簡介：株洲市艾滋病病毒職業(yè)暴露應急預案（試行）,株洲市疾病預防控制中心龐力娟2009年7月,定義,職業(yè)暴露是指在從事艾滋病防治工作及執(zhí)行相關工作的過程中，被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，從而可能被艾滋病病毒感染的情況。,適用范圍,衛(wèi)生、公安、司法等系統(tǒng)有關工作人員。具體包括從事艾滋病病毒檢測的實驗室人員，負責艾滋病病人和感染者醫(yī)療護理的醫(yī)務人員，負責抓捕和監(jiān)管感染了艾滋病病毒的嫌疑犯、犯人、吸毒人員以及性罪錯人員的公安、監(jiān)獄、勞教等系統(tǒng)的工作人員。,危險性評估,發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應對暴露級別和暴露源病毒載量水平進行評估和確定。,危險性評估暴露級別,根據暴露源（含有艾滋病病毒的體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品）的接觸方式的不同，將艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級。1、一級暴露暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。2、二級暴露暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。3、三級暴露暴露源刺傷或者割傷皮膚，且損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。,危險性評估暴露源病毒載量水平,1、經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計數正常者，為輕度類型。2、經檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，且滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計數低者，為重度類型。3、不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者，為暴露源不明型。,暴露后的應急處理,（一）緊急局部處理措施1、用肥皂液和流動的清水清洗被污染局部；2、污染眼部等粘膜時，應用大量生理鹽水反復對粘膜進行沖洗；3、存在傷口時，應輕柔擠壓傷處，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動的清水沖洗傷口；4、用75的酒精或05碘伏對傷口局部進行消毒、包扎處理。,（二）預防性用藥,1、用藥時間在發(fā)生職業(yè)暴露后盡可能在最短的時間內（盡可能在2小時內）進行預防性用藥，最好不超過24小時，但即使超過24小時，也建議實施預防性用藥?；居盟幏桨负蛷娀盟幏桨傅寞煶叹鶠檫B續(xù)服用28天。,（二）預防性用藥,2、用藥原則發(fā)生一級暴露且暴露源病毒載量水平為輕度時，可以不使用預防性用藥；發(fā)生一級暴露但暴露源病毒載量水平為重度或者發(fā)生二級暴露但暴露源病毒載量水平為輕度時，使用基本用藥程序。發(fā)生二級暴露且暴露源病毒載量水平為重度或者發(fā)生三級暴露且暴露源病毒載量水平為輕度或重度時，使用強化用藥程序。暴露源病毒載量水平不明時，可以使用基本用藥程序。,（二）預防性用藥,3、用藥方案預防性用藥方案分為基本用藥程序和強化用藥程序。（1）基本用藥程序兩種逆轉錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。如雙汰芝（AZT與3TC聯(lián)合制劑）300MG/次，每日2次，用藥時間為連續(xù)服用28天或參考抗病毒治療指導方案。（2）強化用藥程序強化用藥程序是在基本用藥程序的基礎上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患或利托那韋。均使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。,（二）預防性用藥,應急后處理,1、事故登記發(fā)生事故的單位要建立事故登記制度，對事故情況按要求填寫艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表（附件1），記錄事故發(fā)生的時間、地點及經過；暴露方式；損傷的具體部位、程度；接觸物種類（培養(yǎng)液、血液或其他體液）和艾滋病病毒載量水平；處理方法及處理經過（包括赴現場專家或領導活動）；是否采用暴露后預防藥物，并詳細記錄用藥情況、首次用藥時間、藥物毒副作用情況（包括肝腎功能化驗結果）、用藥的依從性狀況。,應急后處理,2、事故報告小型事故（存在任何一種小的損傷或一級暴露）可在緊急處理后立即將事故情況和處理措施報告本單位主管領導。重大事故（存在嚴重損傷或二級及以上暴露）在緊急處理的同時要向本單位主管領導報告，主管領導要立即派專家到現場對處理進行具體指導，并立即向所在地市級疾病預防控制中心（抗艾滋病病毒藥物儲備點）報告，力爭在暴露后最短時間內（24小時以內）開始預防用藥。,報告基本要求,自2009年開始，每年1月2日和7月2日前，各事故處理單位要將上半年和下半年艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表匯總后報至市疾病預防控制中心。市疾病預防控制中心將本市艾滋病防治工作人員安全事故及處理情況分別匯總（附件2），報送省疾病預防控制中心性病艾滋病科,應急后處理,3、監(jiān)測重大事故中的暴露者要立即檢測艾滋病病毒抗體，該血清留樣備用。事故發(fā)生后立即、4周、8周、12周和6月后檢測HIV抗體，有條件時可作HIVP24抗原和HIVRNA測定。4、保密無論重大事故或小型事故，單位和個人對事故涉及的職業(yè)暴露者在整個處理過程中，均應注意做好保密工作。,組織管理,1、市衛(wèi)生局組建市級職業(yè)暴露應急領導小組和專家組（具體名單見附件3）。各級衛(wèi)生行政部門應相應組建各地職業(yè)暴露應急領導小組和專家組，負責職業(yè)暴露危險性的評估和應急處理的指導，協(xié)調有關部門處理艾滋病病毒暴露后的預防用藥。2、各級疾病預防控制中心負責本轄區(qū)內暴露者和被暴露者的艾滋病病毒抗體檢測確認工作和流行病學調查工作；負責設立抗艾滋病病毒藥物儲備點，保證藥物的及時供應。,組織管理,3、各級醫(yī)療機構負責暴露者和被暴露者就診時的傷口消毒處理，進行初步的危險性評估。同時在1小時內分別向所在地同級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制中心報告。4、職業(yè)暴露防護用藥納入全市艾滋病抗病毒治療免費用藥計劃，藥品由市政府免費提供。市級常規(guī)儲備12次應急處理事故用藥。職業(yè)暴露防護用藥不得擅自用于非職業(yè)性原因暴露的事件。,艾滋病篩查實驗室職能,（1）開展艾滋病病毒抗體的篩查試驗，根據需要可開展其他艾滋病檢測工作。（2）負責將艾滋病病毒抗體篩查呈陽性反應的樣品送當地艾滋病篩查中心實驗室或艾滋病檢測確證實驗室。（3）定期匯總艾滋病檢測資料，并上報當地艾滋病篩查中心實驗室或艾滋病檢測確證實驗室。（4）對自愿咨詢檢測工作提供技術支持。,08年共批準33家篩查,2008年參加考評情況,08年未開展艾滋病檢測篩查實驗室的縣婦幼保健院及中醫(yī)院名單,株洲縣婦幼保健院茶陵縣中醫(yī)院炎陵縣中醫(yī)院醴陵市人民醫(yī)院,全市HIV檢測數量統(tǒng)計表,全市HIV檢測數量統(tǒng)計表,全市HIV檢測數量統(tǒng)計表,此表由株洲市各艾滋病初篩實驗室于每月2日前填報本實驗室上月HIV檢測數據，報轄區(qū)疾病預防控制中心，再由各縣（市）、區(qū)疾病預防控制中心于每月5日前匯總轄區(qū)檢測數據上報市疾病預防控制中心，市疾病預防控制中心10日前匯總上報省疾病預防控制中心。,報表注意事項,1此表在每月5日前通過“艾滋病網絡直報信息系統(tǒng)”上報，未開展網絡直報的單位，由縣（市）、區(qū)級疾病預防控制機構收集統(tǒng)一上報；2檢測份數一欄只填當月首次篩查人數，不包括復檢或確認的檢測數；3一次檢測在表中只能填報一次。,HIV抗體復檢化驗單,HIV抗體復檢化驗單,HIV檢測任務,腎透析人群無償獻血人群婚前體檢人群2009年9月前完成檢測任務,婚前體檢人群健康登記表,無償獻血人群基本情況登記表,腎透析人群基本情況登記表,,,謝謝大家,

簡介：第三節(jié)認知取向,,一、理論基礎,廣義的認知取向凱利、維特金、米契爾狹義的認知心理學信息加工、聯(lián)結主義,基本主張,認知（歸因、信念、預期、關于個人與他人的記憶等）是決定人們感受與行為的關鍵因素,二、認知治療,（一）DONALDMEICHENBAUM的認知行為療法（二）貝克的認知療法（三）艾里斯的理性情緒療法,（一）認知行為療法（COGNITIVEBEHAVIORALMODIFICATION，CBM）,自我指導治療內部對話腳本老師沒有看我，一定是我沒有做好老師沒有看我，可能是他不會集中注意一個同學老師沒有看我，我做的很好,二貝克的認知療法（CT,CBT）,早期經驗→圖式（功能失調假設）→重大事件→假設被激活→負性自動思維→情緒、行為、生理反應圖式信念自動思維,認知扭曲,兩極性的思維（非黑即白）喜歡我，或者不喜歡我任意推斷（把想象當現實）不看我，就是不喜歡我選擇性抽?。ㄒ云湃┻@次不喜歡，以后也不會喜歡了情緒推理（邏輯錯誤）我覺得不喜歡“應該傾向”喜歡我，必須的貼標簽和貼錯標簽我這種人，是不會被喜歡的夸大縮小我相貌很差（其實是平平）,“當別人盯了一眼時，你頭腦里想到什么”,,（三）艾里斯的理性情緒療法（RET,REBT）,1核心理念人的本質就是活著、存在著。凡是存在便有其價值和重要性。人的價值并非由其能力、知識等決定，也無需依靠別人的對自己的評價來肯定自我價值每個人都是自己生命的主宰者有問題時作繭自縛人們用自己的想法困擾自己,2模式,,ABC,父母吵架父母無感情苦悶、抑郁,2合理信念,根據事實是相對的引起中度情緒有助于達到目的有助于生存、快樂生活,3不合理信念（非理性信念）,不根據事實，夸大絕對引起困擾的情緒無助于達到目的,殘酷的繭,不論我做任何事，別人一定要喜愛及贊同我我必須能干勝任一切，而且做任何事都要成功行為不檢點的人就是壞人，理應受責罵及處罰如果事情沒有照我的期望發(fā)生就是不幸我們無法控制自己不愉快的情緒,,如果某件不愉快的事即將發(fā)生，我必須時時刻刻加以注意并且擔憂我們最好避開問題，或找一條簡單的解決之道過去的經驗不能消除我的困難如果沒有找到最完美的解決方式，那將是一場災難世界應該公平,1）特征,要求絕對化必須（MUST）或應該（SHOULD）過份概括化以偏概全糟糕透頂災難性后果,活動練習,花5分鐘中寫下「我應該」的句子，越多越好，至少5種兩人一組互相念給對方聽，每念一條后另一位伙伴即問「為什么你應該」結束后，每個人分享其感受，并讓彼此了解「我應該」的傷害性將每一句開頭的「我應該」改為「如果我真的想要，我可以」「如果我真的想要，我選擇」或「如果我真的想要，我愿意」請彼此逐句念給伙伴聽，全念完后，另一位同學再念他的彼此分享感受,2）類型,要求贊許DEMANDFORAPPROVAL人應該得到自己生活中的每一位重要人物的喜愛和贊許。高自我要求HIGHSELFEXPECTATION一個有價值的人應該在各個方面都比別人強。責備傾向BLAMEPRONENESS對于有錯誤的人應該給予嚴厲的懲罰和制裁。受挫反應FRUSTRATIONREACTIVE如果事情非己所愿，那將是一件可怕的事情。,,情緒外控EMOTIONALIRRESPONSIBILITY不愉快的事情是由外在因素引起的，不是自己所能控制和支配的。逃避問題PROBLEMAVOIDANCE面對現實中的困難和自我所承擔的責任是件不容易的事情，倒不如逃避它們。過度焦慮ANXIOUSOVERCONCEM對危險和可怕的事情要隨時警惕，應該非常關心并不斷注意其發(fā)生的可能性。依賴DEPENDENCY人必須依賴別人，特別是比自己強的人，只有這樣生活才能過得好些。,,改變的無助感HELPLESSNESSFORCHANGE以往的經歷和事件常對現在有決定性的影響，這種影響是永遠難以改變的。過度擔憂他人OVERCONCEMOTHERS對于他人的問題應當予以非常的關切。完美主義PERFECTIONISM任何問題都應有一個唯一正確的答案。如果找不到，那就會使人很痛苦。,4駁斥,從事實入手，找到A,然后C，然后B層次邏輯、實證、功能形式質疑為什么有何證據夸張別人都看我是不是人家都不做事，圍著你看要不要在身上寫個字條“不要看我”,三、理性情緒教育（REE）,邵曉蕓，20041理論基礎RET思考產生情緒認知可替代,2輔導目標,短期目標接受REE的理論基礎知識，能正確分辨ABC以及理性與非理性想法。中期目標學習自我導向，建立信心和責任感，學習駁斥非理性思考，以理性想法代替非理性想法。長期目標消除非理性想法，逐漸達到ELLIS提出的心理健康標準。,心理健康標準,自我關懷SELFINTEREST自我接納SELFACCEPTANCE自我指導SELFDIRECTION寬容TOLERANCE接受不確定ACCEPTANCEOFUNCERTAINTY變通性FLEXIBILITY參與COMMITMENT敢于嘗試RISKTAKING,3輔導模式,,4相關研究,,5課程,框架,內容,,,,,,,,形式,,例子,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結語,學以致用從理論到實踐,

