簡(jiǎn)介：兒童各個(gè)年齡階段認(rèn)知規(guī)律的分析兒童各個(gè)年齡階段認(rèn)知規(guī)律的分析一、兒童各個(gè)年齡階段認(rèn)知規(guī)律的分析嬰兒階段嬰兒階段0101歲認(rèn)知規(guī)律分析認(rèn)知規(guī)律分析新生兒出生后，雖然大部分時(shí)間都在睡眠中，但當(dāng)醒著的時(shí)候很少安靜。如受到刺激，就會(huì)出現(xiàn)各種“無(wú)條件的運(yùn)動(dòng)性反射”。如前述的吮吸反射、吞咽反射等口不運(yùn)動(dòng)等。但新生兒的運(yùn)動(dòng)很簡(jiǎn)單，還不能把頭抬起或豎直，也還不能隨意控制自己的動(dòng)作。在出生后的第一年內(nèi)，嬰兒的運(yùn)動(dòng)迅速發(fā)展。西方心理學(xué)認(rèn)為嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)展的方向和身體發(fā)展的方向相一致，即從頭到腳“首位方向”和從中央到外周“近遠(yuǎn)方向”。嬰兒在抓握運(yùn)動(dòng)發(fā)展過(guò)程中的現(xiàn)象言語(yǔ)發(fā)展主要有下列特點(diǎn)本階段仍以簡(jiǎn)單句為主，但復(fù)合句明顯增加，單詞和單詞句則明顯下降。隨著句子的發(fā)展，句子明顯加長(zhǎng)。

簡(jiǎn)介：1“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項(xiàng)科技重大專項(xiàng)“十二五十二五”計(jì)劃計(jì)劃20132013年課題申報(bào)指南年課題申報(bào)指南根據(jù)“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項(xiàng)（以下簡(jiǎn)稱專項(xiàng)）實(shí)施方案和“十二五”實(shí)施計(jì)劃（20112015年），本專項(xiàng)設(shè)置艾滋病、病毒性肝炎、結(jié)核病、能力建設(shè)和中醫(yī)藥防治重大傳染病5個(gè)項(xiàng)目，項(xiàng)目下設(shè)專題（或技術(shù)平臺(tái)），專題（或技術(shù)平臺(tái)）下設(shè)課題?！笆濉庇?jì)劃期間，本專項(xiàng)分年度分批安排落實(shí)研究任務(wù)。在2011年、2012年任務(wù)安排的基礎(chǔ)上，牽頭組織部門組織專家緊密圍繞國(guó)家需求和戰(zhàn)略目標(biāo)，梳理提出了2013年重點(diǎn)任務(wù)和組織實(shí)施方式建議。2013年課題將采取“公開(kāi)征集、擇優(yōu)組織”、“頂層設(shè)計(jì)、定向委托”和“滾動(dòng)支持、論證完善”三種方式組織。2013年的任務(wù)主要為專項(xiàng)部分重點(diǎn)任務(wù)的加強(qiáng)和相關(guān)內(nèi)容的補(bǔ)充，與2011年、2012年課題共同形成專項(xiàng)“十二五”任務(wù)主體框架。本指南僅涵蓋擬采取“公開(kāi)征集、擇優(yōu)組織”方式組織的研究?jī)?nèi)容。本專項(xiàng)將據(jù)此指南，對(duì)公開(kāi)征集的課題進(jìn)行專家評(píng)審，遴選優(yōu)勢(shì)單位后，根據(jù)專項(xiàng)目標(biāo)和任務(wù)進(jìn)行重新組織和專家論證，確定課題實(shí)施方案。一、申報(bào)范圍及研究?jī)?nèi)容（一）艾滋?。ㄒ唬┌滩№?xiàng)目。目。3為降低艾滋病新發(fā)感染率提供手段。課題課題研究?jī)?nèi)容研究?jī)?nèi)容艾滋病新型生物預(yù)防技術(shù)與產(chǎn)品以及基于新思路的HIV疫苗。課題課題考核指考核指標(biāo)至少1項(xiàng)可有效預(yù)防HIV感染和傳播的新型生物預(yù)防技術(shù)或方案及至少1項(xiàng)新型HIV疫苗進(jìn)入I期臨床試驗(yàn)。經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)安排安排中央財(cái)政投入不超過(guò)4000萬(wàn)元。（二）病毒性肝炎（二）病毒性肝炎項(xiàng)目。目。1病毒性肝炎病毒性肝炎轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸相關(guān)機(jī)制研究相關(guān)機(jī)制研究專題專題課題課題研究目研究目標(biāo)通過(guò)探索清除乙型肝炎病毒（HBV）的新方法和新策略，有效提高治療效果，降低病死率。課題課題研究?jī)?nèi)容研究?jī)?nèi)容以提高慢性乙型肝炎患者HBSAG陰轉(zhuǎn)率為重點(diǎn)，探究提出慢性乙型肝炎治療的新策略、新方法和新方案。課題課題考核指考核指標(biāo)采用新技術(shù)、新方案使慢性乙型肝炎患者HBSAG陰轉(zhuǎn)率達(dá)到5以上，完成臨床或?qū)嶒?yàn)室驗(yàn)證。經(jīng)費(fèi)經(jīng)費(fèi)安排安排中央財(cái)政投入不超過(guò)6000萬(wàn)元。2病毒性肝炎病毒性肝炎臨床治床治療方案的研究方案的研究專題專題課題課題研究目研究目標(biāo)研發(fā)慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝纖維化肝硬化的無(wú)創(chuàng)性診斷方法及其有效治療方案，提高臨床療效。課題課題研究?jī)?nèi)容研究?jī)?nèi)容篩選鑒定慢性乙型肝炎進(jìn)展為肝纖維化肝硬化的生物標(biāo)志物，據(jù)此研發(fā)慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝纖維化

簡(jiǎn)介：病毒是最小的一類微生物，基本結(jié)構(gòu)包括核心、衣殼，部分衣殼外包有囊膜，核心含病毒的遺傳物質(zhì)（DNA或RNA）和核蛋白。病毒感染的過(guò)程病毒附著于細(xì)胞表面與細(xì)胞表面病毒受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)潛伏感染病毒血癥期經(jīng)血液或淋巴在體內(nèi)傳播。病毒感染的檢測(cè)，病毒分離特異性強(qiáng)，但時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)要求高病毒抗原的檢測(cè)檢測(cè)到抗原即可診斷該病毒感染，但不能說(shuō)明急性、慢性感染或病毒攜帶狀態(tài)，需結(jié)合抗體病毒核酸檢測(cè)常用PCR原理雙鏈DNA分子高溫解鏈降溫后與特異性互補(bǔ)引物結(jié)合可診斷病毒感染，但不能說(shuō)明急性、慢性及病毒攜帶狀態(tài)。如人感染EBV及HHV6后，建立終身潛伏感染，咽部長(zhǎng)期不定時(shí)的排出病毒。因此PCR檢測(cè)的樣本最好直接取自受累的組織或器官。病毒特異性抗體檢測(cè)急性感染，特別是原發(fā)感染早期，首先出現(xiàn)IGM，一般持續(xù)23個(gè)月消失，感染1周左右IGG愛(ài)是出現(xiàn)，逐漸升高，數(shù)周或數(shù)月達(dá)高峰，逐漸降低至一定水平后持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間或終生存在，只要IGG滴度進(jìn)行性升高，可診斷為病毒的急性感染，一般是2分血清標(biāo)本，間隔24周，如抗體滴度達(dá)4倍以上增高，可診斷為急性感染，但不能做出早起診斷。如IGM陽(yáng)性，考慮為病毒急性或近期感染，但不能確定傳染性。EBCAIGMEAIGA（IGM）NAIGG4陰性，只要12有一項(xiàng)陽(yáng)性（其余可陽(yáng)性可陰性）即為原發(fā)感染1陽(yáng)性，4陽(yáng)性，余陰性為既往感染。14陽(yáng)性，同時(shí)2和（或3）陽(yáng)性為既往感染再激活。傳染性單核細(xì)胞增多癥傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒原發(fā)感染引起其他病原如CMV、弓形蟲(chóng)等為類傳單。有免疫缺陷的注意淋巴組織細(xì)胞增殖性疾病EB病毒為雙鏈DNA病毒，屬皰疹病毒類人皰疹病毒包括人皰疹病毒I型（口型）、人皰疹病毒II型（生殖器型）、水痘帶狀皰疹病毒、EB病毒、CMV病毒、人皰疹病毒6、7、8型傳播呼吸道（接吻?。斞部蓚鞑?。年齡越大癥狀越重。機(jī)理EBV咽喉（淋巴結(jié)腫大）血液（病毒血癥）全身（肝脾、淋巴系統(tǒng)）B細(xì)胞、T細(xì)胞（傳單感染B淋巴細(xì)胞，免疫缺陷病者易感染T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞，更易引起淋巴增殖性疾病，淋巴結(jié)活檢可以檢測(cè)感染了什么細(xì)胞）細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（異淋）CD系列CD4降低，CD8升高，CD4CD8下降，NK下降，異淋升高。

簡(jiǎn)介：一、細(xì)菌和病毒的特點(diǎn)細(xì)菌特點(diǎn)１細(xì)菌是由真正的細(xì)胞構(gòu)成的。２它有自我繁殖的能力。３體積在02～100微米不等，在顯微鏡下可以被觀察到。病毒特點(diǎn)１不是由細(xì)胞構(gòu)成的，而是由DNA或RNA的一個(gè)分子構(gòu)成的，這個(gè)分子被包裹在一個(gè)蛋白膜內(nèi)，因此病毒實(shí)質(zhì)上是一種基因信息。２它們不吸收營(yíng)養(yǎng)、不呼吸、不能靠自身力量繁殖，但它們能在進(jìn)入生物細(xì)胞后增殖（生物細(xì)胞包括細(xì)菌細(xì)胞和人類的細(xì)胞）。所以有一些科學(xué)家對(duì)把病毒歸類為有機(jī)生物持懷疑態(tài)度。因?yàn)橛袡C(jī)“生物”就意味著有能力吸收營(yíng)養(yǎng)，能自身繁殖。３病毒要比細(xì)菌小千百倍，它們只能在電子顯微鏡下被觀察到。按照通俗的解釋就是病毒就是還沒(méi)有達(dá)到細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，比細(xì)胞小得多。另外病毒因?yàn)檫€沒(méi)有達(dá)到細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，所以不能單獨(dú)依靠自身力量進(jìn)行繁殖，只有進(jìn)入到別的動(dòng)物的細(xì)胞，寄生其中才能法制。病毒很多由簡(jiǎn)單的蛋白質(zhì)構(gòu)成。正因?yàn)椴《拘。羌拇嬖诩?xì)胞中，所以很難被殺死，現(xiàn)代人類還沒(méi)有很好的治療病毒的方法。所以病毒也是人類的克星。一般采取干擾素，干擾病毒的復(fù)制，或者破壞病毒的蛋白質(zhì)殼。而對(duì)于細(xì)菌，人類已經(jīng)找到了比較有效的方法，就是抗生素。最典型的是早期的青霉素。現(xiàn)在叫阿莫西林。常見(jiàn)的病毒有，艾滋病毒、乙肝病毒等，我們也就知道為什么人得了這些病難于醫(yī)治的原因了。例如非典中的象皇冠的冠形狀病毒，就是很嚇人的。而細(xì)菌就很多了，人體內(nèi)凡是和空氣接觸的地方都存在細(xì)菌。一般是腔腸的地方。細(xì)菌存在有益人體的，也存在有害的，所以不能一概否定。這就是為什么我們盡量減少使用抗生素，防止殺死對(duì)人體有意的，也是怕有害的產(chǎn)生抗體。尤其對(duì)于腸道，要維持細(xì)菌群體的平衡。二、細(xì)菌感染和病毒感染的差別從網(wǎng)上找到不少區(qū)別的常用方法，主要是針對(duì)上呼吸道感染以及發(fā)燒等癥狀的，列個(gè)表比較容易看三、如何看血常規(guī)化驗(yàn)單血常規(guī)的化驗(yàn)單上往往會(huì)有一長(zhǎng)串的化驗(yàn)項(xiàng)目，但有一些是比較專業(yè)的項(xiàng)目，對(duì)于它們，我們不必去深究。看血常規(guī)的化驗(yàn)單，我們需要重點(diǎn)看三個(gè)方面１、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC和血紅蛋白測(cè)定HGB血常規(guī)的化驗(yàn)單的第一項(xiàng)都是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢查，我們知道紅細(xì)胞的主要作用是給全身的各組織器官輸送氧氣，并把體內(nèi)產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，而完成這一主要功能主要是依靠紅細(xì)胞內(nèi)的一種蛋白，這就是血紅蛋白HB。有關(guān)于白細(xì)胞和感染的問(wèn)題希望有助于各位和西醫(yī)打交道的時(shí)候心里有底一些，我盡量用簡(jiǎn)單的話說(shuō)得深入一點(diǎn)首先是感染問(wèn)題，大家都知道細(xì)菌，病毒會(huì)侵犯人體，會(huì)引起感染，但是臨床實(shí)際上感染的范圍要更廣，我們指微生物引起的感染主要包括細(xì)菌、病毒，支原體、衣原體、螺旋體、立克氏體、真菌等等，大家可能認(rèn)為常見(jiàn)的是細(xì)菌，病毒等，其實(shí)其他的也和平時(shí)大家遇到的感染很有關(guān)系，比如支原體、衣原體引起中耳炎、肺炎兒科也常見(jiàn)（社區(qū)獲得性肺炎又稱非典型肺炎，呵呵，會(huì)不會(huì)嚇著大家，現(xiàn)在的非典叫傳染性非典型肺炎），也有尿路感染，螺旋體的梅毒，真菌引起的鵝口瘡（真菌和霉菌概念略有不同）等等，所以現(xiàn)在我們講的抗生素－－大家認(rèn)為的抗細(xì)菌藥物－－在醫(yī)學(xué)上學(xué)名應(yīng)該叫抗微生物制劑，即包含以上所有微生物的藥物（細(xì)菌藥，病毒藥，真菌藥等等）再來(lái)就是白細(xì)胞的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題會(huì)更專業(yè)一點(diǎn)，希望不會(huì)把大家看暈血常規(guī)是臨床常用的檢驗(yàn)手段，因?yàn)楸容^方便、便宜、快速、簡(jiǎn)單，它能夠反映很多問(wèn)題，這里主要談白細(xì)胞和感染的問(wèn)題白細(xì)胞總數(shù)的正常值，大家化驗(yàn)過(guò)的血單子上寫著白細(xì)胞多少，后面常有正常值，我們講各年齡段正常值是不同的，新生兒可能會(huì)到2010的9次方（以后10的9次方簡(jiǎn)略）小嬰兒可以到12以上，一般一周歲以內(nèi)正常值上限可以在10－12左右（各標(biāo)準(zhǔn)值略有不同），白細(xì)胞上升，一般講指有細(xì)菌感染（可能大家都知道），但是有很多例外情況的，下面會(huì)講到。白細(xì)胞的分類。白細(xì)胞是有很多其他細(xì)胞組成的，各位只需要知道2類，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，也只要關(guān)心他們?cè)诎准?xì)胞總數(shù)中占的比例即可。兒童的中性和淋巴（以后以N和L代替）各年齡段正常值也有不同的，我們稱之為兩個(gè)交叉期。中性粒細(xì)胞N和淋巴細(xì)胞L比例在4～6天和4～6歲出現(xiàn)交叉也就是出生4－6天內(nèi)，血常規(guī)的N和L比例接近成人，大概是64（中性占白細(xì)胞總數(shù)的60％，淋巴占40％），4－6歲后又和成人一樣，而中間的時(shí)間N和L比例是相反的（N40％左右，L60％左右）。所以大家化驗(yàn)血常規(guī)，即使正常也會(huì)看到上升下降的箭頭，因?yàn)檠Ｒ?guī)機(jī)器上的標(biāo)準(zhǔn)值一般都是成人的標(biāo)準(zhǔn)或大兒童的標(biāo)準(zhǔn)（不排除個(gè)別先進(jìn)的機(jī)器）。（注64是只考慮2類細(xì)胞，73也可。都是大約數(shù)值）中性細(xì)胞比例上升一般講是細(xì)菌感染引起（注意是比例），如果白細(xì)胞數(shù)大致正常，而中性數(shù)明顯偏高，加上臨床感染癥狀，可以考慮為細(xì)菌感染。比如2歲寶寶，白細(xì)胞90，N78％。L22％，可考慮細(xì)菌感染。淋巴細(xì)胞比例上升一般可以理解為病毒感染。（注意我們的大前提是講感染。）其他微生物可能相對(duì)更復(fù)雜，需要結(jié)合其他檢查，這里就不講了。白細(xì)胞上升是否一定是細(xì)菌感染，正常是否就沒(méi)有細(xì)菌感染呢這里就復(fù)雜了呵呵1血常規(guī)的檢驗(yàn)受干擾很大，比如大量嘔吐，腹瀉后，即使沒(méi)有細(xì)菌感染，也會(huì)白細(xì)胞大量上升，這是因?yàn)樗謥G失后，血液濃縮的問(wèn)題，可以參考中性比例來(lái)看是否有細(xì)菌感染（所以要看比例）－例如細(xì)菌感染引起的胃腸炎，則需要仔細(xì)分析血常規(guī)。還有就是驗(yàn)血常規(guī)時(shí)，如果血流出不暢，用手?jǐn)D壓而流出血去檢驗(yàn)，相對(duì)各數(shù)值會(huì)升高（和血液濃縮有類似）。所

