簡(jiǎn)介：淺談病毒性肝炎的預(yù)防和治療,保護(hù)我們的肝臟,食品與醫(yī)藥學(xué)院,肝臟是人體最大的腺體，是人體的“化工廠”一、代謝功能①糖代謝合成肝糖原②蛋白質(zhì)代謝肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官③脂肪代謝④維生素代謝⑤激素代謝二、膽汁生成和排泄三、解毒作用四、免疫功能五、凝血功能六、其它血容量調(diào)節(jié)、熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)調(diào)節(jié),肝臟的功能,病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎自身免疫性肝炎化學(xué)性、中毒性肝炎其他原因所致肝損害,肝炎的類型,重度慢性肝炎,急性重型病毒性肝炎,急性普通型病毒性肝炎,亞急性重型病毒性肝炎,門脈性肝硬變纖維組織染成藍(lán)色。,肝細(xì)胞癌癥，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,甲型病毒性肝炎HAV乙型病毒性肝炎HBV丙型病毒性肝炎HCV丁型病毒性肝炎HDV戊型病毒性肝炎HEV,病毒性肝炎,HFV已型肝炎病毒HGV庚型肝炎病毒TTVTT型肝炎病毒,,,,VIRALHEPATITISHISTORICALPERSPECTIVE,,,,,A,“INFECTIOUS”,“SERUM”,VIRALHEPATITIS,ENTERICALLYTRANSMITTED,PARENTERALLYTRANSMITTED,F,G,OTHER,,E,NANB,,B,,D,,C,,,,乙肝的“兩對(duì)半”檢測(cè)化驗(yàn)單I,,化驗(yàn)單II,肝功能化驗(yàn)單III,1．上學(xué)和就業(yè)問題；2．同事關(guān)系問題；3．戀愛和婚姻問題；4．家庭生活問題；,后果巨大的經(jīng)濟(jì)損失和嚴(yán)重的社會(huì)問題,,乙肝病毒的大球形顆粒DANEPARTICLE,有侵染性直徑為42NM的球性病毒顆粒，含兩部分核心直徑27NM，含病毒DNA、聚合酶、核心抗原HBCAG和E抗原HBEAG，是病毒復(fù)制的主體外膜厚7NM，主要是乙肝表面抗原HBSAG其本身并無傳染性,乙肝病毒基因組的結(jié)構(gòu),基因組由3200對(duì)堿基的部分雙鏈DNA組成,含4個(gè)開放閱讀框P、SC、X,編碼7種多肽表面抗原PRES1、PRES2和S（HBSAG）核心抗原C（HBCAG），E抗原（HBEAG）多聚酶P以及轉(zhuǎn)錄活化因子X（HBX）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SYMPTOMS,HBEAG,ANTIHBE,TOTALANTIHBC,IGMANTIHBC,ANTIHBS,HBSAG,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,TYPICALSEROLOGICCOURSE,WEEKSAFTEREXPOSURE,ACUTEHEPATITISBVIRUSINFECTIONWITHRECOVERY,TITER,,,,,IGMANTIHBC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TOTALANTIHBC,HBSAG,ACUTE6MONTHS,HBEAG,CHRONICYEARS,ANTIHBE,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,YEARS,WEEKSAFTEREXPOSURE,TYPICALSEROLOGICCOURSE,PROGRESSIONTOCHRONICHEPATITISBVIRUSINFECTION,TITER,抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)臨床意義,,表面抗原HBSAG＊E抗原HBEAG核心抗體上面三項(xiàng)檢測(cè)均是陽性一般認(rèn)為，大三陽傳染性相對(duì)較強(qiáng)演變成慢性乙型肝炎的可能性也比較大,決定患者病情輕重的因素大三陽,,表面抗原HBSAG＊E抗體核心抗體檢測(cè)均是陽性（與大三陽的區(qū)別在于E抗原為陰性）通常是由大三陽轉(zhuǎn)變而來，是人體針對(duì)E抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力，小三陽的傳染性較小但有些E抗原和E抗體均為陰性的人感染的乙肝病毒可能產(chǎn)生了突變，不能表達(dá)E抗原如果病毒DNA陽性，病毒血癥存在，具有傳染性,決定患者病情輕重的因素小三陽,,案例2乙肝小三陽求職被拒獲賠償,,,,,一組觸目驚心的數(shù)據(jù)我國(guó)肝炎病人的流行現(xiàn)狀,我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)，約576的人口過去或現(xiàn)在受過乙肝病毒的感染,他們中仍有12億人攜帶乙肝病毒，其中25發(fā)展為慢性肝炎,現(xiàn)癥患者已超過2000萬人。我國(guó)每年因乙肝死亡的人約30萬,其中50為原發(fā)性肝細(xì)胞癌全國(guó)每年用于肝炎和肝病的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1000多億元。,,,我國(guó)是甲乙型肝炎的高流行區(qū)，甲肝呈散發(fā)分布，但時(shí)有暴發(fā)或流行；甲型肝炎病毒感染率達(dá)80以上，約有97億感染過甲型肝炎病毒，但沒有慢性病例。1988年上海甲肝大流行，持續(xù)近一年，波及人數(shù)達(dá)31萬人。我國(guó)丙型肝炎病毒感染人數(shù)已達(dá)3800萬,其中約50攜帶病毒,亦為全球之最另外，世界迄今為止最大的戊肝流行發(fā)生在我國(guó)新疆維吾爾自治區(qū)南部,歷時(shí)20個(gè)月1986─1988,發(fā)病人數(shù)超過12萬人。多年來，在我國(guó)法定報(bào)告甲、乙類傳染病中病毒性肝炎的總發(fā)病率一直居于首位；年平均報(bào)告發(fā)病率為100/10萬，即每年新發(fā)生急性病毒性肝炎約有120萬例。,乙肝病毒感染為全球死因的第9位為傳染病發(fā)病率的第2位、死亡率的第3位全球病毒攜帶者35億、中國(guó)12億每年死于乙肝及其相關(guān)疾病約100萬人乙肝病毒感染是全球性的嚴(yán)重問題,乙肝病毒全球問題,,乙肝病毒炎癥反應(yīng)正常肝組織肝癌組織,病毒感染導(dǎo)致肝炎和肝細(xì)胞癌的確切機(jī)理尚待闡明,,,,,,,SEXUALPARENTERALPERINATAL,,HBVMODESOFTRANSMISSION,,RISKFACTORSASSOCIATEDWITHREPORTEDHEPATITISB,19902000,UNITEDSTATES,SOURCENNDSS/VHSP,OTHERSURGERY,DENTALSURGERY,ACUPUNCTURE,TATTOO,OTHERPERCUTANEOUSINJURY,,,,,乙肝病人檢查指標(biāo),肝功能檢查ALT、AST、血清蛋白、膽紅素、PT、血氨病原學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查其他實(shí)驗(yàn)及輔助診斷,,肝功能在臨床上檢查,反映肝細(xì)胞損傷的項(xiàng)目丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（俗稱谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、堿性磷酸酶（ALP）、－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（－GT或GGT）等。血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前ALT就急劇升高。重癥肝炎時(shí)，由于大量肝細(xì)胞壞死，血中ALT逐漸下降，而此時(shí)膽紅素卻進(jìn)行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。,反映肝臟分泌和排泄功能的項(xiàng)目包括總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）等的測(cè)定?；加胁《拘愿窝住⑺幬锘蚓凭鸬闹卸拘愿窝?、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內(nèi)出血等時(shí)，都可以出現(xiàn)總膽紅素升高。,反映肝臟合成貯備功能的項(xiàng)目包括前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）和凝血酶原時(shí)間（PT）等。前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱。凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。,反映肝臟纖維化和肝硬化的項(xiàng)目包括白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、單胺氧化酶（MAO）、血清蛋白電泳等。當(dāng)病人患有肝臟纖維化或肝硬化時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血清白蛋白和總膽紅素降低，同時(shí)伴有單胺氧化酶升高。近幾年在臨床上應(yīng)用較多的是透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ型膠原。測(cè)定它們的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化,反映肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物用于診斷原發(fā)性肝癌的生化檢驗(yàn)指標(biāo)只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期診斷，它在肝癌患者出現(xiàn)癥狀之前8個(gè)月就已經(jīng)升高?－L－巖藻糖苷酶（AFU），血清AFU測(cè)定對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在64％～84％之間，特異性在90％左右。另外在患有肝臟腫瘤時(shí)－GT、ALP、亮氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（LAP）、血清5’核苷酸酶（5’NT）等也常常出現(xiàn)升高。,,,,這是小三陽,肝功能輕微受損,,,SYMPTOMATICINFECTION,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CHRONICINFECTION,AGEATINFECTION,CHRONICINFECTION,SYMPTOMATICINFECTION,BIRTH,16MONTHS,712MONTHS,14YEARS,OLDERCHILDRENANDADULTS,0,20,40,60,80,100,100,80,60,40,20,0,OUTCOMEOFHEPATITISBVIRUSINFECTIONBYAGEATINFECTION,目前真正具有較好抗病毒療效的藥物屈指可數(shù)細(xì)胞因子類的干擾素核苷類似物中的拉米夫啶中藥提取物氧化苦參堿而且藥物的療效非常有限療效決定于患者本身感染狀態(tài)單一特效藥是不可能的抗病毒治療的成功與否主要決定于兩個(gè)方面是否有效的抗病毒治療是否能誘發(fā)產(chǎn)生或提高對(duì)病毒的特異性免疫反應(yīng),乙肝治療藥物的療效,,乙肝治療方法,抗病毒藥物免疫調(diào)節(jié)劑,,聯(lián)合治療的現(xiàn)狀,拉米夫定＋干擾素拉米夫定泛昔洛韋拉米夫定阿德福韋拉米夫定LDTLDTLDC拉米夫定＋胸腺肽A1,,急性乙肝的治療原則,目前無特效藥物，乙肝是一種相對(duì)自限性疾病所以在治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)隔離、休息、合理飲食、適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)、注意對(duì)癥用藥要保肝不傷肝應(yīng)因地制宜，結(jié)合有效的治療經(jīng)驗(yàn)，選擇1～2種中西藥物，以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)病初消化道癥狀較重，尿量減少，兼有黃疸者可適當(dāng)靜注葡萄糖黃疸迅速加劇者可用茵梔黃注射液和胰島素，警惕向重癥肝炎發(fā)展一般情況下對(duì)急性乙肝不宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,,強(qiáng)調(diào)三分藥治，七分調(diào)理精神要愉快，生活有規(guī)律，飲食要合理反對(duì)過度營(yíng)養(yǎng)引起肥胖出現(xiàn)黃疸或轉(zhuǎn)氨酶顯著上升時(shí)要臥床休息癥狀不多、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高時(shí)應(yīng)適當(dāng)動(dòng)靜結(jié)合用藥切忌過雜，切勿有病亂投醫(yī)濫用藥選用抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、活血化瘀藥、抗纖維化和促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥物時(shí)，要有醫(yī)生指導(dǎo)注意配合選用適宜于自己的調(diào)理方法，讓身體逐步增加抵抗力,慢性乙肝的治療原則,,慢性乙肝的治療效果,,可治性有治療方法和藥物、有治療應(yīng)答難治性尚無能徹底清除病毒的藥物、應(yīng)答率低復(fù)發(fā)性持續(xù)應(yīng)答者有20復(fù)發(fā)，部分應(yīng)答者復(fù)發(fā)率更高長(zhǎng)期性有應(yīng)答者復(fù)發(fā)停藥復(fù)發(fā)再治療無應(yīng)答者改變治療藥物和方法,如何有效地預(yù)防病毒性肝炎,,急性乙肝病人須住院治療表面抗原陽性、E抗原陽性或HBVDNA陽性者注意隔離絕對(duì)不能獻(xiàn)血防止唾液、血液及其他分泌物污染周圍環(huán)境所用茶杯、餐具、洗漱用具要與健康人分開不宜從事保育、托幼及飲食行業(yè)工作,管理傳染源,,,,,,,,,,HIGH,MODERATE,LOW/NOT,DETECTABLE,BLOOD,SEMEN,URINE,SERUM,VAGINALFLUID,FECES,WOUNDEXUDATES,SALIVA,SWEAT,TEARS,BREASTMILK,CONCENTRATIONOFHEPATITISBVIRUSINVARIOUSBODYFLUIDS,,,加強(qiáng)衛(wèi)生宣教工作，食堂實(shí)行分食制防止醫(yī)院內(nèi)的感染，采用一次性注射器手術(shù)器械和醫(yī)療器械等應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒透析室應(yīng)加強(qiáng)管理，注意消毒加強(qiáng)輸血及血液制品的管理用更加敏感的方法嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員加強(qiáng)母嬰傳播的阻斷工作，產(chǎn)前檢查應(yīng)包括HBSAG、HBEAG和核心抗體陽性產(chǎn)婦設(shè)專床分娩，嚴(yán)格消毒器械用自動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫加以保護(hù)陽性產(chǎn)婦的嬰兒,切斷傳播途徑,,人乙肝高效價(jià)免疫血清球蛋白HBIG預(yù)防效果好醫(yī)務(wù)人員由于不慎事故而接觸到乙肝病毒陽性血液應(yīng)注射HBIG輸注了乙肝病毒陽性血液應(yīng)注射HBIGHBIG對(duì)實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院內(nèi)偶然污染乙肝病毒陽性血的工作人員有很好的保護(hù)作用HBIG的抗HBS滴度要求在110萬以上（PHA法）注射HBIG的有效期為2～3年,被動(dòng)免疫,,主動(dòng)免疫,接種乙肝疫苗能阻斷病毒感染的孕婦引起的母嬰傳播對(duì)可能接觸傳染源的易感人群有免疫保護(hù)作用在乙肝疫苗的免疫應(yīng)答個(gè)體之間存在很大的差異有的產(chǎn)生抗HBS的水平高，保護(hù)力強(qiáng)有的不產(chǎn)生抗HBS在注射乙肝疫苗第三劑后1～3個(gè)月檢測(cè)抗HBS如抗HBS低于100IU/L，間隔6個(gè)月進(jìn)行第四次接種,,血源性疫苗已基本淘汰原因是有引起血源性疾病的嫌疑和浪費(fèi)大量血漿目前使用的為基因工程乙肝疫苗利用基因工程技術(shù)構(gòu)建含有乙肝表面抗原基因的重組質(zhì)粒，用于預(yù)防所有已知乙肝病毒亞型感染現(xiàn)在用的基因工程乙肝疫苗包括（1）乙肝重組脫氧核糖核酸酵母疫苗（2）重組牛痘病毒疫苗,乙肝疫苗,,母嬰垂直感染是我國(guó)乙肝傳染的主要途徑，約占60以上新生兒感染有90以上的機(jī)率轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥拘律鷥好庖吡Φ蜔o法清除病毒，成為慢性攜帶者必須在其出生后12個(gè)小時(shí)以內(nèi)注射疫苗新生兒有95的機(jī)率獲得保護(hù)，不受病毒感染如未能正確注射疫苗，可能終生受到慢性感染,防止母嬰垂直感染,,我國(guó)乙肝疫苗的免疫策略,疫苗怎么打基礎(chǔ)免疫為打3次每次一針，以后假如再打加強(qiáng)針則一針就可。重點(diǎn)應(yīng)用人群有兩部分，一部分是新生兒，一部分是成年人。注射部位為上臂三角?。▋和?、成人都一樣），1個(gè)月后，再打1支，6個(gè)月后再打1支，一共3針，這種方案稱為0、1、6方案；現(xiàn)在新生的小孩都實(shí)行計(jì)劃免疫，免費(fèi)接種，新生兒一出生就接種乙肝疫苗，基本可以確保將來不得乙肝。對(duì)于小孩，一般入托前還要再做兩對(duì)半檢查，看有無抗體，如果沒有抗體就要再打一次加強(qiáng)針。,接種乙肝疫苗的注意事項(xiàng)（1）注射前必須將安瓶?jī)?nèi)的疫苗搖勻，變成透明乳白色。（2）接種前詢問過敏史和病史，過敏性體質(zhì)和患有變態(tài)反應(yīng)性疾病者慎用。（3）接種時(shí)間新生兒第一針必須在出生后24小時(shí)以內(nèi)接種，越早越好。如出生后48小時(shí)以后注射，預(yù)防效果降低。（4）接種者如有發(fā)熱、嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重疾病，應(yīng)暫緩接種。,接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法我國(guó)于1992年將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫管理對(duì)所有新生兒接種乙肝疫苗，疫苗及其接種費(fèi)用由家長(zhǎng)支付自2002年起正式納入計(jì)劃免疫對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙肝疫苗，但支付接種費(fèi)自2005年6月1日起改為全部免費(fèi),乙肝疫苗預(yù)防接種,,甲型病毒性肝炎HAV乙型病毒性肝炎HBV丙型病毒性肝炎HCV丁型病毒性肝炎HDV戊型病毒性肝炎HEV,病毒性肝炎,HFV已型肝炎病毒HGV庚型肝炎病毒TTVTT型肝炎病毒,五種肝炎病毒比較,HEPATITISARATE,BYAGEANDGENDERUNITEDSTATES,1990,AGE,60,5559,5054,4549,4044,3539,3034,2529,2024,1519,1014,59,5,FEMALE,MALE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,119,101,267,267,172,177,141,128,204,161,222,158,177,114,135,79,103,64,77,56,59,44,59,38,34,28,,,RATE,,,,FEMALE,MALE,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AGE,60,5559,5054,4549,4044,3539,3034,2529,2024,1519,1014,59,5,25,22,47,47,36,35,34,28,63,38,75,36,93,28,87,23,61,21,56,22,52,26,36,24,28,24,,,HEPATITISARATE,BYAGEANDGENDERUNITEDSTATES,2001,RATE,RISKFACTORSASSOCIATEDWITHREPORTEDHEPATITISA,19902000,UNITEDSTATES,SOURCENNDSS/VHSP,,,SOURCESOFINFECTIONFORPERSONSWITHHEPATITISC,SOURCECENTERSFORDISEASECONTROLANDPREVENTION,,,,,保肝除預(yù)防病毒感染，還應(yīng)從飲食開始1均衡飲食，以主食為主，多吃蔬菜和水果2不吃不潔凈的食物，尤其是霉變的花生以及沒有腌制好的酸菜3少吃動(dòng)物油和肥肉4不要酗酒，不要空腹喝酒，空腹喝酒更容易吸收乙醛5吃燒烤時(shí)不要吃直接與炭火接觸的食物，其含有的致癌物比電烤和加鐵板燒烤的要多6腌制食品容易微生物污染，會(huì)傷肝?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充B族維生素和礦物質(zhì)，如谷類食物。,保肝食品荔枝據(jù)本草綱目記載，荔枝有強(qiáng)肝健胰的效能，對(duì)增強(qiáng)精力、血液有卓越的效果?？墒?，食之過多會(huì)出鼻血，或引起牙痛，容易上火。豬血據(jù)本草綱目記載，豬血有解毒的作用，可用于中風(fēng)、頭眩、中滿腹脹、交接陰毒、杖瘡等。時(shí)常吃豬血湯，維持肝臟機(jī)能，非常必要的。烏梅防止宿醉的方法，亦在于強(qiáng)化肝臟，早晨起來覺得痛苦時(shí)，宜用烏梅煎湯加入砂糖飲喝，此為速效性的方法。又用洋參煎服，亦有效果。,治肝臟病的食物在我國(guó)蜆子湯，而在外國(guó)則為檸檬。菊花茶也有效果。從中藥店購(gòu)買金銀花和甘草，煎湯后加入黑砂糖烏糖飲服亦可。此外，當(dāng)歸、生地、黃芩、山梔、淡竹葉、羚羊酒、丹皮等亦有解毒作用，枸杞也對(duì)肝臟有益。谷類，如糯米、黑米、高梁、黍米其次為紅棗、桂圓、核桃、栗子還有肉魚類，如牛肉、豬肚、鯽魚等也對(duì)肝有保健作用。另外，如韭菜、大蒜、洋蔥、芥菜、香菜、生姜、蔥等。這類蔬菜既可以疏散風(fēng)寒，又能夠抑殺病菌。,病毒性肝炎防治,,注意個(gè)人衛(wèi)生，食品、飲水安全；,健康和樂觀的生活方式控制飲酒、毒品、過度勞累等；,注意與患者或病毒攜帶者的接觸保持適當(dāng)；,輸血、獻(xiàn)血保持警惕；,接種疫苗和及時(shí)處理可疑感染；,積極配合治療,思考題,預(yù)防病毒性肝炎，我們能做點(diǎn)什么,謝謝大家祝大家健康快樂，擁有一個(gè)健康的心肝寶貝,

簡(jiǎn)介：病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè),重慶騎士醫(yī)院肝病診療中心萬歷,,,,A,病毒性肝炎HEPATITISVIRUS,腸道傳播,腸道外傳播,F,TTV其它,,E,NANB,,B,,D,,C,病毒性肝炎背景,,,,,,,,,,,,,傳染源,糞便,血液/,血源性物質(zhì)/,體液,血液/,血源性物質(zhì)/,體液,血液/,血源性物質(zhì)/,體液,糞便,傳播途徑,糞口,經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜,經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜,經(jīng)皮膚/經(jīng)粘膜,糞口,慢性感染,否,是,是,是,否,,病毒性肝炎類型,A,B,C,D,E,,,基因組類型SSRNADSDNASSRNASSRNASSRNA,HEPATITISBVIRUS,乙型肝炎的病原體在全世界廣泛流行，估計(jì)全球半數(shù)以上人口已被HBV感染過，5的人口為HBV慢性感染中國(guó)乙肝高發(fā)區(qū)，人群HBSAG的檢出率達(dá)98,HEPATITISBVIRUS,,抗原組成一HBSAG,位于病毒表面，是一種糖蛋白4種亞型ADR,ADW,AYR,AYW歐美國(guó)家ADW我國(guó)漢族ADR我國(guó)少數(shù)民族AYW判斷HBV感染的指標(biāo)之一刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體即抗HBS,抗原組成二HBCAG,位于DANE顆粒核心部分和肝細(xì)胞核內(nèi)，在血清中不易檢出游離的HBCAG主要成分是蛋白質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗HBC非保護(hù)性抗體在乙肝急性期、恢復(fù)期和HBSAG攜帶者中?？蓹z出抗HBC抗HBCIGM常提示病毒處于復(fù)制狀態(tài),抗原組成三HBEAG,位于HBV的核心,是一種可溶性蛋白抗原HBEAG和DANE顆粒出現(xiàn)相平行，且與DNA多聚酶在血中的消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)相符合血中HBEAG的出現(xiàn)可作為HBV復(fù)制及血清有感染性的指標(biāo)刺激機(jī)體產(chǎn)生抗HBE抗HBE能與受染肝細(xì)胞表面的E抗原結(jié)合,通過補(bǔ)體介導(dǎo)破壞受染的肝細(xì)胞,抗HBE的出現(xiàn)是預(yù)后良好的征象,抗原組成四PRES抗原,位于HBV的外衣殼上，有兩種刺激機(jī)體產(chǎn)生抗PRES1和抗PRES2，能阻斷HBV與肝細(xì)胞受體結(jié)合，從而起到抵抗病毒的作用抗PRES1和抗PRES2的出現(xiàn)，表示病情好轉(zhuǎn)，趨向痊愈,傳染源,患者潛伏期急性期慢性期無癥狀HBSAG攜帶者,,,,,,,,,高,中等,低/不能檢出,血液,精液,尿,血清,陰道分泌物,糞便,傷口滲出物,唾液,汗液,淚液,乳汁,各種體液中HBV的濃度,,,,,,,血源性傳播輸血、注射、外科和牙科手術(shù)、針刺等剃刀、牙刷和蚊蟲叮咬等母嬰垂直傳播宮內(nèi)傳播分娩時(shí)微小皮損處傳播產(chǎn)后母嬰密切接觸性傳播,,HBV傳播途徑,病原學(xué)診斷一抗原抗體檢測(cè),項(xiàng)目HBSAG、抗HBS、HBEAG、抗HBE、抗HBC以及抗HBCIGM方法ELISAENZYMELINKEDIMMUNOSORBENTASSAY，最常用，定性發(fā)光免疫分析定量反相間接血凝試驗(yàn)少用,ELISA的基本原理,利用抗原和抗體特異性結(jié)合主要的試劑固相抗原或抗體酶標(biāo)記的抗原或抗體酶的底物,病原學(xué)診斷二核酸檢測(cè),核酸雜交探針PCR引物,HBSAG–感染的標(biāo)志ANTIHBS–既往感染/接種疫苗ANTIHBCIGM–急性感染標(biāo)志ANTIHBCIGG–既往或慢性感染HBEAG–急性病毒復(fù)制，有傳染性ANTIHBE–病毒不再?gòu)?fù)制HBVDNA–急性病毒復(fù)制，比HBEAG更準(zhǔn)確；主要用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng),血清學(xué)檢測(cè)的臨床意義,HBSAG抗HBSHBEAG抗HBE抗HBC臨床意義,,,,急性或慢性感染大三陽,,,,,,,,,乙肝后期或慢性感染小三陽,,,,,,,,潛伏期或急性乙肝早期,,,,,,痊愈或恢復(fù)期,有免疫力,,,,,,,,,,,痊愈,有免疫力,疫苗接種或曾經(jīng)感染過,有免疫力,