簡介：網路素養(yǎng)與認知,康壽國小製作,,二十世紀末網際網路興起，改變了人類的溝通與傳播方式。它的特色及便利性為生活帶來諸多好處，卻也產生前所未有的衝擊與挑戰(zhàn)。但，歸根究柢，它不過是一種工具，造成這些正面或負面影響的是敲鍵盤、點擊滑鼠的使用者。為了不讓自己成為「高科技野蠻人」，在踏上資訊高速公路、猛敲鍵盤之際，實有停下來檢視自己的網路素養(yǎng)及網路禮儀之必要。培養(yǎng)適當的網路使用習慣，並善用網路的優(yōu)點，避免或降低其帶來的負面衝擊。,何謂網路素養(yǎng),「素養(yǎng)」指的是對一個事物除了有使用的能力之外，還能加以解讀、省思、應用，乃至於批判的能力。因此，素養(yǎng)不僅僅只是一種單純的能力，而是一套對生活認知有幫助的價值觀?！妇W路素養(yǎng)」一詞乃伴隨網路科技時代產生，由於網路科技的進展迅速，它的意涵也不斷地改變。在過去，網路素養(yǎng)大多單指認識網路、使用網路的能力等，然現今，單單只是對電腦網路的基本認識與使用已經不足構成「網路素養(yǎng)」這個詞的意涵，尚須加入「網路倫理」的概念，包括使用者是否明瞭在網路上該怎麼說話、該怎麼自律、怎樣才不會觸犯法條等規(guī)範等。,何謂網路禮節(jié),簡單來說，網路禮節(jié)就是網路世界中的禮儀規(guī)範，主要是在使用的過程中，使用者彼此間的互動禮儀。網路禮節(jié)之所以重要，是因為網路中特有的「匿名性」，往往掩蓋了使用者在現實生活中的身份，因此使人彷彿帶著面具，見不著真面目。而由於這樣的匿名性所帶來的遮蓋，往往讓人以為可以戴著面具為所欲為，而不受現實生活中的約束與規(guī)範。這麼一來，網路世界便容易流為不負責任發(fā)言的場所，流於情緒性的攻擊與謾罵，而無法對現實世界的問題有所改善，甚至容易觸犯誹謗或公然侮辱等罪。因此，網路禮節(jié)便是在匿名性的自由國度中，有一些基本的規(guī)範，使人能自由發(fā)言，而不讓網路僅僅流於口水戰(zhàn)場，也讓網路這個溝通管道能夠雙向互動，而不只停留在情緒性的發(fā)洩上。一個好的傳播行為可以造福百萬，但是一個沒有尊重的網路行為，如製造網路病毒，則可能害人萬千了。,言論,由於網路是一個開放的空間，而使用者又具有匿名性特質，社會規(guī)範首先有一般性的規(guī)範，如文字簡潔清楚、盡量少使用語意難辨的注音文等，這些基本規(guī)範看來簡單，但在網路隔著螢幕互對的溝通環(huán)境中，「表達清楚」是非常重要的。遵守這些基本規(guī)範，可以使表達簡單易懂，而不易造成誤會。另外，網路上的言論有幾個特別需要注意與遵守的規(guī)範如應該要尊重他人，切忌出現揭露他人隱私的言論；不宜在網路上不經當事人同意公布他人資料；在網路互動上不要使用過度激烈的言詞，以免造成謾罵攻擊；不可在網路上散佈謠言，若有謠言傳來，也要要求自己當一個停止謠言的智者，不轉寄謠言信件。,使用者禮儀,在使用網路的過程，有幾個特別需要注意的規(guī)範，是建立在「不僅讓自己使用網路方便，也使他人使用網路自在」的互重基礎上。首先是「頻寬」，使用網路時，若頻寬與他人共享，在使用上要特別注意傳送檔案大小。若多人使用網路、頻寬擁擠時，不宜傳送或下載大型檔案，而利用網路不繁忙的時候進行。再者，在網路上與人互動時，若對方打字動作慢、語法有誤，應表現友善的態(tài)度，包容網路新手，並可協(xié)助對方逐漸熟悉網路操作。切忌嘲笑對方，甚至將之公諸於網路上，這是非常不道德的行為。另外，網路是一個互動的園地，同時也是一個資訊交流的場域，因此若有人在網路上提問，應就自己的能力所及盡可能分享知識與經驗。使這個資訊交流的場域豐富且人人受益。,隱私權,儘管網路無界限，然而在網路上每個人仍有其使用隱私權，絕不可侵入他人使用介面如電腦系統(tǒng)、電子郵件等，不管是窺探或竊取資料，都會造成侵犯隱私權的法律問題。另外，不經他人同意散佈他人隱私資料或個人資訊，也觸犯隱私權。,著作權,因網路空間無限，因此各式資訊如影音、文字資料的流傳都十分方便，切忌任意下載檔案，或不經他人同意轉載轉錄他人言論、文字等，這將會構成侵犯著作權的犯行。轉錄他人文章或言論時，一定要經作者同意並註明出處；而下載行為則不得做商業(yè)用途等，都要特別注意。,網路安全,隨著網路的普及，電腦犯罪的手法日漸翻新，也逐漸普遍且複雜化，使資訊安全受到越來越多威脅。資訊安全顧及的是使資訊資產不受到有意或無易地洩漏、破壞、假造，以及未經授權的獲取、使用、修改。然而不管是機關團體的整體資訊安全，或是個人使用上的安全顧慮，通常都是在使用過程中所產生的，因此了解WHAT並培養(yǎng)良好的使用習慣是很重要的。,駭客,駭客，主要來自英文字「HACKER」的翻譯，起初指的是一群熱衷於寫程式的人。這些人認為資訊應該是共享的，因此藉由撰寫一些自由軟體來促進資訊的流通，並將專業(yè)分享給他人。因此原先的駭客，指的是一群具有駭客倫理的人。而今日的「駭客」所帶有的負面意涵，主要是來自「CRACKER」，稱為破網者，或鬼客。主要指的是一群未經許可便透過網路擅入電腦系統(tǒng)並竊取電腦內部資料的人，他們有著超乎一般人的入侵技巧，從事破壞人或機關團體的網路資訊系統(tǒng)的行為。,,因此駭客跟鬼客是兩種不同的人，不過在今天一般媒體的使用下，通常以駭客來代表那些從事鬼客工作的人。一般而言，這種入侵他人電腦的行為，不論是否會造成系統(tǒng)的破壞，這種行為的正當性一直都是備受爭議。在法律上，對於這種入侵行為，除非真的觸及法律所規(guī)限如隱私權、或智慧財產權的犯罪行為，否則，沒有造成損害的入侵在法律上並未有明確的規(guī)範。然而，入侵的行為就如同走在街上亂晃時，挨家挨戶地試著開啟他人門戶一樣，僅是一種在道德上不見容於社會的行為。,病毒,病毒原來在生物醫(yī)學上，指的是一種促使人體致病的微小病菌。在網路的世界中也有所謂的「電腦病毒」，與生物上所說的病毒習性類似它是一種電腦程式，可以不斷地繁衍複製、並透過網路傳散，對電腦系統(tǒng)造成破壞。電腦病毒的前身稱為蠕蟲（WORM），本來是一種對電腦無害，但會佔據電腦資源或頻寬的程式。然而現在的蠕蟲已經含有特殊破壞目的，開始或執(zhí)行之後，會對電腦的作業(yè)系統(tǒng)造成破壞，干擾正常作業(yè)?，F在的蠕蟲與電腦病毒不同，蠕蟲可以獨立繁殖，透過郵件自動傳送到收件者通訊錄上的每個人，具有自動傳散功能。,,因此在蠕蟲與病毒相互交雜之下，現在的透過一對一感染的電腦病毒已經慢慢減少，而利用連鎖電子信件、惡作劇程式、或網路免費優(yōu)待卷等方法，誘騙使用者下載並且執(zhí)行程式的手法相繼出現，使得電腦病毒的傳播已經成為多重感染的境地。因此，電腦病毒的內涵，不再只是一種繁衍複製的電腦程式，已經含括到惡意軟體方面的病毒現象。一般而言，電腦病毒主要有四種基本類型即檔案型、開機型、巨集型、以及綜合以上三種之複合型。然而現在的電腦病毒混雜與成長速度之快，已經超越這些基本分類，其數量也已經無法讓人正確地估算。許多病毒甚至只是將原有病毒稍做修改，就可成為新的病毒。另外，電腦軟體本身存在的系統(tǒng)漏洞，也成為電腦病毒的攻擊目標。,電腦程式的防護,儘管電腦病毒或是駭客是屬於外來的威脅，但在使用的過程中，還是可以透過一些小技巧，來避免電腦安全危機。1隨時安裝電腦系統(tǒng)的修正程式，修補系統(tǒng)與軟體的漏洞，減少駭客或病毒的入侵。2定期更新系統(tǒng)，使系統(tǒng)軟體處在最佳狀態(tài)。3擁有安全掃瞄與評估的軟體機制，如掃毒軟體的自動偵測，可以針對可疑的程式動作進行偵察。4定期更新防毒軟體的病毒碼。5加裝個人防火牆。防火牆是一種安裝在個人電腦上的程式，如同在電腦與網路之間築起一道牆，保護電腦降低被攻擊或植入程式的機會。,個人使用的防護,面對電腦通訊危機，個人應該養(yǎng)成安全的使用習慣1使用密碼管理電腦使用者，並且密碼避免過於簡單或容易猜測。2不要隨便安裝或執(zhí)行來路不明的程式。如不明來源郵件的附加執(zhí)行檔。3過濾有害郵件，對於不明來源的郵件先加以過濾。4關閉瀏覽器的任意開啟視窗程式，避免受到不良網站的惡意程式攻擊。5訂定嚴謹的存取規(guī)定，如使用者憑證。,網路交易安全,「唐先生打破老婆心愛的花瓶，後來終於在拍賣網站找到一模一樣的花瓶」這個廣告貼切地說明了網路交易的便利性，也反應出網路交易成為資訊時代新興的一種交易模式與類型，但因為與傳統(tǒng)面對面的交易方式不同，而容易衍生出網路交易詐騙問題。要知道網路交易的內容及類型，如何防範交易詐騙及安全的交易等便顯得很重要。,何謂網路交易,隨著資訊的進步，現實生活中的交易行為在網路上也能夠進行，甚至因為網路具有種種的便利性，而使得網路交易有日益增多的趨勢。網路交易是以網際網路為交易平臺，取代現有之面對面、電話及傳真等等之下單方式來進行交易。在網路交易前，必須要先有購物行為。相對於傳統(tǒng)的購物環(huán)境，網路購物帶給消費者的好處包括更多的選擇、更多產品資訊、較低的價格及隨時隨地可向全球的網路商店進行購物，透過網際網路，消費者不需出門，便可向全世界的電子商務業(yè)者購買各式各樣的商品及服務。有趣的事在網路上無奇不有、無所不賣，除了販賣全新物品外，更流行拍賣二手物品，食衣住行育樂樣樣都有，有穿過的內衣褲、母乳、軍艦，更有人拍賣自己的老婆，還有放了十年沒發(fā)霉的聖母肖像三明治，網路出價更高達臺幣九十萬元並已經成交。另有一個奇特的例子是最近美國一婦女居然上網拍賣自己父親的鬼魂。因為自己年幼的兒子害怕死去外公的鬼魂會回來，這名婦女希望得標的買主能寫封信給她兒子，讓他知道外公的鬼魂已經被賣掉，不用再害怕。真的是像廣告辭說的「你想的到的這裡都有」,網路交易的類型一對一的交易類型,一對一的交易類型通常是個人將所屬物品賣出，所以大多數是短期性的，沒有固定的拍賣時間，通常結標後網頁就關閉。據資策會MIC統(tǒng)計，已有46網友曾經進行網路拍賣活動，更有高達742網友表示，未來半年自己可能加入網路拍賣行列，顯現網路拍賣將在未來消費行為中不可或缺。這種一對一的網路拍賣，交易行為一旦交易出現問題，消費者無法獲得保障的原因，往往在於對消費行為的發(fā)生難以具體舉證。舉例來說，民眾在拍賣網站標到筆記型電腦，遲遲未拿到貨品而與對方連絡，對方推說早已寄出；後來要求退款卻一直拿不回原本付的錢?；蚴蔷W友購得數位相機，隔天使用就發(fā)現故障，但是賣方從此避不見面。,一對多的交易類型,而一對多的交易類型是個人長期性經營的在購物網或者網路商店進行交易活動，這樣對於消費者有較多權益保障。在此類型網路交易時，必須特別注意是否有交易履約保障，即是在交易的過程中，除買、賣雙方外，再加入另一獨立的網路交易履約保障業(yè)者，並接受網路商家（賣方）與消費者（買方）之委任，收取消費者給付之款項後，即通知網路商店寄送商品；待消費者收到商品後，在鑑賞期間內無退貨要求，則網路交易履約保障業(yè)者再將款項轉交付給網路商店。,網路交易與現實交易的差異一、時間,網路交易沒有時間上面的限制，24小時皆可下單，取貨也可選擇24小時營業(yè)的便利商店，讓消費者可自由選擇時間去取貨，而不用擔心人不在的話收不到貨品。傳統(tǒng)交易則必須受限於店家的營業(yè)時間。,二、地點,傳統(tǒng)交易是消費者必須遷就店家的地點上門光顧，所以消費者有可能為了一個喜愛的品牌而必須跑到另一個都市。網路交易則沒有地點的限制，只要一上網，不管是本國還是外國，都能夠上網站瀏覽購物。,三、對象,傳統(tǒng)交易是消費者與店家直接面對面的交易方式，網路交易則因為透過郵寄的方式，所以買家與賣家通常不會見面，但是傳統(tǒng)交易與網路交易的共通點是如果交易愉快，通常會繼續(xù)交易甚至成為朋友。還有介於網路交易與傳統(tǒng)交易的買賣方式，就是如果是在同一都市，買家與賣家先在網路交易後協(xié)議見面，一手交錢一手交貨，除了可省去郵資，還可以當面檢視物品的完整性以及免去轉帳或匯款的風險。,,,,,,,,,

簡介：單純皰疹病毒復發(fā)感染及其與妊娠等熱點問題探討,廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院皮膚科楊慧蘭,WWWGZSKINCN,概述,1單純皰疹病毒（HERPESSIMPLEXVIRUS,HSV）,雙股DNA病毒，分HSV1和HSV2兩種亞型,I型主要引起單純皰疹,Ⅱ型主要引起生殖器皰疹全球發(fā)病率第二的性傳播疾病,是西方發(fā)達國家生殖器潰瘍的最常見原因,易傳播人是單純皰疹病毒唯一的自然宿主可在人體內建立終生潛伏可因各種非特異性刺激引起復發(fā),單純皰疹病毒的特點,正常人群中5070為無癥狀病毒攜帶者，病毒以潛伏狀態(tài)存在。,HSV感染的類型,原發(fā)感染顯性感染,癥狀較重,病程長潛伏感染無臨床表現,缺乏病毒抗原，但有病毒基因組,可檢測到LAT亞臨床感染7080HSV2無癥狀型HSV,并非真正無癥狀,皮疹小不典型復發(fā)感染原發(fā)部位80,較原發(fā)輕,時間短,討論內容,單純皰疹病毒復發(fā)感染HSV感染與妊娠的關系,HSV2是通過與宿主細胞的吸附、進入、脫殼、基因激活、復制增殖而完成一個感染過程。潛伏感染HSV感染宿主在機體持續(xù)存在而無臨床癥狀；缺乏病毒抗原，有病毒基因組的存在。復發(fā)感染病毒基因激活后病毒開始復制,形成皰疹性損害。,單純皰疹發(fā)病機制,,潛伏感染,ICP0等立即早期蛋白表達,早期蛋白表達,晚期蛋白表達,病毒激活復發(fā),HSV級連表達,潛伏機制研究的熱點LATS,潛伏相關轉錄體LATS（LATENCYASSOCIATEDTRANSCRIPTS）是HSV病毒在潛伏期間大量存在和被轉錄的一組RNA。LATS被認為在HSV病毒潛伏的建立、維持及再激活過程中起重要作用。,,,單純皰疹病毒感染的臨床表現,1初發(fā)感染原發(fā)感染非原發(fā)感染2潛伏感染3復發(fā)感染,易傳播，正常人群中5070為無癥狀病毒攜帶者，病毒以潛伏狀態(tài)存在。,原發(fā)感染,首次感染HSV2全身癥狀和局部癥狀明顯，病程較長癥狀出現于HSV感染后220天（平均45天）皮膚、粘膜病損,皮疹初為斑疹、丘疹,局部簇集的小水皰常伴有發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身不適或乏力等全身癥狀。,潛伏感染和復發(fā),復發(fā)時間潛伏感染后4個月左右持續(xù)時間610天復發(fā)頻率個體差異較大發(fā)生部位與原發(fā)感染相同癥狀表現發(fā)疹前數小時5天局部不適感瘙癢，燒灼，刺痛，隱痛，麻木，會陰墜脹感病程較初發(fā)短，皮損數目較少，分布不對稱，自覺癥狀輕微，全身癥狀少見。,復發(fā)感染的誘發(fā)因素,病毒長期潛伏在患者局部的感覺神經節(jié)內，伺機活動；在人體抵抗力下降時如患有發(fā)熱性疾病、感冒過度疲勞、睡眠不足、精神緊張（緊張恐懼）過度日曬、胃腸功能紊亂時易復發(fā)；人體對單純皰疹病毒感染不能產生永久性免疫力。復發(fā)性單純皰疹患者常有細胞免疫缺陷的問題，,,潛伏感染和復發(fā),HSV1,HSV2,潛伏,潛伏,,,三叉神經節(jié)骶尾神經節(jié),非特異性剌激,免疫功能下降,,,原發(fā)性GH,復發(fā)性RGH,初發(fā)與復發(fā),治療現狀,,傳統(tǒng)治療一定程度上縮短病程、減少排毒和促進愈合缺點不能徹底清除病毒及防止?jié)摲腥竞蛷桶l(fā)研發(fā)預防性和治療性疫苗是解決感染性疾病最有效和最有前景的方法,防治策略,國外指南推薦的治療方案,1、初發(fā)患者①阿昔洛韋400MG,每日3次，或200MG,每日5次,共710D。②泛昔洛韋250MG,每日2次,共710D。③伐昔洛韋10G,每日2次,共7～10D。2、復發(fā)患者①阿昔洛韋400MG,每日3次或200MG,每日5次或800MG/D,共5D。②泛昔洛韋125MG,每日2次,共5D。③伐昔洛韋500MG,每日2次,共35D或10G,每日1次,共5D。間歇療法伐昔洛韋500MG,每日2次46月,,防治策略,復發(fā)次數≥6次/年,抑制治療可使復發(fā)危險降低7080。該療法對于復發(fā)次數較少的患者也同樣有效。每日服用阿昔洛韋長達6年和服用伐昔洛韋或泛昔洛韋1年的安全性和有效性已獲得證實。,2009版指南,長期抑制療法對于發(fā)作頻繁（每年發(fā)作次數≧6次）的患者，可采用長期抑制療法，其目的在于減少服藥期間的發(fā)作次數，降低傳染性，減輕患者心理壓力。但尚無證據表明抑制療法可以有效阻止停藥后復發(fā)。參照國外指南及用藥經驗。推薦方案阿昔洛韋400MG，口服，每日2次；或伐昔洛韋500MG，口服，每日1次。＊需長期連續(xù)給藥，其療程視患者需求和療效而定，多主張1年甚至更長時間。,,我們伐昔洛韋500MG,每日2次一月2月，第3月，1/日，第4月1/隔日46月病毒培養(yǎng)，CPE，ELISAPCR,長期抑制療法的價值,口服伐昔洛韋500MG/D可以獲得長期抑制療法10年，可以減少復發(fā)的頻率可以減少50復發(fā)患者的傳播；可以減少95無癥狀亞臨床排毒；長期治療安全性有保障,安德魯斯臨床臨床皮膚病學（第十版）P385387,典型病例,梁XX,男,55歲,龜頭冠狀溝集簇性水皰,RGH8年,每月發(fā)12次,阿昔洛韋02,5/日半年中華醫(yī)學雜志2000,297_9998英文版報道WCDAUS我國南方1例生殖器皰疹復發(fā)型野生株中擴增克隆出糖蛋白D基因序列。