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簡(jiǎn)介：第四節(jié)神奇的微生物,微生物特點(diǎn)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單個(gè)體微小體內(nèi)不含葉綠素,第四節(jié)神奇的微生物,一、細(xì)菌,細(xì)菌的菌落特征各種細(xì)菌在一定的培養(yǎng)基上形成的菌落各具一定的特征，一細(xì)菌的菌落比較小，表面光滑粘稠（或粗燥干燥），正反面質(zhì)地均勻，易于挑取。個(gè)體大小個(gè)體比病毒略大些，用高倍顯微鏡可以看到,第四節(jié)神奇的微生物,球菌（COCCUS,,形狀分三種球菌、桿菌和螺旋菌,（一）細(xì)菌的形態(tài),桿菌（BACILUS,第四節(jié)神奇的微生物,螺旋菌（SPIRILLUM,第四節(jié)神奇的微生物,一般結(jié)構(gòu),,,特殊結(jié)構(gòu),（二）細(xì)菌的結(jié)構(gòu),細(xì)菌的結(jié)構(gòu),,基本結(jié)構(gòu),,特殊結(jié)構(gòu),,第四節(jié)神奇的微生物,無(wú)性分裂生殖，生殖時(shí)一個(gè)細(xì)菌分裂為兩個(gè),（三）細(xì)菌的生殖,芽孢,第四節(jié)神奇的微生物,多數(shù)細(xì)菌需要依賴現(xiàn)成的有機(jī)物生活腐生依靠分解動(dòng)植物遺體、糞便和枯枝落葉等，從中吸取有機(jī)物來(lái)生活。寄生從活的動(dòng)植物體內(nèi)吸取有機(jī)物來(lái)生活。,（四）細(xì)菌的營(yíng)養(yǎng)方式,,有氧呼吸有氧條件下，好氧性細(xì)菌。如枯草桿菌。,無(wú)氧呼吸無(wú)氧條件下，厭氧性細(xì)菌。如要瘤菌，大腸桿菌，乳酸菌等。,（五）細(xì)菌的呼吸方式,小練習(xí)假如你手上有1個(gè)細(xì)菌，在條件適宜的情況現(xiàn)每10分鐘繁殖一代問(wèn)1、在沒(méi)洗手的情況下，2小時(shí)后你的手上有多少細(xì)菌,,2小時(shí)后細(xì)菌數(shù)4096個(gè),第四節(jié)神奇的微生物,計(jì)算過(guò)程,1小時(shí)后細(xì)菌數(shù)64個(gè)（26）,1,2,4,8,16,32,64,計(jì)算過(guò)程,2小時(shí)后的細(xì)菌數(shù)4096（212）,642128,1282256,2562512,51221024,102422048,204824096,2、這對(duì)你搞好個(gè)人衛(wèi)生有什么啟示3、實(shí)際情況下，2小時(shí)后真的能產(chǎn)生這么多的細(xì)菌嗎,答細(xì)菌數(shù)量增加到一定階段，由于受到生長(zhǎng)條件的限制，其數(shù)量不再增加,第四節(jié)神奇的微生物,細(xì)菌與人類的關(guān)系,（一）有益的方面,,1、醋酸桿菌為人們提供食醋,2、豆類植物中的根瘤菌可以固氮，為人類提供大量的蛋白質(zhì),3、部分細(xì)菌可以制成高效無(wú)毒的生物農(nóng)藥,4、經(jīng)過(guò)改造的細(xì)菌可以為人類生產(chǎn)味精、胰島素等產(chǎn)品。,（二）有害的方面,,第四節(jié)神奇的微生物,酵母菌霉菌蘑菇,二、真菌,真菌細(xì)胞都有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核，細(xì)胞核是真正的細(xì)胞核，細(xì)胞內(nèi)沒(méi)有葉綠體。真菌有的是單細(xì)胞構(gòu)成的，形態(tài)較小，也有由多細(xì)胞構(gòu)成的，形體較大。,（一）真菌的形態(tài)結(jié)構(gòu),探究霉菌生長(zhǎng)的環(huán)境條件,探究目的,材料器具,探究指導(dǎo),了解霉菌生長(zhǎng)所需的環(huán)境條件,顯微鏡、放大鏡、載玻片、蓋玻片、少許新鮮食品（饅頭、面包、米飯等）、透明塑料袋等,青霉,第四節(jié)神奇的微生物,草菇,香菇,第四節(jié)神奇的微生物,銀耳,羊肚菌,第四節(jié)神奇的微生物,雙孢菇,猴頭菇,第四節(jié)神奇的微生物,木耳,金針菇,平菇,第四節(jié)神奇的微生物,鬼筆鵝膏,第四節(jié)神奇的微生物,冬蟲(chóng)夏草,第四節(jié)神奇的微生物,茯苓,第四節(jié)神奇的微生物,靈芝,云芝,竹黃,鱗皮扇菇,第四節(jié)神奇的微生物,真菌與人類生活的關(guān)系1,制泡菜（乳酸菌）制青貯飼料（乳酸菌）制米酒（曲霉、毛霉、酵母菌等）制甜面醬（米曲霉）制豆豉（米曲霉、毛霉、黑根霉等）,第四節(jié)神奇的微生物,真菌與人類生活的關(guān)系2,酵母,第四節(jié)神奇的微生物,真菌與人類的關(guān)系3,真菌常引起食品以及工業(yè)產(chǎn)品如紡織、皮革制品、紙張、木器、光學(xué)儀器等的霉變。真菌還引起植物的病害，如馬鈴薯晚疫病、小麥銹病等。真菌作為病原微生物還能侵入人體和動(dòng)物，引起毛發(fā)、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和其他內(nèi)臟的真菌病。有些真菌產(chǎn)生的毒素如黃曲霉素能致癌。猴頭菇有抗癌、治胃潰瘍和十二指腸潰瘍作用。用猴頭菌制成的的猴菇菌片可用來(lái)治療消化道腫瘤。豬苓用于治療肺癌，可以減緩癥狀。銀耳多糖、靈芝多糖等均為藥用真菌制成的新藥,第四節(jié)神奇的微生物,辯別細(xì)菌和真菌的區(qū)別,無(wú)成形的細(xì)胞核,分裂生殖,有的細(xì)菌有,單細(xì)胞,球菌、桿菌、螺旋菌,絕大多數(shù)異養(yǎng),有細(xì)胞核,孢子生殖等,無(wú),多數(shù)是多細(xì)胞,青霉、曲霉、酵母菌、蘑菇等大型真菌,異養(yǎng),都有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)、無(wú)葉綠體，多數(shù)在生物圈中作為分解者,第四節(jié)神奇的微生物,多數(shù)細(xì)菌和真菌在自然界中作為分解者參與物質(zhì)循環(huán)，能把動(dòng)、植物遺體和糞便中的有機(jī)物分解為二氧化碳、水和無(wú)機(jī)鹽，這些物質(zhì)又能被植物吸收利用作為制造有機(jī)物的原料，可見(jiàn)，細(xì)菌和真菌在自然界的物質(zhì)循環(huán)中起重要作用。,細(xì)菌、真菌對(duì)自然界的意義,第四節(jié)神奇的微生物,練習(xí),將雨的內(nèi)臟埋入土中，過(guò)一段時(shí)間翻開(kāi)土壤發(fā)現(xiàn)魚(yú)內(nèi)臟不見(jiàn)了，下列解釋合理的是（）A、被植物直接吸收了B、被環(huán)境中的分解者分解了C、通過(guò)內(nèi)臟自身的呼吸作用消耗掉了D、被土壤吸收了,B,第四節(jié)神奇的微生物,2、某海關(guān)在進(jìn)口食品檢疫中發(fā)現(xiàn)一種病原微生物，這種病原微生物為單細(xì)胞生物，具有細(xì)胞壁，細(xì)胞內(nèi)沒(méi)有成型的細(xì)胞核，你認(rèn)為這種生物最可能屬于（）A、細(xì)菌B、真菌C、病毒D、昆蟲(chóng)3、到南極考察的科學(xué)者，為了保護(hù)環(huán)境，除了必須把塑料以及金屬類廢棄物帶離南極外，還必須把人類的糞、尿等廢棄物帶離南極，這是因?yàn)槟蠘O（）A、缺少分解者B、沒(méi)有消費(fèi)者C、溫度太低D、缺乏必要的治污設(shè)施,A,A,第四節(jié)神奇的微生物,今天的內(nèi)容，你掌握了嗎,

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簡(jiǎn)介：HIV/AIDS免費(fèi)抗病毒治療,2015年督導(dǎo)培訓(xùn),主要內(nèi)容,我國(guó)抗病毒治療概況治療時(shí)機(jī)與初治方案的選擇治療失敗的判斷失敗后ART方案的選擇因毒副反應(yīng)ART方案的調(diào)整,終結(jié)艾滋病流行這承載的是希望也是承諾簡(jiǎn)單的一句話代表的是人類30年的災(zāi)難，斗爭(zhēng)和損失在人類戰(zhàn)勝艾滋病之前，艾滋病的流行讓整個(gè)世界屈服于它,終結(jié)艾滋病流行,新發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS的傳播途徑構(gòu)成,性傳播922,,4,2366個(gè)縣區(qū)開(kāi)展抗病毒治療，累計(jì)治療成人和兒童368,360人，正在治療295,358人成人累計(jì)363,085人，在治291,261人兒童累計(jì)5,275人，在治4,097人,抗病毒治療,5,,艾滋病新增抗病毒治療病人85,274例（2014）,6,,國(guó)家免費(fèi)ART指南的核心內(nèi)容,治療時(shí)機(jī)CD4≤500個(gè)/ULCD4≤350優(yōu)先治療）一線方案選擇執(zhí)行國(guó)家ART指南（三版）治療效果的評(píng)估CD4、病毒載量失敗方案的更換正確判斷治療失敗更換二線方案不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)血尿常規(guī)、生化檢測(cè)復(fù)方新諾明預(yù)防服藥監(jiān)督服藥加強(qiáng)依從性教育,7,抗病毒治療的時(shí)機(jī),,,,國(guó)內(nèi)外指南抗病毒治療時(shí)機(jī)的比較,新版WHO指南與中國(guó)國(guó)家免費(fèi)抗病毒藥物治療手冊(cè)第3版的比較,啟動(dòng)抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn),初始ART治療方案的選擇,,目前抗反轉(zhuǎn)錄病毒的作用靶點(diǎn),整合酶抑制劑,蛋白酶抑制劑,現(xiàn)有的ARV藥物,全球共6類24種，紅色為中國(guó)現(xiàn)有的ARV藥物，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)2012版,ART方案組合遵循的原則,初始方案選擇三聯(lián)用藥2NRTIS1NNRTI3TCTDFEFV3TCTDFNVP3TCAZTEFV3TCAZTNVP3TCABCEFV3TCABCNVP,下列哪些初始治療方案不正確,A3TCTDFNVPB3TCNVPEFVC3TCTDFEFVDTDFNVPEFVE3TCAZTNVPFAZTD4TNVPH3TCAZTEFVIAZTTDFEFVJEFVLPV/R克力芝）KTDFAZT3TC除關(guān)注治療方案正確與否，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的藥物劑量。如AZT一天一次；EFV一天二次；NVP沒(méi)有導(dǎo)入期或?qū)肫诤笕悦咳找淮巍?初治成人患者一線治療方案世界衛(wèi)生組織和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家免費(fèi)抗艾滋病毒藥物治療手冊(cè)（第三版2012國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于修訂艾滋病患者免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知2014年四月。WORLDHEALTHORGANIZATIONWHO30THJUNE,2013AVAILABLEATHTTP//WWWWHOINT/HIV/EN,未接受過(guò)抗病毒治療患者的一線抗病毒治療方案2012,TDF或AZT3TCEFV或NVP基線CD4T淋巴細(xì)胞≥400/MM3的男性和≥250/MM3的女性避免使用NVPEFV由于有致畸的危險(xiǎn)，在妊娠的13周以內(nèi)應(yīng)禁用基線存在腎功能異常的患者避免使用TDF,抗HCV治療期間首選TDF3TCEFV/LPV/R,懷孕婦女首選AZT3TCLPV/R,抗病毒治療失敗的判定及方案的更換,,治療失敗的原因,,20,,藥量不足,藥物食物和藥物藥物相互作用,吸收減少,新陳代謝加強(qiáng),其他消化道疾病,依從性高低與耐藥性的關(guān)系,,,0,,,,服藥,峰濃度,0,,,,服藥,服藥,每次服藥后藥物濃度變化,藥物濃度,TIME,,,,谷濃度,,,,藥物吸收,,,,服藥,副作用增加,0,,,耐藥危險(xiǎn)增加,,,,,服藥,服藥,服藥,,MECMINIMUMEFFECTIVECONCENTRATION最小有效濃度,藥物濃度,,,,,23YEARS,副作用增加,MECMINIMUMEFFECTIVECONCENTRATION,0,,,耐藥危險(xiǎn)性增加,,,,,,服藥,漏服藥,服藥,服藥,服藥,藥物濃度,,治療失敗,,25,時(shí)間,,,病毒學(xué)失敗,WHO2013監(jiān)控抗病毒藥物療效及確認(rèn)治療失敗,,WHOTHEUSEOFANTIRETROVIRALDRUGSFORTREATINGANDPREVENTINGHIVINFECTIONRECOMMENDATIONSFORAPUBLICHEALTHAPPROACH2013REVISIONAVAILABLEATHTTP//APPSWHOINT/IRIS/BITSTREAM/10665/85321/1/9789241505727_ENGPDFACCESSEDOCTOBER2013,病毒載量是推薦作為診斷及確認(rèn)治療失敗的工具,指南建議,免疫學(xué)失敗,無(wú)論病毒是否被完全抑制,CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降到或低于治療前的基線水平,或持續(xù)低于100個(gè)/MM3,抗病毒治療至少3個(gè)月以后,,出現(xiàn)新發(fā)機(jī)會(huì)性感染、惡性腫瘤、曾患的機(jī)會(huì)性感染復(fù)發(fā),或出現(xiàn)任何WHO臨床分期Ⅳ期的疾病,需與IRIS（免疫重建炎性綜合征）鑒別,臨床失敗,,兩者的臨床表現(xiàn)一樣，唯一不同的是發(fā)生的時(shí)間，IRIS發(fā)生于抗病毒治療后的前幾個(gè)月,,臨床失敗只是冰山的一角,病毒學(xué)失敗導(dǎo)致免疫學(xué)失敗從而導(dǎo)致臨床失敗,MURRIR,ETALJAIDS2006412330LOSINAEETAL,15THCROI2008,823,,30,DEEKSETALAIDS200216201–7,,,,,,,,,,,,,,,,0,6,12,18,24,30,36,42,患者中免疫學(xué)失敗的比例,病毒學(xué)失敗后的時(shí)間,,,,,,,,,,從病毒學(xué)失敗到免疫學(xué)失敗的時(shí)間,免疫學(xué)失敗定義為CD4計(jì)數(shù)恢復(fù)到治療前水平病毒學(xué)失敗定義為HIVRNA500COPIES/ML,00,02,04,06,08,10,,何時(shí)更換方案–當(dāng)患者出現(xiàn)病毒學(xué)失敗時(shí)更換藥物可以減少對(duì)NRTIS交叉耐藥的發(fā)生,MURRIR,ETALJAIDS2006412330LOSINAEETAL,15THCROI2008,823PILLAYD,ETAL14THCROI,LOSANGELES2007,642,32,,,,,,CD4計(jì)數(shù),病毒載量,,,,,,病毒學(xué)失敗,免疫學(xué)失敗,臨床失敗,,,出現(xiàn)病毒血癥,CD4下降1000拷貝/ML的患者，建議對(duì)患者進(jìn)行依從性評(píng)估和教育的同時(shí)，進(jìn)行耐藥檢測(cè)。耐藥檢測(cè)顯示出現(xiàn)耐藥突變時(shí)，根據(jù)耐藥結(jié)果選擇合適的二線治療藥物。2）無(wú)條件進(jìn)行耐藥檢測(cè)，可以進(jìn)行病毒載量檢測(cè)的地區(qū)，對(duì)VL1000COPIES/ML的患者，建議在確認(rèn)依從性良好情況下，更換二線藥物。3）不能及時(shí)得到病毒載量檢測(cè)結(jié)果時(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物,治療失敗者更換藥物的原則,新治療方案原則根據(jù)患者所有的耐藥檢測(cè)數(shù)據(jù)和用藥史，新方案中至少有2個(gè)最好3個(gè)活性藥物使用1個(gè)新類別的抗病毒藥物確保良好的依從性,成人/青少年二線抗病毒治療推薦方案,原治療方案,可更換的二線方案,AZT/D4T3TCNVP/EFV,,TDF/ABC3TCLPV/R,,,TDF3TCNVP/EFV,AZT/ABC3TCLPV/R,此外，有條件的一線治療失敗患者可應(yīng)用3TCLPV/RRAL或其他可獲得的其他有效的抗病毒藥物（如T20，馬若維克等）,更換二線方案后再失敗如何處理,目前沒(méi)有可選擇的三線方案，只能繼續(xù)現(xiàn)有的方案,因毒副反應(yīng)更換方案,,因藥物毒副反應(yīng)更換二線藥物表,因藥物毒副反應(yīng)更換二線藥物表,復(fù)方新諾明預(yù)防服藥,當(dāng)CD4≤200個(gè)/UL時(shí)給與SMZCO2片/日，直到給與ART后CD4升到200以上維持3個(gè)月后，可停止預(yù)防服藥。當(dāng)ART失敗，CD4再次降至200以下時(shí)，應(yīng)給與SMZCO預(yù)防服藥。通過(guò)SMZCO預(yù)防服藥，了解患者服藥依從性。SMZCO服藥信息需錄入國(guó)家免費(fèi)治療數(shù)據(jù)庫(kù)，并作為治療質(zhì)量的考核指標(biāo)。,嚴(yán)實(shí)勤和,,謝謝,

簡(jiǎn)介：病毒學(xué),3000BC，埃及孟菲斯壁畫(huà)中長(zhǎng)老患小兒麻痹癥,?概論,1、病毒的三個(gè)共同特點(diǎn)（1）體積微小，用電子顯微鏡觀察；（2）結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，只有核酸基因和蛋白質(zhì)外殼；（3）超級(jí)寄生，在活細(xì)胞內(nèi)寄生；,病毒的基本性狀,病毒與其它微生物的區(qū)別,?病毒的大小與形態(tài),1、病毒的大?。?）測(cè)量病毒大小的方法是電子顯微鏡；（2）病毒大小的計(jì)量單位是納米（NANOMETER，NM）；（3）測(cè)量病毒大小的標(biāo)準(zhǔn)是病毒體的直徑；（4）病毒體（VIRION）是指成熟的、具有傳染性的病毒個(gè)體；（5）最大的病毒是痘病毒（300X200X100NM）；最小的病毒如腸病毒及鼻病毒（直徑約20NM）。,微生物的大小比較,,,,,,,,,,,,,,,葡萄球菌1000NM）,,,,,,,,,牛痘病毒300250NM,A,B,C,D,E,F,G,立克次體450NM,,,衣原體390NM,A、大腸桿菌噬菌體6595NM,B、腺病毒70NM,C、脊髓灰質(zhì)炎病毒30NM,D、乙腦病毒40NM,E、蛋白分子10NM,F、流感病毒100NM,G、煙草花葉病毒,2、病毒的形態(tài)特征（形態(tài)多樣，主要有5種形態(tài)）（1）球狀體（SPHERICALFORM），大多數(shù)人類和脊椎動(dòng)物病毒的形態(tài)為球形，如皰疹病毒、腺病毒等；（2）絲狀體（FILAMENTOUSFORM），多見(jiàn)于植物病毒，但新分離的流感病毒（NEWLYISOLATEDINFLUENZAVIRUS）可為絲狀體；（3）磚形體（BRICKSHAPED），如天花和牛痘病毒；（4）彈狀體（BULLETSHAPED），如狂犬病毒和水泡性口炎病毒等；（5）蝌蚪狀體（TADPOLESHAPED），如噬菌體。,?病毒的結(jié)構(gòu)與功能,1、病毒的基本結(jié)構(gòu)與功能（1）基因組（GENOME），位于病毒體內(nèi)部的、編碼病毒所有結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白的核酸（NUCLEICACID）；由DNA或RNA（EITHEROR）組成，故DNA和RNA病毒。功能病毒遺傳變異的物質(zhì)基礎(chǔ)，具有編碼病毒蛋白、控制病毒性狀、決定病毒復(fù)制及增殖侵害的功能。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病毒體結(jié)構(gòu)模式圖,,,,殼粒,,,衣殼,,,核心（核樣物）,,,,,核衣殼,,包膜,,包膜病毒,,,,,包膜子粒,（2）蛋白衣殼（CAPSID），包裹或鑲嵌在病毒核酸外面、由病毒基因組編碼的蛋白質(zhì)。病毒的蛋白衣殼是由殼粒（CAPSOMER）組成，它是包裹病毒核酸的一粒一粒的形態(tài)亞單位。功能保護(hù)病毒核酸免受外界環(huán)境因素（如核酸水解酶）的影響，同時(shí)表現(xiàn)病毒的生物學(xué)特性，如對(duì)宿主細(xì)胞的親嗜性、致病性、毒力和抗原性。（3）核衣殼（NUCLEOCAPSID），病毒核酸和蛋白衣殼的總稱。,核心核酸→基因組GENOME→決定病毒遺傳、變異和復(fù)制殼粒CAPSOMERE→衣殼CAPSID→保護(hù)、介導(dǎo)、抗原性包膜ENVELOPE，包膜子粒PEPLOMERE（刺突SPIKE）→保護(hù)、介導(dǎo)、抗原性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病毒體結(jié)構(gòu)模式圖,,,,殼粒,,,衣殼,,,核心（核樣物）,,,,,核衣殼,,包膜,,包膜病毒,,,,,包膜子粒,2、病毒的特殊結(jié)構(gòu)及其功能（1）包膜（ENVELOPE）或囊膜，包裹在病毒核衣殼外面結(jié)構(gòu)，由脂質(zhì)和糖蛋白組成。1）、脂質(zhì)的來(lái)源與作用來(lái)源病毒出芽成熟過(guò)程中從宿主細(xì)胞的核膜或細(xì)胞質(zhì)膜獲得，作用包膜中脂質(zhì)對(duì)宿主細(xì)胞的親嗜性，決定病毒特定的侵害部位；有包膜病毒可被脂溶劑（乙醚、氯仿、去氧膽酸鈉）滅活。,2）、糖蛋白的來(lái)源與作用來(lái)源糖獲自宿主細(xì)胞，蛋白質(zhì)由病毒自身基因編碼。包膜突起（PEPLOMER）又稱刺突（SPIKE）構(gòu)成了病毒糖蛋白的亞單位；作用流感病毒的包膜突起有病毒血凝素（VIRALHEMAGGLUTININ，HA）和病毒神經(jīng)氨酸酶（VIRALNEURAMINIDASE，NA）兩種。,HA凝集雞和人的紅細(xì)胞，且賦予病毒對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞有特殊的親和力；NA破壞宿主細(xì)胞表面上的受體，使包膜的脂質(zhì)與細(xì)胞膜融合，便于病毒侵入細(xì)胞。（2）觸須（ANTENNA）常見(jiàn)于腺病毒（無(wú)囊膜），核衣殼的各個(gè)頂角上有細(xì)長(zhǎng)的結(jié)構(gòu)，像大頭針（頂端膨大呈球狀）。功能是凝聚和毒害敏感的宿主細(xì)胞。,?病毒衣殼的對(duì)稱性,根據(jù)病毒殼粒排列方式的不同，病毒結(jié)構(gòu)有三種對(duì)稱型1、立體對(duì)稱（CUBICSYMMETRY），球形病毒，以20面體對(duì)稱為多數(shù)，如腺病毒等；2、螺旋對(duì)稱（HELICALSYMMETRY），如絲狀病毒、狂犬病毒（RABIESVIRUS）、水泡性口炎病毒（VSV）和流感病毒等；3、復(fù)合對(duì)稱（COMPLEXSYMMETRY），衣殼中既有立體對(duì)稱又有螺旋對(duì)稱部分，如T噬菌體、天花病毒和牛痘病毒等。