簡介：目的要求,熟悉,主要腸道病毒的種類以及共同特征,掌握,脊髓灰質(zhì)炎病毒的致病性、免疫性與特異性預(yù)防,柯薩奇病毒的致病性,脊髓灰質(zhì)炎病毒生物學(xué)特性與分型,了解,其他腸道病毒的生物學(xué)特性、分型,輪狀病毒的生物學(xué)特性、致病性,脊髓灰質(zhì)炎病毒（POLIOVIRUS）,柯薩奇病毒（COXACKIEVIRUS）,?？刹《荆‥CHO）,新型腸道病毒,歸屬于小RNA病毒科（PICORNAVIRIDAE）有67個(gè)血清型人類腸道病毒包括,腸道病毒的特性,小RNA病毒2430NM，球形，20面體立體對稱的裸露病毒，基因組為SSRNA,只能在靈長類動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)增殖（柯薩奇病毒A對乳鼠敏感除外）,全部在細(xì)胞漿內(nèi)增殖，具有較強(qiáng)的殺細(xì)胞作用，出現(xiàn)CPE,,常寄生在腸道并在腸道細(xì)胞中增殖，從糞便排毒，糞口傳播,主要是經(jīng)過血液擴(kuò)散侵犯其他器官，同一病毒可表現(xiàn)多種臨床癥狀，不同病毒可表現(xiàn)相同癥狀。,衣殼蛋白由VP1、VP2、VP3、VP4組成，VP1、VP2、VP3、在病毒體表面VP4在衣殼內(nèi)部,脊髓灰質(zhì)炎病毒,POLIOVIRUS,具備腸道病毒的共性,有兩種病毒顆粒DDENCECCORELESS,根據(jù)抗原性的差異，有三種血清型I、II、III,D抗原有型的特異性,有嚴(yán)格的自然宿主人,C抗原可與三種血清型發(fā)生交叉反應(yīng),,,糞－口途徑傳播,以上呼吸道，咽喉，腸道為侵入門戶,先在局部粘膜和淋巴結(jié)中增殖,入血，形成第一次病毒血癥,帶有受體的靶組織,增殖后形成第二次病毒血癥及臨床癥狀,,,,,,,致病性,傳染源病人、病毒攜帶者,,傳播途徑消化道,,,血腦屏障,中樞神經(jīng)系統(tǒng),,延髓,,死亡,,脊髓灰質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,臨床特征,90％的感染為隱性感染約5％出現(xiàn)流產(chǎn)感染（頓挫感染）1％～2％為非麻痹性脊髓灰質(zhì)炎或無菌性腦膜炎僅約01出現(xiàn)永久性弛緩性肢體麻痹極少數(shù)發(fā)展為延髓麻痹,IFA,ELISA,雙份血清,補(bǔ)結(jié)試驗(yàn),中和試驗(yàn),血清學(xué)檢查,病毒分離檢查,細(xì)胞培養(yǎng),PCR法,微生物學(xué)檢查,初步鑒定明顯CPE,最后鑒定中和試驗(yàn)鑒定型別,人工主動(dòng)免疫,OPV（SABIN苗）,IPV（SALK苗）,（口服減毒活疫苗）,（注射死疫苗）,,類似自然感染途徑,刺激腸道局部產(chǎn)生SIGA,產(chǎn)生間接免疫,優(yōu)點(diǎn),防治原則,積極治療病人，隔離傳染源,切斷傳播途徑,保護(hù)易感者,截止20022，僅有10個(gè)國家有地方性的脊灰。海南已連續(xù)8年沒有發(fā)現(xiàn)本土脊灰。目前所發(fā)現(xiàn)的麻痹型脊灰都與疫苗株有關(guān)。,項(xiàng)目活疫苗（OPV）死疫苗（IPV）接種方法口服糖丸肌肉注射抗體產(chǎn)生血清抗體、分泌抗體血清抗體間接免疫能通過接種者糞便排毒免疫更多人群穩(wěn)定性差,不易保存易保存副作用極少數(shù)引起疫苗相關(guān)脊髓灰質(zhì)炎免疫效果更好好,脊髓灰質(zhì)炎死活苗的比較,,,,,,,柯薩奇病毒、埃可病毒和新腸道病毒,形態(tài)及生物學(xué)形狀與脊髓灰質(zhì)炎病毒相似識(shí)別的受體在組織細(xì)胞中分布廣泛致病特點(diǎn)是在腸道中增殖，卻很少引起腸道疾病不同的型別可引起相同的臨床綜合癥，同型病毒也可引起不同的臨床疾病,柯薩奇病毒（COXACKIEVIRUS）,A組124型,B組16型,生物學(xué)性狀、致病機(jī)制、免疫性均類似于脊髓灰質(zhì)炎病毒但癥狀輕,A組病毒對新生乳鼠敏感,28NM球形顆粒,,致病性及微生物學(xué)檢查,糞口感染,標(biāo)本咽喉漱液、糞便等,分離病毒及血清學(xué)檢查,誘發(fā),病毒性心肌炎,、,無菌性腦膜炎,胸痛,糖尿病,,,,,,,微生物學(xué)檢查,,預(yù)防尚無疫苗可用,人類腸道致細(xì)胞病變孤兒病毒,ENTRICCYTOPATHOGENICHUMANORPHANVIRUS,ECHO病毒，?？刹《??？刹《?不誘發(fā)新生乳鼠病變誘發(fā)嬰兒腹瀉和無菌性腦膜炎等人類疾患,急性胃腸炎病毒,呼腸病毒科輪狀病毒杯狀病毒科SRSV、“典型”杯狀病毒腺病毒科腸道腺病毒星狀病毒科星狀病毒,輪狀病毒（HUMANROTAVIRUS，HRV）,病毒蛋白VP1VP3位于核心VP6位于內(nèi)衣殼VP4、VP7位于外衣殼其它非結(jié)構(gòu)蛋白,病毒內(nèi)衣殼,病毒外衣殼,結(jié)構(gòu),,核心六邊形排列的雙股RNA，分11個(gè)節(jié)段,衣殼雙層衣殼,外殼輻射呈輪狀,對不良環(huán)境抵抗力強(qiáng),分組,,A組嬰幼兒流行性腹瀉,B組成人非細(xì)菌性流行性腹瀉,C組感染豬，偶爾也感染人,DG組動(dòng)物腹瀉,致病性及免疫性,晚秋及冬季為主要發(fā)病季節(jié)糞－口途徑為主要傳播方式，呼吸道也可傳播入侵后在小腸粘膜絨毛細(xì)胞內(nèi)增殖VP4為主要致病因子，導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉及水和電解質(zhì)的喪失主要保護(hù)性抗體為SIGA，對同型病毒有保護(hù)作用對異型也有部分保護(hù)作用，細(xì)胞免疫亦有交叉保護(hù)作用,微生物學(xué)檢查及防治,電鏡檢查、細(xì)胞培養(yǎng)、免疫電鏡、PAGE、PCR控制傳染源，嚴(yán)格消毒，經(jīng)常洗手治療時(shí)注意補(bǔ)液；糾正電解質(zhì)平衡預(yù)防用猴、牛輪狀病毒，可提供交叉保護(hù),杯狀病毒（CALICIVIRUS）,球形，表面有杯狀凹陷，無包膜單正鏈RNA只有一種衣殼蛋白不能細(xì)胞培養(yǎng)引起胃腸炎的有SRSV（諾如）和“典型”杯狀病毒,SRSV（諾如）,是引起非細(xì)菌性胃腸炎暴發(fā)流行最重要的病原體糞口途徑為主要傳播方式，呼吸道也可傳播污染的海產(chǎn)品是引起流行的重要原因破壞小腸絨毛和粘膜上皮細(xì)胞，引起嘔吐、腹瀉,

簡介：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好手足口病等重點(diǎn)傳染病防治工作的通知,一、強(qiáng)化政府責(zé)任，加強(qiáng)對傳染病防控工作的領(lǐng)導(dǎo)二、加強(qiáng)監(jiān)測報(bào)告，切實(shí)做好傳染病疫情調(diào)查處置工作三、加強(qiáng)科學(xué)防控，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)重點(diǎn)防控措施手足口病高發(fā)地區(qū)，要會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)對托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校兒童的晨午檢制度、環(huán)境消毒等工作的督導(dǎo)檢查，認(rèn)真做好手足口病和其它出疹性疾病的鑒別診斷，提高疫情報(bào)告的準(zhǔn)確性。,四、加強(qiáng)預(yù)檢分診，堅(jiān)持做好傳染病病人醫(yī)療救治工作各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要按照傳染病防治法的要求，認(rèn)真做好傳染病疫情的登記報(bào)告工作，要貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度，堅(jiān)持做好腸道門診、發(fā)熱門診工作，切實(shí)落實(shí)消毒隔離等醫(yī)院感染控制措施。要根據(jù)當(dāng)?shù)胤啦≈尾〉男枰?，加?qiáng)能力建設(shè)，組織開展專業(yè)人員培訓(xùn)，改善危重病人救治的設(shè)施條件，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，提高臨床診斷和救治水平，重點(diǎn)加強(qiáng)EV71型手足口病重癥患兒的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早救治工作，減少重癥和死亡病例的發(fā)生。,五、改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生環(huán)境，大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)六、加強(qiáng)宣傳教育，做好傳染病疫情風(fēng)險(xiǎn)溝通工,一、臨床分期,第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,一、臨床分期,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。,一、臨床分期,第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,一、臨床分期,第4期（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以03歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,一、臨床分期,第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,二、重癥病例早期識(shí)別,EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型（一）持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn),二、重癥病例早期識(shí)別,（三）呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。（四）循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（2秒）。,二、重癥病例早期識(shí)別,（五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于83MMOL/L。可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。,三、治療要點(diǎn),EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。,三、治療要點(diǎn),第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。,三、治療要點(diǎn),第2期使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,三、治療要點(diǎn),第3期應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。,三、治療要點(diǎn),第4期在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。,三、治療要點(diǎn),第5期給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。,四、治療措施,（一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,四、治療措施,（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量6080ML/（KGD）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2533ML/（KGH）。注意維持血壓穩(wěn)定。,第4期休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水1020ML/KG進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。,四、治療措施,四、治療措施,（三）脫水藥物應(yīng)用。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括,四、治療措施,1高滲脫水劑（1）20％甘露醇0510G/（KG次），Q48H，2030MIN快速靜脈注射，靜脈注射10MIN后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持36H。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至152G/（KG次），24H一次。（2）10％甘油果糖0510G/（KG次），Q48H，快速靜脈滴注，注射1030MIN后開始利尿，30MIN時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24H。危重病例可采用以上兩藥交替使用，34H使用一次。,四、治療措施,2利尿劑有心功能障礙者，可先注射速尿12MG/KG，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。3人血白蛋白人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時(shí)間較長。用法04G/（KG次），常與利尿劑合用。,四、治療措施,（四）血管活性藥物使用。1．第3期此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液負(fù)荷量5075ΜG/KG，維持量025075ΜG/（KGMIN），一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明120ΜG/（KGMIN），或硝普鈉055ΜG/（KGMIN），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。,附兒童嚴(yán)重高血壓定義,,,四、治療措施,2．第4期治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（515ΜG/KGMIN）、多巴酚丁胺（220ΜG/KGMIN）、腎上腺素（0052ΜG/KGMIN）、去甲腎上腺素（0052ΜG/KGMIN）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。,四、治療措施,以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以1224ΜG/KG負(fù)荷劑量靜注，而后以01ΜG/KGMIN維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20ΜG/KG，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。,四、治療措施,（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谖墨I(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，,四、治療措施,第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140150次/分（按年齡）?？砂凑?0G/（KGD）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。,四、治療措施,（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,四、治療措施,第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。可選用甲基潑尼松龍12MG/（KGD），氫化可的松35MG/（KGD），地塞米松0205MG/（KGD）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。,四、治療措施,（七）抗病毒藥物應(yīng)用。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為1015MG/（KGD），分2次靜脈滴注，療程35天。,四、治療措施,（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。1．機(jī)械通氣時(shí)機(jī)。早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征為（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SPO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PAO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。,2．機(jī)械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣,（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。,3．機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。（1）目標(biāo)維持PAO2在6080MMHG以上，二氧化碳分壓（PACO2）在3545MMHG，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)吸入氧濃度60100，PIP2030CMH2O（含PEEP），PEEP612CMH2O，F(xiàn)2040次/分，潮氣量68ML/KG。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2CMH2O，一般不超過20CMH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。,四、治療措施,（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度2140，PIP1525CMH2O（含PEEP），PEEP45CMH2O，F(xiàn)2040次/分，潮氣量68ML/KG。（4）呼吸道管理避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括咪唑安定0103MG/（KGH），芬太尼14ΜG/（KGH）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。,4．撤機(jī)指征。（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（OIPAO2/FIO2100）≥300MMHG，胸片好轉(zhuǎn)；（3）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（4）循環(huán)穩(wěn)定；（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥。,（九）體外膜氧合（EXTRACORPOREALMEMBRANEOXYGENATION，ECMO）應(yīng)用。雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO。,手足口病診療指南（2010年版）,（一）臨床診斷病例。1在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例、軀干部位皮疹、皰疹性咽峽炎臨床不宜診斷為手足口病。擬診腸道病毒（EV71）感染,手足口病診療指南（2010年版）,（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（COXA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2分離出腸道病毒，并鑒定為COXA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3急性期與恢復(fù)期血清COXA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,

