中形成結(jié)晶，可引起尿道刺激和阻塞，出現(xiàn)結(jié)晶尿、血尿、疼痛和尿閉等癥狀。應(yīng)適當(dāng)增加飲水量并同服等量碳酸氫鈉過(guò)敏反應(yīng)藥熱、皮疹、剝脫性皮炎血液系統(tǒng)反應(yīng)抑制骨髓造血功能、導(dǎo)致白細(xì)胞減少、血小板減少癥、再障神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、頭痛、乏力其他胃腸道反應(yīng)、肝損害、新生兒、早產(chǎn)兒黃疸及核黃疸,磺胺嘧啶（SD）,血漿蛋白結(jié)合率為45，低于其他磺胺藥，易穿透血腦屏障因青霉素不能根除腦膜炎奈瑟菌的帶菌狀態(tài)，無(wú)法用于流行性腦脊髓膜炎的預(yù)防，而首選SD首選用于治療諾卡菌屬引起的肺部感染、腦膜炎和腦膿腫與甲氧芐啶合用產(chǎn)生協(xié)同抗菌作用,磺胺甲惡唑（SMZ）,腦脊液中濃度低于SD，但仍可用于流行性腦脊髓膜炎的預(yù)防尿中濃度雖不及磺胺異惡唑，但與SD相似，故也適用于大腸埃希菌誘發(fā)的泌尿道感染主要與甲氧芐啶合用,柳氮磺吡啶,屬于腸道難吸收磺胺類(lèi)藥物其本身無(wú)抗菌活性，在腸道堿性條件下和局部微生物作用下分解成磺胺吡啶和5氨基水楊酸鹽?；前愤拎び形⑷醯目咕钚?，并發(fā)揮載體作用在阻止5氨基水楊酸鹽在胃和十二指腸吸收。5氨基水楊酸鹽具有抗炎和免疫抑制作用口服或灌腸治療急性或慢性潰瘍性結(jié)腸炎、節(jié)段性回腸炎,磺胺米?。⊿ML）,外用磺胺類(lèi)抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌、金葡菌、破傷風(fēng)梭菌有效，抗菌活性不受膿液和壞死組織中PABA的影響迅速滲入創(chuàng)面和焦痂，適用于燒傷或大面積創(chuàng)傷后的創(chuàng)面感染,磺胺嘧啶銀（SDAG）,屬于外用磺胺類(lèi)具有磺胺嘧啶的抗菌作用和銀鹽的收斂作用抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性強(qiáng)于磺胺米隆，抗菌作用不受膿液和壞死組織中PABA的影響臨床用于預(yù)防和治療Ⅱ度或Ⅲ度燒傷或燙傷的創(chuàng)面感染,甲氧芐啶（TMP）,是細(xì)菌二氫葉酸還原酶抑制劑，抗菌譜及消除半衰期予SMZ相似屬抑菌藥，抗菌活性比SMZ強(qiáng)數(shù)十倍，但是單用易產(chǎn)生耐藥,復(fù)方新諾明,協(xié)同抗菌作用機(jī)制SMZ抑制二氫蝶酸合酶，而TMP抑制二氫葉酸還原酶，二者協(xié)同阻斷四氫葉酸的合成過(guò)程臨床應(yīng)用用于大腸埃希菌、變形桿菌、和克雷伯菌引起的泌尿道感染；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及大腸埃希菌引起的上呼吸道感染或支氣管炎等,呋喃妥因,對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌和陰性菌具有抑菌或殺菌作用，與其他類(lèi)別抗菌藥之間無(wú)交叉耐藥性在血中被快速破壞，不能用于全身性感染主要用于大腸埃希菌、腸球菌和葡萄球菌引起的泌尿道感染,呋喃唑酮,口服后不易吸收，主要在腸道發(fā)揮作用。臨床上主要用于治療腸炎、痢疾、霍亂等腸道感染性疾病此外，對(duì)幽門(mén)螺桿菌有效，可用于治療胃、十二指腸潰瘍,甲硝唑,屬硝基咪唑類(lèi)其分子中的硝基在細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧環(huán)境中被還原成氨基，抑制DNA合成而發(fā)揮抗厭氧菌的作用還具有抗破傷風(fēng)梭菌、抗滴蟲(chóng)和抗阿米巴原蟲(chóng)的作用對(duì)需氧菌和兼性需氧菌無(wú)效口服吸收良好，體內(nèi)分布廣泛，可進(jìn)入感染病灶和腦脊液臨床主要用于治療厭氧菌引起的口腔、腹腔、下呼吸道、骨和關(guān)節(jié)等部位的感染,大綱,1喹諾酮類(lèi)第三代喹諾酮類(lèi)藥物的抗菌作用、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)2磺胺類(lèi)抗菌作用及作用機(jī)制3其他類(lèi)甲氧芐啶的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用,抗病毒藥和抗真菌藥,,概述,病毒與細(xì)菌不同，無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，由核酸（DNA或RNA）組成核心，外包以蛋白質(zhì)外殼。病毒感染傳染性強(qiáng)，可引起多種疾病。病毒利用寄主細(xì)胞的代謝酶進(jìn)行繁殖，因而尋找選擇性作用于病毒而不影響寄主細(xì)胞的藥物十分困難。,抗病毒藥,1959碘苷70年代末阿昔洛韋90年代抗艾滋病病毒藥物,抗人類(lèi)免疫缺陷病毒藥物,核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制藥NRTIS非核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制藥NNRTIS蛋白酶抑制藥PIS,齊多夫定,第一個(gè)首選核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制藥NRTIS活性三磷酸代謝物競(jìng)爭(zhēng)性抑制RNA逆轉(zhuǎn)錄酶而抑制DNA病毒合成,并插入病毒DNA鏈?zhǔn)笵NA合成終止口服吸收快，可進(jìn)入腦脊液，用于艾滋病及其相關(guān)綜合癥抑制骨髓不能與司他夫定合用，二者相互拮抗,HIV蛋白酶抑制劑,抑制HIV蛋白前體裂解，使生成的病毒無(wú)感染性。沙奎那韋、利托那韋、英地那韋、奈非那韋已經(jīng)進(jìn)入臨床,治療艾滋病?？芍挛改c反應(yīng)、肝功異常、代謝異常和腎結(jié)石,抗皰疹病毒藥物,核苷類(lèi)其他類(lèi),碘苷,取代胸腺嘧啶而使DNA合成受阻，抑制DNA病毒，如皰疹病毒和牛痘病毒毒性大，僅局部用于眼和皮膚DNA病毒感染,阿昔洛韋,為核苷類(lèi)抗DNA病毒藥抑制DNA多聚酶Ⅰ、Ⅱ單純皰疹病毒首選藥物主要用于單純皰疹性角膜炎、帶狀皰疹、乙肝等伐昔洛韋是其前體藥,更昔洛韋,與阿昔洛韋作用相似，但對(duì)巨細(xì)胞病毒有效抑制骨髓、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性用于艾滋病,器官移植,惡性腫瘤時(shí)嚴(yán)重巨細(xì)胞病毒感染性肺炎、腸炎、視網(wǎng)膜炎等,阿糖腺苷,三磷酸化物摻入DNA抑制DNA多聚酶而阻礙病毒繁殖。靜脈滴注治療單純皰疹病毒性腦炎,局部用于皰疹性角膜結(jié)膜炎毒性大,少用,膦甲酸,抑制病毒DNA多聚酶可治療巨細(xì)胞病毒、單純皰疹、帶狀皰疹感染口服差,靜脈給藥可致腎毒性、低血鈣、心律失常等,抗流感病毒藥物,金剛烷胺用于防治甲型流感病毒感染，阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞，抑制病毒RNA脫殼及釋放核酸,利巴韋林,為廣譜抗病毒藥，RNA和DNA病毒均有效抑制病毒核苷酸的合成抗呼吸道合胞病毒，甲、丙型肝炎病毒，A、B型流感病毒，皰疹病毒，腺病毒等治療呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染，防治甲肝、流行性出血熱等噴霧給藥、口服或靜脈給藥可拮抗齊多夫定和札西他賓的抗病毒作用,抗真菌藥,概述,真菌感染可分為淺部和深部感染兩類(lèi)淺部感染常由各種癬菌引起，主要侵犯皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲等，發(fā)病率高，治療藥物有灰黃霉素、制霉菌素或局部應(yīng)用的咪康唑和克霉唑深部感染常由白色念珠菌和新型隱球菌引起，主要侵犯內(nèi)臟器官和深部組織，發(fā)病率雖低，但危害性大，?？晌＜吧?，治療藥物有兩性霉素B及咪唑類(lèi)抗真菌藥,各種癬菌新型隱球菌白色念珠菌,真菌所致疾病與常用藥物,灰黃霉素制霉菌素特比萘芬咪康唑兩性霉素咪唑類(lèi)三唑類(lèi),淺部真菌病頭癬體癬指甲癬深部真菌病腦膜炎肺炎心內(nèi)膜炎,,,,,分類(lèi),根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)1抗生素類(lèi)抗真菌藥2唑類(lèi)抗真菌藥3丙烯胺類(lèi)抗真菌藥4嘧啶類(lèi)抗真菌藥,抗生素類(lèi)抗真菌藥,包括多烯類(lèi)，如兩性霉素B、制霉素等非多烯類(lèi)，如灰黃霉素。兩性霉素B活性最強(qiáng)，唯一可以治療深部和皮下真菌感染的多烯類(lèi)藥物。其他多烯類(lèi)只限于治療淺表真菌感染,兩性霉素B,兩性霉素B（AMPHOTERICINB）是多烯類(lèi)抗深部真菌藥。國(guó)產(chǎn)廬山霉素與本藥是同一物質(zhì)已成為治療各種嚴(yán)重真菌感染的首選藥之一抗真菌活性最強(qiáng)，是唯一可用于治療深部和皮下真菌感染的多烯類(lèi)藥物,藥理作用及機(jī)制,對(duì)多種深部真菌如新型隱球菌、白色念珠菌、皮炎芽生菌及組織胞漿菌等，有強(qiáng)大抑制作用，高濃度有殺菌作用。它能選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇相結(jié)合形成孔道，從而增加膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏而致死。細(xì)菌的細(xì)胞膜不含固醇類(lèi)物質(zhì)，故本品對(duì)細(xì)菌無(wú)效。,體內(nèi)過(guò)程,口服、肌內(nèi)注射均難吸收，一次靜脈滴注，有效濃度可維持24小時(shí)以上不易透過(guò)血腦屏障，體內(nèi)消除緩慢肝代謝約5％以原型由尿排泄,臨床應(yīng)用,主要用于治療全身性深部真菌感染治療真菌性腦膜炎時(shí)，需加用小劑量鞘內(nèi)注射，其療效良好口服用于腸道真菌感染局部應(yīng)用治療皮膚、指甲及粘膜等表淺部真菌感染,不良反應(yīng),不良反應(yīng)較多最常見(jiàn)的是滴注開(kāi)始或滴注后數(shù)小時(shí)可發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心和嘔吐其腎毒性呈劑量依賴(lài)性應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意①靜脈滴注液應(yīng)新鮮配制，滴注前常需給病人服用解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組織胺藥，滴注液中加生理量的氫化可的松或地塞米松可以減輕反應(yīng)。②定期作用血鉀、血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查。,制霉菌素,制霉菌素（NYSTATIN）也屬多烯抗真菌藥其體內(nèi)過(guò)程和抗菌作用與兩性霉素B基本相同，但毒性更大，不作注射用口服用于防治消化道念珠菌病，局部用藥對(duì)口腔、皮膚、陰道念珠菌病有效,灰黃霉素,灰黃霉素（GRIFULVIN）為抗淺表真菌抗生素,藥理作用及機(jī)制,殺滅或者抑制各種皮膚癬菌，對(duì)生長(zhǎng)旺盛的真菌起殺滅作用，對(duì)于靜止?fàn)顟B(tài)真菌只有抑制作用?？沙练e在皮膚、毛發(fā)和指（趾）甲的角蛋白前體細(xì)胞中。能干擾微管蛋白聚合形成微管而抑制真菌有絲分裂；結(jié)構(gòu)似鳥(niǎo)嘌呤，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制鳥(niǎo)嘌呤進(jìn)入DNA，干擾真菌DNA合成,灰黃霉素,體內(nèi)過(guò)程口服易吸收，吸收量與顆粒大小有關(guān)，極微顆粒（27ΜM）比細(xì)顆粒10ΜM吸收完全，T1/2約14小時(shí)油脂食物能促進(jìn)藥物吸收。吸收后，分布全身，以脂肪、皮膚、毛發(fā)等組織含量較高，能摻入并貯存在皮膚角質(zhì)層和新生的毛發(fā)、指（趾）甲角質(zhì)部分。大部分在肝代謝為6去甲基灰黃霉素而滅活。原形藥自尿排泄不足1，約1636隨糞便排泄。,臨床應(yīng)用,主要用于各種皮膚癬的治療，如頭癬、體癬、股癬、甲癬等因靜止?fàn)顟B(tài)的真菌僅被抑制，病變?nèi)匈?lài)于角質(zhì)的新生和受感染角質(zhì)層的脫落，故治療較長(zhǎng)，常需數(shù)周到數(shù)月,唑類(lèi)抗真菌藥,①咪唑類(lèi)IMDAZOLE治療淺表真菌感染克霉唑CLOTRIMAZOLE咪康唑MICONAZOLE酮康唑KETOCONAZOLE②三唑類(lèi)TRIAZOLE治療深部真菌感染氟康唑FLUCONAZOLE伊曲康唑（ITRACONAZOLE,抗菌作用機(jī)制,干擾真菌細(xì)胞中麥角固醇的生物合成，使真菌細(xì)胞膜缺損，增加通透性，進(jìn)而抑制真菌生長(zhǎng)或使真菌死亡。麥角固醇是真菌細(xì)胞膜的一種重要成分，它與磷脂結(jié)合增加膜的穩(wěn)定性，麥角固醇的缺乏及固醇生物合成前體的積累會(huì)導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜破損三唑類(lèi)抗菌活性更高，毒性更小，是目前抗真菌藥中最有發(fā)展前途的一類(lèi),酮康唑,第一個(gè)廣譜口服抗真菌藥?？诜锢枚葌€(gè)體差異較大，由于是二堿化合物,溶解和吸收需要足夠的胃酸,故與食品、抗酸藥或者抑制胃酸分泌的藥物同時(shí)服用可降低生物利用度對(duì)新型隱球菌、白色念珠菌等深部真菌感染有效；對(duì)淺表真菌感染也有效；不良反應(yīng)口服胃腸道反應(yīng)明顯，偶見(jiàn)肝毒性氟康唑與酮康唑相似,,咪康唑,廣譜抗真菌藥口服生物利用度很低，靜脈注射不良反應(yīng)比較多臨床主要用于治療陰道、皮膚或指甲的真菌感染,克霉唑,外用可治頭癬以外的其他淺表真菌病和皮膚、粘膜念珠菌感染,氟康唑,廣譜抗真菌藥，對(duì)隱球菌屬、念珠菌屬和球孢子菌屬均有作用，體內(nèi)抗真菌活性較酮康唑強(qiáng)520倍是治療艾滋病患者隱球菌性腦膜炎的首選藥口服和靜脈給藥均有效,

簡(jiǎn)介：乙肝病毒相關(guān)性腎炎診治進(jìn)展,運(yùn)城市急救中心腎內(nèi)科,內(nèi)容提要,概述HBVGN發(fā)病機(jī)制HBVGN臨床表現(xiàn)HBVGN病理表現(xiàn)HBVGN病理與臨床HBVGN診斷標(biāo)準(zhǔn)HBVGN治療,HEPATITISBVIRUSASSOCIATEDGLOMERULONEPHRITISHBVGN,1971年COMBESETAL首先報(bào)道一例膜性腎病腎小球有乙肝抗原復(fù)合物沉積1979年TAKEKOSKIETAL再次報(bào)道兩例膜性腎病腎小球內(nèi)檢測(cè)出HBVEAG,COMBESB,ETALGLOMERULONEPHRITISWITHDEPOSITIONOFAUSTRALIAANTIGENANTIBODYCOMPLEXESINGLOMERULARBASEMENTMEMBRANELANCET1971II234–237TAKEKOSKIETALFREE‘SMALL’ANDIGGASSOCIATED‘LARGE’HEPATITISBEANTIGENINTHESERUMANDGLOMERULARCAPILLARYWALLSOFTWOPATIENTSWITHMEMBRANOUSGLOMERULONEPHRITISNENGLJMED1979300814–819,乙肝病毒的特點(diǎn),,,,NORDERH,ETALCOMPLETEGENOMES,PHYLOGENETICRELATEDNESSANDSTRUCTURALPROTEINSOFSIXSTRAINSOFTHEHEPATITISVIROLOGY1994198489–603,1963年，BARUCHBLUMBERG和HARVEYALTER首次在澳大利亞土著人血液中發(fā)現(xiàn)抗原性物質(zhì)AA（澳大利亞抗原）1970年,DANE首先用電子顯微鏡觀(guān)察到AA血液陽(yáng)性病人血液中的病毒顆粒,HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（DANE顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,全世界乙肝病毒感染的流行概況,HBV損傷的臟器,,,乙型病毒性肝炎,乙肝相關(guān)性腎炎,HBVGN的概念,乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎HEPATITISBVIRUSASSOCIATEDGLOMERULONEPHRITIS,HBVGN是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，經(jīng)血清免疫學(xué)及腎活檢免疫熒光所證實(shí)，并除外與肝腎兩種疾病無(wú)關(guān)、病因明確的其他繼發(fā)性腎小球腎炎（如狼瘡性腎炎）的一種疾病。,HBVGN發(fā)病機(jī)制1,HBVGN發(fā)病機(jī)制仍不明確以往觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病主要原因是乙肝病毒各種抗原與體內(nèi)抗體形成的抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球造成損傷近些年研究發(fā)現(xiàn)，在乙肝相關(guān)性腎炎的患者腎組織中存在HBVDNA及完整HBV顆粒，提示可能存在HBV病毒介導(dǎo)的致病作用,HBVGN發(fā)病機(jī)制2,可能存在的機(jī)制HBV直接感染腎臟細(xì)胞HBV抗原與抗體復(fù)合物沉積,3HBV感染引起的自身免疫及機(jī)體免疫功能異常4HBV介導(dǎo)的細(xì)胞因子和化學(xué)因子對(duì)腎組織的間接損傷,HBVGN發(fā)病機(jī)制3,RAJENDRABHIMMAHEPATITISBVIRUSASSOCIATEDNEPHROPATHYAMJNEPHROL200424198–211,,HBVGN臨床表現(xiàn),以伴有血尿的大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn),HBVGN臨床表現(xiàn),成人HBVGN的臨床特點(diǎn)男性多見(jiàn)，19一45年齡段為多，首診以腎臟損害的患者占46臨床表現(xiàn)多為腎病綜合征，幾乎所有病例均有蛋白尿大多數(shù)患者肝功能正常，且肝功能損害與腎臟損害不成正比成人HBVGN多持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后不良,HBVGN臨床表現(xiàn),兒童HBVGN的臨床特點(diǎn)通常是無(wú)癥狀HBV攜帶者,隱匿起病,常為尿檢和血清學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。以腎病綜合征NS為主,亦見(jiàn)腎炎綜合征，蛋白尿伴血尿、孤立性蛋白尿或血尿者,蛋白尿較血尿居多水腫和高血壓較輕一定的自發(fā)緩解傾向預(yù)后相對(duì)較好,兒童HBVGN與成人HBVGN,RAJENDRABHIMMAHEPATITISBVIRUSASSOCIATEDNEPHROPATHYAMJNEPHROL200424198–211,HBVGN病理表現(xiàn),RAJENDRABHIMMAHEPATITISBVIRUSASSOCIATEDNEPHROPATHYAMJNEPHROL200424198–211,HBVGN光鏡,膜型，GBM增厚，假雙軌形成，系膜增生,HBVGN光鏡,膜增生型,HBVGN光鏡,膜增生型，嗜復(fù)紅蛋白沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下和系膜區(qū)，白金耳狀結(jié)構(gòu)形成,HBVGN病理表現(xiàn),免疫病理IGG，IGA，IGM，C3，C4，C1Q，F(xiàn)IBRIN等可呈多部位沉積，常呈“滿(mǎn)堂亮”現(xiàn)象。并可見(jiàn)乙型肝炎病毒的表面、核心以及E抗原的一種或數(shù)種存在于腎內(nèi),HBVGN免疫熒光,膜型，IGG團(tuán)塊和顆粒狀沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁,HBVGN免疫組化,膜型，乙型肝炎病毒表面抗原沉積于GBM,HBVGN免疫組化,膜型，乙型肝炎病毒核心抗原沉積于系膜區(qū)和GBM,HBVGN病理表現(xiàn),電鏡系膜區(qū)、GBM上皮下、內(nèi)皮下、基膜內(nèi)均可見(jiàn)電子致密物，并易見(jiàn)病毒樣結(jié)構(gòu),HBVGN電鏡,膜型，巨塊狀電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下,HBVGN電鏡,膜型，巨塊狀電子致密沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下,HBVGN電鏡,膜型，巨塊狀電子致密物沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下，基膜內(nèi)和系膜區(qū),HBVGN電鏡,內(nèi)皮細(xì)胞下電子致密物內(nèi)的病毒樣顆粒,HBVGN病理與臨床,HBVGN與同病理類(lèi)型的原發(fā)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)相似。HBVGN病理類(lèi)型最多見(jiàn)是膜性腎病，臨床表現(xiàn)與病理間存在一定關(guān)聯(lián)膜性腎病患者多表現(xiàn)為腎病綜合征繼發(fā)性IGA腎病常表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征膜增殖性腎炎出現(xiàn)腎功能不全的比例最高,,HBVGN診斷標(biāo)準(zhǔn),目前，國(guó)際上仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)主要依據(jù)1989年北京召開(kāi)的乙型肝炎腎炎座談會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)血清HBV抗原陽(yáng)性患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)腎小球疾病腎切片中找到HBV抗原其中，第3條最為基本，缺此不可診斷,HBVGN治療觀(guān)1,有人認(rèn)為該病為自限性疾病，無(wú)需特殊治療，特別是兒童乙肝相關(guān)性腎炎乙肝病毒相關(guān)膜性腎病，50％可白發(fā)緩解，常在血清HBEAG向抗HBE轉(zhuǎn)化時(shí)，尿和肝功能異常亦相繼改善,無(wú)需治療,HBVGN治療,一些患者臨床上出現(xiàn)腎病綜合征的相關(guān)癥狀及并發(fā)癥，部分患者可進(jìn)展到腎功能不全清除了血液中的病毒以后可以改善肝臟和腎臟疾病,積極治療,HBVGN治療目標(biāo),降低尿蛋白防治腎炎及腎病綜合征相關(guān)并發(fā)癥保護(hù)腎功能及延緩疾病進(jìn)展,HBVGN治療原則,大量研究表明，隨著HBV復(fù)制活動(dòng)減弱以及HBEAG的清除，HBVGN患者的蛋白尿緩解，腎功能得到改善因而，抗病毒療法已逐漸成為治療HBVGN的首選方法,HBVGN抗病毒治療監(jiān)測(cè)指標(biāo),HBV病毒復(fù)制指標(biāo)HBEAGHBCAGIGMHBVDNAHBVPRES2AG,GEORGEVPAPATHEODORIDIS,ETALCURRENTTREATMENTINDICATIONSANDSTRATEGIESINCHRONICHEPATITISBVIRUSINFECTIONWORLDJGASTROENTEROL2008DECEMBER7144569026910,HBVGN抗病毒治療藥物,,,,,,,,,,HBVGN治療的尋證醫(yī)學(xué),,ZHOUYI,YUANWEIJIE,ZHUNANTHEEFFICACYOFANTIVIRALTHERAPYONHEPATITISBVIRUSASSOCIATEDGLOMERULONEPHRITISASYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSISANNALSOFHEPATOLOGY,APRILJUNE,VOL10NO2,2011165173,Α干擾素治療,機(jī)理抗病毒、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)用法用量35MIU/M2,每周23次療程612月副作用流感樣癥狀消化道癥狀骨髓抑制脫發(fā),,,,,,,,,,Α干擾素治療的主要支持文獻(xiàn),LINCYTREATMENTOFHEPATITISBVIRUSASSOCIATEDMEMBRANOUSNEPHROPATHYWITHRECOMBINANTALPHAINTERFERONKIDNEYINTERNATIONAL19954722530,拉米夫定治療,機(jī)理抑制HBVDNA聚合酶、摻入HBVDNA，阻斷DNA合成用法用量成人011次/日，兒童3MG/KG/D口服療程無(wú)限副作用HBV變異乏力、疲倦、上腹不適惡心、嘔吐病毒性上呼吸道感染,拉米夫定治療的主要支持文獻(xiàn),TANGS,LAIFM,LUIYH,ETALLAMIVUDINEINHEPATITISBASSOCIATEDMEMBRANOUSNEPHROPATHYKIDNEYINTERNATIONAL20056817508,阿德福韋酯治療,一種單磷酸腺嘌呤類(lèi)似物適應(yīng)證同拉米夫定，可作為抗HBV的一線(xiàn)用藥；可用于對(duì)其他核苷類(lèi)藥物誘生的耐藥變異病毒；耐藥和病毒變異率較低不良反應(yīng)主要為輕至中度的胃腸道癥狀，大劑量使用時(shí)具有腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐上升和血磷下降，但在一定程度內(nèi)是可逆的,恩替卡韋治療,一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥(niǎo)苷適應(yīng)證同拉米夫定，但療效優(yōu)于拉米夫定，強(qiáng)效抑制HBVDNA復(fù)制，組織學(xué)改善和ALT復(fù)常優(yōu)于拉米夫定。