簡(jiǎn)介：病毒性肝炎診治天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院張琴2011年6月,一、概念肝炎是以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M疾病。病毒性肝炎是由多種嗜肝細(xì)胞病毒引起的以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。,二、臨床特征癥狀消化道癥狀為主疲乏、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、便溏、尿黃、肝區(qū)不適。體征部分病例出現(xiàn)黃疸,二、臨床特征,實(shí)驗(yàn)室檢查生化指標(biāo)肝功能異常為主要表現(xiàn)免疫學(xué)指標(biāo)病毒性指標(biāo)陽性傳播途徑主要通過糞口甲型、戊型血液或體液傳播乙型、丙型,三、臨床分型⒈急性肝炎急性黃疸型；急性無黃疸型⒉慢性肝炎輕度；中度；重度⒊重型肝炎急性重型肝炎；亞急性重型肝炎；慢加急性重型肝炎；慢性重型肝炎⒋淤膽型肝炎⒌肝硬化,四、病原分類甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎,五、各臨床型的診斷依據(jù)1急性肝炎流行特征聚集或暴發(fā)多見臨床表現(xiàn)急性起病，消化道癥狀明顯實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能明顯異常，病毒指標(biāo)陽性,2、慢性肝炎（臨床常見）急性肝炎病程超過半年原有乙、丙、丁肝炎或HBSAG攜帶，本次又因同一病原再引起肝炎無肝炎病史，但肝活體組織病理檢查符合慢性肝炎改變或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析作出相應(yīng)診斷,⑴輕度癥狀、體征輕微或缺如，生化指標(biāo)僅1項(xiàng)或2項(xiàng)輕度異常，B超檢查肝脾無明顯異常改變。,⑵中度癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。B超可見肝內(nèi)回聲增粗，脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道主要指肝靜脈走行多清晰，門靜脈內(nèi)徑無增寬。,⑶重度有明顯或持續(xù)的癥狀，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、出血傾向。檢查ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，ALB下降或A/G比值異常。ALB≤32G/L，TBIL＞855ΜMOL/L、PTA6040、CHE＜2500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷。,慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo),3、重型肝炎急性重型肝炎急性肝衰竭急性肝炎起病,起病2周內(nèi)出現(xiàn)以下極度乏力，消化道癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病、肝腎綜合征PTA低于40而排除其他原因者肝濁音界進(jìn)行性縮小黃疸急劇加深,可有膽酶分離,⑵亞急性重型肝炎亞急性肝衰竭）急性肝炎起病后15天至24周極度乏力，消化道癥狀嚴(yán)重PTA＜40而排除其他原因者黃疸迅速加深，每天上升≥171ΜMOL/L出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病出現(xiàn)肝腎綜合征,⑶慢加急性重型肝炎發(fā)病基礎(chǔ)①慢性肝炎或肝硬變；②慢性無癥狀乙肝病毒攜帶；③具有慢性肝病體征如肝掌、蜘蛛痣等、影像學(xué)改變?nèi)缙⒑竦燃吧瘷z測(cè)改變?nèi)绫N球蛋白升高，A/G下降或倒置；④肝穿檢查支持慢性肝炎；出現(xiàn)亞急性重型肝炎表現(xiàn),⑷慢性重型肝炎發(fā)病基礎(chǔ)肝硬化出現(xiàn)慢性肝功能進(jìn)行性減退表現(xiàn),亞急性重型和慢加急性重型肝炎又可分為早、中、晚期早期PTA≤40，中期PTA≤30，晚期PTA≤20，,4、淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢大便灰白，常有明顯肝腫大肝功能檢查TBIL↑以DBIL為主PTA＞60TAB、GGT、ALP、明顯升高,5、肝硬變⑴代償性肝硬變指早期肝硬變，可有輕度乏力，食欲減少或腹脹之癥狀，尚無明顯的肝功能衰竭表現(xiàn)。ALB↓≥35G/L、TBIL＜35ΜMOL/L、PTA＞60。ALT及AST輕度升高，AST可大于ALT，GGT可輕度升高?？捎虚T脈高壓癥如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。,⑵失代償性肝硬變指中晚期肝硬變（一般屬CHILDPUGHB、C級(jí)。）有明顯肝功能衰竭征象ALB＜35G/L、A/G＜1、TBIL＞35ΜMOL/L明顯黃疸、ALT和AST升高、PTA＜60?；颊呖砂l(fā)生腹水、肝性腦病及門脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。B超見肝臟縮小，表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門脈內(nèi)經(jīng)≥14MM，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。,,五、病原診斷依據(jù)⒈甲型肝炎HAVIGM、HAVIGG、HAVRNA、HAVAG⒉乙型肝炎HBSAG、HBSAB、HBEAG、HBEAB、HBCAB；HBVDNA、HBVDNAP⒊丙型肝炎HCVIGM、HCVIGG、HCVRNA⒋丁型肝炎HDVIGM、HDVIGG、HDVRNA、HDVAG⒌戊型肝炎HEVIGM、HEVIGG、HEVRNA、HEVAG,,乙型肝炎標(biāo)志物HBSAGHBSABHBEAGHBEABHBCABHBVDNAHBVDNAP,注意,人群認(rèn)識(shí)誤區(qū)“大三陽”病情嚴(yán)重，“小三陽”病情輕。需要結(jié)合患者病史、病情、肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)尤其是DNA水平、用藥史等來綜合判斷。目前乙肝抗病毒治療普及，臨床耐藥常見，病毒變異導(dǎo)致對(duì)病毒指標(biāo)的判斷更加復(fù)雜。,六、確診的命名形式1病毒性肝炎甲型急性黃疸型2病毒性肝炎乙型慢性中度3病毒性肝炎乙型亞急性重型合并癥①原發(fā)性腹膜炎年月日②電解質(zhì)紊亂年月日③肝性腦病Ⅳ度年月日4HBSAG攜帶者近期感染另一型肝炎時(shí)書寫如下①病毒性肝炎甲型急性黃疸型②慢性HBSAG攜帶者,五、病毒性肝炎治療原則1急性肝炎多為自限性,以休息為主即可⒉確診為急性丙肝者早期抗病毒治療（治療時(shí)機(jī)非常重要）⒊慢性肝炎主要由于病毒持續(xù)感染,應(yīng)重視抗病毒治療。⒋重型肝炎以綜合療法為主,慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止疾病進(jìn)展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間,慢性乙型肝炎西醫(yī)治療,抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化和對(duì)癥治療其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,一般適應(yīng)證包括HBVDNA≥10E5拷貝/MLHBEAG陰性者為≥104拷貝/MLALT≥2ULN如ALT2ULN，但肝組織學(xué)顯示KNODELLHAI≥4，或≥G2炎癥壞死如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10ULN，血總膽紅素水平應(yīng)2ULN,常用抗病毒藥物選用原則注意事項(xiàng),1．普通IFNΑ2．PEGIFNΑ2A3．拉米夫定100MG，每日1次口服。4．阿德福韋酯10MG，每日1次口服5．恩替卡韋05MG，每日1次口服6替比夫定600MG，每日1次口服,干擾素治療注意點(diǎn),干擾素副作用較大，臨床必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥骨髓抑制精神病史（或有精神抑郁傾向）糖尿病史，其它重要臟器病史。,核苷酸類似物治療要點(diǎn),首先要掌握各種藥物的特點(diǎn)拉米夫定病毒抑制快速，但容易產(chǎn)生耐藥阿德福韋酯病毒抑制較慢，腎毒性，能作為其它三種藥物耐藥后替代藥物恩替卡韋病毒抑制快速，耐藥率較低，價(jià)格高，推薦為一線用藥替比夫定病毒抑制快速，線粒體毒性明顯，妊娠B類藥物,關(guān)于特殊人群的治療建議,2008版指南新增加了對(duì)育齡女性患者的治療推薦意見對(duì)尚未妊娠者優(yōu)先選用IFN類治療,但不鼓勵(lì)I(lǐng)FN治療期間妊娠。接受口服抗病毒藥物治療的婦女如已妊娠,則可以繼續(xù)應(yīng)用妊娠B類藥物治療。目前FDA唯一批準(zhǔn)的妊娠B類CHB治療藥物為替比夫定。,對(duì)擬接受免疫抑制治療或化療需要及時(shí)接受抗病毒治療。HBSAG陽性患者,建議開始治療前預(yù)防性給予核苷類似物,直至免疫抑制治療或化療停止后至少12周慢性肝炎病人給予核苷類似物，療程同前,失代償期乙型肝炎肝硬化患者,治療指征為HBVDNA陽性，ALT正?；蛏邔?duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷酸類似物HBVDNA陰性，ALT正?；蛏?代償期乙型肝炎肝硬化患者,治療指征為HBVDNA陽性，ALT正?；蛏呖捎酶蓴_素或核苷類似物HBVDNA陰性，ALT正?；蛏?肝移植患者,對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前13個(gè)月開始服用拉米夫定，每日100MG口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG第1周每日800IU，以后每周800IU，并根據(jù)抗HBS水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔,關(guān)于對(duì)核苷酸類似物耐藥的處理,1拉米夫定治療過程如出現(xiàn)耐藥M204V和（或）L180M,可加用阿德福韋酯,也可以換用恩替卡韋1MG/D治療2從未應(yīng)用過拉米夫定治療的患者如對(duì)阿德福韋酯耐藥N236T和（或）181T,則加用或換用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋治療3對(duì)替比夫定耐藥M204I或恩替卡韋耐藥S202I和（或）184G的患者可加用阿德福韋酯4對(duì)核苷酸類似物耐藥者,IFN是一種治療選擇。,病毒性肝炎的中醫(yī)診斷,病毒性肝炎涉及中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等范疇。由于涉及病癥范圍廣，我國(guó)中醫(yī)肝病界在1990年達(dá)成共識(shí)，制定了統(tǒng)一的臨床分型。肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、血瘀阻絡(luò)、脾腎陽虛、肝腎陰虛針對(duì)乙肝攜帶者認(rèn)識(shí)的深入，近年來由學(xué)者提出中醫(yī)“治未病”理念，增加“正虛邪戀型”。,病毒性肝炎的中醫(yī)治療,根據(jù)臨床分型進(jìn)行辨證論治，分別予以清熱利膽、疏肝健脾、活血通絡(luò)、健脾溫腎、滋補(bǔ)肝腎之法。對(duì)于“正虛邪戀型”，治療上主要是扶正祛邪，有“健脾氣”、“補(bǔ)腎陽”兩大觀點(diǎn)。,病毒性肝炎的中醫(yī)治療,辨病加辨證治療針對(duì)本病發(fā)病機(jī)制涉及的病毒因素和機(jī)體免疫因素，臨床辨病多從抗病毒和調(diào)節(jié)免疫兩方面進(jìn)行辨病用藥。例如抗病毒藥物清熱解毒藥物（板藍(lán)根、大青葉、貫眾、苦參、茵陳、白花蛇舌草等）調(diào)節(jié)免疫黃芪、巴戟天、仙靈脾、五味子、女貞子等）,,辨病與辨證因相輔相成，但需避免機(jī)械性的照搬照用。,病毒性肝炎不同階段的治療要點(diǎn),黃疸的治療傳統(tǒng)中醫(yī)主要集中在“清熱利濕”和“溫化寒濕”兩方面，對(duì)于晚期重型肝炎提倡從血論治治黃重治血，血行黃自卻鼓脹的治療鼓脹即肝硬化晚期失代償，為難治之癥，重點(diǎn)在于利水重在溫化，祛邪基于扶正,病毒性肝炎不同階段的治療要點(diǎn),乙肝正虛邪戀證的治療重在扶正，不忘祛邪，有些人在治療期間，機(jī)體免疫功能激活出現(xiàn)，肝功能異常，此時(shí)從西醫(yī)角度是打破了免疫耐受，進(jìn)入病毒激活狀態(tài)，可以接受抗病毒治療,治療,急性黃疸性肝炎以茵陳蒿湯加減茵陳15G生山梔子10G炒黃柏5G大黃3G龍膽草5G雞骨草30G赤芍10G桃仁6G川楝子10G木香6G,ALT升高者加垂盆草山豆根當(dāng)降至正常值時(shí)，防復(fù)發(fā)加丹參、毛冬青抗肝纖維化以桃紅、紅花、丹參、參三七百合山慈茹柴胡鱉甲庹蟲等改善蛋白代謝藥物以益氣養(yǎng)血滋陰為主，人參、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、冬蟲夏草等，及當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等,護(hù)肝冶療,（1）維生素類藥物維生素C及B族維生素類藥物，維生素E有抗氧化、抗肝壞死作用。（2）促進(jìn)能量代謝的藥物如ATPCQA肌苷（3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代謝的藥物，復(fù)方支鏈氨基酸注射液（4）促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生的藥物胰高血糖素（1MG）及普通胰島素10U加入葡萄糖液內(nèi)（IV）（5）其他肝泰樂維丙胺肝必復(fù)等,肝癌,,

簡(jiǎn)介：,病毒性肝炎,VIRALHEPATITIS山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染病學(xué)教研組朱新宇,病毒性肝炎在我國(guó)危害極大病毒性肝炎在我國(guó)各類傳染病中發(fā)病率最高我國(guó)乙肝病毒感染者逾12億10乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌,肝炎病毒,HEV,HGV,HDV,TTV,HAV,HBV,HCV,SENV,一、病原學(xué)（一）甲型肝炎病毒（HAV）RNA。,P1,P2,P3,VP1、VP2、VP3、VP4,非結(jié)構(gòu)蛋白,,,,HAV顆粒（免疫電鏡）126000,PHOTOOFHAVBYEM,,圖HAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對(duì)稱,,HAV,HAV的超顯微鏡結(jié)構(gòu)184000,分7個(gè)基因型ⅠⅦ，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型來自人類我國(guó)為Ⅰ型IGM抗體近期感染的標(biāo)志IGG抗體過去感染的標(biāo)志致病性人、高等靈長(zhǎng)類動(dòng)物,核心（HBVDNA、DNAP、HBCAG）DANE包膜（HBSAG）,,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,乙型肝炎病毒電鏡圖,乙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)示意圖,乙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)示意圖,HBV的基因型根據(jù)HBV全基因序列差異≥8或S區(qū)基因序列差異≥4分為9個(gè)A、B、C、D、E、F、G、H、I我國(guó)主要為B、C基因型,HBV的抗原抗體系統(tǒng)1HBSAG與抗HBSHBSAGHBV存在的間接指標(biāo)。抗HBS保護(hù)性抗體。PRES1、PRES2及抗PRES1、抗PRES2（保護(hù)性抗體）,,ADR,ADW,AYR,AYW,長(zhǎng)江以北,長(zhǎng)江以南,新疆、西藏、內(nèi)蒙等,,,,,HBSAG的主要亞型ADR、ADW、AYR、AYW,2．HBCAG與抗HBCHBCAGHBV復(fù)制的標(biāo)志抗HBC低滴度提示過去感染高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制單獨(dú)抗HBC陽性低水平HBV感染抗HBCIGM乙型肝炎急性期慢性肝炎急性發(fā)作期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBEAG,抗HBE,總抗HBC,IGM型抗HBC,抗HBS,HBSAG,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,暴露后的周數(shù),有恢復(fù)期的急性HBV感染,滴度,,,IGM型抗HBC,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總抗HBC,HBSAG,急性期6月,HBEAG,慢性期年,抗HBE,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,年,暴露后的周數(shù),進(jìn)展為HBV慢性感染,滴度,3．HBEAG與抗HBEHBEAGHBV活動(dòng)性復(fù)制、有傳染性。抗HBEHBV復(fù)制減少?？笻BE長(zhǎng)期存在時(shí)，提示HBVDNA已和宿主DNA整合。血清轉(zhuǎn)換HBEAG消失，出現(xiàn)抗HBE。,HBV的分子生物學(xué)標(biāo)記1．HBVDNA聚合酶（HBVDNAP）2．HBVDNA游離型，整合型。,HBV復(fù)制指標(biāo)HBCAG、HBEAG、抗HBCIGM、HBVDNA、HBVDNAP、PRES1、PRES2,分為6組12個(gè)基因型。HCV多變異。準(zhǔn)種以優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群,1A,1B2A,2B,3A,1A,1B2A,2B,2C,3A,4,5A,1B,1B,6,1B,3A,1B,3A,3B,4,FANGJWSETALCLINLIVERDIS19971493514,HCV感染全球HCV基因型的地理分布,1A,1B,2B,3A,2A,HCV顆粒（免疫電鏡）直徑2734NM,,,,,,,（四）丁型肝炎病毒?,,,,,,HBS抗原,RNA,D抗原,,,（五）戊型肝炎病毒（HEV）HEVRNA有3個(gè)ORFORF1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白ORF2編碼核殼蛋白ORF3有4個(gè)基因型1、2型僅感染人，基因1型在我國(guó)引起水型暴發(fā)；3、4型為人畜共患病，4型在我國(guó)為散發(fā)發(fā)病及飼養(yǎng)豬中感染?？笻EVIGM消失較早，抗HEVIGG912月后水平降低。,圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列,,HEV,二、流行病學(xué)（一）傳染源（二）傳播途徑1．糞口傳播HAV、HEV。2．體液傳播HBV、HCV、HDV、HGV、TTV。,3．母嬰傳播經(jīng)胎盤或生殖細(xì)胞分娩過程產(chǎn)后喂奶及密切接觸,,,,4．性接觸傳播5．醫(yī)院內(nèi)傳播6．社區(qū)獲得性傳播,（三）易感性與免疫力1．甲型肝炎兒童及青少年多發(fā)，病后免疫力可持續(xù)終生。2．乙型肝炎血清中抗HBS滴度的高低，反映對(duì)HBV的抵抗力。,3．丙型肝炎抗HCV是非保護(hù)抗體。4．丁型肝炎抗HDIGG是非保護(hù)性抗體。5．戊型肝炎病后免疫力不持久。,（四）流行特征1．甲型肝炎發(fā)展中國(guó)家兒童為主，發(fā)達(dá)國(guó)家各年齡組。秋冬季高峰2．乙型肝炎低度流行區(qū)HBSAG攜帶率0205中度流行區(qū)HBSAG攜帶率27高度流行區(qū)HBSAG攜帶率820我國(guó)HBV總感染率576感染與發(fā)病有明顯的家庭聚集現(xiàn)象,,3．丙型肝炎散發(fā)性發(fā)病4．丁型肝炎我國(guó)HDV感染率大約在1851266之間。西南地區(qū)感染率較高。5．戊型肝炎流行季節(jié)為冬春季。,WHOWKLYEPIDEMIOLREC2000751819,HCV感染全球性流行,10NODATAAVAILABLE,,,,,,全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查19921995,我國(guó)不同省市自治區(qū)抗HCV流行率,,,,,,,丁肝感染的地理分布,HDV患病率,高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中等,低,極低,沒有數(shù)據(jù),臺(tái)灣,太平洋島國(guó),戊肝的地理分布,25的散發(fā)非甲、乙、丙肝炎中的爆發(fā)或確證感染,三、發(fā)病機(jī)制1．甲型肝炎免疫機(jī)制HAV口人體腸道血肝臟膽汁腸道糞,,,,,,病毒血癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBEAG,ANTIHBE,HBVDNA,ALT,肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥,慢性HBV感染的免疫狀態(tài)和自然病程,免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)或低復(fù)制期再活動(dòng),活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化,,,HBSAG,,HBEAG陰性慢性乙型肝炎肝硬化,HBVDNACCCDNA前基因組MRNA負(fù)鏈DNA正鏈DNA雙鏈HBVDNA,,,,,,DNAP,發(fā)病機(jī)理,乙型肝炎病毒基因復(fù)制過程示意圖,與機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)免疫功能正常而且入侵病毒量較多時(shí)，表現(xiàn)為急性黃疸性肝炎，免疫反應(yīng)強(qiáng)烈的患者引起暴發(fā)性肝炎，細(xì)胞免疫功能低下者易易演變成慢性肝炎或攜帶者。細(xì)胞因子在肝炎發(fā)病中也起了一定的作用，抗HBS對(duì)終止HBV感染具有十分重要的作用。乙型肝炎是一種全身性疾病，,3．丙型肝炎,宿主免疫應(yīng)答,HCV的直接殺傷作用,自身免疫,細(xì)胞凋亡,慢性化機(jī)制,HCV血濃度低，免疫原性弱,HCV的泛嗜性,HCV的高度變異性,4．丁型肝炎與HDV的復(fù)制及機(jī)體的免疫應(yīng)答有關(guān)。5．戊型肝炎與機(jī)體的免疫應(yīng)答有關(guān)。妊娠晚期患戊肝，可能是一種嚴(yán)重的SHWARTZMAN（內(nèi)毒素出血性壞死）現(xiàn)象。,四、病理解剖基本病變肝細(xì)胞變性肝細(xì)胞壞死炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)增生肝細(xì)胞再生,,,,,,單細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死灶狀壞死碎屑狀壞死橋接壞死融合壞死,,1．急性肝炎2．慢性肝炎1）輕度慢性肝炎2）中度慢性肝炎3）重度慢性肝炎,急性肝炎組織觀,A肝細(xì)胞嗜酸性變,BKUPFFER細(xì)胞,圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。,急性肝炎,表211慢性肝炎分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)炎癥活動(dòng)度G纖維化程度S級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)期纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥CPH變性及少數(shù)壞死灶1匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化2輕度PN輕型CAH變性，點(diǎn)、灶狀壞死2匯管區(qū)周圍纖維化,纖維或嗜酸小體隔形成,小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN中型CAH變性、壞死重或見PN3纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂無肝硬化4重度PN重型CAHPN范圍廠，累及多個(gè)小4早期肝硬化或肯定的葉，小葉結(jié)構(gòu)失常多小肝硬化葉壞死,,,,,,病理診斷與臨床分型的關(guān)系炎癥活動(dòng)度（G）纖維化輕度慢性肝炎1202中度慢性肝炎313重度慢性肝炎424,,,,A門管區(qū)B肝小葉,慢性肝炎輕度,中度和重度以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成,3．重型肝炎（1）急性重型肝炎（2）亞急性重型肝炎（3）慢性重型肝炎4．肝炎肝硬化活動(dòng)性、靜止性）5．淤膽型肝炎6．慢性無癥狀攜帶者非活動(dòng)性、活動(dòng)性）,圖急性重型肝炎1壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織,1,2,亞急性肝壞死,,亞急性肝壞死大體標(biāo)本,亞急性肝壞死大體標(biāo)本（切面圖）,五、病理生理黃疸,炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管,膽管上皮通透性增加或細(xì)胞壞死,肝細(xì)胞腫脹壓迫膽小管,肝功能嚴(yán)重?fù)p害,肝性腦病,肝硬化、門體分流性肝病,重型肝炎,,,氨基酸比例失調(diào),血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積,假性神經(jīng)遞質(zhì)假說,其他,肝性腦病,,,,,誘因低鉀、低鈉血癥、消化道大出血、高蛋白飲食、堿中毒、感染、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等。,出血,血小板減少,DIC,凝血因子缺乏,急性腎功能不全（肝腎綜合征或功能性腎衰竭）,5．肝肺綜合征HPS。診斷可參考下述條件①有慢性肝病，可無嚴(yán)重肝功不全；②無心肺疾病；③肺氣體交換異常，肺泡動(dòng)脈氧的梯度增加≥20KPA；④PAO2下降，常小于106KPA；⑤直立性脫氧，PAO2＜6．7KPA時(shí)應(yīng)疑為HPS；⑥影像檢查如二維超聲心動(dòng)圖、99锝巨凝白蛋白99MTCMAA肺掃描、肺血管造影等，有助于診斷。,腹水,血漿白蛋白↓,醛固酮↑,利鈉激素↓,門靜脈壓力↑,六、臨床表現(xiàn)各型之間差異（1）潛伏期不同；（2）預(yù)后不同；（3）甲型及戊型發(fā)病急者較多，發(fā)熱者較多，黃疸型相對(duì)較多。乙型和丙型發(fā)病較緩，發(fā)熱者較少，無黃疸型的比例較高。（4）乙型在黃疸前期可有血清病樣的表現(xiàn)，甲型多無。,臨床分型急性黃疸型肝炎急性肝炎急性無黃疸型肝炎慢性肝炎輕、中、重度病程超過半年急性肝衰竭重型肝炎亞急性肝衰竭（腦病型、腹水型）慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭,,,淤膽型肝炎肝炎肝硬化（門脈高壓的表現(xiàn)）1．活動(dòng)型、靜止型2．代償性、失代償性、肝炎纖維化,1、急性肝炎（1）急性黃疸型肝炎黃疸前期黃疸期恢復(fù)期急性丁型肝炎①同時(shí)感染與HBV同時(shí)感染。②重疊感染在HBV感染基礎(chǔ)上感染HDV。（2）急性無黃疸型肝炎,2、慢性肝炎病程超過半年輕度、中度、重度重度具備下列中的一項(xiàng)①A≤32G/L；②BIL＞正常上限5倍；③PTA6040；④CHE（膽堿酯酶）＜2500U/L。,3、重型肝炎（1）急性肝衰竭（暴發(fā)性肝炎）起病2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群，病程＜3周。誘因妊娠、營(yíng)養(yǎng)不良、勞累、精神刺激、飲酒、損肝藥物、合并細(xì)菌感染、其他合并癥（甲亢、糖尿病等）、重疊感染、HBV前C區(qū)變異等。（2）亞急性肝衰竭起病15日以上出現(xiàn)肝衰竭癥候群，病程＞3周。（腦病型、腹水型）（3）慢加急性肝衰竭（4）慢性肝衰竭,亞急性、慢加急性肝衰竭分期早期①極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀；②血清TBIL≥17LΜMOL／L或每日上升≥17．1Μ1MOL／L；③PTA≤40％。中期早期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下兩條之一①Ⅱ度以上肝性腦病和或明顯腹水；②20％≤PTA≤30％。晚期中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下三條之一①難治性并發(fā)癥；②Ⅲ度以上肝性腦??；③PTA≤20％。,4、淤膽型肝炎主要表現(xiàn)較長(zhǎng)期肝內(nèi)梗阻性黃疸，需與其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸鑒別。原有慢性肝炎或肝硬化者為慢性淤膽型肝炎。5、肝炎肝硬化（門脈高壓的表現(xiàn)）1．活動(dòng)型、靜止型2．代償性、失代償性、肝炎纖維化,,,,,腹水,,慢性肝病面容,痤瘡,肝昏迷,圖瘀斑（手）,圖瘀點(diǎn)（腹部）,皮下出血,（六）特殊人群肝炎的特點(diǎn)1．小兒肝炎甲肝多見，多為黃疸型。消化道癥狀及呼吸道癥狀明顯。小兒感染HBV及HCV后，易形成隱性感染及慢性攜帶者。2．