簡介：病毒性肝炎在我國危害極大,我國乙肝病毒感染者逾12億?10,乙型肝炎患者近3千萬,每年近30萬人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高,2008年全國調(diào)查的結(jié)果,講課順序安排,第一部分肝炎總論及病因分類第二部分各型病毒性肝炎的特征第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)第四部分實驗室檢查結(jié)果的判定第五部分治療,肝炎系列化驗單,第一部分肝炎總論及病因分類,轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離,,,黃疸升高＝患肝炎＝需要隔離,,,肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；臨床十分常見藥物性肝炎抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染鉤端螺旋體病、肝結(jié)核、傷寒等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等,病毒性肝炎的分類,EB病毒（EBV）巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風(fēng)疹病毒RV柯薩奇病毒,能引起肝功能損害的病毒有很多,它們均非嗜肝病毒,所致肝損害為繼發(fā)性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五種HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（?。┖虷EV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBVC）TT病毒（TTV）SENV,,第二部分各型病毒性肝炎的特征,講課順序,病原學(xué)流行病學(xué)傳染源傳播途徑易感人群發(fā)病機制臨床特點預(yù)后預(yù)防,甲肝、戊肝思考題,,一、甲型、戊型病毒性肝炎,●病原學(xué)單股正鏈RNA病毒,HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活,●抵抗力,HAV傳染性高于HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象,●病毒分型和抗原抗體系統(tǒng),HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng),抗HAVIGM是診斷HAV急性感染的指標(biāo),抗HAVIGG是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志,抗HEV,抗HEVIGM是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值,抗HEVIGGHEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查,甲肝,（二）流行病學(xué),●傳染源主要為急性患者和隱性感染者,,自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強,急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強,發(fā)病后3～4周，基本無傳染性,●傳播途徑,糞口途徑糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染,散發(fā)流行以日常生活接觸為主，臨床較多見,暴發(fā)流行水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起,,●易感人群及免疫力,好發(fā)于兒童與青少年,感染后免疫力持久,,我國40歲以上成人90～98抗HAVIGG陽性,6個月以內(nèi)嬰兒,,,母親,,抗體,（三）發(fā)病機理,導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機理以宿主免疫反應(yīng)為主。,甲肝,（四）臨床特點,1潛伏期2～6周,,2流行季節(jié),●散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。,●甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。,3臨床特點,HAV的臨床特點,●HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象,●HAV隱性感染多于顯性感染,●臨床病例無黃疸型多于黃疸型,①HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭集聚現(xiàn)象；暴發(fā)流行較多見,②急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；,③臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；,④老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。,HEV臨床特點,●甲肝預(yù)后良好,,,（五）甲肝、戊肝預(yù)后,●無慢性化傾向,●無演化成肝癌的危險,●無母嬰傳播,●有疫苗可以預(yù)防,●老人、孕婦有重癥化傾向,●無慢性化傾向,●無演化成肝癌的危險,●是否母嬰傳播尚有爭議,●無疫苗可以預(yù)防,甲肝、戊肝共同點,RNA病毒糞口傳播不會慢性化宿主介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝臟損傷,乙肝思考題,,二、乙型病毒性肝炎,（一）病原學(xué),HBV屬嗜肝DNA病毒,,HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（DANE顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,DANE顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBSAG,HBCAG,HBVDNA,DNAP,,,,,,,,,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,HBSAG抗HBSHBEAG抗HBE抗HBC＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋,,,,HBSAG抗HBSHBEAG抗HBE抗HBC＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋,,,,,,,,,大三陽小三陽,,,乙肝的抗原抗體系統(tǒng),乙肝,3HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,（1）HBSAG,●出現(xiàn)時間HBV感染后2～6個月（潛伏期）,●持續(xù)時間,急性自限性肝炎6個月內(nèi)可消失,慢性肝炎或慢性HBSAG攜帶者可持續(xù)陽性,,,,曾用名HA、澳抗,●HBSAG有抗原性而無傳染性,,HBV,S基因,,,整合,肝細(xì)胞DNA,,,持續(xù)表達(dá),“空心湯團(tuán)”,HBSAG,乙肝,,,,,乙肝,（2）抗HBS,●出現(xiàn)時間急性感染后期或HBSAG消失后,（空白期或窗口期）,●抗HBS為保護(hù)性抗體（中和抗體）,其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期,,●抗HBS對相同HBSAG亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。,乙肝,（3）HBEAG,HBEAG是HBCAG的降解產(chǎn)物,,●HBEAG是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志,血清HBEAG陽性者中，HBVDNA陽性率為92左右,乙肝,（4）抗HBE,●出現(xiàn)時間隨著HBEAG的消失而出現(xiàn),●抗HBE什么時候出現(xiàn)自發(fā)性血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBVDNA轉(zhuǎn)陰無傳染性前C區(qū)變異HBVDNA仍陽性有傳染性但是HBVDNA的滴度低,,,（5）HBCAG,乙肝,●HBCAG主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBEAG。,一般血清學(xué)方法檢測不到HBCAG，而只能檢測到抗HBC,,,（6）抗HBC,抗HBCIGM是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志,抗HBCIGG凡“有過”HBV感染者均可陽性,HBCAG的免疫原性最強,,持續(xù)時間6～18個月,,可終身陽性,,（6）HBVDNA,是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù),,（7）DNAP（DNA多聚酶）是逆轉(zhuǎn)錄酶,是口服抗病毒藥物作用的靶點,乙肝,,,乙肝,●介紹三個概念,①“兩對半”,②血清抗原抗體轉(zhuǎn)換率HBEAG抗HBE,,③“轉(zhuǎn)陰”,常用指標(biāo)血清HBEAG抗原抗體轉(zhuǎn)換率HBVDNA陰轉(zhuǎn)率,HBSAG抗HBSHBEAG抗HBE抗HBC＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋,,,,HBSAG抗HBSHBEAG抗HBE抗HBC＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋,,,,,,,,,大三陽小三陽,,,乙肝的抗原抗體系統(tǒng),乙肝,（二）流行病學(xué),1傳染源主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者,,2傳播途徑,水平傳播,最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV的血液及體液,性傳播不少見。,密切接觸有可能,飲食傳播可能性較小。,,,乙肝,垂直傳播,主要途徑圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸,,,經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播有可能,,醫(yī)源性傳播,輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格,垂直傳播是我國HBV感染的主要模式,,乙肝,3易感人群,（1）感染者年齡高峰低發(fā)病區(qū)20～40歲,高發(fā)病區(qū)4～8歲,（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女,（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。,,,（4）感染后對相同HBSAG亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護(hù)力不完全。,乙肝,1HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程是一個逆轉(zhuǎn)錄過程,HBVDNA,CCCDNA,前基因組RNA,,,2HBV損傷肝細(xì)胞的機理,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞致病性,（三）發(fā)病機理,乙肝,（四）臨床特點,1潛伏期2～6個月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2臨床類型,乙肝,（五）預(yù)后,●嬰幼兒期感染近90轉(zhuǎn)為慢性,●成年人感染85以上可痊愈，10左右轉(zhuǎn)為慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,,,10,10,“三部曲”,,,,丙肝思考題,,三、丙型病毒性肝炎,丙肝,丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型,（一）病原學(xué),HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒,原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年CHIRON公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補的CDNA。,HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬,,,丙肝,1HCV形態(tài)特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。,病毒直徑36～62NM，球形，與黃病毒相似,2HCV基因組結(jié)構(gòu),HCVRNA全長約10KB,●HCV基因型10個我國主要為I型,丙肝,3抗HCV,目前尚無法檢測HCV的抗原成份。,抗HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志,（二）流行病學(xué),丙肝,1傳染源主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者,,2傳播途徑,主要通過血液/體液傳播靜脈吸毒、1990年之前輸血、血透、注射、針刺等,其他性傳播、垂直傳播,3易感人群,人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高,丙型肝炎各種傳播途徑比例圖,丙肝,（三）發(fā)病機理,與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主,（四）臨床特點,潛伏期2～26周，平均8周,特點,①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見,②急性丙肝較少見,③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。,,丙肝,（五）預(yù)后,HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性,,HCV感染慢性化率為40～50，有報道高達(dá)875,30～50的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化,HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝,丙肝思考題,,四、丁型病毒性肝炎,丁肝,（一）病原學(xué),HDV，又稱Δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。,,,HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。,,1HDV形態(tài),直徑35～37NM,表面包裹HBSAG,核心為HDVRNA和HDAG,丁肝,2HDAG和抗HDV,HDAG是HDV感染的直接標(biāo)志,抗HDVIGM是HDV早期感染標(biāo)志,抗HDVIGG是HDV既往感染的標(biāo)志,慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存,,,丁肝,（二）流行病學(xué),1傳染源急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。,2傳播途徑同HBV我國似以密切接觸傳播為主。,3易感人群,COINFECTION未受HBV感染的人群,SUPERINFECTION已受HBV感染的人群,,,丁肝,（三）發(fā)病機理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo),（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后,HBV感染者混合或重疊感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演變?yōu)楦斡不?易發(fā)展為肝癌,,,,,思考題,乙肝合并丁肝感染，是否乙肝治愈，丁肝自然好轉(zhuǎn),病毒性肝炎的預(yù)防,一、管理傳染源,甲肝、戊肝消化道隔離乙肝～丁肝血液/體液隔離重點人員管理餐飲、幼托所工作人員、醫(yī)務(wù)工作者,二、切斷傳播途徑,三、保護(hù)易感人群,1甲肝的預(yù)防被動免疫人丙種球蛋白主動免疫基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床,,2乙肝的預(yù)防被動免疫人乙肝高效價免疫球蛋白主動免疫基因工程疫苗已推廣,,3丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定,五型肝炎病毒簡要對照,,HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAVIGMHBVM抗HCVHDAG抗HEVIGM檢測抗HAVIGG抗HDVIGM抗HDVIGG疫苗有有無無無,,,,,,,,表肝炎病毒標(biāo)記物,思考題匯總,病毒性肝炎的抗體哪些是保護(hù)性抗體，哪些是非保護(hù)性抗體孕早期患甲肝怎么辦孕晚期患甲肝怎么辦乙肝患者如何防止母嬰傳播乙肝合并丁肝，是否乙肝治愈，是否丁肝自然好轉(zhuǎn),第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn),病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,急性無黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特點,急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。,病理特點1，肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。,2，庫普弗細(xì)胞增生3，匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng),復(fù)習(xí)肝組織病理的幾個概念,匯管區(qū)肝小葉,,,,中央靜脈,急性肝炎組織觀,A肝細(xì)胞嗜酸性變,BKUPFFER細(xì)胞,二、慢性病毒性肝炎,定義肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個月,病原體主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù),慢性肝炎,（一）病理特點,輕度類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成,,A門管區(qū)B肝小葉,慢性肝炎輕度,,重肝,,病理特點,重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝主要為大塊狀肝壞死，肝細(xì)胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝主要為亞大塊狀肝壞死，可有肝細(xì)胞再生，假小葉形成。,三、重型肝炎,亞急性肝壞死,（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),病原體HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）HBV、HCV和HDV較少見,急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個月,,急性肝炎,1急性黃疸型肝炎（ACUTEICTERICHEPATITIS）,特征發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常,,臨床分三期黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期,,急黃肝,各期主要表現(xiàn),1黃疸前期,發(fā)熱及上感樣癥狀熱程多腎心肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義對判定急、慢性肝炎有一定幫助,,（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）,●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重,,ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi),,,（3）ΓGT和ALPAKP,●兩者均是反映膽汁淤積的指標(biāo),ΓGT肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中ALP肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中,,,2膽紅素測定,（1）血清膽紅素,●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助,,（2）尿二膽,●尿膽紅素均為結(jié)合膽紅素●尿膽素原急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽原可陰性,3甲胎蛋白（AFP）,●急性肝炎一般不升高●慢性肝炎及肝硬化可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎可升高預(yù)后較好●診斷PHC500NG/ML，4周以上200～500NG/ML，8周以上,,4白蛋白、球蛋白,●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo),,5凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）,★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度,PTA20時可自發(fā)性出血，10時預(yù)后惡劣,第五部分診斷與鑒別診斷,病毒性肝炎診斷依據(jù),流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實驗室檢查包括病原學(xué)檢查,（一）流行病學(xué)資料,食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBSAG攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。