很少發(fā)生耐藥，對(duì)于拉米夫定誘導(dǎo)的耐藥變異株有效，但要加倍使用，尤其適用于E抗原陽(yáng)性的乙肝患者。不良反應(yīng)少，最常見(jiàn)為頭痛、乏力、惡心，也有停藥后反跳,替比夫定治療,為最新研發(fā)的抗HBV藥物，目前國(guó)內(nèi)剛上市，其抑制HBV復(fù)制的活力較拉米夫定強(qiáng)，但兩者有交叉耐藥Ⅲ期臨床驗(yàn)證顯示，治療52周后其不良反應(yīng)有流感、頭痛、咽喉痛、泌尿系感染、腹瀉、上腹痛、食欲不振、惡心等,Α干擾素與核苷酸類(lèi)似物優(yōu)缺點(diǎn)的比較,,核苷（酸）類(lèi)似物抑制病毒作用強(qiáng)而快；不良反應(yīng)少而輕微，可口服給藥，適應(yīng)證較廣，可用于肝功能失代償患者。療程相對(duì)不固定,須長(zhǎng)期維持治療療效不夠持久，停藥后易復(fù)發(fā)，病情惡化；HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低；長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生抗病毒耐藥，使病毒突破及病情惡化；,?干擾素有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效持久無(wú)耐藥變異有固定療程。抑制病毒作用較弱、較慢；不良反應(yīng)較明顯；需要注射給藥；適應(yīng)證較窄，不適用于肝功能失代償患者。,,免疫抑制劑霉酚酸酯,是一種新型的免疫抑制劑，在體內(nèi)快速水解為麥考酚酸，通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性強(qiáng)有力的抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶阻斷鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的從頭合成途徑，抑制DNA的合成。抑制特異性抗體的產(chǎn)生，減少或抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生有報(bào)道，MMF聯(lián)合小劑量激素能降低蛋白尿，升高血清白蛋白，毒副作用也較少，但缺乏較大規(guī)模的臨床驗(yàn)證資料,湯力,陳香美,趙威,崔巖霉酚酸酯治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的臨床研究北京醫(yī)學(xué)2005,273,糖皮質(zhì)激素,許多原發(fā)性腎小球疾病的治療中，糖皮質(zhì)激素起著重要作用，但在HBVGN的治療中，糖皮質(zhì)激素的作用尚無(wú)定論,GFILLER,ETALANOTHERCASEOFHBVASSOCIATEDMEMBRANOUSGLOMERULONEPHRITISRESOLVINGONLAMIVUDINEARCHDISCHILD200388460–461,糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議,是否使用激素,,,支持,反對(duì),,激素應(yīng)用所致病毒復(fù)制的增強(qiáng)多是一過(guò)性。而且有研究表明，在撤除激素時(shí)，機(jī)體的免疫力會(huì)有反彈引起的血清HBVDNA濃度下降，在有些患者中，這有利于乙肝病毒的清除。此外，糖皮質(zhì)激素可能促進(jìn)HBVGN的緩解，,在減少尿蛋白上雖有時(shí)可獲得短期效果，但多數(shù)無(wú)效，同時(shí)可延遲中和抗體的產(chǎn)生，促進(jìn)HBVDNA的復(fù)制而加重病情，故此藥必須慎用，病毒復(fù)制指標(biāo)陰性時(shí)才可應(yīng)用,HBVGN預(yù)防,,,全面的乙型肝炎疫苗接種是根本的預(yù)防方法,謝謝,

簡(jiǎn)介：病毒血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo),直接指標(biāo)外膜蛋白表面抗原）、降解或代謝產(chǎn)物蛋白、病毒核酸DNA或RNA間接指標(biāo)各種抗體IGG、IGM等,目前乙肝實(shí)驗(yàn)血清學(xué)檢測(cè)的需要,狀況指標(biāo)不少，但是缺少以下關(guān)鍵指標(biāo)1,什么是ECHB肝炎（E抗原陰性肝炎）血清學(xué)指標(biāo)２、抗病毒治療沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室終點(diǎn)指標(biāo)，臨床肝炎治療合理用藥指導(dǎo)，避免過(guò)度用藥．特別是ＤＮＡ陰性后應(yīng)該持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間用藥,目前臨床乙肝病毒檢測(cè)的缺陷,１、HBEAG陰性肝炎小三陽(yáng)肝炎的血清學(xué)診斷指標(biāo)缺乏過(guò)去認(rèn)為大三陽(yáng)轉(zhuǎn)小三陽(yáng)即HBEAG的陰轉(zhuǎn)意味著乙肝病毒復(fù)制降低，傳染性減弱，但是近年國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)部分小三陽(yáng)在血清轉(zhuǎn)化（或變異）后病毒仍然復(fù)制，而且預(yù)后更嚴(yán)重。但是目前沒(méi)有血清免疫學(xué)指標(biāo)可以檢測(cè)小三陽(yáng)病毒攜帶者是否病毒復(fù)制２、藥物治療效果評(píng)價(jià)血清學(xué)指標(biāo)缺乏由于HBSAG非常難轉(zhuǎn)陰，而HBVDNA轉(zhuǎn)陰停藥容易反彈，抗病毒治療缺乏終點(diǎn)指標(biāo),抗病毒治療效果監(jiān)測(cè),臨床上缺乏評(píng)估抗病毒治療效果的指標(biāo)。以HBVDNA陰轉(zhuǎn)作為治療的終點(diǎn)不恰當(dāng)，此時(shí)停藥病情易反復(fù)。,小三陽(yáng)兩種預(yù)后,,,病毒休眠\(yùn)不復(fù)制\預(yù)后好,病毒保持復(fù)制水平\肝硬化\肝癌,,,什么指標(biāo)能夠分辨開(kāi),抗病毒治療過(guò)程中病毒顆粒消退順序,,,,,,,,,,,最先消失,其次消失,最后消失,,,DNA陽(yáng)性大蛋白陽(yáng)性,,DNA陰性大蛋白陽(yáng)性,DNA陰性大蛋白陰性,抗病毒治療效果監(jiān)測(cè),臨床上缺乏評(píng)估抗病毒治療效果的指標(biāo)。以HBVDNA陰轉(zhuǎn)作為治療的終點(diǎn)不恰當(dāng)，此時(shí)停藥病情易反復(fù)。,沒(méi)有指標(biāo)預(yù)示治療終點(diǎn),期望HBSAG轉(zhuǎn)陰，帶來(lái)過(guò)高期待，導(dǎo)致過(guò)度用藥，增加患者負(fù)擔(dān)以及浪費(fèi)資源；據(jù)估計(jì)每年2040％左右的治療是“多余”的。ＤＮＡ陰轉(zhuǎn)就停藥，導(dǎo)致過(guò)早停藥，引起病情反彈,尋找比外周血DNA檢測(cè)更合適的指標(biāo),大部分人熟悉的“乙肝兩對(duì)半”檢測(cè)，其實(shí)并非乙肝病毒的傳染物質(zhì)和致病物，乙肝兩對(duì)半”只能反映一個(gè)人是否感染過(guò)乙肝，卻不能直接深入地揭示乙肝病毒在人體內(nèi)的復(fù)制和致病情況，也就不能更好地指導(dǎo)臨床用藥和制訂治療方案。有效的辦法──乙肝病毒DNA定量試驗(yàn)，但是外周血中DNA陰轉(zhuǎn)已經(jīng)不能作為治療終點(diǎn)還有比DNA更好的標(biāo)志物嗎,HBEAG陰性活動(dòng)期肝炎,HBEAG陰性活動(dòng)期肝炎臨床診斷現(xiàn)狀1傳統(tǒng)“兩對(duì)半”指標(biāo)不能反映此類(lèi)患者HBV復(fù)制程度；2缺乏指導(dǎo)合理治療的指標(biāo)；3HBVDNA檢測(cè)不易于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展；4臨床上急需能夠反映HBV復(fù)制程度及指導(dǎo)治療的血清學(xué)指標(biāo)。,解決方案,通過(guò)研制針對(duì)復(fù)雜構(gòu)象結(jié)構(gòu)的大蛋白的單抗直接檢測(cè)大蛋白反式激活域大蛋白是外周血中唯一可以檢測(cè)的病毒反式激活因子大蛋白與肝內(nèi)病毒復(fù)制密切相關(guān)，和病情反彈密切相關(guān)，是抗病毒治療的輔助終點(diǎn)指標(biāo),大蛋白檢測(cè)可以彌補(bǔ)目前項(xiàng)目的不足檢測(cè)DANE顆粒、管狀病毒顆粒,大蛋白與肝內(nèi)病毒復(fù)制（不是外周血）密切相關(guān)用于E抗原檢測(cè)的補(bǔ)充大蛋白晚于血液內(nèi)ＤＮＡ消退，早于HBSAG消退大蛋白直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，直接毒性作用大蛋白具有反式激活增強(qiáng)病毒復(fù)制作用,HBVLHBS臨床使用的意義E抗原的補(bǔ)充,１、病毒攜帶者體內(nèi)病毒復(fù)制的確切血清學(xué)指標(biāo)，特別是E抗原變異或轉(zhuǎn)化后可作為E抗原的補(bǔ)充。2、大蛋白具有反式激活病毒復(fù)制的能力，大蛋白存在與否可預(yù)測(cè)病情反彈，大蛋白轉(zhuǎn)陰是病毒清除的最早跡象，可以作為抗病毒治療終點(diǎn)輔助指標(biāo)。,HBV的表面抗原的組成,,不存在單獨(dú)前Ｓ１蛋白，前Ｓ１是大蛋白一部分,乙肝病毒包膜蛋白研究進(jìn)展,19952004年發(fā)現(xiàn)大蛋白前S區(qū)有復(fù)雜構(gòu)象結(jié)構(gòu)，是被發(fā)現(xiàn)具有拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的第一個(gè)病毒外膜蛋白1996－９８年發(fā)現(xiàn)大蛋白具有反式激活病毒復(fù)制的作用2002年發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致肝細(xì)胞病變及凋亡的主要原因是大蛋白（致病性蛋白）2003年NATURE發(fā)表文章總結(jié)其反式激活機(jī)理2004年國(guó)際上進(jìn)行大蛋白特殊拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)研究2004年成功構(gòu)建針對(duì)構(gòu)象型表位的單克隆抗體,反式激活蛋白,在同一條核酸鏈上起調(diào)控基因表達(dá)作用的核酸序列稱(chēng)為順式作用元件；反式激活（TRANSACTIVATION）,既某一基因的編碼蛋白轉(zhuǎn)而激活同一基因的遠(yuǎn)離部位，或另一基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的一些組成蛋白具有反式激活作用。,,,,蛋白質(zhì),DNA,反式激活作用,大蛋白試劑臨床研究,1、HBVDNA陽(yáng)性標(biāo)本中HBV－LP的陽(yáng)性符合率,注1阿德福韋抗病毒治療患者43例，共檢出HBVDNA陽(yáng)性152次；2拉米夫定抗病毒治療患者51例，共檢出HBVDNA陽(yáng)性133次。,,2、不同HBVDNA拷貝數(shù)中HBV－LP陽(yáng)性率以及OD值比較,大蛋白試劑臨床研究,,注解放軍傳染病研究所，HBVDNA拷貝數(shù)對(duì)數(shù)值與HBV－LPOD值的相關(guān)系數(shù),R0945,大蛋白試劑臨床研究,注北京地壇醫(yī)院與沈陽(yáng)傳染病醫(yī)院匯總，其中北京地壇醫(yī)院為阿德福韋抗病毒治療患者標(biāo)本。HBVDNA拷貝數(shù)對(duì)數(shù)值與HBV－LP含量（NG）的相關(guān)系數(shù),3、不同HBVDNA拷貝數(shù)中HBV－LP陽(yáng)性率以及含量比較,,R0935,大蛋白試劑臨床研究,大蛋白試劑臨床研究,,,5、HBVDNA、HBEAG與HBV－LP三者在乙肝患者中的比較,浙江湖州中心醫(yī)院拉米夫定治療監(jiān)測(cè),HBV－LP可以作為一個(gè)評(píng)估抗病毒治療效果以及判定治療終點(diǎn)的指標(biāo)，能夠合理的指導(dǎo)患者的用藥，避免過(guò)早停藥導(dǎo)致的病情反復(fù)。,

簡(jiǎn)介：主講人醫(yī)院主任醫(yī)師,乙肝抗病毒藥物的耐藥管理,耐藥及其危害如何防止耐藥現(xiàn)有的耐藥管理方案,目錄,,第一部分第二部分第三部分,,第一部分耐藥及其危害,什么是耐藥,乙肝病毒的復(fù)制，以核心遺傳物質(zhì)DNA為模板，在復(fù)制過(guò)程中，病毒DNA的排列會(huì)發(fā)生一定的錯(cuò)誤或者變化，所生成的新病毒不同于原來(lái)的病毒，這種現(xiàn)象稱(chēng)為“病毒變異”。病毒變異后，就有可能使原本有效的抗病毒藥物效力大大減弱甚至失去作用，這就是常說(shuō)的“耐藥”。,耐藥的危害之一,藥物失效,耐藥發(fā)生后，原本有效的藥物對(duì)病毒的抑制作用消失，導(dǎo)致HBVDNA水平、ALT水平等指標(biāo)再次升高，病毒復(fù)制卷土重來(lái)。,耐藥的危害之二,病情惡化,耐藥致使病毒大量復(fù)制，肝臟再次受到嚴(yán)重?fù)p傷，病情惡化，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致肝衰竭或死亡。,,請(qǐng)慎重選擇藥物，不要對(duì)我造成“二次打擊”,耐藥的危害之三,產(chǎn)生多種藥物耐藥，給以后的治療帶來(lái)麻煩,耐藥發(fā)生后，不但以前使用的藥物會(huì)失去作用，還會(huì)使以后使用的其他藥物療效下降，產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥，陷入“耐藥換藥或加藥更多耐藥”的惡性循環(huán)，甚至出現(xiàn)“無(wú)藥可用”的困境。,耐藥的危害之四,治療費(fèi)用大大增加,一旦發(fā)生耐藥，原先有效的藥物失效，換用或加用其它藥物進(jìn)行治療時(shí)，將使治療的成本大大增加。同時(shí)，耐藥使得病情惡化，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，此時(shí)用于對(duì)癥治療的治療及檢查的費(fèi)用大大增加，同時(shí)對(duì)個(gè)人以及家人的工作生活都造成極大負(fù)擔(dān)。,耐藥的危害之五,耐藥病毒逃逸,由耐藥引起的耐藥病毒就如同怪獸，如果得以傳播，患者感染的就是耐藥病毒，而一般藥物對(duì)耐藥病毒無(wú)能為力，人類(lèi)健康受到嚴(yán)重威脅，造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危害。,,第二部分如何防止耐藥,如何發(fā)現(xiàn)耐藥,如何防止耐藥,如何防止耐藥啟動(dòng)治療的時(shí)機(jī)要謹(jǐn)慎,對(duì)于以下患者啟動(dòng)抗病毒治療要謹(jǐn)慎肝臟炎癥病變輕微難以取得持續(xù)應(yīng)答（如ALT正常、HBEAG陽(yáng)性的免疫耐受期）特別是當(dāng)這些患者＜30歲攜帶者一般不需抗病毒治療,如何防止耐藥初始治療時(shí)選用強(qiáng)效低耐藥的藥物,如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。,如何防止耐藥規(guī)范治療，不隨意停藥換藥,在用核苷（酸）類(lèi)藥物治療后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)、足量服藥不隨意停藥或換藥建立隨訪(fǎng)檔案,,第三部分現(xiàn)有的耐藥管理方案,現(xiàn)有的耐藥管理方案,什么是預(yù)防耐藥,“預(yù)防耐藥”是指在乙肝患者初始治療時(shí)，選擇強(qiáng)效低耐藥的抗病毒藥物（即高基因屏障藥物），積極主動(dòng)降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地避免耐藥發(fā)生；其本質(zhì)是一種預(yù)防的方法，是避免嚴(yán)重臨床后果及額外經(jīng)濟(jì)及時(shí)間成本的最佳策略。,藥物敏感病毒株,自發(fā)產(chǎn)生的病毒突變株,乙肝病毒復(fù)制,最大程度的抑制最低程度的耐藥,時(shí)間,為什么強(qiáng)效抑制病毒可以預(yù)防耐藥,若病毒抑制不徹底容易導(dǎo)致耐藥的發(fā)生,藥物敏感病毒株,耐藥變異株,自發(fā)產(chǎn)生的病毒突變株,病毒抑制不徹底病毒反彈引發(fā)耐藥,乙肝病毒復(fù)制,時(shí)間,核苷（酸）類(lèi)藥物抗病毒能力強(qiáng)弱比較恩替卡韋抗病毒能力最強(qiáng),乙肝病毒HBVDNA的降低幅度,恩替卡韋治療的病毒降低幅度最高,恩替卡韋具有高基因屏障,高基因屏障藥物是指乙肝病毒DNA在多個(gè)位點(diǎn)同時(shí)出現(xiàn)變異時(shí)才會(huì)產(chǎn)生耐藥性的藥物，如恩替卡韋。這種大大降低耐藥發(fā)生的能力，就叫高基因屏障，就像一座不可逾越的高墻，牢牢阻礙了耐藥的發(fā)生。低基因屏障藥物是指乙肝病毒DNA在1個(gè)位點(diǎn)發(fā)生變異時(shí)就產(chǎn)生耐藥性的藥物，如拉米夫定、阿德福韋和替比夫定。這種極易產(chǎn)生耐藥的性質(zhì)就叫低基因屏障。,核苷（酸）類(lèi)藥物的耐藥發(fā)生率高低比較,非頭對(duì)頭比較,,低基因屏障藥物，高耐藥發(fā)生率,恩替卡韋具有高基因屏障，耐藥發(fā)生率最低,國(guó)內(nèi)外指南對(duì)初始治療藥物的建議,2009歐洲指南,恩替卡韋和替諾福韋（我國(guó)未上市）具有強(qiáng)效的乙肝病毒抑制作用且有高耐藥基因屏障。因此它們可明確作為一線(xiàn)單藥治療方案。,IA恩替卡韋、替諾福韋（我國(guó)未上市）IB拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定在已上市的核苷（酸）類(lèi)藥物中，恩替卡韋（IA）為首選用藥。,如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。,I循證醫(yī)學(xué)級(jí)別（IIIIII）；A強(qiáng)推薦；B弱推薦。,恩替卡韋被國(guó)內(nèi)外指南推薦為一線(xiàn)用藥,,已在中國(guó)上市的4種核苷（酸）類(lèi)藥物中，恩替卡韋具有高基因屏障，抗病毒能力最強(qiáng)，耐藥發(fā)生率最低，核苷初治6年累計(jì)耐藥率僅為12。因此，恩替卡韋在國(guó)內(nèi)外指南中被推薦為一線(xiàn)用藥。,什么是挽救治療,“挽救治療”是指在患者發(fā)生耐藥之后，才改變現(xiàn)有的抗病毒治療方案（加藥或者換藥），也有的稱(chēng)為“救援治療”或“補(bǔ)救治療”；其本質(zhì)是一種補(bǔ)救的方法；多數(shù)是由于使用拉米夫定等高耐藥的藥物所引起。,挽救治療的原則加用或換用沒(méi)有交叉耐藥的藥物,一旦發(fā)生耐藥，應(yīng)啟動(dòng)合適的挽救治療方案，加用或換用沒(méi)有交叉耐藥的藥物。,,A181V/T是下列四種核苷（酸）類(lèi)藥物的共用耐藥通道,耐藥后的挽救治療方案,美國(guó)乙肝實(shí)踐指南AASLD,挽救治療無(wú)法解決耐藥問(wèn)題,什么是預(yù)測(cè)耐藥,“預(yù)測(cè)耐藥”是指在患者使用耐藥風(fēng)險(xiǎn)較高的抗病毒藥物（如拉米夫定、替比夫定等）進(jìn)行治療后，根據(jù)患者24周治療的應(yīng)答情況及時(shí)調(diào)整現(xiàn)有的治療策略，以延緩或相對(duì)降低耐藥的風(fēng)險(xiǎn)；其本質(zhì)是一種隨訪(fǎng)觀(guān)察的方法，是患者在選擇了較弱的武器之后，所采取的走一步看一步的被動(dòng)策略。,預(yù)測(cè)耐藥的局限性,“預(yù)測(cè)耐藥”和“挽救治療”一樣，不能真正避免耐藥的發(fā)生；“預(yù)測(cè)耐藥”是一種賭博，一旦經(jīng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)耐藥，對(duì)這個(gè)患者而言，就意味著賭博失敗，患者必須接受耐藥的現(xiàn)實(shí)，開(kāi)始挽救治療；國(guó)產(chǎn)HBVDNA檢測(cè)敏感度不高，可能無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確地“預(yù)測(cè)”耐藥，從而錯(cuò)過(guò)最佳挽救治療時(shí)間。因此，開(kāi)始治療時(shí)就應(yīng)選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物，從源頭上減少耐藥的發(fā)生才是最佳的耐藥管理策略。,預(yù)測(cè)耐藥和挽救治療無(wú)法避免耐藥,預(yù)測(cè)耐藥和挽救治療都無(wú)法避免耐藥風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生耐藥，就陷入“耐藥加藥或換藥再耐藥再加藥或換藥”的惡性循環(huán)，致使肝臟一次次受到嚴(yán)重的打擊，肝臟炎癥和纖維化日益嚴(yán)重，發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。,預(yù)防耐藥是最佳的耐藥管理策略,“如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物。”慢性乙型肝炎防治指南2010年版,預(yù)防耐藥可對(duì)肝臟進(jìn)行很好的保護(hù),預(yù)防耐藥，即初始治療時(shí)選用強(qiáng)效低耐藥的抗病毒藥物（如恩替卡韋），可將耐藥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，從而對(duì)肝臟進(jìn)行很好的保護(hù)，恩替卡韋長(zhǎng)期治療可使大多數(shù)患者達(dá)到炎癥壞死改善和纖維化改善。,初始強(qiáng)效低耐藥，,輕松生活沒(méi)煩惱,感謝聆聽(tīng),