結果將野生株和SAV株DNA序列及氨基酸序列同HSV2G株比較,發(fā)現其DNA同源性為992,氨基酸同源性為991治療方案05,5/日10天05/日TID10天05/日QD10天025/日10天025/隔日10天025/日X3010天對阿昔洛韋的敏感性降低可能是由病毒胸腺嘧啶激酶或DNA聚合酶的突變引起。這些變異株的毒力與野生型病毒株相似。,中醫(yī)藥治療,局部治療原則清熱解毒，燥濕殺蟲。常用藥物馬齒莧、青黛、土茯苓、蛇床子、蚤休、公英、苦參、半枝蓮、大黃、白鮮皮等外洗或濕敷。全身治療原則發(fā)作期治療重在祛邪,治法為清熱利濕解毒非發(fā)作期治療重在扶正祛邪,標本兼顧,治法為清熱解毒或清熱燥濕。常用藥物板藍根、甘草、澤瀉、柴胡、龍膽草、生苡仁、大青葉、當歸、梔子、虎杖、黃柏、白花蛇舌草、馬齒莧、車前子、赤芍、土茯苓、蒼術、黃芩、生地、木通、公英、銀花、地丁等。,防治策略,單純皰疹病毒與妊娠的問題,1、HSV感染與妊娠的相互影響2、孕母HSV感染3、母嬰傳播途徑4、新生兒HSV感染5、孕婦HSV感染的檢測評估6、分娩方式及防治,妊娠一種特殊狀態(tài)孕婦的生理及病理與正常人群有差異易初發(fā)或潛伏感染復發(fā)可通過胎盤感染胎兒引起流產、死胎、畸形,單純皰疹病毒與妊娠,盡管生殖器皰疹合并妊娠很常見，但小孩患新生兒皰疹的危險性并不大，特別是當在妊娠后期（妊娠第7～9月）之前就患上了生殖器皰疹。在活產兒中新生兒皰疹的發(fā)病率美國1/1,800～5,000，英國1/60,000，澳大利亞和法國1/10,000，荷蘭1/35,000。大多數患有生殖器皰疹的婦女能夠生出健康的小孩,,在懷孕之前就患過生殖器皰疹的婦女，將HSV傳播給其嬰兒的危險性很低。由于她們的免疫系統(tǒng)已經產生了抗體，這種抗體能夠由血液通過胎盤進入胎兒體內。即使在分娩時產道內有HSV活動，抗體也有助于保護小孩。醫(yī)生會采取措施來保護孩子的。,HSV感染與妊娠的相互影響,妊娠可能影響GH的病情、復發(fā)率及復發(fā)的嚴重程度妊娠期間HSV感染對妊娠結局無顯著影響臨近分娩時的感染和新生兒HSV感染和相關疾病有關,研究顯示，妊娠期天然殺傷細胞NK的細胞毒性減弱，可減少胎兒對胎盤的排斥反應，但卻使母體更易感染HSV。且在妊娠期首次感染HSV病情較非妊娠婦女嚴重，可導致新生兒皰疹性腦病、皰疹性肝炎或播散性感染FREDERICKDM,BLANDD,GOLLINYFATALDISSEMINATEDHERPESSIMPLEXVIRUSINFECTIONINAPREVIOUSLYHEALTHYPREGNANTWOMANJREPRODMED,2002,47591596,孕母HSV感染,妊娠期母體更易感染HSV，且在妊娠期首次感染HSV病情較非妊娠婦女嚴重母親妊娠中感染的時間是新生兒是否發(fā)病及疾病的嚴重程度的決定因素。,孕母HSV感染,妊娠前三個月感染HSV，可經胎盤感染胎兒,引起流產、死胎、胎兒畸形罕見妊娠后三個月發(fā)生原發(fā)感染，對孕婦影響較大，孕婦易發(fā)生嚴重病變,KRIEBSJMUNDERSTANDINGHERPESSIMPLEXVIRUSTRANSMISSION,DIAGNOSIS,ANDCONSIDERATIONSINPREGNANCYMANAGEMENTJMIDWIFERYWOMENSHEALTH2008,53202208,母嬰傳播途徑,宮內感染經胎盤感染經宮頸逆行感染多見產道感染選擇剖宮產,胎兒感染,胎兒及新生兒HSV感染都來自母親是否感染取決于母親的感染與免疫狀態(tài)母親妊娠期首次感染所產嬰兒HSV發(fā)病率50,而復發(fā)性GH患者所產嬰兒HSV發(fā)病率不到3KESSONAMPAEDIATRDRUGS2001328190MANAGEMENTOFNEONATALHERPESSIMPLEXVIRUSINFECTION,新生兒HSV感染,主要為HSV2感染病死率高新生兒感染HSV1者較感染HSV2者預后好中樞神經系統(tǒng)受感染的新生兒能發(fā)育障礙復發(fā)性GH較原妊娠期發(fā)性GH發(fā)生新生兒感染的機會明顯低,新生兒感染HSV發(fā)病率,COUNTRYPOPULATIONRATEOFNEONATALHSVUSASEATTLE,WA1IN3,200USABIRMINGHAM,AL1IN2,700UKNATIONALVOLUNTARYREPORTING1IN6070,000NETHERLANDSNATIONAL1IN35,000NORWAYNATIONALCNSONLY1IN25,000SWEDENSTOCKHOLM1IN15,000JAPANNATIONAL1IN1420,000,,KIMBERLINETAL,CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWSJAN,2004,新生兒HSV感染的表現,①全身播散型②中樞神經系統(tǒng)感染型③局限性感染型,產時及產后感染HSV,播散性疾病25DICPNEUMONIAHEPATITISCNSINVOLVEMENT60TO75腦炎CNSDISEASE30SEIZURESLETHARGYIRRITABILITYPOORFEEDINGTEMPERATUREINSTABILITY皮膚，眼睛和口腔SEMDISEASE45,KIMBERLINETAL,CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWSJAN,2004,病原學檢查,細胞培養(yǎng)金標準抗原檢測血清抗體檢核酸檢測,VERO細胞培養(yǎng)鑒定HSV2標準株,,,VERO細胞,,HSV2SAV感染CPE,ELISA檢測HSV病毒抗體,HSVIGM陽性近期感染三月HSVIGG陽性長期存在TORCH優(yōu)生優(yōu)檢測WESTERNBLOT,PCR或實時PCR檢測病毒DNA組織樣本皮損，皰液或粘膜，CSF羊水敏感性9798特異性100優(yōu)點PCR最敏感的方法，結果快實時PCR快速擴增，定量分析病毒載量,,如果母親在妊娠最后三個月中患上生殖器皰疹，其小孩發(fā)生新生兒皰疹的危險性最大。這是由于新近感染皰疹的母親還未產生足夠的抗體來抵抗病毒，因而在小孩出生之前和出生時，就不能得到自然的保護。此外，新近獲得的生殖器HSV感染通常很活躍，因此很可能在分娩期間，會有病毒出現在產道中,對于孕婦HSV感染的普遍性以及危害性已經引起人們的過度重視。妊娠晚期首次感染GH是HSV垂直傳播的最大危險因素，因此預防和處理妊娠晚期HSV感染是降低胎兒或新生兒感染的關鍵。,妊娠合并生殖器皰疹的治療,妊娠期原發(fā)生殖器皰疹或復發(fā)，可應用阿昔洛韋或伐昔洛韋治療，劑量見下表。由于阿昔洛韋和伐昔洛韋尚未被批準應用于孕婦，因而在治療之前應簽署知情同意書。目前，在應用抗病毒治療后，尚未發(fā)現胎兒畸形的病例，長期影響尚未進行評估,ANDREW,WWBERLINLINDFVALACYCLOVIRTHERAPYTOREDUCERECURRENTGENITALHERPESINPREGNANTWOMENAMJOBSETGYNECOL2007JAN196117,妊娠合并生殖器皰疹的抗病毒療法,ELENAANZIVINO,HERPESSIMPLEXVIRUSINFECTIONINPREGNANCYANDINNEONATESTATUSOFARTOFEPIDEMIOLOGY,DIAGNOSIS,THERAPYANDPREVENTION,JOURNALVIROLOGY2009,640,分娩方式,自然分娩妊娠早中期感染，可以從妊娠32周起取陰道分泌物進行病毒培養(yǎng)。如果連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性，并且分娩時無生殖器皰疹皮損，可以進行自然分娩剖宮產術如果妊娠后三個月初次感染，目前分娩方式尚未達成共識。多數指南傾向于在妊娠最后46周行剖宮產術,SAUERBREIA,WUTZLERPHERPESSIMPLEXANDVARICELLAZOSTERVIRUSINFECTIONSDURINGPREGNANCYCURRENTCONCEPTSOFPREVENTION,DIAGNOSISANDTHERAPYPART1HERPESSIMPLEXVIRUSINFECTIONSMEDMICROBIOLIMMUNOL2007,1968994,防治措施,重視孕前及孕期教育，使易感個體了解其危險性，避免過度緊張。作為臨床醫(yī)師也應當注意單純皰疹病毒嚴重并發(fā)癥的發(fā)生及其不可預測性。以期同婦產科醫(yī)師共同配合，達到最好的解決效果,我們已經開展的工作,HSV,GD,GG,,型特異性抗原,保護性抗原,,,,LATS,治療,診斷,,,被動免疫,主動免疫,,,蛋白疫苗,核酸疫苗,,,基因工程抗體,,潛伏和抗復發(fā),,,,,LATS的抗凋亡作用,THANKYOU,新書出版,病毒性皮膚病學人民軍醫(yī)出版社2008,8楊慧蘭主編傅志宜王俠生主審,路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索,

簡介：從生物圈到細胞,火星表面,地球,●引言,當前已知的生物約在200萬種以上生物科學家們按照生物間彼此的親緣關系遠近，將它們分為病毒界原核生物界原生生物界真菌界植物界動物界,●第一次人工合成牛胰島素,我國科研人員合成的晶體胰島素,說明1、胰島素是一種動物激素，屬于蛋白質，有降低血糖的作用2、人工合成不同于生物合成3、人工牛胰島素的合成，標志著人類在認識生命，探索生命奧秘的征途中，邁出了關鍵性的一步。,1965年9月17日，中國在世界上首次用人工方法合成了結晶牛胰島素。,冠狀病毒,SARS病毒模式圖,果子貍冠狀病毒的主要載體,嚴重呼吸系統(tǒng)綜合癥（“非典”）,病毒沒有細胞結果不能獨立生活必須寄生在活細胞內說明細胞是生命的基本單位,●病毒如何生活和繁殖,●生命與細胞的關系,●生命與細胞的關系,●生命與細胞的關系,●生命與細胞的關系,HIV攻擊人的T細胞,HIV模式圖,艾滋?。ˋIDS）獲得性免疫缺陷綜合癥,●生命與細胞的關系,運動與分裂,生殖與發(fā)育,反射與調節(jié),疾病與免疫,,都與細胞有關,●生命系統(tǒng)的不同層次,●生命系統(tǒng)的不同層次,●生命系統(tǒng)的不同層次,●高等生物的結構層次,1、高等生物的結構層次植物細胞組織器官植物體動物細胞組織器官系統(tǒng)動物體2、器官和系統(tǒng)植物的六大器官根莖葉花果實種子人的八大系統(tǒng)運動系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng),

簡介：,關注卒中病人的非軀體癥狀,吉林大學第二醫(yī)院神經內科于挺敏,中國是全球第一的卒中大國我國現有腦卒中病人約700萬因腦卒中死亡150萬/年每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬人；高血壓、動脈粥樣硬化是腦卒中重要的危險因素,,,卒中的危害不僅僅是癱瘓或死亡,認知功能障礙、情感障礙是腦卒中不可忽視的嚴重并發(fā)證,認知是人類心理活動的一種，指個體認識和理解事物的心理過程。包括對自己與周圍環(huán)境的確定、感知、注意、學習、記憶、思維和語言等。認知功能由多個認知域組成，包括記憶、計算、時間及空間定向、結構能力、執(zhí)行功能、語言理解、表達和運用等方面。認知功能障礙指各種原因導致的各種程度的認知功能損害輕度認知功能障礙（MCI指有記憶障礙或（和）其它認知功能損害，但程度輕，其社會職業(yè)和日常生活功能不受影響。癡呆伴有嚴重的功能障礙，認知功能障礙影響日常生活及工作能力明顯受損。,,卒中后認知功能損害發(fā)生率明顯增高,DEMOGRAPHICANDCTSCANFEATURESRELATEDTOCOGNITIVEIMPAIRMENTINTHEFIRSTYEARAFTERSTROKEJOURNALOFNEUROLOGYNEUROSURGERYANDPSYCHIATRY20047515621567,RASQUIN研究,2007年意大利社區(qū)老年研究7930例卒中史與癡呆發(fā)生率之間的關系,有或無卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（）,DEMENTGERIATRCOGNDISORD200724266273,卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年,有卒中史癡呆,無卒中史癡呆,,,,,RONCHI等的研究,哥倫比亞大學醫(yī)院縱向隨訪研究,觀察對象－卒中組334例卒中后3個月內未發(fā)生癡呆的患者－對照組241例無卒中的患者長期隨訪中位隨訪219個月，9年后仍在觀察該隊列的患者情況每年評估每年使用神經、神經心理學和功能的評估方法結果卒中組癡呆的年發(fā)病率是對照組的6倍,STROKE200233922542262,137,849,病例/100人年,認知損害增加卒中患者的死亡危險,卒中后產生各種程度認知功能損害的患者死亡危險增加28倍卒中后產生癡呆的患者死亡危險增加85倍,1GALECR,ETALBMJ1996MAR93127031608112BARBAR,ETALSTROKE2002AUG33819938,死亡相對危險度,28,85,95CI1455,95CI34209,丹麥卒中研究－2008年2月,半數以上的患者卒中后出現認知、情感障礙,,,,認知功能損害,抑郁,發(fā)生率,54,60,40,,,20,0,,30,,,10,50,,,60,ACTANEUROLSCAND2008FEB117213340,卒中后抑郁觀察性研究的系統(tǒng)性綜述,STROKE20053613301340,無論在康復早期、中期、后期，卒中后抑郁都非常普遍,33（95CI2936）,腦卒中后抑郁對康復的影響,死亡率增加自殺率增高康復療效差認知功能障礙增加神經功能缺失癥狀嚴重影響生存質量生活滿意度下降,隨訪10年卒中者有抑郁者的存活率下降50,小結,卒中后伴發(fā)抑郁者達3360,認知損害發(fā)生率高達70，認知損害和抑郁的存在增加了患者死亡率。抑郁加重了認知損害，卒中的發(fā)生更加速了輕度認知損害向癡呆的發(fā)展；二者均影響康復療效，使病人生存質量和生活滿意度明顯下降。,血管性認知功能障礙VASCULARCOGNITIVEIMPAIRMENT,VCI）,血管性認知功能障礙VASCULARCOGNITIVEIMPAIRMENT,VCI,由血管因素導致的或與之伴隨的認知功能損害,可單獨發(fā)生或與AD伴發(fā)。血管性非癡呆的認知功能障礙（VCIND）血管性癡呆（VAD）1多發(fā)梗死性癡呆MID。經典但少見；2皮質下缺血型血管性癡呆SIVD，最多見；3關鍵部位梗死型；4低灌注型；5出血型；6混合型又稱ALZHEIMER病AD伴腦血管病；7遺傳性。