老年肝炎①黃疸發(fā)生率高，程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；②淤膽型較多見；③合并癥較多；④重型肝炎比例高；⑤病死率較高。3．妊娠肝炎易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。對(duì)胎兒可引起早產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)、分娩過程大出血，胎兒先天性畸形等。乙型及丙型肝炎很容易使嬰兒受到感染。,七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）肝功能檢查1．丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），酶膽分離天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），AST/ALT乳酸脫氫酶（LDH）堿性磷酸酶（ALP）谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（ΓGT）膽堿酯酶（CHE）,2．血清蛋白檢測(cè)血清蛋白電泳A、Α1、Α2、Β、Γ球蛋白白/球（A/G）,3．血清和尿膽色素檢測(cè)4．凝血酶原時(shí)間PT、凝血酶原活動(dòng)度PTA及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）測(cè)定常用于重型肝炎的診斷和預(yù)后判斷。5．血氨濃度測(cè)定6．其他生化指標(biāo),（二）肝纖維化指標(biāo)HA、PⅢP、CⅣ、LN、脯氨酸羥化酶等。,（三）病原學(xué)檢測(cè)1．甲型肝炎1）血清標(biāo)記物抗HAVIGM早期診斷指標(biāo)抗HAVIGG保護(hù)性抗體2）糞便標(biāo)記物HAVRNA及HAV。,2．乙型肝炎1）血清免疫學(xué)標(biāo)記物①HBSAG、抗HBS；②HBEAG、抗HBE；③HBCAG與抗HBC2）分子生物學(xué)標(biāo)記物①HBVDNA、基因分型、變異位點(diǎn)等②DNAP③組織中HBV標(biāo)志物的檢測(cè),3．丙型肝炎1）血清免疫學(xué)標(biāo)記抗HCV、抗HCVIGM2）分子生物學(xué)標(biāo)記HCVRNA及基因分型3）免疫組織化學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)HCAG。,4．丁型肝炎1）血清免疫學(xué)標(biāo)記HDAG、抗HDIGM、抗HDIGG。同時(shí)感染抗HBCIGM陽性；重疊感染抗HBCIGM陰性，而抗HDIGM和抗HBCIGG陽性。2）分子生物學(xué)標(biāo)記物HDVRNA,5．戊型肝炎1）血清免疫學(xué)標(biāo)記抗HEVIGM、抗HEVIGG。2）分子生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)HEVRNA。,（四）超聲波檢查（五）肝活體組織檢查（肝活檢）（六）其他實(shí)驗(yàn)室檢查1．血液常規(guī)檢查2．尿常規(guī)檢查,八、并發(fā)癥甲型及戊型肝炎少見。乙型肝炎各系統(tǒng)均可發(fā)生并發(fā)癥少數(shù)患者發(fā)展為各種類型的肝硬化乙型肝炎是原發(fā)性肝癌的主要原因，其次為丙型肝炎，重型肝炎容易并發(fā)嚴(yán)重感染以及肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征,慢性乙肝病毒持續(xù)感染導(dǎo)致的一種不斷進(jìn)展的疾病,,急性感染,慢性攜帶者,緩解,,3050年,慢性肝炎,穩(wěn)定,疾病進(jìn)展,肝硬化,代償性肝硬化,,,肝癌,死亡,,,,失代償性肝硬化死亡,九、診斷包括兩部分，病原學(xué)診斷及臨床診斷。（一）流行病學(xué)資料（二）臨床診斷,1．急性肝炎2．慢性肝炎3．重型肝炎4．淤膽型肝炎5肝炎肝硬化,（三）病原學(xué)診斷,血清抗HAVIGM陽性,急性期抗HAVIGG陰性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陽性者,糞便中檢出HAVRNA或分離出HAV,甲型肝炎,,,,乙型肝炎慢性HBV感染分為1慢性乙型肝炎HBEAG陽性乙型肝炎HBEAG陰性乙型肝炎HBSAG＋＋HBVDNA＋＋HBEAG＋－抗HBE－＋或－ALT↑↑肝組織學(xué)肝炎病變肝炎病變,,,,2HBV攜帶者慢性HBV攜帶者非活動(dòng)性HBSAG攜帶者HBSAG＋＋HBVDNA＋－HBEAG＋或－－抗HBE－或＋＋或－ALT正常正常肝組織學(xué)無明顯異常無明顯異常,,,,3隱匿性慢性乙型肝炎血清HBSAG陰性，但血清和或肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?？捎醒蹇笻BS、抗HBE和或抗HBC陽性。另約20％隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。,丙型肝炎,抗HCVIGM、抗HCVIGG或HCVRNA陽性,丁型肝炎,血清HBSAG陽性，同時(shí)血清HDAG、HDVRNA、抗HDVIGM或高滴度抗HDVIGG其中一項(xiàng)陽性，或肝活檢免疫組化法檢出HDAG或HDVRNA。,戊型肝炎,血清HEVRNA、抗HEVIGM陽性或高滴度抗HEVIGG或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至轉(zhuǎn)陰，或從糞便中檢出HEV顆?；騂EVRNA。,十、鑒別診斷（一）需與急性黃疸型肝炎鑒別的疾病1．藥物或中毒性肝炎2．感染中毒性肝炎3．其他病毒引起的肝炎4．膽囊炎、膽石癥5溶血性黃疸（二）急性無黃疸型肝炎及慢性肝炎,（三）急性重型肝炎與妊娠急性脂肪肝進(jìn)行鑒別。1．發(fā)病初期常有急性上腹痛，血清淀粉酶增高，常出現(xiàn)低血糖。2．嚴(yán)重黃疸，但尿膽紅素陰性。3．血清白蛋白明顯降低。4．超聲波呈脂肪肝波形。5．常發(fā)生于大量靜脈滴注大量四環(huán)素（＞2G/日）之后。6．肝臟進(jìn)行性縮小的程度無重肝嚴(yán)重。7．病理呈嚴(yán)重的脂肪變性，無肝壞死改變。,（四）淤膽型肝炎應(yīng)與肝內(nèi)外梗阻性黃疸鑒別。（五）酒精性肝炎十一、預(yù)后,十二、治療原則足夠的休息，合理營(yíng)養(yǎng)為主，輔助適當(dāng)藥物。（一）急性肝炎一般及支持療法為主，強(qiáng)調(diào)早期臥床休息。急性丙型肝炎應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療,（二）慢性肝炎1．抗病毒療效判斷完全應(yīng)答HBVDNA或HCVRNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常，HBEAG血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間；無應(yīng)答HBVDNA或HCVRNA，ALT，HBEAG均無應(yīng)答者。,1）干擾素（或長(zhǎng)效干擾素）適應(yīng)癥①HBV處于活動(dòng)性復(fù)制中，HBEAG及/或HBVDNA陽性；②肝炎處于活動(dòng)期，ALT增高或肝組織病理學(xué)KNODELLHAI≥4或G2S2以上。,禁忌癥①血清膽紅素升高＞2倍正常值上限；②失代償性肝硬化；③自身免疫性疾?。虎苡兄匾K器病變（嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病、甲抗或甲低、精神神經(jīng)異常等）,2核苷類似物用于乙型肝炎的抗病毒治療核苷類似物拉米夫定1AMIVUDINE、恩替卡韋ENTECAVIR、恩曲他濱EMTRICITABINE、替比夫定TELBIVUDINE、克拉夫定CLEVUDINE等。核苷酸類似物阿德福韋酯ADEFOVIRDIPIVOXIL、替諾福韋TENOFOVIR等。,與耐藥相關(guān)的病毒變異,,,LAMETVLDTFTCADV,V173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250V,,,,,,,,,,,,,,,,,AASLD,2004,特殊情況HBV感染的抗病毒治療應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療者即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用核苷類似物，化療和免疫抑制劑治療停止后，根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間。肝移植患者肝移植術(shù)前L3個(gè)月開始服用，術(shù)中無肝期加用乙型肝炎免疫球蛋白HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG。3其他抗病毒藥苦參素氯化苦參堿。,2．免疫調(diào)節(jié)劑1）免疫促進(jìn)劑特異性抗乙肝免疫核糖核酸、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、豬苓多糖、香菇多糖、白細(xì)胞介素Ⅱ、左旋咪唑等。2）免疫抑制劑甘草甜素（甘利欣）。,3．改善肝細(xì)胞功能多種維生素（B、C、E、K）。促進(jìn)肝臟解毒功能的藥物肝太樂、維丙胺、還原型谷胱甘肽等。能量代謝藥肌苷、ATP、輔酶A等。降酶聯(lián)苯雙酯、益肝靈、齊墩果酸、垂盆草。退黃茵枝黃、丹參、門冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸等。4．抗肝纖維化,（三）重型肝炎1．一般和支持療法2．抗病毒治療3．免疫調(diào)控,4．防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生1）靜脈輸注白蛋白及血漿。2）胰島素胰高糖素療法3）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）4）前列腺素E1（PGE1）5）補(bǔ)充能量合劑ATP、輔酶A，16二磷酸果糖（FDP）,5．改善微循環(huán)6542、肝素、丹參注射液6．防治出血,7．防治肝性腦?、偾宄鸵种颇c道有毒物質(zhì)（內(nèi)毒素）及氨的產(chǎn)生和吸收低蛋白飲食A、食醋灌腸B、口服氟派酸C、口服乳果糖D、微生態(tài)制劑,②降血氨藥物谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、乙酰谷酰胺、門冬氨酸鉀鎂或精氨酸。③維持氨基酸平衡補(bǔ)充支鏈氨基酸。④恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴。⑤防治腦水腫甘露醇、速尿、甘油。,8．防治繼發(fā)感染9．急性腎功能不全的防治10．人工肝支持系統(tǒng)非生物型、生物型、混合型11肝移植12肝細(xì)胞、肝干細(xì)胞或干細(xì)胞移植,（四）淤膽型肝炎可試用激素（五）肝炎肝硬化（六）慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者,十三、預(yù)防（一）控制傳染源隔離期甲型及戊型＞3周。急性乙肝隔離至HBSAG陰轉(zhuǎn)。急性丙肝隔離至HCVRNA轉(zhuǎn)陰。（二）切斷傳播途徑,（三）保護(hù)易感人群1．主動(dòng)免疫甲肝疫苗、乙肝疫苗、戊肝疫苗2．被動(dòng)免疫甲型肝炎血清或胎盤球蛋白，（對(duì)戊型肝炎無效）。乙型肝炎高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。阻斷母嬰傳播新生兒接種乙型肝炎疫苗聯(lián)合HBIG。,,病毒性肝炎的主要傳播途徑有哪些比較各型肝炎的異同點(diǎn)。HBV標(biāo)志物的臨床意義。乙型、丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)慢性機(jī)制。肝炎的基本病理改變。病毒性肝炎的病原分型及臨床分型。肝衰竭癥候群的主要表現(xiàn)有哪些重型肝炎的治療要點(diǎn)。重型肝炎的主要并發(fā)癥有哪些小兒、老年人及妊娠期合并肝炎有何特點(diǎn)常用的肝功能檢測(cè)指標(biāo)有哪些及意義。目前針對(duì)乙肝及丙肝的抗病毒藥物各有哪些如何阻斷乙肝母嬰傳播。,THEEND,（六）庚型肝炎病毒（HGV）（七）輸血傳播病毒（TTV）DNA,HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程,,,,,,,,,,,,,肝細(xì)胞,,,,,,PHSA受體,,,HBV,PHSA,,,,0154590180天,,,,,,,,,,,,,甲,乙,丙,戊,各型肝炎的潛伏期,,

簡(jiǎn)介：病毒性肝炎合并糖尿病治療對(duì)策,中山大學(xué)第三附屬醫(yī)院傳染科梅詠予,概述,病毒性肝炎是我國(guó)感染率和發(fā)病率最高的傳染病。糖尿病不僅是一種慢性代謝性疾病，而且是一個(gè)日益增長(zhǎng)的公共衛(wèi)生問題。,肝臟與葡萄糖代謝,肝臟維持一定的血糖水平，滿足腦細(xì)胞代謝，肝糖原合成與貯存（肝糖原約占肝重的4）肝糖原分解維持血糖水平肝糖異生（占基礎(chǔ)狀態(tài)下葡萄糖產(chǎn)生的25）半乳糖及果糖代謝（糖原合成、糖異生）肝葡萄糖自身調(diào)節(jié)（葡萄糖改變肝糖代謝）,肝臟疾病對(duì)血糖的影響,糖耐量異常1、酶類活性異常丙酮酸氧化脫羧所需要的輔酶A、輔酶Ⅰ、輔羧酶合成速度變慢，活性降低，致使丙酮酸及乳酸不能正常氧化分解而積蓄。糖酵解及三羧酸循環(huán)的多數(shù)酶類活性降低，而引起葡萄糖氧化減弱。,,2、胰島素抗性肝硬化患者對(duì)內(nèi)生胰島素有抵抗，以致胰島素作用相對(duì)不足。原因肝細(xì)胞膜表面受體減少血中游離脂肪酸增加其他激素增加,,3、其他原因肝炎病毒直接侵害胰腺腺泡和胰島細(xì)胞腸道吸收的葡萄糖通過側(cè)枝循環(huán)直接進(jìn)入腔靜脈。,,肝臟疾病引起低血糖肝組織廣泛破壞,肝糖原的貯備嚴(yán)重不足；糖原異生能力減弱有關(guān)糖原代謝的酶系功能異?；虿蛔?；肝組織缺氧可選擇性地抑制調(diào)節(jié)葡萄糖的酶類，可引起低血糖癥。,糖尿病對(duì)肝臟的影響,生理生化肝臟中的葡萄糖6磷酸酶增多，葡萄糖激酶減少，細(xì)胞內(nèi)葡萄糖分解減少而促使其進(jìn)入血流中。導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，1,6二磷酸果糖酶活性升高，糖異生加強(qiáng)，胰高血糖素增多，肝臟攝取游離脂肪酸增多，可導(dǎo)致甘油三脂在肝臟中堆積。,,病理改變Ⅰ型糖尿病肝細(xì)胞呈氣球樣變及水腫，糖原染色可見肝細(xì)胞核的糖原浸潤(rùn)；Ⅱ型糖尿病主要的病理改變是脂肪肝（5080），多為混合性脂肪肝。,臨床表現(xiàn),糖尿病患者可因肝炎的癥狀而掩蓋糖尿病“三多一少”的癥狀。,實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷,,WHO血糖指標(biāo)圖示,空腹血糖,MG/DL126110,,,140199,75GOGTT2小時(shí)血糖值MG/DL,IGT,,其他檢查空腹血漿胰島素濃度葡萄糖刺激下的胰島素釋放血漿C肽測(cè)定及其釋放試驗(yàn)糖基化血紅蛋白（GHB）,肝病合并糖尿病時(shí)診斷注意事項(xiàng),不能只看空腹血糖，亦應(yīng)重視隨機(jī)血糖或餐后血糖注意胰島B細(xì)胞功能情況注意肝功能情況與糖代謝之間的關(guān)系,治療,肝病并發(fā)糖尿病的患者，原則上首先治療肝病。飲食運(yùn)動(dòng)治療一般肝炎患者的飲食可遵循糖尿病飲食，嚴(yán)重肝病患者，根據(jù)必須限制的蛋白入量及補(bǔ)充的葡萄糖，進(jìn)行調(diào)整蛋白攝入及加用胰島素。運(yùn)動(dòng)量因人而異，不覺疲勞及引起肝功能損害為度。,糖尿病藥物對(duì)肝臟的影響,口服降糖藥物,,磺脲類降糖類藥物是臨床應(yīng)用最廣泛、最重要的一類口服降糖藥。這類藥物均由肝臟代謝滅活，可引起膽汁郁積，優(yōu)降糖（格列苯脲）對(duì)胃納差的患者易導(dǎo)致重度低血糖，甚至死亡，對(duì)肝臟也有損害，一般不用。,,雙胍類降糖藥物雙胍類降糖藥最引人注意、最嚴(yán)重的副作用是乳酸性中毒。苯乙雙胍（降糖靈）在這方面的副作用較為突出，尤其是當(dāng)其用量大于100MG/D或用于老年病人、肝或腎功能不全病人及全身缺氧狀態(tài)的病人時(shí)易誘發(fā)乳酸性酸中毒。,,Α葡萄糖苷酶抑制劑其主要的副作用為消化道反應(yīng)，如胃腸脹氣、惡心嘔吐、食欲不振，偶有腹瀉、腹痛。,肝炎合并糖尿病時(shí)胰島素的應(yīng)用ALT?25倍正常高限時(shí)，宜用胰島素治療；嚴(yán)重肝病合并糖尿病時(shí)，宜用胰島素治療；,肝炎藥物對(duì)糖尿病的影響,補(bǔ)充葡萄糖可能引起血糖升高的藥物,肝病合并糖尿病時(shí)治療注意事項(xiàng),飲食與運(yùn)動(dòng)個(gè)體化積極治療肝臟疾病，注意肝炎藥物對(duì)糖代謝的影響血糖控制不宜過低，注意防治低血糖注意糖尿病藥物對(duì)肝臟的影響,慎重使用干擾素。其他的抗病毒藥物包括胸腺肽和核苷類似物等。,肝炎并糖尿病患者的抗病毒治療,預(yù)后與預(yù)防,更易發(fā)展為慢性肝炎和發(fā)生肝硬化。更易發(fā)生感染Ⅰ型糖尿病患者接種乙性肝炎疫苗后，抗－HBS反應(yīng)率和滴度也較健康人群為低。,,謝謝,

簡(jiǎn)介：妊娠合并病毒性肝炎天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院,2,妊娠期肝臟的生理變化,妊娠期肝臟組織學(xué)、大小及形態(tài)無明顯變化。胎盤循環(huán)出現(xiàn)→肝血流量相對(duì)↓。孕晚期血液稀釋→約半數(shù)病人血清總蛋白＜60G/L。白蛋白↓，球蛋白輕度↑,白/球蛋白↓。堿磷酶↑。凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑，纖維蛋白原約↑50。血清膽固醇、甘油三酯、總脂質(zhì)、磷脂及Α、Β脂蛋白均↑。妊娠期雌激素↑→部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，分娩后46周消失。,3,妊娠對(duì)病毒肝炎的影響（一）,妊娠的某些生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)→原有肝損害↑。1、妊娠期代謝率↑、營(yíng)養(yǎng)物消耗↑→糖原儲(chǔ)備↓。2、孕期食欲不振、營(yíng)養(yǎng)物相對(duì)不足、蛋白質(zhì)缺乏→肝臟抗病能力↓。3、孕期腎上腺皮質(zhì)、卵巢、胎盤等產(chǎn)生多量雌激素在肝內(nèi)滅活，妨礙肝對(duì)脂肪的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽汁的排泄。,4,妊娠對(duì)病毒肝炎的影響（二）,4、胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒。5、分娩體力消耗、缺氧、酸性代謝物↑、產(chǎn)后出血→加重肝臟負(fù)擔(dān)。6、并發(fā)PIH肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥及急性脂肪肝時(shí)，極易,5,病毒性肝炎對(duì)孕婦的影響,1、妊娠合并癥發(fā)生率高孕早期肝炎使早孕反應(yīng)加重，孕晚期使PIH發(fā)生率↑。凝血因子合成↓→產(chǎn)后出血。重癥肝炎→DIC而威脅母嬰生命。2、重癥肝炎發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率高肝功衰竭、凝血功能障礙→產(chǎn)后大出血、消化道出血、感染→肝性腦病、肝腎綜合征→孕產(chǎn)婦死亡。,6,病毒性肝炎對(duì)圍生兒的影響,圍生兒患病率、死亡率高（46）。孕期肝炎病毒可垂直傳播。胎兒感染→流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡率、畸形率均↑。圍生期感染的嬰兒一部分將轉(zhuǎn)為慢性攜帶者，以后易發(fā)生肝硬化或原發(fā)性肝癌。與唐氏綜合癥的發(fā)病率密切相關(guān)。,7,肝炎病毒的母嬰傳播一,1、甲肝HAV不通過胎盤，經(jīng)糞口途徑傳播，分娩時(shí)接觸母血或受糞便污染也可使新生兒感染。2、乙肝母嬰傳播是HBV主要傳播途徑之一，占1/3，有3種途徑A、宮內(nèi)傳播機(jī)制不清，可能是胎盤屏障受損或通透性增強(qiáng)而引起。,8,肝炎病毒的母嬰傳播（二）,B、產(chǎn)時(shí)傳播是HBV母嬰傳播的主要途徑，占4060。機(jī)制1、產(chǎn)時(shí)吞咽含HBSAG的母血、羊水、陰道分泌物。2、產(chǎn)時(shí)宮縮絨毛破裂，母血漏入胎兒血循環(huán)。C、產(chǎn)后傳播與接觸母乳及母親唾液有關(guān)。當(dāng)母血HBSAG、HBEAG、抗HBC均陽性時(shí)，母乳HBVDNA出現(xiàn)率100。,9,肝炎病毒的母嬰傳播（三）,3、丙肝母嬰垂直傳播率47，僅當(dāng)母血清中檢測(cè)到較高滴度的HCVRNA（超過106拷貝/ML）時(shí)，才發(fā)生母嬰傳播。4、丁肝HDV是一種缺陷性RNA病毒，必需依賴HBV重疊感染引起肝炎。傳播途徑與HBV相同。5、戊肝已有母嬰間傳播的報(bào)道，孕晚期急性感染母親的死亡率可達(dá)1525。其抗原檢測(cè)較困難，抗體出現(xiàn)晚。,10,診斷（一）病史,妊娠病毒性肝炎診斷與非孕期相同，但比非孕期困難，因?yàn)樵性缙谠缭蟹磻?yīng)干擾；孕晚期伴有其他因素引起肝功異常。病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查病史有型肝炎接觸史，或半年內(nèi)輸血、注射血制品史。,11,診斷（二）臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)1、乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上付脹痛。2、重癥肝炎時(shí)，起病突然、發(fā)熱、皮膚粘膜下出血、嘔吐、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。3、妊娠早期時(shí)可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期陰宮體升高，肝臟不宜捫清。4、尿色加深如茶色，宮膜、皮膚黃染。,12,診斷（三）實(shí)驗(yàn)室檢查,除外其他原因的血清ALT↑，特別是↑10倍以上，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。血清膽紅素＞1MG/DL（17微MOL/L）測(cè)定出凝血時(shí)間、凝學(xué)酶原時(shí)間、纖維蛋白原及血糖等。尿膽紅素陽性。,13,診斷（四）實(shí)驗(yàn)室檢查血清病原學(xué)（1）,1、乙肝潛伏期155個(gè)月（平均60日）HBSAG陽性是HBV感染的特異性標(biāo)志，其滴度隨病情恢復(fù)而下降。HBEAG是核心抗原亞成分，其陽性和滴度反應(yīng)HBV復(fù)制及傳染性強(qiáng)弱。抗HBE出現(xiàn)，意味著血清中病毒顆粒減少或消失，傳染性減低。HBCAG為病毒核心抗原，其陽性表示HBV在體內(nèi)復(fù)制。高滴度抗HBCIGM見于急性乙肝，抗HBCIGG見于恢復(fù)期和慢性感染。,14,診斷（五）實(shí)驗(yàn)室檢查血清病原學(xué)（2）,HBVDNA,DNA多聚酶陽性為HBV存在的直接標(biāo)志。2、甲肝潛伏期27周（平均30日），急性期血清中抗HAVIGM在發(fā)病第一周可陽性，12個(gè)月下降，36個(gè)月消失，對(duì)早期診斷十分重要，特異性高。3、丙肝潛伏期226周，目前無HCV抗原檢測(cè)方法，如出現(xiàn)HCV抗體可診斷HCV感染。,15,診斷（六）實(shí)驗(yàn)室檢查血清病原學(xué)（3）,4、丁肝潛伏期420周，急性感染時(shí)抗HDVIGM陽性，持續(xù)12周，慢性感染時(shí)持續(xù)陽性?？笻DVIGM陽性不僅有助于早期診斷，其滴度下降或增高往往表示疾病的緩解或進(jìn)展。5、戊肝潛伏期28周，急性期血清內(nèi)可檢測(cè)出高滴度的HEVIGM，恢復(fù)期可測(cè)出低滴度的HEVIGG。,16,診斷（七）輔助檢查,1、超聲檢查了解肝臟大小。2、肝臟穿刺肝活檢對(duì)肯定診斷及鑒別診斷有較大意義。,17,妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn),1、消化道癥狀嚴(yán)重2、黃疸迅速加深，血清總膽紅素＞10MG/DL3、出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟進(jìn)行性縮小，肝功明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白比倒置。4、凝血功能障礙，全身出血傾向。5、迅速出現(xiàn)肝性腦病6、肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功衰,18,鑒別診斷（一）,一、妊娠劇吐引起的肝損害肝炎病毒血清標(biāo)志物有助于鑒別。二、妊娠高血壓疾病引起的肝損害HELLP綜合征是PIH肝損害的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，在PIH基礎(chǔ)上伴有溶血、肝酶升高、和血小板降低三大特征。,19,鑒別診斷（二）,三、妊娠期急性脂肪肝妊娠晚期特有的疾病，為急性肝細(xì)胞脂肪變性所引起的肝功能損害。多見于30周之后，初產(chǎn)婦居多。臨床與重癥肝炎極其相似。B超肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花狀強(qiáng)弱不均。MRI肝大片密度減低區(qū)，對(duì)診斷極有幫助。確診肝穿刺組織學(xué)檢查。,20,鑒別診斷（三）,四、藥物性肝損害有服藥史，而無病毒性肝炎史。服藥后迅速出現(xiàn)黃疸及ALT增高，可伴有皮疹、皮膚瘙癢、嗜酸粒細(xì)胞增多。停藥后多可恢復(fù)。,21,治療原則（一）,一、妊娠期輕癥肝炎處理原則與非孕期相同。注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。積極進(jìn)行保肝治療。二、妊娠期重癥肝炎1、保護(hù)肝臟高血糖素胰島素葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用能改善氨基酸及氨的異常代謝，防止肝細(xì)胞壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生；人血白蛋白促進(jìn)肝細(xì)胞再生；新鮮血漿促進(jìn)肝細(xì)胞再生補(bǔ)充凝血因子。,22,治療原則（二）,2、預(yù)防治療肝性腦病限制蛋白質(zhì)攝入量每日＜05G/KG，以控制血氨，增加碳水化合物，保持大便通暢，口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少氨及毒素的吸收；六合氨基酸加等量葡萄糖稀釋靜滴能調(diào)整血清氨基酸比值，使肝昏迷者清醒；輔酶A、ATP保肝治療。,23,治療原則（三）,3、預(yù)防治療DICDIC是妊娠期重癥肝炎的主要死因。凝血功能異常應(yīng)補(bǔ)充凝血因子，如新鮮血、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、抗凝血酶III和維生素K1。有DIC者，在凝血功能監(jiān)測(cè)下，酌情應(yīng)用肝素治療，但產(chǎn)前4H產(chǎn)后12H內(nèi)不宜應(yīng)用肝素，以免產(chǎn)后出血。4、腎衰的治療每日入液量為500ML加前一日尿量。利尿、多巴胺擴(kuò)腎血管。防治高血鉀，避免損害腎臟藥物。,24,治療原則（四）產(chǎn)科處理（1）,1、妊娠早期首先積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后，考慮人工流產(chǎn)。人流前給于維生素K以防術(shù)時(shí)出血。2、妊娠中期盡量避免終止妊娠，一般允許妊娠連續(xù)，若病情加重，發(fā)展為重癥肝炎時(shí)，給于終止妊娠。3、妊娠晚期先兆早產(chǎn)可給于安胎處理。重癥肝炎則及早終止妊娠。對(duì)重癥肝炎，積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。,25,治療原則（五）產(chǎn)科處理（2）,4、分娩期普通型肝炎，如無產(chǎn)科指證，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除宮頸條件好或?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期可經(jīng)陰道分娩者外。（1）第一產(chǎn)程止血藥，如維生素K1120MG肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少血漿，注意凝血功能的變化。