簡(jiǎn)介：第1頁(yè)共5頁(yè)談?wù)J知理論在高中生物概念教學(xué)中的應(yīng)用談?wù)J知理論在高中生物概念教學(xué)中的應(yīng)用陳金鋒2009年省二等獎(jiǎng)?wù)疚耐ㄟ^(guò)對(duì)皮亞杰的認(rèn)知理論與高中生物概念形成的關(guān)系的論述，從而闡明用認(rèn)知理論對(duì)生物概念教學(xué)的指導(dǎo)意義，并提出了認(rèn)知理論在生物概念教學(xué)中的應(yīng)用策略。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞認(rèn)知理論概念教學(xué)生物教學(xué)生物教學(xué)三維目標(biāo)之一是知識(shí)和技能的掌握，其中關(guān)鍵之一是概念習(xí)得，它們也是人類思維的基本形式。生物概念是生物學(xué)現(xiàn)象和過(guò)程的概括化和抽象化的思維形式，是生物學(xué)習(xí)或思維的基元，是組成生物知識(shí)體系的基礎(chǔ)，是學(xué)生理解教材的根本。因而研究學(xué)生學(xué)習(xí)生物概念的認(rèn)知過(guò)程，從而運(yùn)用認(rèn)知心理學(xué)理論指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)生物概念，對(duì)牢固形成正確的生物概念，提高生物教學(xué)的質(zhì)量有重要的意義。一、一、皮亞杰的認(rèn)知理論和生物概念的形成皮亞杰的認(rèn)知理論和生物概念的形成瑞士心理學(xué)家皮亞杰了個(gè)體知識(shí)思維的結(jié)構(gòu)和功能深刻地分析，把認(rèn)識(shí)看作是認(rèn)識(shí)主體通過(guò)圖式進(jìn)行同化、順化，使主體結(jié)構(gòu)適應(yīng)客體環(huán)境并使認(rèn)知最終達(dá)到平衡的過(guò)程。皮亞杰認(rèn)為，認(rèn)知發(fā)展受到三個(gè)基本過(guò)程的影響同化、順化和平衡。生物概念的學(xué)習(xí)也就是學(xué)生對(duì)生物概念的認(rèn)知結(jié)構(gòu)的形成過(guò)程。下面從圖式、同化、順應(yīng)和平衡等來(lái)解釋學(xué)生生物概念的認(rèn)知過(guò)程和認(rèn)知發(fā)展。1圖式圖式皮亞杰的理論體系中的一個(gè)核心概念就是圖式。圖式是指一個(gè)有組織的、可重復(fù)和概括的東西。是個(gè)體對(duì)外部世界的知覺(jué)、理解和思考方式。我們可以把圖式看作是心理活動(dòng)的框架或組織結(jié)構(gòu)。在皮亞杰看來(lái)，圖式可以說(shuō)是認(rèn)知結(jié)構(gòu)的起點(diǎn)和核心，或者說(shuō)是人類認(rèn)識(shí)事物的基礎(chǔ)。因此，圖式的形成和變化是認(rèn)知發(fā)展的實(shí)質(zhì)。皮亞杰認(rèn)為，人在接受任何的刺激作用并作出相當(dāng)穩(wěn)定的第3頁(yè)共5頁(yè)平衡是指?jìng)€(gè)體通過(guò)自我調(diào)節(jié)機(jī)制，使認(rèn)知發(fā)展從一個(gè)平衡狀態(tài)向另一個(gè)較高的平衡狀態(tài)過(guò)渡的過(guò)程。當(dāng)個(gè)體遇到新情境，會(huì)先嘗試用原有圖式去同化，若取得成功，可以得到暫時(shí)的平衡。若失敗，個(gè)體會(huì)作出順應(yīng)去達(dá)到認(rèn)識(shí)上的新平衡。這種動(dòng)態(tài)的平衡的轉(zhuǎn)變就是整個(gè)認(rèn)知過(guò)程。就如學(xué)生從最基礎(chǔ)的種群、群落概念，以圖式為思維方式，通過(guò)同化、順應(yīng)，最后形成了生態(tài)系統(tǒng)的概念，達(dá)到了較高的認(rèn)知階段，達(dá)到認(rèn)知上的新平衡。二、學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)不足在生物概念學(xué)習(xí)上的表現(xiàn)二、學(xué)生認(rèn)知結(jié)構(gòu)不足在生物概念學(xué)習(xí)上的表現(xiàn)從認(rèn)知新理學(xué)的角度來(lái)看，學(xué)生在生物概念的學(xué)習(xí)過(guò)程中，因?yàn)樵陬^腦中沒(méi)有形成正確的生物概念的圖式，沒(méi)有形成完整的圖式或者圖式間彼此相互抑制、相互矛盾，所以在理解生物概念或運(yùn)用生物概念的時(shí)候，不可避免地出現(xiàn)了以下幾種情況1前攝概念導(dǎo)致的思維定勢(shì)前攝概念導(dǎo)致的思維定勢(shì)從認(rèn)知心理學(xué)角度來(lái)看這一問(wèn)題，主要因?yàn)轭^腦中某些圖式占據(jù)了支配地位，抑制了其他的圖式。當(dāng)該題信息進(jìn)入大腦后，調(diào)動(dòng)了原有的圖式去同化、順應(yīng)，但是這些原有的認(rèn)知圖式根深蒂固，因而頭腦中很難出現(xiàn)其他圖式。例如“植物的莖都生長(zhǎng)在地上”的前概念，極大地影響著學(xué)生對(duì)馬鈴薯、荸薺、洋蔥、藕等也是莖的認(rèn)識(shí)。如果學(xué)生理解了凡是莖，都具有“節(jié)和節(jié)間，節(jié)上有鱗片葉，葉腋里有側(cè)芽，頂端有頂芽”的本質(zhì)特征，那么關(guān)于莖的科學(xué)概念便建立起來(lái)了。2思維的膚淺導(dǎo)致的錯(cuò)誤思維的膚淺導(dǎo)致的錯(cuò)誤不少學(xué)生嚴(yán)重混淆了基因突變和基因重組的概念，沒(méi)有理解基因突變的根本特點(diǎn)是產(chǎn)生的新的基因，而基因重組不僅可以是同種個(gè)體之間，也可是異種個(gè)體之間。在判斷轉(zhuǎn)基因技術(shù)的原理時(shí)往往就出現(xiàn)錯(cuò)誤。原因在于學(xué)習(xí)這兩個(gè)概念的過(guò)程中，沒(méi)有形成正確的圖式，并且圖式間發(fā)生了相互的矛盾和抑制。三、生物概念學(xué)習(xí)的策略三、生物概念學(xué)習(xí)的策略要讓學(xué)生能有效地掌握生物概念，運(yùn)用認(rèn)知心理學(xué)理論來(lái)指導(dǎo)我們對(duì)概念的教學(xué)是很好的策略。1通過(guò)圖式間相互作用來(lái)理解掌握概念通過(guò)圖式間相互作用來(lái)理解掌握概念皮亞杰認(rèn)知心理學(xué)中的圖式理論告訴我們，圖式是分層次的，在學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單

簡(jiǎn)介：小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題的研究小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題的研究實(shí)施方案實(shí)施方案一、一、問(wèn)題提出問(wèn)題提出（一）（一）研究背景研究背景認(rèn)知是指人們認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過(guò)程，即個(gè)體對(duì)感覺(jué)信號(hào)接收、檢測(cè)、轉(zhuǎn)換、簡(jiǎn)約、合成、編碼、儲(chǔ)存、提取、重建、概念形成、判斷和問(wèn)題解決的信息加工處理過(guò)程。有研究者從分析認(rèn)知水平的一般特征或標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)來(lái)理解其內(nèi)涵，從而避免對(duì)這一復(fù)雜的范疇進(jìn)行精確界定。瑞斯尼克（RESNICK）指出，高認(rèn)知水平是不規(guī)則的、復(fù)雜的，能夠產(chǎn)生多種解決方法，需要多種應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，自動(dòng)調(diào)節(jié)，且包含不確定性。恩尼斯（ENNIS）進(jìn)一步細(xì)化了相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)（1）使用抽象的思維結(jié)構(gòu)。（2）將信息組織成一個(gè)整合的體系。認(rèn)知水平低的學(xué)習(xí)者看到的是呈現(xiàn)在他面前的一系列隨機(jī)的、沒(méi)有聯(lián)系的信息片段。認(rèn)知水平高的學(xué)生則把問(wèn)題中的信息看成是系統(tǒng)的、有聯(lián)系的、能進(jìn)行歸類和類比的，換言之，他們的精神世界是有組織的，能借助高階思維把瑣碎的信息組合成有體系的整體。（3）應(yīng)用合理的邏輯和判斷準(zhǔn)則。邏輯是推理的研究，是對(duì)認(rèn)知的認(rèn)識(shí)，可以被認(rèn)為是提升了推理的藝術(shù)，是藝術(shù)需要遵守的科學(xué)情形。如上杜威、瑞斯尼克、恩尼斯等學(xué)者的觀點(diǎn)為我們理解、辨識(shí)高認(rèn)知問(wèn)題的特征指明了方向。鑒于思維過(guò)程的復(fù)雜性，不同研究者又對(duì)高認(rèn)知問(wèn)題有著不同角度的理解。其中杜威（DEWEY）從思維過(guò)程角度的解釋被奉為經(jīng)典。杜威認(rèn)為，思維的過(guò)程是一種事件的序列鏈。這一生產(chǎn)過(guò)程從反思開(kāi)始移動(dòng)到探究，再到批判性思維，最后得到比個(gè)人信仰和想象更為具體的“可以證實(shí)的結(jié)論”。思維不是自然發(fā)生的，但是它一定是由“難題和疑問(wèn)”或“一些困惑、混淆或懷疑”“引發(fā)”的。觀察者“手頭的數(shù)據(jù)不會(huì)提供解決方案；它們僅僅能夠給人啟示”。而正是對(duì)“解決方案的需要”，維持和引導(dǎo)著反思性思維的整個(gè)過(guò)程；“問(wèn)題的本質(zhì)決定了思考的結(jié)果，思考的結(jié)果控制著思維的過(guò)程”。不難看出，杜威著重強(qiáng)調(diào)了問(wèn)題之于思維的重要意義，思維的發(fā)生就是反思問(wèn)題生成探究、批判解決問(wèn)題的過(guò)程。所以在一個(gè)教學(xué)過(guò)程中，高認(rèn)知問(wèn)題有著至關(guān)重要的地位。事實(shí)上，根據(jù)后來(lái)布盧姆（BLOOM）對(duì)思維所作的分類，杜威在此所指的思維過(guò)程，實(shí)為高階思維過(guò)程。而這也正是提出高認(rèn)知問(wèn)題的意義所在，即為引發(fā)學(xué)生運(yùn)用高階思維來(lái)解決問(wèn)題。教師在構(gòu)思問(wèn)題的過(guò)程中，不僅要考慮學(xué)生的答案中可能包含的內(nèi)容，而且應(yīng)當(dāng)了解學(xué)生在回答問(wèn)題的時(shí)候應(yīng)用的思維類型或過(guò)程，從而來(lái)確定問(wèn)題的類型。因此，依據(jù)“布魯姆的教育目標(biāo)分類”將問(wèn)題的類型分為記憶型問(wèn)題、理解型問(wèn)題、應(yīng)用型問(wèn)題、分析型問(wèn)題、評(píng)價(jià)型問(wèn)題、創(chuàng)新型問(wèn)題。記憶型問(wèn)題要求學(xué)生回憶或再現(xiàn)所學(xué)知識(shí)?？疾鞂W(xué)生概念、字、詞、公式、法則等基礎(chǔ)知識(shí)記憶情況的提問(wèn)方式，是一種最簡(jiǎn)單的或低層次的提問(wèn)。這些要求學(xué)生回憶或再現(xiàn)的問(wèn)題能夠激發(fā)學(xué)生最低層次的認(rèn)知加工過(guò)程，知識(shí)的記憶對(duì)有意義的學(xué)習(xí)和問(wèn)題的解決是非常重要的。理解型問(wèn)題要求學(xué)生通過(guò)對(duì)已學(xué)過(guò)的知識(shí)進(jìn)行回憶、解釋、舉例、分類、概括、推論、比較或說(shuō)明等認(rèn)知過(guò)程，將知識(shí)重新組合，對(duì)學(xué)習(xí)材料進(jìn)行內(nèi)化處理，組織語(yǔ)言表述出來(lái)。與記憶型提問(wèn)相比，需要學(xué)生更多的思維活動(dòng)。應(yīng)用型問(wèn)題要求學(xué)生把所學(xué)概念、規(guī)則和原理等知識(shí)應(yīng)用于問(wèn)題情境中，通過(guò)一定的從學(xué)生的學(xué)習(xí)效果方面分析，解決問(wèn)題的過(guò)程要求學(xué)生主動(dòng)探索和理解數(shù)學(xué)觀念、過(guò)程和關(guān)系的本質(zhì)，主動(dòng)建構(gòu)知識(shí)，運(yùn)用高水平的思維和推理親身經(jīng)歷“做數(shù)學(xué)”的過(guò)程。二、研究目標(biāo)二、研究目標(biāo)1通過(guò)本課題的研究讓數(shù)學(xué)教師從根本上形成對(duì)課堂高認(rèn)知問(wèn)題的正確認(rèn)識(shí)，有一套切實(shí)可行的小學(xué)數(shù)學(xué)課堂高認(rèn)知問(wèn)題設(shè)計(jì)的基本技巧與模式，找到能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及思維的正確的問(wèn)題呈現(xiàn)方式，在教學(xué)實(shí)踐中充分體現(xiàn)數(shù)學(xué)高認(rèn)知問(wèn)題的價(jià)值。2通過(guò)本課題組研究，在課堂學(xué)習(xí)中點(diǎn)燃學(xué)生思維的火花，在探究、解決高認(rèn)知問(wèn)題的過(guò)程中形成完整的思考問(wèn)題的方法，完善學(xué)生學(xué)習(xí)策略體系，培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)探究能力、創(chuàng)新能力和數(shù)學(xué)洞察力，為促進(jìn)學(xué)生的思維發(fā)展奠定基礎(chǔ)。3通過(guò)本課題研究，以數(shù)學(xué)高認(rèn)知問(wèn)題為抓手，完善數(shù)學(xué)四大知識(shí)領(lǐng)域的案例研究，提高教師的科研意識(shí)和科研能力，促進(jìn)專業(yè)成長(zhǎng)，提高專業(yè)素養(yǎng)。三、研究?jī)?nèi)容三、研究?jī)?nèi)容自從課題申報(bào)以來(lái)，全體課題組成員以研究方案為藍(lán)本，認(rèn)真堅(jiān)持研究與實(shí)踐相結(jié)合的原則，具體就以下內(nèi)容進(jìn)行了研究1小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題的現(xiàn)狀研究教師提出高認(rèn)知問(wèn)題的現(xiàn)狀課堂提問(wèn)從思維層次上來(lái)看，是否屬于高認(rèn)知問(wèn)題、高認(rèn)知問(wèn)題的課堂呈現(xiàn)方式和方法是否合理。2小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題的文獻(xiàn)研究（1）國(guó)內(nèi)外關(guān)于高認(rèn)知問(wèn)題的概念厘定（2）高認(rèn)知問(wèn)題的特點(diǎn)價(jià)值理論研究3小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題的設(shè)計(jì)研究基于小學(xué)數(shù)學(xué)四大知識(shí)領(lǐng)域，對(duì)高認(rèn)知問(wèn)題的設(shè)計(jì)進(jìn)行研究。4小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題呈現(xiàn)方式的研究對(duì)小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題的三種類型的呈現(xiàn)方式進(jìn)行研究。5小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題學(xué)習(xí)策略的研究對(duì)小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題三種類型的學(xué)習(xí)策略進(jìn)行研究6小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題的案例研究對(duì)小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中高認(rèn)知問(wèn)題的案例進(jìn)行研究。四、研究方法四、研究方法本課題研究主要采用行動(dòng)研究法、調(diào)查法、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法、文獻(xiàn)法等方法進(jìn)行。（1）現(xiàn)狀調(diào)查法。對(duì)1020個(gè)老師課堂問(wèn)題設(shè)計(jì)作調(diào)查，將提出的問(wèn)題作分類統(tǒng)計(jì)并比較。（2）行動(dòng)研究法。根據(jù)本校實(shí)際情況，在低、中、高年級(jí)進(jìn)行數(shù)學(xué)課堂教學(xué)觀摩，對(duì)高認(rèn)知問(wèn)題的落實(shí)和成效進(jìn)行分析研究。（3）案例研究法。收集名師以及我校課堂教學(xué)實(shí)錄的視頻案例，從高認(rèn)知問(wèn)題的視角審視以往教學(xué)，選擇片斷進(jìn)行研究。（4）文獻(xiàn)研究法。搜集利用國(guó)內(nèi)外有關(guān)資料，不斷完善本課題的研究。五、五、實(shí)施步驟實(shí)施步驟