病毒衣殼的對(duì)稱性及殼粒的數(shù)目可進(jìn)行病毒分類與鑒定,20面體對(duì)稱型,20個(gè)面、12個(gè)頂角、30個(gè)棱邊,螺旋對(duì)稱型,復(fù)合對(duì)稱型,?病毒的分類,國(guó)際病毒分類委員會(huì)（INTERNATIONALCOMMITTEEONTAXONOMYOFVIRUSES,ICTV）對(duì)病毒分類原則1、宿主的種類動(dòng)物、植物、細(xì)菌病毒；2、病毒形態(tài)與大小球狀體、絲狀體、磚形體、彈狀體、蝌蚪狀體；3、有無(wú)包膜及對(duì)乙醚的敏感性；4、核衣殼的對(duì)稱型；5、核酸類型；6、抗原性；7、病毒在宿主細(xì)胞中的增殖部位DNA病毒的衣殼一般在核內(nèi)裝配，RNA病毒大多數(shù)在質(zhì)內(nèi)裝配；8、傳播方式、媒介種類、流行病學(xué)特征。,?ABSTRACT,HOWDOWEDEFINEAVIRUSVIRUESWEREORIGINALLYDISTINGUISHEDFROMOTHERINFECTIOUSAGENTSBECAUSETHEYAREESPECIALLYSMALLANDOBLIGATORYINTRACELLULARPARASITESNOWWEEVENFURTHERKNOWVIRUSESAREENTITIESTHAT1CONTAINSINGLETYPEOFNUCLEICACID,EITHERDNAORRNA2CONTAINAPROTEINCOATSOMETIMESITISENCLOSEDBYANENVELOPEOFLIPIDS,PROTEINS,ANDCARBOHYDRATESTHATSURROUNDSTHENUCLEICACID3MULTIPLYINSIDELIVINGCELLSBYUSINGTHESYNTHESIZINGMACHINERYOFTHECELLAND4CAUSETHESYNTHESISOFSPECIALIZEDSTRUCTURESTHATCANTRANSFERTHEVIRALNUCLEICACIDTOOTHERCELLS,?病毒的復(fù)制,1、病毒復(fù)制的過(guò)程（1）吸附（ADSORPTION）特異性吸附其本質(zhì)是病毒配體與細(xì)胞膜特異受體結(jié)合。如HIV1GP120和/或GP160與CD4T的CD4分子；呼吸道上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞表面的糖蛋白是流感病毒的受體；腸道上皮細(xì)胞的脂蛋白是脊髓灰質(zhì)炎病毒的受體；,病毒的復(fù)制與變異,病毒復(fù)制周期,吸附ADSORPTION,（2）穿入（PENETRATION）（3）脫殼（UNCOATING）細(xì)胞的溶酶體酶裂解病毒的衣殼，釋放出病毒的基因組；（4）生物合成（BIOSYNTHESIS）脫殼后的病毒基因組在細(xì)胞內(nèi)先合成非結(jié)構(gòu)蛋白，然后根據(jù)病毒基因組指令，復(fù)制病毒的核酸、合成結(jié)構(gòu)蛋白與非結(jié)構(gòu)蛋白。此階段無(wú)完整病毒可見(jiàn)，也不能用血清學(xué)檢測(cè)出病毒的抗原，故稱為隱蔽期（ECLIPSE），即病毒的生物合成過(guò)程。,融合有包膜病毒胞飲無(wú)包膜病毒,,病毒復(fù)制周期,穿入PENETRATION脫殼UNCOATING,融合,胞飲,直接穿入,1）DNA病毒利用宿主細(xì)胞核內(nèi)依賴DNA的RNA多聚酶轉(zhuǎn)錄出早期MRNA；,雙鏈DNA病毒的復(fù)制周期,2）單正鏈RNA病毒基因組RNA直接具有MRNA功能，可直接附著于宿主核糖體轉(zhuǎn)譯出病毒結(jié)構(gòu)蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白（依賴RNA的RNA多聚酶），故病毒核酸本身具有感染性，如SARS病毒和脊髓灰質(zhì)炎病毒；,SSRNA病毒的復(fù)制周期,EXAMPLESPOLIOVIRUSHAV,3）單負(fù)鏈RNA病毒病毒本身含依賴RNA的RNA多聚酶，核酸本身不具有感染性，大多數(shù)有包膜的RNA病毒,SSRNA病毒的復(fù)制周期,SSRNA,SSRNA,TRANSLATION,TRANSCRIPTION,STRUCTUREPROTEIN,RNAPOLYMERASE,,PARAINFLUENZAVIRUS,4）雙鏈RNA病毒有部分同SSRNA病毒，還有一部分同SSRNA病毒；,5）反轉(zhuǎn)錄病毒的生物合成（5）裝配（ASSEMBLY）和釋放（RELEASE）無(wú)包膜病毒裝配成的核衣殼即為成熟病毒體，以溶細(xì)胞的方式釋放；有包膜的病毒裝配成核衣殼后以出芽方式釋放。釋放可包有細(xì)胞核膜或細(xì)胞質(zhì)膜而形成成熟病毒體。（包膜上脂質(zhì)和糖類來(lái)自細(xì)胞，隨不同細(xì)胞來(lái)源而不同，包膜的蛋白為病毒基因所編碼。）,病毒復(fù)制周期,裝配與釋放ASSEMBLYANDRELEASE,復(fù)制周期REPLICATIONCYCLE,2、病毒的異常增殖（1）、頓挫感染又稱為流產(chǎn)性感染（ABORTIVEINFECTION），因細(xì)胞條件不合適，病毒進(jìn)入細(xì)胞復(fù)制增殖速度很快，但裝配的速度很慢，甚至有時(shí)完全不能裝配，因而產(chǎn)生了沒(méi)有傳染性的病毒體成分，如將這種病毒傳入合適的細(xì)胞中，又能正常裝配生成有感染性的病毒體。原因不在病毒本身，而在于宿主細(xì)胞（2）、缺陷病毒（DEFECTIVEVIRUS）帶有不完整基因組的病毒體，稱為缺陷病毒，當(dāng)與輔助病毒共同感染同一細(xì)胞時(shí)，其缺陷被彌補(bǔ)，可生成有傳染性的病毒體，如AAV和HDV。,（3）、病毒干擾當(dāng)兩種病毒同時(shí)感染同一細(xì)胞時(shí)，常發(fā)生一種病毒抑制另一種病毒復(fù)制的現(xiàn)象，稱為干擾現(xiàn)象（INTERFERENCE）1）自身干擾，高滴度的同一株病毒連續(xù)傳代培養(yǎng)，生成一部分無(wú)傳染性的病毒，如流感病毒接種雞胚尿囊，傳代后子代病毒大部分缺少核酸為不完全病毒（缺損病毒）。原因由于病毒量多，一些子代病毒未得到核酸2）同種干擾，同種病毒不同型間相互干擾，如流感病毒A1型和A2型一起培養(yǎng)時(shí)相互阻礙生長(zhǎng)。原因爭(zhēng)奪細(xì)胞膜上共同受體或細(xì)胞中復(fù)制部位和原料3）異種干擾，不同種病毒之間，如甲型和乙型流感病毒。原因前一種病毒在細(xì)胞內(nèi)誘生了干擾素，抑制病毒蛋白合成，病毒不能裝配成熟,3、病毒培養(yǎng)及其生長(zhǎng)特征（1）、人工培養(yǎng)動(dòng)物（ANIMALS）雞胚（EMBRYONATEDEGGS）組織培養(yǎng)（ORGANANDTISSUECULTURE）細(xì)胞培養(yǎng)（CELLCULTURE）原代細(xì)胞傳代細(xì)胞雙倍體細(xì)胞,（2）、生長(zhǎng)特征1）病毒在動(dòng)物中的生長(zhǎng)特征出現(xiàn)感染癥狀，如食減、發(fā)熱、震顫、麻痹和死亡。2）病毒在雞胚中的生長(zhǎng)特征如HSV和痘病毒在絨毛尿囊膜上出現(xiàn)痘斑。3）病毒在細(xì)胞中的生長(zhǎng)特征多出現(xiàn)細(xì)胞致病作用（CYTOPATHICEFFECT，CPE），如細(xì)胞皺縮、出現(xiàn)空斑、融合、包涵體或壞死等現(xiàn)象。,狂犬病病毒包涵體（NEGRIBODY）,巨細(xì)胞病毒包涵體,?病毒的抵抗力與變異,1、病毒的抵抗力（1）物理因素冷熱（耐冷怕熱）、射線（敏感）、干燥（常溫干燥滅活、冷凍干燥保存）、PH（5～9）及離子環(huán)境（鎂離子鹽類保持病毒活力）；（2）化學(xué)因素脂溶劑（有包膜病毒，腸道病毒多無(wú)包膜）、甘油（50％甘油鹽水中長(zhǎng)久存活）、化學(xué)消毒劑和特殊殺病毒劑（Β丙內(nèi)酯、環(huán)氧乙烷）。,2、病毒的變異（1）突變自然突變、誘發(fā)突變、回復(fù)突變1）毒力改變突變株脊髓灰質(zhì)炎病毒和麻疹病毒經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)膫鞔涠玖p弱，變成減毒株，可制成疫苗2）條件致死突變株溫度敏感突變株（TEMPERATURESENSITIVE，TS），在28～35℃可以復(fù)制，37～40℃即發(fā)熱體溫下不能復(fù)制而被滅活，而親代在兩種溫度中都能生長(zhǎng)3）宿主適應(yīng)性突變株對(duì)人致病的狂犬病病毒在兔腦內(nèi)連續(xù)增殖，由“街毒”變?yōu)椤肮潭ǘ尽保瑔适?duì)人的致病性從而制成狂犬疫苗。,（2）基因重組（GENETICRECOMBINATION）兩個(gè)有親緣關(guān)系而性狀不同的病毒感染同一個(gè)細(xì)胞時(shí)，基因相互交換后產(chǎn)生兼有兩個(gè)親代株性狀的子代病毒,1）活病毒間的重組流感病毒新毒株及新亞型的出現(xiàn)；2）滅活病毒間的重組滅活的兩株同種病毒共培養(yǎng)時(shí)，兩病毒核酸中受損害的基因部位不同，由于重組相互彌補(bǔ)而得到復(fù)活，產(chǎn)生有傳染性的病毒體，稱多重復(fù)活（MULTIPLICITYREACTIVATION）因此不宜用紫外線照射來(lái)制備滅活疫苗3）死、活病毒間的重組死、活流感病毒一同培養(yǎng)（不同亞型），活流感病毒具有死流感病毒特點(diǎn)，稱交叉復(fù)活（CROSSREACTIVATION）,（3）表型重組1）表型混合PHENOTYPICMIXING，兩種病毒混合感時(shí)，裝配過(guò)程發(fā)生錯(cuò)誤，子代病毒可含有雙方衣殼或包膜；主要表現(xiàn)為耐藥性，抗原性等改變，基因并未改變，改變的生物學(xué)性狀不能遺傳。2）基因型混合GENOTYPICMIXING，兩種病毒的核酸混合裝配在同一病毒的衣殼內(nèi)，或兩種病毒的核衣殼包在一個(gè)包膜內(nèi)。由于核酸未發(fā)生基因重組，故沒(méi)有遺傳性。,3）互補(bǔ)COMPLEMENTATION，兩種病毒通過(guò)其產(chǎn)生的蛋白產(chǎn)物（衣殼、包膜，酶）互補(bǔ)不足，如輔助病毒與缺損病毒間、兩缺損病毒間、活病毒與死病毒間都可發(fā)生互補(bǔ)，互補(bǔ)后產(chǎn)生原病毒的子代。4）增強(qiáng)ENHANCEMENT，兩病毒混合培養(yǎng)，一種病毒可促進(jìn)另一種病毒的產(chǎn)量。,,,,,,,,,,,VIRUSA,VIRUSB,PHENOTYPEMIXING,VIRUSA,VIRUSB,?ABSTRACT,VIRUSESMULTIPLYONLYINLIVINGCELLSTHEFIRSTSTEPINVIRALINFECTIONISATTACHMENT,INTERACTIONOFAVIRIONWITHASPECIFICRECEPTORSITEONTHESURFACEOFACELLAFTERBINDING,THEVIRUSPARTICLEISTAKENUPINSIDETHECELLTHISSTEPISREFERREDTOPENETRATIONORENGULFMENTUNCOATINGOCCURSCONCOMITANTLYWITHORSHORTLYAFTERPENETRATIONUNCOATINGISTHEPHYSICALSEPARATIONOFTHEVIRALNUCLEICACIDFROMTHEOUTERSTRUCTURALCOMPONENTSOFTHEVIRIONSUCHTHATITCANFUNCTIONTHESYNTHETICPHASEOFTHEVIRALREPLICATIVECYCLEENSURESAFTERUNCOATINGOFTHEVIRALGENOME,VARIOUSCLASSESOFVIRUSESUSEDIFFERENTPATHWAYSTOSYNTHESIZETHEGENOMES,MRNAS,ANDPROTEINSDEPENDINGUPONTHESTRUCTUREOFTHEVIRALNUCLEICACIDNEWLYSYNTHESIZEDVIRALGENOMESANDCAPSIDPOLYPEPTIDESASSEMBLETOGETHERTOFORMPROGENYVIRUSESTHEINFECTEDCELLSLYSEANDRELEASETHEVIRUSPARTICLES,WHILEENVELOPEDVIRUSESMATUREBYABUDDINGPROCESSGENOTYPEREFERSTOTHEGENETICCONSTITUTIONOFANORGANISMPHENOTYPEREFERSTOTHEOBSERVABLEPROPERTIESOFANORGANISM,WHICHAREPRODUCEDBYTHEGENOTYPEINCOOPERATIONWITHTHEENVIRONMENTWILDTYPEVIRUSDENOTESTHEORIGINALVIRUSFROMWHICHMUTANTSAREDERIVEDANDWITHWHICHTHEMUTANTSARECOMPARED,AMUTATIONISAHERITABLECHANGEINTHEGENOTYPETHEGENOMEISTHESUMOFTHEGENESOFANORGANISMCONDITIONALLETHALMUTANTSAREMUTANTSTHATARELETHALUNDERNONPERMISSIVECONDITIONS,BUTTHATYIELDNORMALINFECTIOUSPROGENYUNDERPERMISSIVECONDITIONSTEMPERATURESENSITIVEMUTANTSGROWATLOWTEMPERATURESBYNOTATHIGHTEMPERATURESHOSTRANGEMUTANTSAREABLETOGROWINONEKINDOFCELL,WHEREASABORTIVEINFECTIONOCCURSINANOTHERTYPEADEFECTIVEVIRUSISONETHATLACKSONEORMOREFUNCTIONALGENESREQUIREDFORVIRALREPLICATIONTHEINTERACTIONAMONGVIRUSESINCLUDESRECOMBINATION,GENETICREACTIVATIONMARKERRESCUEANDMULTIPLICITYREACTIVATION,COMPLEMENTATION,PHENOTYPICMIXING,ANDINTERFERENCE,THESIZEOFVIRUSWASFIRSTESTIMATEDBYFILTRATIONTHROUGHMEMBRANESOFKNOWNPOREDIAMETERSVIRALSIZEISDETERMINEDTODAYBYULTRACENTRIFUGATIONANDELECTRONMICROSCOPEVIRUSESVARYCONSIDERABLYINSIZE,RANGINGFROM20TO300NMINDIAMETERTHEENTIREYINFECTIOUSUNITISTERMEDAVIRIONTHECOREOFVIRUSCONTAINSONLYONEKINDOFNUCLEICACID（DNAORRNA）ASITSGENOME,WHICHISSURROUNDEDBYAPROTEINCOATCALLEDTHECAPSIDEACHCAPSIDISCOMPOSEDOFPROTEINSUBUNITCALLEDCAPSOMERES,VIRUSESMAYBECLASSIFIEDINTOFIVEMORPHOLOGICALTYPESONTHEBASISOFTHEIRSHAPES,ANDINTOTHREESYMMETRIESBASEDONTHEIRCAPSIDARCHITECTURES,

簡(jiǎn)介：,醫(yī)學(xué)微生物學(xué)MEDICALMICROBIOLOGY,第二篇病毒學(xué),第二十四章病毒感染的檢查方法與防治原則,教學(xué)目標(biāo),熟悉人工主動(dòng)免疫和人工被動(dòng)免疫的常用生物制品。了解病毒感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。有效抗病毒藥物的抗病毒機(jī)制及應(yīng)用價(jià)值。,思考,病毒如此之小和活細(xì)胞內(nèi)寄生，我們?nèi)绾畏蛛x培養(yǎng)及檢查血清學(xué)診斷和分子生物學(xué)檢查的理論基礎(chǔ)是什么可通過(guò)什么方式預(yù)防病毒的感染,對(duì)抗病毒有招巴斯德在1889年發(fā)明了狂犬病疫苗病毒的面貌清晰地呈現(xiàn)在人們的眼前僅僅百余年的歷史，但明確的病毒致病的記載早在四百多年前就有了。早在1566年，瘋狗咬人致病的案例已經(jīng)被記錄下來(lái)，但直到1885年，人們還不知道狂犬病到底由什么引起。,在細(xì)菌學(xué)說(shuō)占統(tǒng)治地位的年代，巴斯德的試驗(yàn)為狂犬病的防治開(kāi)辟了新的路徑。巴斯德發(fā)現(xiàn)，將狂犬病延髓提取液多次注射兔子后，再將這些毒性已遞減的液體注射狗，狗就能抵抗狂犬病毒的侵染。1885年的一天，人們把一個(gè)被瘋狗咬過(guò)的9歲男孩邁斯特爾送來(lái)求救，巴斯德給這個(gè)孩子注射了毒性減到很低的提取液，然后再逐漸用毒性較強(qiáng)的提取液注射。巴斯德的方法拯救了男孩的生命。,第一節(jié)病毒感染的檢查,檢測(cè)內(nèi)容,查病毒,查特異性抗體,病毒顆粒病毒抗原病毒核酸病毒酶類如逆轉(zhuǎn)錄酶,電鏡直接觀察光鏡檢查包含體分離培養(yǎng),,,,一、標(biāo)本的采集與送檢,原則基本與細(xì)菌相似，但應(yīng)注意1標(biāo)本用“雙抗”或兩性霉素B處理2低溫保存，盡快送檢3血清學(xué)診斷采雙份血清,二、病毒的分離與鑒定,（一）病毒分離培養(yǎng)方法類型細(xì)胞培養(yǎng)（CELLCULTURE）雞胚接種（EGGINOCULATION）動(dòng)物接種（ANIMALINOCULATION）,標(biāo)本,無(wú)菌處理,細(xì)胞培養(yǎng)雞胚培養(yǎng)動(dòng)物接種,,指標(biāo)陽(yáng)性指標(biāo)陰性,,病毒鑒定,盲傳2～3代,,,,,指標(biāo)陰性,,病毒陰性,一般程序,1動(dòng)物接種最原始應(yīng)用尚無(wú)敏感細(xì)胞的病毒培養(yǎng)動(dòng)物兔、鼠、黑猩猩、猴等優(yōu)點(diǎn)結(jié)果易觀察，可建立動(dòng)物模型缺點(diǎn)有飼養(yǎng)條件要求，費(fèi)用高，動(dòng)物體內(nèi)常帶有潛伏病毒,2雞胚接種孵化9～14天的雞胚,3細(xì)胞培養(yǎng)在一定條件下用離體的活組織或活細(xì)胞培養(yǎng)病毒的方法,證實(shí)病毒存在的方法①CPE②紅細(xì)胞吸附及凝集③干擾現(xiàn)象④PH值改變,細(xì)胞變圓、聚集、壞死、溶解或脫落如腺病毒等多數(shù)病毒,腮腺炎病毒感染細(xì)胞,紅細(xì)胞吸附（HEMADSORPTION）,HA＋紅細(xì)胞表面HA受體→細(xì)胞吸附,病毒胞膜表面血凝素HA＋相應(yīng)抗體＋紅細(xì)胞→吸附抑制,紅細(xì)胞吸附抑制試驗(yàn),干擾現(xiàn)象（INTERFERENCE）,風(fēng)疹病毒＋人胚腎細(xì)胞病毒增殖，CPE－,?？刹《荆伺吣I細(xì)胞病毒增殖，CPE＋,,,＋人胚腎細(xì)胞,風(fēng)疹病毒?？刹《?,CPE風(fēng)疹病毒?？刹《綜PE風(fēng)疹病毒埃可病毒,（二）病毒的鑒定,1形態(tài)學(xué)鑒定電子顯微鏡2病毒的血清學(xué)鑒定鑒定病毒種、型、亞型血凝抑制試驗(yàn)、免疫標(biāo)記3病毒分子生物學(xué)鑒定,三、病毒感染的診斷（一）病毒形態(tài)學(xué)鑒定,電子顯微鏡設(shè)備、操作復(fù)雜，應(yīng)用受限光學(xué)顯微鏡可見(jiàn)大病毒（痘類病毒）或包涵體，對(duì)一般病毒檢測(cè)意義不大,（二）免疫學(xué)檢查法檢查病毒抗原ELISA血凝抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)檢查病毒特異性IGM風(fēng)疹病毒、甲型肝炎病毒等（三）檢查病毒核酸核酸雜交技術(shù)PCR技術(shù),第二節(jié)病毒感染的防治原則,,一、人工主動(dòng)免疫常用生物制品,滅活疫苗、活疫苗；基因工程疫苗；亞單位疫苗；核酸疫苗,二、人工被動(dòng)免疫常用生物制品,免疫血清血清丙種球蛋白細(xì)胞因子等,三、病毒感染的治療,干擾素和干擾素誘生劑中草藥基因治療劑治療性疫苗,,,抗病毒化學(xué)制劑,反義寡核苷酸干擾RNA核酶（RIBOZYME）,核苷類藥物碘苷阿昔洛韋非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑其他抗病毒藥物,總結(jié),病毒感染的檢查方法與一般程序。病毒感染的特異預(yù)防病毒感染的治療,思考題,1分離病毒的標(biāo)本和作血清學(xué)診斷的標(biāo)本各有何要求2預(yù)防病毒性感染有哪些人工自動(dòng)免疫制劑,下次課預(yù)習(xí)內(nèi)容,第二篇病毒學(xué),第二十五章呼吸道病毒,THANKSFORYOURATTENTION,

簡(jiǎn)介：第25章病毒感染的檢查方法和防治原則,