（2）第二產(chǎn)程縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射催產(chǎn)素。,26,治療原則（六）產(chǎn)科處理（3）,（3）第三產(chǎn)程防止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充血容量，在進(jìn)行成分輸血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。（4）產(chǎn)后①觀察陰道出血量、子宮縮復(fù)情況、有無陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對(duì)肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。,27,治療原則（七）新生兒處理,1、對(duì)每一新生兒留臍血作乙肝二對(duì)半抗原抗體檢查。2、接受主、被動(dòng)免疫治療后可以母乳喂養(yǎng)。3、主動(dòng)免疫法所有新生兒均注射乙肝疫苗，時(shí)間為出生當(dāng)日、1個(gè)月及6個(gè)月各注射一次共3次，對(duì)HBSAG陽性孕婦所分娩的新生兒亦可同時(shí)在出生當(dāng)日注射乙肝高效免疫球蛋白（HBIG）100200IU,28,護(hù)理（1）,產(chǎn)前預(yù)防產(chǎn)前咨詢及疫苗。妊娠期1、休息與營(yíng)養(yǎng)。2、加強(qiáng)自我保護(hù)和預(yù)防隔離，防止交叉感染。3、圍生保健阻斷母嬰傳播。4、病情觀察。5、定期復(fù)查。,29,護(hù)理（2）,分娩期1、隔離分娩。2、產(chǎn)程觀察，縮短第二產(chǎn)程3、減少垂直傳播，避免產(chǎn)道損傷，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離。4、預(yù)防產(chǎn)后出血，臨產(chǎn)后維生素K1注射，并配血以備輸血。5、產(chǎn)后抗生素使用。6、新生兒乙肝聯(lián)合免疫預(yù)防。,30,護(hù)理（3）,產(chǎn)褥期1、產(chǎn)后指導(dǎo)回乳禁用雌激素回乳2、保肝治療3、營(yíng)養(yǎng)與休息4、嚴(yán)格消毒、隔離5、胎盤不可應(yīng)用于生物制劑,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、病毒性心肌炎、心包炎,珠江醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)全能,主要內(nèi)容,亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；心肌病的特征；病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)；急性心包炎的主要臨床表現(xiàn)及處置方法。,第十章感染性心內(nèi)膜炎（INFECTIVEENDOCARDITIS,IE）,指由病原微生物（如細(xì)菌、真菌等）經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜、心瓣膜或大動(dòng)脈內(nèi)膜所致的感染性疾病，同時(shí)伴有贅生物（血小板、纖維素團(tuán)塊）形成。,一、概念,二、分類病因和發(fā)病機(jī)理,（1）急性ACUTEIE正常瓣膜，金黃色葡萄球菌敗血癥，起病急、進(jìn)展快，（主動(dòng)脈瓣受累常見）以外科治療為主。,（2）亞急性SUBACUTEIE,①器質(zhì)性心臟病先心病室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法四。心瓣膜病二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及人工瓣膜等。,血流動(dòng)力學(xué)改變①二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣瓣葉心室面、室間隔缺損間隔右心室側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜灌注減少微生物沉積、生長(zhǎng)。②高速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜局部損傷（二尖瓣左心房壁，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉肺動(dòng)脈壁感染。）,（機(jī)理）,,,,,,,,,機(jī)理內(nèi)膜內(nèi)皮受損膠原纖維暴露血小板聚集血小板微血栓形成、纖維蛋白沉著無菌性贅生物暫時(shí)性菌血癥細(xì)菌（草綠色鏈球菌，腸球菌、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）,②非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎,,,,,,,感染性心內(nèi)膜炎,三、臨床表現(xiàn),起病隱匿，約2周。（1）癥狀發(fā)熱、全身不適、乏力、納差、體重減輕等全身感染表現(xiàn)及突發(fā)充血性心衰；,（2）體征,①心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變；②周圍微血管栓塞或出血；瘀點(diǎn)、ROTH斑、OSLER結(jié)節(jié)、JANEWAY損害③貧血、杵狀指趾及脾臟增大。,四、并發(fā)癥,1、心臟心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎2、動(dòng)脈栓塞菌性贅生物脫落3、轉(zhuǎn)移性膿腫腦、肝、骨骼、脾臟多見,五、輔助檢查,（1）血象白細(xì)胞升高、血紅蛋白減少；尿液蛋白尿、血尿。（2）血培養(yǎng)早期、多次（3次以上）、適量（1020ML）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不當(dāng)常導(dǎo)致假陰性。,（3）超聲心動(dòng)圖,,瓣膜贅生物、瓣葉穿孔及腱索斷裂等，經(jīng)食道（2MM）優(yōu)于經(jīng)胸（5MM）探查。陰性者不能完全排除IE。（4）X線心衰征象（心界擴(kuò)大、肺水腫）。（5）心電圖非特異性改變。,六、診斷臨床表現(xiàn)血培養(yǎng)超聲,以下表現(xiàn)提示IE①原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱1周；②新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音；③原有雜音性質(zhì)短期內(nèi)改變；④不明原因動(dòng)脈栓塞；⑤心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱1周；⑥原因不明的心衰。,七、治療,（一）抗生素治療原則早期、大劑量、全程（68周）、靜脈用藥、根據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇、聯(lián)合應(yīng)用；,①青霉素敏感的鏈球菌、腸球菌、金葡菌青霉素G400萬UVD4/日；②青霉素耐藥者萬古霉素；③真菌者二性霉素B或氟康唑。治愈標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)以上治療癥狀消失，多次血培養(yǎng)陰性，停藥6周無復(fù)發(fā)。,二）常用方法,去除贅生物，缺損修補(bǔ)或人工瓣膜置換①嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致心衰；②真菌性心內(nèi)膜炎；③抗生素治療無效，血培養(yǎng)持續(xù)陽性；④反復(fù)大動(dòng)脈栓塞；⑤瓣膜贅生物≥10MM；⑥膿腫導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯難以恢復(fù)；⑦人工瓣膜不穩(wěn)定。,,（三）外科治療,第十一章心肌疾病,第一節(jié)原發(fā)性心肌?。≒RIMARYCARDIOMYOPATHY）,（一）概念原因不明的心肌病變。特異性（繼發(fā)性）感染性、代謝性、結(jié)締組織疾病、藥物性等。（二）分型擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。,一、擴(kuò)張型心肌病DCM,1特征心臟擴(kuò)大（以左室為主），收縮功能不全和心律失常，導(dǎo)致充血性心衰。2臨床表現(xiàn)起病緩慢，左心功能不全引起活動(dòng)后氣促、胸悶、心悸，嚴(yán)重者夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、浮腫、肝大，部分栓塞；心臟兩側(cè)擴(kuò)大，心率增快、奔馬律、各種心律失常。,3輔助檢查,①胸片心臟明顯增大，心胸＞05，肺淤血；②心電圖早搏、房顫、傳導(dǎo)阻滯等心律失常，R波普遍降低及病理性Q波；③超聲心動(dòng)圖各房室腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱。,4診斷要點(diǎn)心臟普大，充血性心衰及超聲心動(dòng)圖證實(shí)。5治療原則糾正充血性心衰和控制心律失常（對(duì)癥）。,二、肥厚型心肌病（HCM）,1特征心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔減小，左心室充盈受阻、舒張順應(yīng)性下降。,2臨床表現(xiàn)（1）癥狀勞力性呼吸困難，非典型心絞痛，站立或運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥，猝死，全心衰。（2）體征胸骨左緣肋間中晚期SM雜音，心尖部SM雜音，增加心肌收縮力及減輕左室前后負(fù)荷使梗阻加重，雜音增強(qiáng)，Β受體阻滯劑、下蹲雜音減輕。,3輔助檢查（1）X線心影多正常，CHF明顯增大。（2）心電圖左室肥厚和STT改變，以V3、V4為中心大倒置T波，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5異常Q波。（3）2超聲心動(dòng)圖室間膈/左室后壁≥13。,4診斷年輕患者，臨床表現(xiàn)（勞力性心悸，氣促）心電圖（深窄Q波、深倒T波）超聲心動(dòng)圖（室間膈/左室后壁≥13）5治療原則減輕心肌收縮性，緩解心肌肥厚、減輕左室流出道梗阻異搏定、心得安。,三、限制型心肌?。≧CM）,特征心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌纖維化增厚，心室舒張充盈受限，主要表現(xiàn)為右心功能不全，超聲心內(nèi)膜肥厚、心室腔縮小。以外科手術(shù)為主。,第二節(jié)病毒性心肌炎,一、病因①感染性病毒（尤嗜心肌病毒柯薩奇、?？?、流感）、細(xì)菌（白喉）、立克次體、寄生蟲等；②非感染性風(fēng)濕、變態(tài)反應(yīng)、藥物（阿霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。,二、臨床表現(xiàn)①發(fā)病前14周常有上感或腹瀉等病毒感染；②胸悶、心悸、乏力，嚴(yán)重者呼吸困難、急性肺水腫或心律失常、甚至AS綜合征等,③心率明顯增快、第一心音減弱，嚴(yán)重者心界擴(kuò)大、第三心音或奔馬律及各種心律失常，心力衰竭和休克等；,三、輔助檢查①血生化白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉增高，心肌酶改變；②心電圖STT改變及心律失常（以早搏及傳導(dǎo)阻滯多見）；③胸片嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，心衰肺瘀血。,四診斷依據(jù)（1）發(fā)病前14周急性感染病史。（2）新近出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)。（3）無風(fēng)濕、冠心、甲亢等,四、治療要點(diǎn)①急性期（前一個(gè)月）休息、營(yíng)養(yǎng)；②營(yíng)養(yǎng)心肌大劑量VITC、ATP、肌苷等；③抗病毒黃芪、丙種球蛋白、干擾素；④并發(fā)癥對(duì)應(yīng)治療，短期糖皮質(zhì)激素。,第十二章心包炎PERICARDITIS）,急性心包炎ACUTEPERICARDITIS1．病因①感染性細(xì)菌（結(jié)核多見）、病毒、真菌等；②非感染性腫瘤性、結(jié)締組織疾病、代謝疾病等；,2．臨床表現(xiàn)取決于心包積液量、速度。,（1）癥狀心前區(qū)疼痛及放散痛；呼吸困難伴紫紺。（2）體征①心包摩擦感、摩擦音；②心界擴(kuò)大、心音低鈍；③頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫等體循環(huán)淤血征；,3．輔助檢查,（1）X線透視心界增大（積液250ML）呈燒瓶狀、心臟搏動(dòng)弱，且無肺淤血征象；（2）心電圖除AVR外其余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，普遍低電壓。（3）超聲心動(dòng)圖心包液性暗區(qū)。（4）心包穿刺確診及定性、緩解癥狀。,,4．診斷臨床表現(xiàn)（心前區(qū)疼痛、體循環(huán)淤血）輔助檢查（X線、心電圖、超聲）心包穿刺。5．治療（1）病因治療；抗生素、激素等（2）解除心包填塞心包穿刺部位（劍突下或心前區(qū)）、緩慢、適量300ML左右；心包切除。,思考題,病毒性心肌炎的主要臨床表現(xiàn)及治療原則擴(kuò)張性心肌病與心包積液的鑒別,SEEYOUAGAIN,

簡(jiǎn)介：,,病毒及病毒性傳染病,曹理想中山大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院LSSCLX163COM,肝炎病毒,HEPATITISVIRUS,肝炎病毒，以侵害肝臟為主并引起病毒性肝炎的一組不同種屬的病毒。,目前已知的嗜肝病毒有五種HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（?。┖虷EV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBVC）TT病毒（TTV）,,,己型肝炎病毒（HFV）,,,HAVHEVHBVHCVHDV,,,消化道傳播,急性肝炎,,急性、慢性肝炎,輸血、血制品、注射器傳播,,一、甲型病毒性肝炎,●HAV為單股正鏈RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬,●病毒結(jié)構(gòu),病毒直徑27NM，無包膜，為正20面體球形顆粒,,（一）生物學(xué)性狀,甲型肝炎病毒,HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活,100℃加熱5分鐘可使病毒滅活,●抵抗力,病毒分型和抗原抗體系統(tǒng),HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng),甲型肝炎病毒,（二）致病性,●傳染源主要為急性患者和隱性感染者,,自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng),發(fā)熱，肝腫大，疼痛，黃疸,發(fā)病后3～4周，基本無傳染性,甲型肝炎病毒,糞口途徑糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染,發(fā)病機(jī)理,以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。,目前觀點(diǎn),HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。,甲型肝炎病毒,●易感人群,好發(fā)于兒童與青少年,感染后免疫力持久,,我國(guó)40歲以上成人90～98抗HAVIGG陽性,,甲型肝炎病毒,臨床特點(diǎn),HAV隱性感染多于顯性感染,,預(yù)后良好,免疫力,抗HAVIGM是診斷HAV急性感染的指標(biāo),抗HAVIGG是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志,甲型肝炎的預(yù)防1切斷傳播途徑注意個(gè)人衛(wèi)生、不生食；糞便、污水管理；食品管理；2特異性預(yù)防疫苗減毒活疫苗，滅活疫苗，蛋白疫苗；3被動(dòng)免疫丙種球蛋白,甲型肝炎病毒,乙型肝炎病毒,乙型肝炎病毒HEPATITISBVIRUS,一、目前流行情況,目前全世界約有3億人感染了乙肝病毒每年有30萬人因此成為肝癌患者我國(guó)是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，乙型肝炎病毒攜帶者約為10，而廣東地區(qū)成年HBV攜帶者則高達(dá)17％,（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu),1、大球形顆粒2、管形顆粒3、小球形顆粒,,,,,乙肝病毒生物學(xué)性狀,二、生物學(xué)性狀,1、大球形顆粒,是完整的HBV顆粒，有雙層衣殼又稱DANE顆粒，直徑為42NM,乙肝病毒生物學(xué)性狀,DANE顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBSAG,HBCAG,HBVDNA,DNAP,,,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,,,,乙肝病毒生物學(xué)性狀,,HBV是人類病毒中具有最小基因組的病毒，僅含有3,200個(gè)核苷酸雙股環(huán)狀DNA，其中一段為單股,2、小球形顆粒直徑22NM，主要成分為HBSAG，不含病毒DNA和DNA多聚酶。,3、管形顆粒直徑22NM,長(zhǎng)度50700NM,由若干小球形顆粒串連而成,不具有傳染性,乙肝病毒生物學(xué)性狀,乙肝病毒的復(fù)制過程,乙肝病毒生物學(xué)性狀,（二）抗原抗體組成,1、表面抗原HBSAG和表面抗體HBSAB2、核心抗原HBCAG和核心抗體HBCAB3、E抗原HBEAG和E抗體HBEAB,乙肝病毒生物學(xué)性狀,1、HBSAG和抗HBS,表面抗原HBSAG存在于DANE顆粒表面、小球形顆粒和管形顆粒中HBV感染的特異性標(biāo)志于HBV感染2周后出現(xiàn),,重點(diǎn),乙肝病毒生物學(xué)性狀,表面抗體抗HBS,由表面抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體，表示曾感染過HBV，并獲得免疫力。陽性乙型肝炎恢復(fù)期；過去感染；乙肝疫苗接種后。,,重點(diǎn),乙肝病毒生物學(xué)性狀,2、HBCAG和抗HBC,核心抗原HBCAG存在于DANE顆粒核衣殼表面不易在外周血循環(huán)中檢出有著較強(qiáng)的抗原性,乙肝病毒生物學(xué)性狀,核心抗體抗HBC,無中和病毒的作用血清中的抗HBC多在HBSAG出現(xiàn)后35周出現(xiàn)“窗口期”產(chǎn)生兩種抗體抗HBCIGG和抗HBCIGM,乙肝病毒生物學(xué)性狀,A抗HBCIGG,在血中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)低滴度是過去感染，高滴度是病毒活動(dòng)性復(fù)制,,重點(diǎn),乙肝病毒生物學(xué)性狀,B抗HBCIGM,是感染后出現(xiàn)最早的抗體，可作為早期感染的指標(biāo)陽性HBV在肝內(nèi)處于增殖狀態(tài)。低滴度是慢性乙型肝炎急性發(fā)作高滴度是急性乙型肝炎,,重點(diǎn),乙肝病毒生物學(xué)性狀,3、HBEAG和抗HBE,E抗原HBEAG一般僅見于HBSAG陽性的血清中陽性HBV復(fù)制活躍及血清具有傳染性,,重點(diǎn),乙肝病毒生物學(xué)性狀,E抗體抗–HBE,由HBEAG刺激機(jī)體產(chǎn)生對(duì)HBV感染有一定保護(hù)作用陽性提示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性低,,重點(diǎn),乙肝病毒生物學(xué)性狀,（一）HBV抗原抗體的檢測(cè),1、是目前乙型肝炎診斷的主要方法。2、常用的有RIA和ELISA法。3、檢查項(xiàng)目主要是HBSAG、HBEAG、抗HBS、抗HBE和抗HBC俗稱“兩對(duì)半”,三、微生物學(xué)檢查,（二）HBVDNA的檢測(cè),是診斷HBV感染最直接的標(biāo)志用PCR法檢測(cè)HBVDNA，可對(duì)病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況進(jìn)行客觀判斷。以指導(dǎo)疾病診斷及臨床用藥。,（一）致病性,1傳染源主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者,,2傳播途徑,水平傳播,性傳播,密切接觸,,,乙肝病毒致病性,最主要途徑是粘膜接觸含HBV的血液及分泌物,四、致病性和免疫性,垂直傳播,主要途徑圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸,,,經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播有可能,,醫(yī)源性傳播,輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格,垂直傳播是我國(guó)HBV感染的主要模式,,乙肝病毒致病性,3易感人群,（1）感染者年齡高峰低發(fā)病區(qū)20～40歲,高發(fā)病區(qū)4～8歲,（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女,（3）感染時(shí)年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化、肝癌或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。,,,乙肝病毒致病性,（二）致病機(jī)制,1、細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫病理損傷2、免疫復(fù)合物所致的免疫病理損傷3、自身免疫反應(yīng)引起的病理損傷,（三）臨床類型（不同機(jī)體表現(xiàn)各異）被感染肝C數(shù)量不多，免疫應(yīng)答正常特異CTL摧毀被感染細(xì)胞，釋放至細(xì)胞外的HBV則可被抗體中和而清除急性肝炎被感染C數(shù)量眾多，細(xì)胞免疫應(yīng)答亢進(jìn)?大量細(xì)胞壞死，肝衰重癥肝炎機(jī)體免疫低下，病毒復(fù)制?CTL僅部分殺傷病毒，亦無有效抗體中和病毒，病毒持續(xù)存在慢性肝炎成纖維C增生肝硬化/原發(fā)肝細(xì)胞癌,（一）一般預(yù)防,1、嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員2、輸血及手術(shù)器械要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒3、提倡使用一次性注射器4、患者及病毒攜帶者的排泄物、用具及食具應(yīng)徹底消毒,五、防治原則,（二）人工自動(dòng)免疫,1、接種乙型肝炎疫苗是最有效的方法2、三代疫苗第一代HBSAG血源疫苗第二代基因工程疫苗第三代HBSAG多肽疫苗或HBVDNA核酸疫苗，正在研制中,A新生兒接種（“0，1，6方案”）,產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)一個(gè)月六個(gè)月5UG5UG5UG,BHBV感染母親的新生兒,產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)一個(gè)月六個(gè)月10UG10UG10UG,C成人接種方案,首先檢測(cè)“兩對(duì)半”，抗HBS陰性注射疫苗首日一個(gè)月六個(gè)月5UG5UG5UG,（三）人工被動(dòng)免疫,1、含有高效價(jià)抗HBS的人血清免疫球蛋白可以用于乙肝的緊急預(yù)防。2、接觸HBV后8天之內(nèi)注射008MG/KG，兩個(gè)月后重復(fù)注射一次。,目前尚無特效藥物主要是抗病毒藥物和免疫調(diào)節(jié)劑中醫(yī)中藥有一定的優(yōu)勢(shì),六、治療,,藥物拉米夫定，阿昔洛韋，阿糖腺苷作用機(jī)理抑制DNA聚合酶活性，干擾病毒逆轉(zhuǎn)錄過程，阻止HBVDNA復(fù)制。3、免疫調(diào)節(jié)劑胸腺素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子苦參堿、氧化苦參堿、豬苓多糖、香菇多糖等。,1、干擾素INTERFERON，IFN2、核苷類似物,丙型肝炎病毒,球形，有包膜，屬RNA病毒傳染源病人、病毒攜帶者傳播途徑輸血、注射、性接觸等引起丙型肝炎比乙型肝炎更易轉(zhuǎn)為慢性病后免疫力不牢固、無特異疫苗ELISA法檢測(cè)抗HCV抗體干擾素和病毒唑聯(lián)合治療,丙型肝炎病毒（HCV）,丁型肝炎病毒,屬缺陷病毒，由HBSAG構(gòu)成其外殼經(jīng)輸血等途徑傳播只感染HBSAG陽性的人與HBV協(xié)同或同時(shí)感染,丁型肝炎病毒（HDV）,戊型肝炎病毒,球形，無包膜，屬RNA病毒傳染源病人傳播途徑糞口途徑病情較重，孕婦感染死亡率高,戊型肝炎病毒（HEV）,狂犬病病毒,狂犬病是人和動(dòng)物共患疾病，一旦發(fā)病，病死率極高。我國(guó)是世界上狂犬病發(fā)病較多的國(guó)家。也是記載本病最早的國(guó)家。,病毒形態(tài)似子彈狀，是嗜神經(jīng)病毒可在神經(jīng)細(xì)胞中增殖，并在胞漿中形成卵園形的嗜酸性包涵體（內(nèi)基體）,生物學(xué)性狀,傳染源病犬（主）帶病毒的家貓蝙蝠感染途徑唾液、血液、尿液、乳汁帶病毒的動(dòng)物咬傷、抓傷,致病性,致病性,潛伏期數(shù)天數(shù)年（10D，20年或更長(zhǎng)）通常13W與多種因素有關(guān)咬傷部位感染年齡接觸病毒的數(shù)量,癥狀,早期癥狀發(fā)熱、乏力、頭痛、傷口四周及傳入神經(jīng)通路相應(yīng)皮膚麻木、發(fā)癢、疼痛或蟻爬感中樞神經(jīng)癥狀煩躁不安、焦慮、抑郁吞咽或飲水時(shí)咽部肌肉痙攣（又名恐水癥）驚厥、發(fā)作性全身肌肉痛性抽搐，精神異常、嚎叫、咬人、35D后麻痹、昏迷、呼吸衰竭而死亡,病死率近100,狂犬病癥狀,人與動(dòng)物同V→傷口肌細(xì)胞增殖→沿感覺N末梢上行→腦干、脊髓NS內(nèi)增殖→病變V↓傳出N→唾液腺等→唾液帶V,致病機(jī)理,,關(guān)犬觀察7－10天發(fā)病殺犬、取犬腦（海馬回）1、查AG2、切片→檢查包涵體內(nèi)基小體人－動(dòng)物咬傷史、典型癥狀,微生物檢查,防治原則,病死率高，重在預(yù)防寵物注射狂犬疫苗1、即用20％肥皂水徹底沖洗傷口→70％酒精→3％碘酒2、抗狂犬病毒血清（被動(dòng)免疫）狂犬疫苗（滅活）,狂犬病RABIES,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院孟慶華教授,概述,狂犬病又名恐水癥HYDROPHOBIA是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、恐聲、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率100。,流行病學(xué),傳染源帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染原，家畜中以犬為主，其次為貓/豬和牛、馬等；我國(guó)狂犬病的主要傳染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可帶病毒，帶毒率可達(dá)224，也能傳播狂犬病。,流行病學(xué),傳播途徑病毒主要通過咬傷傳播。也可由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口侵入，少數(shù)可在宰殺病犬、剝皮、切割等過程中被感染。,流行病學(xué),易感人群人群普遍易感。人被犬咬傷后的發(fā)生率為15～30，被病狼咬傷后為50～60。,流行病學(xué),被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關(guān)①咬傷部位頭、面＼頸、手指處被咬傷后發(fā)病機(jī)會(huì)多；②咬傷的嚴(yán)重性創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高③局部處理情況咬傷后迅速?gòu)氐浊逑凑甙l(fā)病機(jī)會(huì)較少；④衣著厚受染機(jī)會(huì)少；⑤及時(shí)＼全程、足量注射狂犬疫苗者發(fā)病率低；⑥被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，發(fā)病機(jī)會(huì)多,臨床表現(xiàn),潛伏期長(zhǎng)短不一，5日至19年或更長(zhǎng)，一般L～3個(gè)月。