簡(jiǎn)介：乙肝抗病毒治療進(jìn)展,北京佑安醫(yī)院陳新月教授,慢性乙肝需要長(zhǎng)期治療，治療目標(biāo)是長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制，阻止疾病進(jìn)展,首要目標(biāo)清除或永久性抑制乙肝病毒近期臨床治療目的終止或減少肝臟的壞死炎癥。減輕肝臟的炎癥，預(yù)防肝臟纖維化和/或肝臟失代償?shù)陌l(fā)生，能持續(xù)保持HBVDNA陰性和ALT的正常遠(yuǎn)期臨床治療目的避免ALT的活動(dòng)及導(dǎo)致的肝臟失代償，以及預(yù)防肝硬化和/或肝細(xì)胞肝癌HCC的發(fā)生，最終延長(zhǎng)生存期。,參考文獻(xiàn)慢性乙肝處理亞太共識(shí)更新JOURNALOFGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY200318,239–245,,,,慢性乙型肝炎治療的展望,1核苷類(lèi)似物拉米夫定阿德福韋LNUCLEOSIDESLDT,LDC恩替卡韋EMTRICITABINEFTCCLEVUDINELFMAULY582563ELILILLY2病毒包裝抑制劑AT61AT130作用于RNA包裹過(guò)程BAY414109加速核心蛋白降解3基因治療小分子干擾RNASIRNA反義寡核苷酸,干擾素ALPHA常規(guī)干擾素復(fù)合干擾素聚乙二醇干擾素,A直接抗病毒藥物,B抗病毒/免疫調(diào)節(jié)劑,C免疫調(diào)節(jié)劑1非特異性免疫治療白介素12、白介素18胸腺肽ALPHA2HBV特異性免疫治療抗HBSAG抗體HBV蛋白疫苗表面抗原、核心抗原HBVDNA疫苗T細(xì)胞體外擴(kuò)增樹(shù)突狀細(xì)胞免疫治療,,單磷酸腺苷的核苷酸類(lèi)似物HBVDNA鏈合成的終止物有效抑制HBV野生株和拉米夫定耐藥株10MG，一天一次48周安全性與安慰劑相似持續(xù)抑制HBVDNA，耐藥發(fā)生的閾值高,,阿德福韋酯,阿德福韋治療HBEAG慢性乙肝96周對(duì)病毒學(xué)，生化學(xué)及組織學(xué)的改善,研究設(shè)計(jì),PATIENTSINADV10MGGROUPRERANDOMIZEDINA21FASHIONATWEEK48ALLPATIENTSWHORECEIVEDADV10MGINSECOND48WEEKPERIOD,,,,,,0,WEEK48,WEEK96,RANDOMIZED,,ADV10MG,PLACEBON62,ADV10MGN60,PLACEBON62,ADV10MGN80,PLACEBON40,,PLACEBO,LIVERBIOPSY,,LIVERBIOPSY,,LIVERBIOPSYOPTIONAL,,ADV10MGN1253ADDITIONALYEARS,,,,97COMPLETED,92COMPLETED,,,,ADV10MG,LLQ1000COPIES/ML,平均血清HBVDNA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,40,60,80,100,120,0,12,24,36,48,60,72,84,96,WEEKS,ALTIU/L,,,PLBADV,,,ADVADV,,,ADVPLB,平均血清ALTIU/L,,1ULNFORMALES43IU/L,FEMALES34IU/L,ULN1,,,,4,8,保持ALT正常的病人比例,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,4,8,12,24,36,48,60,72,84,96,PATIENTS,WEEKS,80,76,32,,,1ULNFORMALES43IU/L,FEMALES34IU/L,病人96周時(shí)肝活檢KNODELL評(píng)分從基線(xiàn)變化情況,PLBN20,N19ADV,N9ADV,,,,5,4,3,2,1,0,1,2,0,N20ADV,N19ADV,N9PLB,,PLBADV,ADVADV,ADVPLB,48,96,96,96,48,48,WEEKS,,,,,,,,惡化,改善,MEDIANCHANGE,,PLBADV,ADVADV,ADVPLB,48,96,96,96,48,48,WEEKS,,,,,,,,,,,,,,,,40,20,0,20,40,60,80,35,74,38,30,63,50,改善,惡化,N19,N19,N20,N20,N8,N8,PATIENTS,40,25,0,0,0,13,48/96周時(shí)肝纖維化評(píng)估情況,INTENTTOTREATPOPULATIONOFPATIENTSWITHBIOPSIESATBASELINE,WEEK48ANDWEEK96,,,,,,ALT升高10XULN,ALT10XULN13535ALT10XULNWITH膽紅素?25MG/DL或5A03B?1MG/DL高于基線(xiàn)值白蛋白3G/DL2A00PT延長(zhǎng)?15秒2A00ABOVEULN,,AEVENTSFORTHEPLBTOADVGROUPTOOKPLACEDURINGYEARONEONPLBBEVENTSFORTHEADVTOPLBGROUPTOOKPLACEDURINGYEARTWOWHILEONPLB,PLBADV,N60,ADVADV,N79,ADVPLB,N40,,耐藥評(píng)估,0，48，96周時(shí)進(jìn)行HBVDNA聚合酶序列分析發(fā)現(xiàn)RTN236T位點(diǎn)變異48周發(fā)生率096周時(shí)發(fā)生率251RTN236T變異株對(duì)阿德福韋敏感性下降但無(wú)論體內(nèi)/體外試驗(yàn)均顯示對(duì)LAMIVUDINE仍具敏感性,1YANGETALAASLD2003POSTER1141,結(jié)論,96周阿德福韋的治療使HBVDNA與ALT持續(xù)降低組織學(xué)改善中斷阿德福韋的治療出現(xiàn)HBVDNA和ALT抑制的喪失組織學(xué)改善出現(xiàn)反復(fù)48周安全性與安慰劑相似96周安全性與48周時(shí)相似阿德福韋耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)的晚且發(fā)生率低,THREEYEAROFADEFOVIRDEMONSTRATESSUSTAINEDEFFICACYINPRESUMEDPRECOREMUTANTCHRONICCHBPATIENTSINALONGTERMSAFETYANDEFFICACYSTUDY,EASL2004,RESULT,STUDY435研究目的,評(píng)價(jià)阿德福韋在肝移植前或后的病人中的療效及安全性評(píng)價(jià)阿德福韋對(duì)于肝移植前已經(jīng)出現(xiàn)拉米夫定耐藥病人的療效,SCHIFFETALHEPATOLOGY,INPRESS,STUDY435STUDYDESIGN,開(kāi)放，多中心，國(guó)際臨床研究需要進(jìn)行肝移植的病人或肝移植后的病人（均為拉米夫定治療失?。〩BVDNA?6LOG10COPIES/MLALT?12XULN在原有用藥基礎(chǔ)上加用ADV10MG/天根據(jù)醫(yī)生判斷繼續(xù)使用拉米夫定和HBIG,STUDY435研究終點(diǎn),HBVDNA較基線(xiàn)的變化病人無(wú)法檢測(cè)出HBVDNAROCHEAMPLICORMONITORTMPCRLLQ400COPIES/MLALT的變化及ALT正常的比例CHILDPUGHTURCOTTECPT評(píng)分變化,THELLQWASCHANGEDFROM400TO1,000COPIES/MLDURINGTHECOURSEOFTHESTUDY,STUDY435基線(xiàn)情況,,,,STUDY435HBVDNA的平均變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,04812243648,WEEKS,POSTOLTN1691611561491168857PREOLTN103989184522813,,,,,,LOG10COPIES/ML,0,1,2,,3,4,43LOG10COPIES/ML,41LOG10COPIES/ML,5,,WEEK48PREANDPOSTTRANSPLANTATIONP0001ASCOMPAREDTOBASELINE,,POSTOLT,,PREOLT,,,,STUDY43548周時(shí)其他研究終點(diǎn),ROCHEAMPLICORMONITORTMPCRASSAYLLQ400COPIES/MLOR1,000COPIES/ML?INPATIENTSWITHABNORMALVALUESATBASELINE?24WEEKDATA,,,移植前病人回顧性調(diào)查結(jié)果RETROSPECTIVESURVEYOFPATIENTOUTCOMESPREOLT,STUDY435SURVEYQUESTIONS,開(kāi)始使用阿德福韋治療后病人接受肝移植了嗎病人的病情是否得到改善從而允許接受移植從等待移植的名單上去除,PREOLTPATIENTSN100,,YES4343,NO5757,,病人在接受阿德福韋治療后接受肝移植了嗎,,,SURVEYSRETURNEDFOR102OF128PREOLTPATIENTS2NA,病人使用阿德福韋后病情是否改善并允許接受移植手術(shù),RECEIVEDOLTN43,,,,,,REMAINEDONADVTHERAPY?3OF6WEREEITHERONADV4WEEKSPRIORTOOLTORBEGANADVAFTEROLT,YES3786,NO?614,阿德福韋改善病情是否可以使病人從等待移植的名單上去除,,,沒(méi)有接受OLTN57,,,,,REMOVEDFROMOLTWAITLIST2137,REMAINEDONOLTWAITLIST3663,REMAINEDONADVTHERAPY,仍然在等待移植名單上的病人狀況,DEATHWITHIN24WEEKSONTHERAPY?LOSTTOFOLLOWUP,,,CONCLUSIONS,應(yīng)用ADV48周無(wú)論對(duì)于移植前還是移植后病人都有很好的抗病毒療效及臨床益處等待移植的病人獲得明顯的臨床益處病情改善允許接受OLT病情改善從肝移植名單上去除仍在等待移植的病人病情改善明顯提高生存率,接受肝移植的拉米夫定耐藥病人使用阿德福韋96周后耐藥情況分析,阿德福韋耐藥情況,阿德福韋耐藥通常出現(xiàn)的晚且發(fā)生率低沒(méi)有接受移植的病人耐藥發(fā)生率0（48周）16（96周）主要是RTN236T變異無(wú)論體內(nèi)體外實(shí)驗(yàn)均顯示變異病毒對(duì)拉米夫定敏感不知阿德福韋對(duì)已經(jīng)發(fā)生拉米夫定變異并同時(shí)接受免疫抑制劑的病人療效及耐藥狀況,ANGUSETALGASTROENTEROLOGY2003XIONGETALEASL2003,研究設(shè)計(jì),,STUDYGS98435開(kāi)放研究,ADV10MG/天用于拉米夫定治療失敗并進(jìn)行肝移植的慢性乙肝病人98的病人基線(xiàn)時(shí)有YMDD變異大部分病人繼續(xù)拉米夫定治療48周時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)阿德福韋耐藥1共有114名病人隨訪(fǎng)至96周,1WESTLANDETALTHERAPIESFORVIRALHEPATITIS,2002,PATIENTSINCLUDEDFOREVALUATION,ATTRIBUTABLETOLOWSERUMHBVDNA,隨訪(fǎng)96周的病人N114,96周時(shí)PCR?1000C/ML檢測(cè)到HBVDNAN34,96周時(shí)HBVDNA1000C/MLN8070,GENOTYPEDN33,PCRFAILUREN1,,,,,RESULTS,2名病人出現(xiàn)RTN236T變異18,2/1142人均接受ADV單藥治療并在出現(xiàn)RTN236T變異之前YMDD變異消失1人出現(xiàn)ALT波動(dòng)加用LAM后DNA明顯下降,出現(xiàn)RTN236T變異的A病人血清HBVDNA水平,,RTN236TATWK96,SERUMHBVDNALOG10COPIES/ML,,ADV,ALTIU/L,5004003002001000,RTL180MRTM204V,,,,LAM,,,ALT,DNA,,,WILDTYPEINYMDD,LAM,出現(xiàn)RTN236T變異的B病人血清HBVDNA水平,,RTN236TATWK76,SERUMHBVDNALOG10COPIES/ML,ADV10MG,ALTIU/L,5004003002001000,WILDTYPEINYMDD,RTL180MRTM204V,,,LAM,,,,,ALT,DNA,,,LAM,,INVITRODRUGSUSCEPTIBILITY,RTN236TDEMONSTRATED4FOLDREDUCEDSUSCEPTIBILITYTOADEFOVIRBUTREMAINEDSUSCEPTIBLETOLAMIVUDINEINVITROCONSISTENTWITHDATAOBTAINEDFROMADIFFERENTASSAYINHUH7CELLS1,1ZOULIMETALEASL2003,,INVITROCROSSRESISTANCE,RTN236TREMAINEDSUSCEPTIBLETOENTECAVIRANDEMTRICITABINEINVITRO,1ONOETALJCI,2001,107449,CONCLUSIONS,肝移植病人應(yīng)用阿德福韋長(zhǎng)期治療耐藥發(fā)生率低RTN236T變異率182/114伴隨HBVDNA及ALT反跳RTN236T變異株仍對(duì)拉米夫定及恩替卡韋敏感對(duì)于發(fā)生RTN236T變異的病人重新使用拉米夫定可以再次抑制HBVDNA,慢乙肝病人的聯(lián)合治療,核苷酸類(lèi)似物細(xì)胞因子拉米夫定干擾素拉米夫定白介素12核苷酸類(lèi)似物的聯(lián)合治療拉米夫定阿德福韋LDTTELBIVUDINE拉米夫定,RESPONSE,LAMIVUDINE,N75,LAMVIUDINE,IFNN76,P,HBEAG血清轉(zhuǎn)換,19,35,005,持續(xù)ALT與HBVDNA應(yīng)答,14,33,0011,改善KNODELLHAI,27,46,0021,YMDD變異發(fā)生率,16,13,NS,,,,拉米夫定普通IFN?的治療效果,BARBAROETAL,JHEPATOL200135406411,,,,,,,,,,,,,52WEEKSENDOFTHERAPY,78WEEKSENDOFFOLLOWUP,,,,,PEGIFN,,PEGIFNLAM,HBEAGLOSS,36,29,44,35,P001,NS,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,PEGIFNA2BLAMIVUDINENAIVE,HBEAGPATIENTS,JANSSENETAL,AASLD2003,STUDIESWITHLAMIVUDINEPLUSIFNAINHBEAGCHB,HBEAG血清轉(zhuǎn)換STANDARDIFNSCHALMETALGUT2000NOBARBAROETALJHEP2001YESPEGYLATEDIFNSUNGETALEASL2003YESJANSSENETALAASLD2003NOHLYCHANETALEASL2004YES,,PEGIFNA2ALAMIVUDINENAIVE,HBEAGPATIENTS,STUDYWEEK,,,MEANHBVDNALOG10CP/ML,,MARCELLINETALHEPATOLOGY200338SUPPL1724A,NAOUMOVETALHEPATOL2000324,ABSTR868,,SERUMHBVDNALEVELSDURINGTREATMENTWITHLAMIVUDINEALONEVSLAMIVUDINEPLUSINTERLEUKIN12,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,01,1,10,100,0,4,5,6,7,8,12,16,,,WEEKS,LOG10HBVDNACOPIES/ML,慢乙肝的聯(lián)合治療,核苷酸類(lèi)似物細(xì)胞因子拉米夫定干擾素拉米夫定白介素12目前結(jié)果抗病毒效果有所提高不能持續(xù)控制病毒的復(fù)制,慢乙肝病人的聯(lián)合治療,核苷酸類(lèi)似物細(xì)胞因子拉米夫定干擾素拉米夫定白介素12核苷酸類(lèi)似物的聯(lián)合治療拉米夫定阿德福韋LDTTELBIVUDINE拉米夫定,平均HBVDNALOG10COPIES/ML,JSUNGETALEASL2003,,REDUCTIONINSERUMHBVDNAATWEEK24,PHASEIIBTRIALLDTORLDTLAMIVUDINE,VSLAMIVUDINE,,PATIENTSHBV,DNANEGATIVEBY,PCR,MEDIANLOG,CHANGEFROM,,,,,,,BASELINE,,,,,,ADEFOVIRLAMIVUDINE平均HBVDNA,PERRILLOETAL,GASTROENTEROLGY20041268190,,37FREQUENCYOFTRANSIENTGRADE3ALTFLAREINSWITCHOVERTOADVALONE,ADEFOVIRALONEORADDEDTOLAMIVUDINEMEDIANHBVDNABYWEEKOFSTUDY,慢乙肝病人的聯(lián)合治療目前結(jié)論,經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療并未顯著增加持久應(yīng)答率聯(lián)合治療減少耐藥的發(fā)生對(duì)于已經(jīng)耐藥的病毒有顯著療效,聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)或許表現(xiàn)在,雖未經(jīng)治療但可能是難治性的慢性乙肝已經(jīng)發(fā)生耐藥的病例逆轉(zhuǎn)纖維化耗竭CCCDNAHBSAG/ANTIHBS,

簡(jiǎn)介：第十九章臨床常用病原體檢查,第一節(jié)病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢測(cè),一、甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)五、戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),目錄,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握甲型、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義。熟悉丙型、丁型、戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義。,重點(diǎn)難點(diǎn),重點(diǎn)各型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)的臨床意義。難點(diǎn)乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)指標(biāo)的臨床意義。,一、甲型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),甲型肝炎病毒（HEPATITISAVIRUS，HAV）標(biāo)志物有甲型肝炎病毒抗原、甲型肝炎病毒抗體。機(jī)體感染HAV后，可產(chǎn)生IGM、IGA和IGG抗體。HAVIGM是病毒衣殼蛋白抗體，HAVIGA是腸道黏膜分泌的局部抗體，HAVIGG在疾病愈后可長(zhǎng)期存在。臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目是HAV抗體檢測(cè)。【參考值】抗HAVIGM和抗HAVIGA均為陰性。抗HAVIGG陽(yáng)性可見(jiàn)于甲肝感染后的人群。【臨床意義】1抗HAVIGM陽(yáng)性甲肝患者在病程早期抗HAVLGM的陽(yáng)性率高，因此，抗HAVIGM陽(yáng)性說(shuō)明機(jī)體正在感染HAV，是早期診斷甲肝的特異性指標(biāo)。2抗HAVIGA陽(yáng)性甲肝早期和急性期，由糞便中測(cè)得抗HAVIGA呈陽(yáng)性反應(yīng)，是早期診斷甲肝的指標(biāo)之一。3抗HAVIGG陽(yáng)性出現(xiàn)于恢復(fù)期且持久存在，是獲得免疫力的標(biāo)志。提示既往感染。,二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),1．乙型肝炎病毒表面抗原HEPATITISBVIRUSSURFACEANTIGEN，HBSAG【參考值】陰性【臨床意義】HBSAG陽(yáng)性①見(jiàn)于急、慢性乙肝患者及攜帶者。②急性乙肝患者若持續(xù)陽(yáng)性不轉(zhuǎn)陰，則易發(fā)展成慢性乙型肝炎或肝硬化。③HBSAG常作為傳染性標(biāo)志之一。2．乙型肝炎病毒表面抗體（HEPATITISBVIRUSSURFACEANTIBODY，HBSAB）【參考值】陰性?！九R床意義】HBSAB陽(yáng)性①提示機(jī)體對(duì)乙肝病毒有一定程度的免疫力。HBSAB一般在發(fā)病后3～6個(gè)月才出現(xiàn)，可持續(xù)多年。②注射過(guò)乙型肝炎疫苗或HBSAB免疫球蛋白者，HBSAB可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。,二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),3．乙型肝炎病毒E抗原（HEPATITISBVIRUSEANTIGEN，HBEAG）【參考值】陰性。【臨床意義】HBEAG陽(yáng)性①表明乙型肝炎處于活動(dòng)期，并有較強(qiáng)的傳染性。②孕婦陽(yáng)性可引起垂直傳播。③HBEAG持續(xù)陽(yáng)性，表明肝細(xì)胞損害較重，且可轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎或肝硬化。4．乙型肝炎病毒E抗體（HEPATITISBVIRUSEANTIBODY，HBEAB）【參考值】陰性?！九R床意義】HBEAB陽(yáng)性表示大部分乙肝病毒被消除，復(fù)制減少，傳染性減低，但并非無(wú)傳染性。HBEAB陽(yáng)性率在慢性乙型肝炎為48，肝硬化683，肝癌為80。乙肝急性期出現(xiàn)HBEAB陽(yáng)性者，易進(jìn)展為慢性乙型肝炎；慢性活動(dòng)性肝炎出現(xiàn)HBEAB陽(yáng)性者可進(jìn)展為肝硬化；HBEAG與HBEAB均陽(yáng)性，且ALT升高時(shí)可進(jìn)展為原發(fā)性肝癌。,二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),5．乙型肝炎病毒核心抗體（HEPATITISBVIRUSCOREANTIBODY，HBCAB）HBCAB可分為IGM、IGG和IGA三型。目前前常用的方法是檢測(cè)HBCAB總抗體（主要反映的是IGG），也可分別檢測(cè)HBCAB的IGM、IGG和IGA?！緟⒖贾怠筷幮?。【臨床意義】HBCAB檢出率比HBSAG更敏感，可作為HBSAG陰性的HBV感染的敏感指標(biāo)。HBCAB對(duì)機(jī)體無(wú)保護(hù)作用，其陽(yáng)性可持續(xù)數(shù)十年甚至終身，主要見(jiàn)于乙肝、肝癌患者及部分HBSAG陰性患者。HBCAB檢測(cè)也可用作乙型肝炎疫苗和血液制品的安全性鑒定和獻(xiàn)血員的篩選。臨床上常將HBSAG陽(yáng)性、HBEAG陽(yáng)性、HBCAB陽(yáng)性稱(chēng)為“大三陽(yáng)”，HBSAG陽(yáng)性、HBEAB陽(yáng)性、HBCAB陽(yáng)性稱(chēng)為“小三陽(yáng)”。,二、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),6．乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢查結(jié)果的臨床意義,三、丙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),丙型肝炎病毒（HEPATITISCVIRUS，HCV）為單鏈正股RNA病毒。臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目是HCV的抗HCVIGM和抗HCVIGG抗體檢測(cè)。【參考值】陰性?！九R床意義】1．抗HCVIGM陽(yáng)性主要用于早期診斷。在病程急性期即可出現(xiàn)陽(yáng)性，其持續(xù)時(shí)間一般為1～3個(gè)月。持續(xù)陽(yáng)性可作為轉(zhuǎn)為慢性肝炎的指標(biāo)，或提示病毒持續(xù)存在并有復(fù)制。2．抗HCVIGG陽(yáng)性提示已有HCV感染，但不是早期指標(biāo)。輸血后肝炎有80～90的患者抗HCVIGG陽(yáng)性。,四、丁型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),丁型肝炎病毒（HEPATITISDVIRUS，HDV）是一種缺陷病毒，需有HBV或其他嗜肝病毒的輔助才能復(fù)制和傳播。臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目是丁型肝炎病毒的抗HDVIGG和抗HDVIGM抗體檢測(cè)?！緟⒖贾怠筷幮??！九R床意義】1．抗HDVIGM陽(yáng)性出現(xiàn)較早,一般持續(xù)2～20周，可用于丁型肝炎早期診斷。2．抗HDVIGG陽(yáng)性只能在HBSAG陽(yáng)性的血清中測(cè)得，是診斷丁型肝炎的可靠指標(biāo)，即使HDV感染終止后仍可保持多年。,五、戊型肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè),戊型肝炎病毒（HEPATITISEVIRUS，HEV）是一種RNA病毒。臨床常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目是戊型肝炎病毒的抗HEVIGG和抗HEVIGM抗體檢測(cè)?！緟⒖贾怠筷幮浴！九R床意義】1．抗HEVIGM陽(yáng)性95的急性期病人抗HEVIGM呈陽(yáng)性反應(yīng)。抗HEVIGM的持續(xù)時(shí)間較短，可作為急性感染的診斷指標(biāo)。2．抗HEVIGG陽(yáng)性凡戊型肝炎恢復(fù)期抗HEVIGG效價(jià)超過(guò)或等于急性期4倍者，提示HEV新近感染，有臨床診斷意義。,