,隱匿性（無癥狀）腦梗死,以人群為基礎的大規(guī)模隊列研究，1077名60歲以上的老年人參與研究隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍隱匿性腦梗死的患者發(fā)生認知障礙和癡呆的風險至少增加2倍,STROKE200435742746STROKE2002332125,STROKE鹿特丹掃描研究,腔隙性腦梗死,12個腔隙性梗死灶即可使癡呆風險增加20倍,JAMA1997MAR1227710813817,癡呆,OR207,OR207,95CI152880,JAMANUN研究,短暫性腦缺血發(fā)作TIA,44的TIA患者彌散加權成像DWI在早期可顯示梗死灶,NEUROLOGY2004FEB1062337680中國全科醫(yī)學200143185186,NEUROLOGY,國內研究,認知障礙的發(fā)生率為23,VAD的血管性危險因素,血管性認知損害的病理基礎,在小血管導致梗死的亞組中腔隙狀態(tài)占85BINSWANGER綜合癥占15這兩種改變是皮層下缺血性血管性癡呆（SIVD）的病理基礎。,皮層下缺血性血管性癡呆SUBCORTICALISCHEMICVASCULARDEMENTIA,SIVD,SIVD癡呆皮層下缺血性腦損傷,SIVD的發(fā)生機制1,腔隙性腦梗塞為單一小動脈閉塞所致，如多個孤立的小動脈閉塞就導致腔隙狀態(tài)。該環(huán)路破壞導致執(zhí)行功能、啟動、驅動和社會行為障礙。,前額葉區(qū),皮質下灰質尾狀核頭蒼白球丘腦,前額葉區(qū),,,SIVD的發(fā)生機制1,一項研究觀察了2567個腔隙性梗塞灶的分布,75的病灶位于額葉皮質下環(huán)路上。,SIVD的發(fā)生機制2,腦室旁和深部白質損害機制除了造成額葉皮質環(huán)路的損害外，還破壞了扣帶回、上縱束、額枕束等神經元之間交互連接的長聯(lián)合纖維。引起包括啟動和執(zhí)行功能異常的認知、情緒異常。,血管狹窄低灌注,多支血管受累,邊緣帶缺血,累及腦室旁和深部白質,,,,SIVD的臨床特征,認知障礙綜合癥1執(zhí)行功能障礙突出2記憶障礙相對較輕，可被提示回憶；如果早期就出現持續(xù)惡化的記憶障礙不支持本診斷3影響了復雜的職業(yè)和社交活動腦血管病的影像和臨床證據,卒中后抑郁POSTSTROKEDEPRESSION,PSD患病情況,是卒中后最常見的神經精神并發(fā)癥，由于各家研究選擇的樣本不同、評定抑郁的時間不同、診斷標準不同、實驗的方法學不同等原因，目前報道的發(fā)病率差別很大。多數研究認為PSD的高發(fā)時間段為卒中后的36個月，但一項對PSD隨訪7年發(fā)現，7年后仍有10抑郁。,發(fā)病機制,1神經生物學機制從解剖上看，與抑郁有關的重要神經結構包括邊緣系統(tǒng)、丘腦、藍斑核，這些結構與顳葉、下丘腦等有密切聯(lián)系纖維，而這些神經結構間的溝通主要通過神經遞質來實現。卒中直接造成了與情緒有關的神經環(huán)路損傷，其中主要是影響了單胺能遞質環(huán)路，如5HT環(huán)路和去甲腎上腺素能環(huán)路，造成神經元間遞質平衡失調引起抑郁。,發(fā)病機制,2心理應激障礙生物學機制不能解釋PSD的全部特征，而且，PSD的很多癥狀及治療反應與原發(fā)性抑郁相似，因此，又提出PSD是家庭、社會生理等多種因素導致卒中后病人生理和心理平衡失調而引起的心理應激障礙性抑郁狀態(tài)。當然，某些無癥狀卒中患者也發(fā)生抑郁，所以，心理應激也不能解釋全部病例。,2002年WHYTE等對PSD發(fā)病機制進行總結,PSD與其他神經疾病一樣，都是多因素疾病，在生物心理社會醫(yī)學模式下，生物學因素和心理學因素共同作用導致PSD的發(fā)生。,病變部位與PSD發(fā)生的關系,80年代初，ROBINSON提出，左半球卒中比右半球和腦干卒中更易發(fā)生PSD,尤其左額葉、基底節(jié)、顳葉，且近額極病灶發(fā)病率高；而DAVIDS認為PSD嚴重程度只與病灶距額極的距離有關，與左右半球無關。,病變部位與PSD發(fā)生的關系,90年代，SHIMDA的研究顯示，急性期PSD與左前半球有關，卒中后12年的PSD與右半球的的病灶大小及病灶距枕極的遠近有關。,病變部位與PSD發(fā)生的關系,最近報道，MRI所示病灶影響了前額葉皮質下環(huán)路，尤其是尾狀核、蒼白球、內囊膝等易產生PSD，且以左側為著。由此可見，PSD與腦損傷部位的關系尚無一致意見。,診斷,尚無統(tǒng)一診斷標準。卒中后符合抑郁狀態(tài)的臨床特征。,診斷,美國精神病學會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊DSMⅣ中提供的抑郁診斷的核心癥狀包括如下9項1持續(xù)的心境低落；2對所有或大多數平時感興趣的活動失去興趣3體重顯著減少或增加，食欲顯著降低或增加4失眠或睡眠過多5精神運動亢進或減少6感到疲勞、缺乏精力7感到自己沒有價值，或自罪自貶8注意力和思維能力降低，做事猶豫不決9有自殺念頭在連續(xù)2周的時間里，病人表現出5項以上就可以考慮存在抑郁,診斷,目前臨床上通常使用HAMILTON抑郁量表、ZUNG自評量表等，但對于有交流障礙的患者尚無滿意的診斷方法。,SIVD的防治,腦血管病危險因素的干預對高血壓人群血壓的干預，可以降低白質的損傷他汀類降脂藥可以減少簡易精神狀態(tài)測評量表評分的下降,PSD的藥物治療,SSRI（選擇性5HT再攝取抑制劑）應用較多，證據充分，三環(huán)類抗抑郁藥也證明有效，但何者更優(yōu)，暫無定論。其療程有人應用46周，有人建議應用2年以上。,結語,1卒中的致殘絕不僅僅是因為肢體運動功能的損傷，認知功能障礙和卒中后抑郁是導致卒中病人生活質量下降不可忽視的因素，應該受到臨床醫(yī)生的高度重視。2卒中后認知功能障礙和卒中后抑郁還有很多不太明了的問題，有待進一步探索。3防止卒中發(fā)生和再發(fā)是預防血管性認知功能障礙和卒中后抑郁的重要手段，SSRI類藥物對PSD有效。,,謝謝,

簡介：第八講計算機病毒基礎知識,計算機病毒簡介計算機病毒的基本原理計算機病毒的檢測技術計算機病毒的清除、預防,本講內容,計算機病毒的概念,在生物學中，病毒是指侵入動植物體等有機生命體中的具有感染性、潛伏性、破壞性的微生物，而且不同的病毒具有不同的誘發(fā)因素。“計算機病毒”一詞是人們聯(lián)系到破壞計算機系統(tǒng)的“病原體”具有與生物病毒相似的特征，借用生物學病毒而使用的計算機術語。“計算機病毒”與生物學上的“病毒”還是有些區(qū)別，它不是天然存在的，是某些人利用計算機軟、硬件所固有的脆弱性（這是計算機病毒產生的根本原因），編制具有特殊功能的程序。,計算機病毒的概念（續(xù)）,目前最流行的定義計算機病毒是一段附著在其他程序上的、可以自我繁殖的程序代碼。在中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例中的定義為“指編制或者在計算機程序中插入的破壞計算機功能或者數據，影響計算機使用并且能夠自我復制的一組計算機指令或者程序代碼”。此定義具有法律性、權威性。,病毒程序與正常程序的區(qū)別,正常程序是具有應用功能的完整程序，以文件形式存在，具有合法文件名；而病毒一般不以文件的形式獨立存在，一般沒有文件名，它隱藏在正常程序和數據文件中，是一種非完整的程序。正常程序依照用戶的命令執(zhí)行，完全在用戶的意愿下完成某種操作，也不會自身復制；而病毒在用戶完全不知的情況下運行，將自身復制到其他正常程序中，而且與合法程序爭奪系統(tǒng)的控制權，甚至進行各種破壞。,計算機病毒產生的原因,研究、興趣等目的。游戲、惡作劇、表現欲等目的。破壞、報復目的。軟件保護目的。特殊目的。,計算機病毒特征,可執(zhí)行性病毒是一段可執(zhí)行程序，但不是一個完整的程序。傳染性病毒的基本特征，必備的特征。非授權性強調病毒程序的執(zhí)行對用戶是未知的。依附性病毒的寄生方式（靜態(tài)）。潛伏性由可觸發(fā)性決定的（動態(tài)）?？捎|發(fā)性病毒在一定條件下激活或發(fā)作。不可預見性指病毒的實現機制。針對性病毒一般是對特定的操作系統(tǒng)的。破壞性病毒的表現特征。,計算機病毒的生命周期,創(chuàng)造期編制者花數日數周努力研究出一種可廣為散布的有害程序，新病毒誕生。孕育期病毒被放在一些容易散播的地方。潛伏感染期病毒不斷地繁殖與傳染。發(fā)作期一切條件形成，病毒開始破壞行動。發(fā)現期一旦病毒發(fā)作，也就是它被發(fā)現的時期。同化期殺毒軟件能夠檢測到這種新計算機病毒。根除期使用了能檢測及控制這種病毒的殺毒軟件，病毒就有可能被根除。,計算機病毒的傳播途徑,網頁電子郵件EMAIL局域網共享或共享的個人計算機盜版軟件、文件下載系統(tǒng)漏洞、協(xié)議漏洞移動存儲設備軟盤、磁帶、CDROMS、U盤等通過點對點通信系統(tǒng)和無線通信系統(tǒng)傳播,計算機病毒的狀態(tài),靜態(tài)存在于輔助存儲介質上的計算機病毒。能激活態(tài)內存中的病毒代碼能夠被系統(tǒng)的正常運行機制執(zhí)行。激活態(tài)系統(tǒng)正在執(zhí)行病毒代碼。失活態(tài)內存中的病毒代碼不能被系統(tǒng)的正常運行機制執(zhí)行。,計算機病毒的組成,引導模塊病毒的初始化部分，它隨著系統(tǒng)或宿主程序的執(zhí)行而進入內存。感染模塊病毒進行感染動作的部分，負責實現感染機制。觸發(fā)模塊根據預定條件滿足與否，控制病毒的感染或破壞動作。（可選）破壞模塊負責實施病毒的破壞動作。主控模塊在總體上控制病毒程序的運行。,計算機病毒工作的主要流程,計算機病毒的分類,按照操作系統(tǒng)分DOS系統(tǒng)的病毒、WINDOWS系統(tǒng)的病毒、UNIX/LINUX系統(tǒng)的病毒、OS/2系統(tǒng)的病毒等。按照鏈接方式分源碼型病毒、嵌入型病毒、SHELL病毒、譯碼型病毒、操作系統(tǒng)型病毒等。按照破壞情況分良性病毒和惡性病毒。按傳播媒介分單機病毒和網絡病毒。按寄生方式和傳染途徑分引導型病毒、文件型病毒、引導型兼文件型病毒。,計算機病毒產生過程,程序設計傳播依附激活潛伏觸發(fā)運行實行攻擊,計算機病毒基本原理的思考,傳播途徑寄生方式激活方式,計算機病毒基本原理的舉例,引導型病毒文件型病毒宏病毒腳本病毒蠕蟲病毒,引導型病毒,通過軟盤傳播，修改13INT。寄生對象引導扇區(qū)。激活方式系統(tǒng)啟動。典型病毒大麻病毒、小球病毒、火炬病毒等。,文件型病毒,通過文件復制傳播。寄生對象可執(zhí)行文件。激活方式文件執(zhí)行。典型病毒變色龍病毒、1575病毒等。,宏病毒,宏就是能夠組織在一起的，可以作為一個獨立命令來執(zhí)行的一系列WORD命令。通過文件復制傳播。寄生對象OFFICE文件。激活方式文件打開。典型病毒美麗莎、七月殺手、13號病毒等。,腳本病毒,腳本語言是介于HTML和JAVA、C和VISUALBASIC之類的編程語言之間的語言。腳本語言需要一個腳本語言引擎解釋執(zhí)行腳本語言編寫的程序。通過網頁、EMAIL等傳播。運行網頁中ACTIVEX控件。欺騙性，如郵件附件采用雙后綴。寄生對象網頁文件、EMAIL附件。激活方式系統(tǒng)啟動自動加載。HKEY_LOCAL_MACHINE\SOFTWARE\MICROSOFT\WINDOWS\CURRENTVERSION\RUN典型病毒美麗公園病毒、愛蟲病毒、庫爾尼科娃病毒等。,蠕蟲病毒,蠕蟲WORM是一個程序或程序序列，通過分布式網絡來擴散傳播特定的信息或錯誤，進而造成網絡服務遭到拒絕并發(fā)生死鎖或系統(tǒng)崩潰。通過系統(tǒng)漏洞傳播。寄生對象系統(tǒng)目錄。激活方式系統(tǒng)啟動自動加載。典型病毒沖擊波病毒、求職信病毒等。,病毒檢測技術,特征值檢測技術校驗和檢測技術行為監(jiān)測技術啟發(fā)式掃描技術虛擬機技術,特征值檢測技術,病毒標識是指計算機病毒本身在特定的寄生環(huán)境中確認自身是否存在的標記符號。病毒特征值是指一種病毒有別于另一種病毒的字符串。許多抗病毒軟件都采用了計算機病毒特征值檢測技術的鑒別辦法。檢測速度快、準確，誤報率低。不能檢測未知病毒。,校驗和檢測技術,計算正常文件的內容和正常的系統(tǒng)扇區(qū)的校驗和，將該校驗和數據庫保存。這種方法既能發(fā)現已知病毒，也能發(fā)現未知病毒。對隱蔽性病毒無效。常常有誤報警。,其它檢測技術,行為監(jiān)測技術計算機病毒不論偽裝得如何巧妙，它總存在著一些和正常程序不同的行為。啟發(fā)式掃描技術分析文件中的指令序列，根據專家識別病毒的經驗和知識，判斷該文件是否染上病毒。虛擬機技術也稱軟件模擬法，是一種軟件分析器，用軟件方法來模擬和分析程序的運行，而且程序的運行不會對系統(tǒng)產生實際的危險?？赡苷`報警、可發(fā)現未知病毒。,病毒的清除,病毒的清除，又稱殺毒，就是將染毒的文件或系統(tǒng)的病毒摘除，使之恢復為可正常運行的健康文件或系統(tǒng)。大多數情況下，使用殺毒軟件恢復受感染的文件或系統(tǒng)。如果時間緊迫，有時不得不手工殺毒或恢復。不是所有文件都可以殺毒，也不是所有染毒系統(tǒng)都能夠驅除病毒使之康復，可能出現不可預料的結果，做好數據備份。,病毒的預防,檢查外來文件。局域網預防。購買正版軟件。小心運行可執(zhí)行文件。使用確認和數據完整性工具。周期性備份工作文件。留心計算機出現的異常。及時升級抗病毒工具的病毒特征庫和有關的殺毒引擎。建立健全的網絡系統(tǒng)安全管理制度，嚴格操作規(guī)程和規(guī)章制度。,計算機病毒的顯著特點及防御方法,利用漏洞的病毒開始增多，及時修補系統(tǒng)是御毒良方。漏洞是操作系統(tǒng)致命的安全缺陷，如果系統(tǒng)存在漏洞，即使有殺毒軟件的保護，病毒依然可以長驅直入，對系統(tǒng)造成破壞?！癝QL蠕蟲王”病毒就是利用了SQLSERVER2000的最新漏洞進行傳播，病毒也屬此類，近幾年，漏洞病毒更是占到了病毒總數的20。預防漏洞型病毒最好的辦法，就是及時為自己的操作系統(tǒng)打上補丁，關閉不常用的服務，對系統(tǒng)進行必要的設置。,計算機病毒的顯著特點及防御方法（續(xù)1）,病毒向多元化、混合化發(fā)展，整體防御成為趨勢。病毒中混合型病毒越來越多，它們集合了蠕蟲、后門等等功能，利用多種途徑傳播，危害極大。比如“愛情后門”就是一個混合型病毒，它雖然屬于蠕蟲類病毒，但不僅會通過郵件、網絡進行傳播，還會給系統(tǒng)開后門，對用戶電腦進行遠程控制。而這種病毒的最終目的不僅僅是為了使用戶的計算機系統(tǒng)癱瘓，對于攻擊者來說，用戶存儲在計算機上的機密資料對于他們更有價值。針對混合型病毒增多的趨勢，未來的殺毒軟件將是整體防御的全面解決方案。,計算機病毒的顯著特點及防御方法（續(xù)2）,有網絡特性的病毒增多，殺毒軟件的多途徑實時監(jiān)控是關鍵。有網絡特性的病毒開始增多。像蠕蟲、木馬（黑客）、腳本等類型的病毒，它們都通過網絡進行傳播。從統(tǒng)計數據上看，這三類病毒占了所有病毒總數的68，其中，對個人電腦和企事業(yè)單位影響最大的是蠕蟲和木馬病毒，像求職信、大無極就是屬此類病毒。這類病毒會通過網絡或郵件漏洞進行傳播，從而阻塞網絡、使服務器癱瘓。多用途實時監(jiān)控，是應對網絡病毒泛濫的最佳措施。,針對即時通訊軟件的病毒大量涌現，用戶安全意識要提高。隨著上網聊天人數的增多，那些專門針對QQ、MSN等即時通訊軟件的病毒極速增加，占普通病毒的10以上。比如影響比較大的專門偷盜QQ用戶密碼的病毒QQ傳送者和QQ木馬。針對MSN的“請客”病毒和專門偷MSN密碼的“MSN竊賊”病毒，這意味著，兩大主流即時通訊軟件都開始遭受到病毒的威脅，用戶使用即時通訊軟件越來越不安全。在這種情況下，用戶要提高自己的安全意識，比如對于即時通訊軟件上的好友發(fā)送過來的網址和文件，一定要小心。因為這可能是病毒發(fā)送的，好友并不知情。,計算機病毒的顯著特點及防御方法（續(xù)3）,關注即時通訊軟件的升級報告，也是保護自己安全的好辦法，比如QQ的每一次升級，都會彌補上若干的漏洞。中毒之后，到專業(yè)的反病毒廠商網站上尋求專殺工具也是一個好辦法。,計算機病毒的顯著特點及防御方法（續(xù)4）,對計算機病毒應持有的態(tài)度,客觀承認計算機病毒的存在。不要懼怕病毒。樹立計算機病毒意識，善于總結經驗，積極采取預防措施。掌握必要的計算機病毒知識和病毒防治技術，對用戶至關重要。發(fā)現病毒，冷靜處理。,