簡(jiǎn)介：信息安全培訓(xùn)試題信息安全培訓(xùn)試題計(jì)算機(jī)病毒部分計(jì)算機(jī)病毒部分一、判斷題1、計(jì)算機(jī)病毒是人和計(jì)算機(jī)共患病毒，即可在計(jì)算機(jī)之間傳播，也可在計(jì)算機(jī)和人之間傳播。（）2、計(jì)算機(jī)病毒的特點(diǎn)是寄生性、傳染性、潛伏性和隱蔽性。（）3、計(jì)算機(jī)經(jīng)常死機(jī)，由此可判斷計(jì)算機(jī)肯定是中病毒了。（）4、目前計(jì)算機(jī)病毒主要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電子郵件傳播為主。（）5、計(jì)算機(jī)病毒分良性病毒和惡性病毒兩種。（）6、計(jì)算機(jī)病毒是指編制者在計(jì)算機(jī)程序中插入的破壞計(jì)算機(jī)功能或者破壞數(shù)據(jù)，影響計(jì)算機(jī)使用并且能夠自我復(fù)制的一組計(jì)算機(jī)指令或者程序代碼。（）7、計(jì)算機(jī)病毒只要人們不去執(zhí)行它，它就無(wú)法發(fā)揮作用。（）8、計(jì)算機(jī)殺毒軟件可以100有效清除所有計(jì)算機(jī)病毒。（）9、計(jì)算機(jī)病毒可通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、光盤、USB存儲(chǔ)設(shè)備等方式進(jìn)傳播。（）10、上網(wǎng)瀏覽網(wǎng)頁(yè)不會(huì)感染病毒。（）11、對(duì)于重要數(shù)據(jù)做好備份工作，計(jì)算機(jī)感染病毒清除后可做快速恢復(fù)數(shù)據(jù)。（）12、CIH病毒是破壞性較強(qiáng)的病毒，從某種意義上可以說(shuō)是一種會(huì)損壞計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備的病毒。（）13、安裝計(jì)算機(jī)殺毒軟件后可確保計(jì)算機(jī)不會(huì)感染病毒。（）14、使殺毒軟件對(duì)計(jì)算機(jī)進(jìn)行病毒掃描時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)感染病毒的重要文件應(yīng)根據(jù)提示放到隔離區(qū)中。（）15、計(jì)算機(jī)殺毒軟件收費(fèi)的一定比免費(fèi)的性能更優(yōu)越。（）16、計(jì)算機(jī)殺毒軟件要有效實(shí)現(xiàn)防護(hù)功能，一定要開(kāi)啟實(shí)時(shí)防護(hù)功能。（）17、手機(jī)病毒危害主要表現(xiàn)為導(dǎo)致用戶信息被竊、傳播非法信息、破壞手機(jī)軟硬件、造成通訊網(wǎng)絡(luò)癱瘓。（）18、對(duì)付手機(jī)病毒的有效手段是安裝手機(jī)防病毒軟件或相關(guān)安全軟件。（）C、鼠標(biāo)操作不靈活D、可用的內(nèi)存空間無(wú)故變小了9、發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)多臺(tái)計(jì)算機(jī)感染網(wǎng)絡(luò)病毒后比較徹底的清除方式是A重啟計(jì)算機(jī)B刪除磁盤文件C拔除網(wǎng)線在非連網(wǎng)狀態(tài)用純凈引導(dǎo)盤引導(dǎo)開(kāi)機(jī)進(jìn)行查殺D格式化磁盤10、計(jì)算機(jī)病毒造成的損壞主要是A文字處理和數(shù)據(jù)庫(kù)管理軟件B操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)C程序和數(shù)據(jù)D系統(tǒng)軟件和應(yīng)用軟件11、計(jì)算機(jī)宏病毒是利用（）編制的。A、WD提供的BASIC宏語(yǔ)言B、PAL語(yǔ)言C、匯編語(yǔ)言D、機(jī)器指令12、下列關(guān)于計(jì)算機(jī)病毒知識(shí)的敘述中，正確的一條是（）。A、防病毒軟件可以查、殺任何種類的病毒B、計(jì)算機(jī)病毒是一種被破壞了的程序C、反病毒軟件必須隨著新病毒的出現(xiàn)而升級(jí)，提高查、殺病毒的功能D、感染過(guò)計(jì)算機(jī)病毒的計(jì)算機(jī)具有對(duì)該病毒的免疫性13、下列敘述中，正確的是（）。A、所有計(jì)算機(jī)病毒只在可執(zhí)行文件中傳染。B、計(jì)算機(jī)病毒主要通過(guò)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)介質(zhì)或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行轉(zhuǎn)播。C、只要把USB設(shè)備設(shè)為只讀狀態(tài)，那么設(shè)備上的病毒就不會(huì)傳染給另一臺(tái)計(jì)算機(jī)。D、計(jì)算機(jī)病毒也會(huì)由于使用的存儲(chǔ)設(shè)備不清潔而造成的。14、計(jì)算機(jī)宏病毒主要感染（）文件。A、EXEB、COMC、TXTD、DOC15、不屬于智能手機(jī)感染病毒的癥狀是（）A、經(jīng)常收到垃圾短信B、在不知情的情況下大量向外發(fā)送非法信息C、手機(jī)通信錄信息不知情情況下泄露D、經(jīng)常反復(fù)不知情訂制SP信息而被扣費(fèi)16、智能手機(jī)感染病毒的主要危害是（）A、縮短電池使用壽命B、導(dǎo)致用戶信息被竊或傳播非法信息

簡(jiǎn)介：第二節(jié)病毒性心肌炎【ICD10【ICD10編碼編碼】I40001【定義定義】病毒性心肌炎是指病毒侵犯心臟，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有時(shí)病變可累及心包或心內(nèi)膜?！静∫虿∫颉恳饍和募⊙壮Ｒ?jiàn)的病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？蒃CHO病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、傳染性肝炎病毒等，新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導(dǎo)致群體流行，死亡率高。【診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)】1癥狀和體征（1）癥狀表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡與感染的急性或慢性過(guò)程，預(yù)后大多良好。大多數(shù)患兒有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹瀉等消化道病毒感染等前驅(qū)癥狀。心臟受累輕者可無(wú)癥狀或有胸悶、胸痛、心悸、乏力，活動(dòng)受限等癥狀，少數(shù)重癥可發(fā)生心力衰竭并嚴(yán)重心律失常、心源性休克，猝死。新生兒患病病情進(jìn)展快，常見(jiàn)高熱、反應(yīng)低下、呼吸困難、發(fā)紺，常有神經(jīng)、肝臟和肺的并發(fā)癥。（2）體征心臟有輕度擴(kuò)大，伴心動(dòng)過(guò)速，偶有心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊、心音低鈍及奔馬律。有心包炎者可聞及心包摩擦音。重癥病例反復(fù)心衰者，心臟明顯擴(kuò)大，肺部出現(xiàn)濕啰音及肝、脾腫大，呼吸急促和紫紺，重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，脈搏細(xì)弱，血壓下降。2輔助檢查（1）X線檢查心影大小正?；蛟龃螅瑖?yán)重者有肺淤血或水腫，少數(shù)可伴有心包積液。（2）心電圖可見(jiàn)嚴(yán)重心律失常，包括各種期前收縮，室上性和室性心動(dòng)過(guò)速，房顫和室顫，II度和III度房室傳導(dǎo)阻滯。心肌明顯受累時(shí)可見(jiàn)T波降低、ST段改變等。心電圖缺乏特異性，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。（2）同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考證據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。（3）凡不具備診斷依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或確診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。（4）應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性心臟病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、Β受體功能亢進(jìn)癥及藥物引起的心電圖改變。4、分期（1）急性期新發(fā)病，癥狀及檢查陽(yáng)性發(fā)生明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)。（2）遷延期臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。（3）慢性期進(jìn)行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時(shí)輕時(shí)重，病程在1年以上?！捐b別診斷】1風(fēng)濕性心肌炎多見(jiàn)于5歲以后學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，有前驅(qū)感染史，除心肌損害外，病變常累及心包和心內(nèi)膜，臨床有發(fā)熱、大關(guān)節(jié)腫痛、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)，體檢心臟增大，竇性心動(dòng)過(guò)速，心尖二尖瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期反流性雜音，偶可聽(tīng)到心包摩擦音。ASO增高，咽拭子培養(yǎng)A族鏈球菌生長(zhǎng)，血沉增快，心電圖可出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯。2Β受體功能亢進(jìn)癥系Β腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高所引起的交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及心電圖非特異性STT改變。多見(jiàn)于6～14歲學(xué)齡女童，疾病的發(fā)作和加重常與情緒變化（如生氣）和精神緊張（如考試前）有關(guān)，癥狀多樣性，但都類似于交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)。體檢心音增強(qiáng)，心電圖有T波低平倒置和ST改變，普萘洛爾試驗(yàn)陽(yáng)性。3先天性房室傳導(dǎo)阻滯多為III度房室傳導(dǎo)阻滯，患兒病史中可有暈厥和阿斯綜合征發(fā)作，但多數(shù)患兒耐受性好，一般無(wú)胸悶、心悸、面色蒼白等。心電

簡(jiǎn)介：學(xué)習(xí)任務(wù)設(shè)計(jì)方案專業(yè)名稱汽車維修一體化課程名稱汽車發(fā)動(dòng)機(jī)維修學(xué)習(xí)任務(wù)發(fā)動(dòng)機(jī)拆裝與結(jié)構(gòu)認(rèn)知學(xué)時(shí)100工作情境描述某顧客的轎車在使用過(guò)程中出現(xiàn)故障，送到你所在的維修站。經(jīng)維修師傅檢查后，判斷為發(fā)動(dòng)機(jī)故障，需將發(fā)動(dòng)機(jī)從車輛上拆下來(lái)。你作為維修人員，需根據(jù)汽車維修手冊(cè)相關(guān)要求，在規(guī)定時(shí)間（參照維修資料）內(nèi)進(jìn)行發(fā)動(dòng)機(jī)吊裝、拆卸、解體、清洗、測(cè)量等作業(yè)。完成裝配任務(wù)后，交班組長(zhǎng)驗(yàn)收。學(xué)習(xí)任務(wù)描述學(xué)生接受維修工單后，在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)安全操作規(guī)程要求，使用汽車單臂吊完成發(fā)動(dòng)機(jī)吊裝作業(yè)。在規(guī)定時(shí)間（參照維修資料）內(nèi)進(jìn)行發(fā)動(dòng)機(jī)輔件拆卸、解體、部件清洗、部件檢測(cè)，并按步驟完成發(fā)動(dòng)機(jī)裝配任務(wù)。拆裝過(guò)程中，需注意拆裝情況的記錄，并遵循現(xiàn)場(chǎng)工作管理規(guī)范。與其他學(xué)習(xí)任務(wù)的關(guān)系通過(guò)完成該學(xué)習(xí)任務(wù)，能讓學(xué)生掌握發(fā)動(dòng)機(jī)拆裝方法及結(jié)構(gòu)組成和工作原理，為其他任務(wù)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。學(xué)生基礎(chǔ)應(yīng)具有遵守安全操作規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)工作管理規(guī)范的工作意識(shí)，并具備一定的新車認(rèn)知和整車保養(yǎng)知識(shí)。學(xué)習(xí)目標(biāo)1能按照操作規(guī)程要求，對(duì)照單臂吊向組員準(zhǔn)確敘述操作方法，并按維修手冊(cè)要求，進(jìn)行發(fā)動(dòng)機(jī)吊裝。2能按照維修手冊(cè)要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，與組員共同執(zhí)行發(fā)動(dòng)機(jī)輔件拆卸及解體，并對(duì)相關(guān)零部件進(jìn)行標(biāo)記，作業(yè)過(guò)程中需遵守安全操作規(guī)范。3能正確選擇工量具與儀器，并依據(jù)作業(yè)內(nèi)容正確使用。4能根據(jù)維修手冊(cè)要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，與組員共同完成發(fā)動(dòng)機(jī)零部件清洗。5能對(duì)照發(fā)動(dòng)機(jī)向組員描述發(fā)動(dòng)機(jī)各總成部件基本構(gòu)造、功能及其工作原理。6能與組員共同實(shí)施發(fā)動(dòng)機(jī)零部件相關(guān)測(cè)量項(xiàng)目，并完成測(cè)教學(xué)組織形式1以情景模擬的形式，教師安排學(xué)生扮演角色，完成場(chǎng)地環(huán)境檢查、安全檢查、人員考核等項(xiàng)目。2以情景模擬的形式，教師安排學(xué)生扮演角色，完成工作任務(wù)的流程描述與交接。3教師組織學(xué)生以小組或個(gè)人形式，通過(guò)演示文稿、現(xiàn)場(chǎng)操作、展板、海報(bào)、錄像等形式，向全班展示、匯報(bào)學(xué)習(xí)成果教學(xué)流程與活動(dòng)1認(rèn)知發(fā)動(dòng)機(jī)單臂吊、吊裝發(fā)動(dòng)機(jī)2認(rèn)知并拆裝發(fā)動(dòng)機(jī)輔件、解體發(fā)動(dòng)機(jī)3認(rèn)知并使用工量具與儀器4清洗發(fā)動(dòng)機(jī)零部件5認(rèn)知發(fā)動(dòng)機(jī)各總成部件基本構(gòu)造、功能及其工作原理6測(cè)量發(fā)動(dòng)機(jī)零部件7裝配發(fā)動(dòng)機(jī)8調(diào)整配氣機(jī)構(gòu)9安裝發(fā)動(dòng)機(jī)、測(cè)試發(fā)動(dòng)機(jī)氣缸壓力10展示發(fā)動(dòng)機(jī)拆裝與結(jié)構(gòu)認(rèn)知學(xué)習(xí)成果評(píng)價(jià)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)能否描述發(fā)動(dòng)機(jī)拆裝步驟并進(jìn)行實(shí)施能否正確使用工量具對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)行拆裝能否描述發(fā)動(dòng)機(jī)總成部件基本構(gòu)造、功能及其工作原理能否進(jìn)行安全文明操作能否進(jìn)行有效溝通、協(xié)同作業(yè)能否系統(tǒng)對(duì)學(xué)習(xí)成果進(jìn)行展示、匯報(bào)