,（二）臨床診斷,急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等黃疸前期癥狀，血清ALT顯著升高，而無過去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。無黃疸者可臨床擬診為急性無黃疸型甲型肝炎。,慢性肝炎急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBSAG攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。分為輕、中、重3度。,重型肝炎以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)迅速出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為急性重型肝炎。15D至24周出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者可診斷為亞急性重型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)重型肝炎表現(xiàn)者，可診斷為慢性重型肝炎。重疊感染時要具體分析，應(yīng)除外由甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亞急性重型肝炎。,亞急性、慢性重型肝炎可分為3期早期血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動度≤40～＞30，但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水；中期有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、凝血酶原活動度≤30～＞20；晚期有難治性并發(fā)癥、Ⅱ度以上肝性腦病、凝血酶原活動度≤20。,淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。,肝炎肝硬化肝炎肝硬化肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成。代償性和失代償性肝硬化活動性和靜止性肝硬化,（三）病原學(xué)診斷,,鑒別診斷,上呼吸道感染消化道疾病其它原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸,其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝炎自身免疫性肝病血吸蟲性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃?第五部分病毒性肝炎的治療,一、急性病毒性肝炎的治療,治療原則如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。,1一般治療休息、營養(yǎng)2對癥治療選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物西藥熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等中藥苦黃注射液、茵陳沖劑、丹參等淤膽型肝炎糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等（2）降酶藥物聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、垂盆草或五味子制劑等（3）其他改善納差、腹脹、惡心等癥狀3抗病毒治療一般不需要,,,二、慢性病毒性肝炎的治療,治療原則在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。,,,,●慢性乙肝抗病毒治療目標(biāo),近期目標(biāo)降低HBVDNA，ALT恢復(fù)正常，HBEAG血清學(xué)轉(zhuǎn)換中期目標(biāo)延緩肝纖維化，肝硬化，減少肝癌發(fā)生率遠(yuǎn)期目標(biāo)降低死亡率,●慢性丙型肝炎的治療目標(biāo),持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，即治療結(jié)束以后HCVRNA水平持續(xù)不可測達(dá)6個月，這是治療最基本的目標(biāo)。ALT水平恢復(fù)正常減輕肝臟炎癥和壞死,短期目標(biāo),,,長期目標(biāo),,,降低肝硬化或者肝細(xì)胞癌的發(fā)病率減少肝移植降低死亡率,（一）慢性乙肝以及丁肝的抗病毒治療,干擾素的適應(yīng)證以及禁忌證,高低長短活不大,,高轉(zhuǎn)氨酶高（25倍）低HBVDNA滴度低長療程要長，至少6個月短病程要短，5年內(nèi)活活動期不病毒不變異，無重疊感染其他肝炎病毒，肝功無失代償，無黃疸。大干擾素劑量至少300萬IU,干擾素的禁忌癥,1）未戒斷的酗酒/吸毒者2）精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥）3）未經(jīng)控制的自身免疫性疾病4）預(yù)期壽命短/同時患多種嚴(yán)重的疾病5）治療前粒細(xì)胞110E9/L6）治療前血小板5010E9/L7）孕婦8）晚期肝硬化肝功能失代償,普通干擾素和聚乙二醇干擾素的區(qū)別,2拉米夫定2’,3’脫氧3’硫代胞咪啶,●主要作用機理競爭性抑制DNAP●可產(chǎn)生急性耐藥性（48周17）YMDD變異Y（酪氨酸）M（蛋氨酸）I（異亮）D（天冬氨酸）V（纈）D（天冬氨酸）乙肝P區(qū)變異測定,,,,●用法及療效100MGQD,適應(yīng)癥以及療程,（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療,目前國際公認(rèn)的藥物INF?聚乙二醇干擾素●宜大劑量、長療程（6～12個月）●療效●急性丙肝的抗病毒治療,與利巴韋林合用可以提高療效,三、重型病毒性肝炎的治療,●病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力,,●治療原則及早發(fā)現(xiàn)與治療，以對癥支持治療為主，防治并發(fā)癥，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細(xì)胞以再生的機會。,●治療措施,①早期診斷，及早臥床休息；②維持水、電解質(zhì)、熱量平衡；限制水、鈉攝入③抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療尚有爭議,●重肝治療措施,④防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生血制品、HGF、GI療法、PGE1、TAD等⑤改善微循環(huán)6542、丹參、肝素等⑥預(yù)防和控制出血；⑦預(yù)防和治療肝性腦病限蛋白、酸化腸道、6AA等⑧防治肝腎綜合征；⑨預(yù)防和控制感染。,人工肝支持系統(tǒng),人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機會進(jìn)行肝移植目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（ARTIFICIALLIVERSUPPORTSYSTEM，ALSS），簡稱人工肝,,圖人工肝支持系統(tǒng)儀器,人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證,重型病毒性肝炎包括急性、亞急性和慢性重型肝炎。原則上以早、中期為好。晚期重型肝炎和凝血酶原活動度＜20者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重。其它原因引起的肝功能衰竭。晚期肝病肝移植圍手術(shù)期治療。各種原因引起的高膽紅素血癥，內(nèi)科治療無效者。,人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證,有嚴(yán)重活動性出血情況、出現(xiàn)DIC者。對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者。循環(huán)功能衰竭者。心腦梗塞非穩(wěn)定期者。嚴(yán)重全身感染者。,人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥,出血插管處出血消化道出血皮膚黏膜出血凝血灌流器凝血留置管凝血低血壓,繼發(fā)感染與人工肝治療管路有關(guān)的感染血源性感染失衡綜合征溶血空氣栓塞過敏反應(yīng),肝臟移植,肝移植已成為治療終末期肝病的常規(guī)手術(shù)。,圖肝移植術(shù)所摘除的病肝,圖肝移植術(shù)所移植的健肝,THEEND,

簡介：消化系統(tǒng)疾?。ǘ?王爽,病理學(xué),病毒性肝炎,人體化工廠代謝中心解毒中心生命臟器,REVIEW,肝小葉HEPATICLOBULE中央靜脈CENTRALVEIN肝細(xì)胞索HAPATICCORD肝竇HEPATICSINUSOID匯管區(qū)PORTALAREA小葉間靜脈INTERLOBULARVEINS小葉間動脈INTERLOBULARARTERIES小葉間膽管INTERLOBULARBILEDUCT,REVIEW,界板,REVIEW網(wǎng)狀纖維支架,KUPFFER細(xì)胞,REVIEW,病毒性肝炎基本病理特點GENERALFEATURESVIRALHEPATITIS,病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝實質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病。病因明確6種肝炎病毒,HAV甲,HBV乙,HCV丙,HDV丁,HEV戊,HGV庚,病毒性肝炎臨床特點CLINICFEATURESVIRALHEPATITIS,全身癥狀乏力,全身不適,低熱,黃疸消化道癥狀厭油,食欲↓,腹脹,稀便,腹瀉肝區(qū)癥狀疼痛,不適,壓痛,肝腫大,肝功能異常GPT↑,膽紅素↑,A/G↓肝炎病毒抗原抗體檢查HBSAG,HCV,各型肝炎病毒HEPATITISVIRUS致病特點,甲、戊型經(jīng)口傳染飲水食物被污染可暴發(fā)流行EPIDEMIC乙、丙、丁、庚型病毒存在于血液及分泌物中，經(jīng)血道、性接觸及其它密切接觸傳染。呈散發(fā)趨向SPORADIC,,要點MAINPOINTS,,,基本病變BASICLESIONS,1顯著的肝細(xì)胞變性、壞死2匯管區(qū)、壞死區(qū)炎細(xì)胞浸潤淋巴細(xì)胞,單核細(xì)胞,漿細(xì)胞,嗜中性粒細(xì)胞3KUPFFER細(xì)胞、間葉細(xì)胞及纖維母細(xì)胞增生肝細(xì)胞再生,,1肝細(xì)胞變性、壞死,最常見病變肝細(xì)胞腫大，胞漿疏松呈網(wǎng)狀、半透明胞質(zhì)疏松化）顯著腫大呈球形，胞漿透明，狀如氣球（氣球樣變）,,（1）肝細(xì)胞水腫（CELLULARSWELLING）,細(xì)胞水腫,電鏡內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、囊泡變核蛋白顆粒脫失線粒體腫脹、嵴消失。,（1）肝細(xì)胞疏松化、氣球樣變（RAREFACTIONANDBALLOONINGDEGENERATION）,（2）嗜酸性變及嗜酸性壞死（ACIDOPHILICNECROSIS）,累及單個或幾個肝細(xì)胞胞漿濃縮，嗜酸性染色增強，胞核濃縮以至消失嗜酸性小體（ACIDOPHILICBODY,COUNCILLMANBODY深紅均一濃染圓形小體,,1肝細(xì)胞變性、壞死,（3）溶解性壞死（LYTICNECROSIS）,高度氣球樣變發(fā)展而來胞核固縮、溶解、消失→細(xì)胞解體根據(jù)壞死范圍不同可分為4種類型,,1肝細(xì)胞變性、壞死,A點狀壞死,細(xì)胞水腫→溶解性壞死,3溶解性壞死,單個/數(shù)個肝細(xì)胞壞死急性普通型肝炎,肝小葉周邊的肝細(xì)胞界板的壞死稱為碎片狀壞死呈片狀或灶狀伴有炎性細(xì)胞浸潤,3溶解性壞死,B碎片狀壞死,中央靜脈與匯管區(qū)之間或兩個中央靜脈之間以及兩個匯管區(qū)之間肝細(xì)胞帶狀融合性壞死壞死區(qū)肝細(xì)胞不規(guī)則再生及纖維增生，形成纖維間隔分隔小葉常見于中、重度慢性肝炎,C橋接壞死,3溶解性壞死,,,D大片壞死,幾乎累計整個肝小葉的大范圍肝細(xì)胞壞死,重型肝炎,3溶解性壞死,,肝細(xì)胞壞死時，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色深，有時可見雙核，胞漿略呈嗜堿性若壞死嚴(yán)重，網(wǎng)狀支架塌陷，可形成再生結(jié)節(jié),3肝細(xì)胞再生,,,,,,病毒性肝炎,急性無黃疸型肝炎,急性黃疸型肝炎,急性,慢性,輕度慢性肝炎,重度慢性肝炎,,普通型,,重型,急性重型肝炎,亞急性重型肝炎,,,中度慢性肝炎,臨床病理類型CLASSIFICATION,1普通型肝炎,（1）急性普通型肝炎,臨床特點常見，有全身癥狀，肝大，肝區(qū)疼痛、肝功能損害GPT,膽紅素。黃疸型甲型、丁型、戊型無黃疸型多見，乙型、丙型,1廣泛肝細(xì)胞變性,胞漿疏松化氣球樣變；2壞死輕微,主要為點狀壞死。3可見肝細(xì)胞內(nèi)淤膽4門管區(qū)輕度炎細(xì)胞浸潤,網(wǎng)狀纖維支架完整,完全恢復(fù)原結(jié)構(gòu)功能,,,急性普通型肝炎病變特點ACUTEVIRALHEPATITISCOMMONTYPE,急性普通型肝炎病變特點ACUTEVIRALHEPATITISCOMMONTYPE,,黃疸型肝炎●肝細(xì)胞壞死稍多、稍重●肝細(xì)胞淤膽、毛細(xì)膽管膽栓形成,臨床病理聯(lián)系肝大→肝區(qū)疼痛、叩擊痛肝細(xì)胞變性→肝功能異常GPT,膽紅素預(yù)后半年恢復(fù),90以上治愈,少數(shù)轉(zhuǎn)慢性HBV510,HCV70。,1普通型肝炎,（2）慢性普通型肝炎,病毒性肝炎病程半年以上者即為慢性肝炎主要為乙型肝炎,丙型肝炎分類輕度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎,,1輕度慢性肝炎病變特點CHRONICMILDVIRALHEPATITIS,1肝細(xì)胞變性壞死較輕輕度碎片壞死2匯管區(qū)纖維增生,慢性炎細(xì)胞浸潤明顯3小葉結(jié)構(gòu)基本完整,,1輕度慢性肝炎病變特點CHRONICMILDVIRALHEPATITIS,,,,2中度慢性肝炎病變特點CHRONICINTERMEDIATEVIRALHEPATITIS,1壞死明顯中度碎片壞死及橋接壞死2肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成3小葉結(jié)構(gòu)大部分保存,,中度慢性肝炎CHRONICINTERMEDIATEVIRALHEPATITIS,3重度慢性肝炎病變特點CHRONICSEVEREVIRALHEPATITIS,肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重重度碎片壞死及大范圍橋接壞死肝細(xì)胞不規(guī)則再生纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖維間隔分割小葉結(jié)構(gòu)晚期則假小葉形成早期肝硬化。,,毛玻璃樣肝細(xì)胞GROUNDGLASSHEPATOCYTE,肝細(xì)胞充滿嗜酸性細(xì)顆粒物質(zhì),半透明呈毛玻璃樣改變HBSAG攜帶者及慢性肝炎HBSAG呈陽性,,,毛玻璃樣肝細(xì)胞GROUNDGLASSHEPATOCYTE,毛玻璃樣肝細(xì)胞GROUNDGLASSHEPATOCYTE免疫組化染色示肝細(xì)胞內(nèi)HBSAG呈陽性反應(yīng)。,根據(jù)起病緩急及病變程度不同，分為（1）急性重型肝炎（2）亞急性重型肝炎,（二）重型病毒性肝炎,最嚴(yán)重的一型病毒性肝炎，少見。,急性重型肝炎臨床特點FEATURESACUTESEVEREHEPATITIS,起病急驟,發(fā)展迅猛,經(jīng)過兇險,死亡率高。病程3周重度黃疸,出血,肝功能衰竭肝昏迷,肝腎綜合癥,DIC彌漫性血管內(nèi)凝血）死亡原因肝功能衰竭,消化道出血,急性腎衰,DIC,肝細(xì)胞彌漫性大片壞死，僅少量變性的肝細(xì)胞殘留似“大火燎原”肝細(xì)胞再生不明顯肝竇擴(kuò)張充血、出血，KUPFFER細(xì)胞增生肥大,小膽管增生小葉內(nèi)、門管區(qū)淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤；,,急性重型肝炎病理特點FEATURESACUTESEVEREHEPATITIS,急性重型肝炎MICROSCOPYACUTESEVEREHEPATITIS,大體肝縮小，柔軟，包膜皺縮，切面呈黃、紅色?“急性黃色肝萎縮”預(yù)后死亡/亞急性重癥肝炎,急性重型肝炎病理特點FEATURESACUTESEVEREHEPATITIS,急性重癥肝炎ACUTESEVEREHEPATITIS,臨床病理聯(lián)系●黃疸肝細(xì)胞性黃疸●出血凝血因子合成↓↓●肝衰解毒功能↓↓●腎衰肝腎綜合癥●DIC肝細(xì)胞壞死，血管內(nèi)皮受損（病毒或抗原抗體復(fù)合物）→激活凝血系統(tǒng),2亞急性重型肝炎臨床特點FEATURESSUBACUTESEVEREHEPATITIS,特點稍緩慢、一至數(shù)個月急性重型肝炎遷延/普通型肝炎惡化轉(zhuǎn)歸壞死后性肝硬化,亞急性重型肝炎病變特點MICROSCOPYSUBACUTESEVEREHEPATITIS,1肝細(xì)胞大片壞死，但小葉周邊肝細(xì)胞殘留；2肝細(xì)胞不規(guī)則再生?肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)3小膽管增生明顯，炎細(xì)胞浸潤顯著。,網(wǎng)狀纖維支架塌陷纖維化?假小葉壞死后性肝硬化,,,亞急性重型肝炎MICROSCOPYSUBACUTESEVEREHEPATITIS,大體1肝縮小，被膜皺縮，2表面及切面大小不一結(jié)節(jié)；3壞死區(qū)與島嶼狀再生結(jié)節(jié)交錯可見。總特點大片壞死結(jié)節(jié)狀再生,亞急性重型肝炎病變特點MICROSCOPYSUBACUTESEVEREHEPATITIS,亞急性重型肝炎MACROSCOPYSUBACUTESEVEREHEPATITIS,肝細(xì)胞損傷的機制,乙型肝炎病毒,侵入機體，肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制釋入血液，肝細(xì)胞表面病毒抗原成分（HBSAG）,無明顯的肝細(xì)胞損傷,病毒入血→免疫系統(tǒng)→細(xì)胞免疫和體液免疫。,細(xì)胞免疫→細(xì)胞毒作用體液免疫→殺滅血中病毒,T細(xì)胞免疫反應(yīng)→受感染的肝細(xì)胞→肝細(xì)胞變性壞死,,,,,,病毒性肝炎發(fā)病機制PATHOGENESIS,思考題,試述病毒性肝炎的基本病變。試述慢性肝炎的類型及其病變特點,

簡介：1附件2寨卡病毒病流行病學(xué)個案調(diào)查表一、基本情況一、基本情況（一）患者姓名________________聯(lián)系電話____________如患者年齡14歲，則家長姓名___________聯(lián)系電話____________（二）性別（1）男（2）女（三）年齡_____歲（四）家庭住址____省（自治區(qū)直轄市）____市____縣（市區(qū)）_____鄉(xiāng)（鎮(zhèn)街道）_____村（居委會）（五）工作單位________________________________________________（六）職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他（七）若是輸入性病例，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容1國籍________________________________2從何處入境本地3入境口岸________________________________；入境時間年月日4入境原因1旅行2商貿(mào)往來3留學(xué)4探親訪友5其他________________5入境后到經(jīng)地區(qū)及停留時間地點1___________；日期年月日至年月日地點2___________；日期年月日至年月日二、二、發(fā)病與病與臨床癥狀床癥狀（一）發(fā)病日期_______年______月_______日（二）首發(fā)癥狀______________________________（三）相關(guān)癥狀體征1發(fā)熱（38℃以上）（1）有（2）無（3）不詳如有，則日期____月_____日至____月___日，最高體溫____℃，或（未）檢測。2關(guān)節(jié)痛（1）有（2）無（3）不詳主要累及的關(guān)節(jié)為（可多選）①手腕②腳踝③腳趾④手指⑤膝⑥肘⑦肩關(guān)節(jié)⑧脊柱⑨其他3肌肉痛（1）有（2）無（3）不詳如有，部位______________________________4皮疹（1）有（2）無（3）不詳，皮疹為①斑丘疹②麻疹樣皮疹條線狀③猩紅熱樣皮疹簇狀④紅斑疹⑤其他皮疹部位（可多選）①全身②軀干③四肢④面部⑤其他5頭痛（1）有（2）無（3）不詳6結(jié)膜充血（1）有（2）無（3）不詳7顏面潮紅（1）有（2）無（3）不詳8胸紅（1）有（2）無（3）不詳9出血癥狀（1）有（2）無（3）不詳如有，則出血部位為（多選）①結(jié)膜出血②鼻出血③牙齦出血④嘔血⑤便血⑥血尿⑦其他10神經(jīng)癥狀（1）有（2）無（3）不詳如有，則日期______月______日至______月______日，癥狀描述____________________________11如為婦女，有無懷孕（1）有（2）無（3）不詳如有，則孕期為周3日期家中工作單位公園運動場所市場學(xué)校醫(yī)院其他備注六、共同暴露者健康狀況六、共同暴露者健康狀況（一）有無家庭其他成員接觸者出現(xiàn)過類似癥狀（1）有（2）無（3）不詳（二）家中人口數(shù)___人，出現(xiàn)類似癥狀者_(dá)__人；（三）工作單位所在部門人數(shù)___人，出現(xiàn)類似癥狀者_(dá)__人；請將出現(xiàn)類似癥狀的家庭成員或同事的相關(guān)情況填入下表姓名與患者關(guān)系年齡性別發(fā)病日期就診情況采樣日期備注七、其他需七、其他需補充內(nèi)容充內(nèi)容八、八、備注（一）血常規(guī)檢查（二）病原學(xué)診斷檢測（三）病例診斷分類本病例屬于（輸入性病例、本地病例）