簡介：抗病毒藥物的研究進展與臨床應用,上海長征醫(yī)院周明行,歡迎訪問戰(zhàn)勝乙肝網HTTP//WWWHBVERCOM/,感謝制作人員本文由戰(zhàn)勝乙肝網搜集提供,一、化學制劑,適應證預防感冒，在發(fā)病1～2天內使用劑量成人每次100MG，1次/12H5～7天預防為成人每次100MG，1次/日禁忌證孕婦和哺乳期婦女,金剛烷胺（AMANTADINE,SYMMETREL）,有抑制皰疹病毒DNA聚合酶的作用。適應證主要用于艾滋病患者細胞肥大性鼻炎也可用于HSV、EBV、VZV等感染。劑量初始劑量60MG/KG，1次/8H，維持量每日90～120MG/KG。必須在1H恒速滴入。以后根據腎功能調整劑量。副作用；可引起多系統(tǒng)不良反應，宜慎用。,膦甲酸鈉（FOSCARNETSODIUM）,二、核苷類似藥,為一種強的單磷酸次黃嘌呤核苷脫氫酶抑制劑，阻礙病毒核酸合成。適應證用于腎綜合征出血熱和丙型肝炎治療劑量口服08～10/D，3～4次分服副作用有致畸和引起溶血，可致心肌損害和引起呼吸困難。,利巴韋林（病毒唑，RIBAVIRIN,VIRAZOLE）,適應證抗皰疹病毒，VZV病毒；其單磷酸鹽（ARAMP）可抑制HBV。副作用消化道、中樞神經系統(tǒng)、肝損害及骨髓抑制等毒性反應。注意不可靜脈推注，滴速應慢，配制的液體不可冷藏；不可與別嘌呤醇合用，以免增加毒性反應。,阿糖腺苷（VIDARABINE）,人工合成的脫氧胸腺嘧啶，與病毒DNA聚合酶結合，終止DNA鏈的延伸，。對人的ΑDNAP影響小，不抑制人體細胞增殖。適應證主要用于HIV感染。劑量成人每次200MG，1次/4H，不能中斷，貧血患者降為每次100MG。副作用骨髓抑制、神經系統(tǒng)和肝損害注意不能與醋氨酚、阿司匹林、西米替丁、保泰松、嗎啡、磺胺藥、阿昔洛韋、丙磺舒聯(lián)合應用。,齊多夫定（ZIDOVUDINE；又名疊氮胸苷，AZT）,三磷酸化后具抑制HIV逆轉錄酶活性，可口服，生物利用度達80以上，對宿主細胞增殖作用和骨髓毒性小，易產生抗藥性，與AZT伍用可減少毒性反應。適應證HIV感染劑量每次003MG/KG，6次/D；與AZT交替使用副作用主要為末梢神經炎（灼痛、刺痛），其他有皮疹、發(fā)熱等,脫氧胞苷（2’,3’DIDEOXYCYTIDINE,DDC）,口服吸收較好，生物利用度可達40，其活性部分在細胞內半減期12H，可每日兩次給藥。如果先予AZT治療8周后再用DDI，可更有效地防止病情進展，提高存活期適應證HIV感染劑量每日32～96MG/KG副作用外周神經痛、胰腺炎、頭痛、失眠、惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹等。,脫氧肌苷（2’,3’DIDEOXYINOSINE,DDI）,人工合成的逆轉錄酶抑制劑，阻止HIV感染新的細胞，可通過血腦屏障，對抗AZT的病毒仍敏感，對骨髓抑制較小。與蛋白酶抑制劑聯(lián)合應用，可提高療效。適應證HIV感染劑量體重60KG者予4MG口服，2次/D；60KG則劑量減半。副作用溶血、肝功能損害、末梢神經炎、胰腺炎,斯大夫定（STAVUDINE,3’DEOXY2’,3’DIDEHYDROTHYMIDINE,D4T）,最初用于HIV感染，以后發(fā)現其對HBVDNAP有抑制作用，細胞毒性作用小，動物實驗無致癌性。適應證HIV，近年主要用于HBV感染。劑量每日一次，每次100MG口服，不能間斷副作用較小，但可引起YMDD變異等，影響療效。,拉米夫定（LAMIVUDINE,3TC）,人工合成的嘌呤類抗病毒藥，抑制HSV的DNAP，對細胞的ΑDNAP也有輕度抑制作用。適應證HSVⅠ、HSVⅡ、VZV、EBV、CMV治療，對HBV也有作用。劑量口服200MG，1次/4H或每日1G，分次給予；靜滴每次5MG/KG，緩慢滴注持續(xù)1H，1次/8H7天副作用一時性肌酐升高、皮疹、出汗、血尿、低血壓、頭痛、惡心等。不能與青霉素、丙磺舒、頭孢菌素合用，以免增加毒性。,阿昔洛韋（ACICLOVIR，無環(huán)鳥苷，ZIVIRAX）,能對抗所有皰疹病毒，尤其對CMV有強烈抑制作用。適應證艾滋病及其他免疫缺陷者的CMV感染劑量每日10MG/KG，分2次靜脈滴注，療程2～3周，為防止復發(fā)，每日5MG/KG，每周5天，持續(xù)給藥副作用骨髓抑制，肝、腎、中樞神經系統(tǒng)功能障礙，靜脈炎和局部疼痛等。動物實驗有致畸、致癌和致突變。,更昔洛韋（GANCICLOVIR，丙氧鳥苷）,為第二代核苷類似藥，口服后迅速吸收轉化為有抗病毒活性的潘昔洛韋（PENCICLOVIR）,生物利用度達77，有抑制HBVDNAP的活性，但對細胞聚合酶的親和力小。適應證HBV感染，對HSVⅠ和HSVⅡ及VZV均有作用。劑量對HBV感染每次500MG，3次/D口服4個月；對皰疹病毒每次250MG，3次/D口服7天副作用乏力、惡心、頭痛、腹部不適等,泛昔洛韋（FAMCICLOVIR）,洛布卡韋（LOBUCAVIR）阿地福韋（ADEFOVIR）FIC國外Ⅱ期臨床試驗認為上述藥抗病毒活性強，停藥后HBVDNA持續(xù)陰性率高。,正在研制的核苷類似物,生物制劑類,有Α、Β、Γ三種類型，分別有人白細胞、成纖維細胞、T淋巴細胞產生；各含有氨基酸165～166個（Α）、166個（Β）、143個（Γ）。在同種細胞中具有廣泛抗病毒活性,干擾素（INTERFERON,IFN）,IFN作用于細胞后，可產生鈧病毒蛋白，干擾MRNA信息的傳遞，使病毒核酸合成產生障礙，終止其復制。用基因工程制成的干擾素稱基因重組干擾素（RECOMBINANTINTERFERON,RIFN）在三種INF中，以INFΓ免疫調節(jié)作用最強，INFΑ次之，INFΒ最弱。常用Α干擾素。,干擾素,INF?。ɑ颚NF）有20余種亞型，如我國常用的Α1B型（賽若金）、Α2A型（因特芬、羅擾素）、Α2B型（安福隆、安達芬、干擾能）、HUIFN（仙臺病毒誘導的，惠福仁），混合Α亞型（干復津）等。Β和Γ干擾素無亞型。各亞型間抗病毒效果無明顯差別。影響干擾素療效的是干擾素中和抗體。,Α干擾素,適應證各種病毒性感染（如HBV和HCV感染）毛細胞白血病慢性粒細胞性白血病非何杰金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤其他腫瘤等,Α干擾素,劑量每日300～1000萬U肌注，兩周后改為隔日一次肌注或每周三次肌注，連用6個月～1年副作用主要有發(fā)熱、頭痛、乏力等流感樣癥狀，少數有高熱、皮疹、白細胞和血小板減少、脫發(fā)等。停藥后一般可恢復,Α干擾素,人工合成的28個多肽，為胸腺第Ⅴ組分的主要有效成份。通過對T細胞的免疫調控作用而清除病毒感染、增強免疫。適應證；HBV、HCV感染，尤其用于重型肝炎搶救。輔助治療免疫功能低下或免疫功能缺陷患者劑量每次16MG，每周2次肌注。副作用；人工合成純度達999，因此不良反應很小。,胸腺肽（THYMOSINΑ1）,由基因重組技術制備的133個氨基酸多肽，又稱T細胞生長因子（TCGF），能誘導和增強殺傷細胞（NK、T殺傷細胞）、單核細胞和巨噬細胞的活力，以及抗體依賴的TC殺傷力。還可誘導和增強LAK細胞活性治療惡性腫瘤。適應證各種腫瘤，局部注射治療癌性胸、腹水。與INF合用，增強抗HBV和HCV效果。,白細胞介素2（INTERLEUKIN2,IL2）,劑量每次10萬～100萬U，每周2次肌注，療程1～3個月或適當延長。副反應寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體液潴留、氮質血癥、胃腸道反應及呼吸性堿中毒。反應輕重與劑量大小有關。,白細胞介素2,NEVIRAPINE和PYRIDINONE兩者均可直接抑制HIV1逆轉錄酶，對AZT耐藥株有效；對HIV2無作用，易產生耐藥性。,其他藥物,非核苷類逆轉錄酶抑制劑,RITONAVIRINDINAVIRSAQUINAVIR三種藥物與HIV蛋白酶結合后，均可抑制HIV復制?？诜锢枚炔桓撸子谘獫{蛋白結合，影響抗病毒活性。,蛋白酶抑制劑,TAT（HIV調節(jié)基因的產物）抑制劑，以阻斷病毒基因調節(jié)而抑制病毒的復制，且對AZT耐藥株有效。正在臨床試驗中。,基因調節(jié)抑制劑,以人工合成的寡核苷酸片段象“封條”一樣與病毒的調控基因或其他功能基因牢固地互補結合，從而阻斷病毒的基因復制表達。由于其技術復雜，目前正在研究中。,反義寡核苷酸,THEEND,

簡介：2024/3/16,1,中層管理實戰(zhàn)培訓系列之角色認知與定位,培訓師,2024/3/16,2,這是我們每一個人的課堂,講臺上的人只是學習的組織者，而非教您怎樣做。學習只是一個交流信息和溝通的過程，所以我們更提倡與您共同探討，分享您的見解。在這個課堂里，只有您認可的觀點才是有價值的；但是您不認可的不一定就是不對的。,2024/3/16,3,放松心情真誠交流快樂學習共同成長,2024/3/16,4,課程目標,1、深刻理解角色定位偏差的原因與成本；2、明確企業(yè)不同管理層級的職責區(qū)別；3、正確認識作為中層管理人員的角色定位。,2024/3/16,5,一、角色偏差的原因與成本分析,2024/3/16,6,你看到什么,,,,鼻子,嘴巴,眼睛,下巴,2024/3/16,7,你看到什么,,,,,2024/3/16,8,你看到什么,,,,為什么我們看不到問題,2024/3/16,9,工作低效率的原因是什么,關鍵原因不是制度而是員工的自我定位意識,2024/3/16,10,錯覺其實沒有人愿意犯錯誤,或是因為信息不完全、不對稱、或太多、或受參照物的影響，我們總會有錯覺或是因為我被自己的經驗欺騙或誤導。或是我們對自己并不是了解，或是我們定位不準確這些錯覺造成判斷的錯誤,2024/3/16,11,定位偏差的成本,一、工作效率降低低效率與高成本都是因為錯誤錯誤因為錯覺或是看不到問題的本質。錯覺是因為定位不當或角色不明確。二、內耗耗情緒耗時間耗質量,中層管理更是如此,2024/3/16,12,,市場經濟的特征,供需法則,需求客戶供給公司與競爭者,自由竟爭,比對手更有效果與效率，更有價值商品與服務,2024/3/16,13,,現今企業(yè)面臨的挑戰(zhàn),變化增快競爭激烈需求更多知識復雜信息透明,2024/3/16,14,二、企業(yè)內不同管理層級的職責分工,2024/3/16,15,小組討論,你認為企業(yè)的高層、中層和基層管理人員的職責分別是什么,2024/3/16,16,,企業(yè)內層級職責劃分,,,,一般作業(yè),管理工作,理念戰(zhàn)略,,,,2024/3/16,17,,高層主管的任務,建立愿景與共識制訂戰(zhàn)略與組織匯集與分配資源建立與維持文化,2024/3/16,18,,中層主管的任務,建設與領導團隊建立程序與標準實施管理與考核培育與激勵部屬,2024/3/16,19,,基層主管的任務,完成上級交辦任務完成個人崗位職責工作總結與自我超越工作改善與創(chuàng)新,2024/3/16,20,,高層做正確的事,中基層各級主管把事做正確,基層員工正確地做事,2024/3/16,21,三、中層管理人員的角色定位,2024/3/16,22,作為下屬的角色,職務代理人（上一個層級的“替身”）,2024/3/16,23,作為下屬的四項職業(yè)準則,,2024/3/16,24,作為下屬角色常見的角色錯位,民意代表只以下屬的意愿行動標準。領主部門本位主義。向上錯位過多關注上級的職責。自然人與基層員工沒什么區(qū)別。,2024/3/16,25,作為同事的角色定位,同事是我的內部客戶,2024/3/16,26,誰是您的客戶,2024/3/16,27,每個部門都認為自己職責的價值最大工作中的許多麻煩、沖突，源于對“部門價值”的錯誤理解。,為什么不能把同事當客戶,2024/3/16,28,常見角色誤區(qū),其他部門為我提供服務是應該的只是“各司其職”而已,2024/3/16,29,內部客戶原則的要點,其他經理與我之間是客戶關系，他是客戶我是供應商；同事是我的衣食父母；將同事當作外部客戶；,從以職責為中心，向內部客戶的需求為中心轉變；“讓內部客戶滿意”,2024/3/16,30,如何讓內部客戶滿意,2024/3/16,31,作為上司的角色定位,2024/3/16,32,作為上司的管理者五大角色,2024/3/16,33,作為管理者的日常工作,（1）制定年度工作目標和年度計劃。（2）向下屬分解部門工作目標，并幫助下屬建立工作計劃。（3）制定部門政策。（4）下屬的績效標準設定、評估和反饋，幫助下屬提升和改進。（5）審查日常和每周、每月生產、銷售或工作報告。（6）選擇和面試員工（配合人力資源部）。,2024/3/16,34,領導者角色,領導不只是職位概念，更是一種行為方式。設備、材料、產品、信息、時間需要管理，也可以管理，而人卻需要領導。把下屬凝聚成一支有戰(zhàn)斗力的團隊，激勵和指導下屬選擇最有效的溝通渠道，處理成員之間的沖突，幫助下屬提升能力。,2024/3/16,35,教練,一項國際調查表明員工的工作能力70是在直接上司的訓練中得到的。也就是說70與你有關。,2024/3/16,36,游戲規(guī)則的制定者和維護者,2024/3/16,37,績效伙伴,（1）績效共同體。你的績效依賴于他們，他們的績效依賴于你?；ハ嘁来妫l也離不開誰。（2）雙方平等。既然是伙伴，就是一種平等的、協(xié)商的關系，而不是一種居高臨下的發(fā)號施令的關系。通過平等對話指導和幫助下屬，而不是通過指責、批評幫助下屬。,2024/3/16,38,（3）從下屬的角度考慮問題。從對方的角度出發(fā)，考慮下屬面臨的挑戰(zhàn)，及時幫助下屬制定績效改進計劃，提升能力。,2024/3/16,39,最常見的角色錯位,把自己當業(yè)務員，原因是第一有些技術工作下屬做不了；第二下屬們往往出錯，需要他去補漏；第三下屬把自己份內的事反授權給經理去做；第四人員流動，出現人才空缺，職業(yè)經理去補缺。,2024/3/16,40,總之優(yōu)秀管理者要實現角色的七大變化,在工作內容上，從做業(yè)務到做管理在實現方式上，從野牛型到雁群型在工作方式上，從個性化到組織化在人際關系上，從感情關系到事業(yè)關系在目標上，從個人目標到團隊目標在工作力度上，從守成到變革在管理方式上，從指揮到授權,2024/3/16,41,謝謝大家的支持,