簡(jiǎn)介：五種公認(rèn)乙肝抗病毒藥物對(duì)比及選用全網(wǎng)發(fā)布201106231955發(fā)表者黃星244075人已訪問(wèn)目前，乙肝基本上是不能徹底治愈的，治療的目標(biāo)有兩個(gè)，即（1）保證肝功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)；2延緩或阻止肝臟病理性惡化即肝硬化、肝癌等病變。要達(dá)到上述兩個(gè)目標(biāo)，就需要阻斷肝細(xì)胞炎癥而發(fā)生壞死，而乙肝病毒是導(dǎo)致肝細(xì)胞炎癥而發(fā)生壞死的根本原因，由此可見(jiàn)抗病毒是最重要、最根本的手段。目前被專家公認(rèn)的乙肝抗病毒藥物一共兩大類，共五種，分別是干擾素類（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）和核苷類（拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋）。這里我們就來(lái)對(duì)比一下這五種乙肝抗病毒藥物的優(yōu)缺點(diǎn)及如何正確選用抗病毒藥物。1干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）療效與麻煩同在的“富人藥”有人將干擾素的出現(xiàn)譽(yù)為乙肝抗病毒藥物的第一個(gè)里程碑，從上個(gè)世紀(jì)八十年代末九十年代初起，干擾素廣泛應(yīng)用于乙肝治療，也標(biāo)志著歷史推進(jìn)到“干擾素時(shí)代”。剛剛出道的干擾素便帶給人們不小的驚喜，顯示出前所未有的療效。經(jīng)過(guò)干擾素正規(guī)治療的慢性乙肝患者，大約有35以上能達(dá)到預(yù)定療效，若在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合使用胸腺肽，療效還可更上一層樓。干擾素是一種注射用2藥，藥物半衰期短，要維持藥效須隔天注射一次，這給病人帶來(lái)不小的痛苦和不便。2005年，羅氏公司的長(zhǎng)效干擾素派羅欣通過(guò)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，被正式用于乙肝治療，使這個(gè)問(wèn)題得到一定程度的緩解，因?yàn)樗恍杳恐茏⑸湟淮?。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，治療前轉(zhuǎn)氨酶高（但低于正常值的10倍）、DNA指標(biāo)小于2108者以及女性患者使用干擾素治療效果相當(dāng)?shù)暮茫送?，病程短、非母嬰傳播、肝纖維化程度輕且無(wú)合并其他肝炎病毒感染者使用效果也相當(dāng)不錯(cuò)。另外，據(jù)高志良教授透露，干擾素還有一項(xiàng)特別的能耐，它居然能使一部分人的乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，不過(guò)這個(gè)數(shù)量不大，只有3，而這是拉米夫定等核苷類藥物所不能做到的?！奥愤b知馬力，日久見(jiàn)人心”，隨著干擾素劑量的不斷加大，以及療程的不斷延長(zhǎng)，干擾素的缺點(diǎn)越來(lái)越清晰地呈現(xiàn)在人們面前。在使用干擾素的開(kāi)始幾天，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)很多病人都像得了重感冒一般發(fā)熱、頭痛、乏力、全身肌肉和關(guān)節(jié)疼痛不過(guò)，這種癥狀在注射三五次后便可消失。有些病人用完干擾素后，發(fā)現(xiàn)脫發(fā)開(kāi)始增多，有時(shí)拿起梳子一梳，頭發(fā)便一縷縷往下掉。很多使用者的骨髓受到抑制，血小板和白細(xì)胞都會(huì)降低，病人感覺(jué)很難受。有少部分病人可能出現(xiàn)精神方面的損害，如抑郁、妄想癥、重度焦慮。不過(guò)，這些不良反應(yīng)只是在部分病人身上出現(xiàn)，而且其損傷是一過(guò)性的，停用后幾天到幾個(gè)月，上述不良反應(yīng)便可煙消云散。所以，在用藥過(guò)程中，病人需要密切留意這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)，有異常情況馬上告訴醫(yī)生，這樣醫(yī)生便可根據(jù)不良反應(yīng)的程度來(lái)調(diào)整劑量和給藥頻率。肝功能失代償（轉(zhuǎn)氨酶高于正常值的10倍以上）的病人要特別小心，因?yàn)樗麄円坏┯昧烁蓴_素，肝功能將發(fā)生急劇的損害，出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸。高志良教授特別強(qiáng)調(diào)，使用干擾素者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)副反應(yīng)，要每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)。如治療前就已存在甲亢，最好先用藥物控制好，再開(kāi)始干擾素治療。另外，應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其是對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。阿德福韋同樣會(huì)產(chǎn)生耐藥，但出現(xiàn)的機(jī)會(huì)比拉米夫定更小，出現(xiàn)耐藥病毒變異的時(shí)間也更晚一些。由于“代丁”和“賀維力”都是2005年才剛剛在國(guó)內(nèi)上市，大多數(shù)病人用藥尚不滿一年，所以關(guān)于阿德福韋的耐藥問(wèn)題，國(guó)產(chǎn)還缺乏相關(guān)資料。賀維力在國(guó)外使用較早，參考國(guó)外的研究資料，阿德福韋耐藥發(fā)生率數(shù)據(jù)是第1、2、3年分別為0、16、31。阿德福韋還個(gè)缺點(diǎn)，就是可能會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害。阿德福韋上市之前做臨床試驗(yàn)時(shí)，曾經(jīng)有4種不同的規(guī)格和劑量用在不同的病人身上，有些用量較大的病人（30MG天）中有部分出現(xiàn)腎功能損害。為此，醫(yī)生們現(xiàn)在將每天應(yīng)用的劑量減少到10MG，這個(gè)劑量被認(rèn)為是比較安全的。盡管如此，對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用阿德福韋治療者，在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。在藥店的隨訪過(guò)程中，記者留意到，在拉米夫定的藥盒中有這樣一句警示性文字“請(qǐng)遵醫(yī)囑用藥和停藥。”這樣一句話，與一般藥品的說(shuō)明有所區(qū)別一般藥品只強(qiáng)調(diào)了“請(qǐng)遵醫(yī)囑用藥”，而拉米夫定，則特別地強(qiáng)調(diào)了“停藥也需遵醫(yī)囑”。拉米夫定在使用過(guò)程中，沒(méi)有停藥指征之前不能隨便停藥，否則一停藥就容易反跳，輕重程度不一。有的人反跳癥狀比較輕，只是表現(xiàn)為一過(guò)性的轉(zhuǎn)氨酶升高。但是有大約8的人反跳癥狀比較嚴(yán)重，出現(xiàn)黃疸和肝功能失代償，拉米夫定近年來(lái)惹出的糾紛和官司基本上都是出在這些病人身上。高志良教授也指出，由于病人依從性較差，經(jīng)常吃吃停停，停停吃吃，這也是加速拉米夫定耐藥的一個(gè)重要原因。除了拉米夫定，阿德福韋、恩替卡維也要遵醫(yī)囑停藥。4恩替卡韋令人驚喜的一匹黑馬乙肝新藥上市的步伐，并不是到阿德福韋便嘎然而止，如果說(shuō)2006年乙肝抗病毒藥物帶給人們最大的驚喜是什么，那非恩替卡韋（商品名“博路定”）莫屬。恩替卡韋于2005年底通過(guò)中國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（SFDA）審批，并于2006年初在中國(guó)上市。高志良教授說(shuō)“恩替卡韋的抗病毒效力是拉米夫定的300倍?！?。據(jù)介紹，恩替卡韋的生產(chǎn)廠商、制藥界巨頭施貴寶公司做了一項(xiàng)世界多中心的臨床試驗(yàn)，即對(duì)比恩替卡韋與拉米夫定，結(jié)果無(wú)論是肝組織學(xué)、E抗原轉(zhuǎn)陰還是病毒DNA數(shù)量轉(zhuǎn)陰，恩替卡韋均優(yōu)于拉米夫定。恩替卡韋抑制病毒速度快，亦不反彈，組織學(xué)改善顯著。當(dāng)然，抗病毒效力是否真有宣傳的那么強(qiáng)，我們還需拭目以待。恩替卡韋抗病毒效力既然如此之強(qiáng)，那醫(yī)生們豈不是都“情不自禁”用上恩替卡韋，那拉米夫定、阿德福韋豈不是通通成了過(guò)眼云煙“恩替卡韋價(jià)格太高，根據(jù)中國(guó)國(guó)民的經(jīng)濟(jì)情況，它近幾年都不會(huì)取代拉米夫定?！备咧玖冀淌诜治龅?。是的，恩替卡韋的價(jià)格的確高得令人咋舌392元片（每天口服一片），足足是拉米夫定的25倍。他們的差價(jià)太大，對(duì)于國(guó)內(nèi)多數(shù)老百姓來(lái)說(shuō)，這個(gè)差別是難以接受的。雖然恩替卡韋DNA轉(zhuǎn)陰的速度較快，一般是一周左右，而拉米夫定大約要三四周，為了省錢，很多人還是不在乎拉米夫定的抗病毒作

簡(jiǎn)介：FECESTEST,糞便檢查（P327）,廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院馮德輝,1、糞便組成（1）食物殘?jiān)ńY(jié)構(gòu)纖維、淀粉或脂肪顆粒等）（2）消化道分泌物（少量粘液）（3）細(xì)菌（大腸桿菌等可偶見(jiàn)有白細(xì)胞）（4）無(wú)機(jī)鹽、水分等,一、概述,2、檢查意義（1）了解消化道、肝、膽、胰等有無(wú)疾病（2）了解消化吸收功能狀況（3）根據(jù)糞便異常結(jié)果，尋找更充分的證據(jù)，發(fā)現(xiàn)及確診基礎(chǔ)疾病，給予合適的對(duì)因?qū)ΠY治療,二、標(biāo)本采集,采用自然排出的糞便（或經(jīng)肛門指診采集）按檢查確定取材量、部位、取送時(shí)間、要求,1、取材的量（1）少常規(guī)檢查花生仁大（2）中集卵檢查取雞蛋大（3）多孵化檢查全部糞便,2、取材部位（1）取含有粘液或膿血部分（2）外觀無(wú)異常的應(yīng)多處?。?）檢查蟯蟲(chóng)卵肛周皺襞取,3、取送時(shí)間（1）蟯蟲(chóng)卵清晨取即送（2）卵篩檢應(yīng)三送三檢（3）滋養(yǎng)體30分鐘內(nèi)送,4、方法要求（1）灌腸、服油瀉劑不宜?。?）標(biāo)本新鮮，不混尿液或其他物質(zhì)（3）盛器干燥潔凈，培養(yǎng)要消毒容器（4）隱血試驗(yàn)前3天素食，禁鐵和VITC劑,【一般性狀檢查】量、顏色和性狀、氣味、寄生蟲(chóng)、結(jié)石【顯微鏡檢查】【化學(xué)檢查】【細(xì)菌學(xué)檢查】,三、檢查項(xiàng)目,【糞便一般性狀檢查】量、顏色和性狀、氣味、寄生蟲(chóng)、結(jié)石,（一）量1次/天，100G300G/次，與進(jìn)食及消化功能有關(guān),【糞便一般性狀檢查】,（二）顏色和性狀,直觀特征（并有或混有）隱喻形象（樣或狀便）,鮮血、膿性、膿血、黏液便,柏油樣、白陶土樣、細(xì)條狀、水樣便（米泔樣、蛋花湯樣、紅豆湯樣、洗肉水樣）,顏色、性狀黃褐、圓柱狀，嬰兒金黃,【糞便一般性狀檢查】,（二）顏色和性狀,根據(jù)糞便一般性狀病理改變特征可作初步判斷,1、稀糊、水樣便（1）綠色稀糊狀小兒腸炎（2）大量稀水樣便腸隱孢子蟲(chóng)感染（3）黃綠稀汁樣便偽膜性腸炎（量大、有膜狀物）（3）紅豆湯樣便出血壞死性腸炎（4）洗肉水樣便副溶血弧菌食物中毒（5）米泔樣便霍亂,2、粘液便（正?？捎猩倭空骋海┎课?