簡介：結(jié)果的啟蒙認(rèn)知結(jié)果的啟蒙認(rèn)知關(guān)閉1課前測試課前測試2課程學(xué)習(xí)課程學(xué)習(xí)3課程評估課程評估4課后測試課后測試課后測試課后測試如果您對課程內(nèi)容還沒有完全掌握，可以點擊這里再次觀看。測試成績測試成績93339333分。分。恭喜您順利通過考試恭喜您順利通過考試單選題單選題11從20032003年開始，中國管理領(lǐng)域使用頻率最高的詞匯之一是年開始，中國管理領(lǐng)域使用頻率最高的詞匯之一是√A完成任務(wù)B執(zhí)行細(xì)節(jié)C服從命令D企業(yè)文化正確答案B22作者認(rèn)為，對組織和個人來說，執(zhí)行力是作者認(rèn)為，對組織和個人來說，執(zhí)行力是√A從起點到目標(biāo)的過程B在過程中采用的方法和手段C不折不扣得到結(jié)果D采取強制手段加以實現(xiàn)的活動正確答案C33做事主體對事情的程序和過程負(fù)責(zé)、對事情的目的和價值負(fù)責(zé)分別是什么思維做事主體對事情的程序和過程負(fù)責(zé)、對事情的目的和價值負(fù)責(zé)分別是什么思維√A任務(wù)思維、執(zhí)行思維B工序、責(zé)任C流程、責(zé)任D責(zé)任、績效正確答案A88如果上級未能將工作清楚地交代給下級，導(dǎo)致下級工作沒有完成，為此負(fù)主要責(zé)任的應(yīng)該是如果上級未能將工作清楚地交代給下級，導(dǎo)致下級工作沒有完成，為此負(fù)主要責(zé)任的應(yīng)該是√A上級B下級C都不負(fù)責(zé)D都要負(fù)責(zé)正確答案B99上級給下級交代任務(wù)時，理想的用詞應(yīng)該是上級給下級交代任務(wù)時，理想的用詞應(yīng)該是√A完全B很多C可能D差不多正確答案A判斷題判斷題1010員工在執(zhí)行的過程中，態(tài)度十分重要，態(tài)度就等于結(jié)果。員工在執(zhí)行的過程中，態(tài)度十分重要，態(tài)度就等于結(jié)果。正確錯誤正確答案錯誤錯誤1111在企業(yè)內(nèi)部商業(yè)關(guān)系中，上級是下級的客戶。在企業(yè)內(nèi)部商業(yè)關(guān)系中，上級是下級的客戶?！陶_錯誤正確答案正確正確

簡介：第27章雙股DNA病毒,第一節(jié)痘病毒科POXVIRIDAE第二節(jié)非洲豬瘟病毒科與虹彩病毒科第三節(jié)皰疹病毒科HERPESVIRIDAE第四節(jié)腺病毒科（ADENOVIRIDAE）,第一節(jié)痘病毒科POXVIRIDAE,本科若干成員在病毒學(xué)上有重要意義。JENNER1798描述的用牛痘病毒預(yù)防人類天花，是病毒免疫的里程碑。目前痘苗病毒及其他痘病毒被作為基因工程疫苗的載體廣泛應(yīng)用，雞痘、羊痘及羊口瘡危害較嚴(yán)重，牛痘病毒具有公共衛(wèi)生意義，黏液瘤及皮膚疙瘩病病毒等是檢疫對象。,分類,本科分兩個亞科脊椎動物痘病毒亞科及昆蟲痘病毒亞科。前者又分8個屬，除疣病毒屬外，均對動物有致病性。此外，從蜥蜴、蛙、鹿、袋鼠等新分離的痘病毒尚末鑒定。隨著研究的不斷深入，對痘病毒的致病性有新的認(rèn)識，例如昆蟲痘病毒原先只知道對昆蟲致病，近年來又發(fā)現(xiàn)它對魚類有致病作用。,形態(tài),1多為磚形250NM250NM200NM；少數(shù)為卵圓形260NM160NM副痘；（2）衣殼中含類脂與管狀或球管狀的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，稱為DNA芯髓，芯髓之旁為兩個側(cè)體，具有囊膜。,主要特征,（1）基因組單分子的線狀雙股DNA，約200KB；（2）細(xì)胞漿內(nèi)復(fù)制；（3）通過胞吞方式出芽，而非細(xì)胞裂解釋放出病毒粒子。（4）能在上皮細(xì)胞漿中形成胞漿包涵體。,副痘病毒,某些末分類的爬行動物的痘病毒外形為磚狀，但表面結(jié)構(gòu)類似副痘病毒。病毒顆粒的外層結(jié)構(gòu)之內(nèi)是啞鈴樣的芯髓，以及兩個功能不明的側(cè)體LATERBODY。芯髓內(nèi)含病毒DNA及若干蛋白質(zhì)。其囊膜含有宿主細(xì)胞的類脂成分及某些病毒特殊蛋白。,抵抗力,（1）怕熱55℃，20MIN或37℃，24H喪失感染力；（2）怕日光和紫外線可迅速滅活；（3）抗冷，抗干燥；（4）病灶干痘痂，毒力可保存幾個月。,傳播,痘病毒在動物間的傳播途徑如下皮膚的傷口感染，或由污染環(huán)境的直接或間接傳染。例如口瘡病毒還可通過呼吸道感染，綿羊痘、豬痘、雞痘及黏液瘤也可通過昆蟲叮咬感染。痘病毒感染宿主譜一般較窄，對環(huán)境抵抗力較強，在干燥的痂皮中可存活數(shù)年之久。,培養(yǎng),痘病毒可在發(fā)育的雞胚絨毛尿囊膜上生長，多數(shù)可在膜上形成痘斑，如山羊痘、禽痘、牛痘等。痘斑的形態(tài)、顏色、大小以及形成的時間因痘病毒的種類而異。黏液瘤病毒引起的痘斑比較小，獨立而分散分布，呈灰白色。而牛痘、痘苗病毒常侵害血管，常為出血壞死性的痘斑。可根據(jù)痘斑特征，對病毒作出初步鑒定。,致病性,痘病毒可引起各種動物的急性和熱性傳染病，特征是皮膚和粘膜發(fā)生特殊的丘疹和皰疹。兔痘病毒所致的疾病為傳染性皮膚纖維瘤和粘液瘤。禽痘病毒所引起的疾病特點是在上皮組織產(chǎn)生增生性和腫瘤性病。,診斷,（1）病毒分離采取無菌的清朗庖液或取痘斑研磨后，加雙抗處理后，雞胚絨毛尿囊膜接種，在37℃孵育5～7D，可見絨尿膜上形成增生性、壞死性痘皰。（2）病理切片將絨尿膜固定制作切片，用蘇木素和伊紅染色，在上皮細(xì)胞的胞漿內(nèi)可以見到嗜酸性包涵體。,1、雞痘病毒,（1）禽痘病毒屬成員。（2）某些毒株具有血凝素雞、其它禽類、綿羊等的紅細(xì)胞。（3）致病性可分為三種病型，即皮膚型、白喉型和混合型。①皮膚型在雞冠、肉髯和眼皮等處，產(chǎn)生一種特殊的痘子。②白喉型主要在口腔和咽喉部分，先在粘膜上生成一種黃白色小結(jié)節(jié)，后逐漸融合形成一層黃白色干酪樣的假膜。,輕度感染多無全身變化嚴(yán)重者精神沉郁,禽痘,食欲減退，貧血、消瘦,禽痘,頭面部痘痂,禽痘,眼部痘痂,禽痘,喙部痘痂,禽痘,喙部痘疹,禽痘,鴿翅部和頭面部痘痂,禽痘,有時痘疹和痘痂同時存在,禽痘,鴿腿部和爪部病變,禽痘,爪部痘痂,禽痘,爪部嚴(yán)重痘痂，嚴(yán)重時跛行,禽痘,蛋雞頭面部痘疹和痘痂同時存在,禽痘,病雞常有結(jié)膜炎,禽痘,眼瞼粘連,眼瞼粘連,禽痘,皮膚無痘疹，只表現(xiàn)呼吸困難、流鼻,禽痘,皮膚有痘痂，呼吸困難,禽痘,皮膚型在病變發(fā)展的不同時期可見痘疹、痘痂和痘痂脫落后形成的白色斑痕或潰瘍,禽痘,黏膜型可見口腔黏膜有痘樣痂皮,禽痘,黏膜型雞痘口腔病變,禽痘,氣管黏膜白色痘疹,禽痘,氣管黏膜密布白色痘疹,禽痘,防制,目前主要采用雞痘疫苗進(jìn)行預(yù)防。①雞痘活疫苗用于35日齡以上的幼雞，對雛雞有一定的毒力。②鴿痘活疫苗毒力比雞痘疫苗弱，用于1日齡雛雞和產(chǎn)蛋母雞，一般采用毛囊接種法。③雞痘鵪鶉化活疫苗毒力很低，雛雞使用安全，效果良好。注意發(fā)病季節(jié)，驅(qū)除傳播本病的蚊、蠓、蜱等吸血昆蟲，加強衛(wèi)生消毒。,2、綿羊痘病毒,（1）致病性自然條件下只感染綿羊，致全身性皰疹，肺常出現(xiàn)特征性干酪性結(jié)節(jié)，各種綿羊?qū)d羊痘病毒的易感性不同，死亡率5～50不等。人由于直接接觸病羊污染的物質(zhì)也可感染。（2）培養(yǎng)可在雞胚絨毛尿囊膜上、綿羊、山羊、犢牛睪丸細(xì)胞培養(yǎng)中生長，并產(chǎn)生明顯的CPE。（3）預(yù)防定期接種疫苗，常用羊痘氫氧化鋁苗或雞胚化羊痘弱毒疫苗。,3、山羊痘病毒,（1）該病毒與綿羊痘病毒之間存在共同抗原。（2）在自然條件下僅感染山羊，表現(xiàn)為發(fā)熱、有粘液性、膿性鼻漏及全身性皮膚丘疹。,4、粘液瘤病毒,（1）致病性野兔、家兔都非常易感。兔感染48H后出現(xiàn)臨床癥狀，首先眼結(jié)膜炎，接著頭部廣泛腫脹，呈特征性的“獅子頭”，嚴(yán)重者體溫升高到42℃，多在48H死亡。澳大利亞曾引入此病毒，以圖消滅過剩的野生家兔。（2）培養(yǎng)雞胚絨毛尿囊膜，3D后產(chǎn)生直徑05～10MM的圓形痘皰。,5口瘡病毒ORFVIRUS,本病毒為副痘病毒屬的代表種，引致羊的口瘡，又名綿羊接觸傳染性膿皰皮炎。病毒感染綿羊及山羊，主要是羔羊，黃羊羔也可感染，羚羊感染后發(fā)生乳頭狀瘤，人類與羊接觸也可感染。羊口瘡廣泛分布于包括我國在內(nèi)的世界養(yǎng)羊地區(qū)。,主要特性,病毒比較耐熱，55～60℃經(jīng)30MIN才能滅活，在75℃時十分穩(wěn)定，在10℃時穩(wěn)定性較差。干燥痂皮在野外可保持毒力達(dá)數(shù)月之久，于普通冰箱內(nèi)至少可保存32個月，可被氯仿滅活。對乙醚低度敏感。對PH30無耐受力。,診斷,根據(jù)臨床癥狀及流行情況不難作出診斷。必要時可取病羊的水泡、膿皰或痂皮等，作電鏡檢查可確診?；蚪臃N綿羊睪丸細(xì)胞分離病毒。,預(yù)防與控制,用含毒的懸液或細(xì)胞培養(yǎng)的弱毒，在母羊產(chǎn)羔前數(shù)周在腿內(nèi)側(cè)刺種，可使羔羊獲得有效的被動免疫。,第二節(jié)非洲豬瘟病毒科與虹彩病毒科（ASFARVIRIDAEANDIRIDOVIRIDAE）,虹彩病毒科分為4個屬，其中2個屬與魚類和兩棲類疾病相關(guān)。非洲豬瘟病毒科僅有一個成員，即非洲豬瘟病毒（AFRICANSWINEFEVERVIRUS，ASFV）。這兩科的病毒均為線狀雙股DNA，20面體對稱，有囊膜。,1非洲豬瘟病毒,為非洲豬瘟的病原體僅家豬易感；以急性高熱為特征，全身出血，病程短，死亡率高；由呼吸道入侵→扁桃體和鼻粘膜附近淋巴結(jié)增殖→血流（病毒血癥，紅細(xì)胞及白細(xì)胞中含毒）。,病毒的特點（1）雙股DNA，190KB；（2）是唯一已知的核酸為DNA的蟲媒病毒。本病毒各個毒株之間免疫原性很低，對同株的免疫力也是短暫的，目前尚無有效疫苗可用。注意我國目前沒有非洲豬瘟，必須嚴(yán)加防范,第三節(jié)皰疹病毒科HERPESVIRIDAE,皰疹病毒在哺乳類、鳥類、爬行類、兩棲類、昆蟲及軟體動物均有發(fā)現(xiàn)，除綿羊外的家畜家禽，均可引致重要的傳染病，例如牛鼻氣管炎病毒、偽狂犬病毒及馬立克病病毒等。迄今至少已鑒定100種皰疹病毒，其中至少19種已完成全基因組測序，包括馬皰疹病毒1、2及4型、牛鼻氣管炎病毒1型、牛惡性卡它熱病毒及斑點叉尾鮑皰疹病毒。,主要特性,1、基因組為單分子線狀雙股DNA，約125～235KB。2、直徑150NM，162個殼粒組成的20面體對稱，有囊膜，囊膜上有糖蛋白的纖突。3、病毒衣殼在細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制和裝配，可形成巨大的包涵體，后經(jīng)核膜以芽生方式獲得囊膜；目前尚不明確如何通過細(xì)胞質(zhì)。,與獸醫(yī)相關(guān)的幾個皰疹病毒,偽狂犬病毒（PSEUDORRABIESVIRUS）禽傳染性喉氣管炎病毒（AVIANINFECTIOUSLARYNGOTRACHEITISVIRUS）馬立克病病毒（MAREK’SDISEASEVIRUS，MDV）鴨瘟病毒（DUCKPLAGUEVIRUS）,1、偽狂犬病毒,（1）分類地位為皰疹病毒甲亞科成員，又名豬皰疹病毒1型。（2）致病性①豬為原始宿主，也可感染馬、牛、綿羊、山羊及多種野生動物。,②主要癥狀成年豬多為隱性感染，少數(shù)出現(xiàn)輕微發(fā)熱和神經(jīng)癥狀；幼豬感染后呈發(fā)熱、麻痹、昏迷等癥狀，死亡率很高；懷孕母豬流產(chǎn)、死胎或木乃伊胎；其它動物感染后死亡率很高，特征癥狀為體軀某部奇癢。,（3）病毒分布與動物排毒情況①病毒分布最初位于扁桃體，感染24HR內(nèi)可從頭部神經(jīng)節(jié)、脊髓及橋腦中分離到病毒②排毒康復(fù)豬可通過鼻腔分泌物及唾液持續(xù)排毒，但糞、尿不帶毒。,（4）病毒培養(yǎng)①易在雞胚絨毛尿囊膜上生長，接種后34D能形成大小不一的隆起的白色痘斑②可在細(xì)胞培養(yǎng)中生長兔、豬和倉鼠的腎細(xì)胞（可產(chǎn)生CPE和空斑，形成包涵體）；兔和豚鼠睪丸細(xì)胞；雞胚成纖維細(xì)胞。,微生物學(xué)診斷,①動物試驗1～2ML適當(dāng)稀釋的病腦組織懸液皮下接種兔；2～5D后于接種部位出現(xiàn)奇癢癥狀，最后麻痹致死。②病毒分離常用豬腎細(xì)胞系PK15，病毒接種后24～72H，出現(xiàn)CPE（細(xì)胞層折光性↑，最后脫落，形成合胞體）。③病毒鑒定可用特異性抗血清做中和試驗、免疫熒光試驗鑒定病毒；ELISA（國際貿(mào)易指定試驗）能迅速檢測大量樣品；PCR技術(shù)鑒定偽狂犬病毒，多用于隱性感染。,預(yù)防滅活苗→弱毒苗→基因缺失苗，在計劃根除偽狂犬病的國家，可選用此類疫苗。,2禽傳染性喉氣管炎病毒,屬雙股DNA病毒，皰疹病毒科，又名禽皰疹病毒1型，僅1個血清型。20面體對稱，球形。絨尿膜接種，在絨毛尿囊膜增生，壞死，形成大小不等的灰白色痘斑。各種年齡雞均可被感染，僅以成年雞的癥狀最典型病雞呈現(xiàn)呼吸困難和咳出血性滲出物；產(chǎn)蛋下降，蛋殼褪色，產(chǎn)軟殼蛋。,病雞呼吸困難，表現(xiàn)為頭頸伸直，張口呼吸，常發(fā)出羅音,傳染性喉氣管炎,病雞劇烈甩頭或呈痙攣性咳嗽，?？瘸鲅苑置谖?，多因窒息死亡,傳染性喉氣管炎,病毒分離,病料采集發(fā)病早期的氣管滲出物、氣管粘膜及肺組織。雞胚接種絨尿膜接種，第3D開始形成痘斑,5～6D死亡。雛雞接種易感雛雞接種后3～4D出現(xiàn)明顯的癥狀和病變。,3馬立克病病毒,雙股DNA病毒，皰疹病毒科，又名禽皰疹病毒2型。裸露的MDV直徑85～100NM，常見于感染細(xì)胞的核內(nèi)，胞漿中偶爾也可看到。有囊膜的MDV直徑150～160NM，主要見于核膜和核泡，有時見于胞漿。羽囊上皮內(nèi)的病毒子完全病毒，不與細(xì)胞結(jié)合，能在體外存活較長時間，有傳染性。,主要感染雞和火雞，鵪鶉、稚雞、鷓鴣也能感染。以淋巴細(xì)胞增生和腫瘤形成為特征，潛伏期較長。一般以2～3月齡的雞發(fā)病最為嚴(yán)重。感染雞群的墊料和羽毛具有傳染性含有從羽囊上皮細(xì)胞來的病毒，傳染性在室溫可保持4～8個月，在4℃至少保持10年，但常用化學(xué)消毒劑作用10MIN就能使之滅活。,,皮膚型病雞可見全身毛囊腫瘤性增生,馬立克氏病,,馬立克氏病,神經(jīng)型病雞常見一側(cè)腰薦神經(jīng)增粗,,肝臟彌漫性腫瘤結(jié)節(jié),馬立克氏病,,,肺臟切面完全瘤化,馬立克氏病,微生物學(xué)診斷,①采集病料與病毒分離用病雞的腫瘤組織或抗凝血作為接種材料；②血清學(xué)試驗常用瓊擴(kuò)試驗；流行期，常用高免血清檢測病雞羽囊上皮中的病毒，流行后期，可用已知病毒抗原檢查病雞血清中的抗體。③熒光抗體試驗,4牛傳染性鼻氣管炎病毒,又名牛皰疹病毒1型，屬皰疹病毒甲亞科。感染牛，主要有呼吸道及生殖道兩種表現(xiàn)型。呼吸道型極少發(fā)生于舍飼牛，常見于圍欄牛。引致多種癥狀，包括鼻氣管炎、膿皰性陰道炎、龜頭包皮炎、結(jié)膜炎、流產(chǎn)及腸炎，新生犢?？蔀槿硇约膊。⒖捎心X炎。,,,致病機理,潛伏感染的帶毒?？赡芙K生排毒，成為傳染源。生殖道型可因性交或人工授精引起，呼吸道型與結(jié)膜炎可因氣霧傳染。上述兩型均為局部上皮細(xì)胞壞死，壞死灶周邊細(xì)胞核內(nèi)可見包涵體。病毒在犢牛肺、睪丸或腎細(xì)胞培養(yǎng)生長良好，1～2D可產(chǎn)生明顯的細(xì)胞病變，并有嗜酸性核內(nèi)包涵體。經(jīng)適應(yīng)可在HELA細(xì)胞培養(yǎng)中生長，不能在雞胚生長。,診斷,可取病變組織作涂片或切片，作熒光抗體染色或PCR檢測。必要時可接種牛胚肺細(xì)胞等作病毒分離。ELISA法可檢測血清及奶中的抗體。,預(yù)防與控制,在流行較嚴(yán)重的國家，一般用疫苗預(yù)防控制，常用各種弱毒疫苗及基因缺失疫苗。疫苗雖不能防止感染，但可明顯降低發(fā)病率及患病嚴(yán)重程度。桿狀病毒表達(dá)的GD糖蛋白或含有該基因的DNA疫苗也已試用于免疫預(yù)防。在發(fā)病率低的歐洲國家，則采取淘汰陽性牛的嚴(yán)厲措施，不再允許使用疫苗。,5鴨瘟病毒DUCKPLAGUEVIRUS,又名鴨皰疹病毒1型ANATIDHERPESVIRUS1，引致鴨瘟。主要危害家鴨、番鴨、野鴨、鵝、天鵝及其他水禽也易感。遷徒性水禽對病毒起傳播作用。野鴨在感染后1年以上仍能分離到病毒。,,,致病機理,病毒只有一個血清型，但毒力有差異。病毒在8～14D齡鴨胚絨尿膜及鴨胚成纖維細(xì)胞上均易生長，前者絨尿膜可出現(xiàn)灰白色壞死灶，胚體死亡，肝有壞死灶。后者可形成核內(nèi)包涵體。在雞胚或雞胚細(xì)胞上經(jīng)適應(yīng)后也可生長。病鴨發(fā)生腸炎、脈管炎以及廣泛的局灶性壞死，產(chǎn)蛋率可下降25～40，發(fā)病率在5～100，出現(xiàn)臨床癥狀的病鴨大多數(shù)死亡?？赏ㄟ^接觸傳染。,診斷,可結(jié)合臨床癥狀作組織切片熒光抗體染色，或檢測包涵體，必要時可分離病毒。應(yīng)注意與雛鴨肝炎等相區(qū)別。,預(yù)防與控制,可接種雞胚或鴨胚傳代的弱毒疫苗，還應(yīng)設(shè)法防止帶毒野生水禽進(jìn)入鴨群。,病初精神萎頓,鴨瘟,厭食，縮頸垂翅（人工感染病例）,鴨瘟,羽毛松亂，離群獨處，呆立一隅,鴨瘟,兩腿麻痹，行走困難,鴨瘟,強行驅(qū)趕，則撲翅向前跳躍,鴨瘟,因體溫升高，病鴨大量飲水,鴨瘟,部分病鴨頭頸部腫脹，流鼻,鴨瘟,眼睛流出漿液性、血性分泌物,鴨瘟,病鴨排白色稀便,鴨瘟,黃綠色稀糞、甚至便中帶血,鴨瘟,第四節(jié)腺病毒科（ADENOVIRIDAE）,1、各種動物的腺病毒形態(tài)基本相同，衣殼結(jié)構(gòu)清晰，易在電子顯微鏡下仔細(xì)觀察，在感染細(xì)胞核內(nèi)的病毒粒子經(jīng)常排列成結(jié)晶狀。而且腺病毒的核酸和蛋白質(zhì)又易分離提取，故是目前動物病毒中在形態(tài)和化學(xué)結(jié)構(gòu)上研究得最為詳細(xì)的病毒之一。2、腺病毒沒有囊膜，核衣殼的直徑為70～80NM，呈二十面體立體對稱。內(nèi)為線狀的雙股DNA。,3、纖突直徑為2NM，長約10～31NM隨腺病毒型而不同。4、在細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)錄、復(fù)制、核內(nèi)裝配；通過細(xì)胞裂解釋放。腺病毒通過其纖突球部與敏感細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合后，即開始了感染過程。結(jié)合后的病毒，或依靠細(xì)胞的吞飲作用，或直接侵入細(xì)胞。,1減蛋綜合征病毒,雙股DNA病毒，腺病毒科。病毒顆粒呈20面體對稱，無囊膜，能凝集禽類紅細(xì)胞。產(chǎn)蛋母雞的產(chǎn)蛋量下降和蛋的質(zhì)量降低危害種、蛋雞的重要傳染病之一。①產(chǎn)蛋下降一般持續(xù)410W逐漸恢復(fù)②蛋色變淡、蛋殼粗糙不平，軟殼蛋、薄殼蛋、破蛋。,

簡介：黨建工作征文黨性的提升認(rèn)知的深化“動人以言者，其感不深；動人以行者，其應(yīng)必速”，榜樣3的學(xué)習(xí)讓我深深震撼，經(jīng)歷了一次又一次靈魂的洗禮。榜樣中的黨員同志們，用樸實而偉大的行為，堅定初心、斬釘截鐵地詮釋了與解讀了新時期黨員的崇高黨性覺悟、堅定的政治立場與馬克思主義價值觀，也不斷深化了作為一名教育與文藝工作者對于文藝意識形態(tài)領(lǐng)域的幾個重要關(guān)鍵理論問題的思想認(rèn)識。其一，個人與集體的價值觀問題現(xiàn)代西方資本社會以人立法，對價值與道德的判斷也多以人之有用與合目的性為標(biāo)準(zhǔn)，但是這里的人由于過度強調(diào)個體的“人”，往往造成極度的個體主義與功利主義傾向。馬克思主義將善惡判斷主體與價值目的主體立足于“人”。同時，從社會學(xué)角度外延人的范疇為“集體與國家”。一方面，摒棄了以個體快樂為善的狹隘的邊沁功利主義學(xué)說。另一方面，將社會、階層、國家觀念引入對倫理與價值的解讀。以“關(guān)系”理解概念，將西方倫理價值觀的個體善惡與利弊，提升到黨、民族與國家的偉大認(rèn)知高度。我們的馬克思主義者和我們的基層黨員，以平凡而偉大的行為，踐行了作為黨員對國家、黨和人民的價值捍衛(wèi)與堅守。榜樣3中，無論是XQ伊寧縣蓋買村帶領(lǐng)大家致富的黨支部書記李元敏、為百姓醫(yī)務(wù)出診18年的基層黨員村醫(yī)賀星龍，還是獻(xiàn)身我國航空航天北斗科研項目研發(fā)與民生應(yīng)用的王淑芳，還是數(shù)十年拋妻棄子奔走在祖國緝毒前線的虎膽英雄印春榮。舍小家，為大家。他們的奉獻(xiàn)與大愛，無一不伴學(xué)從整體美學(xué)中凸顯，是基于歷史審美經(jīng)驗與審美本體論的多樣性的辯證考慮。但是并不代表要以個體美學(xué)反人民整體美學(xué)。人民整體美學(xué)域下，對象的廣泛性、聚焦問題的時代性以及反映事物的廣闊性，是個體美學(xué)的個人化私人化美學(xué)容積所無法企及的。文藝基于精神產(chǎn)品的社會屬性、以及社會“關(guān)系復(fù)合”屬性，需要強調(diào)美學(xué)整體性原則，強調(diào)美學(xué)的生活實踐與人們大眾的貼近，強調(diào)對宏大與崇高的緬懷。當(dāng)下文藝，“有的調(diào)侃崇高、扭曲經(jīng)典、顛覆歷史，丑化人民群眾和英雄人物”與逃避崇高相關(guān)?！八哑娅C艷、一味媚俗、低級趣味‘為藝術(shù)’而藝術(shù)”與逃避崇高相關(guān)。“有的是非不分、善惡不辨、以丑為美，過度渲染社會陰暗面”“藝術(shù)并不是單純的娛樂、效用或游戲的勾當(dāng)，（而是要）使絕對真理顯現(xiàn)和寄托開感性現(xiàn)象?！比绻麤]有崇高美學(xué)的重新在場、重新高蹈，人民文藝的高峰很難抵達(dá)，時代的文藝經(jīng)典很難誕生。高峰作品與經(jīng)典的藝術(shù)作品是具有歷史內(nèi)涵與審美力量的“有筋骨、有道德、有溫度”的作品。我們的文藝創(chuàng)作要體現(xiàn)歷史進(jìn)程、揭示人類命運與時代發(fā)展規(guī)律性、要體現(xiàn)了崇高審美力的，可以“讓人動心，讓人們的靈魂經(jīng)受洗禮，讓人們發(fā)現(xiàn)自然的美、生活的美、心靈的美?！逼淙?，文藝的人民立場問題從觀眾視覺看作為傳播的榜樣3，我認(rèn)為，榜樣3之所以如此震撼人心，一種重要的原因在于堅持了文藝的人民立場。