簡介：伴有乙肝的腫瘤患者抗病毒治療,北京大學第一醫(yī)院徐小元教授,慢性乙肝的病理生理學進程（CASCADE）HBV復制的意義,ADAPTEDFROMHTTP//WWWFDAGOV/OHRMS/DOCKETS/AC/05/SLIDES/9ACCESSEDMAY25TH2005,治療流程,慢性乙型肝炎,代償性肝病,失代償性肝病、肝移植、免疫抑制患者等,HBEAG陽性,HBEAG陰性,ALT?2ULNHBVDNA?1?105,ALT?2ULNHBVDNA??104,ALT1LOG,乙肝治療的線路圖范例,不改變治療方案且可延長隨訪間隔,開始治療,,,,,,加強隨訪/考慮調整治療方案,聯(lián)合用藥或換藥,并縮短隨訪間隔,,,隨機、開放、多中心IIIB期研究顯示24周從阿德福韋酯轉換至替比夫定的患者可見到快速明顯的病毒抑制且1年的病毒學反彈為零,,A,替比夫定600MG/DAYN45,,基線,24周,初步分析,52周,最終分析,B,阿德福韋酯10MG/DAYN44,C,替比夫定600MG/DAY,,阿德福韋酯10MG/DAYN46,,C,1年病毒學反彈替比夫定4阿德福韋酯2阿德福韋酯轉換組0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,43,30,30,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,,,ADEFOVIR,,,ADEFOVIRTOTELBIVUDINE,,,TELBIVUDINE,長期性的原因,1、如何能徹底治愈只有清除CCCDNA2、如何清除CCCDNA1）徹底抑制病毒復制，等待CCCDNA和/或受染肝細胞耗竭，據推算至少需要14年。或等待機體特異性免疫的恢復（個體差異很大）2）提高機體的特異性免疫,目前在試驗階段，只能作為輔助治療。,長期治療有沒有壞處,1、很多疾病需要長期（甚至終生）治療。如糖尿病，高血壓等，慢性乙肝2、兩個問題需要解決1）會不會有嚴重不良反應核苷類似物是相當安全的。干擾素也可較長期應用2）病毒會不會變異而耐藥一些新的核苷類似物出現，也基本解決。,104周常見不良事件發(fā)生率,5以上發(fā)生率的不良事件,如何長期應用,核苷類似物長期連續(xù)應用，耐藥再加藥或換藥干擾素達到低標準后，逐漸減量，長期小量維持；或間歇36月（每月復查）后進行36月抗復發(fā)治療，逐漸延長間歇期，縮短治療期。（均需要探索）,停止治療后如何監(jiān)測,對于應答者，監(jiān)測ALT和HBV標志包括HBVDNA，前3個月每月1次以發(fā)現早期反跳，以后每3個月（肝硬化病人和HBEAG/HBVDNA仍然陽性者）到6個月1次對于無應答者需要進一步的監(jiān)測，以發(fā)現延遲應答，以及計劃下一步治療,何時停止口服治療,核苷類抗病毒藥物替比夫定、恩替卡韋,拉米夫定,或阿德福韋推薦的療程為最少“15年”HBEAG陽性病人，間隔6個月以上，2次均為HBEAG轉換，HBVDNA陰性,LIVERINTERNATIONAL200525472489,免疫抑制病人接受免疫抑制治療或化療前，應篩查HBSAG如果HBSAG陽性，推薦在治療前6周至治療后應用替比夫定、恩替卡韋、拉米夫定或阿德福韋。,免疫抑制病人如何處理,應用化療和免疫抑制劑治療的患者,預防化療和免疫抑制劑治療中HBV再活動,0/16,0/16,9/29,6/29,P005,P002,45例患者接受化療，分為2組，年齡、性別、類固醇以及化療兩組具有可比性,因其他疾病接受化療、免疫抑制劑特別是腎上腺糖皮質激素治療的HBSAG陽性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服核苷類似物（拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定），化療和免疫抑制劑治療停止后，應根據患者病情決定停藥時間。對耐藥者，改用其他核苷酸類似物。核苷酸類似物停用后可出現復發(fā)，甚至病情惡化，應十分注意。,應用化療和免疫抑制劑治療的患者,抗炎保肝治療,肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的重要因素，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細胞破壞、延緩肝纖維化的發(fā)展。易善復、甘草酸制劑等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善生化學指標。,肝功能損傷,,肝細胞對有害物質的耐受性下降,解毒功能受損,膜結合的酶脂代謝酶和解毒酶活性下降,代謝功能受損,肝細胞中ALT/AST溢出,各種病因均導致肝細胞膜結構的破壞,,胞膜破裂磷脂丟失,脂質雙層結構破壞,,,,,,,血液中ALT/AST升高,劉建軍等。醫(yī)學綜述2001；7（2）107－8,,恢復細胞膜完整結構,恢復肝臟功能,修復受損肝臟細胞,,,易善復PPC補充丟失磷脂,易善復修復肝細胞膜，有效恢復肝功能,易善復修復肝細胞膜，有效恢復肝功能,藥物、病毒、酒精等損傷因子以及其他危險因素（高脂飲食、糖代謝紊亂）引起的肝細胞脂肪變性是導致肝損害的主要原因肝損傷表現為肝細胞膜的損傷，膜磷脂丟失易善復人體必需磷脂，肝細胞膜、亞細胞膜的基本骨架修復肝細胞膜，重建肝細胞膜結構從根本上遏制ALT/AST溢出，降低血清ALT/AST不反彈有效促進肝功能恢復恢復肝細胞內酶的活性，改善代謝功能加強肝細胞對有害物質的耐受性提高解毒功能,謝謝,

簡介：脊灰疫苗衍生病毒（VDPV）循環(huán)的處理,衛(wèi)生部疾控局現場流行病學案例與分析編委會20061212,學習目的,掌握監(jiān)測系統(tǒng)數據的利用與分析方法掌握監(jiān)測系統(tǒng)評價的方法熟悉已控制或消滅的傳染病病例的處理原則熟悉發(fā)生VDPV病例及其循環(huán)的處理方法,第一部分病例的發(fā)現與報告,教學建議講解10～20分鐘，討論10～20分鐘，此案例專業(yè)性很強，首先教師向學員介紹背景知識，讓學員了解事件的有關基礎知識，也可針對這個事件，回答學員提問，或者要求學員課前預習相關知識。,2004年8月6日，國家脊灰實驗室報告，貴州省疾控中心送檢的1份AFP病例陽性分離物經基因序列分析為I型VDPV，病毒VP1區(qū)有9個堿基發(fā)生變異。,問題1上述情況，我們應該關注什么問題,參考答案,按照世界衛(wèi)生組織的觀點，9個堿基發(fā)生變異說明該病毒在當地循環(huán)已經約1年時間，發(fā)現該例ＶＤＰＶ病例，預示在人群中可能有有其它病例的發(fā)生，形成VDPV的循環(huán)。要開展流行病學調查，接種率評價，監(jiān)測系統(tǒng)評價，病例核實診斷和臨床篩查，開展醫(yī)療機構病例主動搜索和社區(qū)病例搜索，采集相關標本開展實驗室檢測，證實ＶＤＰＶ在人群中是否發(fā)生了循環(huán)，是否存在其他病例，當地的免疫屏障是否能夠阻斷循環(huán)，有無必要時采取控制措施。,第二部分現場流行病學調查,教學建議120～180分鐘，討論問題20分鐘，調查設計30～60分鐘，評價調查設計20～30分鐘，討論本次調查結果50～70分鐘。教師可以邊回答學員提出的知識點問題，引導學員制定調查方案，明確調查方法和內容?？梢砸詥栴}2做主線，以問題3為基本思路，講解需要調查的內容，方法、調查項目的意義。,問題２如果開展調查，應調查那些內容應該由那些人員參加,參考答案,該例VDPV是脊灰病例嗎如果是，是1例還是多例，并需要對病例進行核實診斷，病例來源是監(jiān)測系統(tǒng)報告的AFP病例，醫(yī)院、社區(qū)主動搜索發(fā)現的AFP病例重新核實診斷。該地區(qū)的監(jiān)測工作如何，是否敏感，能否把可疑病例全部報告出來該VDPV在人群中發(fā)生循環(huán)了嗎可以對病例及接觸者進行標本采樣檢測或重新對病例標本進行檢測。該地的接種情況如何是否能夠阻斷病毒循環(huán)，有必要對常規(guī)接種情況進行評價，對接種率進行調查。有必要采取措施嗎如何采取調查應由流行病學工作人員與臨床專家（包括兒科、神經內科等）共同進行。,問題3針對上述問題，調查應該圍繞幾個方面展開，請分組設計調查方案，每個必須包含調查目的，調查對象，調查方法，同時考慮時間及資料的可獲得性。,一、現場基本情況,當地衛(wèi)生工作狀況WL鄉(xiāng)衛(wèi)生院2003年6月與計生站合并為計生衛(wèi)生聯(lián)合服務院，現有職工14人，從事防保、計生、婦幼工作的有6人。該村有衛(wèi)生室1個，承擔防保任務的村醫(yī)生1人。常規(guī)免疫接種雙月進行，每年12月5日和1月5日開展PV強化免疫活動。村衛(wèi)生室有冷藏包一個，但未使用過，每次取疫苗用一個塑料帶提回來。每次疫苗取回后并不按免疫程序要求發(fā)放疫苗，發(fā)現有使用不完的疫苗丟棄現象。YS村使用自建自來水，在山上建一蓄水池，蓄水池加蓋，通過管道接入家中，使用前不經任何消毒處理。廁所為每戶自建，大小便均裝在一個大缸內，糞便堆積一段時間后就直接用作農家肥，種植的蔬菜多為自家食用。兒童隨地大小便的情況十分普遍，無飯前便后洗手的習慣。,問題4基本情況的調查結果說明哪些問題。,參考答案,該地衛(wèi)生條件較差，與外界交往頻繁，如果該地發(fā)生了VDPV循環(huán)，其傳播可能較為廣泛，甚至通過交通工具傳播到更大的范圍。該地免疫接種工作難以保證，基礎接種率水平可能不足以阻斷VDPV循環(huán)。有疫苗丟棄現象，該地衛(wèi)生狀況較差，更容易造成病毒傳播，甚至自然界污染范圍擴大。該地冷鏈設備使用不當，可能存在疫苗失效而影響免疫效果的問題。,VDPV病例的基本情況（1）,YWJ，男，2001年4月26日出生。黔西南州貞豐縣WL鄉(xiāng)YS村人。無外出史，未服過OPV。2004年6月11日出現發(fā)熱（體溫38℃左右），病后第三天出現右下肢麻痹。病后4個月隨訪，仍有右側下肢麻痹伴肌萎縮。臨床診斷為脊灰病例。,VDPV病例的基本情況（2）,WLY，男，2003年2月24日出生。貴州黔西南州貞豐縣WL鄉(xiāng)YS村人。無外出史，未服過OPV2004年7月11日發(fā)熱（體溫39℃），次日發(fā)生雙下肢麻痹。病后3個月，雙下肢及右側中下腹殘留弛緩性麻痹伴肌萎縮。臨床診斷為脊灰病例。,接觸者便標本采集情況,采集YS村2病例（YWJ，WLY）周圍小于5歲兒童大便標本21份，由省CDC脊灰實驗室進行病毒分離，陽性物送國家脊灰實驗室鑒定。（結果YWJ、WLY21例接觸者分離到3例VDPV。其中兩兒童為姐弟，父母在YS村煤礦務工，為流動人口，另一兒童為常住人口，3名兒童均未接種過任何疫苗，此次采樣前半年未到過外地，家中也無外村人來）。,問題5病例核實的情況說明什么是否發(fā)生了循環(huán),參考答案,病例核實情況表明，2例病例臨床診斷均為脊灰病例，實驗室檢測同為I型VDPV，病例有排毒的可能，由此可以造成人群的循環(huán)，而且同村出現2例，根據脊灰隱性感染率較高的流行病學特點，接觸者中標本中發(fā)現了VDPV，可能存在一定流行病學聯(lián)系，人群中可能發(fā)生了循環(huán)。如果序列分析進一步證實序列之間有關聯(lián)的話，則可以判定發(fā)生了VDPV循環(huán)。,調查初步結論,貴州省黔西南州貞豐縣WL鄉(xiāng)YS村發(fā)生VDPV循環(huán),問題6根據調查初步結論，需要開展哪些進一步調查,參考答案,參照各國VDPV循環(huán)發(fā)生的特點，VDPV循環(huán)主要發(fā)生于OPV接種率較低的地區(qū),OPV在未免疫的人群中長期循環(huán)發(fā)生變異所至。開展調查的目的是判斷疫情的波及范圍，包括時間范圍和地理范圍。因此，應對OPV接種情況進行調查，對AFP監(jiān)測系統(tǒng)運轉情況進行分析，對報告的病例進行篩查，擴大AFP病例醫(yī)院和社區(qū)的搜索范圍。,接種率調查,計劃免疫接種卡的管理,問題7從接種率調查結果，考慮該地是否可以阻斷病毒循環(huán)該地常規(guī)免疫接種率較低，可以判斷人群抗體水平不足以阻斷病毒的傳播。,AFP監(jiān)測系統(tǒng)分析監(jiān)測系統(tǒng)運轉情況分析,五、AFP監(jiān)測系統(tǒng)分析監(jiān)測系統(tǒng)運轉情況分析,問題8AFP監(jiān)測系統(tǒng)數據說明什么問題如何利用還需要進行哪些調查,參考答案,從監(jiān)測數據看，2004年黔西南州、貞豐縣AFP病例報告數量增多，不能排除由于VDPV病例增多所致。對監(jiān)測系統(tǒng)分數據質量進行評價與分析非常重要。應組織臨床專家對病例進行篩查，進行臨床診斷和鑒別診斷。目的是判定該地的監(jiān)測系統(tǒng)質量是否達到相關要求，以此判定該地是否存在漏報病例，有利于判定該事件的傳播范圍和波及的高危人群。,五、AFP監(jiān)測系統(tǒng)分析貞豐縣及周邊縣AFP病例分類情況,,,,,,,,問題9衛(wèi)生部臨床專家診斷分類結果說明什么問題,參考答案,經臨床專家組檢查，黔西南州2004年所報46例病例中，24例排除AFP病例，AFP病例22例，經與往年數據相比AFP報告接種率并未升高，沒有明顯的暴發(fā)跡象根據發(fā)病時間分析，除了病例H發(fā)生在2003年，其他7例發(fā)生在2004年，其中3例明顯與服苗有關，由此判定，VDPV廣泛流行可能性不大。,問題10聚集高危病例及殘留麻痹病例的分析有何意義,參考答案,高危病例均未采集到合格的大便標本，從而使實驗室檢測結果不可靠或無結果。造成即使這些病例是VDPV造成的也無從判定。是否存在VDPV造成暴發(fā)的危險從分析結果表明，除貞豐縣一組與VDPV有關聯(lián)外，其他兩組的臨床上不支持脊灰病例，因而，爆發(fā)的危險性被排除。脊灰的臨床特點之一就是會發(fā)生殘留麻痹。對聚集高危病例及殘留麻痹病例進行分析和臨床核實，可以提示該地是否有脊灰流行，VDPV及其循環(huán)是否發(fā)生了不良后果。另外也有利于判定可能波及的范圍。,查閱2002－2004年13216786條門診病例記錄和737755條住院病例記錄，發(fā)現漏報AFP病例23例。2002年、2003年和2004年漏報病例分別為9例、7例和7例。其中，黔西南州醫(yī)療機構漏報10例（貞豐縣7例，興仁縣2例，冊亨縣1例），安順市漏報6例，六盤水市漏報3例，黔東南苗族侗族自治州（黔東南州）漏報2例，黔南布依族苗族自治州（黔南州）和貴陽市各發(fā)現漏報1例。跛行調查各級CDC還開展了社區(qū)AFP病例主動搜索。全省共入戶調查99285戶，僅在黔西南州晴隆縣發(fā)現1例未報告的AFP病例，其它地區(qū)未發(fā)現漏報病例。對發(fā)現的漏報病例經專家組審核，臨床都有明確的臨床診斷，考慮可以排除脊灰。,五、AFP監(jiān)測系統(tǒng)分析AFP病例主動搜索,問題11病例主動搜索結果說明了什么,參考答案,發(fā)現漏報AFP病例，說明監(jiān)測系統(tǒng)敏感性有待提高，但對主動搜索出的病例進行篩查，未發(fā)現脊灰臨床符合病例，可以判斷VDPV循環(huán)未波及到較大范圍。,AFP監(jiān)測系統(tǒng)分析實驗室篩查對挽瀾鄉(xiāng)周邊村健康兒童抽樣便標本35例進行病毒分離鑒定，在貞豐縣范圍內所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康兒童抽樣便標本120例進行病毒分離鑒定，結果未發(fā)現VDPV。對貞豐縣及周邊縣2003年和2004年分離到的脊灰病毒進行基因測序，排除存在漏檢VDPV的可能。,AFP監(jiān)測系統(tǒng)分析高危病例及殘留麻痹病例的分析,AFP監(jiān)測系統(tǒng)分析實驗室分離到VDPV的病例及接觸者情況分析此2例的3名接觸者和同縣BC鎮(zhèn)1例高危AFP病例的1名接觸者中分離到I型VDPV。