簡介：1,背景,2011年5月以來，手足口重癥病例明顯增多本地區(qū)死亡病例居全省前列對疾病的認(rèn)識(shí)不斷深化，2011年衛(wèi)生部組織臨床專家制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病臨床救治專家共識(shí)2011年5月30日衛(wèi)生部疾控局“疫情研討會(huì)”2011年6月2日省衛(wèi)生廳在三水召開重癥手足口病救治現(xiàn)場會(huì)本院作為手足口危重癥救治定點(diǎn)醫(yī)院任務(wù)重，壓力大,2,目錄,,,,一、2011版專家共識(shí),,,二、與2010版指南的比較,,,三、本地區(qū)重癥死亡病例介紹,,,四、,,五、本院要求,,,,上級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)指示,3,一、病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）,4,手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險(xiǎn)，病死率高。2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了手足口病診療指南（2010年版），指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手足口病醫(yī)療救治工作。現(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版），作為手足口病診療指南（2010版）的補(bǔ)充，供醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參考使用。,5,一、臨床分期,根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,6,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程15天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。,7,第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,8,第4期（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以03歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,9,第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,10,二、重癥病例早期識(shí)別,EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型（一）持續(xù)高熱體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。,11,（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。（三）呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。,12,（四）循環(huán)功能障礙出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（2秒）。（五）外周血WBC計(jì)數(shù)升高外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。,13,（六）血糖升高出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于83MMOL/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。,14,三、治療要點(diǎn),14EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。,15,第2期使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,16,第3期應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。,17,第4期在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。,18,第5期給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。,19,四、治療措施,（一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,20,（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量6080ML/（KGD）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2533ML/（KGH）。注意維持血壓穩(wěn)定。,21,第4期休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水1020ML/KG進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。,22,（三）脫水藥物應(yīng)用。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括,23,1高滲脫水劑（1）20％甘露醇0510G/（KG次），Q48H，2030MIN快速靜脈注射，靜脈注射10MIN后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持36H。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至152G/（KG次），24H一次。（2）10％甘油果糖0510G/（KG次），Q48H，快速靜脈滴注，注射1030MIN后開始利尿，30MIN時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24H。危重病例可采用以上兩藥交替使用，34H使用一次。,24,2利尿劑有心功能障礙者，可先注射速尿12MG/KG，進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。3人血白蛋白人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時(shí)間較長。用法04G/（KG次），常與利尿劑合用。,25,（四）血管活性藥物使用。1．第3期此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液負(fù)荷量5075ΜG/KG，維持量025075ΜG/（KGMIN），一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明120ΜG/（KGMIN），或硝普鈉055ΜG/（KGMIN），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。,26,附兒童嚴(yán)重高血壓定義,,,27,2．第4期治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物可給予多巴胺（515ΜG/KGMIN）、多巴酚丁胺（220ΜG/KGMIN）、腎上腺素（0052ΜG/KGMIN）、去甲腎上腺素（0052ΜG/KGMIN）等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。,28,以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以1224ΜG/KG負(fù)荷劑量靜注，而后以01ΜG/KGMIN維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20ΜG/KG，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。,29,（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谖墨I(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。,30,第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過3040次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140150次/分（按年齡）?？砂凑?0G/（KGD）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。,31,（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。,32,第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍12MG/（KGD），氫化可的松35MG/（KGD），地塞米松0205MG/（KGD）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。,33,（七）抗病毒藥物應(yīng)用。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為1015MG/（KGD），分2次靜脈滴注，療程35天。,34,（八）機(jī)械通氣應(yīng)用。1．機(jī)械通氣時(shí)機(jī)早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。強(qiáng)調(diào)早上機(jī),35,機(jī)械通氣指征為（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SPO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PAO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,36,2．機(jī)械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。,37,3．機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。（1）目標(biāo)維持PAO2在6080MMHG以上PACO2在3545MMHG控制肺水腫和肺出血,38,（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)吸入氧濃度60100，PIP2030CMH2O（含PEEP），PEEP612CMH2O，F(xiàn)2040次/分，潮氣量68ML/KG。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2CMH2O，一般不超過20CMH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。,39,（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度2140，PIP1525CMH2O（含PEEP），PEEP45CMH2O，F(xiàn)2040次/分，潮氣量68ML/KG。（4）呼吸道管理避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括咪唑安定0103MG/（KGH），芬太尼14ΜG/（KGH）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。,40,4．撤機(jī)指征（1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（OIPAO2/FIO2100）≥300MMHG，胸片好轉(zhuǎn)；（3）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（4）循環(huán)穩(wěn)定；（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥。,41,（九）體外膜氧合（EXTRACORPOREALMEMBRANEOXYGENATION，ECMO）應(yīng)用。雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗(yàn)很少。當(dāng)EV71感染重癥病例經(jīng)機(jī)械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應(yīng)用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應(yīng)用ECMO。,腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程圖（2011年版）,43,二、與2010年版手足口病診療指南比較,44,一、診斷名稱,手足口病（手足口病診療指南2010版）腸道病毒71型感染腸道病毒71型感染重癥病例專家共識(shí)后者特指無皮疹但臨床期癥狀相同，病原學(xué)證實(shí)為EV71感染的病例,45,二、疾病分期,2010版指南僅有分類,2011版共識(shí)有分五期,,普通病例,重癥病例重型危重型,第1期（手足口出疹期）普通病例,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）重型第3期（心肺功能衰竭前期危重型第4期（心肺功能衰竭期）危重型第5期（恢復(fù)期）,,,,,,46,三、重癥病例早期識(shí)別更加具體,2010年1、持續(xù)高熱不退2、精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力3、呼吸、心率增快4、出冷汗、未梢循環(huán)不良5、高血壓6、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高7、高血糖,2011年1、T＞39℃，退熱效果不佳2、精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、食欲亢進(jìn)3、RR＞3040BPM（按年齡）4、HR＞140150BPM（按年齡）高血壓、CAP＞2秒5、WBC＞15109/L除外其他感染因素6、血糖升高＞83MMOL/L,47,四、關(guān)于治療措施更加具體,如（1）甘油果糖應(yīng)用于脫水（2）白蛋白應(yīng)用于提高膠體滲透壓，減輕腦水腫（3）血管活性藥的應(yīng)用強(qiáng)調(diào)機(jī)制高動(dòng)力高阻力擴(kuò)管為主米力農(nóng)、酚妥拉脫、硝普鈉等（4）低血壓時(shí)正性肌力及升壓藥多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等（無效考慮左西孟里、血管加壓素）,48,（5）丙球的應(yīng)用具體為10G/KGD連用2天（2010版為2G/KG，分25天給予）（6）對大劑量激素應(yīng)用還存在爭議（7）抗病毒藥物利巴韋林靜脈滴1015MG/KGD，分為2次，35天（8）機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、上機(jī)、撤機(jī)，指征更加具體,49,三、近期本地區(qū)危重病例簡介,50,病例一李，男，“嘔吐2天，發(fā)熱1天”入院體溫38℃系，精神尚佳，全身未見皮疹初步診斷急性胃炎當(dāng)夜哭鬧，血糖↑未做處理次晨嘔吐加劇→肺出血入院→死亡（18H）病原學(xué)EV71（）診斷手足口?。ㄎＶ匦停?,18H,,51,省級專家點(diǎn)評此例考慮為EV71直接侵犯中樞腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫診斷考慮EV71感染不診斷手足口病，可以不報(bào)死亡病例救治關(guān)鍵入院當(dāng)夜，血糖高、頻繁嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)處理（23期）,,52,病例二黃某發(fā)熱，出皮疹三天入院除手足外，全身亦散在皮疹入院診斷藥物疹手足口病入院后無特殊治療，12H后肺出血死亡診斷手足口?。ㄎＶ匦停┪醋霾≡瓕W(xué)檢查專家點(diǎn)評早期是否注意到觀察呼吸、精神改變,53,病例三丁某門診見皮疹及面色發(fā)紺入院后面罩給氧→上呼吸機(jī)→1天死亡整本病歷未見通氣參數(shù)及血?dú)饨Y(jié)果病例四入院時(shí)已昏迷，循環(huán)衰竭即上機(jī)及綜合治療2天后死亡診斷手足口?。