簡(jiǎn)介：梅毒螺旋體的I期癥狀有哪些真菌主要引起哪些感染,同學(xué)們參加病毒學(xué)的學(xué)習(xí)病原生物學(xué)教研室趙英會(huì)ZHAOYINGHUI1999SINACOM,熱烈歡迎,何謂微生物微生物的分類非細(xì)胞結(jié)構(gòu)微生物的特點(diǎn),十四世紀(jì)古埃及長(zhǎng)老患小兒麻痹癥。,病毒（VIROLOGY）,1796，英國(guó)醫(yī)生琴納（JENNER）開(kāi)始牛痘接種預(yù)防天花擠奶婦女。經(jīng)驗(yàn)不了解病因但能預(yù)防。,1892年，伊萬(wàn)諾夫斯基在研究煙草花葉病時(shí)發(fā)現(xiàn)了“有感染性的活的流質(zhì)”能通過(guò)細(xì)菌濾器。1898年，荷蘭學(xué)者貝杰林克BEIJERINCK證實(shí)并命名為病毒（VIRUS）。,1931年，美國(guó)科學(xué)家溫德?tīng)査固估?、德?guó)工程師恩斯特魯斯卡和馬克斯克諾爾發(fā)明了電子顯微鏡。,1957年，馬動(dòng)脈炎病毒和牛病毒性腹瀉的病毒被發(fā)現(xiàn)。,1963年，巴魯克塞繆爾布隆伯格發(fā)現(xiàn)了乙型肝炎病毒。,病毒,個(gè)體微小、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、借助于電子顯微鏡才能看到的、只有一種核酸遺傳物質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)寄生的、以復(fù)制方式增殖的非細(xì)胞結(jié)構(gòu)微生物。,病毒的重要性,多75強(qiáng)傳染性甲流SARS埃博拉廣流行HIV肝炎高發(fā)病率病死率HIV朊病毒埃博拉新不斷發(fā)現(xiàn)新的疾病一生200次,一、病毒的大小與形態(tài)大小NM電鏡觀察通過(guò)濾菌器最大300痘病毒最小20口蹄疫病毒最長(zhǎng)1300銅綠假單胞菌噬菌體最細(xì)5大腸桿菌噬菌體,病毒體結(jié)構(gòu)完整、成熟的具有感染性的病毒顆粒。,球形多數(shù)如流感、脊髓灰質(zhì)炎乙肝、艾滋病毒桿狀常見(jiàn)植物病毒（煙草花葉）蝌蚪狀噬菌體,病毒形態(tài),磚形子彈狀絲狀天花牛痘狂犬病毒噬菌體,病毒核酸蛋白質(zhì)脂類病毒核酸蛋白質(zhì)類病毒只有RNA衛(wèi)星病毒（擬病毒）僅RNA朊病毒僅蛋白質(zhì),,二、病毒結(jié)構(gòu),,衣殼,,核酸蛋白脂類,1核心RNA核酸DNA,,,,,單一,單股多雙股,單股雙股多,遺傳變異物質(zhì)基礎(chǔ)1病毒復(fù)制2決定病毒的特性3部分核酸有感染性,,核酸功能,成分蛋白質(zhì)組成殼粒（CAPSOMERES）一條或幾條多肽鏈構(gòu)成,2衣殼（CAPSID）,,三種對(duì)稱型,螺旋對(duì)稱型（HELICALSYMMETRY）,RNA,殼粒,,,20面體對(duì)稱型ICOSAHEDRALSYMMETRY,五鄰體六鄰體,復(fù)合對(duì)稱型（COMPLEXSYMMETRY）20面體螺旋對(duì)稱頭尾,,保護(hù)核酸免受核酸酶的破壞參與感染過(guò)程病毒吸附蛋白（VIRALATTACHMENTPROTEINS,VAP抗原性免疫性毒性,衣殼功能,,,,,,核衣殼NUCLEOCAPSID病毒核酸衣殼,特殊結(jié)構(gòu)1包膜ENVELOPE某些病毒衣殼外面包繞的一層脂膜，鑲嵌糖蛋白產(chǎn)生出芽成分脂類細(xì)胞膜糖蛋白病毒,刺突SPIKE包膜表面突起流感SARSHIV,糖蛋白,包膜功能保護(hù)病毒體結(jié)構(gòu)的完整性鑒定指標(biāo)有包膜病毒易在呼吸道傳播無(wú)包膜病毒易在腸道傳播感染病毒吸附蛋白抗原性免疫性毒性,,結(jié)構(gòu)蛋白非結(jié)構(gòu)蛋白,,病毒蛋白,,衣殼,包膜,基質(zhì),酶類,非結(jié)構(gòu)蛋白的功能,DNA合成酶、RNA合成酶、逆轉(zhuǎn)錄酶、蛋白水解酶、胸腺嘧啶核苷激酶促DNA合成）抑制宿主細(xì)胞生物合成的蛋白,抗病毒藥物的靶點(diǎn),1增殖方式自我復(fù)制REPLICATION,三、病毒增殖VIRALMULTIPLICATION專性的細(xì)胞內(nèi)寄生,2復(fù)制周期REPLICATIONCYCLE,吸附,穿入,脫殼,生物合成,裝配和釋放,68小時(shí),定義病毒病毒體核衣殼病毒的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)病毒的增殖,問(wèn)題回顧,,吸附ADSORPTION,結(jié)合NAMG2CA2,結(jié)合細(xì)胞蛋白受體,吸附蛋白細(xì)胞受體,吸附ADSORPTION,決定感染的宿主范圍，年齡和組織,狂犬HIV柯薩奇流感,,,無(wú)包膜病毒的吸附,2穿入PENETRATION,融合吞飲穿孔,3脫殼NUCOATING溶酶體酶的作用下脫去衣殼，釋放出核酸,4生物合成BIOSYNTHESIS,早期蛋白功能蛋白FUNCTIONALPROTEIN酶調(diào)節(jié)蛋白核酸復(fù)制REPLICATIONOFNUCLEICACID,雙鏈DNA復(fù)制游離核酸轉(zhuǎn)錄早期MRNA翻譯早期蛋白（功能蛋白）半保留復(fù)制子代核酸轉(zhuǎn)錄晚期MRNA合成晚期蛋白（結(jié)構(gòu)蛋白）裝配釋放,,核酸復(fù)制,半保留復(fù)制,雙鏈DNA復(fù)制,單鏈DNA復(fù)制,親代SSDNA,,,,DSDNA,子代SSDNA,,MRNA,蛋白質(zhì),,復(fù)制中間型,,,,,,,,,,,,,,,,正鏈RNA復(fù)制,,早期蛋白,,,,結(jié)構(gòu)蛋白,,復(fù)制中間型,RNA的雙重作用A,,,,逆轉(zhuǎn)錄病毒,RNARNADNA中間體RNA水解單鏈DNA復(fù)制成雙鏈整合到細(xì)胞DNA或者掉下合成新病毒。,早期蛋白功能蛋白核酸復(fù)制晚期蛋白結(jié)構(gòu)蛋白STRUCTURALPROTEINS,↓,↓,5裝配與釋放ASSEMBLYANDRELEASE裝配DNA病毒在細(xì)胞核內(nèi)如乙肝RNA病毒在細(xì)胞漿內(nèi)如流感艾滋,1細(xì)胞裂解病毒大量增殖后，細(xì)胞自溶釋放到細(xì)胞外。,釋放方式,2出芽釋放組裝后，通過(guò)核膜或細(xì)胞膜套上包膜，出芽釋放。無(wú)細(xì)胞破壞。,復(fù)制過(guò)程REPLICATIONCYCLE,病毒體結(jié)構(gòu)完整、成熟、具有感染性的病毒顆粒。,抗病毒藥物,,,,吸附,脫殼,生物合成,吸附,穿入,脫殼,生物合成,組裝和釋放,2024/3/3,54,一步生長(zhǎng)曲線隱蔽期增殖期（對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期）細(xì)胞死亡期,,,,,,隱蔽期,增殖期,細(xì)胞死亡期,病毒增殖的特點(diǎn),（1）頓挫感染（流產(chǎn)感染）有些細(xì)胞不能為病毒復(fù)制提供必需成分，病毒不能合成本身的成分，或雖能合成部分或全部病毒成分，但不能裝配，不能釋放出病毒體。這種細(xì)胞為非容納細(xì)胞。猴腎細(xì)胞人腺病毒非容納，脊髓灰質(zhì)炎病毒容納。,1異常增殖,（2）缺陷病毒DEFECTIVEVIRUS病毒基因組不完整或位點(diǎn)突變，不能復(fù)制出結(jié)構(gòu)完整的具有感染性的病毒顆粒。輔助病毒HELPERVIRUS能提供給缺陷病毒所需要的因子（主要是蛋白質(zhì)）的病毒。缺陷病毒輔助病毒增殖HDVHBV,2病毒的干擾現(xiàn)象兩種病毒感染同一細(xì)胞或機(jī)體時(shí)，發(fā)生一種病毒抑制另一種病毒增殖的現(xiàn)象。不同病毒間，同種、同型、同株病毒間，滅活活病毒間吸附干擾，復(fù)制干擾，干擾素的產(chǎn)生。,第二十二章病毒的感染與免疫,第一節(jié)病毒感染,宿主遺傳背景年齡免疫應(yīng)答病毒病毒株劑量感染途徑,一、病毒感染的傳播方式與途徑呼吸道消化道泌尿生殖道皮膚、粘膜傷口、血液、節(jié)肢動(dòng)物等,水平傳播HORIZONTALTRANSMISSION病毒在人群、動(dòng)物個(gè)體之間的傳播垂直傳播VERTICAL病毒由親代傳給子代,,,呼吸道流感、麻疹、SARS、埃博拉、出血熱消化道輪狀、杯狀、柯薩奇、脊髓灰質(zhì)炎泌尿生殖道皰疹、乳頭瘤、HIV、HBV皮膚及黏膜傳播唾液（皰疹、腮腺炎）疣滲出液（乳頭瘤）SARS、埃博拉傷口狂犬病毒經(jīng)血傳播HBV、HCV、HIV節(jié)肢動(dòng)物叮咬乙腦、出血熱、登革,水平傳播,傳播途徑卵、胎盤(pán)、羊膜或產(chǎn)道或哺乳常見(jiàn)病毒風(fēng)疹巨細(xì)胞V單皰乙肝HIV,,垂直傳播,胎兒正常胎兒受感染胎兒胎兒死亡畸形（疾病）（流產(chǎn)）,,,,,致畸條件感染孕婦和傳入胎兒的能力感染的懷孕期前3個(gè)月，尤其45周感染對(duì)胎兒造成的直接破壞力感染母體后胎兒境遇的改變?nèi)绨l(fā)熱造成的間接破壞力,,父?jìng)髯泳篐BV、HIV,二、病毒感染的致病機(jī)制,（一）對(duì)宿主細(xì)胞的致病作用1、殺細(xì)胞效應(yīng)細(xì)胞死亡殺細(xì)胞性感染如脊髓灰質(zhì)炎病毒,細(xì)胞病變作用CPE,抑制宿主細(xì)胞大分子物質(zhì)的生物合成如DNA等競(jìng)爭(zhēng)性的抑制了宿主細(xì)胞MRNA的轉(zhuǎn)錄病毒MRNA比宿主細(xì)胞MRNA轉(zhuǎn)錄效力更強(qiáng)。干擾蛋白質(zhì)合成的啟始。如脊灰病毒感染細(xì)胞后，裂解MRNA帽結(jié)合蛋白。,,,,機(jī)理,溶酶體的改變感染細(xì)胞后，溶酶體破壞，細(xì)胞自溶。病毒物質(zhì)的直接毒性作用衣殼直接殺傷細(xì)胞細(xì)胞器的改變非特異損傷細(xì)胞膜、細(xì)胞核、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、核蛋白體等損傷,,,,2穩(wěn)定狀態(tài)感染細(xì)胞融合巨細(xì)胞麻疹病毒出現(xiàn)新抗原流感HIV,,病毒感染細(xì)胞，胞核或胞漿內(nèi)，存在與正常細(xì)胞結(jié)構(gòu)和著色不同的圓形或橢圓形的斑塊。,,,,,3包涵體形成INCLUSIONBODIES,嗜酸性和嗜堿性,狂犬病,腺病毒,狂犬病病毒包涵體（NEGRIBODY內(nèi)基小體）嗜酸性,巨細(xì)胞病毒包涵體嗜酸性,鑒定作用,病毒的聚集體或是病毒過(guò)剩衣殼蛋白或細(xì)胞反應(yīng)物。病毒工廠病毒復(fù)制的痕跡,基因控制的程序性細(xì)胞死亡，DNA降解、核濃縮、細(xì)胞鼓泡等，正常的生物學(xué)現(xiàn)象。,4細(xì)胞凋亡,細(xì)胞凋亡,HIV促凋亡HSV抑凋亡HCV,5病毒基因的整合與細(xì)胞轉(zhuǎn)化良性轉(zhuǎn)化促進(jìn)細(xì)胞DNA的合成，促進(jìn)細(xì)胞增生。,疣,惡性轉(zhuǎn)化無(wú)限增生,人乳頭瘤病毒宮頸癌乙型肝炎病毒、丙肝肝癌人嗜T細(xì)胞白血病病毒I型白血病EB病毒鼻咽癌人皰疹病毒8型卡波氏肉瘤HIV卡波氏肉瘤等,三病毒感染類型隱性感染INAPPARENTINFECTION無(wú)癥狀大多獲得免疫力少數(shù)病毒攜帶者不產(chǎn)生免疫力如乙肝傳染源,,,顯性感染APPARENTINFECTION有癥狀如天花，水痘、麻疹、風(fēng)疹、埃博拉、艾滋病、瘋牛病等,急性感染潛伏期短，發(fā)病急，病程短。獲得特異性免疫。如流感、麻疹、風(fēng)疹等持續(xù)感染V感染，在機(jī)體持續(xù)存在數(shù)月或數(shù)年、數(shù)十年，甚至終生。不出現(xiàn)癥狀，可有癥狀，長(zhǎng)期帶毒。重要的傳染源，如HIV、HBV、瘋牛病等。,機(jī)體免疫力弱，不能清除病毒病毒存在于受保護(hù)的部位某些病毒的抗原性弱產(chǎn)生缺損型干擾顆粒，干擾病毒增殖，改變病毒感染過(guò)程基因整合,,,,,,持續(xù)感染原因,持續(xù)感染三種類型,潛伏感染,慢性感染,慢發(fā)感染,,潛伏感染感染后，病毒長(zhǎng)期存在于宿主組織或細(xì)胞中，與機(jī)體平衡，病毒不大量增殖，不引起癥狀。在機(jī)體抵抗力降低時(shí)，潛伏V激活增殖，引起癥狀。皰疹病毒I型水痘帶狀皰疹,,典型V,,慢性感染感染后未完全清除，在宿主體持續(xù)增殖，在血中持續(xù)存在?？沙霈F(xiàn)癥狀，亦可無(wú)癥狀。反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。典型VHBV、HCV傳染源輸血、注射等傳播,慢發(fā)感染感染后，很長(zhǎng)潛伏期，出現(xiàn)癥狀，呈慢性發(fā)展進(jìn)行性加重的疾病過(guò)程，最終死亡。KURU?。ㄕ痤澆。╇昧Ｃ绹?guó)PRUSINER提出羊瘙癢病病原體1997年獲生理學(xué)和醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)臨床特征小腦共濟(jì)失調(diào)和震顫、大腦癡呆一經(jīng)發(fā)病一年內(nèi)死亡新幾內(nèi)亞高原地區(qū),狂犬病毒HIV麻疹（SSPE,,干擾素IFN病毒或其他干擾素誘生劑刺激人和動(dòng)物細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白。,第二節(jié)抗病毒免疫非特異性免疫,抗病毒作用抗腫瘤調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答,,Α白細(xì)胞產(chǎn)生1根據(jù)抗原分Β成纖維細(xì)胞RT細(xì)胞產(chǎn)生II型,,,I型,細(xì)胞內(nèi)抑制蛋白病毒或干擾素誘生劑細(xì)胞抑制解除轉(zhuǎn)錄干擾素干擾素MRNA,產(chǎn)生抑制蛋白滅活因子,,,,,,,,2干擾素誘生,抑制,干擾素基因,,3干擾素抗病毒機(jī)理干擾素與細(xì)胞表面受體結(jié)合誘導(dǎo)（有種屬特異性）細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白抑制病毒蛋白合成（無(wú)種屬特異性）,,干擾素產(chǎn)生干擾素的作用病毒病毒新病毒SS核酸S核酸SSS抑制V蛋白翻譯刺激細(xì)胞AVP結(jié)合在核糖體上刺激細(xì)胞受染細(xì)胞干擾素作用細(xì)胞,S,,S,S,S,S,S,,細(xì)胞核,細(xì)胞核,,,,,S,S,S,,,,,,,,,,,,,,,,干擾素,,抗病毒蛋白怎樣發(fā)揮作用的三種酶AVP25A合成酶磷酸二酯酶蛋白激酶合成ATP25A水解第二信使蛋白起始CAMP因子磷酸化激活核酸酶抑制蛋白翻譯失去活性病毒MRNA被降解病毒蛋白合成啟動(dòng)被阻斷,,,,,,,,,,,,,,抗病毒屬特異性間接性抗病毒蛋白廣譜性無(wú)病毒特異性早期性早于抗體免疫調(diào)節(jié)作用活化ＴＮＫ抗腫瘤作用調(diào)節(jié)癌基因表達(dá)、抑制細(xì)胞分裂抑制新生血管的生成,干擾素作用特點(diǎn),NK細(xì)胞,殺傷病毒感染的細(xì)胞無(wú)特異性穿孔素,體液免疫中和抗體病毒阻止吸附進(jìn)入細(xì)胞大分子復(fù)合物吞噬激活補(bǔ)體裂解病毒血凝抑制抗體有中和作用流感補(bǔ)體結(jié)合抗體調(diào)理作用增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞免疫CTL細(xì)胞直接殺傷CD4TH1細(xì)胞,抗病毒免疫特異性免疫,病毒感染的治療,1、核苷類藥物阿昔洛韋和更昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷和丙氧鳥(niǎo)苷）阿糖腺苷（磷酸化ATP利巴韋林（三氮唑核苷）流感、呼吸道合胞、皰疹拉米夫定（胸腺嘧啶核苷類似物）乙肝齊多夫定（胸腺嘧啶核苷類似物）HIV雙脫氧肌苷（胸腺嘧啶核苷類似物）HIV,,皰疹,（一）抗病毒化學(xué)制劑,作用機(jī)制主要有阻止病毒核酸的復(fù)制競(jìng)爭(zhēng)病毒復(fù)制酶競(jìng)爭(zhēng)病毒逆轉(zhuǎn)錄酶,,,,T,,異常嘧啶,,,,,DNA前體,子代DNA,,抑制病毒復(fù)制,2、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑作用靶點(diǎn)是逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，使逆轉(zhuǎn)錄酶失去活性，如NEVIRAPINE（奈韋拉平）,PYRIDONE,3、蛋白酶抑制劑甲酸磷霉素抑制DNA聚合酶和反轉(zhuǎn)錄酶（皰疹，巨細(xì)胞病毒，HBV,HIV）賽科納瓦抑制HIV晚期蛋白酶，抑制衣殼蛋白合成。,1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)了3個(gè)蛋白酶抑制劑瑞托納瓦（RITONAVIR）、賽科納瓦（SAQUINAVIR）和英迪納瓦（INDINAVIR）。目前已研制出第二代蛋白酶抑制劑如ABT378、AMPRENAVIR、SC521、SC51和CGP61755、KNI27等。常與核苷類似物聯(lián)用。,4、其它抗病毒藥物金剛烷胺抑制脫殼甲流）達(dá)菲抑制神經(jīng)氨酸酶甲流）。,（二）干擾素及其誘生劑干擾素（INTERFERONIFN）最常用的抗病毒藥物之一干擾素誘生劑多聚肌苷酸和多聚胞定酸（POLYIC），甘草甜素，蕓芝多糖,（三）中草藥,板藍(lán)根、黃芪、大青葉甘草、貫眾、螃蜞菊大蒜、蘿卜、姜等人參、冬蟲(chóng)夏草、靈芝、蜂王漿等,（四）新抗生素,真菌、放線菌產(chǎn)物抑制HIV病毒的吸附真菌新霉素B抑制RNA和蛋白質(zhì)的結(jié)合,,,（五）治療性疫苗如乙肝病毒,（六）治療性抗體,單克隆抗體中和病毒,基因治療,1990年9月14日，一名4歲美國(guó)小姑娘成為聯(lián)邦政府批準(zhǔn)的接受基因療法的第一個(gè)病人。她患有一種遺傳病重癥復(fù)合免疫缺損癥，免疫細(xì)胞發(fā)育障礙，免疫功低下，極易感染，不治療通常很難活過(guò)1周歲。取出她的白細(xì)胞，在體外把正常的基因引進(jìn)白細(xì)胞后再重新輸回她的血液中，病情得到有效改善。,（七）基因治療劑,1、反義寡核苷酸（ANTISENSEOLIGONUCLEOTIDE，ASON）人工設(shè)計(jì)與病毒的某段基因序列互補(bǔ)的寡核苷酸，亦稱反義核酸。反義DNA反義RNA,,近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有大量應(yīng)用ASON在細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)中成功地抑制HBV、HIV、皰疹病毒、人乳頭瘤病毒、ROUS肉瘤病毒、流感病毒等感染的研究報(bào)告。,2006年10月2日，現(xiàn)年47歲的ANDREWZFIRE和45歲的CRAIGCMELLO由于在RNAI（RNAINTERFERENCE，RNAI）及基因沉默現(xiàn)象研究領(lǐng)域的杰出貢獻(xiàn)而成為當(dāng)年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者。,2干擾RNA雙股短小RNA，使相同序列病毒基因的靜止，同源MRNA降解。特點(diǎn)小于26BP不僅在注射部位的細(xì)胞，還轉(zhuǎn)移到其它部位的細(xì)胞，這種干擾現(xiàn)象有放大作用。,3核酶（RIBOZYME）具有雙重作用的RNA分子一、反義核酸的特性；二、酶活性，能切割降解靶RNA序列。核酶比反義RNA的阻斷活性至少高100倍，抗病毒基因治療研究中重要的探索方向。,1概念病毒、病毒體、核衣殼2大小3結(jié)構(gòu)核心RNADNA20面對(duì)稱衣殼蛋白質(zhì)殼微粒螺旋對(duì)稱復(fù)合對(duì)稱包膜脂類刺突糖蛋白,,小結(jié),,,3復(fù)制過(guò)程早晚蛋白吸附穿入脫殼生物合成復(fù)制核酸晚期蛋白裝配與釋放,,,1感染途徑水平傳播垂直傳播,,2細(xì)胞水平上病毒感染的機(jī)理溶細(xì)胞型殺細(xì)胞效應(yīng)非溶細(xì)胞型穩(wěn)定狀態(tài)感染細(xì)胞融合細(xì)胞膜改變包涵體形成凋亡轉(zhuǎn)化型整合感染腫瘤,,小結(jié),,,隱性感染3病毒感染類型顯性感染急性病毒感染持續(xù)感染潛伏感染皰疹V慢性感染肝炎V慢發(fā)感染HIV麻疹V,

簡(jiǎn)介：病毒感染的實(shí)驗(yàn)診斷,張德純教授臨床微生物教研室,病毒（VIRUS）是結(jié)構(gòu)最簡(jiǎn)單、體積最小的微生物。病毒感染十分常見(jiàn)，約7080的傳染病由病毒感染所引起。迄今已證實(shí)500多種病毒對(duì)人有致病性，其中不少病毒危害極大，如最近流行的SARS病毒。因此盡快獲得病毒的實(shí)驗(yàn)診斷，對(duì)控制病毒的傳播、疾病的診斷和防治具有重要的意義。,病毒性疾病實(shí)驗(yàn)診斷的一般原則特異、敏感、快速和簡(jiǎn)便。首先根據(jù)流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)，初步判斷可能感染的病毒；然后根據(jù)可疑病毒生物學(xué)特點(diǎn)、機(jī)體免疫應(yīng)答和臨床過(guò)程，以及病人當(dāng)前所處的時(shí)機(jī)，確定實(shí)驗(yàn)診斷的方法。目前病毒感染的檢查主要依靠經(jīng)典的方法和近來(lái)發(fā)展起來(lái)的分子生物學(xué)等方法。前者主要包括病毒分離培養(yǎng)、鑒定及血清學(xué)實(shí)驗(yàn)；后者主要是核酸雜交與PCR及現(xiàn)代免疫學(xué)技術(shù)。,,病毒學(xué)檢驗(yàn),,病毒分離培養(yǎng)病原學(xué)診斷形態(tài)學(xué)檢測(cè)分子生物學(xué)技術(shù)病毒核酸補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)中和試驗(yàn)血清學(xué)診斷血凝抑制試驗(yàn)間接免疫熒光檢測(cè)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn),,,,一、標(biāo)本采集與運(yùn)送（一）標(biāo)本的采集要從臨床標(biāo)本中成功地分離出病毒，很大程度上取決于標(biāo)本的恰當(dāng)采樣和處理，為了保證標(biāo)本質(zhì)量，應(yīng)注意以下問(wèn)題1．采樣時(shí)間盡可能在發(fā)病的初期，急性期或患者入院的當(dāng)天進(jìn)行，越早越好，最好在治療之前。疾病后期體內(nèi)產(chǎn)生免疫力，病毒量減少或消失。,,2．標(biāo)本種類的選擇根據(jù)臨床感染的癥狀及流行病學(xué)資料，判斷可能感染病毒的種類，選擇相應(yīng)部位采取標(biāo)本，處理標(biāo)本時(shí)要考慮病毒的生物學(xué)特性。常見(jiàn)分離病毒標(biāo)本的選擇見(jiàn)教材P64表42。（1）心臟疾?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（3）先天或新生兒感染（4）胃腸道疾?。?）呼吸道感染,,3．常見(jiàn)標(biāo)本的采集方法（1）血液以無(wú)菌手續(xù)抽取抗凝血10ML，抗凝劑可選用100U/ML肝素鈉。為了血清學(xué)檢查的需要，應(yīng)抽取另一管5ML血液，不抗凝送檢。（2）腦脊液以無(wú)菌手續(xù)抽取腦脊液12ML，置無(wú)菌試管內(nèi)，在冰浴中立即送檢。4℃可存放72H。,,（3）宮頸或陰道拭子采取病灶部位分泌物，將拭子置運(yùn)送液中；如無(wú)病損部位，則清理宮頸口粘液，將拭子伸入宮頸約1CM停留5秒以上取出，置運(yùn)送液中4℃冰浴立即送檢。,,（4）糞便標(biāo)本取24G糞便標(biāo)本在無(wú)菌的容器中，加810ML運(yùn)送液立即送檢。（5）含漱液可用無(wú)菌生理鹽水，讓患者含漱幾次取得，與運(yùn)送液等量混合。,,（6）喉拭子用生理鹽水濕潤(rùn)的拭子采取咽喉部表面，置運(yùn)送液中，注意避免唾液污染。（7）尿道拭子及尿液標(biāo)本尿道拭子伸入尿道4CM輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)23次，以獲得較多的上皮細(xì)胞，取出后置運(yùn)送液中。（8）尸檢標(biāo)本應(yīng)在死亡后盡早采取，采集各種器官時(shí)要分開(kāi)使用器械和容器。,（二）標(biāo)本的運(yùn)送和保存標(biāo)本采集后注意無(wú)菌、冷凍、保濕、立即送檢。分離培養(yǎng)病毒的標(biāo)本要盡快送到實(shí)驗(yàn)室處理和接種。如不能及時(shí)送檢，可在4℃冷藏?cái)?shù)小時(shí)，如需較長(zhǎng)時(shí)間保存則應(yīng)置70℃。放置在20℃，病毒容易滅活，凍存液中需加入甘油或二甲亞砜等作保護(hù)，避免反復(fù)凍融使病毒滅活。,為了抑制細(xì)菌生長(zhǎng)通常在病毒傳送培養(yǎng)基（VTM）中加入抗生素如青霉素100U/L和鏈霉素100ΜG/ML，為了抑制真菌的生長(zhǎng)加入25ΜG/ML二性霉素B或40ΜG/ML制霉菌素。,,二、病毒的分離與鑒定（一）病毒分離和鑒定的一般程序見(jiàn)書(shū)P66圖41（二）病毒的分離病毒是專性細(xì)胞寄生，需要在活細(xì)胞或動(dòng)物體內(nèi)才能得到分離。選擇何種動(dòng)物或細(xì)胞來(lái)分離，應(yīng)根據(jù)臨床感染的癥狀和流行病學(xué)資料，推測(cè)可能的病毒種類，選擇相對(duì)敏感的動(dòng)物和細(xì)胞來(lái)分離標(biāo)本中的病毒。,1組織培養(yǎng)（1）概念將人或動(dòng)物離體的活組織或分散的活細(xì)胞，在實(shí)驗(yàn)室的試管或培養(yǎng)基中，模擬體內(nèi)的生理?xiàng)l件使之生存和生長(zhǎng)，稱之為組織培養(yǎng)。