此例高危病例基本情況如下ZSB，男，2003年5月30日出生。住址為貴州黔西南州貞豐縣BC鎮(zhèn)。無外出史，病前從未服過OPV。2004年5月19日發(fā)熱伴嘔吐，5月22日出現雙下肢麻痹。病后7個月隨訪，右下肢殘留麻痹及肌萎縮。其5名密切接觸者中，分離到1株Ⅰ型VDPV。臨床診斷為脊髓灰質炎，高度懷疑為Ⅰ型VDPV病例。流行病學調查結果，該患兒居住地距離WL鄉(xiāng)約50公里，中間間隔CG鎮(zhèn)，除偶爾到ZX鎮(zhèn)趕集外，未到過其他地方。,問題12實驗室結果說明什么問題如何將流行病學結果和實驗室結果進行分析和利用,參考答案,實驗室分析未發(fā)現其它VDPV病例，說明VDPV循環(huán)未波及更大范圍。同時，病例ZSB為脊灰臨床符合病例，未采到合格大便標本，而其接觸者ZBF檢測到VDPV，說明ZSB可能為VDPV病例，并可能是最早出現的VDPV病例。,AFP監(jiān)測系統(tǒng)分析結論除已經發(fā)現的VDPV病例外，未發(fā)現未監(jiān)測到的VDPV病例，證明監(jiān)測系統(tǒng)敏感,VDPV的循環(huán)未波及到更大范圍。,問題13根據上述結果，可以得出哪些結論或推論，其公共衛(wèi)生學意義如何,參考答案,該地發(fā)生了VDPV的循環(huán)；通過病例篩查及AFP病例主動搜索、實驗室篩查等措施，判定沒有其它感染者；由于OPV常規(guī)免疫接種率較低，人群抗體水平不足以阻斷病毒的傳播，在該縣不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)病例和接觸者中發(fā)現了VDPV，考慮VDPV循環(huán)區(qū)域不會局限某個特定區(qū)域。雖然沒有VDPV播散的證據，但脊灰為隱性傳染率較高的疾病，其傳播的速率緩慢，存在繼續(xù)循環(huán)而造成易感者發(fā)病的潛在危險。為保護易感者，應在較大范圍開展OPV強化免疫活動。,2004年貴州CVDPVS的發(fā)現過程,,,,,6月13日,首例患者發(fā)病,6月16/17日,,首例AFP病例采便,,7月11日,第2例患者發(fā)病,8月68日,接觸者采便,,,7月26/27日,,第2例患者采便,,,8月2328日,,,,局部強化免疫,9月1015日,,全省強化免疫,,2004年CVDPVS的地理分布,發(fā)現VDPV病例核實病例單例還是循環(huán)，波及范圍是否會阻斷，是否要采取措施,,核實診斷,,監(jiān)測系統(tǒng)數據，病例的流行病學和實驗室篩查，主動搜索，高危及殘麻病例分析,,免疫情況,第三部分控制措施,教學建議討論為主，時間60～100分鐘，引導學員制定隱性感染率較高疾病的控制措施，并針對控制措施做出評價,控制脊灰野病毒傳播及VDPV循環(huán)最有效的方法為開展OPV強化免疫活動，在實際接種率大于85的情況下會防止脊灰流行。,問題14脊灰的控制措施有那些強化免疫判定范圍的原則有什么,參考答案,通過以上資料分析，貴州出現的VDPV循環(huán)現象，從病例分布和實驗室結果看沒有擴散的跡象，但是由于交通和人口流動等原因，其波及的范圍沒有明確的界限。由此設定強化免疫的范圍的主要依據是該地的基礎免疫水平，如果接種率較低，一旦VDPV傳入，都存在流行的潛在危險。因此，強化免疫范圍根據實施條件盡量擴大。這不僅是以阻斷VDPV循環(huán)為目的，而且也是提高人群免疫力，阻斷輸入野毒的必要措施。符合消滅脊灰的需要。,一、強化范圍的確定黔西南布依族苗族自治州對另外7個縣的接種率調查結果顯示，脊灰疫苗3劑次以上平均接種率為57％，安龍縣僅為24％，興仁縣、興義市分別為56％和62％，其它縣在85％以上。由于安順市與黔西南接壤，并且常規(guī)免疫工作存在可能存在一定問題，因此決定此2個地區(qū)先開展強化免疫活動。2004年8月2328日和9月2328日在黔西南與安順市開展2輪脊灰疫苗強化免疫，其它7個地區(qū)于9月1015日開展1輪脊灰疫苗強化免疫。11月1020日，全省9個地區(qū)共同開展了1輪強化免疫活動。,2、強化免疫報告接種率,強化免疫調查接種率,黔西南州和安順市調查結果第1輪強化免疫貴州省CDC于8月2328日對14個縣強化免疫實施情況進行了督導，對28個鄉(xiāng)25個集貿市場進行了服苗率快速調查。共調查1418名兒童，服苗率為96，國家督導組調查結果顯示，黔西南州的調查接種率為88％，安順市的調查接種率為83％。第2輪強化免疫貴州省CDC于9月2327日對14個縣進行了督導。共調查635名兒童，服苗率為93，其中有5個縣95％。國家CDC在現場督導結果為，黔西南州的調查接種率為89％，安順市的調查接種率為91％。其它7個地區(qū)督導結果貴州省衛(wèi)生廳于9月1015日對7個地區(qū)的強化免疫活動進行了督導，共計調查兒童6604名，服苗率為955。,強化免疫估算接種率,黔西南州和安順市第1輪強化免疫估算接種率在黔西南州的8個縣中，＜1歲兒童的總體估算接種率最低，平均為787％。安順市的6個縣的估算接種率總體為769。除4歲兒童組略好外，＜1、1、2、3歲兒童均＜85％。黔西南州和安順市第2輪強化免疫估算接種率在黔西南州的8個縣中，＜1歲兒童的總體估算接種率在各年齡組中仍為最低，平均為771％，其中有5個縣＜85％；1歲以上兒童僅有2個縣＜90％，其余年齡組的估算接種率基本＞95％。冊亨縣的估算接種率最低，有2個年齡組＜85％。總體來看，第2輪的估算接種率好于第1輪。安順市的6個縣的估算總體為767。除4歲兒童略好外，＜1、1、2、3歲兒童均＜85％。特別是＜1歲兒童僅為40％60％。其它7個地區(qū)第1輪強化免疫估算接種率貴州省其它7個地區(qū)以地區(qū)為單位04歲兒童強化免疫總體估算接種率平均為876，2個地區(qū)未達到85。從各年齡組來看，仍以小年齡組為低，＜1、1和2歲兒童分別為689、785和883，如六盤水市0＜歲組兒童的結果還＜50％。,問題15強化免疫評價方法有那些根據此結果可作如何評價,強化免疫活動的評價方法有報告接種率、調查接種率、估算接種率。調查接種率是最好的評價方法，但由于抽樣調查的局限性，本次采取快速評估。受調查員等諸因素，樣本選擇（不同年齡組均衡性差，而不同年齡組接種機會不同）等的影響，用調查接種率推算總體，其代表性值得探討。用估算接種率測算更接近于人群真實接種率，尤其是出生率較高的地區(qū)更是如此。從估算接種率的結果表明，各年齡組存在差異。由于估算接種率前幾輪未達到85，因此2005年又開展了一輪強化免疫活動。,,第四部分綜合分析與評價,教學建議討論和教師總結，時間30分鐘,貴州貞豐縣發(fā)現的VDPV后，各級領導非常重視，在衛(wèi)生部、國家疾控中心和相關專家指導下，開展了大量工作，特別是病例的主動搜索，病例診斷和強化免疫工作對分析事件的原因和阻斷VDPV傳播起到了決定性作用。根據目前掌握的資料表明，貴州省的AFP監(jiān)測系統(tǒng)是敏感的，具備了及時識別VDPV的能力。實驗室檢測確定原因。雖然從流行病學上無法排除病例之間的必然聯(lián)系，因從分離標本的基因序列差異較大，尚不能完全解釋當地發(fā)生了VDPV的流行。但可以認定發(fā)生了VDPV在人群中發(fā)生了循環(huán)。貴州省的部分地區(qū)常規(guī)接種率較低，常規(guī)免疫疏于管理，增加了VDPV在人群中發(fā)生循環(huán)的可能性。需要認真研究，采取措施。貴州省出現了疫苗相關病例的聚集現象，對疫苗的安全性仍需進一步研究和確認。,,尾聲,結果提示分離到的CVDPVS毒株的基因突變已導致神經毒力的回復，其中幾株已基本達到野病毒株（MAHONEY株）的水平,謝謝,特別說明,共享資源，請君在推廣、借用時注明來源、注明原作者。如同撰寫論文之參考文獻“引自”、“原作者”“參考”等。如蒙借用、推廣后，請，將時間地點、對象及數量告訴我們，讓更多的人知道這套PPT的可用價值。案例與分析在應用中如有任何建議或有何問題，或需要進一步的參考資料，請與我們聯(lián)絡，當盡力滿足。HTTP//BLOGSINACOMCN/M/FETPHTTP//BLOGSINACOMCN/U/1248525824,背景知識,SOURCEFROMTREMOLO,現保存于丹麥哥本哈根市的博物館患者右下肢麻痹明顯的肌肉萎縮足下垂30004000年前古埃及,,最古老的脊髓灰質炎患者雕像,脊灰病毒的腸道感染途徑經口和／或呼吸道進入體內咽部和下消化道糞便直接擴散到向深部淋巴組織擴散引起較小的病毒血癥中樞神經心臟肝、胰、呼吸道皮膚系統(tǒng)腎上腺粘膜引起較大的病毒血癥中樞神經系統(tǒng)/其它組織,,,,,,,,,,,,,,,,,脊髓灰質炎的傳染源為病人、隱性感染者和病毒攜帶者。無癥狀的隱性感染、病毒攜帶者及無麻痹患者因不易發(fā)現，在傳播該病上起主要作用。本病的潛伏期為3～35D，一般為1～2周?；颊咦詽摲谀┲涟l(fā)病后3～4周都有傳染性。,脊灰的流行病學特征,脊灰的臨床表現,潛伏期12周，無癥狀麻痹前期低燒、不適、腹瀉、惡心等癱瘓期１－６天，體溫再次升高恢復期一般為3個月后遺癥期一年到兩年,中國消滅脊灰的歷程1,脊灰曾在中國廣泛流行并嚴重危害人民健康60年代初期,每年約報道有20,00043,000脊灰病例60年代后引進和開始使用脊灰口服疫苗，脊灰發(fā)病數急劇下降1988年,第41屆世界衛(wèi)生大會確立了2000年全球消滅脊灰的目標,中國全面加強了消滅脊灰活動,中國消滅脊灰的歷程2,1991,中國政府承諾到2000年中國實現無脊灰的目標1994年9月，發(fā)現最后一例本土脊灰野病毒1995,1996和1999年分別發(fā)現了境外輸入脊灰野病毒，隨之采取了大范圍內的應對措施2000年,中國向世界衛(wèi)生組織西太區(qū)證實委員會遞交了無脊灰證實報告,無脊灰的證實,我國于2000年7月遞交國家無脊灰證實報告2000年10月世界衛(wèi)生組織西太區(qū)宣布該區(qū)無脊灰,POLIOCASES1990WHOWPRO,,2000,POLIOFREE,實現無脊髓灰質炎的地區(qū)WHO美洲區(qū)PAH1994年WHO西太區(qū)WPR2000年WHO歐洲區(qū)EUR2002年仍有脊髓灰質炎流行的地區(qū)WHO東南亞區(qū)SEARWHO中東區(qū)EMRWHO非洲區(qū)AFR,全球脊灰野病毒病例的分布19882004年,1988350,000例125個流行國家,20041,268例6個流行國家,流行國家的脊灰野病毒病例數,,,,全球脊灰報告數與流行國家數,病例數例,流行國家數個,尼日利亞暴發(fā)792例,,印度暴發(fā)1600例,,維持無脊灰策略,常規(guī)免疫的高OPV覆蓋率OPV強化免疫高質量的流行病和實驗室監(jiān)測對輸入野病毒迅速作出反應,19992004年OPV常規(guī)免疫接種情況,,19932005年OPV強化免疫接種情況,什么是AFP,ACUTEFLACCIDPARALYSIS急性弛緩性麻痹,,,,,,,,常見疾病,脊髓灰質炎小兒麻痹格林巴利綜合怔感染性多發(fā)性神經根神經炎橫貫性脊髓炎脊髓炎,腦脊髓炎,急性神經根脊髓炎多神經病藥物性多神經病,有毒物質引起的多神經病,原因不明性多神經病神經根炎外傷性神經炎包括臀肌藥物注射后,單神經炎神經叢炎周期性麻痹包括低鉀軟癱,高鉀軟癱,正常鉀軟癱肌病全身型重癥肌無力,中毒性,原因不明性肌病急性多發(fā)性肌炎肉毒中毒四肢癱,截癱和單癱原因不明短暫性肢體麻痹,,,,,,,,麻痹,標本采集,送省疾控中心,省實驗室報告結果,國家脊灰實驗室型內鑒定結果,14天,7天,28天,7天,,陽性分離物送國家脊灰實驗室,14天,,,監(jiān)測系統(tǒng)主要指標AFPSURVEILLANCESYSTEM,AFP報告發(fā)生率15/100,000,監(jiān)測系統(tǒng)主要指標要求,1）15歲以下兒童非脊灰AFP病例報告發(fā)病率達到1/10萬以上；（2）AFP病例監(jiān)測報告（包括“零”病例報告）及時率達到80以上；（3）AFP病例報告后48小時內調查率達到80以上；（4）AFP病例雙份合格糞便標本采集率達80以上；（5）AFP糞便標本7天內送達及時率達到80以上；（6）省級實驗室28天內完成AFP病例糞便病毒分離及時率達到80以上；（7）未采集合格糞便標本及分離到脊灰病毒的AFP病例麻痹75天內隨訪及時率達到80；（8）陽性分離物在14天內送國家脊灰實驗室的及時率達到80以上；（9）省級對聚集性高危病例和臨床符合病例調查處理率達到100；（10）對所有AFP病例進行最終分類的及時率達到100；（11）國家脊灰實驗室7天內完成省級脊灰實驗室送達的陽性分離物型內鑒別的及時率達到80以上（12）AFP病例麻痹60天內完成病毒型內鑒別及時率達到80以上；（13）需進行核酸序列分析的陽性分離物應在完成病毒型內鑒別后14天完成序列檢測；（14）國家級AFP病例分類專家診斷小組對臨床符合病例的復核率達到100,19992004中國AFP監(jiān)測系統(tǒng)報告AFP病例數及病例分類,19992004年AFP病例監(jiān)測系統(tǒng)及時性指標,維持無脊灰面臨問題和挑戰(zhàn),保持政府對消滅脊灰活動的支持，維持國內各級消滅脊灰活動消除麻痹松懈情緒和思想和無脊灰的不正確認識保持高質量AFP監(jiān)測直到全球消滅脊灰的實現防止輸入性脊灰野病毒病例2005年仍然有4個國家有脊灰野病毒流行，中國與其中3個國家接壤2004年以來，18個已經消滅脊灰的國家發(fā)生了輸入性脊灰野病毒引起的傳播防止脊灰疫苗衍生病毒及其循環(huán)的發(fā)生,我國輸入脊灰野病毒的分布,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19951型3型19961型19991型,,,,境外野病毒輸入,病例直接入境,青海輸入脊灰野病毒發(fā)現后的反應（19992000年4月）,青海省發(fā)現輸入脊灰野病毒病例后開展的“掃蕩”式免疫活動,脊灰疫苗衍生病毒（VACCINEDERIVEDPOLIOVIRUS,VDPV）,,STRUCTURALREGION,NONSTRUCTURALREGION,P1,P2,P3,3NTR,,,,,,,,,,,,,,,A,N,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,在VP1段900906個堿基的核苷酸與疫苗株差異115；能夠導致人與人之間的傳播；致病性較強；在生物學性狀上很難與脊灰野病毒區(qū)分；VDPV可在低OPV覆蓋率地區(qū)長時間循環(huán)，引起脊灰暴發(fā),,VDPV的產生過程,口服OPV機體內病毒復制時核苷酸變異病毒由糞便排出體外再感染敏感機體機體內病毒進一步變異VDPV產生,,,,,,已證實的VDPV分離株,免疫缺陷脊髓灰質炎疫苗衍生病毒（IMMUNODEFICIENTVACCINEDERIVEDPOLIOVIRUS，IVDPVS）來源于同一免疫缺陷病人，由于疫苗株病毒在其體內長期復制和排毒而產生的VDPV。其它脊髓灰質炎疫苗衍生病毒（VACCINEDERIVEDPOLIOVIRUS，VDPV）指單個脊灰疫苗衍生病毒，可來源于免疫力正常的AFP病例、接觸者、健康人群或環(huán)境標本。循環(huán)脊髓灰質炎疫苗衍生病毒（CIRCULATINGVACCINEDERIVEDPOLIOVIRUS，CVDPVS）從2例以上AFP病例中分離到的序列相關的VDPV。,脊灰疫苗衍生病毒循環(huán)CVDPVS,是指由相關的疫苗衍生株病毒引起2例或2例以上VDPV病例的事件稱為疫苗衍生病毒循環(huán)（CVDPVS）；發(fā)生CVDPVS屬突發(fā)公共衛(wèi)生事件