ㄎＶ匦停?54,專家點(diǎn)評（1）手足口病發(fā)紺、更多的是循環(huán)障礙，此時(shí)氧不一定很低，在改善循環(huán)同時(shí)，迅速上機(jī)；（2）緊急情況下經(jīng)口插管（帶氣囊）時(shí)間允許經(jīng)鼻插管，PEEP1012CM或更高（3）有肺出血時(shí)勿輕易或反復(fù)打開管道吸痰；（4）復(fù)蘇囊如未配呼氣末閾門時(shí)靠捏氣囊，不能維持呼氣末正壓；（5）氣管內(nèi)滴入腎上腺素，甚至立止血，療效不佳；（6）肺出血時(shí)不建議快速擴(kuò)容；,55,（7）顱內(nèi)高壓時(shí)脫水應(yīng)積極顱內(nèi)壓監(jiān)測A、腰穿測壓B、看眼底（正常AV比2313時(shí)就應(yīng)用脫水劑，14時(shí)更要用等視乳頭水腫時(shí)已晚）C、腦血流監(jiān)測（TCD）監(jiān)測大腦中動(dòng)脈血流，甘露醇一般應(yīng)用3天，短則12天（Q4HQ6H），顱高壓危象時(shí)可Q2H。（8）最重要的早期仔細(xì)觀察病情比其他病人多用12分鐘，你會(huì)發(fā)現(xiàn)不同的現(xiàn)象，多用12分鐘解釋病情及簽署告知書會(huì)省去今后很多麻煩,56,四、上級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)指示,57,,（一）省廳醫(yī)政處1、此癥救治很有意義，痊愈后無后遺癥，兒科醫(yī)生救治效果更好，應(yīng)重視與加強(qiáng)PICN建設(shè)。2、充分認(rèn)識(shí)這種手足口病以EV71為主，病情重，死亡風(fēng)險(xiǎn)大，家長不接受要對每位手足口病患兒視為EV71感染提高重視程度3、充分告知，將可能發(fā)生的最嚴(yán)重情況病情會(huì)突變、死亡告知家長講清楚的醫(yī)鬧很少，告知書一式2份。,58,4、早期發(fā)現(xiàn)病情變化入院的每1/2H（至少1H）要有觀察記錄主動(dòng)篩查危重病例。5、關(guān)于重癥救治報(bào)多少診斷病例（臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室確診）根據(jù)實(shí)際，關(guān)鍵盡量減少死亡病例早發(fā)現(xiàn)早治療（包括盡早上機(jī)）6、關(guān)于診斷與報(bào)?。ㄓ绕涫撬劳霾±?）把握醫(yī)療救治與科學(xué)上報(bào)的關(guān)系（2）重點(diǎn)是醫(yī)療救治（3）懷疑診斷（）不必上報(bào)（4）未送檢病原學(xué)的省內(nèi)一律排除診斷（5）死亡后對家長交代診斷是臨床診斷，家長可接受的，無CDC病原學(xué)檢查不必網(wǎng)絡(luò)上報(bào)。,59,（二）衛(wèi)生局醫(yī)政科意見死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)前，必先上報(bào)市衛(wèi)生局，經(jīng)過二名市級專家確認(rèn)。,60,,,61,（一）加強(qiáng)告知門診對手足口出疹、皰疹性咽峽炎，可疑手足口病首次就診時(shí)要填告知書，家長簽字，一式2份（備查），病歷記載隨時(shí)復(fù)診，首次未填復(fù)診補(bǔ)填。（二）收治兒科住院部?？撇^(qū)收治門診?？撇》恳蝗詹》苛粲^門診專科留觀室,

簡介：2024年3月8日,第1頁,教學(xué)目標(biāo),蠕蟲的定義特征傳播手段防范蠕蟲病毒,2024年3月8日,第2頁,教學(xué)重點(diǎn),組件與腳本對組件的調(diào)用蠕蟲病毒的傳播方式蠕蟲與溢出典型蠕蟲病毒分析,2024年3月8日,第3頁,51預(yù)備知識(shí),蠕蟲有不少是PE格式的文件，也有不少是用腳本文件來編寫的。典型的腳本語言有VBSCRIPT和JAVASCRIPT。腳本和組件造就了“動(dòng)感十足”的網(wǎng)頁，也是許多腳本病毒生存的基礎(chǔ)。腳本SCRIPTING是由一系列的解釋性語句所組成的（區(qū)別于EXE文件的二進(jìn)制代碼），由腳本解釋器如WSCRIPTEXE解釋執(zhí)行的代碼。,2024年3月8日,第4頁,VBSCRIPT腳本,VBSCRIPT是微軟開發(fā)的腳本語言。是一種與VISUALBASIC類似的程序語言，它用于HTML中，可以串連和控制ACTIVEX，可以使程序員設(shè)計(jì)出生動(dòng)活潑、交互式的WEB的應(yīng)用程序。VBSCRIPT既可以在客戶端運(yùn)行，也可以在服務(wù)器端運(yùn)行。,2024年3月8日,第5頁,VBSCRIPT腳本格式,為了避免有的瀏覽器不能識(shí)別VBSCRIPT，在其內(nèi)再嵌套使用成對標(biāo)志當(dāng)瀏覽器不能識(shí)別時(shí)當(dāng)作注釋忽略過去，因此完整格式如下,2024年3月8日,第6頁,JAVASCRIPT腳本,由NETSCAPE（網(wǎng)景）公司開發(fā)，主要用來增強(qiáng)HTML的功能，使開發(fā)人員制作的主頁更具有變化性和交互性。JAVASCRIPT是一種基于對象（OBJECT）和事件驅(qū)動(dòng)（EVENTDRIVEN）并具有安全性的腳本語言。,2024年3月8日,第7頁,一個(gè)JAVASCRIPT程序,ALERT“這是第一個(gè)JAVASCRIPT例子“雙擊此文件將在瀏覽器中運(yùn)行。ALERT是JAVASCRIPT的窗口對象方法。,2024年3月8日,第8頁,組件與腳本對組件的調(diào)用,VBSCRIPT使用組件舉例NEWPAGE1,2024年3月8日,第9頁,JAVASCRIPT使用組件舉例,NEWPAGE1VARFSONEWACTIVEXOBJECT“SCRIPTINGFILESYSTEMOBJECT“VARAFSOCREATETEXTFILE“D\\TESTFILETXT“,TRUEAWRITELINE“THISISATEST“ACLOSE,2024年3月8日,第10頁,52網(wǎng)絡(luò)蠕蟲的特點(diǎn),利用操作系統(tǒng)和應(yīng)用程序的漏洞主動(dòng)進(jìn)行攻擊傳播方式多樣病毒制作技術(shù)與傳統(tǒng)的病毒不同與黑客技術(shù)相結(jié)合，潛在的威脅和損失更大,2024年3月8日,第11頁,蠕蟲病毒的傳播方式,掃描攻擊復(fù)制,2024年3月8日,第12頁,53利用UNICODE漏洞,,2024年3月8日,第13頁,掃描UNICODE漏洞,2024年3月8日,第14頁,54蠕蟲與溢出,,2024年3月8日,第15頁,基于棧的緩沖區(qū)溢出,2024年3月8日,第16頁,基于堆的緩沖區(qū)溢出,,2024年3月8日,第17頁,修改指針的溢出,,2024年3月8日,第18頁,棧溢出舉例,,2024年3月8日,第19頁,溢出前后比較,2024年3月8日,第20頁,溢出后內(nèi)存與寄存器,,2024年3月8日,第21頁,緩沖區(qū)溢出漏洞的避免方法,通過操作系統(tǒng)使得緩沖區(qū)不可執(zhí)行檢查容易出錯(cuò)的函數(shù)數(shù)組邊界檢查程序指針完整性檢查,2024年3月8日,第22頁,55典型蠕蟲病毒分析,“美麗莎”病毒分析“求職信”病毒介紹“沖擊波”病毒分析“歡樂時(shí)光”病毒介紹,2024年3月8日,第23頁,56防范網(wǎng)絡(luò)蠕蟲病毒,對個(gè)人用戶來說，還有以下一些非專業(yè)性方法可以使用經(jīng)常升級病毒庫，殺毒軟件對病毒的查殺是以病毒的特征碼為依據(jù)的，而病毒每天都層出不窮，尤其是在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，蠕蟲病毒的傳播速度快，變種多，所以必須隨時(shí)更新病毒庫，以便能夠查殺最新的病毒。提高防殺毒意識(shí)，不要輕易去點(diǎn)擊陌生的網(wǎng)頁和站點(diǎn)，有可能里面就含有惡意代碼。當(dāng)運(yùn)行IE時(shí)，點(diǎn)擊“工具→INTERNET選項(xiàng)→安全→INTERNET區(qū)域的安全級別”，把安全級別由“中”改為“高”。因?yàn)檫@一類網(wǎng)頁主要是含有惡意代碼的ACTIVEX或APPLET、JAVASCRIPT的網(wǎng)頁文件，所以在IE設(shè)置中將ACTIVEX插件和控件、JAVA腳本等全部禁止就可以大大減少被網(wǎng)頁惡意代碼感染的幾率。不隨意查看陌生郵件，尤其是帶有附件的郵件。由于有的病毒郵件能夠利用IE和OUTLOOK的漏洞自動(dòng)執(zhí)行，所以計(jì)算機(jī)用戶需要升級IE和OUTLOOK程序，及常用的其他應(yīng)用程序。,2024年3月8日,第24頁,對企業(yè)用戶,1加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)管理員安全管理水平，提高安全意識(shí)。由于蠕蟲病毒利用的是系統(tǒng)漏洞進(jìn)行攻擊，所以需要在第一時(shí)間內(nèi)保持系統(tǒng)和應(yīng)用軟件的安全性，保持各種操作系統(tǒng)和應(yīng)用軟件的更新。2建立病毒檢測系統(tǒng)，能夠在第一時(shí)間內(nèi)檢測到網(wǎng)絡(luò)異常和病毒攻擊。3建立應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)，將風(fēng)險(xiǎn)減少到最小。由于蠕蟲病毒爆發(fā)的突然性，可能在病毒發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)蔓延到了整個(gè)網(wǎng)絡(luò)，所以在突發(fā)情況下，建立一個(gè)緊急響應(yīng)系統(tǒng)是很有必要的，在病毒爆發(fā)的第一時(shí)間即能提供解決方案。4建立災(zāi)難備份系統(tǒng)。對于數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，必須采用定期備份，多機(jī)備份措施，防止意外災(zāi)難下的數(shù)據(jù)丟失。5對于局域網(wǎng)而言，可以采用這樣一些主要手段，如在因特網(wǎng)接入口處安裝防火墻式防毒產(chǎn)品，將病毒隔離在局域網(wǎng)之外；對郵件服務(wù)器進(jìn)行監(jiān)控，防止帶毒郵件進(jìn)行傳播；對局域網(wǎng)用戶進(jìn)行安全培訓(xùn)；建立局域網(wǎng)內(nèi)部的升級系統(tǒng)，包括各種操作系統(tǒng)的補(bǔ)丁升級，各種常用的應(yīng)用軟件升級，各種殺毒軟件病毒庫的升級等等。,

簡介：,,種類正粘病毒流感病毒副粘病毒麻疹病毒腮腺炎病毒風(fēng)疹病毒呼吸道合胞病毒,呼吸道病毒,流行性感冒病毒,是引起流行性感冒的病原體分甲、乙、丙三型甲型流感病毒常引起流感的大流行,生物學(xué)特性,形態(tài)結(jié)構(gòu)球形；屬RNA病毒；有包膜,結(jié)構(gòu),,核心RNA（分節(jié)段）、核蛋白、RNA聚合酶,基質(zhì)蛋白（M蛋白）具有型的特異性,包膜,,血凝素（HA）,神經(jīng)氨酸酶NA,,NA,,HA,包膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,M2,M1,,,基質(zhì)蛋白,4,,,,,,,,,1,2,3,5,6,7,8,核心,,RNA,,核蛋白,,RNA聚合酶,流感病毒分型與變異,分型根據(jù)核蛋白和M蛋白抗原的不同，流感病毒分甲、乙、丙三型。變異甲型流感病毒的HANA極易變異抗原性漂移變異幅度小，常造成流感中小流行抗原性轉(zhuǎn)變變異幅度大，常引起流感大流行,甲型流感病毒亞型類別、流行年代,培養(yǎng)特性雞胚培養(yǎng)抵抗力較弱，不耐熱，對干燥、乙醚、甲醛和乳酸等敏感。,致病性,傳染源病人傳播途徑呼吸道致病機(jī)制,流感病毒,,呼吸道,毒性物質(zhì)進(jìn)入血流,,,,呼吸道炎癥,全身中毒癥狀,免疫性,病后對同型流感病毒產(chǎn)生免疫力抗HA、抗NA抗體為中和抗體,防治原則,一般性預(yù)防空氣消毒特異性預(yù)防接種疫苗滅活三價(jià)疫苗亞單位疫苗減毒活疫苗,我國首批甲型H1N1流感疫苗在河南下線,麻疹病毒MEASLESVIRUS,麻疹病毒是麻疹的病原體，麻疹是兒童最常見的急性呼吸道傳染病，易感年齡為6個(gè)月至5歲，常因并發(fā)癥的發(fā)生而致命。,生物學(xué)性狀,病毒顆粒呈球形，核殼體呈螺旋對稱。有包膜，包膜上有放射狀排列的刺突?；蚪M為單股負(fù)鏈RNA，不分節(jié)段。細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞，細(xì)胞核和細(xì)胞漿內(nèi)形成嗜酸性包涵體。,致病性,傳染源急性期患者途徑飛沫傳播，或鼻腔分泌物污染玩具及用具。出疹前23D傳染性最強(qiáng),感染過程,病毒首先在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，然后進(jìn)入血流，形成第一次病毒血癥。侵入全身淋巴組織和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，在其內(nèi)增殖至一定程度時(shí)，再次進(jìn)入血流形成第二次病毒血癥。病毒到達(dá)靶細(xì)胞,眼結(jié)膜、口腔粘膜、皮膚、呼吸道受染產(chǎn)生病變。少數(shù)病例中病毒尚可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱、畏光、流淚、流涕、眼結(jié)膜充血、咳嗽，口頰粘膜出現(xiàn)灰白色小點(diǎn)，其周圍繞有紅暈稱為柯氏（KOPLIK）斑，對臨床早期診斷有一定意義。隨后12D全身皮膚相繼出現(xiàn)紅色斑丘疹。麻疹一般可自愈。年老體弱者，常并發(fā)細(xì)菌感染。,亞急性硬化性全腦炎SUBACUTESCLEROSINGNENCEPHALITIS，SSPE兒童時(shí)期麻疹痊愈約217年后，出現(xiàn)慢性進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患?；颊叽竽X功能漸進(jìn)性衰退，表現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，神經(jīng)精神異常，運(yùn)動(dòng)障礙，最后導(dǎo)致昏迷死亡。,免疫性,自然感染后可獲得牢固免疫力,防治原則,麻疹減毒活疫苗預(yù)防效果好。初次免疫在8月齡，抗體陽轉(zhuǎn)率達(dá)90以上，但免疫力僅維持1015年，因此7歲時(shí)必須進(jìn)行再次免疫。人工被動(dòng)免疫可緊急肌肉注射胎盤球蛋白或丙種球蛋白。,風(fēng)疹病毒RUBELLAVIRUS,病毒顆粒呈球形，核殼體呈二十面體對稱結(jié)構(gòu)，外有包膜。包膜上有刺突，具有血凝和溶血活性?；蚪M為單股正鏈RNA。風(fēng)疹病毒只有一個(gè)血清型，人是病毒的惟一自然宿主。,病毒經(jīng)呼吸道傳播，先在呼吸道粘膜上皮細(xì)胞增殖，然后進(jìn)入血流，擴(kuò)散至全身。臨床表現(xiàn)類似麻疹，癥狀較輕。人群普遍易感，25不出現(xiàn)癥狀。病程短，并發(fā)癥少。病后可獲得持久免疫力。,

簡介：乙肝病毒簡介,概述,乙型肝炎病毒,是指引起人類急、慢性肝炎的DNA病毒,也稱丹氏顆粒，簡稱HBV。根據(jù)目前所知，HBV就只對人和猩猩有易感性。我國的乙肝病毒感染率約6070；乙肝表面抗原攜帶率約占總?cè)丝诘?18，以此計(jì)算，全國約有9300萬人攜帶乙肝病毒，其中乙肝患者大約有3000萬。,HBV的傳染源與傳播途徑,乙肝的主要傳染源是病人和HBV抗原攜帶者。在潛伏期和急性期，病人血清均有傳染性。乙型肝炎的傳播非常廣泛，據(jù)估計(jì)病原攜帶者在世界上約有2億。由于他們不顯臨床癥狀，而攜帶的時(shí)間又長（數(shù)月至數(shù)年），故成為傳染源的危害性要比患者更大。輸血或注射是重要的傳染途徑。外科和口腔手術(shù)、針剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮膚微小操作含少量病毒的血液，均可成為傳染源。另外，隨唾液經(jīng)口傳播的途徑也應(yīng)當(dāng)重視。孕婦在懷孕后期患急性乙型肝炎，其新生兒容易感染此病。,乙肝癥狀,乙肝早期可無癥狀，或僅表現(xiàn)出流感樣癥狀，即人體感覺疲乏,沒有精神。在疾病的晚期，可出現(xiàn)黃疸，厭食，乏力，惡心，嘔吐，右上腹通等癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腹水、肝衰竭等。,乙肝分為大三陽和小三陽。大三陽的E抗原為陽性，E抗原為陽性說明乙肝病毒在人體細(xì)胞內(nèi)處于復(fù)制狀態(tài)，也說明大三陽者具有較強(qiáng)傳染性。小三陽的E抗體為陰性，E抗體為陽性說明乙肝病毒在人體細(xì)胞內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)即沒有復(fù)制，也說明小三陽不具有傳染性或較弱的傳染性。因此大三陽和小三陽沒有誰比誰嚴(yán)重之說。不要一聽大三陽帶“大”字，就想當(dāng)然的認(rèn)為大三陽比小三陽嚴(yán)重。,結(jié)構(gòu)與形態(tài),完整的HBV顆粒首先由DANE在乙型肝炎病毒感染者的血清中發(fā)現(xiàn)，故稱為DANE顆粒。DANE顆粒呈球形，直徑為42NM，具有雙層衣殼。HBV的表面抗原鑲嵌于包膜的脂質(zhì)雙層中，內(nèi)部為一電子密度較大的核心結(jié)構(gòu)，呈20面體，直徑約為27NM，其表面即為病毒的內(nèi)衣殼，內(nèi)衣殼蛋白也具有抗原性，為HBV的核心抗原（HBCAG）。其在酶或去垢劑作用后，暴露出具有不同抗原性的E抗原,一、HBV的結(jié)構(gòu)（立體圖）,HBV結(jié)構(gòu)（平面圖）,二、乙肝病毒顆粒的三種形態(tài),①小球形顆粒，直徑約22納米。②管形顆粒，直徑約22納米，長度約1001000納米。這兩種顆粒均由與病毒外殼相同的脂蛋白乙型肝炎表面抗原組成，不含核酸，故沒有傳染性。③大球形顆粒即為丹氏DANE顆粒，是乙肝病毒復(fù)制完整的病毒體，直徑42納米，脂蛋白外殼厚7納米，核心直徑28納米，核心表面含有核心蛋白，是人的血液和體液具有傳染性的真正原因。,HBV病毒粒子結(jié)構(gòu)圖,完整的乙肝病毒成顆粒狀，直徑為42納米。顆粒分為外殼和核心兩部分。,乙肝病毒的繁殖過程,在醫(yī)學(xué)上，病毒的繁殖被稱之為“復(fù)制”，這是由于它不像細(xì)胞和寄生蟲那樣經(jīng)由細(xì)胞核分裂等方式繁殖，而是與我們鑄造機(jī)器零件類似，按照必然的模具復(fù)制出來的。在復(fù)制的進(jìn)程中，有兩個(gè)尤其重要的緣故一個(gè)是催化劑，另外一種是模板。沒有這兩個(gè)原由，乙型肝炎病毒就無法復(fù)制。,（一）催化劑,乙肝病毒復(fù)制的“催化劑”叫做乙肝病毒DNA聚合酶HBVDNAP。這種酶寄居于乙肝病毒的內(nèi)核，與乙肝病毒的核心抗原HBCAG、E抗原HBEAG和病毒基因DNA共同構(gòu)成乙肝病毒的核心。它的作用就是“催化“乙肝病毒脫氧核糖核酸按照必然的模板復(fù)制出DNA鏈。沒有這種聚合酶的作用，乙肝病毒的復(fù)制就會(huì)停止。因此，遏制乙肝病毒DNA聚合酶的藥物，能夠直接遏制乙型肝炎病毒的復(fù)制。,（二）模板,乙肝病毒復(fù)制的“原始模板”是CCCDNA。乙肝病毒DNA是由兩條螺旋的DNA鏈圍成的一個(gè)環(huán)形結(jié)構(gòu)。其中一條較長負(fù)鏈已經(jīng)形成完整的環(huán)狀；另一條長度較短的正鏈，呈半環(huán)狀。半環(huán)狀的DNA鏈要以負(fù)鏈為模板，在催化劑的作用下延長，最后生成完整的環(huán)狀?，F(xiàn)階段的乙肝病毒DNA組就生成了一個(gè)完整的環(huán)狀的雙股DNA。我們把這種DNA稱做共價(jià)閉合環(huán)狀DNA即CCCDNA，可以把它看作是病毒復(fù)制的原始模板。模板形成后，按照模板的形狀復(fù)制新的病毒基因就很容易了。病毒基因會(huì)以其中的一條CCCDNA為模板，利用肝臟細(xì)胞基因中的酶和DNA聚合酶的“催化“，一段基因又一段基因地復(fù)制，生成負(fù)鏈、正鏈。最終再裝配到一起形成新的乙肝病毒DNA顆粒。,1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多用流動(dòng)的水及肥皂吸收2、在外用餐一定要選衛(wèi)生條件較好，消毒措施過硬的餐館或上酒店3、定期進(jìn)行乙肝疫苗接種及體檢4、如身邊有患乙肝的親戚/朋友用餐時(shí)可讓其使用公筷5、多學(xué)習(xí)有關(guān)乙肝的相關(guān)知識(shí),乙肝的預(yù)防,