典型臨床經(jīng)過分為3期。,臨床表現(xiàn),前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，繼而恐懼不安，煩躁失眠。對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。本期持續(xù)2～4天。,臨床表現(xiàn),興奮期表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情＼恐水、怕風(fēng)。體溫常升高38℃～40℃?？炙疄楸静〉奶卣?。典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。外界多種刺激如風(fēng)、光、聲也可引起咽肌痙攣。常因聲帶痙攣伴聲嘶、說話吐詞不清，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。,臨床表現(xiàn),患者交感神經(jīng)功能常呈亢進(jìn)，表現(xiàn)為大量流涎＼亂吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血壓上升。病人神志多清晰，可出現(xiàn)精神失常，幻視幻聽等。本期約L～3天。,臨床表現(xiàn),麻痹期患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓，由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)。最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。該期持續(xù)時(shí)間較短。一般6～18小時(shí)。,臨床表現(xiàn),本病全病程一般不超過6天。上述為狂躁型臨床表現(xiàn)。麻痹型靜型狂犬病少見。以脊髓或延髓受損為主。常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無力、共濟(jì)失調(diào)和大、小便失禁，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀，最終因癱瘓死亡。,診斷與鑒別診斷,診斷流行病學(xué)史有被犬或病獸咬傷或抓傷史。臨床表現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診有賴于病毒抗原，病毒核酸、尸檢腦組織中的內(nèi)格里小體或病毒分離等實(shí)驗(yàn)室檢查。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷破傷風(fēng)病毒性腦膜腦炎脊髓灰質(zhì)炎等,治療,臨床曾應(yīng)用多種藥物如Α干擾素、阿糖腺苷、轉(zhuǎn)移因子和大劑量人抗狂犬病免疫球蛋白治療，均告失敗。其病死率達(dá)100％。,治療,發(fā)病后以對(duì)癥綜合治療為主。①單室嚴(yán)格隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑；②加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧，必要時(shí)氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過速、心律失常、高血壓等可用P受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。,預(yù)防,管理傳染源以犬的管理為主。已有50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)采取捕殺野犬、管理和免疫家犬和對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫等措施，已達(dá)到消滅或基本消滅了人狂犬病。病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理。,預(yù)防,傷口處理應(yīng)盡快用20％肥皂水或0．1％新潔爾滅季胺類消毒液反復(fù)沖洗至少半小時(shí)季胺類與肥皂水不可合用力求去除狗涎，擠出污血。沖洗后用70％酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭傷口一般不予縫合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，則應(yīng)在傷口底部和周圍行局部浸潤(rùn)注射。尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。,預(yù)防,預(yù)防接種１．疫苗接種暴露后預(yù)防凡被犬咬傷者、或被其它可疑動(dòng)物咬傷、抓傷者、或醫(yī)務(wù)人員的皮膚破損處被狂犬病病人唾液玷污時(shí)均需作暴露后預(yù)防接種。暴露前預(yù)防用于高危人群，即獸醫(yī)、山洞探險(xiǎn)者、從事狂犬病毒研究的實(shí)驗(yàn)人員和動(dòng)物管理人員。目前主要使用安全有效的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。,預(yù)防,預(yù)防注射方法暴露前預(yù)防接種3次，每次2ML，肌注，于0、7、21日進(jìn)行；2～3年加強(qiáng)注射一次暴露后預(yù)防共接種5次，每次2ML，肌注，于0、3、7、14和30日完成，如嚴(yán)重咬傷，可全程注射10針，于當(dāng)日至第6日每日一針，隨后于1，0、14、30、90日各注射一針。,預(yù)防,２．免疫球蛋白注射人抗狂犬病毒免疫球蛋白HRIG，用量為201U／KG，馬抗狂犬病毒免疫血清簡(jiǎn)稱馬抗血清為401U／KG，總量一半在傷口行局部浸潤(rùn)注射，剩余劑量作臂部肌肉注射。為避免馬血清的過敏反應(yīng)，注射前應(yīng)作皮膚過敏試驗(yàn)，過敏者可脫敏注射。,預(yù)防,病人、接觸者及環(huán)境管理1報(bào)告任何醫(yī)療單位發(fā)現(xiàn)病人及可疑病人時(shí)，城鎮(zhèn)12小時(shí)內(nèi)、農(nóng)村24小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告疾病預(yù)防控制中心，同時(shí)進(jìn)行疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。其他人員發(fā)現(xiàn)疫情時(shí)，及時(shí)向附近的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告。,預(yù)防,2病人轉(zhuǎn)運(yùn)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至傳染病醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中避免病人唾液污染護(hù)送者的傷口、粘膜等部位；若病人有狂躁癥狀，先鎮(zhèn)靜治療后再運(yùn)送。3隔離病人必須單間隔離治療，并嚴(yán)密看護(hù)。,預(yù)防,4消毒傷人動(dòng)物和狂犬病人的分泌物、排泄物、污染的食物等應(yīng)用含氯制劑消毒，病人衣物、食具等可用煮沸或曝曬消毒。5檢疫傷人動(dòng)物的其他致傷者，或被狂犬病人唾液污染粘膜或致傷的人員，在進(jìn)行暴露后預(yù)防性治療的同時(shí)，應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察。6接觸者預(yù)防對(duì)狂犬病病人的密切接觸者應(yīng)接種狂犬疫苗，有致傷暴露時(shí)，必須采取暴露后預(yù)防性治療措施。,預(yù)防,7傳染來源調(diào)查疾病控制部門應(yīng)24小時(shí)內(nèi)赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，追查傷人動(dòng)物的來源及其造成的其他動(dòng)物和其他人員致傷情況；收集病人的流行病學(xué)和臨床資料；并查明患者自致傷以后的所有密切接觸者情況。,預(yù)防,醫(yī)護(hù)人員防護(hù)從事狂犬病治療或護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行狂犬疫苗的暴露前預(yù)防注射；如有暴露，需進(jìn)行暴露后預(yù)防性治療。工作中應(yīng)做好穿隔離衣、戴口罩和帽等防護(hù)措施。,預(yù)防,流行時(shí)措施一旦發(fā)生狂犬病病例，應(yīng)對(duì)疫區(qū)內(nèi)傷人動(dòng)物、患病瘋動(dòng)物或可疑瘋動(dòng)物進(jìn)行撲殺，動(dòng)物尸體經(jīng)消毒后予以焚毀或深埋處理。對(duì)傷人動(dòng)物和病人的分泌物、排泄物及其污染的用具等進(jìn)行消毒。對(duì)病人的密切接觸者注射狂犬疫苗。對(duì)有致傷暴露的人員進(jìn)行暴露后預(yù)防性治療。,麻疹病毒,單負(fù)鏈RNA病毒，無節(jié)段，有包膜抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清型減毒活疫苗預(yù)防接種有百萬分之一患者出現(xiàn)亞急性硬化性全腦炎（SSPE）,呼吸道合胞病毒（RSV）,嬰幼兒細(xì)支氣管炎和支氣管肺炎的主要病原體至今尚無特異的治療藥物和有效預(yù)防疫苗,腸道感染病毒,腸道病毒小RNA病毒科、腸道病毒屬脊髓灰質(zhì)炎病毒1、2、3型柯薩奇病毒A組（122，24型）；B組（16型）人腸道致病變孤兒病毒/埃可病毒ECHO病毒19，1127，2933型新腸道病毒68，69，70，71型輪狀病毒呼腸病毒科嬰幼兒秋冬季腹瀉主要病原體,共性球形、二十面體立體對(duì)稱、無包膜基因組為單正鏈RNA，有感染性培養(yǎng)在易感細(xì)胞中增殖，產(chǎn)生典型的CPE（除柯薩奇A組的某些型別外）抵抗力在PH39的環(huán)境中穩(wěn)定，不易被胃酸、膽汁滅活,100NM,腸道病毒,輪狀病毒,脊髓灰質(zhì)炎病毒（POLIOVIRUS）,二十面立體對(duì)稱，無包膜單股正鏈RNA結(jié)構(gòu)蛋白VP1VP4分三型,致病機(jī)制,糞－口途徑傳播,以上呼吸道，咽喉，腸道為侵入門戶,先在局部粘膜和淋巴結(jié)中增殖,入血，形成第一次病毒血癥,帶有受體的靶組織（脊髓前角細(xì)胞，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元等）,增殖后形成第二次病毒血癥及臨床癥狀,,,,,,,臨床特征,90％的感染為隱性感染約5％出現(xiàn)流產(chǎn)感染1％～2％為非麻痹性脊髓灰質(zhì)炎或無菌性腦膜炎僅約01出現(xiàn)永久性弛緩性肢體麻痹極少數(shù)發(fā)展為延髓麻痹,防治原則,人工主動(dòng)免疫,OPV,SABIN,IPV，SALK,（口服減毒活疫苗）,（注射死疫苗）,,,,,類似自然感染途徑,刺激腸道局部產(chǎn)生SIGA,產(chǎn)生間接免疫,優(yōu)點(diǎn),,,柯薩奇病毒、?？刹《竞托履c道病毒,致病特點(diǎn)是在腸道中增殖，卻很少引起腸道疾病不同的型別可引起相同的臨床綜合癥，同型病毒也可引起不同的臨床疾病,柯薩奇病毒（COXSACKIEVIRUS）,生物學(xué)特性28NM球形顆粒，分A組和B組A組病毒誘發(fā)新生乳鼠彌漫性骨胳肌炎，導(dǎo)致馳緩性麻痹B組病毒誘發(fā)新生乳鼠局灶性骨胳肌炎，導(dǎo)致痙攣性麻痹預(yù)防尚無疫苗可用,流行性乙型腦炎病毒,,病毒?蚊子叮咬毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖?入血第一次病毒血癥）流感樣?37天?????血液播散第二次病毒血癥）痊愈全身癥狀?????血腦屏障痊愈CNS癥狀恢復(fù)、死亡、后遺癥,抗原性穩(wěn)定，只有一個(gè)血清型免疫性依賴體液和細(xì)胞免疫免疫力穩(wěn)定持久，隱性感染也可獲免疫力乙腦的預(yù)防滅蚊防蚊關(guān)鍵人群免疫乙腦死疫苗幼豬免疫乙腦死疫苗,埃博拉病毒,埃博拉（EBOLAVIRUS）又譯作伊波拉病毒。是一種十分罕見的病毒，1976年在蘇丹南部和剛果（金）（舊稱扎伊爾）的埃博拉河地區(qū)發(fā)現(xiàn)它的存在后，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和重視，“埃博拉”由此而得名。是一個(gè)用來稱呼一群屬于纖維病毒科埃博拉病毒屬下數(shù)種病毒的通用術(shù)語。是一種能引起人類和靈長(zhǎng)類動(dòng)物產(chǎn)生埃博拉出血熱的烈性傳染病病毒，有很高的死亡率，在50至90之間，致死原因主要為中風(fēng)、心肌梗塞、低血容量休克或多發(fā)性器官衰竭。,病毒發(fā)現(xiàn),“埃博拉”是剛果（金）（舊稱扎伊爾）北部的一條河流的名字。1976年，一種不知名的病毒光顧這里，瘋狂地虐殺“埃博拉”河沿岸55個(gè)村莊的百姓，致使數(shù)百生靈涂炭，有的家庭甚至無一幸免，“埃博拉病毒”也因此而得名。事隔3年（1979年），“埃博拉”病毒又肆虐蘇丹，一時(shí)尸橫遍野。經(jīng)過兩次“暴行”后，“埃博拉”病毒隨之神秘地銷聲匿跡15年，變得無影無蹤。,結(jié)構(gòu)形態(tài),屬絲狀病毒科，長(zhǎng)度為970納米，呈長(zhǎng)絲狀體，單股負(fù)鏈RNA病毒，有18959個(gè)堿基，分子量為41710?。外有包膜，病毒顆粒直徑大約80NM，大小100NM（300～1500）NM，感染能力較強(qiáng)的病毒一般長(zhǎng)（665～805）NM左右，有分支形、U形、6形或環(huán)形，分支形較常見。有囊膜，表面有（8～10）NM長(zhǎng)的纖突，純病毒粒子由一個(gè)螺旋形核糖核殼復(fù)合體構(gòu)成，含負(fù)鏈線性RNA分子和4個(gè)毒粒結(jié)構(gòu)蛋白。較長(zhǎng)的奇形怪狀的病毒粒子相關(guān)結(jié)構(gòu)可呈分枝狀或盤繞狀，長(zhǎng)達(dá)10微米。來自剛果（金）、象牙海岸和蘇丹的埃波拉毒株其抗原性和生物學(xué)特性不同。,結(jié)構(gòu)形態(tài),在病毒粒子中心結(jié)構(gòu)的核殼蛋白由螺旋狀纏繞之基因體RNA與核殼蛋白質(zhì)以及蛋白質(zhì)病毒蛋白VP35、VP30、L組成，病毒包含的糖蛋白從表面深入病毒粒子10納米長(zhǎng)，另外10納米則向外突出在套膜表面，而這層套膜來自宿主的細(xì)胞膜，在套膜與核殼蛋白之間的區(qū)域，稱為基質(zhì)空間，由病毒蛋白VP40和VP24組成。,,,基因組,每個(gè)病原體是由鏈狀的負(fù)鏈核糖核酸病毒粒子構(gòu)成。3端沒有多聚腺苷酸化，5端也沒有加帽CAPPING?；蚪M編碼七個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和一個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白?；蝽樞蚴?端一NPVP35VP40GPVP30一VP24一L一5端，兩端的非編碼區(qū)含有重要的信號(hào)以調(diào)節(jié)病毒的轉(zhuǎn)錄、復(fù)制和新病毒顆粒的包裝。如果缺少相應(yīng)的蛋白，單基因組本身并不具備感染性，其中一種蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，是病毒基因組轉(zhuǎn)錄成信使RNA所必需的酶，它對(duì)病毒基因組的復(fù)制也有重要作用。其所編譯的蛋白中，NP是核衣殼蛋白，VP30和VP35是病毒結(jié)構(gòu)蛋白，VP35具有抗I型干擾素作用，GP是跨膜糖蛋白，與病毒的入侵過程及細(xì)胞毒性有關(guān)，VP24和VP40與病毒的成熟釋放有關(guān)，前者是小型膜蛋白，后者是病毒基質(zhì)蛋白。,病毒活性,研究顯示埃博拉病毒具有較強(qiáng)抵抗力，在污染的床單、衣服等干燥環(huán)境下存活幾小時(shí)仍具有感染性，在液體或低溫情況下存活時(shí)間更長(zhǎng)，比如，病毒在4攝氏度放置5天仍具感染性，在零下70攝氏度時(shí)可以長(zhǎng)期保存。在物理溫度增高到60攝氏度，滅活一個(gè)小時(shí)就不具備感染性；100攝氏度煮沸5分鐘就可以殺滅。這種病毒對(duì)常用的化學(xué)消毒劑，如含氯、含酒精、含酚等有機(jī)消毒劑都非常敏感，對(duì)紫外線和熱線也非常敏感。,病毒分型,扎伊爾型1976年8月26日首次于扎伊爾北邊城鎮(zhèn)爆發(fā)，有高達(dá)90的致死率蘇丹型1976年首次在蘇丹棉花廠工人身上被發(fā)現(xiàn)，平均死亡率為53雷斯頓型1989年11月首次在一群由菲律賓進(jìn)口至美國(guó)維吉尼亞州雷斯頓的食蟹猴（MACACAFASCICULARIS）身上被發(fā)現(xiàn)。此一病毒對(duì)猴子有很高的致死率，但對(duì)人類并沒有致命性?？铺氐贤咝?994年11月在科特迪瓦的塔伊國(guó)家公園中被發(fā)現(xiàn)。蘇丹扎伊爾混合亞型2014年8月剛果民主共和國(guó)一人感染高致死率的蘇丹扎伊爾混合亞型埃博拉病毒，與當(dāng)前在西非地區(qū)流行的扎伊爾埃博拉病毒有所不同。,致病性,埃博拉病毒主要是通過病人的血液、唾液、汗水和分泌物等途徑傳播。感染潛伏期為221天。埃博拉是人畜共患病毒，盡管世界衛(wèi)生組織苦心研究，至今沒有辨認(rèn)出任何有能力在爆發(fā)時(shí)存活的動(dòng)物宿主，認(rèn)為果蝠是病毒可能的原宿主。,癥狀,癥狀因人而異，會(huì)突然出現(xiàn)。最初的癥狀包括發(fā)高燒（最少攝氏388度或華氏101度）、嚴(yán)重頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)或腹部疼痛、嚴(yán)重乏力和疲倦、咽炎喉嚨痛、作嘔和頭暈。懷疑疫癥爆發(fā)前，早期癥狀會(huì)被錯(cuò)誤診斷為瘧疾、傷寒、痢疾、感冒或其他細(xì)菌感染，這些病都較常見。埃博拉病毒進(jìn)而引致腹瀉、深色或帶血的糞便、咖啡樣吐血、因血管脹大而眼睛變紅、因皮下出血而皮膚出現(xiàn)紅斑、斑丘疹、紫斑和內(nèi)出血。身體任何孔都會(huì)出血，包括鼻、口、肛門、生殖器官或針孔。其他癥狀包括低血壓（低于90毫米汞柱）、低血容量、心悸、體內(nèi)器官嚴(yán)重受損（尤其是腎、脾和肝）并引致彌散性全身壞死，及蛋白尿。由病發(fā)開始到死亡（通常因?yàn)榈脱萘啃孕菘撕?或臟器衰竭通常為7至14日。染病后第二個(gè)星期，病人一是退燒，一是出現(xiàn)多個(gè)器官衰竭。,發(fā)病機(jī)理,埃博拉病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞和膜融合等方式侵入細(xì)胞內(nèi)部，其表面跨膜糖蛋白GP在后一種入侵方式中扮演重要角色。埃博拉病毒可侵襲哺乳動(dòng)物體內(nèi)多種組織細(xì)胞，例如巨噬細(xì)胞、纖維原細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞、腎細(xì)胞和腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞等，并造成臟器壞死和組織糜爛出血。,檢查方法,病毒特異性抗體病毒特異性抗原病毒核酸,預(yù)防,1在流行地區(qū)，避免接觸或食用果蝠、猿猴等野生動(dòng)物。2避免直接接觸被感染者或其尸體之血液、分泌物、器官、精液或可能被污染的環(huán)境。病患禁止性行為，直到確定精液無病毒為止。3醫(yī)護(hù)人員需提高警覺并配戴防護(hù)配備，實(shí)施感染控制措施。,治療,目前英國(guó)科學(xué)家研究顯示切勿吃含有蛋白質(zhì)成分的食物，而在科特迪瓦流傳了一種方法，把牛尿煮沸飲用，但目前還未獲科

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簡(jiǎn)介：1,人皰疹病毒HUMANHERPESVIRUSES,HHV張其威,第32章,2,HHV的特性,包膜球形,150200NM核衣殼立體對(duì)稱基因組DSDNA，編碼多種蛋白和酶增殖核內(nèi)復(fù)制，核內(nèi)嗜酸性包涵體；融合成多核巨細(xì)胞感染類型原發(fā)感染潛伏感染復(fù)發(fā)感染先天性感染免疫細(xì)胞介導(dǎo)的免疫（CMI）控制HHV感染,3,,除EB病毒及HHV6、HHV7和HHV8外，均能在人二倍體細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，產(chǎn)生明顯CPE,4,PROPERTIESOFHERPESVIRUSES,ENVELOPEDDOUBLESTRANDEDDNAVIRUSESGENOMECONSISITSOFLONGANDSHORTFRAGMENTSWHICHMAYBEORIENTATEDINEITHERDIRECTION,GIVINGATOTALOF4ISOMERSTHREESUBFAMILIESALPHAHERPESVIRUSESHSV1,HSV2,VZV（HHV3BETAHERPESVIRUSES–CMVHHV5,HHV6,HHV7GAMMAHERPESVIRUSES–EBVHHV4,HHV8SETUPLATENTORPERSISTENTINFECTIONFOLLOWINGPRIMARYINFECTIONREACTIVATIONAREMORELIKELYTOTAKEPLACEDURINGPERIODSOFIMMUNOSUPPRESSIONBOTHPRIMARYINFECTIONANDREACTIVATIONARELIKELYTOBEMORESERIOUSINIMMUNOCOMPROMISEDPATIENTS,5,,6,HERPESSIMPLEXVIRUS,HSVHHV1,第一節(jié)單純皰疹病毒,7,一、生物學(xué)性狀,8,血清型HSV1和HSV2基因組150KB,編碼70多種蛋白與病毒增殖有關(guān)DNA聚合酶、TK等與細(xì)胞相互作用有關(guān)粘附性糖蛋白GB、GC、GD和GH融合蛋白GB等。,9,HERPESVIRUSPARTICLE,HSV2VIRUSPARTICLENOTETHATALLHERPESVIRUSESHAVEIDENTICALMORPHOLOGYANDCANNOTBEDISTINGUISHEDFROMEACHOTHERUNDERELECTRONMICROSCOPYCOURTESYOFLINDASTANNARD,UNIVERSITYOFCAPETOWN,SA,10,免疫逃逸GC（補(bǔ)體C3），GE/GL復(fù)合物（抗體FC結(jié)合）；與結(jié)構(gòu)有關(guān)的衣殼蛋白包膜糖蛋白GC，GL，GE等與分型有關(guān)的血清型GG（型特異性糖蛋白）GG1代表HSV1，GG2為HSV2,11,二、致病性與免疫性,12,性接觸；垂直傳播皰疹液（手，眼，皮膚）傳播,傳播途徑,密切接觸傳播唾液、陰道分泌物，皰疹液，接吻，共用杯子，牙刷等,,13,HSV感染較普遍密切接觸和性接觸經(jīng)粘膜和破損皮膚上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，水皰漿液充滿病毒顆粒，細(xì)胞碎片，基底部多核巨細(xì)胞；神經(jīng)細(xì)胞則為潛伏感染。,,皮膚損傷性水皰,14,,原發(fā)感染表現(xiàn)粘膜與皮膚的局部皰疹HSV1腰以上感染為主,唇皰疹齦口炎角膜結(jié)膜炎腦炎等,15,HSV2腰以下及生殖器感染為主生殖系統(tǒng)皰疹、無菌性腦膜炎、新生兒皰疹等,,16,潛伏感染原發(fā)感染后,HSV由感覺神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)HSV1三叉神經(jīng)節(jié)和頸上神經(jīng)節(jié)HSV2骶神經(jīng)節(jié)潛伏的HSV不復(fù)制，對(duì)抗病毒藥物不敏感,,,17,復(fù)發(fā)性感染非特異性刺激發(fā)熱、月經(jīng)、感染等激活潛伏病毒沿感覺神經(jīng)纖維下行到末梢（原發(fā)部位）感染粘膜或皮膚上皮細(xì)胞免疫記憶反應(yīng)病程短,組織損傷輕,感染更局限,,,18,免疫IFN和NK細(xì)胞限制原發(fā)感染發(fā)展中和抗體阻斷病毒擴(kuò)散及潛伏感染細(xì)胞免疫控制和消除HSV感染,19,三、微生物學(xué)檢查法,20,檢測(cè)核酸PCR或原位雜交檢測(cè)HSV的DNA檢測(cè)抗原刮取皰疹基底部組織熒光素或酶標(biāo)記抗體染色檢查細(xì)胞內(nèi)皰疹病毒抗原分離病毒標(biāo)本水皰液、唾液或CSF細(xì)胞BHK21，VEROCPE細(xì)胞腫脹；融合細(xì)胞；包涵體,21,VARICELLAZOSTERVIRUS（VZV）,第二節(jié)水痘帶狀皰疹病毒,22,與HSV相似①潛伏神經(jīng)細(xì)胞，引起復(fù)發(fā)感染②細(xì)胞免疫限制和防止重癥水痘③皮膚損傷以水皰為特征④編碼TK等,對(duì)抗病毒藥物敏感與HSV不同①呼吸道感染②通過病毒血癥播散至皮膚,一、生物學(xué)性狀,23,水痘帶狀皰疹,二、致病性與免疫性,24,,兒童患水痘后，機(jī)體產(chǎn)生持久免疫，極少再患水痘潛伏于神經(jīng)節(jié)中的病毒，故不能阻止病毒被激活而發(fā)生帶狀皰疹,25,原發(fā)感染和潛伏感染,,血液肝脾皮膚,26,復(fù)發(fā)性感染,27,診斷似HSV臨床表現(xiàn)都較典型，無需做微生物學(xué)診斷治療①無環(huán)鳥苷②IFN限制疾病、緩解局部癥狀③接觸病毒72小時(shí)以內(nèi)，可用VZIG（帶狀皰疹免疫球蛋白）做被動(dòng)免疫預(yù)防減毒活疫苗,三、微生物學(xué)檢查法與防治,28,CYTOPATHICEFFECTOFVZVINCELLCULTURENOTETHEBALLOONINGOFCELLSCOUTESYOFLINDASTANNARD,UNIVERSITYOFCAPETOWN,SA,CYTOPATHICEFFECTOFVZV,29,第三節(jié)EB病毒,EPSTEINBARRVIRUS，EBVHHV4,30,EB病毒（EPETEINBARRVIRUS）,EPSTEIN和BARR于1964年首次成功地將BURKITT非洲兒童淋巴瘤細(xì)胞時(shí)發(fā)現(xiàn)，故名,31,形態(tài)結(jié)構(gòu)類似HSV常規(guī)方法不能培養(yǎng),一、生物學(xué)性狀,32,增殖性感染產(chǎn)生的抗原早期抗原（EARLYANTIGEN，EA）具有DNA聚合酶活性,表示EBV增殖EA抗體早期抗體,持續(xù)幾個(gè)月表示近期感染,33,衣殼抗原（VIRALCAPSIDANTIGEN，VCA）結(jié)構(gòu)蛋白，存在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核VCAIGM出現(xiàn)早，消失快VCAIGG出現(xiàn)晚，持續(xù)幾年EBV膜抗原（MEMBRANEANTIGEN,MA）在細(xì)胞表面，屬包膜糖蛋白MAIGM表示近期感染MAIGG可持續(xù)存在,34,潛伏感染EBV感染B細(xì)胞或上皮細(xì)胞潛伏感染特點(diǎn)細(xì)胞含EBV基因組游離或整合選擇性表達(dá)潛伏期抗原，刺激B細(xì)胞增生或永生化誘發(fā)淋巴瘤,,35,EBV潛伏期抗原核抗原（EBNUCLEARANTIGEN，EBNA）B細(xì)胞核內(nèi)，為DNA結(jié)合蛋白維持EBV基因組在感染細(xì)胞內(nèi)逃避CTL殺傷與細(xì)胞永生化有關(guān)EBNA抗體感染晚期,持續(xù)存在,潛伏膜蛋白（LATENTMEMBRANEPROTEIN,LMP）在B細(xì)胞表面,致癌蛋白改變細(xì)胞功能,抑制細(xì)胞凋亡阻止?jié)摲《炯せ罟δ?36,BURKITT淋巴瘤96％100％與EBV相關(guān)瘤細(xì)胞含EBV、DNA和EBNA,二、致病性與免疫性,37,,傳染源抗體陽性的隱性感染者和病人傳播途徑唾液感染，輸血傳播，未見垂直感染,38,鼻咽癌廣東、湖南等地,血清高效價(jià)抗VCA、EAIGG、IGM抗體升高常在腫瘤之前癌組織含EBNA和LMPPCR查到EBV基因組鼻咽癌治療后好轉(zhuǎn)，抗體滴度下降,39,傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV唾液,接吻,共用杯子和牙刷等口咽部上皮細(xì)胞增殖感染淋巴組織中的B細(xì)胞入血全身性EBV感染表現(xiàn)單核細(xì)胞增多,,,,40,異嗜性抗體的檢測(cè)輔助診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥交叉抗體IGM型抗體，非特異凝集牛、綿羊RBC；出現(xiàn)早，發(fā)病34周內(nèi)達(dá)高峰；消失快，恢復(fù)期逐漸下降至消失，有診斷價(jià)值（早期診斷、近期感染）效價(jià)1224缺點(diǎn)假陽性正常人,血清病等,三、微生物學(xué)檢查法,41,EBV特異性抗體檢測(cè)EBV感染近期感染VCAIGG抗體陽性和EBNAIGG抗體陰性既往感染VCA抗體和EBNA抗體陽性檢測(cè)DNA病毒分離培養(yǎng),42,防治原則,國(guó)外試驗(yàn)研制EBV疫苗。病毒的GP340能刺激機(jī)體產(chǎn)生NT抗體，有可能開發(fā)成為亞單位疫苗，用于傳染性單核細(xì)胞增多癥的預(yù)防。