、性質(zhì)（1）小腸炎癥粘液均勻混于便中（2）大腸病變僅部分與糞便混合（3）直腸病變粘液附于糞便表面（4）膿性粘液菌痢、阿米巴痢疾,（二）顏色和性狀,常見(jiàn)糞便一般性狀病理改變特征可作初步判斷,【糞便一般性狀檢查】,3、膿性及膿血便痢疾、潰瘍性、局限性腸炎等果醬樣便阿米巴痢疾,4、白陶土樣大便膽道梗阻→糞膽素缺如5、柏油樣便稀薄、粘稠、漆黑、發(fā)亮，多提示上消化道出血,【糞便一般性狀檢查】,（二）顏色和性狀,根據(jù)糞便一般性狀病理改變特征可作初步判斷,（一）一般性狀檢查,三、檢查項(xiàng)目,2、顏色和性狀,6、鮮血便直腸息肉及癌、肛裂、痔瘡7、凍狀便腸易激綜合征、慢性菌痢8、細(xì)條狀便直腸癌9、羊糞樣便便秘,（三）氣味蛋白分解產(chǎn)物臭味慢性腸炎、結(jié)腸癌惡臭阿米巴腸炎血腥臭味脂肪及糖類消化或吸收不良酸臭（四）寄生蟲(chóng)（體）蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)、絳蟲(chóng)（五）結(jié)石,三、檢查項(xiàng)目,（一）一般性狀檢查,1、白細(xì)胞（正常無(wú)或偶見(jiàn)）菌痢大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞過(guò)敏性腸炎、腸蟲(chóng)癥嗜酸粒細(xì)胞↑2、紅細(xì)胞（正常無(wú)）炎癥、出血、腫瘤紅細(xì)胞3、巨噬細(xì)胞菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎4、腸黏膜上皮細(xì)胞偽膜性腸炎5、腫瘤細(xì)胞,【顯微鏡檢查】,（一）細(xì)胞,（三）寄生蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)卵1、蟲(chóng)卵蛔蟲(chóng)卵，鉤、鞭、蟯蟲(chóng)卵等2、原蟲(chóng)阿米巴滋養(yǎng)體及包囊,（二）顯微鏡檢查,三、檢查項(xiàng)目,（二）食物殘?jiān)家?jiàn)淀粉顆粒、脂肪小滴、肌肉纖維、結(jié)締組織、植物細(xì)胞或纖維1、胰腺炎脂肪小滴增多脂肪瀉2、胃蛋白酶缺乏大量結(jié)締組織3、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉肌肉纖維、植物細(xì)胞或纖維多,三、檢查項(xiàng)目,【化學(xué)檢查】隱血試驗(yàn)（FOBT）,（一）原理和方法顯色的深淺與HBB的含量呈正相關(guān),（二）臨床意義1、陽(yáng)性提示消化道出血,（1）間隙陽(yáng)性消化性潰瘍并出血（2）持續(xù)陽(yáng)性消化道惡性腫瘤（3）其他急性胃黏膜病變、鉤蟲(chóng)病等,2、假陽(yáng)性進(jìn)食動(dòng)物血、肉、大量蔬菜,【細(xì)菌學(xué)檢查】,病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)（P452）,標(biāo)志物病毒標(biāo)志物病毒性肝炎標(biāo)志物,1、“標(biāo)志物”物質(zhì)自身的合成、釋放；機(jī)體對(duì)其反應(yīng)而產(chǎn)生的另一類物質(zhì),2、病毒標(biāo)志物檢測(cè)可判斷是否有病毒感染,病毒核酸（DNA或RNA）病毒有抗原相應(yīng)的抗體,（1）測(cè)定核酸（＋）病毒感染確診直接依據(jù)（2）病毒抗原（＋）病毒急性感染間接依據(jù)（3）病毒抗體（＋）早近期、再或既往感染間接依據(jù),3、病毒性肝炎標(biāo)志物（肝炎病毒標(biāo)志物）檢測(cè)肝炎病毒類型及標(biāo)志物常用的檢測(cè)方法及意義,一、病毒性肝炎類型,1、7型病毒性肝炎由各型肝炎病毒感染所致HAV、HBV、HCV、HDV、HEVHGV（庚）、TTV（輸血病毒）,（1）DNA病毒HBV、TTV（2）RNA病毒HAV、HCV、HDV、HEV、HGV,2、肝炎病毒（核酸）分類,主要經(jīng)體液（血液為主）傳播,HAV、HEV經(jīng)消化道傳播；其他的主要經(jīng)體液傳播,俗稱的“非甲非乙型”病毒主要指的是丙型即HCV,二、肝炎病毒標(biāo)志物,2、肝炎病毒抗原檢測(cè),3、肝炎病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性意義與抗體出現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間相關(guān)如IGM初次應(yīng)答抗體，陽(yáng)性提示近期、早期感染IGG再次應(yīng)答抗體，陽(yáng)性示再感染或既往感染,核酸（DNA或RNA）陽(yáng)性直接診斷的證據(jù)提示病毒復(fù)制，顯示傳染性強(qiáng),1、肝炎病毒核酸（DNA或RNA）檢測(cè),病毒抗原陽(yáng)性急性感染的間接證據(jù)表明病毒存在、可能復(fù)制，有一定傳染性,（1）酶聯(lián)免疫法（ELISA）最常用（2）放射免疫法（RIA）（3）血細(xì)胞凝集法（RPHA）敏感性RIA＞ELISA＞RPHA,（1）核酸斑點(diǎn)雜交法檢測(cè)核酸（DNA、RNA）（2）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)DNA（3）逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RTPCR）檢測(cè)RNA,三、檢測(cè)方法的選擇,1、肝炎病毒抗原、抗體檢測(cè)方法,2、肝炎病毒核酸檢測(cè)方法,DNA病毒HBV、TTVRNA病毒HAV、HCV、HDV、HEV、HGV,“乙肝二對(duì)半”檢測(cè)選用,（1）HAVAG陽(yáng)性陽(yáng)性率706～875（2）HAVRNA陽(yáng)性早期診斷有特異性價(jià)值,（一）甲型肝炎病毒（HAV）,1、甲肝病毒抗原和RNA測(cè)定,四、常用肝炎病毒標(biāo)志物檢測(cè)意義,2、甲型肝炎病毒抗體（ANTIHAV）測(cè)定,（1）IGM陽(yáng)性早期診斷特異性指標(biāo)，1年后陰性（2）IGA陽(yáng)性甲型肝炎早期、急性期診斷指標(biāo)之一（3）IGG陽(yáng)性恢復(fù)期持久存在，提示既往感染,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,（1）表面抗原（HBSAG）和表面抗體（抗HBS）（2）E抗原（HBEAG）和E抗體（抗HBE）（3）核心抗原（HBCAG）和核心抗體（抗HBC）（HBCAG在DANE顆粒核心部位，血清不易檢測(cè)）,乙型肝炎病毒標(biāo)志物常為5項(xiàng)檢測(cè)HBSAG和抗HBS、HBEAG和抗HBE、抗HBC（俗稱“乙肝二對(duì)半”）,1、抗原和抗體（共3對(duì)）,（1）HBSAG陽(yáng)性急肝潛伏期，與HBV同存則有傳染性（2）抗HBS陽(yáng)性為保護(hù)性抗體，可持續(xù)多年（3）HBEAG陽(yáng)性活動(dòng)期，傳染性強(qiáng)（如母嬰傳播）（4）抗HBE陽(yáng)性病毒多被消除、復(fù)制減少、傳染性低（5）抗HBC高濃度（病毒復(fù)制）低濃度（病毒曾感染）,2、“乙肝二對(duì)半”檢測(cè)意義,提醒HBCAG難檢。陽(yáng)性感染性HBV存在，復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)，預(yù)后差,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,提示HBEAG陽(yáng)性活動(dòng)期，傳染性強(qiáng)；抗HBE陽(yáng)性大部分病毒被消除，復(fù)制減少，傳染性低HBEAG與抗HBE均陽(yáng)性，而且ALT升高，易→肝癌,HBSAG陽(yáng)性抗HBE陽(yáng)性抗HBC陽(yáng)性,“大三陽(yáng)”“小三陽(yáng)”,HBSAG陽(yáng)性HBEAG陽(yáng)性抗HBC陽(yáng)性,3、HBVDNA（核酸）測(cè)定,（2）血清HBVDNA（＋）活動(dòng)復(fù)制（3）肝細(xì)胞HBVDNA（＋）宿主整合,（1）測(cè)定方法分子雜交法或PCR,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,有助于HCV早期診斷（1）陽(yáng)性提示HCV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)（2）陽(yáng)轉(zhuǎn)陰提示HCV復(fù)制受抑制，預(yù)后好（3）動(dòng)態(tài)觀察，可作丙肝預(yù)后和干擾素療效評(píng)價(jià)指標(biāo),（三）丙型肝炎病毒（HCV）,1、丙型肝炎病毒RNA測(cè)定,（1）IGM陽(yáng)性可作為早期診斷指標(biāo)持續(xù)陽(yáng)性作慢性肝炎存在并有復(fù)制（2）IGG陽(yáng)性，表明已有HCV感染但不作為早期感染診斷指標(biāo),2、丙型肝炎病毒抗體IGM、IGG測(cè)定,（三）丙型肝炎病毒（HCV）,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（P418）,TUMORMARKERTEST,腫瘤標(biāo)志物；腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)意義及分類,1、腫瘤標(biāo)志物腫瘤細(xì)胞自身合成、釋放；機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)產(chǎn)生或升高的物質(zhì),（1）以抗原、酶、激素形式；存在血液、細(xì)胞、組織體液（2）反映腫瘤的存在和生長(zhǎng)；作為腫瘤的輔助診斷、監(jiān)測(cè),2、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)意義及分類,（1）多缺乏特異性，用于特定高危人群篩查（2）監(jiān)測(cè)腫瘤治療的療效和復(fù)發(fā)、判斷預(yù)后,3、腫瘤標(biāo)志分為蛋白質(zhì)類、糖脂類和酶類三大類,腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),一、蛋白類腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),甲胎球蛋白（AFP）原發(fā)性肝癌首選腫瘤標(biāo)志物前列腺特異抗原（PSA）前列腺癌首選腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）廣譜性腫瘤標(biāo)志物，特異性低（胰腺癌、直腸癌、乳腺癌）,（一）甲胎球蛋白（AFP）測(cè)定,3、678～744的原發(fā)性肝癌患者AFP增高（50≥300ΜG/L，18不高）是目前診斷原發(fā)性肝癌最具特異性和主要指標(biāo)4、引起AFP增高的其他因素（1）孕婦、新生兒、慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化（2）生殖腺胚胎癌及消化道腫瘤,1、來(lái)源胚胎期肝細(xì)胞和卵黃囊合成診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌及滋養(yǎng)細(xì)胞惡性腫瘤,一、蛋白類腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),2、用于肝癌普查（癥狀前8～11月）參考值＜25ΜG/L,5、AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)（1）AFP＞500ΜG/L高濃度水平持續(xù)4周（2）AFP200ΜG～500ΜG/L水平持續(xù)8周（3）AFP由低濃度漸升高不降（4）排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤,一、蛋白類腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),（一）甲胎球蛋白（AFP）測(cè)定,例題關(guān)于AFP，下列錯(cuò)誤的是A、在胎兒早期由肝臟和卵黃囊合成B、對(duì)診斷肝細(xì)胞癌有重要臨床價(jià)值C、原發(fā)性肝細(xì)胞癌血清AFP均增高D、胃癌或胰腺癌時(shí)，AFP量可升高E、妊娠3～4月，孕婦AFP開(kāi)始升高,C、原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者血清AFP均增高,（二）前列腺特異抗原（PSA）檢測(cè),1、來(lái)源前列腺分泌,2、60～90的前列腺癌患者PSA增高（1）是前列腺癌首選腫瘤標(biāo)志物（2）對(duì)前列腺腫瘤診斷有特異性,3、PSA增高的其他因素肛門指檢、膀胱鏡檢查、前列腺按摩或手術(shù),一、蛋白類腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),5、PSA診斷前列腺癌（1）TPSA及FPSA升高（2）FPSA/TPSA比值降低,4、血清總PSA（TPSA）參考值＜4ΜG/L（1）80為結(jié)合形式（CPSA）（2）20為游離形式（FPSA）參考值FPSA＜08ΜG/L；FPSA/TPSA＞025,一、蛋白類腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),（二）前列腺特異抗原（PSA）檢測(cè),（三）癌胚抗原（CEA）檢測(cè),1、來(lái)源于胎兒早期的胃腸道及某些組織2、是廣譜性腫瘤標(biāo)志物（特異性低）多用于聯(lián)合檢測(cè),一、蛋白類腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),3、CEA增高（參考值＜5ΜG/L）（1）明顯增高提示腫瘤胰腺癌、直腸癌、乳腺癌，（2）輕度升高提示炎癥結(jié)腸炎、胰腺炎、哮喘、肺氣腫（3）病情好轉(zhuǎn)CEA降低，加重時(shí)CEA升高,二、酶類腫瘤標(biāo)志物,（一）前列腺酸性磷酸酶（PAP）測(cè)定前列腺癌時(shí)血清PAP明顯升（呈正相關(guān)性）,（二）AL巖藻糖苷酶（AFU）測(cè)定1、原發(fā)性肝癌患者血清AFU升高（81）2、聯(lián)合檢測(cè)AFP可提高診斷陽(yáng)性率（93）,癌抗原（CA）1、CA50腫瘤相關(guān)抗原廣泛性、缺乏特異性2、CA724胃腸道和卵巢腫瘤（缺乏特異性）3、CA125卵巢癌首選4、CA242胰腺癌、結(jié)腸癌5、CA153乳腺癌首選糖鏈抗原（CA）6、CA199胰腺癌首選,（三）檢測(cè)意義,三、糖脂（類）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),癌胚抗原（CEA）檢測(cè)1、來(lái)源于胎兒早期的胃腸道及某些組織2、是廣譜性腫瘤標(biāo)志物（特異性低）3、CEA增高提示的腫瘤胰腺癌、直腸癌、乳腺癌,卵巢癌CA125、CA724和CA50乳腺癌CA153和CEA胰腺癌CA199、CEA和CA50腸癌CA242、CA724和CEA,

簡(jiǎn)介：第三節(jié)病毒,一、病毒的特點(diǎn)和定義,1、特點(diǎn),1）不具有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，具有一般化學(xué)大分子的特征。,2）一種病毒的毒粒內(nèi)只含有一種核酸，DNA或者RNA。,3）大部分病毒沒(méi)有酶或酶系極不完全，不含催化能量代謝的酶，不能進(jìn)行獨(dú)立的代謝作用。,4）嚴(yán)格的活細(xì)胞內(nèi)寄生，沒(méi)有自身的核糖體，沒(méi)有個(gè)體生長(zhǎng)，也不進(jìn)行二均分裂，必須依賴宿主細(xì)胞進(jìn)行自身的核酸復(fù)制，形成子代。,5）個(gè)體微小，在電子顯微鏡下才能看見(jiàn)。,6）對(duì)大多數(shù)抗生素不敏感，對(duì)干擾素敏感。,比細(xì)菌小的具有傳染性的活的流質(zhì),2、定義,迄今仍無(wú)一個(gè)科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x,病毒為具有獨(dú)立于其宿主的進(jìn)化史的絕對(duì)細(xì)胞內(nèi)寄生物，它的DNA或RNA基因組被其所編碼的蛋白質(zhì)殼體化,,比細(xì)菌小的具有傳染性的活的流質(zhì),二、病毒的形態(tài)與結(jié)構(gòu),球狀、桿狀、蝌蚪狀、絲狀等。球狀和多面體狀居多。,P46圖246為艾滋病毒結(jié)構(gòu),病毒的基本結(jié)構(gòu)包括核酸內(nèi)芯和蛋白質(zhì)衣殼兩部分。,1、病毒的大小和形狀,個(gè)體小，必需在電鏡下觀察；,不同病毒的毒粒大小差別很大；,病毒的形狀大致可分球形顆粒或稱擬球形顆粒、桿狀顆粒和復(fù)雜形狀顆粒（如蝌蚪狀，卵形）等少數(shù)幾類。,采用各種電鏡技術(shù)觀察病毒的形態(tài)結(jié)構(gòu),ORFVIRUS口瘡病毒接觸性膿皰皮炎病毒（負(fù)染技術(shù)）,EBOLAVIRUS埃博拉病毒（正染技術(shù)）,VACCINIAVIRUS痘苗病毒（投影技術(shù)）,2、病毒的化學(xué)組成,毒粒（化學(xué)組成）,,核酸；蛋白質(zhì)；脂類；碳水化合物；,,基本化學(xué)組成,,病毒顆粒在化學(xué)上表現(xiàn)為核蛋白,3、病毒的結(jié)構(gòu),病毒結(jié)構(gòu)核衣殼即為具有感染性的病毒粒子,,核酸內(nèi)芯DNA或者RNA，決定遺傳變異和對(duì)敏感宿主的感染力蛋白質(zhì)衣殼,病毒的基本結(jié)構(gòu)包括核酸內(nèi)芯和蛋白質(zhì)衣殼兩部分。,復(fù)雜的病毒粒子在核衣殼外包有包膜，衣殼和包膜避免病毒受環(huán)境影響，是病毒與宿主細(xì)胞表面特定部位具有親和力，可牢固吸附在宿主上。,（1）病毒的核酸,核酸是病毒的遺傳物質(zhì)；一種病毒的毒粒只含有一種核酸DNA或是RNA；,病毒核酸,,單鏈DNA（SSDNA）；雙鏈DNA（DSDNA）；單鏈RNA（SSRNA）；雙鏈RNA（DSRNA）；,（2）病毒的蛋白質(zhì),病毒蛋白質(zhì),,結(jié)構(gòu)蛋白,非結(jié)構(gòu)蛋白,病毒基因組編碼的，在病毒復(fù)制過(guò)程中產(chǎn)生并具有一定功能，但并不結(jié)合于毒粒中的蛋白質(zhì)。