（2）組織培養(yǎng)的類型A器官培養(yǎng)如氣管、腸段。器官保存了原功能，用于分離某些有器官特異性的病毒。B組織塊培養(yǎng)如肝組織塊培養(yǎng)肝炎病毒。C細(xì)胞培養(yǎng)（單層細(xì)胞培養(yǎng)）現(xiàn)廣泛使用的組織培養(yǎng)技術(shù)。,（3）細(xì)胞培養(yǎng)的種類和方法根據(jù)細(xì)胞的來(lái)源、染色體特性和傳代次數(shù)的不同可分為三類1．原代和次代細(xì)胞培養(yǎng)離體的新鮮組織或器官，機(jī)械處理胰蛋白洗滌吹打酶消化加入營(yíng)養(yǎng)液?jiǎn)蝹€(gè)細(xì)胞懸液13次細(xì)胞計(jì)數(shù)、調(diào)整細(xì)胞濃度分裝在培養(yǎng)生長(zhǎng)瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)形成單層細(xì)胞，稱為原代細(xì)胞培養(yǎng),,,,,,,,胰酶消化轉(zhuǎn)種新的培養(yǎng)瓶形成單層細(xì)胞，稱為次代細(xì)胞培養(yǎng)2．二倍體細(xì)胞株原代細(xì)胞多次連續(xù)傳代后仍保持二倍體染色體特性（即含23對(duì)染色體），稱之為二倍體細(xì)胞。傳代細(xì)胞壽命一般為4050代，大多數(shù)為成纖維細(xì)胞,如人胚肺細(xì)胞。廣泛用于病毒分離和疫苗制備。,,,3．傳代細(xì)胞系來(lái)源于腫瘤細(xì)胞或細(xì)胞株傳代過(guò)程的變異細(xì)胞。細(xì)胞增殖特征和染色體均類似于腫瘤細(xì)胞。不宜用于疫苗的制備，常用于病毒的分離和鑒定。（4）組織培養(yǎng)的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)A．來(lái)源廣；B．不受機(jī)體免疫因素影響，個(gè)體差異小，敏感范圍廣；C．易于觀察病變；D．可用于病毒的分離、鑒定、疫苗的制備；E．易管理，相對(duì)比較經(jīng)濟(jì)。缺點(diǎn)條件要求高，必須要有細(xì)胞培養(yǎng)的條件。,2雞胚接種雞胚是用于分離粘病毒科、皰疹病毒、痘類病毒的較為理想的材料。（1）常用接種部位和用途3839℃新鮮受精卵513天,,,卵黃囊接種羊水腔接種尿囊腔接種絨毛尿囊膜接種,卵殼,,氣室,,,尿囊,,絨毛尿囊膜,,卵黃囊,,卵白,,羊膜,,羊水囊,①卵黃囊接種用于流行性腦炎病毒分離②羊水腔接種用于流感病毒、副流感病毒的初次分離③尿囊腔接種用于流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒分離④絨毛尿囊膜接種用于痘病毒、皰疹病毒分離,（2）雞胚接種的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)A雞胚是一個(gè)整體，可有多種接種途徑；B可收獲大量病毒；C雞胚本是無(wú)菌無(wú)病毒的，對(duì)接種病毒不產(chǎn)生抗體；D來(lái)源廣，操作簡(jiǎn)便。缺點(diǎn)A易感病毒較少，應(yīng)用較局限；B反復(fù)用雞胚傳代，病毒毒力可下降。,3動(dòng)物接種,（1）常用動(dòng)物小鼠、乳鼠、家兔、豚鼠、猴等（2）接種途徑呼吸道病毒，如流感病毒，滴鼻接種3周齡新生小鼠腸道病毒，如柯薩奇病毒，腹腔接種乳鼠（一日齡）乙肝病毒，靜脈注射猩猩嗜神經(jīng)病毒，如乙腦病毒（用3周齡小鼠）、狂犬病毒（用家兔），顱內(nèi)接種,,（3）接種后觀察應(yīng)每日至少兩次，必要時(shí)每隔24小時(shí)觀察一次。根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康牡牟煌?，觀察不同的反應(yīng)情況。（4）動(dòng)物接種特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)A可以按照不同途徑分離鑒定病毒，可模擬人類感染途徑B可用于疫苗的篩選、制備C可用于制備抗血清D操作簡(jiǎn)便，對(duì)環(huán)境要求低,,缺點(diǎn)A可自然帶毒或隱性感染，影響結(jié)果的觀察B存在個(gè)體差異C敏感病毒較少，或有些病毒感染后不出現(xiàn)明顯癥狀，不宜觀察D不經(jīng)濟(jì)，難管理,（三）病毒的鑒定1初步鑒定根據(jù)臨床癥狀、流行病學(xué)特點(diǎn)、標(biāo)本來(lái)源、易感動(dòng)物范圍、細(xì)胞病變特征及生物學(xué)特性、理化性質(zhì)，可初步確定病毒屬于何科何屬。（1）動(dòng)物感染范圍及潛伏期病毒感染動(dòng)物的范圍、發(fā)病的潛伏期有差異。如柯薩奇B組病毒對(duì)新生乳鼠致病，對(duì)成年小鼠不致?。恍∈竽X內(nèi)接種乙腦病毒，潛伏期一般為4天，少于4天發(fā)病則可能為非乙腦病毒引起。,（2）對(duì)雞胚的敏感性不同病毒對(duì)雞胚不同接種途徑敏感性不同。直接法如觀察絨毛尿囊膜是否有病灶間接法尿囊液、羊水做血凝抑制試驗(yàn)等,（3）病毒在細(xì)胞培養(yǎng)中的表現(xiàn),①細(xì)胞代謝類型改變細(xì)胞代謝產(chǎn)酸可導(dǎo)致培養(yǎng)液PH指示劑呈黃色，病毒增殖抑制了細(xì)胞代謝，使培養(yǎng)液不變色或變紅。但腺病毒不抑制細(xì)胞代謝，反而促進(jìn)糖酵解增加產(chǎn)酸。②細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化由病毒增殖所引起的細(xì)胞變化稱為細(xì)胞病變效應(yīng)CYTOPATHICEFFECTCPE。,,A細(xì)胞溶解，細(xì)胞培養(yǎng)瓶中出現(xiàn)空斑,如腸道病毒；B細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞，如皰疹病毒；C細(xì)胞腫大，變圓堆積成葡萄狀，如腺病毒；D胞漿內(nèi)或核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體，如狂犬病毒E不出現(xiàn)細(xì)胞病變現(xiàn)象。,③空斑或蝕斑（PLAQUE）形成試驗(yàn)空斑是指在單層細(xì)胞中被病毒感染引起死亡的細(xì)胞區(qū)域，周圍被活細(xì)胞包圍。一般而言，一個(gè)空斑是由一個(gè)感染性病毒顆粒感染所引起。不同的病毒引起的空斑形態(tài)和大小不同?？蛇M(jìn)行病毒顆粒的計(jì)數(shù)、純化，結(jié)合中和試驗(yàn)可進(jìn)行病毒的鑒定。,④干擾現(xiàn)象一種病毒感染細(xì)胞后，可以干擾以后進(jìn)入的病毒的增殖。利用此現(xiàn)象鑒定不引起形態(tài)學(xué)變化的病毒。如某些型別的鼻病毒能干擾以后進(jìn)入的副流感Ⅰ型病毒的增殖，從而阻抑后者的紅細(xì)胞吸附作用。,⑤紅細(xì)胞吸附及吸附抑制試驗(yàn)紅細(xì)胞吸附現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于病毒在細(xì)胞膜成熟時(shí)，將其血凝素插入細(xì)胞膜，使感染細(xì)胞吸附紅細(xì)胞，是病毒增殖的指標(biāo)。該現(xiàn)象可被相應(yīng)的病毒特異性抗體所抑制，稱為紅細(xì)胞吸附抑制試驗(yàn)，可用來(lái)鑒定病毒。,（4）理化性質(zhì)的測(cè)定①病毒的大小和形態(tài)可用電鏡觀察病毒的大小和形態(tài)。②核酸類型鑒別及序列測(cè)定利用5溴2脫氧尿苷（BUDR）抑制DNA復(fù)制的特性，在細(xì)胞培養(yǎng)液中加入該物質(zhì)，可抑制DNA病毒的復(fù)制和增殖，抑制細(xì)胞病變的出現(xiàn)，但對(duì)RNA病毒無(wú)抑制作用，以此判斷病毒核酸類型。也可對(duì)病毒特異序列或全序列的堿基排列測(cè)定或DNA雜交、DNARNA雜交來(lái)鑒定病毒。,③耐酸試驗(yàn)?zāi)c道病毒對(duì)酸有耐受力，而鼻病毒在酸性環(huán)境下易被滅活。④乙醚敏感試驗(yàn)病毒外周如有類脂包膜，則易被乙醚破壞，而失去感染性，不能感染細(xì)胞?？勺鳛椴《臼欠窬哂蓄愔さ囊罁?jù)，也可用氯仿或去膽酸鈉代替乙醚進(jìn)行試驗(yàn)。,2最后鑒定血清學(xué)試驗(yàn)在初步鑒定的基礎(chǔ)上，對(duì)已分離出陽(yáng)性結(jié)果需選擇適當(dāng)?shù)难鍖W(xué)方法對(duì)病毒分離株作最后鑒定。血清學(xué)方法鑒定是將分離到的病毒和已知病毒的參考血清作中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)等。由于分子病毒學(xué)的發(fā)展，病毒的最后鑒定還應(yīng)包括分子生物學(xué)方法的鑒定，它還能檢出不產(chǎn)生細(xì)胞病變的那些病毒。,（1）中和試驗(yàn)是將病毒與特異性抗體進(jìn)行免疫反應(yīng)，使病毒失去感染性，在細(xì)胞培養(yǎng)和活的機(jī)體內(nèi)不出現(xiàn)病變的試驗(yàn)。常用細(xì)胞培養(yǎng)進(jìn)行中和試驗(yàn)。,方法①固定病毒（100TCID50），稀釋血清，測(cè)AB效價(jià)。兩次效價(jià)相差4倍以上有診斷意義。TCID5050組織細(xì)胞感染的病毒劑量50TISSUECELLINFECTIVEDOSETCID50。②固定血清（120或140），稀釋病毒，求中和指數(shù)。,中和指數(shù)50為陽(yáng)性，有意義；中和指數(shù)9為陰性，無(wú)意義；中和指數(shù)1049，為可凝。中和試驗(yàn)較復(fù)雜和費(fèi)時(shí)，多用于V的鑒定和流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)臨床診斷價(jià)值不大。（2）血凝與血凝抑制試驗(yàn)?zāi)承┎《究膳c一定種類的哺乳動(dòng)物或禽類的紅細(xì)胞產(chǎn)生血凝現(xiàn)象。加入相應(yīng)的血凝素抗體可抑制血凝現(xiàn)象的發(fā)生，稱為血凝抑制試驗(yàn)?？勺鳛椴《拘蛣e鑒定的依據(jù)。（3）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn),三、病毒感染的快速診斷（一）、病毒的形態(tài)學(xué)檢查1光學(xué)顯微鏡可以觀察到大型的病毒如痘病毒類。在光學(xué)顯微鏡下還可以觀察到病毒感染的宿主細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)或細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性的包涵體（INCLUSIONBODY）。根據(jù)包涵體的特點(diǎn)，可以作出輔助診斷。包涵體可能是病毒增殖的場(chǎng)所或病毒顆粒的聚合體，也可能是宿主細(xì)胞對(duì)病毒作用的反應(yīng)產(chǎn)物，一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生核內(nèi)包涵體的是在細(xì)胞核內(nèi)裝配的病毒（通常為DNA病毒），產(chǎn)生胞質(zhì)內(nèi)包涵體的是在胞質(zhì)中裝配病毒（通常為RNA病毒）。,2電子顯微鏡檢查（1）電鏡直接檢查某些病毒感染的早期在臨床標(biāo)本中就可出現(xiàn)病毒顆粒。經(jīng)粗提濃縮后用磷鎢酸鹽負(fù)染，電鏡下直接觀察，可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，獲得診斷。（2）免疫電鏡檢查在含病毒的標(biāo)本中，加入特異抗體。經(jīng)抗原抗體反應(yīng)后，使標(biāo)本中的病毒顆粒聚集成塊，再經(jīng)負(fù)染觀察，比直接電鏡檢查更易發(fā)現(xiàn)病毒體，靈敏度可提高100倍。,（二）、病毒抗原檢查病毒抗原是病毒特異性的標(biāo)志，通過(guò)免疫學(xué)技術(shù)檢測(cè)標(biāo)本中的特異性抗原存在，可以早期診斷病毒感染。用于病毒抗原檢查的抗體，最好是單克隆抗體。1免疫熒光技術(shù)有直接和間接熒光法。具有快速、實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)。適合于病毒型別少，細(xì)胞培養(yǎng)難以成功的病毒。間接熒光技術(shù)具有放大作用，因而靈敏度比直接法高。免疫熒光技術(shù)易出現(xiàn)非特異性熒光，導(dǎo)致假陽(yáng)性，需要嚴(yán)格對(duì)照和排除試驗(yàn)。,2酶免疫技術(shù)有酶免組化和酶免吸附試驗(yàn)法。酶免組化法與免疫熒光技術(shù)相同，不同的是將熒光標(biāo)記改為酶標(biāo)記。由于酶反應(yīng)的產(chǎn)物具有累積性，因而靈敏度比熒光技術(shù)高。3其它技術(shù)如固相放射免疫技術(shù)、發(fā)光免疫分析技術(shù)、膠體金標(biāo)記的免疫層析技術(shù)等。,（四）、病毒核酸檢測(cè),1斑點(diǎn)雜交法DOTBLOTHYBRIDIZATION將待測(cè)的DNA或RNA直接點(diǎn)在雜交濾膜上,變性后,用標(biāo)記的核酸探針進(jìn)行雜交。,（三）、早期抗體檢測(cè)檢測(cè)病毒感染機(jī)體后產(chǎn)生的早期特異性抗體。,2固相雜交技術(shù)將核酸探針進(jìn)行修飾后，包被強(qiáng)力吸附的聚苯乙烯微孔板中，加入待測(cè)的核酸序列和標(biāo)記的指示探針在微孔板的雜交液中，進(jìn)行雜交，洗滌后，用酶免疫技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)?；?qū)⒑怂崽结槹挥谖⑿〈胖楸砻妫瑧腋∮陔s交液中。與待測(cè)的核酸序列及標(biāo)記的指示探針進(jìn)行雜交。用磁分離技術(shù)分離結(jié)合有雜交體的磁體，進(jìn)行檢測(cè)。,3原位分子雜交技術(shù)（INSITUHYBRIDIZATION）是核酸雜交技術(shù)結(jié)合細(xì)胞學(xué)技術(shù)的一種特殊檢測(cè)技術(shù)。通過(guò)將細(xì)胞固定后，在不破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的前提下，在細(xì)胞原位釋放暴露DNA或RNA，加入標(biāo)記的特異核酸探針，進(jìn)行雜交。通過(guò)顯色技術(shù)，可以顯示特定的雜交探針在細(xì)胞內(nèi)的位置和核酸的數(shù)量。直接觀察待測(cè)核酸在細(xì)胞內(nèi)的分布狀態(tài)與細(xì)胞染色體的關(guān)系。,4SOUTHERN印跡法和NORTHERN印跡法SOUTHERN印跡法用于DNA的雜交。將DNA提取后，直接或經(jīng)限制性內(nèi)切酶切割后，在瓊脂糖電泳中使DNA按分子量大小分開(kāi)，然后將瓊脂糖凝膠中的DNA移至硝酸纖維膜上，用標(biāo)記探針進(jìn)行雜交?？梢詸z測(cè)病毒DNA中的特異序列。NORTHERN印跡法用于RNA的雜交分析。利用RNA與DBMDIAGOBENLOXYMETHYL結(jié)合的特點(diǎn)，將瓊脂糖電泳后的RNA移至DBM膜上，用標(biāo)記探針進(jìn)行雜交。RNA也可轉(zhuǎn)移至硝酸纖維膜上進(jìn)行雜交分析。用于檢測(cè)RNA或MRNA。,5聚合酶鏈反應(yīng)POLYMERASECHAINREACTIONPCR選擇病毒的特異、保守片段作為靶基因，進(jìn)行引物設(shè)計(jì)和擴(kuò)增，可診斷病毒性感染。選擇病毒的易變區(qū)，結(jié)合RFLP，測(cè)序等技術(shù)可以對(duì)病毒進(jìn)行分析和突變的研究。（1）DNA病毒可直接進(jìn)行PCR擴(kuò)增其特異片段。,（2）RNA病毒可通過(guò)RTPCR技術(shù)，將RNA逆轉(zhuǎn)錄為CDNA，再進(jìn)行PCR擴(kuò)增，常結(jié)合巢式PCRNESTPCR技術(shù)進(jìn)行二次擴(kuò)增，提高了反應(yīng)的靈敏度和特異性。（3）定量PCR技術(shù)PCR技術(shù)是以指數(shù)方式對(duì)靶基因進(jìn)行擴(kuò)增。采用內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)擴(kuò)增的產(chǎn)物進(jìn)行原始標(biāo)本定量，對(duì)病毒感染的診斷起到了量化的作用。同時(shí)，對(duì)研究病毒和機(jī)體之間的關(guān)系提供了參考。,6病毒核酸的直接檢測(cè)有些病毒如輪狀病毒的核酸具有典型的分節(jié)段特點(diǎn)?？梢詮臉?biāo)本中直接提取輪狀病毒的核酸。通過(guò)聚丙烯酰胺凝膠電泳（PAGE），觀察其特有的11個(gè)核酸節(jié)段的條帶排列情況，進(jìn)行診斷。,（五）、病毒檢驗(yàn)的結(jié)果評(píng)價(jià)通過(guò)實(shí)驗(yàn)手段，從標(biāo)本中獲得有關(guān)病毒感染的證據(jù)，從而確定病毒感染和臨床疾病之間的因果關(guān)系，是病毒實(shí)驗(yàn)診斷的目標(biāo)。感染病毒的臨床意義必須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、病毒種類及機(jī)體的病理變化作綜合分析，才能判定。,對(duì)一些急性病毒性疾病，在疾病流行季節(jié)、臨床特征與病毒的致病特征相符時(shí)，可作病原學(xué)診斷，或結(jié)合患者急性期和恢復(fù)期血清中相應(yīng)的特異性抗體有4倍以上的升高，也可得出病原學(xué)診斷。,對(duì)另一些病毒，則需考慮健康帶毒、隱性感染、混合感染和持續(xù)狀態(tài)感染。此時(shí)可尋求血清學(xué)特異性抗體水平是否升高的依據(jù)來(lái)幫助診斷。臨床上疑為病毒感染，而分離培養(yǎng)陰性，在確認(rèn)標(biāo)本采集正確、無(wú)污染、并采用了敏感的細(xì)胞株，而且通過(guò)可靠的識(shí)別方法確認(rèn)無(wú)病毒存在，則可排除可疑病毒的可能性。如果可疑病毒為無(wú)法培養(yǎng)或難以分離的病毒，則不能排除感染的可能性，可采用其他的方法如血清學(xué)檢查特異性抗體以助診斷。,IGM抗體的測(cè)定有助于早期診斷，但在感染的早期機(jī)體產(chǎn)生的IGM有明顯的個(gè)體差異。免疫抑制病人、局部感染、或由多種血清型病毒引起的感染，特異性IGM抗體檢查可能為陰性。此外，有少數(shù)病人產(chǎn)生的特異性IGM抗體可持續(xù)12年。在評(píng)價(jià)IGM抗體檢查的可靠性方面需引起注意。,分子生物學(xué)診斷是通過(guò)測(cè)定病毒核酸而實(shí)現(xiàn)的，利用SOUTHERN雜交可根據(jù)病毒核酸分子量的大小觀察整合型和游離型病毒。PCR方法有極高的靈敏度，但仍然有假陽(yáng)性。另外，檢出病毒核酸并不等于檢出具有傳染性的病毒顆粒，其臨床意義有待進(jìn)一步確認(rèn)。,思考題1名詞解釋組織培養(yǎng)包涵體TCID502病毒有哪些分離培養(yǎng)與鑒定方法，各有何優(yōu)缺點(diǎn)3病毒有哪些快速診斷方法4比較病毒與細(xì)菌的主要生物學(xué)特性有哪些異同其微生物學(xué)診斷方法有何不同,

簡(jiǎn)介：病毒性腦膜炎,定義,病毒性腦膜炎是兒童時(shí)期比較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，當(dāng)病毒感染僅累及腦膜時(shí)稱為病毒性腦膜炎VIRALMENINGITIS。,病因,本病大多數(shù)為腸道病毒感染，腸道病毒一般分為3種，即脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒及埃可病毒。這幾種腸道病毒均有許多亞型，如柯薩奇病毒有A型及B型，但兩型均可引起病毒性腦膜炎，其次為腮腺炎病毒及淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒，少數(shù)為皰疹性病毒包括單純皰疹病毒及水痘帶狀皰疹病毒。,發(fā)病機(jī)制,病毒自呼吸道、消化道或經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬侵入人體后，在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過(guò)血循環(huán)感染各種臟器，在臟器中繁殖隨后產(chǎn)生病毒血癥，在入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)前即可有發(fā)熱等全身癥狀。如果此時(shí)機(jī)體不能產(chǎn)生足夠的抗體，或血腦屏障功能異常，病毒即通過(guò)脈絡(luò)叢或血管內(nèi)膜侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，一方面通過(guò)大量繁殖直接破壞神經(jīng)組織，另一方面也可通過(guò)激發(fā)宿主的免疫反應(yīng)，選擇性破壞髓鞘，造成感染后免疫脫髓鞘。,臨床表現(xiàn),由柯薩奇病毒或?？刹《舅碌牟《拘阅X膜炎，臨床表現(xiàn)相似。嬰幼兒，兒童及成人均可患病。急性起病，或先有上感或前驅(qū)傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長(zhǎng)兒會(huì)訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥?？捎蓄i項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。但無(wú)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病程大多在1～2周。,輔助檢查,1周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高。2腦脊液檢查外觀無(wú)色透明，壓力正?；蛏愿撸准?xì)胞輕至中度升高，一般在（25～250）106／L發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)中性多核白細(xì)胞為主，但迅速轉(zhuǎn)為單核細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。蛋白輕度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)。,輔助檢查,3病毒學(xué)檢查部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測(cè)試陽(yáng)性?；謴?fù)期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價(jià)值。4腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動(dòng)為特征，少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動(dòng)只能提示異常腦功能，不能證實(shí)病毒感染性質(zhì)。某些患者腦電圖也可正常。