簡介：2024/3/8,1,基本醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知度城市社區(qū)基本醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,莊再生,內(nèi)科心血管副主任醫(yī)師,南山區(qū)西麗人民醫(yī)院社康部主任,深圳市社區(qū)健康服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)專家委員,2024/3/8,2,實(shí)踐實(shí)用啟迪拋磚引玉,,2024/3/8,3,基本醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知度,何為醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)識(shí)度認(rèn)知是一種心理活動(dòng)過程。人腦接受外界的信息，加工處理，轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理活動(dòng)，進(jìn)而支配人的行為。了解醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)知度有何作用醫(yī)患溝通，醫(yī)療爭議，服務(wù)滿意度。,2024/3/8,4,核心→醫(yī)療質(zhì)量安全,核心是病人安全做你所能做的能做的才能安全醫(yī)療安全應(yīng)該做到不因病情輕而被忽視輕癥病人也存在潛在隱患診療程序必須覆蓋到每個(gè)病人的每個(gè)環(huán)節(jié),2024/3/8,5,基本醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知度,社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)知度由什么決定社康診療條件、技術(shù)是否充分認(rèn)知事件室上速病人能否在社康治療院前搶救程序掌握程度如何；轉(zhuǎn)診流程、步驟是否熟悉事件過敏性休克病人，搶救結(jié)果,2024/3/8,6,基本醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知度,社區(qū)全科醫(yī)生的認(rèn)知度全科醫(yī)生在接診社區(qū)急診病人時(shí)是否應(yīng)用了降階梯思維；對潛在危及生命的重大問題能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療方案的利與弊有沒有衡量輸液、肌注、口服胃不舒服是否要做胃鏡藥品的作用、副作用、用法用量是否充分了解感冒三天是否用抗菌素是藥三分毒。,2024/3/8,7,對疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律認(rèn)知嚴(yán)重缺乏，病癥的輕重級別不清，危險(xiǎn)程度不知道。案例小兒急性支氣管炎隱性心力衰竭以胃腸道癥狀來就診的中老年人。,社區(qū)居民醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)知度,社區(qū)基本醫(yī)療知識(shí)的認(rèn)知度,2024/3/8,8,居民基本醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知度,幫助病人分清病征的級別十分重要，即有利于病人也有利于自己。改變病人的就醫(yī)和尊醫(yī)行為，其中重要的一點(diǎn)就是告訴病人什么病到什么級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。,2024/3/8,9,對治療方案，治療方法認(rèn)知不足案例慢性化膿性中耳炎能否治愈高血壓合并頸椎病連續(xù)性治療的重要性。無菌觀念認(rèn)知缺乏事件輸液針頭掉在地下怎么辦,服務(wù)對象病人,社區(qū)基本醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知度,2024/3/8,10,居民基本醫(yī)療知識(shí)認(rèn)知度,藥品用法,用量的認(rèn)知不足。事件小兒40GTT/分，對5060GTT/分熟視無睹。不同批號的針劑混在一起用。藥品多一片少一片，時(shí)間短一點(diǎn)長一點(diǎn)無所謂。,2024/3/8,11,危機(jī)指令人感到危險(xiǎn)的時(shí)刻指一種產(chǎn)生危險(xiǎn)的禍根嚴(yán)重困難的緊要關(guān)頭。危機(jī)的四大特點(diǎn)意外性聚焦性破壞性緊迫性病癥指人所患的病，“癥”即疾病。病征身體外面顯示出病的征象。,危機(jī)病征,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,2024/3/8,12,有生命危險(xiǎn)的急危重病癥有引起醫(yī)患爭議可能的病征社康中心接診對象存在潛在危及生命的重大問題。因社康中心條件所限不能明確診斷和沒有條件進(jìn)行診治的問題。,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征,2024/3/8,13,病毒性心肌炎，急性腎炎。風(fēng)濕性腦病。,上感,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,2024/3/8,14,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,案例1、女，13歲，因發(fā)熱流涕全身酸痛三天到一家醫(yī)院就診，因排隊(duì)而轉(zhuǎn)到另一家有熟人的醫(yī)院，半路病情垂危，到醫(yī)院后搶救無效死亡。案例2、女，3歲多，因發(fā)熱拉肚子一天到社康中心就診，上洗手間出來倒地，立即搶救無效。,2024/3/8,15,40歲以上不明原因出現(xiàn)胃腸道癥狀，請務(wù)必想到下壁心梗。務(wù)必萬分珍惜牢記黃金搶救時(shí)期您的一個(gè)診斷可以救一個(gè)生命也可以輕而易舉毀滅一個(gè)生命；請記住病人的生與死有時(shí)候只在您的一念之間。,胃腸道癥狀與心梗,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,2024/3/8,16,案例1、男50歲因上腹痛伴嘔吐1小時(shí)到縣人民醫(yī)院就診，查心電圖發(fā)現(xiàn)下壁心肌梗塞，住院治療一個(gè)月出院。案例2、男46歲因上腹痛伴嘔吐1小時(shí)到中醫(yī)院就診，查心電圖可疑心肌梗塞，自行轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院，因?qū)ふ沂烊说⒄`時(shí)間致死。,胃腸道癥狀與心梗,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,2024/3/8,17,接診醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)，責(zé)任心與細(xì)心與人的生命直接相關(guān)。案例急性酒精中毒病人晚上急診，急診醫(yī)生看后說沒什么大事回家睡一覺就好了，第二天因胸痛氣促回醫(yī)院急診，發(fā)現(xiàn)三根肋骨骨折，嚴(yán)重血?dú)庑?以酒醉來診的人請千萬注意是否有合并外傷史,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,2024/3/8,18,案例男、62歲，打麻將時(shí)突然出現(xiàn)頭痛嘔吐腹部不適，顫抖、出冷汗1H到北京某三甲醫(yī)院就診，急診醫(yī)生接診后，測血壓220/120MMHG,開單囑其先拍腹部平片、做頭部CT等檢查，去檢查的路上病人癥狀加重，頭痛嘔吐加劇，十分難受，因其親戚是心血管科醫(yī)生及時(shí)趕到，跟急診醫(yī)生說明是高血壓危象，給予靜滴硝酸甘油后病情緩解。,高血壓危象易被誤診,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病癥識(shí)別,2024/3/8,19,一個(gè)疏忽大意會(huì)惹來麻煩不斷案例手背外傷清創(chuàng)縫合拆線后手指活動(dòng)異常，因肌腱斷裂未縫合而打官司。,△外傷縫合時(shí)請記住判明是否有肌腱斷裂,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,2024/3/8,20,社區(qū)醫(yī)療危機(jī)病征識(shí)別,接診四肢弛緩性癱瘓的病人請及時(shí)給予轉(zhuǎn)診。案例男，41歲因上感就診，藥物至出汗誘發(fā)低血鉀周期性麻痹，血鉀18MMOL/L，心律失常搶救無效死亡。,2024/3/8,21,,謝謝,

簡介：病毒載體應(yīng)用于基因治療,病毒載體概述,要求1、攜帶外源基因并能包裝成感染性病毒顆粒2、介導(dǎo)外源基因轉(zhuǎn)移和表達(dá)3、對機(jī)體不致病,容量自身基因組大小的105110,,,組成1、病毒復(fù)制和包裝元件2、病毒基因3、插入的外源基因或元件4、病毒外殼/外膜,用途基因轉(zhuǎn)移和表達(dá)1、基因治療2、疫苗3、器官移植4、組織工程5、轉(zhuǎn)基因動(dòng)物6、基因功能研究,直接體內(nèi)法INVIVO,間接體內(nèi)法EXVIVO,病毒載體的靶向性,轉(zhuǎn)導(dǎo)靶向性,轉(zhuǎn)錄靶向性（特異性）,,,,,改造病毒外殼/外膜,連接靶向性結(jié)合分子,,MODIFIEDVIRUS,,,,,,,CELL,,,,,組織特異性啟動(dòng)子,腫瘤選擇性啟動(dòng)子,細(xì)胞周期調(diào)控啟動(dòng)子,腫瘤血管內(nèi)皮導(dǎo)向啟動(dòng)子,雙特異性啟動(dòng)子,,,,,病毒增殖的特異性轉(zhuǎn)錄調(diào)控,逆轉(zhuǎn)錄病毒RETROVIRUS結(jié)構(gòu),逆轉(zhuǎn)錄病毒RETROVIRUS是RNA病毒，它有三個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白基因ENV編碼GPL20和GP41兩種包膜糖蛋白；GAG編碼病毒衣殼、基質(zhì)等結(jié)構(gòu)蛋白的基因；POL編碼逆轉(zhuǎn)錄酶P66/P51、蛋白水解酶和整合酶。,逆轉(zhuǎn)錄病毒的生活周期進(jìn)入宿主細(xì)胞雙鏈RNA逆轉(zhuǎn)錄酶雙鏈DNA前病毒整合到宿主細(xì)胞基因組DNA中宿主細(xì)胞RNA聚合酶IIMRNA病毒RNA基因組作為合成相應(yīng)病毒蛋白質(zhì)的模板包裝成新的病毒顆粒，離開宿主,,,,,,,,,,LTR,GAG,POL,ENV,Φ,LTR,長末端重復(fù)序列,調(diào)節(jié)和啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄,產(chǎn)生病毒核心蛋白,產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)錄酶,產(chǎn)生病毒外膜蛋白,包裝信號,DNA前病毒的結(jié)構(gòu)特征,逆轉(zhuǎn)錄病毒載體的構(gòu)建,常用的是莫洛尼小鼠白血病病毒MOMLV構(gòu)建的各類逆轉(zhuǎn)錄病毒載體。,LTR,GAG,POL,ENV,Φ,LTR,長末端重復(fù)序列,調(diào)節(jié)和啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄,包裝信號,目的基因,標(biāo)記基因,,LTR,GAG,POL,ENV,LTR,,GAG蛋白,,POL蛋白,ENV蛋白,,包裝細(xì)胞系,,LTR,LTR,靶細(xì)胞,目的基因,標(biāo)記基因,LTR,Φ,LTR,目的基因,標(biāo)記基因,,,,,,,,,1,2,3,4,5,假病毒顆粒的產(chǎn)生并感染靶細(xì)胞,,逆轉(zhuǎn)錄病毒載體,重組逆轉(zhuǎn)錄病毒核酸部分只能是逆轉(zhuǎn)錄病毒載體,輔病毒,逆轉(zhuǎn)錄病毒載體應(yīng)用實(shí)例,STAGE20G3EMBRYOS,STAGE28G3EMBRYOS,腺病毒ADENOVIRUS結(jié)構(gòu),腺病毒是一種無外殼的雙鏈DNA病毒，基因組長約36KB，衣殼（CAPSID）呈規(guī)則的20面體結(jié)構(gòu)，直徑約80110NM。衣殼含有240個(gè)六聯(lián)體（HEXON）、12個(gè)五聯(lián)體（PENTON）和12根纖毛（FIBER）。五聯(lián)體（PENTON）和纖毛的頭節(jié)區(qū)（KNOB）可與細(xì)胞表面的病毒受體結(jié)合，在病毒感染細(xì)胞過程中起著非常重要的作用。,KNOB,腺病毒感染通路,1結(jié)合細(xì)胞表面受體2內(nèi)吞作用進(jìn)入細(xì)胞3轉(zhuǎn)位到細(xì)胞核4釋放病毒DNA,腺病毒載體應(yīng)用實(shí)例1,中國科學(xué)院生化研究所劉新垣院士提出了癌癥的靶向雙基因病毒治療策略，用重組腺病毒ZD55MNSOD和重組腺病毒ZD55TRAIL聯(lián)合治療人結(jié)腸直腸癌。并且該腺病毒EIA基因自身的啟動(dòng)子被HTERT啟動(dòng)子所取代，使得該重組腺病毒變成一種依賴端粒酶的條件復(fù)制型增殖病毒。MNSODMANGANESESUPEROXIDEDISMUTASEISALATENTTUMORSUPPRESSORGENETRAILTUMORNECROSISFACTOR–RELATEDAPOPTOSISINDUCINGLIGANDGENES。ZD55TRAILWASSHOWNTOINDUCETHEMNSODEXPRESSIONINSW620CELLS,A,WITHOUTADENOVIRALTRANSDUCTIONB,TRANSDUCEDWITHZD55MNSODC,TRANSDUCEDWITHZD55TRAILD,TRANSDUCEDWITHTHECOMBINATIONOFZD55MNSODWITHZD55TRAIL,腺病毒載體應(yīng)用實(shí)例2,HER2HUMANEPIDERMALGROWTHFACTORRECEPTOR2原癌基因人類表皮生長因子受體基因,是一種人癌細(xì)胞表面的BIOMARKER。,DARPINDESIGNEDANKYRINREPEATPROTEIN,,,TARGET,HER2,,其他病毒載體巨細(xì)胞病毒載體,ANIMALRHESUSMACAQUESSIVSIMIANIMMUNODEFICIENCYVIRUSVACCINERHCMV/SIVVECTORS巨細(xì)胞病毒載體,攜帶SIV部分基因組,SIVVACCINE,HIVVACCINE,,THANKS,