簡介：多次反射罐方案DSA第4頁共13頁用于多跳認(rèn)知無線電網(wǎng)絡(luò)的分布式網(wǎng)絡(luò)編碼控制信道ALFREDASTERJADHI等著1前言前言大多數(shù)電磁頻譜由政府機構(gòu)長期指定給公司或機構(gòu)專門用于區(qū)域或國家地區(qū)。由于這種資源的靜態(tài)分配，許可頻譜的許多部分在許多時間和或位置未使用或未被充分利用。另一方面，幾種最近的無線技術(shù)在諸如IEEE80211，藍(lán)牙，ZIGBEE之類的非許可頻段中運行，并且在一定程度上對WIMAX進(jìn)行操作這些技術(shù)已經(jīng)看到這樣的成功和擴(kuò)散，他們正在訪問的頻譜主要是24GHZISM頻段已經(jīng)過度擁擠。為了為這些現(xiàn)有技術(shù)提供更多的頻譜資源，并且允許替代和創(chuàng)新技術(shù)的潛在開發(fā)，最近已經(jīng)提出允許被許可的設(shè)備（稱為次要用戶）訪問那些許可的頻譜資源，主要用戶未被使用或零星地使用。這種方法通常被稱為動態(tài)頻譜接入（DSA），無線電設(shè)備發(fā)現(xiàn)和機會性利用未使用或未充分利用的頻譜帶的能力通常稱為認(rèn)知無線電（CR）技術(shù)。DSA和CR最近都引起了無線通信和網(wǎng)絡(luò)界的極大關(guān)注。通常設(shè)想兩種主要應(yīng)用。第一個是認(rèn)知無線接入（CWA），根據(jù)該認(rèn)知接入點，認(rèn)知接入點負(fù)責(zé)識別未使用的許可頻譜，并使用它來提供對次用戶的接入。第二個應(yīng)用是我們在這個技術(shù)中研究的應(yīng)用，它是認(rèn)知自組織網(wǎng)絡(luò)（CAN），也就是使用用于二級用戶本身之間通信的無許可頻譜，用于諸如點對點內(nèi)容分發(fā)，環(huán)境監(jiān)控，安全性等目的，災(zāi)難恢復(fù)情景通信，軍事通信等等。設(shè)計CAN系統(tǒng)比CWA有更多困難，主要有兩個原因。第一是識別未使用的頻譜。在CWA中，接入點的作用是連接到互聯(lián)網(wǎng)，因此可以使用簡單的策略來推斷頻譜可用性，例如查詢頻譜調(diào)節(jié)器在其地理位置的頻譜可用性或直接與主用戶協(xié)商頻譜可用性或一些中間頻譜經(jīng)紀(jì)人另一方面，在CAN中，與頻譜調(diào)節(jié)器或主要用戶的缺乏直接通信需要二級用戶能夠使用檢測技術(shù)自己識別未使用的頻譜。第二個困難是輔助用戶協(xié)調(diào)媒體訪問目的。在CWA中存在接入點和通常所有二級用戶直接與之通信（即，網(wǎng)絡(luò)是單跳）的事實使得直接使用集中式媒體接入控制（MAC）解決方案，如時分多址（TDMA）或正交頻分多址（OFDMA）。相反，預(yù)計CAN將跨越多跳，缺少集中控制器而對于傳統(tǒng)的單通道多跳自組織網(wǎng)絡(luò)而言，這個問題的幾個解決方案是已知的，因為假設(shè)我們處理允許設(shè)備訪問的具結(jié)論第5頁共13頁當(dāng)然，CAN的理想解決方案不僅需要解決控制信息交換的問題，而且還要有效地實現(xiàn)對可用頻譜資源的有效利用。在這方面，應(yīng)該注意的是，先前討論的多重會合策略最初被提出作為單通道技術(shù)的擴(kuò)展，最著名的是IEEE80211特別地，在這些解決方案中看到的優(yōu)點是僅僅通過使用多個通道，可以在單通道情況下實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)容量的顯著增加。然而，要注意的是，多通道網(wǎng)絡(luò)的容量限制還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到多重交會方案，這更是解決問題的實際方法，而不采取系統(tǒng)的方法來最大限度地提高信道利用效率。應(yīng)該考慮到頻譜有效使用的一個方面是在多跳網(wǎng)絡(luò)中，通常只有一部分用戶處于給定用戶的干擾范圍內(nèi)。這通過頻率重用來提高頻譜利用率的可能性。不幸的是，在實踐中，這需要更復(fù)雜的頻譜分配策略，以及更多信息的可用性（例如每個用戶的位置知識）。以分布式的方式是非常具有挑戰(zhàn)性的。與此相關(guān)的問題是鏈路調(diào)度和路由問題傳統(tǒng)的自組織網(wǎng)絡(luò)路由策略在多信道網(wǎng)絡(luò)中是無效的，主要是因為給定的鏈路在任何時候都不能被激活，因為要求發(fā)送方和接收器在同一個通道上。理想情況下，應(yīng)共同執(zhí)行信道分配，鏈路調(diào)度和路由，以最大化頻譜利用效率和網(wǎng)絡(luò)性能。在這方面，已經(jīng)提出了一些有趣的解決方案，但是它們具有要求集中式調(diào)度器的缺點。鑒于CAN的性質(zhì)，需要一種分布式解決方案來實現(xiàn)實施。到目前為止，我們還沒有處理可能最具特色的CAN的特征適用于二次頻譜接入的頻譜的這些部分的識別必須由次要用戶自己使用感測技術(shù)來執(zhí)行。從最近的文獻(xiàn)中已經(jīng)深入研究了從單個二次用戶的角度進(jìn)行感測的主題，并且已經(jīng)提出了從簡單的能量或匹配濾波器檢測到復(fù)雜的循環(huán)平穩(wěn)特征檢測技術(shù)的幾種解決方案。然而，如對于無線電接入頻譜的情況所討論的，對主要用戶的二次干擾維持在一定閾值以下的要求轉(zhuǎn)化為對單用戶檢測策略的靈敏度要求高到不符合成本效益，或者甚至完全不切實際，用現(xiàn)有技術(shù)實現(xiàn)這種檢測器。3多功能多功能CANCAN中的中的DSADSA方案方案我們考慮每個次要用戶具有單個收發(fā)器的情況，因此可以在任何給定時間僅在單個信道上進(jìn)行調(diào)諧。我們有一套次要用戶和一組可用于無牌訪問的渠道。為了設(shè)計在這種情況下有效的頻譜接入方案，我們需要解決以下兩個問題如何使二級用戶彼此協(xié)調(diào)，以及如何以有效的方式為這些用戶分配頻譜資源。

簡介：1組織病毒的清除摘要企業(yè)是一個有機整體，就像人一樣，它同樣存在著健康和清除病毒的問題。要讓企業(yè)健康發(fā)展，就需要對企業(yè)組織病毒進(jìn)行清除。本文首先對組織病毒的概念進(jìn)行了界定，然后從外來組織病毒和組織固有病毒兩個方面對組織病毒的清除進(jìn)行了剖析，提出了清除外來組織病毒的兩種方法以及清除組織固有病毒的四種策略，對企業(yè)管理有一定的借鑒意義。關(guān)鍵詞組織組織文化組織病毒中圖分類號R737文獻(xiàn)標(biāo)志碼A先進(jìn)的組織文化會對組織的發(fā)展起到推動作用，落后的組織文化會對組織的發(fā)展起到阻礙作用。我們把落后企業(yè)文化中具有生物病毒類似特征的破壞性強的有害文化元素稱為組織病毒。本文將對組織病毒的清除進(jìn)行剖析。一、外來組織病毒的清除（一）外來組織病毒進(jìn)入的途徑。外來組織病毒的進(jìn)入一般有兩種途徑企業(yè)兼并和新員工的加入。企業(yè)在兼并重組過程中，一般會吸納被兼并企業(yè)的一部分員工加入新公司。如果這些員工攜帶有原企業(yè)內(nèi)的組織病毒，那么這些病毒會隨之輸入進(jìn)兼并重組后的新公司。另外，企業(yè)招聘員工吸納社會人才加入，如果這些新員工攜帶有組織病毒，同樣會將組織病毒輸入進(jìn)企業(yè)中。外來3捉機會的能力、組織面臨的威脅、組織機構(gòu)的運行狀況等方面；其次是對癥狀進(jìn)行綜合分析，要通過面談、問卷調(diào)查、重點小組等方式進(jìn)行層層深入的分析和探尋，最終看清組織病毒背后的心智結(jié)構(gòu)以及病毒產(chǎn)生的起因和過程。這就是透過組織病毒的癥狀看清背后的結(jié)構(gòu)，也就是通過癥狀這個小杠桿來撬動大系統(tǒng)，從而看清組織病毒的本質(zhì)。（二）組織固有病毒的清除。1、清除組織病毒的根源。清除組織病毒的根源，需要進(jìn)行組織變革，尤其是組織文化變革、組織內(nèi)思維結(jié)構(gòu)的革新。這種變革的范圍和力度要視組織病毒的波及的范圍和破壞力而定，變革的范圍也許是局部性的，也許是全局性的；變革的力度也許是溫和的漸進(jìn)的，也許是暴風(fēng)驟雨式的。組織變革的同時，往往要伴隨著組織創(chuàng)新，用組織內(nèi)的新秩序取代舊秩序，徹底鏟除組織病毒。清除組織病毒根源的策略有很多，各個公司都會結(jié)合自己的實踐發(fā)展出有效的方法，在此，我們提出以下幾種策略予以分析第一，借用領(lǐng)導(dǎo)或者群體的力量，清除組織病毒的根源。當(dāng)我們的工作難以推進(jìn)時，我們經(jīng)常會說“這是領(lǐng)導(dǎo)的指示”或者說“這是大家的意見”?？傊绻覀兘柚I(lǐng)導(dǎo)人物的影響力，或者是借助群體的力量，我們的工作推進(jìn)就會更有力度，我們就更容易達(dá)到預(yù)期的效果。另外，我們在組織中推進(jìn)變革或者進(jìn)行一項重要的決策，往往先行做宣傳，匯聚領(lǐng)導(dǎo)和群體的力量，凝造一種有利于工作的氛圍，這種氛圍就像一種“場”一樣，蘊含著領(lǐng)導(dǎo)和群體的潛在“能量”，形成

簡介：,,血管性認(rèn)知功能障礙診治進(jìn)展,內(nèi)容,VCI概念的提出和關(guān)注,BOWLER,ERKINJUNTTI和HACHINSKI提出VCI認(rèn)為癡呆定義受AD影響，片面強調(diào)記憶損害，不能早期識別可預(yù)防的患者，提出VCI概念。,美國國立神經(jīng)病與卒中研究院NINDS,加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)CSN,聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害VCI的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一VCI概念，VCI指由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的認(rèn)知功能損害為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步,1990年,2006年,AHA/ASA聯(lián)合發(fā)表的首個VCI科學(xué)聲明,2011年,美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）VCI定義由于腦血管病變及其危險因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一系列綜合征，認(rèn)知功能至少損傷一個認(rèn)知域。VCIENCOMPASSESALLTHECOGNITIVEDISORDERSASSOCIATEDWITHCEREBROVASCULARDISEASE,FROMFRANKDEMENTIATOMILDCOGNITIVEDEFICITSSIMPLYPUT,VCIISASYNDROMEWITHEVIDENCEOFCLINICALSTROKEORSUBCLINICALVASCULARBRAININJURYANDCOGNITIVEIMPAIRMENTAFFECTINGATLEAST1COGNITIVEDOMAINTHEMOSTSEVEREFORMOFVCIISVAD,VASCOG共識和VICCCS分類共識,國際血管性行為與認(rèn)知障礙協(xié)會（VASCOG）于2014年提出的共識聲明,共識內(nèi)容涵蓋血管性認(rèn)知障礙分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險因素、神經(jīng)病理學(xué)診斷、生物標(biāo)志物以及相關(guān)精神和行為癥狀,提出應(yīng)用血管性認(rèn)知障礙（VADS）來描述該綜合征，而非VCI，認(rèn)為DISORDERS較IMPARIMENT更準(zhǔn)確定義該綜合征,2016年血管性認(rèn)知損傷分類共識（VICCCS）,共識內(nèi)容主要涵蓋VCI的定義與分類，文章詳細(xì)描述了共識產(chǎn)生的方法與過程,參與者通過回顧已提出的概念來建立新的研究指南，呈現(xiàn)了一種新型大規(guī)模的國際專家共識制定方法DELPHI方法,,,內(nèi)容,,,特點,,,內(nèi)容,,,特點,2SACHDEVP,ETALALZHEIMERDISASSOCDISORD2014JULSEP283206183SKROBOTOA,ETALALZHEIMERSDEMENT2016DEC10,2014年,2016年,國外VCI概念的演變,BOWLER等7首次提出血管性認(rèn)知損害（VCI）的概念，包括包括重度血管性癡呆（VAD）伴血管病變的阿爾茨海默?。╒D）非癡呆的血管性認(rèn)知障礙（VINCD）,美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）1定義為由于腦血管病變及其危險因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙癥狀由輕度到重度的一系列綜合征,美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院加拿大卒中網(wǎng)（NINDSCSN）8將VCI的概念變得更為寬泛，定義為由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的所有認(rèn)知功能損害，包含輕度認(rèn)知損害到癡呆這一廣譜病程,VASCOG聲明2提出血管性認(rèn)知障礙（VCDS）這一術(shù)語來更好地描述這一包含不同嚴(yán)重程度和功能異常類型的綜合征，障礙包含很多綜合征和疾病，可以體現(xiàn)包括輕度障礙、癡呆前和癡呆綜合征等所有程度的認(rèn)知障礙,1GORELICKPB,ETALSTROKE2011SEP42926727132SACHDEVP,ETALALZHEIMERDISASSOCDISORD2014JULSEP283206187BOWLERJV,ETALBAILLIERESCLINNEUROL1995AUG42357768HACHINSKIV,ETALSTROKE2006SEP379222041,國內(nèi)外關(guān)于血管性認(rèn)知功能障礙的指南共識,1GORELICKPB,ETALSTROKE2011SEP42926727132SACHDEVP,ETALALZHEIMERDISASSOCDISORD2014JULSEP283206183SKROBOTOA,ETALALZHEIMERSDEMENT2016DEC104賈建平血管性認(rèn)知障礙診治指南中華神經(jīng)科雜志20114421421475田金洲,等中國血管性輕度認(rèn)知損害診斷指南中華內(nèi)科雜志201632492566賈建平,等中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南2015年版人民衛(wèi)生出版社,第二版,中國血管性認(rèn)知障礙診治指南,中華醫(yī)學(xué)會于2011年提出血管性認(rèn)知障礙診治指南,共識內(nèi)容涵蓋血管性認(rèn)知障礙分類、診斷流程、診斷標(biāo)準(zhǔn)、一級預(yù)防、二級預(yù)防和治療,中國首個關(guān)于VCI的診治指南，內(nèi)容涵蓋了分類、診斷以及預(yù)防治療，詳細(xì)全面,,,內(nèi)容,,,特點,內(nèi)容,特點,2011年,2015年,內(nèi)容涉及癡呆概念、流行病學(xué)以及診斷、治療、護(hù)理的常見問題，包括了VCI的診斷和治療內(nèi)容,對VCI的診斷和防治內(nèi)容進(jìn)行了大量更新,,,,,內(nèi)容,特點,中國血管性認(rèn)知障礙VCI定義的變化,中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南,VCI是指存在發(fā)生臨床卒中證據(jù)或亞臨床血管腦損傷，且認(rèn)知功能至少損傷一個認(rèn)知域的綜合征，包括所有與血管疾病相關(guān)的認(rèn)知障礙綜合征,,4賈建平血管性認(rèn)知障礙診治指南中華神經(jīng)科雜志20114421421476賈建平,等中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南2015年版人民衛(wèi)生出版社,第二版P81,2011年,2015年,內(nèi)容,,國外指南對VCI的分類,輕度VCDS前期2,遺忘型,遺忘型加其他認(rèn)知域障礙,非遺忘型單認(rèn)知域受損,非遺忘型多認(rèn)知域受損,又稱為“大腦風(fēng)險期”，指的是血管性腦障礙可以沒有任何認(rèn)知障礙的證據(jù)，但是這種無癥狀的個體在將來具有更高的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險，因此值得關(guān)注從而進(jìn)行早期干預(yù)，但是目前對這個時期的研究證據(jù)較少,國內(nèi)外指南對VCI的分類具有一定差異，AHA/ASA指南、VASCOG共識聲明、VICCCS分類共識均按病程進(jìn)行分類,2SACHDEVP,ETALALZHEIMERDISASSOCDISORD2014JULSEP283206183SKROBOTOA,ETALALZHEIMERSDEMENT2016DEC10,國內(nèi)指南對VCI的分類,2011中國血管性認(rèn)知障礙診治指南推薦采用病因分類方法，對VCI進(jìn)行診斷,有長期血管危險因素如高血壓病、糖尿病、血脂異常等無明確的卒中病史影像學(xué)無明顯的血管病灶,大血管性小血管性低灌注性,明確的腦出血病史認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果及時間關(guān)系急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù),除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成、腦動靜脈畸形等認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關(guān)系影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶,腦血管病伴ADAD伴腦血管病,4賈建平血管性認(rèn)知障礙診治指南中華神經(jīng)科雜志2011442142147,內(nèi)容,,VCI的診斷流程,對于血管性認(rèn)知功能障礙的診斷，國外指南并未詳細(xì)制定具體診斷流程，側(cè)重描述臨床評估、神經(jīng)影像學(xué)檢查、實驗室檢查對VCI診斷的意義，國內(nèi)2011年VCI診治指南概述了VCI診斷的流程，2015癡呆與認(rèn)知障礙診治指南在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補充更新總體而言，國內(nèi)外指南對VCI的診斷內(nèi)容大體一致，主要包括以下幾個方面,,,,,,,采集病史,臨床癥狀評估,神經(jīng)心理學(xué)檢查,影像學(xué)檢查,實驗室檢查,生物標(biāo)記物,,,,,,,,,,,,,需全面了解各認(rèn)知領(lǐng)域的障礙情況，包括記憶、思考或反應(yīng)速度、情緒、功能以及是否具有腦血管病危險因素、卒中病史、心血管病信息等,進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，尋找支持腦血管病的局灶特征，如構(gòu)音障礙、偏癱等，另某些部位卒中可引起認(rèn)知障礙但無局灶特征，應(yīng)予以重視,使用評估量表工具對認(rèn)知功能、日常和社會能力以及精神行為癥狀等進(jìn)行評估,CT、MRI等影像學(xué)工具可提供VCI病變證據(jù)，如卒中病灶的部位、數(shù)量、體積以及白質(zhì)病變程度等,血液標(biāo)記物血糖、血脂、維生素B12等；腦脊液標(biāo)志物（CSF），包括白蛋白指數(shù)、硫酯類蛋白、神經(jīng)絲蛋白和間質(zhì)金屬蛋白酶,檢查腦血管疾病高危因素，如糖尿病、高血脂癥、高同型半胱氨酸血癥等；排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙原因，如甲狀腺功能低下、HIV感染等,6賈建平,等中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南2015年版人民衛(wèi)生出版社,第二版P8185,VCI/VAD診斷標(biāo)準(zhǔn),AHA/ASA指南關(guān)于VAD的分類診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，和血管疾病與認(rèn)知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病,癡呆的診斷根據(jù)認(rèn)知功能的減退以及存在兩項以上的認(rèn)知域缺陷嚴(yán)重影響患者日?；顒影V呆的診斷必須根據(jù)認(rèn)知測試以及至少4項的認(rèn)知域評估執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力、視空間功能日常活動缺陷獨立于血管事件所致行動或感覺后遺癥,存在認(rèn)知障礙及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認(rèn)知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確沒有充分的VAD診斷依據(jù)嚴(yán)重的失語影響認(rèn)知評估，患者臨床事件前有文件證明其認(rèn)知正常有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認(rèn)知的腦血管疾病的證據(jù),,,,癡呆,極有可能VAD,可能VAD,1GORELICKPB,ETALSTROKE2011SEP4292672713,AHA/ASA指南關(guān)于VAMCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn),,可能VAMCI,不穩(wěn)定VAMCI,極有可能VAMCI,VAMCI,包括MCI中的四種亞型遺忘，遺忘其他認(rèn)知域損傷，非遺忘單認(rèn)知域損傷，非遺忘多認(rèn)知域損傷VAMCI分類必須根據(jù)認(rèn)知測試以及至少4項的認(rèn)知域評估執(zhí)行力/注意力，記憶力，語言能力、視空間功能。