簡介：從SARS到新病毒的再現,賴明詔成功大學AUG31,2008,近廿年新興及再發(fā)傳染病疫情區(qū),,,,,,,COURTESYOFDRANTHONYFAUCI,NIAID,SARS,,AVIANFLU,,HIV,,,,,MARBURG,,近年來臺灣新興及再現的傳染病,,SARS登革熱腸病毒愛滋病流感及禽流感肺結核,臺灣SARS病例統(tǒng)計表,,,CORONAVIRUS（冠狀病毒,,,,SARS的病毒來自動物,動物冠狀病毒雞、豬、鼠、牛、貓、狗引起呼吸道，腸胃及神經性病人冠狀病毒傷風感冒果子貍冠狀病毒無癥狀,,PALMCIVETCAT果子貍THEORIGINOFSARS,SARS病毒最近似果子貍病毒,病毒基因99類似由果子貍病毒變?yōu)镾ARS病毒至少發(fā)生過兩次廣東市場果子貍多帶有類似SARS病毒市場動物販多帶有抗SARS抗體,,SARS抗體的發(fā)生率,野生動物商人40屠夫20蔬菜商5一般人0,,蝙蝠B(yǎng)AT可能是SARS病毒的病灶,廣東蝙蝠半數有蝙蝠冠狀病毒蝙蝠病毒類似SARS病毒，但果子貍病毒和SARS病毒的血緣較近結論蝙蝠病毒果子貍病毒SARS病毒,,,,,,病毒的來源多是來自動物,愛滋病毒非洲的猴子西尼羅病毒鳥→蚊子→人依波拉病毒蝙蝠→人泥巴病毒蝙蝠→豬→人SARS蝙蝠→果子貍→人流行性感冒家禽、豬、馬→人,,SARS病毒還會再回來嗎,有可能,因為在野外蝙蝠或其他動物還帶有類SARS病毒但不太可能引起大流行,因為防範隔離措施做的很好,,新病毒的出現及消失,動物病毒基因的突變讓病毒可在人體繁殖新病毒突變產生人類病癥人體抗體的產生使病癥減輕，病毒消失病毒繼續(xù)突變而再恢復感染力,,病毒的流行型式,每年繼續(xù)不斷的發(fā)生人群免疫力不好，或新株病毒不斷出現流行性感冒、登革熱、腸病毒很久才發(fā)生ㄧ次免疫力的消失或不明原因痲疹MEASLES依波拉病毒抗藥性的出現,,防止病毒傳播的方法,疫苗藥物保持個人衛(wèi)生習慣公共衛(wèi)生設備負壓病房及策略人員訓練瞭解病毒的流行方式,,疫苗是什麼,,,,,死的病毒毒性去除掉的病毒病毒的蛋白質注射後可引起抗體的產生抗體可保護人體不被病毒感染,政府單位能做什麼,建立良好的公衛(wèi)回應網路PUBLICHEALTHRESPONSENETWORK禽鳥及其他動物的檢疫建立製造疫苗的基礎建設國際合作以防止病毒入侵加強抗病毒藥物與疫苗的研發(fā)，並了解病毒的致病機制,,近廿年新興及再發(fā)傳染病疫情區(qū),,,,,,,COURTESYOFDRANTHONYFAUCI,NIAID,SARS,,AVIANFLU,,HIV,,,,,MARBURG,,為何新病毒的出現越來越多,人類侵犯野外自然的環(huán)境國際交通的頻繁藥物及醫(yī)療工具的濫用科學的進步及檢驗方法的改良,,新舊病毒會繼續(xù)出現嗎,在自然界還有很多已知或未知的病毒病毒不容易完全消滅人類與病毒需和平共存,,從SARS學得的經驗,防疫措施的重要沒有國界疫苗,藥物的研發(fā)及製造基本知識的重要冠狀病毒禽流感及人流感腸病毒,,

簡介：病毒性肝炎研究進展,復旦大學附屬華山醫(yī)院,內容提要,歷史回顧乙型肝炎研究進展丙型肝炎新的肝炎病毒肝炎病毒檢測的技術,歷史回顧,1965BLUMBERG發(fā)現“澳大利亞抗原”1970DANE發(fā)現病毒顆粒1973FEINSTONE發(fā)現HAV顆粒1975制備血源性乙肝疫苗和HBIG1976?干擾素用于治療慢性乙肝1977RIZZETTO發(fā)現?抗原1986重組HB疫苗進入市場1986PROVOST研制出HAV疫苗1989CHOO發(fā)現HCV1990REYES發(fā)現HEV1999拉米夫定被FDA和SDA批準2001PEG干擾素用于HCV治療,HBV病毒學,嗜肝DNA病毒科，基因長32KB4個開放讀碼框架PRES/S、POLYMERASEPRECORE/CORE、XCOREPROMOTER和PRECORE區(qū)變異X蛋白與肝癌的發(fā)生有關CCCDNA是HBV復制的模板大多數抗病毒藥物對CCCDNA的作用小或無作用,HBV和HCV特點,,,HBV雙鏈DNA病毒嗜肝DNA病毒科4個開放讀框高病毒血癥高感染性與宿主基因整合無細胞毒性,HCV單鏈RNA病毒黃病毒科1個開放讀框低病毒血癥低感染性不與宿主基因整合細胞毒性,部分雙鏈的DNA,胞漿膜,乙肝病毒的復制拉米夫定的抑制作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細胞核,細胞漿,內質網,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,拉米夫定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AN,,有感染性的HBV毒粒,,DNA,,,,,,,,MRNA,CCCDNA,,,,,,有感染性的HBV毒粒,有包膜的前基因組,肝細胞,轉錄,逆轉錄,HBSAG的囊膜抗原成分,翻譯,,,關于HBVDNA變異和突變的表述,任何與已發(fā)表的野生型序列的變異均可稱為“變異”（VARIANT。只有在特定的選擇壓力下出現的并且被證實有特殊表型者才被考慮為“突變”（MUTANT）蛋白質用小寫字母表示（C,E,P,S,X）氨基酸用單個大寫字母來表示，從每個蛋白的一個密碼子開始計數－EW28X核苷酸亦用大寫字母來表示，從ECORI位點來計數－G1896ADNA聚合酶（有型別不同）把聚合/逆轉錄酶功能區(qū)的起始部位定義為1。M204VM552V,M204IM552I,L180ML528M,LOKAS,ETALGASTROENTEROLOGY2001120182853,HBV血清型和基因型的地理分布,基因型血清型流行地區(qū)AADW2,AYW1歐洲西北部、美國、非洲中部BADW2,AYW1中國大陸、臺灣、日本、印度尼西亞越南CADW2,ADRQ,ADRQ,AYR中國大陸、臺灣、日本、韓國、越南玻利尼西亞DAYW2,AYW3地中海地區(qū)、印度EAYW4非洲西部FADW4Q,ADW2,AYW4非洲中部和南部、玻利尼西亞GADW2法國、美國,,,,不同人群HBV學情標志物的流行率（％）,人群HBSAG所有標志物出生于流行區(qū)者1370～85男性同性戀（MSM）635～85注射毒品（IDU）760～80透析病人3～1020～80HIV感染者8～1189～90孕婦04～15家庭內/性接觸363060,,,,HBV感染的有關定義,慢性乙型肝炎（CHRONICHEPATITISB非活動性HBSAG攜帶狀態(tài)INACTIVEHBSAGCARRIERSTATE乙型肝炎已康復RESOLVEDHEPATITISB乙型肝炎的急性加重或發(fā)作ACUTEEXACERBATIONORFLAREOFHEPATITISB乙型肝炎的再活動REACTIVATIONOFHEPATITISBHBEAG的清除HBEAGCLEARANCEHBEAG血清轉換HBEAGSEROCONVERSIONHBEAG的反向轉換HBEAGREVERSION,HBV感染的途徑與血清學類型,1型圍產期感染，在亞洲和大洋洲，50HBV感染者屬此類型－免疫耐受期長，血清轉換晚2型兒童期獲得性感染（接觸傳播）,主要見于南部非洲、阿拉斯加及地中海地區(qū)－HBEAG血清轉換發(fā)生于青春期前后3型成人期獲得性HBV感染（性傳播）主要見于發(fā)達國家,HBV感染的自然史－血清學變化,在亞洲和大洋州，HBEAG的清除率為每年812亞洲兒童HBEAG的清除率較低（ALT多正常）在ALASKA，HBV攜帶者5年的HBEAG清除率為45，10年的清除率為80在意大利和中國臺灣，ALT升高兒童的3年的HBEAG清除率為50％，5年為70HBSAG的清除率為每年05,HBV感染的自然史－臨床轉歸,就診的HBSAG攜帶者肝硬化的發(fā)生率為每年2～3發(fā)生肝硬化的危險因素HBEAG,年齡?,ALT?肝硬化患者發(fā)生失代償的危險因素為HBEAG，對干擾素無應答代償性肝硬化患者的5年生存率為84，10年為68代償性肝硬化患者中，HBEAG陰性者的5年生存率（97）高于HBEAG陽性者（72）失代償性肝硬化患者的5年生存率僅為14自發(fā)的或治療后HBEAG轉陰者均失代償?,存活率?,慢性HBV感染者的初次評估,病史及體檢肝功能、血常規(guī)、PT病毒復制指標HBVDNA、HBEAG/抗HBE排除引起的肝病的其它原因抗HCV、抗HDVHCC的篩查AFP、肝臟超聲檢查（US）對于符合慢性乙肝者，建議肝穿刺活檢，以便對肝臟病變進行分期、分級,對慢性乙肝感染者進行監(jiān)測的建議,對于HBSAG陽性伴ALT升高者應觀察3～6個月再開始治療，以等待自發(fā)性HBEAG血清轉換（III）。對于符合慢乙肝標準者（HBVDNA105拷貝/ML,ALT持續(xù)?）應進行肝活檢（III）。對于非活動性HBSAG攜帶者應進行定期的肝臟生化檢測，因為即使靜息多年之后肝臟病變也可再活動（III）。,干擾素的療效（HBEAGCHB）,ALT升高者ALT正常者VR105/ML作為診斷標準是人為的界限HBVDNA定量檢測尚未標準化HBVDNA在病程中可有波動導致肝病進展的HBVDNA域值尚不得而知低水平HBVDNA的意義不明最低檢測水平為105106的方法非擴增法即可滿足需要,幾種HBVDNA定量檢測方法的比較,敏感性（檢測限）方法PG/MLCOPIES/MLBRANCHEDDNA217105BAYERLIQUIDHYBRIDIZATION1645105ABBOTHYBRIDCAPTURE0514105DIGENEAMPLICORMONITOR00014102ROCHEMOLECULARBEACON－50,,,,1PGHBVDNA283000COPIES3105基因組當量）,,,持久性應答方法篩選確診療程療效的評估的預測ALT/ASTX酶免疫測定XEIA重組免疫印跡測定XRIBAHCVRNA定性檢測XXHCVRNA定量檢測XXHCV基因分型X,CDCMMWR199847RR19139,診斷實驗的效用,不再廣泛使用,檢測范圍,,,2,,20,,200,,2,000,,20,000,,200,000,,2,000,000,HCVRNAIU/ML,1ROCHEDIAGNOSTICSMETHODSMANUAL2NATIONALGENETICSINSTITUTESUPERQUANT?3BAKERMBHCVRNA30QUANTITATIONBYBDNA4BARTNOFHS,HERRERAJAASLDANNUALMEETING1999,,,,520IU/ML,8106IU/ML,BAYERBDNA303,,,,SUPERQUANT??2,100拷貝/ML,108拷貝/ML,BAYERTMA?4,50拷貝/ML,,,,,,AMPLICORHCVMONITOR?TEST1,600IU/ML,500,000IU/ML,AMPLICOR?HCVTEST?1,,50IU/ML,,,線形范圍,動態(tài)范圍,定量?定性,謝謝,

簡介：教與學的認知情緒歷程,謝毅興國立彰化師範大學輔導與諮商學系,人是情感的動物,,大腦需要休息,,CORTISOL,SOURCESCIENTIFICAMERICAN,課前舒壓,,記憶的訊息處理模式,,感覺記憶,,工作記憶,,,長期記憶,注意,收錄,提取,,,,未受注意的訊息很快消失,未經複誦的消息很快喪失,,經過一段時間後有些訊息可能喪失,,,複誦,,SENSORYINPUT,注意才記得,,,,10,20,30MIN,,PERFORMANCE,SOURCETHEATTENTIVEBRAIN,有趣的故事,,,,10,20,30MIN,,PERFORMANCE,,一圖勝千字,1/3的大腦皮質在處理視覺視覺化的DEMOHTML,ANIMATIONSCAPTUREATTENTION,,,,,,,感覺記憶,短期記憶,長期記憶,,,,,,,,長期記憶,短期記憶,,,,,,,,,背誦,,,,,,,,,,,長期記憶,短期記憶,,,,,,,,,背誦,,,,提取,,,多重感官,記憶效果單看單聽聽看,,,,最優(yōu),工作記憶,,SOURCEWIKIPEDIA,間隔學習,,CHUNKING,,男女有別,SOURCE養(yǎng)男育女調不同,終身學習,不等於,KNOWINGWHAT,KNOWINGHOW,課後冥想放鬆,

簡介：認知領域簡介教?；顒优c課程大綱,柯華葳教授馬祖琳教授丘嘉慧博士,認知是什麼,,,認知是,處理訊息的思考歷程,資料來源鄭昭明，2004,,,認知領域在培養(yǎng)幼兒習得認知能力,,蒐集訊息,整理訊息,解決問題,,,,,,,幼兒應習得的認知能力,善用感官及運用工具蒐集訊息記錄蒐集到的訊息,蒐集訊息,整理訊息,解決問題,,,比較、分類、連結、推論記錄整理後的訊息,提出問題解決的方法檢查可能方法之可行性實作與驗證評鑑結果回顧歷程,分享、溝通、討論,,認知能力1/3,蒐集訊息,,,記錄蒐集到的訊息,善用感官及運用工具蒐集訊息,分享、溝通、討論,,認知能力2/3,整理訊息,,,比較、分類、連結、推論,有系統(tǒng)的整理,,記錄整理後的訊息,分享、溝通、討論,,認知能力3/3,,與他人合作,解決問題,提出問題解決的方法檢查可能方法之可行性實作與驗證評鑑結果回顧歷程,,與76年版課程標準比較,76年版沒有認知領域,認知領域是什麼活動,,領域目標,習得蒐集訊息、整理訊息及解決問題的認知能力應用已習得的蒐集訊息、整理訊息和解決問題的能力，拓展處理複雜訊息的能力透過溝通、協(xié)商，養(yǎng)成樂於與他人合作解決問題的態(tài)度,,領域特色,選材以生活環(huán)境為主要學習範疇教學方法引導幼兒經驗解決問題歷程評量幼兒習得的認知能力,,,認知領域課程架構,2至3歲,5至6歲,4至5歲,3至4歲,口語描述繪圖記錄與分享,身體動作拍照、口語描述、繪圖或圖表記錄與分享,以文字或數學符號、繪圖及繪製圖表記錄與分享,老師如何引導認知能力,,認知領域教學原則（1/4）,幼兒身邊的熟悉環(huán)境及事物為起點看重幼兒的提問將幼兒提問的問題延伸為探索性問題教師可以問「如果這樣，會發(fā)生什麼事」、「試試看」、「和有什麼不一樣」、「怎麼辦」、「為什麼」、「還有什麼方法」傾聽幼兒的回應及意見,,認知領域教學原則（2/4）,確實進行蒐集訊息、整理訊息及解決問題歷程有系統(tǒng)的蒐集訊息運用感官及工具蒐集多種媒介訊息（如實物、圖片、書籍等）有系統(tǒng)的整理訊息鼓勵幼兒思考比比看、為什麼、這樣會變成怎樣、誰先誰後等,,認知領域教學原則（3/4）,記錄訊息以身體動作的拍照、語言描述、繪圖或圖表，並進一步以文字或數學符號展示、記錄蒐集到的資料親身實作與驗證，使用不同方法解決問題,,認知領域教學原則（4/4）,使用正式詞彙對話（如觀察、記錄、測量等）安排幼兒與幼兒間合作思考的機會與他人合作、溝通、討論帶領幼兒回顧活動中所經歷的過程,,,實施原則－教學原則圖示,,評量原則－幼兒學習評量,,評量原則－教學檢核,掌握指標掌握教學,23歲,34歲,45歲,,說明,說明,,幼兒進行測量與記錄,,用尺測量,用圓形貼紙測量,用吸管測量,用筆畫下來,,,繪圖記錄,,繪圖記錄,彈起來－有聲音,聞起來－香香的,,56歲,,,說明,,,文字符號、數學符號說明,文字符號數學符號『19』,,敬請指教,