,構(gòu)成一個(gè)形態(tài)成熟的有感染性的病毒顆粒所必需的蛋白質(zhì),,,殼體蛋白；包膜蛋白；存在于毒粒中的酶；,噬菌體,,細(xì)菌培養(yǎng)物,,培養(yǎng)液,營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板,,細(xì)菌培養(yǎng)液變清亮,細(xì)菌平板成為殘跡平板,,若是噬菌體標(biāo)本經(jīng)過(guò)適當(dāng)稀釋再接種細(xì)菌平板，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間培養(yǎng)，在細(xì)菌菌苔上可形成圓形局部透明區(qū)域，即噬斑,三、病毒的繁殖,病毒是一類既具有化學(xué)大分子屬性，又具有生物體基本特征；既具有細(xì)胞外的感染性顆粒形式，又具有細(xì)胞內(nèi)的繁殖性基因形式的獨(dú)特生物類群。,靠病毒的復(fù)制進(jìn)行繁殖病毒侵入宿主細(xì)胞后，接管宿主細(xì)胞的生物合成機(jī)構(gòu)，使之按照病毒的遺傳特性合成病毒的核酸與蛋白質(zhì)，然后形成新的病毒。,一團(tuán)能夠自主復(fù)制的遺傳物質(zhì),保護(hù)遺傳物質(zhì)免遭環(huán)境破壞，并作為將遺傳物質(zhì)從一個(gè)宿主細(xì)胞傳遞給另一個(gè)宿主細(xì)胞的載體。,蛋白質(zhì)外殼,包膜,,,,1、病毒的復(fù)制,病毒的特點(diǎn),嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生物，只能在活細(xì)胞內(nèi)繁殖。,病毒,,宿主細(xì)胞,,有繁殖性的病毒基因組,,具有感染性的病毒消失,病毒基因組復(fù)制、表達(dá),,病毒核酸和蛋白質(zhì),裝配形成具有感染性的病毒,,釋放至細(xì)胞外,,,,,原料；能量；生物合成場(chǎng)所；,2、病毒的繁殖過(guò)程,也稱復(fù)制周期（REPLICATIVECIRCLE）或稱復(fù)制循環(huán),自病毒吸附于細(xì)胞開(kāi)始，到子代病毒從感染細(xì)胞釋放到細(xì)胞外的病毒復(fù)制過(guò)程。,①吸附；②侵入；③脫殼；④病毒大分子的合成，包括病毒基因組的表達(dá)與復(fù)制；⑤裝配與釋放；,二、病毒感染的起始,1、吸附噬菌體利用尾部末端的尾絲吸附在細(xì)菌細(xì)胞壁的特定部位。,病毒,敏感細(xì)胞,隨機(jī)碰撞而接觸（靜電引力或氫鍵）,可逆吸附，無(wú)特異性（非細(xì)胞顆粒也可吸附）,,病毒表面蛋白與細(xì)胞受體的結(jié)合,特異性，不可逆吸附，啟動(dòng)病毒感染的第一階段,,2、侵入,有尾噬菌體,注射方式將噬菌體核酸注入細(xì)胞,通過(guò)尾部刺突固著于細(xì)胞；尾部的酶水解細(xì)胞壁的肽聚糖，是細(xì)胞壁產(chǎn)生小孔；尾鞘收縮，核酸通過(guò)中空的尾管壓入胞內(nèi)，蛋白質(zhì)外殼留在胞外；,吸附,尾釘固著,尾鞘收縮,尾管穿入,DNA注入,通常一個(gè)細(xì)菌細(xì)胞只能被一個(gè)噬菌體感染。如果大量噬菌體在短時(shí)間內(nèi)吸附于同一細(xì)胞上，使細(xì)胞壁產(chǎn)生許多小孔，也可引起細(xì)胞立即裂解，但并未進(jìn)行噬菌體的增殖，這種現(xiàn)象稱為自外裂解。,3、脫殼,脫殼是病毒侵入后，病毒的包膜和/或殼體除去而釋放出病毒核酸的過(guò)程。脫殼是病毒基因組進(jìn)行功能表達(dá)所必需的感染事件。,蛋白質(zhì)外殼留在胞外，病毒的毒粒消失，失去原有的感染性，進(jìn)入潛隱期。,4、病毒大分子的合成,病毒基因組的表達(dá)與復(fù)制存在著強(qiáng)烈的時(shí)序性,病毒基因組進(jìn)入胞內(nèi),,宿主細(xì)胞的代謝發(fā)生改變,,病毒利用宿主的生物合成機(jī)構(gòu)和場(chǎng)所，使病毒核酸表達(dá)和復(fù)制，產(chǎn)生大量的病毒蛋白質(zhì)和核酸。,5、病毒的裝配與釋放,核酸和蛋白質(zhì)在宿主細(xì)胞內(nèi)組裝成代病毒粒子。新合成的毒粒結(jié)構(gòu)組分組裝成完整的病毒顆粒，稱做病毒的裝配，亦稱成熟或形態(tài)發(fā)生。,噬菌體完成裝配后，可合成溶解細(xì)胞壁的水解酶，裂解宿主細(xì)胞，釋放出子代病毒粒子。成熟的子代病毒顆粒然后依一定途徑釋放到細(xì)胞外。在適宜環(huán)境時(shí)又可以感染型的宿主細(xì)胞。,病毒的釋放標(biāo)志病毒復(fù)制周期結(jié)束,

簡(jiǎn)介：第24章病毒的感染與免疫（VIRALINFECTIONANDIMMUNITY）,教學(xué)大綱,掌握病毒的傳播方式水平傳播和垂直傳播（概念和舉例）；病毒感染的類型顯性感染、隱性感染，急性感染、持續(xù)性感染（慢性感染、潛伏感染和遲發(fā)感染）的概念和舉例。熟悉病毒的致病機(jī)制；干擾素的定義、分類、功能、抗病毒機(jī)制。了解抗病毒免疫。,第一節(jié)病毒的傳播方式,1水平傳播指病毒在人群不同個(gè)體間的傳播所導(dǎo)致的感染。,①粘膜呼吸道、消化道、泌尿生殖道、眼結(jié)膜②皮膚輸血（或血制品）、注射；昆蟲(chóng)叮咬；動(dòng)物咬傷,2垂直傳播是病毒感染的特點(diǎn)之一，病毒通過(guò)胎盤、產(chǎn)道等途徑由親代傳給子代。HBV、HIV、CMV,感染的過(guò)程與結(jié)局,局部感染病毒局限于入侵部位增殖，如鼻病毒、輪狀病毒、流感病毒。全身感染入侵機(jī)體后釋放入血循環(huán)，感染過(guò)程涉及多個(gè)組織、器官，如麻疹病毒、腮腺炎病毒等。感染的過(guò)程與結(jié)局取決于機(jī)體與病毒的相互作用，可引起機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷甚至死亡，也可僅出現(xiàn)隱性感染或頓挫感染。,第二節(jié)病毒的感染類型,隱性感染有無(wú)臨床表現(xiàn)顯性感染癥狀出現(xiàn)及急性感染持續(xù)時(shí)間慢性感染持續(xù)性感染潛伏性感染慢發(fā)病毒感染,,,,1隱性感染INAPPARENTINFECTION原因病毒毒力較弱或機(jī)體免疫力強(qiáng)病毒不能到達(dá)靶細(xì)胞或不能大量增殖少數(shù)有排毒的可能,,“隱性”傳染源,病毒攜帶者VIRALCARRIER,,2顯性感染APPARENTINFECTION,（1）急性感染ACUTEINFECTION大多數(shù)病毒感染屬之；（2）持續(xù)性感染PERSISTENTINFECTION,癥狀可有可無(wú)；,,傳染源,,病毒攜帶者VIRALCARRIER,持續(xù)性病毒感染機(jī)制,遺傳因素機(jī)體免疫力低下病毒抗原性弱病毒存在于受保護(hù)部位病毒發(fā)生變異病毒基因組整合病毒侵犯免疫細(xì)胞,A慢性感染CHRONICINFECTION顯性或隱性感染后，病毒未完全清除。癥狀輕微或缺如；可排毒；病程不一定呈進(jìn)行性發(fā)展；病毒可檢出，如HBV。,潛伏感染LATENTINFECTION病毒只有在急性發(fā)作時(shí)才被檢出原發(fā)感染后,,病毒基因組潛伏于組織或細(xì)胞中,,激活,HSV→機(jī)體→急性口炎→三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞→口角→皰疹,C慢發(fā)病毒感染SLOWVIRALINFECTION,潛伏期長(zhǎng)，病程呈亞急性、進(jìn)行性，常導(dǎo)致死亡。如亞急性硬化性全腦炎（SSPE），HIV，ETC,病毒在細(xì)胞內(nèi)增殖引起細(xì)胞裂解死亡多見(jiàn)于無(wú)包膜病毒脊灰病毒、鼻病毒、腺病毒,（1溶細(xì)胞效應(yīng)（殺細(xì)胞性感染）,,,,,,第三節(jié)病毒的致病機(jī)制㈠病毒對(duì)宿主細(xì)胞的直接作用,無(wú)包膜病毒；阻斷細(xì)胞大分子合成；病毒蛋白的毒性作用；破壞細(xì)胞溶酶體；細(xì)胞器的損傷；自身免疫性細(xì)胞損傷。用顯微鏡可以觀察到細(xì)胞出現(xiàn)腫脹、變性、壞死、從瓶壁脫落等現(xiàn)象，稱為細(xì)胞致病變作用（CYTOPATHICEFFECT，CPE）。,,,2穩(wěn)定狀態(tài)感染STEADYSTATEINFECTION,多見(jiàn)于包膜病毒多次增殖細(xì)胞死亡；,一般見(jiàn)于包膜病毒；由于病毒以出芽方式釋放，常導(dǎo)致細(xì)胞膜出現(xiàn)新抗原或細(xì)胞融合,⑴細(xì)胞融合形成多核巨細(xì)胞,如麻疹病毒⑵細(xì)胞表面出現(xiàn)病毒基因編碼的新抗原CTL/抗體,穩(wěn)定狀態(tài)感染,,,,,,為特異性抗體或CTL細(xì)胞識(shí)別,新抗原,,,,,4細(xì)胞凋亡CELLULARAPOPTOSIS1972年KERR；腺病毒、HIV等→細(xì)胞→鼓泡、細(xì)胞核濃縮→凋亡小體APOPTICBODY→電泳階梯式DNA條帶。（2002年獲諾貝爾獎(jiǎng)）,5細(xì)胞的增生與轉(zhuǎn)化,少數(shù)病毒感染細(xì)胞（如SV40）后可促進(jìn)DNA合成，導(dǎo)致細(xì)胞增生,6病毒基因組的整合感染INTEGRATIONINFECTION,,基因整合與細(xì)胞轉(zhuǎn)化整合（INTEGRATION）→細(xì)胞轉(zhuǎn)化TRANSFORMATION或增生HYPERPLASIA1911年，ROUSROUSSARCOMAVIRUS,RSV1966年獲諾貝爾獎(jiǎng),ROUS18791970）,與人類惡性腫瘤密切相關(guān)的病毒有⑴人乳頭瘤病毒（HPV）宮頸癌⑵HBV、HCV原發(fā)性肝癌⑶EB病毒EBV鼻咽癌、惡性淋巴瘤⑷人T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型（HILVⅠ）白血病,（二）病毒感染的免疫病理作用,病毒感染致免疫抑制和免疫細(xì)胞損傷如麻疹病毒，HIV,2病毒感染誘發(fā)的免疫病理反應(yīng),Ⅰ超敏反應(yīng)II、III、ⅣⅡ自身免疫性疾病原因A隱蔽抗原釋放；B組織細(xì)胞新抗原形成；,3病毒感染引起免疫應(yīng)答紊亂,第四節(jié)抗病毒免疫,先天性免疫（非特異性免疫）,,獲得性免疫（特異性免疫）,,干擾素（IFN）,NKCELLS,,體液免疫,細(xì)胞免疫,一、非特異性免疫NONSPECIFICIMMUNITY1遺傳因素HEREDITABLEFACTOR,2屏障作用ACTIONOFPROTECTIVESCREEN皮膚屏障,粘膜屏障,胎盤屏障,母體子宮的基蛻膜，另一部分是胎兒的絨毛膜。,血腦屏障,3干擾素INTERFERON,IFN干擾素是由病毒或其他干擾素誘生劑刺激機(jī)體的多種細(xì)胞產(chǎn)生的具有多種生物學(xué)活性的糖蛋白。,⑴種類抗原性,（2）抗病毒機(jī)制,特點(diǎn)并不直接作用于病毒；通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白起作用；,抗病毒蛋白,,25A合成酶,磷酸二酯酶,蛋白激酶,,RNASEF,,MRNA,,抑制蛋白翻譯,,多肽鍵起始受阻,⑶抗病毒作用的特點(diǎn)A高活性B廣譜抗病毒C抑制病毒而不是殺病毒D抗病毒作用具有種屬特異性E間接抗病毒F不同的敏感性；包膜病毒較敏感；不同種類病毒間也有差異；同一病毒不同株、不同變種也不一樣G選擇性作用于受感染細(xì)胞,⑷IFN誘生劑INDUCER,病毒、細(xì)菌內(nèi)毒素、原蟲(chóng),（4）生物學(xué)作用A抗病毒；B免疫調(diào)節(jié)；C抗腫瘤。,4NK細(xì)胞NATURALKILLERCELLINFΓ,TNF?作用特點(diǎn)1）殺傷過(guò)程不受MHC限制，也不依賴抗體2）對(duì)靶細(xì)胞無(wú)特異性3）殺傷作用出現(xiàn)早；4H4）部分細(xì)胞因子可激活,二特異性免疫,1體液免疫1中和抗體中和抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生；有保護(hù)作用作用機(jī)制A改變病毒表面構(gòu)型；B與病毒表面配體結(jié)合；C抗原抗體復(fù)合物便于吞噬；IGMIGGIGA/SIGA,2非中和抗體調(diào)控蛋白、酶類、基質(zhì)蛋白或核蛋白等，診斷用,2細(xì)胞免疫作用,1CTLCELLS2TH1/TH2CELLS3細(xì)胞因子。,,病毒→機(jī)體→致敏T細(xì)胞,CTL穿孔素、細(xì)胞毒素,THIFN、TNF、IL,CTL殺傷病毒感染的靶細(xì)胞,復(fù)習(xí)思考題,病毒有哪些傳播方式何為垂直傳播何為水平傳播各舉一例。病毒感染的類型有哪些各舉一例。病毒對(duì)宿主細(xì)胞有哪些直接作用,

簡(jiǎn)介：病毒性腦炎教學(xué)查房,,病史匯報(bào),患者張金寶，男，37歲。因“間斷頭痛、頭暈、乏力、發(fā)熱20天伴意識(shí)障礙3天”于201901161554入院。1、婚育史已婚2、過(guò)敏史無(wú)3、既往史曾因蜂蟄傷后出現(xiàn)過(guò)敏性休克4、家族史無(wú)特殊病史,病史匯報(bào),現(xiàn)病史201901161554意識(shí)喪失，氣管插管，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)大小便失禁。查體T390℃P138次/分R29次/分BP69/50MMHG，全身皮膚粘膜黃染，鞏膜輕度黃染，雙側(cè)巴氏癥陽(yáng)性。初步診斷病毒性腦炎膿毒癥休克急性肝功能不全肺內(nèi)感染雙側(cè)胸腔積液急性呼吸衰竭凝血功能障礙多臟器功能障礙綜合征低蛋白血癥,病史匯報(bào),現(xiàn)病史1、應(yīng)用阿昔洛韋抗病毒治療2、應(yīng)用美羅培南抗感染治療3、凝血功能障礙，給予輸注血漿治療4、持續(xù)高熱，應(yīng)用冰毯物理降溫同時(shí)給予退熱藥物5、120患者神志轉(zhuǎn)清后撤機(jī)拔管6、130腰穿檢查顱內(nèi)壓高，應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓治療。7、定期監(jiān)測(cè)胸部超聲，雙側(cè)胸腔積液較前明顯減少,相關(guān)知識(shí),概述（一）概念病毒性腦炎是指各種病毒引起的腦實(shí)質(zhì)炎癥，如果腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。,,（二）分類1以節(jié)足動(dòng)物為媒介的病毒性腦炎乙型腦炎，東方馬型腦炎，加州腦炎，森林腦炎等。2不經(jīng)節(jié)足動(dòng)物傳播的病毒性腦炎腸道病毒（包括柯薩奇病毒和?？刹《荆┮鸬哪X炎，皰疹病毒腦炎，腮腺炎病毒腦炎，流行性感冒病毒腦炎等。,,病因、發(fā)病機(jī)制病因多種病毒均可引起腦炎、腦膜炎，主要為柯薩奇病毒、?？刹《镜饶c道病毒，其次為皰疹病毒、腮腺炎病毒以及蟲(chóng)媒病毒，如乙腦病毒等。發(fā)病機(jī)制1、血行播散為主呼吸道淋巴器官病毒消化道系統(tǒng)入血蚊蟲(chóng)叮咬增殖CNS2、其他病毒直接侵犯CNS，如單純皰疹病毒經(jīng)嗅神經(jīng)直接入侵腦部，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥，表現(xiàn)水腫、變性及壞死。,,病理生理主要的病理生理變化為直接入侵的病毒對(duì)腦組織的破壞。腦組織、腦膜彌漫性充血、水腫、血管周圍有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，膠質(zhì)細(xì)胞增生及局部出血性軟化壞死灶。除此之外，免疫反應(yīng)可導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變以及血管及血管周圍損傷。,臨床表現(xiàn),,,,,,,精神淡漠,發(fā)熱,頭痛,食欲減退,咽痛、流涕,嘔吐、腹瀉,,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀顱內(nèi)壓升高癥狀頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更加顯著。腦膜刺激癥狀頸項(xiàng)強(qiáng)直，KERNINGS征（克氏征；屈髖伸膝征）陽(yáng)性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致，當(dāng)屈髖伸膝試驗(yàn)時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽(yáng)性體征。顱神經(jīng)麻痹由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對(duì)顱神經(jīng)，因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。