簡介:第四章重癥監(jiān)護(ICU),,學習任務,1了解ICU的管理2熟悉ICU的感染控制,ICU病人的治療原則、監(jiān)護分級3掌握ICU的設置,病人的收治程序和監(jiān)護內容4掌握常用的監(jiān)護技術,危重癥醫(yī)學,主要研究危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機制、診斷、檢測和治療問題。臨床處理對象危重但經過搶救治療后有可能好轉或痊愈的病人主要工作場所重癥監(jiān)護治療病房核心技術器官功能檢測和支持技術,第一節(jié)ICU的組織與管理,一、ICU的設置(一)ICU模式綜合IC,收治醫(yī)院各科室的病人??艻CU,如兒科ICU,心內科ICU,呼吸內科ICU部分綜合ICU,如外科ICU,內科ICU,急診科ICU,第一節(jié)ICU的組織與管理,(二)ICU的規(guī)模1、床位2、中心監(jiān)護站設置3、人員編制4、ICU裝備,人員編制,,檢測和治療設備,,監(jiān)護儀,,血儀氧飽和度分析,,呼吸機,,除顫儀,血氣分析儀,注射泵,,二、ICU的管理,1、ICU的基本功能心肺復蘇呼吸道管理及氧療持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動力學監(jiān)測緊急作心臟臨時性起搏對各種檢驗結果做出快速反應的對各個臟器功能較長時間的支持進行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持掌握各種監(jiān)測技術及操作在病人轉運過程中有生命支持,管理制度,查房制度;崗位責任制交接班制度;消毒隔離制度;觀察記錄制度;設備的使用、維修與保養(yǎng)制度;,三、ICU感染的控制,ICU是感染高發(fā)區(qū)病種復雜病人免疫力低下大量侵入性操作常駐菌大都是抗生素耐藥性菌株,降低ICU感染控制率提高搶救成功率的關鍵,ICU感染控制措施,隔離病人限制人員出入嚴格更衣、換鞋養(yǎng)成勤洗手習慣保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌盡量使用一次性醫(yī)療護理用品,,7、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度8、清潔室內衛(wèi)生9、合理使用抗生素10、引流液和分泌物常規(guī)11、加強口腔護理12、器官切開及介入性治療如病情允許應盡早終止,第二節(jié)ICU病人的收治程序對象與治療原則,,(一)ICU的收治對象,急性可逆性危重病人、高危病人、慢性病急性加重期病人如創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭患者心肺腦復蘇術后需對其功能進行較長時間支持者嚴重的多發(fā)性復合傷有嚴重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者,,各種術后重癥患者或年齡較大、術后發(fā)生意外的高?;颊邍乐厮㈦娊赓|滲透壓、酸堿失衡患者臟器移植術后及其它需要強護理者非收治對象急慢性病的不可逆惡化病人;惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài),(二)收治程序,1、準備床單2、病人的交接3、護理評估4、醫(yī)囑執(zhí)行5、建立ICU的護理記錄單6、做好病人家屬工作,常規(guī)下病危通知書,醫(yī)生要向病人家屬交代病情7、病人的轉出,,護理評估,意識瞳孔對光反射肢體活動及感覺(GLAS)生命體征呼吸狀態(tài)血氣分析各種管道病種血糖電解質腎功能,(三)治療原則,ICU的治療需要遵循兩個原則1、黃金時段的救治即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時立即著手救治,如心臟驟停發(fā)生之時立即給予心肺復蘇;立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復蘇。2、由接受過完整復蘇及各項生命支持技術訓練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護醫(yī)師從事救治。,第三節(jié)監(jiān)護內容和分級,根據(jù)病種和病情嚴重程度選擇分級監(jiān)護內容(按照應用順序)心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質、動脈血氣、肝腎功能、PCWC、心排量等,,第四節(jié)常用重癥監(jiān)護技術,一、體溫監(jiān)護二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護三、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護四、中樞神經功能監(jiān)護五、腎功能監(jiān)護,一、體溫監(jiān)測,1、正常體溫口腔舌下溫度為363372℃腋窩溫度為3637℃溫度為365375℃2、測溫部位直腸、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下3、異常體溫分為發(fā)熱和體溫降低兩種,體溫單,,,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護,(一)呼吸運動的觀察1頻率正常成年人1620次/分。