,診斷及鑒別診斷,診斷對(duì)病毒性腦膜炎和腦炎的診斷主要依靠流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查和病毒學(xué)分析。鑒別診斷1中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎等。2非感染性疾病如顱內(nèi)出血、腦膜白血病、高熱驚厥等。,治療,1藥物治療阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷），每次5～10MG／KG，每8小時(shí)1次。或其衍生物更昔洛韋（丙氧鳥(niǎo)苷），每次5MG／KG，每12小時(shí)1次。兩種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。主要對(duì)單純皰疹病毒作用最強(qiáng)，對(duì)其他如水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒，EB病毒也有抑制作用。,治療,病毒性腦膜炎由柯薩奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松（氟美松）靜脈滴注以控制炎性反應(yīng)，成人劑量為15MG／D，兒童酌減。早期適量應(yīng)用甘露醇及呋塞米（速尿）脫水劑可減輕腦水腫癥狀。當(dāng)考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒制劑。對(duì)發(fā)生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐的患者應(yīng)對(duì)癥采用呼吸機(jī)，鼻飼飲食及藥物處理。,治療,2對(duì)癥治療本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確的支持與對(duì)癥治療，是保證病情順利恢復(fù)、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵，主要治療原則包括（1）維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)劑或白蛋白。（2）控制腦水腫和顱壓內(nèi)高壓。（3）控制驚厥發(fā)作及嚴(yán)重精神行為異常。,病毒性腦膜炎的護(hù)理問(wèn)題,1體溫過(guò)高與病毒血癥有關(guān)；2急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)；3軀體移動(dòng)障礙與昏迷、癱瘓有關(guān)；4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)；5潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高征；,護(hù)理措施,1保持呼吸道通暢對(duì)臥床不起者，應(yīng)注意及時(shí)吸痰、排痰、翻身，防止墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。重癥必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)；對(duì)高熱者應(yīng)作物理降溫；保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。,護(hù)理措施,2高熱護(hù)理①體溫上升階段寒顫時(shí)注意保暖；②發(fā)熱持續(xù)階段應(yīng)用退熱藥時(shí)注意補(bǔ)充水分；③退熱階段及時(shí)更換汗?jié)褚路?，防止受涼?護(hù)理措施,3飲食指導(dǎo)進(jìn)食清淡、易消化的飲食，如瘦肉稀飯、面條、青菜湯等。4病情觀察觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓，觀察神志狀態(tài)、瞳孔大小呼吸節(jié)律，防止腦疝的發(fā)生。,護(hù)理措施,5肢體鍛煉①讓患兒癱瘓的肢體處于功能位置。②對(duì)于清醒患兒，要更多關(guān)心、體貼患兒，增強(qiáng)自我照顧能力和信心。③經(jīng)常與患兒交流，促進(jìn)其語(yǔ)言功能的恢復(fù)。④及早對(duì)患兒肢體肌肉進(jìn)行按摩及做伸縮運(yùn)動(dòng)。⑤恢復(fù)期患兒，鼓勵(lì)并協(xié)助患兒進(jìn)行肢體主動(dòng)功能鍛煉。⑥活動(dòng)時(shí)要循序漸進(jìn)、注意安全、防止碰傷。,護(hù)理措施,6昏迷的護(hù)理取平臥位，頭偏向一側(cè)，以便讓分泌物排出；可抬高床頭30°，利于靜脈回流，降低腦靜脈竇壓力，利于降低顱內(nèi)壓；每2小時(shí)翻身1次，拍背促痰排出，減少墜積性肺炎；密切觀察瞳孔及呼吸，防止因移動(dòng)體位致腦疝形成和呼吸驟停。保持呼吸道通暢、給氧，如有痰液堵塞，立即氣管插管吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)或使用人工呼吸機(jī)。盡早給予鼻飼，保證熱量供應(yīng)；做好口腔護(hù)理；保持鎮(zhèn)靜，因任何躁動(dòng)不安均能加重腦缺氧，可使用鎮(zhèn)靜劑。,入院宣教,健康教育向患者介紹病情，作好心理護(hù)理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，作好智力訓(xùn)練和癱瘓肢體功能訓(xùn)練。,出院宣教,1、要注意個(gè)人衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生,避免呼吸道感染和胃腸道疾病。2、對(duì)出院后的患者應(yīng)做好恢復(fù)期的家庭護(hù)理①提供營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食；②保持呼吸道通暢,及時(shí)清除口、咽、鼻的分泌物；③加強(qiáng)皮膚護(hù)理；④保證大便通暢；⑤加強(qiáng)功能康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)癱瘓及肌肉攣縮者,可采取理療、針灸、推拿等措施,必要時(shí)可外科矯形以改善其運(yùn)動(dòng)功能；⑥保證充足睡眠和休息。,,謝謝,

簡(jiǎn)介：病毒性腦炎VIRALENCEPHALITIS臨床診治顱內(nèi)高壓與腦水腫急性腦疝綜合征CASE,,概述,病毒直接侵犯腦組織引起腦部炎癥以及感染后或接種后腦炎彌漫性和/或局灶性腦實(shí)質(zhì)改變，可致不同程度的神經(jīng)功能障礙。盡管腦炎和腦膜炎在臨床上常常有著共存的癥狀和體征，如畏光、頭痛、或頸抵抗，但兩者的流行病學(xué)、病理學(xué)有著各自不同特點(diǎn)。,病毒性腦炎常見(jiàn)病原,腸道病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒腺病毒腮腺炎病毒EB病毒單純皰疹病毒流感病毒,臨床癥狀,一般病毒感染需要數(shù)天的自限過(guò)程，可伴有發(fā)熱、頭痛、惡心和嘔吐、嗜睡和肌肉疼痛。對(duì)于VZV，EB病毒，巨細(xì)胞病毒腦炎，麻疹，流行性腮腺炎等導(dǎo)致腦炎時(shí)可出現(xiàn)皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大和腮腺腫大。圣路易腦炎可伴有排尿困難和膿尿。西尼爾病毒腦炎可有嚴(yán)重嗜睡。,播散性或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,典型腦炎癥狀包括行為異常、性格改變、意識(shí)水平下降頸抵抗、畏光和嗜睡全身性或局限性驚厥發(fā)作（如加利福利亞腦炎可有60患兒出現(xiàn)驚厥發(fā)作）急性意識(shí)水平下降或意識(shí)障礙。弛緩性癱瘓（西尼羅河腦炎患兒發(fā)生率為10）,其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,頭痛和虛性腦膜炎新生兒?jiǎn)渭冃园捳畈《靖腥景Y狀（145天齡）潛伏期癥狀包括皮膚、眼、和口腔損傷腦炎階段可見(jiàn)覺(jué)醒水平改變、激惹、驚厥發(fā)作嗎，喂養(yǎng)困難等。更多的證據(jù)提示為皰疹性敗血癥（DISSEMINATEDHERPESVIRALDISEASE）如皮疹與休克等癥狀。兒童和成人單純皰疹性腦炎嬰兒期口腔黏膜損傷的病史與此無(wú)關(guān)腦炎嚴(yán)重癥狀為病程的急性進(jìn)展,體格檢查,病毒感染的輔助證據(jù)腦炎的癥狀可以是彌散的或定位的（80的單皰腦炎病人可以出現(xiàn)定位體征），如精神狀態(tài)改變和/或人格改變（最常見(jiàn)）定位表現(xiàn)，如輕度偏癱、局灶性癲癇及自主神經(jīng)功能障礙運(yùn)動(dòng)障礙（圣路易腦炎，東部馬腦炎，西部馬腦炎）共濟(jì)失調(diào)顱神經(jīng)癥狀狂犬病的口吐白沫及恐水癥無(wú)菌性腦膜炎（較腦膜炎少見(jiàn)，癥狀較不顯著）偏癱/偏身感覺(jué)障礙,,新生兒?jiǎn)伟挷《靖腥荆?45天）皮膚破損角膜結(jié)膜炎口咽入侵、尤其是頰粘膜和舌頭腦炎癥狀，如發(fā)作、激惹、注意力水平改變、囪門(mén)膨隆單皰病毒播散的附加體征，如休克、黃疸和肝大弓形蟲(chóng)腦炎存在免疫抑制的病人75出現(xiàn)局灶性神經(jīng)病理學(xué)改變，約有一半存在腦炎。,病因,腦炎的病因通常是感染，但也可是非感染的，如急性播散性腦炎中的脫髓鞘階段顱內(nèi)感染源HSV單純庖疹病毒I型和II型（幾乎僅發(fā)生在新生兒患兒）人人接觸傳播水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒、麻疹病毒（PIE和亞急性硬化性全腦炎）、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等。動(dòng)物傳播包括蚊子、扁虱（蟲(chóng)媒病毒）、和溫血脯乳類動(dòng)物（狂犬病、淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎）支原體、立克次體或貓爪熱。寄生蟲(chóng)、真菌。弓形蟲(chóng)。美國(guó)CDC證實(shí)，西尼爾病毒可以通過(guò)器官移植和血制品輸注等渠道傳播。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)通?？稍谡⒖挤秶娊赓|(zhì)通?？稍谡⒖挤秶?5圣路易腦炎病人可發(fā)生抗利尿激素異常分泌綜合征SIADH血糖血糖水平?jīng)Q定正常的腦脊液糖的基線值，如果血糖元儲(chǔ)備不足，結(jié)果會(huì)低于正常，對(duì)于糖尿病人結(jié)果則高于正常。BUN/CREATININE和肝功能LFTS評(píng)估腎臟、肝臟等臟器功能并據(jù)此調(diào)整抗生素的劑量與應(yīng)用。慢性肝病或疑有DIC病人，腰穿前病人需要給予血小板或新鮮冰凍血漿。對(duì)于可疑抗利尿激素分泌障礙綜合征病人應(yīng)進(jìn)行尿液電解質(zhì)測(cè)定。必要時(shí)執(zhí)行尿和/或血漿毒物分析。,其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),CSFPCR單純皰疹病毒DNA的PCR測(cè)定有100特異性，在2545小時(shí)內(nèi)有7598敏感性，I型和II型間有交叉反應(yīng)，但與其他皰疹病毒則沒(méi)有交叉反應(yīng)。HSV培養(yǎng)CSF（罕有陽(yáng)性結(jié)果）和血標(biāo)本。病毒血清學(xué)補(bǔ)體結(jié)合抗體用于識(shí)別蟲(chóng)媒病毒，但對(duì)蟲(chóng)媒病毒亞群，黃病毒屬（如圣路易腦炎、日本腦炎、西尼羅河腦炎）以及黃熱病免疫接種等有交叉反應(yīng)。嗜異性抗體和冷凝集對(duì)于EB病毒的檢測(cè)可能有幫助。弓形蟲(chóng)血清學(xué)檢測(cè)頭顱CT異常，尤其顯示為單側(cè)異常病例進(jìn)行檢查可能有幫助。,影像學(xué)分析頭顱CT,頭顱CT（平掃與增強(qiáng)）敏感性較差,早期診斷困難,增強(qiáng)CT敏感性稍高,因此對(duì)于急性腦炎的價(jià)值較小,但可排除其他疾病。西馬腦炎和蜱傳腦炎在基底節(jié)和丘腦區(qū)域可以顯示異常強(qiáng)化信號(hào)。弓形體病頭顱CT增強(qiáng)掃描可顯示典型的多個(gè)結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀病變，不做增強(qiáng)可能導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)病灶的發(fā)現(xiàn)，建議頭顱MRI檢查，尤其對(duì)于CT增強(qiáng)劑禁忌的病例。所有考慮腦炎病例均應(yīng)在腰穿前搜集顱內(nèi)高壓、梗阻性腦積水等依據(jù)。,影像學(xué)分析頭顱MRI,對(duì)比頭顱CT，MRI更易早期顯示異常征象。增強(qiáng)T1WI仍然是病毒性腦炎診斷中較敏感的指標(biāo)之一；彌散加權(quán)成像DWI較常規(guī)MRI能更敏感地發(fā)現(xiàn)病灶。研究認(rèn)為通過(guò)ADC值監(jiān)測(cè),可以區(qū)分炎癥的不同時(shí)期。早期ADC值下降提示細(xì)胞內(nèi)水腫,炎癥后期ADC值升高提示水腫由細(xì)胞毒性轉(zhuǎn)變?yōu)檠茉葱?。HSE病例頭顱MRI在中顳區(qū)和下前額區(qū)灰質(zhì)的T2增強(qiáng)相可顯示多個(gè)區(qū)域的異常強(qiáng)化信號(hào)，頭顱CT可顯示相同的區(qū)域出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。,CASE單純皰疹病毒性腦炎后雙側(cè)丘腦出血性病灶,,CASE單純皰疹病毒性腦炎,腦電圖,對(duì)于單皰腦炎病例，甚至在神經(jīng)影像學(xué)分析出現(xiàn)改變之前常可錄取典型的陣發(fā)性單側(cè)的癲癇樣放電PAROXYSMALLATERALEPILEPTIFORMDISCHARGES,PLEDS雖然80的病例最終出現(xiàn)PLEDS，然而這仍不是單皰腦炎特異性表現(xiàn)。,CSF分析,CSF分析為常規(guī)檢查?？沙饧?xì)菌性和真菌性（隱球菌性）腦膜炎。對(duì)于急診科而言，最為重要的排除細(xì)菌性腦膜炎的診斷性試驗(yàn)是革蘭氏染色疑診單皰腦炎需行CSFPCR檢測(cè)。,腦組織穿刺活檢,腦組織穿刺活檢陽(yáng)性率僅為3356，并有2的并發(fā)癥。,并發(fā)癥,發(fā)作如抽搐、痙攣、癲癇等抗利尿激素異常分泌綜合癥顱內(nèi)高壓昏迷,目前病毒性腦炎尚無(wú)確診的金標(biāo)準(zhǔn),通常的診斷條件是臨床上有似病毒感染所致的腦實(shí)質(zhì)受損征象腦電圖呈彌散性異常部分可局灶化腦影像檢查無(wú)占位性病變征象某些局灶性腦炎例外,特征性腦影像學(xué)表現(xiàn)血清抗體滴度明顯增高特別是恢復(fù)期比急性期高4倍以上腦脊液有或無(wú)炎癥性改變,查不到細(xì)菌包括結(jié)核桿菌、霉菌等感染的證據(jù)腦脊液查到病毒抗原或特異性抗體腦組織發(fā)現(xiàn)病毒,診斷,,小兒急性腦水腫的若干問(wèn)題,腦脊液的總量與分布,無(wú)色透明、存在于腦室系統(tǒng)與蛛網(wǎng)膜下腔。CSF總量正常成人總量130150ML學(xué)齡兒童80120ML幼兒60100ML嬰兒4060ML足月新生兒1015ML,顱高壓機(jī)制,,腦血容量,腦脊液量,腦實(shí)質(zhì)體積,小兒急性腦水腫顱內(nèi)高壓及危象,沒(méi)有明確的ICP治療閾值ICP2025MMHG時(shí)需始動(dòng)治療在具備ICP監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)使顱內(nèi)壓降至20MMHG以下ICP達(dá)40MMH2O40MMHG時(shí)常致腦疝，MARSHALL曾報(bào)道ICP在18MMHG時(shí)也可導(dǎo)致腦疝,美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)會(huì)（AANS在2003年更新的指南中建議將腦灌注壓CPP控制在70120MMHG的范圍內(nèi)（60MMHG以上）。,,關(guān)于ICP,建議標(biāo)準(zhǔn)資料不充分不足以建立治療標(biāo)準(zhǔn)。指南資料不充分不足以建立治療指南。建議治療顱內(nèi)高壓，需定義顱內(nèi)壓力病理性增高，當(dāng)ICP≥20毫米汞柱時(shí)治療應(yīng)該開(kāi)始進(jìn)行。顱內(nèi)高壓的解釋與治療都以顱內(nèi)壓力檢測(cè)值為基準(zhǔn)，都應(yīng)通過(guò)反復(fù)的臨床檢查，生理指征監(jiān)測(cè)（如腦灌注壓）和顱腦成像確認(rèn)。FORMPEDIATRCRITCAREMED2003VOL4,NO3SUPPL,顱內(nèi)高壓INTRACRANIALHYPERTENSION，ICH,顱內(nèi)壓ICP是顱腔內(nèi)壓力與大氣壓的比較，即顱內(nèi)壓與大氣壓之差。正常值MMH2OCMH2OKPAMMHG新生兒1020MMH2O嬰兒3080MMH2O幼兒40150MMH2O年長(zhǎng)兒60180MMH2O正常成人顱內(nèi)壓80180MMH2O，ICH診斷標(biāo)準(zhǔn)（CSF直接測(cè)定法）新生兒078KPA80MMH2O嬰幼兒098KPA100MMH2O3歲以上小兒196KPA200MMH2O國(guó)外成人正常值50200MMH2O315MMHG顱內(nèi)壓增高的治療閾值20MMHG1MMHG136CMH2O,顱內(nèi)高壓,急癥比原發(fā)病的危害更為嚴(yán)重具致殘性及致死性,腦水腫與顱內(nèi)高壓的關(guān)系,病因治療及抗腦水腫治療是治療顱內(nèi)高壓的重要措施,腦水腫,顱內(nèi)高壓,腦缺血、缺氧,,,,,各種因素,,,,,顱內(nèi)容積代償,腦脊液CSF顱內(nèi)血容量CBV當(dāng)顱內(nèi)壓等于血壓時(shí)，腦血流也即停止。腦組織只有部分的容積代償。ICP達(dá)5．3KPA40MMHG時(shí)常致腦疝。,代償,前囟、顱縫小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓起病急，進(jìn)展快，雖有前囟門(mén)與顱縫也不一定能代償年齡愈小，顱內(nèi)高壓的發(fā)生率與病死率也愈高,腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié),維持腦血流量（CBF）恒定,腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR）,腦小動(dòng)脈的擴(kuò)張與收縮,血壓與ICP的升降,CPP在6720KPA50150MMHG時(shí),,,ICP持續(xù)53KPA40MMHG時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，CPP降低，低于67KPA（50MMHG時(shí)CBF不足，腦缺氧，加重顱高壓及腦組織損害。嚴(yán)重CBF不足達(dá)20秒可致昏迷，48分鐘可致腦細(xì)胞不可逆損傷。,關(guān)于腦灌注壓（CPP）,GUIDELINESFORCEREBRALPERFUSIONPRESSURE建議標(biāo)準(zhǔn)資料不充分不足以建立治療標(biāo)準(zhǔn)。指南資料不充分不足以建立治療指南。建議腦灌注壓（CPP）至少應(yīng)該維持在70MMHG水平。FROMBRAINTRAUMAFOUNDATIONAMERICANASSOCIATIONOFNEUROLOGICALSURGEONS,JOINTSECTIONONNEUROTRAUMAANDCRITICALCARE?2000,BRAINTRAUMAFOUNDATIONISBN097031440X,維持足夠的CPP,GUIDELINESFORCEREBRALPERFUSIONPRESSURE建議標(biāo)準(zhǔn)資料不充分不足以建立治療標(biāo)準(zhǔn)。指南腦灌注壓（CPP）至少應(yīng)該維持在60MMHG水平。不存在腦缺血時(shí)，積極應(yīng)用液體療法維持CPP在70MMHG以上，基于ARDS的危險(xiǎn)性應(yīng)避免應(yīng)用升壓藥物。INTHEABSENCEOFCEREBRALISCHEMIA,AGGRESSIVETOMAINTAINCPPABOVE70MMHGWITHFLUIDSANDPRESSORSSHOULDBEAVOIDEDBECAUSEOFTHERISKOFADULTRESPIRATORYDISTRESSSYNDROMEFROMTHEBRAINTRAUMAFOUNDATIONTHEAMERICANASSOCIATIONOFNEUROLOGICALSURGEONSTHECONGRESSOFNEUROLOGICALSURGEONSTHEJOINTSECTIONONNEUROTRAUMAANDCRITICALCARETHEGUIDELINESARECOPYRIGHTEDBYBRAINTRAUMAFOUNDATION,COPYRIGHT?2000UPDATEDCPPGUIDELINESAPPROVEDBYTHEAANSONMARCH14,2003,腦功能的損傷,腦移位與腦疝形成腦干與顱神經(jīng)受壓腦組織缺氧顱內(nèi)順應(yīng)性降低CBF下降致腦缺血缺氧，引起腦功能損傷彌漫性顱內(nèi)高壓致全腦缺血占位性病變引起局部腦缺血,腦水腫的分類,局灶性腦水腫顱內(nèi)各腔之間有明顯的壓力差耐壓限度低較易后期出現(xiàn)腦疝,彌漫性腦水腫顱內(nèi)各腔之間無(wú)較大的壓力差耐壓限度高較少導(dǎo)致腦疝,根據(jù)病理、病因與發(fā)病機(jī)理分類,病理學(xué)分類,血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫（細(xì)胞性腦水腫）常見(jiàn)于缺氧、缺血或中毒性腦病。在臨床細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)水腫常常同時(shí)或先后出現(xiàn)，不能絕然分開(kāi)，以混合性腦水腫最多見(jiàn)。,病因?qū)W分類,感染性腦水腫腦炎、腦膜炎、中毒性腦病）腦積水性腦水腫細(xì)胞外白質(zhì)水腫缺氧缺血性腦水腫（窒息、重癥肺炎）流體靜力壓性腦水腫（腎性高血壓、心力衰竭）低滲透性腦水腫（低電解質(zhì)血癥、水中毒）中毒性腦水腫（食物、藥物中毒）瑞氏綜合征小兒良性顱內(nèi)壓增高癥局灶性腦水腫（外傷、血腫、腫瘤）,急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn),頭痛、嘔吐、視乳頭水腫小兒顱內(nèi)高壓征與成人比較不能自訴頭痛，頭痛發(fā)生率較“低”病情發(fā)展快，視乳頭水腫少見(jiàn)嘔吐多見(jiàn),,腦與腦干功能受損,呼吸節(jié)律不齊,血壓升高,意識(shí)障礙,瞳孔改變,驚厥,,,,,,呼吸節(jié)律不齊,發(fā)生率高輕呼吸深度不等或頻率不勻重呼吸節(jié)律與幅度差別很大，快慢不一極重嘆息樣、哭泣樣、雙吸氣樣、潮式,高血壓,發(fā)生率明顯高于成人，是血管運(yùn)動(dòng)中樞受到刺激而產(chǎn)生血管加壓反應(yīng)代償性血壓升高CUSHING反應(yīng)血壓升高呼吸改變心率減慢在顱內(nèi)高壓時(shí)，腦血流量減少，血管收縮，血壓升高以改善腦血流量，是機(jī)體代償機(jī)制。