腦脊液的變化壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個(gè)重要依據(jù)。,,并發(fā)癥腦積水由于腦膜粘連，腦脊液循環(huán)障礙所致；顱神經(jīng)受損麻痹如耳聾，視力障礙，斜視、面神經(jīng)癱瘓等腦底脈管炎致管腔阻塞，引起相應(yīng)部位腦缺血和梗死,,輔助檢查1腦脊液檢查多數(shù)壓力增高，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)為10～300106/L，病初可以中性粒細(xì)胞為主，以后以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度增高，糖含量正常。腦脊液直接涂片無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)，皰疹病毒腦炎腦脊液中可有紅細(xì)胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。2病毒學(xué)檢查發(fā)病早期應(yīng)收集大便、咽分泌物和腦脊液等作病毒學(xué)檢查。3影像學(xué)檢查頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶等。4腦電圖檢查表現(xiàn)為彌漫性慢波、陣發(fā)性高波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關(guān)系。,,診斷與鑒別診斷（一）診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液和病毒學(xué)檢查，結(jié)合腦電圖變化。（二）鑒別診斷1化膿性腦膜炎2結(jié)核性腦膜炎3腦腫瘤4MOLLARET復(fù)發(fā)性無(wú)菌性腦膜炎5中毒性腦病,鑒別診斷,治療原則,主要治療原則包括1維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)劑或人血白蛋白白蛋白。2控制腦水腫和顱內(nèi)高壓。3控制驚厥發(fā)作及嚴(yán)重精神行為異常。參見(jiàn)“癲癇”節(jié)中癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救。4抗病毒藥物阿昔洛韋無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，每次5～10MG/KG，每8小時(shí)1次?；蚱溲苌锔袈屙f丙氧鳥(niǎo)苷，每次5MG/KG，每12小時(shí)1次。兩種藥物均需連用10～14天，靜脈滴注給藥。主要對(duì)單純皰疹病毒作用最強(qiáng)，對(duì)其他如水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒，EB病毒也有抑制作用。病毒性腦膜炎由柯薩奇或埃可病毒所致者，一般采用激素地塞米松氟美松靜脈滴注以控制炎性反應(yīng)，成人劑量為15MG/D，兒童酌減。早期適量應(yīng)用甘露醇及呋塞米速尿脫水劑可減輕腦水腫癥狀。當(dāng)考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰疹病毒感染者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗病毒制劑。對(duì)發(fā)生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐的患者應(yīng)對(duì)癥采用呼吸機(jī)，鼻飼飲食及藥物處理。,護(hù)理診斷,1、發(fā)熱與病毒血癥和腦部炎癥有關(guān)2、急性意識(shí)障礙與疾病累及神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)3、疼痛頭痛與顱內(nèi)壓增高腦炎刺激征有關(guān)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)5、有拔管的風(fēng)險(xiǎn)與疾病所致患者意識(shí)障礙有關(guān)6、潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)攝入不足，低于機(jī)體需要量,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P體溫過(guò)高I每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，體溫高于38℃及時(shí)的給予物理降溫且每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫至正常，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫，出汗后及時(shí)更換衣服被褥。O患者體溫基本維持正常，發(fā)熱后能及時(shí)降溫?zé)o持續(xù)的發(fā)熱現(xiàn)象。,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P急性意識(shí)障礙I密切觀察病人呼吸、神志、瞳孔、體溫及抽搐情況，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。O患者轉(zhuǎn)出時(shí)神志恢復(fù)正常為清醒狀態(tài)。,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P疼痛I遵醫(yī)囑使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，芬太尼鎮(zhèn)痛O患者出院時(shí)已無(wú)頭痛癥狀。,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P皮膚完整性受損I給予加強(qiáng)翻身，保持床單元的清潔干燥，出汗后及時(shí)更換病號(hào)服被褥，每日溫水摖浴，禁用刺激性洗潔用品，注意觀察約束部位皮膚O患者無(wú)皮膚受損的癥狀出現(xiàn),護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P有拔管的風(fēng)險(xiǎn)I妥善的固定各個(gè)管道，遵醫(yī)囑使用力月西，丙泊酚鎮(zhèn)靜，合理的給予肢體約束O患者無(wú)拔管的不良事件出現(xiàn),護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P潛在并發(fā)癥，顱內(nèi)壓增高I每小時(shí)觀察病人的生命體征及瞳孔的變化情況，床頭抬高不低于30度取舒適體位，遵醫(yī)囑予脫水藥物甘露醇應(yīng)用。O患者未出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),P營(yíng)養(yǎng)失調(diào)攝入不足，低于集體的需要量I予留置胃管及時(shí)的給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液灌注，保證患者的營(yíng)養(yǎng)的攝入，準(zhǔn)遺囑予氨基酸，能量等靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，及時(shí)記錄出入量。O至患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。,,,謝謝聆聽(tīng),

簡(jiǎn)介：EB病毒（EPSTEINBARRVIRUS，EBV）,EPSTEIN和BARR于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤BURKITT’SLYMPHOMA細(xì)胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn)皰疹病毒Γ亞科，外層有囊膜,囊膜內(nèi)是核衣殼，它是20面體，有160個(gè)殼粒，最內(nèi)層為大分子的雙鏈DNA主要侵犯B細(xì)胞,病例1,1歲2月，男童急性起病，病史16天主要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、皮疹（入院前3天），抗生素治療無(wú)效。查體雙下肢充血性粟粒樣皮疹，雙側(cè)頜下、腹股溝處可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大者22CM，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)分泌物，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹膨隆，觸軟，肝肋下5CM，質(zhì)韌，脾肋5CM可及，余（）,輔助檢查血常規(guī)WBC1520109/L，淋巴802918，HB88G/L，PLT114109/LCRP2068MG/L；ESR正常；血MP陰性肥達(dá)氏試驗(yàn)均陰性肝功ALT259U/L，AST261U/L，白蛋白231G/LIG系列IGA294G/L，IGG974G/L，IGM155G/L補(bǔ)體系列均正常肺CT左下肺少許浸潤(rùn)病變肺炎，雙肺胸腔積液腹B超肝脾大，膽囊壁增厚，余陰性,診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥,血常規(guī)白細(xì)胞輕度升高，淋巴為主，異淋13PCT05NG/MLCD系列CD4293（4251），CD855（1228）CD4/CD805（112），NK細(xì)胞比例正常骨髓粒系統(tǒng)成熟分葉階段細(xì)胞百分比減低；成熟淋巴細(xì)胞變形明顯；涂片可見(jiàn)分類不明細(xì)胞占10，其胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)拉尾及偽足。EBV抗體四項(xiàng)VCAIGG（），IGM（），EAIGM（），NAIGGEBVDNA9106拷貝/ML,,入院后的檢查結(jié)果,腹部超聲肝、脾腫大，肝實(shí)質(zhì)損害，脾血竇開(kāi)放。多發(fā)腸系膜、壁層腹膜、雙腎周脂肪墊、膽囊囊壁水腫。肺CT雙肺間實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合，肝臟密度減低，脾大，頜下多個(gè)淋巴結(jié)。,診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”明確,治療及病情變化,更昔洛韋積極的對(duì)癥處理病情進(jìn)展迅速精神差，體溫始終控制不滿意第2日出現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行性加重伴頭面部、頸部腫脹、全身腫脹、多發(fā)片狀紫癜第3日因呼吸困難于住院后轉(zhuǎn)入PICU，并抽搐、昏迷，最終放棄治療。,,完善的檢查結(jié)果,頸部B超雙側(cè)頸部可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)，腫大較為明顯，其中右側(cè)側(cè)頸部大者1812CM，實(shí)質(zhì)回聲粗糙，血流未見(jiàn)異常。與淋巴結(jié)腫大情況相對(duì)照，軟組織腫脹更為明顯，雙側(cè)頜下處測(cè)量，內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)格樣回聲。血常規(guī)白細(xì)胞119173109/L，始終淋巴為主，異淋513，血色素9146G/L，血小板5011109/L凝血功能FIB114045G/L（24，PT188344秒1115，APTT751180秒2845,完善的檢查結(jié)果,肝功進(jìn)行性升高，ALT259520IU/L，AST2612382IU/LLDH進(jìn)行性升高5362263IU/L血清鐵蛋白3185NG/ML28397甘油三酯及膽固醇明顯升高白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主,有無(wú)其它的診斷,重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征,病例2,1歲3月，男童急性起病，病史2周主要表現(xiàn)發(fā)熱、雙眼瞼浮腫、腹脹、皮疹查體充血性皮疹，雙側(cè)頸部可觸及直徑約15CM大小的淋巴結(jié)，眼瞼水腫，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齊，腹膨隆，觸軟，肝肋下35CM，質(zhì)韌，脾肋下及邊，余（）,輔助檢查血常規(guī)WBC20109/L，淋巴826，HB113G/L，PLT135109/L，異淋21CRP8MG/L肝功ALT580IU/L，AST654IU/LIG系列IGA218G/L，IGG906G/L，IGM36G/L,傳染性單核細(xì)胞增多癥,診斷,化驗(yàn)回報(bào),血常規(guī)白細(xì)胞正常，淋巴為主，異淋8CD系列CD4319（4251），CD8399（1228）CD4/CD807（112），NK細(xì)胞比例正常骨髓可見(jiàn)異淋35，余尚可EBV抗體四項(xiàng)VCAIGG（），IGM（），EAIGM（），NAIGGEBVDNA11107拷貝/ML,腹部超聲肝臟腫大，膽囊壁水腫，盆腔積液，淋巴結(jié)19CM肺CT肺炎，胸腔積液（胸水EBV四項(xiàng)均陽(yáng)性）心臟超聲少量心包積液,輔助檢查,診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”明確,治療及病情變化,更昔洛韋抗病毒積極的對(duì)癥處理體溫始終控制不滿意，精神差，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)全身浮腫、出血點(diǎn)、抽搐，最終放棄治療。,完善的檢查,血常規(guī)白細(xì)胞102346109/L，始終淋巴為主，異淋18，血色素87G/L32G/L，血小板508109/L凝血功能FIB197075G/L（24，PT123194秒1115，APTT271841秒2845,肝酶進(jìn)行性升高，ALT7291030IU/L，AST15283831IU/L白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主，LDH進(jìn)行升高（3267IU/LNK細(xì)胞逐漸下降血清鐵蛋白7018NG/ML28397甘油三酯及膽固醇明顯升高,完善的檢查,有無(wú)其它的診斷,重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征,傳染性單核細(xì)胞增多癥IM,臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括EBVDNA）EBV抗體四項(xiàng)的判斷,EBV特異性CTL的活化和增殖,,,BCELL,EBV,NONINFECTED,傳單,EBV感染B細(xì)胞并且EBV特異性CTLS被激活并且反應(yīng)性增殖。,EB病毒抗體四項(xiàng),1VCAIGM（衣殼抗原）疾病早期即可出現(xiàn)，12周后可消失2VCAIGG疾病早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)終生,3EAIGA（早期抗原）疾病急性期可出現(xiàn)，35周高峰后逐漸消失4NAIGG（核心抗原）出現(xiàn)于發(fā)病后４～６周，陽(yáng)性的效價(jià)亦較低，但可持續(xù)終生。如發(fā)現(xiàn)該抗體，則提示感染實(shí)際早已存在。