簡介：病毒的檢測手段和方法在不斷發(fā)展和改進(jìn)，但無論是什么樣的方法，病毒所共有的兩個(gè)特性而發(fā)展起來的一是病毒的侵染性。二是病毒作為核蛋白的特性，也就是病毒理化性質(zhì)。,,,病毒鑒定的方法,1、電子顯微鏡檢測法2、電鏡復(fù)染檢測法3、免疫電鏡檢測法4、血清學(xué)檢測法5、酶標(biāo)免疫吸附法6、基因檢測技術(shù)7、蛋白指紋圖譜,1、電子顯微鏡檢測法電子顯微鏡技術(shù)是最直接，最準(zhǔn)確的檢測病毒的手段，它可以直接看到病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu)、存在與否，所以在進(jìn)入了分子水平的今天它仍然有著不可替代的作用。原理電子顯微鏡以電磁波為光源,將感病植物組織制成檢測樣本,利用短波電子流,在電子顯微鏡下觀察,可根據(jù)病毒的形態(tài)、大小、內(nèi)含體以及染病組織超微結(jié)構(gòu)等診斷病毒的種類。,,返回,2、電鏡負(fù)染檢測法電鏡負(fù)染技術(shù)是20世紀(jì)60年代開始使用于英國試驗(yàn)室，其圖像如同一張照相的底片，因此人們習(xí)慣地稱為負(fù)染色，電鏡負(fù)染技術(shù)也就由此而生。原理一些重金屬離子能繞核蛋白體四周沉淀下來，形成一個(gè)黑暗的背景，在核蛋白體內(nèi)部不能沉積而形成一個(gè)清晰的亮區(qū)，由此辨別病毒。,返回,3、免疫電鏡檢測法免疫電鏡技術(shù)是將免疫學(xué)原理與電鏡負(fù)染技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，在電鏡制樣過程中，于銅網(wǎng)上先鋪展一層細(xì)胞色素A，稍后再添加一滴抗體，多余液滴用濾紙吸掉，最后點(diǎn)上一滴抗原和染液，由于細(xì)胞色素A的作用，減少了樣品即抗體、抗原的表面能力，能形成均勻的涂層。原理在電鏡制樣過程中，病毒顆粒不能集中的沉積在有效的電鏡視野內(nèi)，而容易造成電鏡觀察時(shí)的疏漏，免疫電鏡法利用了抗體、抗原的親和性與吸附性的這一特點(diǎn)，使病毒能較集中地沉集在有效視野內(nèi)，從而便于電鏡下的觀察，提高了檢測幾率。,返回,4、血清學(xué)檢測法動(dòng)物受其致病細(xì)菌、病毒侵染后，動(dòng)物體內(nèi)血液中的球蛋白發(fā)生變化而產(chǎn)生抗體，引起動(dòng)物產(chǎn)生抗體的物質(zhì)簡稱為抗血清。由于不同病毒產(chǎn)生的抗血清都有各自的特性,因此可以用已知病毒的抗血清來鑒定病毒種類。原理病毒是由蛋白質(zhì)和核酸組成的核蛋白是一種很好的抗原,血清中的抗體能與同系的抗原在體外特異的結(jié)合，使抗原失去活力。,返回,5、酶標(biāo)免疫吸附法該方法最早用于動(dòng)物病毒的檢測，近二三十年才應(yīng)用于植物病毒的檢測，并作為病毒的定量方法廣泛應(yīng)用于病理、免疫學(xué)的研究和生產(chǎn)實(shí)踐中，對病毒進(jìn)行快速檢測。此法的最大優(yōu)點(diǎn)是靈敏度高，很多的病毒因其濃度太低或某種抑制劑的干擾，常規(guī)血清學(xué)方法檢測不出時(shí)，此法就顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性。原理將同源特異抗體吸附在反應(yīng)器皿底部，加入欲測試的含病毒的樣品，病毒與抗體結(jié)合，病毒顆粒被固定，再加入酶標(biāo)記的特異抗體和酶的底物，酶與底物反應(yīng)后會(huì)出現(xiàn)有顏色的溶液其強(qiáng)度與病毒濃度成正比，用此方法可測定出病毒的濃度。,返回,6、基因檢測技術(shù)基因檢測技術(shù)對病毒的檢測已經(jīng)達(dá)到分子水平，其靈敏度和特異性是任何生化方法的檢測所不能比擬的，同時(shí)可以省略大量的病毒提純和血清的制備工作。原理（1）分子探針雜交檢測技術(shù)，利用一定序列的核苷酸合成探針，通過分子雜交技術(shù)，檢測出供試樣品中與之相補(bǔ)的堿基序列。（2）PCR技術(shù)是通過體外擴(kuò)增可以使供試樣品中的目的基因片段很快擴(kuò)增，使之達(dá)到了對即使是病毒含量極低的樣品，也能靈敏準(zhǔn)確地得到定性的結(jié)果。,返回,PCR技術(shù)原理PCR技術(shù)是一種在體外將特異性DNA序列進(jìn)行高效擴(kuò)增的方法。PCR擴(kuò)增DNA片斷的特異性是由兩個(gè)人工合成的寡核昔酸引物的順序決定的,引物位于靶DNA的兩側(cè),并分別和相對DNA鏈互補(bǔ)。步驟①將待擴(kuò)增標(biāo)本靶DNA在高溫下變性,雙鏈解離②降低溫度,使兩引物結(jié)合到靶DNA上,兩個(gè)引物與靶DNA解鏈后的正負(fù)鏈互補(bǔ)③在合適溫度條件下,在DNA多聚酶的催化下,引物引導(dǎo)DNA合成。,PCR技術(shù)運(yùn)用A、用于遺傳性疾病，如鐮狀紅細(xì)胞貧血的診斷；B、用于艾滋病的檢測目前艾滋病的診斷主要采用血清學(xué)方法檢查抗體,用PCR技術(shù)可在HIV感染早期血清未出現(xiàn)抗體之前于血清中測得HIVDNA,也可從病人外周血白細(xì)咆中測得極微量HIVDNA。C、用于乙型肝炎的檢測；D、用于輪狀病毒的檢測輪狀病毒為嬰幼兒急性病毒性胃腸炎的主要病原,PCR用于檢測糞便中的輪狀病毒比核酸雜交法,敏感性提高5000倍。,返回,7、蛋白指紋圖譜法原理不同病毒蛋白通過一維SDS一PAGE分離能形成各自獨(dú)特的蛋白質(zhì)帶型或指紋圖譜。病毒在感染細(xì)胞內(nèi)繁殖時(shí)，用高濃度NACI特異抑制感染細(xì)胞自身的蛋白合成，分離病毒蛋白后進(jìn)行一維SDS一PAGE即可形成蛋自帶型或指紋圖譜，將待測病毒蛋白指紋圖譜與電腦內(nèi)病毒蛋白指紋圖參考軟件相比較即可鑒定未知病毒。步驟1培養(yǎng)病毒經(jīng)抑制宿主細(xì)胞合成后進(jìn)行同位素標(biāo)記。（2）SDS一PAGE分離病毒蛋白。（3）通過膠掃描對病毒蛋白指紋圖譜定位。（4）抽提蛋白質(zhì)且以數(shù)字的形式將蛋白指紋圖存入電膊硬盤，最后將未知病毒蛋自指紋圖與電腦參考指紋圖進(jìn)行最佳配對比較鑒。,返回,感謝您的關(guān)注,

簡介：病毒性肝炎VIRALHEPATITIS,傳染病學(xué)系,,,病毒性肝炎VIRALHEPATITIS,定義病毒性肝炎（VIRALHEPATITIS）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。,病毒性肝炎的認(rèn)識(shí)和研究歷程,腸道外傳播的黃疸1885年提出甲型和乙型肝炎的存在1940年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原1965年發(fā)現(xiàn)乙型肝炎完整病毒1970年發(fā)現(xiàn)甲型肝炎病毒1973年發(fā)現(xiàn)丁型肝炎病毒1977年發(fā)現(xiàn)丙型和戊型肝炎病毒1989年,,甲型肝炎病毒HEPATITISAVIRUS乙型肝炎病毒HEPATITISBVIRUS丙型肝炎病毒HEPATITISCVIRUS丁型肝炎病毒HEPATITISDVIRUS戊型肝炎病毒HEPATITISEVIRUS,嗜肝RNA病毒。直徑27NM28NM，無包膜，球形。耐酸、耐堿、耐乙醚、耐熱。100℃5分鐘全部滅活。對紫外線敏感。肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出。,HAV的病原學(xué)MICROBIOLOGY,HEPATITISAVIRUS,HAV的病原學(xué)MICROBIOLOGY,1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗－HAVIGM型抗體起病后存在36個(gè)月抗－HAVIGG型抗體可保存多年。,HAV流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,傳染源急性期患者和隱性感染者。傳播途徑糞口傳播。人群易感性未受感染者均易感潛伏期15～45天，平均30天傳染期潛伏末期至起病后3周。,HAV流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,流行特征主要流行于發(fā)展中國家；多秋冬春季；地理分布不明顯。,GEOGRAPHICDISTRIBUTIONOFHEPATITISAVIRUSINFECTION,,,HAV的預(yù)后PROGNOSIS,急性過程無慢性化基本終身免疫,HAV的預(yù)防PREVENTION,切斷傳染源切斷傳播途徑被動(dòng)免疫丙種球蛋白最遲不超過接觸后7～10天，保護(hù)效果36天。特異性免疫（主動(dòng)免疫）甲肝疫苗,病原學(xué)嗜肝DNA病毒丹氏顆粒，即HBV顆粒，直徑42NM。小圓形顆粒，直徑22NM。管狀顆粒,HBV病原學(xué)MICROBIOLOGY,HBV病原學(xué)MICROBIOLOGY,HBV耐受60℃4小時(shí)及一般濃度的消毒劑；煮沸10分鐘，65℃10小時(shí)或高壓蒸汽消毒均可滅活；血清中30～32℃保存6個(gè)月，20℃保存15年。,HBV基因組GENOME,環(huán)狀雙股DNA，長鏈（L負(fù)鏈）、短鏈S正鏈）S區(qū)PRES1區(qū)、PRES2區(qū)、S區(qū)分別編碼PRES1、PRES2、S蛋白C區(qū)PREC區(qū)、C區(qū)P區(qū)編碼DNA聚合酶X區(qū)編碼X抗原，該抗原與HCC有關(guān)。,ANTIGENSANDANTIBODIESOFHBV,表面抗原（HBSAG）表面抗體（抗HBS）核心抗原（HBCAG）核心抗體（抗HBC）E抗原（HBEAG）E抗體（抗HBE）,,,HBSAG乙肝病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志；抗HBS乙肝痊愈，產(chǎn)生保護(hù)性抗體；HBEAG乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；抗HBE乙肝病毒復(fù)制低下；HBCAG乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)；抗HBC乙肝病毒既往感染或現(xiàn)癥感染,HBVDNA、DNAP,HBVDNA最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。HBVDNA聚合酶HBVDNAP直接反映HBV復(fù)制能力的指標(biāo)。CCCDNACOVALENTLYCLOSEDCIRCULARDNA共價(jià)閉合環(huán)狀DNA,HBV的變異MUTATION,S區(qū)變異前C區(qū)變異,HBV的變異MUTATION,S區(qū)變異HBSAG與抗HBS共存乙肝疫苗免疫失敗乙肝免疫球蛋白預(yù)防無效HBSAG陰性的慢性乙型肝炎,HBV的變異MUTATION,前C區(qū)變異HBEAG陰性、抗HBE陽性HBVDNA陽性。,,,C區(qū),前C區(qū),,,,信號肽,HBEAG,,1896GA,形成終止密碼子,,,,,,HBCAG,,HBEAG不能產(chǎn)生，血清中出現(xiàn)抗HBE。HBCAG的產(chǎn)生不受影響，病毒繼續(xù)復(fù)制。,,,乙肝病毒前C區(qū)突變,HBV流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,傳染源患者及亞臨床感染者，慢性患者和病毒攜帶者是乙肝主要傳染源。潛伏期16個(gè)月，平均70天。傳染期急性乙肝傳染期從起病前數(shù)周開始，并持續(xù)整個(gè)急性期。,HBV流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,傳播途徑1醫(yī)源性傳播輸血及血制品、藥物注射和針刺等。2母嬰傳播經(jīng)胎盤、分娩、哺乳喂養(yǎng)等方式。3性傳播和密切接觸傳播。,HBV流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,易感性與免疫力新生兒不具有來自母體的先天性抗HBS，普遍易感。流行特征散發(fā)，季節(jié)性不明顯，中國高度流行地區(qū)。,HBV的預(yù)后PROGNOSIS,成人90％痊愈，10％慢性化兒童新生兒90％慢性化兒童90％慢性化,HBV的預(yù)防PREVENTION,主動(dòng)免疫乙肝疫苗保護(hù)率77％～92％被動(dòng)免疫高效價(jià)免疫球蛋白HBIG，醫(yī)務(wù)人員意外感染的緊急預(yù)防及HBEAG母親所生的新生兒,HBIG為200IU/ML。預(yù)防醫(yī)源性傳播。,HCV病原學(xué)MICROBIOLOGY,RNA病毒，黃病毒屬直徑50NM60NM多變異的病毒,HCV的基因結(jié)構(gòu)示意圖,HCV實(shí)驗(yàn)室檢測,HCV抗體檢測第一代NS4編碼C1003為抗原第二代C、NS3、NS4編碼蛋白為抗原第三代C、NS3、NS4、NS5編碼蛋白為抗原HCVRNA檢測,,HCVRNA檢測定性檢測逆轉(zhuǎn)錄套式PCR（RTPCR）定量檢測定量PCR及BDNA信號擴(kuò)增,HCV的變異與分型,根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型HCV分為1～6型1型1A、1B、1C2型2A、2B、2C3型3A、3B,HCV流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,傳染源患者及亞臨床感染者。急丙肝炎起病前12日即有傳染性。傳播途徑主要通過血液及血制品傳播，其次為注射毒品和不潔的注射。,HCV流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,易感性與免疫力均易感，抗HCV抗體非保護(hù)性抗體。流行特征呈世界分布，我國為131，屬高發(fā)區(qū)。潛伏期30～83天，平均52天。,HCV的預(yù)后PROGNOSIS,急性肝炎80％慢性化慢性患者中60％及時(shí)治療可清除病毒得到恢復(fù)自然恢復(fù)率16％,HCV的預(yù)防PREVENTION,1、管理獻(xiàn)血員及血制品2、防止注射毒品3、阻斷醫(yī)源性傳播,HDV的病原學(xué)MICROBIOLOGY,HDV是一種缺陷RNA病毒，需HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。形態(tài)學(xué)球形，直徑35～37NM,HDV的病原學(xué)MICROBIOLOGY,血清型1個(gè)，基因型3個(gè)PERUI型、JAPANI型、普通型,HDV的流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,傳染源丁型肝炎發(fā)生在HBV感染基礎(chǔ)上，傳染源是慢性患者及病毒攜帶者。傳播途徑與HBV基本相同。,HDV的流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,易感性與免疫力抗HDV－IGG為非保護(hù)性抗體流行特征遍及全球潛伏期420周,HDV的預(yù)后及預(yù)防,同乙型肝炎,RNA病毒；球形，無包膜，直徑2738NM；兩個(gè)亞型緬甸株及墨西哥株；肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制；通過膽汁排出并持續(xù)存在至ALT恢復(fù)正常。,HEV的病原學(xué)MICROBIOLOGY,HEV流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,傳播途徑糞－口傳播。易感性與免疫力未感染者均易感。血中抗HEVIGG維持一年。傳染源患者及亞臨床感染者。,HEV的流行病學(xué)EPIDEMIOLOGY,1散發(fā)日常生活接觸傳播。2暴發(fā)水和食物傳播。3季節(jié)季節(jié)性明顯,多發(fā)生于雨季或洪水后。,,,,,,,,,GEOGRAPHICDISTRIBUTIONOFHEPATITISE,,HEV的預(yù)后PROGNOSIS,自限性疾病，預(yù)后良好；多數(shù)病人于發(fā)病后6周內(nèi)恢復(fù)；孕婦感染后病情較重，尤其妊娠后期，易發(fā)展成暴發(fā)性肝炎，病死率10％以上。國外報(bào)道病死率1％～2％，我國1986～1988年新疆HEV病死率53％。,HEV的預(yù)防PREVENTION,目前無主動(dòng)和被動(dòng)免疫制劑。預(yù)防為主，保證水源，加強(qiáng)食品衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生，改善衛(wèi)生設(shè)施，提高環(huán)境衛(wèi)生水平。,發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS,急性病毒性肝炎病毒對肝細(xì)胞的直接損傷特異性免疫引起的肝損傷細(xì)胞因子引起的非特異性肝損傷,發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS,慢性病毒性肝炎慢性化機(jī)制乙型病毒因素、機(jī)體因素、微循環(huán)障礙、自身免疫。丙型HCV變異較多、易誘生免疫耐受、泛嗜性、感染免疫細(xì)胞。丁型感染慢性乙型肝炎時(shí)才會(huì)慢性化。,發(fā)病機(jī)制PATHOGENESIS,急性重型肝炎原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷亞急性及慢性重型肝炎發(fā)病機(jī)理不明淤膽性病毒性肝炎膽汁的排泌障礙,HBV感染的免疫應(yīng)答,HBV,IL12,,活化DC,,,,,,,,,,,,,,TH1,DC,CTL,,,,,,,,,,,,,,CD4,,,CD4,IL12,NK/NKT,,HEPATOCYTE,,,,IFN,IL2IFN,,IL12,,,,HBV感染發(fā)病機(jī)理,病毒清除機(jī)制非細(xì)胞溶解效應(yīng)的抗病毒機(jī)制細(xì)胞溶解效應(yīng)的抗病毒機(jī)制致病機(jī)理病毒特異性細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞因子慢性化機(jī)理免疫耐受遺傳因素感染時(shí)間,病理PATHOLOGY,急性病毒性肝炎肝細(xì)胞水腫變性肝細(xì)胞嗜酸性變灶狀壞死膽栓形成,重型肝炎,急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎新、舊不一的亞大塊壞死陳舊壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積，殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死,病理PATHOLOGY,慢性病毒性肝炎分期分級標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度GRADE級匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)0無炎癥無炎癥1匯管區(qū)炎癥變性，壞死灶2輕度PN變性，灶狀性壞死3中度PN重度變性，壞死中度4重度PN廣泛BN,累及多個(gè)小葉,小葉結(jié)構(gòu)失常,病理PATHOLOGY,纖維化程度STAGE級纖維化程度0無1匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化2匯管區(qū)纖維化，纖維間隔形成KEEPTHESTRUCTUREOFLOBULE3纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)紊亂無肝硬化4假小葉形成，肝硬化,臨床表現(xiàn)CLINICALFINDINGS,急性病毒性肝炎黃疸前期乏力、消化道癥狀，發(fā)熱。黃疸期皮膚、鞏膜黃染，尿色加深?；謴?fù)期癥狀體征恢復(fù)正常。,臨床表現(xiàn)CLINICALFINDINGS,慢性病毒性肝炎癥狀食欲不振、腹脹、便溏、肝區(qū)痛體征肝掌、蜘蛛痣、脾大化驗(yàn)ALT、AST、GGT、ALP異常，ALB下降，球蛋白升高。,臨床表現(xiàn)CLINICALFINDINGS,重型病毒性肝炎急性重型肝炎病情迅速發(fā)展，起病14日內(nèi)出現(xiàn)精神神精癥狀（肝性腦病），黃疸迅速加深，肝迅速縮小，出血傾向，PTA40％，肝臭，肝腎綜合癥。