,43,HUMANCYTOMEGALOVIRUS（HCMV）,第四節(jié)人巨細(xì)胞病毒,44,形態(tài)結(jié)構(gòu)與HSV極相似HHV5宿主范圍較窄，只能感染人不感染其它動(dòng)物；僅成纖維細(xì)胞中增殖。,一、生物學(xué)性狀,45,生物學(xué)性狀,復(fù)制周期為36～48H，其特點(diǎn)是細(xì)胞變圓、膨脹、核變大、形成巨大細(xì)胞，核內(nèi)出現(xiàn)周圍繞有一輪鷹眼狀大型嗜酸性包涵體（OWL’SEYEINCLUSIONBODY）,46,HCMV傳播增殖各種腔管道上皮細(xì)胞內(nèi)血、唾液、乳液、尿、陰道分泌物等傳播通過胎盤至胎兒、產(chǎn)道至新生兒乳液和唾液至兒童輸血和器官移植傳播接觸性感染，包括性接觸,二、致病性與免疫性,,47,INCIDENCEOFCYTOMEGALICDISEASE,48,原發(fā)感染兒童和成人通常隱性感染；單核細(xì)胞增多癥潛伏感染多數(shù)長(zhǎng)期帶毒潛伏部位唾液腺、乳腺、腎、白細(xì)胞等長(zhǎng)期或間歇地自唾液、乳汁、尿液、精液或?qū)m頸分泌物中排出病毒復(fù)發(fā)性感染器官移植、AIDS、白血病和淋巴瘤等；長(zhǎng)期用免疫抑制劑、激活潛伏病毒，引起肺炎、結(jié)腸炎和腦膜炎等。,49,先天性疾病通過胎盤引起胎兒感染、死胎或先天性疾病巨細(xì)胞包涵體病肝脾腫大、黃疸、溶血性貧血等；神經(jīng)系統(tǒng)損傷耳聾和智力低下等,50,細(xì)胞培養(yǎng)成纖維細(xì)胞中增殖，生長(zhǎng)慢，CPE需2～6周,HCMVCPE,三、微生物學(xué)檢查法,51,CYTOPATHICEFFECTOFCMV,COURTESYOFLINDASTANNARD,UNIVERSITYOFCAPETOWN,SA,52,包涵體,53,,ELISAHCMVIGM；近期感染；胎兒感染PCRBECOMINGTHEMETHODOFCHOICEINAFEWLABORATORIES,HADBEENREPORTEDTOCARRYAHIGHERPROGNOSTICVALUEFORCMVDISEASETHANTHEDEAFFTESTPOTENTIALPROBLEMSWITHSENSITIVITY,54,,RAPIDCULTUREMETHODSDEAFFTESTDETECTSTHEEXPRESSIONOFCMVEARLYANTIGENSWITHIN24TO48HOURSOFINOCULATIONAPPEARSTOBEASSENSITIVEANDSPECIFICASCONVENTIONALCELLCULTURE,VIROLOGYLABORATORY,YALENEWHAVENHOSPITAL,55,防治原則,嬰兒室發(fā)現(xiàn)HCMV感染時(shí)應(yīng)將患兒隔離，孕婦要避免接觸CMV感染者減毒活疫苗化學(xué)藥物,56,第五節(jié)其他人皰疹病毒,57,人皰疹病毒6型（HHV6）形態(tài)結(jié)構(gòu)類似HSV細(xì)胞免疫限制感染，促進(jìn)恢復(fù)嬰兒玫瑰疹（ROSEOLA）潛伏期4～7天,高熱及呼吸道癥狀，4天左右熱退，頸部、軀干出現(xiàn)斑丘疹，維持2448小時(shí),58,致病性,傳染源是健康帶毒者，傳播途徑是唾液飛沫傳播、垂直傳播。感染多見于6個(gè)月至2歲嬰幼兒，表現(xiàn)為高熱，退熱后頸部軀干部出現(xiàn)淡紅色斑丘疹。少數(shù)病例會(huì)引起腦炎、重癥肝炎等合并癥。,59,人皰疹病毒7型（HUMANHERPESVIRUS7,HHV7,1990年由FRENKEL等從健康人的外周血單個(gè)核細(xì)胞中分離發(fā)現(xiàn)）AIDS病人T細(xì)胞中分離的新病毒，主要感染CD4T細(xì)胞。持續(xù)感染唾液腺多數(shù)人唾液分離出HHV7部分玫瑰疹與HHV7感染有關(guān)HHV7與疾病的關(guān)系尚待證實(shí),60,血清流行病學(xué)調(diào)查表明，2歲以上者抗體陽性率高達(dá)929％實(shí)驗(yàn)室診斷包括病毒分離、血清學(xué)試驗(yàn)以及PCR法,61,人類皰疹病毒8型（HHV8）,62,人皰疹病毒8型（HUMANHERPESVIRUS8,HHV8,1994）AIDS病人KAPOSI肉瘤活檢組織發(fā)現(xiàn)DNA序列在所有KAPOSI肉瘤損傷患者中應(yīng)用PCR法都能檢測(cè)到HHV8DNA形態(tài)與皰疹病毒相似基因序列與皰疹病毒有高同源性卡波濟(jì)肉瘤皮膚多發(fā)性出血肉瘤內(nèi)皮樣梭狀細(xì)胞含HHV8,63,KAPOSI’SSARCOMA,64,1人皰疹病毒的主要生物學(xué)性狀。2試述人皰疹病毒的類型及所致疾病。3微生物學(xué)檢查如何確診HSV感染及先天性HCMV感染何謂異嗜性抗體。4為何小兒患水痘，成年后有患帶狀皰疹的危險(xiǎn),思考題,65,,BLOGSCIENCENETCN/U/ZHANGQW,

簡(jiǎn)介：王旭高治肝卅法與現(xiàn)代肝臟病的中醫(yī)藥治療,錢英首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院,王旭高生平與著作,王泰林、字旭高，江蘇無錫人。享年六十五歲。（公元17981862年）自幼從其舅父學(xué)醫(yī)，勤學(xué)苦練，樸實(shí)無華，認(rèn)真負(fù)責(zé)，治后或效或否，或無力再診，必悉訪之，令其再診，使所存方案，光堅(jiān)響切，無模糊之談，不巧取名利。,主要著作,王旭高一生著作甚富，多流落于門弟之處，現(xiàn)已散失的有雜說、古方余論。尚未刊出的有運(yùn)氣證治歌訣、王旭高醫(yī)方集錄、王氏醫(yī)案補(bǔ)遺等?，F(xiàn)在流傳的有王旭高臨證醫(yī)案四卷；環(huán)溪草堂醫(yī)案三卷；王旭高全書六種等。,評(píng)議,王氏論醫(yī)，貴在獨(dú)創(chuàng)。其中以對(duì)肝病提出“肝病最雜而治法最廣”的精辟見解，總結(jié)出著名的“治肝卅法”，集古今治肝方法之大成，是迄今為止全面論述肝病證治的唯一專著，具有極大的臨床指導(dǎo)意義。,學(xué)術(shù)思想,對(duì)肝氣、肝風(fēng)、肝火病機(jī)的闡發(fā)是治肝卅法的核心。“肝氣證治”主要提出1肝主疏泄，喜條達(dá)。氣郁則兩脅脹痛，疏肝宜香附、郁金、蘇梗、桔葉?；療嵴呒拥てぁd子；挾痰者，加半夏，茯苓；兼寒者加吳茱萸。2氣郁日久，絡(luò)脈瘀阻，疏肝通絡(luò)宜歸須、桃仁、澤蘭、旋復(fù)花。,“肝風(fēng)證治”主要提出,肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)善行數(shù)變，上者頭目昏眩，旁走者四肢牽掣、震顫、麻木，瞤動(dòng)。熄風(fēng)和陽，即涼肝法，如羚羊，鉤藤、丹皮、菊花；不效者以熄風(fēng)潛陽，即滋肝法，如生地、玄參、白芍、女貞子。還可用養(yǎng)血熄風(fēng)，即養(yǎng)肝法、如生地、歸身、天麻、首烏等。,肝火證治主要提出,火性炎上，火性燔灼。炎上則見目紅顴赤，痙厥狂躁，嘔吐不寐，上竅溢血等。燔灼三焦則風(fēng)淋秘瘡瘍，善饑煩渴，下竅溢血等。,首選“清肝”法如羚羊，丹皮、黑梔、黃芩；清肝不效，改用“瀉肝”法為龍膽瀉肝湯，瀉青丸，當(dāng)歸蘆薈丸（龍膽草、大黃、蘆薈、梔子等）；清肝不利，火必傷陰，改用“制肝”法（即清金以制木火之亢）為沙參、二冬、石斛、生杷葉等。也可“實(shí)則泄其子”（即瀉心火，亦稱“瀉子”法）如黃連，甘草等。,王旭高提出肝氣、肝風(fēng)、肝火三者同出異名、為病不同、治法亦異。見下圖,疏肝氣郁化火,火性炎上,清肝瀉肝,通絡(luò),制肝（瀉子）,水不涵木，陰虛陽亢,養(yǎng)肝血虛生風(fēng),,,,,涼肝滋肝,學(xué)習(xí)王旭高治學(xué)特點(diǎn)及學(xué)術(shù)思想的個(gè)人體會(huì),1．總結(jié)失敗病案，細(xì)究求索待驗(yàn)；2．治療溫病，變用承氣與白虎；3．學(xué)習(xí)治肝卅法，發(fā)展現(xiàn)代肝臟病的中醫(yī)治療學(xué)。,1．總結(jié)失敗病案，細(xì)究求索待驗(yàn),摘錄醫(yī)話“溫邪證三五日，或六七日，面目肢體發(fā)黃者，多生于茶客酒客輩，平日素多濕熱，一受溫邪，穢濁蒸熏，即發(fā)黃疸。往往外無大熱，舌苔濁厚，而又煩躁不安，渴不多飲，神氣昏狂，或有汗無汗，脈或大滑，或沉數(shù)。或用茵陳、梔子、大黃、或犀角、鮮地、茵陳、石斛、苓、梔、芩、滑，如甘露飲等，所見五六證皆死。,大抵傷寒論中發(fā)黃，無穢濁蒙閉，故無汗者用麻黃連翹赤小豆湯，使?jié)駸釓耐舛?。有汗者用茵陳蒿湯，使?jié)駸釓南露?。此溫邪發(fā)黃，濕熱蒸薰于外，穢濁蒙閉于內(nèi)，故難活，當(dāng)細(xì)細(xì)參究，質(zhì)問諸博雅，姑記于此，驗(yàn)后之得失?！保ㄍ跣窀哚t(yī)學(xué)遺書六種，119頁）,此案為瘟黃（急黃），黃疸六七日即見神氣昏狂、當(dāng)屬今日之“重型肝炎并發(fā)肝性腦病”。病死率極高（命在頃刻之間），時(shí)至今日仍無有效方藥。雖有近代名醫(yī)姜春華用快速截?cái)喾?，祝諶予用牛麝散醒神開竅，多有治驗(yàn)，但無大樣本驗(yàn)證，故得失與否，尚難以作答。學(xué)習(xí)王旭高認(rèn)真總結(jié)失敗病例和“知之為知之，不知為不知，不要強(qiáng)不知以為知”的科學(xué)精神，再細(xì)究，再求索，再驗(yàn)證，不斷繼承，大膽創(chuàng)新。,2治療溫病，變用承氣與白虎,王旭高學(xué)習(xí)吳又可溫疫論深有心得，提出溫疫治法可變用承氣湯和變用白虎湯。,變用承氣法,“溫疫論中用大黃，極言神妙無比，后人不善用而強(qiáng)效顰（音“頻”），誤事亦多，惟疫證誤下之害小，傷寒誤下之害大，蓋以疫多火耳”。所以說“溫病下不厭早”，“傷寒下不厭遲”。溫疫論云“人方食肉而適得病，雖下之而食不下。必加人參于下藥之中，其積始行，此蓋助其胃氣，以敷布流行，即又可先生聰明善用大黃處也。曾見吳濟(jì)亨治一年高人，食牛肉賬滿不消，諸藥不效，先用人參六君子湯一劑，而后消而下之，即又可先生之意，將一方而為二法也，”,變用白虎湯,“仲景云，傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可予白虎湯。而瘟疫論中，有脈浮發(fā)熱無汗者，與白虎加人參湯，氣化津回，得汗從表達(dá)。蓋傷寒之邪，自表傳里而化熱，其外已解，故必大煩渴，大熱、大汗，脈洪大者，用白虎則金清而火退；若溫邪時(shí)疫，其熱自里達(dá)表，脈本但數(shù)而不浮，脈浮則其邪欲從表出，故瘟疫脈浮發(fā)熱無汗，與白虎人參湯，反汗出而解，此也又善用古方處也”醫(yī)學(xué)芻言。,評(píng)論,現(xiàn)今溫疫病不斷有流行，各型肝炎仍很猖獗，SARS，禽流感等時(shí)有發(fā)生，學(xué)習(xí)王旭高先生變用承氣與白虎，尤其用大黃，生石膏對(duì)臨證很有意義。,3．學(xué)習(xí)治肝卅法，發(fā)展現(xiàn)代肝臟病的中醫(yī)治療學(xué),首先弄清中醫(yī)“肝”與西醫(yī)“肝”是兩種完全不同的概念傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)所論之肝，除小部分含解剖學(xué)概念外，更重要的是屬于一種功能活動(dòng)體系?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論之肝，屬于解剖學(xué)概念的肝臟。肝臟的功能包括糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、激素、膽汁的代謝功能，生物轉(zhuǎn)化功能，吞噬及免疫功能等。,中醫(yī)肝的病理范疇,包括黃疸、胃脘痛、泄瀉、噎膈、呃逆、嘔吐等消化功能失常；包括郁證、臟躁、癲狂、怔忡、驚悸、膽怯、不寐、多夢(mèng)等精神情緒異常；包括頭痛、眩暈、中風(fēng)、厥證、癲疾、奔豚氣、部分血證等氣血逆亂的疾病；,包括驚風(fēng)、癇證、痙證、瘈疭等筋脈運(yùn)動(dòng)功能失常的疾??；包括梅核氣、乳癰、乳房結(jié)塊、脅痛、少腹痛、睪丸腫痛、疝氣等肝膽經(jīng)絡(luò)循行部位的疾?。话ㄔ陆?jīng)病、妊娠病、帶下病、產(chǎn)后病、遺精、陽痿等生殖功能失常的疾??；,包括諸如臌脹、肝著、瘧疾、咳喘、痰飲、目疾、瘡毒癰疽，虛勞等凡與中醫(yī)肝有關(guān)的其他病證。以上便是王旭高所概括的“肝病最雜”。,肝病的辨證包括肝氣、肝火、肝風(fēng)、肝熱、肝郁、肝厥、肝虛、肝實(shí)等證候。肝病的治療包括疏肝、柔肝、清肝、瀉肝、鎮(zhèn)肝、平肝、制肝等治法。此即王旭高所指“肝病治法最廣”，故專論治肝卅法。,西醫(yī)肝病的范圍,包括病毒性肝炎，肝硬化，代謝異常性肝病，酒精性肝病，藥物性肝損傷、自身免疫性肝病等所有肝臟的疾病。肝病的診斷依靠病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查等。,學(xué)習(xí)王旭高治肝卅法的目的和意義,既應(yīng)該掌握現(xiàn)代西醫(yī)肝病學(xué)的知識(shí)，充分利用現(xiàn)代肝臟病學(xué)的診斷系統(tǒng)，首先把究竟是哪一種“現(xiàn)代肝臟病”搞清楚，唯獨(dú)研究運(yùn)用中醫(yī)中藥來進(jìn)行治療（以彌補(bǔ)西醫(yī)西藥在治療上的不足之處），以此推動(dòng)中醫(yī)治療學(xué)的發(fā)展。,病毒性肝炎的辨證論治,中華全國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)己于1991年在天津會(huì)議上制定了病毒性肝炎中醫(yī)辨證（分型）標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)）。該標(biāo)準(zhǔn)已于1994年12月被全國(guó)普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)采納。并得到了全國(guó)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合診治病毒性肝炎的科研工作的肯定。2004年5月第11屆宜昌會(huì)議給予修訂。該標(biāo)準(zhǔn)突出了辨病與辨證相結(jié)合的特點(diǎn)，符合臨床實(shí)際需要。,辨證分型,濕熱中阻證肝郁脾虛證肝腎陰虛證瘀血阻絡(luò)證脾腎陽虛證,中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)宜昌會(huì)議2004年5月修訂,,病毒性肝炎各證型演變圖,肝膽濕熱證,瘀血阻絡(luò)證,脾腎陽虛證,肝腎陰虛證,肝郁脾虛證,,,,,,,,,久病入絡(luò),見肝之病知肝傳脾當(dāng)先實(shí)脾,熱邪傷陰肝腎同源,瘀阻陽氣,陰病及陽,脾虛及腎,肝膽濕熱證,證候特征兩脅脹痛、納差、口苦、便滯、身目溲黃；舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。類似病急性肝炎或慢肝活動(dòng)期；急性膽道感染或慢性膽道疾患發(fā)作期，病理以炎變活動(dòng)為主。,治療以龍膽瀉肝湯為主，此方是清利肝膽濕熱的代表方，也可與茵陳蒿湯或茵陳四苓湯加減。囑飲食清淡，戒酒。注意關(guān)木通為馬兜鈴科，苦寒有毒，每次36克，不可多用、久服，腎功能不全及孕婦忌服。川木通為毛莨科，淡苦寒，無毒，每次36克。,證候特征兩脅串痛、善太息，乏力、納少、脘腹脹、便溏泄；舌淡苔白或有齒痕，脈沉細(xì)弦。類似病急性肝炎恢復(fù)期或慢肝穩(wěn)定期；表現(xiàn)病理以輕度炎變或輕度脂肪變?yōu)橹鳌?肝郁脾虛證,治療以逍遙散為主，此方為疏肝健脾的代表方。也可與柴胡疏肝散或香砂枳術(shù)湯加減。囑心情舒暢，勿郁怒。,肝腎陰虛證,證候特征兩脅隱痛、頭暈?zāi)繚?、腰膝酸軟失眠多?mèng)或赤縷紅掌；舌紅少津，脈細(xì)稍數(shù)。以精神癥狀為主要表現(xiàn)。類似病慢肝病史較長(zhǎng)，反復(fù)低水平炎性活動(dòng)，或早期肝硬化；病理以慢性肝損害為主要表現(xiàn)，炎性活動(dòng)G13級(jí)，纖維化S13期。,,治療以一貫煎為主，此方為滋補(bǔ)肝腎之陰的代表方。也可與歸芍地黃湯加減。囑適當(dāng)臥床休息，慎房事。注意川楝子有一定肝毒性，不可久用。,瘀血阻絡(luò)證,證候特征兩脅刺痛、面暗唇黑、癥積痞塊、肌膚甲錯(cuò)、男子乳塊、女子痛經(jīng)；舌質(zhì)暗有瘀斑，舌下靜脈迂曲延長(zhǎng)色黑紫，脈沉細(xì)澀。類似病以內(nèi)分泌紊亂和脾亢為主要表現(xiàn)，已進(jìn)入早期肝硬化。病理有彌漫性肝損害，明顯肝纖維化（S34期），或有門靜脈增寬及脾腫大。,治療以鱉甲煎丸為主，此方是化瘀通絡(luò)軟堅(jiān)的代表方。也可與桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減。注意慎用大黃蟅蟲丸，因水蛭、虻蟲易致出血，大黃久服傷正。,脾腎陽虛證,證候特征乏力神疲、畏寒肢冷、腹脹便溏、下肢浮腫；舌淡苔滑，脈沉微緩。類似病肝硬化失代償早期或腹水消退后恢復(fù)期。病理有彌漫性肝損害，明顯肝纖維化（S34期），或有門靜脈增寬及脾腫大。,治療以真武湯為主，此方是溫壯腎陽的代表方。也可與濟(jì)生腎氣丸加減。囑飲食忌生冷硬咸，勿過勞，勿感冒。注意附子炮制后用，并先煎30分鐘，以防烏頭堿中毒。,辨證時(shí)兩證并見也很常見，甚至有三證兼見時(shí)。治療時(shí)應(yīng)隨證加減，兩方合用，要化裁，藥味不可過多，一般以十二味為適宜。,病案1,鄭XX，男，15歲，住北京市大興縣。初診時(shí)間2001年2月13日主述發(fā)熱，腹痛，黃疸，鼻衄反復(fù)發(fā)作二月余。現(xiàn)病史患者因“腹痛、腹瀉”于2001年4月24日5月18日在某醫(yī)院住院。經(jīng)查腹水抗酸染色（），外周血WBC76109/L，RBC4651012/L，HB138G/L,PC991010/L。,診斷為1幼年強(qiáng)直性脊柱炎。2結(jié)核感染。３乙肝病毒感染。,治療口服扶他林375MG,TID,柳氮磺胺吡啶05，TID，異煙肼03，QD。治療后病情有好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)服用。但患者在2001年6月16日因“發(fā)熱、腹痛、腹瀉”再次入該院。入院后再查體發(fā)熱為稽留熱，雙側(cè)扁桃體腫大，被覆灰白色膜樣物，全身淋巴結(jié)（頜下、頸部、腋下、腹股溝）腫大，約數(shù)十個(gè)，1223CM大小，質(zhì)地較硬，可活動(dòng)，壓痛（），肝臟腫大，肋下45CM,質(zhì)地中等，脾臟肋下35CM，質(zhì)地中等，腹水（–）。,化驗(yàn)檢查血中異型淋巴細(xì)胞21，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）200U/L。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）251U/L，EBVIGG,EBVIGM,乙肝病毒HBSAG,HBEAG,HBCAB,腦脊液示外觀清，細(xì)胞數(shù)23個(gè)，糖26MMOL/L,氯化物708MG/DL,蛋白444MG/DL,心電圖示STT改變，B超肝大，脾大，雙腎回聲增強(qiáng)，上腹部數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大約05～07CM，淋巴結(jié)活檢符合傳染性單核細(xì)胞增多癥。,診斷1傳染性單核細(xì)胞增多癥。2感染性腹瀉。住院治療中肝功能損害迅速加重，ALT上升6666U/L，AST120532U/L血清膽紅素（TBIL）656UMOL/L直接膽紅素（DBIL）3871UMOL/L總膽汁酸（TBA）3234UMOL/L,患者于2001年7月13日轉(zhuǎn)來我院，其拒絕住院，故在中醫(yī)門診治療。治療經(jīng)過一診患者食欲不振，惡心，嘔吐，極度乏力，腹痛，頭暈，大便干，鼻衄，尿黃如濃茶水樣，精神萎靡，面色晦暗，白睛皮膚重度黃染，體瘦而干，赤縷紅斑（），語聲低弱，雙側(cè)扁桃體腫大，雙側(cè)腮腺腫大，全身淋巴結(jié)腫大，壓叩痛（），脈虛大而數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄白。證屬肝火燔灼，痰毒瘀阻。,立法清瀉肝火，涼血解毒，化痰退黃方藥茵陳20G大黃炭6G炒梔子6G雙花15G連翹15G公英15G草河車30G地丁15G山慈菇10G瓜蔞20G丹皮12G赤芍25G上方七劑，水煎服，每次150ML,每日兩次。西黃丸每次1/3瓶（1G,每日兩次。,二診（7月20日）前方七劑繼服。三診（7月27日）癥狀明顯減輕，脈沉弦稍數(shù)，苔白舌紅。實(shí)驗(yàn)室檢查ALT393U/L，AST674U/L血清膽紅素（TBIL）20155UMOL/L直接膽紅素（DBIL）16388UMOL/L總膽汁酸（TBA）995UMOL/L,治法微調(diào)茵陳30G熟大黃6G炒梔子6G連翹15G草河車30G夏枯草10G瓜蔞20G丹皮12G赤芍25G升麻15G葛根15G生甘草6G七劑，每日一劑。,四診至九診繼用前方。至九診（9月14日）無自覺不適，自己前來就診。實(shí)驗(yàn)室檢查ALT95U/L，AST106U/L血清膽紅素（TBIL）4394UMOL/L直接膽紅素（DBIL）3045UMOL/L總膽汁酸（TBA）3290UMOL/LB超肝膽脾未見異常。繼用前方七劑。,十診（10月16日）無自覺不適，體重增加7公斤，全身淋巴結(jié)腫大數(shù)量明顯減少，白睛皮膚黃染消失。實(shí)驗(yàn)室檢查ALT64U/L，AST74U/L血清膽紅素（TBIL）2108UMOL/L直接膽紅素（DBIL）1176UMOL/L總膽汁酸（TBA）890UMOL/L,2001年11月7日，行肝穿術(shù)。提示肝細(xì)胞疏松腫脹，匯管區(qū)少許單核細(xì)胞侵潤(rùn)。肝臟炎癥改變。2002年5月復(fù)診肝功正常。,討論,1、此例有EB病毒感染，乙肝病毒感染、結(jié)核菌感染、藥物性中毒四者共同導(dǎo)致的肝臟損傷。以傳染性單核細(xì)胞增多癥為例，該病是一種由于病毒感染導(dǎo)致的急性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生性疾病，以周身淋巴結(jié)識(shí)良性增生為主要表現(xiàn)，伴有發(fā)熱（亦稱腺性熱）。中醫(yī)診斷應(yīng)屬“黃疸”、“鼻衄”、“嘔吐”、“腹痛”、“積聚”、“痰核流注”范疇。,2、病機(jī)患者為外地打工者之子，生活條件及營(yíng)養(yǎng)較差，極易感受多種病毒及病菌侵害，再加藥物中毒，以致毒熱蘊(yùn)阻血絡(luò)，夾瘀夾痰致病，遷延兩個(gè)月之久，而致肝火燔灼三焦，在上則頭暈鼻衄，在中則嘔吐腹痛，在下則便干溲赤。雖有乏力神疲，已屬正虛邪實(shí)。應(yīng)“急則治其標(biāo)”，針對(duì)“肝火燔灼三焦，痰毒瘀阻經(jīng)絡(luò)”，而立“清瀉肝火、涼血解毒、化痰退黃”之法。,3、清肝瀉肝用茵陳蒿湯加丹皮、梔子，雖取五味消毒飲解毒，但重用草河車30克，此乃關(guān)幼波老師的經(jīng)驗(yàn)，該藥又稱蚤休、重樓、七葉一枝花。還嫌解毒不足，再加西黃丸，每日2克，此乃趙炳南老中醫(yī)治療內(nèi)癰必用之品。一方之藥雖然十二味，然取張仲景治陽黃之圣方，取王旭高清肝瀉肝兼瀉其子，取近代名家關(guān)、趙二老箴言，一并傳承于后（此案為學(xué)生李秀惠主任肝穿并整理）。,4、痰濁之邪流注周身，已成痰核、癥積，山慈菇、瓜蔞、夏枯草、牡蠣等化痰軟堅(jiān)散結(jié)之品貫穿始終，臨證以痰濁與血瘀互結(jié)為多見，如肝大脾大，壓叩俱疼，故在化痰同時(shí)加入赤芍25克、丹皮12克，藥量始終不減，服藥50劑，才使周身淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大消失。,5、服藥14劑后，開始加入升麻15克，葛根15克，直到結(jié)束治療，共服藥100余劑。升麻葛根二藥相配，意在升陽益胃、調(diào)護(hù)中州，既啟動(dòng)氣血之生化，又切斷生痰之源頭。如上所述，患者正虛邪實(shí)，雖急則治其標(biāo)，邪袪正自安，但也不要忘記扶其正，此例雖未用大補(bǔ)氣血之品，但中州得健既可氣血得充。,病案2王，男，46歲，干部，1978年3月18日初診?；颊哂?971年7月2日高熱寒戰(zhàn)，診為“瘧疾”，大量服用伯氨喹及氯喹，嗣后出現(xiàn)黃疸，肝大，肝功損害，診為奎寧中毒性肝炎、早期肝硬化。曾用中藥清熱解毒、舒肝理氣、活血軟堅(jiān)等法，西藥保肝及輸凍干人血白蛋白等多種方法治療一年零八個(gè)月，肝功始終未恢復(fù)正常。,來診時(shí)，肝功能異常谷丙轉(zhuǎn)氨酶520U（正常0－40U/L），射濁20U（正常值1－6U），射絮（）（正常值），面色黧黑，朱砂掌明顯，身倦腰酸，失眠多夢(mèng)，心煩急躁，手足心熱，口苦，齒衄鼻衄，小溲黃赤，舌絳苔白，脈弦。證屬肝腎陰虛、血熱瘀阻。治以滋腎清肝、活血通絡(luò)法。,處方,生黃芪24G丹參24G生地15G白芍15G紅花15G澤蘭15G草河車15G藕節(jié)12G木瓜12G槐花炭12G羚羊角粉06G,（分沖）,服14劑后，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶142U/L，射濁65U，射絮（－）。繼用前方加減調(diào)治，半年余，同年9月復(fù)查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，射濁10U，射絮（－）。追訪五年，病情穩(wěn)定。,病案3劉，男，49歲，軍人，1972年4月4日初診。1963年2月患無黃疸型肝炎以來，肝功反復(fù)異常，最近一次肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶350U/L，射濁18U，射絮（），血小板84萬/L，白球蛋白比為286G/L︰314G/L。診為肝炎后肝硬化，脾功能亢進(jìn)。曾用西藥保肝，中藥健脾舒肝，滋補(bǔ)肝腎等方藥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。,來診時(shí)，面色黃白無澤、乏力、倦怠，氣短、納少、腹脹，便溏、兩足發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。證屬脾腎陽虛、寒滯肝脈。治以溫補(bǔ)脾腎、暖肝散寒法。,處方,生芪30G淡附片10G焦白術(shù)10G黨參12G紫河車12G當(dāng)歸15G白芍15G香附10G杏仁10G桔紅10G茵陳15G吳萸3G,先煎,服一個(gè)月后，兩足轉(zhuǎn)溫，腹脹減輕，食納漸進(jìn)，大便仍溏，繼服上方加減，至1973年1月，復(fù)查肝功白球蛋白比為316G/L︰282G/L。原方生黃芪改為60克，淡附片15克，余藥未大改動(dòng)，繼續(xù)服至1973年8月，查白球蛋白比為385G/L︰213G/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常，射濁8U，射絮（）。食欲好轉(zhuǎn)，二便正常，但易疲勞，睡眠欠安，舌凈脈沉。追訪五年余，病情穩(wěn)定。,討論,早期肝硬化代償期，抓緊治療以求轉(zhuǎn)機(jī)，防止向失代償期惡化十分重要。目前，中醫(yī)藥能阻斷和逆轉(zhuǎn)肝纖維化（早期）已是中西醫(yī)公認(rèn)的事實(shí)。本病中醫(yī)多歸屬“癥積”、“臌脹”范疇，肝脾腎氣血俱虛是此病之“本”，氣滯血瘀痰毒未清是此病之“標(biāo)”。治療以養(yǎng)肝健脾補(bǔ)腎益氣養(yǎng)血以治其本，佐以理氣活血化痰解毒軟堅(jiān)散結(jié)以治其標(biāo)。因證情多變、虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)結(jié)，古今一直被視為中醫(yī)內(nèi)科四大難證之一。,以上二例是中醫(yī)“同病異治”之典型，同樣都是早期肝硬化，案1用滋陰涼血，案2用溫陽散寒，治法不同，皆能獲效。,體會(huì),1、素問調(diào)經(jīng)論曰“陰虛生內(nèi)熱，陽虛生外寒”。反之，內(nèi)熱不清則耗陰血，外寒不散則傷陽氣。以上二例就是在氣血虧虛的基礎(chǔ)上逐步向陰枯陽竭發(fā)展。例一齒鼻衄血、掌赤、面黑、脈弦、舌絳等一派陰虛血熱；例二腹脹、便溏、面白、足冷、脈沉、舌淡等一派陽虛寒凝。雖然同是一?。ǜ斡不?，但證候不同則治法各異，同樣可使一年半之久的肝功異常得以糾正。,2、素問至真要大論曰“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。例一，用羚羊角清肝熱，配合生地、白芍養(yǎng)肝陰，壯水之主以制陽光；例二，用附子溫腎陽，配合黨參、黃芪扶脾陽，益火之源以消陰翳。一從陰治，一從陽治，調(diào)理陰陽，以平為期。否則，熱不去則血更耗，寒不去則氣難益，遷延日久向肝硬化失代償期或重肝發(fā)展，呈陰陽離決之勢(shì)，更難挽救。,3、閱讀上海中醫(yī)文獻(xiàn)研究館編著的臨床心得選集，其中記載方行維老中醫(yī)之經(jīng)驗(yàn)，他說“羚羊角為鎮(zhèn)肝特效藥，附子為回陽救逆妙品，一靜一動(dòng)，一寒一溫，藥理功能懸殊，然二味并用，確有異途同歸之妙。以其具有下述二大作用（1）交濟(jì)陰陽肝旺于上，腎虧于下，肝腎不交，母子相離。