分類需滿足至少存在一個認(rèn)知域的低于前基線水平的條件工具性日常生活能力可能正?；蜉p度受損，存在獨立的行動/感覺癥狀,診斷為可能VAMCI或極有可能VAMCI患者癥狀恢復(fù)正常,存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，和血管疾病與認(rèn)知障礙起病存在明確的聯(lián)系，或認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系卒中前后無進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病,存在認(rèn)知障礙及血管疾病的影像學(xué)證據(jù)，但認(rèn)知障礙與血管疾病聯(lián)系不明確沒有充分的VAD診斷依據(jù)嚴(yán)重的失語影響認(rèn)知評估，患者臨床事件前有文件證明其認(rèn)知正常有神經(jīng)退行性疾病或其他影響認(rèn)知的腦血管疾病的證據(jù),1GORELICKPB,ETALSTROKE2011SEP4292672713,DSMV標(biāo)準(zhǔn),A符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)B臨床特征與血管性病因一致，具體符合如下任一條1認(rèn)知障礙的發(fā)生與一次或多次腦血管事件具有時間關(guān)聯(lián)性2復(fù)雜性注意力（包括處理速度）和額葉執(zhí)行功能下降證據(jù)突出。C病史、體格檢查和/或神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)支持存在腦血管疾病并足以導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知缺陷D其他腦疾病或系統(tǒng)性障礙不能有效解釋患者癥狀很可能VAD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下任一條支持臨床標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)影像學(xué)的證據(jù)表明腦實質(zhì)顯著損害由腦血管疾病引起（神經(jīng)影像支持）神經(jīng)認(rèn)知綜合征與與一次或多次的腦血管事件具有時間相關(guān)性臨床和遺傳學(xué)（如CADASIL）均證實腦血管病的存在可能VAD符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙臨床標(biāo)準(zhǔn)但是神經(jīng)影像學(xué)不匹配以及神經(jīng)認(rèn)知綜合征與腦血管事件時間關(guān)聯(lián)性未能建立,,,,,,輕度認(rèn)知障礙A≥1個認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于A）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，多為完成任務(wù)難和采取代償策略B）認(rèn)知評估存在輕度缺陷的證據(jù)（12個SD）B認(rèn)知缺損不影響生活獨立性（IADL保留）但需要付出很大努力、代償策略重度認(rèn)知障礙A≥1個認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于A）患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，特異能力的顯著下降B≥1個認(rèn)知域的認(rèn)知評估存在顯著缺陷（低于均是2SD）B認(rèn)知缺陷足以導(dǎo)致生活獨立性受損（至少IADL需要輔助）,INTERNATIONALSOCIETYFORVASCULARBEHAVIORALANDCOGNITIVEDISORDERSVASCOG,血管病因的腦實質(zhì)病變1）大血管病動脈粥樣硬化病變多發(fā)梗死；重要部位梗死2）小血管病多發(fā)腔隙性梗死；缺血性白質(zhì)改變；血管間隙擴(kuò)大；皮質(zhì)微梗死和微出血3）出血腦出血；SAH；多發(fā)皮質(zhì)和皮質(zhì)下微出血4）低灌注海馬硬化；皮質(zhì)片層硬化,血管病變動脈粥樣硬化栓塞性小動脈硬化脂質(zhì)透明變淀粉樣血管病血管炎動靜脈瘺遺傳性血管病巨細(xì)胞動脈炎其他血管病系統(tǒng)性微血管病腦靜脈竇血栓,認(rèn)知損害血管性病因的證據(jù)A以下之一1）認(rèn)知缺損起病與腦血管事件時間相關(guān)。腦血管事件證據(jù)卒中病史記錄；卒中體征2）突出損害見于信息處理速度、注意、執(zhí)行功能且無卒中TIA史者，需要以下至少1項早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙B出現(xiàn)顯著影像學(xué)腦血管病證據(jù)1）1個大梗死導(dǎo)致輕度，2個梗死導(dǎo)致重度2）重要部位梗死3）多發(fā)腔隙性梗死4廣泛嚴(yán)重WML5）腦出血6）聯(lián)合,排除標(biāo)準(zhǔn)1病史早期記憶損害、進(jìn)展加重的記憶和其他認(rèn)知功能（語言、運動技能、感知）沒有腦局灶病變影像學(xué)證據(jù)；早期突出的帕金森表現(xiàn)；病史提示其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病2影像學(xué)沒有腦血管病變表現(xiàn)3其他疾病足以解釋記憶或其他認(rèn)知損害腦部病變；抑郁癥；中毒和代謝異常等,,LARGEVESSELDISEASECARDIACEMBOLICEVENTS,SMALLVESSELDISEASE,LARGECORTICALANDSUBCORTICALINFARCTS,SMALLSUBCORTICALINFARCTS,DIFFUSEWHITEMATTERLESIONS,,,,,TWOMAJORFORMSOFCVD,NINDSAIREN–TOPOGRAPHY1,LARGEVESSELSTROKESINTHEFOLLOWINGTERRITORIESBILATERALANTERIORCEREBRALARTERYPOSTERIORCEREBRALARTERY,INCLUDINGAPARAMEDIANTHALAMICINFARCTIONSBINFERIORMEDIALTEMPORALLOBELESIONSMCAASSOCIATIONAREASAPARIETOTEMPORALBTEMPOROOCCIPITALCANGULARGYRUSWATERSHEDCAROTIDTERRITORIESASUPERIORFRONTALBPARIETALREGION,最典型的認(rèn)知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維遲緩、以及制定目標(biāo)、主動性、計劃、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損記憶功能損傷的嚴(yán)重程度較AD輕再認(rèn)和提示再認(rèn)功能相對保持完好抑郁、人格改變和情緒波動很常見起病緩慢呈斷續(xù)式，有時很隱匿,雙側(cè)大腦前動脈前額葉皮質(zhì)下VAD,COURTESYBARKHOF,,PCAINFARCTMTLTHALAMUS,大腦后動脈內(nèi)側(cè)顳葉,PCA梗塞患者有25表現(xiàn)為記憶減退海馬、峽部、內(nèi)嗅皮層及鼻周皮層、海馬旁回等結(jié)構(gòu)的受損有關(guān)。左側(cè)大腦半球病變表現(xiàn)為語詞遺忘,右側(cè)大腦半球受損表現(xiàn)為視空間記憶障礙和位置記憶障礙。雙側(cè)大腦半球病變則表現(xiàn)為全面性遺忘癥。內(nèi)側(cè)顳葉病變海馬及其相關(guān)傳導(dǎo)通路順行性情景遺忘類似于AD的表現(xiàn),BRANDTETALCEREBROVASCDIS200010170,大腦后動脈丘腦性血管性癡呆,PCA根部的丘腦旁正中動脈丘腦內(nèi)側(cè)和丘腦中心部DM核,乳頭丘腦束丘腦性遺忘癥的關(guān)鍵病變是乳頭丘腦束的損害，該傳導(dǎo)束與丘腦前核相連，進(jìn)而向扣帶回皮層發(fā)出纖維。,雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)的缺血性卒中,,PCA的丘腦極動脈左側(cè)前極丘腦,丘腦梗死,FIG2THALAMICINFARCTINA58YEAROLDMANWITHDEMENTIAAAXIALFLAIRMRIMAGESHOWSINFARCTINTHELEFTDOMINANTTHALAMUSARROWTHEREAREALSOPERIVENTRICULARANDDEEPWHITEMATTERHYPERINTENSITIESANDGLOBALMILDCEREBRALATROPHY,大腦中動脈左側(cè)頂葉角回,FIG1ANGULARGYRUSINFARCTINA63YEAROLDWOMANWITHCOGNITIVEIMPAIRMENTAAXIALANDBCORONALFLAIRMRIMAGESSHOWINFARCTINTHELEFTDOMINANTANGULARGYRUSTHEREAREALSOPERIVENTRICULARANDDEEPWHITEMATTERHYPERINTENSITIES,大腦中動脈顳頂葉大面積梗死,TEMPOROPARIETALINFARCTINA62YEAROLDMANWITHDEMENTIAAXIALAFLAIRANDBSPINECHOT2WEIGHTEDMRIMAGESSHOWEXTENSIVERIGHTDOMINANTTEMPOROPARIETALINFARCTWITHDILATATIONOFTHETEMPORALHORNSECONDARYTOTEMPORALLOBEATROPHYTHEREISANATROPHYOFTHEIPSILATERALRIGHTPONSANDMILDASYMMETRYOFTHERIGHTPEDUNCLERELATEDTOWALLERIANDEGENERATIONCCORONAL3DSPGRT1WEIGHTEDMRIMAGESHOWSALSOANIPSILATERALDILATEDLATERALVENTRICLE,分水嶺梗死,DRAWINGSHOWINGTHETOPOGRAPHICALPATTERNOFCEREBRALWATERSHEDINFARCTSPOSTERIORCORTICALWATERSHEDINFARCTSREDARETHOSELOCATEDBETWEENTHECORTICALSUPPLYOFTHEMCAANDPCATHEYAREFREQUENTLYDIFFICULTTODIFFERENTIATEFROMPARTIALTERRITORIALINFARCTSINVOLVINGTHEPOSTERIORDIVISIONOFTHEMCAANTERIORCORTICALWATERSHEDINFARCTSBLUEARETHOSELOCATEDBETWEENTHECORTICALSUPPLYOFTHEACAANDMCAINTERNALWATERSHEDINFARCTSGREENARETHOSELOCATEDBETWEENTHEACA,MCA,ANDPCA,ANDTHEAREASUPPLIEDBYTHEHEUBNER,THELENTICULOSTRIATE,ANDTHEANTERIORCHOROIDALARTERIES,分水嶺梗死,EXTENSIVESUPERFICIALMCAANDANTERIORANDPOSTERIORWATERSHEDINFARCTSINA58YEAROLDMANWITHDEMENTIAAXIALFLAIRMRIMAGESHOWSANEXTENSIVELEFTSUPERFICIALMCAINFARCT,ASSOCIATEDWITHANTERIORANDPOSTERIORCORTICALWATERSHEDINFARCTSTHEREISASURROUNDINGHYPERINTENSITYDUETOGLIOSIS,ANIPSILATERALDILATEDLATERALVENTRICLE,ANDGLOBALCEREBRALATROPHY,分水嶺梗死,WATERSHEDINFARCTSINA65YEAROLDWOMANWITHCOGNITIVEIMPAIRMENTAAXIALSPINECHOT2WEIGHTEDMRIMAGESHOWSRIGHTPOSTERIORCORTICALWATERSHEDINFARCTARROWANDSMALLLEFTTHALAMICLACUNAARROWHEADBAXIALFLAIRMRIMAGESHOWSARIGHTANTERIORCORTICALWATERSHEDINFARCTANDPERIVENTRICULARWHITEMATTERHYPERINTENSITIESCAXIALT1WEIGHTEDMRIMAGESHOWSTHROMBOSISOFTHERIGHTICAARROWTHISPATIENTWASCONSIDEREDTOHAVEPOSSIBLEVADBECAUSETHEWATERSHEDINFARCTSANDTHALAMICLACUNAWEREUNILATERALTHEWHITEMATTERINVOLVEMENTDIDNOTEXCEED,雙側(cè)后分水嶺梗死,BILATERALPOSTERIORWATERSHEDINFARCTSINA71YEAROLDWOMANWITHDEMENTIAACORONALANDBAXIALFLAIRSHOWBILATERALPOSTERIORCORTICALWATERSHEDINFARCTSTHEREAREALSOSEVERALSPOTSOFDEEPWHITEMATTERHYPERINTENSITIES,NINDSAIRENTOPOGRAPHY2,SMALLVESSELDISEASEMULTIPLEBASALGANGLIAANDWHITEMATTERLACUNAEEXTENSIVEPERIVENTRICULARWHITEMATTERLESIONSBILATERALTHALAMICLESIONS,,BILATERALTHALAMICINFARCTS,COURTESYBARKHOF,,PVHISINVOLVEFRONTALCAPSANDOCCIPITALCAPSSMALLCAPS5MMORLESSLARGECAPS610MMEXTENDINGCAP10MMASMEASUREDPARALLELTOVENTRICLE,,,,,,,,,,CAPSMANTYLASTROKE1997281614,,PVHISALONGLATERALVENTRICLESTHINLINING5MMORLESSSMOOTHHALO610MMIRREGULARHALO10MMBROAD,IRREGULARMARGINSANDEXTENDTODEEPWHITEMATTERWM,,,,,,,,,,HALOSMANTYLASTROKE1997281614,,SMALLFOCALLESIONS5MM,MOSTLYROUNDEDLARGEFOCALLESIONS610MM,MOSTLYROUNDEDCONFLUENTHIS1125MM,IRREGULARSHAPEDIFFUSELYCONFLUENTHIS25MM,IRREGULARSHAPEEXTENSIVEWMCHANGEDIFFUSEHIWITHOUTFOCALLESIONS,,,,,,HISINDEEPWMAREASM?NTYL?STROKE1997281614,SIVDSUBCORTICALISCHEMICVASCULARDISEASEANDDEMENTIA,MRICRITERIAPANELEXTENDINGCAPS10MMORIRREGULARHALO10MMBROAD,IRREGULARMARGINSANDEXTENDINGINTODEEPWHITEMATTERANDDIFFUSELYCONFLUENTHYPERINTENSITIES25MM,IRREGULARSHAPEOREXTENSIVEWHITEMATTERCHANGEDIFFUSEHYPERINTENSITYWITHOUTFOCALLESIONS,ANDLACUNESINTHEDEEPGREYORWHITEMATTER,JNEURALTRANSM2000592330,SIVDSUBCORTICALISCHEMICVASCULARDISEASEANDEDEMENTIA,MRICRITERIA2LACUNESLACUNARSTATEMULTIPLELACUNES?5INTHEDEEPGRAYMATTERANDATLEASTMODERATEWHITEMATTERLESIONSEXTENDINGCAPSORIRREGULARHALOORDIFFUSELYCONFLUENTHYPERINTENSITIESOREXTENSIVEWHITEMATTERCHANGES,JNEURALTRANSM2000592330,44,VAD

簡介：,艾滋病病毒職業(yè)暴露的預(yù)防和處置,鹽城市CDC俞文祥2012年5月15日,,艾滋病病毒職業(yè)暴露的定義,是指實驗室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情況。,,WHO、英美微生物的指導(dǎo)性分類,第一類，不引起人類疾?。坏诙?，可以引起人類疾病，并具有危險性，但不會傳播；第三類，可以引起嚴(yán)重的人類疾病，并具有危險性，還可以傳播；第四類，可以引起人類疾病，具有很大危險性及傳播性，而且沒有預(yù)防及治療措施，如埃博拉病毒、拉沙熱病毒）HIV被分在第三類,,我國HIV職業(yè)暴露事故統(tǒng)計（19972005）,,,我國防疫、醫(yī)院、公安系統(tǒng)HIV職業(yè)暴露事故發(fā)生比例（19972005,,2005年度職業(yè)暴露統(tǒng)計,2005年度各省上報的職業(yè)暴露總數(shù)為403例，其中醫(yī)院系統(tǒng)245例（61），公安系統(tǒng)106例（26），CDC系統(tǒng)22例（5），不詳30例（7）。81及時服用藥物。,,HIV在醫(yī)務(wù)人員中的暴露感染（1996年美國）,,HIV在醫(yī)務(wù)人員中的暴露感染（1998年美國）,,原則,堅持預(yù)防為主和安全操作是避免艾滋病防治工作中職業(yè)暴露感染艾滋病毒的基本保證。一切血液和體液,不論來源如何,都應(yīng)視作有潛在傳染性的物質(zhì)。各有關(guān)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格內(nèi)部安全防護(hù)管理制度，認(rèn)真執(zhí)行各規(guī)范及安全操作的有關(guān)規(guī)定。必須堅持普遍性預(yù)防原則。,,衛(wèi)生部文件,為保障工作人員的職業(yè)安全，預(yù)防和控制在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染艾滋病病毒，衛(wèi)生部下發(fā)了醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕108號）。共5章19條，從2004年6月1日起實施。,,,抗艾滋病病毒藥物的使用是作為減少HIV職業(yè)感染的最后一個環(huán)節(jié)?，F(xiàn)已證明，職業(yè)暴露后感染艾滋病毒的危險性是存在的，但是發(fā)生率很低，這取決于暴露的性質(zhì)、接觸病毒的多少等諸多因素。及時聯(lián)合使用23種抗HIV藥物，可以明顯降低實驗室和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后感染艾滋病毒的危險性。,,HIV職業(yè)暴露的預(yù)防（PEP）,學(xué)習(xí)醫(yī)源性傳播防治知識、進(jìn)行安全操作是有效的防護(hù)措施有專門領(lǐng)導(dǎo)和管理系統(tǒng)堅決實施各項防止交叉感染、安全操作和個人防護(hù)的要求及時評估遇到事故要報告、登記、處理。,,預(yù)防的關(guān)鍵,嚴(yán)格的管理安全的防護(hù)措施,,職業(yè)暴露的含義,廣大醫(yī)務(wù)衛(wèi)生保健人員、實驗室人員、管理人員。在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗、管理過程中。暴露于含有HIV血液、體液或?qū)嶒炇遗囵B(yǎng)物。經(jīng)針頭或其他銳利器具刺、割傷，咬傷?？赡苡懈腥綡IV的危險性。,,有傳染性的體液包括,血液精液陰道分泌物腦脊液羊水胸水、腹水心包液滑膜液一切有可見的血液污染的體液,,HIV在各種體液中的濃度,研究證明，艾滋病病毒在各種體液中的濃度存在很大差別，按病毒濃度從高至低的順序依次為血液精液腦脊液陰道宮頸分泌物尿液糞便唾液,,職業(yè)性HIV感染的危險,危險性是存在的。實際感染艾滋病毒的機率是很低的。經(jīng)皮膚傷暴露03395可信限0205粘膜暴露00995可信限000605,,針刺傷,首先取決于該枚針頭是否被艾滋病病毒污染其次取決于被針頭刺傷的深度和針頭上有無可見的血液及血液量的多少空心針頭較實心針頭感染的可能性大刺傷越深、針頭被污染的血液越多，感染的可能性也就越大,,導(dǎo)致感染發(fā)生的因素,接觸血液量①傷口的深度②器械曾放入病人的血管，器械上有可見的病人血液③針頭刺破了靜脈或動脈HIV的滴度高病毒載量高，如晚期病人細(xì)胞免疫功能暴露而未感染的人有HIV特異的細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）反應(yīng),,流行病學(xué)和實驗研究證明增加感染的危險因素,接觸血液量大受損傷口深造成傷口的器械上有明顯的血跡器械曾插入靜脈或動脈內(nèi)（采血的針頭）接觸的患者在事故后60天內(nèi)死于AIDSHIV培養(yǎng)物病人處于窗口期,,職業(yè)暴露后的預(yù)防,現(xiàn)場急救處理報告、檢測與保密暴露后評估預(yù)防性用藥如要服藥則需在24小時內(nèi)完成，越早越好，最好在12小時完成。,,緊急局部處理,刺激出血如有刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。用肥皂和水清洗沾污的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜，避免揉擦眼睛。連續(xù)沖洗至少十分鐘。消毒與包扎傷口應(yīng)用消毒液（如70酒精，0205過氧乙酸，05碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。,,事故緊急處理,小型事故1、進(jìn)行緊急局部處理。2、盡快脫掉被污染的衣物，以防止感染物觸及皮膚并防止進(jìn)一步擴(kuò)散。3、清理發(fā)生污染的地方，處理好污染源及污染物。,,事故緊急處理,重大事故指的是嚴(yán)重?fù)p傷或暴露１、皮膚、黏膜受損緊急處理。２、重大損傷及實驗室潑濺，應(yīng)立即行動起來，主管領(lǐng)導(dǎo)和專家到場并提供指導(dǎo)。