,臨床表現(xiàn)CLINICALFINDINGS,亞急性重型肝炎起病14日以上出現(xiàn)“三高”癥狀，肝性腦病在病的后期出現(xiàn)，PTA40％，明顯腹水，后期出現(xiàn)肝腎綜合癥，病期15日24周。慢性重型肝炎有慢性肝炎或肝硬化的病史。,淤膽型肝炎CHOLESTATICHEPATITIS,急性黃疸型肝炎或慢性肝炎特征較長時(shí)間的肝內(nèi)梗阻性黃疸（皮膚搔癢，灰白色大便，直接膽紅素升高，尿膽紅素陽性）。與肝外梗阻性黃疸不易鑒別。,并發(fā)癥,急性病毒性肝炎的并發(fā)癥脂肪肝肝炎后血膽紅素增高癥2型糖尿病,慢性肝炎并發(fā)癥,肝硬化肝細(xì)胞癌,并發(fā)癥,重型病毒性肝炎的并發(fā)癥出血肝性腦病腦水腫肝腎綜合征繼發(fā)感染,出血BLEEDING,HEMORRHAGE,肝臟合成凝血因子減少骨髓造血系統(tǒng)受到抑制DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食道或胃底曲張靜脈破裂,肝性腦病HEPATICENCEPHALOPATHY,發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說Γ氨基丁酸（GABA）常見誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。,肝腎綜合征HEPATORENALSYNDROME,功能性腎衰腎血管痙攣腎內(nèi)血液分流誘因消化道出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等,腹水ASCITES,醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多,繼發(fā)感染SECONDARYINFECTION,機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào),診斷DIAGNOSIS,流行病學(xué)病原學(xué)診斷臨床診斷,鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,黃疸的鑒別診斷溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸肝炎的鑒別診斷其它病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物性肝炎酒精性肝病自身免疫性肝病寄生蟲性肝病代謝性肝病,治療TREATMENT,急性病毒性肝炎的治療對癥支持治療急性丙型肝炎早期應(yīng)用干擾素,治療,慢性病毒性肝炎的治療整體治療減輕肝臟炎癥、保護(hù)肝細(xì)胞甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、促肝細(xì)胞生長素抗病毒和調(diào)節(jié)免疫的治療干擾素、核苷類似物,治療,慢性病毒性肝炎的治療免疫調(diào)節(jié)藥如胸腺肽等。作為輔助用藥，可增強(qiáng)抗病毒藥物的療效抗肝纖維化藥物種類很少，療效不確切，是將來研究的方向。,治療的主要觀察指標(biāo)有三1肝功能復(fù)常；2病毒復(fù)制指標(biāo)的陰轉(zhuǎn)；3肝臟組織學(xué)改善。,慢性肝炎的治療原則,慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物,干擾素INTERFERON,IFN核苷類藥物拉米夫定LAMIVUDINE，LAM阿德福韋ADEFOVIRDIPIVOXIL，ADF恩替卡韋ENTECAVIR替比夫定TELBIVUDINE中藥,A干擾素INTERFERONA,定義干擾素是在干擾素誘生因子作用下,由細(xì)胞所產(chǎn)生的一類細(xì)胞因子。它是一組蛋白質(zhì)，具有很強(qiáng)的生物學(xué)活性。干擾素于1957年被發(fā)現(xiàn)，是機(jī)體產(chǎn)生的最主要的抗病毒物質(zhì)。,干擾素的主要生物學(xué)作用,抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗增殖,治療效果HBEAG陰轉(zhuǎn)率約3050，HBVDNA陰轉(zhuǎn)率約4060，ALT復(fù)常率約50。干擾素劑量310MU/次，療程不少于6個(gè)月。,干擾素治療慢性乙肝,拉米夫定LAMIVUDINE,拉米夫定對HBVDNA聚合酶有較強(qiáng)的抑制作用，用藥后HBVDNA可迅速下降或轉(zhuǎn)陰。拉米夫定對免疫系統(tǒng)幾無影響。,阿德福韋是一種新型的單磷酸腺苷類的核苷類似物，ADV對乙肝病毒野生型、前C區(qū)變異株及YMDD變異株均有良好的效果。,,阿德福韋ADEFOVIR,恩替卡韋,環(huán)戊基環(huán)鳥苷類似物HBV復(fù)制的高效、選擇性抑制劑無顯著的抗HIV活性不是人類聚合酶的底物不抑制人類線粒體（Γ）聚合酶抑制HBV聚合酶的全部3種功能啟動(dòng)、逆轉(zhuǎn)錄、DNA依賴性合成磷酸化細(xì)胞內(nèi)ETVTPT?15小時(shí),替比夫定素比伏和拉米夫定在HBEAG陽性和陰性病人中的比較,替比夫定具有更高的HBVDNA從基線下降值52周HBEAG患者65LOG,HBEAG患者52LOGHBVDNAPCR檢測不到的百分率52周HBEAG患者60,HBEAG患者88基線ALT≥2XULN患者HBEAG轉(zhuǎn)陰率/血清轉(zhuǎn)換率104周HBEAG轉(zhuǎn)陰率41,HBEAG血清轉(zhuǎn)換率36替比夫定具有更低的耐藥率替比夫定更強(qiáng)的早期（24周）病毒抑制使2年療效更好且耐藥率更低24周時(shí)HBVDNA檢測不到的患者2年HBEAG血清轉(zhuǎn)換率46,HBEAG患者2年耐藥率4,HBEAG患者2年耐藥率2,替比夫定臨床安全性與拉米夫定相似,丙性肝炎的干擾素治療,治療原則早期、中量、長程、聯(lián)合。劑量、療程與聯(lián)合3MU，1年左右，同病毒唑利巴韋林聯(lián)合用藥。,重型肝炎的治療,一般治療內(nèi)科綜合治療抗病毒治療抗纖維化治療并發(fā)癥的預(yù)防和治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植,重型肝炎的治療,一般治療維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及熱量平衡保肝治療強(qiáng)力寧抗自由基治療維生素C、E，腸道處理乳果糖清潔及食醋保留灌腸口服抗生素,重型肝炎的治療,內(nèi)科綜合治療血漿，蛋白，凝血酶原復(fù)合物促進(jìn)肝細(xì)胞再生的措施肝細(xì)胞生長因子HEPATOCYTEGROWTHFACTOR,HGF前列腺素E1支鏈氨基酸抗病毒治療抗纖維化治療,重型肝炎的治療,并發(fā)癥的預(yù)防和治療出血的防治H2受體阻滯劑血漿，凝血因子肝性腦病的防治氨中毒的防治支鏈氨基酸離子，酸鹼平衡腦水腫的防治感染的防治肝腎綜合征的防治,重型肝炎的治療,人工肝支持系統(tǒng)ARTIFICIALLIVERSUPPORTSYSTEM非生物型人工肝血漿置換，血液透析、灌流、灌流、吸附生物型人工肝同種或異種肝細(xì)胞混合型人工肝二者結(jié)合肝移植原位肝移植ORTHOTOPICLIVERTRANSPLANTATION活體部分肝移植LIVINGRELATEDLIVERTRANSPLANTATION肝細(xì)胞移植HEPATOCYTETRANSPLANTATION,小結(jié),HAV和HEV均為糞口途徑傳播，臨床為急性過程。為自限性疾病，預(yù)后良好。HCV主要通過輸血及血制品傳播，易慢性化，干擾素及利巴韋林為治療藥物。乙型肝炎是我國最常見的病毒性肝炎，血源性傳播,乙肝疫苗接種可預(yù)防感染?？共《臼锹砸腋沃饕委熓侄?。,

簡介：在細(xì)胞中呈現(xiàn)的大小數(shù)量不一,包涵體的類型,①是病毒的聚集體,③是病毒蛋白和與病毒感染有關(guān)的蛋白,④非病毒性包涵體,②大多數(shù)由動(dòng)物病毒引起的包涵體，是病毒的合成部位。,,病毒包涵體的應(yīng)用,①用于病毒病的診斷,②用于生物防治,,（2）噬菌斑（PLAQUE）,將少量的噬菌體與大量的宿主細(xì)胞的混合液與45℃左右的瓊脂培養(yǎng)基在培養(yǎng)皿中充分混勻，鋪平后培養(yǎng)10小時(shí)左右，肉眼可見一個(gè)個(gè)透亮不長菌的小圓斑，即為噬菌斑（PLAQUE），是由噬菌體在菌苔上形成的“負(fù)菌落”。,（3）空斑（PLAQUE）,由動(dòng)物病毒在宿主單層細(xì)胞培養(yǎng)物上形成一個(gè)與噬菌斑類似的肉眼可見的局部病損區(qū)域，稱之為蝕斑或稱空斑（PLAQUE）。,DULBECCO和VOGT于1953年發(fā)明了單層動(dòng)物細(xì)胞上的病毒空斑計(jì)數(shù)法，可進(jìn)行有活性的動(dòng)物病毒粒子的計(jì)數(shù)。,由植物病毒在植物葉片上形成的局部壞死斑，稱之為枯斑（LESION，病斑）。,（4）枯斑（LESION）,五、3類典型形態(tài)的病毒及其代表,1螺旋對稱的代表煙草花葉病毒,煙草花葉病毒簡稱TMV（TOBACOMOSAICVIRUS），是一種植物病毒，在病毒學(xué)發(fā)展史上有其獨(dú)特的地位。它是發(fā)現(xiàn)最早、研究最深入和了解最清楚的一種病毒。,直接影響烤煙的產(chǎn)量和質(zhì)量,感病植物癥狀花葉（黃綠相間的斑駁）、葉片輕度扭曲，在表現(xiàn)花葉的植株中下部葉片有時(shí)會(huì)出現(xiàn)沿葉脈形成的橡膠樹葉狀（閃電狀）壞死條紋。當(dāng)天氣干燥和炎熱的時(shí)候，下部葉容易受到花葉燒傷。早期感病植株還表同矮化癥狀。,由6390個(gè)核苷酸構(gòu)成，它位于距軸中心4NM處以相等的螺距盤繞于蛋白質(zhì)外殼內(nèi)，每3個(gè)核苷酸與一個(gè)蛋白質(zhì)亞基相結(jié)合，每圈為49個(gè)核苷酸。,衣殼含2130個(gè)皮鞋狀的蛋白亞基（衣殼粒）每個(gè)亞基含158個(gè)氨基酸，亞基以逆時(shí)針方向作螺旋狀排列，共圍130圈。,5％SSRNA,95％衣殼蛋白,煙草花葉病毒的形態(tài)和結(jié)構(gòu),2二十面體對稱的代表腺病毒,腺病毒（ADENOVIRUS）是一類動(dòng)物病毒，于1953年首次從手術(shù)切除的小兒扁桃體中分離到。,主要侵染呼吸道、眼結(jié)膜和淋巴組織，是急性咽炎、咽結(jié)膜炎、流行性角膜結(jié)膜炎和病毒性肺炎等的病原體。,有12個(gè)角、20個(gè)面、30條棱。衣殼由252個(gè)衣殼粒組成，包括,核心是由36500BP（堿基對）的線狀雙鏈DNA（DSDNA）構(gòu)成。,六鄰體（HEXON）的衣殼粒240個(gè)（均勻分布在20個(gè)面上）；五鄰體（PENTON）的衣殼粒12個(gè)（分布在12個(gè)頂角上）；每個(gè)五鄰體上突出一根末端帶有頂球的蛋白纖維，稱為刺突（SPIKE）。,有12個(gè)角、20個(gè)面、30條棱。衣殼由252個(gè)衣殼粒組成，包括,核心是由36500BP（堿基對）的線狀雙鏈DNA（DSDNA）構(gòu)成。,六鄰體（HEXON）的衣殼粒240個(gè)（均勻分布在20個(gè)面上）；五鄰體（PENTON）的衣殼粒12個(gè)（分布在12個(gè)頂角上）；每個(gè)五鄰體上突出一根末端帶有頂球的蛋白纖維，稱為刺突（SPIKE）。,有12個(gè)角、20個(gè)面、30條棱。衣殼由252個(gè)衣殼粒組成，包括,核心是由36500BP（堿基對）的線狀雙鏈DNA（DSDNA）構(gòu)成。,六鄰體（HEXON）的衣殼粒240個(gè)（均勻分布在20個(gè)面上）；五鄰體（PENTON）的衣殼粒12個(gè)（分布在12個(gè)頂角上）；每個(gè)五鄰體上突出一根末端帶有頂球的蛋白纖維，稱為刺突（SPIKE）。,腺病毒只能培養(yǎng)在人的組織細(xì)胞（羊膜、HELA或HEP2細(xì)胞株等），尤其適合長在人胎腎組織細(xì)胞上，并能在宿主的細(xì)胞核中進(jìn)行增殖和裝配，并能使宿主細(xì)胞形成包涵體。,3雙對稱的代表T偶數(shù)噬菌體,ECOLI的T偶數(shù)（EVENTYPE）噬菌體共有3種，即T2、T4和T6。它們是病毒學(xué)和分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)理論研究中的極好材料。,T4噬菌體由橢圓形的二十面體頭部、頸部和螺旋對稱的尾部三個(gè)部分構(gòu)成，是病毒中復(fù)合對稱的代表。,頭部內(nèi)的核心是DSDNA,頭部與尾部相連處有一構(gòu)造簡單的頸部，由頸環(huán)和頸須構(gòu)成。,尾部由尾鞘、尾管、基板、刺突和尾絲五部分組成。,T4通過尾絲吸附于宿主ECOLI表面。吸附后，由于基板受到構(gòu)象上的刺激，中央孔開口，釋放溶菌酶并水解部分細(xì)胞壁，接著尾鞘蛋白收縮，把尾管插入宿主細(xì)胞中。,皮鞋狀的亞基有規(guī)律地沿著中心軸（RNA）呈螺旋排列，進(jìn)而形成高度有序、對稱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。,螺旋對稱殼體,

簡介：第四章,病毒感染的預(yù)防、診斷和治療,第一節(jié)病毒性疾病的預(yù)防,,病毒感染的預(yù)防、診斷和治療,PREVENTIONISBETTERTHANCURE,良好的公眾健康,預(yù)防接種VACCINATIONISAKEYTOOLAGAINSTVIRALDISEASES,有效的公共措施,適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng),良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣,病毒疫苗,人類運(yùn)用病毒疫苗的歷史1796年EDWARDJENNER用牛痘預(yù)防天花感染；1884年LOUISPASTEUR制備狂犬疫苗；20世紀(jì)30年代抗黃熱病、流感病毒疫苗出現(xiàn)；此后，大量病毒疫苗問世，實(shí)施大規(guī)模預(yù)防接種。免疫是20世紀(jì)在公共衛(wèi)生上的最偉大的勝利。,計(jì)劃免疫（第一類疫苗）自費(fèi)免疫（第二類疫苗）,計(jì)劃免疫的主要內(nèi)容是“接種五苗防七病”，即按照免疫程序，對7周歲以下兒童有計(jì)劃地進(jìn)行卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、百白破三聯(lián)混合制劑、麻疹疫苗和乙肝疫苗的基礎(chǔ)免疫及加強(qiáng)免疫接種。,另一部分國家沒有納入計(jì)劃免疫范疇。例如，預(yù)防水痘、甲肝等疾病的疫苗。,我國的疫苗接種,,1980年WHO宣布已在全世界范圍內(nèi)消滅天花。脊髓灰質(zhì)炎病毒、麻疹病毒也將隨后滅絕,導(dǎo)致某種病毒滅絕的必要因素是什么,該病毒必須沒有可替代的宿主；感染或接種必須能產(chǎn)生維持一生的持久免疫力。,ATTRIBUTESOFAGOODVACCINE1ABILITYTOELICITTHEAPPROPRIATEIMMUNERESPONSEFORTHEPARTICULARPATHOGEN2LONGTERMPROTECTIONIDEALLYLIFELONG3SAFETYVACCINEITSELFSHOULDNOTCAUSEDISEASE4STABLE5INEXPENSIVE,病毒疫苗根據(jù)其存在狀態(tài)和化學(xué)組成可分為,活疫苗減毒活疫苗、重組活病毒載體疫苗）滅活疫苗亞單位疫苗（基因工程疫苗）DNA疫苗多肽疫苗,減毒活疫苗LIVEATTENUATEDVACCINE,指通過不同的方法手段使病毒的毒力即致病性減弱或喪失。疫苗由完整的活病毒組成。如麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗（SABIN苗）,如何獲得減毒株,野毒株在非自然宿主中反復(fù)傳代,3型減毒脊髓灰質(zhì)炎病毒P3/LEON/37分離自嚴(yán)重癱瘓病人）,INVIVO繁殖21代（猴腦內(nèi)）INVITRO培養(yǎng)8代（猴睪丸培養(yǎng)物）INVITRO培養(yǎng)39代（猴腎培養(yǎng)物）病斑純化3次（猴腎培養(yǎng)物）INVITRO培養(yǎng)3代制備，猴腎培養(yǎng)物）,,SABIN疫苗株P(guān)3/LEON12A1BKP3/56,,3型減毒脊髓灰質(zhì)炎病毒活疫苗SABIN的由來,如何獲得減毒株,野毒株在非正常宿主中反復(fù)傳代,,冷適應(yīng)病毒株（TS株）如流感疫苗重組病毒株如輪狀病毒疫苗反向遺傳學(xué)方法,ATTRIBUTESOFLIVEATTENUATEDVACCINES,IMMUNERESPONSEBOTHCELLMEDIATEDIMMUNITYANDANTIBODYRESPONSESIMMUNITYISLONGLIVEDSINGLEDOSE,SAFETYDANGEROFREVERSIONTOVIRULENCE,ORSEVEREDISEASEINIMMUNOCOMPROMISED,STABILITYORGANISMSINTHEVACCINEMUSTREMAINVIABLEINORDERTOINFECTANDREPLICATEINTHEHOSTVACCINEPREPARATIONSARETHEREFOREVERYSENSITIVETOADVERSESTORAGECONDITIONSMAINTENANCEOFTHECOLDCHAINISVERYIMPORTANT,EXPENSECHEAPTOPREPARE,ATTRIBUTESOFLIVEATTENUATEDVACCINESCONTINUED,重組活病毒載體疫苗,將編碼某一蛋白抗原的基因轉(zhuǎn)入減毒的病毒的基因組而制成的疫苗,滅活病毒疫苗INACTIVATEDVIRUSVACCINES,指用滅活劑處理活的病毒，使其失去感染性，但仍然保留病毒的全部或部分免疫原性。是由完整病毒組成。如流感滅活疫苗、狂犬疫苗,,,,MOSTWIDELYUSEDMETHODSOFINACTIVATIONFORMALDEHYDE甲醛PROPIOLACTONE?