,意識(shí)障礙及其分級(jí),輕度意識(shí)障礙包括意識(shí)模糊、嗜睡狀態(tài)和朦朧狀態(tài)。中度意識(shí)障礙包括混濁狀態(tài)或精神錯(cuò)亂狀態(tài)、譫妄狀態(tài)。轉(zhuǎn)歸可移行為輕度意識(shí)障礙，也可加重陷入昏迷狀態(tài)。重度意識(shí)障礙包括昏睡狀態(tài)或淺昏迷狀態(tài)、昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)。嬰幼兒生理性睡眠有時(shí)不易喚醒或很快又入睡，應(yīng)與嗜睡鑒別,瞳孔改變,提示腦疝或腦干受壓。壓迫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)瞳孔先有短時(shí)間縮小，或忽大忽小，繼而擴(kuò)大，對(duì)光反射消失雙側(cè)瞳孔不等大伴昏迷加重，呼吸節(jié)律不齊小腦幕切跡疝腦干下移壓及雙動(dòng)眼神經(jīng)，則雙瞳孔擴(kuò)大及光反射消失，呼吸暫?；蛲耆Ｖ拐砉谴罂尊?,驚厥大腦功能障礙，可出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)。,其他臨床表現(xiàn),頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫小兒較成人少見(jiàn)嬰兒更為少見(jiàn)需要關(guān)注A/V。高熱，神經(jīng)精神變化，面色蒼白，皮膚發(fā)涼、發(fā)紺眼內(nèi)壓力增高，前囟門(mén)壓力增高，顱縫分離、頭圍增大、頭皮靜脈怒張顱神經(jīng)麻痹新生兒腦水腫與顱高壓征除上述特征外常有呼吸減慢年齡Х2＋100MMHG133KPA③視神經(jīng)乳頭水腫④瞳孔改變縮小、擴(kuò)大或雙側(cè)瞳孔不等大小兒腦水腫重癥并發(fā)腦疝者較成人多見(jiàn)與對(duì)光反應(yīng)遲鈍⑤前囟門(mén)緊張或隆起,2．次要體征①昏迷②驚厥③頭痛④嘔吐⑤靜脈推注甘露醇02510G/KG后4小時(shí)內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn),參考體征,①嬰兒于幾天內(nèi)頭圍明顯增大②嬰幼兒起病后顱縫分裂，或年長(zhǎng)兒至少可延至12歲X光片有顱縫分裂與或有指壓痕增多③嬰兒前囟門(mén)在幾天內(nèi)增大與張力增高④脈搏減慢為腦干受累的顱內(nèi)高壓征之一⑤肌張力改變一般顱內(nèi)高壓患兒肌張力增高，有頸項(xiàng)強(qiáng)直，或呈強(qiáng)直性體位去皮層強(qiáng)直或大腦強(qiáng)直；極危重癥亦有肌張力松弛提示病變累及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)常伴有全身衰竭⑥眼球壓力增高或眼球突出,CASE廣泛腦水腫，靜脈注入造影劑后因顱內(nèi)壓力過(guò)高致顱內(nèi)增強(qiáng)不顯影。,,CASE治療前，廣泛腦水腫，CT見(jiàn)廣泛低密度灶，腦室變小消失。脫水治療后，仍有腦水腫，情況有好轉(zhuǎn)，腦室出現(xiàn)。,CASE手足口病患兒腦水腫顱內(nèi)高壓危象時(shí)TCD監(jiān)測(cè)圖1顱壓增高頻譜顯示心縮期雖有血流，但心舒期血流顯著下降，腦灌注顯著下降。圖2腦水腫顱內(nèi)高壓危象時(shí)TCD監(jiān)測(cè)頻譜出現(xiàn)的“震蕩波”圖3腦水腫顱內(nèi)高壓危象時(shí)TCD監(jiān)測(cè)頻譜出現(xiàn)的“釘子波”,鑒別診斷,感染性腦水腫與感染性休克小兒高滲性脫水腦病REYE綜合征與類REYE綜合征小兒良性顱內(nèi)壓增高小腦幕切跡疝與顱底腦膜炎中樞性呼吸衰竭與周圍性呼吸衰竭鑒別慢性顱內(nèi)高壓征腦膿腫貓爪熱低血糖鉤端螺旋體病癲癇持續(xù)狀態(tài),顱內(nèi)出血全身性系統(tǒng)性紅斑狼瘡蜱傳染性病萊姆關(guān)節(jié)炎、落基山斑疹熱弓形體病結(jié)核病急性CNS病變出血性中風(fēng)、顱內(nèi)出血繼發(fā)于藥物、中毒、精神病的急性精神障礙AMOEBA變形蟲(chóng)顱腦創(chuàng)傷CNS梅毒埃立克體病（EHRLICHIOSIS）顱腦占位,1抗病毒治療阿昔洛韋（HSE、VZV；懷疑HSE感染，即使最終診斷尚未建立，靜脈注射阿昔洛韋也應(yīng)立即啟動(dòng)）更昔洛韋（CMV、HIV利巴韋林、膦甲酸鈉、干擾素等（目前對(duì)各種抗病毒藥物的療程與該病的復(fù)發(fā)、后遺癥關(guān)系及其機(jī)制缺乏多中心,大樣本的對(duì)照研究）,治療,2對(duì)癥支持治療1降顱壓2控制抽搐3控制體溫4監(jiān)測(cè)并維持水、電解質(zhì)平衡5營(yíng)養(yǎng)支持6保證呼吸道通暢,避免誤吸7處理并發(fā)癥消化道出血、肺炎等,治療,免疫球蛋白作用機(jī)制可能是其含有各種病毒抗原特異性抗體,能與病毒抗原結(jié)合,使病毒滅活,有利于被細(xì)胞吞噬而清除含有的抗細(xì)胞因子白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素2、腫瘤壞死因子抗體可以中和這些炎性介質(zhì),減輕炎性血管損害,阻斷其對(duì)腦組織的免疫損傷作用,減輕炎性反應(yīng),治療,抗感染與病因治療,抗感染尋找、清除感染灶細(xì)菌感染抗生素治療原則早用，足量，針對(duì)性，使用殺菌劑。未明病原菌聯(lián)合選用2種可透過(guò)血腦屏障抗生素，首劑用量加倍。病因治療及對(duì)癥治療驚厥經(jīng)急救而停止發(fā)作后，應(yīng)及時(shí)查找病因并及時(shí)治療高熱者降溫亞冬眠療法嬰兒手足抽搐必須補(bǔ)鈣，繼之補(bǔ)充維生素D嬰兒腳氣病應(yīng)給予維生素B1新生兒窒息必須提高氧分壓及糾正水電解質(zhì)紊亂等。,其他治療措施,過(guò)度通氣療法治療呼吸衰竭治療循環(huán)衰竭維持血壓與腦灌注壓控制性腦脊液引流血液稀釋巴比妥類昏迷療法低溫治療營(yíng)養(yǎng)支持外科手術(shù),病因治療,病因治療是最根本的處理，積極查找并去除病因不應(yīng)被忽視。應(yīng)反復(fù)行臨床、輔助檢查（包括實(shí)驗(yàn)室、神經(jīng)電生理和影像學(xué)等檢查），對(duì)結(jié)果綜合分析，這對(duì)病因探尋、定位判斷、腦疝診斷及預(yù)后分析等均有積極意義。,藥物,抗病毒藥物對(duì)于單皰腦炎和水痘帶狀皰疹腦炎，治療的目標(biāo)是縮短臨床病程，預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防病情進(jìn)展和可能的復(fù)發(fā)、減低和去除潛在的傳播威脅。,,阿昔洛韋可抑制HSV1和HSV2的活性，并可選擇性作用于受感染的組織細(xì)胞。劑量新生兒HSV感染1015MG/KGIVQ8HHSV腦炎10MG/KGIVQ8H,,膦甲酸抑制皰疹病毒的復(fù)制，包括CMV,HSV1,和HSV2。尤其是HIV陽(yáng)性病例對(duì)阿昔洛韋耐藥者。12YEARS建議成人劑量40MG/KGIVQ8H用1426天由于可引致腎功能損傷，避免同時(shí)與腎毒性藥物聯(lián)用（如氨基碳甙類抗生素、二性霉素B、靜脈用戊烷脒可引起低鈣血癥），除非治療作用優(yōu)于風(fēng)險(xiǎn)，避免與氟喹諾酮同用，靜脈用戊烷脒同時(shí)服用可引起低鈣血癥。,,地塞米松用于治療各類過(guò)敏性疾病及炎性疾病，可以通過(guò)抑制多核細(xì)胞的移動(dòng)以降少炎癥反應(yīng)同時(shí)增加毛細(xì)血管的通透性。015MG/KGIVQ6H巴比妥類、苯妥英、利福平等可以降低其效能。可以降低水楊酸和疫苗的效果。關(guān)注繼發(fā)感染、真菌感染。,入院前處理,評(píng)估和治療休克、低血壓等循環(huán)障礙，輸注一個(gè)單元的晶體液以確保病人的有效灌注。對(duì)于意識(shí)水平下降者需注意氣道的保護(hù)。預(yù)防發(fā)作性臨床事件，依據(jù)常規(guī)處理發(fā)作（如安定01MG/KGIV/IM）。生命體征平穩(wěn)者予以吸氧、建立靜脈通路，及時(shí)妥善安置。,急診科處理,除外單皰腦炎和水痘帶狀皰疹腦炎，其他病毒性腦炎除支持療法外無(wú)特異性治療。對(duì)于弓形體病和巨細(xì)胞病毒腦炎的治療亦不建議在急診科進(jìn)行。,會(huì)診,神經(jīng)外科腦組織病理活檢，開(kāi)顱減壓神經(jīng)?？菩律鷥簩？苽魅静？?小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的治療,治療目標(biāo)使顱內(nèi)壓降至20MMHG以下；腦灌注壓CEREBRALPERFUSIONPRESSURE,CPP控制在70120MMHG的范圍內(nèi)（60MMHG以上）預(yù)防腦疝。,治療原則,要注意急緩，重視病因急性顱壓升高要首要是先對(duì)癥治療慢性顱壓升高可相應(yīng)平穩(wěn)降壓，更重要的是病因治療要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整治療方案要有整體觀念注重內(nèi)外科結(jié)合爭(zhēng)取顱壓監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓增高的處理流程,不存在絕對(duì)的ICP治療閾值ICP2025MMHG需要開(kāi)始治療結(jié)合臨床和影像結(jié)果綜合判斷，腦疝風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮治療目標(biāo)ICP70MMHGICP，CPP數(shù)小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。,顱內(nèi)壓增高的處理流程,第一步?jīng)Q定是否需要外科處理開(kāi)顱，腦組織切除，腦室外引流。第二步鎮(zhèn)靜第三步血壓處理第四步滲透性利尿第五步過(guò)度換氣第六步巴比妥昏迷第七步低溫治療LJDENNIS,SAMAYER2001NEUROLOGICALINTENSIVECAREUNIT,COLUMBIAPRESBYTERIANMEDICALCENTER,NEWYORK,NY,START,CPP90MMHG,ICP20MMHG,監(jiān)測(cè)ICP和MAP,CSF引流20ML/H,終止ICPMONITORING,終止CSF引流,鎮(zhèn)靜,肌松至TOF≥1,終止肌松劑,滲透性治療，滲透壓315MOSM/KG,過(guò)度換氣至PCO230MMHG,巴比妥昏迷血藥濃度120MMHG，ICP20MMHG，應(yīng)該使用短效的降血壓藥物，使CPP接近100MMHG左右。當(dāng)CPP20MMHG時(shí)，合理的策略是利用升壓藥物提高M(jìn)AP，如多巴胺。通過(guò)提高M(jìn)AP，由缺氧引起的腦血管擴(kuò)張可以得到控制，腦血管收縮后引起腦組織容量和ICP的降低。一切治療均應(yīng)勿影響保證腦灌注壓穩(wěn)定的血壓。,肌松劑,結(jié)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，能夠預(yù)防與咳嗽、用力、吸痰和上呼吸機(jī)有關(guān)的胸腔內(nèi)壓和靜脈壓力增高引起的ICP升高III級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦。非極性劑如維庫(kù)溴胺（005MG/H），具有輕微的組織胺釋放和神經(jīng)節(jié)阻滯作用，在這種狀態(tài)下優(yōu)先使用（III級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）。ICP顯著升高的患者，在吸痰前應(yīng)使用肌松劑,利多卡因是一種可以選擇的藥物。極性神經(jīng)肌肉阻滯劑因可以升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓應(yīng)避免使用。,急性腦水腫與顱內(nèi)高壓常用的滲透性藥物,滲透性治療甘露醇白蛋白高滲鈉鹽低分子右旋糖酐,甘露醇,使用方法國(guó)內(nèi)0510克/KG，26次/日國(guó)外0250510克/KG46次/日最佳作用區(qū)間滲透壓310320MOSM/L，超過(guò)375MOSM/L時(shí)細(xì)胞代謝中斷，出現(xiàn)細(xì)胞酸中毒甚至死亡心肺腎功能障礙者，或嬰兒、新生兒靜脈滴注速度減慢。血鈉4秒。四肢肌力0級(jí)，肌張力減低，腹壁反射、提睪反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。眼底檢查未見(jiàn)異常。,急診處理,輔助檢查不全需要哪些輔助檢查迅速作出那些評(píng)估與判斷優(yōu)先處理原則,

簡(jiǎn)介：,2011級(jí)張保良,,病腦臨床表現(xiàn)及輔助檢查,臨床表現(xiàn),,,,▲病毒性腦炎病程大多2～3周（輕者12周，重者數(shù)周或數(shù)月）▲病情輕重差異很大，輕者預(yù)后良好，重者可留有后遺癥甚至導(dǎo)致死亡?！鸩〖?，臨床表現(xiàn)因病理改變所在腦實(shí)質(zhì)的部位，范圍和嚴(yán)重程度而有不同,臨床表現(xiàn),,,,▲前驅(qū)癥狀▲進(jìn)展癥狀▲伴隨癥狀,前驅(qū)癥狀,,,,經(jīng)典前驅(qū)癥狀急性類感染綜合癥具體癥狀表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、上呼吸道感染癥狀、精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、肌痛、皮疹等。,進(jìn)展癥狀,,,,顱內(nèi)壓升高頭痛、嘔吐、血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩、嬰兒前囟飽滿等，嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝危及生命。意識(shí)障礙輕者無(wú)意識(shí)障礙，重者可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、精神癥狀和異常行為。少數(shù)患兒精神癥狀非常突出。驚厥常出現(xiàn)全身性或局灶性抽搐。,進(jìn)展癥狀,,,,累及腦膜時(shí)出現(xiàn)腦膜刺激征頸強(qiáng)直KERNIG征BRUDZINSKI征累及錐體束時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性病理征BABINSKI征OPPENHEIM征,進(jìn)展癥狀,,,,肢體癱瘓、失語(yǔ)、顱神經(jīng)障礙等。一側(cè)大腦血管病變小兒急性偏癱；小腦共濟(jì)失調(diào)；腦干交叉性偏癱和中樞性呼吸衰竭；后組顱神經(jīng)吞咽困難，聲音低微；基底神經(jīng)節(jié)手足徐動(dòng)、舞蹈動(dòng)作和扭轉(zhuǎn)痙攣；腸道病毒71易侵犯腦干背部抖動(dòng)、肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、心率加快、血壓改變、腦神經(jīng)功能障礙等，重者由于迷走神經(jīng)核嚴(yán)重受累可引起神經(jīng)源性肺水腫、心功能障礙和休克。,伴隨癥狀,,,,柯薩奇病毒腦炎可伴有心肌炎和各種不同類型的皮疹腸道病毒71腦炎可伴有手足口病或皰疹性咽峽炎（腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季）腮腺炎病毒腦炎常伴有腮腺腫大，多發(fā)生在冬春季，多發(fā)生于腮腺腫痛后310日內(nèi)單純皰疹病毒腦炎病情多較重，且發(fā)展迅速，可有偏癱，有時(shí)可見(jiàn)口唇或角膜皰疹,,一項(xiàng)基于93例單皰腦炎患者的研究表明91的患者入院時(shí)發(fā)熱；76的患者出現(xiàn)定向力障礙；59的患者出現(xiàn)語(yǔ)言功能障礙；41的患者出現(xiàn)行為改變；33的患者出現(xiàn)癲癇；出現(xiàn)語(yǔ)言障礙和行為改變的患者，如果發(fā)熱不明顯，常常被誤診為精神病、藥物中毒、酒精中毒等，以致延誤診斷和治療?！魏伟榘l(fā)熱的癲癇患者，均應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能。,輔助檢查,,,,▲腦脊液檢查▲病毒學(xué)檢查▲腦電圖▲影像學(xué)檢查,腦脊液檢查,,,,壓力增高外觀多清亮細(xì)胞白細(xì)胞總數(shù)增加，多在300106/L以下，以淋巴細(xì)胞為主。少數(shù)患兒腦脊液白細(xì)胞總數(shù)可正常蛋白質(zhì)大多輕度增高或正常糖和氯化物無(wú)明顯改變涂片或培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)※腦脊液檢查的結(jié)果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，繼而可以區(qū)分是細(xì)菌感染還是病毒感染。,病毒學(xué)檢查,,,,※病毒性腦炎的確診是基于腦組織或腦脊液的病毒學(xué)檢查▲病毒分離與鑒定從腦脊液、腦組織中分離出病毒，具有確診價(jià)值，但需時(shí)間較長(zhǎng)；▲血清學(xué)檢查雙份血清法，或早期IGM測(cè)定；▲分子生物學(xué)技術(shù)PCR技術(shù)可從患兒呼吸道分泌物、血液、腦脊液中檢測(cè)病毒DNA/RNA序列，從而確定病原。PCR技術(shù)確定病原的敏感性達(dá)到95，特異性100。,（圖片來(lái)自丁香園）,腦電圖檢查,,,,▲高幅慢波，多呈彌漫性分布，可有癇樣放電波，對(duì)診斷有參考價(jià)值。▲腦電圖變化是非特異性的，亦可見(jiàn)于其他原因引起的腦部疾病，必須結(jié)合病史及其他檢查分析判斷。,影像學(xué)檢查,,,,▲輕癥病腦患兒和病腦早期多不能發(fā)現(xiàn)明顯異常改變?！匕YCT和MRI均可顯示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不規(guī)則低密度或高密度影灶?！鳰RI比CT更為敏感，而且對(duì)于早期診斷和顯示病變區(qū)域幫助很大，典型表現(xiàn)為在顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)和扣帶回出現(xiàn)局灶性水腫，表現(xiàn)為T(mén)2相上的高信號(hào),CT,,,,,,,,MRI,,,,,（圖片來(lái)自丁香園）,T1加權(quán)相,T2加權(quán)相,,,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：病毒性肝病的炎癥再認(rèn)識(shí)與保肝藥物的合理應(yīng)用,WWWTHEMEGALLERYCOM,主要內(nèi)容,病毒性肝病的炎癥再認(rèn)識(shí),保肝藥物的合理應(yīng)用,甘草酸制劑的合理應(yīng)用,1,2,3,2,全球約20億人患CHB，中國(guó)占1/4,全球約有20億人曾感染乙型肝炎病毒HBV，約35億人為慢性HBV感染我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例,1CDC/NCHS,NATIONALVITALSTATISTICSSYSTEM,MORTALITY2慢性乙型肝炎指南2010版,3,肝癌在癌癥死亡人數(shù)占死因第二,19812011年30年間，統(tǒng)計(jì)香港地區(qū)成人癌癥死亡原因前十位,DOH,WWWDOHGOVPH,4,我國(guó)是肝炎大國(guó)，病毒性肝炎死亡率占首位,據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布傳染病報(bào)告發(fā)病死亡率顯示其中約120萬(wàn)人為病毒性肝炎，占全國(guó)首位,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,WWWCHINACDCCN,5,HBV肝臟炎癥進(jìn)展導(dǎo)致肝硬化肝癌,1ADAPTEDFROMEASLCONSENSUSSTATEMENTJHEPATOL200339S1S3252王寶恩肝纖維化研究的幾點(diǎn)意見(jiàn)第十六次全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)術(shù)會(huì)議2007817,6,炎癥小體活化是肝臟炎癥發(fā)生的共同通路,SZABOG,ETALJHEPATOL2012SEP57364254,肝臟炎癥發(fā)生機(jī)制,7,肝臟炎癥存在的檢查方法,ALT、AST、TBIL、GGT、白蛋白、球蛋白、膽堿酯酶、ALP,肝組織活檢評(píng)估患者肝臟損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級(jí)與纖維化分期兩個(gè)方面,生化學(xué),肝臟組織學(xué),肝臟炎癥的明確診斷依賴于血清生化和組織學(xué)檢查的組合，實(shí)驗(yàn)室檢查常被用于臨床預(yù)測(cè)肝炎活動(dòng),CHENONGJY,ETALLIVERINT201131913521358,PT及PTA、肝炎病毒學(xué)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等都是判定肝臟炎癥是否存在的檢測(cè)方法。