2、常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸,哮喘、肺氣腫、喉部以下阻塞緊促式呼吸,胸背部損傷、胸膜炎、胸腔腫瘤深淺不規(guī)則呼吸,腦膜炎、周圍循環(huán)衰竭等嘆息式呼吸,瀕死、神經質、過度疲勞蟬鳴性呼吸,高低啼鳴,會厭部阻塞(三凹征)鼾音呼吸,大水泡音,昏迷或咳嗽反射無力點頭式呼吸,多見于垂危病人潮式呼吸,心功能不全、腦炎、顱內壓增高、中毒,(二)呼吸功能測定,1肺容量檢測(1)潮氣量(VT)正常成人57ML/KG潮氣量每分鐘通氣量/呼吸頻率増大見于中樞神經性疾病、酸血癥所致的過度通氣。減少見于間質性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。(2)肺活量(VC)正常肺活量為3080ML/KG。小于15ML/KG用呼吸機指征。大于15ML/KG為撤掉呼吸機的指標之一,,(3)功能殘氣量(FRC)平靜呼氣后肺內所殘留的氣量??珊饬糠闻菔欠襁^度通氣正常成人殘氣量占肺活量的2030。FRC嚴重降低的情況下呼吸,可導致小氣道狹窄,甚至關閉,結果使V/Q比例失調,肺內氣流量增加,導致低氧血癥發(fā)生,如不及時糾正,可發(fā)生肺萎縮和肺不張,2、肺通氣功能測定,(1)每分鐘通氣量(V或VE)正常成年人男性66L/MIN女性42L/MIN(2)每分鐘肺泡通氣量(VA)在靜息狀態(tài)下,每分鐘吸入氣量中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VA的正常值為70ML/SVA(潮氣量-生理死腔量)每分鐘呼吸頻率VA(VT-VD)RR。,,(3)最大通氣量(MVV)單位時間內病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。(4)時間肺活量(TVC)亦稱為用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC),為深吸氣后再用最快的速度,最大的氣力呼出,所能呼出的全部氣量。(5)生理無效腔(VD)解剖無效腔肺泡無效腔解剖無效腔是指口鼻氣管和細支氣管這一段呼吸道。肺泡無效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。,,(三)氣道阻力檢測(四)脈搏血樣飽和度(SPO2)檢測正常值96100,間接了解組織氧供情況五呼氣末二氧化碳監(jiān)測,(六)動脈血氣和酸堿監(jiān)測,1血液酸堿值(PH)(1)正常值動脈血PH735745H3545MMOL/L(2)臨床意義失代償酸中毒堿中毒人體能耐受的最低PH為69最高位77,,2動脈血二氧化碳分壓(PACO2)(1)正常值3545MMHG(2)臨床意義判斷肺泡通氣量PACO2升高表示肺泡通氣不足判斷呼吸性酸堿失衡呼吸性酸中毒導致PACO2升高診斷呼衰必備條件型呼吸衰竭PACO2降低或正常,PH正常或增高型呼吸衰竭PACO2升高大于50MMHG,PH降低,,,3、動脈血氧分壓(PO2)PO2決定于吸入氣的氧濃度(FIO2)鼻導管氧濃度214氧流量(L/MIN)(1)正常值90100中青年,隨年齡↓(2)臨床意義衡量有無缺氧及缺氧的程度(604020)診斷呼衰PO20為高碳酸血癥,為CO2潴留ABSB0為低碳酸血癥,為CO2呼出過多,,,8堿剩余BE將每升動脈血滴定到PH為74所需要的酸堿數(shù)9堿儲備BB也稱緩沖堿總量10血漿陰離子間隙AG血漿中為測定的陰離子和未定陽離子之差11CO2總量,(七)酸堿失衡的判斷方法,PHPKLOGHCO3/ΑPACO21第一步評價PH值PH↓↑2第二步評價換氣狀態(tài)PACO2↑PACO2↓3第三步評價代謝過程根據(jù)ABSB或BE值判斷合,,,酸堿失衡三要素,4第四步判斷原發(fā)還是繼發(fā),分清單純還是混合,,PHPKLOGHCO3/ΑPACO2,,5第五步評價氧和狀態(tài)(1)輕度低氧血癥PAO26080MMHG,SAO29196(2)中度低氧血癥PAO24060MMHG,SAO27591(3)重度低氧血癥PAO240MMHG,SAO2756第六步做出結論包括代償程度原發(fā)異常和氧和狀態(tài),如“部分代償?shù)暮粑运嶂卸景橹卸鹊脱跹Y”,
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