丙酸內(nèi)酯ETHYLENEOXIDE環(huán)氧乙烷THESESUBSTANCESPRODUCECROSSEDLINKINGINTHENUCLEICACIDCHAINS,INACTIVATINGTHEVIRIONBUTNOTITSPROTEINS,ATTRIBUTESOFINACTIVATEDVACCINES,IMMUNERESPONSEPOORONLYANTIBODYNOCELLMEDIATEDIMMUNERESPONSERESPONSEISSHORTLIVEDANDMULTIPLEDOSESARENEEDEDMAYBEENHANCEDBYTHEINCORPORATIONOFADJUVANTSINTOTHEVACCINEPREPARATION,SAFETYINACTIVATED,THEREFORECANNOTREPLICATEINTHEHOSTANDCAUSEDISEASELOCALREACTIONSATTHESITEOFINJECTIONMAYOCCUR,ATTRIBUTESOFINACTIVATEDVACCINESCONTINUED,STABILITYEFFICACYOFTHEVACCINEDOESNOTRELYONTHEVIABILITYOFTHEORGANISMSTHESEVACCINESTENDTOBEABLETOWITHSTANDMOREADVERSESTORAGECONDITIONS,EXPENSEEXPENSIVETOPREPARE,亞單位疫苗SUBUNITVACCINE,用純化的病毒抗原性組分而不是全病毒作疫苗。,如乙肝疫苗CANBEPURIFIEDFROMORGANISM血源疫苗CANBERECOMBINANTPROTEIN基因工程疫苗,ATTRIBUTESOFSUBUNITVACCINE,SIMILARTOINACTIVATEDVACCINESTABLE,POORIMMUNOGENICITY,EXPENSIVESAFEANDFEWERLOCALREACTIONSOCCURATTHEINJECTIONSITE,核酸疫苗（NUCLEICACIDVACCINES,將能引起機(jī)體保護(hù)性免疫反應(yīng)的病原體抗原的編碼基因克隆入表達(dá)載體，將其直接導(dǎo)入機(jī)體細(xì)胞后，通過宿主細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄系統(tǒng)表達(dá)蛋白抗原，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答。,ONLYEXPERIMENTAL,ATTRIBUTESOFDNAVACCINES,EFFECTIVEATBOTHCELLULARANDHUMORALIMMUNERESPONSESLONGLIVEDPROTECTIONEASYANDINEXPENSIVETOMANUFACTURESTABLESAFE,,多肽疫苗PEPTIDEVACCINES,,GENERALIZEDMEMBRANEBOUNDPROTEINWITHEXTERNALEPITOPES,根據(jù)抗原蛋白的抗原表位合成的疫苗。,免疫保護(hù)機(jī)制明確病毒易于培養(yǎng),,傳統(tǒng)疫苗,免疫保護(hù)機(jī)制不清楚可能誘導(dǎo)免疫病理反應(yīng)有潛在致腫瘤作用病毒不易進(jìn)行培養(yǎng),,新型疫苗,第二節(jié)病毒感染的實(shí)驗(yàn)室診斷,舉例常見臨床癥狀與相關(guān)病毒,上呼吸道感染鼻病毒、合胞病毒、腺病毒、冠狀病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、副流感病毒、腸道病毒、呼腸病毒病毒性腹瀉輪狀病毒、諾瓦克病毒、腺病毒、冠狀病毒肝炎肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、柯薩奇病毒A4,9，B5型、?？刹《?,9型皮疹麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、人類皰疹病毒6型、柯薩奇病毒A46,9,16型、?？刹《?,4,6,9,11,16,18型,病毒感染的實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒的分離與鑒定病毒核酸的直接檢出病毒抗原的直接檢出特異性抗體的檢測,,,,一、標(biāo)本的采集與送檢,,供病毒分離、核酸和抗原檢出的標(biāo)本,早在發(fā)病初期（急性期）采集近在病變部位取樣快采得的新鮮標(biāo)本應(yīng)盡快冷藏送檢多標(biāo)本的量不能太少,一次取多種標(biāo)本凈加入抗生素,避免標(biāo)本污染,,,鼻咽洗漱液或咯痰糞便腦脊液病灶組織血液,呼吸道感染腸道感染腦內(nèi)感染皮膚感染有病毒血癥,,,,,,,,供特異性抗體檢測的標(biāo)本,采取急性期和恢復(fù)期雙份血清IGG血清標(biāo)本放4℃保存長期20℃檢測前血清標(biāo)本56℃30分鐘處理,,病毒檢材采集與檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)系,二、病毒的分離與鑒定,,意義從病變部位或血液中分離到病毒是病毒性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。,HOWEVER耗時(shí)長，一般只能做回顧性診斷成本和技術(shù)要求高敏感性不高有些病毒無法或極難培養(yǎng)，不同的病毒需要不同的分離方法,,待檢標(biāo)本→殺滅雜菌→接種,易感的動(dòng)物→出現(xiàn)病狀雞胚→病變或死亡細(xì)胞培養(yǎng)→細(xì)胞病變,→鑒定病毒,,,病毒分離培養(yǎng)的方法,動(dòng)物接種最早最原始的病毒培養(yǎng)方法,雞胚接種用受精孵化的活雞胚,細(xì)胞培養(yǎng)用分散的活細(xì)胞,適于絕大多數(shù)病毒的培養(yǎng),,根據(jù)細(xì)胞的來源、染色體特征及傳代次數(shù)將培養(yǎng)細(xì)胞分為三類1）原代細(xì)胞直接從動(dòng)物或人的組織中分離獲得的細(xì)胞。2）二倍體細(xì)胞細(xì)胞染色體維持正常的二倍體數(shù)目，經(jīng)有限次數(shù)的傳代后逐漸衰老死亡的細(xì)胞。3）傳代細(xì)胞具有無限繁殖能力，能反復(fù)進(jìn)行傳代的細(xì)胞。,分離病毒的鑒定,1病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖的指征,細(xì)胞病變效應(yīng)（CYTOPATHICEFFECT,CPE指某些病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí)引起的特有的細(xì)胞病變。包括,FIBROBLASTICCELLSHERPESSIMPLEXVIRUS,UNINFECTED,EARLYINFECTION,LATEINFECTION,SLIDESFROMCDC,EPITHELIALCELLSRESPIRATORYSYNCYTIALVIRUS,UNINFECTED,RESPIRATORYSYNCYTIALVIRUS,SLIDESFROMCDC,分離病毒的鑒定,1病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖的指征,細(xì)胞病變效應(yīng)（CYTOPATHICEFFECT,CPE,紅細(xì)胞吸附現(xiàn)象HEMADSORPTION流感病毒和某些副粘病毒感染細(xì)胞后2448小時(shí)，細(xì)胞膜上出現(xiàn)病毒的血凝素，能吸附豚鼠、雞等動(dòng)物及人的紅細(xì)胞，發(fā)生紅細(xì)胞吸附現(xiàn)象。,分離病毒的鑒定,1病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖的指征,細(xì)胞病變效應(yīng)（CYTOPATHICEFFECT,CPE,紅細(xì)胞吸附現(xiàn)象HEMADSORPTION,干擾現(xiàn)象（INTERFERENCE,細(xì)胞代謝的改變,2病毒形態(tài)和結(jié)構(gòu)的觀察,3血清學(xué)鑒定,4病毒感染性的定量測定,蝕斑形成單位測定,半數(shù)感染量測定,VIRUSTITER病毒效價(jià)滴度,蝕斑病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制后形成的肉眼可見的局限性病灶。蝕斑形成單位PLAQUEFORMINGUNIT,PFU由一個(gè)感染性病毒體復(fù)制而形成的蝕斑。PFU/ML,蝕斑形成單位測定,半數(shù)感染量ID50,50INFECTIVEDOSE病毒感染動(dòng)物、雞胚或細(xì)胞后，引起50發(fā)生死亡或病變的最小病毒劑量。用來估算病毒感染性的強(qiáng)弱或含量。LD5050LETHALDOSEEID5050EGGINFECTIVEDOSETCID5050TISSUECULTUREINFECTIVEDOSE,三、病毒核酸的直接檢出,核酸雜交多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng),優(yōu)、缺點(diǎn),意義病毒核酸陽性一般可作為診斷病毒感染的依據(jù),四、病毒抗原的直接檢出,基本原理標(biāo)記的抗病毒抗體與相應(yīng)的病毒抗原結(jié)合或反應(yīng)，通過某種指示系統(tǒng)顯示病毒抗原的存在。,意義對大多數(shù)病毒而言，病毒抗原陽性一般可作為診斷急性病毒感染的依據(jù)。該方法能用于早期快速診斷病毒感染，特別適用于臨床,MOLECULESUSEDTOLABELANTIBODIESANDTECHNIQUESUSEDTODETECTTHEM,五、特異性抗體的檢測,基本原理已知的病毒抗原和相應(yīng)的抗體特異性地結(jié)合或反應(yīng)，通過某種指示系統(tǒng)顯示病毒抗體的存在。,意義恢復(fù)期血清中抗病毒抗體滴度≥4倍升高有診斷意義；血清抗病毒IGM抗體陽性可作為診斷該病毒近期感染的依據(jù)不能用于早期診斷用于流行病學(xué)調(diào)查,,中和試驗(yàn)NEUTRALIZINGTEST,NTTEST病毒在活體內(nèi)或細(xì)胞培養(yǎng)中被特異性抗體中和而失去感染性的一種試驗(yàn)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（COMPLEMENTFIXATIONTEST,CFTEST血凝抑制試驗(yàn)（HEMAGGLUTINATIONINHIBITIONTEST,HITESTIGM捕捉ELISA,,六、病毒感染的快速檢測,指直接從標(biāo)本中檢測病毒或其成分、IGM等，快速得出結(jié)果。,形態(tài)學(xué)檢查病毒抗原檢查檢測病毒核酸特異性IGM檢測,第三節(jié)抗病毒治療,,抗病毒化學(xué)制劑抑制病毒復(fù)制抗病毒生物制劑抗病毒、提高機(jī)體的免疫應(yīng)答,,一、抗病毒化學(xué)制劑,核苷類似物（NUCLEOTIDEANALOGUES）,皰疹凈,病毒唑,疊氮胸苷,雙脫氧肌苷,如碘尿苷IDU,皰疹凈與脫氧胸苷競爭，摻入病毒DNA分子對選擇性不強(qiáng)，對細(xì)胞有一定毒性。（皮膚皰疹、痘病毒感染）,核苷類似物,如無環(huán)鳥苷ACYCLOVIR,ACV,阿昔洛韋對病毒選擇性高，對細(xì)胞毒性小。（HSV,VZV,如疊氮胸苷AZIDOTHYMIDINE,AZT脫氧胸苷類似物與逆轉(zhuǎn)錄酶有強(qiáng)親和力，但也抑制細(xì)胞DNA合成。如拉米夫定LAMIVUDINE,3TC脫氧胞苷類似物抑制逆轉(zhuǎn)錄酶（HIV,HBV）如雙脫氧肌苷，雙脫氧胞苷抑制逆轉(zhuǎn)錄酶（HIV）,病毒酶抑制劑,蛋白酶抑制劑逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑整合酶抑制劑神經(jīng)氨酸酶抑制劑病毒DNA聚合酶抑制劑,阻止病毒的脫殼流感病毒金剛烷胺（AMANTADINE）甲基金剛烷胺RIMANTADINE,核苷類似物,一、抗病毒化學(xué)制劑,,部分有療效的抗病毒藥物HSV無環(huán)鳥苷ACYCLOVIRVZV無環(huán)鳥苷ACYCLOVIRCMV丙氧鳥苷GANCYCLOVIR,甲酸磷霉素（FOSCARNETAIDS疊氮胸苷ZIDOVUDINE,雙脫氧肌苷（DIDANOSINE）,PROTEASEINHIBITORS，（INCOMBINATION）HBV拉米夫定LAMIVUDINERSV病毒唑RIBAVIRININFLUENZA金剛烷胺AMANTADINE,二、抗病毒生物制劑,干擾素（INTERFERON,IFN）及干擾素誘生劑,胸腺肽（THYMOSINΑ1）通過對T細(xì)胞的免疫調(diào)控作用而清除病毒感染、增強(qiáng)免疫。,白細(xì)胞介素2（INTERLEUKIN2,IL2）能誘導(dǎo)和增強(qiáng)NK、T細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的活力，以及抗體依賴的TC殺傷力。,病毒特異性免疫球蛋白,中草藥防治病毒感染如黃芪、板藍(lán)根、大青葉等也具有抑制病毒復(fù)制作用。作用機(jī)理在研究中。,抗病毒基因治療作用靶位病毒核酸,三、其他抗病毒治療方法,

簡介：概述病毒分類規(guī)則動(dòng)物病毒分類現(xiàn)狀小結(jié),一、概述,ICTV國際病毒分類委員會(huì)，現(xiàn)在已知的病毒有4000多種，分屬于62個(gè)病毒科，動(dòng)物病毒有2000余種，分屬27個(gè)病毒科，動(dòng)物病毒可以分為三大類DNA病毒，DNA和RNA反錄病毒，第三類是RNA病毒。,病毒分類的意義,有利于對已知病毒的認(rèn)識(shí)和研究促進(jìn)對未知新病毒的發(fā)現(xiàn)有助于對病毒的利用和病毒病的控制，在臨床，鑒別疾病，診斷、生產(chǎn)等方面有著重要意義。,二病毒的分類規(guī)則,1病毒的形態(tài)學(xué),病毒粒子的大小和形狀（球形、子彈狀、磚形、卵形、桿形、絲狀、多形態(tài)）纖突的有無及其特征；有無囊膜；衣殼對稱型和結(jié)構(gòu)，立體對稱、螺旋對稱、還是復(fù)合對稱等,2理化特性,病毒粒子的分子量、浮密度、沉降系數(shù)、酸堿穩(wěn)定性、對熱的穩(wěn)定性、對兩價(jià)離子的穩(wěn)定性、對脂溶劑的穩(wěn)定性、對去污劑及輻射的穩(wěn)定性。,3基因組,核酸類型；基因組大小（KB）；是單股還是雙股，線狀還是環(huán)狀，正義還是負(fù)義或雙義，整個(gè)還是分節(jié)，節(jié)斷大小及數(shù)目；核酸的序列及部分序列，是否有同聚物，GC含量等,基因組組成和復(fù)制策略，開放閱讀框的數(shù)目和位置，轉(zhuǎn)錄翻譯及翻譯后加工特征,4蛋白質(zhì),結(jié)構(gòu)蛋白或非結(jié)構(gòu)蛋白的數(shù)目、大小及功能活性。非結(jié)構(gòu)蛋白的特殊功能活性，尤其轉(zhuǎn)錄酶、反轉(zhuǎn)錄酶、血凝素神經(jīng)氨酸酶和融合特性，氨基酸序列或部分序列等,5脂質(zhì)和糖類的含量和特性,脂質(zhì)含量往往與病毒對理化因素的抵抗力有關(guān)。糖類往往同某些蛋白結(jié)合形成糖蛋白。因此，糖類也間接反應(yīng)了病毒糖蛋白的含量，從而間接反應(yīng)了病毒的結(jié)合、融合宿主細(xì)胞的能力。,6在細(xì)胞培養(yǎng)中的生長特性,對細(xì)胞種類的特異性；病毒蛋白的聚集場所；病毒粒子的裝配場所；病毒粒子的成熟、釋放部位和性質(zhì),三、國際病毒分類系統(tǒng)采用的分類階元,1國際病毒分類系統(tǒng)采用目、科、亞科、屬、種分類階元。2種病毒種是指構(gòu)成一個(gè)復(fù)制譜系，占據(jù)一個(gè)特定小生境，具有多原則分類特性的病毒。,21種名由少數(shù)幾個(gè)有實(shí)際意義的詞組成，但不應(yīng)該只是由宿主名加“VIRUS”構(gòu)成。種名必須賦予種恰如其分的鑒別特征。,3屬是一群具有某些共同特性的種。4亞科是一群具有某些共同特征的屬，這一分類階元只是在需要解決復(fù)雜分類階元問題時(shí)使用。科是一群具有某些共同特征的屬（無論這些屬是否構(gòu)成亞科）,四、病毒科屬的排列順序遵循下述四條標(biāo)準(zhǔn),病毒基因組的特性病毒基因組的股數(shù)某些病毒的反轉(zhuǎn)錄特性病毒基因組極性,,DNA病毒,,,,,雙股DNA,單股DNA,,痘病毒科、皰疹病毒科虹彩病毒科腺病毒科、乳多空病毒科,,圓環(huán)病毒科、細(xì)小病毒科,DNA和RNA反錄病毒,,嗜肝病毒科、反錄病毒科,RNA病毒,,,,,雙股,負(fù)股,正股,,呼腸病毒科、雙RNA病毒科,,副粘病毒科、彈狀病毒科、絲狀病毒科正粘病毒科、布尼病毒科、沙粒病毒科,,微RNA病毒科、嵌杯病毒科、星狀病毒科冠狀病毒科、黃病毒科、披膜病毒科,,脊椎動(dòng)物病毒簡要分類,五、小結(jié),1病毒分類時(shí)，首先根據(jù)基因組核酸特性，將病毒分為DNA和RNA病毒兩大類，隨后根據(jù)衣殼的對稱性、囊膜的有無、衣殼裝配部位、對乙醚和其他脂溶劑的抵抗力、病毒粒子的形態(tài)特性以及血清學(xué)抗原分析等，將其進(jìn)一步劃分為不同的科、屬、種和型。,2病毒分類特點(diǎn)歸納,除痘病毒和虹彩病毒外的DNA病毒，都是在宿主細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制，所有的RNA病毒則在胞漿內(nèi)裝配DNA病毒復(fù)制時(shí)對宿主細(xì)胞大分子物質(zhì)代謝的影響也不同，較大的痘病毒和皰疹病毒在早期就起抑制作用，中等大小的腺病毒引起抑制作用較晚，較小的乳多空病毒則對宿主細(xì)胞無明顯的損傷作用或僅起刺激作用,由于中小型DNA病毒沒有包膜，所以多半都有抗乙醚、耐熱、耐酸的特點(diǎn)；而有包膜的較小的DNA病毒既不抗乙醚也不耐熱耐酸；RNA病毒也有類似的規(guī)律。小型DNA病毒對宿主感染范圍很窄，中型DNA病毒的宿主感染范圍最廣。,不論是DNA病毒,還是RNA病毒，病毒顆粒越小，所含核酸的密度及浮密度越大，而沉降系數(shù)越低。DNA病毒多數(shù)都有致癌作用，而RNA病毒除RNA腫瘤病毒外都不具有致癌作用。,3動(dòng)物病毒分類發(fā)展趨勢,分類越來越細(xì)重新分類逐步建立更高層次的分類結(jié)構(gòu),