,可用于肝炎患者肝臟纖維化程度評(píng)估,FIBROSCAN,8,ALT水平與肝硬化、肝癌發(fā)生率密切相關(guān),臺(tái)灣REVEALHBV試驗(yàn)顯示隨著年齡的增長(zhǎng)，ALT水平越高，罹患肝癌、肝硬化的概率越高,CHIENJENC,ANDHWAIIYJGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY201126628–638,血清ALT能較客觀反映肝臟炎癥嚴(yán)重程度及肝病的疾病進(jìn)展,N＝2780,9,抗炎保肝治療在病毒性肝病治療中不容忽視,單純抗病毒治療，部分患者肝臟炎癥控制不理想,某些肝病患者不能進(jìn)行抗病毒治療，需要進(jìn)行對(duì)癥治療,,病毒性肝病治療中，抗病毒治療無(wú)法解決所有問(wèn)題，抗炎保肝治療不容忽視,長(zhǎng)期聯(lián)用或單用抗炎保肝治療可影響遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件發(fā)生率,10,HBEAG陰性慢乙肝抗病毒治療后ALT復(fù)常率不理想,AASLDCHBGUIDELINE2007507539,,6070,,1020,,6079,ALT復(fù)常率,普通干擾素5MU/天或10MU注射/周，拉米夫定100MG/天,4852周，阿德福韋10MG/D,48周，恩替卡韋05MG/D,48周，替諾夫韋600MG/D,52周，聚乙二醇干擾素180MCG/W,48周，聚乙二醇干擾素拉米夫定180MCG/W100MG,48周,普通干擾素,拉米夫定,安慰劑,阿德福韋,安慰劑,恩替卡韋,替諾夫韋,聚乙二醇干擾素,聚乙二醇干擾素拉米夫定,對(duì)照組,NA,11,HBEAG陽(yáng)性慢乙肝抗病毒治療后ALT復(fù)常率不理想,AASLDCHBGUIDELINE2007507539,普通干擾素,拉米夫定,安慰劑,阿德福韋,安慰劑,恩替卡韋,替諾夫韋,聚乙二醇干擾素,聚乙二醇干擾素拉米夫定,ALT復(fù)常率,4175,724,普通干擾素5MU/天或10MU注射/周，拉米夫定100MG/天,4852周，阿德福韋10MG/D,48周，恩替卡韋05MG/D,48周，替諾夫韋600MG/D,52周，聚乙二醇干擾素180MCG/W,48周，聚乙二醇干擾素拉米夫定180MCG/W100MG,48周,HBEAG陽(yáng)性慢性乙型肝炎初治患者的抗病毒治療應(yīng)答,,,肝臟炎癥持續(xù)存在，并不因抗病毒治療而消失,12,無(wú)法進(jìn)行抗病毒治療的慢性肝炎患者,1王宇明抗炎保肝藥物的作用機(jī)制及地位J中華肝臟病雜志,2011,19176772閔曉春陸倫根慢性病毒性肝炎治療意義J中國(guó)處方藥,2009,18283,13,JOURNALOFVIRALHEPATITIS,2012,19,537–546,抗病毒無(wú)效CHC患者長(zhǎng)期抗炎保肝治療效果理想,患者資料374例（5X3X對(duì)照組122124128；基因I型731基線ALT768±490IU/L炎癥評(píng)分76±25纖維化評(píng)分31±18,ALT波動(dòng)情況,14,日本，1249例IFN治療HCV病例回顧性分析篩選ALT2ULN患者346例；244例采用甘草酸苷（SNMC）；102例未采用NMC,KIKEDA,ETALDIGESTDISSCI,2006,513603609,結(jié)論SNMC能夠降低肝癌發(fā)生率（危險(xiǎn)系數(shù)049，95％CI,027086，P0014,甘草酸制劑聯(lián)合抗病毒藥物降低肝癌發(fā)生率,HEPATOCELLULARCARCINOGENESISRATE,15,單用抗炎保肝藥物長(zhǎng)期治療CHB肝硬化發(fā)生率低,長(zhǎng)期隨訪的臨床結(jié)果顯示252例CHB患者發(fā)展為肝硬化者29例115,1995年1998年期間252例首次接受抗炎治療并長(zhǎng)期維持治療的慢性乙型肝炎住院患者回顧性隊(duì)列研究，其中HBEAG陽(yáng)性患者146例，HBEAG陰性患者106例。ALT升高時(shí)給予靜脈輸注復(fù)方甘草酸苷120MG/D和谷胱甘肽12G/D/硫普羅寧03G/D治療，肝功能將至15ULN或政策后，改口服復(fù)方甘草酸苷150MG/D和/水飛薊素210MG/D治療，維持肝功能正常13個(gè)月停藥，再次出現(xiàn)ALT升高時(shí)，繼續(xù)上述方案，觀察隨訪內(nèi)容,童光東,等中華肝臟病雜志2011199701703,肝硬化累積發(fā)生率,觀察時(shí)間年,肝硬化發(fā)生率,16,小結(jié),中國(guó)是病毒性肝炎大國(guó)，發(fā)病率高、死亡率高。肝臟炎癥是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，貫穿疾病進(jìn)展的各個(gè)階段病毒性肝病治療中，抗病毒治療無(wú)法解決所有問(wèn)題，抗炎保肝治療不容忽視,17,主要內(nèi)容,病毒性肝病的炎癥再認(rèn)識(shí),保肝藥物的合理應(yīng)用,甘草酸制劑的合理應(yīng)用,1,2,3,18,指南對(duì)抗炎保肝的推薦意見(jiàn),2010中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)慢性乙型肝炎防治指南,19,共識(shí)對(duì)抗炎保肝的推薦意見(jiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)中華肝臟病雜志201422195104,20,共識(shí)對(duì)抗炎保肝的推薦意見(jiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)中華肝臟病雜志201422195104,用藥療程,21,共識(shí)對(duì)抗炎保肝的推薦意見(jiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)中華肝臟病雜志201422195104,22,抗炎保肝藥物介紹,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)中華肝臟病雜志201422195104,23,各類保肝藥物作用靶點(diǎn),其他損傷物質(zhì)，如ROS,,PLC磷脂酶CDAG二?；视蚉KC蛋白激酶CMAPK絲裂原活化蛋白激酶；CPLA2胞漿型磷脂酶A2,脂質(zhì)神經(jīng)酰胺,甘草酸制劑,磷脂酰膽堿,抗氧化劑,1DAVIDHETALTOXICOLOGICALSCIENCES20101152307–3212李敏,等中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)20042043613653XINSHENGGUETALEXPERTREVMOLMED201314E4,24,,,甘草酸作為多個(gè)指南明確推薦的保肝藥物,肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)2013,,,,,,,,,,,甘草酸,慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)2012,急性藥物性肝損傷診治建議草案2007,非酒精性脂肪性肝病診療指南2010,慢性乙型肝炎聯(lián)合治療專家共識(shí)2011,慢性乙型肝炎防治指南2010,酒精性肝病診療指南2010,25,主要內(nèi)容,病毒性肝病的炎癥再認(rèn)識(shí),保肝藥物的合理應(yīng)用,甘草酸制劑的合理應(yīng)用,1,2,3,26,甘草酸發(fā)展歷程,27,最新一代口服甘草酸制劑天晴甘平,強(qiáng)效抗炎253175176,U/L,31,ΜMOL/L,天晴甘平對(duì)2396例慢性肝炎患者TBIL、DBIL和A/G的影響,與治療前比較P001,甘草酸二銨腸溶膠囊治療慢性肝炎2396例J中華傳染病雜志,2007,253175176,天晴甘平長(zhǎng)期治療持續(xù)降改善肝臟生化指標(biāo),32,天晴甘平改善慢乙肝患者酶學(xué)指標(biāo)、生活質(zhì)量,楊汝磊甘草酸二銨腸溶膠囊治療慢性乙型肝炎臨床分析J中國(guó)醫(yī)藥指南,2008,64180,,,,,,,,,與復(fù)苷組比較P005,2006年1O月2007年5月收治77例慢性乙型肝炎患者，治療組以甘草酸二銨腸溶膠囊口服，150MG，3次／B，連續(xù)8周。對(duì)照組以美能片口服，100MG，3次／日。連續(xù)服藥8周后觀察治療前后消化道癥狀納差、乏力、腹脹、肝區(qū)痛。實(shí)驗(yàn)室檢查治療前后肝功能ALT、AST、TBIL、TBA。,33,在CNKI中以“復(fù)方甘草酸苷片/膠囊肝”為主題，搜索2014年3月以前的所有文獻(xiàn)，與臨床治療有關(guān)并談到不良反應(yīng)有23篇，1128例使用復(fù)方甘草酸苷，46例發(fā)生不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為408,張瓊?cè)A,施光峰,李謙,等甘草酸二銨腸溶膠囊治療慢性肝炎2396例J中華傳染病雜志,2007,253175176,天晴甘平安全性高適合長(zhǎng)期應(yīng)用,34,天晴甘平對(duì)恩替卡韋可能有協(xié)同增效作用,ACCUMULATIONOFETVINLO2CELLSNG/MGPROTEIN,ACCUMULATIONOFETVINHEPG2CELLSNG/MGPROTEIN,細(xì)胞試驗(yàn)證明甘草酸二銨在HEPG2和LO2肝細(xì)胞中，均能不同程度的增加恩替卡韋在細(xì)胞內(nèi)的攝取量，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有顯著性差異，存在一定的藥物相互作用。,LIFY,ETALCHINESEJOURNALOFNATURALMEDICINES,2013,11303090313,與ETV比較P001,ETV恩替卡韋GLN甘草酸二銨,35,小結(jié),肝臟炎癥是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，貫穿疾病進(jìn)展的各個(gè)階段病毒性肝病治療中，抗病毒治療無(wú)法解決所有問(wèn)題，抗炎保肝治療不容忽視甘草酸制劑是唯一抗炎類保肝藥物，長(zhǎng)期應(yīng)用降低慢性病毒肝患者肝癌、肝硬化發(fā)生率天晴甘平是最新一代口服甘草酸制劑，強(qiáng)效抗炎、修復(fù)肝細(xì)胞膜，雙重獲益,36,謝謝,WWWTHEMEGALLERYCOM,

簡(jiǎn)介：病毒性肝炎,第三軍醫(yī)大學(xué)感染病學(xué)教研室西南醫(yī)院感染病專科分院,WHOUNDERSTANDSVIRALHEPATITIS,WHOUNDERSTANDSTHEWHOLEMEDICINE,概述,病毒性肝炎（VIRALHEPATITIS）由多種肝炎病毒引起的一組傳染病以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹髦饕ㄟ^(guò)口或體液而傳播主要表現(xiàn)疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常部分病例黃疸，無(wú)癥狀感染常見(jiàn)甲型肝炎和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎乙、丙、丁型肝炎慢性肝炎→肝硬化→重型肝炎/肝細(xì)胞癌,,,,VIRALHEPATITISHISTORICALPERSPECTIVE,,,,,,,,,,,,,,,A,“INFECTIOUS”,“SERUM”,VIRALHEPATITIS,ENTERICALLYTRANSMITTED,PARENTERALLYTRANSMITTED,F,G,OTHER,,E,NANB,,B,,D,,C,,,,病原學(xué)甲型肝炎病毒（HAV）,人嗜肝RNA病毒（HEPARNAVIRUS）科直徑27～32NM，無(wú)包膜，球形單股RNA，75KB實(shí)驗(yàn)動(dòng)物狨猴、黑猩猩體外培養(yǎng)人、猴細(xì)胞株肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁從糞便中排出抗HAVIGM起病后3～6月抗HAVIGG多年,,,,HEPATITISAVIRUS,圖糞便中HAV顆粒,圖HAV基因組三大部分及聚合蛋白結(jié)構(gòu),,病原學(xué)HBV一般情況,嗜肝DNA病毒（HEPADNAVIRUS）科動(dòng)物肝炎病毒土拔鼠肝炎病毒（WHV）、地松鼠肝炎病毒（GSHV）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV）易感動(dòng)物黑猩猩對(duì)外界抵抗力很強(qiáng),病原學(xué)HBV結(jié)構(gòu),HBV顆粒形式小球形顆粒，直徑約22NM，由HBSAG組成柱狀顆粒，直徑約22NM，長(zhǎng)度約1001000NM，由小球形顆粒組成大球形顆粒（DANE顆粒），完整的病毒體，直徑42NM包膜乙型肝炎表面抗原（HBSAG）,厚7NM核心直徑28NM，含環(huán)狀雙股DNA、HBCAG、HBEAG、HBVDNA和HBVDNAP,圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式,,,圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式,圖血液中HBV顆粒電鏡圖,,,圖血液中HBV顆粒電鏡圖,圖HBSAG的發(fā)現(xiàn)者BLUMBERG教授,圖血液中HBV顆粒電鏡圖,,中表面抗原,核殼體,DNA多聚酶,被膜,基因組DNA,小表面抗原,RNA引物,,,,,,,,大表面抗原,,HBV模式圖,圖HBV結(jié)構(gòu)模式圖,,,圖HBV電鏡模式圖,圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖,圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖,圖HBVHBSAG結(jié)構(gòu)圖,圖HBV基因與HBSAG結(jié)構(gòu)圖,病原學(xué)HBVDNA及其編碼抗原,約32KB，環(huán)狀部分雙股DNA4個(gè)開(kāi)放讀碼區(qū)（S、C、P、X區(qū)）S區(qū)前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、HBSAGC區(qū)編碼HBCAG前C區(qū)編碼HBEAGP區(qū)編碼DNAPX區(qū)編碼HBXAG→反式激活病毒和細(xì)胞轉(zhuǎn)錄傳染性標(biāo)志HBEAG、HBVDNA、DNAP、前S1蛋白、前S2蛋白（后2項(xiàng)已趨于否定）,HBV標(biāo)志物的俗稱,“大三陽(yáng)”HBSAG、HBEAG、抗HBC（）“小三陽(yáng)”HBSAG、抗HBE、抗HBC（）“大小三陽(yáng)”HBSAG、HBEAG、抗HBE、抗HBC（）“小二陽(yáng)”HBSAG、抗HBC（）,HBEAG半定量與HBSAG定量,,,半定量樣本吸光度與臨界值比值（S/CO）臨界值指數(shù)（COI）定量HBSAG/抗HBS分別用IU和MIUHBEAG半定量保羅埃利赫研究所（PAULEHRLICHINSTITUTE，PEI）提供的HBEAG參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，稱PEIUHBSAG亞型AD1000PEIU/ML2360IU/MLAY1000PEIU/ML3210IU/ML,病原學(xué)HBSAG亞型,HBSAG亞型為血清型10個(gè)，主要為ADR、ADW、AYR、AYW等定量保羅埃利赫研究所（PAULEHRLICHINSTITUTE，PEI）提供的HBSAG參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，稱PEIUAD（1000PEIU/ML2360IU/ML）AY（1000PEIU/ML3210IU/ML）傳染源與續(xù)發(fā)病例之間具有共同的亞型交叉免疫不完全,,HBV基因型（AH）地理分布,A型北歐、西歐、美國(guó)B型東南亞C型遠(yuǎn)東D型地中海區(qū)、中東、印度E型南美、中美、印度G型美國(guó)、法國(guó)H型墨西哥、南美我國(guó)北方以C型為主，南方以B型為主,HBV基因型（AH）臨床重要性,CONJEEVARAMHS,ETALJHEPATOLOGY2003,38S90ZHOUXIA，WANGYM，ONPUBLICATION,重要性遠(yuǎn)超過(guò)HBSAG血清型自發(fā)HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換B型多于C型肝病活動(dòng)及肝硬化C型多于B型，常見(jiàn)混合型（BC型）對(duì)IFN應(yīng)答B(yǎng)型優(yōu)于C型對(duì)NAS應(yīng)答新近發(fā)現(xiàn)對(duì)LAMB型優(yōu)于C型,病原學(xué)HBVDNA復(fù)制過(guò)程,正股（短鏈）在DDDP作用下先延伸成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（COVALENTLYCLOSEDCIRCULARDNA,CCCDNA）以此為模板在宿主肝細(xì)胞酶的作用下轉(zhuǎn)錄成復(fù)制中間體（前基因組RNA）以此為模板在病毒RDDP作用下逆轉(zhuǎn)錄成第一股子代DNA前基因組RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA為模板合成第二股子代DNA雙股DNA部分環(huán)化,圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期,SHBSAGHBSAGMHBSAGHBSAG前S2LHBSAGHBSAG前S2前S1,病原學(xué)HBV基因組的變異,MRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對(duì)酶HBVDNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異HBSAG亞型轉(zhuǎn)變及血清HBSAG陰性CHBP區(qū)變異HBV復(fù)制停止，YMDD變異X區(qū)變異HBXAG合成障礙前C區(qū)變異HBEAG陰性／抗HBE陽(yáng)性CHB,病原學(xué)丙型肝炎病毒（HCV）,又稱輸血后或體液傳播型NANB病毒1989年命名為HCV黃病毒（FLAVIVIRUS）科HCV屬直徑55NM，球形顆粒，有包膜核心部分直徑33NM，含95KB單股正鏈RNA基因組基因型和亞型（根據(jù)核苷酸序列同源程度分）SIMMONDS分型（1～6型）中國(guó)1A、1B、2A、6（香港）易感動(dòng)物黑猩猩、樹(shù)鼩（尚未確定）,病原學(xué)HCV結(jié)構(gòu),3非編碼區(qū)、5非編碼區(qū)和一個(gè)ORFORF結(jié)構(gòu)基因（核心蛋白和包膜蛋白）非結(jié)構(gòu)基因NS1、NS2、NS3、NS4、NS4B、NS5和NS5B蛋白變異E區(qū)高變異區(qū)（HVR1、HVR2）準(zhǔn)種（QUASISPECIES）存在于同一宿主，相互關(guān)聯(lián)而各不相同的病毒,HCV基因組和聚蛋白表達(dá),LAUERGM,WALKERBDNENGLJMED20013454152,圖HCV基因組和聚蛋白表達(dá),圖HCV病毒電鏡及模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)合,小泡融合及病毒體釋放,RNA復(fù)制,鏈,鏈,翻譯和多聚蛋白加工,脫殼,膜融合,病毒體裝配及成熟,胞飲作用,DAVISGLETALSEMINLIVERDIS199919（SUPPL1）103112,HCV生命周期,,,,,,,,LDLR/CD81,病原學(xué)丁型肝炎病毒（HDV）,呈球形，直徑35～37NM，單股環(huán)狀閉合RNA，168KB缺陷病毒，必需有HBSAG的存在才能復(fù)制定位于肝細(xì)胞核內(nèi)在血液中由HBSAG所包被HDVMHDAG、抗HDIGM、抗HDIGG和HDVRNA易感動(dòng)物黑猩猩、樹(shù)鼩（）,,,,,,,HEPATITISD（DELTA）VIRUS,,,,,,HBSAG,RNA,DANTIGEN,,,圖HDV病毒電鏡,圖HDV復(fù)制時(shí)在細(xì)胞內(nèi)的3種HDVRNA形式,病原學(xué)戊型肝炎病毒（HEV）,腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年命名為HEV萼狀病毒（CALICIVIRUS）科呈球狀，無(wú)包膜，直徑32～34NM單股正鏈RNA，全長(zhǎng)75KB，分結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)，有3個(gè)ORF2個(gè)亞型緬甸和中國(guó)，墨西哥肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁排出動(dòng)物模型多種猴類初代獼猴肝細(xì)胞培養(yǎng)HEV獲得成功,,,,,,,,HEPATITISEVIRUS,圖HEV基因組結(jié)構(gòu)圖,流行病學(xué)傳染源（甲型肝炎和戊型肝炎）,傳染源患者和亞臨床感染者未見(jiàn)慢性患者和病毒攜帶者HEV攜帶者多見(jiàn)于兒童（）傳染期起病前2周和起病后1周,,,GEOGRAPHICDISTRIBUTIONOFHAVINFECTION,,,,,,ANTIHAVPREVALENCE,HIGH,INTERMEDIATE,LOW,VERYLOW,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,GLOBALDISTRIBUTIONOFCHRONICHBVINFECTION,350MILLIONCHRONICCARRIERSWORLDWIDENINTHLEADINGCAUSEOFDEATHNEARLY75OFHBVCHRONICCARRIERSAREASIAN,流行病學(xué)傳染源（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）,傳染性貫穿于整個(gè)攜帶期間傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)丁型肝炎以西南地區(qū)感染率較高慢性HBV/HBSAG攜帶者（HBSAG陽(yáng)性≥6個(gè)月，前者DNA陽(yáng)性）HBSAG無(wú)癥狀攜帶者HBSAG健康攜帶者經(jīng)肝活檢證實(shí)無(wú)病變,WHOWKLYEPIDEMIOLREC2000751819,HCV感染世界流行情況,10NODATAAVAILABLE,,,,,,,GEOGRAPHICDISTRIBUTIONOFHDVINFECTION,HDVPREVALENCE,HIGH,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,INTERMEDIATE,LOW,VERYLOW,NODATA,TAIWAN,PACIFICISLANDS,,,,,,,GEOGRAPHICDISTRIBUTIONOFHEPATITISE,OUTBREAKSORCONFIRMEDINFECTIONIN25OFSPORADICNONABCHEPATITIS,流行病學(xué)傳播途徑（甲型肝炎和戊型肝炎）,糞口傳播為主日常生活接觸甲型肝炎水生貝類如毛蚶等戊型肝炎飲用水污染甲型肝炎輸血傳播偶見(jiàn),圖肯定、懷疑及潛在的HEV傳播途徑,流行病學(xué)傳播途徑（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）,體液傳播（輸血傳播）生活上的密切接觸母嬰傳播（垂直傳播和水平傳播）性接觸（唾液、精液和陰道分泌物）為輸血傳播的特殊形式吸血昆蟲(chóng)缺乏充足的證據(jù),流行病學(xué)易感性與免疫力,普遍易感甲型肝炎≤6個(gè)月嬰兒不易感不同HCV病毒株之間不存在交叉免疫抗HCV、抗HDIGG并非保護(hù)性抗體,流行病學(xué)流行特征,散發(fā)性發(fā)病甲型肝炎、戊型肝炎暴發(fā)流行甲型肝炎和戊型肝炎1988年上海市毛蚶所致甲型肝炎流行，4個(gè)月，31萬(wàn)例1986～1988年新疆南部地區(qū)兩起戊型肝炎水型流行，18個(gè)月，12萬(wàn)例季節(jié)分布甲型肝炎秋、冬季戊型肝炎雨季或洪水后乙、丙、丁型肝炎季節(jié)分布不明顯,流行病學(xué)流行特征,地理分布甲型肝炎地理分布不明顯乙型肝炎中國(guó)、非洲發(fā)展中國(guó)家丙型肝炎埃及丁型肝炎南美洲、中東、巴爾干半島、地中海、我國(guó)西南地區(qū)戊型肝炎亞洲（南亞次大陸）、非洲發(fā)展中國(guó)家全世界感染HCV17億人感染HBV35億人,發(fā)病機(jī)制甲型肝炎,HAV經(jīng)口進(jìn)人體內(nèi)經(jīng)腸道進(jìn)入血流，引起病毒血癥約1周后到達(dá)肝通過(guò)膽汁排入腸道