簡(jiǎn)介：妊娠期乙型肝炎及乙型肝炎病毒母嬰傳播的預(yù)防黃靖冰揚(yáng)州市婦幼保健院,一、妊娠期乙型肝炎,（一）乙型肝炎病毒的流行病學(xué)世界性分布WHO20億人感染過(guò)HBV35億人為慢性HBV感染者約100萬(wàn)人/年死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC,HBSAG（）8高低度流行區(qū)1992年975中國(guó)衛(wèi)生部2008報(bào)告2006年159歲降至71814歲096514歲2421559歲8571992年以來(lái)兒童HBV感染者減少1900萬(wàn)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，慢性乙型肝火患者約2000萬(wàn)例,WHO2001年指南指出HBSAG攜帶者中90是圍產(chǎn)期感染。HBEAG陽(yáng)性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性7090，HBEAG陰性HBSAG陽(yáng)性母親在圍產(chǎn)期傳染給新生兒的危險(xiǎn)性520。,（二）乙型肝炎病毒病原HBV（HEPATITISBVIRUS）嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃小時(shí)、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷（仍保留抗原性及免疫原性）、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏也有較好的滅活效果。對(duì)干燥、紫外線(xiàn)均有耐受性,HBV有AI9個(gè)基因型，C型和B型HBV基因型與疾病進(jìn)展和IFNΑ治療效果有關(guān)B型較C型早出現(xiàn)HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）。HBEAG陽(yáng)性患者對(duì)IFNΑ治療的應(yīng)答率，B、A型高于C、D型。,（三）傳播途徑血液、體液（唾液、精液、陰道分泌物、乳汁、淚液、尿液）母嬰輸血及血制品性傳播皮膚、粘膜HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究亦未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(chóng)（蚊、臭蟲(chóng)等）傳播,傳染源攜帶者、急慢性病人傳染性主要取決于血液中HBVDNA水平，與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)人群易感性普遍易感新生兒、易感兒童、高危人群重點(diǎn)預(yù)防潛伏期155個(gè)月,（四）HBV感染自然史自然史感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素。圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV，分別有90和2530發(fā)展為慢性感染，而5歲以后感染者僅有510發(fā)展為慢性感染,嬰幼兒期免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期和再活動(dòng)期。免疫耐受期血清HBSAG和HBEAG陽(yáng)性，HBVDNA載量高（106IU/ML，107拷貝/ML），ALT水平正常，肝組織學(xué)無(wú)明顯異常并可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年，或輕度炎性壞死、無(wú)或僅有緩慢肝纖維化的進(jìn)展。,免疫清除期血清HBVDNA2000IU/ML（104拷貝/ML），伴有ALT持續(xù)或間歇升高，肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重炎性壞死、肝纖維化可快速進(jìn)展，部分患者可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。,非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期HBEAG陰性、抗HBE陽(yáng)性，HBVDNA持續(xù)低于最低檢測(cè)限、ALT水平正常，肝組織學(xué)無(wú)炎癥或僅有輕度炎癥；是HBV感染獲得免疫控制的結(jié)果，大部分此期患者發(fā)生肝硬化和HCC的風(fēng)險(xiǎn)大大減少，在一些持續(xù)HBVDNA轉(zhuǎn)陰數(shù)年的患者，自發(fā)性HBSAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為13/年。,再活動(dòng)期1、部分非活動(dòng)期的患者可能出現(xiàn)肝炎發(fā)作多數(shù)表現(xiàn)為HBEAG陰性、抗HBE陽(yáng)性，HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制、ALT持續(xù)或反復(fù)異常，成為HBEAG陰性慢性乙型肝炎，這些患者可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化、失代償期肝硬化和HCC2、部分患者可出現(xiàn)自發(fā)性HBSAG消失（伴或不伴抗HBS）和HBVDNA降低或檢測(cè)不到，因而預(yù)后常良好3、少部分此期患者可回復(fù)到HBEAG陽(yáng)性狀態(tài)（特別是在免疫抑制狀態(tài)和接受化療時(shí)）。,并非所有感染HBV者都經(jīng)過(guò)以上4個(gè)期新生兒時(shí)期，少數(shù)（約5）可自發(fā)清除HBV，而多數(shù)有較長(zhǎng)的免疫耐受期，然后進(jìn)入免疫清除期。青少年和成年時(shí)期，多無(wú)免疫耐受期，而直接進(jìn)入免疫清除期，大部分可自發(fā)清除HBV（9095），少數(shù)（510）發(fā)展為HBEAG陽(yáng)性慢性乙型肝炎。,自發(fā)性HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換主要出現(xiàn)在免疫清除期，年發(fā)生率約為515，其中年齡小于40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發(fā)生率較高。HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換后每年大約有0510發(fā)生HBEAG清除。,（五）HBV感染者與肝硬化、HCC慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關(guān)免疫耐受期很輕或無(wú)肝纖維化進(jìn)展免疫清除期肝硬化的高發(fā)時(shí)期肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)，HBVDNA是獨(dú)立于HBEAG和ALT以外能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合并丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染等。,非肝硬化患者較少發(fā)生HCC肝硬化患者中HCC的年發(fā)生率為36。HBEAG陽(yáng)性和（或）HBVDNA2000IU/ML（104拷貝/ML）是肝硬化和HCC發(fā)生的顯著危險(xiǎn)因素。年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。HCC家庭史也是相關(guān)因素，在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要。,（六）乙型肝炎疫苗預(yù)防預(yù)防HBV感染的最有效方法。接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群（如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBSAG陽(yáng)性者的家庭成員、男男同性戀或有多個(gè)性伴和靜脈注射毒品者等）。,（七）慢性HBV感染臨床診斷既往有乙型肝炎病史或HBSAG陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBSAG和（或）HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。,慢性HBV感染分為1、慢性乙型肝炎（輕度、中度和重度）（1）HBEAG陽(yáng)性慢性乙型肝炎（2）HBEAG陰性慢性乙型肝炎2、乙型肝炎肝硬化（活動(dòng)期或靜止期）（1）代償期肝硬化（2）失代償期肝硬化,3、攜帶者（1）慢性HBV攜帶者（2）非活動(dòng)性HBSAG攜帶者,慢性HBV攜帶者多為處于免疫耐受期的HBSAG、HBEAG和HBVDNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。,非活動(dòng)性HBEAG攜帶者血清HBSAG陽(yáng)性、HBEAG陰性、抗HBE陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪(fǎng)3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示KONDELL肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。,4、隱匿性慢性乙型肝炎HBEAG陰性、血清和（或）肝組織HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗HBS、抗HBE和（或）抗HBC陽(yáng)性。約20隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志物均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。,（八）妊娠期病毒性肝炎對(duì)孕產(chǎn)婦的影響發(fā)病率002516，超過(guò)50的肝炎發(fā)生在妊娠晚期。產(chǎn)后出血率67102病死率5466（為非孕婦的59倍），孕產(chǎn)婦重型肝炎死亡率70，妊娠期肝病為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第六位原因,對(duì)胎嬰兒的影響流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)7691309、早產(chǎn)25316、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息157、圍生期死亡11531785。發(fā)生率與孕婦黃疸嚴(yán)重程度相關(guān)、妊娠晚期對(duì)胎兒的影響尤大。母嬰傳播,妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響惡心、嘔吐嚴(yán)重血清白蛋白ALB減少的現(xiàn)象明顯慢性病毒性肝炎的病程長(zhǎng)妊娠晚期少數(shù)普通型急、慢性病毒性肝炎產(chǎn)前產(chǎn)后可出現(xiàn)腹水妊娠期普通型病毒性肝炎可轉(zhuǎn)為重型肝炎。急性重型肝炎發(fā)病率孕婦為非孕婦的655倍,1、乙型病毒性肝炎妊娠條件孕前基礎(chǔ)檢查乙型肝炎五項(xiàng)、HBVDNA、肝臟B超、肝功能、血清白蛋白、AFP、腎功能、心電圖、血、尿RT、血糖，必要時(shí)上消化道鋇餐造影或胃鏡檢查,攜帶者基礎(chǔ)檢查均正常，并且一年內(nèi)隨訪(fǎng)三次以上，血清ALT和AST均在正常范圍?？梢匀焉锛毙砸倚透窝谆A(chǔ)檢查正常，急性肝炎肝功能恢復(fù)正常后半年，可以妊娠。慢性乙型肝炎靜止期基礎(chǔ)檢查正?？扇焉锘顒?dòng)期ALT持續(xù)或反復(fù)升高，建議抗病毒/或保肝治療，ALT正常后妊娠,肝硬化不易妊娠，一旦妊娠，母體死亡率1020。死因依次為食道靜脈曲張破裂出血、肝昏迷、產(chǎn)后出血、細(xì)菌性腹膜炎。,代償期肝硬化孕前全面檢查如無(wú)子女，生育愿望迫切，做好孕前準(zhǔn)備可以考慮妊娠。基礎(chǔ)檢查及胃鏡檢查，有食道胃底靜脈曲張者應(yīng)結(jié)扎或門(mén)體分流術(shù)，防止孕期消化道出血，脾功能亢進(jìn)者孕前治療。,失代償期肝硬化CHILDPUGHB、C級(jí)?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。血清白蛋白＜35G/L，膽紅素＞35WMOL/L，ALT、AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60。,門(mén)靜脈高壓，引起食道下端和胃底靜脈曲張導(dǎo)致消化道大出血；脹大的子宮造成下腔靜脈受壓，奇靜脈壓力增高導(dǎo)致食道靜脈壓力升高，消化道大出血。肝功能失代償引起的低蛋白血癥等導(dǎo)致腹水。出血、腹水、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致肝性腦病。以上并發(fā)癥均可致流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、孕產(chǎn)婦死亡。不宜妊娠，或行肝移植后妊娠。,2、臨床表現(xiàn)乏力、納差、惡心、腹脹、黃疸、肝脾腫大急性肝炎黃疸、無(wú)黃疸慢性肝炎腫大的肝臟，肝區(qū)有觸痛。妊娠晚期肝觸診較困難但只要在肋下觸及肝臟即為肝腫大。胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)持續(xù)數(shù)天以上無(wú)其它原因可解釋的乏力和胃腸道癥狀，應(yīng)立即查血ALT，可早期診斷,乙肝病毒攜帶者孕期發(fā)病大多數(shù)早、中孕肝功正常，少數(shù)孕中、晚期ALT升高，半數(shù)無(wú)自覺(jué)癥狀，首發(fā)癥狀尿黃，消化道癥狀少，出現(xiàn)癥狀示病情較重少數(shù)慢乙肝患者孕期肝功惡化，1/31/4為產(chǎn)后13月肝功惡化。,3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)急性期凝血功能尿常規(guī)尿膽紅素尿膽素尿膽原淤膽性肝臟生化檢測(cè)腎功能乙型肝炎病原學(xué)檢測(cè),鑒別診斷妊娠相關(guān)肝病非妊娠相關(guān)肝病LANCET，2010,375594605,4、妊娠合并病毒性肝炎的救治妊娠合并病毒性肝炎屬傳染病，一旦疑診應(yīng)請(qǐng)傳染科醫(yī)生會(huì)診，并盡可能轉(zhuǎn)往傳染科共同救治。妊娠期病毒性肝炎的治療措施應(yīng)當(dāng)積極，在治療過(guò)程中如病情無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)警惕向重型肝炎轉(zhuǎn)化。,一般治療隔離臥室休息、情緒安定飲食宜清淡易消化不必強(qiáng)調(diào)高蛋白、高糖禁用對(duì)肝功能有損害的藥物抗炎、抗氧化和保肝治療抗病毒藥物,切斷傳播途經(jīng)對(duì)HBSAG陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。,5、妊娠期重型肝炎的識(shí)別、救治病死率可高達(dá)70（1）極度乏力，嚴(yán)重的消化道癥狀（2）黃疸迅速加深（3）凝血酶原活動(dòng)度低于40（4）部分患者肝臟進(jìn)行性縮?。?）不同程度的肝性腦病表現(xiàn)。急性重型肝炎甚至尚未出現(xiàn)黃疸，僅轉(zhuǎn)氨酶出現(xiàn)明顯升高即發(fā)生昏迷前驅(qū)癥狀（行為反常、性格改變、精神異常）。亞急性和慢性患者發(fā)生肝性腦病稍晚。昏迷越深存活率越低。,6、妊娠前、妊娠期保健孕前進(jìn)行咨詢(xún)，了解肝臟損傷的程度，是否適宜妊娠。在孕前檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)行肝、脾臟的B超檢查，全面的分析其完整的肝功能化驗(yàn)，如有脾大應(yīng)進(jìn)一步了解有無(wú)脾亢及門(mén)脈高壓，以免漏診慢性乙型肝炎或肝硬化的患者。早孕或中孕常規(guī)檢測(cè)肝功能及肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體，特別是乙型肝炎的全套。如有肝炎病毒學(xué)標(biāo)志陽(yáng)性應(yīng)定期復(fù)查肝功能。每6月重復(fù)一次肝臟B超。,二、HBV母嬰垂直傳播,通過(guò)孕育的過(guò)程，攜帶HBV的女性將HBV傳播給子女。主要包括宮前感染（相關(guān)研究甚少，尚不能確證）、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染和產(chǎn)后感染成為人群中新一輪的HBV儲(chǔ)存庫(kù)和傳染源，目前由此導(dǎo)致的慢性HBV感染無(wú)法根治。,乙肝病毒感染的危害慢性化年齡越小，形成持續(xù)性感染機(jī)會(huì)越大。圍產(chǎn)期80持續(xù)性攜帶，幼兒期（14歲）3050，正常成人5以下。在嬰兒時(shí)期，特別是新生兒階段，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，受到病毒感染時(shí)，不能有效地識(shí)別和清除病毒，形成免疫耐受狀態(tài)，導(dǎo)致感染的慢性化。,嬰幼兒感染HBV?慢性HBV攜帶?免疫耐受狀態(tài)減輕或消失?反復(fù)免疫清除期、再活動(dòng)期?慢性乙肝肝硬化年發(fā)生率21HCC年發(fā)生率23HBV攜帶者發(fā)生HCC10倍,三、血清中乙肝標(biāo)記物HBSAG陽(yáng)性，目前感染，患者或病毒攜帶者?？笻BS陽(yáng)性，曾感染或免疫，保護(hù)性抗體。,HBSAG一般于感染后46周（或2943D）陽(yáng)轉(zhuǎn)，當(dāng)出現(xiàn)ALT異常、出現(xiàn)肝炎癥狀和體征時(shí)，血清中HBSAG達(dá)高峰。在自限性HBV感染中，HBSAG持續(xù)約16周后消失。在慢性HBV感染時(shí)，HBSAG可持續(xù)存在。,HBSAG是感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志，爾后出現(xiàn)ALT異常和臨床癥狀。HBSAG陽(yáng)性見(jiàn)于1、急性乙肝的潛伏期、急性期；2、慢性乙肝；3、慢性HBV攜帶；4、非活動(dòng)性HBSAG攜帶者；5、與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。,抗HBS是保護(hù)性抗體，能中和HBV的感染?？笻BS陽(yáng)性表明機(jī)體已產(chǎn)生免疫力。見(jiàn)于1、感染HBV后的恢復(fù)期，在HBSAG消失后間隔一定時(shí)間抗HBS出現(xiàn)；2、隱性感染的健康人，小量多次接觸HBV，自身產(chǎn)生了免疫力；3、注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白后，產(chǎn)生免疫。4、急性重型肝炎。,抗HBC總抗體抗HBCLGG，感染過(guò)HBV，無(wú)論病毒是否被清除，多為陽(yáng)性?？笻BCLGM陽(yáng)性，HBV復(fù)制，乙型肝炎急性期，慢性乙型肝炎急性發(fā)作；HBEAG陽(yáng)性，HBV復(fù)制，傳染性強(qiáng)，轉(zhuǎn)為慢性肝炎者多。抗HBE陽(yáng)性，感染恢復(fù)期，傳染性低，病情趨于穩(wěn)定。,抗HBC一般在HBSAG出現(xiàn)35周后陽(yáng)轉(zhuǎn)抗HBE一般在HBEAG消失前后出現(xiàn),HBVDNA陽(yáng)性，HBV復(fù)制，有傳染性HBEAG陽(yáng)性，HBVDNA陽(yáng)性HBEAG陰性，HBVDNA陽(yáng)性部分是由于前C區(qū)和（或）C基因基本核心區(qū)啟動(dòng)子（BCP）變異導(dǎo)致HBEAG表達(dá)水平低下或不表達(dá),我國(guó)HBSAG陰性的慢性乙型肝炎占21，血清HBV陽(yáng)性率40。平均9年隨訪(fǎng)，肝硬化發(fā)生率23肝癌發(fā)生率44,HBEAG陰性不表示HBV低復(fù)制和肝組織炎癥的靜止HBEAG陰性的慢性乙型肝炎有世界增加趨勢(shì),乙型肝炎病毒攜帶HBSAG陽(yáng)性/HBEAG陽(yáng)性HBVDNA陽(yáng)性1年內(nèi)隨訪(fǎng)3次以上，ALT和AST正常，肝組織學(xué)檢查7080肝病理有病變，多為非特異性病變和輕度病變，20輕、重肝炎、肝硬化；僅10肝組織正常。,（二）、乙肝的傳播途徑血液傳播母嬰傳播性傳播,母嬰的傳播途徑宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后及水平傳播,母嬰的傳播途徑血源性胎盤(pán)滲透發(fā)生率妊娠頭6個(gè)月內(nèi)約為5，后3個(gè)月及近分娩時(shí)為25～76。早期流產(chǎn)而保胎成功的HBSAG攜帶者母親對(duì)胎兒的感染高于無(wú)流產(chǎn)者細(xì)胞源性胎盤(pán)感染蛻膜細(xì)胞到絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞外周血單個(gè)核細(xì)胞感染生殖細(xì)胞感染卵泡和精細(xì)胞中可檢出HBVDNA,影響母嬰傳播的主要因素母親HBV感染狀態(tài)高水平復(fù)制母親HBVDNA1000MEG時(shí)，有2540的阻斷失敗,（三）、HBV的母嬰阻斷母嬰阻斷的重點(diǎn)時(shí)期圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時(shí)期胎嬰兒感染率在妊娠早、中期約為5，妊娠晚期及分娩時(shí)為25～76。,WHO預(yù)防乙型肝炎策略（1991，10月79日喀麥隆雅溫達(dá)）在HBSAG攜帶率≥8國(guó)家應(yīng)于1995年納入計(jì)劃免疫所有國(guó)家均應(yīng)于1997年納入計(jì)劃免疫,WPRO控制乙型肝炎目標(biāo)2002年6月2629日，日本東京于2004年達(dá)到新生兒出生時(shí)第一針（24小時(shí)內(nèi)）覆蓋率為80，建立第一針接種時(shí)間及其覆蓋率的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。HBSAG流行率大于1國(guó)家于2003年對(duì)所有新生兒進(jìn)行3針乙肝疫苗全程免疫。,1992年世界衛(wèi)生大會(huì)提議1997年前各國(guó)把乙肝疫苗納入免疫擴(kuò)大計(jì)劃。1999年全球有超過(guò)90個(gè)國(guó)家把乙肝疫苗納入本國(guó)的免疫計(jì)劃。,我國(guó)衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長(zhǎng)支付；2002年起正式納入計(jì)劃免疫，對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；2005年6月1日起改為全部免費(fèi)。