３、所有事故和意外必須記錄在事故登記簿和意外事故/危險登記簿上，這些記錄本必須由單位保存?zhèn)浒?。４、工作人員一旦因工作中發(fā)生高危意外事故可能造成感染時A進(jìn)行局部處理。B對其進(jìn)行隨訪、HIV檢測、休息并暫時離開原崗位3個月。C按醫(yī)囑服用抗HIV藥物進(jìn)行預(yù)防，為其提供免費抗病毒藥物治療。,,報告,暴露者向部門和單位領(lǐng)導(dǎo)報告，了解發(fā)生原因與后果，對當(dāng)事人提供醫(yī)療和心理支持，在發(fā)生感染的情況下，對個人、家庭生活予以救助和提供必要的社會保障小型事故，可在緊急處理后立即將事故情況和處理措施報告主管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)專家，以及時發(fā)現(xiàn)處理中的疏漏之處，使處理盡量完善妥當(dāng)。重大事故，發(fā)生單位及時向艾滋病病毒職業(yè)暴露安全藥品儲備庫（點）報告，儲備庫（點）負(fù)責(zé)人聯(lián)系當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)專家根據(jù)情況共同進(jìn)行風(fēng)險的評估，確定用藥的必要性、預(yù)防藥物和用藥程序，并將處理情況向主管行政部門報告。,,檢測,抽血檢測被暴露者的艾滋病病毒抗體（包括做快速試），該血清留樣保存。如果暴露者以前已有艾滋病病毒抗體的檢測結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。暴露后一年內(nèi)要定期檢測抗體，檢測時間為暴露后0周、6周、12周、6個月、12個月。不進(jìn)行暴露后預(yù)防用藥者，也要定期檢測HIV抗體，檢測時間同前。,,保密,由于HIV感染者可能面臨來自各方的歧視和壓力，因此無論重大事故或小型事故，對事故涉及的職業(yè)暴露者，均應(yīng)注意做好保密工作。每一個得到信息的機構(gòu)或個人均應(yīng)嚴(yán)守秘密,,職業(yè)暴露后評估,1、確定暴露的級別2、確定HIV傳染源頭的嚴(yán)重程度3、預(yù)防性用藥的推薦方案,,確定暴露級別,暴露物是否是體液、含血體液、OPIM或其沾染器械,是,否,不需PEP,血液或含血體液,刺、割傷皮膚,粘膜或可能有損傷的皮膚,完整的皮膚,不需PEP,危險度,低危表皮擦傷、針刺,高危傷口較深、見血液,2級暴露,3級暴露,暴露量,量小暴露時間短,量大暴露時間長,2級暴露,1級暴露,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。,,,發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。,,,發(fā)生以下下情形時，確定為三級暴露（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,,確定HIV傳染源頭嚴(yán)重程度,傳染源的HIV情況,HIV陰性,HIV陽性,傳染源不明,不需PEP,傳染源HIV滴度低無癥狀，CD4高,傳染源HIV滴度高有癥狀，CD4低,HIV暴露級別1（輕度）,HIV暴露級別2（重度）,HIV暴露級別不明,,,,,,,,,,,,,,,暴露源的程度,經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數(shù)正常者，為輕度類型。經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數(shù)低者，為重度類型。不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。,,推薦預(yù)防性治療的方案,暴露級別傳染源級別推薦方案11PEP不一定用，本人決定12使用基本PEP程序治療21使用基本PEP程序治療22使用強化PEP程序治療31或2使用強化PEP程序治療原因不明原因不明使用基本PEP程序治療,,暴露后預(yù)防性用藥,AZT（齊多夫定）作為PEP用藥控制其他感染HIV危險性后可以使抗體陽轉(zhuǎn)的危險減少81。AZT是唯一已被證明可以減少針頭刺傷后艾滋病病毒感染發(fā)生的藥物，但現(xiàn)已證明AZT加3TC（拉米夫定）具有更強的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不會增加預(yù)防用藥的毒副作用，這一組合更具合理性。雙汰芝就是含有AZT和3TC兩種藥物的聯(lián)合制劑。,,推薦方案,至少兩種藥物；如果傷害程度嚴(yán)重，應(yīng)使用三聯(lián)藥物，核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（AZT3TC），再加一個蛋白酶抑制劑（PI），這樣的組合具有更強的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒對AZT或/和3TC耐藥而發(fā)生的治療失敗。目前可采用的基本用藥程序是單用雙汰芝，強化用藥程序是用雙汰芝的同時合并使用佳息患。,,PEP治療程序,連續(xù)服藥4周基本PEP治療程序強化PEP治療程序,,基本PEP治療程序,兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量。如AZT（200MG,TID或300MG,BID）＋3TC（150MG,BID）四周其他或參考抗病毒治療指導(dǎo)方案。本程序適用于輕度低危暴露。,,強化PEP治療程序,基本用藥程序加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患或利托那韋?；綪EP治療程序＋佳息患（800MG,TID）施多寧（600MG,QD）佳息患其他本程序適用于嚴(yán)重暴露。,,使用PEP藥物需知,AZT主要毒副作用1）骨髓抑制、嚴(yán)重的貧血或嗜中性粒細(xì)胞減少癥；2）胃腸道不適惡心、嘔吐、腹瀉等；3ALT升高；乳酸酸中毒和/或肝脂肪變性。不能與D4T司他夫定）合用，有拮頏作用3TC毒副作用少，且較輕微。偶有頭痛、惡心、腹瀉等不適,,使用PEP藥物需知,2種和3種聯(lián)合應(yīng)用之分50有副反應(yīng)，尤以服藥后頭2周反應(yīng)最重依從性DDI（去羥肌苷）DDC（扎西他濱）加重作用（前列腺炎和周圍神經(jīng)炎）大量喝水耐藥,,PEP用藥的注意事項,1、預(yù)防性治療藥物應(yīng)在專家的指導(dǎo)下使用。2、對于感染危險性很小的，建議不使用藥物預(yù)防。但對仍可能有危險的人，是否用藥治療，應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險性與使用藥物的效力和藥物毒、副反應(yīng)以及堅持用藥的依從性等利弊。3、暴露后預(yù)防性用藥時機是越快越好，最好在暴露后12小時之內(nèi)立即開始。最遲不要超過72小時。4、由于服用藥物4周才有明顯保護(hù)作用，如果無很大的副作用，預(yù)防性用藥應(yīng)持續(xù)4周。5、暴露后72H內(nèi)應(yīng)當(dāng)考慮對暴露者進(jìn)行重新評估，尤其是獲得了新的暴露情況或源患者資料時。,,PEP用藥的注意事項CONT,6、所有HIV職業(yè)暴露的人員（無論用藥與否）均應(yīng)接受醫(yī)學(xué)咨詢和追蹤檢測。7、如果使用預(yù)防性藥物，應(yīng)監(jiān)測藥物的毒副作用，包括使用預(yù)防性用藥時和服藥2周后的全血、肝、腎功能的檢測。8、如果出現(xiàn)主觀的或客觀的毒副作用，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況。9、如果證實源患者未感染HIV，則應(yīng)當(dāng)立即中斷PEP。10、目前使用的預(yù)防性抗病毒藥物均有一定的毒副作用，且預(yù)防效果不是絕對的，只能降低意外暴露后感染HIV的發(fā)生率。因此，抗病毒藥物預(yù)防性治療前應(yīng)告知當(dāng)事人有關(guān)利益和風(fēng)險，在其知情同意后使用。,,應(yīng)用PEP失敗原因,大劑量病毒接種開始治療過晚使用療程過短使用劑量不足傳染源是否用抗病毒藥物治療，耐藥，SI毒株,,HIV職業(yè)暴露后的檢測與診斷,檢測平均抗體出現(xiàn)時間24月中位數(shù)），95HIV抗體見于6個月，有56個月后陽轉(zhuǎn)，直至暴露后12個月內(nèi)出現(xiàn)。診斷ELISA重復(fù)持續(xù)檢出，也可快速測試陽性，并以WB確證，一旦HIV抗體陽轉(zhuǎn)，則持續(xù)終身，HIVRNA敏感度高，假陽性率和假陰性率存在，不作診斷依據(jù)。,,事故登記,1．建立“HIV職業(yè)暴露個案登記表”詳細(xì)記錄事故發(fā)生的時間、地點及經(jīng)過；暴露方式；損傷的具體部位、程度；接觸物種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）；2．處理方法及處理經(jīng)過（包括赴現(xiàn)場專家或領(lǐng)導(dǎo)）；3．是否采用藥物預(yù)防，若是，則詳細(xì)記錄治療用藥情況、首次用藥時間（暴露后幾小時或幾天）、藥物毒副作用情況（包括肝、腎功能化驗結(jié)果）；4．檢測的日期、檢測項目和結(jié)果，并定期進(jìn)行隨訪。,,報告制度,每年7月5日前，各事故處理單位將上半年填寫的“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”報至本省疾病預(yù)防控制中心。下一年的1月5日前報告下半年的情況。每年7月10日和1月10日，省疾病預(yù)防控制中心將本省艾滋病防治工作人員安全事故及處理情況分兩次匯總，填寫“艾滋病防治工作人員職業(yè)暴露事故匯總表”，匯總后報至省衛(wèi)生廳，抄報中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心。,,藥品貯備庫的設(shè)置,（一）國家級根據(jù)地理位置，目前設(shè)立4個藥品儲備庫和3個藥品儲備點。4個區(qū)域性儲備庫分別設(shè)在北京、上海、成都和廣州；3個儲備點分別設(shè)在云南、新疆和河南。（二）省級江蘇省艾滋病檢測確認(rèn)中心省CDC。（三）市級各市艾滋病篩查中心市CDC。,,我國HIV職業(yè)暴露事故中的服藥比例（19972005,,HIV對環(huán)境的抵抗力,HIV對外界環(huán)境中物理和化學(xué)因素抵抗力均較低,比乙型肝炎病毒HBV的抵抗力低得多因此,對HBV的消毒和滅活方法對HIV均可使用。對熱的抵抗力對化學(xué)品的抵抗力對紫外線的抵抗力,,對熱的抵抗力,在室溫2227℃液體環(huán)境下可存活15天以上。在5456℃時病毒活性約每20分鐘下降1個對數(shù)TCID50細(xì)胞的半數(shù)感染單位。56℃30分鐘可使HIV在體外對人的T淋巴細(xì)胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV。經(jīng)過60℃3小時或80℃30分鐘作用，不能檢出感染性病毒，對逆轉(zhuǎn)錄病毒滅活，WHO推薦100℃20分鐘。在干燥的室溫下HIV的感染性持續(xù)時間可達(dá)3天以上。,,對化學(xué)品的抵抗力,HIV不耐酸，PH30時病毒滴度在10分鐘下降4個對數(shù)。HIV較耐堿,PH高達(dá)90時,病毒滴度下降甚微。HIV對消毒劑、去污劑等化學(xué)因素一般敏感，如02次氯酸鈉5分鐘可滅活HIV。酒精對起其具有良好的滅活作用，70酒精只需1分鐘即不能檢出RT酶活性。,,對紫外線的抵抗力,對紫外線或?射線不敏感，紫外線、?射線不能滅活HIV。,,不會發(fā)生HIV職業(yè)暴露感染的情況,1接觸HIV陰性血液、體液；2完整無破損皮膚、或無新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽性血液、體液且及時沖洗消毒后；3完整粘膜或皮膚粘膜結(jié)合部短時接觸少量、低滴度如HIV血漿濃度低于1500拷貝/毫升HIV陽性血液或含血性體液；4接觸HIV感染者或AIDS病人的尿液、汗液、淚液、乳汁、糞便；5戴手套直接接觸HIV陽性血液、體液等。上述情況下通常不會發(fā)生HIV職業(yè)暴露后感染，經(jīng)一般性局部清洗后即可，也無須進(jìn)行抗病毒藥物干預(yù)性治療。,,職業(yè)暴露后感染HIV的可能性較低,1完整皮膚較大面積和較長時間接觸HIV陽性血液、體液；2淺表皮膚被HIV污染器具碰撞致無出血性輕微刮擦傷；3HIV污染的實心針如手術(shù)縫合針等刺傷表皮且無出血；4皮膚粘膜輕微損傷后接觸潛伏期感染者、低病毒載量的感染者、正接受抗病毒藥物治療且未產(chǎn)生耐藥性者的血液、體液，或離體時間很長如24小時的HIV陽性血液、體液。,,職業(yè)暴露于HIV后感染的風(fēng)險較大情況,1皮膚粘膜破損、不完整，如炎癥、皸裂，深而大的針刺傷和切割傷所致新鮮出血性傷口等接觸HIV陽性血液或體液，特別是接觸早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或體液；2含HIV血液的有空腔的針具如注射器、穿刺針等致深部皮膚或動、靜脈穿透傷；3皮膚表淺傷但長時間大面積接觸HIV陽性血液或體液；4HIV陽性血液或體液體內(nèi)直接注入等。,,如何知道自已是否受到HIV感染,感染HIV后，大約50的人在24周內(nèi)可出現(xiàn)“類感冒樣”急性感染期癥狀，但要判斷是否發(fā)生職業(yè)暴露后感染應(yīng)該進(jìn)行HIV實驗室檢測。目前，HIV的實驗室檢測包括核酸分析、P24抗原、病毒分析和HIV抗體檢測等，其中HIV抗體檢測是診斷的依據(jù)。職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即抽取血樣作HIV抗體本底檢測，以排除是否有既往HIV感染。然后，在事故發(fā)生第6周、3個月和6個月時分別抽取血樣檢測HIV抗體。如出現(xiàn)HIV陽轉(zhuǎn)，則證明已發(fā)生職業(yè)暴露性HIV感染；如事故發(fā)生3個月后仍未陽轉(zhuǎn)，提示職業(yè)暴露性HIV感染發(fā)生的可能性非常低，若12月后未出現(xiàn)陽轉(zhuǎn)，則可排除HIV職業(yè)暴露后感染發(fā)生。,,職業(yè)暴露發(fā)生后如何緩解自己的壓力,現(xiàn)有研究分析表明，皮膚粘膜意外暴露接觸HIV陽性血液、體液或HIV污染性材料、器具等情況下感染的可能性很低，國外報道單次事件發(fā)生HIV感染的概率約為00903。意外發(fā)生后，只要及時沖洗、消毒處理，必要時服用抗病毒藥物預(yù)防性治療，這種感染的發(fā)生率將大降低，不必過度擔(dān)憂和恐慌。如果心理壓力太大，可以找有經(jīng)驗的醫(yī)生幫您詳細(xì)分析所面臨的風(fēng)險，亦可看心理醫(yī)生咨詢或與親密好友傾訴，以使心理壓力和情緒得到很好釋放。,,外科、婦產(chǎn)科醫(yī)生防護(hù)要點,對患者進(jìn)行手術(shù)、穿刺、靜脈切開、靜脈注射和其他侵入性操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程并實施安全防護(hù)措施；當(dāng)進(jìn)行直接接觸病人的血液、感染性體液、粘膜的操作時應(yīng)戴手套，穿隔離衣，手套破損應(yīng)立即丟棄，洗手并戴上新的手套；對血液有可能外濺或可能形成氣溶膠時，應(yīng)戴眼罩和口罩；在操作中過程要防止被器械損傷皮膚；盡量減少緊急情況下進(jìn)行的口對口呼吸，而借助使用口器、人工呼吸用的皮球或其它輔助呼吸用具。,,護(hù)理人員防護(hù)要點1,實施護(hù)理時護(hù)士需穿隔離衣，戴一次性手套。因為手是接觸HIV感染的第一屏障。護(hù)理病人之后及護(hù)理另一個病人之前必須洗手。護(hù)士操作前應(yīng)向病人做好解釋，取得合作，對不合作的病人或污染危險性較大的操作應(yīng)由技術(shù)熟練的二人配合，操作可盡量集中安排，并嚴(yán)格按照規(guī)范操作程序進(jìn)行。,,護(hù)理人員防護(hù)要點2,當(dāng)進(jìn)行侵入性治療及護(hù)理操作時，如手術(shù)、穿刺、注射等，要注意使用銳利針具不要誤傷自己。使用注射器時，要保證針頭安牢在針管上，采血后不要將注射器針套套回去。有條件的單位最好使用真空采血管及相應(yīng)蝶形針具等，以保護(hù)抽血者不直接接觸血液標(biāo)本。用過的利器必須放到特殊的容器中。,,護(hù)理人員防護(hù)要點3,如果手套被血液或體液污染，則必須及時更換手套或洗凈手套，防止通過污染的手套將病毒傳給其他病人；用后的針具應(yīng)置于堅硬的厚塑料容器內(nèi)，統(tǒng)一消毒毀形處理。,,對3家醫(yī)院的441名護(hù)理人員操作過程中戴手套情況的調(diào)查結(jié)果（）,,將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接,,,整個過程中應(yīng)從容不迫,使用真空采血系統(tǒng),如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,洗手、戴手套,在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械不要直接傳遞,職業(yè)暴露感染的預(yù)防措施,,禁止將針頭放置在床邊、小車頂部,使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱,應(yīng)用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,不用手移去注射器針頭,職業(yè)暴露感染的預(yù)防措施,,注意應(yīng)將截斷的針尖倒入耐針扎的容器中，避免在操作過程中暴露感染,確保醫(yī)療廢棄物被丟棄在一般無法接觸到的地方,針尖丟棄前應(yīng)用截針器將針尖及注射器乳頭毀壞,職業(yè)暴露感染的預(yù)防措施,,關(guān)于艾滋病自愿咨詢與檢測（VCT）,VCT是及早發(fā)現(xiàn)HIV疫情的重要措施有過高危性行為、共用注射器吸毒、賣血、懷疑接受過不安全輸血或注射的人,可能發(fā)生職業(yè)暴露者以及艾滋病高發(fā)地區(qū)的孕產(chǎn)婦，要主動到當(dāng)?shù)匕滩∽栽缸稍儥z測（VCT）門診（室）進(jìn)行咨詢檢測。國家實施免費的艾滋病自愿咨詢檢測。自愿接受艾滋病咨詢和檢測的人員，可在各級疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療機構(gòu)得到免費咨詢和艾滋病病毒抗體初篩檢測。,,職業(yè)暴露處理案例分析,,案例1,馬某是艾滋病定點醫(yī)院的護(hù)士，她將所有的廢棄物都混裝在一個編織袋中，在處理污物時，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當(dāng)時有可視性出血。該院住院病人均為晚期艾滋病人。,,處理過程,立即用流動的自來水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時后服用抗病毒藥物，采用強化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個月和6個月時檢測HIV抗體，均為陰性。,,案例1提示,1、在處理一次性醫(yī)療用品時，要將針頭、刀片等銳器與其它物品分開存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。2、暴露級別為2級，暴露源級別為重度類型；3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進(jìn)行局部緊急處理是對的，但不能使勁擠壓傷口；4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時內(nèi)服藥，即使超過了24小時仍然要服藥。,,案例2,某院艾滋病門診，有一位病人在門診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當(dāng)時，病人是否為HIV感染者尚不知。,,問題,如何開展緊急處理暴露評估屬那類第二天檢測結(jié)果為陽性，CD4檢測為100個/UL，此時需做什么,,處理過程,她立即用清水洗臉，并用氯霉素眼藥水點眼。后經(jīng)專家指導(dǎo)，用生理鹽水沖洗眼睛，然后服用雙汰芝進(jìn)行預(yù)防，第二天，對暴露源進(jìn)行HIV檢測，結(jié)果為陽性，CD4檢測為100個/UL，隨即增加了IDV（茚地拉韋PI）。,,案例2提示,1、在臨床工作中，尤其在為艾滋病人的醫(yī)療操作中，一要注意戴口罩，二要戴防護(hù)眼鏡。2、這屬于粘膜的暴露，不要用眼藥水滴眼，否則容易損傷粘膜，增加感染的機會。3、在暴露源不明時，先采取必要的預(yù)防措施，待暴露源明確后，要根據(jù)暴露級別和暴露源類型重新調(diào)整用藥方案。,,案例3,某市婦產(chǎn)科醫(yī)生劉某，在為一位急產(chǎn)孕婦接生時施行人工破水，使孕婦順利產(chǎn)下一男嬰。隨后，劉某在術(shù)后常規(guī)洗手脫下手套時發(fā)現(xiàn)自己的右手中指有一刺破的傷口，但無法確認(rèn)傷口何時產(chǎn)生，其極度緊張。該孕婦經(jīng)檢測證明是HIV感染者。,,處理過程1,劉某所在單位領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即向當(dāng)?shù)谻DC作了報告，CDC負(fù)責(zé)事故處理的同志對劉某作了詳細(xì)了解，發(fā)現(xiàn)她情緒低落，當(dāng)即提供了咨詢。對局部創(chuàng)傷程度進(jìn)行了評估，認(rèn)定為輕度。又觀察該孕婦除了HIV陽性外，無艾滋病臨床癥狀，確定暴露源為1級。,,由于劉某發(fā)現(xiàn)傷口及時，創(chuàng)傷程度輕，又作了徹底洗手，專家認(rèn)為不必預(yù)防性服藥。但劉某堅決要求用藥，在向其說明藥物副作用及相關(guān)事宜后，讓當(dāng)事人簽訂了知情同意書，采用基本用藥方案，并給劉某抽血檢測，囑其在6周、3個月、6個月和12個月作HIV檢測。,處理過程2,,有關(guān)人員當(dāng)著劉某和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的面，將所有信息登記在“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”中，并請劉某和她的領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)記錄情況屬實，在登記表中簽字。,處理過程3,,防艾工作任重而道遠(yuǎn),THANKYOU,