HAV不引起細(xì)胞病變通過(guò)免疫介導(dǎo)引起肝細(xì)胞損傷免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制乙型肝炎,以免疫反應(yīng)為主，病毒直接損傷為次免疫反應(yīng)中以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主遲發(fā)型超敏反應(yīng)（次要）效應(yīng)細(xì)胞是CD4＋TH細(xì)胞T細(xì)胞毒反應(yīng)（主要）效應(yīng)細(xì)胞是CD8＋T細(xì)胞主要靶抗原肝細(xì)胞膜上的HBCAG、胞膜型HBEAG慢性化機(jī)制免疫耐受是關(guān)鍵因素之一HBEAG的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受,圖HBV感染的免疫應(yīng)答過(guò)程,急性感染及恢復(fù),慢性感染,B細(xì)胞,一過(guò)性,TH細(xì)胞,B細(xì)胞,CTL,抗HBS,細(xì)胞內(nèi)病毒被清除,細(xì)胞因子,,,,,,,細(xì)胞外病毒被清除,極低頻率,TH細(xì)胞,CTL,無(wú)抗HBS,細(xì)胞內(nèi)病毒持續(xù)存在,細(xì)胞外病毒持續(xù)存在,,TH0/TH2細(xì)胞因子,,圖急、慢性HBV感染的免疫應(yīng)答過(guò)程,LEBRAYP,ETALJHEPATOL,2003,39S151,圖HBV感染免疫發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)圖,急、慢性乙型肝炎患者的CTL特點(diǎn),急性乙型肝炎CTL應(yīng)答是強(qiáng)烈多克隆性，針對(duì)多個(gè)抗原位點(diǎn)HLAⅠ類分子的識(shí)別位點(diǎn)眾多慢性乙型肝炎病毒抗原特異性的CTL應(yīng)答很弱，呈單特異性或寡特異性受染的肝細(xì)胞HLAⅠ分子的表達(dá)低下急性HBV感染后疾病轉(zhuǎn)歸的決定因素與HBV抗原肽結(jié)合的親和力MHC結(jié)合位點(diǎn)的多態(tài)性T細(xì)胞受體庫(kù)的差異,圖病毒性肝炎的可能轉(zhuǎn)歸取決于TREG細(xì)胞在肝內(nèi)的移行TREG可保護(hù)宿主，免于自身免疫病，并啟動(dòng)細(xì)胞免疫應(yīng)答,A在T效應(yīng)細(xì)胞（CTL）已經(jīng)啟動(dòng)，并造成ALT增高，炎癥反應(yīng)之后，TREG開(kāi)始準(zhǔn)備作出調(diào)整B如果TREG滲入肝過(guò)早，可抑制T效應(yīng)細(xì)胞導(dǎo)致病毒復(fù)制和感染持續(xù)C如果TREG滲入肝過(guò)遲，T效應(yīng)細(xì)胞已產(chǎn)生自我損傷,結(jié)論低病毒復(fù)制可能代表宿主病毒及TREG之間的妥協(xié),NATUREIMMUNOL2008,,,GANEMD,PRINCEAMNENGLJMED2004,3501118,圖急、慢性HBV感染的血清學(xué)變化過(guò)程,,慢性感染（）,有癥狀的感染（）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感染時(shí)的年齡,出生,1～6月,7～12月,1～4年,年齡較大的兒童以及成年人,0,20,40,60,80,100,100,80,60,40,20,0,乙型肝炎感染的結(jié)局感染時(shí)年齡的影響,慢性感染,有癥狀的感染,NATURALHISTORYOFCHRONICHBVINFECTION,,ACUTEINFECTION,CHRONICCARRIER,RESOLUTION,,,30～50YEARS,CHRONICHEPATITIS,STABILISATION,PROGRESSION,DEATH,ADAPTEDFROMFEITELSON,LABINVEST1994,DECOMPENSATEDCIRRHOSIS（DEATH）,HBEAG細(xì)胞核細(xì)胞漿（）（）（）細(xì)胞膜（）HBSAG/前S細(xì)胞膜細(xì)胞漿（）細(xì)胞漿（）（）細(xì)胞膜（）HLA1（）（）（）,,,,,,,病期,免疫耐受,免疫清除,晚期/殘余,再活動(dòng),前C區(qū)變異,HBVDNA,HBEAG（）,抗HBE（）,HBSAG清除,ALT/分級(jí),HCC,肝硬化,,,,,,,,20,40,60,,,,,,,,,年齡,,,,,,,,慢乙型肝炎的自然病程,圖慢性乙型肝炎（CHB）感染自然史,FIGVARIOUSMANIFESTATIONSOFHBVINFECTION,發(fā)病機(jī)制急性自限性肝炎,發(fā)生于抗病毒免疫功能健全的個(gè)體功能健全的TC細(xì)胞攻擊受HBV感染的肝細(xì)胞血中HBV被抗HBS、抗前S等結(jié)合IFN生成較多非細(xì)胞致病性抗病毒機(jī)制HBV清除在前，T細(xì)胞免疫病理在后病毒清除，感染終止,發(fā)病機(jī)制重型肝炎,急性重型肝炎強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反應(yīng)特異性抗體遠(yuǎn)多于特異抗原ARTHUS反應(yīng)亞重型肝炎和慢重型肝炎內(nèi)毒素–細(xì)胞因子軸肝損傷以肝壞死為主急性重型肝炎、亞重型肝炎和部分慢重型肝炎以肝功能失代償為主部分慢重型肝炎,肝性腦病發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí),基本認(rèn)識(shí)腸源性氮質(zhì)所致腦功能障礙氨中毒仍處HE發(fā)病機(jī)制中心地位神經(jīng)毒性脂肪酸、硫醇、酚、錳等研究不多GABA起協(xié)同作用內(nèi)源性鴉片物質(zhì)及星形膠質(zhì)細(xì)胞作用受到重視興奮性遞質(zhì)谷氨酸門(mén)冬氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素抑制性遞質(zhì)GABA、內(nèi)源性BZ、地西泮結(jié)合抑制劑（DBI）、5HT、某些阿片類,發(fā)病機(jī)制丙型肝炎,HCV引起宿主的免疫反應(yīng)是肝臟損傷的主要原因HCV可能直接引起細(xì)胞病變，也是丙型肝炎肝臟損傷機(jī)制之一巳證實(shí)CD81是丙型肝炎肝細(xì)胞受體HCV的易變異特點(diǎn)使之可逃避宿主免疫導(dǎo)致感染慢性化,圖HCV與宿主免疫應(yīng)答的相互作用,發(fā)病機(jī)制丁型肝炎,通過(guò)類似HBV相同機(jī)制感染肝細(xì)胞HDV對(duì)肝細(xì)胞有直接致病性免疫反應(yīng)亦有參與,病理解剖急性肝炎,肝細(xì)胞變性及氣球樣變肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體肝細(xì)胞灶性壞死與再生匯管區(qū)可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),病理解剖慢性肝炎,過(guò)去分型慢性遷延性肝炎（CPH）慢性活動(dòng)性肝炎（CAH）碎屑樣壞死現(xiàn)在分型輕度慢肝包括CPH、慢性小葉性肝炎及輕型CAH，碎屑樣壞死中度慢肝相當(dāng)于中型CAH,小葉結(jié)構(gòu)保留重度慢肝相當(dāng)于重型CAH,小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化,CHRONICACTIVEHEPATITIS（MILD）,CHRONICACTIVEHEPATITIS（SEVERE）,CHRONICPERSISTENTHEPATITIS,CHRONICPERSISTENTHEPATITIS,MONONUCLEARCELLS,FIBROSIS,CHRONICHEPATITISREVERSIBLE,CIRRHOSISIRREVERSIBLE,MONONUCLEAR,FIBROSIS,病理解剖重型肝炎,急性重型肝炎大塊壞死（急性肝壞死）亞重型肝炎亞大塊壞死（亞急性肝壞死）慢重型肝炎在慢性肝炎的基礎(chǔ)下出現(xiàn)亞急性重型肝炎的病理改變,表肝衰竭的分型,,,,肝衰竭診治指南,2006,8,PTA＜40；CLFTBIL＜171ΜMOL/L,,,,圖肝硬化的肝內(nèi)血管及結(jié)構(gòu)變化,圖肝纖維化的啟動(dòng)及維持,圖急性重型肝炎所致大塊壞死,圖急性重型肝炎所致大塊壞死,圖急性重型肝炎所致大塊壞死（光鏡下）,圖肝炎肝硬化,圖肝炎肝硬化,病理解剖淤膽型肝炎,輕度急性肝炎變化毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留肝細(xì)胞內(nèi)小點(diǎn)狀色素顆粒,肝性腦病的最新定義及分型,傳統(tǒng)觀點(diǎn)HE系嚴(yán)重型肝炎病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征有關(guān)HE的最新共識(shí)（2001年）將“嚴(yán)重型肝炎病”修正為“嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙”將HE分為三種主要類型A型為急性肝衰竭相關(guān)（ALFAHE），不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HEB型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門(mén)體分流，需肝活檢提示肝組織學(xué)正常C型指在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論其臨床表現(xiàn)是否急性,病理生理出血,肝細(xì)胞壞死致由肝合成的多種凝血因子缺乏血小板減少DIC食管靜脈破裂出血,臨床表現(xiàn)潛伏期,甲型肝炎15～45日乙型肝炎30～180日丙型肝炎15～150日戊型肝炎10～70日丁型肝炎30～180日,臨床表現(xiàn)急性甲型肝炎,黃疸前期起病急發(fā)熱乏力象感冒消化癥狀更突出納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色加深本期持續(xù)1～21日，平均5～7日,黃疸期熱退黃疸現(xiàn)，癥狀有所減，肝大有壓痛持續(xù)2～6周恢復(fù)期黃疸消退，癥狀減輕或消失，肝、脾回縮,肝功能恢復(fù)正常持續(xù)2周至4個(gè)月總病程約2～4個(gè)月,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FECALHAV,SYMPTOMS,ALT,IGMANTIHAV,TOTALANTIHAV,MONTHSAFTEREXPOSURE,TITER,TYPICALSEROLOGICCOURSE,0,1,2,3,4,5,6,12,24,HEPATITISAVIRUSINFECTION,,滴度,,,,,,,,,,,,接觸病毒后的月份,抗HBE,0,1,2,3,4,5,6,12,24,,,,,,黃疸,ALT,抗HBC,,抗HBS,有癥狀的急性乙型肝炎,,,,,接觸HBV后的時(shí)間（月）,0,1,2,3,4,5,6,12,24,,,,,,,,,ALT,,抗HBS,,抗HBC,,抗HBE,HBSAG,亞臨床型乙型肝炎,,,滴度,臨床表現(xiàn)CHB,輕度病情較輕，癥狀不明顯，生化指標(biāo)僅12項(xiàng)輕度異常中度癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，無(wú)門(mén)脈高壓，白蛋白≤32G/L、膽紅素≥855ΜMOL/L、PTA4060（三項(xiàng)之一）,,,,接觸HBV后的時(shí)間,,滴度,,,,ALT,抗HBC,抗HBE,,癥狀,5,6,,,,,,,,0,1,2,3,4,6,7,,,,,,1,2,3,4,5,,8,9,10,,,,,,,HBSAG,HBEAG,月,年,,圖CHB血清學(xué)演變經(jīng)過(guò),,,,SEROLOGICPATTERNOFACUTEHCVINFECTIONWITHRECOVERY

簡(jiǎn)介：病毒性肝炎,程欣感染二科河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院,主要內(nèi)容,病毒性肝炎特點(diǎn)肝炎癥狀及體征肝炎臨床特點(diǎn)肝炎診斷治療肝病診斷思路肝病病例分析,病毒性肝炎特點(diǎn),病毒性肝炎概念病毒性肝炎分型各型肝炎病原學(xué)特點(diǎn)各型肝炎流行病學(xué)特點(diǎn),病毒性肝炎（VIRALHEPATITIS）是由多種病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。,臨床表現(xiàn)，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸，無(wú)癥狀感染常見(jiàn)。,病毒性肝炎的分型,按照病原體分型肝炎病毒引起的肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他嗜肝病毒引起的肝炎EBV、CMV非嗜肝病毒引起的肝炎麻疹、水痘、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、登革熱、瘧疾,病毒性肝炎的分型,按照臨床特點(diǎn)分型急性肝炎急性黃疸型肝炎、急性無(wú)黃疸型肝炎慢性肝炎輕度、中度、重度重型肝炎急性、亞急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期淤膽型肝炎急性、慢性肝炎肝硬化靜止性、活動(dòng)性；代償期、失代償期,,,,,五種肝炎病毒的病原學(xué)特點(diǎn),五種肝炎病毒的免疫學(xué)檢測(cè),慢性乙型肝炎自然史,乙肝病毒免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)果分析,,,,五種肝炎病毒的流行病學(xué)特點(diǎn),控制傳染源急性患者隔離期甲、戊肝病后3周，乙肝HBSAG陰轉(zhuǎn)，丙肝HCVRNA陰轉(zhuǎn)慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）加強(qiáng)管理切斷傳播途徑甲、戊型重點(diǎn)搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型重點(diǎn)防止血液/體液傳播保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎疫苗被動(dòng)免疫甲肝人抗血清、乙肝HBIG,肝炎預(yù)防措施,,,,,五種肝炎病毒的潛伏期,肝炎常見(jiàn)癥狀,,肝炎十大癥狀,納差厭油乏力腹脹腹痛腹瀉黃疸惡心嘔吐發(fā)熱,肝炎常見(jiàn)體征,慢性肝病面容黃疸肝掌蜘蛛痣脾大腹腔積液腹壁靜脈曲張臍疝出血征象,慢性肝病面容,,黃疸,皮膚黃染,鞏膜黃染,尿色深黃,肝掌,蜘蛛痣,脾大,,醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門(mén)脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇,腹腔積液,腹壁靜脈曲張臍疝,出血征象,肝炎的臨床特點(diǎn),急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化,甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7D）發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常,,,急性黃疸型肝炎,起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。,急性無(wú)黃疸型肝炎,甲、戊型常有發(fā)熱，戊型易淤膽，老人及孕婦病死率高乙型部分慢性化，大部分完全恢復(fù)丙型病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型表現(xiàn)為COINFECTION、SUPERINFECTION,各型急性肝炎特點(diǎn),常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎居于輕度和重度之間重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,慢性肝炎,占0205，病死率高。病因及誘因復(fù)雜重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng),PTA40％黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥171?MOL/L可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小膽酶分離，血氨升高。,重型肝炎,亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，ΓGT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。,淤膽型肝炎,根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。,肝炎肝硬化,根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩期,代償期肝硬化無(wú)并發(fā)癥早期肝硬化，屬CHILDPUGHA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血,失代償期肝硬化有并發(fā)癥中晚期肝硬化，屬CHILDPUGHB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35G/L，A/G＜10，膽紅素＞35?MOL/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60。有腹水、肝性腦病及上消化道出血,肝炎肝硬化,肝炎的診斷,流行病學(xué)癥狀體征輔助檢查,肝炎的治療,一般治療對(duì)癥治療病因治療,病原學(xué)乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點(diǎn)；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)；重型肝炎的并發(fā)癥。診斷流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷及其臨床意義病原學(xué)；肝功能生化學(xué)；AFP；肝纖維化指標(biāo)；PTA檢查。鑒別與其他原因引起肝細(xì)胞性黃疸的疾病鑒別。治療綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。預(yù)防主動(dòng)免疫預(yù)防；被動(dòng)免疫預(yù)防（HBIG的應(yīng)用）。,學(xué)習(xí)重點(diǎn),肝功能異常診斷思路,區(qū)分肝炎的臨床類型,急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化,感染性因素病毒感染嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非嗜肝病毒非病毒感染細(xì)菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)非感染因素酒精酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化代謝脂肪肝、血色病、WILSON、Α1胰蛋白酶缺乏藥物NSAID、中草藥、抗生素、化療、減肥、化學(xué)品自身免疫PBC、PSC、AIH、IGG4遺傳GILBERT、DUBINJOHNSON血流布加氏綜合征、右心衰、休克膽管梗阻性黃疸,尋找病因,腎綜合征出血熱,,漢坦病毒，布尼亞病毒科，負(fù)性單鏈RNA病毒I型漢坦病毒病情較重II型漢城病毒病情次于I型,,,ETIOLOGY,傳染源黑線姬鼠（田鼠，鄉(xiāng)村）；褐家鼠（城鎮(zhèn)）傳播途徑幾乎所有途徑易感性普遍乙肝流行特征地區(qū)性，季節(jié)性,,,EPIDEMIOLOGY,潛伏期446天，一般714天，2周多見(jiàn)五期經(jīng)過(guò)發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿、恢復(fù)期五型輕型、中型、重型、危重型、非典型,,,CLINICALMANIFESTATION,熱退癥重主要表現(xiàn)發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損害、腎損害三紅三痛顏面部、頸部、上胸部紅頭痛、腰痛、眼眶痛五型輕型、中型、重型、危重型、非典型,,,發(fā)熱期,病例分析,,女，18歲，發(fā)熱４天后尿黃、皮膚鞏膜黃染6天。患者于4天前受涼后發(fā)熱,體溫39℃左右，伴頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛,曾診斷為“上感”及胃病，予銀翹片及胃舒平治療，5天后熱退，精神食欲稍好轉(zhuǎn)，但自覺(jué)尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現(xiàn)其眼黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無(wú)皮膚搔癢及咳嗽等，無(wú)出血傾向。,病歷資料,其母HBSAG，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。查體T37℃，P70次/分，BP100/70MMHG，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，皮膚鞏膜明顯黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)，蜘蛛痣，全身表淺淋巴結(jié)不大，心肺正常，腹軟，肝在肋下15CM，質(zhì)軟，壓痛，表面光滑，脾未及，膽囊區(qū)無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)叩痛。化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)正常，尿常規(guī)尿膽紅素，尿膽原。肝功能TB84ΜMOL/L，DB60ΜMOL/L，ALT＞200U/L。,病歷資料,還需要問(wèn)診哪些問(wèn)題最可能的診斷是什么為確定診斷需作什么檢查本例的治療原則包括隔離，飲食，藥物,思考問(wèn)題,課外閱讀資料,王貴強(qiáng),王福生,成軍,任紅,莊輝,孫劍,ETAL慢性乙型肝炎防治指南2015年版中國(guó)肝臟病雜志電子版201503118中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)丙型肝炎防治指南2015年版中國(guó)肝臟病雜志電子版2015031935中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組肝衰竭診治指南2012年版實(shí)用肝臟病雜志2013032106ASSLD（美國(guó)肝病學(xué)會(huì)）HTTP//WWWAASLDORG/PUBLICATIONS/PRACTICEGUIDELINES0,