,對(duì)所有新生兒普種乙肝疫苗，既可阻斷母嬰圍產(chǎn)期傳播，減少兒童中新傳染源的產(chǎn)生，也可以阻斷兒童時(shí)期的相互傳播（水平傳播）。,我國(guó)于20世紀(jì)90年代初確定將普及兒童乙肝疫苗接種作為我國(guó)控制乙肝流行的主要策略。新生兒及嬰兒期新生兒0、1、6月可有效、長(zhǎng)期預(yù)防HBV傳播,新生兒在出生12小時(shí)內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBSAG陽(yáng)性母親的哺乳是否有些條件,CHO苗重組CHO細(xì)胞技術(shù)為我國(guó)專(zhuān)有技術(shù)，用我國(guó)乙肝病毒流行株ADR亞型的HBSAG基因酵母苗酵母技術(shù)系美國(guó)默克公司技術(shù)轉(zhuǎn)讓?zhuān)餍兄隇锳DW亞型,母嬰傳播阻斷中細(xì)胞免疫起主要作用，重組酵母乙肝疫苗產(chǎn)生細(xì)胞免疫較早。國(guó)產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達(dá)到80569259878,嬰兒在出生后24小時(shí)內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血清免疫效價(jià)最好，能較好地阻斷HBV的母嬰傳播。,接種HBV疫苗后免疫應(yīng)答抗HBS高應(yīng)答＞100MIU/ML低應(yīng)答10100MIU/ML無(wú)應(yīng)答＜10MIU/ML,新生兒期接種乙肝疫苗后，隨時(shí)間的推移，抗HBS可陰轉(zhuǎn)，但仍具有對(duì)HBSAG的特異性免疫回憶反應(yīng)，是再感染的有力免疫屏障。新生兒期接種乙肝疫苗可受益終生。,計(jì)劃免疫技術(shù)管理規(guī)程陽(yáng)性母親的新生兒，第2針在第1針接種后1個(gè)月接種（1～2月齡）；第3針在第1針接種后6個(gè)月（5～8月齡）接種。如果出生后24小時(shí)內(nèi)未能及時(shí)接種，仍應(yīng)按照上述時(shí)間間隔要求盡早接種。如果第2針或第3針滯后，應(yīng)盡快補(bǔ)種。第2針和第1針間隔不得少于1個(gè)月。如第2針滯后時(shí)間較長(zhǎng)，第3針與第2針間隔不得少于2個(gè)月，并且第1和第3針的間隔要在4個(gè)月以上。,乙肝疫苗第一針后有30±的人產(chǎn)生抗體，而第二針后有50～70±，第三針后90±產(chǎn)生抗體。,乙肝疫苗預(yù)防HBV母嬰垂直傳播的作用198名新生兒進(jìn)行乙肝疫苗免疫母親僅HBSAG陽(yáng)性的新生兒經(jīng)全程免疫后，第1年抗HBS陽(yáng)性率達(dá)972，到第6年抗HBS陽(yáng)性率仍達(dá)922。母親HBEAG陽(yáng)性的新生兒經(jīng)乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接種，第1年抗HBS陽(yáng)性率為744，第6年抗HBS陽(yáng)性率為660。,HBV疫苗的長(zhǎng)期效果疫苗接種后存在免疫記憶，暴露HBV后可產(chǎn)生回憶性抗HBS應(yīng)答。對(duì)疫苗有應(yīng)答者中很少有HBV慢性感染。,免疫無(wú)應(yīng)答分析?疫苗因素注射劑量不夠。乙肝疫苗免疫后抗HBS的陽(yáng)轉(zhuǎn)率隨著疫苗的抗原含量增加而提高。?機(jī)體因素性別、年齡、體重、遺傳因素等。?接種因素包括接種途徑、接種部位、接種針次、免疫程序等?其它因素母親HBV感染指標(biāo)的狀況、疾病因素、不良嗜好因素、病毒變異等,低或無(wú)免疫應(yīng)答全程免疫后，檢測(cè)抗體（抗HBS）滴度，如低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答，首先要考慮是否HBSAG陽(yáng)性。HBSAG和抗HBS均陰性，可以重新接種一個(gè)（或兩個(gè)）全程免疫，或用不同種乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不產(chǎn)生抗體，換用CHO疫苗。,正確接種6針乙肝疫苗后不產(chǎn)生抗HBS者100MIU/ML抗HBS、抗HBC二項(xiàng)均陽(yáng)性為免疫成功，是母嬰預(yù)防后最常見(jiàn)的結(jié)果；如一年后抗HBC不轉(zhuǎn)陰，應(yīng)查HBVDNA抗HBS、抗HBC、抗HBE三項(xiàng)陽(yáng)性，應(yīng)查HBVDNA，如為陰性，表示預(yù)防有效抗HBS、HBSAG同時(shí)陽(yáng)性，需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間,遵照普遍性防護(hù)原則，落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)消毒隔離制度，最大限度地避免醫(yī)源性感染及醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露。,意外暴露HBV后的預(yù)防在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，按照以下方法處理（1）血清學(xué)檢測(cè)立即檢測(cè)HBVDNA、HBSAG、抗HBS、HBEAG、抗HBC、ALT和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。,（2）主動(dòng)和被動(dòng)免疫已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，抗HBS≥10IU/L者，不進(jìn)行特殊處理。未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但HBS＜10IU/L或抗HBS水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200400IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗。（20ΜG），于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗各20ΜG。,江蘇省免費(fèi)注射乙肝免疫球蛋白知情同意書(shū)各位孕產(chǎn)婦及家屬乙型肝炎病毒可通過(guò)母親傳染給嬰兒，及時(shí)注射乙肝免疫球蛋白是有效地預(yù)防病毒傳播的方法之一。針對(duì)乙肝表面抗原陽(yáng)性產(chǎn)婦所生嬰兒，政府免費(fèi)提供注射乙肝免疫球蛋白。為做好這項(xiàng)工作，現(xiàn)將有關(guān)事宜告知如下【注射原則】知情同意，免費(fèi)、自愿注射?！井a(chǎn)品】人乙肝免疫球蛋白?！咀⑸涑绦颉砍錾?4小時(shí)內(nèi)，接種1劑次，肌肉注射?！咀⑸鋭┝俊棵咳嗣縿?00國(guó)際單位?！静涣挤磻?yīng)】一般不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無(wú)需特殊處理，可自行恢復(fù)?！窘砂Y】1、對(duì)人免疫球蛋白過(guò)敏或有其他嚴(yán)重過(guò)敏史者；2、選擇性IGA缺乏者。如需了解更多的與產(chǎn)品有關(guān)的信息，請(qǐng)查看乙肝免疫球蛋白說(shuō)明書(shū)。若本知情同意書(shū)的內(nèi)容與乙肝免疫球蛋白說(shuō)明書(shū)發(fā)生沖突，則以乙肝免疫球蛋白說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。如需了解更多乙肝預(yù)防、治療信息，請(qǐng)咨詢(xún)所在地衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。嬰兒姓名；性別男/女；出生日期年月日；母親姓名；現(xiàn)住址本人已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)上述任何禁忌癥，自愿予嬰兒注射乙肝免疫球蛋白。嬰兒父（母）簽名聯(lián)系電話(huà)簽名日期年月日本人已認(rèn)真閱讀并理解本知情同意書(shū)內(nèi)容，拒絕予嬰兒注射乙肝免疫球蛋白，并愿意承擔(dān)可能會(huì)導(dǎo)致的不良后果。嬰兒父（母）簽名聯(lián)系電話(huà)簽名日期年月日助產(chǎn)單位（蓋章）,預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案江蘇省乙肝免疫球蛋白管理建議參考,,謝謝,EMAILXIAOZHE_XUYAHOOCOMCN,

簡(jiǎn)介：民勤縣濟(jì)民醫(yī)院趙伯元,乙型病毒性肝炎解讀,病人以命相托醫(yī)生以誠(chéng)相待,什么是乙肝,乙肝的常規(guī)檢查,乙肝五項(xiàng)HBSAG，抗HBS，HBEAG，抗HBE，抗HBC。大三陽(yáng)HBSAG，HBEAG，抗HBC。小三陽(yáng)HBSAG，抗HBE，抗HBC。,,乙肝五項(xiàng)分析,乙肝的常規(guī)檢查,表面抗原HBSAG及抗體抗HBSE抗原HBEAG及抗體抗HBE核心抗原HBCAG及抗體抗HBC乙型肝炎病毒DNAHBVDNA＜103COPY/ML,病毒學(xué)檢查,乙肝的常規(guī)檢查,丙氨酸轉(zhuǎn)移酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT＜50U/L）天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST＜50U/L）堿性磷酸酶（ALP,3090U/L）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT＜40U/L）乳酸脫氫酶（LDH，90245U/L）,肝功能檢查,乙肝的常規(guī)檢查,總蛋白（TP為6080克/L）、白蛋白（A，4055克/L）、球蛋白（G，030克/L）、A/G（15251）血清總膽紅素（TBIL，171171UMOL/L）和直接膽紅素（DBIL＜34UMOL/L）總膽固醇CH286～598MMOL/L膽堿酯酶（CHE,4000～10000U／L）凝血酶原活動(dòng)度（PTA，75～100）,肝功能檢查,住院是病友出院是朋友,能治愈嗎,,目前1/3能治愈是可以治療的,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)生以德為先,誰(shuí)需要治療,需要治療的乙肝患者,不論是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，有以下情況者均需治療肝功能異常。有明顯的肝炎癥狀乏力、厭食、黃疸、肝區(qū)隱痛不適等。HBVDNA＞103COPY/ML,,醫(yī)德高尚醫(yī)術(shù)精湛,如何治療,乙型肝炎治療目標(biāo),“理想的”最終目標(biāo)減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生命“理想的”療效終點(diǎn)HBSAG消失，HBVDNA清除，肝功正常。“現(xiàn)實(shí)的”療效終點(diǎn)E抗原轉(zhuǎn)換E抗原陽(yáng)性者，HBVDNA抑制，肝功正常。緩解、減輕臨床癥狀。阻止或延緩發(fā)展為肝硬化，減少HBV相關(guān)性肝癌的發(fā)生率。改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。,乙型肝炎治療原則,改善癥狀，恢復(fù)肝功能；抗病毒；抗肝纖維化，延緩肝硬化的發(fā)生；預(yù)防和監(jiān)控肝癌；無(wú)癥狀攜帶者無(wú)需抗病毒治療。,乙型肝炎的治療方法,抗病毒一、干擾素重組干擾素，長(zhǎng)效干擾素。二、核苷酸類(lèi)；拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋。調(diào)節(jié)免疫；詢(xún)腺肽。保肝降酶；聯(lián)苯雙脂、肝泰樂(lè)、護(hù)肝片等,,,慢乙肝如何管理,慢性乙型肝炎的管理指南,當(dāng)醫(yī)師考慮給予患者抗病毒治療前，全面評(píng)估和充分溝通是必須的。當(dāng)患者體內(nèi)存在病毒復(fù)制、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT水平正常不必治療。若輕度異常應(yīng)排除進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化患者。肝纖維化或肝硬化患者需要接受密切隨訪(fǎng)，每36個(gè)月接受肝細(xì)胞癌相關(guān)檢查。在抗病毒治療之前，存在HBV復(fù)制和ALT升高的患者，以及年齡大于40歲而ALT處于正常高限ULN水平的患者，應(yīng)接受肝組織活檢。,慢性乙型肝炎的管理指南,ALT2XULN、HBVDNA20X104IU/ML105COPIES/ML，HBEAG陽(yáng)性，或HBVDNA20X103IU/ML104COPIES/ML、HBEAG陰性時(shí)，應(yīng)考慮接受抗病毒治療。一旦出現(xiàn)肝功能失代償?shù)膬A向或明顯的肝功能失代償，患者應(yīng)盡早接受治療，若不接受治療，建議36個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。在治療過(guò)程中，應(yīng)對(duì)患者的ALT和或HBVDNA至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，如果應(yīng)用阿德福韋治療，還應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能。在干擾素治療過(guò)程中對(duì)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)是必須的。,慢性乙型肝炎的管理指南,在治療結(jié)束后的最初3個(gè)月內(nèi)，患者應(yīng)每月監(jiān)測(cè)1次ALT和HBVDNA水平，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。對(duì)于肝硬化和HBEAG、HBVDNA仍為陽(yáng)性的患者，隨后每36個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，以觀(guān)察病毒學(xué)應(yīng)答情況。對(duì)于無(wú)應(yīng)答的患者，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)乙肝標(biāo)志物以確定延遲應(yīng)答情況，并計(jì)劃當(dāng)出現(xiàn)治療指征時(shí)再行治療。應(yīng)用普通干擾素進(jìn)行抗HBV治療時(shí)，HBEAG陽(yáng)性患者的療程為46個(gè)月，HBEAG陰性者療程至少為1年。應(yīng)用長(zhǎng)效干擾素進(jìn)行治療，HBEAG陽(yáng)性患者的療程至少為6個(gè)月，HBEAG陰性患者的療程為12個(gè)月。HBEAG陽(yáng)性和陰性的患者均可接受胸腺肽Α1治療，療程為6個(gè)月。,慢性乙型肝炎的管理指南,當(dāng)應(yīng)用口服抗病毒藥物進(jìn)行治療時(shí)，HBEAG陽(yáng)性患者出現(xiàn)HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，分別檢測(cè)HBVDNA2次均為陰性，每次至少間隔6個(gè)月，則可終止治療。HBEAG陰性患者的療程尚不明確，但如果檢測(cè)3次且每次間隔6個(gè)月，均提示HBVDNA陰性，則可以考慮不繼續(xù)治療。育齡期婦女應(yīng)接受以干擾素為基礎(chǔ)的治療，而且不鼓勵(lì)在干擾素治療期間妊娠。若妊娠婦女仍須口服抗病毒藥物，可選擇應(yīng)用B類(lèi)藥物。當(dāng)人類(lèi)免疫缺陷病毒HIV感染而無(wú)需抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者合并HBV感染時(shí)，可考慮阿德福韋、替比夫定或干擾素當(dāng)CD4細(xì)胞500CELLS/ML時(shí)治療。若HIV感染需要治療，則替諾福韋單獨(dú)治療或拉米夫定聯(lián)合替諾福韋治療，亦是積極抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的一部分。,,基層醫(yī)務(wù)工作者如何做,,正確定位自己。做好教育宣傳。正確指導(dǎo)患者，負(fù)責(zé)任地就醫(yī)引導(dǎo)。在現(xiàn)有條件下適當(dāng)治療。做好預(yù)防。,,如何預(yù)防,乙型肝炎的預(yù)防,疫苗預(yù)防阻斷母嬰傳播避免醫(yī)源性傳播,疫苗預(yù)防,乙肝疫苗可以引起乙肝嗎乙肝疫苗的正確使用方法是什么接種疫苗后不產(chǎn)生抗體該怎么辦如何判斷乙肝抗體達(dá)到免疫標(biāo)準(zhǔn)接種疫苗后多長(zhǎng)時(shí)間需要再次接種,疫苗預(yù)防,意外接觸乙肝病毒者如何打乙肝疫苗乙肝患者有沒(méi)有必要打乙肝疫苗乙肝疫苗注射后有什么副作用哪些人群不宜接種乙肝疫苗接種乙肝疫苗有哪些注意事項(xiàng)接種乙肝疫苗有哪些禁忌,乙型肝炎的預(yù)防,乙肝患者能生育嗎母親是大三陽(yáng)怎么辦母親是小三陽(yáng)怎么辦父親為乙肝患者怎么辦患乙肝的母親能母乳喂養(yǎng)嗎,阻斷母嬰傳播,乙肝患者能生育嗎母親是大三陽(yáng)怎么辦母親是小三陽(yáng)怎么辦父親為乙肝患者怎么辦患乙肝的母親能母乳喂養(yǎng)嗎,避免醫(yī)源性傳播,提倡使用一次性針具。規(guī)范處理醫(yī)療廢物。禁止使用乙肝抗原陽(yáng)性者血液制品。重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須嚴(yán)格消毒。對(duì)于表面抗原陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)各項(xiàng)傳染指標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員定期檢查乙肝五項(xiàng)，及時(shí)接種乙肝疫苗及定期復(fù)種。,,,生活注意什么,乙肝患者生活禁忌,絕對(duì)禁酒。避免從事降低免疫力的活動(dòng)。禁忌大怒和憂(yōu)郁。禁忌亂用藥物。禁忌過(guò)食，特別是過(guò)多食肉和糖類(lèi)。,謝謝,

簡(jiǎn)介：研究背景,中國(guó)約約有1015﹪人群感染HBVNHL病人中HBV感染率大約在2532﹪左右歐洲德國(guó)淋巴瘤協(xié)作組報(bào)導(dǎo)NHL病人中HBV感染率為38﹪美國(guó)2006年NHL發(fā)病人數(shù)為42萬(wàn)人,HBV感染率大約為4﹪左右亞洲國(guó)家報(bào)道NHL病人中HBV感染率大約在103﹪235﹪,研究背景NHL病人HBV感染發(fā)生率亞洲,報(bào)告者國(guó)家/地區(qū)病例數(shù)HBSAG陽(yáng)性率PKIM韓國(guó)22214﹪/69﹪B/TC43973﹪其他腫瘤44447﹪正常人群松山日本348149﹪80﹪BCCHEN臺(tái)灣471235﹪BCP0011013156﹪其他腫瘤LIM新加坡556103﹪P001469841﹪正常人群,,,,研究背景,HBSAG和HBCAB患者的治療風(fēng)險(xiǎn)HBSAG淋巴瘤化療致HBV再激活率約4060﹪,高于其它腫瘤23倍有報(bào)道,HBSAG和HBCAB的DLBCL患者,RCHOP方案治療后乙肝病毒激活率達(dá)238﹪5/21拉米夫定預(yù)防明顯減少攜帶乙肝病毒的淋巴瘤患者接受化療后出現(xiàn)的乙肝的發(fā)生率及嚴(yán)重程度,1、YEOW,ETALJMEDVIROL2000622993072、YEOW,ETALJCLINONCOL,2009,2746053LIYH,ETALCANCER,200610661320,病例來(lái)源,2000年1月至2009年2月首次住院病人經(jīng)活檢或穿刺組織學(xué)明確的NHL患者、肺癌患者以及健康體檢者均采用ELISA法檢查了乙肝兩對(duì)半試驗(yàn)HBSAG、HBSAB、HBEAG、HBEAB及HBCAB均排除合并其他感染性疾病,如HIV抗體陽(yáng)性,HCV抗體陽(yáng)性,胃鏡檢查幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性病例,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,利用SPSS150統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析各組間HBV感染陽(yáng)性率采用Χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異顯著性檢驗(yàn),并計(jì)算分析通過(guò)調(diào)整年齡及性別等混雜因素的比值比ADJUSTEDODDSRATIOS,ADJUSTEDOR及其95％可信區(qū)間CONFIDENCEINTERVALS,CI,結(jié)果臨床資料,結(jié)果NHL與肺癌患者HBV感染比較,結(jié)果NHL患者的HBSAG陽(yáng)性率、小三陽(yáng)率、大三陽(yáng)率及HBCAB陽(yáng)性率均明顯高于同期肺癌患者,結(jié)果NHL與健康人群HBV感染比較,結(jié)果NHL患者的HBSAG陽(yáng)性率、小三陽(yáng)率、大三陽(yáng)率及HBCAB陽(yáng)性率均明顯高于正常健康人群,結(jié)果肺癌與健康人群之間HBV感染比較,,結(jié)果肺癌與健康人群之間HBSAG陽(yáng)性率、小三陽(yáng)率、大三陽(yáng)率及HBCAB陽(yáng)性率均無(wú)明顯差異,結(jié)果NHL與肺癌或健康人群HBV感染率比較,P0032,,其他所有P0000,結(jié)果BNHL與健康人群比較,結(jié)果B細(xì)胞NHL的HBSAG陽(yáng)性率、小三陽(yáng)率、大三陽(yáng)率及HBCAB陽(yáng)性率均明顯高于健康人群,結(jié)果TNHL與健康人群比較,結(jié)果T細(xì)胞NHL僅大三陽(yáng)率明顯高于健康人群,結(jié)果BNHL和TNHL與健康人群HBV感染情況,BNHL與健康人群比較所有P0000,,P0002,結(jié)果BNHL和TNHL的HBV感染情況,結(jié)果B細(xì)胞NHL的HBSAG陽(yáng)性率、小三陽(yáng)率、大三陽(yáng)率及HBCAB陽(yáng)性率均明顯高于T細(xì)胞NHL,結(jié)論,NHL患者的HBV感染率遠(yuǎn)高于肺癌患者及正常健康人群而肺癌與健康人群之間無(wú)明顯差異B細(xì)胞NHL的HBV感染率均明顯高于健康人群而T細(xì)胞NHL僅大三陽(yáng)率明顯高于健康人群,其他指標(biāo)與健康人群均無(wú)明顯差異B細(xì)胞性NHL患者的HBV感染率明顯高于T細(xì)胞性NHL,結(jié)論,提示HBV持續(xù)感染可能在B細(xì)胞性NHL發(fā)病中起重要作用提示在B細(xì)胞性NHL治療中應(yīng)用化療或免疫化療應(yīng)注意有無(wú)HBV的感染,避免HBV激活引起肝功能受損,,,謝謝,西醫(yī)學(xué)是最近三四百年來(lái)建立在解剖學(xué)、生物學(xué)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上、發(fā)展起來(lái)的一門(mén)以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系。主要采用科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法，從宏觀(guān)到微觀(guān)，直至目前的分子基因?qū)哟嗡剑l(fā)展極為迅速，超過(guò)其它任何一門(mén)醫(yī)學(xué)科學(xué)，成為世界醫(yī)學(xué)史上的主流。可見(jiàn)中西醫(yī)學(xué)，一個(gè)是以“功能人”為概念的獨(dú)特的哲學(xué)醫(yī)學(xué)理論體系，一個(gè)是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系，二者都不是以完整人為研究對(duì)象的科學(xué)，從理論講二者都不是科學(xué)的，勢(shì)必影響各自發(fā)展。