今用羚羊角鎮(zhèn)肝逆，使其從上達(dá)下，附子鼓動(dòng)腎陽，蒸發(fā)腎水，使其從下濟(jì)上，則肝腎同歸于平矣。,（2）扶陽長(zhǎng)陰“陽無陰則不長(zhǎng)，陰無陽則不生。”在育陰滋水的同時(shí)，可兼用扶陽以促進(jìn)腎水的蒸發(fā)。因此，古人亦多用附子配合于滋腎藥中，且羚羊能制肝木之剛，附子能固腎中之陽，兩者并用，即扶陽長(zhǎng)陰之義。讀后得以啟發(fā)，若見“寒熱錯(cuò)雜，陰陽相離”之證，如齒鼻衄血，赤掌煩急，兼見足涼踝腫，腹冷畏寒時(shí)，則可羚羊角與附子同用。,4、“肝藏血”，“肝主疏泄”，“肝體陰而用陽”。同樣是肝硬化，除“肝體肝用同損”之外，肝病常常導(dǎo)致脾腎俱傷。在“肝脾腎俱傷”時(shí)，陰陽分離隨之發(fā)生，如例2，肝腎陰虛導(dǎo)致血熱灼絡(luò)；例3，脾腎陽虛導(dǎo)致寒滯肝脈。前者常用一貫煎合犀牛角地黃湯；后者常用茵陳術(shù)附湯（或真武湯）合腎氣丸。預(yù)后前者較劣，后者較優(yōu)。,5、“氣為血帥”，“血為氣母”。肝硬化“氣血兩虛”為本，但久病多瘀，久病傷絡(luò)。因此在調(diào)補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上佐以“化瘀通絡(luò)”也是常法。故例一用木瓜、丹參、紅花、澤蘭；例二用杏仁、桔紅、香附、白芍也是關(guān)幼波老中醫(yī)臨證常用之“化瘀通絡(luò)”法。,談?wù)勓a(bǔ)肝法,中醫(yī)經(jīng)典論述肝臟生理機(jī)能可概括為肝臟生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是肝陰和肝血，而生理功能的具體表現(xiàn)為肝陽和肝氣。在正常情況下，肝陽肝氣與肝陰肝血共同發(fā)揮肝臟的多種生理機(jī)能，即所謂“肝體陰而用陽”。然而，肝為剛臟，主動(dòng)主升，有肝陰肝血易損易虛，肝陽肝氣易動(dòng)易亢之特性。,血證論臟腑病機(jī)論曰肝臟“其經(jīng)名為厥陰，謂極之盡也，陰極則變陽?！币虼耍诓±砬闆r下容易發(fā)生陰血不足、陽氣亢盛的現(xiàn)象。而且影響到其它臟腑，如乘胃、克脾、擾心、累腎等。這再一次說明中醫(yī)的肝，不僅是一個(gè)解剖概念，更重要的是一個(gè)功能活動(dòng)系統(tǒng)。,王旭高先生在治肝卅法中專立“補(bǔ)肝”法，而且說“肝氣、肝風(fēng)、肝火，相則機(jī)宜，皆可用之?！保刺搶?shí)夾雜可攻補(bǔ)兼施）。補(bǔ)肝陰用地黃、白芍、烏梅；補(bǔ)肝陽用肉桂、川椒、蓯蓉；補(bǔ)肝血用當(dāng)歸、川斷、牛膝；補(bǔ)肝氣用天麻、白術(shù)、生姜、細(xì)辛等。,當(dāng)今，中醫(yī)治療肝臟病多會(huì)運(yùn)用“見肝實(shí)脾”法和“乙癸同源、肝腎同治”法，但很少有人運(yùn)用“體用同調(diào)”法。近代名醫(yī)岳美中在論肝病治療規(guī)律一文中說“中醫(yī)稱謂之肝，其生理既復(fù)雜，病理亦頭緒紛繁，??????所以有‘肝為五臟之賊’、‘肝病如邪’等說法。臨床所見雜病中，肝病十居六七。,??????肝病藥法，前人分作補(bǔ)瀉兩大類，??????我認(rèn)為張仲景治少陽病獨(dú)取和法，厥陰與少陽同位，是表里之臟腑，少陽病寒熱往來，厥陰病寒熱勝?gòu)?fù)。治法上，少陽病投以平劑，厥陰病寒熱并用，均是和其表里，調(diào)其陰陽，雖屬外感治法，而雜病亦可取經(jīng)于此。故于補(bǔ)瀉法外，增一和法”?！昂汀奔凑{(diào)和，前人已明示治肝當(dāng)用“調(diào)肝”法。,我們通過對(duì)201例慢性重型乙型肝炎的證候?qū)W流調(diào)表明肝陰虛證出現(xiàn)頻率為90％以上，肝氣虛證為741％，肝陽虛證為274,肝血虛證為189％。證明王旭高提出補(bǔ)肝法是合乎實(shí)際的，并分別采取補(bǔ)肝陰、補(bǔ)肝氣、補(bǔ)肝陽、補(bǔ)肝血這四法是對(duì)的，應(yīng)該提倡。例如。逆流挽舟法的使用，舉例如下,高某，男，59歲，干部，漢族，已婚，住院號(hào)822629入院日期2004年4月28日,一診（4月30日）證候腹脹，口苦，大便干，牙齦出血，舌暗紅，苔薄白，脈滑數(shù)。辨證肝膽濕熱，兼肝脾血瘀治法清利肝膽濕熱，佐以活血化瘀,處方茵陳蒿湯加味茵陳80G，梔子6G，生熟軍各3G，丹皮15G，丹參15G，赤白芍各15G，郁金12G，苦參15G，水紅花子10G，茺蔚子12G，豬苓30G，半邊蓮20G,5月9日化驗(yàn)PTA273，ALT115U/L，AST46U/L，TBIL522MG/DL，DBIL337MG/DL。二診（5月18日）證候無明顯不適，睡眠略差，鞏膜輕度黃染，輕度乏力，面色萎黃，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證陰黃（肝脾氣虛兼濕熱）治法補(bǔ)肝健脾益氣，兼清利濕熱,處方六君子湯加味黨參10G，白術(shù)15G，茯苓15G，炙甘草15G，生黃芪30G，陳皮5G，法半夏10G，苡米30G，當(dāng)歸10G，赤白芍各10G滑石30G，麥冬15G，五味子10G，黃連5G，梔子10G，龍膽草5G,5月21日化驗(yàn)PTA673，ALT51U/L，AST30U/L，TBIL507MG/DL。三診（5月24日）證候患者無明顯不適，化驗(yàn)結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)，癥見下肢冷，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證腎氣不足，兼血瘀治法溫腎陽，助氣化，佐以活血,處方金匱腎氣丸加味熟地40G，山藥20G，山茱萸20G，茯苓15G，澤瀉15G，肉桂5G，附子5G，枸杞子15G，菟絲子15，五味子10G，牡蠣10G，菊花20G懷牛膝15G,6月18日化驗(yàn)PTA72，ALT29U/L，AST24U/L，TBIL18MG/DL，DBIL112MG/DL。出院繼續(xù)調(diào)理，一個(gè)月后復(fù)查肝功能正常。,分析患者年齡較大，病史較長(zhǎng)，雖未達(dá)到重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有發(fā)展為重型肝炎的趨勢(shì)，發(fā)病初期，雖有熱象，如一味重劑清熱則易陽氣，轉(zhuǎn)為陰黃，使治療更加棘手，因此，仿“逆流挽舟”之法，及早顧護(hù)中洲，補(bǔ)肝健脾清熱并施亦不為悖，后以補(bǔ)腎法善后。,我們?cè)趯W(xué)習(xí)王旭高補(bǔ)肝法及岳美中和肝法的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)“調(diào)肝法”，自擬“調(diào)肝顆粒劑”治療慢性肝炎、慢性重型肝炎、肝癌前病變等，不僅在實(shí)

簡(jiǎn)介：貓病毒性傳染病,

簡(jiǎn)介：豬繁殖與呼吸綜合癥病毒遺傳變異分析,作者M(jìn)UTOU,豬繁殖與呼吸綜合征PORCINEREPRODUCTIVEANDRESPIRATORYSYNDROME,PRRS是由豬繁殖與呼吸綜合征病毒PRRSV引起的一種嚴(yán)重危害養(yǎng)豬業(yè)的高度傳染病，1992年世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（OIE）將該病列為B類動(dòng)物傳染病，2008年我國(guó)將高致病豬繁殖與呼吸綜合征列為一類動(dòng)物傳染病。,PRRSV為單股正鏈RNA病毒，基因全長(zhǎng)約15KB，含9個(gè)開放閱讀框OPENREADINGFRAME,ORFORF1A、ORF1B、ORF2A、ORF2B、ORF37（圖1），ORF1編碼病毒的復(fù)制酶和聚合酶，為非結(jié)構(gòu)蛋白；ORF2A、ORF2B、ORF37分別編碼GP2A、E、GP3、GP4、GP5、M、N蛋白，為結(jié)構(gòu)蛋白。根據(jù)基因和抗原差異，可將PRRSV分為歐洲型和美洲型，代表毒株分別為L(zhǎng)V株、VR2332株，在我國(guó)流行的毒株主要為美洲型。,圖1PRRSV基因組結(jié)構(gòu)模式圖,圖2PRRSV粒子結(jié)構(gòu)模式圖,,豬繁殖與呼吸綜合征疫苗免疫或PRRSV感染十分普遍2014年豬繁殖與呼吸綜合征病毒抗體監(jiān)測(cè)情況25個(gè)地區(qū)的273個(gè)豬場(chǎng)的22482份血清,來自楊漢春中國(guó)豬業(yè)科技大會(huì),,變異更加頻繁毒株間的重組幾率加劇新毒株層出不窮豬場(chǎng)同時(shí)有多個(gè)毒株感染和循環(huán),來自楊漢春中國(guó)豬業(yè)科技大會(huì),PRRSV毒株的多樣性日益攀升,類NADC30毒株已在我國(guó)廣泛流行,NADC30LIKEPRRSV造成不少地區(qū)豬場(chǎng)發(fā)生PRRS成為近年來的流行毒株之一,,來自楊漢春中國(guó)豬業(yè)科技大會(huì),2014年NADC30LIKEPRRSV流行地區(qū)和豬場(chǎng),,,1996年郭寶清首次發(fā)現(xiàn)我國(guó)存在PRRSV,CH1A株,,2002年高志強(qiáng)首次發(fā)現(xiàn)PRRSV存在缺失變異現(xiàn)象,HB2SH/2002株,,2006年我國(guó)爆發(fā)了高致病PRRSV,JXA1、HUN4株,,2014年周峰首次報(bào)道我國(guó)存在NADC30LIKE毒株,,2012年美國(guó)爆發(fā)了NADC30高致病PRRSV,,2012年P(guān)RRSVQYYZ毒株致病性未定,PRRSV在我國(guó)的遺傳進(jìn)化,,采用豬肺泡巨噬細(xì)胞和MARC145細(xì)胞分離培養(yǎng),,HB2SH/2002NSP2基因471482位點(diǎn)連續(xù)12個(gè)氨基酸缺失只能適應(yīng)原代PAM細(xì)胞，不能適應(yīng)MARC145傳代細(xì)胞系,,田克恭等證實(shí)，2006年發(fā)生在我國(guó)造成養(yǎng)豬業(yè)巨大損失的“無名高熱綜合征”為高致病PRRSV,,與經(jīng)典PRRSV毒株相比，2006年的高致病毒株的典型特征是其NSP2基因482、533561位30個(gè)氨基酸缺失,,2012年，高致病PRRSVNADC30毒株首次在美國(guó)報(bào)道,,2014年高致病PRRSVNADC30LIKE毒株首次在韓國(guó)報(bào)道,,2014年高致病PRRSVNADC30LIKE毒株首次在我國(guó)報(bào)道,,2015年,我國(guó)高致病PRRSVNADC30LIKE毒株在英文期刊報(bào)道,,與經(jīng)典PRRSV毒株相比，我國(guó)2014年的高致病NADC30LIKE毒株的典型特征是其NSP2基因322432、483、504522位（111119）131個(gè)氨基酸缺失,,2012年發(fā)現(xiàn)的PRRSVQYYZ與JXA1株一致性為877，與經(jīng)典毒株CH1A相比其NSP2基因插入30個(gè)氨基酸,,PRRSVNSP2基因缺失毒性增強(qiáng)的原因,,OLEKSIEWICZ等2001利用噬菌體展示技術(shù)發(fā)現(xiàn)歐洲型PRRSV111/92株的NSP2上6個(gè)抗原表位,分別為AA456469、AA691722、AA752807、AA839849、AA913940、AA10321057,,DE等2006利用肽掃描技術(shù)發(fā)現(xiàn)某美洲型PRRSVNVSL977895株的NSP2上存在18個(gè)抗原表位,其中有10個(gè)表位具有較強(qiáng)免疫原性,,YAN等2007鑒定出美洲型PRRSVBJ4株NSP2的6個(gè)抗原表位,分別為AA7386、AA385294、AA437451、AA452466、AA467477、AA530544、AA545557,,ZHOU等證實(shí)，PRRSV致病性的變化與NSP2缺失無關(guān),,PRRSV的不斷變異、毒性增強(qiáng)與不同毒株間的重組有關(guān),這些是目前整理的一些資料，未完,

簡(jiǎn)介：豬圓環(huán)病毒2型疫苗研究進(jìn)展,匯報(bào)人趙微,目錄,,,,,,豬圓環(huán)病毒病是危害全球養(yǎng)豬業(yè)的重大經(jīng)濟(jì)影響性疾病，也是我國(guó)養(yǎng)豬業(yè)的三大疾病之一，與豬瘟和豬藍(lán)耳病并稱我國(guó)養(yǎng)豬業(yè)的三座大山。,,PMWS,PCVAD,,,,目前，對(duì)于豬2型圓環(huán)病毒（ＰＣＶ２）造成的相關(guān)疾病尚無有效的治療措施，而且圓環(huán)病毒對(duì)各種消毒劑都有很強(qiáng)的抵抗性，豬場(chǎng)難將其凈化，預(yù)防該病的首要方案是采用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種。,,PCV2屬于圓環(huán)病毒科圓環(huán)病毒屬成員，是一種共價(jià)閉合、單股環(huán)狀負(fù)鏈DNA病毒，呈二十面體對(duì)稱，無囊膜。PCV2病毒粒子直徑為17NM，基因組大小約17KB，是目前發(fā)現(xiàn)的最小的動(dòng)物病毒。PCV2的基因組結(jié)構(gòu)存在11個(gè)開放閱讀框ORFS，即ORF1ORF11，ORFS之間大小相差懸殊，所編碼的蛋白大小在2～36KU。ORF1與ORF2是PCV2最大的２個(gè)開放閱讀框，分別編碼與病毒復(fù)制相關(guān)的蛋白ＲEP和ＲEP’以及病毒的結(jié)構(gòu)蛋白ＣAP。,,,,ＣAP蛋白作為病毒的主要結(jié)構(gòu)蛋白，構(gòu)成病毒的核衣殼，是PCV2的主要免疫保護(hù)性抗原，能誘導(dǎo)動(dòng)物機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，是研制PCV2基因工程亞單位疫苗的理想靶抗原。ORF3為病毒復(fù)制的非必需基因，其編碼的蛋白可誘導(dǎo)PCV2感染的細(xì)胞發(fā)生凋亡。許多學(xué)者在PCV2基因組結(jié)構(gòu)與功能方面開展了大量研究，除ORF1,ORF2與ORF3的功能研究較為透徹外，其他ORFS的功能尚不十分清楚。,,目前，國(guó)際上統(tǒng)一將PCV2分為PCV2A、PCV2B、PCV2C三個(gè)基因亞型，其中PCV2A和PCV2B是目前存在的主要基因型，PCV2A僅分離自無PMWS感染豬場(chǎng)，PCV2B多分離自PMWS發(fā)生的豬群，PCV2C亞型毒株僅在20世紀(jì)80年代于丹麥分離，在致病性方面未見報(bào)道。PCV2在世界范圍內(nèi)廣泛分布并且在豬群中存在至少有50多年，血清學(xué)和病原學(xué)調(diào)查己證實(shí)全世界范圍內(nèi)許多國(guó)家和地區(qū)的豬群均存在PCV2感染，幾乎100的商品化養(yǎng)豬場(chǎng)感染過PCV2，嚴(yán)重影響世界養(yǎng)豬業(yè)的發(fā)展。,,目前對(duì)該病毒的防控主要依靠疫苗，滅活疫苗、亞單位疫苗和嵌合病毒滅活疫苗已投入使用，核酸疫苗、活載體疫苗和標(biāo)記疫苗等新型疫苗已成為PCV2疫苗研究的熱點(diǎn)。,PCV2國(guó)外流行情況,,,20032008,OLVERA,PCV2A,PCV2B,,,,,,,DUPONT等對(duì)GENBANK中1997年至2006年間上傳的218個(gè)PCV2全基因組進(jìn)行遺傳進(jìn)化分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2003年前豬群中主要流行PCV2A,之后世界范圍內(nèi)豬群PCV2感染存在轉(zhuǎn)型趨勢(shì)，主要以PCV2B基因型流行為主，同時(shí)PCVAD臨床表現(xiàn)較2003年之前更為嚴(yán)重，但是這些國(guó)家不包括韓國(guó)、日本和澳大利亞。,,基于以上研究，TANJAOPRISSNIG等分析了19962013年間分離自美國(guó)和加拿大的750份樣品，19962004年間分離到的毒株均屬于PCV2A基因型，2005年出現(xiàn)新基因型PCV2B,20062013年的流行株為PCV2B基因型。,,2012年５月，美國(guó)在一PCV2免疫失敗豬場(chǎng)首次分離到毒力均強(qiáng)于PCV2A和PCV2B的突變毒株MUTANTPORCINECIRCOVIRUSTYPE2B,ＭPCV2B），由于美國(guó)商品化疫苗基于PCV2A基因型，ＭPCV2B毒株的發(fā)現(xiàn)讓人們更加關(guān)注當(dāng)前PCV2A型疫苗的免疫效果。,,北美地區(qū)在2004年前僅流行PCV2A基因型,2005年爆發(fā)嚴(yán)重的PCVAD,PCV2B基因型替代PCV2A型在北美地區(qū)商業(yè)化豬場(chǎng)迅速蔓延，引起高發(fā)病率和死亡率。隨后在中國(guó)、泰國(guó)、韓國(guó)、丹麥、瑞士也相繼報(bào)道了PCV2B基因型的出現(xiàn)，并在一段時(shí)間內(nèi)與PCV2A基因型循環(huán)流行。,,2007年CHAE等在韓國(guó)分離到36株P(guān)CV2PCVAD發(fā)病豬場(chǎng)分離到29株，PCVAD未發(fā)病豬場(chǎng)９株，29株均屬于PCV2B，PCVAD未發(fā)病豬場(chǎng)中有4株屬于PCV2B。20062007年間，日本存在PCV2A與PCV2B兩種亞型，但是以PCV2B為主要流行基因型。,,目前，PCV2B基因型替代PCV2A型成為優(yōu)勢(shì)基因型，有關(guān)PCV2流行毒株遺傳變異的報(bào)道也逐漸增多，在遺傳變異及免疫壓力下可能出現(xiàn)其它形式的突變毒株。2008年ＨESS等報(bào)道了PCV2A與PCV2B重組毒株，隨后有關(guān)不同PCV2B毒株之間以及PCV1與PCV2A之間毒株發(fā)生基因重組相繼報(bào)道。同時(shí)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，重組毒有很高的體外繁殖能力，且抗原性發(fā)生改變，這些改變對(duì)致病性的影響有待進(jìn)一步研究。,,PCV2基因型的漂移最早起源于歐洲，發(fā)生于2003年或更早時(shí)間，北美洲和亞洲約發(fā)生于2005年，大洋洲發(fā)生這種優(yōu)勢(shì)流行株轉(zhuǎn)變約在2006年，時(shí)間上均比歐洲PCV2基因型的改變有輕微的推遲，潛在原因還未得到證實(shí)，可能與進(jìn)口處于該病潛伏期的動(dòng)物有關(guān)?；蛐桶l(fā)生漂移的同時(shí)伴隨著嚴(yán)重的圓環(huán)病毒病的爆發(fā)，雖然現(xiàn)有數(shù)據(jù)不能直接證明這些爆發(fā)是由PCV2B毒株導(dǎo)致，但是時(shí)間和地點(diǎn)上的巧合推測(cè)PCV2主導(dǎo)型的變化與PCVAD的發(fā)生存在很大關(guān)系，而基因型轉(zhuǎn)變的原因與機(jī)制目前尚不清楚。相對(duì)于PCV2遺傳變異，PCV2自然重組變異的報(bào)道比較少，其重組與病毒致病性和遺傳進(jìn)化的關(guān)系尚不明確。,我國(guó)PCV2流行情況,ＷANG等從全國(guó)分離到49株P(guān)CV2，其中2001年分離到３株均屬于PCV2A型，20022006年分離到34株P(guān)CV2中PCV2B有18株，20072008年間分離到12株均為PCV2B型。LI對(duì)20012009年間分離自我國(guó)東部的136株P(guān)CV2進(jìn)行遺傳進(jìn)化分析發(fā)現(xiàn)，PCV2B有127株，PCV2A僅有9株，其中8株P(guān)CV2A分離自20012005年間，從2005年以后，幾乎所有的分離株都是PCV2B型，PCV2A型越來越少，中國(guó)東部地區(qū)PCV2流行毒株存在由PCV2A向PCV2B漂移的現(xiàn)象。,,王佳慧利用PCR方法對(duì)中國(guó)16個(gè)省市75個(gè)規(guī)?；i場(chǎng)20102011年間的688份樣品進(jìn)行檢測(cè)，被檢豬場(chǎng)PCV2陽性率為5867,共分離到53株P(guān)CV2,與GENBANK下載的192株中國(guó)分離株進(jìn)行遺傳變異分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，53株P(guān)CV2中PCV2B基因型有50株,且2001年前我國(guó)優(yōu)勢(shì)PCV2基因型為PCV2A型,2002年之后流行的PCV2基因型轉(zhuǎn)變?yōu)镻CV2B型,但同期仍有PCV2A型毒株存在。,,趙英杰對(duì)20112012年間采集自我國(guó)18個(gè)省市932份樣品分析發(fā)現(xiàn)，20112012年我國(guó)主要養(yǎng)豬地區(qū)規(guī)?；i場(chǎng)PCV2的感染率高達(dá)678，并選取具有代表性的74株P(guān)CV2進(jìn)行全基因組測(cè)序，其中56株P(guān)CV2B基因型。同一時(shí)期，WEI等自我國(guó)南方14個(gè)商業(yè)化豬場(chǎng)分離到66株P(guān)CV2，其中9242的毒株屬于PCV2B基因型。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)優(yōu)勢(shì)流行基因型為PCV2B。,,目前，國(guó)外有很多關(guān)于PCV2流行毒株的變異的報(bào)道，但是我國(guó)對(duì)此研究比較少。2011年CAI分離到了5株P(guān)CV2A和PCV2B基因型間重組毒，重組位點(diǎn)均位于ORF2區(qū)段內(nèi)。GUO對(duì)20042008年采集自我國(guó)10個(gè)省份疑似PCV2感染的病料中分離到19株P(guān)CV2，有4株病毒ORF2編碼基因發(fā)生突變，同時(shí)選取了2株突變株進(jìn)行致病性實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)突變株所造成的病理損傷、病毒血癥、淋巴組織等免疫器官損傷明顯嚴(yán)重，新出現(xiàn)的突變株如何增強(qiáng)毒力的分子機(jī)制還需進(jìn)一步研究。,,PCV2在我國(guó)豬群中已經(jīng)廣泛存在，主要有PCV2A和PCV2B兩種基因型，自2005以來主要以PCV2B基因型流行為主，同時(shí)出現(xiàn)MPCV2B毒株，未發(fā)現(xiàn)PCV2C基因型。,,國(guó)外上市疫苗有滅活疫苗、CAP亞單位疫苗和PCV12嵌合病毒滅活疫苗,均基于PCV2A基因型，雖然PCV2A疫苗能降低豬臨床PCVAD,減少PCV2A的流行,但是不會(huì)顯著減少PCV2B在豬群中的傳播。日本研究者發(fā)現(xiàn),PCV2疫苗的免疫效果與PCV2基因型有很大關(guān)系,流行毒株與疫苗株遺傳關(guān)系越近，疫苗產(chǎn)生的免疫保護(hù)效力越好。為了進(jìn)一步證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)，TANJAOPRIESSNIGA用PCV2A型疫苗和PCV2B型疫苗分別免疫豬群，PCV2進(jìn)行攻毒，檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCV2B型疫苗可以抵抗PCV2B、PCV2A/PCV2B共感染提供更好的免疫保護(hù)。,,國(guó)內(nèi)上市疫苗屬于PCV2B型滅活疫苗，雖然與流行毒株屬于同一基因型，但是傳統(tǒng)滅活疫苗抗原制備上病毒滴度低，生產(chǎn)周期長(zhǎng)，且誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答主要為體液免疫，忽視了細(xì)胞免疫應(yīng)答在PCV2免疫保護(hù)中的作用。雖然商品化疫苗的應(yīng)用為有效防控PCV2感染發(fā)揮了重要作用，但是疫苗株與流行株分屬不同基因型，且傳統(tǒng)疫苗在免疫保護(hù)效力和生產(chǎn)制備上存在缺陷。隨著基因工程技術(shù)的發(fā)展，基于PCV2B型的活載體疫苗、核酸疫苗及標(biāo)記疫苗等新型疫苗也展現(xiàn)出良好的研究前景。,PCV2滅活疫苗,PCV2滅活疫苗是將PCV2感染的細(xì)胞培養(yǎng)物通過理化方法處理，使其喪失感染性但仍保持良好的免疫原性，然后加入佐劑乳化制備而成。該類疫苗具有使用安全，易于保存，性能穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。,,,,,,,,國(guó)外學(xué)者較早投入PCV2滅活疫苗的研究工作中，法國(guó)梅里亞公司于2006年成功研制出通過歐盟認(rèn)證的首例PCV2全病毒滅活疫苗CIRCOVAC?。OPRIESSNIG等研究發(fā)現(xiàn)，用CIRCOVAC?免疫妊娠母豬和仔豬均能降低仔豬PCV2病毒血癥和各組織器官中病毒載量，促進(jìn)新生仔豬的生長(zhǎng)，其原因可能是由于在給妊娠母豬注射疫苗后，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生了抗PCV2的特異性抗體，仔豬通過吮吸初乳獲得了抵抗PCV2感染的被動(dòng)免疫力。,,KURMANN用該疫苗免疫PCV2亞臨床感染的母豬，共分３次免疫，首免和二免分別在妊娠前４周和２周進(jìn)行，三免在妊娠期第12周進(jìn)行，結(jié)果發(fā)現(xiàn)免疫母豬的血清抗體水平比未免疫母豬的血清抗體水平提高了３～９倍，新生仔豬的血清抗體水平也隨之增加，并能提高仔豬平均日增重率，縮短仔豬育肥期。由此可見，CIRCOVAC?具備優(yōu)良的免疫效果，能使免疫母豬和免疫仔豬獲得穩(wěn)定的群體免疫力，保護(hù)其免受PCV2感染。,,在國(guó)內(nèi)，中國(guó)農(nóng)業(yè)科學(xué)院哈爾濱獸醫(yī)研究所劉長(zhǎng)明研究員成功地研制出中國(guó)首例PCV2滅活疫苗LG株，該疫苗具有抗原含量高、免疫原性強(qiáng)、安全性好、抗母源抗體干擾及免疫效果好等特點(diǎn)，臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，疫苗接種豬群與空白對(duì)照組對(duì)比，主動(dòng)免疫仔豬發(fā)病率下降151，死淘率下降36；被動(dòng)免疫母豬結(jié)果顯示，出生時(shí)死胎率下降23，初生仔豬成活率提高76，斷奶時(shí)成活率提高75。該疫苗的使用對(duì)我國(guó)PCV2流行有效地進(jìn)行防控，給養(yǎng)豬業(yè)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益。此外，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)姜平教授研制的PCV2滅活疫苗（SH株）也已注冊(cè)上市，目前正在全國(guó)大部分地區(qū)推廣使用，展現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。這２種疫苗的成功研制和應(yīng)用對(duì)防控我國(guó)PCV2感染發(fā)揮了重大作用。,,,,,,,,,PCV2弱毒疫苗,弱毒疫苗又稱為減毒活疫苗，是將病原體的致病力通過自然篩選或人工致弱等方式減弱制備而成。盡管該類疫苗的毒力已經(jīng)致弱，但仍然保持著原有的免疫原性，并能在動(dòng)物體內(nèi)繁殖，刺激動(dòng)物機(jī)體免疫系統(tǒng)，從而誘導(dǎo)產(chǎn)生堅(jiān)實(shí)的免疫力和持久的保護(hù)力。,,國(guó)內(nèi)外對(duì)PCV2弱毒疫苗研究的報(bào)道較少，目前還沒有商品化的PCV2弱毒疫苗，主要原因與病毒毒力易返強(qiáng)、致弱毒株毒力評(píng)價(jià)困難等因素有關(guān)。FENAUX等將PCV2分離株在PK15細(xì)胞上連續(xù)傳代培養(yǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第120代病毒VP120滴度約為第１代病毒VP1滴度的10倍，VP120感染的仔豬出現(xiàn)病毒血癥的發(fā)生率明顯低于VP1感染的仔豬，并且感染仔豬的血清中PCV2DNA拷貝數(shù)更低，眼觀和病理組織學(xué)變化也更輕，表明體外傳代可促進(jìn)PCV2在細(xì)胞內(nèi)的繁殖能力，并能減弱其致病力，這為研制PCV2弱毒疫苗提供了科學(xué)依據(jù)。由于單一PCV2感染對(duì)豬的致病性并不十分典型，病毒在體內(nèi)持續(xù)存在，其毒力是否返強(qiáng)等關(guān)鍵問題沒有闡明，試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限，這種方法得到的毒力減弱毒株作為疫苗離應(yīng)用還有很長(zhǎng)的路要走。,PCV2亞單位疫苗,CAP蛋白是PCV2的主要結(jié)構(gòu)蛋白和免疫保護(hù)性抗原，能刺激動(dòng)物機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)PCV2的特異性免疫應(yīng)答，是研制PCV2基因工程亞單位疫苗的理想靶抗原。