簡介：病毒性心肌炎診斷及治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院趙彥芬教授,前言,病毒性心肌炎VIRALMYOCARDITIS,VMC確定已30余年,為臨床常見病,多發(fā)病。心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎癥病變，可分為感染性和非感染性兩大類。前者由細(xì)菌、病毒、螺旋體原蟲等感染所致，后者包括理化因素或藥物所致的心肌炎等。成人VMC目前國內(nèi)外無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施,臨床表現(xiàn)多樣化,無特異性癥狀體征,病毒難以找到,確診困難,近年來發(fā)病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演變成擴(kuò)張性心肌病。,國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及趨勢,1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎,1957年LYON在愛爾蘭報告,人柯薩奇病毒感染的心臟炎1。以后芬蘭報道柯薩奇B5病毒流行,亞洲從1974年開始報道2。1978年我國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒。1982年建立了苛薩奇B2病毒感染新生大鼠搏動心肌細(xì)胞模型。1984年日本對全國26個醫(yī)療單位調(diào)查的資料,發(fā)病的年齡平均3039歲,男性占優(yōu)勢,男女161,經(jīng)治療完全恢復(fù)的43,有后遺癥的40,復(fù)發(fā)30,死亡的134,國外學(xué)者報道成人VMC可心包炎心肌炎同時發(fā)生,也可單純的心包炎或單純的心肌炎,發(fā)病年齡平均28歲,男女21。我國成人流行病學(xué)資料缺少,近年對兒童VMC診斷及治療有新的進(jìn)展。,引起病毒性心肌炎的常見病毒（1）,很多能引起周身感染的病毒都可引起病毒性心肌炎,不同型別病毒親心臟性不同,而受感染者的易感性也不相同,因而導(dǎo)致心肌炎的機率和輕重亦有異。已知目前能引起心肌炎的病毒有30余種。最常見的病毒有柯薩奇B組25型和A組9型病毒。其次是艾柯病毒1、3、59、1114、16、17、1922、25、29、31、33型及腺病毒,還有流感病毒、腦、心肌炎病毒、風(fēng)疹病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、皰疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒、黃熱病病毒、狂犬病病毒、天花病毒等。國內(nèi)報道柯薩奇B感染的人中占3340,小兒更為明顯,占436,其次是腺病毒占212,再為ECHO病毒占109。,引起病毒性心肌炎的常見病毒（2）,患者感染病毒后,不是100均發(fā)病,如遇合適的條件因子,則心肌炎易發(fā)病。主要的條件因子有細(xì)菌感染、發(fā)熱、劇烈運動或過度勞累、精神創(chuàng)傷、缺氧、受冷、過熱、長期受放射線、輻射、營養(yǎng)不良、分娩或外科手術(shù)等均可激發(fā)病毒性心肌炎。,發(fā)病機制病毒直接作用,楊英珍等對病毒感染后心肌細(xì)胞進(jìn)行同位素示蹤發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流通透性增高，提示病毒感染可以直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。近年來應(yīng)用原位雜交等分子生物學(xué)技術(shù)手段發(fā)現(xiàn)，心肌炎患者或?qū)嶒瀯游镄募〗M織中可以檢測到病毒核算。KANDOLY等證明柯薩奇B組病毒B3B3核酸RNA定位于心肌細(xì)胞內(nèi),受累的心肌呈多灶性及隨機性分布,可見受感染的心肌向未受感染的心肌擴(kuò)展。心肌細(xì)胞感染后12天,心肌酶增加并提示心肌受損。病毒核酸存在與否和受感染細(xì)胞的量與心肌炎的病程有一定的關(guān)系。鏡下可見細(xì)胞壞死的征象,心肌中可分離出病毒。,發(fā)病機制細(xì)胞介導(dǎo)免疫機制,國內(nèi)外動物試驗證實,小鼠病毒感染七天后,小鼠脾臟產(chǎn)生溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞,溶細(xì)胞毒性明顯增加,用抗小鼠T淋巴細(xì)胞表面抗原的單克隆抗體加補體處理免疫脾細(xì)胞能使這種細(xì)胞消失,而用抗小鼠IGG處理免疫脾細(xì)胞則不引起溶細(xì)胞毒性的消失,表明這種溶細(xì)胞毒性主要由脾臟產(chǎn)生溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo),很快溶解和殺傷心肌細(xì)胞,提示為T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫作用。急性心肌炎后514天，外周血與脾臟總T細(xì)胞及亞群均下降，心肌組織中則升高，輔助性T細(xì)胞升高速度大于抑制性T細(xì)胞。慢性期則以自身免疫反應(yīng),抑制T淋巴細(xì)胞功能減退和自然殺傷細(xì)胞功能不足為主。,發(fā)病機制脂質(zhì)過氧化物學(xué)說,心肌炎患者血細(xì)胞超氧化物歧化酶降低,血漿脂質(zhì)過氧化物增多。80年代國內(nèi)動物實驗證明,小鼠感染柯薩奇病毒后細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)過氧化物明顯增高,硒元素缺乏，細(xì)胞凋亡可能參與病毒性心肌炎發(fā)生與發(fā)展。靜脈推維生素C,34小時后明顯降低。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征,病毒性心肌炎癥狀輕重不一，輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病,重者發(fā)生心臟擴(kuò)大、心力衰竭、猝死、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯及心包炎。成人病毒性心肌炎多較新生兒及兒童輕，急性期死亡率低，大部分患者預(yù)后良好。爆發(fā)型與重型患者，少數(shù)可于急性期后轉(zhuǎn)為持續(xù)。病毒性心肌炎臨床譜包括局灶性或彌漫性,病情輕重和感染病毒的量及個體差異有關(guān),感染后臨床表現(xiàn)和預(yù)后不盡相同?，F(xiàn)根據(jù)我院收治患者結(jié)合文獻(xiàn)淺談臨床表現(xiàn)的幾種類型。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征輕型或一過性心肌受累型,此型患者常有上呼吸道感染,因發(fā)燒就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)或13周因胸悶、胸痛、乏力就診,心電圖有心動過速,STT改變伴各種早搏,或不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯,呈一過性或幾天恢復(fù)正常。心尖部第一心音減弱,無心臟擴(kuò)大,心衰或阿斯綜合征,超聲心動圖、X線胸片均正常。經(jīng)臥床休息及適當(dāng)治療13個月后可完全恢復(fù),不留后遺癥。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征亞臨床型,感染后一般無自覺癥狀,體檢作心電圖發(fā)現(xiàn)輕度STT改變或伴心律不齊,房性或室性期前收縮,12個月這些改變自行好轉(zhuǎn)。一旦患者再次感冒時以上癥狀又可出現(xiàn)。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征猝死型,此型少見，但在兒童、青年猝死病例占重要地位。1993年10月在沈陽某醫(yī)院發(fā)生的15名新生兒死亡,為可薩奇病毒感染所致。有的青年患者全身感染的癥狀不明顯,常在活動或正?；顒訒r突然發(fā)生猝死,猝死后尸檢證實為急性病毒性心肌炎。死亡推測可能與嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)停跳或心肌大面積壞死、心腔急性擴(kuò)張、血壓下降、心肌缺血、心室纖顫所致。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征隱匿進(jìn)行型,此型在病毒感染后心肌炎的表現(xiàn)常為一過性或時間很短,以后無心肌炎的癥狀和體征,未經(jīng)治療,數(shù)年后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大,心力衰竭,表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病,近年來由于心內(nèi)膜活檢的發(fā)展及同位素標(biāo)記心肌顯像,有1/3的擴(kuò)張性心肌病患者是病毒性心肌炎發(fā)展而來的,這和前面講的病毒感染后細(xì)胞介導(dǎo),心肌免疫性損傷有關(guān)。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征心臟擴(kuò)大、心力衰竭型,有明確的病毒感染史,多數(shù)患者有發(fā)燒、乏力、惡心嘔吐、呼吸困難,嚴(yán)重者可有肺間質(zhì)水腫、竇性心動過速、奔馬律或室性心動過速,約半數(shù)以上患者未堅持治療,時輕時重,遷延不愈,經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后,病情進(jìn)行性加重,心臟擴(kuò)大,心力衰竭或死亡,也稱“擴(kuò)張性心肌病臨床綜合征“如果出現(xiàn)全身感染的癥狀,臨床主要表現(xiàn)為ARDS,病情危重,可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥,需人工輔助呼吸,搶救不及時可死亡。,病毒性心肌炎臨床癥狀及體征房室傳導(dǎo)阻滯型,病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短，突然暈厥或暈倒。心率增快或減慢，心律不齊或出現(xiàn)房性、室性奔馬律。心電圖STT改變、T波倒置,房性或室性心動過速。病程中竇性起博正常,但可見房室傳導(dǎo)阻滯最長達(dá)152秒,用阿托品、6542、異丙腎腺素等治療可有好轉(zhuǎn),但有時不能控制,并可發(fā)生阿斯綜合征。對此種患者可安裝臨時起搏器，一般在34周可恢復(fù)或余有Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯或完全性束枝傳導(dǎo)阻滯見病例2。,診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考條件,1發(fā)病同時或病毒感染后13周內(nèi)出現(xiàn)心臟功能異常表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為心動過速、低血壓、易出汗、疲乏無力,胸痛常為心包或胸膜炎癥所致。心尖部S1低純或S4,奔馬律、心包摩檫音、心包少量積液、心臟擴(kuò)大或/和心力衰竭或阿斯綜合征等。2上呼吸道感染或感冒后13周內(nèi)心電圖上顯示各種心律失常，同時伴有2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平或斜型下降005MV，或多個導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或異常Q波。3心肌損傷的參考指標(biāo)病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T強調(diào)定性測定或CK－MB增高。,診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考條件,4病毒學(xué)診斷依據(jù)外周血病原學(xué)檢查在我國逐漸推廣，單份血清滴度大于1640或雙份血清同型病毒中和抗體升高4倍以上是最常用陽性標(biāo)準(zhǔn)。80年代用ELISA方法測定病毒特異性IGM抗體更為簡便快速，但特異性不強。90年代應(yīng)用PCR方法檢測病毒核酸較為敏感。最近采用病毒VP1合成肽代替完整病毒抗原測定病毒IGM。病毒特異性IGM以≥1320者為陽性。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。,診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考條件,5組織學(xué)診斷心內(nèi)膜活檢EMB組織學(xué)診斷說法不一。1984年世界DALLAS會議制定了心肌炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為心肌炎性細(xì)胞侵潤同時伴有壞死和/或附近心肌細(xì)胞變性光鏡檢查僅有少量炎性細(xì)胞侵潤而無心肌損害定為邊緣性心肌炎。EMB在心肌炎診斷中敏感性較低。而OBRADOR等報道,右室MEB敏感度僅17,JAIN等發(fā)現(xiàn)右室活檢陽性率比左室低。,診斷標(biāo)準(zhǔn)次要參考條件,1超聲心動圖檢查MIRLZEK等報道有67的超聲心動圖檢查異常,心肌收縮力減弱或局灶性或節(jié)段性運動減低或LVEF減低,或有少量心包積液,一般12周可吸收,最快39天可吸收。心臟擴(kuò)大如數(shù)周或一年以上心臟持續(xù)擴(kuò)大,可轉(zhuǎn)為慢性或擴(kuò)張性心肌病。2X線胸片病情嚴(yán)重者在急性期可有肺淤血,心臟擴(kuò)大,LV擴(kuò)大或LV、RV均擴(kuò)大,心胸比增大,經(jīng)治療一般37天恢復(fù)正常。3血液動力學(xué)檢查危重者PCWP↑輕,CO↓LVDE壓升高,RAP及PAP可輕度增加,見于左心功能不全者。,診斷標(biāo)準(zhǔn)次要參考條件,4影像學(xué)在病毒性心肌炎的診斷1同位素心肌掃描目前同位素用于心肌炎的診斷有、锝及單克隆抗肌凝蛋白抗體心肌顯像。對心肌炎的診斷有較高的敏感性,無創(chuàng)性,可反復(fù)檢查并幫助估測預(yù)后67鎵心肌掃描持續(xù)陽性者,有人報道5年內(nèi)死亡。放射性核素標(biāo)記的抗肌凝蛋白單克隆抗體MONOCLONOLANTIMYOSINANTIBODY,MAM能特異地和心肌肌凝蛋白結(jié)合,濃集于壞死的心肌細(xì)胞處。目前非創(chuàng)傷性檢查還不能同時探查出急性浸潤和壞死。但核素標(biāo)記的白細(xì)胞可以診斷炎癥,99MTC或111IN標(biāo)記的抗肌凝蛋白單克隆抗體能使壞死心肌顯像。,診斷標(biāo)準(zhǔn)次要參考條件,2磁共振MRB不用造影劑,通過三維圖像很好的顯示心臟解剖結(jié)構(gòu),ANTHONY提到可顯示心肌間質(zhì)水腫、淋巴細(xì)胞浸潤以及心肌壞死等。陽性率為70，但價格昂貴。,診斷標(biāo)準(zhǔn)次要參考條件,注如同時具備主要條件2項或次要條件2項加主要條件1項也可診斷。急性病毒性心肌炎診斷時,需除外缺血性心臟病、急性心肌梗塞、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、Β受體高敏狀態(tài)、結(jié)締組織病及代謝性疾病等。同時具有3中1項者，可從病原學(xué)上診斷為病毒性心肌炎；如僅具有4中2、3項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎治療,1休息以充分休息、對癥治療為主。現(xiàn)證明多種免疫調(diào)解劑治療有效，如胸腺素、干擾素等。2對心肌的治療正常心肌產(chǎn)生許多活性氧自由基及許多酶,能及時將氧自由基清除掉,使心肌細(xì)胞免受損害。心肌炎時,自由基產(chǎn)生增多,有些酶活性下降,導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,再加上病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素CVITC、輔酶Q10、VITE等治療,特別是大量VITC治療療效肯定,癥狀很快消退,低血壓時療效更明顯。,病毒性心肌炎治療,1急性期靜脈推或快點VITC，一般用量150200MG/KG/D,可加10GS50100ML快靜點或直接靜脈推入,每日一次,四周為一療程。對心源性休克100200MG/KG/次,靜脈推,血壓升的不理想052小時再推一次,血壓平穩(wěn)后68小時一次,24小時用46次。動物實驗發(fā)現(xiàn)小鼠受柯薩奇病毒感染后,每日腹腔注射大量維生素C,可減少或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷,降低死亡率。,病毒性心肌炎治療,2對癥治療①心力衰竭者予以ACEI類藥物、?受體阻滯劑及利尿劑，如患者心衰癥狀不緩解，可加用小劑量強心劑，如0125MG地高辛，不用洋地黃。②心律失常者按心律失常類型選用藥物。③休克者抗休克治療,首選大量維生素C,同時靜脈推中藥參麥液,每次1020ML,每隔1020分鐘一次。血壓平穩(wěn)后改為靜脈點滴,療效不理想者可用升壓藥。,病毒性心肌炎治療,④抗菌素應(yīng)用,細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子,鏈球菌包膜具有和心肌細(xì)胞共同的抗原。為預(yù)防細(xì)菌感染引起心肌免疫反應(yīng),在治療開始時清除鏈球菌感染灶或帶菌狀態(tài),常規(guī)用青霉素治療,靜脈點滴,320萬U/次,23次/日。對青霉素過敏者,用大環(huán)內(nèi)脂類或根據(jù)咽培養(yǎng)選用有效抗菌素。⑤對心心動過速者常選用Β阻滯劑氨酰先胺或卡維地絡(luò),或用鈣桔抗劑。,病毒性心肌炎治療,⑥中藥治療,常用的急性期靜脈點滴有黃芪40MG,每日一次，2周為一療程。二周后黃芪15G、苦參6G煎服，每日二次，連服36個月。有報道用苦參治療病毒性心肌炎可以減少病毒增殖。動物實驗研究表明苦參低濃度下可以抑制病毒增殖，高濃度可抑制病毒增殖90以上。細(xì)胞病變抑制法顯示，苦參高濃度下對培養(yǎng)細(xì)胞的毒性作用消失，低濃度苦參仍有保護(hù)作用。用藥前后觀察發(fā)現(xiàn)，苦參能深入細(xì)胞發(fā)揮抗病毒作用，可以控制及影響病毒生物合成。牛磺酸2GTID,能氣朗20MGTID，丹參、升脈飲,可增加機體抵抗力。并起到干擾素的作用,降低死亡率。,病毒性心肌炎治療,3激素治療病毒性心肌炎是否用激素治療一直有爭論。地塞米松對離體心肌細(xì)胞病毒感染早期有改善電活動、減輕細(xì)胞病變以及減少鈣離子內(nèi)流等心肌保護(hù)作用，現(xiàn)只用于重癥心肌炎早期。常用強的松10MG/次,每日三次,地塞米松10MG/日或氫化考地松100200MG/日加5GS靜點,短時間用,以后逐漸減量。4免疫抑制劑動物實驗表明,免疫抑制劑用于急性心肌炎治療會加重心肌壞死,增加死亡率。有人把強的松、硫唑嘌呤聯(lián)合用于人的心肌炎治療,結(jié)果免疫抑制劑治療組與傳統(tǒng)治療組相比,雖炎癥細(xì)胞侵潤、心肌纖維化及心肌肥厚的程度明顯減輕,但死亡率兩組相同,另一組臨床研究免疫抑制劑顯示對心肌炎無效。硫唑嘌呤1985年P(guān)ETER等認(rèn)為急性期及活動期心肌炎用免疫抑制劑能起抑制作用或逆轉(zhuǎn)心肌進(jìn)一步受損,但有學(xué)者認(rèn)為停藥易復(fù)發(fā),一般用6個月,1012為一療程。,病毒性心肌炎治療,3抗病毒治療利巴偉林三氮唑核苷,RIBAVIRIM國外動物實驗表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天內(nèi),開始使用利巴偉林可有效的抑制病毒復(fù)制,減輕心肌損傷,提高生存率,后期無效。近年來,日本學(xué)者認(rèn)為此藥有一定的療效,它能通過阻斷病毒一些酶的活性,抑制病毒核酸的合成,從而阻斷病毒復(fù)制。日本在動物實驗有效,用于人因例數(shù)少,療效不肯定。國內(nèi)已用于臨床有口服片劑,每次一片,每日三次,肌注或靜注一般用量1015MG/KG/D,分二次給藥。,病毒性心肌炎治療,4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類藥物是改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑。動物實驗柯薩奇病毒B3研究顯示,卡托普利是有效的,尤早期使用,能減輕心肌重量,減輕心肌炎癥反應(yīng)。心肌纖維化及心肌鈣化程度,并能改善充血性心力衰揭。SUZUKI等動物研究證明卡托普利能明顯改善生存率,減輕心肌損傷,有人認(rèn)為,ACE制劑的共同療效可能因減輕心臟后負(fù)荷或抑制蛋白質(zhì)合成,而卡托普利獨特療效的機制研究提示可能與卡托普利的巰基及消除氧自由基的特性有關(guān),也可能與對緩激肽系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用擴(kuò)張冠狀血管,阻止其痙攣有關(guān),總之動物實驗卡托普利對病毒性心肌炎的治療是有效的。人體應(yīng)用還需進(jìn)一步觀察。,病毒性心肌炎治療,5鈣離子桔抗劑治療國外動物研究結(jié)果表明鈣離子桔抗劑維拉帕米異搏定在慢性病毒性心肌炎治療組與對照組比較,心肌炎癥反應(yīng)、心肌纖維化程度都明顯減輕,其療效可能與異搏定對冠脈微血管系統(tǒng)的作用有關(guān)，但在急性期，維拉帕米有促進(jìn)病毒復(fù)制、減少鈣離子內(nèi)流作用，提示不宜用于急性期。,謝謝,