事實(shí)也證明這一切，中醫(yī)長(zhǎng)期停滯不前、療效也不確實(shí)。西醫(yī)盡管發(fā)展到目前的基因分子層次，但疾病發(fā)病率居高不下，對(duì)絕大部分疾病發(fā)病原因認(rèn)識(shí)不清、發(fā)病機(jī)理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無(wú)策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當(dāng)多疾病面前更是不得不求助或借助中醫(yī)治療。一個(gè)是療效不確實(shí)，一個(gè)是有些甚至相當(dāng)多疾病無(wú)法治療，這就是中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車(chē)，風(fēng)馬牛不相及，從理論上講就沒(méi)有結(jié)合的可能，只是形式上的融合罷了。故出現(xiàn)西醫(yī)對(duì)治療不了的疾病只好求助中醫(yī)，而中醫(yī)則往往采用西醫(yī)診斷中醫(yī)治療，以及中西治療法一塊用的局面。至于循證醫(yī)學(xué)、比較醫(yī)學(xué)、后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等所謂“醫(yī)學(xué)”，都稱(chēng)不上一門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)科學(xué)，關(guān)于這一點(diǎn)在靈魂醫(yī)學(xué)有關(guān)章節(jié)中將有相關(guān)點(diǎn)評(píng)?，F(xiàn)今醫(yī)學(xué)分為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、基于“生物醫(yī)學(xué)模式”近代發(fā)展起來(lái)的西醫(yī)，20世紀(jì)西醫(yī)又發(fā)展到“社會(huì)心理生物醫(yī)學(xué)”（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）或綜合醫(yī)學(xué)模式，后基因組時(shí)代系統(tǒng)生物學(xué)的興起，（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）形成了系統(tǒng)醫(yī)學(xué)在全球的迅速發(fā)展，成為繼傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)之后中、西醫(yī)學(xué)匯通的未來(lái)醫(yī)學(xué)。當(dāng)代中國(guó)醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)比較優(yōu)秀的學(xué)校有北京大學(xué)、（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）華中科技大學(xué)、鄭州大學(xué)等學(xué)校。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）中醫(yī)即中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)，是形成于數(shù)千年前的中國(guó)，是建立在人們與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及陰陽(yáng)五行、八綱臟腑辨證基礎(chǔ)上，運(yùn)用樸素辯證法及思辨推理方法，認(rèn)識(shí)機(jī)體、自然、疾病三者關(guān)系，發(fā)展起來(lái)的（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）一門(mén)以“功能人”包括功能臟器為概念的獨(dú)特的醫(yī)學(xué)哲學(xué)理論體系。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）在治療上，除了藥物外，還有針灸、推拿氣功、（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）耳針等特殊療法，它是世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最完善的一種醫(yī)學(xué)理論體系。它為人類(lèi)尤其為中國(guó)人民（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）健康和民族繁衍做出了巨大貢獻(xiàn)。（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）西醫(yī)學(xué)是最近三四百年來(lái)建立在解剖學(xué)、生物學(xué)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上、發(fā)展起來(lái)的一門(mén)以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系。主要采用科學(xué)實(shí)驗(yàn)方法，從宏觀(guān)到微觀(guān)，直至目前的分子基因?qū)哟嗡?，發(fā)展極為迅速，超過(guò)其它任何一門(mén)醫(yī)學(xué)科學(xué)，成為世界醫(yī)學(xué)史上的主流?？梢?jiàn)中西醫(yī)學(xué)，一個(gè)是以“功能人”為概念的獨(dú)特的哲學(xué)醫(yī)學(xué)理論體系，一個(gè)是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)理論體系，二者都不是以完整人為研究對(duì)象的科學(xué)，從理論講二者都不是科學(xué)的，勢(shì)必影響各自發(fā)展。事實(shí)也證明這一切，（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）中醫(yī)長(zhǎng)期停滯不前、（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）療效也不確實(shí)。西醫(yī)盡管發(fā)展到目前的基因分子層次，但疾病發(fā)病率居高不下，對(duì)絕大部分疾病發(fā)病原因認(rèn)識(shí)不清、發(fā)病機(jī)理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無(wú)策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當(dāng)多疾病面前更是不得不求助或借助中醫(yī)治療。一個(gè)是療效不確實(shí)，一個(gè)是有些甚至相當(dāng)多疾病無(wú)法治療，這就是中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車(chē)（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2），風(fēng)馬牛不相及，從理論上講就沒(méi)有結(jié)合的可能，只是形式上的融合罷了。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）故出現(xiàn)西醫(yī)對(duì)治療不了的疾病只好求助中醫(yī)，而中醫(yī)則往往采用西醫(yī)診斷中醫(yī)治療，以及中西治療法一塊用的局面。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）至于（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）循證醫(yī)學(xué)、比較醫(yī)學(xué)、后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)等所謂“醫(yī)學(xué)”，都稱(chēng)不上一門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)科學(xué)，關(guān)于這一點(diǎn)在靈魂醫(yī)學(xué)有關(guān)章節(jié)中將有相關(guān)點(diǎn)評(píng)。總之，目前以中西醫(yī)學(xué)為主的世界各種醫(yī)學(xué)科學(xué)都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)科學(xué)，故不能解決目前存在于中西醫(yī)學(xué)甚至人文社會(huì)科學(xué)史上一切疑難模糊問(wèn)題，成為阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)前進(jìn)的羈絆。的確，要解決目前存在于中西醫(yī)學(xué)甚至人文社會(huì)科學(xué)上一切疑難模糊問(wèn)題，顯然已完全超出了中（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）西醫(yī)學(xué)所涉及的范疇，我們必須跳出中西醫(yī)學(xué)的理論框架，建立起一個(gè)新的醫(yī)學(xué)理論體系東方醫(yī)學(xué)和西方醫(yī)學(xué)（即西醫(yī)）的融合形成現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學(xué)。該體系所涉及的一切問(wèn)題不管從廣度上，還是從深度上，（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）都應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)現(xiàn)有的中西醫(yī)學(xué)理論，并將現(xiàn)有中西醫(yī)學(xué)理論納入自己的理論框架范圍之內(nèi)。為了肩負(fù)起這一歷史使命，原創(chuàng)人生、醫(yī)學(xué)理論體系（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）靈魂醫(yī)學(xué)SOULMEDICINE應(yīng)運(yùn)而生，她不但從宏觀(guān)上或戰(zhàn)略上圓滿(mǎn)解釋并解決了存在于人類(lèi)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)科學(xué)史上的一切疑難模糊問(wèn)題，而且還能夠使人們得以啟迪人生（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH），不得不重新認(rèn)識(shí)人類(lèi)自身、不得不重新認(rèn)識(shí)人類(lèi)賴(lài)以生存的這個(gè)多維世界。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）醫(yī)學(xué)化驗(yàn)醫(yī)學(xué)定義（MEDICINE），是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態(tài)相關(guān)問(wèn)題的一種科學(xué)，以治療預(yù)防生理疾病和提高人體生理機(jī)體健康為目的（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）狹義的醫(yī)學(xué)只（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）是疾病的治療和機(jī)體有效功能的極限恢復(fù)，廣義的醫(yī)學(xué)還包括中國(guó)養(yǎng)生學(xué)和由此衍生的西方的營(yíng)養(yǎng)學(xué)。現(xiàn)在世界上醫(yī)學(xué)主要有西方微觀(guān)西醫(yī)學(xué)和東方宏觀(guān)中醫(yī)學(xué)兩大系統(tǒng)體系。（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）醫(yī)學(xué)的科學(xué)性在與應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論不斷完善和實(shí)踐的驗(yàn)證，（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）例如生化、生理、微生物學(xué)、解剖、病理學(xué)、藥理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)，中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)技能等，來(lái)治療疾病與促進(jìn)健康。雖然東西方由于思維方式的不同導(dǎo)致研究人體健康與外界聯(lián)系及病理機(jī)制的宏觀(guān)微觀(guān)順序不同，但在不遠(yuǎn)的將來(lái)中西醫(yī)實(shí)踐的豐富經(jīng)驗(yàn)的積累和理論的（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）形成必將誕生新的醫(yī)學(xué)人類(lèi)醫(yī)學(xué)。不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）不同于傳統(tǒng)中醫(yī)，金水醫(yī)學(xué)誕生了，金水醫(yī)學(xué)是以驅(qū)除病理，恢復(fù)生理為主張的全新醫(yī)學(xué)，走出了人類(lèi)醫(yī)學(xué)的誤區(qū)，（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）治療疾病的特色鮮明，不論是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復(fù)辦法。金水醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到人體是生命體，（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）生命體有自己的強(qiáng)大的生理自我愈合功能，幫助生命體恢復(fù)自主作用才是治療疾病的根本。針對(duì)當(dāng)今現(xiàn)代文明病，現(xiàn)代疑難病，現(xiàn)代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法則為“胃腸潔，氣血流，玄府開(kāi)，營(yíng)衛(wèi)昌”人生命體運(yùn)動(dòng)符合自然節(jié)律，最終達(dá)到人體生理增強(qiáng)，消滅疾病的目的。編輯本段醫(yī)學(xué)的分類(lèi)醫(yī)學(xué)研究醫(yī)學(xué)可分為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）（即通常說(shuō)的西醫(yī)學(xué)）和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（包括中醫(yī)學(xué)、藏醫(yī)學(xué)、蒙醫(yī)學(xué)等）多種醫(yī)學(xué)體系。（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）不同地區(qū)和民族都有相應(yīng)的一些醫(yī)學(xué)體系，宗旨和目的不相同。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)也被認(rèn)為很發(fā)達(dá)。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）研究領(lǐng)域大方向包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)包括醫(yī)學(xué)生物數(shù)學(xué),醫(yī)學(xué)生物化學(xué),醫(yī)學(xué)生物物理學(xué),人體解剖學(xué),醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué),人體生理學(xué),人體組織學(xué),人體胚胎學(xué),醫(yī)學(xué)遺傳學(xué),人體免疫學(xué),醫(yī)學(xué)寄生蟲(chóng)學(xué),醫(yī)學(xué)微生物學(xué),醫(yī)學(xué)病毒學(xué),人體病理學(xué),病理生理學(xué),藥理學(xué),醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué),醫(yī)學(xué)心理學(xué),生物醫(yī)學(xué)工程學(xué),醫(yī)學(xué)信息學(xué),急救學(xué),護(hù)病學(xué),新中心法則。臨床醫(yī)學(xué)包括臨床診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)影像診斷學(xué)放射診斷學(xué)超聲診斷學(xué)（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）核醫(yī)診斷學(xué)臨床治療學(xué)職能治療學(xué)化學(xué)治療學(xué)生物治療學(xué)血液治療學(xué)組織器官治療學(xué)飲食治療學(xué)物理治療學(xué)（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）語(yǔ)言治療學(xué)心理治療學(xué)內(nèi)科學(xué)外科學(xué)泌尿科學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）兒科學(xué)老年醫(yī)學(xué)眼科學(xué)耳鼻喉科學(xué)口腔醫(yī)學(xué)傳染病學(xué)皮膚醫(yī)學(xué)神經(jīng)醫(yī)學(xué)精神病學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)護(hù)理學(xué)家庭醫(yī)學(xué)性醫(yī)學(xué)臨終關(guān)懷學(xué)（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）康復(fù)醫(yī)學(xué)保健醫(yī)學(xué)聽(tīng)力學(xué)。編輯本段醫(yī)學(xué)的起源手術(shù)治療中、西醫(yī)學(xué)的起源大致相同。主要包括①救護(hù)、求食的本能行為。如動(dòng)物受傷會(huì)舐其傷口、遇熱會(huì)避入水中，人與動(dòng)物一樣有著本能救護(hù)。（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）人類(lèi)的求食本能在尋找食物時(shí)，逐漸發(fā)現(xiàn)了蔥、姜、蒜、粳米、薏米等雖為食物（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）或調(diào)味品，卻具有治病作用；②生活經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)。先古人類(lèi)通過(guò)勞動(dòng)制造出利器，從而產(chǎn)生了砭石、骨針等醫(yī)療器具，逐漸掌握了運(yùn)用工具治療疾病的經(jīng)驗(yàn)。與此同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)活動(dòng)肢體（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）可以舒筋活絡(luò)，強(qiáng)身健體，“導(dǎo)引術(shù)”、“五禽戲”的形成，也是古代人們積累生活經(jīng)驗(yàn)后產(chǎn)生的保健養(yǎng)生觀(guān)；③醫(yī)、巫的合與分。由于原始人受制于智力尚未開(kāi)化，對(duì)自然界的變化以及宇宙間的一切反?，F(xiàn)象，心存恐懼，難以做科學(xué)、合理的解釋?zhuān)―F肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）因而誤以為有超自然的力量主宰其中。故巫、醫(yī)合流曾是中、西醫(yī)學(xué)共有的一段歷史。在中醫(yī)學(xué)的歷史進(jìn)程中，“祝由”術(shù)沿襲數(shù)千年，屬于元明臨床“十三”科之一，但以醫(yī)學(xué)為目的的解剖可追溯到公元11年（4F腫瘤FBB癌癥YUW3胃癌D65IO腸癌F2TR肺癌65FF）西漢王莽新朝三年，是中國(guó)古老的實(shí)證醫(yī)學(xué)萌芽。由于儒、釋、道三教合流所形成的中國(guó)文化格局，“重道輕器”（45傳染病Q566丙肝964JO乙肝28JGSX甲肝GH）衍生出的務(wù)虛傾向，重體悟而疏實(shí)證，必然缺少邏輯推理，致使中國(guó)的實(shí)證醫(yī)學(xué)成就在日后難以與西方醫(yī)學(xué)同日而語(yǔ)。古埃及醫(yī)師運(yùn)用念咒、畫(huà)符和草藥治病，前二者就是巫醫(yī)。（DF高血壓958心臟病983U6糖尿病87FR）西醫(yī)在古希臘時(shí)期就開(kāi)始醫(yī)巫分家，亞里士多德曾詳細(xì)描述了動(dòng)物的內(nèi)臟和器官，古希臘醫(yī)學(xué)最高成就的代表人物希波克拉底將唯物主義哲學(xué)運(yùn)用于醫(yī)學(xué)之中，在論圣病中說(shuō)“被人們稱(chēng)為‘神圣的’疾病指癲癇和一些精神患者，在我看來(lái)一點(diǎn)也不比其他病癥更神、更圣，與其他任何疾病一樣起源于自然的原因。只因這些病癥狀奇異，而人們對(duì)它們又一無(wú)所知，充滿(mǎn)疑惑，故而將其原因和性質(zhì)歸之于神靈?！眮喞锸慷嗟滤鶆?chuàng)立的唯物主義醫(yī)學(xué)體系，加快了醫(yī)學(xué)科學(xué)化的進(jìn)程；（DF4肺炎88GDG青霉素D25F肝炎DF6）（DF肺25S血液F369血小板T5172紅血球GDF55M白血球FD2）④軸心時(shí)代中、西醫(yī)學(xué)的峰巔之作。雅斯貝而斯曾說(shuō)“如果歷史有一個(gè)軸心，那么我們就必須將這軸心作為一系列對(duì)全部人類(lèi)都有意義的事件，發(fā)生于公元前800至200年間的這種精神歷程似乎構(gòu)成了這樣一個(gè)軸心。,醫(yī)學(xué)健康系列精品課件,本文檔下載后可以修改編輯，歡迎下載收藏。,