,EB病毒抗體判斷,EBNAIGG（）,,CAIGG，EAIGA/CAIGM,,高親和力的CAIGG,,,再激活,既往感染,EBNAIGG,,,CAIGG,,,CAIGM和低親和力的CAIGG,原發(fā)感染,CAIGM和高親和力的CAIGG,,,,EAIGA,,再激活,EAIGA,,既往感染,CAIGG,IGM,,無(wú)感染,EBVDNA檢測(cè),EBV健康攜帶者低水平復(fù)制EBV相關(guān)疾病患者高水平復(fù)制（≥105）IM不推薦檢測(cè)EBVDNA監(jiān)測(cè)CAEBV、EBVHLH患者的EBVDNA有助于判斷嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后,EBERS原位雜交,確診是否存在EBV感染確定腫瘤是否與EBV相關(guān)金標(biāo)準(zhǔn),EBV感染的規(guī)范化診斷,傳染性單核細(xì)胞增多癥治療EBV原發(fā)感染可能需要治療癥狀性治療無(wú)癥狀性不需要治療EBV既往感染不需要治療EBV感染再激活/再感染可能需要治療癥狀性治療無(wú)癥狀性不需要治療,傳單的診斷標(biāo)準(zhǔn),下列臨床癥狀中符合三項(xiàng)發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)腫大，肝大、脾腫大原發(fā)EBV感染的依據(jù)（滿足其中之一）CAIGG及CAIGM（），且NAIGG（）CAIGM（），但CAIGG（），且為低親和力,治療,對(duì)癥、支持更昔洛韋療程710天其它干擾素，激素，中藥等禁用氨芐西林、阿莫西林防治脾破裂,噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生癥（HLH）,原發(fā)又稱家族性HLH（FHL），為常染色體隱性遺傳，基礎(chǔ)基因缺陷之一為穿孔蛋白基因突變，占所有FHL患者的2040，從而導(dǎo)致NK細(xì)胞作用異常繼發(fā)嚴(yán)重的感染（病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等）以及結(jié)締組織病等,臨床表現(xiàn),發(fā)熱肝脾腫大可有CNS受累骨髓早期噬血細(xì)胞并不常見(jiàn)，與疾病嚴(yán)重程度不平行，可僅表現(xiàn)為反應(yīng)性增生，陰性不能除外（其中1/4可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)），故需多次及多部位骨穿,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)以血小板減少和貧血最多見(jiàn)，白細(xì)胞減少相對(duì)較輕肝功能可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的不同程度升高，以及膽紅素的上升，與肝臟受累程度一致，低白蛋白血癥脂類代謝高甘油三酯，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低,實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血功能在疾病活動(dòng)期可有PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB下降細(xì)胞免疫功能NK細(xì)胞下降生化LDH升高,噬血的診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)HLH2004方案，以下8條有5條符合即可診斷①發(fā)熱②脾臟增大③外周血至少兩系減少，血紅蛋白90G/L，血小板100109/L，中性粒細(xì)胞10109/L④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象⑥NK細(xì)胞活力降低或缺乏⑦血清鐵蛋白≥500MG/L⑧可溶性CD25SIL2R≥2400U/ML,預(yù)后,繼發(fā)性HLH相對(duì)好主要死于全血細(xì)胞的減少、器官功能衰竭、DIC；年齡大的預(yù)后相對(duì)好，細(xì)菌感染相對(duì)病毒感染的預(yù)后好,治療,DEXVP16CSA,小幼兒（≤5歲）、重癥EBV感染、繼發(fā)噬血、,回顧2例患兒的臨床特點(diǎn),追問(wèn)病史,2例均有不良家族史病例1不良家族史患兒母親的姐姐曾有2個(gè)孩子早夭，均為男性，具體病因不詳。病例2詳見(jiàn)家族遺傳圖譜,進(jìn)一步檢查,免疫缺陷基因的檢查SH2D1A基因缺陷病例1、2的母親亦存在SH2D1A基因缺陷（女性攜帶）,例2患兒家族遺傳圖譜,X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥,X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥XLP，又稱為DUNCAN病，是一種少見(jiàn)的，通常是致命的性染色體連鎖遺傳性免疫缺陷病女性為突變基因的攜帶者，男性發(fā)病臨床上表現(xiàn)為患者對(duì)EB病毒極其易感，感染后癥狀重，目前治療方法有限，預(yù)后差。,發(fā)病機(jī)制,患者被EBV感染后不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，出現(xiàn)失控性的淋巴組織和細(xì)胞增生。該病是由SH2D1A突變?cè)斐?，該基因位于X染色體長(zhǎng)臂XQ25,SH2D1A,其編碼的蛋白含128個(gè)氨基酸，一個(gè)SH2結(jié)構(gòu)域，一個(gè)短的C末端,，命名為表面信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子相關(guān)蛋白SLAMASSOCIATEDPROTEINSAP，其與信號(hào)淋巴細(xì)胞活化分子SLAM受體家族成員結(jié)合，參與調(diào)控免疫細(xì)胞的活化、增殖并維持免疫系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。,發(fā)病機(jī)制,當(dāng)平衡失調(diào)后,,EBV感染/基因缺陷,,CTL及NK清除能力下降,,EBV感染淋巴細(xì)胞增殖活化,,高細(xì)胞因子及其級(jí)聯(lián)反應(yīng),,中性粒細(xì)胞減少,,機(jī)會(huì)感染,,激活凝血系統(tǒng),,DIC,,浸潤(rùn)組織器官,,MODF,,細(xì)胞增殖失控,,淋巴瘤、白血病,臨床表現(xiàn),對(duì)于XLP患者，由于基因SH2D1A突變導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)對(duì)EB病毒不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同表型的臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，所以臨床上不易診斷且容易誤診，目前基因診斷是確診的重要依據(jù)。,爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥多見(jiàn)平均發(fā)病年齡25歲表現(xiàn)為爆發(fā)性肝炎，肝衰可出現(xiàn)貧血及血小板下降存活率低，預(yù)后差肝衰竭所致肝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道或肺出血是最常見(jiàn)的死亡原因。,淋巴瘤攜帶XLP缺陷基因的男性大約有30發(fā)展為惡性淋巴瘤這些病人常合并有異常丙種球蛋白血癥和/或爆發(fā)性傳染性單核細(xì)胞增多癥腫瘤約75位于回盲部，小部分位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腎臟。大約90的惡性淋巴瘤是B細(xì)胞起源的非何杰金淋巴瘤,異常丙種球蛋白血癥在攜帶XLP基因的男性的發(fā)病率大約是三分之一，通常有血清IGG降低，IGM升高再生障礙性貧血血管炎和淋巴瘤樣肉芽腫病,其它表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),明確診斷男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，并且存在SH2D1A的基因缺陷,臨床診斷男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，他的兄弟、叔叔、姨表親或侄子之一有XLP的表現(xiàn)，但并不了解基因的情況可疑診斷男性患者出現(xiàn)一種或多種XLP的臨床表現(xiàn)，而家族中并未發(fā)現(xiàn)其它人出現(xiàn)相同癥狀，也不清楚基因的情況,治療及預(yù)后,抗病毒、丙球、免疫調(diào)節(jié)（激素）治療VP16及CSA有一定的效果而到目前為止，異體造血干細(xì)胞移植HSCT或骨髓移植BMT是唯一能治愈XLP的方法預(yù)后差、病死率高,病例3,5歲，男童急性起病，病史1個(gè)月主要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱1月、抽搐1次，抗生素療效欠佳查體T382℃，精神反應(yīng)可，全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸軟無(wú)抵抗。心肺無(wú)陽(yáng)性體征。腹軟，肝脾肋下未及腫大。四肢肌力肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性，余病理征陰性。肢端暖，末梢CRT＜2秒。,輔助檢查血常規(guī)WBC1741109/L，中性605，單核細(xì)胞13，異淋0，PLT346109/LCRP正常；ESR正常；血MP陰性肝功均正常腹B超肝肋下16CM，未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)CD系列CD4401（4251），CD8215（1228）CD4/CD818（112），NK51骨髓1骨髓增生明顯活躍。2粒系統(tǒng)增生活躍，各階段細(xì)胞百分比及形態(tài)未見(jiàn)明顯異常。3紅系統(tǒng)增生尚可，以中幼紅為主，粒紅比值偏高，形態(tài)大致正常。4巨核細(xì)胞及血小板不減少。5可見(jiàn)異淋占05。,頭部MRI平掃T2W/FLAIR序列雙側(cè)額顳頂枕葉皮層及部分皮層下白質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)的斑片狀稍高信號(hào)，以顳枕葉為著，相應(yīng)腦回稍厚，DWI未見(jiàn)彌散受限，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)。印象雙側(cè)額顳頂枕葉皮層及部分皮層下白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的斑片狀異常信號(hào)，相應(yīng)腦回稍厚，余頭顱MR未見(jiàn)異常。增強(qiáng)頭顱核磁右顳部腦表面少許線狀強(qiáng)化。MRAMRV未見(jiàn)明顯異常,頭顱MRI,治療前,診治經(jīng)過(guò),首先考慮病毒性腦炎，EBV感染診斷依據(jù)不足利巴韋林聯(lián)合拉氧頭孢，對(duì)癥治療,,,頭痛好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)發(fā)熱,血EBVCAIGG（由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)），腦脊液EBVCAIGG,,腦脊液EBVDNA,,診斷EBV腦炎換用更昔洛韋（療程10天）,,換藥后第三天體溫正常，2周復(fù)查頭顱核磁病灶基本吸收,血、腦脊液EBV相關(guān)檢查結(jié)果,核磁MRI,治療后,EB病毒腦炎,病毒性腦炎中，EBV感染占45518的原發(fā)EB病毒感染可并發(fā)EBV腦炎EBV可能是通過(guò)感染的淋巴細(xì)胞流動(dòng)而進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)的EBV腦炎中免疫機(jī)制比病毒直接損害更加重要腦脊液EBVCAIGM陽(yáng)性和/或EBVDNA陽(yáng)性可診斷EBV腦炎表現(xiàn)形式多種多樣，亦可單純小腦受累HAUSLERM,ETALNEUROLOGICALCOMPLICATIONSOFACUTEANDPERSISTENTEPSTEINBARRVIRUSINFECTIONINPAEDIATRICPATIENTSJMEDVIROL,2002,68253263GRILLOE,ETALEPSTEINBARRVIRUSACUTEENCEPHALOMYELITISINA13YEAROLDBOYEURJPAEDIATRNEUROL,2008,12417420,小結(jié),兒童EBV腦炎可缺乏典型傳單表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多種多樣病毒性腦炎患兒合并淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹等，以及傳單大年齡組患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)警惕EBV腦炎大多數(shù)預(yù)后良好，存在基底節(jié)及丘腦病變的易遺留后遺癥。,慢性活動(dòng)性EB病毒感染,慢性活動(dòng)性EB病毒感染是一種少見(jiàn)的發(fā)生在無(wú)明確免疫缺陷個(gè)體的綜合征，臨床表現(xiàn)多種多樣，其病理改變幾乎可涉及到各個(gè)器官。主要表現(xiàn)為EBV感染后出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性傳單樣癥狀，伴隨EBV抗體的異常改變或病毒載量的升高，病程中可出現(xiàn)嚴(yán)重的或致死的并發(fā)癥。CAEBV在亞洲國(guó)家日本多見(jiàn)重型，西方國(guó)家少見(jiàn)（輕/中）。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱927％可呈現(xiàn)低熱、中等度熱及高熱，合并HLH時(shí)常常高熱不退肝臟腫大793％，脾臟腫大732％；肝功能異常671％，血小板減少癥451％；貧血439％；淋巴結(jié)病402％；蚊蟲(chóng)過(guò)敏329％主要表現(xiàn)為蚊蟲(chóng)叮咬后局部皮膚的紅斑、水皰及潰瘍形成，并且伴有高熱；皮疹256％，皮膚牛痘樣水皰98％；腹瀉61％及視網(wǎng)膜炎49％。其中42％的患者曾有過(guò)IM或類似IM癥狀,慢活EB診斷標(biāo)準(zhǔn),1、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的傳染性單核細(xì)胞增多癥類似癥狀和體征包括發(fā)燒、持續(xù)性肝功能損害、多發(fā)性淋巴結(jié)病、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎、牛痘樣水皰及蚊蟲(chóng)過(guò)敏等（≥3M）2、EBV病感染及引起組織病理?yè)p害的證據(jù)下述標(biāo)準(zhǔn)≥L條即可診斷CAEBV1血清EBV抗體滴度異常增高，包括抗VCAIGG≥L640或抗EAIGG≥L160，VCA/EAIGA陽(yáng)性（2）在感染的組織或外周血中檢測(cè)出EBERL陽(yáng)性細(xì)胞；（3）外周血PBMC中EBVDNA水平高于1025拷貝/ΜGDNA，（4）受累組織中EBVEBERS原位雜交或EBVLMPL免疫組化染色陽(yáng)性（5）SOUTHERN雜交在組織或外周血中檢測(cè)出EBVDNA3、排除目前已知疾病所致的上述臨床表現(xiàn)。,治療,應(yīng)用阻礙DNA多聚酶合成的藥物如阿昔洛韋、阿糖腺苷、更昔洛韋、類固醇等以抑制病毒復(fù)制。細(xì)胞因子具有抗病毒作用及抗腫瘤活性；增強(qiáng)殺傷細(xì)胞和NK細(xì)胞的活性，有助于恢復(fù)患兒的免疫功能，清除EBV及EBV感染細(xì)胞，對(duì)免疫缺陷者可選用腎上腺皮質(zhì)激素或丙種球蛋白抗腫瘤藥物早期積極治療并發(fā)癥,6免疫重建骨髓移植為徹底治療本病的根本方法，但治療相關(guān)毒性大，對(duì)化療失敗者有效。7單克隆抗體治療輸注自體EBV特異性CTL細(xì)胞取得了一定效果，被認(rèn)為是安全、有效的治療輕／中度CAEBV的治療方法。8肝脾明顯腫大時(shí)，治療將有一定難度。對(duì)脾功能亢進(jìn)引起全血細(xì)胞減少或肝功能障礙不斷進(jìn)展時(shí)，脾切除術(shù)可望改善全身狀態(tài)。目前尚無(wú)令人滿意的治療措施，最好的治療是控制疾病進(jìn)展,尚未形成規(guī)律性的治療策略。,預(yù)后,無(wú)論成人或兒童，CAEBV預(yù)后均不好尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥特別是血小板減少者及發(fā)病年齡在8歲以上者預(yù)后更差半數(shù)以上從首發(fā)癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡。,謝謝,