簡介：,巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的診斷與治療進(jìn)展,巨細(xì)胞病毒的發(fā)現(xiàn),1956年SMITH首先從死亡患兒的唾液腺和腎臟中成功分離出一種能使被感染細(xì)胞及細(xì)胞核發(fā)生巨大化的病毒,并在電鏡下找到由許多病毒顆粒組成的核內(nèi)包涵體,1960年正式將該病毒命名為巨細(xì)胞病毒CYOTOMEGALOVIRUSCMV。,巨細(xì)胞病毒的生物學(xué)特點,CMV屬皰疹科、雙鏈線狀DNA病毒,具有潛伏－活化的生物學(xué)特性。CMV感染的靶器官與宿主年齡密切相關(guān)。,我國小兒CMV感染的現(xiàn)狀,新生兒感染狀況新生兒血CMV－IGM陽性率約為06～85；尿CMV－DNA陽性率為65～273，有個別報道高達(dá)444,明顯高于發(fā)達(dá)國家。,我國小兒CMV感染的現(xiàn)狀,嬰幼兒及兒童感染狀況不同年齡組CMVIGG陽性率如下,巨細(xì)胞病毒感染的危害,巨細(xì)胞病毒CMV是已知病原微生物中最易引起胎兒、新生兒和嬰幼兒急、慢性感染及神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥的病毒之一。重癥先天性CMV感染的新生兒死亡率可達(dá)30,幸存者絕大多數(shù)伴永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害。出生時無癥狀感染患兒亦有5～17可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)后遺癥,包括感覺神經(jīng)性耳聾、智力發(fā)育延遲、運動障礙、癲癇、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。兒童CMV感染對優(yōu)生優(yōu)育和兒童健康的重要影響使其成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。,巨細(xì)胞病毒感染的致病機理,CMV的細(xì)胞和組織嗜性三大特征廣泛分布的細(xì)胞類型如上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和或成纖維細(xì)胞是CMV感染的主要靶細(xì)胞外周血循環(huán)中的白細(xì)胞是CMV易感細(xì)胞；特殊的實質(zhì)細(xì)胞如腦和視網(wǎng)膜的神經(jīng)細(xì)胞、胃腸道的平滑肌細(xì)胞和肝細(xì)胞也能被感染。,巨細(xì)胞病毒感染的致病機理,CMV與宿主細(xì)胞的相互作用產(chǎn)毒性感染潛伏性感染細(xì)胞轉(zhuǎn)化不全感染,巨細(xì)胞病毒感染的致病機理,CMV的致病性CMV是一種弱致病因子，對免疫正常的健康個體并不具有明顯毒力，卻能產(chǎn)生一些逃逸宿主免疫攻擊的機制。CMV一旦侵入宿主機體后,得以在宿主體內(nèi)長期存在。,巨細(xì)胞病毒感染的診斷,CMV感染的分類CMV感染的實驗室診斷依據(jù),CMV感染的分類,根據(jù)病毒在體內(nèi)的復(fù)制情況產(chǎn)毒型感染或活動性感染－－病毒在宿主體內(nèi)完成復(fù)制，并擴(kuò)散。潛伏型感染或非產(chǎn)毒性感染－－CMV進(jìn)入宿主細(xì)胞后，沒有子代病毒產(chǎn)生，也不引起宿主細(xì)胞病變，但受感染的細(xì)胞內(nèi)有CMVDNA存在。,CMV感染的分類,根據(jù)感染的次序分原發(fā)感染－－指初次感染。再發(fā)感染－－指內(nèi)源性潛伏病毒激活或再次感染外源性不同的病毒株或更大劑量的同種病毒株。,CMV感染的分類,根據(jù)感染的時間先天性感染－－母親CMV感染＋子女于出生14天內(nèi)含14天CMV感染。圍生期感染－－母親CMV感染＋子女于出生3～12周內(nèi)CMV感染（出生14天內(nèi)沒有CMV感染）。生后感染或獲得性感染－－指在出生12周后才發(fā)現(xiàn)CMV感染。,CMV感染的分類,根據(jù)臨床征象分為癥狀性感染－－出現(xiàn)與CMV感染相關(guān)的癥狀、體征，并排除其他病因。全身性感染、局部性感染。無癥狀性感染－－可有2種情況1患兒癥狀、體征全無。2患兒無癥狀，卻有受損器官的體征和/或?qū)嶒炇覚z查異常。后者又稱亞臨床型感染。,CMV感染的實驗室診斷依據(jù),病毒學(xué)檢查體液或組織中分離出CMV。組織細(xì)胞中見到巨細(xì)胞包涵體。從組織或細(xì)胞中檢測到CMV抗原如IEA、EA或PP65等，從外周血白細(xì)胞中查得CMV抗原，均提示產(chǎn)毒性感染。檢出CMVMRNA，表明產(chǎn)毒性感染；檢出CMVDNA特異片段，不能區(qū)分為產(chǎn)毒性或潛伏性感染。,CMV感染的實驗室診斷依據(jù),血清學(xué)檢測－－抗CMVIGG陽性結(jié)果表明CMV感染，6個月內(nèi)嬰兒需除外胎傳抗體；從陰性轉(zhuǎn)為陽性表明原發(fā)性感染；雙份血清抗體滴度呈≥4倍增高，可以表明產(chǎn)毒性感染；在嚴(yán)重免疫缺陷者，可出現(xiàn)假陰性。,CMV感染的實驗室診斷依據(jù),血清學(xué)檢測－－抗CMVIGM陽性結(jié)果表明活動性感染，如同時抗CMVIGG陰性，則表明為原發(fā)性感染；新生兒和幼小嬰兒產(chǎn)生IGM的能力較弱，可出現(xiàn)假陰性；受患兒體內(nèi)高水平的IGG和類風(fēng)濕因子等干擾，實驗結(jié)果可出現(xiàn)假陽性。,CMV肝炎的臨床診斷策略（理論）,活動性CMV感染一般只引起終末器官病變,以CMV感染性肺炎和肝炎最多見。患兒除有血或尿病毒培養(yǎng)、PP65抗原血癥、病毒MRNA、血清特異性IGM等活動性感染指標(biāo)陽性以外,必須具有受染器官病變的相應(yīng)癥狀/體征及該器官組織標(biāo)本中病毒檢測陽性,方可診斷終末器官CMV感染性疾病。,CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）,血或尿病毒培養(yǎng)、PP65抗原血癥、病毒MRNA、血清特異性IGM等活動性感染指標(biāo)陽性，但呈無癥狀性感染者，可隨診觀察。,CMV肝炎的臨床診斷策略（供參考）,綜合患兒癥狀/體征及實驗室多項指標(biāo)判斷癥狀/體征/肝酶異常＋CMVIGM陽性癥狀/體征/肝酶異常＋CMVPP653～4個陽性細(xì)胞癥狀/體征＋CMVDNA拷貝數(shù)大于5102癥狀/體征＋CMVPP651～2個陽性細(xì)胞＋CMVDNA陽性癥狀/體征＋CMVIGG滴度1280以上,更昔洛韋作用機制,可用于治療各種類型CMV感染競爭性抑制CMV－DNA多聚酶的合成。直接滲入病毒DNA終止病毒DNA延長。,更昔洛韋的療程（文獻(xiàn)）,誘導(dǎo)治療5～75MG/KG，Q12H，靜脈滴注，滴注時間1H,連用14D。維持治療①5MG/KG,QD，靜脈滴注，每周7D，滴注時間1H，維持2～3個月。②10MG/KG,QD，靜脈滴注，每周3D，滴注時間1H，維持2～3個月。國外研究認(rèn)為，高劑量的誘導(dǎo)治療結(jié)合長程的維持治療，療效明顯優(yōu)于低劑量的單個或多個療程。,更昔洛韋的療程（我院）,誘導(dǎo)治療5MG/KG，Q12H，靜脈滴注，滴注時間1H,連用14D。維持治療5MG/KG，QD，靜脈滴注，每周5D，滴注時間1H，維持4～6周。,更昔洛韋的副作用,主要是骨髓抑制，偶見肝腎功能輕度異常。建議①療程開始前，應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)及肝腎功能。②誘導(dǎo)治療期間,每隔2D應(yīng)復(fù)查血常規(guī)每周復(fù)查肝腎功能。療程結(jié)束時復(fù)查血CMVIGG、IGM和血、尿CMVDNA，觀察療效。③維持治療階段,每周復(fù)查血常規(guī),每2～4周復(fù)查肝腎功能。療程結(jié)束時復(fù)查血CMVIGG、IGM、血、尿CMVDNA,觀察療效。④外周血中性粒細(xì)胞500/MM3或血小板25000/MM3，應(yīng)停藥觀察，酌情處理。,其他療法,免疫球蛋白IVIG400MG/KGD,靜注,3～5D為一療程,與更昔洛韋聯(lián)合應(yīng)用,可提高療效。支持、對癥治療從略。,,,謝謝,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

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簡介：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎,一、疾病概述,乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎是指乙肝病毒（HBV）直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，并經(jīng)血清免疫學(xué)及腎活檢免疫熒光所證實，并除外肝、腎兩種疾病無關(guān)同時存在及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他病因引起肝腎病變的一種疾病。,二、乙型肝炎病毒概述,是一種DNA病毒，只感染人和靈長類動物血清中存在三種形式的顆粒大顆粒DANE顆粒，完整的HBV顆粒，由包膜（HBSAG）與核心（雙股DNA、DNA聚合酶、HBCAG）構(gòu)成。小球形顆粒絲狀或核狀顆粒,,由HBSAG組成，不含核酸無感染性,,乙型肝炎病毒結(jié)構(gòu),,完整的一圈病毒DNA含有3200對核苷酸，有4個開放閱讀框架，包括S區(qū)編碼HBSAGC區(qū)編碼HBEAGHBCAGP區(qū)編碼DNA聚合酶RNA酶X區(qū)編碼X蛋白,,HBV本身并不具有直接針對肝細(xì)胞的毒性作用，肝細(xì)胞的破壞和死亡是宿主本身的細(xì)胞毒T細(xì)胞所致。只有HBSAB才有保護(hù)作用。HBEAG以兩種形式存在于血循環(huán)中30KD的二聚體與血清白蛋白結(jié)合四聚體形式與高親和力的HBEAB的抗體結(jié)合,三、發(fā)病機制,具體發(fā)病機制不清，三種觀點,HBV抗原與抗體復(fù)合物致病,免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球損傷，損傷處可見HBSAG，HBCAG，HBEAG及HBVDNA沉積。循環(huán)免疫復(fù)合物和原位免疫復(fù)合物亦常見。,HBV感染導(dǎo)致自身免疫致病,HBV侵犯淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞，引起免疫功能紊亂，慢性乙型肝炎早期腎損傷者可能存在嚴(yán)重的淋巴細(xì)胞凋亡，一方面導(dǎo)致HBV清除減少，原位或循環(huán)免疫抗原抗體復(fù)合物在腎臟組織表達(dá)增多，另一方面激活非特異性免疫機制，表達(dá)于腎臟組織的HBSAG可吸引非特異性淋巴細(xì)胞清除HBV導(dǎo)致的腎損傷。,HBV直接感染腎臟組織致病,患者腎活檢標(biāo)本上用HBVDNA探針進(jìn)行分子雜交，斑點雜交陽性，SOUTHERN雜交陽性及原位雜交陽性均可證實HBV直接感染腎臟。,,HBV相關(guān)腎炎大體上分為膜性腎病及膜增生性腎病,,膜性腎病是由于HBEAG的免疫復(fù)合物經(jīng)由原位腎炎的機制在腎小球上皮下沉積所致,,膜增生性腎病是由于HBSAG及其免疫復(fù)合物經(jīng)由循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎的機制在腎小球毛細(xì)血管襻內(nèi)皮下沉積,,為什么同樣是乙肝病毒感染，而不是每個人均發(fā)病為什么乙肝病毒引起的腎臟損傷因人而異為什么同樣是HBV感染，卻引起不同類型的腎炎,,籠統(tǒng)的說主要取決于宿主的免疫力,形成HBV相關(guān)膜性腎病的機制,宿主的T細(xì)胞及B細(xì)胞免疫力存在缺陷，無法在HBV釋放出大量HBEAG到血液中時，相應(yīng)的產(chǎn)生足夠的高親和力IGG抗體中和HBEAG，血循環(huán)中過剩的HBEAG到達(dá)腎臟，由于其大小可通過腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的空隙，但過不了腎小球上皮細(xì)胞的裂縫而沉積在腎小球上皮下區(qū)，后續(xù)產(chǎn)生的高親和力的抗HBEAG的IGG抗體與沉積HBEAG形成免疫復(fù)合物而引起HBV相關(guān)膜性腎病。此類宿主常見于免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育者，多見于一歲以后到小學(xué)生。,,為什么垂直感染的新生兒少見到HBV相關(guān)膜性腎病,,新生兒T細(xì)胞，B細(xì)胞發(fā)育不成熟，產(chǎn)生不了抗HBEAG的高親和力IGG抗體。,形成HBV相關(guān)膜增生性腎病的機制,宿主本身可以產(chǎn)生足夠量得抗HBSAG的高親和力的IGG抗體，當(dāng)抗原抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物后會和紅細(xì)胞表面的C3B受體結(jié)合而被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除，由于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)清除過程中存在缺陷，以至于不能有效清除，含有大量HBV表面抗原的免疫復(fù)合物在腎小球被濾過，由于其顆粒很大，穿過腎小球內(nèi)皮細(xì)胞就沉積在內(nèi)皮下，從而引起膜增生性腎病。單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的清除能力下降多見于成年人，因此HBV相關(guān)膜增生性腎病多見于成人。,四、病理類型,最常見的是膜性腎病，膜增生性腎病、系膜增生性腎炎、硬化性腎小球腎炎均有報道。,乙型肝炎病毒相關(guān)性膜性腎病,A腎小球細(xì)胞數(shù)不多，毛細(xì)血管外周襻僵硬、增厚，節(jié)段系膜區(qū)增寬，基質(zhì)略增多；B腎小球基底膜上皮測彌漫嗜復(fù)紅物及“釘突”形成,乙型肝炎病毒相關(guān)性膜增生性腎病,A腎小球基底膜區(qū)明顯增寬、分葉，系膜及內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)增多；B增寬的系膜區(qū)嗜銀性增強，毛細(xì)血管外周襻分層，內(nèi)皮下較多，少量上皮側(cè)嗜復(fù)紅物沉積,,HBV相關(guān)膜性腎病的病理變化。光鏡下除可見彌漫性腎小球基底膜增厚及釘突外，增厚的基底膜常呈連環(huán)狀，并伴有明顯的系膜增生免疫熒光檢查初見IGG及C3呈顆粒樣沉積外，常有IGM、IGA和C1Q沉積于毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)。電鏡下可見大塊電子致密物分布于上皮下、基底膜內(nèi)、內(nèi)皮下及系膜區(qū)，有時可發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒并可見管網(wǎng)狀包涵體，提示與病毒感染相關(guān)。,不典型膜性腎病,五、臨床表現(xiàn),顯著的腎性蛋白尿或者腎病綜合征。發(fā)病時腎功能正常，肝病表現(xiàn)可從病毒攜帶者到不同程度肝損害。血清轉(zhuǎn)氨酶水平正?；蛘咻p度升高（100200IU/L），肝活檢提示慢性活動性肝炎，部分有肝硬化。兒童病例多可自行緩解，10年緩解率可達(dá)80。,六、診斷,1989年北京座談會標(biāo)準(zhǔn)血清HBV抗原陽性。罹患腎小球腎炎，并除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球疾病。腎組織切片上找到HBV抗原。（最基本診斷條件）,,若血清HBV抗原陽性，腎組織中HBV抗原陰性，最大可能為腎炎與HBV感染無關(guān)。但是血清中針對HBV抗原的抗體過多，腎組織切片上HBV抗原結(jié)合位點被飽和是可能出現(xiàn)假陰性。,,若腎組織HBV抗原陽性，血清中HBV抗原陰性，這是因為HBV感染后患者HBV抗原滴度時高時低，有時可轉(zhuǎn)為陰性，并不與腎組織中HBV抗原的消長同步。,,若血清HBV抗原陽性，腎組織中HBV抗原陽性，需排除腎穿刺活檢損傷腎組織小血管致標(biāo)本污染引起的假陽性。,七、治療,A干擾素核苷類似物胸腺肽免疫抑制劑非特異降低尿蛋白,A干擾素,有效的抗病毒藥物，抑制病毒復(fù)制療效比較穩(wěn)定，有效率3050。作用機制是免疫調(diào)節(jié)和誘導(dǎo)細(xì)胞JAKSTAT信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，激活靶基因，編碼合成抗病毒蛋白并建立細(xì)胞抗病毒狀態(tài)。適用于存在病毒復(fù)制的乙肝患者。失代償性肝硬化和無癥狀HBV攜帶者不主張使用。,A干擾素,用法未成年人35MU/次，3次/周；成人5MU/次，1次/日，肌注或皮下注射，至少使用個月。不良反應(yīng)較多，發(fā)熱、肌痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓移植、自身免疫病等。,核苷類似物（拉米夫定）,拉米夫定為最廣泛使用的核苷類似物。主要通過干擾病毒聚合酶的產(chǎn)物來抑制HBV病毒復(fù)制。適應(yīng)癥比干擾素廣，對失代償期肝硬化及重型肝炎病毒復(fù)制活躍時也可使用。臨床耐藥性高。,核苷類似物（拉米夫定）,用法011次/日，長期維持。目前不主張干擾素與拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用,,胸腺肽,生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑，增強細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)免疫，誘導(dǎo)T細(xì)胞分化成熟，增加IL2、IFNA等細(xì)胞因子產(chǎn)生，增強B細(xì)胞的抗體應(yīng)答，提高機體抗病毒免疫能力、抑制病毒復(fù)制。目前僅作輔助用藥。用法16MG或900UG/M2，2次/周，皮下注射，療程6個月。,免疫抑制劑,可能加快HBV復(fù)制，病情惡化。僅應(yīng)用于肝臟損害較輕或HBV無明顯復(fù)制者，對于存在病毒復(fù)制者聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物。不建議長期使用?？蛇x用霉酚酸酯、他克莫司、雷公藤多苷。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用存在爭議。免疫抑制劑聯(lián)合抗病毒藥物治療乙肝相關(guān)腎病療效及安全性有待進(jìn)一步臨床研究。,非特異性降低蛋白尿治療,ACEI/ARB、他汀類、抗凝藥物對于減少蛋白尿具有一定療效，可聯(lián)合與抗病毒藥物和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。,治療小結(jié),流行區(qū)兒童患輕度乙肝相關(guān)腎病無需針對病因治療，僅需支持治療對腎功能進(jìn)行性減退患者干擾素的效果仍不肯定。激素不能顯著改善蛋白尿，反而是病毒復(fù)制。應(yīng)用阿糖胞苷和胸腺提取物6個月在臨床試驗中似乎有一定效果。分別有報道核苷類似物如拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯可通過降低病毒負(fù)荷而減少腎損傷，但效果有待大型臨床試驗證實。,八、預(yù)防,預(yù)防遠(yuǎn)重于治療。全面的乙型肝炎疫苗接種是根本的預(yù)防方法。,九、參考文獻(xiàn),中國腎臟病學(xué)第13版實用內(nèi)科學(xué)第3版腎臟病學(xué),

簡介：,,諾如病毒感染性腹瀉是由諾如病毒屬病毒引起的腹瀉，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點，是引起非細(xì)菌性腹瀉暴發(fā)的主要病因。諾如病毒感染性強，以腸道傳播為主，可通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳播，常在社區(qū)、學(xué)校、餐館、醫(yī)院、托兒所、孤老院及軍隊等處引起集體暴發(fā)。,一、概述,諾如病毒感染主要引起胃腸炎，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點。胃腸炎的癥狀是惡心、嘔吐、腹瀉等，部分人主訴有頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌肉疼痛。癥狀通常持續(xù)12天。普遍感到病情嚴(yán)重，一日多次劇烈嘔吐。癥狀一般攝入病毒后2448小時出現(xiàn)，但是暴露后12小時也可能出現(xiàn)癥狀。沒有證據(jù)表明感染者能成為長期病毒攜帶者，但是從發(fā)病到康復(fù)后2周感染者的糞便和嘔吐物中可以檢出病毒。,二、臨床癥狀,三、傳播途徑,諾如病毒主要經(jīng)消化道傳播，傳染性強。感染者糞便和嘔吐物中可以發(fā)現(xiàn)諾如病毒，可以通過幾種方式感染諾如病毒食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲料；接觸諾如病毒污染的物體或表面，然后手接觸到口；直接接觸到感染者如照顧病人，與病人同餐或使用相同的餐具。,,四、治療方法,諾如病毒引起的感染尚無特殊的治療手段，以對癥治療為主，病程一般為2～3天，恢復(fù)后無后遺癥。然而不能喝足夠多水來補充嘔吐、腹瀉丟失的水分，可能出現(xiàn)脫水，需要特殊的醫(yī)學(xué)觀察的人包括兒童、年老者和不能自理的所有年齡段人。,COMPANYLOGO,五、預(yù)防措施,預(yù)防諾如病毒感染性腹瀉的關(guān)鍵是把好“病從口入”這一關(guān)，要注意飲食和飲水衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。1、保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生。不亂扔垃圾，不隨地大小便，對病人的嘔吐物及糞便要及時消毒處理，確保周圍環(huán)境的清潔；被污染衣物應(yīng)該用肥皂水徹底清洗；2、注意飲食衛(wèi)生，以免“病從口入”,,,,,COMPANYLOGO,3、注意飲水衛(wèi)生。喝開水，不喝生水，不與別人共用水杯。4、講究個人衛(wèi)生。養(yǎng)成飯前、便后洗手的習(xí)慣。（做到勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤換衣服、勤洗發(fā)、自帶水杯和紙巾、不隨地吐痰，不隨地大小便。）5、提高身體素質(zhì)。平時積極參加體育鍛煉，注意營養(yǎng)均衡，增強體質(zhì)。6、關(guān)注自己的健康狀況。若出現(xiàn)了身體不適（特別是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等），應(yīng)及時告訴家長或老師，并前往正規(guī)醫(yī)院診治。,