簡(jiǎn)介：第五章,,病毒,艾滋病,脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）,手足口病,天花,閱讀全文，對(duì)下列問(wèn)題進(jìn)行思考、分析，找出答案,病毒的發(fā)現(xiàn)過(guò)程病毒的種類(lèi)病毒的結(jié)構(gòu)病毒的生活病毒與人類(lèi)的關(guān)系,,1在20世紀(jì)初，科學(xué)家首次用﹍﹍﹍﹍觀(guān)察到煙草花葉病毒是一種桿狀顆粒。2病毒不能獨(dú)立生活，必須﹍﹍﹍﹍在其他生物的細(xì)胞內(nèi)。3根據(jù)寄生細(xì)胞的不同，可以將病毒分為﹍﹍﹍﹍﹍、﹍﹍﹍﹍﹍和﹍﹍﹍﹍﹍等三大類(lèi)。4病毒的結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，由﹍﹍﹍﹍﹍外殼和內(nèi)部的﹍﹍﹍﹍﹍組成，沒(méi)有﹍﹍﹍﹍﹍結(jié)構(gòu)。5病毒只能寄生在﹍﹍﹍﹍﹍里，靠自己的﹍﹍﹍﹍﹍中的遺傳信息，利用﹍﹍﹍﹍﹍內(nèi)的物質(zhì)，制造出新的病毒，這是病毒的繁殖方式。6人類(lèi)接種牛痘疫苗的辦法，可以預(yù)防由天花病毒引起的天花，這一事例可以說(shuō)明﹍﹍﹍﹍﹍。,一、學(xué)案導(dǎo)學(xué),過(guò)濾,,,伊萬(wàn)諾夫斯基的實(shí)驗(yàn)過(guò)程,科學(xué)探究,煙草花葉病毒的發(fā)現(xiàn),病毒的特征,小,大約10億個(gè)細(xì)菌等于一顆小米粒大大約3萬(wàn)個(gè)病毒等于一個(gè)細(xì)菌大一個(gè)病毒的大小約為10～300納米（1納米一百萬(wàn)分之一毫米）,,瞧電子顯微鏡下的病毒,桿狀,球狀,蝌蚪狀,病毒的種類(lèi),病毒的種類(lèi),脊髓灰質(zhì)炎病毒,流感病毒,,動(dòng)物病毒,植物病毒,煙草花葉病毒,細(xì)菌病毒,噬菌體,,病毒的結(jié)構(gòu),（核酸）,病毒是無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的,比較看看,,病毒的繁殖,病毒的生活,噬菌體侵染細(xì)菌,病毒只能寄生在活細(xì)胞里。如果離開(kāi)活細(xì)胞，通常變成結(jié)晶體。,用自己的遺傳信息，利用細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)制造新的病毒。,,病毒與人類(lèi)的關(guān)系,病毒能使人患病毒性疾病,艾滋病病毒,病毒能使人患病毒性疾病,SARS病毒,病毒與人類(lèi)的關(guān)系,禽流感病毒,病毒能使動(dòng)物患病毒性疾病,病毒與人類(lèi)的關(guān)系,口蹄疫,病毒與人類(lèi)的關(guān)系,郁金香碎色病,病毒與人類(lèi)的關(guān)系,利用病毒造福人類(lèi),利用病毒制造疫苗，預(yù)防病毒性疾病,接種牛痘疫苗,天花病毒引起的天花,口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗,脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥）,接種口蹄疫疫苗,口蹄疫,人們選擇基本無(wú)毒或毒力高度減弱的病毒制成疫苗，可以預(yù)防很多疾病。疫苗如牛痘苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、狂犬病疫苗、麻疹疫苗等。,,,,利用病毒造福人類(lèi),我國(guó)生產(chǎn)的部分基因工程疫苗和藥物,基因工程生產(chǎn)藥品、基因治療,疫苗減毒病毒,,利用病毒造福人類(lèi),,課堂小結(jié),三、病毒的結(jié)構(gòu)和生活1結(jié)構(gòu)由蛋白質(zhì)外殼和內(nèi)部遺傳物質(zhì)組成。沒(méi)有細(xì)胞結(jié)構(gòu)。2生活寄生在細(xì)胞里，靠自己的遺傳物質(zhì)中的遺傳信息，利用細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)制造新的病毒。,二、病毒的種類(lèi)動(dòng)物病毒、植物病毒、細(xì)菌病毒（噬菌體）,一、病毒的發(fā)現(xiàn),四、病毒與人類(lèi)的關(guān)系,1、使人、動(dòng)植物患病毒性疾病。,3、利用病毒殺滅農(nóng)業(yè)害蟲(chóng)。,4、基因工程方面轉(zhuǎn)基因、基因治療等。,2、利用病毒制造疫苗，預(yù)防病毒性疾病。,

簡(jiǎn)介：EB病毒感染相關(guān)性疾病治療原則,一、EB病毒生物學(xué)性狀,EB病毒（EPSTAINBARRVIRUS,EBV）是一雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，Γ亞科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過(guò)90。原發(fā)EBV感染時(shí)，EBV先是在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后感染附近的B淋巴細(xì)胞，受到感染的B淋巴細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)可以造成全身性感染。EBV原發(fā)感染后，大多數(shù)無(wú)臨床癥狀，尤其是6歲以下幼兒大多表現(xiàn)為隱性或輕型發(fā)病，但在兒童期、青春期和青年期，約50的原發(fā)性感染均表現(xiàn)為IM。一旦感染，EBV在人體B細(xì)胞建立潛伏感染，在機(jī)體免疫功能下降和某些因素觸發(fā)下，潛伏的EBV可以被再激活，引起病毒復(fù)制及臨床疾病。,,EBV在正常人群中感染非常普通，約90以上的成人血清EBV抗體陽(yáng)性。EBV主要通過(guò)唾液傳播，也可經(jīng)輸血傳染。EBV感染疾病主要包括傳染性單核細(xì)胞增多癥（INFECTIOUSMONONUCLEOSIS,IM），慢性活動(dòng)性EBV感染（CHRONICACTIVEEPSTEINBARRVIRUSINFECTION,CAEBV）,EBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥（EPSTEINBARRVIURSRELATEDHEMOPHAGOCYTICLYMPHOHISTIOCYTOSISSYNDROME,EBVHLH），后兩種疾病是較為嚴(yán)重的EBV感染相關(guān)疾病，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，預(yù)后不良。,二、EBV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法,1、EBV特異性抗體檢測(cè)抗EBVCA（衣殼抗原）IGM抗體陽(yáng)性一直是EBV相關(guān)性IM的診斷依據(jù)。機(jī)體在受到病原體入侵時(shí)首先產(chǎn)生低親合力抗體，．隨著感染的繼續(xù)和進(jìn)展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。有研究報(bào)道，90％以上的原發(fā)性急性EBV感染病人在臨床癥狀出現(xiàn)10天內(nèi)可檢測(cè)到抗EBVCAIGG低親合力抗體；在病程30大后，仍有50％的病人可以檢測(cè)到抗EBVCAIGG低親合力抗體。結(jié)合抗EBVNAIGG陰性和抗EBVCAIGG抗體為低親合力抗體．其診斷原發(fā)性EBV感染的敏感性和特異性為100％。,2、嗜異凝集抗體試驗(yàn)也稱(chēng)“MONOSPOT”試驗(yàn)。在EBV還未確定為IM的病因之前，1932年引入臨床實(shí)踐診斷IM。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)IM患者的血清或血漿可以凝集馬或綿羊的紅細(xì)胞。該抗體在病程第1～2周出現(xiàn)，持續(xù)約6個(gè)月。在青少年原發(fā)性EBV感染中其陽(yáng)性率可達(dá)80％90％，約10％的青少年缺乏對(duì)嗜異性抗體的陽(yáng)性反應(yīng)。小于5歲者，很可能陰性。有報(bào)道稱(chēng)50％的4歲以下EBV感染IM患者該試驗(yàn)可為陰性。,3、EBV病毒載量檢測(cè)EBV載量檢測(cè)可以鑒別EBV健康攜帶者的低水平復(fù)制與EBV相關(guān)疾病患者高水平活動(dòng)性感染?；顒?dòng)性EBV感染或EBV相關(guān)腫瘤患者血清或血漿中常有高水平的EBVDNA載量，而EBV健康攜帶者血淋巴細(xì)胞內(nèi)可能存在低水平的EBVDNA載量，其血清或血漿中檢測(cè)不到EBVDNA。,4、EBERS原位雜交試驗(yàn)EBV潛伏感染的細(xì)胞含有少量的EBERL／EBER2（EBERS）轉(zhuǎn)錄子，其主要功能是抑制干擾素介導(dǎo)的抗病毒效應(yīng)和凋亡。該轉(zhuǎn)錄子不翻譯成蛋白質(zhì)，每個(gè)EBV潛伏感染的細(xì)胞含有大約106拷貝EBERS，被認(rèn)為EBV潛伏感染的最好標(biāo)志物，因此，原位雜交檢測(cè)腫瘤細(xì)胞中EBERS是診斷腫瘤是否EBV相關(guān)的金標(biāo)準(zhǔn)。,EBV感染相關(guān)疾病的診斷,1、傳染性單核細(xì)胞增多癥IMIM是原發(fā)性EBV感染所致，典型臨床三聯(lián)征為發(fā)熱，咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大，可合并肝脾腫大，外周血異形淋巴細(xì)胞增高。IM是一良性自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好。少數(shù)可出現(xiàn)噬血綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。11、臨床特點(diǎn)1）發(fā)熱約1周，重者2周或更久，幼兒可不明顯。（2）咽峽炎50％有灰白色滲出物，25％上腭有瘀點(diǎn)，部分病例合并鏈球菌感染。（3）淋巴結(jié)腫大任何淋巴結(jié)均可受累，頸部淋巴結(jié)大最常見(jiàn)。（4）脾臟腫大50％的病例可伴脾大，持續(xù)2～3周。5肝臟腫大發(fā)生率約10％～15％。（6）皮疹可出現(xiàn)多樣性皮疹，如紅斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他50％病例可有眼瞼水腫。,12、診斷指南（1）下列臨床癥狀中的3項(xiàng)發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)大、肝臟腫大、脾臟腫大（2）下列3條實(shí)驗(yàn)室檢查中任一項(xiàng)①抗EBVCAIGM和抗EBVCAIGG抗體陽(yáng)性，且抗EBVNAIGG陰性；②抗EBVCAIGM陰性，但抗EBVCAIGG抗體陽(yáng)性，且為低親合力抗體。⑧嗜異凝集抗體陽(yáng)性。④外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10％。同時(shí)滿(mǎn)足以上2條者可以診斷為EBVIM。,13、治療原則EBVIM多數(shù)預(yù)后良好，以對(duì)癥治療為主。（1）休息。急性期應(yīng)注意休息，如肝功能損害明顯應(yīng)臥床休息，并按病毒性肝炎治療。（2）在疾病早期，可以考慮使用如下抗病毒藥物①阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋。此類(lèi)藥物通過(guò)抑制病毒多聚酶，終止DNA鏈的延伸。②干擾素。在細(xì)胞表面與特殊的受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生一種抗病毒蛋白AVP，選擇性地阻斷宿主細(xì)胞。MRNA的傳遞和蛋白合成，使病毒不能復(fù)制。（3）抗生素的使用如合并細(xì)菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨芐西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用重型患者發(fā)生咽喉嚴(yán)重病變或水腫者，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及心肌炎，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等并發(fā)癥時(shí)，短療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可明顯減輕癥狀。（5）防治脾破裂避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動(dòng)作。①限制或避免運(yùn)動(dòng)，由于IM脾臟的病理改變恢復(fù)很慢，因此，IM患兒尤其青少年應(yīng)在癥狀改善后2～3個(gè)月甚至6個(gè)月才能劇烈運(yùn)動(dòng)。②進(jìn)行腹部體格檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔。③注意處理便秘。④IM患兒應(yīng)盡量少用阿斯匹林降溫，因其可能誘發(fā)脾破裂及血小極減少。,2、慢性活動(dòng)性EBV感染CAEBV表現(xiàn)為IM癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)，伴發(fā)多臟器損害或間質(zhì)性肺炎、視網(wǎng)膜眼炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，稱(chēng)為CAEBV。CAEBV預(yù)后較差，部分最后并發(fā)淋巴瘤。臨床特點(diǎn)CAEBV的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要有發(fā)熱、肝臟腫大、脾臟腫大、肝功能異常、血小板減少癥、貧血、淋巴結(jié)病、蚊蟲(chóng)過(guò)敏、皮疹、皮膚牛痘樣水皰、腹瀉及視網(wǎng)膜炎。病程中可出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥，包括惡性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道潰瘍或穿孔、冠狀動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心肌炎、間質(zhì)性肺炎及白血病。診斷指南診斷CAEBV可參考如下標(biāo)準(zhǔn)1、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的傳染性單核細(xì)胞增多癥類(lèi)似癥狀和體征一段來(lái)說(shuō)，下述癥狀持續(xù)3個(gè)月以上方可診斷CAEBV，包括發(fā)燒、持續(xù)性肝功能損害、多發(fā)性淋巴結(jié)病、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎等，2、EBV病感染及引起組織病理?yè)p害的證據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)≥L條即可診斷CAEBV1血清EBV抗體滴度異常增高，包括抗VCAIGG≥L640或抗EAIGG≥L160，VCA/EAIGA陽(yáng)性（2）在感染的組織或外周血中檢測(cè)出EBERL陽(yáng)性細(xì)胞；（3）外周血PBMC中EBVDNA水平高于1025拷貝/ΜGDNA，（4）受累組織中EBVEBERS原位雜交或EBVLMPL免疫組化染色陽(yáng)性（5）SOUTHERN雜交在組織或外周血中檢測(cè)出EBVDNA3、排除目前已知疾病所致的上述臨床表現(xiàn)。,13、治療原則目前缺乏統(tǒng)一有效的治療方案，可依具體情況選擇個(gè)體化治療方案或采用綜合治療方案。（1）免疫治療及化療（2）造血干細(xì)胞移植（3）抗病毒治療，往往無(wú)效，可試用更昔洛韋、阿糖腺苷；（4）干擾素和細(xì)胞因子。可用Α或Β干擾素和白介素2等制劑。,,3、EBV相關(guān)噬血淋巴組織細(xì)胞增多癥EBVHLH噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥HEMOPHAGOCYTICLYMPHOHISTIOCVTOSIS,HLH是以發(fā)熱、肝脾腫大、血細(xì)胞減低、高甘油三脂及低纖維蛋白原血癥為特點(diǎn)的一組臨床綜合征，是一種嚴(yán)重威脅患者的過(guò)度炎癥反應(yīng)性疾病。本病曾經(jīng)的5年生存率僅22％，EBVHLH是EBV感染誘發(fā)的一類(lèi)HLH，是繼發(fā)性HLH中最重要的類(lèi)型，多見(jiàn)于日本及中國(guó)等亞洲人群，其發(fā)病機(jī)制為EBV感染的CTL細(xì)胞和NK細(xì)胞去功能化，變成大顆粒淋巴細(xì)胞LGLS并異常增生，產(chǎn)生高細(xì)胞因子血癥及巨噬細(xì)胞活化，從而造成廣泛的組織損傷。,11、臨床特點(diǎn)EBVHLH的主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)性發(fā)熱，以高熱為主，有肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝功異常、水腫、胸腔積液、腹水、血細(xì)胞減少、凝血病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括驚厥，昏迷及腦病的表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血。12、診斷指南EBVHLH的診斷包括HLH的診斷和EBV感染兩個(gè)方面。（1）HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)HLH2004方案，以下8條有5條符合即可診斷HLH①發(fā)燒；②脾臟增大；③外周血至少兩系減少，血紅蛋白＜90G/L，血小板＜100109/L，中性粒細(xì)胞＜10109/L；④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象；⑥NK細(xì)胞活力降低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500MG/L⑧可溶性CD25SIL2R≥2400U/ML。2EBV感染的證據(jù)下列二條之一，①血清學(xué)抗體檢測(cè)提示原發(fā)性急性EBV感染或活動(dòng)性感染；②分子生物學(xué)方法包括PCR、原位雜交和SOUTHERN雜交從患者血清、骨髓、淋巴結(jié)等受累組織檢測(cè)EBV陽(yáng)性。,13、治療原則EBVHLH預(yù)后不好，病死率高，且發(fā)病年齡越小，預(yù)后越差。除常規(guī)的對(duì)癥支持治療外，主要有化學(xué)免疫治療和骨髓移植治療。（1）化學(xué)免疫療法自HLH94治療方案應(yīng)用以來(lái)，病人的預(yù)后獲得很大改善。最新的化學(xué)免疫治療方案是國(guó)際組織細(xì)胞病協(xié)會(huì)在HLH94方案基礎(chǔ)上修訂而成的HLH04方案14。該方案包括足葉乙甙ETOPOSIDE，VP16、地塞米松、氨甲喋呤環(huán)孢霉素A等，分為初始治療及鞏固治療兩個(gè)階段，總治療時(shí)間為40周。（2）骨髓移植治療對(duì)于發(fā)生于家族性HLH、X性連鎖淋巴組織增生癥和慢性活動(dòng)性EBV感染的EBVHLH，以及難治性病例，需要進(jìn)行骨髓移植治療15,16。（3）抗EBV特異性治療阿昔洛韋等抗EBV特異性治療對(duì)EBVHLH無(wú)效。,奧司他韋特殊人群的使用,妊娠期婦女孕產(chǎn)期婦女是流感季甲流的高危人群，對(duì)于妊娠及哺乳婦女奧司他韋的過(guò)量治療的安全性仍缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)，孕婦分級(jí)為C級(jí)。但是，鑒于妊娠感染甲型H1N1流感危重癥病例的高發(fā)病率和死亡率，美國(guó)CDC相關(guān)指南、中國(guó)衛(wèi)生部印發(fā)的“孕產(chǎn)期婦女甲流防治指南（試行）”、英國(guó)PHE相關(guān)指南推薦確診或流感樣癥狀的孕產(chǎn)期婦女盡早使用奧司他韋進(jìn)行治療或預(yù)防。,,說(shuō)明書(shū)這么寫(xiě)的對(duì)大鼠和家兔進(jìn)行的動(dòng)物生殖研究中，沒(méi)有觀(guān)察到藥物具有致畸性。對(duì)大鼠進(jìn)行的生育和生育毒性研究中，所采用奧司他韋的劑量沒(méi)有對(duì)大鼠生育能力產(chǎn)生影響。,哺乳期婦女,WENTGESVANHOLTHE13等人對(duì)哺乳期婦女使用奧司他韋后，從乳汁分泌的奧司他韋及其活性代謝產(chǎn)物的含量進(jìn)行了測(cè)試。測(cè)試結(jié)果表明，乳汁中檢測(cè)到的最大奧司他韋及其代謝產(chǎn)物的含量為382NG/ML和395NG/ML，如果將其含量全部換算以?shī)W司他韋記則相當(dāng)于816NG/ML奧司他韋，嬰兒通過(guò)乳汁分泌得到奧司他韋的量相當(dāng)于是每天0012MG/KG。這個(gè)給藥量比起每天2～4MG/KG的兒科給藥量是非常小的，因此哺乳期婦女使用奧司他韋也是非常安全的。,腎功能不全患者,對(duì)肌酐清除率大于30毫升/分鐘的患者不必調(diào)整劑量。對(duì)肌酐清除率在1030毫升/分鐘的患者，推薦使用劑量減少為每次75毫克，每日1次，共5天（流感預(yù)防時(shí)推薦劑量降低為磷酸奧司他韋75毫克隔日1次或每日30毫克）。不推薦將磷酸奧司他韋用于肌酐清除率小于10毫升/分鐘的患者和嚴(yán)重腎功能衰竭、需定期進(jìn)行血液透析或持續(xù)腹膜透析的患者。無(wú)腎功能衰竭兒童的用藥劑量資料。,肝功能不全患者,用于肝功能不全患者治療和預(yù)防流感時(shí)劑量不需要調(diào)整。,,謝謝,

簡(jiǎn)介：EB病毒感染EPSTEINBARRVIRUSINFECTION,高廣甫,一、EBV概述,EB病毒是雙鏈DNA病毒，屬于皰疹病毒科，人感染EBV后建立終身潛伏感染，人群感染率超過(guò)90。35歲時(shí)，807100兒童血清EBV陽(yáng)性轉(zhuǎn)化；在10歲時(shí)，100的兒童血清EBV陽(yáng)性轉(zhuǎn)化。EBV是一種重要的腫瘤相關(guān)病毒，與鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖癥等多種腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，全世界受EBV相關(guān)腫瘤影響的人口達(dá)到1。,一、病毒結(jié)構(gòu),,二、傳播途徑,1、經(jīng)口密切傳播2、飛沫傳播3、輸血傳播,三、感染機(jī)制,目前還未完全闡明主要感染B細(xì)胞一般認(rèn)為EBV通過(guò)相關(guān)病毒蛋白吸附于B細(xì)胞表面，從而感染并轉(zhuǎn)化B細(xì)胞。轉(zhuǎn)化后的B細(xì)胞引起CTL的免疫應(yīng)答。CTL的過(guò)度免疫應(yīng)是臨床發(fā)病的主要原因。,EB病毒僅能在B淋巴細(xì)胞中增殖，可使其轉(zhuǎn)化，能長(zhǎng)期傳代。被病毒感染的細(xì)胞具有EBV的基因組，并可產(chǎn)生各種抗原，已確定的有EBV核抗原（EBNA）早期抗原（EA），膜抗原（MA）衣殼抗原（VCA），淋巴細(xì)胞識(shí)別膜抗原LYDMA）人體感染EBV后能誘生抗EBNA抗體，抗EA抗體，抗VCA抗體及抗MA抗體。抗MA抗原的抗體能中和EBV。上述體液免疫系統(tǒng)能阻止外源性病毒感染，卻不能消滅病毒的潛伏感染。細(xì)胞免疫如T淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒反應(yīng)對(duì)病毒活化的“監(jiān)視”和清除轉(zhuǎn)化的B淋細(xì)胞起關(guān)鍵作用。,四、免疫性,五、EBV所致疾病譜,一急性EB病毒感染唯一由病毒直接引起的疾病。兒童多見(jiàn)，重癥預(yù)后不佳，急性起病，病程1月內(nèi)，主要包括1傳染性單核細(xì)胞增多癥（INFECTIOUSMONONUCLEOSIS,IM）IM噬血淋巴細(xì)胞增生癥EBVHLH，重癥IM,爆發(fā)性IM,致死性IM2急性重型EB感染噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥（HLH）二）慢性活動(dòng)性EBV感染（CHRONICACTIVEEPSTEINBARRVIRUSINFECTION,CAEBV）發(fā)病1月以上,,三）EBV相關(guān)淋巴組織細(xì)胞增殖性癥（EPSTEINBARRVIURSASSOCIATEDLYMPHOPROLIFERATIVEDISORDERS,EBVLPD）發(fā)病3月以上系統(tǒng)性表現(xiàn)，多器官受損并漸加重包括1）EBVB細(xì)胞LPD淋巴瘤樣肉芽腫，EBV免疫缺陷相關(guān)LPD,CAEBVB細(xì)胞型，老年性EBVLPD2EBVT/NK細(xì)胞LPDCAEBVT/NK細(xì)胞型，種痘樣水皰病，蚊叮超敏反應(yīng)等；按發(fā)展進(jìn)程分三級(jí)1級(jí)增生性疾病2級(jí)交界性疾病3級(jí)腫瘤性疾病四）明確命名的EB相關(guān)腫瘤局部發(fā)病漸波及全身結(jié)外NK/T淋巴細(xì)胞瘤，侵襲性NK細(xì)胞白血病，霍奇金淋巴瘤，BURKITT淋巴瘤，胃腺癌，肺癌，乳癌，大腸癌，胸腺瘤，膽管癌，平滑肌瘤，肝肉瘤等,五其它疾病惡性組織細(xì)胞增生癥類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎川崎病腎小球腎炎、腎病綜合征、病毒性心肌炎、心包炎、急性特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血多發(fā)性硬化癥、病毒性腦炎、格林巴利綜合征、呼吸系統(tǒng)感染等疾病。,慢性活動(dòng)性EB病毒感染CAEBV,慢性活動(dòng)性EB病毒感染是一種少見(jiàn)的發(fā)生在無(wú)明確免疫缺陷個(gè)體的綜合征，臨床表現(xiàn)多種多樣，其病理改變幾乎可涉及到各個(gè)器官。