常用于PCV2亞單位疫苗生產(chǎn)的表達(dá)系統(tǒng)主要是昆蟲細(xì)胞／桿狀病毒表達(dá)系統(tǒng)。國(guó)外已有3種PCV2亞單位疫苗注冊(cè)上市，分別是勃林格公司研制的INGELVACCIRCOFLEX?，英特威公司研制的CIRCUMVENT?以及先靈葆雅公司研制的PORCILIS?PCV，這3種疫苗均為桿狀病毒表達(dá)的CAP蛋白亞單位疫苗。,,OPRIESSNIG等比較了單劑量的INGELVACCIRCOFLEX?和兩劑量的CIRCUMVENT?對(duì)３周齡以上仔豬的免疫保護(hù)效力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在用PCV2、豬繁殖與呼吸綜合征病毒PRRSV及豬流感病毒SIV感染免疫仔豬后，無論以單劑量還是兩劑量疫苗免疫，均能明顯降低病毒血癥的發(fā)生率，減輕PCV2、PRRSV及SIV混合感染對(duì)淋巴組織的損傷。,,FORT等研究了單劑量PORCILIS?PCV對(duì)不同地區(qū)、不同基因型PCV2感染的免疫保護(hù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該疫苗對(duì)來自不同地區(qū)、不同基因型的PCV2感染具有良好的免疫保護(hù)力，既能誘導(dǎo)免疫仔豬產(chǎn)生針對(duì)PCV2的特異性體液免疫應(yīng)答，又能誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答，能顯著減輕病毒血癥，減少鼻腔和排泄物中PCV2的排出量，降低各組織器官中PCV2的病毒載量。,,,,青島易邦生物工程有限公司常務(wù)副總經(jīng)理范根成博士介紹了易邦“易圓凈”擁有的幾個(gè)突出特點(diǎn)1）率先建立豬圓環(huán)疫苗評(píng)價(jià)體系，引領(lǐng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；2）表達(dá)病毒樣顆?？乖╒LPS/CAP），抗原性好，能高效誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生良好體液免疫與細(xì)胞免疫，免疫后1520天100轉(zhuǎn)陽，持續(xù)時(shí)間可達(dá)5個(gè)月；3）水性佐劑免疫增強(qiáng)劑，注射方便，無副反應(yīng)；4）100多萬頭豬臨場(chǎng)使用表明“易圓凈”安全、高效、無副作用，免疫豬各項(xiàng)生產(chǎn)性能良好。只需一針，保護(hù)至出欄；5）24周齡豬免疫，每頭2ML；管理良好豬場(chǎng)每頭115ML；在未免疫或免疫失敗豬群，在發(fā)病早期可以緊急接種，每頭2ML。,,腺病毒活載體疫苗,腺病毒作為基因轉(zhuǎn)移載體具有諸多優(yōu)勢(shì)宿主范圍廣，插入外源基因能力強(qiáng)，能在許多哺乳動(dòng)物細(xì)胞和組織中表達(dá)重組蛋白，表達(dá)外源基因效率高，能對(duì)表達(dá)的外源蛋白進(jìn)行精細(xì)的修飾?；谝陨蟽?yōu)勢(shì)，腺病毒載體現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于基因工程疫苗研發(fā)，基因治療以及腫瘤治療等領(lǐng)域。,,WANG等成功構(gòu)建了表達(dá)PCV2ORF2基因的重組腺病毒RADCAP，然后通過動(dòng)物免疫保護(hù)試驗(yàn)評(píng)價(jià)RADCAP對(duì)仔豬的免疫保護(hù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在首免后３７Ｄ即能檢測(cè)到抗PCV2的高水平ELISA抗體和病毒中和抗體，免疫仔豬的相對(duì)日增體質(zhì)量率顯著高于攻毒對(duì)照組，而組織損傷程度和病毒血癥的發(fā)生率卻明顯低于攻毒對(duì)照組。,,LIU等成功構(gòu)建了融合表達(dá)PCV2ORF2基因與豬IFNΓ基因的重組腺病毒PCV2ORF2IFNΓ，并證實(shí)PCV2ORF2IFNΓ在小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)產(chǎn)生PCV2特異性抗體的能力比單獨(dú)表達(dá)CAP蛋白的PCV2ORF2強(qiáng)，表明豬IFNΓ作為細(xì)胞因子佐劑可以顯著增強(qiáng)CAP蛋白的免疫原性。,,由此可見，表達(dá)CAP蛋白的重組腺病毒能誘導(dǎo)動(dòng)物機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)PCV2的特異性免疫應(yīng)答，保護(hù)動(dòng)物抵抗PCV2感染，是一種具有潛在應(yīng)用價(jià)值的PCV2候選疫苗。然而，腺病毒作為表達(dá)載體也存在些許不足，如腺病毒載體由于不能整合到靶細(xì)胞的基因組DNA中，因此不能形成外源基因的穩(wěn)定表達(dá)；腺病毒的靶向性差；腺病毒顆?？杀桓闻K的KUPFFER細(xì)胞非特異性吸收，表現(xiàn)出很強(qiáng)的首過效應(yīng)等。因此，只有對(duì)腺病毒載體不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善，才能充分發(fā)揮其潛在的應(yīng)用價(jià)值。,偽狂犬病毒活載體疫苗,偽狂犬病毒基因組是線狀雙鏈DNA分子，大小約150ＫＢ，含有許多病毒非必需基因，可以插入和表達(dá)多種病原體的免疫保護(hù)性抗原基因。偽狂犬病毒較穩(wěn)定，免疫原性持久；缺失毒力基因的偽狂犬病毒安全性好，能誘導(dǎo)動(dòng)物機(jī)體產(chǎn)生持續(xù)的體液免疫與細(xì)胞免疫應(yīng)答，因此，該病毒已逐漸發(fā)展成為哺乳動(dòng)物細(xì)胞系統(tǒng)的高效表達(dá)載體之一，廣泛應(yīng)用于基因工程藥物和基因工程疫苗的開發(fā)與研制等領(lǐng)域。,,JU等成功構(gòu)建了表達(dá)PCV2ORF1ORF2融合蛋白的重組偽狂犬病毒PRVPCV2，WESTERNBLOT試驗(yàn)證實(shí)ORF1ORF2融合蛋白在重組病毒中正確表達(dá)，用PRVPCV2免疫小鼠后，能在小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)產(chǎn)生抗PRVPCV2的特異性抗體，保護(hù)小鼠抵抗PRVEA強(qiáng)毒株攻擊；而且，仔豬免疫試驗(yàn)也證實(shí)PRVPCV2能誘導(dǎo)仔豬產(chǎn)生針對(duì)PRV和PCV2的特異性免疫應(yīng)答。,,SONG等將PCV2ORF2基因插入ＰIECMV質(zhì)粒中，并同偽狂犬病毒TK/GE/LACZ基因組共轉(zhuǎn)染IBRS2細(xì)胞，通過同源重組成功構(gòu)建了TK/GE/ORF2重組病毒，WESTERNBLOT和間接免疫熒光試驗(yàn)證實(shí)PCV2ORF2基因在重組病毒中正確表達(dá)。４周齡仔豬接種TK/GE/ORF2后，PRVELISA、PRV－中和試驗(yàn)、ORF2ELISA和ORF2特異性淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn)證實(shí)重組病毒具有良好的免疫原性，能產(chǎn)生針對(duì)PRV和PCV2的特異性免疫應(yīng)答。由此可見，重組偽狂犬病病毒能誘導(dǎo)動(dòng)物機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)PRV和PCV2的特異性免疫應(yīng)答，保護(hù)動(dòng)物抵抗PRV和PCV2感染，與重組腺病毒對(duì)比，該重組偽狂犬病毒能在豬體內(nèi)很好地繁殖，因此，在PRVPCV2二聯(lián)活載體疫苗研制方面具有巨大的潛力和應(yīng)用價(jià)值。,假型桿狀病毒載體疫苗,ＦAN等將水皰性口炎病毒糖蛋白VSVG基因克隆至桿狀病毒轉(zhuǎn)移載體PFASTBAC１多角體蛋白基因啟動(dòng)子下游，并在VSVG表達(dá)元件下游引入巨細(xì)胞病毒早期（CMV1E）啟動(dòng)子和BGHPOLYA,成功構(gòu)建了一種類似桿狀病毒的假型桿狀病毒BVGCMV，但其能感染哺乳動(dòng)物細(xì)胞，并能在病毒粒子囊膜展示VSVG。,,隨后，F(xiàn)AN等將PCV2ORF2基因定向插入BVGCMVCMV1E啟動(dòng)子下游，轉(zhuǎn)染SF9昆蟲細(xì)胞后獲得了重組假型桿狀病毒BVGORF2，WESTERNBLOT與流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果顯示BVGORF2能在PK15細(xì)胞中高效表達(dá)CAP蛋白。,,以1108或1109PFU劑量的BVGORF2免疫小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生抗PCV2特異性ELISA抗體、中和抗體及細(xì)胞免疫應(yīng)答，而且即使以1108PFU劑量免疫，BVGORF2也展現(xiàn)出比PCV2DNA疫苗更強(qiáng)的免疫原性。BVGCMV作為基因轉(zhuǎn)移載體具有操作簡(jiǎn)單、病毒易培養(yǎng)、無毒性、免疫原性強(qiáng)及宿主體內(nèi)不存在抗桿狀病毒的抗體等優(yōu)點(diǎn)，因此，假型桿狀病毒可用于新型PCV2活載體疫苗的研究。,豬繁殖與呼吸綜合征病毒載體疫苗,PEI等在PRRSVCDNA克隆的ORFS1B與2A之間插入２個(gè)限制性酶切位點(diǎn)和１個(gè)轉(zhuǎn)錄調(diào)控序列TRS6，將其改造成一個(gè)通用的病毒載體，然后將PCV2ORF2基因插入２個(gè)限制性酶切位點(diǎn)之間，由TRS6啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄，構(gòu)建了表達(dá)CAP蛋白的重組質(zhì)粒，用重組質(zhì)粒轉(zhuǎn)染MARC145細(xì)胞成功獲得了P129PCV重組PRRSV。,,動(dòng)物免疫試驗(yàn)證實(shí)免疫５周后，在P129PCV免疫的豬體內(nèi)能誘導(dǎo)產(chǎn)生抗PCV2特異性抗體應(yīng)答，表明重組PRRSV能在體內(nèi)和體外成功表達(dá)CAP蛋白，并誘發(fā)特異性免疫應(yīng)答，可作為一種表達(dá)載體用于PCV2及其他豬病活載體疫苗的研究。然而，該重組PRRSV體外傳代是否穩(wěn)定、目的基因經(jīng)傳代是否會(huì)丟失等問題有待進(jìn)一步的試驗(yàn)數(shù)據(jù)加以證實(shí)。,噬菌體載體疫苗,研究表明，噬菌體表面展示技術(shù)現(xiàn)已應(yīng)用于疫苗的開發(fā)與研究。將病原體的保護(hù)性抗原與噬菌體的外殼蛋白以融合蛋白形式展示于噬菌體的表面，以此來構(gòu)建表達(dá)外源抗原的重組噬菌體顆粒，即噬菌體載體疫苗。噬菌體載體疫苗因安全，穩(wěn)定，不需要佐劑及易于規(guī)?；a(chǎn)等特點(diǎn)而日益受到研究人員的重視。,,GAMAGE等將PCV2CAP蛋白的優(yōu)勢(shì)表位區(qū)克隆至Λ噬菌體展示顆粒LDP頭部蛋白D基因下游形成融合基因，成功構(gòu)建了表達(dá)融合蛋白DCAP的重組Λ噬菌體展示載體LDPDCAP，ELISA和WESTERNBLOT檢測(cè)結(jié)果顯示DCAP在LDP的表面正確表達(dá)，用LDPDCAP免疫仔豬后，沒有出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，首免后即可誘導(dǎo)產(chǎn)生抗PCV2的特異性免疫反應(yīng)，不僅能誘導(dǎo)產(chǎn)生PCV2中和抗體，而且能誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答，表明PCV2噬菌體載體疫苗有望作為一種新型的活載體疫苗用于防控PCV2感染。,乳酸菌口服活載體疫苗,乳酸菌在食品工業(yè)中具有廣泛的應(yīng)用，是一類安全的口服細(xì)菌，可以作為活疫苗載體表達(dá)外源抗原，因而日益受到研究者的重視。WANG等將缺失核定位信號(hào)區(qū)的PCV2ORF2基因克隆入大腸桿菌／乳酸鏈球菌穿梭載體PSECLEISS，構(gòu)建了重組穿梭載體PSECLEISSDCAP,電轉(zhuǎn)化乳酸菌后獲得了重組乳酸菌NZ9000/PSECLEISSDCAP,WESTERNBLOT試驗(yàn)證實(shí)CAP蛋白在乳酸鏈球菌中正確表達(dá)，在給小鼠口服重組乳酸鏈球菌培養(yǎng)物后可檢測(cè)到高水平的PCV2特異性抗體，表明乳酸鏈球菌作為抗原轉(zhuǎn)移載體可用于PCV2口服活疫苗的研發(fā)，具有開發(fā)潛力和應(yīng)用前景。,博德特氏菌載體疫苗,研究證實(shí)，支氣管炎博德特氏菌具有很強(qiáng)的感染性，這使得其很容易定植于呼吸道黏膜，因此，應(yīng)用致弱的支氣管炎博德特氏菌作為活載體將異種抗原遞呈至哺乳動(dòng)物乃至人的呼吸道是可以實(shí)現(xiàn)的。KIM等將PCV2ORF2基因定向克隆入AROA突變的支氣管炎博德特氏菌，電轉(zhuǎn)化后獲得了表達(dá)CAP蛋白的重組博德特氏菌BBSMCP，然后用活BBSMCP免疫小鼠和豬，ELISA檢測(cè)結(jié)果顯示在血清中存在高水平的抗CAP蛋白特異性IGG抗體，用PCV2感染后，在活BBSMCP免疫的豬淋巴結(jié)中檢測(cè)不到PCV2DNA，結(jié)果表明BBSMCP免疫能有效保護(hù)豬群抵抗PCV2感染，這一發(fā)現(xiàn)為PCV2減毒活疫苗的研發(fā)提供了新的思路。,,此外，酵母表達(dá)系統(tǒng)作為一種真核表達(dá)系統(tǒng)，因其操作簡(jiǎn)單、細(xì)胞生長(zhǎng)快速、能大規(guī)模發(fā)酵生產(chǎn)，而且能對(duì)重組蛋白進(jìn)行相對(duì)正確的折疊和翻譯后加工修飾等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于外源蛋白的商品化疫苗研發(fā)。BUCAREY等將PCV2CAP蛋白基因密碼子優(yōu)化后克隆入大腸桿菌／釀酒酵母穿梭載體PYES2，然后轉(zhuǎn)化宿主菌INVSC1，WESTERNBLOT試驗(yàn)證實(shí)CAP蛋白在酵母細(xì)胞中正確表達(dá)，電鏡下觀察到CAP蛋白表達(dá)后可以自我組裝形成類似PCV2的病毒樣顆粒，給小鼠口服含CAP蛋白的酵母提取物后，在血清中可檢測(cè)到抗CAP蛋白的特異性抗體，表明釀酒酵母作為一種非常有吸引力的表達(dá)載體可用于PCV2口服活疫苗的研制。,PCV2核酸疫苗,核酸疫苗作為一種新型的基因工程疫苗，因免疫效果好，免疫應(yīng)答持久，制備簡(jiǎn)便，穩(wěn)定性強(qiáng)，安全性好，成本低廉，適于規(guī)?；a(chǎn)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為疫苗學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。研究證實(shí)，含PCV2ORF2基因的質(zhì)粒載體（ＰORF2）能在小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)PCV2特異性抗體陽轉(zhuǎn)，能誘導(dǎo)仔豬產(chǎn)生抗PCV2感染的保護(hù)性免疫應(yīng)答，而且ＰORF2免疫的小鼠誘導(dǎo)產(chǎn)生PCV2中和抗體的能力比單獨(dú)用CAP蛋白免疫的小鼠強(qiáng)，攻毒后免疫組小鼠臨床癥狀和病理變化明顯減輕，PCV2病毒載量也顯著下降。,,FENAUX等用PCV12嵌合病毒DNA疫苗免疫仔豬，免疫后42D，檢測(cè)到大部分仔豬PCV2抗體陽轉(zhuǎn)，攻毒后21D，對(duì)照組仔豬出現(xiàn)病毒血癥，淋巴結(jié)腫大，淋巴組織衰竭等癥狀，而免疫組仔豬未出現(xiàn)病毒血癥，淋巴組織損傷程度較輕，淋巴組織的病毒載量顯著降低，表明PCV12嵌合病毒DNA疫苗可以有效預(yù)防PCV2感染。,,ＡＲＡＶＩＮＤＡＲＡＭ等分別構(gòu)建了含PCV2ORF1、ORF2、ORF3的重組質(zhì)粒P3224ORF1、2和3，3種重組質(zhì)粒單獨(dú)或聯(lián)合免疫小鼠２周后，用相應(yīng)的MVAORF1、2和3以單獨(dú)或聯(lián)合形式加強(qiáng)免疫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ORF2/3與ORF1/2/3這２種組合免疫誘導(dǎo)產(chǎn)生的IFNΓ、TNFΑ、GMCSF以及PCV2抗體水平均較其它免疫組高，攻毒后這２種組合免疫組PCV2病毒載量顯著減少，小鼠的肺部病變也明顯減輕。盡管核酸疫苗具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但外源基因在體內(nèi)的表達(dá)調(diào)控及其在體細(xì)胞中的轉(zhuǎn)移可能會(huì)產(chǎn)生意外的免疫病理反應(yīng)等瓶頸問題使得目前絕大部分核酸疫苗的研究還僅局限于實(shí)驗(yàn)室。,PCV12嵌合疫苗,嵌合疫苗是應(yīng)用基因工程手段來構(gòu)建的一類新型疫苗，美國(guó)富道公司已經(jīng)研發(fā)出商品化的PCV12嵌合

簡(jiǎn)介：豬圓環(huán)病毒感染,生鮮品管部劉亞彬,2010年8月,豬圓環(huán)病毒感染（PCV）,豬圓環(huán)病毒感染是由豬圓環(huán)引起的一種多系統(tǒng)功能障礙性疾病。臨床以新生仔豬先天震顫和豬斷奶后多系統(tǒng)衰竭綜合征（POSTWEANINGMULTISYSTEMICWASTINGSYNDROME,PMWS）為表現(xiàn)形式，是斷奶仔豬一種新的傳染病。病的特征為進(jìn)行性消瘦，皮膚蒼白或黃疽，呼吸急促等。,PCV存在兩種血清型，即PCV－1和PCV－2。PCV－1無致病性。已有報(bào)道，PCV－2是PMWS的主要病原，雖單獨(dú)感染時(shí)并不引起明顯的疾病，但有用PCV－2可以復(fù)制出典型的PMWS病變。如果與PPV或PRRSV混合感染，則可復(fù)制出PMWS的典型癥狀和病變，說明豬細(xì)小病毒（PPV）或豬繁殖與呼吸綜合征病毒（PRRSV）能增強(qiáng)PCV2的致病性。而PCV－2不能增強(qiáng)PPV感染的嚴(yán)重性。ALLAN和ELLIS（2000）確認(rèn)，PCV－2是引起PMWS的原發(fā)性病原。,皮炎與腎病綜合征（PDNS）,主要發(fā)生于保育后期和生長(zhǎng)育肥呈散發(fā)，死亡率很低,PMWS在中國(guó)的流行特點(diǎn)及防治研究進(jìn)展EPIDEMIOLOGICALSTATUSANDCONTROLOFPMWSINCHINA,內(nèi)容提要,中國(guó)PMWS的發(fā)生與流行狀況PMWS的診斷PMWS的防治,豬斷奶后多系統(tǒng)衰弱綜合征,第一部分中國(guó)PMWS的發(fā)生與流行狀況,臨床發(fā)病情況PCV2感染狀況,1、臨床發(fā)病情況,2001年年底，在南方地區(qū)一些規(guī)?；i場(chǎng)開始流行2002年是爆發(fā)年2003在全國(guó)范圍內(nèi)流行和發(fā)生目前各規(guī)?；i場(chǎng)都存在PMWS問題,我國(guó)豬群，由PCV2感染所引起的斷奶后多系統(tǒng)衰竭綜合征（PMWS）是最嚴(yán)重的疾病保育豬的死亡率一般為2030左右，高的可達(dá)5060，造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失主要危害68周齡仔培豬，發(fā)病率高、死亡率高；其次是哺乳仔豬（哺乳后期、斷奶前）,PMWS發(fā)病豬群情況的調(diào)查MORBIDITYANDMORTALITYOFHERDSWITHPMWS,發(fā)病豬群的臨床表現(xiàn),豬只斷奶后一周表現(xiàn)出進(jìn)行性消瘦，生長(zhǎng)遲緩，被毛粗亂呼吸困難、喘氣、腹式呼吸腹股溝淋巴結(jié)明顯的腫大,腹瀉皮膚蒼白、貧血皮毛發(fā)黃咳嗽體溫升高,較少見的癥狀,中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙，出現(xiàn)神經(jīng)癥狀豬只突然死亡,脊骨明顯,PMWS臨床癥狀和病理變化,PMWS病豬衰弱、蒼白（右為同窩正常豬）,PMWS病豬中央2頭患有PMWS的斷奶豬表現(xiàn)衰弱，消瘦和精神沉郁,PMWS臨床癥狀和病理變化,瘦弱小，毛長(zhǎng)，環(huán)境衛(wèi)生差。,瘦弱，被毛粗長(zhǎng)，比同窩豬小,PMWS臨床癥狀和病理變化,瘦弱，弓背，皮膚感染,弱小，皮膚感染,PMWS臨床癥狀和病理變化,瘦弱，比同窩豬小,皮膚蒼白,死亡豬的剖檢病變,肺臟腫脹，質(zhì)度堅(jiān)硬或似橡皮，其上散在有大小不等的紫褐色實(shí)變區(qū),,肺臟嚴(yán)重的水腫，不塌陷,全身淋巴結(jié)，特別是頜下、腹股溝、縱隔、肺門和腸系膜淋巴結(jié)顯著腫大，切面為灰黃色，有的可見出血,淋巴結(jié)腫大，有淤點(diǎn)，腹股溝淋巴結(jié)更常見,腫大的腸系膜淋巴結(jié),腎臟灰白色、水腫脾臟輕度腫脹肝臟腫大、有時(shí)可見肝臟發(fā)黃有的豬只回腸和結(jié)腸段腸壁變薄，腸管內(nèi)液體充盈,腎臟斑駁、腫大,腎臟腫大，蒼白，皮質(zhì)有出血點(diǎn),PMWS臨床癥狀和病理變化,腹股溝淋巴結(jié)蒼白腫大,冠狀脂肪黃染水腫,肺間質(zhì)水腫，肺出血，淋巴結(jié)出血腫脹,PMWS臨床癥狀和病理變化,PMWS病豬間質(zhì)性肺炎和支氣管淋巴結(jié)的病變,PMWS臨床癥狀和病理變化,,腹水增多,PMWS臨床癥狀和病理變化,瘦瘦弱小，毛長(zhǎng)弱小，毛長(zhǎng),瘦弱小，毛長(zhǎng),心包炎胸膜肺炎肝周炎,腹膜炎，化膿,PMWS臨床癥狀和病理變化,胃腸鼓氣，腎蒼白,腸系膜淋巴結(jié)腫脹,PMWS臨床癥狀和病理變化,肝臟萎縮,PMWS臨床癥狀和病理變化,瘦瘦弱小，毛長(zhǎng)弱小，毛長(zhǎng),阿薩德福,瘦弱小，毛長(zhǎng),脾臟出血性梗死,胃底出血,PMWS臨床癥狀和病理變化,瘦瘦弱小，毛長(zhǎng)弱小，毛長(zhǎng),阿薩德福,瘦弱小，毛長(zhǎng),白斑腎,PMWS豬急性間質(zhì)性腎炎，腎臟顯著腫脹，切面局灶性蒼白。右側(cè)為對(duì)照,,PMWS臨床癥狀和病理變化,PMWS病豬扁桃體生發(fā)中心大量細(xì)胞漿內(nèi)包涵體（箭頭）,PMWS病豬淋巴結(jié)箭頭示多核巨細(xì)胞（特殊染色）巨噬細(xì)胞、溶酶體（粉紅）,,,PMWS大體病變的出現(xiàn)頻率,大體病變FREQUENCYNONCOLLAPSED,RUBBERYLUNGS103698不塌陷，橡皮肺ENLARGEDLN101682淋巴結(jié)腫大PULMONARYCONSOLIDATION79534肺實(shí)變GASTRICULCERS56378胃潰瘍WHITESPOTTEDKIDNEYS27182腎臟白點(diǎn)JAUNDICE961黃疸HEPATICATROPHY854肝萎縮,繼發(fā)感染與合并感染（副豬嗜血桿菌、巴氏桿菌、鏈球菌、附紅細(xì)胞體）,淋巴結(jié)出血胸膜炎、胸壁粘連、纖維素滲出肺臟出血（點(diǎn)、斑、成片）、膿腫心包炎、心包液增多腹膜炎、腹腔纖維素滲出關(guān)節(jié)炎,若發(fā)病豬群并發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌或病毒感染而使死亡率大大增加，死亡率可達(dá)25以上副豬嗜血桿菌是最常見的繼發(fā)感染細(xì)菌在環(huán)境差如飼養(yǎng)密度過大、豬群擁擠、空氣污濁、各種年齡的豬混養(yǎng)、衛(wèi)生條件差及其它各種應(yīng)激因素存在的豬場(chǎng)，病情較重，發(fā)病率和死亡率均很高,,皮炎與腎病綜合征（PDNS）,主要發(fā)生于保育后期和生長(zhǎng)育肥呈散發(fā)，死亡率很低,耳、四肢和腹部的皮膚病變,與其他疾病的合并感染,豬繁殖與呼吸綜合征（豬藍(lán)耳?。┴i偽狂犬病豬瘟豬氣喘病,與PRRSV、PRV的合并感染,PCV2與PRRSV的二重感染31/57（544）PCV2與PRV的二重感染8/57（14）PCV2與PRRSV、PRV三重感染6/57（105）,繼發(fā)感染,副豬嗜血桿菌感染,豬巴氏桿菌,豬鏈球菌病,,,,,豬附紅細(xì)胞體病,2、PCV2感染狀況,幾乎所有的豬場(chǎng)都存在豬圓環(huán)病毒2型（PCV2）感染保育仔豬和生長(zhǎng)育肥豬感染率最高，很多豬場(chǎng)達(dá)100豬群帶毒（血清中PCV2檢測(cè)）十分普遍,保育豬血清中PCV2的檢測(cè)（PCR）,保育豬血清中PCV2抗體的檢測(cè)ELISA,第二部分PMWS的診斷,臨床診斷實(shí)驗(yàn)室診斷,1、臨床診斷,豬只進(jìn)行性消瘦，生長(zhǎng)遲緩呼吸困難、喘氣、腹式呼吸淋巴結(jié)明顯的腫大（腹股溝淋巴結(jié)）少數(shù)豬腹瀉有的豬皮膚蒼白、貧血有的豬皮膚發(fā)黃,PMWS的臨床診斷依據(jù),發(fā)病死亡豬只剖檢肺臟腫脹，有肺炎實(shí)變?nèi)砹馨徒Y(jié)水腫，切面多汁，呈灰黃色腎臟水腫有的豬只出現(xiàn)繼發(fā)感染的病變,2、實(shí)驗(yàn)室診斷,取淋巴結(jié)、肺臟、脾臟，可檢測(cè)PCV2（PCR）取血清檢測(cè)抗體（ELISA）同時(shí)作其他病原的檢測(cè),第三部分PMWS的防治,存在的問題控制的思路控制方案,1、存在的問題,目前沒有有效的疫苗沒有有效的藥物PCV2對(duì)常規(guī)消毒劑抵抗力很強(qiáng)難于從豬場(chǎng)清除，會(huì)在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)困擾養(yǎng)豬生產(chǎn),2、控制思路與總體原則,精細(xì)養(yǎng)豬降低豬場(chǎng)PCV2的污染和豬群的感染率最大限度地控制豬群的繼發(fā)感染，降低豬群死亡率,3、控制方案,（1）飼養(yǎng)方式的改變和完善,規(guī)?；i場(chǎng)應(yīng)徹底實(shí)現(xiàn)養(yǎng)豬生產(chǎn)各階段的全進(jìn)全出（ALLIN/ALLOUT）在產(chǎn)房和保育階段的全進(jìn)全出一定要做到避免將不同日齡的豬混群飼養(yǎng)，從而減少和降低豬群之間PCV2的接觸感染機(jī)會(huì)，盡可能地降低豬群的感染率,（2）精細(xì)養(yǎng)豬養(yǎng)好豬,應(yīng)盡可能地減少保育豬群的應(yīng)激因素避免飼喂發(fā)霉變質(zhì)或含有真菌毒素的飼料作好保育豬舍的通風(fēng)、換氣，改善豬舍的空氣質(zhì)量，降低氨氣濃度保持豬舍干燥，降低保育豬群的飼養(yǎng)密度,（3）保證豬群的營(yíng)養(yǎng)水平吃好料,營(yíng)養(yǎng)是影響PMWS的一個(gè)重要因素通過提高豬群的蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素和微量元素等水平，提高飼料的質(zhì)量，提高斷奶豬的采食量保證仔豬充足的飲水，以提高豬群對(duì)其他病原微生物的抵抗力，從而降低繼發(fā)感染的發(fā)生率和由些造成的損失,（4）建立健全規(guī)?；i場(chǎng)的生物安全體系,將消毒衛(wèi)生工作貫穿于養(yǎng)豬生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)（多用消毒劑）最大限度地降低豬場(chǎng)內(nèi)污染的病原微生物，減少或杜絕豬群繼發(fā)感染的機(jī)率降低PCV2的感染率PCV2對(duì)一般的消毒劑抵抗力強(qiáng)，在消毒劑的選擇上應(yīng)考慮使用廣譜的消毒藥,（5）預(yù)防用藥，控制豬群的細(xì)菌性繼發(fā)感染,在妊娠母豬產(chǎn)前和產(chǎn)后階段、哺乳仔豬斷奶前和斷奶后按預(yù)防量適當(dāng)在飼料中添加一些抗菌藥物,A、母豬用藥,作用抑制母豬體內(nèi)的病原菌，減少或杜絕其排毒，防止污染產(chǎn)房和哺乳仔豬感染藥物選擇利高霉素（高利高）土霉素支原凈強(qiáng)力霉素（強(qiáng)效呼踹靈）泰樂菌素磺胺（安泰來）氟苯尼考（福斯停/達(dá)福星）,用藥方案（1）妊娠母豬每個(gè)月添加一次，每次連續(xù)添加7天（2）在產(chǎn)前1周和產(chǎn)后1周添加,B、樹立仔豬的保健觀念,哺乳仔豬的保健藥物選擇長(zhǎng)效土霉素制劑德米先）用藥方案3、7、21日齡各1針共三針，每頭豬每次0305ML,保育仔培豬的保健繼發(fā)感染重的豬場(chǎng)用藥方案（1）（2）1速解靈28、35、42日齡各1針共3針,每頭豬每次02ML2乳豬料中添加藥物支原凈（50G/噸料）土霉素或金霉素或強(qiáng)力霉素（150G/噸料）阿莫西林（300500G/噸料）或利高霉素（1500G/噸料）、氟苯尼考斷奶前1周和斷奶后23周繼發(fā)感染輕的豬場(chǎng)可只執(zhí)行方案（2）,（6）應(yīng)控制好的幾種疫病,豬瘟豬氣喘病豬偽狂犬病,謝謝,