簡介：病毒性腦膜炎后遺癥,,病毒性腦膜炎,大多數(shù)為腸道病毒感染,脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、?？刹《镜?經(jīng)糞口途徑傳播，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播,其次為流行性腮腺炎病毒、皰疹病毒和腺病毒感染。,,患者多是一些體質(zhì)比較差的兒童，本病發(fā)病的主要癥狀則是發(fā)燒，燒很難退，還會(huì)出現(xiàn)惡心，嘔吐，特別容易犯困，身上沒力氣，頭疼等，如果嚴(yán)重還會(huì)出現(xiàn)驚厥自己意識(shí)障礙等通常急性起病，有劇烈頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、典型的腦膜刺激征如KERNIG征陽性，并有全身不適、咽痛、畏光、眩暈、精神委靡、感覺異常、肌痛、腹痛及寒戰(zhàn)等。部分患者可出現(xiàn)咽峽炎、視力模糊等癥狀。臨床神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀較少見，偶爾發(fā)現(xiàn)斜視、復(fù)視、感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、腱反射不對稱和病理反射陽性。重者可出現(xiàn)昏睡等神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀腸道病毒感染可出現(xiàn)皮疹，大多與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)4～10天?？滤_奇A5、9、16病毒和ECHO4、6、9、16、30病毒感染，皮膚典型損害為斑丘疹，皮疹可局限于面部、軀干或涉及四肢，包括手掌和足底部?？滤_奇B組病毒感染可有流行性肌痛（胸壁痛）和心肌炎。,【臨床表現(xiàn)】,病初有發(fā)熱及各種原發(fā)?。ㄈ缟虾粑阑蛭改c道感染，以及腮腺炎、皰疹、麻疹、水痘等。）急性或急性發(fā)病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識(shí)障礙和（或）神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實(shí)質(zhì)和（或）腦膜受征象腦電圖顯示局灶性或彌散性異常。頭顱CT或MR檢查顯示腦水腫、局灶性、或彌散性病變，額顳葉多見，增強(qiáng)可有腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化。腰穿檢查腦脊液壓力正常或升高，白細(xì)胞和蛋白質(zhì)正常或輕度增高，糖和氯化物正常；無細(xì)菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)?？捎性l(fā)病的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查所見。有的體液及排泄物可分離出病毒。腦組織活檢有病毒感染的依據(jù)。,【診斷標(biāo)準(zhǔn)】,病毒性腦膜炎主要是病毒感染腦膜引起的較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,主要癥狀是頭痛、發(fā)熱以及導(dǎo)致的相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能的缺失,需要積極抗病毒以及對癥治療，,,,病毒性腦膜炎常見的后遺癥,,腦膜炎的病癥如果治療的不及時(shí)或者是治療的不徹底，部分孩子可能會(huì)出現(xiàn)智力減退，還有一部分會(huì)有失明的情況，這間接性的影響了孩子的正常成長,讓孩子每天都鍛煉身體，增強(qiáng)孩子身體的免疫能力，盡量少去公共場所的。,積極的預(yù)防,病毒性的腦膜炎和感冒的癥狀很相似的,容易被人們忽略耽誤治療的，從而造成死亡,容易被人們忽略耽誤治療的，從而造成死亡,開始的癥狀類似感冒,嗜睡和頸部頭痛，特別是向前伸脖子時(shí)痛,小孩子經(jīng)常因弓后背時(shí)感到疼痛,乙腦會(huì)有暗紅色或淺紫色淤點(diǎn)布滿全身,兒童會(huì)因大腦炎導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高造成囟門突出,,不及時(shí)的治療病情會(huì)加重的，這樣就會(huì)有后遺癥了，最為明顯的就是癲癇的病了，還有就是癡呆,最大是的后遺癥就是癲癇病,突發(fā)性的意識(shí)喪失、突然的就跌倒、四肢抽搐、口吐白沫等病癥發(fā)生呢，醒后和正常的人是一樣的,,腦膜炎的病癥一定要及時(shí)的控制好的。,嬰幼兒患腦膜炎，較年齡稍大的孩子及成人患腦膜炎的危害性更大,如果腦膜炎是細(xì)菌性感染引起的而不及時(shí)加以治療，會(huì)發(fā)展到一個(gè)危險(xiǎn)的階段,孩子越小，腦遭受損傷機(jī)會(huì)越大，可能導(dǎo)致心智障礙，大腦性麻痹，甚至死亡,,,總結(jié),腦膜炎是一個(gè)很常見的疾病，這樣的疾病對腦部傷害特別大，很多患者有這樣疾病的人群，都因?yàn)檫@樣的疾病，導(dǎo)致身體各方面收到損害,腦膜炎癥狀出現(xiàn)后，大家一定要及時(shí)治療,想要預(yù)防腦膜炎，就要知道腦膜炎的傳播途徑,最好的治療還是預(yù)防,,,,通常病毒性的腦膜炎疾病，多數(shù)都是由于患者身體中受到了病毒性的感染后而引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病,病情輕重不等,輕者可自行緩解，危重者易導(dǎo)致死亡或留下后遺癥,建議患者一旦出現(xiàn)了持續(xù)高熱情況發(fā)生時(shí)，可以盡快到正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，通常患者只要積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，多數(shù)是不會(huì)出現(xiàn)后遺癥病癥的出現(xiàn)，所以患者無須過分的擔(dān)心,臨床方面，病毒性腦膜炎的患者，在治療后期出現(xiàn)的后遺癥疾病,記憶力及理解減退,智力低下,表情淡漠、眼神呆滯,癡呆,哭笑無常,攻擊性行為、易激惹、興奮多動(dòng)等,精神狀態(tài)及認(rèn)知功能異常。,病毒性腦膜炎常見的后遺癥,腦智能障礙方面表現(xiàn)為智商嚴(yán)重下降，甚至恢復(fù)到兒童、嬰兒的智商水平,語言功能障礙，說話不清楚、不流利，或不能完全理解他人的語言,肢體活動(dòng)障礙，如癱瘓等。甚至?xí)l(fā)繼發(fā)性癲癇，表現(xiàn)為突然的意識(shí)喪失、肢體抽搐等癥狀。,病毒性腦膜炎的后遺癥,治療,營養(yǎng)神經(jīng)肢體鍛煉現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練理療針灸中藥,,腦膜炎后遺癥的恢復(fù)和康復(fù)治療,病毒性腦膜炎的后遺癥，那就看它腦炎侵犯的部位,癲癇,遺留運(yùn)動(dòng)障礙,腦智能障礙,語言功能障礙,遺留運(yùn)動(dòng)障礙,語言功能障礙,,現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練理療,癲癇,謝謝,

簡介：糖尿病酮癥,14組全體,病史匯報(bào),,基本信息唐彥超，男，28歲，于2016年8月30日入院主訴口干，多飲多尿，體重下降2月余,,,既往史既往體健，對青霉素過敏。現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，夜尿增多，日飲量達(dá)5000ML，尿量與飲水量相當(dāng)，體重2月內(nèi)下降10KG，無眼干及潰瘍，，無乏力、低熱，無心悸、怕熱、多汗，無食欲亢進(jìn)，視力下降。1月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，無頭暈，頭痛，嗜睡，無視物模糊，無胸悶，無腹瀉與腹痛交替，門診以“糖尿病酮癥”收入院，患者自發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食可，睡眠、大便正常，小便量多，約5000ML，歷史最高體重為90KG，體重2月來下降10KG，目前體重約為72KG,現(xiàn)病史,,,檢查結(jié)果,查空腹血糖葡萄糖1629MMOL/L隨機(jī)血糖195MMOL/L糖化血紅蛋白11110尿液分析酮體3，葡萄糖2蛋白1尿比重1030,,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,1營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與胰島素分泌不足和作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)2體液不足與嘔吐，血糖高有關(guān)3有感染的危險(xiǎn)與血糖增高，營養(yǎng)不良有關(guān)4知識(shí)缺乏缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)5潛在并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒,病因,1、主要為柯薩奇病毒，埃可病毒等腸道病毒2、其次為單純皰疹病毒，腮腺炎病毒以及蟲媒病毒（如乙腦病毒）3、臨床上僅約1／4的病例可查出確切的致病病毒,發(fā)病機(jī)制,血行播散呼吸道病毒淋巴細(xì)胞內(nèi)繁殖消化道釋放入血病毒血癥發(fā)熱等全身癥狀血腦屏障中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜及腦實(shí)質(zhì)直接少數(shù)病毒直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)入侵腦部,,,,,,臨床表現(xiàn),（一）前驅(qū)癥狀急性全身感染癥狀發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。,臨床表現(xiàn),（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1驚厥可為局限性，多為全身性，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。2意識(shí)障礙輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，重者譫妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。3顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、患兒前囟飽滿，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。4運(yùn)動(dòng)功能障礙根據(jù)受損部位不同，出現(xiàn)偏癱、不自主運(yùn)動(dòng)、面癱、吞咽障礙等。5精神障礙病變累及額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)生幻覺、失語、定向力障礙等精神情緒異常。,臨床表現(xiàn),（三）累及腦膜煩躁不安，易被激惹，頭痛腦膜刺激征陽性（頸強(qiáng)直、KERING、BRUDZNINSKI,臨床表現(xiàn),四病程一般2到3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患兒可遺留某些后遺癥如癲癇、聽力障礙、肢體癱瘓以及不同程度的智力低下等,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查1、腦脊液常規(guī)檢查壓力正?；蛟龈撸庥^清亮，白細(xì)胞總數(shù)輕度增多2、病毒學(xué)檢查腦脊液進(jìn)行病毒分離及特異性抗體測試均為陽性，恢復(fù)期患兒血清特異性抗體滴度較急性期高4倍以上時(shí)具有診斷意義其他檢查1、腦電圖檢查腦炎時(shí)早期即有腦電圖改變2、影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶，腦膜炎,鑒別診斷,,,臨床特殊用藥,甘露醇地塞米松利巴韋林新朗歐翔通歐來寧蘇諾丙種球蛋白口服藥勃氏合劑,治療,1、抗病毒治療1阿昔洛韋可用于治療皰疹病毒腦炎。2利巴韋林可用于治療麻疹病毒腦炎。3更昔洛韋對巨細(xì)胞病毒腦炎有效。,治療,2、支持治療（1）保證足夠熱量和水分供給（2）維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡（3）病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白或白蛋白,治療,3、對癥治療（1）退熱雙氯芬栓鈉12MG/KG,PRN,兩次間隔68小時(shí)，防止退熱過度，腹瀉患兒避免使用。美林副作用少地塞米松有較大副作用，不可隨意使用亞冬眠制劑氯丙嗪，異丙嗪,,治療,3、對癥治療（2）積極控制驚厥安定0305MG/（KG次），靜脈注射或肌肉注射，每次最大量5歲以下不超過5MG，5歲以上不超過10MG苯巴比妥鈉魯米那510MG/（KG次），肌肉注射10％水合氯醛4060MG/（KG次）口服或灌腸，最大量不超過1G,治療,3、對癥治療（3）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓20甘露醇降低顱內(nèi)壓安全有效的首選藥，051G/KG次出現(xiàn)腦疝者可增至12G/KG次，間隔46小時(shí)重復(fù)使用。地塞米松02505MG/KGD,治療,3、對癥治療（4）給氧常規(guī)給氧，保持呼吸道通暢，維持正常血壓以保證腦內(nèi)灌注壓和腦部供氧,治療,4、恢復(fù)期及康復(fù)治療至恢復(fù)期可選用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥易遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)康復(fù)治療，減少和減輕各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,治療,5、高壓氧治療定義在高于一個(gè)大氣壓的環(huán)境中，吸入高濃度的氧來治療疾病的過程，叫高壓氧治療。一般人們需要在高壓氧艙的環(huán)境中進(jìn)行高壓氧治療。高壓氧治療機(jī)制1、高壓氧能提高血氧分壓，增加血氧含量，從而增加病損區(qū)的氧供和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝2、高壓氧下椎動(dòng)脈血流增加，腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧含量增加，促進(jìn)昏迷患者蘇醒3、高壓氧能降低顱內(nèi)壓，2個(gè)大氣壓下顱內(nèi)壓可降低354、高壓氧可促進(jìn)腦功能恢復(fù)，腦電波的慢波減少,治療,6、抗生素治療,在未完全除外細(xì)菌感染前，應(yīng)常規(guī)給予青霉素等抗生素治療。及早、足量、足療程對致病菌不詳者，主張選用第三代頭孢菌素,預(yù)后,多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患兒可遺留某些后遺癥如癲癇，聽力障礙，肢體癱瘓，及不同程度的智力低下等如昏迷持續(xù)的時(shí)間較長，或有頻繁的驚厥時(shí)，容易留下神經(jīng)精神的后遺癥；危重者呈急進(jìn)性過程可導(dǎo)致死亡。單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達(dá)30以上。,糖尿病酮癥的護(hù)理措施,,保持病室安靜，空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)。做好基礎(chǔ)護(hù)理。檢測患兒的體溫,熱型及伴隨癥狀，如體溫在385攝氏度以上，可應(yīng)用物理降溫或藥物降溫方法，降低大腦耗氧量。評估患兒有無脫水癥狀，保證攝入足夠的液體量。,護(hù)理診斷1體溫過高與病毒血癥有關(guān),◎,護(hù)理診斷2急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān),對于腦實(shí)質(zhì)炎癥的患兒，盡早恢復(fù)腦功能特別重要，醫(yī)護(hù)人員要去除影響患兒情緒的不良因素，創(chuàng)造良好的環(huán)境。神志不清者，取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，昏迷者定時(shí)翻身拍背，每兩小時(shí)一次，防止墜積性肺炎。另由于患兒長期臥床和安定等藥物的使用，會(huì)分泌大量痰液，要遵醫(yī)囑按照患兒的病情。,臥床期間為患兒定時(shí)翻身、按摩皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止出現(xiàn)壓創(chuàng)，保持癱瘓肢體呈功能位置。對于昏迷患兒要及時(shí)清理呼吸道，防止誤吸。待病情穩(wěn)定后，盡早幫助患兒逐漸進(jìn)行肢體的被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉，注意循序漸進(jìn)，采取保護(hù)措施，防止碰傷。在改變鍛煉方式時(shí)加強(qiáng)指導(dǎo)，耐心幫助，給與鼓勵(lì)。,護(hù)理診斷3軀體移動(dòng)障礙與昏迷、癱瘓有關(guān),護(hù)理診斷4營養(yǎng)失調(diào)與嘔吐、攝入不足有關(guān),昏迷或吞咽困難的患兒應(yīng)早予以鼻飼，每次注食前都要先檢查胃管位置，可用注射器抽吸，證實(shí)在胃內(nèi)后再注入。鼻飼飲食溫度適宜（38℃40℃），每次注食前后，應(yīng)注入少量溫開水沖洗胃管，避免食物殘?jiān)e存管腔中變質(zhì)，導(dǎo)致胃腸炎或堵塞管腔。記錄時(shí)間及飲食量，做好口腔護(hù)理。為保證熱量供應(yīng)，必要時(shí)給與靜脈營養(yǎng)。神志清楚者給予清淡，易能消化的飲食，耐心喂養(yǎng)，防止嗆咳。,護(hù)理診斷5并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高,觀察神志瞳孔及呼吸變化，精神狀態(tài)及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，盡早給予處理；如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍，多提示有腦疝及呼吸衰竭發(fā)生。觀察意識(shí)變化，如患兒出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙，警惕腦水腫的發(fā)生。,健康宣教,健康指導(dǎo),1知識(shí)宣教；向患兒家長解釋有關(guān)疾病的流行病學(xué)知識(shí)及防護(hù)措施。2康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)家長做好患兒智力訓(xùn)練和癱瘓肢體的功能康復(fù)訓(xùn)練。3定期隨訪有繼發(fā)癲癇者指導(dǎo)堅(jiān)持用藥，并定期隨訪。4安全防護(hù)躁動(dòng)不安者，加以保護(hù)，以防自傷及墜床跌傷。,MAKEPRESENTATIONMUCHMOREFUN,謝謝,