主要表現(xiàn)EBV感染后出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性傳單樣癥狀，伴隨EBV抗體的異常改變或病毒載量的升高。病程中可出現(xiàn)嚴(yán)重的或致死的并發(fā)癥。在亞洲國(guó)家日本多見(jiàn)重型，西方國(guó)家少見(jiàn)（輕/中）。,CAEBV發(fā)病機(jī)制,尚不清楚。異常的病毒復(fù)制和受EBV感染細(xì)胞的偏離正常軌跡的增生可能是該病的雙重病因。病毒本身機(jī)體免疫CAEBV患者EBV特異性CTL的功能是下降的EBV感染淋巴細(xì)胞的克隆性EBV感染的細(xì)胞類(lèi)型CAEBV的發(fā)病關(guān)鍵是EBV感染T／NK細(xì)胞，且感染細(xì)胞克隆增生。,CAEBV臨床表現(xiàn),發(fā)熱927％可呈現(xiàn)低熱、中等度熱及高熱，合并HLH時(shí)常常高熱不退肝臟腫大793％，脾臟腫大732％；肝功能異常671％，血小板減少癥451％；貧血439％；淋巴結(jié)病402％；蚊蟲(chóng)過(guò)敏329％主要表現(xiàn)為蚊蟲(chóng)叮咬后局部皮膚的紅斑、水皰及潰瘍形成，并且伴有高熱；皮疹256％，皮膚牛痘樣水皰98％；腹瀉61％及視網(wǎng)膜炎49％。其中42％的患者曾有過(guò)IM或類(lèi)似IM癥狀,合并癥,噬血淋巴細(xì)胞增生癥HLH244％表現(xiàn)為高熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、肝功能異常、血細(xì)胞減少及凝血病，骨髓及淋巴結(jié)中可發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞及有核血細(xì)胞的現(xiàn)象。心肌炎、冠脈瘤21％，肝臟衰竭18％，惡性淋巴瘤16％，間質(zhì)肺炎12％，CNS浸潤(rùn)7％，還可并發(fā)腎功能不全,唾液腺炎，葡萄膜炎等。另有主要表現(xiàn)為激素依賴(lài)的炎癥性腸病的報(bào)道。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查,1外周血象外周血一系或多系減少，其中以HB711和PLT50以上減少多見(jiàn)。2肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高90％以上。其他較常見(jiàn)的有高膽紅素血癥主要是間接膽紅素升高為主、白蛋白降低、高甘油三酯血癥。3凝血功能有凝血功能障礙時(shí)表現(xiàn)為PT延長(zhǎng)、APTT延長(zhǎng)、纖維蛋白原下降、D二聚體升高等。4骨髓檢查多數(shù)骨髓象正常。如并發(fā)HLH，有明顯組織細(xì)胞增多伴噬血現(xiàn)象。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查,5影像學(xué)檢查X線(xiàn)胸片檢查可見(jiàn)間質(zhì)性改變、胸腔積液。腹部B超可發(fā)現(xiàn)腹腔積液、膽囊壁增厚和腎臟增大。頭顱CT、磁共振表現(xiàn)為陳舊性或活動(dòng)性感染灶，有腦實(shí)質(zhì)出血、萎縮、水腫，白質(zhì)和灰質(zhì)有局灶性損害，髓鞘形成障礙和腦實(shí)質(zhì)鈣化等表現(xiàn)。6組織病理學(xué)檢查針對(duì)受累器官尤其是淋巴結(jié)和肝臟進(jìn)行組織病理學(xué)檢查非常重要，可除外惡性腫瘤，還可以找到病原體感染的證據(jù)。,五、實(shí)驗(yàn)室檢查病毒學(xué)檢查,EBV血清學(xué)抗體檢測(cè),五、實(shí)驗(yàn)室檢查病毒學(xué)檢查,五、實(shí)驗(yàn)室檢查病毒學(xué)檢查,EBVDNA、RNA檢測(cè)1PCR測(cè)定外周血血漿中EBV游離DNA拷貝數(shù)即病毒載量較EBV抗體滴度對(duì)臨床診斷及病情監(jiān)測(cè)更有意義。該指標(biāo)1025拷貝數(shù)／UGDNA作CAEBV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病毒載量還與疾病的嚴(yán)重度及死亡率呈正相關(guān)。2在活檢組織中肝臟、淋巴結(jié)和腦等原位雜交檢測(cè)含EBV編碼小RNA的細(xì)胞EBERS，即EBERL陽(yáng)性細(xì)胞3SOUTHERN雜交在組織或外周血中檢測(cè)出EBVDNA。4用免疫組化和或免疫印跡法在受累組織中可檢測(cè)到潛伏蛋白Ⅱ或Ⅲ的產(chǎn)物。,六、診斷標(biāo)準(zhǔn),OKANO等2005年提出了CAEBV的診斷建議指南（日本）1持續(xù)或間斷IM樣癥狀2異常的EBV抗體滴度，抗VCA和抗EA的抗體滴度升高和或受累組織和外周血中檢測(cè)到EBV基因組的升高3慢性疾病無(wú)法用其他疾病解釋的。診斷CAEBV必須滿(mǎn)足上述所有指標(biāo)，并且在疾病過(guò)程中可以出現(xiàn)噬血淋巴組織細(xì)胞增生癥、T／NK淋巴增殖性疾病或淋巴瘤，某些患者表現(xiàn)為皮膚損害。指南中不再?gòu)?qiáng)調(diào)病程大于6個(gè)月。指出抗EBV抗體抗VCA和抗EA增高，但VCAIGG≥L640和EAIGG1160即可，同時(shí)推薦了檢測(cè)組織、外周血中EBVDNA、RNA和組織病理學(xué)、免疫學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法,七、治療,應(yīng)用阻礙DNA多聚酶合成的藥物如阿昔洛韋、阿糖腺苷、更昔洛韋、類(lèi)固醇等以抑制病毒復(fù)制。細(xì)胞因子具有抗病毒作用及抗腫瘤活性；增強(qiáng)殺傷細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性，有助于恢復(fù)患兒的免疫功能，清除EBV及EBV感染細(xì)胞，對(duì)免疫缺陷者可選用腎上腺皮質(zhì)激素或丙種球蛋白抗腫瘤藥物早期積極治療并發(fā)癥,七、治療,6免疫重建骨髓移植為徹底治療本病的根本方法，但治療相關(guān)毒性大，對(duì)化療失敗者有效。7單克隆抗體治療輸注自體EBV特異性CTL細(xì)胞取得了一定效果，被認(rèn)為是安全、有效的治療輕／中度CAEBV的治療方法。8肝脾明顯腫大時(shí)，治療將有一定難度。對(duì)脾功能亢進(jìn)引起全血細(xì)胞減少或肝功能障礙不斷進(jìn)展時(shí)，脾切除術(shù)可望改善全身狀態(tài)。目前尚無(wú)令人滿(mǎn)意的治療措施，最好的治療是控制疾病進(jìn)展,尚未形成規(guī)律性的治療策略。,八、預(yù)后,無(wú)論成人或兒童，CAEBV預(yù)后均不好，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥特別是血小板減少者及發(fā)病年齡在8歲以上者預(yù)后更差，半數(shù)以上從首發(fā)癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。,病例,謝謝,

簡(jiǎn)介：EB病毒感染的相關(guān)疾病,EB病毒（EPSTEINBARRVIRUS，EBV）,EPSTEIN和BARR于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤BURKITT’SLYMPHOMA細(xì)胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn)皰疹病毒Γ亞科，外層有囊膜,囊膜內(nèi)是核衣殼，它是20面體，有160個(gè)殼粒，最內(nèi)層為大分子的雙鏈DNA主要侵犯B細(xì)胞,病例1,1歲2月，男童急性起病，病史16天主要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、皮疹（入院前3天），抗生素治療無(wú)效。查體雙下肢充血性粟粒樣皮疹，雙側(cè)頜下、腹股溝處可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大者22CM，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)分泌物，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹膨隆，觸軟，肝肋下5CM，質(zhì)韌，脾肋5CM可及，余（）,輔助檢查血常規(guī)WBC1520109/L，淋巴802918，HB88G/L，PLT114109/LCRP2068MG/L；ESR正常；血MP陰性肥達(dá)氏試驗(yàn)均陰性肝功ALT259U/L，AST261U/L，白蛋白231G/LIG系列IGA294G/L，IGG974G/L，IGM155G/L補(bǔ)體系列均正常肺CT左下肺少許浸潤(rùn)病變肺炎，雙肺胸腔積液腹B超肝脾大，膽囊壁增厚，余陰性,診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥,血常規(guī)白細(xì)胞輕度升高，淋巴為主，異淋13PCT05NG/MLCD系列CD4293（4251），CD855（1228）CD4/CD805（112），NK細(xì)胞比例正常骨髓粒系統(tǒng)成熟分葉階段細(xì)胞百分比減低；成熟淋巴細(xì)胞變形明顯；涂片可見(jiàn)分類(lèi)不明細(xì)胞占10，其胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)拉尾及偽足。EBV抗體四項(xiàng)VCAIGG（），IGM（），EAIGM（），NAIGGEBVDNA9106拷貝/ML,,入院后的檢查結(jié)果,腹部超聲肝、脾腫大，肝實(shí)質(zhì)損害，脾血竇開(kāi)放。多發(fā)腸系膜、壁層腹膜、雙腎周脂肪墊、膽囊囊壁水腫。肺CT雙肺間實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合，肝臟密度減低，脾大，頜下多個(gè)淋巴結(jié)。,診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”明確,治療及病情變化,更昔洛韋積極的對(duì)癥處理病情進(jìn)展迅速精神差，體溫始終控制不滿(mǎn)意第2日出現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行性加重伴頭面部、頸部腫脹、全身腫脹、多發(fā)片狀紫癜第3日因呼吸困難于住院后轉(zhuǎn)入PICU，并抽搐、昏迷，最終放棄治療。,,完善的檢查結(jié)果,頸部B超雙側(cè)頸部可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)，腫大較為明顯，其中右側(cè)側(cè)頸部大者1812CM，實(shí)質(zhì)回聲粗糙，血流未見(jiàn)異常。與淋巴結(jié)腫大情況相對(duì)照，軟組織腫脹更為明顯，雙側(cè)頜下處測(cè)量，內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)格樣回聲。血常規(guī)白細(xì)胞119173109/L，始終淋巴為主，異淋513，血色素9146G/L，血小板5011109/L凝血功能FIB114045G/L（24，PT188344秒1115，APTT751180秒2845,完善的檢查結(jié)果,肝功進(jìn)行性升高，ALT259520IU/L，AST2612382IU/LLDH進(jìn)行性升高5362263IU/L血清鐵蛋白3185NG/ML28397甘油三酯及膽固醇明顯升高白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主,有無(wú)其它的診斷,重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征,病例2,1歲3月，男童急性起病，病史2周主要表現(xiàn)發(fā)熱、雙眼瞼浮腫、腹脹、皮疹查體充血性皮疹，雙側(cè)頸部可觸及直徑約15CM大小的淋巴結(jié)，眼瞼水腫，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齊，腹膨隆，觸軟，肝肋下35CM，質(zhì)韌，脾肋下及邊，余（）,輔助檢查血常規(guī)WBC20109/L，淋巴826，HB113G/L，PLT135109/L，異淋21CRP8MG/L肝功ALT580IU/L，AST654IU/LIG系列IGA218G/L，IGG906G/L，IGM36G/L,傳染性單核細(xì)胞增多癥,診斷,化驗(yàn)回報(bào),血常規(guī)白細(xì)胞正常，淋巴為主，異淋8CD系列CD4319（4251），CD8399（1228）CD4/CD807（112），NK細(xì)胞比例正常骨髓可見(jiàn)異淋35，余尚可EBV抗體四項(xiàng)VCAIGG（），IGM（），EAIGM（），NAIGGEBVDNA11107拷貝/ML,腹部超聲肝臟腫大，膽囊壁水腫，盆腔積液，淋巴結(jié)19CM肺CT肺炎，胸腔積液（胸水EBV四項(xiàng)均陽(yáng)性）心臟超聲少量心包積液,輔助檢查,診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”明確,治療及病情變化,更昔洛韋抗病毒積極的對(duì)癥處理體溫始終控制不滿(mǎn)意，精神差，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)全身浮腫、出血點(diǎn)、抽搐，最終放棄治療。,完善的檢查,血常規(guī)白細(xì)胞102346109/L，始終淋巴為主，異淋18，血色素87G/L32G/L，血小板508109/L凝血功能FIB197075G/L（24，PT123194秒1115，APTT271841秒2845,肝酶進(jìn)行性升高，ALT7291030IU/L，AST15283831IU/L白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主，LDH進(jìn)行升高（3267IU/LNK細(xì)胞逐漸下降血清鐵蛋白7018NG/ML28397甘油三酯及膽固醇明顯升高,完善的檢查,有無(wú)其它的診斷,重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征,傳染性單核細(xì)胞增多癥IM,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括EBVDNA）EBV抗體四項(xiàng)的判斷,EBV特異性CTL的活化和增殖,,,BCELL,EBV,NONINFECTED,傳單,EBV感染B細(xì)胞并且EBV特異性CTLS被激活并且反應(yīng)性增殖。,EB病毒抗體四項(xiàng),1VCAIGM（衣殼抗原）疾病早期即可出現(xiàn)，12周后可消失2VCAIGG疾病早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)終生,3EAIGA（早期抗原）疾病急性期可出現(xiàn)，35周高峰后逐漸消失4NAIGG（核心抗原）出現(xiàn)于發(fā)病后４～６周，陽(yáng)性的效價(jià)亦較低，但可持續(xù)終生。如發(fā)現(xiàn)該抗體，則提示感染實(shí)際早已存在。,EB病毒抗體判斷,EBNAIGG（）,,CAIGG，EAIGA/CAIGM,,高親和力的CAIGG,,,再激活,既往感染,EBNAIGG,,,CAIGG,,,CAIGM和低親和力的CAIGG,原發(fā)感染,CAIGM和高親和力的CAIGG,,,,EAIGA,,再激活,EAIGA,,既往感染,CAIGG,IGM,,無(wú)感染,EBVDNA檢測(cè),EBV健康攜帶者低水平復(fù)制EBV相關(guān)疾病患者高水平復(fù)制（≥105）IM不推薦檢測(cè)EBVDNA監(jiān)測(cè)CAEBV、EBVHLH患者的EBVDNA有助于判斷嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后,EBERS原位雜交,確診是否存在EBV感染確定腫瘤是否與EBV相關(guān)金標(biāo)準(zhǔn),EBV感染的規(guī)范化診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥治療EBV原發(fā)感染可能需要治療癥狀性治療無(wú)癥狀性不需要治療EBV既往感染不需要治療EBV感染再激活/再感染可能需要治療癥狀性治療無(wú)癥狀性不需要治療,傳單的診斷標(biāo)準(zhǔn),下列臨床癥狀中符合三項(xiàng)發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)腫大，肝大、脾腫大原發(fā)EBV感染的依據(jù)（滿(mǎn)足其中之一）CAIGG及CAIGM（），且NAIGG（）CAIGM（），但CAIGG（），且為低親和力,治療,對(duì)癥、支持更昔洛韋療程710天其它干擾素，激素，中藥等禁用氨芐西林、阿莫西林防治脾破裂,噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生癥（HLH）,原發(fā)又稱(chēng)家族性HLH（FHL），為常染色體隱性遺傳，基礎(chǔ)基因缺陷之一為穿孔蛋白基因突變，占所有FHL患者的2040，從而導(dǎo)致NK細(xì)胞作用異常繼發(fā)嚴(yán)重的感染（病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等）以及結(jié)締組織病等,臨床表現(xiàn),發(fā)熱肝脾腫大可有CNS受累骨髓早期噬血細(xì)胞并不常見(jiàn)，與疾病嚴(yán)重程度不平行，可僅表現(xiàn)為反應(yīng)性增生，陰性不能除外（其中1/4可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)），故需多次及多部位骨穿,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)以血小板減少和貧血最多見(jiàn)，白細(xì)胞減少相對(duì)較輕肝功能可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的不同程度升高，以及膽紅素的上升，與肝臟受累程度一致，低白蛋白血癥脂類(lèi)代謝高甘油三酯，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低,實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血功能在疾病活動(dòng)期可有PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB下降細(xì)胞免疫功能NK細(xì)胞下降生化LDH升高,噬血的診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)HLH2004方案，以下8條有5條符合即可診斷①發(fā)熱②脾臟增大③外周血至少兩系減少，血紅蛋白90G/L，血小板100109/L，中性粒細(xì)胞10109/L④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象⑥NK細(xì)胞活力降低或缺乏⑦血清鐵蛋白≥500MG/L⑧可溶性CD25SIL2R≥2400U/ML,預(yù)后,繼發(fā)性HLH相對(duì)好主要死于全血細(xì)胞的減少、器官功能衰竭、DIC；年齡大的預(yù)后相對(duì)好，細(xì)菌感染相對(duì)病毒感染的預(yù)后好,治療,DEXVP16CSA,小幼兒（≤5歲）、重癥EBV感染、繼發(fā)噬血、,回顧2例患兒的臨床特點(diǎn),追問(wèn)病史,2例均有不良家族史病例1不良家族史患兒母親的姐姐曾有2個(gè)孩子早夭，均為男性，具體病因不詳。病例2詳見(jiàn)家族遺傳圖譜,進(jìn)一步檢查,免疫缺陷基因的檢查SH2D1A基因缺陷病例1、2的母親亦存在SH2D1A基因缺陷（女性攜帶）,例2患兒家族遺傳圖譜,X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥,X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥XLP，又稱(chēng)為DUNCAN病，是一種少見(jiàn)的，通常是致命的性染色體連鎖遺傳性免疫缺陷病女性為突變基因的攜帶者，男性發(fā)病臨床上表現(xiàn)為患者對(duì)EB病毒極其易感，感染后癥狀重，目前治療方法有限，預(yù)后差。,發(fā)病機(jī)制,患者被EBV感染后不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，出現(xiàn)失控性的淋巴組織和細(xì)胞增生。該病是由SH2D1A突變?cè)斐?，該基因位于X染色體長(zhǎng)臂XQ25,SH2D1A,其編碼的蛋白含128個(gè)氨基酸，一個(gè)SH2結(jié)構(gòu)域，一個(gè)短的C末端,，命名為表面信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子相關(guān)蛋白SLAMASSOCIATEDPROTEINSAP，其與信號(hào)淋巴細(xì)胞活化分子SLAM受體家族成員結(jié)合，參與調(diào)控免疫細(xì)胞的活化、增殖并維持免疫系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。,發(fā)病機(jī)制,當(dāng)平衡失調(diào)后,,EBV感染/基因缺陷,,CTL及NK清除能力下降,,EBV感染淋巴細(xì)胞增殖活化,,高細(xì)胞因子及其級(jí)聯(lián)反應(yīng),,中性粒細(xì)胞減少,,機(jī)會(huì)感染,,激活凝血系統(tǒng),,DIC,,浸潤(rùn)組織器官,,MODF,,細(xì)胞增殖失控,,淋巴瘤、白血病,臨床表現(xiàn),對(duì)于XLP患者，由于基因SH2D1A突變導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)對(duì)EB病毒不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同表型的臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，所以臨床上不易診斷且容易誤診，目前基因診斷是確診的重要依據(jù)。,爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥多見(jiàn)平均發(fā)病年齡25歲表現(xiàn)為爆發(fā)性肝炎，肝衰可出現(xiàn)貧血及血小板下降存活率低，預(yù)后差肝衰竭所致肝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道或肺出血是最常見(jiàn)的死亡原因。,淋巴瘤攜帶XLP缺陷基因的男性大約有30發(fā)展為惡性淋巴瘤這些病人常合并有異常丙種球蛋白血癥和/或爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥腫瘤約75位于回盲部，小部分位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腎臟。大約90的惡性淋巴瘤是B細(xì)胞起源的非何杰金淋巴瘤,異常丙種球蛋白血癥在攜帶XLP基因的男性的發(fā)病率大約是三分之一，通常有血清IGG降低，IGM升高再生障礙性貧血血管炎和淋巴瘤樣肉芽腫病,其它表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),明確診斷男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，并且存在SH2D1A的基因缺陷,臨床診斷男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，他的兄弟、叔叔、姨表親或侄子之一有XLP的表現(xiàn)，但并不了解基因的情況可疑診斷男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，而家族中并未發(fā)現(xiàn)其它人出現(xiàn)相同癥狀，也不清楚基因的情況,治療及預(yù)后,抗病毒、丙球、免疫調(diào)節(jié)（激素）治療VP16及CSA有一定的效果而到目前為止，異體造血干細(xì)胞移植HSCT或骨髓移植BMT是唯一能治愈XLP的方法預(yù)后差、病死率高,謝謝,